errores de medicacion en la uci
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Errores de medicación en la Unidad de
Cuidado Intensivo
Angélica María Téllez A. MD
Residente de Farmacología Clínica
Universidad de La Sabana
Incidente o evento
prevenible
Utilización inapropiada de
los medicamentos
Potencial daño o Daño
Definición
Control de los profesionales sanitarios
• Grave problema sanitario
• 78% de errores de medicación serios en la Unidad de cuidado intensivo
Prescripción •17%
Transcripción •11%
Preparación •14%
Dispensación
Administración •53%
Infusiones(requieren cálculos)
Condiciones
del paciente (edades extremas, comorbilidad,
hospitalizaciones prolongadas, pacientes
sedados)
Polifarmacia
Reconocer que el error es inherente a la naturaleza humana.
Condición humana (incurable e inevitable)
Padecemos una enfermedad que nos lleva a cometer errores
•Organización
•Procedimientos
•Condiciones laborales
Búsqueda de fallos en el sistema
•Resistentes a los errores humanos
Crear sistemas sanitarios seguros
Fallo
procesos
• Octubre de 1996, un EM ocurrido en unhospital de Denver ocasionó la muerte de unrecién nacido debido a la administración porvía intravenosa de una dosis diez vecessuperior a la prescrita de un medicamento.
• Tres enfermeras fueron llevadas a juicio concargos de “homicidio por negligenciacriminal”.
• Michael Cohen y Judy Smetzer,encontraron que a lo largo delproceso se habían producido másde 12 fallos de sistema.– Medicamento innecesario
– Orden médica ilegible
– Falta de verificación de la orden médica por elfarmacéutico
– Mal etiquetado
– Inexperiencia del personal de farmacia y deenfermería en el manejo del medicamento.
Su informe llevó al jurado a exculpara las enfermeras acusadas.
• Analizar los propios errores.
• Analizar ¿Cómo? Y ¿Por qué? Se produjo elerror.
• Crear una cultura de seguridad No punitiva.
Prescripción
Transcripción
Preparación
Dispensación
Administración
¿Dónde?
Gravedad
Categoría A: Capacidad de generar
error
Categoría B: el error ocurrió pero no llega al pte (error de omisión)
Categoría C: no causa daño
Categoría D: requiere monitorización o
requiere intervención para evitar peligro
Categoría E: peligro temporal que requiere
intervención
Categoría F: peligro temporal requiere
hospitalización
Categoría G: peligro permanente
Categoría H: requiere intervenciones necesarias para sostener la vida
Categoría I: genera muerte
Error no dañoNo error
Error, dañoError, muerte
• Ilegibilidad
• Selección incorrecta
• Indicaciones y contraindicaciones
• Alergias
• Dosis
• Vía
• Concentración
Tipos de errores: Errores de prescripción
Errores de omisión: Falla en hacer una acción
apropiada
Tipos de errores
• Hora de administración errónea
• Administración de medicamento no prescrito
• Error de dosificación: < o > a la prescrita
• Forma farmacéutica errónea
• Preparación errónea
• Error en la técnica de administración
• Error en la vía de administración
• Medicamento deteriorado
• Error de monitorización
Tipos de errores
• Falta de conocimiento de medicamentos
– Preparación
– Interacciones
– RAM
– Vía
• Falta de información del paciente
– Peso
– Edad
– Alergias
– Diagnóstico
– Función hepática
– Función renal
Causas de errores de medicación
La existencia de nombres confusos de medicamentos es una de las causas más comunes de error de medicación
Errores por confusión de nombres de medicamentos
Ácido fólico Ácido folínico
Azatioprina Azitromicina
Cefazolina Cefotaxima
Dicloxacilina Doxiciclina
Fluimucil Flumazenil
Metimazol Metamizol
Esmeron Esmolol
Alapryl Enalapril
Causas de errores de medicación: Problemas de interpretación de prescripciones
Causas de errores de medicación
Causas de errores de medicación
Problemas de almacenamiento, preparación, dispensación, administración
• Identificación incorrecta de los pacientes
Causas de errores de medicación
Causas de errores de medicación
Sociedad Europea de cuidados intensivos
135 unidades / 27 países
Estudio observacional
Errores medicación parenterales
BMJ 2009; 338 : b814
1328 pacientes
861 errores en 444 pacientes
Antibióticos
Sedación y analgesia
vaso activos
Fatiga
Cambio en el nombre del medicamento
Falla comunicación oral o escrita
Falta de conocimiento
Violación protocolo
Seleccionar errores como indicadores de calidad y determinar su incidencia
Sociedad de Medicina Critica Francesa
70 unidades
Am J Respir Crit Care Med 2010; 181 : 134-142
1369 pacientes en 70 unidades
• 1192 errores en 367 pacientes (26.8%)
EVENTOS ADVERSOS
183 errores (15.4%) en 128 pacientes (9.94%)
Vigilancia clínica 74 de 1192
Pruebas diagnosticas adicionales 28 de 1192
Intervención adicional 30
4 muertes atribuibles
La UCI de la Clínica
Universitaria de Navarra
• Unidad médico-quirúrgica de 12 camas con una unidad adjunta de Trasplantes de 4 camas
Departamento de Oncología
• Área de pulmón, cabeza y cuello y tracto genitourinario, área de tumores gastrointestinales, área de mama y área de sarcomas
Revista
Sugerencias
Revista
• Prospectivo, 7 meses
• 294 pacientes
• 44 mostraron 72 errores de medicación
• Eliminar factores de riesgo
– Horas de trabajo acumuladas
– Minimizar interrupciones y distracciones
– Supervisión
• Estandarización de medicamentos
• Estandarizar otros procedimientos: horarios deadministración, límites de dosis, envasado yetiquetado, almacenamiento, etc.
Prevención
• Suministrar los medicamentos intravenosos dealto riesgo preparados desde el Servicio deFarmacia
• Desarrollar protocolos de uso yprocedimientos especiales para manejar losmedicamentos de alto riesgo
Prevención
• Hacer accesible la información más relevantesobre el paciente en todas las unidadesasistenciales
• Establecer la prescripción electrónica
• Dispositivos computarizados
• Personal adecuado
• Participación de especialistas
• Conciliación de medicación
Prevención
• Lista de todos los medicamentos que unpaciente toma
• Nombre, dosis, frecuencia, vía
• Alergias, RAM
Prevención: Reconciliación de medicación
• Facilitar la diferenciación entre los medicamentoscon nombres similares
• “Tall man lettering” que consiste en destacar enmayúsculas las letras de los nombres que sondistintas (p.ej. DOBUTamina, DOPamina)
• La prescripción manual debe serperfectamente legible
• Evitar abreviaturas
• Especificar la dosificación y la formafarmacéutica
Prevención: Prácticas para reducir los errores por confusión en los nombres de los
medicamentos
• Evitar las prescripciones verbales
• Antes de dispensar o de administrar unmedicamento, verificar que el nombre, ladosis y la forma farmacéutica son correctos.
• Corroborar con el médico la prescripciónsiempre que exista cualquier duda.
Prevención: Prácticas para reducir los errores por confusión en los nombres de los
medicamentos
• Todos los envases y dispositivos conmedicamentos estén etiquetados conetiquetas completas y legibles
Prevención
• Notificar incidentes
– Notificación voluntaria
– Observación directa
– Análisis críticos de incidentes
• Promover y desarrollar la cultura de seguridad del paciente
• Establecer sistemas de comunicación de incidentes
Prevención
Muchas gracias!