errors congènits del metabolisme de · def. cetolisis glutàrica tipus ii * hiperamonièmia +++...

Errors Congènits del Metabolisme de

l’adult

XXIè CONGRÉS DE LA SOCIETAT CATALANA D’ENDOCRINOLOGIA I NUTRICIÓ

Rocio Puig Piña Servei d’Endocrinologia i Nutrició HUGTiP

‘’ Malalties causades per una mutació genètica que té com a efecte la producció d’una proteïna anòmala involucrada en el metabolisme cel·lular, provocant com a conseqüència l’alteració del funcionament fisiològic de la cèl·lula

“caos fisiològic”

ECM o EIM

1902- Sir Archibald Garrod

Errors congènits del metabolisme

▣ Incidència individual baixa (malalties rares), però en conjunt 1/500 naixements

▣ Detecció precoç ▣ Actualment millor qualitat de vida i

pronòstic


1902-Garrod

Cistinúria

Alcaptonúria

Pentosúria

Albinisme

1995– Scriver et al.

459 EIM

Actualment

>700 1983 – Stanbury et al.

200 EIM


Programes de cribratge neonatal

(finals 1969, Barcelona)

PKU

- PKU

- Hipotiroïdisme congènit

+ Fibrosi Quística

(2013)

+ 19 -PKU

+ Hipotiroïdisme congènit

(1982, Catalunya)

(2010)

TRASTORNS DEL METABOLISME DELS AMINOÀCIDS Hiperfenilalaninèmia/fenilcetonúria

Malaltia del xarop d'auró Tirosinèmia tipus I

Citrul·linèmia tipus I Homocistinúria

TRASTORNS DEL METABOLISME DELS ÀCIDS ORGÀNICS Acidúria glutàrica tipus I

Acidèmia isovàrica Acidèmia metilmalònica (Cbl A, Cbl B) Acidèmia metilmalònica (Cbl C, Cbl D)

Acidèmia metilmalònica (Mut) Deficiència de 3-hidrosi-3-metilglutaril-CoA liasa

Deficiència de β-cetotiolasa Acidèmia propiònica

TRASTORNS DEL METABOLISME DELS ÀCIDS GRASSOS MCAD (def. acil-CoA deshidrogrenasa de cadena mitjana)

VLCAD (def.acil-CoA deshidrogenasa de cadena molt llarga) LCHAD/TFP (def.3-OH-acil-CoA deshidrogenasa de cadena llarga/ def. de proteïna

trifuncional mitocondrial) CPT-1 (carnitina palmitoiltransferasa 1) CPT-2 (carnitina palmitoiltransferasa 2)

MADD (def. múltiple d'acil-CoA deshidrogenasa) CUD (def. en la captació cel·lular de la carnitina)

ALTRES PATOLOGIES ENDOCRINOMETABÒLIQUES Hipotiroïdisme congènit

Fibrosi quística


Programes de cribratge neonatal

(finals 1969, Barcelona)

PKU

- PKU

- Hipotiroïdisme congènit

+ Fibrosi Quística

(2013)

+ 19 -PKU

+ Hipotiroïdisme congènit

(1982, Catalunya)

(2000)

(2015)

+ Anèmia cèl·lules falciformes

+ Immunodeficiència Combinada Greu

(2017)

Grup Mecanisme Tractament dietètic Exemple EIM

Grup I

Síntesi i dipòsit de molècules complexes

NO • Alteracions lisosomals • Alteracions peroxisomals

Grup II

Cúmul de substàncies (Intoxicació aguda i progressiva)

SÍ

• Aminoacidopaties (fenilcetonúria, MSUD, tirosinèmia) • Acidèmies orgàniques (acidèmia propiònica, metilmalònica, Isovalèrica) • TCU • Intolerància a hidrats de carboni (galactosèmia, fructosèmia)

Grup III Defectes en síntesi o utilització d'energia

SÍ

• Alteracions del metabolisme d'hidrats de carboni (Glucogenosi, alteració en metabolisme de gluconeogènesi) • Acidèmies làctics congènites •Trastorns de ß-oxidació • Malalties de cadena respiratòria mitocondrial

Adaptat de: Ruiz M, Sánchez-Valverde F, Dalmau J, Gómez L. Tratamiento nutricional de los errores innatos del

metabolismo. SHS Nutricia, 2ª Edición, Madrid (2007)

FIS

IOP

AT

OLO

GIA

ECM: Clínica

Contracció muscular Digestió

Transmissió nerviosa Construcció

de nous teixits

Cúmul de substrat no metabolitzat

Aparició de substàncies al metabolitzar-se el substrat per vies alternatives

Menor formació o absència del producte final

ECM: Clínica

NEUROLÒGICS Coma Apnea / hiperventilació Símptomes psiquiàtrics Convulsions Retard mental Macrocefàlia / microcefàlia Hipotonia Miopaties Leucodistròfies Polineuropaties Síndrome cerebel·lós Sordesa neurosensorial Regressió neurològica Malalties hereditàries degeneratives Autoagressivitat Afecció extrapiramidal HEMATOLÒGICS Citopènies Hemorràgies Trombosi RESPIRATORIS Pneumopatia Estridor

DIGESTIUS dolor abdominal vòmits esteatohepatitis problemes de alimentació diarrea Síndrome de Reye Hepatomegàlia Insuficiència hepàtica Insuficiència pancreàtica exocrina Colèstasi Cirrosi OCULARS Retinitis pigmentària Atròfia òptica Manxa vermell cirera Estrabisme Ptosi ectòpia del cristal·lí Cataractes

CARDÍACS Arítmies Defectes de conducció Insuficiència cardíaca Cardiomiopaties OSSIS Alteracions de columna Hiperlaxitud Fractures Crisi òssies Artritis Signes de dipòsit Epífisi puntejades Retraccions articulars Osteoporosi CUTANIS Hiperqueratosi Ictiosis Fotosensibilitat Hipertricosi Alopècia Anomalies del cabell Angioqueratosis Nòduls subcutanis Lipomes

ENDOCRINS Diabetis Hipotiroïdisme Hipogonadisme RENALS Tubulopatia Litiasi Poliquistosi Síndrome nefròtica Síndrome hemolítica urèmica ALTRES Mort sobtada, episodis aparentment letals Deshidratació Avortaments Infeccions de repetició Immunodeficiències Desnutrició Fallada del creixement Dismòrfies Malformacions Esplenomegàlia

Modificat de An Pediatr Contin. 2008;6(6):347-52

ECM: Clínica ECM de tipus "intoxicació" interval lliure problemes alimentació afectació progressiva

Neurològics: coma progressiu, edema cerebral Hepàtics: fallada hepàtica

Moviments anormals Alteracions del to Olor anormal

Alteracions neurovegetatives Deshidratació Olor anormal*

Acidocetosis +/– cetoàcids ++ Leu, lleu, Val, ++ CAO anormal

Convulsions Icterícia +

Acidocetosi +++ Hiperamonièmia hiperlactacidèmia Leuco / trombopènia Glucosa n o ↑ calci n o hiperglicinèmia +/- CAO anormal

MSUD A. propiònica A. metilmalònica A. isovalèrica * Def. múltiple carboxilases Def. cetolisis Glutàrica tipus II *

Hiperamonièmia +++ hiperlactacidèmia alcalosi respiratòria glutamina elevada CAO variable

Def. cicle de la urea S. HHH IPL A. glutàrica tipus II Def. translocasa Def. CPTII LCAD

hipoglicèmia tubulopatia Substàncies reductores + CAO: afectació hepàtica

Hipoglucèmia Tubulopatia Tirosina ++ CAO anormal

Tirosinèmia

Ingesta fruita sacarosa

Fructosèmia

Galactosèmia

ingesta lactosa galactosa cataractes Icterícia


GRUP II

ECM: Clínica

ECM de tipus “dèficit energètic”

Hepato-cardio-muscular Rabdomiòlisi +/–

S. Reye-like Miocardiopatia

Encefalomiopatía ± Afectació multiorgànica Hipotonia-polipnea Convulsions, coma

Glucosa +++/n Cetosi 0 Acidosi +/- Làctic + NH3 n/+ CAO, carnitina, NEFA*

Oxidació àcids grassos Cetogènesi

Cadena respiratòria PDH, PC. Krebs

Glucosa n/ Cetosi ++ Acidosi +++ Làctic +++ NH3 n/+ CAO, carnitina, NEFA*


GRUP III

ECM: Clínica

▣ Dejuni ▣ Estrès ▣ Febre ▣ Infeccions intercurrents

▣ Exercici físic ▣ Cirurgies ▣ Aliments ▣ Fàrmacs

La transició

ECM: transició

▣ Problemes: ▣ Percepció d’interrupció del tractament. ▣ Empitjorament del control metabòlic. ▣ Abandonament tractament/seguiment.

▣ Cal planificar i negociar. ▣ Procés educatiu i terapèutic.

PACIENT

PEDIATRE

FAMILIA

METGE ADULTS

Diagnòstic a la infància ▣ Amb bon control metabòlic i escassa repercisió orgànica (p.ex: PKU)

▣ Pacients amb diagnòstic tardà i/o amb complicacions

Diagnòstic a l’edat adulta

18

ECM: transició

▣ Dos escenaris clínics a la consulta de Nutrició:

ECM: transició

▣ PASSOS:

PREPARACIÓ Assegurar-se que

l’adolescent està

preparat per tenir

cura de la seva salut

de forma autònoma

PLANIFICACIÓ Aclarir les

responsabilitats de

cadascú (joves,

pares, metges)

IMPLEMENTACIÓ Assegurar una

transició el més suau

possible

Procés actiu, no un

event

QUAN?

Flexibilitat (edat

cronològica i

madurativa)

ECM: transició

▣ OBSTACLES:

PACIENT

• immaduresa

• conducta dependent

• malaltia greu o discapacitat

• manca de confiança en el nou grup de professionals

• pobra adherència al tractament

FAMÍLIA

• excessiva necessitat de control

• dependència emocional

• sobreprotecció

• sobre dimensió de la gravetat de la malaltia

• manca de confiança en el nou grup de professionals

ECM: transició

▣ OBSTACLES:

PEDIATRE

• llaços emocionals amb el pacient i la seva família

• sentir-se capaç d'atendre adults

• manca de confiança en els metges d'adults

• ambivalència davant de la transició

METGE ADULTS

• manca de coneixement sobre les malalties

• sobre dimensió de les demandes en la cura d'aquests pacients

• manca de coordinació per a la transició

ECM: Tractament

Cúmul de substrat no metabolitzat

Aparició de substàncies al metabolitzar-se el substrat per vies alternatives

Menor formació o absència del producte final

ECM: Tractament

↑S

E

P

ENDÒGEN EXÒGEN

RESTRICCIÓ

DIETA

INHIBICIÓ

SÍNTESI

SUBSTITUCIÓ

ENZIMÀTICA

SUBSTITUCIÓ

DEL

PRODUCTE

ELIMINACIÓ DEL

SUBSTRAT Hemodiàlisi o Hemofiltració

Carnitina, Benzoat, fenilbutirat…

NTBC… + Fórmules exemptes

Aminoàcids: arginina, serina,

citrulina, cistina, tirosina,…

Malalties lisosomals C

Vitamines (B1, B6, B12, folat, biotina),

cofactors (tetrahidrobiopterina per PKU,

coenzima Q10,…

ECM: Tractament

NUTRICIÓ

MALALTIES METABÒLIQUES

ECM: Tractament

▣ Tractament Nutricional com a arma terapèutica: □ Exclusió dietètica.

□ Suplementació del metabòlit final deficitari pel bloqueig

o per la restricció.

□ Ús d’alguns nutrients a dosis farmacològiques.

▣ Objectius: □ Adult:

■ Prevenir o retardar les complicacions.

■ Assegurar la cobertura dels requeriments

nutricionals.

□ Pediatria:

■ Assegurar el desenvolupament psicomotor i

pondoestatural.

ECM: Tractament

PARÀMETRES DE VALORACIÓ NUTRICIONAL I SEGUIMENT AL PACIENT ADULT AFECTE D’EIM

Antropometria • Pes, talla, índex de massa corporal,% pes habitual, composició corporal

Bioquímica

• Compartiment proteic: prealbúmina, albúmina, proteïna fixadora del retinol • Vitamines liposolubles: A, D, E, K • Oligoelements: ferro, seleni, zinc • Nivells d'àcids grassos cadena llarga • Metabòlits específics de EIM: nivells de aa plasmàtics, àcids orgànics • Funció renal i hepàtica

Nutrició i Dietètica

• Valoració dietètica completa: ingesta habitual, gustos i aversions, intoleràncies alimentàries o al·lèrgies, etc. • Càlcul de requeriments energètics, proteics i d'altres micro i macronutrients • Presència de simptomatologia que pugui interferir la ingesta: nàusees, vòmits • Elaboració de dietes individualitzades ajustant aportació de proteïna i AGE (en dietes amb restricció proteica i de greixos respectivament

ECM: Tractament

▣ El tractament dietètic en nombroses ocasions suposa

una dieta molt restrictiva

ECM: Tractament

▣ Situacions de risc de descompensació metabòlica.

▣ Molt necessària la figura del Dietista-Nutricionista.

1. Disminuir l'aportació proteica a la meitat (a vegades

suspendre-la).

2. Iniciar un règim d'emergència (polímers de glucosa / lípids:

Duocal o PDF 1)

3. Mantenir el mateix tractament farmacològic habitual.

4. Si vomita o rebutja el preparat especial per boca, o empitjora

l'estat general ha d'acudir a l'hospital.

ECM: Tractament

https://ae3com.eu/wp-content/uploads/2018/01/protocolos-

AECOM-2-ed.pdf


http://www.bimdg.org.uk/guidelines/guidelines-adult.asp

https://metabolicas.sjdhospitalbarcelona.org/errores-

congenitos-metabolismo-ecm

https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php?lng=ES

https://ae3com.eu/wp-content/uploads/2018/01/protocolos-AECOM-2-ed.pdf












https://metabolicas.sjdhospitalbarcelona.org/errores-congenitos-metabolismo-ecm










Grupo de Trabajo 'Errores Innatos del Metabolismo‘ de la SENPE:

[email protected]

Grupo de Trabajo 'Errores Innatos del Metabolismo‘ de la SEEN:

http://www.seen.es/nutricion/gruposTrabajo/grupoErrores.aspx

mailto:[email protected]

http://www.seen.es/nutricion/gruposTrabajo/grupoErrores.aspx

PER RECORDAR..

▣ Encara que de forma individual són malalties rares, en conjunt són freqüents (1/500 dels nounats vius)

▣ La clínica dels EIM és variada pel que fa a l'edat de presentació, els símptomes i l'evolució, i poden simular moltes altres malalties (SOSPITA)

▣ És fonamental el tractament nutricional (Dietista)

Gràcies!

[email protected]



errors congènits del metabolisme de · def. cetolisis glutàrica tipus ii * hiperamonièmia +++...

Documents