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8/13/2019 Epilepsia_tratamiento.pdf

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INTRODUCCIN

En los ltimos aos, hemos asistido al

desarrollo de importantes avances en ml-tiples reas que se relacionan con la epi-

lepsia. Desde el perfeccionamiento denuevos mtodos diagnsticos, entre losque destaca el registro vdeo-EEG pro-longado y las diversas tcnicas de reso-nancia magntica (RM) que nos han per-mitido realizar un mejor diagnstico, al co-nocimiento de los mecanismos bsicosde las epilepsias, lo que ha dado lugar amultitud de hiptesis de trabajo para eldesarrollo de los nuevos frmacos. Perosin duda, el ms importante de todos ellosse ha conseguido gracias a los avances

en el tratamiento de las epilepsias: hemosasistido a un importante cambio en rela-

cin a la disponibilidad de nuevos frma-cos antiepilpticos y a la posibilidad derealizar un tratamiento quirrgico de cier-tas epilepsias, que no pueden ser con-troladas por los diversos frmacos dispo-nibles, as como a la extensin en el usodel estimulador vagal.

A pesar de que de forma reciente sehayan comercializado nuevas drogas an-ticonvulsivantes, sus ventajas teraputi-cas continan siendo limitadas. No obs-tante, tanto el tratamiento como la calidad

de vida de los pacientes s han mejoradocon estas nuevas drogas; ya que, se co- 787

Epilepsia: tratamiento

El principal objetivo en el tratamiento de los pacientes epilpticos es conseguir un adecuadocontrol de sus crisis, mejorando as su calidad de vida y evitando el progresivo deteriorocognitivo, emocional y fsico asociado a la presencia de crisis epilpticas recurrentes ymantenidas a lo largo de los aos. La mayora de los pacientes que presentan crisis epilpticasrequieren un tratamiento antiepilptico profilctico, y aquellos que adems muestren unaanomala cerebral subyacente y/o un electroencefalograma anormal probablemente debantratarse tras su primera crisis. La finalidad deber ser el mantenimiento de una vida lo msnormal posible y el control de sus manifestaciones crticas con los menores efectos adversosposibles. El fallo del primer frmaco antiepilptico, como consecuencia de una prdida deeficacia, implica refractariedad. La ciruga de la epilepsia se debe considerar en pacientesadecuados despus del fallo de dos tratamientos en monoterapia o con una monoterapia y unaprimera terapia aadida.Epilepsia; Tratamiento; Frmacos antiepilpticos.

EPILEPSY: TREATMENTThe first goal in the treatment of the epilptic patients is to obtain to a suitable control of theirseizures, thus improving their quality of life and avoiding the progressive cognitive, emotionaand physical deterioration associated to the presence of recurrent and maintained seizuresthroughout the years. Most patients reporting more than one well-documented or witnessedseizure require prophylactic antiepileptic therapy. Those with an underlying brain disorder anan abnormal electroencephalogram should probably be treated after their first event. The goashould be maintenance of a normal lifestyle by complete seizure control with no or minimal seffects. Failure of the first AED due to lack of efficacy implies refractoriness. Epilepsy surgeshould be considered in suitable patients after failure of two well-tolerated treatment regimenwhether as monotherapy or with one monotherapy and the first combination.Epilepsy; Treatment; Antiepileptic drugs.

M. Rufo CamposJefe de Neurologa Infantil. HHUU Virgen del Roco. Profesor Asociado de Pediatra.Universidad de Sevilla. Sevilla

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2007;XI(9):787-796.

El principal objetivo en el tratamien- to de los pacientes epilpticos es conseguir un adecuado control de sus manifestaciones crticas, mejorando as su calidad de vida y evitando el progresivo deterioro cognitivo, emocional y fsico asociado a la presencia de crisis epilpticas recurrentes y mantenidas a lo largo de los aos.


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noce mucho mejor el perfil de los com-puestos a administrar en determinadossndromes especficos, y se conocen me-jor los posibles efectos adversos que pue-dan producir, especialmente los relacio-nados con la cognicin, tan importantesen esta poca de la vida. La ciruga de laepilepsia, que es una opcin importantepara algunos pacientes que hayan sidomuy bien seleccionados, debe ser consi-derada con la mxima precaucin cuan-do no se haya podido demostrar una le-sin subyacente de forma evidente en elcerebro.

El libro blanco de la epilepsia en Eu-ropa plantea que uno de los objetivos pa-ra el siglo XXI es conseguir que estn dis-

ponibles cuidados eficaces para la epi-lepsia para todo aquel que los necesite,independientemente del lugar de resi-dencia o del nivel de riqueza regional. Sinembargo, la situacin actual es que la pro-porcin de presupuesto para la salud quese gasta en epilepsia vara de unas re-giones a otras, entre el 0,12 y el 1,12% delgasto sanitario, diferencia que es expli-cable en parte a la lista de componentesincluidos en los costes directos sanitariosy los diferentes tipos de poblacin. Ac-

tualmente, somos conscientes de que elprincipal objetivo en el tratamiento delos pacientes epilpticos es conseguir unadecuado control de sus manifestacionescrticas, mejorando as su calidad de viday evitando el progresivo deterioro cogni-tivo, emocional y fsico asociado a la pre-sencia de crisis epilpticas recurrentesy mantenidas a lo largo de los aos. Ade-ms, se sabe que la persistencia de cri-sis refractarias a tratamiento farmacolgi-co conlleva un aumento de la mortalidad.

CUNDO Y CMO INICIAR ELTRATAMIENTO ANTIEPILPTICO

De forma clsica, se conoce que el

nmero de pacientes que van a recidi-var tras una primera crisis epilptica no

provocada es muy escaso. Este dato hacondicionado el que habitualmente no seadministre tratamiento tras una primeracrisis epilptica, especialmente tenien-do en cuenta la potencial toxicidad de losdistintos frmacos. No obstante, aquellospacientes con claros factores de riesgopara sufrir una epilepsia (nios con unalesin cerebral, la existencia de un EEGcon anomalas focales o un retraso men-tal) presentan un riesgo de recurrenciamucho ms alto. A pesar de ello, no exis-te un consenso en la conveniencia o node tratamiento y la decisin de tratar de-be hacerse siempre de forma individua-lizada. Tras una segunda crisis, el ries-go de una tercera es ya superior al 65%,

por lo que el tratamiento estara, en ge-neral, indicado. En un metaanlisis reali-zado por Berg y Shinnar, pudo demos-trarse que el riesgo de recurrencia a losdos aos era del 32% para los pacien-tes con una primera crisis epilptica idio-ptica o criptognica, en comparacin conun 57% para aquellos con una crisis epi-lptica sintomtica remota; por lo que, tam-bin sera un factor esencial a la hora deiniciar o no un tratamiento antiepilpticoen estas edades de la vida.

No debemos olvidarnos que a la ho-ra de decidir la instauracin de un trata-miento, tambin hay que tener en cuen-ta los resultados de las pruebas comple-mentarias que se le hayan realizado pre-viamente al paciente (EEG, vdeo-EEG,TAC o RM) y el riesgo potencial que su-pone una crisis en un paciente determi-nado. As, por ejemplo, cuando nos en-frentamos a una crisis generalizada tni-co-clnica, debemos conocer que por smisma va a tener un riesgo vital mnimo,habitualmente no produce dao cerebraly el nico riesgo de la crisis suele estarrelacionado con la posibilidad de que elpaciente sufra un accidente durante la ma-nifestacin crtica.

Otra cosa es el tratamiento de una epi-lepsia ya establecida. Segn laGua oficial para el diagnstico y tratamiento de la epilepsia 2004,publicada por la So-ciedad Espaola de Neurologa, cuandose ha establecido un diagnstico de epi-lepsia, el tratamiento con frmacos antie-pilpticos debe iniciarse de acuerdo con

el tipo de crisis y del sndrome epilpti-co del paciente, as como con la etiologa

del mismo. Una vez que hemos determi-nado el frmaco a administrar en funcindel diagnstico, se instaura cuanto antesel tratamiento crnico, porque cuanto msse prolongue el llamadotiempo perdido sin medicacin, mayor dificultad nos va-mos a encontrar en controlar de forma de-finitiva las crisis del paciente. De cualquieforma, esta norma general tiene dos ex-cepciones que necesariamente hay quetener en cuenta: determinadas epilepsiasreflejas que se producen por factores de-sencadenantes especficos, en las que sepuede actuar sobre ellos para evitar aslas crisis, y los nios y adolescentes quesufren epilepsias parciales benignas, enlos que no siempre es aconsejable la ins-

tauracin de un tratamiento crnico. A pe-sar de ello y hasta la fecha, no existen in-dicaciones claras sobre el momento exac-to ms apropiado de inicio del tratamien-to antiepilptico. Se ha demostrado queun inicio temprano (despus de la prime-ra crisis) disminuye el riesgo de recurrenciaa medio plazo (grado de evidencia Ib).Pero, por otro lado, no hay evidencia deque cuando utilizamos el tratamiento deforma precoz se disminuya el riesgo desufrir una epilepsia frmaco-resistente, ni

de modificar el curso de la enfermedad.En general, en una primera crisis no pro-vocada, con o sin factores de riesgo derecurrencia, no est indicado el tratamiento(grado de evidencia IIb, tipo de reco-mendacin B), pero la decisin debe sersiempre individualizada.

Actualmente, existe un acuerdo uni-versal para recomendar que se inicie eltratamiento con un solo frmaco (monoterapia), lo que conlleva numerosas ven-tajas, tales como una mayor eficacia delfrmaco, mayor simplicidad en su trata-miento, menor toxicidad, mejor cumplimiento del tratamiento y menos posibilidades de interacciones. Es importante re-cordar que las posibilidades actuales detratamiento obligan a elegir entre nume-rosos frmacos el ms adecuado, por loque la decisin debe ser reflexiva.

Desde los excelentes trabajos de Kwany Brodie, conocemos que aproximada-mente el 50% de los pacientes respondena un primer frmaco. El paso siguiente enaquellos pacientes que continan con cri-

sis, sera incrementar la dosis de este pri-mer frmaco hasta conseguir el control de

En unaprimera crisis no provocada,con o sin factores de riesgo de recurrencia, no est indicado el tratamiento,aunque la decisin debe ser siempre individualizada. La epilepsia establecida se trata segn el tipo de crisis o sndrome epilptico. De inicio, siempre en monoterapia.


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cos ms fciles de usar, con mejores ca-ractersticas farmacocinticas y, por lo tan-to, con menos interacciones que los cl-sicos, y con menos efectos adversos. Porsupuesto que todo nuevo frmaco trataen un fin ltimo, lograr una mayor eficacia

o ampliar el arsenal teraputico median-te un mecanismo de accin distinto.Existen numerosas publicaciones que

han puesto de manifiesto que la eficaciade los antiepilpticos clsicos es similarcuando se comparan entre s, y que tam-bien es muy similar a la eficacia de losnuevos FAEs. La gran ventaja que pre-sentan entonces los nuevos FAEs sobrelos clsicos es que presentan un perfil far-macocintico favorable, ya que no se unende forma significativa a las protenas plas-mticas, no interfieren con las enzimas mi-crosomales hepticas y sus interaccionesson mnimas. Esto hace que su asocia-cin, tanto entre s como con otros fr-macos, sea mucho ms fcil.

En comparacin con los llamados cl-sicos, los nuevos FAEs tienen un perfil deefectos adversos ms favorable. Adems,no presentan toxicidad severa hematol-gica o heptica. Aunque dado que su co-mercializacin y su uso en grandes po-blaciones son relativamente recientes yque los efectos severos idiosincrsicos

son raros, es posible que en el futuro pue-dan aparecer estas complicaciones. De

todas formas, y si exceptuamos el felba-mato, ya retirado por la aparicin de ane-mia aplsica, las complicaciones ms se-veras comunicadas con estos nuevos fr-macos son la aparicin de un sndrome deStevens-Johnson con la utilizacin de la-

motrigina (infrecuente cuando se realizauna escalada lenta y sin asociar con el val-proato) y la restriccin del campo visualcon el uso de vigabatrina (aunque de for-ma reciente han aparecido estudios en losque se demuestra que puede ser reversi-ble). Pensamos que el gran logro conse-guido con la aparicin de los nuevos FA-Es en la infancia es la escasa repercusinque producen sobre el estado cognitivo.

La epilepsia parcial, que es el tipo deepilepsia ms prevalente, tiende habi-tualmente a generalizarse. En esta forma,estn indicados la mayora de los antie-pilpticos clsicos o nuevos, teniendosiempre en cuenta los efectos adversosde los mismos. Un reciente metaanlisisrealizado para evaluar la eficacia y toxici-dad relativa de los nuevos frmacos an-tiepilpticos ha mostrado que no hay di-ferencias significativas en estas variablesentre los diferentes FAEs; por lo que, seprecisaran estudios aleatorizados doble-ciego para evaluar su eficacia relativa. Hayque recordar que en la epilepsia parcial

benigna con puntas centro-temporales,en general no est indicado el tratamien-

to, a menos que las crisis sean muy fre-cuentes o la ansiedad de los familiares lohaga aconsejable. Entonces puede ini-ciarse con oxcarbazepina, valproico o car-bamazepina.

Como puede observarse en la fig. 1,nicamente dos frmacos estn actual-mente considerados como de amplio es-pectro: valproato y lamotrigina. Pero en laprctica general, se utilizan de igual for-ma en este sentido otros tres: el topiramato,levetiracetam y, en muchas ocasiones, lazonisamida. Hay frmacos que por diver-sas circunstancias han quedado ya rele-gados a determinados sndromes epilp-ticos especficos, como es el caso de laetosuximida utilizada ya exclusivamente y

de forma espordica para el tratamientode las crisis de ausencias, y adems nosiendo frmaco de primera eleccin, o lavigabatrina en el caso de los espasmos in-fantiles, especialmente en aquellos queson secundarios a una esclerosis tubero-sa. Actualmente, la lamotrigina se utilizaen pacientes con ausencias refractarias ocon intolerancia al cido valproico.

Las crisis mioclnicas son de difciltratamiento, especialmente si estn en-globadas dentro de un sndrome meta-

blico o degenerativo. Para su tratamien-to, el frmaco de eleccin suele ser el ci-do valproico, en ocasiones de refracta-riedad asociado a levetiracetam, pirace-tam o a una benzodiazepina. Pero es ne-cesario conocer que existen algunos cua-dros epilpticos que pueden empeorar aladministrarles determinados FAEs. Estoocurre, por ejemplo, cuando a una epi-lepsia mioclnica (epilepsia mioclnica-asttica, epilepsia mioclnica benigna dela infancia, epilepsia con ausencias mio-clnicas, mioclonias palpebrales con au-sencias, epilepsia mioclnica juvenil o lasepilepsias mioclnicas progresivas) seaade lamotrigina, vigabatrina, gabapen-tina o carbamazepina.

Tanto el cido valproico, la lamotrigina, las benzodiazepinas, el levetiracetamy el topiramato se han mostrado eficacesen el sndrome de Lennox-Gastaut, aun-que existen pocos estudios comparativosentre estos FAEs, por lo que nos es muydifcil saber su eficacia relativa. Otros frmacos, como: la gabapentina, fenobarbi-

tal, carbamazepina o fenitona, son pocoefectivos y pueden exacerbar las crisis.790

Crisis generalizadas

SimplesComplejasSec. Gen.

Tnico-clnicas Tnicas Espasmos Mioclnicas Atnicas Ausencias

Crisis focales

PB, PRM, PHT, CBZ, VGB,GBP, TGB, OXC, LEV

VGB ESM

VPA, LTG, TPM, LEV, ZNS?

Sec. gen.: secundariamente generalizadas; CBZ: carbamazepina; ESM: etosuximida;GBP: gabapentina; LEV: levetiracetam; LTG: lamotrigina; OXC: oxcarbazepina; PB:fenobarbital; PGB: pregabalina; PHT: fenitona; PRM: primidona;TGB: tiagabina;TPM:topiramato; VGB: vigabatrina; VPA: valproato. ZNS: zonisamida. Modificado de Herranz JL. An Pediatr Contin 2006; 4 (1): 1-11.

FIGURA 1.Espectro

teraputico delos frmacos

antiepilpticosen la infancia


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En cuanto a la otra gran encefalopata epi-lptica de la infancia, el sndrome de West,su tratamiento casi se limita al uso de cua-tro FAEs: vigabatrina (medicamento deeleccin por ser muy eficaz y presentarmenor toxicidad que el ACTH), el cidovalproico, el ACTH y la prednisona, y, enalgunos casos, la zonisamida, lamotrigi-na y el topiramato. De igual forma, han si-do utilizadas las benzodiazepinas (nitra-cepam, diazepam y clonazepam) comoterapia aadida, aunque raramente pro-ducen beneficio a largo plazo y se aso-cian con importantes efectos adversos.La tabla I muestra las siglas internacio-nales con que se conocen los frmacoshabitualmente utilizados en la infancia.

Los frmacos antiepilpticos clsicosen pediatra(Tabla II)

Carbamazepina Es un FAE eficaz en las crisis parcia-

les y, en algunas ocasiones, en las crisistnico-clnicas generalizadas. Se dosifi-ca en dos tomas diarias, teniendo un ran-go teraputico de 4-8 mg/L. Como efectodesfavorable, en algunos pacientes, y es-pecialmente durante los primeros meses

de tratamiento, es preciso fragmentar ladosis diaria para evitar efectos adversosintermitentes, como la ataxia, mareo y elnistagmo. Su cintica es dosis-depen-diente decreciente, por lo que, con do-sis elevadas, debe incrementarse muchola dosis diaria del frmaco si se desea ele-var sus niveles plasmticos. Tiene un me-tabolito activo txico (epxido-carbama-zepina), que provoca entre otros efectos,un exantema hasta en el 10-15% de ca-sos, que deben motivar la vigilancia du-rante las primeras semanas. Puede pro-vocar, asimismo: agranulocitosis, trom-bocitopenia, efectos adversos neurol-gicos (diplopa, visin borrosa, ataxia) yhematolgicos (anemia, leucopenia). Seha descrito el empeoramiento de algunoscuadros epilpticos electroclnicos, pu-diendo inducirstatus elctricos durante elsueo en nios con epilepsias parcialesbenignas.

Benzodiazepinas Son FAEs de amplio espectro tera-

putico y, por lo tanto, potencialmente efi-caces en todo tipo de crisis, tanto foca-

les como generalizadas. Tienen una ci-ntica lineal y la ventaja de que no inte-raccionan con otros frmacos. El proble-ma es que sus efectos adversos son muyfrecuentes, especialmente los neurolgi-cos (sedacin, somnolencia, cansancio,hipotona muscular, irritabilidad, agresi-vidad, psicosis), sialorrea, broncorrea yaumento de peso.

Etosuximida Prcticamente, hoy en da, se utiliza

nicamente para el tratamiento de las au-sencias epilpticas, aunque a veces seha mostrado eficaz en las epilepsias mio-clnicas y en losstatus elctricos duran-te el sueo. Tiene una cintica lineal y

un rango teraputico de 40-80 mg/L. Pa-ra su uso en la infancia, tiene el inconve-niente de que se presenta exclusivamen-te en cpsulas, que dificulta la toma oralen nios, y que a veces induce crisis t-nico-clnicas generalizadas; por lo que,debe utilizarse asociado a otros antiepi-lpticos. Entre los efectos adversos quepresenta, destacan los digestivos (nu-seas, vmitos, anorexia) y los neurolgi-cos (agitacin, somnolencia, cefaleas).Puede presentar algunos efectos idio-

sincrsicos, como: exantema, eritema mul-tiforme, agranulocitosis y anemia aplsi-ca.

Fenitona Uno de los FAEs clsicos ms utiliza-

dos, eficaz en las crisis parciales y las cri-sis tnico-clnicas generalizadas. Se ad-ministra en 1 2 tomas diarias y no pro-voca efectos psiquitricos. Su rango te-raputico es de 10 a 20 mg/L. Tiene el in-conveniente de que su cintica no es li-neal, sino dosis dependiente creciente;de modo que, cuando se satura la enzi-ma metabolizadora heptica, se produceuna elevacin desproporcionada del ni-vel plasmtico, con riesgo de toxicidad.De la misma forma, presenta interaccio-nes farmacocinticas frecuentes e inten-sas y sus efectos adversos son muy fre-cuentes, especialmente los de tipo cos-mtico (hipertricosis, acn, hiperplasiagingival, deformacin facial) y neurolgi-co (ataxia, nistagmo, afectacin de las fun-ciones cognitivas). Es un FAE muy tera-

tognico y no es infrecuente que provo-que reacciones adversas importantes de

tipo idiosincrticos, como: exantemas, dis-crasias sanguneas y hepatotoxicidad.

Primidona Es un frmaco muy poco utilizado en

la infancia, eficaz en pacientes con cri-sis focales, en crisis tnico-clnicas ge-neralizadas y, ocasionalmente, en crisismioclnicas. Su cintica es lineal y se ad-ministra en dos tomas diarias, desayunoy cena. Aunque el principal metabolito esel fenobarbital, los otros dos metabolitosPEMA y la propia primidona parecencontrarrestar en cierto sentido los efectosadversos del fenobarbital, mejorando sutolerabilidad. Su rango teraputico se en-cuentra alrededor de 20-30 mg/L, comoel fenobarbital. Tiene numerosas interac-ciones farmacocinticas y farmacodin-micas. Puede provocar inquietud psico-motora y trastornos del sueo administra-

do a dosis bajas, y a las dosis habituales:somnolencia, sedacin, cansancio y afec- 791

cido valproico VPACarbamazepina CBZClobazam CLBClonazepam CZP

Diazepam DZPEtosuximida ESMFenitona PHTFenobarbital PBGabapentina GBPLamotrigina LTGLevetiracetam LEVOxcarbazepina OXCPrimidona PRMTiagabina TGBTopiramato TPMVigabatrina VGBZonisamida ZNS

TABLA I.Siglasinternacionalesde los frmaco

antiepilpticosusados en lainfancia

Sigla mg/kg/da N de Niveltomas terapeut.

CBZ 20 2 (3) 4-8CIB 0,5-1,5 2 (3) s/vCLZ 0,1-0,2 2 (3) s/vESM 15-30 2 40-80PHT 10-20 2 10-20PRM 18-20 2 10-20PB 5-7 1 10-20VPA 30-40 2 5-10

S/v: sin valores.

TABLA II.FAEs clsicos:administracindosis en lainfancia


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tacin de las funciones cognitivas. No es-t exento de algunos efectos adversos

idiosincrticos, como el exantema o la he-patotoxicidad.

Fenobarbital El primer frmaco comercializado pa-

ra el tratamiento de la epilepsia. Es muyeficaz en pacientes con crisis focales y t-nico-clnicas generalizadas. Tiene una ci-ntica lineal y una vida media prolonga-da, por lo que se puede administrar en unasola toma diaria. Su rango teraputico os-cila entre 20 y 30 mg/L. Tiene la desven-

taja de que posee mltiples interaccionesfarmacocinticas y farmacodinmicas. Co-mo efectos adversos, puede presentar, adosis bajas, inquietud psicomotora y tras-tornos del sueo. A dosis teraputicas sonrelativamente frecuentes la somnolen-cia, la sedacin, el cansancio y la afecta-cin de las funciones cognitivas.

Valproato Posiblemente el FAE ms utilizado en

nuestro medio. Tiene un amplio espectroteraputico y es eficaz en todos los tiposde crisis. Su rango teraputico se encuentraentre los 50 y los 100 mg/L. Tiene la des-ventaja de que su cintica es dosis de-pendiente decreciente, por culpa de la sa-turacin de su unin a las protenas plas-mticas; por lo que, a partir de determi-nadas dosis, debe aumentarse mucho lacantidad de frmaco para incrementar unpoco el nivel plasmtico. Tiene mltiplese intensas interacciones farmacocinticas.Como efectos adversos ms frecuentespresenta: trastornos digestivos (nuseas,

vmitos), neurolgicos (temblor), cosm-ticos (alopecia, aumento de peso), he-

matolgicos (trombopenia, reduccin delfactor VIII) y hormonales (obesidad, ame-norrea); no son infrecuentes los trastornosmetablicos, como la hiperamoniemia ola hiperglicinemia.

Los nuevos frmacos antiepilpticosen pediatra(Tabla III)

Gabapentina Ha sido un frmaco muy utilizado en

el tratamiento de las crisis parciales, pe-ro que actualmente se destina para me-dicar otras entidades ajenas a la epilep-sia, especialmente el dolor neuroptico,la migraa, el trastorno bipolar, los tem-blores y otro tipo de patologa. Tiene la

gran ventaja de que no posee interaccio-nes farmacocinticas ni efectos idiosin-crticos. Su rango teraputico se sita en-tre 5 y 10 mg/L. Su absorcin es muy va-riable y su cintica es dosis dependien-te decreciente, segn la cual, cuanto msdosis se administra del frmaco, menores la cantidad absorbida, por saturacinde los mecanismos transportadores en lamucosa intestinal. Esto tiene la ventaja deprevenir intoxicaciones por sobredosis,pero obliga a incrementar considerable-

mente la dosis diaria de gabapentina, has-ta 2.400 mg diarios en nios. Algunos delos escasos efectos adversos que pre-senta se muestran como: somnolencia,mareo, ataxia, cansancio, diplopa o au-mento de peso.

Lamotrigina Es un excelente frmaco de amplio

espectro teraputico. Eficaz en pacientescon crisis parciales o con crisis generali-zadas, tanto en las convulsivas como enlas no convulsivas (ausencias). Se ha uti-lizado tambin en el dolor neuroptico, enla migraa (con especificidad en el SUNCT)y en la fase depresiva de los trastornos bi-polares. Se ha demostrado que, cuandose administra en la epilepsia mioclnicagrave de la infancia (sndrome de Dravet)puede provocar un empeoramiento clni-co. Su cintica es lineal y no induce a otrosantiepilpticos ni a otros frmacos. Cuan-do no se utiliza adecuadamente, puedepresentar efectos idiosincrticos, como:exantemas, sndrome de Stevens-John-

son o anemia aplsica; pero ya, se hanidentificado los factores de riesgo que lo

producen: comienzo con dosis elevada,instauracin brusca del tratamiento y laasociacin con valproato. Lgicamente,si los obviamos, prcticamente anulan laaparicin de los mismos. Otros efectosadversos que puede producir son: som-nolencia, diplopa, cefalea, ataxia, insom-nio, temblor, nuseas, vmitos, irritabilidad y agresividad. Siempre habr que te-ner en cuenta que es modificada por losfrmacos inductores enzimticos, lo quemodula sensiblemente su dosificacin enpoliterapia.

Levetiracetam Es el frmaco que, por su cintica, ms

se parece al imaginario antiepilptico ide-

al. No se le conocen interacciones y tieneun amplio espectro teraputico; por lo que,es eficaz tanto en crisis parciales como enlas crisis generalizadas. Incluso en algu-nos casos, se han descrito efectos esti-mulantes en los pacientes que toman es-te frmaco. Como nicos efectos adver-sos, se ha comunicado la existencia desomnolencia, irritabilidad y agresividadDe forma reciente, se ha comercializadola forma en suspensin, de gran ayuda pa-ra su uso en la poblacin peditrica.

Oxcarbazepina De cintica lineal y con interacciones

farmacocinticas poco relevantes, es unfrmaco muy utilizado en pacientes pe-ditricos afectos de crisis parciales. Aligual que ocurre con el levetiracetam, seha presentado una formulacin en sus-pensin muy til para su administracinen la infancia. Adems de en la epilepsia,tiene otras indicaciones neurolgicas, co-mo la migraa y los estados manacos. Surango teraputico es de 10-25 mg/L de hi-droxi-carbazepina. Aunque en mucha me-nor proporcin que la carbamazepina, pe-ro presenta efectos idiosincrticos en un5% de los casos. Como efectos adversos,se ha descrito la existencia de: diplopa,mareos, somnolencia y cefaleas. La hi-ponatremia, que tambin se ha descritocomo efecto adverso, es excepcional enlos nios. Hay que tener en cuenta que in-teracciona con los anticonceptivos orales.

Pregabalina

Tiene una cintica muy favorable, pr-xima a la del antiepilptico ideal; ya que,792

Sigla mg/kg/da N de Niveltomas terapeut.

GBP 60-120 3 (2) 5-10LTG 2,5-7,5 2 5-10

LEV 40-50 2 s/vOXC 25-30 2 15-30TGB 30-60/da 3 (2) 5-70TPM 5-10 3 (2) 2-5VGB 50-80 2 5-10ZNS 4-12 2 s/vPGB 5-15 2 (1) s/v

S/v: sin valores.

TABLA III.FAEs nuevos:

dministracin ydosis en la

infancia


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no tiene interacciones y puede adminis-trarse en dos dosis diarias. Se ha mos-trado eficaz en el tratamiento de las crisisfocales, teniendo igualmente indicacinen el tratamiento del dolor neuroptico.Puede provocar somnolencia, cansancio,ataxia, mareo, visin borrosa, diplopa ytemblor. En algunas ocasiones, se handescrito un aumento de peso y edemasperifricos.

Tiagabina Es un medicamento considerado efi-

caz en pacientes afectos de crisis par-ciales. No tiene reacciones idiosincrti-cas y sus interacciones farmacocinticasson poco relevantes. Su cintica es line-

al. A pesar de su utilizacin en crisis par-ciales, la tiagabina tiene un espectro te-raputico muy limitado y, cuando se pres-cribe, hay que tener la precaucin de ha-cer un ajuste muy lento de las dosis, du-rante al menos 8 semanas; ya que, conello, se consigue mejorar la tolerabilidadinicial sobre el sistema nervioso central.Los efectos adversos ms frecuentes son:somnolencia, mareo, a veces astenia, ner-viosismo y temblor. Se han descrito ca-sos en los que la administracin de tia-

gabina ha inducido la aparicin destatus elctricos no convulsivos. Es un frma-co en desuso.

Topiramato Es uno de los nuevos FAEs que tienen

la ventaja de mostrar un amplio espectroteraputico; ya que, se considera eficazen todos los tipos de crisis epilpticas yen algunos sndromes especficos de lainfancia, como en los nios con sndromede West y en las epilepsias mioclnicasseveras (sndrome de Dravet). Muestrauna cintica lineal, con interacciones po-co intensas, de poca relevancia clnica yno tiene efectos idiosincrticos. Igualmente,ha resultado ser eficaz en algn tipo demigraa. Como en otros frmacos, es ne-cesario ajustar de forma lenta la dosis to-tal, aconsejndose a lo largo de 6-8 se-manas. Se han descrito de forma recien-te la existencia de una repercusin nega-tiva sobre las funciones cognitivas (menorconcentracin, peor memoria) y espe-cialmente sobre el lenguaje (dificultad pa-

ra encontrar las palabras que se quierendecir), que condiciona que tenga que re-

alizarse su introduccin muy lenta y habi-tualmente a dosis no superiores a 100 mgdiarios. Otros efectos adversos muy im-portantes son la presencia de anorexia,reduccin del peso corporal durante losseis primeros meses de tratamiento, hi-pohidrosis y parestesias en manos y pies,especialmente en monoterapia. A largoplazo, el tratamiento con este frmaco tie-ne el riesgo de producir litiasis renal enpersonas que estn predispuestas a ello.

Vigabatrina Prcticamente, ha quedado limitado

al tratamiento de pacientes con crisis par-ciales refractarias y en nios con espas-mos del sndrome de West, con un ran-

go teraputico definido de 5-10 mg/L.Tiene una cintica lineal y prctica au-sencia de interacciones farmacocinti-cas. Como efectos adversos desfavora-bles, muestra un aumento del peso cor-poral y del apetito, especialmente cuan-do se asocia con valproato. A veces, pro-voca irritabilidad y, ocasionalmente, cua-dros psicticos. El motivo de su poco uso,a pesar de ser un FAE muy efectivo enepilepsia, es la aparicin de un efectoadverso grave y frecuente en forma de

reduccin perifrica concntrica del cam-po visual en el 10% de los nios que to-man el frmaco, efecto adverso que po-dra ser reversible a largo plazo en algu-nos pacientes.

Zonisamida El ltimo frmaco antiepilptico apa-

recido en el mercado espaol, la zonisa-mida, es un nuevo preparado utilizado co-mo terapia oral adyuvante para el trata-miento de las crisis parciales, con o singeneralizacin secundaria. No inducesu propio metabolismo y no parece afec-tar a la farmacocintica de los anticon-ceptivos orales o de otros antiepipticos.Los efectos secundarios ms frecuentesson la somnolencia, el mareo y la cefalea.

CUNDO Y CMO SUPRIMIR ELTRATAMIENTO ANTIEPILPTICO

La decisin de suspender el trata-miento antiepilptico en un paciente enremisin debe basarse en un anlisis delos riesgos y beneficios. En referencia ala enfermedad epilptica, a la hora de su-primir un tratamiento crnico, siempre de-be hacerse de manera individualizada yde mutuo acuerdo entre el mdico y el pa-ciente o sus familiares, y siempre despusde una informacin exhaustiva en la quese les deje bien claro que la tasa mediade recidivas al suprimir la medicacin an-ticonvulsivante est en torno al 25%. Te-nemos la obligacin de informar a los pa-cientes y sus familiares, que el riesgo deestas recidivas aumenta en algunos ca-sos concretos, como, por ejemplo, en de-

terminados sndromes epilpticos, cuan-do es difcil controlar las crisis epilpticas,o cuando persisten anomalas paroxsti-cas en el EEG. De forma global, cuandose alcanzan 3 aos sin crisis, suele estarindicada la supresin del tratamiento an-tiepilptico, perodo de tiempo que se re-duce a 2 aos en nios con ausencias t-picas, pero que se prolonga hasta 3 4aos en pacientes de cualquier edad concrisis parciales criptognicas, hasta 5 6aos con crisis focales sintomticas, y has-

ta 10 aos o ms en los pacientes que pa-decen una epilepsia mioclnica juvenil.Las recidivas suelen ser menos fre-

cuentes cuando se retira el frmaco an-tiepilptico muy lentamente: el 20% dela dosis total en los 3 primeros meses, otro20% durante los 3 meses siguientes y,despus, 20% cada 2 meses, prolongn-dose el proceso de supresin del trata-miento durante un ao. Si el paciente es-t tomando dos frmacos, se anula pri-mero el tericamente menos eficaz o mstxico, y despus el que consigui el con-trol definitivo de las crisis, cada uno deellos a lo largo de un ao. Casi todas lasrecidivas se producen en el primer ao,cuando se est suprimiendo el frmaco,y casi todos los pacientes vuelven a con-trolarse si se reintroduce el mismo frma-co que haba sido eficaz anteriormente.

Cuando se han realizado estudiosprospectivos en nios libres de crisis epi-lpticas (CE) durante ms de 1 ao, se haencontrado que, en el anlisis multiva-riante, los factores predictores de un au-

mento del riesgo de recurrencia fueron lossiguientes: una edad de comienzo de las 793

La tasa media de recidivas al suprimir la medicacin anticonvulsivante est en torno al 25%, y suelen ser menos frecuentes cuando se retira el frmaco antiepilptico muy lentamente.


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crisis epilpticas (CE) mayor de 12 aos,historia de convulsiones febriles comple-jas o convulsiones con fiebre en nios conCE afebriles previas, historia familiar deCE no provocadas, cociente de inteligen-cia menor de 50 y presencia de un en-lentecimiento focal o difuso en el EEG. Dela misma forma, estos estudios sugierenque existe un bajo riesgo de recurrenciaen los pacientes con epilepsia benigna dela infancia con puntas centro temporalesy un riesgo elevado en los pacientes conepilepsia mioclnica juvenil. Estos estu-dios demuestran, adems, que el riesgode recurrencia es mayor cuando el per-odo de remisin es menor de 2 aos, su-giriendo que el riesgo de recurrencia dis-

minuye lentamente conforme aumenta elnmero de aos que el paciente ha per-manecido sin CE antes de suspender lamedicacin, sin que exista un punto decorte a partir del cual el riesgo desciendasustancialmente (nivel de evidencia IV).

EL PELIGRO DE LA UTILIZACIN DELOS FRMACOS GENRICOS EN LAEPILEPSIA INFANTIL

Segn la nueva Ley 29/2006 de Ga-rantas y uso racional de los medicamen-tos y productos sanitarios, a los medica-mentos genricos se los define como: to-do medicamento que tenga la misma com-posicin cualitativa y cuantitativa en prin-cipios activos y la misma forma farma-cutica, y cuya bioequivalencia con el me-dicamento de referencia haya sido de-mostrada por estudios adecuados de bio-disponibilidad. Pero la equivalencia far-macutica no necesariamente implica bio-equivalencia, ya que la formulacin condistintos excipientes y/o el proceso de fa-bricacin puede llevar a distintas veloci-dades de disolucin y/o absorcin. En elcaso de los frmacos antiepilpticos, exis-te una amplia variacin en dosis terapu-tica entre individuos. Y para conseguir ladosis ptima que permita controlar tanto

la seguridad (efectos adversos) como laeficacia (control y prevencin de las crisis

epilpticas) ha de realizarse un ajustede la dosis por paciente en funcin desu respuesta al tratamiento y a lo largo deun perodo de tiempo que puede supe-rar el mes. Sucede con frecuencia que pe-queas diferencias en biodisponibilidadpueden implicar una ineficacia clnica, pr-dida de control y riesgo de crisis epilpti-cas, as como un incremento de los efec-tos adversos, con el consiguiente impac-to sobre la calidad de vida del paciente y,al mismo tiempo, con un potencial impactoeconmico sobre el sistema sanitario, de-bido a los costes asociados a la posiblerecidiva o a los efectos adversos (costesde analtica, utilizacin de servicios de ur-gencias, ingresos hospitalarios, etc.).

Lgicamente, no es lo mismo utilizarun genrico como antilgico, en los quelas consecuencias de su desajuste reper-cute en la tardanza o disminucin de suaccin analgsica, que en un grupo es-pecial de poblacin afectos de epilepsia(nios, lactantes), en los que pequeas va-riaciones en la dosificacin del frmacoantiepilptico pueden tener efectos muydiferentes, tanto de intoxicacin como deineficacia. Debemos tener en cuenta que,en la infancia, la dosificacin debe ser tan

precisa, que la misma se realiza en formade miligramos por kilogramos de peso yda. Y desafortunadamente, la mayora delos especialistas que se dedican a la epi-lepsia en estas franjas de edades, ya tie-nen experiencia de recurrencias crticasocurridas justo en el cambio de medica-cin hacia un genrico. En la actualidad,existe ya una amplia bibliografa a nivelmundial, que ratifica que cuando un pa-ciente inicia un tratamiento determinadoencaminado a controlar sus crisis epilp-ticas, debe continuar con la formulacindel mismo nombre, sea cual sea su origeny composicin, hasta que el especialistaestime que debe cambiarlo.

Adems, no todo el mundo conoce quela Administracin permite una diferenciade biodisponibilidad de 20% entre unfrmaco genrico y un producto original.Con lo cual, cualquier comprimido gen-rico pueden tener legalmente 20 mg me-nos de sustancia activa y ser de esta for-ma responsable de recidiva de crisis, o 20mg de ms, con lo que es responsable de

efectos adversos indeseables. Por estemotivo, el margen de 20% de los fr-

macos genricos debe ser consideradoinapropiado cuando se trata de frma-cos antiepilpticos, debiendo exigirse a laadministracin que los genricos tenganlas mismas propiedades galnicas e idn-tica biodisponibilidad que los frmacos demarca originales. De hecho, laEpilepsy Foundation of America recomend esta-blecer rangos de bioequivalencia diferen-tes para los FAEs; puesto que, en la epi-lepsia, bioequivalencia puede no signi-ficar mismo efecto clnico.

CIRUGA DE LA EPILEPSIA: NUEVOAVANCES EN EL TRATAMIENTO DELA EPILEPSIA

La enfermedad epilptica constituyeun problema social que dificulta la vida delos pacientes en todos sus aspectos; de

ah que, la ciruga de la epilepsia juegueun papel primordial en el tratamiento de lospacientes epilpticos, ya sea para dejarlosin crisis o bien para minimizar las complicaciones psiquitricas y cognoscitivas in-trnsecas de las epilepsias o las yatrog-nicas de los frmacos. Por este motivo, to-dos los pacientes con crisis refractarias de-beran ser considerados para la valoracinprequirrgica, siempre y cuando se tenganen cuenta sus posibles contraindicaciones.

El objetivo de la evaluacin prequirr-gica es identificar la zona del cerebro res-ponsable del inicio de los episodios crticosy demostrar que la intervencin quirrgicapuede ofrecer buenos resultados en el con-trol de las crisis sin causar defectos neuro-lgicos inaceptables. Para la comprensinde esta evaluacin prequirrgica, es nece-sario conocer unos conceptos relaciona-dos con el foco epilptico, que fueron muybien especificados por Lders: rea lesional:zona en la que existe

una lesin estructural demostrable me-diante los estudios de neuroimagen.

rea sintomatognica:zona que daorigen a los sntomas o signos ictales.

Todos los pacientes con crisis refractarias deberan ser considerados para la valoracin prequirrgica, cuyo objetivo es identificar la zona del cerebro responsable del inicio de los episodios crticos, y demostrar que la intervencin quirrgica puede ofrecer buenos resultados en el control de las crisis sin causar defectos neurolgicos inaceptables.

La Administracin permite una diferencia de biodisponibilidad de 20%

entre un frmaco genrico y un producto original, lo que podra generar recidiva de crisis o efectos adversos indeseables.


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rea de inicio ictal:zona donde se ini-cia la actividad reclutante ictal, de-terminado slo por estudios neurofi-siolgicos.

rea irritatitva:zona donde se origi-nan los cambios electroencefalogr-ficos epileptiformes interictales.

rea epileptognica:zona necesariay suficiente para evocar las crisis yque, resecada por completo, lleva ala curacin de la epilepsia. Esta zonaslo puede conocerse despus de es-tablecido el resultado de la ciruga.A travs de las diferentes tcnicas diag-

nsticas, se persigue, por una parte, lo-calizar la zona epileptgena mediante EEGinterictales y monitorizacin con vdeo-EEG,

que se realiza en todos los pacientes can-didatos a ciruga. Cuando el EEG de su-perficie no permite una buena localizacindel foco o cuando los resultados del EEGno son concordantes con los de las tcni-cas de neuroimagen y los de las prue-bas neuropsicolgicas, est indicado elEEG intracraneal. Para detectar la zona le-siva, se emplean las tcnicas de neuroi-magen, tanto estructurales como funcio-nales. La resonancia magntica es la tc-nica ms sensible y especfica en pacien-

tes con epilepsia parcial o localizada. Seemplea un protocolo especfico de altocampo con secuencias especiales comoel FLAIR, para la realizacin de la misma.Adems se emplea la tcnica SPECT que

detecta reas de flujo sanguneo anormal.La PET se usa para detectar la tasa meta-blica cerebral. Adems, es necesario lo-calizar reas de funcin cortical normal pa-ra detectar reas que deben ser preser-vadas durante la ciruga, con el fin de evi-tar defectos funcionales posquirrgicos.

La intervencin ptima es aquella ca-paz de eliminar el volumen de tejido ce-rebral necesario y suficiente para la ge-neracin de las crisis epilpticas sin pro-ducir alteraciones funcionales. Los tiposde procedimiento habitualmente emplea-dos son la reseccin cortical, como lalesionectoma, la reseccin del lbulo tem-poral, las resecciones neocorticales es-pecficas y la transeccin subpiales ml-

tiples. Pero pueden realizarse adems unahemisferectoma o resecciones multilo-bares amplias, una extirpacin del cuer-po calloso o utilizar tcnicas lesivas este-reotxicas. Otros tipos de procedimientoque pueden utilizarse son las tcnicas deestimulacin neuronal (ncleo caudado,centromediano talmico, nervio vago) o elsistema de difusin de frmacos en la pro-pia zona epileptgena.

BIBLIOGRAFALos asteriscos reflejan el inters del artculo ajuicio del autor.1.** Herranz. Epilepsias.An Pediatr Contin

2006;4 (1): 1-11.Revisin actualizada de la enfermedad epilp-tica en el nio, de fcil lectura y manejo, con

un repaso muy bsico de los conceptos gene-rales.2.*** Kwan P, Brodie MJ. Epilepsy after the

first drug fails: substitution or add-on?Seizure 2000;9 (7): 464-8.

Primero de una serie de artculos de estos dosautores sobre el tratamiento antiepilptico, mi-les de veces referenciado, y base de multitudde guas y pautas de todo el mundo.

3.** Kwan P, Brodie MJ. Combination the-rapy in epilepsy: when and what to use.Drugs2006;66(14): 1817-29.

Revisin exhaustiva sobre la politerapia antie-pilptica razonada, cuando es necesario usar-la tras el fallo de uno o dos intentos con mo-noterapia.4.*** Moreno M, Rufo-Campos M, Snchez-

lvarez JC, Serrano P, editores. Reco-mendaciones teraputicas en epilepsiade la Sociedad Andaluza de Epilepsia2004. Barcelona: Grupo Ars XXI de Co-municacin SL; 2004.

Amplia y actualizada revisin del tratamientode las diferentes formas y manifestaciones dela epilepsia en forma de guas de consenso conel fin de unificar criterios en el uso de los dife-rentes tratamientos.

5.*** Rufo-Campos M, editor. Principios b-sicos en epilepsia. Madrid: Ergon; 2006.

Recopilacin de los principios bsicos que de-be conocer todo profesional que pueda rela-cionarse con la enfermedad epilptica.

6.** Rufo-Campos M, de la Pea P, Elices E,Cruz G, editores. Gua oficial para el

diagnstico y tratamiento de la epilep-sia 2004. Barcelona: Editorial ProusScience; 2004. p. 353.

Gua oficial elaborada por el Grupo de Estudiode la Epilepsia de la Sociedad Espaola deNeurologa.

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Paciente de 5 aos de edad, sin an-tecedentes familiares ni personales deinters, hijo de padres sanos no con-sanguneos, con buena escolarizacin,que a la hora de acostarse sufre un epi-sodio caracterizado por: emisin de so-nidos guturales y palabras ininteligibles,se incorpora en la cama con semblan-te de miedo y, al acudir la madre, in-tenta hablar con ella sin conseguirlo. Seacompaa de emisin de espuma por lacomisura bucal, clonas hemifaciales, yun estado de desorientacin. Posterior-mente, aparecen sacudidas clnicas de

un hemicuerpo, de unos 5 minutos de

duracin, quedando a continuacin consomnolencia.

En la exploracin neurolgica del dasiguiente se aprecia un permetro cef-lico de 53 cm, con un peso de 23 kg.Buen estado general, no rasgos dis-mrficos, pares craneales normales, mo-tilidad, tono muscular y fuerza normales,reflejos musculares profundos presen-tes bilaterales y simtricos, reflejos plan-tares en flexin, otros reflejos superfi-ciales normales, estacin de pie y mar-cha, igualmente normales.

Se realiza hemograma y bioqumicasangunea habitual sin encontrar ano-malas, y se le realiza un electroencefa-lograma interictal en el que se aprecia un

ritmo de fondo normal, con anomalas pa-

roxsticas en forma de puntas lentas bi-fsicas seguido en ocasiones de una on-da lenta nica de alto voltaje, de locali-zacin centrotemporal, que a veces sepresentan en clsters (Fig. 2).

Se diagnostica de crisis parcial be-nigna de la infancia con puntas centro-

temporales.

Caso clnico

FIGURA 2.


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ALGORITMO:EPILEPSIA:

TRATAMIENTOEPILEPSIA: TRATAMIENTO

Control crisis

Monoterapia

Control crisis

Ajustar dosis mxima

Control crisis

Otras monoterapias

No control

No control

Control crisis

Politerapia

Dieta cetgena Ciruga epilepsia Estimulacin vagal

Otras alternativas teraputicas

No control

No control

epilepsia_tratamiento.pdf

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