Rev Esp Salud Puacuteblica 2018 Vol 92 15 de noviembre e1-e16 wwwmscesresp

COLABORACIOacuteN ESPECIALRecibido 16 de julio de 2018

Aceptado 6 de septiembre de 2018Publicado 15 de noviembre de 2018

CorrespondenciaMariacutea Joseacute Sierra MorosCentro de Coordinacioacuten de Alertas y Emergencias SanitariasDireccioacuten General de Salud Puacuteblica Calidad e InnovacioacutenMinisterio de Sanidad Servicios Sociales e IgualdadPaseo del Prado 18-20jsierramscbses

Cita sugerida Redondo Bravo L Suarez Rodriacuteguez B Fernaacutendez Martiacutenez B Simoacuten Soria F Diacuteaz Garciacutea O Sierra Moros MJ Epidemia por virus Zika Respuesta desde la salud puacutebica en Espantildea Rev Esp Salud Puacutebli-ca20189215 de noviembre e201811079

EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

Lidia Redondo Bravo (1) Berta Suarez Rodriacuteguez (2) Beatriz Fernaacutendez Martiacutenez (3 4) Fernando Simoacuten Soria (2) Oliva Diacuteaz Garciacutea (3) y Mariacutea Joseacute Sierra Moros (2) (1) Servicio de Medicina Preventiva Hospital Universitario La Paz Madrid Espantildea(2) Centro de Coordinacioacuten de Alertas y Emergencias Sanitarias Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social Madrid Espantildea(3) Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Madrid Espantildea(4) CIBER Epidemiologiacutea y Salud Puacuteblica (CIBERESP)Los autores declaran que no existen conflictos de intereses

RESUMEN

A mediados del 2015 se detectoacute en el noroeste de Brasil un incremento en el nuacutemero de casos de microcefalia en recieacuten nacidos y de alteraciones neuroloacutegicas que se asociaron con una posible infeccioacuten por el virus Zika y que maacutes adelante comenzariacutea a observarse en otros paiacuteses de Latinoameacuterica En febrero de 2016 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) declaroacute esta situacioacuten como una Emergencia de Salud Puacuteblica de Importancia Interna-cional (ESPII) y desde ese momento se llevaron a cabo numerosas medidas para el control de la epidemia tanto a nivel internacional como nacional en los diferentes paiacuteses La OMS lanzoacute un Plan de respuesta estrateacutegico basado en la deteccioacuten de casos control de la infeccioacuten y tratamiento asiacute como en la investigacioacuten y desarrollo de herramientas para el control de mosquitos test diagnoacutesticos y vacunas En Europa se reforzaron los sistemas de vigi-lancia asiacute como de control de los vectores siendo los paiacuteses que maacutes casos notificaron Francia Espantildea y el Reino Unido En Espantildea debido a la alta probabilidad de importacioacuten de casos por la estrecha relacioacuten con Latinoa-meacuterica se llevaron a cabo numerosas medidas que permitieron una raacutepida respuesta y un oacuteptimo control que incluyeron la puesta en marcha de una vigilancia activa en la que colaboraron diversos profesionales organismos y sociedades cientiacuteficas el refuerzo de actividades de vigilancia entomoloacute-gica el desarrollo de actividades de comunicacioacuten y la elaboracioacuten de reco-mendaciones dirigidas a profesionales sanitarios y a la poblacioacuten general

Palabras clave Virus Zika Infeccioacuten por el virus Zika Enfermedades transmitidas por vectores Aedes albopictus Salud del viajero Complica-ciones del embarazo Microcefalia Siacutendrome de Guillain-Barreacute Espantildea

ABSTRACTZika virus epidemic The Public Health

response in Spain

By mid-2015 an increase in the number of cases of microcephaly among newborns and neurologic disorders was detected in the Northwest of Brazil which was possibly associated with Zika virus infection Later on this phenomenon was also observed in several Latin-American coun-tries In February 2016 the World Health Organization (WHO) on this basis declared a Public Health Emergency of International Concern From that moment on several measures were adopted to achieve the epidemic con-trol at both international and national levels The WHO launched a strategic response plan based on case detection infection control and treatment as well as the research and development of new vector control tools diag-nostic tests and vaccines In Europe both surveillance and vector control systems were reinforced The countries reporting most cases were France Spain and the United Kingdom In Spain due to the high probability of case importation based on the close relationships with Latin-America numerous measures were adopted to achieve a rapid response and an optimal control Those included the implementation of an active surveillance in collabora-tion with several experts institutions and scientific societies entomologic surveillance enhancement the development of communication activities and recommendations for both healthcare workers and general population

Key words Zika virus Zika virus infection Vector-borne diseases Aedes albopictus Traveler health Pregnancy complications Microcephaly Guillain-Barre Syndrome Spain

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Lidia Redondo Bravo et al

INTRODUCCIOacuteN

La aparicioacuten de la epidemia por virus Zika (VZ) en Ameacuterica en 2015 y las complicacio-nes con las que se ha relacionado especial-mente la microcefalia y el Siacutendrome de Gui-llain-Barreacute (SGB) han constituido un nuevo tipo de amenaza de salud puacuteblica dentro de las enfermedades transmitidas por vectores y ha puesto en evidencia que una enfermedad que apenas habiacutea producido un brote y dos decenas de casos esporaacutedicos en seis deacutecadas desde su identificacioacuten puede convertirse en un riesgo de salud puacuteblica global al encontrar las condiciones medioambientales y de pre-sencia de vector adecuadas(1)

En febrero de 2015 Brasil declaroacute un brote en los estados del noreste del paiacutes caracteriza-do por exantema cutaacuteneo que posteriormente fue identificado como enfermedad por VZ y supuso la primera deteccioacuten de transmisioacuten autoacutectona de este virus en Ameacuterica(234) Un antildeo despueacutes en febrero de 2016 el agrupa-miento de casos de microcefalia y trastornos neuroloacutegicos en Brasil y su posible asociacioacuten con este virus llevoacute a la Directora General de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) a declarar esta situacioacuten como una Emergencia de Salud Puacuteblica de Importancia Internacional (ESPII)(5) La asociacioacuten entre el VZ y las mal-formaciones congeacutenitas y los siacutendromes neu-roloacutegicos fue confirmada posteriormente(67)

Este virus fue identificado por primera vez en 1947 en un mono rhesus del bosque Zika en Uganda y un antildeo despueacutes detectado en un mosquito Aedes africanus procedente del mismo lugar(89) En 1952 se describieron los primeros casos humanos en Uganda y Tan-zania mediante la presencia de anticuerpos neutralizantes al VZ en suero(9) y posterior-mente entre las deacutecadas de los antildeos 60 y 80 varios estudios demostraron una exposicioacuten humana generalizada al virus y su circulacioacuten desde Uganda hacia Aacutefrica Occidental y Asia Ecuatorial(101112)

En 2007 se registroacute por primera vez enfer-medad por VZ en humanos fuera de Aacutefrica

y Asia en forma de un brote de gran magni-tud en la Isla de Yap (Micronesia)(13) Hasta entonces soacutelo se habiacutean documentado 14 casos humanos de infeccioacuten por este virus y no se habiacutean notificado brotes(14) Unos antildeos despueacutes entre el 2013 y 2014 se produjeron brotes en 4 archipieacutelagos del Paciacutefico(1516) y a raiacutez del que se habiacutea producido en la Poline-sia Francesa se describioacute por primera vez la posible asociacioacuten entre el VZ y las compli-caciones neuroloacutegicas y autoinmunes graves como el Siacutendrome de Guillain-Barreacute(171819) Los vectores implicados en la transmisioacuten del virus en estos brotes descritos fueron Ae ae-gypti y Ae polynesiensis (18)

Para interpretar las relaciones geneacuteticas entre cepas del virus geograacuteficamente distin-tas en 2012 se realizaron anaacutelisis filogeneacuteti-cos que revelaron la existencia de dos linajes principales del virus el africano y el asiaacuteti-co(11) Los anaacutelisis filogeneacuteticos realizados en las zonas afectadas en 2015 y 2016 han permitido identificar que tanto las cepas de los brotes de Ameacuterica como las de los casos notificados en zonas del continente africano (Cabo Verde) Asia y Oceaniacutea pertenecen al linaje asiaacutetico(11202122)

DESCRIPCIOacuteN DE LA EPIDEMIA EN LA REGIOacuteN DE LAS AMEacuteRICAS

La Regioacuten de las Ameacutericas experimentoacute una epidemia explosiva de enfermedad por VZ entre mediados de 2015 y mediados de 2016 pero el virus fue detectado por primera vez en territorio americano en la Isla de Pascua Chile en febrero de 2014 coincidiendo con los brotes ocurridos en la Polinesia Francesa Nueva Ca-ledonia y otras islas del Paciacutefico(23)

A partir de julio de 2015 comenzaron a declararse alteraciones neuroloacutegicas (de for-ma especial el Siacutendrome de Guillain-Barreacute) asociadas a esta infeccioacuten en los estados afec-tados del noroeste de Brasil y en octubre del mismo antildeo comenzoacute a observarse un aumento en el nuacutemero de casos de microcefalia entre los recieacuten nacidos(2425) En julio se declaroacute tambieacuten el primer brote de enfermedad por

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VZ en Cabo Verde y Colombia confirmoacute la deteccioacuten de varios casos en diferentes zonas del paiacutes(2627) Durante los meses siguientes otros 6 paiacuteses de Ameacuterica Latina confirmaron casos autoacutectonos de enfermedad por VZ(28) en noviembre Brasil declaroacute el aumento de casos de microcefalia como Emergencia de Salud Puacuteblica Nacional(29) y unos meses maacutes tarde en febrero de 2016 fue declarado como ESPII por la Directora General de la OMS

En junio de 2016 la OMS lanzoacute el Plan de respuesta estrateacutegico del Zika centrado en la deteccioacuten la prevencioacuten y el tratamiento de las complicaciones meacutedicas causadas por la infeccioacuten por este virus(30) Otro pilar impor-tante fue el de la investigacioacuten y desarrollo de herramientas de control de mosquitos test diagnoacutesticos y vacunas En este sentido raacute-pidamente se publicoacute el perfil requerido para la elaboracioacuten de vacunas oacuteptimas contra el VZ en cuyo desarrollo se involucraron maacutes de 30 entidades(31) De las 40 vacunas can-didatas que entraron en proceso en enero de 2017 actualmente 11 han alcanzado la fase I y dos han comenzado la fase II de ensayo cliacutenico (32) Ademaacutes en los meses siguientes al lanzamiento del plan de respuesta se inten-sificoacute la actividad para el control de vectores en los paiacuteses afectados y se ampliaron las he-rramientas implementando nuevas teacutecnicas como el uso de mosquitos Aedes infectados por Wolbachia mosquitos geneacuteticamente mo-dificados y trampas para vigilancia(33)

El 18 de noviembre de 2016 durante la quinta reunioacuten del Comiteacute de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional una vez dilucidada la asociacioacuten entre la infeccioacuten por VZ y el riesgo de padecer trastornos neuroloacute-gicos y microcefalia y ante la disminucioacuten de casos de infeccioacuten y alteraciones relacionadas se acordoacute que el VZ y sus consecuencias ya no representaban una ESPII aunque su abordaje seguiacutea siendo un reto para la salud puacuteblica que requeriacutea un programa de trabajo sostenido con recursos especiacuteficos(34)

Seguacuten los uacuteltimos datos disponibles pu-blicados por la OMS el 4 de enero de 2018

en toda Ameacuterica se notificaron desde 2015 hasta esa fecha 583451 casos sospechosos 223477 confirmados de enfermedad por VZ y 3720 casos confirmados de siacutendrome congeacute-nito asociado a la infeccioacuten por este virus(35) Solamente en Brasil se notificaron 231725 casos sospechosos y 137288 confirmados de infeccioacuten y seguacuten los datos del uacuteltimo boletiacuten epidemioloacutegico de del Ministerio de Brasil a 10 de enero de 2018 habiacutea 3071 casos con-firmados de siacutendrome congeacutenito asociado a la infeccioacuten por el VZ(36)

Otro motivo de preocupacioacuten surgido durante la epidemia en Ameacuterica ha sido la transmisioacuten sexual que fue documentada por primera vez en 2008(37) pero que debido a la relacioacuten entre el VZ y los efectos sobre el feto ha tenido durante esta alerta una espe-cial relevancia Se han creado modelos ma-temaacuteticos para explicar el papel de esta viacutea de transmisioacuten en la dinaacutemica de la epidemia considerando que eacutesta podriacutea estar altamente infraestimada(383940)

Seguacuten la uacuteltima clasificacioacuten de la OMS (del 10 de marzo de 2017) y a fecha de la uacutel-tima actualizacioacuten el 21 diciembre de 2017 desde 2015 se ha documentado transmisioacuten vectorial en 89 paiacuteses territorios o aacutereas sub-nacionales (figura 1) 40 de ellos clasificados como categoriacutea 1 es decir con introduccioacuten o reintroduccioacuten documentada del virus y actualmente con evidencia de transmisioacuten activa Otros 34 como categoriacutea 2 con cir-culacioacuten del virus antes de 2015 y que no se encuentran en fase de reintroduccioacuten pero sin evidencia de interrupcioacuten y por uacuteltimo 15 se clasificaron como categoriacutea 3 siendo aacutereas con transmisioacuten interrumpida pero con po-sibilidad de transmisioacuten en el futuro En 63 paiacuteses territorios o aacutereas subnacionales se ha identificado la presencia establecida del vec-tor competente pero sin evidencia documen-tada de transmisioacuten

Seguacuten la OMS la evaluacioacuten global del riesgo no ha cambiado y se recomienda la vigilancia activa en los paiacuteses y terri-torios donde el mosquito Ae aegypti estaacute

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Figura 1 Mapa de categoriacuteas de distribucioacuten de los paiacuteses seguacuten tipo de transmisioacuten del VZ a 191217

Fuente ECDC

establecido(4142) No obstante tras la epide-mia de 2016 la transmisioacuten del VZ ha dis-minuido notablemente en la regioacuten de las Ameacutericas lo cual ha supuesto una reduccioacuten significativa del nivel de exposicioacuten en com-paracioacuten con el periacuteodo de maacutexima inciden-cia producido en la primera mitad del mismo antildeo(43)

ALTERACIONES ASOCIADAS A LA INFECCIOacuteN POR VZ

Desde que Brasil declaroacute la emergencia nacional y la OMS declaroacute la ESPII se han realizado numerosos estudios para evaluar la asociacioacuten del virus Zika con alteraciones congeacutenitas y trastornos neuroloacutegicos En 2016 se publicoacute un estudio de casos y controles lle-vado a cabo durante la epidemia de 2013-2014 en la Polinesia Francesa que demuestra la re-lacioacuten entre la infeccioacuten por el VZ y el Siacutendro-me de Guillain Barreacute (SGB)(44) En diciembre

de 2017 se publicoacute el informe definitivo del estudio de casos y controles llevado a cabo en Brasil desde enero de 2016 en el que se eva-luaron las causas potenciales de la microcefa-lia incluyendo la infeccioacuten congeacutenita por VZ las vacunas durante el embarazo y los larvici-das (tambieacuten sentildealados como posibles factores asociados)(45) Como resultado se observoacute una fuerte asociacioacuten entre la infeccioacuten congeacutenita por VZ y la microcefalia teniendo en cuen-ta todos los posibles factores confusores y la ausencia de evidencia de asociacioacuten con va-cunas y larvicidas Sin embargo auacuten quedan lagunas en el conocimiento de este fenoacutemeno como sentildeala otro artiacuteculo publicado en junio de 2017 basado en la vigilancia de la micro-cefalia y la infeccioacuten por VZ en embarazadas en Brasil(46) Este estudio pone de manifiesto el desconocimiento de las razones que puedan explicar la marcada variacioacuten en la frecuencia de la microcefalia asociada a la infeccioacuten que

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se observoacute en las diferentes regiones del paiacutes y en distintos momentos durante el periodo de la epidemia por Zika Este hecho fue tambieacuten sentildealado en la revisioacuten sistemaacutetica realizada por el WHO Zika Causality Working Group publicada en enero de 2017 en la que se se-ntildeala que la evidencia disponible no prueba queacute otros factores ambientales o individua-les puedan interaccionar con el virus y por tanto explicar las diferencias geograacuteficas detectadas en los ldquoclusterrdquo de microcefalia y SGB(6) Como conclusioacuten se establecioacute que la explicacioacuten maacutes probable que apor-ta la evidencia disponible respecto a la mi-crocefalia el SGB y los brotes de infeccioacuten por Zika es que la infeccioacuten por el virus del Zika durante el embarazo es una causa de alteracioacuten cerebral congeacutenita (incluyendo la microcefalia) y que ademaacutes esta infeccioacuten es un desencadenante del SGB Sin embargo queda por determinar si el Zika puede ser suficiente para causar anomaliacuteas cerebrales congeacutenitas o SGB Antildeadiendo que tampoco se reconoce a partir de la evidencia dispo-nible si la presencia del virus del dengue juega alguacuten papel ya que es portado por las mismas especies de mosquito y ha circulado en muchos paiacuteses durante el mismo periodo que el VZ(6)

Varios expertos han apuntado a que si el virus es capaz de causar alteraciones graves como microcefalia es probable que cause problemas neuroloacutegicos adicionales que se manifestaraacuten en el desarrollo del nintildeo Seguacuten un estudio publicado por el CDC muchas de las alteraciones identificadas inicialmente permanecen a los 2 antildeos del nacimiento lo cual supone una dificultad para alcanzar el desarrollo apropiado para la edad y es indi-cativo de la importancia del seguimiento y apoyo necesario a largo plazo(47)

Recientemente se ha publicado un artiacutecu-lo que apoya la hipoacutetesis de que el riesgo de presentar alteraciones incluyendo la microce-falia se produce durante todo el embarazo(48) No obstante se ha descrito que la probabili-dad de presentar alteraciones neuroloacutegicas u

oculares es mayor cuanto maacutes temprana es la infeccioacuten durante el embarazo siendo el pri-mer trimestre el de mayor riesgo(49)

Ademaacutes respecto al SGB un estudio lle-vado a cabo en Colombia ha reafirmado el papel del virus en su desarrollo presentando una mediana de aparicioacuten de 7 diacuteas desde el inicio de los siacutentomas de enfermedad por VZ hasta el desarrollo del siacutendrome(50)

Por uacuteltimo en relacioacuten con el papel de la viacutea de transmisioacuten sexual otro estudio recien-temente publicado ha demostrado que la pre-sencia del ARN del virus en semen puede du-rar desde el inicio de los siacutentomas hasta maacutes de 6 meses despueacutes aunque la eliminacioacuten del virus infeccioso parece estar presente soacutelo en las primeras semanas desde el inicio de los siacutentomas Se han descrito tambieacuten algu-nos factores involucrados en una eliminacioacuten maacutes lenta del virus como la edad avanzada una menor frecuencia de eyaculacioacuten y la pre-sencia de ciertos siacutentomas en la presentacioacuten inicial de la infeccioacuten(51)

SITUACIOacuteN EN EUROPA

Desde que se inicioacute la epidemia los casos confirmados de infeccioacuten por VZ se han no-tificado al Centro Europeo para el Control y Prevencioacuten de Enfermedades (ECDC) a tra-veacutes del European Surveillance System (TES-Sy) Asiacute desde la semana 26 de 2015 y hasta junio de 2018 se han notificado 2370 casos de 21 paiacuteses de la Unioacuten Europea siendo los que maacutes casos han declarado Francia (50) Espantildea (15) y el Reino Unido (9) La praacutectica totalidad de los casos (976) se aso-ciaron a viajes y menos de un uno por ciento fueron adquiridos localmente por transmisioacuten vertical o sexual Hasta la fecha no se ha do-cumentado ninguacuten caso de transmisioacuten autoacutec-tona por vectores en ninguacuten paiacutes europeo El 80 de los casos habiacutean adquirido la infec-cioacuten en Ameacuterica la mayoriacutea en paiacuteses del Ca-ribe y el 43 de los casos notificados viviacutean en Europa en aacutereas donde Ae albopictus estaacute presente El 60 de los casos notificados en Europa fueron mujeres y el grupo de edad con

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mayor nuacutemero fue el de 25 a 34 antildeos (52) Se han notificado 138 casos de infeccioacuten por VZ en embarazadas (59) siendo los paiacuteses que maacutes casos detectaron Espantildea (37) Francia (25) y Paiacuteses Bajos (18) (53)

Debido a la disminucioacuten en la intensidad de la transmisioacuten del virus en las zonas afec-tadas tras la epidemia de 2016 el nuacutemero de casos de enfermedad por VZ asociado a via-jes se ha ido reduciendo tambieacuten desde este antildeo en Europa (2075 en 2016 190 en 2017 y 17 en los primeros 6 meses de 2018 aunque estos uacuteltimos datos son todaviacutea provisionales)(5354)

SITUACIOacuteN EN ESPANtildeA

En Espantildea la vigilancia de la enfermedad y la infeccioacuten congeacutenita por VZ comenzoacute en febrero de 2016 y se han recogido notificacio-nes retrospectivas desde diciembre de 2015 Desde entonces hasta junio de 2018 (datos provisionales para este antildeo) las 17 comuni-dades autoacutenomas (CCAA) han notificado un total de 517 casos de enfermedad e infeccioacuten congeacutenita por VZ a traveacutes de la Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica de los cuales 358 (693) han sido clasificados como con-firmados y 159 como probables (datos pro-porcionados por el Centro Nacional de Epi-demiologiacutea) Catorce casos correspondieron a 2015 407 a 2016 92 a 2017 y 4 hasta junio de 2018 En cuanto a la adquisicioacuten de la in-feccioacuten 510 fueron importados y 7 adquiri-dos localmente 2 por transmisioacuten sexual y 5 vertical (2 de ellos interrupciones voluntarias del embarazo y 3 recieacuten nacidos con infec-cioacuten por VZ) El 647 fueron mujeres y la mediana de edad fue de 34 antildeos (p25-75 27-42 antildeos) En maacutes de la mitad de los casos se trataba de mujeres en edad feacutertil (15-49 antildeos) De los casos importados en que se conoce el lugar de adquisicioacuten (n=492) todos fueron en zonas asociadas a la transmisioacuten del virus la mayor parte en Ameacuterica Latina como se observa en la tabla 1 Cabe destacar que los casos importados durante el primer periodo (2015-2016) procediacutean en su gran mayoriacutea de Repuacuteblica Dominicana y Colombia mientras

que en el antildeo siguiente los paiacuteses de origen maacutes frecuentes fueron Cuba y Ecuador Esta variacioacuten refleja la evolucioacuten de la epidemia en el continente Americano

Desde 2015 se ha seguido a 86 mujeres embarazadas De ellas una ha dado a luz a un neonato con infeccioacuten congeacutenita por VZ y en otros cuatro casos en los que hubo una interrupcioacuten voluntaria del embarazo se de-tectaron fetos con constancia de alteraciones neuroloacutegicas en dos de los cuales se confir-moacute infeccioacuten por VZ

EVALUACIOacuteN DEL RIESGO PARA ESPANtildeA

Desde que se inicioacute la alerta desde el Centro de Coordinacioacuten de Alertas y Emer-gencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social hemos realizado numerosas evaluaciones de riesgo que inclu-yeron recomendaciones referentes tanto a la prevencioacuten de la enfermedad especialmente dirigida a los viajeros a zonas de riesgo como a la deteccioacuten y seguimiento de los casos en Espantildea(55)

Cuando evaluamos el riesgo que este vi-rus puede tener para la poblacioacuten espantildeola en primer lugar hay que considerar el riesgo de introduccioacuten del VZ en Espantildea y poste-riormente el riesgo de que se produzca trans-misioacuten en nuestro paiacutes una vez introducido Ademaacutes hay que tener en cuenta el impacto que los casos de infeccioacuten tendriacutean en nuestro entorno El principal riesgo de introduccioacuten del virus en Espantildea estariacutea asociado con la llegada de viajeros infectados en periodo vi-reacutemico procedentes de aacutereas con circulacioacuten del virus Algunos datos que nos pueden po-ner en contexto este riesgo seriacutean los siguien-tes en 2014 la poblacioacuten residente en Espa-ntildea realizoacute 11782715 viajes al extranjero de los que 764018 fueron a Ameacuterica Latina(56) Durante 2014 visitaron nuestro paiacutes un total de 64938945 turistas extranjeros de los que 1698969 eran originarios de Ameacuterica La-tina De estos 440781 procediacutean de Brasil 323247 de Meacutexico y 158567 de Venezuela

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Tabla 1 Casos importados notificados en Espantildea a la RENAVE en 2016 y 2017

Regioacuten de contagio2015-2016 2017-2018

Totaln n

Ameacuterica del Sur 151 374 22 250 173

Caribe 128 317 48 545 176

Centroameacuterica y Meacutexico 112 277 10 114 122

EEUU y Canadaacute 2 05 0 00 2

Asia 10 25 3 34 13

Aacutefrica 1 02 5 57 6

Total origen conocido 404 1000 88 1000 492

Origen desconocido 11 ndash 7 ndash 18

Total importados 415 ndash 95 ndash 510Elaboracioacuten propia con datos de la RENAVE procedentes del Centro Nacional de Epidemiologiacutea

algunos de los paiacuteses con transmisioacuten autoacutec-tona del virus(57)

La probabilidad de que se produzca una transmisioacuten en Espantildea una vez introducido el virus depende de la presencia del vector com-petente en el entorno y de que esteacute en perio-do de actividad de la presencia de poblacioacuten susceptible a la infeccioacuten la coincidencia en el espacio y en el tiempo de un caso importa-do vireacutemico con el vector y la posibilidad de que el virus encuentre las condiciones favora-bles para su transmisioacuten

Aedes aegypti se detectoacute en 2017 de forma puntual en Espantildea en una zona muy localiza-da de la isla de Fuerteventura pero las inves-tigaciones posteriores no han evidenciado el establecimiento de este vector en la isla Sin embargo siacute hay una amplia zona de Espantildea que abarca fundamentalmente toda el aacuterea mediterraacutenea con presencia de Ae albopic-tus (ver figura 2) Aunque la competencia de eacuteste uacuteltimo en comparacioacuten con Ae aegypti por el momento se ha demostrado baja no se puede descartar la posibilidad de que el virus se adapte a nuevos vectores(58) Seguacuten los da-tos aportados por el ECDC el 43 de los ca-sos notificados desde 2015 en Europa se han detectado en aacutereas donde Ae albopictus estaacute

establecido y hasta la fecha no se ha produci-do ninguacuten caso autoacutectono de transmisioacuten vec-torial lo que corrobora la baja competencia de este vector para transmitir la enfermedad A nivel global tampoco se ha identificado ninguna zona con transmisioacuten vectorial en la que el uacutenico vector presente fuera Ae albo-pictus(41)

Del total de turistas extranjeros un alto porcentaje visitoacute CCAA en las que Ae al-bopictus estaacute establecido como Cataluntildea (259) Baleares (175) Comunidad Va-lenciana (96) o Murcia (12)(59)

Por otro lado hay que tener en cuenta que el turismo interno en Espantildea tambieacuten es ele-vado con un total de 139614605 desplaza-mientos muchos de ellos realizados durante los meses de verano entre la costa mediterraacute-nea y el resto de comunidades(56)

Asiacute la costa mediterraacutenea principal zona en la que se ha identificado Ae albopictus es un destino de preferencia tanto para el tu-rismo interno como extranjero especialmente durante los meses de verano que son los de maacutexima actividad vectorial por lo que la po-blacioacuten susceptible en aacutereas de riesgo aumen-ta notablemente durante este periodo

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Figura 2 Provincias con presencia de Ae albopictus en Espantildea (2017)

Fuente elaboracioacuten propia a partir del Plan Nacional de Preparacioacuten y Respuesta frente a enfermedades transmitidas por vectores y del proyecto ldquoVigilancia entomoloacutegica en aeropuertos y puertos frente a vectores importados de enfermedades infecciosas exoacuteticas y vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedadesrdquo Informacioacuten disponible hasta diciembre de 2017

Por todo ello aunque existe un importante intercambio de mercanciacuteas y viajeros con los paiacuteses de riesgo y la poblacioacuten espantildeola se considera susceptible a la infeccioacuten el riesgo de produccioacuten de casos autoacutectonos por trans-misioacuten vectorial o brotes de enfermedad por VZ en nuestro paiacutes y en general en el conti-nente europeo se considera muy bajo

Respecto al impacto potencial de la infec-cioacuten por VZ en Espantildea la principal preocu-pacioacuten en teacuterminos de impacto grave sobre la salud de la poblacioacuten es la asociacioacuten entre la infeccioacuten por VZ y los casos de microcefalia en fetos y recieacuten nacidos asiacute como la apari-cioacuten de otras complicaciones neuroloacutegicas No obstante nuestro paiacutes tiene la capacidad

necesaria para realizar una deteccioacuten precoz de estos casos e implementar las medidas adecuadas para reducir el posible impacto

EVOLUCIOacuteN DE LA EPIDEMIAEN AMEacuteRICA Y FACTORES

DETERMINANTES

Como se ha descrito anteriormente la epi-demia de Zika en las Ameacutericas comenzoacute a finales de 2015 alcanzando el pico maacuteximo en los primeros meses de 2016 para posterior-mente descender hasta niveles miacutenimos en 2017 Este comportamiento sigue el modelo predicho en 2016 por Ferguson et al en el que ilustraron las dinaacutemicas de transmisioacuten de la epidemia y las posibles olas de transmisioacuten

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posteriores(60) En este modelo se predijo unaduracioacuten de la epidemia de 3 antildeos con osci-laciones estacionales y un retraso en la rea-paricioacuten de la enfermedad de alrededor de 10antildeos La explicacioacuten de este comportamientoviene determinada por la introduccioacuten de unaenfermedad infecciosa en una poblacioacuten sus-ceptible que a medida que se va infectandogenera una inmunidad de grupo que consigueun nuacutemero de reproduccioacuten inferior a 1 loque supone el fin de la epidemia La reapari-cioacuten se produciriacutea antildeos maacutes tarde cuando lasnuevas cohortes de nacimiento y la llegadade poblaciones no expuestas previamente alvirus generaran una masa de susceptibles su-ficiente para que el nuacutemero de reproduccioacutensuperase el 1

Este comportamiento en el que una ampliapoblacioacuten de susceptibles es afectada por laenfermedad ha sido corroborado por los es-tudios realizados en la isla de Yap y la Poli-nesia Francesa en los que se ha demostradouna seroprevalencia muy elevada de maacutes del50 de la poblacioacuten(134461) El hecho de queno se hubiera detectado previamente podriacuteaexplicarse por tratarse de poblaciones peque-ntildeas en las que el nuacutemero de efectos adversosfue muy bajo como para que se pudiera iden-tificar inicialmente

Por otro lado tambieacuten se ha planteado ennumerosos estudios la cuestioacuten de por queacutedurante la epidemia de Zika en Ameacuterica es-pecialmente en Brasil se observoacute una trans-misioacuten mucho mayor que en brotes previosPara explicar este fenoacutemeno se han planteadovarias hipoacutetesis (62) Por un lado el efecto delos factores climatoloacutegicos derivados del fe-noacutemeno de El Nintildeo producido durante 2015 y2016 que habriacutean extendido el rango geograacute-fico del mosquito el aumento de los criaderos de mosquitos durante las inundaciones y lasinteracciones mosquito-humano durante losperiodos de sequiacutea(62) Por otro lado se ha se-ntildealado al desarrollo y urbanizacioacuten de ciertaszonas como favorecedores de esta prolifera-cioacuten de Aeaegypti y Aealbopictus(63) Ade-maacutes tambieacuten se ha considerado una posible

evolucioacuten viral y la presencia de diferencias geneacuteticas en las poblaciones de Ae aegypti como factores a tener en cuenta Por uacuteltimo se ha identificado la posibilidad de que la interaccioacuten inmunoloacutegica del Zika con otros flavivirus facilitariacutea la diseminacioacuten y la pa-togeacutenesis hipoacutetesis cuya plausibilidad se ha demostrado en estudios in vitro(64) El virus del dengue ha circulado por el centro y el sur de Ameacuterica desde que reemergioacute hace 30 antildeos en la regioacuten por lo que la interaccioacuten puede haber contribuido al brote reciente de enfer-medad grave por VZ(62) Ademaacutes se ha sentildea-lado que la posible interaccioacuten con el dengue e intensificacioacuten de la enfermedad podriacutea su-poner un acortamiento en el tiempo hasta el resurgimiento de la epidemia y el aumento de la transmisioacuten endeacutemica a largo plazo(6065)

En cuanto al impacto que tuvo el brote a nivel global es necesario considerar que una ESPII se define en el Reglamento Sanita-rio Internacional de 2005 como ldquoun evento extraordinario que de conformidad con el presente Reglamento se ha determinado que constituye un riesgo para la salud puacuteblica de otros Estados a causa de la propagacioacuten internacional de una enfermedad y podriacutea exigir una respuesta internacional coordina-dardquo La declaracioacuten de una ESPII por tanto supone una respuesta global de salud puacutebli-ca cuyos principios generales son comunes a todas las ESPII basaacutendose principalmente en el desarrollo de poliacuteticas sanitarias acti-vidades de comunicacioacuten vigilancia activa y actividades de control para las que se dis-ponen recursos especiacuteficos Ademaacutes en estas situaciones se promueven las actividades de investigacioacuten especialmente cuando existe escasa evidencia respecto al agente causante de la emergencia A diferencia de otras ES-PII declaradas a raiacutez de eventos anteriores esta uacuteltima fue considerada como tal ante la falta de evidencia respecto al alarmante au-mento del nuacutemero de casos de microcefalia y otras alteraciones neuroloacutegicas coincidentes con los brotes de enfermedad por VZ(66) Esto supuso una movilizacioacuten de recursos tanto a nivel nacional como internacional para poder

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dilucidar esta posible asociacioacuten y frenar el aumento de casos de microcefalia y altera-ciones neuroloacutegicas Cabe sentildealar que la ce-lebracioacuten de un evento internacional como los Juegos Oliacutempicos de Riacuteo de Janeiro en 2016 supuso una mayor visibilidad y por tanto sensibilizacioacuten de la poblacioacuten por lo que tambieacuten podriacutea haber actuado como fac-tor determinante en la declaracioacuten de la ES-PII A diferencia de otras emergencias eacutesta se consideroacute finalizada como tal no por el fin del brote sino por la situacioacuten de endemia en la regioacuten y la evidencia creciente al respecto que hizo que la OMS considerase que debiacutea ser un reto abordado con una estrategia y re-cursos a largo plazo

ACTIVACIOacuteN DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA Y ACTUACIONES

LLEVADAS A CABO EN ESPANtildeA

Una de las primeras actuaciones desde sa-lud puacuteblica a raiacutez del brote en Ameacuterica y de la declaracioacuten de la alerta fue el desarrollo de protocolos especiacuteficos para la vigilancia el control y manejo de los casos de enfer-medad e infeccioacuten congeacutenita por VZ lo que permitioacute de forma raacutepida poner en marcha una vigilancia homogeacutenea de esta enferme-dad en todo el paiacutes(67) Los protocolos se con-sensuaron en la Ponencia de Vigilancia y en febrero de 2016 comenzoacute la declaracioacuten de casos algunos de forma retrospectiva a la Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica gestionada por el Centro Nacional de Epi-demiologiacutea Seguacuten la informacioacuten facilitada por el ECDC Espantildea es el segundo paiacutes de Europa con mayor nuacutemero de notificaciones lo que sin lugar a dudas ademaacutes de deber-se a las importantes conexiones que tenemos con Ameacuterica Central y del Sur demuestra la existencia de una red de vigilancia bien con-solidada con una capacidad raacutepida de reac-cioacuten ante situaciones epideacutemicas de relevan-cia En el mismo sentido hay que destacar la raacutepida respuesta de los laboratorios tanto del Centro Nacional de Microbiologiacutea (ISCIII) como de los laboratorios de las CCAA lo que permitioacute hacer frente a la demanda de

diagnoacutestico y vigilancia ante una nueva en-fermedad de forma coordinada y efectiva en todo el paiacutes

Durante el periodo de 2016 y 2017 las CCAA con maacutes notificaciones de casos de infeccioacuten por Zika fueron en primer lugar Ca-taluntildea (208 casos) seguida de Madrid (122 casos) El resto de comunidades declararon menos de 25 casos cada una Ceuta y Melilla fueron las uacutenicas que no registraron ninguacuten caso (figura 3)

Seguacuten los datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica de la Encuesta de turismo de residentes las CCAA cuyos residentes realizaron maacutes viajes durante 2015 2016 y 2017 fueron en primer lugar la Comunidad de Madrid seguida por Cataluntildea y Andaluciacutea (media de los viajes acumulados durante el 2015 2016 y 2017 de 32308511 Madrid 27003308 Cataluntildea y 26293573 Andalu-ciacutea)(68) Estos datos aunque recogen tambieacuten informacioacuten sobre viajes interiores no pare-cen coherentes con la distribucioacuten de casos notificados por las CCAA Las diferencias observadas en la notificacioacuten en relacioacuten con el nuacutemero de viajeros y el importante nuacutemero de casos notificados en Cataluntildea en relacioacuten a otras CCAA se debe proba-blemente a la mayor sensibilizacioacuten de los profesionales sanitarios de esta comunidad debido a la presencia desde el antildeo de 2004 de Ae albopictus y a la puesta en marcha desde hace varios antildeos de protocolos para la vigilancia y control de arbovirosis transmi-tidas por mosquitos que han favorecido la implicacioacuten de los profesionales y la coor-dinacioacuten desde salud puacuteblica de las actua-ciones dirigidas a la prevencioacuten y control de este tipo de infecciones Posiblemente estos datos tambieacuten apuntan a que se ha podido producir una infradeteccioacuten y notificacioacuten de casos en otras Comunidades Autoacutenomas Hay que tener en cuenta ademaacutes que la en-fermedad por VZ presenta una sintomatolo-giacutea generalmente leve y poco especiacutefica que puede pasar desapercibida o diagnosticarse como otras patologiacuteas virales

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Figura 3 Casos de enfermedad por virus Zika declarados por Comunidad Autoacutenoma

hasta diciembre de 2017

Fuente elaboracioacuten propia con datos de la RENAVE procedentes del Centro Nacional de Epidemiologiacutea

En Europa seguacuten los datos de Eurostat los paiacuteses de procedencia de mayor nuacutemero de pasajeros aeacutereos registrados durante los uacuteltimos antildeos fueron en primer lugar el Reino Unido seguido de Francia y Espantildea(69) lo cual coincide con los paiacuteses que maacutes casos de en-fermedad por Zika notificaron al ECDC

La alerta producida por el VZ ha supues-to sin duda un importante impulso para que desde las CCAA se iniciase o intensificasen las actividades de vigilancia entomoloacutegica especialmente las dirigidas a la deteccioacuten de Ae albopictus Esta vigilancia se enmarca en el Plan Nacional de Preparacioacuten y Respuesta frente a Enfermedades Transmitidas por Vec-tores que se puso en marcha en abril de 2016 y que recoge como uno de los elementos clave

la vigilancia entomoloacutegica de este vector y su gestioacuten para prevenir y controlar su presencia En el marco de este Plan la mayoriacutea de las CCAA han puesto en marcha sistemas de vi-gilancia entomoloacutegica en sus territorios e in-forman anualmente al Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social de los resultados de esta monitorizacioacuten con lo que es posible disponer de un seguimiento actualizado de la presencia y extensioacuten del vector en Espantildea que puede ademaacutes ser consultado en la paacutegi-na Web del Ministerio(70) Para impulsar esta vigilancia desde este Ministerio se puso en marcha en 2008 y se continuacutea desde enton-ces el proyecto ldquoVigilancia entomoloacutegica en aeropuertos y puertos frente a vectores impor-tados de enfermedades infecciosas exoacuteticas y

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vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedadesrdquo que tiene entre sus objetivos la vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedades con espe-cial atencioacuten a la expansioacuten de Ae albopictus Los resultados de esta vigilancia entomoloacutegi-ca disponibles en la paacutegina Web del Ministe-rio indican que la especie Ae albopictus estaacute ya extendida a siete CCAA y se encuentra en clara expansioacuten por la cuenca mediterraacutenea gracias a unas caracteriacutesticas bioacuteticas que le permiten vivir estrechamente ligado a zonas urbanas residenciales

Otra de las actividades a resaltar ha sido la colaboracioacuten desde la Salud Puacuteblica con las Sociedades Cientiacuteficas Tanto en el contexto del Plan de Preparacioacuten como en la respuesta ante la alerta producida por Zika se ha consi-derado clave la colaboracioacuten desde la adminis-tracioacuten sanitaria con las sociedades cientiacuteficas para por un lado elaborar guiacuteas y protocolos consensuados que facilitasen el diagnoacutestico y manejo de los casos y por otro para garantizar la difusioacuten de estas guiacuteas a los profesionales asistenciales que son quienes finalmente van a garantizar la deteccioacuten y el diagnoacutestico opor-tuno de los casos Fruto de esta colaboracioacuten se han publicado guiacuteas de manejo en atencioacuten primaria y especializada y un procedimiento de manejo de la infeccioacuten por VZ durante el embarazo y en recieacuten nacidos(717273)

Se ha colaborado tambieacuten con la Organi-zacioacuten Nacional de Trasplantes y los respon-sables de la donacioacuten de semen y sangre en la elaboracioacuten de recomendaciones que han estado sujetas a permanente revisioacuten y valo-racioacuten del riesgo por el impacto de esta in-feccioacuten debido a sus diferentes viacuteas de trans-misioacuten(74) Respecto a la trasmisioacuten sexual en Espantildea se notificaron 2 casos durante 2016 transmitidos localmente Sentildealar en este sen-tido que aunque el primer caso de trasmisioacuten sexual registrado tuvo lugar en Estados Uni-dos en 2008 no ha sido hasta el brote en las Ameacutericas cuando se ha prestado atencioacuten a este mecanismo de transmisioacuten y se han documentado un elevado nuacutemero de casos

Ademaacutes esta transmisioacuten se ha demostrado en pacientes ya asintomaacuteticos en el momen-to de contacto sexual(75) siendo el mecanis-mo maacutes frecuente la transmisioacuten de hombre a mujer(76) aunque no exclusiva(7778) Varios estudios han sugerido una larga persistencia del virus en el tracto genital tanto masculino como femenino lo que ha llevado a recomen-dar medidas de prevencioacuten durante un perio-do prolongado tras la infeccioacuten(79)

Por uacuteltimo y como punto clave en la res-puesta a una situacioacuten de alerta o emergencia sanitaria se deben sentildealar las actividades de comunicacioacuten y recomendaciones a la pobla-cioacuten Debido a la magnitud del brote que se produjo en Ameacuterica del sur y central y al nu-meroso intercambio de viajeros entre nuestro paiacutes y las zonas afectadas una constante en el seguimiento de la alerta ha sido la informacioacuten a los viajeros que se dirigiacutean a aacutereas afectadas y las recomendaciones para su vuelta tanto a nivel de los Centros de Vacunacioacuten Internacio-nal como manteniendo actualizada en la Web del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad la informacioacuten sobre las recomenda-ciones a seguir En esta Web se ha incluido in-formacioacuten sobre la enfermedad dirigida tanto al puacuteblico como a los profesionales sanitarios res-ponsables de la asistencia a los posibles casos

La situacioacuten vivida con el VZ ha puesto una vez maacutes de manifiesto el impacto que las enfermedades transmitidas por vectores pue-den suponer para la salud de una poblacioacuten y el reto que plantean a los sistemas de vigilan-cia y a la salud puacuteblica(80) ya que exigen un trabajo conjunto entre diferentes institucio-nes y un abordaje comuacuten para poder hacerles frente Por eso y aunque la epidemia por VZ no ha tenido un gran impacto en la salud de la poblacioacuten en nuestro paiacutes siacute que ha supues-to una toma de conciencia de la importancia de la coordinacioacuten en la lucha frente a estas enfermedades y de la necesidad de trabajar desde el marco de ldquoUna sola Saludrdquo que in-cluya a todos los actores responsables de la prevencioacuten y el control de las enfermedades transmitidas por vectores

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VZ en Cabo Verde y Colombia confirmoacute la deteccioacuten de varios casos en diferentes zonas del paiacutes(2627) Durante los meses siguientes otros 6 paiacuteses de Ameacuterica Latina confirmaron casos autoacutectonos de enfermedad por VZ(28) en noviembre Brasil declaroacute el aumento de casos de microcefalia como Emergencia de Salud Puacuteblica Nacional(29) y unos meses maacutes tarde en febrero de 2016 fue declarado como ESPII por la Directora General de la OMS

En junio de 2016 la OMS lanzoacute el Plan de respuesta estrateacutegico del Zika centrado en la deteccioacuten la prevencioacuten y el tratamiento de las complicaciones meacutedicas causadas por la infeccioacuten por este virus(30) Otro pilar impor-tante fue el de la investigacioacuten y desarrollo de herramientas de control de mosquitos test diagnoacutesticos y vacunas En este sentido raacute-pidamente se publicoacute el perfil requerido para la elaboracioacuten de vacunas oacuteptimas contra el VZ en cuyo desarrollo se involucraron maacutes de 30 entidades(31) De las 40 vacunas can-didatas que entraron en proceso en enero de 2017 actualmente 11 han alcanzado la fase I y dos han comenzado la fase II de ensayo cliacutenico (32) Ademaacutes en los meses siguientes al lanzamiento del plan de respuesta se inten-sificoacute la actividad para el control de vectores en los paiacuteses afectados y se ampliaron las he-rramientas implementando nuevas teacutecnicas como el uso de mosquitos Aedes infectados por Wolbachia mosquitos geneacuteticamente mo-dificados y trampas para vigilancia(33)

El 18 de noviembre de 2016 durante la quinta reunioacuten del Comiteacute de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional una vez dilucidada la asociacioacuten entre la infeccioacuten por VZ y el riesgo de padecer trastornos neuroloacute-gicos y microcefalia y ante la disminucioacuten de casos de infeccioacuten y alteraciones relacionadas se acordoacute que el VZ y sus consecuencias ya no representaban una ESPII aunque su abordaje seguiacutea siendo un reto para la salud puacuteblica que requeriacutea un programa de trabajo sostenido con recursos especiacuteficos(34)

Seguacuten los uacuteltimos datos disponibles pu-blicados por la OMS el 4 de enero de 2018

en toda Ameacuterica se notificaron desde 2015 hasta esa fecha 583451 casos sospechosos 223477 confirmados de enfermedad por VZ y 3720 casos confirmados de siacutendrome congeacute-nito asociado a la infeccioacuten por este virus(35) Solamente en Brasil se notificaron 231725 casos sospechosos y 137288 confirmados de infeccioacuten y seguacuten los datos del uacuteltimo boletiacuten epidemioloacutegico de del Ministerio de Brasil a 10 de enero de 2018 habiacutea 3071 casos con-firmados de siacutendrome congeacutenito asociado a la infeccioacuten por el VZ(36)

Otro motivo de preocupacioacuten surgido durante la epidemia en Ameacuterica ha sido la transmisioacuten sexual que fue documentada por primera vez en 2008(37) pero que debido a la relacioacuten entre el VZ y los efectos sobre el feto ha tenido durante esta alerta una espe-cial relevancia Se han creado modelos ma-temaacuteticos para explicar el papel de esta viacutea de transmisioacuten en la dinaacutemica de la epidemia considerando que eacutesta podriacutea estar altamente infraestimada(383940)

Seguacuten la uacuteltima clasificacioacuten de la OMS (del 10 de marzo de 2017) y a fecha de la uacutel-tima actualizacioacuten el 21 diciembre de 2017 desde 2015 se ha documentado transmisioacuten vectorial en 89 paiacuteses territorios o aacutereas sub-nacionales (figura 1) 40 de ellos clasificados como categoriacutea 1 es decir con introduccioacuten o reintroduccioacuten documentada del virus y actualmente con evidencia de transmisioacuten activa Otros 34 como categoriacutea 2 con cir-culacioacuten del virus antes de 2015 y que no se encuentran en fase de reintroduccioacuten pero sin evidencia de interrupcioacuten y por uacuteltimo 15 se clasificaron como categoriacutea 3 siendo aacutereas con transmisioacuten interrumpida pero con po-sibilidad de transmisioacuten en el futuro En 63 paiacuteses territorios o aacutereas subnacionales se ha identificado la presencia establecida del vec-tor competente pero sin evidencia documen-tada de transmisioacuten

Seguacuten la OMS la evaluacioacuten global del riesgo no ha cambiado y se recomienda la vigilancia activa en los paiacuteses y terri-torios donde el mosquito Ae aegypti estaacute

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Figura 1 Mapa de categoriacuteas de distribucioacuten de los paiacuteses seguacuten tipo de transmisioacuten del VZ a 191217

Fuente ECDC

establecido(4142) No obstante tras la epide-mia de 2016 la transmisioacuten del VZ ha dis-minuido notablemente en la regioacuten de las Ameacutericas lo cual ha supuesto una reduccioacuten significativa del nivel de exposicioacuten en com-paracioacuten con el periacuteodo de maacutexima inciden-cia producido en la primera mitad del mismo antildeo(43)

ALTERACIONES ASOCIADAS A LA INFECCIOacuteN POR VZ

Desde que Brasil declaroacute la emergencia nacional y la OMS declaroacute la ESPII se han realizado numerosos estudios para evaluar la asociacioacuten del virus Zika con alteraciones congeacutenitas y trastornos neuroloacutegicos En 2016 se publicoacute un estudio de casos y controles lle-vado a cabo durante la epidemia de 2013-2014 en la Polinesia Francesa que demuestra la re-lacioacuten entre la infeccioacuten por el VZ y el Siacutendro-me de Guillain Barreacute (SGB)(44) En diciembre

de 2017 se publicoacute el informe definitivo del estudio de casos y controles llevado a cabo en Brasil desde enero de 2016 en el que se eva-luaron las causas potenciales de la microcefa-lia incluyendo la infeccioacuten congeacutenita por VZ las vacunas durante el embarazo y los larvici-das (tambieacuten sentildealados como posibles factores asociados)(45) Como resultado se observoacute una fuerte asociacioacuten entre la infeccioacuten congeacutenita por VZ y la microcefalia teniendo en cuen-ta todos los posibles factores confusores y la ausencia de evidencia de asociacioacuten con va-cunas y larvicidas Sin embargo auacuten quedan lagunas en el conocimiento de este fenoacutemeno como sentildeala otro artiacuteculo publicado en junio de 2017 basado en la vigilancia de la micro-cefalia y la infeccioacuten por VZ en embarazadas en Brasil(46) Este estudio pone de manifiesto el desconocimiento de las razones que puedan explicar la marcada variacioacuten en la frecuencia de la microcefalia asociada a la infeccioacuten que

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se observoacute en las diferentes regiones del paiacutes y en distintos momentos durante el periodo de la epidemia por Zika Este hecho fue tambieacuten sentildealado en la revisioacuten sistemaacutetica realizada por el WHO Zika Causality Working Group publicada en enero de 2017 en la que se se-ntildeala que la evidencia disponible no prueba queacute otros factores ambientales o individua-les puedan interaccionar con el virus y por tanto explicar las diferencias geograacuteficas detectadas en los ldquoclusterrdquo de microcefalia y SGB(6) Como conclusioacuten se establecioacute que la explicacioacuten maacutes probable que apor-ta la evidencia disponible respecto a la mi-crocefalia el SGB y los brotes de infeccioacuten por Zika es que la infeccioacuten por el virus del Zika durante el embarazo es una causa de alteracioacuten cerebral congeacutenita (incluyendo la microcefalia) y que ademaacutes esta infeccioacuten es un desencadenante del SGB Sin embargo queda por determinar si el Zika puede ser suficiente para causar anomaliacuteas cerebrales congeacutenitas o SGB Antildeadiendo que tampoco se reconoce a partir de la evidencia dispo-nible si la presencia del virus del dengue juega alguacuten papel ya que es portado por las mismas especies de mosquito y ha circulado en muchos paiacuteses durante el mismo periodo que el VZ(6)

Varios expertos han apuntado a que si el virus es capaz de causar alteraciones graves como microcefalia es probable que cause problemas neuroloacutegicos adicionales que se manifestaraacuten en el desarrollo del nintildeo Seguacuten un estudio publicado por el CDC muchas de las alteraciones identificadas inicialmente permanecen a los 2 antildeos del nacimiento lo cual supone una dificultad para alcanzar el desarrollo apropiado para la edad y es indi-cativo de la importancia del seguimiento y apoyo necesario a largo plazo(47)

Recientemente se ha publicado un artiacutecu-lo que apoya la hipoacutetesis de que el riesgo de presentar alteraciones incluyendo la microce-falia se produce durante todo el embarazo(48) No obstante se ha descrito que la probabili-dad de presentar alteraciones neuroloacutegicas u

oculares es mayor cuanto maacutes temprana es la infeccioacuten durante el embarazo siendo el pri-mer trimestre el de mayor riesgo(49)

Ademaacutes respecto al SGB un estudio lle-vado a cabo en Colombia ha reafirmado el papel del virus en su desarrollo presentando una mediana de aparicioacuten de 7 diacuteas desde el inicio de los siacutentomas de enfermedad por VZ hasta el desarrollo del siacutendrome(50)

Por uacuteltimo en relacioacuten con el papel de la viacutea de transmisioacuten sexual otro estudio recien-temente publicado ha demostrado que la pre-sencia del ARN del virus en semen puede du-rar desde el inicio de los siacutentomas hasta maacutes de 6 meses despueacutes aunque la eliminacioacuten del virus infeccioso parece estar presente soacutelo en las primeras semanas desde el inicio de los siacutentomas Se han descrito tambieacuten algu-nos factores involucrados en una eliminacioacuten maacutes lenta del virus como la edad avanzada una menor frecuencia de eyaculacioacuten y la pre-sencia de ciertos siacutentomas en la presentacioacuten inicial de la infeccioacuten(51)

SITUACIOacuteN EN EUROPA

Desde que se inicioacute la epidemia los casos confirmados de infeccioacuten por VZ se han no-tificado al Centro Europeo para el Control y Prevencioacuten de Enfermedades (ECDC) a tra-veacutes del European Surveillance System (TES-Sy) Asiacute desde la semana 26 de 2015 y hasta junio de 2018 se han notificado 2370 casos de 21 paiacuteses de la Unioacuten Europea siendo los que maacutes casos han declarado Francia (50) Espantildea (15) y el Reino Unido (9) La praacutectica totalidad de los casos (976) se aso-ciaron a viajes y menos de un uno por ciento fueron adquiridos localmente por transmisioacuten vertical o sexual Hasta la fecha no se ha do-cumentado ninguacuten caso de transmisioacuten autoacutec-tona por vectores en ninguacuten paiacutes europeo El 80 de los casos habiacutean adquirido la infec-cioacuten en Ameacuterica la mayoriacutea en paiacuteses del Ca-ribe y el 43 de los casos notificados viviacutean en Europa en aacutereas donde Ae albopictus estaacute presente El 60 de los casos notificados en Europa fueron mujeres y el grupo de edad con

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mayor nuacutemero fue el de 25 a 34 antildeos (52) Se han notificado 138 casos de infeccioacuten por VZ en embarazadas (59) siendo los paiacuteses que maacutes casos detectaron Espantildea (37) Francia (25) y Paiacuteses Bajos (18) (53)

Debido a la disminucioacuten en la intensidad de la transmisioacuten del virus en las zonas afec-tadas tras la epidemia de 2016 el nuacutemero de casos de enfermedad por VZ asociado a via-jes se ha ido reduciendo tambieacuten desde este antildeo en Europa (2075 en 2016 190 en 2017 y 17 en los primeros 6 meses de 2018 aunque estos uacuteltimos datos son todaviacutea provisionales)(5354)

SITUACIOacuteN EN ESPANtildeA

En Espantildea la vigilancia de la enfermedad y la infeccioacuten congeacutenita por VZ comenzoacute en febrero de 2016 y se han recogido notificacio-nes retrospectivas desde diciembre de 2015 Desde entonces hasta junio de 2018 (datos provisionales para este antildeo) las 17 comuni-dades autoacutenomas (CCAA) han notificado un total de 517 casos de enfermedad e infeccioacuten congeacutenita por VZ a traveacutes de la Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica de los cuales 358 (693) han sido clasificados como con-firmados y 159 como probables (datos pro-porcionados por el Centro Nacional de Epi-demiologiacutea) Catorce casos correspondieron a 2015 407 a 2016 92 a 2017 y 4 hasta junio de 2018 En cuanto a la adquisicioacuten de la in-feccioacuten 510 fueron importados y 7 adquiri-dos localmente 2 por transmisioacuten sexual y 5 vertical (2 de ellos interrupciones voluntarias del embarazo y 3 recieacuten nacidos con infec-cioacuten por VZ) El 647 fueron mujeres y la mediana de edad fue de 34 antildeos (p25-75 27-42 antildeos) En maacutes de la mitad de los casos se trataba de mujeres en edad feacutertil (15-49 antildeos) De los casos importados en que se conoce el lugar de adquisicioacuten (n=492) todos fueron en zonas asociadas a la transmisioacuten del virus la mayor parte en Ameacuterica Latina como se observa en la tabla 1 Cabe destacar que los casos importados durante el primer periodo (2015-2016) procediacutean en su gran mayoriacutea de Repuacuteblica Dominicana y Colombia mientras

que en el antildeo siguiente los paiacuteses de origen maacutes frecuentes fueron Cuba y Ecuador Esta variacioacuten refleja la evolucioacuten de la epidemia en el continente Americano

Desde 2015 se ha seguido a 86 mujeres embarazadas De ellas una ha dado a luz a un neonato con infeccioacuten congeacutenita por VZ y en otros cuatro casos en los que hubo una interrupcioacuten voluntaria del embarazo se de-tectaron fetos con constancia de alteraciones neuroloacutegicas en dos de los cuales se confir-moacute infeccioacuten por VZ

EVALUACIOacuteN DEL RIESGO PARA ESPANtildeA

Desde que se inicioacute la alerta desde el Centro de Coordinacioacuten de Alertas y Emer-gencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social hemos realizado numerosas evaluaciones de riesgo que inclu-yeron recomendaciones referentes tanto a la prevencioacuten de la enfermedad especialmente dirigida a los viajeros a zonas de riesgo como a la deteccioacuten y seguimiento de los casos en Espantildea(55)

Cuando evaluamos el riesgo que este vi-rus puede tener para la poblacioacuten espantildeola en primer lugar hay que considerar el riesgo de introduccioacuten del VZ en Espantildea y poste-riormente el riesgo de que se produzca trans-misioacuten en nuestro paiacutes una vez introducido Ademaacutes hay que tener en cuenta el impacto que los casos de infeccioacuten tendriacutean en nuestro entorno El principal riesgo de introduccioacuten del virus en Espantildea estariacutea asociado con la llegada de viajeros infectados en periodo vi-reacutemico procedentes de aacutereas con circulacioacuten del virus Algunos datos que nos pueden po-ner en contexto este riesgo seriacutean los siguien-tes en 2014 la poblacioacuten residente en Espa-ntildea realizoacute 11782715 viajes al extranjero de los que 764018 fueron a Ameacuterica Latina(56) Durante 2014 visitaron nuestro paiacutes un total de 64938945 turistas extranjeros de los que 1698969 eran originarios de Ameacuterica La-tina De estos 440781 procediacutean de Brasil 323247 de Meacutexico y 158567 de Venezuela

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

Tabla 1 Casos importados notificados en Espantildea a la RENAVE en 2016 y 2017

Regioacuten de contagio2015-2016 2017-2018

Totaln n

Ameacuterica del Sur 151 374 22 250 173

Caribe 128 317 48 545 176

Centroameacuterica y Meacutexico 112 277 10 114 122

EEUU y Canadaacute 2 05 0 00 2

Asia 10 25 3 34 13

Aacutefrica 1 02 5 57 6

Total origen conocido 404 1000 88 1000 492

Origen desconocido 11 ndash 7 ndash 18

Total importados 415 ndash 95 ndash 510Elaboracioacuten propia con datos de la RENAVE procedentes del Centro Nacional de Epidemiologiacutea

algunos de los paiacuteses con transmisioacuten autoacutec-tona del virus(57)

La probabilidad de que se produzca una transmisioacuten en Espantildea una vez introducido el virus depende de la presencia del vector com-petente en el entorno y de que esteacute en perio-do de actividad de la presencia de poblacioacuten susceptible a la infeccioacuten la coincidencia en el espacio y en el tiempo de un caso importa-do vireacutemico con el vector y la posibilidad de que el virus encuentre las condiciones favora-bles para su transmisioacuten

Aedes aegypti se detectoacute en 2017 de forma puntual en Espantildea en una zona muy localiza-da de la isla de Fuerteventura pero las inves-tigaciones posteriores no han evidenciado el establecimiento de este vector en la isla Sin embargo siacute hay una amplia zona de Espantildea que abarca fundamentalmente toda el aacuterea mediterraacutenea con presencia de Ae albopic-tus (ver figura 2) Aunque la competencia de eacuteste uacuteltimo en comparacioacuten con Ae aegypti por el momento se ha demostrado baja no se puede descartar la posibilidad de que el virus se adapte a nuevos vectores(58) Seguacuten los da-tos aportados por el ECDC el 43 de los ca-sos notificados desde 2015 en Europa se han detectado en aacutereas donde Ae albopictus estaacute

establecido y hasta la fecha no se ha produci-do ninguacuten caso autoacutectono de transmisioacuten vec-torial lo que corrobora la baja competencia de este vector para transmitir la enfermedad A nivel global tampoco se ha identificado ninguna zona con transmisioacuten vectorial en la que el uacutenico vector presente fuera Ae albo-pictus(41)

Del total de turistas extranjeros un alto porcentaje visitoacute CCAA en las que Ae al-bopictus estaacute establecido como Cataluntildea (259) Baleares (175) Comunidad Va-lenciana (96) o Murcia (12)(59)

Por otro lado hay que tener en cuenta que el turismo interno en Espantildea tambieacuten es ele-vado con un total de 139614605 desplaza-mientos muchos de ellos realizados durante los meses de verano entre la costa mediterraacute-nea y el resto de comunidades(56)

Asiacute la costa mediterraacutenea principal zona en la que se ha identificado Ae albopictus es un destino de preferencia tanto para el tu-rismo interno como extranjero especialmente durante los meses de verano que son los de maacutexima actividad vectorial por lo que la po-blacioacuten susceptible en aacutereas de riesgo aumen-ta notablemente durante este periodo

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Figura 2 Provincias con presencia de Ae albopictus en Espantildea (2017)

Fuente elaboracioacuten propia a partir del Plan Nacional de Preparacioacuten y Respuesta frente a enfermedades transmitidas por vectores y del proyecto ldquoVigilancia entomoloacutegica en aeropuertos y puertos frente a vectores importados de enfermedades infecciosas exoacuteticas y vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedadesrdquo Informacioacuten disponible hasta diciembre de 2017

Por todo ello aunque existe un importante intercambio de mercanciacuteas y viajeros con los paiacuteses de riesgo y la poblacioacuten espantildeola se considera susceptible a la infeccioacuten el riesgo de produccioacuten de casos autoacutectonos por trans-misioacuten vectorial o brotes de enfermedad por VZ en nuestro paiacutes y en general en el conti-nente europeo se considera muy bajo

Respecto al impacto potencial de la infec-cioacuten por VZ en Espantildea la principal preocu-pacioacuten en teacuterminos de impacto grave sobre la salud de la poblacioacuten es la asociacioacuten entre la infeccioacuten por VZ y los casos de microcefalia en fetos y recieacuten nacidos asiacute como la apari-cioacuten de otras complicaciones neuroloacutegicas No obstante nuestro paiacutes tiene la capacidad

necesaria para realizar una deteccioacuten precoz de estos casos e implementar las medidas adecuadas para reducir el posible impacto

EVOLUCIOacuteN DE LA EPIDEMIAEN AMEacuteRICA Y FACTORES

DETERMINANTES

Como se ha descrito anteriormente la epi-demia de Zika en las Ameacutericas comenzoacute a finales de 2015 alcanzando el pico maacuteximo en los primeros meses de 2016 para posterior-mente descender hasta niveles miacutenimos en 2017 Este comportamiento sigue el modelo predicho en 2016 por Ferguson et al en el que ilustraron las dinaacutemicas de transmisioacuten de la epidemia y las posibles olas de transmisioacuten

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

posteriores(60) En este modelo se predijo unaduracioacuten de la epidemia de 3 antildeos con osci-laciones estacionales y un retraso en la rea-paricioacuten de la enfermedad de alrededor de 10antildeos La explicacioacuten de este comportamientoviene determinada por la introduccioacuten de unaenfermedad infecciosa en una poblacioacuten sus-ceptible que a medida que se va infectandogenera una inmunidad de grupo que consigueun nuacutemero de reproduccioacuten inferior a 1 loque supone el fin de la epidemia La reapari-cioacuten se produciriacutea antildeos maacutes tarde cuando lasnuevas cohortes de nacimiento y la llegadade poblaciones no expuestas previamente alvirus generaran una masa de susceptibles su-ficiente para que el nuacutemero de reproduccioacutensuperase el 1

Este comportamiento en el que una ampliapoblacioacuten de susceptibles es afectada por laenfermedad ha sido corroborado por los es-tudios realizados en la isla de Yap y la Poli-nesia Francesa en los que se ha demostradouna seroprevalencia muy elevada de maacutes del50 de la poblacioacuten(134461) El hecho de queno se hubiera detectado previamente podriacuteaexplicarse por tratarse de poblaciones peque-ntildeas en las que el nuacutemero de efectos adversosfue muy bajo como para que se pudiera iden-tificar inicialmente

Por otro lado tambieacuten se ha planteado ennumerosos estudios la cuestioacuten de por queacutedurante la epidemia de Zika en Ameacuterica es-pecialmente en Brasil se observoacute una trans-misioacuten mucho mayor que en brotes previosPara explicar este fenoacutemeno se han planteadovarias hipoacutetesis (62) Por un lado el efecto delos factores climatoloacutegicos derivados del fe-noacutemeno de El Nintildeo producido durante 2015 y2016 que habriacutean extendido el rango geograacute-fico del mosquito el aumento de los criaderos de mosquitos durante las inundaciones y lasinteracciones mosquito-humano durante losperiodos de sequiacutea(62) Por otro lado se ha se-ntildealado al desarrollo y urbanizacioacuten de ciertaszonas como favorecedores de esta prolifera-cioacuten de Aeaegypti y Aealbopictus(63) Ade-maacutes tambieacuten se ha considerado una posible

evolucioacuten viral y la presencia de diferencias geneacuteticas en las poblaciones de Ae aegypti como factores a tener en cuenta Por uacuteltimo se ha identificado la posibilidad de que la interaccioacuten inmunoloacutegica del Zika con otros flavivirus facilitariacutea la diseminacioacuten y la pa-togeacutenesis hipoacutetesis cuya plausibilidad se ha demostrado en estudios in vitro(64) El virus del dengue ha circulado por el centro y el sur de Ameacuterica desde que reemergioacute hace 30 antildeos en la regioacuten por lo que la interaccioacuten puede haber contribuido al brote reciente de enfer-medad grave por VZ(62) Ademaacutes se ha sentildea-lado que la posible interaccioacuten con el dengue e intensificacioacuten de la enfermedad podriacutea su-poner un acortamiento en el tiempo hasta el resurgimiento de la epidemia y el aumento de la transmisioacuten endeacutemica a largo plazo(6065)

En cuanto al impacto que tuvo el brote a nivel global es necesario considerar que una ESPII se define en el Reglamento Sanita-rio Internacional de 2005 como ldquoun evento extraordinario que de conformidad con el presente Reglamento se ha determinado que constituye un riesgo para la salud puacuteblica de otros Estados a causa de la propagacioacuten internacional de una enfermedad y podriacutea exigir una respuesta internacional coordina-dardquo La declaracioacuten de una ESPII por tanto supone una respuesta global de salud puacutebli-ca cuyos principios generales son comunes a todas las ESPII basaacutendose principalmente en el desarrollo de poliacuteticas sanitarias acti-vidades de comunicacioacuten vigilancia activa y actividades de control para las que se dis-ponen recursos especiacuteficos Ademaacutes en estas situaciones se promueven las actividades de investigacioacuten especialmente cuando existe escasa evidencia respecto al agente causante de la emergencia A diferencia de otras ES-PII declaradas a raiacutez de eventos anteriores esta uacuteltima fue considerada como tal ante la falta de evidencia respecto al alarmante au-mento del nuacutemero de casos de microcefalia y otras alteraciones neuroloacutegicas coincidentes con los brotes de enfermedad por VZ(66) Esto supuso una movilizacioacuten de recursos tanto a nivel nacional como internacional para poder

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dilucidar esta posible asociacioacuten y frenar el aumento de casos de microcefalia y altera-ciones neuroloacutegicas Cabe sentildealar que la ce-lebracioacuten de un evento internacional como los Juegos Oliacutempicos de Riacuteo de Janeiro en 2016 supuso una mayor visibilidad y por tanto sensibilizacioacuten de la poblacioacuten por lo que tambieacuten podriacutea haber actuado como fac-tor determinante en la declaracioacuten de la ES-PII A diferencia de otras emergencias eacutesta se consideroacute finalizada como tal no por el fin del brote sino por la situacioacuten de endemia en la regioacuten y la evidencia creciente al respecto que hizo que la OMS considerase que debiacutea ser un reto abordado con una estrategia y re-cursos a largo plazo

ACTIVACIOacuteN DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA Y ACTUACIONES

LLEVADAS A CABO EN ESPANtildeA

Una de las primeras actuaciones desde sa-lud puacuteblica a raiacutez del brote en Ameacuterica y de la declaracioacuten de la alerta fue el desarrollo de protocolos especiacuteficos para la vigilancia el control y manejo de los casos de enfer-medad e infeccioacuten congeacutenita por VZ lo que permitioacute de forma raacutepida poner en marcha una vigilancia homogeacutenea de esta enferme-dad en todo el paiacutes(67) Los protocolos se con-sensuaron en la Ponencia de Vigilancia y en febrero de 2016 comenzoacute la declaracioacuten de casos algunos de forma retrospectiva a la Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica gestionada por el Centro Nacional de Epi-demiologiacutea Seguacuten la informacioacuten facilitada por el ECDC Espantildea es el segundo paiacutes de Europa con mayor nuacutemero de notificaciones lo que sin lugar a dudas ademaacutes de deber-se a las importantes conexiones que tenemos con Ameacuterica Central y del Sur demuestra la existencia de una red de vigilancia bien con-solidada con una capacidad raacutepida de reac-cioacuten ante situaciones epideacutemicas de relevan-cia En el mismo sentido hay que destacar la raacutepida respuesta de los laboratorios tanto del Centro Nacional de Microbiologiacutea (ISCIII) como de los laboratorios de las CCAA lo que permitioacute hacer frente a la demanda de

diagnoacutestico y vigilancia ante una nueva en-fermedad de forma coordinada y efectiva en todo el paiacutes

Durante el periodo de 2016 y 2017 las CCAA con maacutes notificaciones de casos de infeccioacuten por Zika fueron en primer lugar Ca-taluntildea (208 casos) seguida de Madrid (122 casos) El resto de comunidades declararon menos de 25 casos cada una Ceuta y Melilla fueron las uacutenicas que no registraron ninguacuten caso (figura 3)

Seguacuten los datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica de la Encuesta de turismo de residentes las CCAA cuyos residentes realizaron maacutes viajes durante 2015 2016 y 2017 fueron en primer lugar la Comunidad de Madrid seguida por Cataluntildea y Andaluciacutea (media de los viajes acumulados durante el 2015 2016 y 2017 de 32308511 Madrid 27003308 Cataluntildea y 26293573 Andalu-ciacutea)(68) Estos datos aunque recogen tambieacuten informacioacuten sobre viajes interiores no pare-cen coherentes con la distribucioacuten de casos notificados por las CCAA Las diferencias observadas en la notificacioacuten en relacioacuten con el nuacutemero de viajeros y el importante nuacutemero de casos notificados en Cataluntildea en relacioacuten a otras CCAA se debe proba-blemente a la mayor sensibilizacioacuten de los profesionales sanitarios de esta comunidad debido a la presencia desde el antildeo de 2004 de Ae albopictus y a la puesta en marcha desde hace varios antildeos de protocolos para la vigilancia y control de arbovirosis transmi-tidas por mosquitos que han favorecido la implicacioacuten de los profesionales y la coor-dinacioacuten desde salud puacuteblica de las actua-ciones dirigidas a la prevencioacuten y control de este tipo de infecciones Posiblemente estos datos tambieacuten apuntan a que se ha podido producir una infradeteccioacuten y notificacioacuten de casos en otras Comunidades Autoacutenomas Hay que tener en cuenta ademaacutes que la en-fermedad por VZ presenta una sintomatolo-giacutea generalmente leve y poco especiacutefica que puede pasar desapercibida o diagnosticarse como otras patologiacuteas virales

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

Figura 3 Casos de enfermedad por virus Zika declarados por Comunidad Autoacutenoma

hasta diciembre de 2017

Fuente elaboracioacuten propia con datos de la RENAVE procedentes del Centro Nacional de Epidemiologiacutea

En Europa seguacuten los datos de Eurostat los paiacuteses de procedencia de mayor nuacutemero de pasajeros aeacutereos registrados durante los uacuteltimos antildeos fueron en primer lugar el Reino Unido seguido de Francia y Espantildea(69) lo cual coincide con los paiacuteses que maacutes casos de en-fermedad por Zika notificaron al ECDC

La alerta producida por el VZ ha supues-to sin duda un importante impulso para que desde las CCAA se iniciase o intensificasen las actividades de vigilancia entomoloacutegica especialmente las dirigidas a la deteccioacuten de Ae albopictus Esta vigilancia se enmarca en el Plan Nacional de Preparacioacuten y Respuesta frente a Enfermedades Transmitidas por Vec-tores que se puso en marcha en abril de 2016 y que recoge como uno de los elementos clave

la vigilancia entomoloacutegica de este vector y su gestioacuten para prevenir y controlar su presencia En el marco de este Plan la mayoriacutea de las CCAA han puesto en marcha sistemas de vi-gilancia entomoloacutegica en sus territorios e in-forman anualmente al Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social de los resultados de esta monitorizacioacuten con lo que es posible disponer de un seguimiento actualizado de la presencia y extensioacuten del vector en Espantildea que puede ademaacutes ser consultado en la paacutegi-na Web del Ministerio(70) Para impulsar esta vigilancia desde este Ministerio se puso en marcha en 2008 y se continuacutea desde enton-ces el proyecto ldquoVigilancia entomoloacutegica en aeropuertos y puertos frente a vectores impor-tados de enfermedades infecciosas exoacuteticas y

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vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedadesrdquo que tiene entre sus objetivos la vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedades con espe-cial atencioacuten a la expansioacuten de Ae albopictus Los resultados de esta vigilancia entomoloacutegi-ca disponibles en la paacutegina Web del Ministe-rio indican que la especie Ae albopictus estaacute ya extendida a siete CCAA y se encuentra en clara expansioacuten por la cuenca mediterraacutenea gracias a unas caracteriacutesticas bioacuteticas que le permiten vivir estrechamente ligado a zonas urbanas residenciales

Otra de las actividades a resaltar ha sido la colaboracioacuten desde la Salud Puacuteblica con las Sociedades Cientiacuteficas Tanto en el contexto del Plan de Preparacioacuten como en la respuesta ante la alerta producida por Zika se ha consi-derado clave la colaboracioacuten desde la adminis-tracioacuten sanitaria con las sociedades cientiacuteficas para por un lado elaborar guiacuteas y protocolos consensuados que facilitasen el diagnoacutestico y manejo de los casos y por otro para garantizar la difusioacuten de estas guiacuteas a los profesionales asistenciales que son quienes finalmente van a garantizar la deteccioacuten y el diagnoacutestico opor-tuno de los casos Fruto de esta colaboracioacuten se han publicado guiacuteas de manejo en atencioacuten primaria y especializada y un procedimiento de manejo de la infeccioacuten por VZ durante el embarazo y en recieacuten nacidos(717273)

Se ha colaborado tambieacuten con la Organi-zacioacuten Nacional de Trasplantes y los respon-sables de la donacioacuten de semen y sangre en la elaboracioacuten de recomendaciones que han estado sujetas a permanente revisioacuten y valo-racioacuten del riesgo por el impacto de esta in-feccioacuten debido a sus diferentes viacuteas de trans-misioacuten(74) Respecto a la trasmisioacuten sexual en Espantildea se notificaron 2 casos durante 2016 transmitidos localmente Sentildealar en este sen-tido que aunque el primer caso de trasmisioacuten sexual registrado tuvo lugar en Estados Uni-dos en 2008 no ha sido hasta el brote en las Ameacutericas cuando se ha prestado atencioacuten a este mecanismo de transmisioacuten y se han documentado un elevado nuacutemero de casos

Ademaacutes esta transmisioacuten se ha demostrado en pacientes ya asintomaacuteticos en el momen-to de contacto sexual(75) siendo el mecanis-mo maacutes frecuente la transmisioacuten de hombre a mujer(76) aunque no exclusiva(7778) Varios estudios han sugerido una larga persistencia del virus en el tracto genital tanto masculino como femenino lo que ha llevado a recomen-dar medidas de prevencioacuten durante un perio-do prolongado tras la infeccioacuten(79)

Por uacuteltimo y como punto clave en la res-puesta a una situacioacuten de alerta o emergencia sanitaria se deben sentildealar las actividades de comunicacioacuten y recomendaciones a la pobla-cioacuten Debido a la magnitud del brote que se produjo en Ameacuterica del sur y central y al nu-meroso intercambio de viajeros entre nuestro paiacutes y las zonas afectadas una constante en el seguimiento de la alerta ha sido la informacioacuten a los viajeros que se dirigiacutean a aacutereas afectadas y las recomendaciones para su vuelta tanto a nivel de los Centros de Vacunacioacuten Internacio-nal como manteniendo actualizada en la Web del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad la informacioacuten sobre las recomenda-ciones a seguir En esta Web se ha incluido in-formacioacuten sobre la enfermedad dirigida tanto al puacuteblico como a los profesionales sanitarios res-ponsables de la asistencia a los posibles casos

La situacioacuten vivida con el VZ ha puesto una vez maacutes de manifiesto el impacto que las enfermedades transmitidas por vectores pue-den suponer para la salud de una poblacioacuten y el reto que plantean a los sistemas de vigilan-cia y a la salud puacuteblica(80) ya que exigen un trabajo conjunto entre diferentes institucio-nes y un abordaje comuacuten para poder hacerles frente Por eso y aunque la epidemia por VZ no ha tenido un gran impacto en la salud de la poblacioacuten en nuestro paiacutes siacute que ha supues-to una toma de conciencia de la importancia de la coordinacioacuten en la lucha frente a estas enfermedades y de la necesidad de trabajar desde el marco de ldquoUna sola Saludrdquo que in-cluya a todos los actores responsables de la prevencioacuten y el control de las enfermedades transmitidas por vectores

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

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17 Besnard M Lastere S Teissier A Cao-Lormeau V Musso D Evidence of perinatal transmission of Zika virus French Polynesia December 2013 and February 2014 Euro Surveill Bull Eur Sur Mal Transm Eur Com-mun Dis Bull 2014 Apr 319(13)

18 Ioos S Mallet H-P Leparc Goffart I Gauthier V Car-doso T Herida M Current Zika virus epidemiology and recent epidemics Med Mal Infect 2014 Jul44(7)302ndash7

19 Baud D Gubler DJ Schaub B Lanteri MC Musso D An update on Zika virus infection Lancet Lond Engl 2017 Nov 4390(10107)

20 Enfissi A Codrington J Roosblad J Kazanji M Rousset D Zika virus genome from the Americas Lancet Lond Engl 2016 Jan 16387(10015)227ndash8

21 Ministerio da Saacuteude Concelho da Praia Ministeacuterio da Sauacutede confirma infecccedilatildeo por Viacuterus Zika no concelho da Praia [Internet] [accessed 2018 Jul 6] Disponible en httpwwwminsaudegovcvindexphprss-noticias912-ministerio-da-saude-confirma-infeccao-por-virus-zika-no-concelho-da-praia

22 Lim SK Lim JK Yoon IK An Update on Zika Virus in Asia Infect Chemother 2017 Jun49(2)

23 Tognarelli J Ulloa S Villagra E Lagos J Aguayo C Fasce R et al A report on the outbreak of Zika virus on Easter Island South Pacific 2014 Arch Virol 2016 Mar161(3)665ndash8

24 WHO | Guillain-Barreacute syndrome ndash Brazil [Internet] WHO [accessed 2018 Jul 6] Available from httpwwwwhointcsrdon8-february-2016-gbs-brazilen

25 WHO Microcephaly [Internet] World Health Organi-zation [accessed 2018 Jul 6] Available from httpwwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailmicrocephaly

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Figura 1 Mapa de categoriacuteas de distribucioacuten de los paiacuteses seguacuten tipo de transmisioacuten del VZ a 191217

Fuente ECDC

establecido(4142) No obstante tras la epide-mia de 2016 la transmisioacuten del VZ ha dis-minuido notablemente en la regioacuten de las Ameacutericas lo cual ha supuesto una reduccioacuten significativa del nivel de exposicioacuten en com-paracioacuten con el periacuteodo de maacutexima inciden-cia producido en la primera mitad del mismo antildeo(43)

ALTERACIONES ASOCIADAS A LA INFECCIOacuteN POR VZ

Desde que Brasil declaroacute la emergencia nacional y la OMS declaroacute la ESPII se han realizado numerosos estudios para evaluar la asociacioacuten del virus Zika con alteraciones congeacutenitas y trastornos neuroloacutegicos En 2016 se publicoacute un estudio de casos y controles lle-vado a cabo durante la epidemia de 2013-2014 en la Polinesia Francesa que demuestra la re-lacioacuten entre la infeccioacuten por el VZ y el Siacutendro-me de Guillain Barreacute (SGB)(44) En diciembre

de 2017 se publicoacute el informe definitivo del estudio de casos y controles llevado a cabo en Brasil desde enero de 2016 en el que se eva-luaron las causas potenciales de la microcefa-lia incluyendo la infeccioacuten congeacutenita por VZ las vacunas durante el embarazo y los larvici-das (tambieacuten sentildealados como posibles factores asociados)(45) Como resultado se observoacute una fuerte asociacioacuten entre la infeccioacuten congeacutenita por VZ y la microcefalia teniendo en cuen-ta todos los posibles factores confusores y la ausencia de evidencia de asociacioacuten con va-cunas y larvicidas Sin embargo auacuten quedan lagunas en el conocimiento de este fenoacutemeno como sentildeala otro artiacuteculo publicado en junio de 2017 basado en la vigilancia de la micro-cefalia y la infeccioacuten por VZ en embarazadas en Brasil(46) Este estudio pone de manifiesto el desconocimiento de las razones que puedan explicar la marcada variacioacuten en la frecuencia de la microcefalia asociada a la infeccioacuten que

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

se observoacute en las diferentes regiones del paiacutes y en distintos momentos durante el periodo de la epidemia por Zika Este hecho fue tambieacuten sentildealado en la revisioacuten sistemaacutetica realizada por el WHO Zika Causality Working Group publicada en enero de 2017 en la que se se-ntildeala que la evidencia disponible no prueba queacute otros factores ambientales o individua-les puedan interaccionar con el virus y por tanto explicar las diferencias geograacuteficas detectadas en los ldquoclusterrdquo de microcefalia y SGB(6) Como conclusioacuten se establecioacute que la explicacioacuten maacutes probable que apor-ta la evidencia disponible respecto a la mi-crocefalia el SGB y los brotes de infeccioacuten por Zika es que la infeccioacuten por el virus del Zika durante el embarazo es una causa de alteracioacuten cerebral congeacutenita (incluyendo la microcefalia) y que ademaacutes esta infeccioacuten es un desencadenante del SGB Sin embargo queda por determinar si el Zika puede ser suficiente para causar anomaliacuteas cerebrales congeacutenitas o SGB Antildeadiendo que tampoco se reconoce a partir de la evidencia dispo-nible si la presencia del virus del dengue juega alguacuten papel ya que es portado por las mismas especies de mosquito y ha circulado en muchos paiacuteses durante el mismo periodo que el VZ(6)

Varios expertos han apuntado a que si el virus es capaz de causar alteraciones graves como microcefalia es probable que cause problemas neuroloacutegicos adicionales que se manifestaraacuten en el desarrollo del nintildeo Seguacuten un estudio publicado por el CDC muchas de las alteraciones identificadas inicialmente permanecen a los 2 antildeos del nacimiento lo cual supone una dificultad para alcanzar el desarrollo apropiado para la edad y es indi-cativo de la importancia del seguimiento y apoyo necesario a largo plazo(47)

Recientemente se ha publicado un artiacutecu-lo que apoya la hipoacutetesis de que el riesgo de presentar alteraciones incluyendo la microce-falia se produce durante todo el embarazo(48) No obstante se ha descrito que la probabili-dad de presentar alteraciones neuroloacutegicas u

oculares es mayor cuanto maacutes temprana es la infeccioacuten durante el embarazo siendo el pri-mer trimestre el de mayor riesgo(49)

Ademaacutes respecto al SGB un estudio lle-vado a cabo en Colombia ha reafirmado el papel del virus en su desarrollo presentando una mediana de aparicioacuten de 7 diacuteas desde el inicio de los siacutentomas de enfermedad por VZ hasta el desarrollo del siacutendrome(50)

Por uacuteltimo en relacioacuten con el papel de la viacutea de transmisioacuten sexual otro estudio recien-temente publicado ha demostrado que la pre-sencia del ARN del virus en semen puede du-rar desde el inicio de los siacutentomas hasta maacutes de 6 meses despueacutes aunque la eliminacioacuten del virus infeccioso parece estar presente soacutelo en las primeras semanas desde el inicio de los siacutentomas Se han descrito tambieacuten algu-nos factores involucrados en una eliminacioacuten maacutes lenta del virus como la edad avanzada una menor frecuencia de eyaculacioacuten y la pre-sencia de ciertos siacutentomas en la presentacioacuten inicial de la infeccioacuten(51)

SITUACIOacuteN EN EUROPA

Desde que se inicioacute la epidemia los casos confirmados de infeccioacuten por VZ se han no-tificado al Centro Europeo para el Control y Prevencioacuten de Enfermedades (ECDC) a tra-veacutes del European Surveillance System (TES-Sy) Asiacute desde la semana 26 de 2015 y hasta junio de 2018 se han notificado 2370 casos de 21 paiacuteses de la Unioacuten Europea siendo los que maacutes casos han declarado Francia (50) Espantildea (15) y el Reino Unido (9) La praacutectica totalidad de los casos (976) se aso-ciaron a viajes y menos de un uno por ciento fueron adquiridos localmente por transmisioacuten vertical o sexual Hasta la fecha no se ha do-cumentado ninguacuten caso de transmisioacuten autoacutec-tona por vectores en ninguacuten paiacutes europeo El 80 de los casos habiacutean adquirido la infec-cioacuten en Ameacuterica la mayoriacutea en paiacuteses del Ca-ribe y el 43 de los casos notificados viviacutean en Europa en aacutereas donde Ae albopictus estaacute presente El 60 de los casos notificados en Europa fueron mujeres y el grupo de edad con

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mayor nuacutemero fue el de 25 a 34 antildeos (52) Se han notificado 138 casos de infeccioacuten por VZ en embarazadas (59) siendo los paiacuteses que maacutes casos detectaron Espantildea (37) Francia (25) y Paiacuteses Bajos (18) (53)

Debido a la disminucioacuten en la intensidad de la transmisioacuten del virus en las zonas afec-tadas tras la epidemia de 2016 el nuacutemero de casos de enfermedad por VZ asociado a via-jes se ha ido reduciendo tambieacuten desde este antildeo en Europa (2075 en 2016 190 en 2017 y 17 en los primeros 6 meses de 2018 aunque estos uacuteltimos datos son todaviacutea provisionales)(5354)

SITUACIOacuteN EN ESPANtildeA

En Espantildea la vigilancia de la enfermedad y la infeccioacuten congeacutenita por VZ comenzoacute en febrero de 2016 y se han recogido notificacio-nes retrospectivas desde diciembre de 2015 Desde entonces hasta junio de 2018 (datos provisionales para este antildeo) las 17 comuni-dades autoacutenomas (CCAA) han notificado un total de 517 casos de enfermedad e infeccioacuten congeacutenita por VZ a traveacutes de la Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica de los cuales 358 (693) han sido clasificados como con-firmados y 159 como probables (datos pro-porcionados por el Centro Nacional de Epi-demiologiacutea) Catorce casos correspondieron a 2015 407 a 2016 92 a 2017 y 4 hasta junio de 2018 En cuanto a la adquisicioacuten de la in-feccioacuten 510 fueron importados y 7 adquiri-dos localmente 2 por transmisioacuten sexual y 5 vertical (2 de ellos interrupciones voluntarias del embarazo y 3 recieacuten nacidos con infec-cioacuten por VZ) El 647 fueron mujeres y la mediana de edad fue de 34 antildeos (p25-75 27-42 antildeos) En maacutes de la mitad de los casos se trataba de mujeres en edad feacutertil (15-49 antildeos) De los casos importados en que se conoce el lugar de adquisicioacuten (n=492) todos fueron en zonas asociadas a la transmisioacuten del virus la mayor parte en Ameacuterica Latina como se observa en la tabla 1 Cabe destacar que los casos importados durante el primer periodo (2015-2016) procediacutean en su gran mayoriacutea de Repuacuteblica Dominicana y Colombia mientras

que en el antildeo siguiente los paiacuteses de origen maacutes frecuentes fueron Cuba y Ecuador Esta variacioacuten refleja la evolucioacuten de la epidemia en el continente Americano

Desde 2015 se ha seguido a 86 mujeres embarazadas De ellas una ha dado a luz a un neonato con infeccioacuten congeacutenita por VZ y en otros cuatro casos en los que hubo una interrupcioacuten voluntaria del embarazo se de-tectaron fetos con constancia de alteraciones neuroloacutegicas en dos de los cuales se confir-moacute infeccioacuten por VZ

EVALUACIOacuteN DEL RIESGO PARA ESPANtildeA

Desde que se inicioacute la alerta desde el Centro de Coordinacioacuten de Alertas y Emer-gencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social hemos realizado numerosas evaluaciones de riesgo que inclu-yeron recomendaciones referentes tanto a la prevencioacuten de la enfermedad especialmente dirigida a los viajeros a zonas de riesgo como a la deteccioacuten y seguimiento de los casos en Espantildea(55)

Cuando evaluamos el riesgo que este vi-rus puede tener para la poblacioacuten espantildeola en primer lugar hay que considerar el riesgo de introduccioacuten del VZ en Espantildea y poste-riormente el riesgo de que se produzca trans-misioacuten en nuestro paiacutes una vez introducido Ademaacutes hay que tener en cuenta el impacto que los casos de infeccioacuten tendriacutean en nuestro entorno El principal riesgo de introduccioacuten del virus en Espantildea estariacutea asociado con la llegada de viajeros infectados en periodo vi-reacutemico procedentes de aacutereas con circulacioacuten del virus Algunos datos que nos pueden po-ner en contexto este riesgo seriacutean los siguien-tes en 2014 la poblacioacuten residente en Espa-ntildea realizoacute 11782715 viajes al extranjero de los que 764018 fueron a Ameacuterica Latina(56) Durante 2014 visitaron nuestro paiacutes un total de 64938945 turistas extranjeros de los que 1698969 eran originarios de Ameacuterica La-tina De estos 440781 procediacutean de Brasil 323247 de Meacutexico y 158567 de Venezuela

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

Tabla 1 Casos importados notificados en Espantildea a la RENAVE en 2016 y 2017

Regioacuten de contagio2015-2016 2017-2018

Totaln n

Ameacuterica del Sur 151 374 22 250 173

Caribe 128 317 48 545 176

Centroameacuterica y Meacutexico 112 277 10 114 122

EEUU y Canadaacute 2 05 0 00 2

Asia 10 25 3 34 13

Aacutefrica 1 02 5 57 6

Total origen conocido 404 1000 88 1000 492

Origen desconocido 11 ndash 7 ndash 18

Total importados 415 ndash 95 ndash 510Elaboracioacuten propia con datos de la RENAVE procedentes del Centro Nacional de Epidemiologiacutea

algunos de los paiacuteses con transmisioacuten autoacutec-tona del virus(57)

La probabilidad de que se produzca una transmisioacuten en Espantildea una vez introducido el virus depende de la presencia del vector com-petente en el entorno y de que esteacute en perio-do de actividad de la presencia de poblacioacuten susceptible a la infeccioacuten la coincidencia en el espacio y en el tiempo de un caso importa-do vireacutemico con el vector y la posibilidad de que el virus encuentre las condiciones favora-bles para su transmisioacuten

Aedes aegypti se detectoacute en 2017 de forma puntual en Espantildea en una zona muy localiza-da de la isla de Fuerteventura pero las inves-tigaciones posteriores no han evidenciado el establecimiento de este vector en la isla Sin embargo siacute hay una amplia zona de Espantildea que abarca fundamentalmente toda el aacuterea mediterraacutenea con presencia de Ae albopic-tus (ver figura 2) Aunque la competencia de eacuteste uacuteltimo en comparacioacuten con Ae aegypti por el momento se ha demostrado baja no se puede descartar la posibilidad de que el virus se adapte a nuevos vectores(58) Seguacuten los da-tos aportados por el ECDC el 43 de los ca-sos notificados desde 2015 en Europa se han detectado en aacutereas donde Ae albopictus estaacute

establecido y hasta la fecha no se ha produci-do ninguacuten caso autoacutectono de transmisioacuten vec-torial lo que corrobora la baja competencia de este vector para transmitir la enfermedad A nivel global tampoco se ha identificado ninguna zona con transmisioacuten vectorial en la que el uacutenico vector presente fuera Ae albo-pictus(41)

Del total de turistas extranjeros un alto porcentaje visitoacute CCAA en las que Ae al-bopictus estaacute establecido como Cataluntildea (259) Baleares (175) Comunidad Va-lenciana (96) o Murcia (12)(59)

Por otro lado hay que tener en cuenta que el turismo interno en Espantildea tambieacuten es ele-vado con un total de 139614605 desplaza-mientos muchos de ellos realizados durante los meses de verano entre la costa mediterraacute-nea y el resto de comunidades(56)

Asiacute la costa mediterraacutenea principal zona en la que se ha identificado Ae albopictus es un destino de preferencia tanto para el tu-rismo interno como extranjero especialmente durante los meses de verano que son los de maacutexima actividad vectorial por lo que la po-blacioacuten susceptible en aacutereas de riesgo aumen-ta notablemente durante este periodo

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Figura 2 Provincias con presencia de Ae albopictus en Espantildea (2017)

Fuente elaboracioacuten propia a partir del Plan Nacional de Preparacioacuten y Respuesta frente a enfermedades transmitidas por vectores y del proyecto ldquoVigilancia entomoloacutegica en aeropuertos y puertos frente a vectores importados de enfermedades infecciosas exoacuteticas y vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedadesrdquo Informacioacuten disponible hasta diciembre de 2017

Por todo ello aunque existe un importante intercambio de mercanciacuteas y viajeros con los paiacuteses de riesgo y la poblacioacuten espantildeola se considera susceptible a la infeccioacuten el riesgo de produccioacuten de casos autoacutectonos por trans-misioacuten vectorial o brotes de enfermedad por VZ en nuestro paiacutes y en general en el conti-nente europeo se considera muy bajo

Respecto al impacto potencial de la infec-cioacuten por VZ en Espantildea la principal preocu-pacioacuten en teacuterminos de impacto grave sobre la salud de la poblacioacuten es la asociacioacuten entre la infeccioacuten por VZ y los casos de microcefalia en fetos y recieacuten nacidos asiacute como la apari-cioacuten de otras complicaciones neuroloacutegicas No obstante nuestro paiacutes tiene la capacidad

necesaria para realizar una deteccioacuten precoz de estos casos e implementar las medidas adecuadas para reducir el posible impacto

EVOLUCIOacuteN DE LA EPIDEMIAEN AMEacuteRICA Y FACTORES

DETERMINANTES

Como se ha descrito anteriormente la epi-demia de Zika en las Ameacutericas comenzoacute a finales de 2015 alcanzando el pico maacuteximo en los primeros meses de 2016 para posterior-mente descender hasta niveles miacutenimos en 2017 Este comportamiento sigue el modelo predicho en 2016 por Ferguson et al en el que ilustraron las dinaacutemicas de transmisioacuten de la epidemia y las posibles olas de transmisioacuten

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

posteriores(60) En este modelo se predijo unaduracioacuten de la epidemia de 3 antildeos con osci-laciones estacionales y un retraso en la rea-paricioacuten de la enfermedad de alrededor de 10antildeos La explicacioacuten de este comportamientoviene determinada por la introduccioacuten de unaenfermedad infecciosa en una poblacioacuten sus-ceptible que a medida que se va infectandogenera una inmunidad de grupo que consigueun nuacutemero de reproduccioacuten inferior a 1 loque supone el fin de la epidemia La reapari-cioacuten se produciriacutea antildeos maacutes tarde cuando lasnuevas cohortes de nacimiento y la llegadade poblaciones no expuestas previamente alvirus generaran una masa de susceptibles su-ficiente para que el nuacutemero de reproduccioacutensuperase el 1

Este comportamiento en el que una ampliapoblacioacuten de susceptibles es afectada por laenfermedad ha sido corroborado por los es-tudios realizados en la isla de Yap y la Poli-nesia Francesa en los que se ha demostradouna seroprevalencia muy elevada de maacutes del50 de la poblacioacuten(134461) El hecho de queno se hubiera detectado previamente podriacuteaexplicarse por tratarse de poblaciones peque-ntildeas en las que el nuacutemero de efectos adversosfue muy bajo como para que se pudiera iden-tificar inicialmente

Por otro lado tambieacuten se ha planteado ennumerosos estudios la cuestioacuten de por queacutedurante la epidemia de Zika en Ameacuterica es-pecialmente en Brasil se observoacute una trans-misioacuten mucho mayor que en brotes previosPara explicar este fenoacutemeno se han planteadovarias hipoacutetesis (62) Por un lado el efecto delos factores climatoloacutegicos derivados del fe-noacutemeno de El Nintildeo producido durante 2015 y2016 que habriacutean extendido el rango geograacute-fico del mosquito el aumento de los criaderos de mosquitos durante las inundaciones y lasinteracciones mosquito-humano durante losperiodos de sequiacutea(62) Por otro lado se ha se-ntildealado al desarrollo y urbanizacioacuten de ciertaszonas como favorecedores de esta prolifera-cioacuten de Aeaegypti y Aealbopictus(63) Ade-maacutes tambieacuten se ha considerado una posible

evolucioacuten viral y la presencia de diferencias geneacuteticas en las poblaciones de Ae aegypti como factores a tener en cuenta Por uacuteltimo se ha identificado la posibilidad de que la interaccioacuten inmunoloacutegica del Zika con otros flavivirus facilitariacutea la diseminacioacuten y la pa-togeacutenesis hipoacutetesis cuya plausibilidad se ha demostrado en estudios in vitro(64) El virus del dengue ha circulado por el centro y el sur de Ameacuterica desde que reemergioacute hace 30 antildeos en la regioacuten por lo que la interaccioacuten puede haber contribuido al brote reciente de enfer-medad grave por VZ(62) Ademaacutes se ha sentildea-lado que la posible interaccioacuten con el dengue e intensificacioacuten de la enfermedad podriacutea su-poner un acortamiento en el tiempo hasta el resurgimiento de la epidemia y el aumento de la transmisioacuten endeacutemica a largo plazo(6065)

En cuanto al impacto que tuvo el brote a nivel global es necesario considerar que una ESPII se define en el Reglamento Sanita-rio Internacional de 2005 como ldquoun evento extraordinario que de conformidad con el presente Reglamento se ha determinado que constituye un riesgo para la salud puacuteblica de otros Estados a causa de la propagacioacuten internacional de una enfermedad y podriacutea exigir una respuesta internacional coordina-dardquo La declaracioacuten de una ESPII por tanto supone una respuesta global de salud puacutebli-ca cuyos principios generales son comunes a todas las ESPII basaacutendose principalmente en el desarrollo de poliacuteticas sanitarias acti-vidades de comunicacioacuten vigilancia activa y actividades de control para las que se dis-ponen recursos especiacuteficos Ademaacutes en estas situaciones se promueven las actividades de investigacioacuten especialmente cuando existe escasa evidencia respecto al agente causante de la emergencia A diferencia de otras ES-PII declaradas a raiacutez de eventos anteriores esta uacuteltima fue considerada como tal ante la falta de evidencia respecto al alarmante au-mento del nuacutemero de casos de microcefalia y otras alteraciones neuroloacutegicas coincidentes con los brotes de enfermedad por VZ(66) Esto supuso una movilizacioacuten de recursos tanto a nivel nacional como internacional para poder

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dilucidar esta posible asociacioacuten y frenar el aumento de casos de microcefalia y altera-ciones neuroloacutegicas Cabe sentildealar que la ce-lebracioacuten de un evento internacional como los Juegos Oliacutempicos de Riacuteo de Janeiro en 2016 supuso una mayor visibilidad y por tanto sensibilizacioacuten de la poblacioacuten por lo que tambieacuten podriacutea haber actuado como fac-tor determinante en la declaracioacuten de la ES-PII A diferencia de otras emergencias eacutesta se consideroacute finalizada como tal no por el fin del brote sino por la situacioacuten de endemia en la regioacuten y la evidencia creciente al respecto que hizo que la OMS considerase que debiacutea ser un reto abordado con una estrategia y re-cursos a largo plazo

ACTIVACIOacuteN DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA Y ACTUACIONES

LLEVADAS A CABO EN ESPANtildeA

Una de las primeras actuaciones desde sa-lud puacuteblica a raiacutez del brote en Ameacuterica y de la declaracioacuten de la alerta fue el desarrollo de protocolos especiacuteficos para la vigilancia el control y manejo de los casos de enfer-medad e infeccioacuten congeacutenita por VZ lo que permitioacute de forma raacutepida poner en marcha una vigilancia homogeacutenea de esta enferme-dad en todo el paiacutes(67) Los protocolos se con-sensuaron en la Ponencia de Vigilancia y en febrero de 2016 comenzoacute la declaracioacuten de casos algunos de forma retrospectiva a la Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica gestionada por el Centro Nacional de Epi-demiologiacutea Seguacuten la informacioacuten facilitada por el ECDC Espantildea es el segundo paiacutes de Europa con mayor nuacutemero de notificaciones lo que sin lugar a dudas ademaacutes de deber-se a las importantes conexiones que tenemos con Ameacuterica Central y del Sur demuestra la existencia de una red de vigilancia bien con-solidada con una capacidad raacutepida de reac-cioacuten ante situaciones epideacutemicas de relevan-cia En el mismo sentido hay que destacar la raacutepida respuesta de los laboratorios tanto del Centro Nacional de Microbiologiacutea (ISCIII) como de los laboratorios de las CCAA lo que permitioacute hacer frente a la demanda de

diagnoacutestico y vigilancia ante una nueva en-fermedad de forma coordinada y efectiva en todo el paiacutes

Durante el periodo de 2016 y 2017 las CCAA con maacutes notificaciones de casos de infeccioacuten por Zika fueron en primer lugar Ca-taluntildea (208 casos) seguida de Madrid (122 casos) El resto de comunidades declararon menos de 25 casos cada una Ceuta y Melilla fueron las uacutenicas que no registraron ninguacuten caso (figura 3)

Seguacuten los datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica de la Encuesta de turismo de residentes las CCAA cuyos residentes realizaron maacutes viajes durante 2015 2016 y 2017 fueron en primer lugar la Comunidad de Madrid seguida por Cataluntildea y Andaluciacutea (media de los viajes acumulados durante el 2015 2016 y 2017 de 32308511 Madrid 27003308 Cataluntildea y 26293573 Andalu-ciacutea)(68) Estos datos aunque recogen tambieacuten informacioacuten sobre viajes interiores no pare-cen coherentes con la distribucioacuten de casos notificados por las CCAA Las diferencias observadas en la notificacioacuten en relacioacuten con el nuacutemero de viajeros y el importante nuacutemero de casos notificados en Cataluntildea en relacioacuten a otras CCAA se debe proba-blemente a la mayor sensibilizacioacuten de los profesionales sanitarios de esta comunidad debido a la presencia desde el antildeo de 2004 de Ae albopictus y a la puesta en marcha desde hace varios antildeos de protocolos para la vigilancia y control de arbovirosis transmi-tidas por mosquitos que han favorecido la implicacioacuten de los profesionales y la coor-dinacioacuten desde salud puacuteblica de las actua-ciones dirigidas a la prevencioacuten y control de este tipo de infecciones Posiblemente estos datos tambieacuten apuntan a que se ha podido producir una infradeteccioacuten y notificacioacuten de casos en otras Comunidades Autoacutenomas Hay que tener en cuenta ademaacutes que la en-fermedad por VZ presenta una sintomatolo-giacutea generalmente leve y poco especiacutefica que puede pasar desapercibida o diagnosticarse como otras patologiacuteas virales

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

Figura 3 Casos de enfermedad por virus Zika declarados por Comunidad Autoacutenoma

hasta diciembre de 2017

Fuente elaboracioacuten propia con datos de la RENAVE procedentes del Centro Nacional de Epidemiologiacutea

En Europa seguacuten los datos de Eurostat los paiacuteses de procedencia de mayor nuacutemero de pasajeros aeacutereos registrados durante los uacuteltimos antildeos fueron en primer lugar el Reino Unido seguido de Francia y Espantildea(69) lo cual coincide con los paiacuteses que maacutes casos de en-fermedad por Zika notificaron al ECDC

La alerta producida por el VZ ha supues-to sin duda un importante impulso para que desde las CCAA se iniciase o intensificasen las actividades de vigilancia entomoloacutegica especialmente las dirigidas a la deteccioacuten de Ae albopictus Esta vigilancia se enmarca en el Plan Nacional de Preparacioacuten y Respuesta frente a Enfermedades Transmitidas por Vec-tores que se puso en marcha en abril de 2016 y que recoge como uno de los elementos clave

la vigilancia entomoloacutegica de este vector y su gestioacuten para prevenir y controlar su presencia En el marco de este Plan la mayoriacutea de las CCAA han puesto en marcha sistemas de vi-gilancia entomoloacutegica en sus territorios e in-forman anualmente al Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social de los resultados de esta monitorizacioacuten con lo que es posible disponer de un seguimiento actualizado de la presencia y extensioacuten del vector en Espantildea que puede ademaacutes ser consultado en la paacutegi-na Web del Ministerio(70) Para impulsar esta vigilancia desde este Ministerio se puso en marcha en 2008 y se continuacutea desde enton-ces el proyecto ldquoVigilancia entomoloacutegica en aeropuertos y puertos frente a vectores impor-tados de enfermedades infecciosas exoacuteticas y

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Lidia Redondo Bravo et al

vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedadesrdquo que tiene entre sus objetivos la vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedades con espe-cial atencioacuten a la expansioacuten de Ae albopictus Los resultados de esta vigilancia entomoloacutegi-ca disponibles en la paacutegina Web del Ministe-rio indican que la especie Ae albopictus estaacute ya extendida a siete CCAA y se encuentra en clara expansioacuten por la cuenca mediterraacutenea gracias a unas caracteriacutesticas bioacuteticas que le permiten vivir estrechamente ligado a zonas urbanas residenciales

Otra de las actividades a resaltar ha sido la colaboracioacuten desde la Salud Puacuteblica con las Sociedades Cientiacuteficas Tanto en el contexto del Plan de Preparacioacuten como en la respuesta ante la alerta producida por Zika se ha consi-derado clave la colaboracioacuten desde la adminis-tracioacuten sanitaria con las sociedades cientiacuteficas para por un lado elaborar guiacuteas y protocolos consensuados que facilitasen el diagnoacutestico y manejo de los casos y por otro para garantizar la difusioacuten de estas guiacuteas a los profesionales asistenciales que son quienes finalmente van a garantizar la deteccioacuten y el diagnoacutestico opor-tuno de los casos Fruto de esta colaboracioacuten se han publicado guiacuteas de manejo en atencioacuten primaria y especializada y un procedimiento de manejo de la infeccioacuten por VZ durante el embarazo y en recieacuten nacidos(717273)

Se ha colaborado tambieacuten con la Organi-zacioacuten Nacional de Trasplantes y los respon-sables de la donacioacuten de semen y sangre en la elaboracioacuten de recomendaciones que han estado sujetas a permanente revisioacuten y valo-racioacuten del riesgo por el impacto de esta in-feccioacuten debido a sus diferentes viacuteas de trans-misioacuten(74) Respecto a la trasmisioacuten sexual en Espantildea se notificaron 2 casos durante 2016 transmitidos localmente Sentildealar en este sen-tido que aunque el primer caso de trasmisioacuten sexual registrado tuvo lugar en Estados Uni-dos en 2008 no ha sido hasta el brote en las Ameacutericas cuando se ha prestado atencioacuten a este mecanismo de transmisioacuten y se han documentado un elevado nuacutemero de casos

Ademaacutes esta transmisioacuten se ha demostrado en pacientes ya asintomaacuteticos en el momen-to de contacto sexual(75) siendo el mecanis-mo maacutes frecuente la transmisioacuten de hombre a mujer(76) aunque no exclusiva(7778) Varios estudios han sugerido una larga persistencia del virus en el tracto genital tanto masculino como femenino lo que ha llevado a recomen-dar medidas de prevencioacuten durante un perio-do prolongado tras la infeccioacuten(79)

Por uacuteltimo y como punto clave en la res-puesta a una situacioacuten de alerta o emergencia sanitaria se deben sentildealar las actividades de comunicacioacuten y recomendaciones a la pobla-cioacuten Debido a la magnitud del brote que se produjo en Ameacuterica del sur y central y al nu-meroso intercambio de viajeros entre nuestro paiacutes y las zonas afectadas una constante en el seguimiento de la alerta ha sido la informacioacuten a los viajeros que se dirigiacutean a aacutereas afectadas y las recomendaciones para su vuelta tanto a nivel de los Centros de Vacunacioacuten Internacio-nal como manteniendo actualizada en la Web del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad la informacioacuten sobre las recomenda-ciones a seguir En esta Web se ha incluido in-formacioacuten sobre la enfermedad dirigida tanto al puacuteblico como a los profesionales sanitarios res-ponsables de la asistencia a los posibles casos

La situacioacuten vivida con el VZ ha puesto una vez maacutes de manifiesto el impacto que las enfermedades transmitidas por vectores pue-den suponer para la salud de una poblacioacuten y el reto que plantean a los sistemas de vigilan-cia y a la salud puacuteblica(80) ya que exigen un trabajo conjunto entre diferentes institucio-nes y un abordaje comuacuten para poder hacerles frente Por eso y aunque la epidemia por VZ no ha tenido un gran impacto en la salud de la poblacioacuten en nuestro paiacutes siacute que ha supues-to una toma de conciencia de la importancia de la coordinacioacuten en la lucha frente a estas enfermedades y de la necesidad de trabajar desde el marco de ldquoUna sola Saludrdquo que in-cluya a todos los actores responsables de la prevencioacuten y el control de las enfermedades transmitidas por vectores

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

se observoacute en las diferentes regiones del paiacutes y en distintos momentos durante el periodo de la epidemia por Zika Este hecho fue tambieacuten sentildealado en la revisioacuten sistemaacutetica realizada por el WHO Zika Causality Working Group publicada en enero de 2017 en la que se se-ntildeala que la evidencia disponible no prueba queacute otros factores ambientales o individua-les puedan interaccionar con el virus y por tanto explicar las diferencias geograacuteficas detectadas en los ldquoclusterrdquo de microcefalia y SGB(6) Como conclusioacuten se establecioacute que la explicacioacuten maacutes probable que apor-ta la evidencia disponible respecto a la mi-crocefalia el SGB y los brotes de infeccioacuten por Zika es que la infeccioacuten por el virus del Zika durante el embarazo es una causa de alteracioacuten cerebral congeacutenita (incluyendo la microcefalia) y que ademaacutes esta infeccioacuten es un desencadenante del SGB Sin embargo queda por determinar si el Zika puede ser suficiente para causar anomaliacuteas cerebrales congeacutenitas o SGB Antildeadiendo que tampoco se reconoce a partir de la evidencia dispo-nible si la presencia del virus del dengue juega alguacuten papel ya que es portado por las mismas especies de mosquito y ha circulado en muchos paiacuteses durante el mismo periodo que el VZ(6)

Varios expertos han apuntado a que si el virus es capaz de causar alteraciones graves como microcefalia es probable que cause problemas neuroloacutegicos adicionales que se manifestaraacuten en el desarrollo del nintildeo Seguacuten un estudio publicado por el CDC muchas de las alteraciones identificadas inicialmente permanecen a los 2 antildeos del nacimiento lo cual supone una dificultad para alcanzar el desarrollo apropiado para la edad y es indi-cativo de la importancia del seguimiento y apoyo necesario a largo plazo(47)

Recientemente se ha publicado un artiacutecu-lo que apoya la hipoacutetesis de que el riesgo de presentar alteraciones incluyendo la microce-falia se produce durante todo el embarazo(48) No obstante se ha descrito que la probabili-dad de presentar alteraciones neuroloacutegicas u

oculares es mayor cuanto maacutes temprana es la infeccioacuten durante el embarazo siendo el pri-mer trimestre el de mayor riesgo(49)

Ademaacutes respecto al SGB un estudio lle-vado a cabo en Colombia ha reafirmado el papel del virus en su desarrollo presentando una mediana de aparicioacuten de 7 diacuteas desde el inicio de los siacutentomas de enfermedad por VZ hasta el desarrollo del siacutendrome(50)

Por uacuteltimo en relacioacuten con el papel de la viacutea de transmisioacuten sexual otro estudio recien-temente publicado ha demostrado que la pre-sencia del ARN del virus en semen puede du-rar desde el inicio de los siacutentomas hasta maacutes de 6 meses despueacutes aunque la eliminacioacuten del virus infeccioso parece estar presente soacutelo en las primeras semanas desde el inicio de los siacutentomas Se han descrito tambieacuten algu-nos factores involucrados en una eliminacioacuten maacutes lenta del virus como la edad avanzada una menor frecuencia de eyaculacioacuten y la pre-sencia de ciertos siacutentomas en la presentacioacuten inicial de la infeccioacuten(51)

SITUACIOacuteN EN EUROPA

Desde que se inicioacute la epidemia los casos confirmados de infeccioacuten por VZ se han no-tificado al Centro Europeo para el Control y Prevencioacuten de Enfermedades (ECDC) a tra-veacutes del European Surveillance System (TES-Sy) Asiacute desde la semana 26 de 2015 y hasta junio de 2018 se han notificado 2370 casos de 21 paiacuteses de la Unioacuten Europea siendo los que maacutes casos han declarado Francia (50) Espantildea (15) y el Reino Unido (9) La praacutectica totalidad de los casos (976) se aso-ciaron a viajes y menos de un uno por ciento fueron adquiridos localmente por transmisioacuten vertical o sexual Hasta la fecha no se ha do-cumentado ninguacuten caso de transmisioacuten autoacutec-tona por vectores en ninguacuten paiacutes europeo El 80 de los casos habiacutean adquirido la infec-cioacuten en Ameacuterica la mayoriacutea en paiacuteses del Ca-ribe y el 43 de los casos notificados viviacutean en Europa en aacutereas donde Ae albopictus estaacute presente El 60 de los casos notificados en Europa fueron mujeres y el grupo de edad con

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mayor nuacutemero fue el de 25 a 34 antildeos (52) Se han notificado 138 casos de infeccioacuten por VZ en embarazadas (59) siendo los paiacuteses que maacutes casos detectaron Espantildea (37) Francia (25) y Paiacuteses Bajos (18) (53)

Debido a la disminucioacuten en la intensidad de la transmisioacuten del virus en las zonas afec-tadas tras la epidemia de 2016 el nuacutemero de casos de enfermedad por VZ asociado a via-jes se ha ido reduciendo tambieacuten desde este antildeo en Europa (2075 en 2016 190 en 2017 y 17 en los primeros 6 meses de 2018 aunque estos uacuteltimos datos son todaviacutea provisionales)(5354)

SITUACIOacuteN EN ESPANtildeA

En Espantildea la vigilancia de la enfermedad y la infeccioacuten congeacutenita por VZ comenzoacute en febrero de 2016 y se han recogido notificacio-nes retrospectivas desde diciembre de 2015 Desde entonces hasta junio de 2018 (datos provisionales para este antildeo) las 17 comuni-dades autoacutenomas (CCAA) han notificado un total de 517 casos de enfermedad e infeccioacuten congeacutenita por VZ a traveacutes de la Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica de los cuales 358 (693) han sido clasificados como con-firmados y 159 como probables (datos pro-porcionados por el Centro Nacional de Epi-demiologiacutea) Catorce casos correspondieron a 2015 407 a 2016 92 a 2017 y 4 hasta junio de 2018 En cuanto a la adquisicioacuten de la in-feccioacuten 510 fueron importados y 7 adquiri-dos localmente 2 por transmisioacuten sexual y 5 vertical (2 de ellos interrupciones voluntarias del embarazo y 3 recieacuten nacidos con infec-cioacuten por VZ) El 647 fueron mujeres y la mediana de edad fue de 34 antildeos (p25-75 27-42 antildeos) En maacutes de la mitad de los casos se trataba de mujeres en edad feacutertil (15-49 antildeos) De los casos importados en que se conoce el lugar de adquisicioacuten (n=492) todos fueron en zonas asociadas a la transmisioacuten del virus la mayor parte en Ameacuterica Latina como se observa en la tabla 1 Cabe destacar que los casos importados durante el primer periodo (2015-2016) procediacutean en su gran mayoriacutea de Repuacuteblica Dominicana y Colombia mientras

que en el antildeo siguiente los paiacuteses de origen maacutes frecuentes fueron Cuba y Ecuador Esta variacioacuten refleja la evolucioacuten de la epidemia en el continente Americano

Desde 2015 se ha seguido a 86 mujeres embarazadas De ellas una ha dado a luz a un neonato con infeccioacuten congeacutenita por VZ y en otros cuatro casos en los que hubo una interrupcioacuten voluntaria del embarazo se de-tectaron fetos con constancia de alteraciones neuroloacutegicas en dos de los cuales se confir-moacute infeccioacuten por VZ

EVALUACIOacuteN DEL RIESGO PARA ESPANtildeA

Desde que se inicioacute la alerta desde el Centro de Coordinacioacuten de Alertas y Emer-gencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social hemos realizado numerosas evaluaciones de riesgo que inclu-yeron recomendaciones referentes tanto a la prevencioacuten de la enfermedad especialmente dirigida a los viajeros a zonas de riesgo como a la deteccioacuten y seguimiento de los casos en Espantildea(55)

Cuando evaluamos el riesgo que este vi-rus puede tener para la poblacioacuten espantildeola en primer lugar hay que considerar el riesgo de introduccioacuten del VZ en Espantildea y poste-riormente el riesgo de que se produzca trans-misioacuten en nuestro paiacutes una vez introducido Ademaacutes hay que tener en cuenta el impacto que los casos de infeccioacuten tendriacutean en nuestro entorno El principal riesgo de introduccioacuten del virus en Espantildea estariacutea asociado con la llegada de viajeros infectados en periodo vi-reacutemico procedentes de aacutereas con circulacioacuten del virus Algunos datos que nos pueden po-ner en contexto este riesgo seriacutean los siguien-tes en 2014 la poblacioacuten residente en Espa-ntildea realizoacute 11782715 viajes al extranjero de los que 764018 fueron a Ameacuterica Latina(56) Durante 2014 visitaron nuestro paiacutes un total de 64938945 turistas extranjeros de los que 1698969 eran originarios de Ameacuterica La-tina De estos 440781 procediacutean de Brasil 323247 de Meacutexico y 158567 de Venezuela

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

Tabla 1 Casos importados notificados en Espantildea a la RENAVE en 2016 y 2017

Regioacuten de contagio2015-2016 2017-2018

Totaln n

Ameacuterica del Sur 151 374 22 250 173

Caribe 128 317 48 545 176

Centroameacuterica y Meacutexico 112 277 10 114 122

EEUU y Canadaacute 2 05 0 00 2

Asia 10 25 3 34 13

Aacutefrica 1 02 5 57 6

Total origen conocido 404 1000 88 1000 492

Origen desconocido 11 ndash 7 ndash 18

Total importados 415 ndash 95 ndash 510Elaboracioacuten propia con datos de la RENAVE procedentes del Centro Nacional de Epidemiologiacutea

algunos de los paiacuteses con transmisioacuten autoacutec-tona del virus(57)

La probabilidad de que se produzca una transmisioacuten en Espantildea una vez introducido el virus depende de la presencia del vector com-petente en el entorno y de que esteacute en perio-do de actividad de la presencia de poblacioacuten susceptible a la infeccioacuten la coincidencia en el espacio y en el tiempo de un caso importa-do vireacutemico con el vector y la posibilidad de que el virus encuentre las condiciones favora-bles para su transmisioacuten

Aedes aegypti se detectoacute en 2017 de forma puntual en Espantildea en una zona muy localiza-da de la isla de Fuerteventura pero las inves-tigaciones posteriores no han evidenciado el establecimiento de este vector en la isla Sin embargo siacute hay una amplia zona de Espantildea que abarca fundamentalmente toda el aacuterea mediterraacutenea con presencia de Ae albopic-tus (ver figura 2) Aunque la competencia de eacuteste uacuteltimo en comparacioacuten con Ae aegypti por el momento se ha demostrado baja no se puede descartar la posibilidad de que el virus se adapte a nuevos vectores(58) Seguacuten los da-tos aportados por el ECDC el 43 de los ca-sos notificados desde 2015 en Europa se han detectado en aacutereas donde Ae albopictus estaacute

establecido y hasta la fecha no se ha produci-do ninguacuten caso autoacutectono de transmisioacuten vec-torial lo que corrobora la baja competencia de este vector para transmitir la enfermedad A nivel global tampoco se ha identificado ninguna zona con transmisioacuten vectorial en la que el uacutenico vector presente fuera Ae albo-pictus(41)

Del total de turistas extranjeros un alto porcentaje visitoacute CCAA en las que Ae al-bopictus estaacute establecido como Cataluntildea (259) Baleares (175) Comunidad Va-lenciana (96) o Murcia (12)(59)

Por otro lado hay que tener en cuenta que el turismo interno en Espantildea tambieacuten es ele-vado con un total de 139614605 desplaza-mientos muchos de ellos realizados durante los meses de verano entre la costa mediterraacute-nea y el resto de comunidades(56)

Asiacute la costa mediterraacutenea principal zona en la que se ha identificado Ae albopictus es un destino de preferencia tanto para el tu-rismo interno como extranjero especialmente durante los meses de verano que son los de maacutexima actividad vectorial por lo que la po-blacioacuten susceptible en aacutereas de riesgo aumen-ta notablemente durante este periodo

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Figura 2 Provincias con presencia de Ae albopictus en Espantildea (2017)

Fuente elaboracioacuten propia a partir del Plan Nacional de Preparacioacuten y Respuesta frente a enfermedades transmitidas por vectores y del proyecto ldquoVigilancia entomoloacutegica en aeropuertos y puertos frente a vectores importados de enfermedades infecciosas exoacuteticas y vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedadesrdquo Informacioacuten disponible hasta diciembre de 2017

Por todo ello aunque existe un importante intercambio de mercanciacuteas y viajeros con los paiacuteses de riesgo y la poblacioacuten espantildeola se considera susceptible a la infeccioacuten el riesgo de produccioacuten de casos autoacutectonos por trans-misioacuten vectorial o brotes de enfermedad por VZ en nuestro paiacutes y en general en el conti-nente europeo se considera muy bajo

Respecto al impacto potencial de la infec-cioacuten por VZ en Espantildea la principal preocu-pacioacuten en teacuterminos de impacto grave sobre la salud de la poblacioacuten es la asociacioacuten entre la infeccioacuten por VZ y los casos de microcefalia en fetos y recieacuten nacidos asiacute como la apari-cioacuten de otras complicaciones neuroloacutegicas No obstante nuestro paiacutes tiene la capacidad

necesaria para realizar una deteccioacuten precoz de estos casos e implementar las medidas adecuadas para reducir el posible impacto

EVOLUCIOacuteN DE LA EPIDEMIAEN AMEacuteRICA Y FACTORES

DETERMINANTES

Como se ha descrito anteriormente la epi-demia de Zika en las Ameacutericas comenzoacute a finales de 2015 alcanzando el pico maacuteximo en los primeros meses de 2016 para posterior-mente descender hasta niveles miacutenimos en 2017 Este comportamiento sigue el modelo predicho en 2016 por Ferguson et al en el que ilustraron las dinaacutemicas de transmisioacuten de la epidemia y las posibles olas de transmisioacuten

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

posteriores(60) En este modelo se predijo unaduracioacuten de la epidemia de 3 antildeos con osci-laciones estacionales y un retraso en la rea-paricioacuten de la enfermedad de alrededor de 10antildeos La explicacioacuten de este comportamientoviene determinada por la introduccioacuten de unaenfermedad infecciosa en una poblacioacuten sus-ceptible que a medida que se va infectandogenera una inmunidad de grupo que consigueun nuacutemero de reproduccioacuten inferior a 1 loque supone el fin de la epidemia La reapari-cioacuten se produciriacutea antildeos maacutes tarde cuando lasnuevas cohortes de nacimiento y la llegadade poblaciones no expuestas previamente alvirus generaran una masa de susceptibles su-ficiente para que el nuacutemero de reproduccioacutensuperase el 1

Este comportamiento en el que una ampliapoblacioacuten de susceptibles es afectada por laenfermedad ha sido corroborado por los es-tudios realizados en la isla de Yap y la Poli-nesia Francesa en los que se ha demostradouna seroprevalencia muy elevada de maacutes del50 de la poblacioacuten(134461) El hecho de queno se hubiera detectado previamente podriacuteaexplicarse por tratarse de poblaciones peque-ntildeas en las que el nuacutemero de efectos adversosfue muy bajo como para que se pudiera iden-tificar inicialmente

Por otro lado tambieacuten se ha planteado ennumerosos estudios la cuestioacuten de por queacutedurante la epidemia de Zika en Ameacuterica es-pecialmente en Brasil se observoacute una trans-misioacuten mucho mayor que en brotes previosPara explicar este fenoacutemeno se han planteadovarias hipoacutetesis (62) Por un lado el efecto delos factores climatoloacutegicos derivados del fe-noacutemeno de El Nintildeo producido durante 2015 y2016 que habriacutean extendido el rango geograacute-fico del mosquito el aumento de los criaderos de mosquitos durante las inundaciones y lasinteracciones mosquito-humano durante losperiodos de sequiacutea(62) Por otro lado se ha se-ntildealado al desarrollo y urbanizacioacuten de ciertaszonas como favorecedores de esta prolifera-cioacuten de Aeaegypti y Aealbopictus(63) Ade-maacutes tambieacuten se ha considerado una posible

evolucioacuten viral y la presencia de diferencias geneacuteticas en las poblaciones de Ae aegypti como factores a tener en cuenta Por uacuteltimo se ha identificado la posibilidad de que la interaccioacuten inmunoloacutegica del Zika con otros flavivirus facilitariacutea la diseminacioacuten y la pa-togeacutenesis hipoacutetesis cuya plausibilidad se ha demostrado en estudios in vitro(64) El virus del dengue ha circulado por el centro y el sur de Ameacuterica desde que reemergioacute hace 30 antildeos en la regioacuten por lo que la interaccioacuten puede haber contribuido al brote reciente de enfer-medad grave por VZ(62) Ademaacutes se ha sentildea-lado que la posible interaccioacuten con el dengue e intensificacioacuten de la enfermedad podriacutea su-poner un acortamiento en el tiempo hasta el resurgimiento de la epidemia y el aumento de la transmisioacuten endeacutemica a largo plazo(6065)

En cuanto al impacto que tuvo el brote a nivel global es necesario considerar que una ESPII se define en el Reglamento Sanita-rio Internacional de 2005 como ldquoun evento extraordinario que de conformidad con el presente Reglamento se ha determinado que constituye un riesgo para la salud puacuteblica de otros Estados a causa de la propagacioacuten internacional de una enfermedad y podriacutea exigir una respuesta internacional coordina-dardquo La declaracioacuten de una ESPII por tanto supone una respuesta global de salud puacutebli-ca cuyos principios generales son comunes a todas las ESPII basaacutendose principalmente en el desarrollo de poliacuteticas sanitarias acti-vidades de comunicacioacuten vigilancia activa y actividades de control para las que se dis-ponen recursos especiacuteficos Ademaacutes en estas situaciones se promueven las actividades de investigacioacuten especialmente cuando existe escasa evidencia respecto al agente causante de la emergencia A diferencia de otras ES-PII declaradas a raiacutez de eventos anteriores esta uacuteltima fue considerada como tal ante la falta de evidencia respecto al alarmante au-mento del nuacutemero de casos de microcefalia y otras alteraciones neuroloacutegicas coincidentes con los brotes de enfermedad por VZ(66) Esto supuso una movilizacioacuten de recursos tanto a nivel nacional como internacional para poder

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dilucidar esta posible asociacioacuten y frenar el aumento de casos de microcefalia y altera-ciones neuroloacutegicas Cabe sentildealar que la ce-lebracioacuten de un evento internacional como los Juegos Oliacutempicos de Riacuteo de Janeiro en 2016 supuso una mayor visibilidad y por tanto sensibilizacioacuten de la poblacioacuten por lo que tambieacuten podriacutea haber actuado como fac-tor determinante en la declaracioacuten de la ES-PII A diferencia de otras emergencias eacutesta se consideroacute finalizada como tal no por el fin del brote sino por la situacioacuten de endemia en la regioacuten y la evidencia creciente al respecto que hizo que la OMS considerase que debiacutea ser un reto abordado con una estrategia y re-cursos a largo plazo

ACTIVACIOacuteN DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA Y ACTUACIONES

LLEVADAS A CABO EN ESPANtildeA

Una de las primeras actuaciones desde sa-lud puacuteblica a raiacutez del brote en Ameacuterica y de la declaracioacuten de la alerta fue el desarrollo de protocolos especiacuteficos para la vigilancia el control y manejo de los casos de enfer-medad e infeccioacuten congeacutenita por VZ lo que permitioacute de forma raacutepida poner en marcha una vigilancia homogeacutenea de esta enferme-dad en todo el paiacutes(67) Los protocolos se con-sensuaron en la Ponencia de Vigilancia y en febrero de 2016 comenzoacute la declaracioacuten de casos algunos de forma retrospectiva a la Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica gestionada por el Centro Nacional de Epi-demiologiacutea Seguacuten la informacioacuten facilitada por el ECDC Espantildea es el segundo paiacutes de Europa con mayor nuacutemero de notificaciones lo que sin lugar a dudas ademaacutes de deber-se a las importantes conexiones que tenemos con Ameacuterica Central y del Sur demuestra la existencia de una red de vigilancia bien con-solidada con una capacidad raacutepida de reac-cioacuten ante situaciones epideacutemicas de relevan-cia En el mismo sentido hay que destacar la raacutepida respuesta de los laboratorios tanto del Centro Nacional de Microbiologiacutea (ISCIII) como de los laboratorios de las CCAA lo que permitioacute hacer frente a la demanda de

diagnoacutestico y vigilancia ante una nueva en-fermedad de forma coordinada y efectiva en todo el paiacutes

Durante el periodo de 2016 y 2017 las CCAA con maacutes notificaciones de casos de infeccioacuten por Zika fueron en primer lugar Ca-taluntildea (208 casos) seguida de Madrid (122 casos) El resto de comunidades declararon menos de 25 casos cada una Ceuta y Melilla fueron las uacutenicas que no registraron ninguacuten caso (figura 3)

Seguacuten los datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica de la Encuesta de turismo de residentes las CCAA cuyos residentes realizaron maacutes viajes durante 2015 2016 y 2017 fueron en primer lugar la Comunidad de Madrid seguida por Cataluntildea y Andaluciacutea (media de los viajes acumulados durante el 2015 2016 y 2017 de 32308511 Madrid 27003308 Cataluntildea y 26293573 Andalu-ciacutea)(68) Estos datos aunque recogen tambieacuten informacioacuten sobre viajes interiores no pare-cen coherentes con la distribucioacuten de casos notificados por las CCAA Las diferencias observadas en la notificacioacuten en relacioacuten con el nuacutemero de viajeros y el importante nuacutemero de casos notificados en Cataluntildea en relacioacuten a otras CCAA se debe proba-blemente a la mayor sensibilizacioacuten de los profesionales sanitarios de esta comunidad debido a la presencia desde el antildeo de 2004 de Ae albopictus y a la puesta en marcha desde hace varios antildeos de protocolos para la vigilancia y control de arbovirosis transmi-tidas por mosquitos que han favorecido la implicacioacuten de los profesionales y la coor-dinacioacuten desde salud puacuteblica de las actua-ciones dirigidas a la prevencioacuten y control de este tipo de infecciones Posiblemente estos datos tambieacuten apuntan a que se ha podido producir una infradeteccioacuten y notificacioacuten de casos en otras Comunidades Autoacutenomas Hay que tener en cuenta ademaacutes que la en-fermedad por VZ presenta una sintomatolo-giacutea generalmente leve y poco especiacutefica que puede pasar desapercibida o diagnosticarse como otras patologiacuteas virales

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

Figura 3 Casos de enfermedad por virus Zika declarados por Comunidad Autoacutenoma

hasta diciembre de 2017

Fuente elaboracioacuten propia con datos de la RENAVE procedentes del Centro Nacional de Epidemiologiacutea

En Europa seguacuten los datos de Eurostat los paiacuteses de procedencia de mayor nuacutemero de pasajeros aeacutereos registrados durante los uacuteltimos antildeos fueron en primer lugar el Reino Unido seguido de Francia y Espantildea(69) lo cual coincide con los paiacuteses que maacutes casos de en-fermedad por Zika notificaron al ECDC

La alerta producida por el VZ ha supues-to sin duda un importante impulso para que desde las CCAA se iniciase o intensificasen las actividades de vigilancia entomoloacutegica especialmente las dirigidas a la deteccioacuten de Ae albopictus Esta vigilancia se enmarca en el Plan Nacional de Preparacioacuten y Respuesta frente a Enfermedades Transmitidas por Vec-tores que se puso en marcha en abril de 2016 y que recoge como uno de los elementos clave

la vigilancia entomoloacutegica de este vector y su gestioacuten para prevenir y controlar su presencia En el marco de este Plan la mayoriacutea de las CCAA han puesto en marcha sistemas de vi-gilancia entomoloacutegica en sus territorios e in-forman anualmente al Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social de los resultados de esta monitorizacioacuten con lo que es posible disponer de un seguimiento actualizado de la presencia y extensioacuten del vector en Espantildea que puede ademaacutes ser consultado en la paacutegi-na Web del Ministerio(70) Para impulsar esta vigilancia desde este Ministerio se puso en marcha en 2008 y se continuacutea desde enton-ces el proyecto ldquoVigilancia entomoloacutegica en aeropuertos y puertos frente a vectores impor-tados de enfermedades infecciosas exoacuteticas y

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vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedadesrdquo que tiene entre sus objetivos la vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedades con espe-cial atencioacuten a la expansioacuten de Ae albopictus Los resultados de esta vigilancia entomoloacutegi-ca disponibles en la paacutegina Web del Ministe-rio indican que la especie Ae albopictus estaacute ya extendida a siete CCAA y se encuentra en clara expansioacuten por la cuenca mediterraacutenea gracias a unas caracteriacutesticas bioacuteticas que le permiten vivir estrechamente ligado a zonas urbanas residenciales

Otra de las actividades a resaltar ha sido la colaboracioacuten desde la Salud Puacuteblica con las Sociedades Cientiacuteficas Tanto en el contexto del Plan de Preparacioacuten como en la respuesta ante la alerta producida por Zika se ha consi-derado clave la colaboracioacuten desde la adminis-tracioacuten sanitaria con las sociedades cientiacuteficas para por un lado elaborar guiacuteas y protocolos consensuados que facilitasen el diagnoacutestico y manejo de los casos y por otro para garantizar la difusioacuten de estas guiacuteas a los profesionales asistenciales que son quienes finalmente van a garantizar la deteccioacuten y el diagnoacutestico opor-tuno de los casos Fruto de esta colaboracioacuten se han publicado guiacuteas de manejo en atencioacuten primaria y especializada y un procedimiento de manejo de la infeccioacuten por VZ durante el embarazo y en recieacuten nacidos(717273)

Se ha colaborado tambieacuten con la Organi-zacioacuten Nacional de Trasplantes y los respon-sables de la donacioacuten de semen y sangre en la elaboracioacuten de recomendaciones que han estado sujetas a permanente revisioacuten y valo-racioacuten del riesgo por el impacto de esta in-feccioacuten debido a sus diferentes viacuteas de trans-misioacuten(74) Respecto a la trasmisioacuten sexual en Espantildea se notificaron 2 casos durante 2016 transmitidos localmente Sentildealar en este sen-tido que aunque el primer caso de trasmisioacuten sexual registrado tuvo lugar en Estados Uni-dos en 2008 no ha sido hasta el brote en las Ameacutericas cuando se ha prestado atencioacuten a este mecanismo de transmisioacuten y se han documentado un elevado nuacutemero de casos

Ademaacutes esta transmisioacuten se ha demostrado en pacientes ya asintomaacuteticos en el momen-to de contacto sexual(75) siendo el mecanis-mo maacutes frecuente la transmisioacuten de hombre a mujer(76) aunque no exclusiva(7778) Varios estudios han sugerido una larga persistencia del virus en el tracto genital tanto masculino como femenino lo que ha llevado a recomen-dar medidas de prevencioacuten durante un perio-do prolongado tras la infeccioacuten(79)

Por uacuteltimo y como punto clave en la res-puesta a una situacioacuten de alerta o emergencia sanitaria se deben sentildealar las actividades de comunicacioacuten y recomendaciones a la pobla-cioacuten Debido a la magnitud del brote que se produjo en Ameacuterica del sur y central y al nu-meroso intercambio de viajeros entre nuestro paiacutes y las zonas afectadas una constante en el seguimiento de la alerta ha sido la informacioacuten a los viajeros que se dirigiacutean a aacutereas afectadas y las recomendaciones para su vuelta tanto a nivel de los Centros de Vacunacioacuten Internacio-nal como manteniendo actualizada en la Web del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad la informacioacuten sobre las recomenda-ciones a seguir En esta Web se ha incluido in-formacioacuten sobre la enfermedad dirigida tanto al puacuteblico como a los profesionales sanitarios res-ponsables de la asistencia a los posibles casos

La situacioacuten vivida con el VZ ha puesto una vez maacutes de manifiesto el impacto que las enfermedades transmitidas por vectores pue-den suponer para la salud de una poblacioacuten y el reto que plantean a los sistemas de vigilan-cia y a la salud puacuteblica(80) ya que exigen un trabajo conjunto entre diferentes institucio-nes y un abordaje comuacuten para poder hacerles frente Por eso y aunque la epidemia por VZ no ha tenido un gran impacto en la salud de la poblacioacuten en nuestro paiacutes siacute que ha supues-to una toma de conciencia de la importancia de la coordinacioacuten en la lucha frente a estas enfermedades y de la necesidad de trabajar desde el marco de ldquoUna sola Saludrdquo que in-cluya a todos los actores responsables de la prevencioacuten y el control de las enfermedades transmitidas por vectores

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

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mayor nuacutemero fue el de 25 a 34 antildeos (52) Se han notificado 138 casos de infeccioacuten por VZ en embarazadas (59) siendo los paiacuteses que maacutes casos detectaron Espantildea (37) Francia (25) y Paiacuteses Bajos (18) (53)

Debido a la disminucioacuten en la intensidad de la transmisioacuten del virus en las zonas afec-tadas tras la epidemia de 2016 el nuacutemero de casos de enfermedad por VZ asociado a via-jes se ha ido reduciendo tambieacuten desde este antildeo en Europa (2075 en 2016 190 en 2017 y 17 en los primeros 6 meses de 2018 aunque estos uacuteltimos datos son todaviacutea provisionales)(5354)

SITUACIOacuteN EN ESPANtildeA

En Espantildea la vigilancia de la enfermedad y la infeccioacuten congeacutenita por VZ comenzoacute en febrero de 2016 y se han recogido notificacio-nes retrospectivas desde diciembre de 2015 Desde entonces hasta junio de 2018 (datos provisionales para este antildeo) las 17 comuni-dades autoacutenomas (CCAA) han notificado un total de 517 casos de enfermedad e infeccioacuten congeacutenita por VZ a traveacutes de la Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica de los cuales 358 (693) han sido clasificados como con-firmados y 159 como probables (datos pro-porcionados por el Centro Nacional de Epi-demiologiacutea) Catorce casos correspondieron a 2015 407 a 2016 92 a 2017 y 4 hasta junio de 2018 En cuanto a la adquisicioacuten de la in-feccioacuten 510 fueron importados y 7 adquiri-dos localmente 2 por transmisioacuten sexual y 5 vertical (2 de ellos interrupciones voluntarias del embarazo y 3 recieacuten nacidos con infec-cioacuten por VZ) El 647 fueron mujeres y la mediana de edad fue de 34 antildeos (p25-75 27-42 antildeos) En maacutes de la mitad de los casos se trataba de mujeres en edad feacutertil (15-49 antildeos) De los casos importados en que se conoce el lugar de adquisicioacuten (n=492) todos fueron en zonas asociadas a la transmisioacuten del virus la mayor parte en Ameacuterica Latina como se observa en la tabla 1 Cabe destacar que los casos importados durante el primer periodo (2015-2016) procediacutean en su gran mayoriacutea de Repuacuteblica Dominicana y Colombia mientras

que en el antildeo siguiente los paiacuteses de origen maacutes frecuentes fueron Cuba y Ecuador Esta variacioacuten refleja la evolucioacuten de la epidemia en el continente Americano

Desde 2015 se ha seguido a 86 mujeres embarazadas De ellas una ha dado a luz a un neonato con infeccioacuten congeacutenita por VZ y en otros cuatro casos en los que hubo una interrupcioacuten voluntaria del embarazo se de-tectaron fetos con constancia de alteraciones neuroloacutegicas en dos de los cuales se confir-moacute infeccioacuten por VZ

EVALUACIOacuteN DEL RIESGO PARA ESPANtildeA

Desde que se inicioacute la alerta desde el Centro de Coordinacioacuten de Alertas y Emer-gencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social hemos realizado numerosas evaluaciones de riesgo que inclu-yeron recomendaciones referentes tanto a la prevencioacuten de la enfermedad especialmente dirigida a los viajeros a zonas de riesgo como a la deteccioacuten y seguimiento de los casos en Espantildea(55)

Cuando evaluamos el riesgo que este vi-rus puede tener para la poblacioacuten espantildeola en primer lugar hay que considerar el riesgo de introduccioacuten del VZ en Espantildea y poste-riormente el riesgo de que se produzca trans-misioacuten en nuestro paiacutes una vez introducido Ademaacutes hay que tener en cuenta el impacto que los casos de infeccioacuten tendriacutean en nuestro entorno El principal riesgo de introduccioacuten del virus en Espantildea estariacutea asociado con la llegada de viajeros infectados en periodo vi-reacutemico procedentes de aacutereas con circulacioacuten del virus Algunos datos que nos pueden po-ner en contexto este riesgo seriacutean los siguien-tes en 2014 la poblacioacuten residente en Espa-ntildea realizoacute 11782715 viajes al extranjero de los que 764018 fueron a Ameacuterica Latina(56) Durante 2014 visitaron nuestro paiacutes un total de 64938945 turistas extranjeros de los que 1698969 eran originarios de Ameacuterica La-tina De estos 440781 procediacutean de Brasil 323247 de Meacutexico y 158567 de Venezuela

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

Tabla 1 Casos importados notificados en Espantildea a la RENAVE en 2016 y 2017

Regioacuten de contagio2015-2016 2017-2018

Totaln n

Ameacuterica del Sur 151 374 22 250 173

Caribe 128 317 48 545 176

Centroameacuterica y Meacutexico 112 277 10 114 122

EEUU y Canadaacute 2 05 0 00 2

Asia 10 25 3 34 13

Aacutefrica 1 02 5 57 6

Total origen conocido 404 1000 88 1000 492

Origen desconocido 11 ndash 7 ndash 18

Total importados 415 ndash 95 ndash 510Elaboracioacuten propia con datos de la RENAVE procedentes del Centro Nacional de Epidemiologiacutea

algunos de los paiacuteses con transmisioacuten autoacutec-tona del virus(57)

La probabilidad de que se produzca una transmisioacuten en Espantildea una vez introducido el virus depende de la presencia del vector com-petente en el entorno y de que esteacute en perio-do de actividad de la presencia de poblacioacuten susceptible a la infeccioacuten la coincidencia en el espacio y en el tiempo de un caso importa-do vireacutemico con el vector y la posibilidad de que el virus encuentre las condiciones favora-bles para su transmisioacuten

Aedes aegypti se detectoacute en 2017 de forma puntual en Espantildea en una zona muy localiza-da de la isla de Fuerteventura pero las inves-tigaciones posteriores no han evidenciado el establecimiento de este vector en la isla Sin embargo siacute hay una amplia zona de Espantildea que abarca fundamentalmente toda el aacuterea mediterraacutenea con presencia de Ae albopic-tus (ver figura 2) Aunque la competencia de eacuteste uacuteltimo en comparacioacuten con Ae aegypti por el momento se ha demostrado baja no se puede descartar la posibilidad de que el virus se adapte a nuevos vectores(58) Seguacuten los da-tos aportados por el ECDC el 43 de los ca-sos notificados desde 2015 en Europa se han detectado en aacutereas donde Ae albopictus estaacute

establecido y hasta la fecha no se ha produci-do ninguacuten caso autoacutectono de transmisioacuten vec-torial lo que corrobora la baja competencia de este vector para transmitir la enfermedad A nivel global tampoco se ha identificado ninguna zona con transmisioacuten vectorial en la que el uacutenico vector presente fuera Ae albo-pictus(41)

Del total de turistas extranjeros un alto porcentaje visitoacute CCAA en las que Ae al-bopictus estaacute establecido como Cataluntildea (259) Baleares (175) Comunidad Va-lenciana (96) o Murcia (12)(59)

Por otro lado hay que tener en cuenta que el turismo interno en Espantildea tambieacuten es ele-vado con un total de 139614605 desplaza-mientos muchos de ellos realizados durante los meses de verano entre la costa mediterraacute-nea y el resto de comunidades(56)

Asiacute la costa mediterraacutenea principal zona en la que se ha identificado Ae albopictus es un destino de preferencia tanto para el tu-rismo interno como extranjero especialmente durante los meses de verano que son los de maacutexima actividad vectorial por lo que la po-blacioacuten susceptible en aacutereas de riesgo aumen-ta notablemente durante este periodo

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Figura 2 Provincias con presencia de Ae albopictus en Espantildea (2017)

Fuente elaboracioacuten propia a partir del Plan Nacional de Preparacioacuten y Respuesta frente a enfermedades transmitidas por vectores y del proyecto ldquoVigilancia entomoloacutegica en aeropuertos y puertos frente a vectores importados de enfermedades infecciosas exoacuteticas y vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedadesrdquo Informacioacuten disponible hasta diciembre de 2017

Por todo ello aunque existe un importante intercambio de mercanciacuteas y viajeros con los paiacuteses de riesgo y la poblacioacuten espantildeola se considera susceptible a la infeccioacuten el riesgo de produccioacuten de casos autoacutectonos por trans-misioacuten vectorial o brotes de enfermedad por VZ en nuestro paiacutes y en general en el conti-nente europeo se considera muy bajo

Respecto al impacto potencial de la infec-cioacuten por VZ en Espantildea la principal preocu-pacioacuten en teacuterminos de impacto grave sobre la salud de la poblacioacuten es la asociacioacuten entre la infeccioacuten por VZ y los casos de microcefalia en fetos y recieacuten nacidos asiacute como la apari-cioacuten de otras complicaciones neuroloacutegicas No obstante nuestro paiacutes tiene la capacidad

necesaria para realizar una deteccioacuten precoz de estos casos e implementar las medidas adecuadas para reducir el posible impacto

EVOLUCIOacuteN DE LA EPIDEMIAEN AMEacuteRICA Y FACTORES

DETERMINANTES

Como se ha descrito anteriormente la epi-demia de Zika en las Ameacutericas comenzoacute a finales de 2015 alcanzando el pico maacuteximo en los primeros meses de 2016 para posterior-mente descender hasta niveles miacutenimos en 2017 Este comportamiento sigue el modelo predicho en 2016 por Ferguson et al en el que ilustraron las dinaacutemicas de transmisioacuten de la epidemia y las posibles olas de transmisioacuten

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

posteriores(60) En este modelo se predijo unaduracioacuten de la epidemia de 3 antildeos con osci-laciones estacionales y un retraso en la rea-paricioacuten de la enfermedad de alrededor de 10antildeos La explicacioacuten de este comportamientoviene determinada por la introduccioacuten de unaenfermedad infecciosa en una poblacioacuten sus-ceptible que a medida que se va infectandogenera una inmunidad de grupo que consigueun nuacutemero de reproduccioacuten inferior a 1 loque supone el fin de la epidemia La reapari-cioacuten se produciriacutea antildeos maacutes tarde cuando lasnuevas cohortes de nacimiento y la llegadade poblaciones no expuestas previamente alvirus generaran una masa de susceptibles su-ficiente para que el nuacutemero de reproduccioacutensuperase el 1

Este comportamiento en el que una ampliapoblacioacuten de susceptibles es afectada por laenfermedad ha sido corroborado por los es-tudios realizados en la isla de Yap y la Poli-nesia Francesa en los que se ha demostradouna seroprevalencia muy elevada de maacutes del50 de la poblacioacuten(134461) El hecho de queno se hubiera detectado previamente podriacuteaexplicarse por tratarse de poblaciones peque-ntildeas en las que el nuacutemero de efectos adversosfue muy bajo como para que se pudiera iden-tificar inicialmente

Por otro lado tambieacuten se ha planteado ennumerosos estudios la cuestioacuten de por queacutedurante la epidemia de Zika en Ameacuterica es-pecialmente en Brasil se observoacute una trans-misioacuten mucho mayor que en brotes previosPara explicar este fenoacutemeno se han planteadovarias hipoacutetesis (62) Por un lado el efecto delos factores climatoloacutegicos derivados del fe-noacutemeno de El Nintildeo producido durante 2015 y2016 que habriacutean extendido el rango geograacute-fico del mosquito el aumento de los criaderos de mosquitos durante las inundaciones y lasinteracciones mosquito-humano durante losperiodos de sequiacutea(62) Por otro lado se ha se-ntildealado al desarrollo y urbanizacioacuten de ciertaszonas como favorecedores de esta prolifera-cioacuten de Aeaegypti y Aealbopictus(63) Ade-maacutes tambieacuten se ha considerado una posible

evolucioacuten viral y la presencia de diferencias geneacuteticas en las poblaciones de Ae aegypti como factores a tener en cuenta Por uacuteltimo se ha identificado la posibilidad de que la interaccioacuten inmunoloacutegica del Zika con otros flavivirus facilitariacutea la diseminacioacuten y la pa-togeacutenesis hipoacutetesis cuya plausibilidad se ha demostrado en estudios in vitro(64) El virus del dengue ha circulado por el centro y el sur de Ameacuterica desde que reemergioacute hace 30 antildeos en la regioacuten por lo que la interaccioacuten puede haber contribuido al brote reciente de enfer-medad grave por VZ(62) Ademaacutes se ha sentildea-lado que la posible interaccioacuten con el dengue e intensificacioacuten de la enfermedad podriacutea su-poner un acortamiento en el tiempo hasta el resurgimiento de la epidemia y el aumento de la transmisioacuten endeacutemica a largo plazo(6065)

En cuanto al impacto que tuvo el brote a nivel global es necesario considerar que una ESPII se define en el Reglamento Sanita-rio Internacional de 2005 como ldquoun evento extraordinario que de conformidad con el presente Reglamento se ha determinado que constituye un riesgo para la salud puacuteblica de otros Estados a causa de la propagacioacuten internacional de una enfermedad y podriacutea exigir una respuesta internacional coordina-dardquo La declaracioacuten de una ESPII por tanto supone una respuesta global de salud puacutebli-ca cuyos principios generales son comunes a todas las ESPII basaacutendose principalmente en el desarrollo de poliacuteticas sanitarias acti-vidades de comunicacioacuten vigilancia activa y actividades de control para las que se dis-ponen recursos especiacuteficos Ademaacutes en estas situaciones se promueven las actividades de investigacioacuten especialmente cuando existe escasa evidencia respecto al agente causante de la emergencia A diferencia de otras ES-PII declaradas a raiacutez de eventos anteriores esta uacuteltima fue considerada como tal ante la falta de evidencia respecto al alarmante au-mento del nuacutemero de casos de microcefalia y otras alteraciones neuroloacutegicas coincidentes con los brotes de enfermedad por VZ(66) Esto supuso una movilizacioacuten de recursos tanto a nivel nacional como internacional para poder

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dilucidar esta posible asociacioacuten y frenar el aumento de casos de microcefalia y altera-ciones neuroloacutegicas Cabe sentildealar que la ce-lebracioacuten de un evento internacional como los Juegos Oliacutempicos de Riacuteo de Janeiro en 2016 supuso una mayor visibilidad y por tanto sensibilizacioacuten de la poblacioacuten por lo que tambieacuten podriacutea haber actuado como fac-tor determinante en la declaracioacuten de la ES-PII A diferencia de otras emergencias eacutesta se consideroacute finalizada como tal no por el fin del brote sino por la situacioacuten de endemia en la regioacuten y la evidencia creciente al respecto que hizo que la OMS considerase que debiacutea ser un reto abordado con una estrategia y re-cursos a largo plazo

ACTIVACIOacuteN DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA Y ACTUACIONES

LLEVADAS A CABO EN ESPANtildeA

Una de las primeras actuaciones desde sa-lud puacuteblica a raiacutez del brote en Ameacuterica y de la declaracioacuten de la alerta fue el desarrollo de protocolos especiacuteficos para la vigilancia el control y manejo de los casos de enfer-medad e infeccioacuten congeacutenita por VZ lo que permitioacute de forma raacutepida poner en marcha una vigilancia homogeacutenea de esta enferme-dad en todo el paiacutes(67) Los protocolos se con-sensuaron en la Ponencia de Vigilancia y en febrero de 2016 comenzoacute la declaracioacuten de casos algunos de forma retrospectiva a la Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica gestionada por el Centro Nacional de Epi-demiologiacutea Seguacuten la informacioacuten facilitada por el ECDC Espantildea es el segundo paiacutes de Europa con mayor nuacutemero de notificaciones lo que sin lugar a dudas ademaacutes de deber-se a las importantes conexiones que tenemos con Ameacuterica Central y del Sur demuestra la existencia de una red de vigilancia bien con-solidada con una capacidad raacutepida de reac-cioacuten ante situaciones epideacutemicas de relevan-cia En el mismo sentido hay que destacar la raacutepida respuesta de los laboratorios tanto del Centro Nacional de Microbiologiacutea (ISCIII) como de los laboratorios de las CCAA lo que permitioacute hacer frente a la demanda de

diagnoacutestico y vigilancia ante una nueva en-fermedad de forma coordinada y efectiva en todo el paiacutes

Durante el periodo de 2016 y 2017 las CCAA con maacutes notificaciones de casos de infeccioacuten por Zika fueron en primer lugar Ca-taluntildea (208 casos) seguida de Madrid (122 casos) El resto de comunidades declararon menos de 25 casos cada una Ceuta y Melilla fueron las uacutenicas que no registraron ninguacuten caso (figura 3)

Seguacuten los datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica de la Encuesta de turismo de residentes las CCAA cuyos residentes realizaron maacutes viajes durante 2015 2016 y 2017 fueron en primer lugar la Comunidad de Madrid seguida por Cataluntildea y Andaluciacutea (media de los viajes acumulados durante el 2015 2016 y 2017 de 32308511 Madrid 27003308 Cataluntildea y 26293573 Andalu-ciacutea)(68) Estos datos aunque recogen tambieacuten informacioacuten sobre viajes interiores no pare-cen coherentes con la distribucioacuten de casos notificados por las CCAA Las diferencias observadas en la notificacioacuten en relacioacuten con el nuacutemero de viajeros y el importante nuacutemero de casos notificados en Cataluntildea en relacioacuten a otras CCAA se debe proba-blemente a la mayor sensibilizacioacuten de los profesionales sanitarios de esta comunidad debido a la presencia desde el antildeo de 2004 de Ae albopictus y a la puesta en marcha desde hace varios antildeos de protocolos para la vigilancia y control de arbovirosis transmi-tidas por mosquitos que han favorecido la implicacioacuten de los profesionales y la coor-dinacioacuten desde salud puacuteblica de las actua-ciones dirigidas a la prevencioacuten y control de este tipo de infecciones Posiblemente estos datos tambieacuten apuntan a que se ha podido producir una infradeteccioacuten y notificacioacuten de casos en otras Comunidades Autoacutenomas Hay que tener en cuenta ademaacutes que la en-fermedad por VZ presenta una sintomatolo-giacutea generalmente leve y poco especiacutefica que puede pasar desapercibida o diagnosticarse como otras patologiacuteas virales

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

Figura 3 Casos de enfermedad por virus Zika declarados por Comunidad Autoacutenoma

hasta diciembre de 2017

Fuente elaboracioacuten propia con datos de la RENAVE procedentes del Centro Nacional de Epidemiologiacutea

En Europa seguacuten los datos de Eurostat los paiacuteses de procedencia de mayor nuacutemero de pasajeros aeacutereos registrados durante los uacuteltimos antildeos fueron en primer lugar el Reino Unido seguido de Francia y Espantildea(69) lo cual coincide con los paiacuteses que maacutes casos de en-fermedad por Zika notificaron al ECDC

La alerta producida por el VZ ha supues-to sin duda un importante impulso para que desde las CCAA se iniciase o intensificasen las actividades de vigilancia entomoloacutegica especialmente las dirigidas a la deteccioacuten de Ae albopictus Esta vigilancia se enmarca en el Plan Nacional de Preparacioacuten y Respuesta frente a Enfermedades Transmitidas por Vec-tores que se puso en marcha en abril de 2016 y que recoge como uno de los elementos clave

la vigilancia entomoloacutegica de este vector y su gestioacuten para prevenir y controlar su presencia En el marco de este Plan la mayoriacutea de las CCAA han puesto en marcha sistemas de vi-gilancia entomoloacutegica en sus territorios e in-forman anualmente al Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social de los resultados de esta monitorizacioacuten con lo que es posible disponer de un seguimiento actualizado de la presencia y extensioacuten del vector en Espantildea que puede ademaacutes ser consultado en la paacutegi-na Web del Ministerio(70) Para impulsar esta vigilancia desde este Ministerio se puso en marcha en 2008 y se continuacutea desde enton-ces el proyecto ldquoVigilancia entomoloacutegica en aeropuertos y puertos frente a vectores impor-tados de enfermedades infecciosas exoacuteticas y

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vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedadesrdquo que tiene entre sus objetivos la vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedades con espe-cial atencioacuten a la expansioacuten de Ae albopictus Los resultados de esta vigilancia entomoloacutegi-ca disponibles en la paacutegina Web del Ministe-rio indican que la especie Ae albopictus estaacute ya extendida a siete CCAA y se encuentra en clara expansioacuten por la cuenca mediterraacutenea gracias a unas caracteriacutesticas bioacuteticas que le permiten vivir estrechamente ligado a zonas urbanas residenciales

Otra de las actividades a resaltar ha sido la colaboracioacuten desde la Salud Puacuteblica con las Sociedades Cientiacuteficas Tanto en el contexto del Plan de Preparacioacuten como en la respuesta ante la alerta producida por Zika se ha consi-derado clave la colaboracioacuten desde la adminis-tracioacuten sanitaria con las sociedades cientiacuteficas para por un lado elaborar guiacuteas y protocolos consensuados que facilitasen el diagnoacutestico y manejo de los casos y por otro para garantizar la difusioacuten de estas guiacuteas a los profesionales asistenciales que son quienes finalmente van a garantizar la deteccioacuten y el diagnoacutestico opor-tuno de los casos Fruto de esta colaboracioacuten se han publicado guiacuteas de manejo en atencioacuten primaria y especializada y un procedimiento de manejo de la infeccioacuten por VZ durante el embarazo y en recieacuten nacidos(717273)

Se ha colaborado tambieacuten con la Organi-zacioacuten Nacional de Trasplantes y los respon-sables de la donacioacuten de semen y sangre en la elaboracioacuten de recomendaciones que han estado sujetas a permanente revisioacuten y valo-racioacuten del riesgo por el impacto de esta in-feccioacuten debido a sus diferentes viacuteas de trans-misioacuten(74) Respecto a la trasmisioacuten sexual en Espantildea se notificaron 2 casos durante 2016 transmitidos localmente Sentildealar en este sen-tido que aunque el primer caso de trasmisioacuten sexual registrado tuvo lugar en Estados Uni-dos en 2008 no ha sido hasta el brote en las Ameacutericas cuando se ha prestado atencioacuten a este mecanismo de transmisioacuten y se han documentado un elevado nuacutemero de casos

Ademaacutes esta transmisioacuten se ha demostrado en pacientes ya asintomaacuteticos en el momen-to de contacto sexual(75) siendo el mecanis-mo maacutes frecuente la transmisioacuten de hombre a mujer(76) aunque no exclusiva(7778) Varios estudios han sugerido una larga persistencia del virus en el tracto genital tanto masculino como femenino lo que ha llevado a recomen-dar medidas de prevencioacuten durante un perio-do prolongado tras la infeccioacuten(79)

Por uacuteltimo y como punto clave en la res-puesta a una situacioacuten de alerta o emergencia sanitaria se deben sentildealar las actividades de comunicacioacuten y recomendaciones a la pobla-cioacuten Debido a la magnitud del brote que se produjo en Ameacuterica del sur y central y al nu-meroso intercambio de viajeros entre nuestro paiacutes y las zonas afectadas una constante en el seguimiento de la alerta ha sido la informacioacuten a los viajeros que se dirigiacutean a aacutereas afectadas y las recomendaciones para su vuelta tanto a nivel de los Centros de Vacunacioacuten Internacio-nal como manteniendo actualizada en la Web del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad la informacioacuten sobre las recomenda-ciones a seguir En esta Web se ha incluido in-formacioacuten sobre la enfermedad dirigida tanto al puacuteblico como a los profesionales sanitarios res-ponsables de la asistencia a los posibles casos

La situacioacuten vivida con el VZ ha puesto una vez maacutes de manifiesto el impacto que las enfermedades transmitidas por vectores pue-den suponer para la salud de una poblacioacuten y el reto que plantean a los sistemas de vigilan-cia y a la salud puacuteblica(80) ya que exigen un trabajo conjunto entre diferentes institucio-nes y un abordaje comuacuten para poder hacerles frente Por eso y aunque la epidemia por VZ no ha tenido un gran impacto en la salud de la poblacioacuten en nuestro paiacutes siacute que ha supues-to una toma de conciencia de la importancia de la coordinacioacuten en la lucha frente a estas enfermedades y de la necesidad de trabajar desde el marco de ldquoUna sola Saludrdquo que in-cluya a todos los actores responsables de la prevencioacuten y el control de las enfermedades transmitidas por vectores

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

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12 Olson JG Ksiazek TG Suhandiman Triwibowo Zika virus a cause of fever in Central Java Indonesia Trans R Soc Trop Med Hyg 198175(3)389ndash93

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20 Enfissi A Codrington J Roosblad J Kazanji M Rousset D Zika virus genome from the Americas Lancet Lond Engl 2016 Jan 16387(10015)227ndash8

21 Ministerio da Saacuteude Concelho da Praia Ministeacuterio da Sauacutede confirma infecccedilatildeo por Viacuterus Zika no concelho da Praia [Internet] [accessed 2018 Jul 6] Disponible en httpwwwminsaudegovcvindexphprss-noticias912-ministerio-da-saude-confirma-infeccao-por-virus-zika-no-concelho-da-praia

22 Lim SK Lim JK Yoon IK An Update on Zika Virus in Asia Infect Chemother 2017 Jun49(2)

23 Tognarelli J Ulloa S Villagra E Lagos J Aguayo C Fasce R et al A report on the outbreak of Zika virus on Easter Island South Pacific 2014 Arch Virol 2016 Mar161(3)665ndash8

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

Tabla 1 Casos importados notificados en Espantildea a la RENAVE en 2016 y 2017

Regioacuten de contagio2015-2016 2017-2018

Totaln n

Ameacuterica del Sur 151 374 22 250 173

Caribe 128 317 48 545 176

Centroameacuterica y Meacutexico 112 277 10 114 122

EEUU y Canadaacute 2 05 0 00 2

Asia 10 25 3 34 13

Aacutefrica 1 02 5 57 6

Total origen conocido 404 1000 88 1000 492

Origen desconocido 11 ndash 7 ndash 18

Total importados 415 ndash 95 ndash 510Elaboracioacuten propia con datos de la RENAVE procedentes del Centro Nacional de Epidemiologiacutea

algunos de los paiacuteses con transmisioacuten autoacutec-tona del virus(57)

La probabilidad de que se produzca una transmisioacuten en Espantildea una vez introducido el virus depende de la presencia del vector com-petente en el entorno y de que esteacute en perio-do de actividad de la presencia de poblacioacuten susceptible a la infeccioacuten la coincidencia en el espacio y en el tiempo de un caso importa-do vireacutemico con el vector y la posibilidad de que el virus encuentre las condiciones favora-bles para su transmisioacuten

Aedes aegypti se detectoacute en 2017 de forma puntual en Espantildea en una zona muy localiza-da de la isla de Fuerteventura pero las inves-tigaciones posteriores no han evidenciado el establecimiento de este vector en la isla Sin embargo siacute hay una amplia zona de Espantildea que abarca fundamentalmente toda el aacuterea mediterraacutenea con presencia de Ae albopic-tus (ver figura 2) Aunque la competencia de eacuteste uacuteltimo en comparacioacuten con Ae aegypti por el momento se ha demostrado baja no se puede descartar la posibilidad de que el virus se adapte a nuevos vectores(58) Seguacuten los da-tos aportados por el ECDC el 43 de los ca-sos notificados desde 2015 en Europa se han detectado en aacutereas donde Ae albopictus estaacute

establecido y hasta la fecha no se ha produci-do ninguacuten caso autoacutectono de transmisioacuten vec-torial lo que corrobora la baja competencia de este vector para transmitir la enfermedad A nivel global tampoco se ha identificado ninguna zona con transmisioacuten vectorial en la que el uacutenico vector presente fuera Ae albo-pictus(41)

Del total de turistas extranjeros un alto porcentaje visitoacute CCAA en las que Ae al-bopictus estaacute establecido como Cataluntildea (259) Baleares (175) Comunidad Va-lenciana (96) o Murcia (12)(59)

Por otro lado hay que tener en cuenta que el turismo interno en Espantildea tambieacuten es ele-vado con un total de 139614605 desplaza-mientos muchos de ellos realizados durante los meses de verano entre la costa mediterraacute-nea y el resto de comunidades(56)

Asiacute la costa mediterraacutenea principal zona en la que se ha identificado Ae albopictus es un destino de preferencia tanto para el tu-rismo interno como extranjero especialmente durante los meses de verano que son los de maacutexima actividad vectorial por lo que la po-blacioacuten susceptible en aacutereas de riesgo aumen-ta notablemente durante este periodo

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Figura 2 Provincias con presencia de Ae albopictus en Espantildea (2017)

Fuente elaboracioacuten propia a partir del Plan Nacional de Preparacioacuten y Respuesta frente a enfermedades transmitidas por vectores y del proyecto ldquoVigilancia entomoloacutegica en aeropuertos y puertos frente a vectores importados de enfermedades infecciosas exoacuteticas y vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedadesrdquo Informacioacuten disponible hasta diciembre de 2017

Por todo ello aunque existe un importante intercambio de mercanciacuteas y viajeros con los paiacuteses de riesgo y la poblacioacuten espantildeola se considera susceptible a la infeccioacuten el riesgo de produccioacuten de casos autoacutectonos por trans-misioacuten vectorial o brotes de enfermedad por VZ en nuestro paiacutes y en general en el conti-nente europeo se considera muy bajo

Respecto al impacto potencial de la infec-cioacuten por VZ en Espantildea la principal preocu-pacioacuten en teacuterminos de impacto grave sobre la salud de la poblacioacuten es la asociacioacuten entre la infeccioacuten por VZ y los casos de microcefalia en fetos y recieacuten nacidos asiacute como la apari-cioacuten de otras complicaciones neuroloacutegicas No obstante nuestro paiacutes tiene la capacidad

necesaria para realizar una deteccioacuten precoz de estos casos e implementar las medidas adecuadas para reducir el posible impacto

EVOLUCIOacuteN DE LA EPIDEMIAEN AMEacuteRICA Y FACTORES

DETERMINANTES

Como se ha descrito anteriormente la epi-demia de Zika en las Ameacutericas comenzoacute a finales de 2015 alcanzando el pico maacuteximo en los primeros meses de 2016 para posterior-mente descender hasta niveles miacutenimos en 2017 Este comportamiento sigue el modelo predicho en 2016 por Ferguson et al en el que ilustraron las dinaacutemicas de transmisioacuten de la epidemia y las posibles olas de transmisioacuten

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

posteriores(60) En este modelo se predijo unaduracioacuten de la epidemia de 3 antildeos con osci-laciones estacionales y un retraso en la rea-paricioacuten de la enfermedad de alrededor de 10antildeos La explicacioacuten de este comportamientoviene determinada por la introduccioacuten de unaenfermedad infecciosa en una poblacioacuten sus-ceptible que a medida que se va infectandogenera una inmunidad de grupo que consigueun nuacutemero de reproduccioacuten inferior a 1 loque supone el fin de la epidemia La reapari-cioacuten se produciriacutea antildeos maacutes tarde cuando lasnuevas cohortes de nacimiento y la llegadade poblaciones no expuestas previamente alvirus generaran una masa de susceptibles su-ficiente para que el nuacutemero de reproduccioacutensuperase el 1

Este comportamiento en el que una ampliapoblacioacuten de susceptibles es afectada por laenfermedad ha sido corroborado por los es-tudios realizados en la isla de Yap y la Poli-nesia Francesa en los que se ha demostradouna seroprevalencia muy elevada de maacutes del50 de la poblacioacuten(134461) El hecho de queno se hubiera detectado previamente podriacuteaexplicarse por tratarse de poblaciones peque-ntildeas en las que el nuacutemero de efectos adversosfue muy bajo como para que se pudiera iden-tificar inicialmente

Por otro lado tambieacuten se ha planteado ennumerosos estudios la cuestioacuten de por queacutedurante la epidemia de Zika en Ameacuterica es-pecialmente en Brasil se observoacute una trans-misioacuten mucho mayor que en brotes previosPara explicar este fenoacutemeno se han planteadovarias hipoacutetesis (62) Por un lado el efecto delos factores climatoloacutegicos derivados del fe-noacutemeno de El Nintildeo producido durante 2015 y2016 que habriacutean extendido el rango geograacute-fico del mosquito el aumento de los criaderos de mosquitos durante las inundaciones y lasinteracciones mosquito-humano durante losperiodos de sequiacutea(62) Por otro lado se ha se-ntildealado al desarrollo y urbanizacioacuten de ciertaszonas como favorecedores de esta prolifera-cioacuten de Aeaegypti y Aealbopictus(63) Ade-maacutes tambieacuten se ha considerado una posible

evolucioacuten viral y la presencia de diferencias geneacuteticas en las poblaciones de Ae aegypti como factores a tener en cuenta Por uacuteltimo se ha identificado la posibilidad de que la interaccioacuten inmunoloacutegica del Zika con otros flavivirus facilitariacutea la diseminacioacuten y la pa-togeacutenesis hipoacutetesis cuya plausibilidad se ha demostrado en estudios in vitro(64) El virus del dengue ha circulado por el centro y el sur de Ameacuterica desde que reemergioacute hace 30 antildeos en la regioacuten por lo que la interaccioacuten puede haber contribuido al brote reciente de enfer-medad grave por VZ(62) Ademaacutes se ha sentildea-lado que la posible interaccioacuten con el dengue e intensificacioacuten de la enfermedad podriacutea su-poner un acortamiento en el tiempo hasta el resurgimiento de la epidemia y el aumento de la transmisioacuten endeacutemica a largo plazo(6065)

En cuanto al impacto que tuvo el brote a nivel global es necesario considerar que una ESPII se define en el Reglamento Sanita-rio Internacional de 2005 como ldquoun evento extraordinario que de conformidad con el presente Reglamento se ha determinado que constituye un riesgo para la salud puacuteblica de otros Estados a causa de la propagacioacuten internacional de una enfermedad y podriacutea exigir una respuesta internacional coordina-dardquo La declaracioacuten de una ESPII por tanto supone una respuesta global de salud puacutebli-ca cuyos principios generales son comunes a todas las ESPII basaacutendose principalmente en el desarrollo de poliacuteticas sanitarias acti-vidades de comunicacioacuten vigilancia activa y actividades de control para las que se dis-ponen recursos especiacuteficos Ademaacutes en estas situaciones se promueven las actividades de investigacioacuten especialmente cuando existe escasa evidencia respecto al agente causante de la emergencia A diferencia de otras ES-PII declaradas a raiacutez de eventos anteriores esta uacuteltima fue considerada como tal ante la falta de evidencia respecto al alarmante au-mento del nuacutemero de casos de microcefalia y otras alteraciones neuroloacutegicas coincidentes con los brotes de enfermedad por VZ(66) Esto supuso una movilizacioacuten de recursos tanto a nivel nacional como internacional para poder

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dilucidar esta posible asociacioacuten y frenar el aumento de casos de microcefalia y altera-ciones neuroloacutegicas Cabe sentildealar que la ce-lebracioacuten de un evento internacional como los Juegos Oliacutempicos de Riacuteo de Janeiro en 2016 supuso una mayor visibilidad y por tanto sensibilizacioacuten de la poblacioacuten por lo que tambieacuten podriacutea haber actuado como fac-tor determinante en la declaracioacuten de la ES-PII A diferencia de otras emergencias eacutesta se consideroacute finalizada como tal no por el fin del brote sino por la situacioacuten de endemia en la regioacuten y la evidencia creciente al respecto que hizo que la OMS considerase que debiacutea ser un reto abordado con una estrategia y re-cursos a largo plazo

ACTIVACIOacuteN DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA Y ACTUACIONES

LLEVADAS A CABO EN ESPANtildeA

Una de las primeras actuaciones desde sa-lud puacuteblica a raiacutez del brote en Ameacuterica y de la declaracioacuten de la alerta fue el desarrollo de protocolos especiacuteficos para la vigilancia el control y manejo de los casos de enfer-medad e infeccioacuten congeacutenita por VZ lo que permitioacute de forma raacutepida poner en marcha una vigilancia homogeacutenea de esta enferme-dad en todo el paiacutes(67) Los protocolos se con-sensuaron en la Ponencia de Vigilancia y en febrero de 2016 comenzoacute la declaracioacuten de casos algunos de forma retrospectiva a la Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica gestionada por el Centro Nacional de Epi-demiologiacutea Seguacuten la informacioacuten facilitada por el ECDC Espantildea es el segundo paiacutes de Europa con mayor nuacutemero de notificaciones lo que sin lugar a dudas ademaacutes de deber-se a las importantes conexiones que tenemos con Ameacuterica Central y del Sur demuestra la existencia de una red de vigilancia bien con-solidada con una capacidad raacutepida de reac-cioacuten ante situaciones epideacutemicas de relevan-cia En el mismo sentido hay que destacar la raacutepida respuesta de los laboratorios tanto del Centro Nacional de Microbiologiacutea (ISCIII) como de los laboratorios de las CCAA lo que permitioacute hacer frente a la demanda de

diagnoacutestico y vigilancia ante una nueva en-fermedad de forma coordinada y efectiva en todo el paiacutes

Durante el periodo de 2016 y 2017 las CCAA con maacutes notificaciones de casos de infeccioacuten por Zika fueron en primer lugar Ca-taluntildea (208 casos) seguida de Madrid (122 casos) El resto de comunidades declararon menos de 25 casos cada una Ceuta y Melilla fueron las uacutenicas que no registraron ninguacuten caso (figura 3)

Seguacuten los datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica de la Encuesta de turismo de residentes las CCAA cuyos residentes realizaron maacutes viajes durante 2015 2016 y 2017 fueron en primer lugar la Comunidad de Madrid seguida por Cataluntildea y Andaluciacutea (media de los viajes acumulados durante el 2015 2016 y 2017 de 32308511 Madrid 27003308 Cataluntildea y 26293573 Andalu-ciacutea)(68) Estos datos aunque recogen tambieacuten informacioacuten sobre viajes interiores no pare-cen coherentes con la distribucioacuten de casos notificados por las CCAA Las diferencias observadas en la notificacioacuten en relacioacuten con el nuacutemero de viajeros y el importante nuacutemero de casos notificados en Cataluntildea en relacioacuten a otras CCAA se debe proba-blemente a la mayor sensibilizacioacuten de los profesionales sanitarios de esta comunidad debido a la presencia desde el antildeo de 2004 de Ae albopictus y a la puesta en marcha desde hace varios antildeos de protocolos para la vigilancia y control de arbovirosis transmi-tidas por mosquitos que han favorecido la implicacioacuten de los profesionales y la coor-dinacioacuten desde salud puacuteblica de las actua-ciones dirigidas a la prevencioacuten y control de este tipo de infecciones Posiblemente estos datos tambieacuten apuntan a que se ha podido producir una infradeteccioacuten y notificacioacuten de casos en otras Comunidades Autoacutenomas Hay que tener en cuenta ademaacutes que la en-fermedad por VZ presenta una sintomatolo-giacutea generalmente leve y poco especiacutefica que puede pasar desapercibida o diagnosticarse como otras patologiacuteas virales

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

Figura 3 Casos de enfermedad por virus Zika declarados por Comunidad Autoacutenoma

hasta diciembre de 2017

Fuente elaboracioacuten propia con datos de la RENAVE procedentes del Centro Nacional de Epidemiologiacutea

En Europa seguacuten los datos de Eurostat los paiacuteses de procedencia de mayor nuacutemero de pasajeros aeacutereos registrados durante los uacuteltimos antildeos fueron en primer lugar el Reino Unido seguido de Francia y Espantildea(69) lo cual coincide con los paiacuteses que maacutes casos de en-fermedad por Zika notificaron al ECDC

La alerta producida por el VZ ha supues-to sin duda un importante impulso para que desde las CCAA se iniciase o intensificasen las actividades de vigilancia entomoloacutegica especialmente las dirigidas a la deteccioacuten de Ae albopictus Esta vigilancia se enmarca en el Plan Nacional de Preparacioacuten y Respuesta frente a Enfermedades Transmitidas por Vec-tores que se puso en marcha en abril de 2016 y que recoge como uno de los elementos clave

la vigilancia entomoloacutegica de este vector y su gestioacuten para prevenir y controlar su presencia En el marco de este Plan la mayoriacutea de las CCAA han puesto en marcha sistemas de vi-gilancia entomoloacutegica en sus territorios e in-forman anualmente al Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social de los resultados de esta monitorizacioacuten con lo que es posible disponer de un seguimiento actualizado de la presencia y extensioacuten del vector en Espantildea que puede ademaacutes ser consultado en la paacutegi-na Web del Ministerio(70) Para impulsar esta vigilancia desde este Ministerio se puso en marcha en 2008 y se continuacutea desde enton-ces el proyecto ldquoVigilancia entomoloacutegica en aeropuertos y puertos frente a vectores impor-tados de enfermedades infecciosas exoacuteticas y

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Lidia Redondo Bravo et al

vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedadesrdquo que tiene entre sus objetivos la vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedades con espe-cial atencioacuten a la expansioacuten de Ae albopictus Los resultados de esta vigilancia entomoloacutegi-ca disponibles en la paacutegina Web del Ministe-rio indican que la especie Ae albopictus estaacute ya extendida a siete CCAA y se encuentra en clara expansioacuten por la cuenca mediterraacutenea gracias a unas caracteriacutesticas bioacuteticas que le permiten vivir estrechamente ligado a zonas urbanas residenciales

Otra de las actividades a resaltar ha sido la colaboracioacuten desde la Salud Puacuteblica con las Sociedades Cientiacuteficas Tanto en el contexto del Plan de Preparacioacuten como en la respuesta ante la alerta producida por Zika se ha consi-derado clave la colaboracioacuten desde la adminis-tracioacuten sanitaria con las sociedades cientiacuteficas para por un lado elaborar guiacuteas y protocolos consensuados que facilitasen el diagnoacutestico y manejo de los casos y por otro para garantizar la difusioacuten de estas guiacuteas a los profesionales asistenciales que son quienes finalmente van a garantizar la deteccioacuten y el diagnoacutestico opor-tuno de los casos Fruto de esta colaboracioacuten se han publicado guiacuteas de manejo en atencioacuten primaria y especializada y un procedimiento de manejo de la infeccioacuten por VZ durante el embarazo y en recieacuten nacidos(717273)

Se ha colaborado tambieacuten con la Organi-zacioacuten Nacional de Trasplantes y los respon-sables de la donacioacuten de semen y sangre en la elaboracioacuten de recomendaciones que han estado sujetas a permanente revisioacuten y valo-racioacuten del riesgo por el impacto de esta in-feccioacuten debido a sus diferentes viacuteas de trans-misioacuten(74) Respecto a la trasmisioacuten sexual en Espantildea se notificaron 2 casos durante 2016 transmitidos localmente Sentildealar en este sen-tido que aunque el primer caso de trasmisioacuten sexual registrado tuvo lugar en Estados Uni-dos en 2008 no ha sido hasta el brote en las Ameacutericas cuando se ha prestado atencioacuten a este mecanismo de transmisioacuten y se han documentado un elevado nuacutemero de casos

Ademaacutes esta transmisioacuten se ha demostrado en pacientes ya asintomaacuteticos en el momen-to de contacto sexual(75) siendo el mecanis-mo maacutes frecuente la transmisioacuten de hombre a mujer(76) aunque no exclusiva(7778) Varios estudios han sugerido una larga persistencia del virus en el tracto genital tanto masculino como femenino lo que ha llevado a recomen-dar medidas de prevencioacuten durante un perio-do prolongado tras la infeccioacuten(79)

Por uacuteltimo y como punto clave en la res-puesta a una situacioacuten de alerta o emergencia sanitaria se deben sentildealar las actividades de comunicacioacuten y recomendaciones a la pobla-cioacuten Debido a la magnitud del brote que se produjo en Ameacuterica del sur y central y al nu-meroso intercambio de viajeros entre nuestro paiacutes y las zonas afectadas una constante en el seguimiento de la alerta ha sido la informacioacuten a los viajeros que se dirigiacutean a aacutereas afectadas y las recomendaciones para su vuelta tanto a nivel de los Centros de Vacunacioacuten Internacio-nal como manteniendo actualizada en la Web del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad la informacioacuten sobre las recomenda-ciones a seguir En esta Web se ha incluido in-formacioacuten sobre la enfermedad dirigida tanto al puacuteblico como a los profesionales sanitarios res-ponsables de la asistencia a los posibles casos

La situacioacuten vivida con el VZ ha puesto una vez maacutes de manifiesto el impacto que las enfermedades transmitidas por vectores pue-den suponer para la salud de una poblacioacuten y el reto que plantean a los sistemas de vigilan-cia y a la salud puacuteblica(80) ya que exigen un trabajo conjunto entre diferentes institucio-nes y un abordaje comuacuten para poder hacerles frente Por eso y aunque la epidemia por VZ no ha tenido un gran impacto en la salud de la poblacioacuten en nuestro paiacutes siacute que ha supues-to una toma de conciencia de la importancia de la coordinacioacuten en la lucha frente a estas enfermedades y de la necesidad de trabajar desde el marco de ldquoUna sola Saludrdquo que in-cluya a todos los actores responsables de la prevencioacuten y el control de las enfermedades transmitidas por vectores

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

BIBLIOGRAFIacuteA1 Saiz JC Martiacuten-Acebes MA Bueno-Mariacute R et al Zika Virus What Have We Learnt Since the Start of the Recent Epidemic Front Microbiol 201781554 Pu-blished 2017 Aug 22 doi103389fmicb201701554

2 Campos GS Bandeira AC Sardi SI Zika Vi-rus Outbreak Bahia Brazil Emerg Infect Dis 2015 Oct21(10)1885ndash6

3 Zanluca C Melo VCA de Mosimann ALP Santos GIVD Santos CNDD Luz K First report of autochtho-nous transmission of Zika virus in Brazil Mem Inst Oswaldo Cruz 2015 Jun110(4)569ndash72

4 Ministerio de Sanidad Brasil Monitoramento dos ca-sos de microcefalias no Brasil Informe epidemioloacutegico 33 Sem 262016 [Internet] [accessed 2018 Jul 6] Dis-ponible en httpcombateaedessaudegovbrimagespdfinforme_microcefalia_epidemiologico33pdf

5 WHO statement on the first meeting of the International Health Regulations (2005) (IHR 2005) Emergency Com-mittee on Zika virus and observed increase in neurological disorders and neonatal malformations [Internet] World Health Organization [accessed 2018 Jul 6] Disponible en httpwwwwhointnews-roomdetail01-02-2016-who-statement-on-the-first-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-(ihr-2005)-emergency-committee-on-zika-virus-and-observed-increase-in-neu-rological-disorders-and-neonatal-malformations

6 Krauer F Riesen M Reveiz L Oladapo OT Martiacutenez-Vega R Porgo TV et al Zika Virus Infection as a Cause of Congenital Brain Abnormalities and GuillainndashBarreacute Syndrome Systematic Review PLoS Med [Internet] 2017 Jan 314(1) Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC5207634

7 Costello A Dua T Duran P Gulmezoglu M Olada-po OT Perea W et al Defining the syndrome associated with congenital Zika virus infection Bull World Health Organ 2016 Jun 194(6)

8 DICK GWA KITCHEN SF HADDOW AJ Zika vi-rus I Isolations and serological specificity Trans R Soc Trop Med Hyg 1952 Sep46(5)509ndash20

9 DICK GWA Zika virus II Pathogenicity and phy-sical properties Trans R Soc Trop Med Hyg 1952 Sep46(5)521ndash34

10 Faye O Freire CCM Iamarino A Faye O de Oli-veira JVC Diallo M et al Molecular evolution of Zika virus during its emergence in the 20(th) century PLoS Negl Trop Dis 20148(1)

11 Haddow AD Schuh AJ Yasuda CY Kasper MR Heang V Huy R et al Genetic characterization of Zika virus strains geographic expansion of the Asian lineage PLoS Negl Trop Dis 20126(2)

12 Olson JG Ksiazek TG Suhandiman Triwibowo Zika virus a cause of fever in Central Java Indonesia Trans R Soc Trop Med Hyg 198175(3)389ndash93

13 Duffy MR Chen T-H Hancock WT Powers AM Kool JL Lanciotti RS et al Zika virus outbreak on Yap Island Federated States of Micronesia N Engl J Med 2009 Jun 11360(24)2536ndash43

14 Gubler DJ Vasilakis N Musso D History and Emergence of Zika Virus J Infect Dis 2017 Dec 16216(suppl_10)S860ndashS867

15 Roth A Mercier A Lepers C Hoy D Duituturaga S Benyon E et al Concurrent outbreaks of dengue chikun-gunya and Zika virus infections - an unprecedented epi-demic wave of mosquito-borne viruses in the Pacific 2012-2014 Euro Surveill Bull Eur Sur Mal Transm Eur Commun Dis Bull 2014 Oct 1619(41)

16 Cao-Lormeau V-M Musso D Emerging arbo-viruses in the Pacific Lancet Lond Engl 2014 Nov 1384(9954)1571ndash2

17 Besnard M Lastere S Teissier A Cao-Lormeau V Musso D Evidence of perinatal transmission of Zika virus French Polynesia December 2013 and February 2014 Euro Surveill Bull Eur Sur Mal Transm Eur Com-mun Dis Bull 2014 Apr 319(13)

18 Ioos S Mallet H-P Leparc Goffart I Gauthier V Car-doso T Herida M Current Zika virus epidemiology and recent epidemics Med Mal Infect 2014 Jul44(7)302ndash7

19 Baud D Gubler DJ Schaub B Lanteri MC Musso D An update on Zika virus infection Lancet Lond Engl 2017 Nov 4390(10107)

20 Enfissi A Codrington J Roosblad J Kazanji M Rousset D Zika virus genome from the Americas Lancet Lond Engl 2016 Jan 16387(10015)227ndash8

21 Ministerio da Saacuteude Concelho da Praia Ministeacuterio da Sauacutede confirma infecccedilatildeo por Viacuterus Zika no concelho da Praia [Internet] [accessed 2018 Jul 6] Disponible en httpwwwminsaudegovcvindexphprss-noticias912-ministerio-da-saude-confirma-infeccao-por-virus-zika-no-concelho-da-praia

22 Lim SK Lim JK Yoon IK An Update on Zika Virus in Asia Infect Chemother 2017 Jun49(2)

23 Tognarelli J Ulloa S Villagra E Lagos J Aguayo C Fasce R et al A report on the outbreak of Zika virus on Easter Island South Pacific 2014 Arch Virol 2016 Mar161(3)665ndash8

24 WHO | Guillain-Barreacute syndrome ndash Brazil [Internet] WHO [accessed 2018 Jul 6] Available from httpwwwwhointcsrdon8-february-2016-gbs-brazilen

25 WHO Microcephaly [Internet] World Health Organi-zation [accessed 2018 Jul 6] Available from httpwwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailmicrocephaly

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Lidia Redondo Bravo et al

Figura 2 Provincias con presencia de Ae albopictus en Espantildea (2017)

Fuente elaboracioacuten propia a partir del Plan Nacional de Preparacioacuten y Respuesta frente a enfermedades transmitidas por vectores y del proyecto ldquoVigilancia entomoloacutegica en aeropuertos y puertos frente a vectores importados de enfermedades infecciosas exoacuteticas y vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedadesrdquo Informacioacuten disponible hasta diciembre de 2017

Por todo ello aunque existe un importante intercambio de mercanciacuteas y viajeros con los paiacuteses de riesgo y la poblacioacuten espantildeola se considera susceptible a la infeccioacuten el riesgo de produccioacuten de casos autoacutectonos por trans-misioacuten vectorial o brotes de enfermedad por VZ en nuestro paiacutes y en general en el conti-nente europeo se considera muy bajo

Respecto al impacto potencial de la infec-cioacuten por VZ en Espantildea la principal preocu-pacioacuten en teacuterminos de impacto grave sobre la salud de la poblacioacuten es la asociacioacuten entre la infeccioacuten por VZ y los casos de microcefalia en fetos y recieacuten nacidos asiacute como la apari-cioacuten de otras complicaciones neuroloacutegicas No obstante nuestro paiacutes tiene la capacidad

necesaria para realizar una deteccioacuten precoz de estos casos e implementar las medidas adecuadas para reducir el posible impacto

EVOLUCIOacuteN DE LA EPIDEMIAEN AMEacuteRICA Y FACTORES

DETERMINANTES

Como se ha descrito anteriormente la epi-demia de Zika en las Ameacutericas comenzoacute a finales de 2015 alcanzando el pico maacuteximo en los primeros meses de 2016 para posterior-mente descender hasta niveles miacutenimos en 2017 Este comportamiento sigue el modelo predicho en 2016 por Ferguson et al en el que ilustraron las dinaacutemicas de transmisioacuten de la epidemia y las posibles olas de transmisioacuten

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

posteriores(60) En este modelo se predijo unaduracioacuten de la epidemia de 3 antildeos con osci-laciones estacionales y un retraso en la rea-paricioacuten de la enfermedad de alrededor de 10antildeos La explicacioacuten de este comportamientoviene determinada por la introduccioacuten de unaenfermedad infecciosa en una poblacioacuten sus-ceptible que a medida que se va infectandogenera una inmunidad de grupo que consigueun nuacutemero de reproduccioacuten inferior a 1 loque supone el fin de la epidemia La reapari-cioacuten se produciriacutea antildeos maacutes tarde cuando lasnuevas cohortes de nacimiento y la llegadade poblaciones no expuestas previamente alvirus generaran una masa de susceptibles su-ficiente para que el nuacutemero de reproduccioacutensuperase el 1

Este comportamiento en el que una ampliapoblacioacuten de susceptibles es afectada por laenfermedad ha sido corroborado por los es-tudios realizados en la isla de Yap y la Poli-nesia Francesa en los que se ha demostradouna seroprevalencia muy elevada de maacutes del50 de la poblacioacuten(134461) El hecho de queno se hubiera detectado previamente podriacuteaexplicarse por tratarse de poblaciones peque-ntildeas en las que el nuacutemero de efectos adversosfue muy bajo como para que se pudiera iden-tificar inicialmente

Por otro lado tambieacuten se ha planteado ennumerosos estudios la cuestioacuten de por queacutedurante la epidemia de Zika en Ameacuterica es-pecialmente en Brasil se observoacute una trans-misioacuten mucho mayor que en brotes previosPara explicar este fenoacutemeno se han planteadovarias hipoacutetesis (62) Por un lado el efecto delos factores climatoloacutegicos derivados del fe-noacutemeno de El Nintildeo producido durante 2015 y2016 que habriacutean extendido el rango geograacute-fico del mosquito el aumento de los criaderos de mosquitos durante las inundaciones y lasinteracciones mosquito-humano durante losperiodos de sequiacutea(62) Por otro lado se ha se-ntildealado al desarrollo y urbanizacioacuten de ciertaszonas como favorecedores de esta prolifera-cioacuten de Aeaegypti y Aealbopictus(63) Ade-maacutes tambieacuten se ha considerado una posible

evolucioacuten viral y la presencia de diferencias geneacuteticas en las poblaciones de Ae aegypti como factores a tener en cuenta Por uacuteltimo se ha identificado la posibilidad de que la interaccioacuten inmunoloacutegica del Zika con otros flavivirus facilitariacutea la diseminacioacuten y la pa-togeacutenesis hipoacutetesis cuya plausibilidad se ha demostrado en estudios in vitro(64) El virus del dengue ha circulado por el centro y el sur de Ameacuterica desde que reemergioacute hace 30 antildeos en la regioacuten por lo que la interaccioacuten puede haber contribuido al brote reciente de enfer-medad grave por VZ(62) Ademaacutes se ha sentildea-lado que la posible interaccioacuten con el dengue e intensificacioacuten de la enfermedad podriacutea su-poner un acortamiento en el tiempo hasta el resurgimiento de la epidemia y el aumento de la transmisioacuten endeacutemica a largo plazo(6065)

En cuanto al impacto que tuvo el brote a nivel global es necesario considerar que una ESPII se define en el Reglamento Sanita-rio Internacional de 2005 como ldquoun evento extraordinario que de conformidad con el presente Reglamento se ha determinado que constituye un riesgo para la salud puacuteblica de otros Estados a causa de la propagacioacuten internacional de una enfermedad y podriacutea exigir una respuesta internacional coordina-dardquo La declaracioacuten de una ESPII por tanto supone una respuesta global de salud puacutebli-ca cuyos principios generales son comunes a todas las ESPII basaacutendose principalmente en el desarrollo de poliacuteticas sanitarias acti-vidades de comunicacioacuten vigilancia activa y actividades de control para las que se dis-ponen recursos especiacuteficos Ademaacutes en estas situaciones se promueven las actividades de investigacioacuten especialmente cuando existe escasa evidencia respecto al agente causante de la emergencia A diferencia de otras ES-PII declaradas a raiacutez de eventos anteriores esta uacuteltima fue considerada como tal ante la falta de evidencia respecto al alarmante au-mento del nuacutemero de casos de microcefalia y otras alteraciones neuroloacutegicas coincidentes con los brotes de enfermedad por VZ(66) Esto supuso una movilizacioacuten de recursos tanto a nivel nacional como internacional para poder

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Lidia Redondo Bravo et al

dilucidar esta posible asociacioacuten y frenar el aumento de casos de microcefalia y altera-ciones neuroloacutegicas Cabe sentildealar que la ce-lebracioacuten de un evento internacional como los Juegos Oliacutempicos de Riacuteo de Janeiro en 2016 supuso una mayor visibilidad y por tanto sensibilizacioacuten de la poblacioacuten por lo que tambieacuten podriacutea haber actuado como fac-tor determinante en la declaracioacuten de la ES-PII A diferencia de otras emergencias eacutesta se consideroacute finalizada como tal no por el fin del brote sino por la situacioacuten de endemia en la regioacuten y la evidencia creciente al respecto que hizo que la OMS considerase que debiacutea ser un reto abordado con una estrategia y re-cursos a largo plazo

ACTIVACIOacuteN DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA Y ACTUACIONES

LLEVADAS A CABO EN ESPANtildeA

Una de las primeras actuaciones desde sa-lud puacuteblica a raiacutez del brote en Ameacuterica y de la declaracioacuten de la alerta fue el desarrollo de protocolos especiacuteficos para la vigilancia el control y manejo de los casos de enfer-medad e infeccioacuten congeacutenita por VZ lo que permitioacute de forma raacutepida poner en marcha una vigilancia homogeacutenea de esta enferme-dad en todo el paiacutes(67) Los protocolos se con-sensuaron en la Ponencia de Vigilancia y en febrero de 2016 comenzoacute la declaracioacuten de casos algunos de forma retrospectiva a la Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica gestionada por el Centro Nacional de Epi-demiologiacutea Seguacuten la informacioacuten facilitada por el ECDC Espantildea es el segundo paiacutes de Europa con mayor nuacutemero de notificaciones lo que sin lugar a dudas ademaacutes de deber-se a las importantes conexiones que tenemos con Ameacuterica Central y del Sur demuestra la existencia de una red de vigilancia bien con-solidada con una capacidad raacutepida de reac-cioacuten ante situaciones epideacutemicas de relevan-cia En el mismo sentido hay que destacar la raacutepida respuesta de los laboratorios tanto del Centro Nacional de Microbiologiacutea (ISCIII) como de los laboratorios de las CCAA lo que permitioacute hacer frente a la demanda de

diagnoacutestico y vigilancia ante una nueva en-fermedad de forma coordinada y efectiva en todo el paiacutes

Durante el periodo de 2016 y 2017 las CCAA con maacutes notificaciones de casos de infeccioacuten por Zika fueron en primer lugar Ca-taluntildea (208 casos) seguida de Madrid (122 casos) El resto de comunidades declararon menos de 25 casos cada una Ceuta y Melilla fueron las uacutenicas que no registraron ninguacuten caso (figura 3)

Seguacuten los datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica de la Encuesta de turismo de residentes las CCAA cuyos residentes realizaron maacutes viajes durante 2015 2016 y 2017 fueron en primer lugar la Comunidad de Madrid seguida por Cataluntildea y Andaluciacutea (media de los viajes acumulados durante el 2015 2016 y 2017 de 32308511 Madrid 27003308 Cataluntildea y 26293573 Andalu-ciacutea)(68) Estos datos aunque recogen tambieacuten informacioacuten sobre viajes interiores no pare-cen coherentes con la distribucioacuten de casos notificados por las CCAA Las diferencias observadas en la notificacioacuten en relacioacuten con el nuacutemero de viajeros y el importante nuacutemero de casos notificados en Cataluntildea en relacioacuten a otras CCAA se debe proba-blemente a la mayor sensibilizacioacuten de los profesionales sanitarios de esta comunidad debido a la presencia desde el antildeo de 2004 de Ae albopictus y a la puesta en marcha desde hace varios antildeos de protocolos para la vigilancia y control de arbovirosis transmi-tidas por mosquitos que han favorecido la implicacioacuten de los profesionales y la coor-dinacioacuten desde salud puacuteblica de las actua-ciones dirigidas a la prevencioacuten y control de este tipo de infecciones Posiblemente estos datos tambieacuten apuntan a que se ha podido producir una infradeteccioacuten y notificacioacuten de casos en otras Comunidades Autoacutenomas Hay que tener en cuenta ademaacutes que la en-fermedad por VZ presenta una sintomatolo-giacutea generalmente leve y poco especiacutefica que puede pasar desapercibida o diagnosticarse como otras patologiacuteas virales

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

Figura 3 Casos de enfermedad por virus Zika declarados por Comunidad Autoacutenoma

hasta diciembre de 2017

Fuente elaboracioacuten propia con datos de la RENAVE procedentes del Centro Nacional de Epidemiologiacutea

En Europa seguacuten los datos de Eurostat los paiacuteses de procedencia de mayor nuacutemero de pasajeros aeacutereos registrados durante los uacuteltimos antildeos fueron en primer lugar el Reino Unido seguido de Francia y Espantildea(69) lo cual coincide con los paiacuteses que maacutes casos de en-fermedad por Zika notificaron al ECDC

La alerta producida por el VZ ha supues-to sin duda un importante impulso para que desde las CCAA se iniciase o intensificasen las actividades de vigilancia entomoloacutegica especialmente las dirigidas a la deteccioacuten de Ae albopictus Esta vigilancia se enmarca en el Plan Nacional de Preparacioacuten y Respuesta frente a Enfermedades Transmitidas por Vec-tores que se puso en marcha en abril de 2016 y que recoge como uno de los elementos clave

la vigilancia entomoloacutegica de este vector y su gestioacuten para prevenir y controlar su presencia En el marco de este Plan la mayoriacutea de las CCAA han puesto en marcha sistemas de vi-gilancia entomoloacutegica en sus territorios e in-forman anualmente al Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social de los resultados de esta monitorizacioacuten con lo que es posible disponer de un seguimiento actualizado de la presencia y extensioacuten del vector en Espantildea que puede ademaacutes ser consultado en la paacutegi-na Web del Ministerio(70) Para impulsar esta vigilancia desde este Ministerio se puso en marcha en 2008 y se continuacutea desde enton-ces el proyecto ldquoVigilancia entomoloacutegica en aeropuertos y puertos frente a vectores impor-tados de enfermedades infecciosas exoacuteticas y

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Lidia Redondo Bravo et al

vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedadesrdquo que tiene entre sus objetivos la vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedades con espe-cial atencioacuten a la expansioacuten de Ae albopictus Los resultados de esta vigilancia entomoloacutegi-ca disponibles en la paacutegina Web del Ministe-rio indican que la especie Ae albopictus estaacute ya extendida a siete CCAA y se encuentra en clara expansioacuten por la cuenca mediterraacutenea gracias a unas caracteriacutesticas bioacuteticas que le permiten vivir estrechamente ligado a zonas urbanas residenciales

Otra de las actividades a resaltar ha sido la colaboracioacuten desde la Salud Puacuteblica con las Sociedades Cientiacuteficas Tanto en el contexto del Plan de Preparacioacuten como en la respuesta ante la alerta producida por Zika se ha consi-derado clave la colaboracioacuten desde la adminis-tracioacuten sanitaria con las sociedades cientiacuteficas para por un lado elaborar guiacuteas y protocolos consensuados que facilitasen el diagnoacutestico y manejo de los casos y por otro para garantizar la difusioacuten de estas guiacuteas a los profesionales asistenciales que son quienes finalmente van a garantizar la deteccioacuten y el diagnoacutestico opor-tuno de los casos Fruto de esta colaboracioacuten se han publicado guiacuteas de manejo en atencioacuten primaria y especializada y un procedimiento de manejo de la infeccioacuten por VZ durante el embarazo y en recieacuten nacidos(717273)

Se ha colaborado tambieacuten con la Organi-zacioacuten Nacional de Trasplantes y los respon-sables de la donacioacuten de semen y sangre en la elaboracioacuten de recomendaciones que han estado sujetas a permanente revisioacuten y valo-racioacuten del riesgo por el impacto de esta in-feccioacuten debido a sus diferentes viacuteas de trans-misioacuten(74) Respecto a la trasmisioacuten sexual en Espantildea se notificaron 2 casos durante 2016 transmitidos localmente Sentildealar en este sen-tido que aunque el primer caso de trasmisioacuten sexual registrado tuvo lugar en Estados Uni-dos en 2008 no ha sido hasta el brote en las Ameacutericas cuando se ha prestado atencioacuten a este mecanismo de transmisioacuten y se han documentado un elevado nuacutemero de casos

Ademaacutes esta transmisioacuten se ha demostrado en pacientes ya asintomaacuteticos en el momen-to de contacto sexual(75) siendo el mecanis-mo maacutes frecuente la transmisioacuten de hombre a mujer(76) aunque no exclusiva(7778) Varios estudios han sugerido una larga persistencia del virus en el tracto genital tanto masculino como femenino lo que ha llevado a recomen-dar medidas de prevencioacuten durante un perio-do prolongado tras la infeccioacuten(79)

Por uacuteltimo y como punto clave en la res-puesta a una situacioacuten de alerta o emergencia sanitaria se deben sentildealar las actividades de comunicacioacuten y recomendaciones a la pobla-cioacuten Debido a la magnitud del brote que se produjo en Ameacuterica del sur y central y al nu-meroso intercambio de viajeros entre nuestro paiacutes y las zonas afectadas una constante en el seguimiento de la alerta ha sido la informacioacuten a los viajeros que se dirigiacutean a aacutereas afectadas y las recomendaciones para su vuelta tanto a nivel de los Centros de Vacunacioacuten Internacio-nal como manteniendo actualizada en la Web del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad la informacioacuten sobre las recomenda-ciones a seguir En esta Web se ha incluido in-formacioacuten sobre la enfermedad dirigida tanto al puacuteblico como a los profesionales sanitarios res-ponsables de la asistencia a los posibles casos

La situacioacuten vivida con el VZ ha puesto una vez maacutes de manifiesto el impacto que las enfermedades transmitidas por vectores pue-den suponer para la salud de una poblacioacuten y el reto que plantean a los sistemas de vigilan-cia y a la salud puacuteblica(80) ya que exigen un trabajo conjunto entre diferentes institucio-nes y un abordaje comuacuten para poder hacerles frente Por eso y aunque la epidemia por VZ no ha tenido un gran impacto en la salud de la poblacioacuten en nuestro paiacutes siacute que ha supues-to una toma de conciencia de la importancia de la coordinacioacuten en la lucha frente a estas enfermedades y de la necesidad de trabajar desde el marco de ldquoUna sola Saludrdquo que in-cluya a todos los actores responsables de la prevencioacuten y el control de las enfermedades transmitidas por vectores

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

BIBLIOGRAFIacuteA1 Saiz JC Martiacuten-Acebes MA Bueno-Mariacute R et al Zika Virus What Have We Learnt Since the Start of the Recent Epidemic Front Microbiol 201781554 Pu-blished 2017 Aug 22 doi103389fmicb201701554

2 Campos GS Bandeira AC Sardi SI Zika Vi-rus Outbreak Bahia Brazil Emerg Infect Dis 2015 Oct21(10)1885ndash6

3 Zanluca C Melo VCA de Mosimann ALP Santos GIVD Santos CNDD Luz K First report of autochtho-nous transmission of Zika virus in Brazil Mem Inst Oswaldo Cruz 2015 Jun110(4)569ndash72

4 Ministerio de Sanidad Brasil Monitoramento dos ca-sos de microcefalias no Brasil Informe epidemioloacutegico 33 Sem 262016 [Internet] [accessed 2018 Jul 6] Dis-ponible en httpcombateaedessaudegovbrimagespdfinforme_microcefalia_epidemiologico33pdf

5 WHO statement on the first meeting of the International Health Regulations (2005) (IHR 2005) Emergency Com-mittee on Zika virus and observed increase in neurological disorders and neonatal malformations [Internet] World Health Organization [accessed 2018 Jul 6] Disponible en httpwwwwhointnews-roomdetail01-02-2016-who-statement-on-the-first-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-(ihr-2005)-emergency-committee-on-zika-virus-and-observed-increase-in-neu-rological-disorders-and-neonatal-malformations

6 Krauer F Riesen M Reveiz L Oladapo OT Martiacutenez-Vega R Porgo TV et al Zika Virus Infection as a Cause of Congenital Brain Abnormalities and GuillainndashBarreacute Syndrome Systematic Review PLoS Med [Internet] 2017 Jan 314(1) Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC5207634

7 Costello A Dua T Duran P Gulmezoglu M Olada-po OT Perea W et al Defining the syndrome associated with congenital Zika virus infection Bull World Health Organ 2016 Jun 194(6)

8 DICK GWA KITCHEN SF HADDOW AJ Zika vi-rus I Isolations and serological specificity Trans R Soc Trop Med Hyg 1952 Sep46(5)509ndash20

9 DICK GWA Zika virus II Pathogenicity and phy-sical properties Trans R Soc Trop Med Hyg 1952 Sep46(5)521ndash34

10 Faye O Freire CCM Iamarino A Faye O de Oli-veira JVC Diallo M et al Molecular evolution of Zika virus during its emergence in the 20(th) century PLoS Negl Trop Dis 20148(1)

11 Haddow AD Schuh AJ Yasuda CY Kasper MR Heang V Huy R et al Genetic characterization of Zika virus strains geographic expansion of the Asian lineage PLoS Negl Trop Dis 20126(2)

12 Olson JG Ksiazek TG Suhandiman Triwibowo Zika virus a cause of fever in Central Java Indonesia Trans R Soc Trop Med Hyg 198175(3)389ndash93

13 Duffy MR Chen T-H Hancock WT Powers AM Kool JL Lanciotti RS et al Zika virus outbreak on Yap Island Federated States of Micronesia N Engl J Med 2009 Jun 11360(24)2536ndash43

14 Gubler DJ Vasilakis N Musso D History and Emergence of Zika Virus J Infect Dis 2017 Dec 16216(suppl_10)S860ndashS867

15 Roth A Mercier A Lepers C Hoy D Duituturaga S Benyon E et al Concurrent outbreaks of dengue chikun-gunya and Zika virus infections - an unprecedented epi-demic wave of mosquito-borne viruses in the Pacific 2012-2014 Euro Surveill Bull Eur Sur Mal Transm Eur Commun Dis Bull 2014 Oct 1619(41)

16 Cao-Lormeau V-M Musso D Emerging arbo-viruses in the Pacific Lancet Lond Engl 2014 Nov 1384(9954)1571ndash2

17 Besnard M Lastere S Teissier A Cao-Lormeau V Musso D Evidence of perinatal transmission of Zika virus French Polynesia December 2013 and February 2014 Euro Surveill Bull Eur Sur Mal Transm Eur Com-mun Dis Bull 2014 Apr 319(13)

18 Ioos S Mallet H-P Leparc Goffart I Gauthier V Car-doso T Herida M Current Zika virus epidemiology and recent epidemics Med Mal Infect 2014 Jul44(7)302ndash7

19 Baud D Gubler DJ Schaub B Lanteri MC Musso D An update on Zika virus infection Lancet Lond Engl 2017 Nov 4390(10107)

20 Enfissi A Codrington J Roosblad J Kazanji M Rousset D Zika virus genome from the Americas Lancet Lond Engl 2016 Jan 16387(10015)227ndash8

21 Ministerio da Saacuteude Concelho da Praia Ministeacuterio da Sauacutede confirma infecccedilatildeo por Viacuterus Zika no concelho da Praia [Internet] [accessed 2018 Jul 6] Disponible en httpwwwminsaudegovcvindexphprss-noticias912-ministerio-da-saude-confirma-infeccao-por-virus-zika-no-concelho-da-praia

22 Lim SK Lim JK Yoon IK An Update on Zika Virus in Asia Infect Chemother 2017 Jun49(2)

23 Tognarelli J Ulloa S Villagra E Lagos J Aguayo C Fasce R et al A report on the outbreak of Zika virus on Easter Island South Pacific 2014 Arch Virol 2016 Mar161(3)665ndash8

24 WHO | Guillain-Barreacute syndrome ndash Brazil [Internet] WHO [accessed 2018 Jul 6] Available from httpwwwwhointcsrdon8-february-2016-gbs-brazilen

25 WHO Microcephaly [Internet] World Health Organi-zation [accessed 2018 Jul 6] Available from httpwwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailmicrocephaly

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

posteriores(60) En este modelo se predijo unaduracioacuten de la epidemia de 3 antildeos con osci-laciones estacionales y un retraso en la rea-paricioacuten de la enfermedad de alrededor de 10antildeos La explicacioacuten de este comportamientoviene determinada por la introduccioacuten de unaenfermedad infecciosa en una poblacioacuten sus-ceptible que a medida que se va infectandogenera una inmunidad de grupo que consigueun nuacutemero de reproduccioacuten inferior a 1 loque supone el fin de la epidemia La reapari-cioacuten se produciriacutea antildeos maacutes tarde cuando lasnuevas cohortes de nacimiento y la llegadade poblaciones no expuestas previamente alvirus generaran una masa de susceptibles su-ficiente para que el nuacutemero de reproduccioacutensuperase el 1

Este comportamiento en el que una ampliapoblacioacuten de susceptibles es afectada por laenfermedad ha sido corroborado por los es-tudios realizados en la isla de Yap y la Poli-nesia Francesa en los que se ha demostradouna seroprevalencia muy elevada de maacutes del50 de la poblacioacuten(134461) El hecho de queno se hubiera detectado previamente podriacuteaexplicarse por tratarse de poblaciones peque-ntildeas en las que el nuacutemero de efectos adversosfue muy bajo como para que se pudiera iden-tificar inicialmente

Por otro lado tambieacuten se ha planteado ennumerosos estudios la cuestioacuten de por queacutedurante la epidemia de Zika en Ameacuterica es-pecialmente en Brasil se observoacute una trans-misioacuten mucho mayor que en brotes previosPara explicar este fenoacutemeno se han planteadovarias hipoacutetesis (62) Por un lado el efecto delos factores climatoloacutegicos derivados del fe-noacutemeno de El Nintildeo producido durante 2015 y2016 que habriacutean extendido el rango geograacute-fico del mosquito el aumento de los criaderos de mosquitos durante las inundaciones y lasinteracciones mosquito-humano durante losperiodos de sequiacutea(62) Por otro lado se ha se-ntildealado al desarrollo y urbanizacioacuten de ciertaszonas como favorecedores de esta prolifera-cioacuten de Aeaegypti y Aealbopictus(63) Ade-maacutes tambieacuten se ha considerado una posible

evolucioacuten viral y la presencia de diferencias geneacuteticas en las poblaciones de Ae aegypti como factores a tener en cuenta Por uacuteltimo se ha identificado la posibilidad de que la interaccioacuten inmunoloacutegica del Zika con otros flavivirus facilitariacutea la diseminacioacuten y la pa-togeacutenesis hipoacutetesis cuya plausibilidad se ha demostrado en estudios in vitro(64) El virus del dengue ha circulado por el centro y el sur de Ameacuterica desde que reemergioacute hace 30 antildeos en la regioacuten por lo que la interaccioacuten puede haber contribuido al brote reciente de enfer-medad grave por VZ(62) Ademaacutes se ha sentildea-lado que la posible interaccioacuten con el dengue e intensificacioacuten de la enfermedad podriacutea su-poner un acortamiento en el tiempo hasta el resurgimiento de la epidemia y el aumento de la transmisioacuten endeacutemica a largo plazo(6065)

En cuanto al impacto que tuvo el brote a nivel global es necesario considerar que una ESPII se define en el Reglamento Sanita-rio Internacional de 2005 como ldquoun evento extraordinario que de conformidad con el presente Reglamento se ha determinado que constituye un riesgo para la salud puacuteblica de otros Estados a causa de la propagacioacuten internacional de una enfermedad y podriacutea exigir una respuesta internacional coordina-dardquo La declaracioacuten de una ESPII por tanto supone una respuesta global de salud puacutebli-ca cuyos principios generales son comunes a todas las ESPII basaacutendose principalmente en el desarrollo de poliacuteticas sanitarias acti-vidades de comunicacioacuten vigilancia activa y actividades de control para las que se dis-ponen recursos especiacuteficos Ademaacutes en estas situaciones se promueven las actividades de investigacioacuten especialmente cuando existe escasa evidencia respecto al agente causante de la emergencia A diferencia de otras ES-PII declaradas a raiacutez de eventos anteriores esta uacuteltima fue considerada como tal ante la falta de evidencia respecto al alarmante au-mento del nuacutemero de casos de microcefalia y otras alteraciones neuroloacutegicas coincidentes con los brotes de enfermedad por VZ(66) Esto supuso una movilizacioacuten de recursos tanto a nivel nacional como internacional para poder

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Lidia Redondo Bravo et al

dilucidar esta posible asociacioacuten y frenar el aumento de casos de microcefalia y altera-ciones neuroloacutegicas Cabe sentildealar que la ce-lebracioacuten de un evento internacional como los Juegos Oliacutempicos de Riacuteo de Janeiro en 2016 supuso una mayor visibilidad y por tanto sensibilizacioacuten de la poblacioacuten por lo que tambieacuten podriacutea haber actuado como fac-tor determinante en la declaracioacuten de la ES-PII A diferencia de otras emergencias eacutesta se consideroacute finalizada como tal no por el fin del brote sino por la situacioacuten de endemia en la regioacuten y la evidencia creciente al respecto que hizo que la OMS considerase que debiacutea ser un reto abordado con una estrategia y re-cursos a largo plazo

ACTIVACIOacuteN DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA Y ACTUACIONES

LLEVADAS A CABO EN ESPANtildeA

Una de las primeras actuaciones desde sa-lud puacuteblica a raiacutez del brote en Ameacuterica y de la declaracioacuten de la alerta fue el desarrollo de protocolos especiacuteficos para la vigilancia el control y manejo de los casos de enfer-medad e infeccioacuten congeacutenita por VZ lo que permitioacute de forma raacutepida poner en marcha una vigilancia homogeacutenea de esta enferme-dad en todo el paiacutes(67) Los protocolos se con-sensuaron en la Ponencia de Vigilancia y en febrero de 2016 comenzoacute la declaracioacuten de casos algunos de forma retrospectiva a la Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica gestionada por el Centro Nacional de Epi-demiologiacutea Seguacuten la informacioacuten facilitada por el ECDC Espantildea es el segundo paiacutes de Europa con mayor nuacutemero de notificaciones lo que sin lugar a dudas ademaacutes de deber-se a las importantes conexiones que tenemos con Ameacuterica Central y del Sur demuestra la existencia de una red de vigilancia bien con-solidada con una capacidad raacutepida de reac-cioacuten ante situaciones epideacutemicas de relevan-cia En el mismo sentido hay que destacar la raacutepida respuesta de los laboratorios tanto del Centro Nacional de Microbiologiacutea (ISCIII) como de los laboratorios de las CCAA lo que permitioacute hacer frente a la demanda de

diagnoacutestico y vigilancia ante una nueva en-fermedad de forma coordinada y efectiva en todo el paiacutes

Durante el periodo de 2016 y 2017 las CCAA con maacutes notificaciones de casos de infeccioacuten por Zika fueron en primer lugar Ca-taluntildea (208 casos) seguida de Madrid (122 casos) El resto de comunidades declararon menos de 25 casos cada una Ceuta y Melilla fueron las uacutenicas que no registraron ninguacuten caso (figura 3)

Seguacuten los datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica de la Encuesta de turismo de residentes las CCAA cuyos residentes realizaron maacutes viajes durante 2015 2016 y 2017 fueron en primer lugar la Comunidad de Madrid seguida por Cataluntildea y Andaluciacutea (media de los viajes acumulados durante el 2015 2016 y 2017 de 32308511 Madrid 27003308 Cataluntildea y 26293573 Andalu-ciacutea)(68) Estos datos aunque recogen tambieacuten informacioacuten sobre viajes interiores no pare-cen coherentes con la distribucioacuten de casos notificados por las CCAA Las diferencias observadas en la notificacioacuten en relacioacuten con el nuacutemero de viajeros y el importante nuacutemero de casos notificados en Cataluntildea en relacioacuten a otras CCAA se debe proba-blemente a la mayor sensibilizacioacuten de los profesionales sanitarios de esta comunidad debido a la presencia desde el antildeo de 2004 de Ae albopictus y a la puesta en marcha desde hace varios antildeos de protocolos para la vigilancia y control de arbovirosis transmi-tidas por mosquitos que han favorecido la implicacioacuten de los profesionales y la coor-dinacioacuten desde salud puacuteblica de las actua-ciones dirigidas a la prevencioacuten y control de este tipo de infecciones Posiblemente estos datos tambieacuten apuntan a que se ha podido producir una infradeteccioacuten y notificacioacuten de casos en otras Comunidades Autoacutenomas Hay que tener en cuenta ademaacutes que la en-fermedad por VZ presenta una sintomatolo-giacutea generalmente leve y poco especiacutefica que puede pasar desapercibida o diagnosticarse como otras patologiacuteas virales

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

Figura 3 Casos de enfermedad por virus Zika declarados por Comunidad Autoacutenoma

hasta diciembre de 2017

Fuente elaboracioacuten propia con datos de la RENAVE procedentes del Centro Nacional de Epidemiologiacutea

En Europa seguacuten los datos de Eurostat los paiacuteses de procedencia de mayor nuacutemero de pasajeros aeacutereos registrados durante los uacuteltimos antildeos fueron en primer lugar el Reino Unido seguido de Francia y Espantildea(69) lo cual coincide con los paiacuteses que maacutes casos de en-fermedad por Zika notificaron al ECDC

La alerta producida por el VZ ha supues-to sin duda un importante impulso para que desde las CCAA se iniciase o intensificasen las actividades de vigilancia entomoloacutegica especialmente las dirigidas a la deteccioacuten de Ae albopictus Esta vigilancia se enmarca en el Plan Nacional de Preparacioacuten y Respuesta frente a Enfermedades Transmitidas por Vec-tores que se puso en marcha en abril de 2016 y que recoge como uno de los elementos clave

la vigilancia entomoloacutegica de este vector y su gestioacuten para prevenir y controlar su presencia En el marco de este Plan la mayoriacutea de las CCAA han puesto en marcha sistemas de vi-gilancia entomoloacutegica en sus territorios e in-forman anualmente al Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social de los resultados de esta monitorizacioacuten con lo que es posible disponer de un seguimiento actualizado de la presencia y extensioacuten del vector en Espantildea que puede ademaacutes ser consultado en la paacutegi-na Web del Ministerio(70) Para impulsar esta vigilancia desde este Ministerio se puso en marcha en 2008 y se continuacutea desde enton-ces el proyecto ldquoVigilancia entomoloacutegica en aeropuertos y puertos frente a vectores impor-tados de enfermedades infecciosas exoacuteticas y

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vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedadesrdquo que tiene entre sus objetivos la vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedades con espe-cial atencioacuten a la expansioacuten de Ae albopictus Los resultados de esta vigilancia entomoloacutegi-ca disponibles en la paacutegina Web del Ministe-rio indican que la especie Ae albopictus estaacute ya extendida a siete CCAA y se encuentra en clara expansioacuten por la cuenca mediterraacutenea gracias a unas caracteriacutesticas bioacuteticas que le permiten vivir estrechamente ligado a zonas urbanas residenciales

Otra de las actividades a resaltar ha sido la colaboracioacuten desde la Salud Puacuteblica con las Sociedades Cientiacuteficas Tanto en el contexto del Plan de Preparacioacuten como en la respuesta ante la alerta producida por Zika se ha consi-derado clave la colaboracioacuten desde la adminis-tracioacuten sanitaria con las sociedades cientiacuteficas para por un lado elaborar guiacuteas y protocolos consensuados que facilitasen el diagnoacutestico y manejo de los casos y por otro para garantizar la difusioacuten de estas guiacuteas a los profesionales asistenciales que son quienes finalmente van a garantizar la deteccioacuten y el diagnoacutestico opor-tuno de los casos Fruto de esta colaboracioacuten se han publicado guiacuteas de manejo en atencioacuten primaria y especializada y un procedimiento de manejo de la infeccioacuten por VZ durante el embarazo y en recieacuten nacidos(717273)

Se ha colaborado tambieacuten con la Organi-zacioacuten Nacional de Trasplantes y los respon-sables de la donacioacuten de semen y sangre en la elaboracioacuten de recomendaciones que han estado sujetas a permanente revisioacuten y valo-racioacuten del riesgo por el impacto de esta in-feccioacuten debido a sus diferentes viacuteas de trans-misioacuten(74) Respecto a la trasmisioacuten sexual en Espantildea se notificaron 2 casos durante 2016 transmitidos localmente Sentildealar en este sen-tido que aunque el primer caso de trasmisioacuten sexual registrado tuvo lugar en Estados Uni-dos en 2008 no ha sido hasta el brote en las Ameacutericas cuando se ha prestado atencioacuten a este mecanismo de transmisioacuten y se han documentado un elevado nuacutemero de casos

Ademaacutes esta transmisioacuten se ha demostrado en pacientes ya asintomaacuteticos en el momen-to de contacto sexual(75) siendo el mecanis-mo maacutes frecuente la transmisioacuten de hombre a mujer(76) aunque no exclusiva(7778) Varios estudios han sugerido una larga persistencia del virus en el tracto genital tanto masculino como femenino lo que ha llevado a recomen-dar medidas de prevencioacuten durante un perio-do prolongado tras la infeccioacuten(79)

Por uacuteltimo y como punto clave en la res-puesta a una situacioacuten de alerta o emergencia sanitaria se deben sentildealar las actividades de comunicacioacuten y recomendaciones a la pobla-cioacuten Debido a la magnitud del brote que se produjo en Ameacuterica del sur y central y al nu-meroso intercambio de viajeros entre nuestro paiacutes y las zonas afectadas una constante en el seguimiento de la alerta ha sido la informacioacuten a los viajeros que se dirigiacutean a aacutereas afectadas y las recomendaciones para su vuelta tanto a nivel de los Centros de Vacunacioacuten Internacio-nal como manteniendo actualizada en la Web del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad la informacioacuten sobre las recomenda-ciones a seguir En esta Web se ha incluido in-formacioacuten sobre la enfermedad dirigida tanto al puacuteblico como a los profesionales sanitarios res-ponsables de la asistencia a los posibles casos

La situacioacuten vivida con el VZ ha puesto una vez maacutes de manifiesto el impacto que las enfermedades transmitidas por vectores pue-den suponer para la salud de una poblacioacuten y el reto que plantean a los sistemas de vigilan-cia y a la salud puacuteblica(80) ya que exigen un trabajo conjunto entre diferentes institucio-nes y un abordaje comuacuten para poder hacerles frente Por eso y aunque la epidemia por VZ no ha tenido un gran impacto en la salud de la poblacioacuten en nuestro paiacutes siacute que ha supues-to una toma de conciencia de la importancia de la coordinacioacuten en la lucha frente a estas enfermedades y de la necesidad de trabajar desde el marco de ldquoUna sola Saludrdquo que in-cluya a todos los actores responsables de la prevencioacuten y el control de las enfermedades transmitidas por vectores

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

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3 Zanluca C Melo VCA de Mosimann ALP Santos GIVD Santos CNDD Luz K First report of autochtho-nous transmission of Zika virus in Brazil Mem Inst Oswaldo Cruz 2015 Jun110(4)569ndash72

4 Ministerio de Sanidad Brasil Monitoramento dos ca-sos de microcefalias no Brasil Informe epidemioloacutegico 33 Sem 262016 [Internet] [accessed 2018 Jul 6] Dis-ponible en httpcombateaedessaudegovbrimagespdfinforme_microcefalia_epidemiologico33pdf

5 WHO statement on the first meeting of the International Health Regulations (2005) (IHR 2005) Emergency Com-mittee on Zika virus and observed increase in neurological disorders and neonatal malformations [Internet] World Health Organization [accessed 2018 Jul 6] Disponible en httpwwwwhointnews-roomdetail01-02-2016-who-statement-on-the-first-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-(ihr-2005)-emergency-committee-on-zika-virus-and-observed-increase-in-neu-rological-disorders-and-neonatal-malformations

6 Krauer F Riesen M Reveiz L Oladapo OT Martiacutenez-Vega R Porgo TV et al Zika Virus Infection as a Cause of Congenital Brain Abnormalities and GuillainndashBarreacute Syndrome Systematic Review PLoS Med [Internet] 2017 Jan 314(1) Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC5207634

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11 Haddow AD Schuh AJ Yasuda CY Kasper MR Heang V Huy R et al Genetic characterization of Zika virus strains geographic expansion of the Asian lineage PLoS Negl Trop Dis 20126(2)

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18 Ioos S Mallet H-P Leparc Goffart I Gauthier V Car-doso T Herida M Current Zika virus epidemiology and recent epidemics Med Mal Infect 2014 Jul44(7)302ndash7

19 Baud D Gubler DJ Schaub B Lanteri MC Musso D An update on Zika virus infection Lancet Lond Engl 2017 Nov 4390(10107)

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21 Ministerio da Saacuteude Concelho da Praia Ministeacuterio da Sauacutede confirma infecccedilatildeo por Viacuterus Zika no concelho da Praia [Internet] [accessed 2018 Jul 6] Disponible en httpwwwminsaudegovcvindexphprss-noticias912-ministerio-da-saude-confirma-infeccao-por-virus-zika-no-concelho-da-praia

22 Lim SK Lim JK Yoon IK An Update on Zika Virus in Asia Infect Chemother 2017 Jun49(2)

23 Tognarelli J Ulloa S Villagra E Lagos J Aguayo C Fasce R et al A report on the outbreak of Zika virus on Easter Island South Pacific 2014 Arch Virol 2016 Mar161(3)665ndash8

24 WHO | Guillain-Barreacute syndrome ndash Brazil [Internet] WHO [accessed 2018 Jul 6] Available from httpwwwwhointcsrdon8-february-2016-gbs-brazilen

25 WHO Microcephaly [Internet] World Health Organi-zation [accessed 2018 Jul 6] Available from httpwwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailmicrocephaly

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Lidia Redondo Bravo et al

dilucidar esta posible asociacioacuten y frenar el aumento de casos de microcefalia y altera-ciones neuroloacutegicas Cabe sentildealar que la ce-lebracioacuten de un evento internacional como los Juegos Oliacutempicos de Riacuteo de Janeiro en 2016 supuso una mayor visibilidad y por tanto sensibilizacioacuten de la poblacioacuten por lo que tambieacuten podriacutea haber actuado como fac-tor determinante en la declaracioacuten de la ES-PII A diferencia de otras emergencias eacutesta se consideroacute finalizada como tal no por el fin del brote sino por la situacioacuten de endemia en la regioacuten y la evidencia creciente al respecto que hizo que la OMS considerase que debiacutea ser un reto abordado con una estrategia y re-cursos a largo plazo

ACTIVACIOacuteN DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA Y ACTUACIONES

LLEVADAS A CABO EN ESPANtildeA

Una de las primeras actuaciones desde sa-lud puacuteblica a raiacutez del brote en Ameacuterica y de la declaracioacuten de la alerta fue el desarrollo de protocolos especiacuteficos para la vigilancia el control y manejo de los casos de enfer-medad e infeccioacuten congeacutenita por VZ lo que permitioacute de forma raacutepida poner en marcha una vigilancia homogeacutenea de esta enferme-dad en todo el paiacutes(67) Los protocolos se con-sensuaron en la Ponencia de Vigilancia y en febrero de 2016 comenzoacute la declaracioacuten de casos algunos de forma retrospectiva a la Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica gestionada por el Centro Nacional de Epi-demiologiacutea Seguacuten la informacioacuten facilitada por el ECDC Espantildea es el segundo paiacutes de Europa con mayor nuacutemero de notificaciones lo que sin lugar a dudas ademaacutes de deber-se a las importantes conexiones que tenemos con Ameacuterica Central y del Sur demuestra la existencia de una red de vigilancia bien con-solidada con una capacidad raacutepida de reac-cioacuten ante situaciones epideacutemicas de relevan-cia En el mismo sentido hay que destacar la raacutepida respuesta de los laboratorios tanto del Centro Nacional de Microbiologiacutea (ISCIII) como de los laboratorios de las CCAA lo que permitioacute hacer frente a la demanda de

diagnoacutestico y vigilancia ante una nueva en-fermedad de forma coordinada y efectiva en todo el paiacutes

Durante el periodo de 2016 y 2017 las CCAA con maacutes notificaciones de casos de infeccioacuten por Zika fueron en primer lugar Ca-taluntildea (208 casos) seguida de Madrid (122 casos) El resto de comunidades declararon menos de 25 casos cada una Ceuta y Melilla fueron las uacutenicas que no registraron ninguacuten caso (figura 3)

Seguacuten los datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica de la Encuesta de turismo de residentes las CCAA cuyos residentes realizaron maacutes viajes durante 2015 2016 y 2017 fueron en primer lugar la Comunidad de Madrid seguida por Cataluntildea y Andaluciacutea (media de los viajes acumulados durante el 2015 2016 y 2017 de 32308511 Madrid 27003308 Cataluntildea y 26293573 Andalu-ciacutea)(68) Estos datos aunque recogen tambieacuten informacioacuten sobre viajes interiores no pare-cen coherentes con la distribucioacuten de casos notificados por las CCAA Las diferencias observadas en la notificacioacuten en relacioacuten con el nuacutemero de viajeros y el importante nuacutemero de casos notificados en Cataluntildea en relacioacuten a otras CCAA se debe proba-blemente a la mayor sensibilizacioacuten de los profesionales sanitarios de esta comunidad debido a la presencia desde el antildeo de 2004 de Ae albopictus y a la puesta en marcha desde hace varios antildeos de protocolos para la vigilancia y control de arbovirosis transmi-tidas por mosquitos que han favorecido la implicacioacuten de los profesionales y la coor-dinacioacuten desde salud puacuteblica de las actua-ciones dirigidas a la prevencioacuten y control de este tipo de infecciones Posiblemente estos datos tambieacuten apuntan a que se ha podido producir una infradeteccioacuten y notificacioacuten de casos en otras Comunidades Autoacutenomas Hay que tener en cuenta ademaacutes que la en-fermedad por VZ presenta una sintomatolo-giacutea generalmente leve y poco especiacutefica que puede pasar desapercibida o diagnosticarse como otras patologiacuteas virales

Rev Esp Salud Puacuteblica 201892 15 de noviembre e201811079 11

EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

Figura 3 Casos de enfermedad por virus Zika declarados por Comunidad Autoacutenoma

hasta diciembre de 2017

Fuente elaboracioacuten propia con datos de la RENAVE procedentes del Centro Nacional de Epidemiologiacutea

En Europa seguacuten los datos de Eurostat los paiacuteses de procedencia de mayor nuacutemero de pasajeros aeacutereos registrados durante los uacuteltimos antildeos fueron en primer lugar el Reino Unido seguido de Francia y Espantildea(69) lo cual coincide con los paiacuteses que maacutes casos de en-fermedad por Zika notificaron al ECDC

La alerta producida por el VZ ha supues-to sin duda un importante impulso para que desde las CCAA se iniciase o intensificasen las actividades de vigilancia entomoloacutegica especialmente las dirigidas a la deteccioacuten de Ae albopictus Esta vigilancia se enmarca en el Plan Nacional de Preparacioacuten y Respuesta frente a Enfermedades Transmitidas por Vec-tores que se puso en marcha en abril de 2016 y que recoge como uno de los elementos clave

la vigilancia entomoloacutegica de este vector y su gestioacuten para prevenir y controlar su presencia En el marco de este Plan la mayoriacutea de las CCAA han puesto en marcha sistemas de vi-gilancia entomoloacutegica en sus territorios e in-forman anualmente al Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social de los resultados de esta monitorizacioacuten con lo que es posible disponer de un seguimiento actualizado de la presencia y extensioacuten del vector en Espantildea que puede ademaacutes ser consultado en la paacutegi-na Web del Ministerio(70) Para impulsar esta vigilancia desde este Ministerio se puso en marcha en 2008 y se continuacutea desde enton-ces el proyecto ldquoVigilancia entomoloacutegica en aeropuertos y puertos frente a vectores impor-tados de enfermedades infecciosas exoacuteticas y

12 Rev Esp Salud Puacuteblica 201892 15 de noviembre e201811079

Lidia Redondo Bravo et al

vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedadesrdquo que tiene entre sus objetivos la vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedades con espe-cial atencioacuten a la expansioacuten de Ae albopictus Los resultados de esta vigilancia entomoloacutegi-ca disponibles en la paacutegina Web del Ministe-rio indican que la especie Ae albopictus estaacute ya extendida a siete CCAA y se encuentra en clara expansioacuten por la cuenca mediterraacutenea gracias a unas caracteriacutesticas bioacuteticas que le permiten vivir estrechamente ligado a zonas urbanas residenciales

Otra de las actividades a resaltar ha sido la colaboracioacuten desde la Salud Puacuteblica con las Sociedades Cientiacuteficas Tanto en el contexto del Plan de Preparacioacuten como en la respuesta ante la alerta producida por Zika se ha consi-derado clave la colaboracioacuten desde la adminis-tracioacuten sanitaria con las sociedades cientiacuteficas para por un lado elaborar guiacuteas y protocolos consensuados que facilitasen el diagnoacutestico y manejo de los casos y por otro para garantizar la difusioacuten de estas guiacuteas a los profesionales asistenciales que son quienes finalmente van a garantizar la deteccioacuten y el diagnoacutestico opor-tuno de los casos Fruto de esta colaboracioacuten se han publicado guiacuteas de manejo en atencioacuten primaria y especializada y un procedimiento de manejo de la infeccioacuten por VZ durante el embarazo y en recieacuten nacidos(717273)

Se ha colaborado tambieacuten con la Organi-zacioacuten Nacional de Trasplantes y los respon-sables de la donacioacuten de semen y sangre en la elaboracioacuten de recomendaciones que han estado sujetas a permanente revisioacuten y valo-racioacuten del riesgo por el impacto de esta in-feccioacuten debido a sus diferentes viacuteas de trans-misioacuten(74) Respecto a la trasmisioacuten sexual en Espantildea se notificaron 2 casos durante 2016 transmitidos localmente Sentildealar en este sen-tido que aunque el primer caso de trasmisioacuten sexual registrado tuvo lugar en Estados Uni-dos en 2008 no ha sido hasta el brote en las Ameacutericas cuando se ha prestado atencioacuten a este mecanismo de transmisioacuten y se han documentado un elevado nuacutemero de casos

Ademaacutes esta transmisioacuten se ha demostrado en pacientes ya asintomaacuteticos en el momen-to de contacto sexual(75) siendo el mecanis-mo maacutes frecuente la transmisioacuten de hombre a mujer(76) aunque no exclusiva(7778) Varios estudios han sugerido una larga persistencia del virus en el tracto genital tanto masculino como femenino lo que ha llevado a recomen-dar medidas de prevencioacuten durante un perio-do prolongado tras la infeccioacuten(79)

Por uacuteltimo y como punto clave en la res-puesta a una situacioacuten de alerta o emergencia sanitaria se deben sentildealar las actividades de comunicacioacuten y recomendaciones a la pobla-cioacuten Debido a la magnitud del brote que se produjo en Ameacuterica del sur y central y al nu-meroso intercambio de viajeros entre nuestro paiacutes y las zonas afectadas una constante en el seguimiento de la alerta ha sido la informacioacuten a los viajeros que se dirigiacutean a aacutereas afectadas y las recomendaciones para su vuelta tanto a nivel de los Centros de Vacunacioacuten Internacio-nal como manteniendo actualizada en la Web del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad la informacioacuten sobre las recomenda-ciones a seguir En esta Web se ha incluido in-formacioacuten sobre la enfermedad dirigida tanto al puacuteblico como a los profesionales sanitarios res-ponsables de la asistencia a los posibles casos

La situacioacuten vivida con el VZ ha puesto una vez maacutes de manifiesto el impacto que las enfermedades transmitidas por vectores pue-den suponer para la salud de una poblacioacuten y el reto que plantean a los sistemas de vigilan-cia y a la salud puacuteblica(80) ya que exigen un trabajo conjunto entre diferentes institucio-nes y un abordaje comuacuten para poder hacerles frente Por eso y aunque la epidemia por VZ no ha tenido un gran impacto en la salud de la poblacioacuten en nuestro paiacutes siacute que ha supues-to una toma de conciencia de la importancia de la coordinacioacuten en la lucha frente a estas enfermedades y de la necesidad de trabajar desde el marco de ldquoUna sola Saludrdquo que in-cluya a todos los actores responsables de la prevencioacuten y el control de las enfermedades transmitidas por vectores

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

BIBLIOGRAFIacuteA1 Saiz JC Martiacuten-Acebes MA Bueno-Mariacute R et al Zika Virus What Have We Learnt Since the Start of the Recent Epidemic Front Microbiol 201781554 Pu-blished 2017 Aug 22 doi103389fmicb201701554

2 Campos GS Bandeira AC Sardi SI Zika Vi-rus Outbreak Bahia Brazil Emerg Infect Dis 2015 Oct21(10)1885ndash6

3 Zanluca C Melo VCA de Mosimann ALP Santos GIVD Santos CNDD Luz K First report of autochtho-nous transmission of Zika virus in Brazil Mem Inst Oswaldo Cruz 2015 Jun110(4)569ndash72

4 Ministerio de Sanidad Brasil Monitoramento dos ca-sos de microcefalias no Brasil Informe epidemioloacutegico 33 Sem 262016 [Internet] [accessed 2018 Jul 6] Dis-ponible en httpcombateaedessaudegovbrimagespdfinforme_microcefalia_epidemiologico33pdf

5 WHO statement on the first meeting of the International Health Regulations (2005) (IHR 2005) Emergency Com-mittee on Zika virus and observed increase in neurological disorders and neonatal malformations [Internet] World Health Organization [accessed 2018 Jul 6] Disponible en httpwwwwhointnews-roomdetail01-02-2016-who-statement-on-the-first-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-(ihr-2005)-emergency-committee-on-zika-virus-and-observed-increase-in-neu-rological-disorders-and-neonatal-malformations

6 Krauer F Riesen M Reveiz L Oladapo OT Martiacutenez-Vega R Porgo TV et al Zika Virus Infection as a Cause of Congenital Brain Abnormalities and GuillainndashBarreacute Syndrome Systematic Review PLoS Med [Internet] 2017 Jan 314(1) Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC5207634

7 Costello A Dua T Duran P Gulmezoglu M Olada-po OT Perea W et al Defining the syndrome associated with congenital Zika virus infection Bull World Health Organ 2016 Jun 194(6)

8 DICK GWA KITCHEN SF HADDOW AJ Zika vi-rus I Isolations and serological specificity Trans R Soc Trop Med Hyg 1952 Sep46(5)509ndash20

9 DICK GWA Zika virus II Pathogenicity and phy-sical properties Trans R Soc Trop Med Hyg 1952 Sep46(5)521ndash34

10 Faye O Freire CCM Iamarino A Faye O de Oli-veira JVC Diallo M et al Molecular evolution of Zika virus during its emergence in the 20(th) century PLoS Negl Trop Dis 20148(1)

11 Haddow AD Schuh AJ Yasuda CY Kasper MR Heang V Huy R et al Genetic characterization of Zika virus strains geographic expansion of the Asian lineage PLoS Negl Trop Dis 20126(2)

12 Olson JG Ksiazek TG Suhandiman Triwibowo Zika virus a cause of fever in Central Java Indonesia Trans R Soc Trop Med Hyg 198175(3)389ndash93

13 Duffy MR Chen T-H Hancock WT Powers AM Kool JL Lanciotti RS et al Zika virus outbreak on Yap Island Federated States of Micronesia N Engl J Med 2009 Jun 11360(24)2536ndash43

14 Gubler DJ Vasilakis N Musso D History and Emergence of Zika Virus J Infect Dis 2017 Dec 16216(suppl_10)S860ndashS867

15 Roth A Mercier A Lepers C Hoy D Duituturaga S Benyon E et al Concurrent outbreaks of dengue chikun-gunya and Zika virus infections - an unprecedented epi-demic wave of mosquito-borne viruses in the Pacific 2012-2014 Euro Surveill Bull Eur Sur Mal Transm Eur Commun Dis Bull 2014 Oct 1619(41)

16 Cao-Lormeau V-M Musso D Emerging arbo-viruses in the Pacific Lancet Lond Engl 2014 Nov 1384(9954)1571ndash2

17 Besnard M Lastere S Teissier A Cao-Lormeau V Musso D Evidence of perinatal transmission of Zika virus French Polynesia December 2013 and February 2014 Euro Surveill Bull Eur Sur Mal Transm Eur Com-mun Dis Bull 2014 Apr 319(13)

18 Ioos S Mallet H-P Leparc Goffart I Gauthier V Car-doso T Herida M Current Zika virus epidemiology and recent epidemics Med Mal Infect 2014 Jul44(7)302ndash7

19 Baud D Gubler DJ Schaub B Lanteri MC Musso D An update on Zika virus infection Lancet Lond Engl 2017 Nov 4390(10107)

20 Enfissi A Codrington J Roosblad J Kazanji M Rousset D Zika virus genome from the Americas Lancet Lond Engl 2016 Jan 16387(10015)227ndash8

21 Ministerio da Saacuteude Concelho da Praia Ministeacuterio da Sauacutede confirma infecccedilatildeo por Viacuterus Zika no concelho da Praia [Internet] [accessed 2018 Jul 6] Disponible en httpwwwminsaudegovcvindexphprss-noticias912-ministerio-da-saude-confirma-infeccao-por-virus-zika-no-concelho-da-praia

22 Lim SK Lim JK Yoon IK An Update on Zika Virus in Asia Infect Chemother 2017 Jun49(2)

23 Tognarelli J Ulloa S Villagra E Lagos J Aguayo C Fasce R et al A report on the outbreak of Zika virus on Easter Island South Pacific 2014 Arch Virol 2016 Mar161(3)665ndash8

24 WHO | Guillain-Barreacute syndrome ndash Brazil [Internet] WHO [accessed 2018 Jul 6] Available from httpwwwwhointcsrdon8-february-2016-gbs-brazilen

25 WHO Microcephaly [Internet] World Health Organi-zation [accessed 2018 Jul 6] Available from httpwwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailmicrocephaly

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

Figura 3 Casos de enfermedad por virus Zika declarados por Comunidad Autoacutenoma

hasta diciembre de 2017

Fuente elaboracioacuten propia con datos de la RENAVE procedentes del Centro Nacional de Epidemiologiacutea

En Europa seguacuten los datos de Eurostat los paiacuteses de procedencia de mayor nuacutemero de pasajeros aeacutereos registrados durante los uacuteltimos antildeos fueron en primer lugar el Reino Unido seguido de Francia y Espantildea(69) lo cual coincide con los paiacuteses que maacutes casos de en-fermedad por Zika notificaron al ECDC

La alerta producida por el VZ ha supues-to sin duda un importante impulso para que desde las CCAA se iniciase o intensificasen las actividades de vigilancia entomoloacutegica especialmente las dirigidas a la deteccioacuten de Ae albopictus Esta vigilancia se enmarca en el Plan Nacional de Preparacioacuten y Respuesta frente a Enfermedades Transmitidas por Vec-tores que se puso en marcha en abril de 2016 y que recoge como uno de los elementos clave

la vigilancia entomoloacutegica de este vector y su gestioacuten para prevenir y controlar su presencia En el marco de este Plan la mayoriacutea de las CCAA han puesto en marcha sistemas de vi-gilancia entomoloacutegica en sus territorios e in-forman anualmente al Ministerio de Sanidad Consumo y Bienestar Social de los resultados de esta monitorizacioacuten con lo que es posible disponer de un seguimiento actualizado de la presencia y extensioacuten del vector en Espantildea que puede ademaacutes ser consultado en la paacutegi-na Web del Ministerio(70) Para impulsar esta vigilancia desde este Ministerio se puso en marcha en 2008 y se continuacutea desde enton-ces el proyecto ldquoVigilancia entomoloacutegica en aeropuertos y puertos frente a vectores impor-tados de enfermedades infecciosas exoacuteticas y

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Lidia Redondo Bravo et al

vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedadesrdquo que tiene entre sus objetivos la vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedades con espe-cial atencioacuten a la expansioacuten de Ae albopictus Los resultados de esta vigilancia entomoloacutegi-ca disponibles en la paacutegina Web del Ministe-rio indican que la especie Ae albopictus estaacute ya extendida a siete CCAA y se encuentra en clara expansioacuten por la cuenca mediterraacutenea gracias a unas caracteriacutesticas bioacuteticas que le permiten vivir estrechamente ligado a zonas urbanas residenciales

Otra de las actividades a resaltar ha sido la colaboracioacuten desde la Salud Puacuteblica con las Sociedades Cientiacuteficas Tanto en el contexto del Plan de Preparacioacuten como en la respuesta ante la alerta producida por Zika se ha consi-derado clave la colaboracioacuten desde la adminis-tracioacuten sanitaria con las sociedades cientiacuteficas para por un lado elaborar guiacuteas y protocolos consensuados que facilitasen el diagnoacutestico y manejo de los casos y por otro para garantizar la difusioacuten de estas guiacuteas a los profesionales asistenciales que son quienes finalmente van a garantizar la deteccioacuten y el diagnoacutestico opor-tuno de los casos Fruto de esta colaboracioacuten se han publicado guiacuteas de manejo en atencioacuten primaria y especializada y un procedimiento de manejo de la infeccioacuten por VZ durante el embarazo y en recieacuten nacidos(717273)

Se ha colaborado tambieacuten con la Organi-zacioacuten Nacional de Trasplantes y los respon-sables de la donacioacuten de semen y sangre en la elaboracioacuten de recomendaciones que han estado sujetas a permanente revisioacuten y valo-racioacuten del riesgo por el impacto de esta in-feccioacuten debido a sus diferentes viacuteas de trans-misioacuten(74) Respecto a la trasmisioacuten sexual en Espantildea se notificaron 2 casos durante 2016 transmitidos localmente Sentildealar en este sen-tido que aunque el primer caso de trasmisioacuten sexual registrado tuvo lugar en Estados Uni-dos en 2008 no ha sido hasta el brote en las Ameacutericas cuando se ha prestado atencioacuten a este mecanismo de transmisioacuten y se han documentado un elevado nuacutemero de casos

Ademaacutes esta transmisioacuten se ha demostrado en pacientes ya asintomaacuteticos en el momen-to de contacto sexual(75) siendo el mecanis-mo maacutes frecuente la transmisioacuten de hombre a mujer(76) aunque no exclusiva(7778) Varios estudios han sugerido una larga persistencia del virus en el tracto genital tanto masculino como femenino lo que ha llevado a recomen-dar medidas de prevencioacuten durante un perio-do prolongado tras la infeccioacuten(79)

Por uacuteltimo y como punto clave en la res-puesta a una situacioacuten de alerta o emergencia sanitaria se deben sentildealar las actividades de comunicacioacuten y recomendaciones a la pobla-cioacuten Debido a la magnitud del brote que se produjo en Ameacuterica del sur y central y al nu-meroso intercambio de viajeros entre nuestro paiacutes y las zonas afectadas una constante en el seguimiento de la alerta ha sido la informacioacuten a los viajeros que se dirigiacutean a aacutereas afectadas y las recomendaciones para su vuelta tanto a nivel de los Centros de Vacunacioacuten Internacio-nal como manteniendo actualizada en la Web del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad la informacioacuten sobre las recomenda-ciones a seguir En esta Web se ha incluido in-formacioacuten sobre la enfermedad dirigida tanto al puacuteblico como a los profesionales sanitarios res-ponsables de la asistencia a los posibles casos

La situacioacuten vivida con el VZ ha puesto una vez maacutes de manifiesto el impacto que las enfermedades transmitidas por vectores pue-den suponer para la salud de una poblacioacuten y el reto que plantean a los sistemas de vigilan-cia y a la salud puacuteblica(80) ya que exigen un trabajo conjunto entre diferentes institucio-nes y un abordaje comuacuten para poder hacerles frente Por eso y aunque la epidemia por VZ no ha tenido un gran impacto en la salud de la poblacioacuten en nuestro paiacutes siacute que ha supues-to una toma de conciencia de la importancia de la coordinacioacuten en la lucha frente a estas enfermedades y de la necesidad de trabajar desde el marco de ldquoUna sola Saludrdquo que in-cluya a todos los actores responsables de la prevencioacuten y el control de las enfermedades transmitidas por vectores

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

BIBLIOGRAFIacuteA1 Saiz JC Martiacuten-Acebes MA Bueno-Mariacute R et al Zika Virus What Have We Learnt Since the Start of the Recent Epidemic Front Microbiol 201781554 Pu-blished 2017 Aug 22 doi103389fmicb201701554

2 Campos GS Bandeira AC Sardi SI Zika Vi-rus Outbreak Bahia Brazil Emerg Infect Dis 2015 Oct21(10)1885ndash6

3 Zanluca C Melo VCA de Mosimann ALP Santos GIVD Santos CNDD Luz K First report of autochtho-nous transmission of Zika virus in Brazil Mem Inst Oswaldo Cruz 2015 Jun110(4)569ndash72

4 Ministerio de Sanidad Brasil Monitoramento dos ca-sos de microcefalias no Brasil Informe epidemioloacutegico 33 Sem 262016 [Internet] [accessed 2018 Jul 6] Dis-ponible en httpcombateaedessaudegovbrimagespdfinforme_microcefalia_epidemiologico33pdf

5 WHO statement on the first meeting of the International Health Regulations (2005) (IHR 2005) Emergency Com-mittee on Zika virus and observed increase in neurological disorders and neonatal malformations [Internet] World Health Organization [accessed 2018 Jul 6] Disponible en httpwwwwhointnews-roomdetail01-02-2016-who-statement-on-the-first-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-(ihr-2005)-emergency-committee-on-zika-virus-and-observed-increase-in-neu-rological-disorders-and-neonatal-malformations

6 Krauer F Riesen M Reveiz L Oladapo OT Martiacutenez-Vega R Porgo TV et al Zika Virus Infection as a Cause of Congenital Brain Abnormalities and GuillainndashBarreacute Syndrome Systematic Review PLoS Med [Internet] 2017 Jan 314(1) Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC5207634

7 Costello A Dua T Duran P Gulmezoglu M Olada-po OT Perea W et al Defining the syndrome associated with congenital Zika virus infection Bull World Health Organ 2016 Jun 194(6)

8 DICK GWA KITCHEN SF HADDOW AJ Zika vi-rus I Isolations and serological specificity Trans R Soc Trop Med Hyg 1952 Sep46(5)509ndash20

9 DICK GWA Zika virus II Pathogenicity and phy-sical properties Trans R Soc Trop Med Hyg 1952 Sep46(5)521ndash34

10 Faye O Freire CCM Iamarino A Faye O de Oli-veira JVC Diallo M et al Molecular evolution of Zika virus during its emergence in the 20(th) century PLoS Negl Trop Dis 20148(1)

11 Haddow AD Schuh AJ Yasuda CY Kasper MR Heang V Huy R et al Genetic characterization of Zika virus strains geographic expansion of the Asian lineage PLoS Negl Trop Dis 20126(2)

12 Olson JG Ksiazek TG Suhandiman Triwibowo Zika virus a cause of fever in Central Java Indonesia Trans R Soc Trop Med Hyg 198175(3)389ndash93

13 Duffy MR Chen T-H Hancock WT Powers AM Kool JL Lanciotti RS et al Zika virus outbreak on Yap Island Federated States of Micronesia N Engl J Med 2009 Jun 11360(24)2536ndash43

14 Gubler DJ Vasilakis N Musso D History and Emergence of Zika Virus J Infect Dis 2017 Dec 16216(suppl_10)S860ndashS867

15 Roth A Mercier A Lepers C Hoy D Duituturaga S Benyon E et al Concurrent outbreaks of dengue chikun-gunya and Zika virus infections - an unprecedented epi-demic wave of mosquito-borne viruses in the Pacific 2012-2014 Euro Surveill Bull Eur Sur Mal Transm Eur Commun Dis Bull 2014 Oct 1619(41)

16 Cao-Lormeau V-M Musso D Emerging arbo-viruses in the Pacific Lancet Lond Engl 2014 Nov 1384(9954)1571ndash2

17 Besnard M Lastere S Teissier A Cao-Lormeau V Musso D Evidence of perinatal transmission of Zika virus French Polynesia December 2013 and February 2014 Euro Surveill Bull Eur Sur Mal Transm Eur Com-mun Dis Bull 2014 Apr 319(13)

18 Ioos S Mallet H-P Leparc Goffart I Gauthier V Car-doso T Herida M Current Zika virus epidemiology and recent epidemics Med Mal Infect 2014 Jul44(7)302ndash7

19 Baud D Gubler DJ Schaub B Lanteri MC Musso D An update on Zika virus infection Lancet Lond Engl 2017 Nov 4390(10107)

20 Enfissi A Codrington J Roosblad J Kazanji M Rousset D Zika virus genome from the Americas Lancet Lond Engl 2016 Jan 16387(10015)227ndash8

21 Ministerio da Saacuteude Concelho da Praia Ministeacuterio da Sauacutede confirma infecccedilatildeo por Viacuterus Zika no concelho da Praia [Internet] [accessed 2018 Jul 6] Disponible en httpwwwminsaudegovcvindexphprss-noticias912-ministerio-da-saude-confirma-infeccao-por-virus-zika-no-concelho-da-praia

22 Lim SK Lim JK Yoon IK An Update on Zika Virus in Asia Infect Chemother 2017 Jun49(2)

23 Tognarelli J Ulloa S Villagra E Lagos J Aguayo C Fasce R et al A report on the outbreak of Zika virus on Easter Island South Pacific 2014 Arch Virol 2016 Mar161(3)665ndash8

24 WHO | Guillain-Barreacute syndrome ndash Brazil [Internet] WHO [accessed 2018 Jul 6] Available from httpwwwwhointcsrdon8-february-2016-gbs-brazilen

25 WHO Microcephaly [Internet] World Health Organi-zation [accessed 2018 Jul 6] Available from httpwwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailmicrocephaly

12 Rev Esp Salud Puacuteblica 201892 15 de noviembre e201811079

Lidia Redondo Bravo et al

vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedadesrdquo que tiene entre sus objetivos la vigilancia de potenciales vectores autoacutectonos de dichas enfermedades con espe-cial atencioacuten a la expansioacuten de Ae albopictus Los resultados de esta vigilancia entomoloacutegi-ca disponibles en la paacutegina Web del Ministe-rio indican que la especie Ae albopictus estaacute ya extendida a siete CCAA y se encuentra en clara expansioacuten por la cuenca mediterraacutenea gracias a unas caracteriacutesticas bioacuteticas que le permiten vivir estrechamente ligado a zonas urbanas residenciales

Otra de las actividades a resaltar ha sido la colaboracioacuten desde la Salud Puacuteblica con las Sociedades Cientiacuteficas Tanto en el contexto del Plan de Preparacioacuten como en la respuesta ante la alerta producida por Zika se ha consi-derado clave la colaboracioacuten desde la adminis-tracioacuten sanitaria con las sociedades cientiacuteficas para por un lado elaborar guiacuteas y protocolos consensuados que facilitasen el diagnoacutestico y manejo de los casos y por otro para garantizar la difusioacuten de estas guiacuteas a los profesionales asistenciales que son quienes finalmente van a garantizar la deteccioacuten y el diagnoacutestico opor-tuno de los casos Fruto de esta colaboracioacuten se han publicado guiacuteas de manejo en atencioacuten primaria y especializada y un procedimiento de manejo de la infeccioacuten por VZ durante el embarazo y en recieacuten nacidos(717273)

Se ha colaborado tambieacuten con la Organi-zacioacuten Nacional de Trasplantes y los respon-sables de la donacioacuten de semen y sangre en la elaboracioacuten de recomendaciones que han estado sujetas a permanente revisioacuten y valo-racioacuten del riesgo por el impacto de esta in-feccioacuten debido a sus diferentes viacuteas de trans-misioacuten(74) Respecto a la trasmisioacuten sexual en Espantildea se notificaron 2 casos durante 2016 transmitidos localmente Sentildealar en este sen-tido que aunque el primer caso de trasmisioacuten sexual registrado tuvo lugar en Estados Uni-dos en 2008 no ha sido hasta el brote en las Ameacutericas cuando se ha prestado atencioacuten a este mecanismo de transmisioacuten y se han documentado un elevado nuacutemero de casos

Ademaacutes esta transmisioacuten se ha demostrado en pacientes ya asintomaacuteticos en el momen-to de contacto sexual(75) siendo el mecanis-mo maacutes frecuente la transmisioacuten de hombre a mujer(76) aunque no exclusiva(7778) Varios estudios han sugerido una larga persistencia del virus en el tracto genital tanto masculino como femenino lo que ha llevado a recomen-dar medidas de prevencioacuten durante un perio-do prolongado tras la infeccioacuten(79)

Por uacuteltimo y como punto clave en la res-puesta a una situacioacuten de alerta o emergencia sanitaria se deben sentildealar las actividades de comunicacioacuten y recomendaciones a la pobla-cioacuten Debido a la magnitud del brote que se produjo en Ameacuterica del sur y central y al nu-meroso intercambio de viajeros entre nuestro paiacutes y las zonas afectadas una constante en el seguimiento de la alerta ha sido la informacioacuten a los viajeros que se dirigiacutean a aacutereas afectadas y las recomendaciones para su vuelta tanto a nivel de los Centros de Vacunacioacuten Internacio-nal como manteniendo actualizada en la Web del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad la informacioacuten sobre las recomenda-ciones a seguir En esta Web se ha incluido in-formacioacuten sobre la enfermedad dirigida tanto al puacuteblico como a los profesionales sanitarios res-ponsables de la asistencia a los posibles casos

La situacioacuten vivida con el VZ ha puesto una vez maacutes de manifiesto el impacto que las enfermedades transmitidas por vectores pue-den suponer para la salud de una poblacioacuten y el reto que plantean a los sistemas de vigilan-cia y a la salud puacuteblica(80) ya que exigen un trabajo conjunto entre diferentes institucio-nes y un abordaje comuacuten para poder hacerles frente Por eso y aunque la epidemia por VZ no ha tenido un gran impacto en la salud de la poblacioacuten en nuestro paiacutes siacute que ha supues-to una toma de conciencia de la importancia de la coordinacioacuten en la lucha frente a estas enfermedades y de la necesidad de trabajar desde el marco de ldquoUna sola Saludrdquo que in-cluya a todos los actores responsables de la prevencioacuten y el control de las enfermedades transmitidas por vectores

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EPIDEMIA POR VIRUS ZIKA RESPUESTA DESDE LA SALUD PUacuteBLICA EN ESPANtildeA

BIBLIOGRAFIacuteA1 Saiz JC Martiacuten-Acebes MA Bueno-Mariacute R et al Zika Virus What Have We Learnt Since the Start of the Recent Epidemic Front Microbiol 201781554 Pu-blished 2017 Aug 22 doi103389fmicb201701554

2 Campos GS Bandeira AC Sardi SI Zika Vi-rus Outbreak Bahia Brazil Emerg Infect Dis 2015 Oct21(10)1885ndash6

3 Zanluca C Melo VCA de Mosimann ALP Santos GIVD Santos CNDD Luz K First report of autochtho-nous transmission of Zika virus in Brazil Mem Inst Oswaldo Cruz 2015 Jun110(4)569ndash72

4 Ministerio de Sanidad Brasil Monitoramento dos ca-sos de microcefalias no Brasil Informe epidemioloacutegico 33 Sem 262016 [Internet] [accessed 2018 Jul 6] Dis-ponible en httpcombateaedessaudegovbrimagespdfinforme_microcefalia_epidemiologico33pdf

5 WHO statement on the first meeting of the International Health Regulations (2005) (IHR 2005) Emergency Com-mittee on Zika virus and observed increase in neurological disorders and neonatal malformations [Internet] World Health Organization [accessed 2018 Jul 6] Disponible en httpwwwwhointnews-roomdetail01-02-2016-who-statement-on-the-first-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-(ihr-2005)-emergency-committee-on-zika-virus-and-observed-increase-in-neu-rological-disorders-and-neonatal-malformations

6 Krauer F Riesen M Reveiz L Oladapo OT Martiacutenez-Vega R Porgo TV et al Zika Virus Infection as a Cause of Congenital Brain Abnormalities and GuillainndashBarreacute Syndrome Systematic Review PLoS Med [Internet] 2017 Jan 314(1) Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC5207634

7 Costello A Dua T Duran P Gulmezoglu M Olada-po OT Perea W et al Defining the syndrome associated with congenital Zika virus infection Bull World Health Organ 2016 Jun 194(6)

8 DICK GWA KITCHEN SF HADDOW AJ Zika vi-rus I Isolations and serological specificity Trans R Soc Trop Med Hyg 1952 Sep46(5)509ndash20

9 DICK GWA Zika virus II Pathogenicity and phy-sical properties Trans R Soc Trop Med Hyg 1952 Sep46(5)521ndash34

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