era clases-unap

ENFERMEDADES ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DEL ADULTORESPIRATORIAS DEL ADULTO

ERAERA

DR. ANDRES CEBALLOS V.DR. ANDRES CEBALLOS V.

Farmacia Clínica y AsistencialFarmacia Clínica y Asistencial

UNAP.UNAP.

--

ASMA ASMA BRONQUIALBRONQUIAL

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

•Enfermedad inflamatoria crónica de la vías aéreas que causa episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias.

ETAPAS DIAGNOSTICASETAPAS DIAGNOSTICAS

•Reconocer la enfermedad.

•Hacer diagnostico diferencial.

CRITERIOS CRITERIOS DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS1. SOSPECHA CLINICA1. SOSPECHA CLINICA

La sospecha fundada de asma se basa en la presencia de AL MENOS 3 de los siguientes criterios:

• Historia de asma en la infancia.• Historia de sibilancias recurrentes.• Disnea o “pecho apretado” recurrentes.• Tos o disnea inducidas por: risa, frío,

ejercicio o irritantes.• Alivio inmediato con el usa de BD.• Alivio espontáneo en horas.

2. CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA2. CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA

Frente a la sospecha clínica, si además cumple UNO de los siguientes criterios.

• Espirometría con obstrucción reversible.• Flujometría (PEF), = o < 70 % que se

normaliza con dos puff de salbutamol.• PEF = o < 70% que se normaliza después

de una semana de 0.5 mg/kg de prednisona y puff de salbutamol.

• PEF o espirometría normal, pero mejoría fundada de síntomas con BD.

¿Qué entendemos por una ¿Qué entendemos por una obstrucción bronquial obstrucción bronquial

reversible?reversible?

Aquella que mejora a lo menos un 15% post BD (VEF1 o CVF) siempre que sea a lo menos de 200 ml.

Síntomas diurnos

Despertar por asma

PEF (% teórico)

Nivel 1 intermitente

< 1v/semana NO = > 80 %

NIVEL 2Persistente leve

= >1/Sem< 1 v/día

NO = > 80 %

NIVEL 3 Persistente moderado

Diarios Ocasional 60-80%

NIVEL 4Persistente grave

Continuos Habitual < 60 %

GRAVEDAD DEL ASMAGRAVEDAD DEL ASMA

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES GENERALESGENERALES

•La presencia de un criterio basta.

•Si hay dos criterios, escoja el mas grave.

•Un paciente de cualquier grado de severidad puede presentar una crisis obstructiva grave.

TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE MANTENCIÓN DEL ASMAMANTENCIÓN DEL ASMA

Permanente S.O.S

Nivel 1 Ninguno B2 Agonista

Nivel 2 DPB o equivalente 250 ug 2 v/día

B2 Agonista

Nivel 3 DPB o equivalente 500 ug 2 v/día

B2 Agonista

Nivel 4 Manejo especialista

B2 Agonista

Gravedad de la crisisGravedad de la crisis

LEVE MODERADO

GRAVE R.VITAL

Disnea Caminar

Hablar Reposo Bradicardia Hipotenso

Agotado

Letargico

F.Resp. <30 <30 =o>30

F.Card <100 100-120 >120

PEF >80 50-80 <50

Concien

Bueno Bueno Agitado

TERAPIA DE LA CRISIS TERAPIA DE LA CRISIS ASMATICAASMATICA

•O2 naricera 4-5 lts (saturación >90%).

•Salbutamol inhalador 4-8 puff c/20` X 3 V.

•Prednisona 0.5-1 mg/kg.

•Amoxicilima 500 mg c/8hrs X 7 días.

SOLO frente a sospecha de infección bacteriana.

INDICACIONES POST CRISISINDICACIONES POST CRISIS

• BD 2 puff cada 4-6-hrs.

• DPB O equivalentes 500 ug c/8 hrs.

• Prednisona 0.5 mg/kg por 7 días.

• ATB en caso de infección bacteriana.

• Instrucciones en uso de inhaladores.

• Control en CAP en 48 hrs.

• Control por especialistas si la crisis es grave o si Ha tenido 2 o más crisis en el último mes.

ENFERMEDADAD PULMONAR ENFERMEDADAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA OBSTRUCTIVA CRÓNICA

EPOC: DEFINICIÓNEPOC: DEFINICIÓN

• Limitación crónica del flujo aéreo Limitación crónica del flujo aéreo ( LCFA ).( LCFA ).

• Usualmente progresiva.Usualmente progresiva.

• Irreversible.Irreversible.

• Causada por:Causada por:•TabaquismoTabaquismo

•Humo de leñaHumo de leña

•Contaminantes en el ambiente laboral.Contaminantes en el ambiente laboral.

¿EPOC….ASMA….LCFA?¿EPOC….ASMA….LCFA?

• EnfisemaEnfisema

• bronquitis crónicabronquitis crónica

• =EPOC =EPOC

• TBC TBC BronquiectasiasBronquiectasias

• LCFA LCFA EquísticaEquística

• AsmaAsma

•

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

• Antecedentes: tabaquismo.Antecedentes: tabaquismo.

• LCFA: TBC, neumonía graves, FQ.LCFA: TBC, neumonía graves, FQ.

• Anamnesis: tos, disnea, Anamnesis: tos, disnea, expectoración.expectoración.

• Examen físico: obstrucción bronquial.Examen físico: obstrucción bronquial.

• Evolución: progresiva. Exacerbaciones Evolución: progresiva. Exacerbaciones frecuentes, insuficiencia frecuentes, insuficiencia respiratoria.respiratoria.

DIANÓSTICODIANÓSTICO

• Sospecha: > 40 años, fumador, con Sospecha: > 40 años, fumador, con tos , expectoración crónica y/o tos , expectoración crónica y/o disnea.disnea.

• Espirometría: alteración obstructiva Espirometría: alteración obstructiva que no mejora con broncodilatador.que no mejora con broncodilatador.

• Rx tórax: hiperinsuflación.Rx tórax: hiperinsuflación.

• Gases : solo si VEFGases : solo si VEF1 1 < 50 %.< 50 %.

Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC

SíntomasSíntomas

TosTos

EspectoraciónEspectoración

disneadisnea

ExposiciónExposición

TabacoTabaco

contaminacióncontaminación

ESPIROMETRIAESPIROMETRIA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Asma en fase irreversible.Asma en fase irreversible.

• Insuficiencia cardíaca izquierda.Insuficiencia cardíaca izquierda.

• Neumoconiosis.Neumoconiosis.

• Bronquiectasias.Bronquiectasias.

• Secuelas de tuberculosis.Secuelas de tuberculosis.

CLASIFICACIÓN FUNCIONALCLASIFICACIÓN FUNCIONAL

• Etapa A: VEFEtapa A: VEF1 1 >> 50% ( teórico). 50% ( teórico).

• Etapa B: VEFEtapa B: VEF1 1 < 50%< 50%

MEDICAMENTOS EN EPOCMEDICAMENTOS EN EPOC

El esquema de tratamientos El esquema de tratamientos actual de la EPOC ( medicamentos, actual de la EPOC ( medicamentos, rehabilitación ) ha logrado reducir el rehabilitación ) ha logrado reducir el deterioro progresivo de la función deterioro progresivo de la función pulmonar de estos pacientes.pulmonar de estos pacientes.

Tratamiento en Fase EstableTratamiento en Fase Estable

• El tratamiento actual NO modifica la El tratamiento actual NO modifica la historia natural de la enfermedad.historia natural de la enfermedad.

• El entrenamiento muscular mejora la El entrenamiento muscular mejora la capacidad de ejercicio y disminuye capacidad de ejercicio y disminuye los síntomas. (KNT).los síntomas. (KNT).

Evidencia tipo AEvidencia tipo A

Corticoides InhalatoriosCorticoides Inhalatoriosen Fase Estableen Fase Estable

El uso de los corticoides inhalatorios en El uso de los corticoides inhalatorios en

pacientes con EPOC avanzada está pacientes con EPOC avanzada está

suficiente avalado por la literatura médica.suficiente avalado por la literatura médica.

Corticoide inhalatoriosCorticoide inhalatoriosen fase Estableen fase Estable

• CI no modifican la disminución del VEFCI no modifican la disminución del VEF1.1.

• Podrían ser útiles en “ respondedores “ y pacientes Podrían ser útiles en “ respondedores “ y pacientes con exacerbaciones frecuentes ( evidencia tipo B ).con exacerbaciones frecuentes ( evidencia tipo B ).

• Respondedores:Respondedores:

- Son aquellos que aumentan el VEF1 post - Son aquellos que aumentan el VEF1 post BD posterior a uso de CI por 1.5 a 3 meses.BD posterior a uso de CI por 1.5 a 3 meses.

Uso de B2 solo o Asociado con Uso de B2 solo o Asociado con Anticolinérgico.Anticolinérgico.

• El uso de la asociación B 2 El uso de la asociación B 2 agonista más anticolinérgico es agonista más anticolinérgico es significativamente mejor que la de significativamente mejor que la de cada uno por separado en el cada uno por separado en el paciente con EPOC.paciente con EPOC.

Uso de B2 Solo o Asociado con Uso de B2 Solo o Asociado con AnticolinérgicoAnticolinérgico

• Estudio RDC 534 pacientes, CHEST Estudio RDC 534 pacientes, CHEST 9494

• La combinación de B2 más La combinación de B2 más anticolinérgico en pacientes estables anticolinérgico en pacientes estables produce mayores aumentos de VEF1 produce mayores aumentos de VEF1 ( ( ± 30 % ) que cada uno por ± 30 % ) que cada uno por separado.separado.


• OBJETIVO:OBJETIVO:

1.1. Detener la progresión de la Detener la progresión de la enfermedad . enfermedad .

2.2. Mejorar la calidad de vida : Mejorar la calidad de vida :

a. Disminuir los síntomas.a. Disminuir los síntomas.

b. Aumentar la capacidad física.b. Aumentar la capacidad física.

c. Prevenir exacerbaciones.c. Prevenir exacerbaciones.

3.3. Mejorar la sobrevida Mejorar la sobrevida..

Tratamientos en Fase Tratamientos en Fase EstableEstable

1.1. Cesación del tabaquismo Cesación del tabaquismo

2.2. Mejoramiento: terapia escalonada. Mejoramiento: terapia escalonada.

Objetivo: aliviar la disneaObjetivo: aliviar la disnea

a. Etapa A: primer escalón, luego el a. Etapa A: primer escalón, luego el segundo. segundo.

b. Etapa B: especialista.b. Etapa B: especialista.


Primer escalón Primer escalón ββ2 2 SOSSOS Segundo escalón Segundo escalón ββ2 2 2 puff c/6 horas 2 puff c/6 horas

Ipratropio 2-3 Ipratropio 2-3 puff c/6puff c/6

Tercer Escalón Salmeterol Tercer Escalón Salmeterol Teofilina acción Teofilina acción prolongada prolongada

Cuarto escalón Corticoide oralCuarto escalón Corticoide oral OxígenoOxígeno

Problema TerapéuticosProblema Terapéuticos

• Los inhaladoresLos inhaladores

- no son “ remedios “- no son “ remedios “

- tienes nombres fáciles ?. - tienes nombres fáciles ?.

- son simples de usar ?.- son simples de usar ?.

- los pacientes saben usarlos ?.- los pacientes saben usarlos ?.

- los médicos NO enseñamos a los - los médicos NO enseñamos a los pacientes a usarlos. pacientes a usarlos.

Consejos TerapéuticosConsejos Terapéuticos

• InhaladoresInhaladores– conducta, “ ver para creer “conducta, “ ver para creer “

• InstruirInstruir– Al indicarlos.Al indicarlos.– La repetición es mejor que la La repetición es mejor que la

omisión.omisión.– Enfermera mejor queEnfermera mejor que “ doctor “.“ doctor “.

Tratamientos en Fase Tratamientos en Fase EstableEstable

1.1. Rehabilitación respiratoria Rehabilitación respiratoria

2.2. Manejo ambiental Manejo ambiental

3.3. Vacunas Vacunas

4.4. Oxigeno domiciliario Oxigeno domiciliario

5.5. Educación Educación

Tratamientos en Fase EstableTratamientos en Fase Estable Evidencia tipo AEvidencia tipo A

• No se justifica el tratamientos crónico No se justifica el tratamientos crónico con corticoides orales.con corticoides orales.

• En insuficiencia respiratoria: oxígeno > En insuficiencia respiratoria: oxígeno > 15 horas 15 horas (( aumenta )aumenta ) sobrevida.sobrevida.

• educación es fundamental para manejar educación es fundamental para manejar la enfermedad y dejar de fumar.la enfermedad y dejar de fumar.

ExacerbacionesExacerbaciones

• Aumento de la disnea, la tos o la Aumento de la disnea, la tos o la expectoración que no responden al expectoración que no responden al tratamiento habitualtratamiento habitual

Causas de ExacerbacionesCausas de Exacerbaciones

1.1. Infecciones respiratoriaInfecciones respiratoria

2.2. Uso inadecuado de tratamientoUso inadecuado de tratamiento

3.3. Exposición a contaminantesExposición a contaminantes

4.4. Insuficiencia cardíaca izquierdaInsuficiencia cardíaca izquierda

5.5. TepTep

6.6. NeumotóraxNeumotórax

Objetivos del TratamientoObjetivos del Tratamiento

1.1. Corregir la causa desencadenante.Corregir la causa desencadenante.

2.2. Disminuir el trabajo respiratorio.Disminuir el trabajo respiratorio.

3.3. Corregir la insuficiencia respiratoria.Corregir la insuficiencia respiratoria.

ESQUEMA TERAPÉUTICOESQUEMA TERAPÉUTICO

1.1.salbutamol:salbutamol:

√√ 4 a6 puff c/20 minutos por 3 veces 4 a6 puff c/20 minutos por 3 veces con con aerocámara ( 12 a 18 puff aerocámara ( 12 a 18 puff en 1 hora ).en 1 hora ).

√√ Nebulizacion de 0,5 0 1 ml en 3 ml Nebulizacion de 0,5 0 1 ml en 3 ml de de solución fisiológica ( preferir solución fisiológica ( preferir aire aire comprinido).comprinido).

Corticoide en ExacerbaciónCorticoide en Exacerbación

• El uso de los corticoides sistémicos El uso de los corticoides sistémicos en las exacerbaciones de la en las exacerbaciones de la EPOC está suficientemente EPOC está suficientemente avalado por la literatura médicaavalado por la literatura médica


2.2.Corticoides: prednisona 0.5 mg/kg o Corticoides: prednisona 0.5 mg/kg o equivalente de hidrocortisonaequivalente de hidrocortisona

3.3.antibióticos:(amoxicilina 500 a 750 c/8 antibióticos:(amoxicilina 500 a 750 c/8 horas, o cotrimoxazol forte 1 c/12 hras, horas, o cotrimoxazol forte 1 c/12 hras, por cada 7 días )por cada 7 días )

√√ FiebreFiebre

√√ Expectoración purulentaExpectoración purulenta

√ √ Aumento de expectoración ( dos de Aumento de expectoración ( dos de tres):tres):


4.4.Oxigenoterapia:Oxigenoterapia:

√√ Indicación: saturación < 90 %Indicación: saturación < 90 %

√√ Dosis para alcanzar 90%Dosis para alcanzar 90%

√√ Si no se dispone de oxímetro de Si no se dispone de oxímetro de pulso o gases: 0.5 a 2 pulso o gases: 0.5 a 2 litros /minuto.litros /minuto.

CRITERIO DE HOSPITALIZACIÓNCRITERIO DE HOSPITALIZACIÓN

1.1. Descompensación grave: disnea CF:4, Descompensación grave: disnea CF:4, fatiga muscular respiratoria, cianosis.fatiga muscular respiratoria, cianosis.

2.2. Falta de respuesta al tratamiento en 2 Falta de respuesta al tratamiento en 2 hora.hora.

3.3. Comorbilidad de alto riesgo.Comorbilidad de alto riesgo.

4.4. ≥ ≥ 3 consultas en urgencia en 48 horas.3 consultas en urgencia en 48 horas.

5.5. Condiciones sociales inadecuada.Condiciones sociales inadecuada...

CRITERIOS DERIVACIÓN A CRITERIOS DERIVACIÓN A ESPECILISTAESPECILISTA

1.1. Problemas diagnósticos.Problemas diagnósticos.

2.2. Etapa B de la enfermedad.Etapa B de la enfermedad.

3.3. Cor pulmonare.Cor pulmonare.

4.4. Indicaciones de oxigenoterapia.Indicaciones de oxigenoterapia.

5.5. Comorbilidad importante.Comorbilidad importante.

6.6. Tabaquismo persistente.Tabaquismo persistente.

PREVENCIÓNPREVENCIÓN

1.1. Siempre preguntar por hábito Siempre preguntar por hábito tabáquico en consulta médica.tabáquico en consulta médica.

2.2. Siempre aconsejar cese del Siempre aconsejar cese del tabaquismo.tabaquismo.

3.3. Buscar síntomas sugerentes de EPOC Buscar síntomas sugerentes de EPOC en fumadores.en fumadores.

4.4. Espirometría en fumador > de 40 años.Espirometría en fumador > de 40 años.

Asma versus EPOC. Caso 1Asma versus EPOC. Caso 1

• LMA. 49 añosLMA. 49 años

• Disnea ,tos, respiración sibilanteDisnea ,tos, respiración sibilante

• Fuma 15 cigarros / día por 20 añosFuma 15 cigarros / día por 20 años

• Rinitis, “ bronquitis obstructiva” en la Rinitis, “ bronquitis obstructiva” en la infanciainfancia

• Variabilidad en PEFVariabilidad en PEF


• No todo el que fuma tiene EPOCNo todo el que fuma tiene EPOC

• Siempre busque la reversibilidadSiempre busque la reversibilidad– Espirometría ( con BEspirometría ( con B22 ) )– PEFPEF

• Siempre busque antecedente atópicosSiempre busque antecedente atópicos

• Si tiene sospecha trate como asma y Si tiene sospecha trate como asma y reevalúereevalúe

EPOC versus ASMA . Caso 2EPOC versus ASMA . Caso 2

• F.G.V 58 añosF.G.V 58 años

• 1998. Disnea, tos respiración sibilante 1998. Disnea, tos respiración sibilante por 1 añopor 1 año

• Crisis repetidas urgencia.Crisis repetidas urgencia.

• Nunca fumadoraNunca fumadora

• Rinitis estacionalRinitis estacional

• Sibilancias. PEF: 180 Sibilancias. PEF: 180 LL/m/m

EPOC versus ASMA. Caso 2EPOC versus ASMA. Caso 2

• Tratamiento: broncodilatadores ( B2), Cl, Tratamiento: broncodilatadores ( B2), Cl, teofilina, prednisonateofilina, prednisona

• EvoluciónEvolución– sin crisissin crisis– No despierta por asmaNo despierta por asma– hace vida normalhace vida normal– Se siente bien controladaSe siente bien controlada

• PEF: 180 L/m 350 L/mPEF: 180 L/m 350 L/m


• Al igual que la EPOC el asma es una Al igual que la EPOC el asma es una enfermedad subdiagnosticadaenfermedad subdiagnosticada

• Los servicios de urgencia deben ser Los servicios de urgencia deben ser “evangelizados” no solo en el “evangelizados” no solo en el tratamiento, si no también en el tratamiento, si no también en el diagnósticodiagnóstico

• El valor incalculable del seguimiento conEl valor incalculable del seguimiento con– PEFPEF– Cuestionario estándarCuestionario estándar


• M.C.A: 69 añosM.C.A: 69 años

• 1994.Disnea, respiración sibilante 1994.Disnea, respiración sibilante por 3 añospor 3 años

• Nunca fumadoraNunca fumadora

• Asma en la infanciaAsma en la infancia

• Examen: sin sibilancias. PEF 130 L/mExamen: sin sibilancias. PEF 130 L/m


• Al igual que la EPOC el asma debe Al igual que la EPOC el asma debe diagnosticarse precozmentediagnosticarse precozmente

• Sin diagnóstico, no hay inicio precoz Sin diagnóstico, no hay inicio precoz de corticoides ihnalatorios ( CI )de corticoides ihnalatorios ( CI )

• Inflamación crónica o recurrente Inflamación crónica o recurrente favorece un daño irreversible o favorece un daño irreversible o “remodelación de la vida aérea”“remodelación de la vida aérea”

¿ EPOC; LCFA? Caso 4¿ EPOC; LCFA? Caso 4

• B.S.V.B.S.V.

• 1994.consulta por tos, expectoración, y 1994.consulta por tos, expectoración, y disnea por 3 añosdisnea por 3 años

• Fumó 20 cigarrillos/día 25 añosFumó 20 cigarrillos/día 25 años

• En 1990 dejó por TBC pulmonar En 1990 dejó por TBC pulmonar extensaextensa

• Tratamiento completoTratamiento completo

• SecuelasSecuelas

¿EPOC, LCFA?. Caso 4¿EPOC, LCFA?. Caso 4

• EnEn países pobres la TBC sigue siendo países pobres la TBC sigue siendo muy prevalentemuy prevalente

• La curación puede dejar secuelas que La curación puede dejar secuelas que funcionalmente dan LCFAfuncionalmente dan LCFA

• EPOC y TBC pueden coexistirEPOC y TBC pueden coexistir

• El pronóstico y la respuesta a El pronóstico y la respuesta a tratamiento no están bien tratamiento no están bien establecidosestablecidos

Diagnóstico Precoz de EPOCDiagnóstico Precoz de EPOC

• JCC 58 añosJCC 58 años

• Fuma 20 cigarrillos/ día por 30añosFuma 20 cigarrillos/ día por 30años

• Hermana con cáncer pulmonarHermana con cáncer pulmonar

• “ “ Chequeo respiratorio”Chequeo respiratorio”

• Respiración sibilante ocasionalRespiración sibilante ocasional

• Examen físico normalExamen físico normal

Diagnóstico ¿ Precoz? De Diagnóstico ¿ Precoz? De EPOCEPOC

• Primera etapa de la EPOCPrimera etapa de la EPOC– 0: de riesgo : espirometría normal 0: de riesgo : espirometría normal

tos y expectoración tos y expectoración

• El fumador no quiere consultarEl fumador no quiere consultar

• ¿ 15 a 20 % de fumadores desarrollan ¿ 15 a 20 % de fumadores desarrollan EPOC ?EPOC ?– Porcentaje mayor si se buscaPorcentaje mayor si se busca

INFECCIÓN RESPIRATORIA BAJAINFECCIÓN RESPIRATORIA BAJA

• BronquitisBronquitis– aguda: frecuentemente no hay gran aguda: frecuentemente no hay gran

repercusión del estado general ni fiebre, repercusión del estado general ni fiebre, como tampoco síntomas de vía aérea como tampoco síntomas de vía aérea superior ( congestión nasal, odinofagia, superior ( congestión nasal, odinofagia, etc ) salvo aparezca como complicación etc ) salvo aparezca como complicación posterior de IRA alta. La respuesta posterior de IRA alta. La respuesta terapéutica es buena con antibióticos de terapéutica es buena con antibióticos de amplio espectro ( amoxicilina, etc) en los amplio espectro ( amoxicilina, etc) en los casos que cursan con esputo purulento casos que cursan con esputo purulento


• Bronquitis Bronquitis – crónica: Presencia de tos Espectoración crónica: Presencia de tos Espectoración

de intensidad de intensidad variable y de variable y de duración de mas de 3 meses duración de mas de 3 meses

que se repiten en que se repiten en 2años 2años consecutivo. consecutivo. Con frecuencia por Con frecuencia por

exposición a exposición a humo de tabaco u humo de tabaco u otro tóxico otro tóxico ambientales ambientales


• BronquitisBronquitis– Crónica : Se debe descartar tuberculosis y Crónica : Se debe descartar tuberculosis y

Bronquiectasias ( dilataciones Bronquiectasias ( dilataciones irregulares con distorsión del irregulares con distorsión del

trayecto bronquial ). No trayecto bronquial ). No confundir confundir con tos crónica que con tos crónica que generalmente generalmente tiene escasa tiene escasa Espectoración y que es Espectoración y que es de de carácter intermitente ( curso carácter intermitente ( curso variable de síntomas ).variable de síntomas ).


BronquitisBronquitis Crónica: la tos crónica habitualmente Crónica: la tos crónica habitualmente

corresponde a un asma , corresponde a un asma , reflujo reflujo gastroesofágico ó gastroesofágico ó sinusitis sinusitis crónica. crónica. La bronquitis crónica se debe a La bronquitis crónica se debe a

proceso no infeccioso por lo proceso no infeccioso por lo que que no requiere antibiótico. no requiere antibiótico.


• BronquitisBronquitis Crónica Cuadro de bronquitis crónicaCrónica Cuadro de bronquitis crónica reagudizada: en que aparece mucosa a otra reagudizada: en que aparece mucosa a otra

de de característica purulentas. Se característica purulentas. Se produce un aumento de la produce un aumento de la

intensidad y frecuencia intensidad y frecuencia de los de los síntomas de bronquitis síntomas de bronquitis cónica.cónica. Puede ser causa de Puede ser causa de

descompensación de descompensación de pacientes pacientes con EPOC y exige con EPOC y exige descartar descartar Neumonía. Neumonía.


• BronquitisBronquitis crónica En EPOC la causa frecuente crónica En EPOC la causa frecuente

dede reagudizada reagudización es la reagudizada reagudización es la

sobre sobre infección bacteriana infección bacteriana pero hay que además pero hay que además considerar la exposición considerar la exposición irritantes ó contaminante irritantes ó contaminante atmosféricos.atmosféricos.


Bronquitis Bronquitis Crónica La terapia antibiótica no resuelveCrónica La terapia antibiótica no resuelveReagudizada: el cuadro con la prontitud de la Reagudizada: el cuadro con la prontitud de la

bronquitis aguda, pero lo primero bronquitis aguda, pero lo primero que sea precia es la conversión que sea precia es la conversión del del esputo a mucoso. En estos esputo a mucoso. En estos

pacientes se debe asegurar un pacientes se debe asegurar un adecuado drenaje bronquial adecuado drenaje bronquial fluidificando la secreción fluidificando la secreción

(hidratación ) y a través de (hidratación ) y a través de kinesiterapia kinesiterapia


• Agente infecciosos que causan Agente infecciosos que causan exacerbaciones EPOC:exacerbaciones EPOC:

– Infección bacteriana: Streptococcus Infección bacteriana: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae, pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Moraxella catarrhalis.Moraxella catarrhalis.

– Infecciones virales : Rinovirus, virus de Infecciones virales : Rinovirus, virus de la gripe A y B. Adenovirusla gripe A y B. Adenovirus


• NeumoníaNeumonía Clasificación:Clasificación: Neumonía Comunitaria: Neumonía Neumonía Comunitaria: Neumonía

adquirida adquirida en el medio en el medio comunitariocomunitario

Neumonía Nosocomial : Neumonía Neumonía Nosocomial : Neumonía adquirida en un adquirida en un

residente de residente de hogar de hogar de anciano u otro anciano u otro nosocomio nosocomio


• Clasificación:Clasificación:

•Neumonía Intrahospitalaria: Neumonía de Neumonía Intrahospitalaria: Neumonía de aparición después de 72 horas de ingreso a aparición después de 72 horas de ingreso a centro hospitalariocentro hospitalario

•Neumonía Aspirativa: Neumonía adquirida Neumonía Aspirativa: Neumonía adquirida luego de episodio de aspiración.luego de episodio de aspiración.

•Neumonía en inmunodeprimido: Neumonía Neumonía en inmunodeprimido: Neumonía de aparición en paciente con de aparición en paciente con inmunodepresión.inmunodepresión.

NEUMONIA DE ADULTO NEUMONIA DE ADULTO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

• Importancia:Importancia:

La Neumonía es la causa más frecuente La Neumonía es la causa más frecuente

de muerte potencialmente evitablede muerte potencialmente evitable

NAC, USA: 4.000.000 casos anualesNAC, USA: 4.000.000 casos anuales

600.000 hospitalizaciones600.000 hospitalizaciones

USD 4 Billones en costo de USD 4 Billones en costo de terapiaterapia

NEUMONIA DEL ADULTO NEUMONIA DEL ADULTO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

◊◊ Definición:Definición:

Inflamación aguda del parénquima pulmonarInflamación aguda del parénquima pulmonar

de origen infeccioso. Excluye a paciente con de origen infeccioso. Excluye a paciente con

inmunosupresión formal : paciente con SIDA.inmunosupresión formal : paciente con SIDA.

tratamiento con quimioterapia > 20 mg día tratamiento con quimioterapia > 20 mg día

por > 4 semanas o quimioterapia por cáncer por > 4 semanas o quimioterapia por cáncer

y residentes de asilos o instituciones y residentes de asilos o instituciones similaressimilares

◊◊ Diagnóstico:Diagnóstico:

1.1. Sospecha : presencia de dos o más de Sospecha : presencia de dos o más de los siguientes síntomas y signo: fiebre, los siguientes síntomas y signo: fiebre, tos expectoración, dolor torácico y tos expectoración, dolor torácico y crepitaciones pulmonares.crepitaciones pulmonares.

2.2. Confirmación: Infiltrado radiológico.Confirmación: Infiltrado radiológico.

3.3. En > 50 años y los con alteración en los En > 50 años y los con alteración en los signos vitales: sospecha de neumonía signos vitales: sospecha de neumonía debe ser mayor riesgo de mortalidaddebe ser mayor riesgo de mortalidad

◊ ◊ Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

1.1. Si la radiografía de tórax no muestra Si la radiografía de tórax no muestra un infiltrado: diagnóstico de neumonía un infiltrado: diagnóstico de neumonía se descarta. Los diagnóstico se descarta. Los diagnóstico alternativo son:alternativo son:

●● Infecciomes respiratorias altas como Infecciomes respiratorias altas como resfríoresfrío

común, influenza, y sinusitis aguda.común, influenza, y sinusitis aguda.

●● Bronquitis agudaBronquitis aguda

●● Embolía pulmonarEmbolía pulmonar

◊ ◊ Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

2.2. Si la radiografía de tórax muestra lesiones. Si la radiografía de tórax muestra lesiones. pero el paciente no responde alpero el paciente no responde al al tratamiento, los diagnósticos alternativos al tratamiento, los diagnósticos alternativos son:son:

● ● Tuberculosis Activa: solicitarTuberculosis Activa: solicitar baciloscopia.baciloscopia. ● ● Imágenes radiologicas secuelares (TBC, Imágenes radiologicas secuelares (TBC, bronquiectasias )bronquiectasias ) ● ● Cáncer pulmonarCáncer pulmonar ● ● Fibrosis pulmonarFibrosis pulmonar ● ● Edema pulmonarEdema pulmonar

ETIOLOGIA NACETIOLOGIA NAC

• Los estudios prospectivos no Los estudios prospectivos no identifican el agente de la NAC en el identifican el agente de la NAC en el 40 a 60 %40 a 60 %

• El estreptococo pneumoniae es el El estreptococo pneumoniae es el agente más frecuente de NAC con agente más frecuente de NAC con Bacteremia ( 2/3 casos )Bacteremia ( 2/3 casos )

METANALISIS MORTALIDAD METANALISIS MORTALIDAD NACNAC

• 100 ESTUDIOS PUBLICADOS100 ESTUDIOS PUBLICADOS

• MORTALIDAD VARIA ENTRE 5.1 % MORTALIDAD VARIA ENTRE 5.1 % ( NAC en UCI )( NAC en UCI )

• Según agente varia entre < 2 % Según agente varia entre < 2 % (Micoplasma y Coxiella B ) hasta 61 (Micoplasma y Coxiella B ) hasta 61 % (Pseudomona )% (Pseudomona )

Clasificación Operacional de Clasificación Operacional de NACNAC

1.1. FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:● ● Compromiso de concienciaCompromiso de conciencia

● ● Frecuencia respiratoria > 30 por minutoFrecuencia respiratoria > 30 por minuto

●● Compromiso radiológico multilobar o Compromiso radiológico multilobar o derramederrame

pleuralpleural

●● Nitrogeno ureico > 30 mg/dl, o saturaciónNitrogeno ureico > 30 mg/dl, o saturación

de oxígeno < 90 %de oxígeno < 90 %

Clasificación Operacional de Clasificación Operacional de NACNAC

2.2. COMORBILIDADES : COMORBILIDADES :●● Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica●● Enfermedades hepática crónicaEnfermedades hepática crónica●● Diabetes insulino dependienteDiabetes insulino dependiente●● Insuficiencia cardiaca congestivaInsuficiencia cardiaca congestiva● ● Limitación crónica del flujo aéreo Limitación crónica del flujo aéreo avanzada ( VEFavanzada ( VEF11< 50 % )< 50 % )●● Daño neurológico severoDaño neurológico severo● ● Desnutrición clinicamente evidenteDesnutrición clinicamente evidente

• Grupo 1:Grupo 1: Pacientes 65 años. Sin Pacientes 65 años. Sin comorbilidades, ni factores de riesgo.comorbilidades, ni factores de riesgo.

• Grupo 2:Grupo 2: Pacientes ≥ 65 años, sin Pacientes ≥ 65 años, sin comorbilidades, ni factores de riesgocomorbilidades, ni factores de riesgo

• Grupo 3:Grupo 3: Pacientes de cualquier edad Pacientes de cualquier edad más comorbilidad o factor de riesgo.más comorbilidad o factor de riesgo.

Indicaciones de Indicaciones de Hospitalización:Hospitalización:

1.1. Pacientes del grupo 3Pacientes del grupo 3

2.2. Pacientes del otro grupo que no Pacientes del otro grupo que no tengan una red de apoyo socialtengan una red de apoyo social

TRATANIENTO TRATANIENTO AMBULATORIOAMBULATORIO

Grupo 1Grupo 1

● ●Tratamiento inicial en paciente menor de Tratamiento inicial en paciente menor de 65 años, neumonía sin criterios de 65 años, neumonía sin criterios de gravedad clínica ni patológia agregada:gravedad clínica ni patológia agregada:

AMOXICILINAAMOXICILINA: 750 mg c/8 h por 10 : 750 mg c/8 h por 10

días.días.

EritromicinaEritromicina: 500 mg c/6 h por 10 : 500 mg c/6 h por 10

días( nuevo Macrolidos).días( nuevo Macrolidos).

TRATAMIENTO TRATAMIENTO AMBULATORIOAMBULATORIO

Grupo 2Grupo 2

●● Tratamiento inicial en paciente mayor Tratamiento inicial en paciente mayor de 65 años,neumonía sin criterios de de 65 años,neumonía sin criterios de gravedad clínica ni patología agregada de gravedad clínica ni patología agregada de riesgo:riesgo:

AMOXICILINA + Ac.clavulánicoAMOXICILINA + Ac.clavulánico

500 mg c/8 hr por 10 días.500 mg c/8 hr por 10 días. AMOXICILINA AMOXICILINA ( QUINOLONAS, CEFALOSPORINAS)( QUINOLONAS, CEFALOSPORINAS)

CONSIDERACIONES DEL CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

1.-1.- El pronóstico de la neumonía El pronóstico de la neumonía depende de la precocidad de inicio depende de la precocidad de inicio del tratamiento, por lo que la terapia del tratamiento, por lo que la terapia debe iniciarse ante la sospecha debe iniciarse ante la sospecha clínica y continuarse o clínica y continuarse o suspenderse según el resultado de suspenderse según el resultado de la radiografía de tórax. la radiografía de tórax.

CONSIDERACIONES DEL CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

2.-2.- En la mayoría de los pacientes En la mayoría de los pacientes tratados ambulatoriamente no se tratados ambulatoriamente no se justifica hacer exámenes justifica hacer exámenes microbiológicos, ya que su microbiológicos, ya que su rendimiento es bajo, y la terapia rendimiento es bajo, y la terapia empírica es adecuada.empírica es adecuada.

Evolución y SeguimientoEvolución y Seguimiento

• 1.-1.- Los pacientes del grupo 1 se Los pacientes del grupo 1 se controlarán en 48 a 72 horas. Si en controlarán en 48 a 72 horas. Si en ese plazo no hay mejoría, se deben ese plazo no hay mejoría, se deben hospitalizar.hospitalizar.

• 2.-2.- No es recomendable hacer No es recomendable hacer cambios de terapia antes de ese cambios de terapia antes de ese plazo.plazo.

Evolución y SeguimientoEvolución y Seguimiento..

• 3.-3.- Los pacientes del grupo 2 se controlarán Los pacientes del grupo 2 se controlarán más estrechamente, y frente a dudas en su más estrechamente, y frente a dudas en su evolución se deben hospitalizarevolución se deben hospitalizar..

• 4.-4.- En caso de buena evolución la radiografía En caso de buena evolución la radiografía debe controlarse en 15 a 21 días. Si no hay debe controlarse en 15 a 21 días. Si no hay normalización, especialmente en fumadores, normalización, especialmente en fumadores, debe referirse al especialista por la debe referirse al especialista por la posibilidad de un cáncer pulmonar.posibilidad de un cáncer pulmonar.

INFECCIONES AGUDAS DE LA INFECCIONES AGUDAS DE LA VIA AEREA SUPERIOR ( IRA VIA AEREA SUPERIOR ( IRA

ALTAS )ALTAS )• Son muy frecuentesSon muy frecuentes

• AutolimitadasAutolimitadas

• De poca gravedadDe poca gravedad

• La mayoría de origen viralLa mayoría de origen viral

• Ocurren especialmente en niños.Ocurren especialmente en niños.

• Ocurren especialmente en invierno.Ocurren especialmente en invierno.

VIAS DE TRANSMISIÓN DE LOS VIAS DE TRANSMISIÓN DE LOS VIRUSVIRUS

• AerosolesAerosoles

• Contacto directo de manos Contacto directo de manos contaminadascontaminadas

• Otras vías :Otras vías :•Contacto entre mucosasContacto entre mucosas

•TransfusionesTransfusiones

•AnimalesAnimales

FISIOPATOLOGÍA DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA INFECCIÓNINFECCIÓN

• Efecto citopático:Efecto citopático:•Alteración celular-gravedadAlteración celular-gravedad

•Motilidad ciliar alterada-retención de secrecionesMotilidad ciliar alterada-retención de secreciones

• Inflamación de la vía aérea:Inflamación de la vía aérea:•Macrófagos y neutrófilos-bronquialesMacrófagos y neutrófilos-bronquiales

•Aumento de la lg E antivirus y bronco Aumento de la lg E antivirus y bronco constricciónconstricción

•Aumento de la adhesividad bacterianaAumento de la adhesividad bacteriana

EL CONTACTO PREVIO CON EL CONTACTO PREVIO CON VIRUS DETERMINAVIRUS DETERMINA

• Defensas inespecíficasDefensas inespecíficas

• Anticuerpos específicosAnticuerpos específicos

• Inhibición de la adherenciaInhibición de la adherencia

• Inhibición de la sobre infección Inhibición de la sobre infección bacterianabacteriana

CURACIÓN DE LA INFECCIÓN CURACIÓN DE LA INFECCIÓN VIRALVIRAL

• Formación de anticuerposFormación de anticuerpos

• Secreción de interferónSecreción de interferón

• Estimulación de la respuesta inmune Estimulación de la respuesta inmune Rl celularRl celular

FINFIN

ENFERMEDADES ENFERMEDADES INFECCIOSASINFECCIOSAS

DEL APARATO DEL APARATO RESPIRATORIORESPIRATORIO

CLASIFICACIÓN DE LAS CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES VIRALESINFECCIONES VIRALES

• Infección clínica de la vía aérea Infección clínica de la vía aérea superiorsuperior

• BronquiolitisBronquiolitis

• NeumoníaNeumonía

• Neumonía grave SDRANeumonía grave SDRA

• Infección bacteriana secundariaInfección bacteriana secundaria

•

EtiologíaEtiología

• Virus : Rinovirus, influenza A y BVirus : Rinovirus, influenza A y B coronavirus,parainfluenza, VSR y adenoviruscoronavirus,parainfluenza, VSR y adenovirus

●● No virus : Neumococo,micoplasmaNo virus : Neumococo,micoplasma

●● EPOC : Haemophilus influenzae,BramanellaEPOC : Haemophilus influenzae,Bramanella catarrhaliscatarrhalis

● ● Específicas :Estreptococo beta hemoliticoEspecíficas :Estreptococo beta hemolitico Corynebacterium diphtheriae Bordetella pertussisCorynebacterium diphtheriae Bordetella pertussis

CLINICA SEGÚN CLINICA SEGÚN LOCALIZACIONLOCALIZACION

• Resfrío común : Rinitis viralResfrío común : Rinitis viral

• Cavidades paranasales :SinusitisCavidades paranasales :Sinusitis

• Faringe : La mayoría viral Faringe : La mayoría viral

• Amígdalas : La mayoría bacterianaAmígdalas : La mayoría bacteriana

• Epíglotitis : CroupEpíglotitis : Croup

• Laringe : La mayoría viralLaringe : La mayoría viral

• Tráquea y bronquitisTráquea y bronquitis

BRONQUITIS AGUDABRONQUITIS AGUDA

• Inflamación de origen viralInflamación de origen viral

• Confinado a los bronquios y Confinado a los bronquios y bronquiolosbronquiolos

• Tos productiva – Dolor – Tos productiva – Dolor – crepitacionescrepitaciones

• Radiografía de tórax sin lesionesRadiografía de tórax sin lesiones

COMPLICACIONES DE LA COMPLICACIONES DE LA BRONQUITIS AGUDABRONQUITIS AGUDA

• Hiperreactividad bronquial (HRB)Hiperreactividad bronquial (HRB)

• Agravamiento de asma y EPOCAgravamiento de asma y EPOC

• Sobreinfección Bacteriana :Sobreinfección Bacteriana :• - expectoración purulenta persistente- expectoración purulenta persistente• - prolongación de la fiebre- prolongación de la fiebre• - neumococo, H influenza, B catarralis- neumococo, H influenza, B catarralis

SIMTOMATICO RESPIRATORIO SIMTOMATICO RESPIRATORIO CRÓNICOCRÓNICO

• Hiperreactividad bronquialHiperreactividad bronquial

• TuberculosisTuberculosis

• Sinusitis con descarga posteriorSinusitis con descarga posterior

• Reflujo gastroesofágicoReflujo gastroesofágico

• Cáncer pulmonarCáncer pulmonar

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LAS INFECCIONES DE LAS INFECCIONES

RESPIRATORIAS ALTASRESPIRATORIAS ALTAS

• Reposo en camaReposo en cama

• Analgésico antipiréticosAnalgésico antipiréticos

• AntitusivosAntitusivos

• ExpectorantesExpectorantes

• Simpático-miméticoSimpático-mimético

• AnticolinérgicosAnticolinérgicos

• AntihistamínicosAntihistamínicos

era clases-unap

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