Dr. ALBERTO NAVARRO ZAVALIA

La enfermedad La enfermedad pulmonar obstructiva pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ,abarca crónica (EPOC) ,abarca aquellas patologias que aquellas patologias que cursan con obstruccion cursan con obstruccion no totalmente reversible no totalmente reversible del flujo aereo, es del flujo aereo, es progresiva y asociada a progresiva y asociada a una respuesta una respuesta inflamatoria(GOLD 2007)inflamatoria(GOLD 2007)

Enfisema:Enfisema:destruccion de las pàredes destruccion de las pàredes alveolares sin fibrosis,lo que conduce a alveolares sin fibrosis,lo que conduce a una anormal agrandamiento del espacio una anormal agrandamiento del espacio aereo distal al bronquiolo terminal.aereo distal al bronquiolo terminal. Bronquitis crónicaBronquitis crónica: : eses la la presenciapresencia de tos y espectoración por al menos de tos y espectoración por al menos 3 meses durante dos años 3 meses durante dos años consecutivos con sintomas consecutivos con sintomas obstructivosobstructivos

Limitación al flujo aéreo en EPOC

La limitación crónica al flujo aéreo característica del EPOC esLa limitación crónica al flujo aéreo característica del EPOC escausada por una combinación de una enfermedad de la causada por una combinación de una enfermedad de la pequeña vía aérea (pequeña vía aérea (bronquiolitis obstructivabronquiolitis obstructiva) y destrucción ) y destrucción parenquimatosa (parenquimatosa (enfisemaenfisema), la contribución relativa de cada ), la contribución relativa de cada una varía de persona a persona.una varía de persona a persona.La inflamación crónica ocasiona cambios estructurales y La inflamación crónica ocasiona cambios estructurales y estrechamiento de las pequeñas vías aéreas. La destrucción estrechamiento de las pequeñas vías aéreas. La destrucción del parénquima pulmonar, también por un proceso inflamatorio, del parénquima pulmonar, también por un proceso inflamatorio, conduce a la pérdida de los alveolos adyacentes a las conduce a la pérdida de los alveolos adyacentes a las pequeñas vías aéreas y disminuye el retroceso elástico del pequeñas vías aéreas y disminuye el retroceso elástico del pulmón, a su vez, estos cambios disminuyen la capacidad de pulmón, a su vez, estos cambios disminuyen la capacidad de las vías aéreas de permanecer abiertas durante la espiración.las vías aéreas de permanecer abiertas durante la espiración.

También es importante reconocer que También es importante reconocer que la tos y la expectoración pueden la tos y la expectoración pueden preceder el desarrollo de la limitación preceder el desarrollo de la limitación del flujo aéreo, por el contrario, algunos del flujo aéreo, por el contrario, algunos pacientes desarrollan importante pacientes desarrollan importante limitación del flujo aéreo sin tos crónica limitación del flujo aéreo sin tos crónica y producción de esputoy producción de esputo.

DISNEA CRÓNICA Y DISNEA CRÓNICA Y PROGRESIVAPROGRESIVA

TOSTOS

EXPECTORACIÓNEXPECTORACIÓN

PÉRDIDA DE PESO.PÉRDIDA DE PESO.ANORMALIDADES NUTRICIONALES.ANORMALIDADES NUTRICIONALES.DISFUNCIÓN MUSCULAR ESQUELÉTICA.DISFUNCIÓN MUSCULAR ESQUELÉTICA.AUMENTO DE RIESGO PARA CARDIOPATÍA AUMENTO DE RIESGO PARA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, OSTEOPOROSIS, ISQUÉMICA, OSTEOPOROSIS, INFECCIONES RESPIRATORIAS, INFECCIONES RESPIRATORIAS, FRACTURAS DE HUESOS, DEPRESIÓN, FRACTURAS DE HUESOS, DEPRESIÓN, ANEMIA, TRASTOROS DEL SUEÑO, ANEMIA, TRASTOROS DEL SUEÑO, DIABETES Y GLAUCOMA.DIABETES Y GLAUCOMA.CÁNCER DE PULMÓNCÁNCER DE PULMÓNEFECTOS PROCOACULANTES Y SRIMSEFECTOS PROCOACULANTES Y SRIMS

0: SIN DISNEA

1: A GRANDES ESFUERZOS

2: CAMINA EN TERRENO PLANO Y MAS LENTO QUE OTRO DE LA MISMA EDAD.

3:NO PUEDE CAMINAR MAS DE 100 METROS.

4:DISNEA AL VESTIRSE.

La sensibilidad y especificidad La sensibilidad y especificidad para el Diagnóstico es baja.para el Diagnóstico es baja.

Los pac con EPOC leve a Los pac con EPOC leve a moderado pueden tener Rx moderado pueden tener Rx normal.normal.

Igualmente hay que pedir F y P Igualmente hay que pedir F y P para tener una basal, por ser para tener una basal, por ser una enfermedad progresiva.una enfermedad progresiva.

Criterios Rx: Hiperinsuflación, Criterios Rx: Hiperinsuflación, aplanamiento diafragmático, aplanamiento diafragmático, y agrandamiento del espacio y agrandamiento del espacio retrocardíaco. Enfisema: retrocardíaco. Enfisema: bullas o atenuación de los bullas o atenuación de los vasos periféricos del pulmón, vasos periféricos del pulmón, Bronquitis crónica: Bronquitis crónica: engrosamiento de estructuras engrosamiento de estructuras aéreas y vasculares en bases.aéreas y vasculares en bases.

Otros Estudios.

TAC:TAC:Indicada cuando hay sospecha Indicada cuando hay sospecha

clínicoRX de una patología clínicoRX de una patología maligna asociada.maligna asociada.

Es más sensible para el Dx de Es más sensible para el Dx de EP.EP.

Prueba de difusión de CO:Prueba de difusión de CO:Dx diferencial entre EP y BC; Dx diferencial entre EP y BC;

alterada en el primero por alterada en el primero por destrucción alveolar y destrucción alveolar y apenas modificada en la apenas modificada en la segunda por alteración en la segunda por alteración en la pequeña vía aérea.pequeña vía aérea.

Medición de volúmenes Medición de volúmenes pulmonares por técnicas de pulmonares por técnicas de dilución o Pletismografía:dilución o Pletismografía:

Para el Dx de patología Para el Dx de patología restrictiva asociada a la restrictiva asociada a la EPOC.EPOC.

CLASIFICACION DEL GOLD:CLASIFICACION DEL GOLD:ESTADÍO I: leve FEVESTADÍO I: leve FEV11/FVC < 0,70/FVC < 0,70 FEVFEV1> 1> 80% del teórico esperado.80% del teórico esperado.

SÍNTOMAS: tos crónica y expectoración o SÍNTOMAS: tos crónica y expectoración o asintomático asintomáticoESTADÍO II: moderado FEVESTADÍO II: moderado FEV11/FVC < 0,70/FVC < 0,70

FEVFEV1 1 50- 80% del teórico esperado.50- 80% del teórico esperado. SÍNTOMAS: disnea leve y exacerbación de SÍNTOMAS: disnea leve y exacerbación de

la tos y la expectoración la tos y la expectoraciónESTADÍO III: severo FEVESTADÍO III: severo FEV11/FVC < 0,70/FVC < 0,70

FEVFEV1 1 30- 50% del teórico esperado.30- 50% del teórico esperado. SÍNTOMAS: aumento de la disnea, reducción de SÍNTOMAS: aumento de la disnea, reducción de la la capacidad al ejercicio, fatiga y capacidad al ejercicio, fatiga y exacerbaciones a exacerbaciones a repetición que repetición que repercuten en la calidad de vidarepercuten en la calidad de vidaESTADÍO IV: muy severo FEVESTADÍO IV: muy severo FEV11/FVC < 0,70/FVC < 0,70

FEVFEV1 1 < 30% del teórico esperado o FEV< 30% del teórico esperado o FEV1 1 < 50% < 50% más falla respiratoria crónica. más falla respiratoria crónica.

SÍNTOMAS: compromiso evidente de la calidad SÍNTOMAS: compromiso evidente de la calidad de de vida y exacerbaciones que ponen en vida y exacerbaciones que ponen en riesgo la vida riesgo la vida del paciente del paciente

Diagnostico II:

Espirometría Prueba de la caminata de los seis

minutos. Eco cardiografía doppler:ver función

ventricular derecha y estimar presión pulmonar.

Espirometria

Efectuar a pacientes con antecedentes de exposicion a particulas nocivas.

Pacientes con sintomas Pacientes de 40 años con antecedentes

de haber fumado 20 a 25 años aun asintomaticos

Diagnostico diferencial

ICC Asma bronquial. Tuberculosis Bronquiectasias. Bronquiolitis obliterante.

DISMINUIR LOS SÍNTOMASDISMINUIR LOS SÍNTOMAS

PREVENIR LA PROGRESIÓN DE LA PREVENIR LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD

MEJORAR LA TOLERANCIA AL MEJORAR LA TOLERANCIA AL EJERCICIOEJERCICIO

MEJORAR EL ESTADO GENERALMEJORAR EL ESTADO GENERAL

PREVENIR Y TRATAR PREVENIR Y TRATAR COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

PREVENIR Y TRATAR PREVENIR Y TRATAR EXACERBACIONESEXACERBACIONES

REDUCIR LA MORTALIDADREDUCIR LA MORTALIDAD

Objetivos:

EDUCACIÓN:EDUCACIÓN: Para todos los pacientes: Para todos los pacientes:

información y consejo sobre la información y consejo sobre la reducción de los factores de riesgoreducción de los factores de riesgo

Estadíos I al III: información sobre la Estadíos I al III: información sobre la naturaleza de EPOC, instrucción naturaleza de EPOC, instrucción sobre cómo usar los inhaladores y sobre cómo usar los inhaladores y otros tratamientos, reconocimiento otros tratamientos, reconocimiento y tratamiento de las y tratamiento de las exacerbaciones, estrategias para exacerbaciones, estrategias para minimizar la disnea.minimizar la disnea.

Estadío IV: información sobre las Estadío IV: información sobre las complicaciones, oxígenoterapia, complicaciones, oxígenoterapia, directivas avanzadas y decisiones directivas avanzadas y decisiones de finalización de la vidade finalización de la vida

TRATAMIENTO INICIAL.

EDUCACION VACUNACION CESE DEL HABITO TABAQUICO

Causa de descompensaciones en EPOC Infecciones. ICC TEP Neumotórax.

ß 2 AGONISTAS:ACCIÓN CORTA: ß 2 AGONISTAS:ACCIÓN CORTA: SALBUTAMOL( duración de 4 a 6 horas) SALBUTAMOL( duración de 4 a 6 horas) VentolinVentolin

ACCION PROLONGADA:SALMETEROL ACCION PROLONGADA:SALMETEROL (duración 12 hs.). Seretide(duración 12 hs.). SeretideANTICOLINÉRGICOS:ACCIÓN CORTA: ANTICOLINÉRGICOS:ACCIÓN CORTA: BROMURO DE IPRATROPIO (6 hs.) BROMURO DE IPRATROPIO (6 hs.) AtroventAtrovent

TIOTROPIO (>24 Hs.) SpirivaTIOTROPIO (>24 Hs.) SpirivaXANTINAS: uso controvertido a dosis XANTINAS: uso controvertido a dosis bajas de liberación prolongadabajas de liberación prolongada

CORTICOIDES INHALADOS: CORTICOIDES INHALADOS: demostraron reducir la aparición de demostraron reducir la aparición de exacerbaciones especialmente cuando exacerbaciones especialmente cuando se los asocia a se los asocia a ß 2 agonistas ß 2 agonistas (fluticasona + salmeterol – Seretide)(fluticasona + salmeterol – Seretide)

CORTICOIDES VÍA ORAL: solo en CORTICOIDES VÍA ORAL: solo en tratamientos a corto plazo en especial tratamientos a corto plazo en especial durante las exacerbaciones(7 a 10 durante las exacerbaciones(7 a 10 dias), Prednisona 40 mg/ día.dias), Prednisona 40 mg/ día.

VACUNA CONTRA LA GRIPE : reduce la VACUNA CONTRA LA GRIPE : reduce la posibilidad de enfermedad grave. posibilidad de enfermedad grave. ((Evidencia AEvidencia A). ).

VACUNA ANTINEUMOCÓCICA: es VACUNA ANTINEUMOCÓCICA: es recomendada a pacientesmayores de recomendada a pacientesmayores de 65 años y menores de 65 años con una 65 años y menores de 65 años con una FEVFEV11 < de 40% de la esperada < de 40% de la esperada ((Evidencia BEvidencia B))

Antibioticos

La administración durante más La administración durante más de 15 horas diarias en de 15 horas diarias en pacientes con insuficiencia pacientes con insuficiencia respiratoria crónica aumenta la respiratoria crónica aumenta la sobrevida.sobrevida.

Calculo de Po2

PO2 esperada= 100 – 1/3 de la edadPO2 esperada= 100 – 1/3 de la edad PO2 real 21%PO2 real 21%

PO2 esperada XPO2 esperada X

Bigotera a 1lt. 24%Bigotera a 1lt. 24%

Bigotera a 2 lts. 28%Bigotera a 2 lts. 28%

Máscaras con efecto Venturi: Máscaras con efecto Venturi: azul: 24%; azul: 24%; blanco: 28%; naranja: 31%; amarillo: blanco: 28%; naranja: 31%; amarillo: 35%; rojo: 40%; rosa: 50%, y verde: 35%; rojo: 40%; rosa: 50%, y verde: 60%. 60%.

Definiciòn

Insuficiencia respiratoria crónica:Insuficiencia respiratoria crónica:

PO2 < 60 mm HgPO2 < 60 mm Hg

Con o sin PCO2 > 50 mm Hg Con o sin PCO2 > 50 mm Hg respirando aire ambiente a nivel respirando aire ambiente a nivel del mar.del mar.

Criterios de UTI

Disnea que no responde a tratamiento medico.

Deterioro del sensorio. Mala mecanica ventilatoria. Hipoxemia persistente. Acidosis respiratoria ( ph< 7.3) Necesidad de asistencia ventilatoria.