ENZIMAS SERICAS

CLASIFICACION:

- Plasma específicas: Se sintetizan en distintos tejidos y son volcadas a la sangre donde presentan actividad catalítica. Ej: Factores de coagulación.

- Glandulares: Se sintetizan en glándulas. Ej: amilasa y lipasa- Celulares: Son enzimas que utilizan los distintos tipos celulares.

VIDA MEDIA: Tiempo promedio durante el cual la enzima presenta actividad en el plasma sanguineo. Generalmente la vida media es muy corta y no supera los 4-5 días.

ENZIMAS CELULARES - CLASIFICACION:

- UNILOCULARES:- Mitocondriales:

GlDH (Glutámico deshidrogenasa) IDH (Isocitrato deshidrogenasa)

- Citoplasmáticas: LDH, GPT (ALAT)

- BILOCULARES: GOT (ASAT), CPK

Utilidad diagnóstica:

- Lesión mínima: Aumentan enzimas citoplasmáticas.- Injuria mayor: Aumentan enzimas citoplasmáticas y mitocondriales.

Existen enzimas ancladas en membranas celulares que indican daños particulares del los tejidos afectados Por ej: Enzimas marcadoras de colestásis ( FAL, 5’N y ggt) en membrana del canaliculo biliar.

ISOENZIMAS

- Son enzimas que difieren en la secuencia de aminoácidos pero que catalizan la misma reacción química.

- Tienen diferentes parámetros cinéticos (Km).- Tienen propiedades de regulación distintos.- La existencia de isoenzimas permite el ajuste del metabolismo para satisfacer las

necesidades particulares de un determinado tejido.- Las sustituciones de aminoácidos que cambian la carga eléctrica de la enzima son fáciles

de identificar por electroforésis (Isoenzimograma)

ENZIMAS SERICAS

1

Enzima Fuentes principales Aplicaciones clínicasFosfatasa acida Próstata, eritrocitos Carcinoma de próstataALAT/GPT Higado, músculo esquelético Enfermedad hepática

ASAT/GOTHigado, músculo esqueletico, corazón, riñon, eritrocitos

Infarto agudo de miocardio, Enfermedad hepatica, Enfermedad muscular

AldolasaMúsculo esqueletico, corazón

Enfermedades musculares

Fosfatasa alcalina/FALHigado, hueso, mucosa intestinal, placenta, riñón

Enfermedad osea, Enfermedad hepática, Enfermedad hepatobiliar (colestasis)

AmilasaGlándulas salivares, Páncreas

Enfermedad pancreática, Parotiditis, etc

Lipasa Páncreas Enfermedad pancreáticaPseudocolinesterasa/Che Higado Enfermedad hepática

Creatinaquinasa/CKMúsculo esquelético, cerebro, corazón

Infarto agudo de miocardio, Enfermedad muscular

-Glutamiltranspeptidasa(GT)

HigadoEnfermedad hepatobiliar (colestasis), alcoholismo

Lácticodeshidrogenasa/LDHCorazón, Higado, músculo esquelético, eritrocitos

Infarto agudo de miocardio, enfermedades hepáticas, anemias hemolíticas

5´Nucleotidasa/ 5PN Tracto hepatobiliarEnfermedad hepatobiliar(colestasis)

EL LABORATORIO BIOQUÍMICO EN LAS GASTROENTEROPATÍAS

Marcadores de función y patología hepática

Evaluación Marcadores

Normal- Sintesis- Excreción- Metabolismo

Alb; PreAlb; CheBili; Ac.Biliares (AB)Amonio; Líp; prot; globulinas

Patológica- Injuria hepatocelular- Obstrucción- Infecciosas e Inmunes- Neoplasias

AST; ALT; LDHBb; FAL; GGT; 5’Nu; ABSerología (Viral/Autoinmune)CEA; AFP

Transaminasas

Actividad en diferentes tejidos

AST (GPT) ALT (GOT)

2

Corazón 7800 450Hígado 7100 2850Musc. Esquelético 5000 300Riñón 4500 1200Páncreas 1400 130Bazo 700 80Pulmones 500 45Hematíes 15 7

Fosfatasa Alcalina

- Distribución tisular: Hueso, hígado, riñón, intestino y placenta- Enzima de membrana- Función metabólica:??

Transporte lípidos en intestinoCalcificación ósea

GGT

- Gamma glutamiltranspeptidasa- Enzima de membrana- Distribución tisular: riñón, Via Biliar

Enfermedades hepáticas

- Lesión hepatocelular : Lesión del hepatocitoTransaminasas

- Colestasis : Lesión canalículo biliarFAL y GGT

Hepatitis aguda - U/L Ictericia obstructiva - U/L

Hepatitis alcohólica - U/L

3

Hepatopatía alcohólica

- Transaminasas < 330 U/L- Indice AST/ALT > 2- FAL > 5 veces límite superior- GGT aumentada- Hemograma: VCM- Tº protrombina y albúmina disminuidos

Concentraciones esperadas de enzimas en diversas enfermedades hepáticas

Enzima Hepatitis aguda Cirrosis

Enfermedades hepáticas

crónicas

Enfermedades hepáticas alcohólicas

Enfermedades obstructivas

Tumores hepáticas

Aminotransferasa aspártica

↑↑↑ N, ↑ ↑ ↑ ↑ ↑

Alaninaminotransferasa ↑↑ N, ↑ ↑ ↑ ↑ ↑

Fosfatasa alcalina ↑ N, ↑ N, ↑ N, ↑ ↑↑↑ ↑↑

Transferasa de gammaglutamilo

↑ N, ↑ N, ↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑↑↑↑

Deshidrogenasa láctica ↑↑ ↑↑ N, ↑ N, ↑ N ↑↑↑

5’-nucleotidasa ↑ N, ↑ N, ↑ ↑ ↑↑↑ ↑↑

N: normal - ↑: elevada

PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA

Básicas Enzimas

4

Proteínas totalesAlbúminaBilirrubinaColinesterasa

Especiales

Ferritinaceruloplasmina1-antitripsina-fetoproteínaAmonio

InmunológicasInmunoglobulinasAnticuerpos Serología hepatitis y VIH

HematológicasRecuento y fórmulaT. protrombina

Diagnóstico molecular

Utilidad de las pruebas hepáticas

- Diagnóstico- Cronicidad- Severidad- Monitorización- Pronóstico

Transaminasas FAL y GGTAlbúminaTiempo de protrombina

Informaciones clínicas que se pueden obtener de un patrón enzirnático sérico alteradoInformación Que se obtiene al

1. El órgano de origen de las enzimas alteradas en el suero

Relacionar entre sí las modificaciones de las enzimas celulares presentes en todos los tejidos y las de las enzimas específicas para un órgano o grupos de órganos

2 La localización de la lesión celular Relacionar entre si las tarimas séricas con diferentes distribuciones en los tejidos.

3. La severidad y la gravedad de la lesión celular

Relacionar entre si las enzimas citoplasmáticas y las mitocondriales

4 La fase evolutiva de una afección aguda y/o el reconocimiento de una enfermedad crónica

Relacionar entre si las enzimas de vida larga en el plasma (p. ej. TGP, L.DH1 ó Alfa -HBDH) con las de vida corta (p.ej. TGO. L.DH5, CPK)

5. El estadio de una dolencia crónica

En el caso del hígado, la reducción de su masa funcional se deduce al comprobar en la sangre la disminución de las enzimas plasma-específicas de orina hepático (como la colinesterasa o CHE)

6 En las enfermedades hepáticas el volumen de la colestasis, la presencia de una lesión ocupante de espacio o la existencia de una lesión tóxica que cursa con la inducción de esas enzimas (1)-e1-, el alcoholismo) y/o en las lesiones de las vías biliares

Relacionar las enzimas "indicadoras o marcadoras de colestasis" y las otras enzimas celulares "indicadoras o marcadoras de lesión hepatocítica"

Cociente de De Ritis (TGO (AS) / TGP (ALT):

- Inferior a 1: Hepatitis viral aguda y persistente

5

Hepatitis tóxica (en parte) Mononucleosis infecciosa Hígado graso leve Ictericia obstructiva reciente Hepatosis colestásicas

- Alrededor de 1: Forma colestásica de la hepatitis viral Hepatitis crónica por higado graso Hepatitis crónico-agresiva (en parte) Hepatitis reactiva Ictericia obstructiva antigua Colangitis

- Superior a 1: Forma necrotizante de la hepatitis viral Hepatitis tóxica (en parte) Hepatitis crónico-agresiva (en parte) Cirrosis Hígado de estasis (continúa>>) Intoxicaciones agudas

- Muy superior a 1: Cirrosis descompensadas Carcinoma hepático primario Hígado con metástasis Afecciones de otros órganos sin participación hepática, p. e., infarto cardíaco, afecciones de la musculatura esquelética.

Cociente CPK/GOT:- Inferior a 9:

Lesión del miocardio, especialmente infarto cardíaco - Superior a 9:

Lesión de la musculatura esquelética, especialmente shock

Cociente TGO+TGP/GLDH (Cociente de Schmidt):- Superior a 50:

Hepatitis viral aguda, incluida la forma de curso colestásico Hepatitis tóxico-alcohólica aguda

- 20-50: Brotes agudos en las hepatitis crónicas Hepatosis colestásicas

- Inferior a 20: Ictericia obstructiva Hígado metastásico Cirrosis biliares

(*) GLDH= glutámico dehidrogenasa

Cociente y-GT/GOT: - Inferior a 1:

Hepatitis viral aguda Hepatitis persistente crónica Lesiones hepáticas tóxicas (en parte, p.e., halotano, tetracloruro de carbono, fosfamida, anticonceptivos)

6

- 1-3: Hepatitis crónico-agresiva Cirrosis poshepatíticas y criptógenas Hepatitis tóxico-alcohólica aguda y otras lesiones hepáticas tóxicas.

- 3-6: Cirrosis alcohólica Ictericia obstructiva reciente

- Superior a 6: Hepatitis tóxico-alcohólica crónica Ictericia obstructiva antigua Cirrosis biliares Hígado metastásico Carcinoma hepático primario

Otros cocientes: Cociente de Gerlach: LDH/GOT- =12- Disminuído:

Ictericia hepática e infarto agudo de miocardio- Aumentado:

Anemia hemolítica

¿En qué patologías se observa un aumento de ALAT y ASAT?

Aumento agudoCon patrón hepatocelular Con patrón colestático

- Hepatitis virales- Abuso de alcohol- Esteatohepatitis no alcohólica - Drogas- Enfermedad relacionada con el embarazo- Enfermedad de Wilson- Trastornos hemodinámicos

- Colangitis- Coledocolitiasis- Neoplasias- Hepatitis- Cirrosis biliar primaria-Colangitis esclerosante primaria

Aumento crónico- Hepatitis B y C- Hemocromatosis- Hepatitis autoinmune- Fármacos

Enfermedades no hepáticas- Enfermedades hepáticas: ALT y AST; FAL; GGT; 5’Nu; Che- Enfermedades Cardíacas y Musculares:CK; LDH; AST; Aldolasa

¿Cuándo aumenta la Fosfatasa Alcalina (FAL)?

ISOENZIMAS de FALIsoenzimas:

- Tejido inespecífico- Placentaria - Intestinal - Glóbulo Blanco

- Hepática- Ósea- Renal

Fisiológicos- Niñez- Embarazo

Patológicos- Enf. Hepáticas-Enf. Óseas

¿Cuándo aumenta la Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT)?

- Inducible por drogas y alcohol.

7

- Marcadora de colestasis.- En alcoholismo crónico.- En neoplasias primarias y secundarias

Cuándo disminuye la Pseudocolinesterasa (Che)?

HEREDITARIAS

enzima atípicaausencia total de la Enzima (anenziemia)

ADQUIRIDASmalnutrición, TBC, IR, shock, discrasia sanguínea, insuficiencia hepática, quemaduras severas, cáncer

IATROGENICAS

radioterapia, perfusión con Albúmina, diálisis extra-renal,Tto. prolongado con clorpromazina, terapia antineoplásica

OTRAS embarazo, anenziemia del neonato, intoxicación por OF

¿Aumentos de Amilasa (Ami)?

Pancreatitis Aguda

- Amilasa sérica- Lipasa sérica - Amilasuria

Los niveles de Lipasa sérica, como marcador bioquímico de relevancia relacionado a la PA, tienen mayor sensibilidad y especificidad que los niveles de Amilasa sérica.

8

Situaciones de Hiperamilasemia sin pancreatitis

- Parotiditis- Traumatismo cerebral- Cáncer de páncreas - Salpingitis - Neoplasia de ovario - Postoperatorios - Cáncer de mama - Ulcera perforada - Aneurisma aórtico roto- Opiáceos - Embolismo pulmonar - Isquemia mesentérica

- Cetoacidosis diabética- Insuficiencia renal- Embarazo - Rotura embarazo ectópico- Enfermedad biliar- Macroamilasemia- Cáncer de pulmón - Apendicitis- Infarto miocardio- Fenilbutazona- Hepatitis- Quemaduras y shock traumático

Pancreatitis Aguda

- Isoenzima pancreática de la amilasa- Lipasa- Proteína C reactiva - IL-8, IL-6, TNF y elastasa-PMN - Fosfolipasa A2- Péptido activador de tripsina (TAP) - Proteína asociada a la PA (PAP)- Péptido activador de carboxipeptidasa B (CAPAP)

Laboratorio bioquímico-clínico en el Síndrome Coronario Agudo

SCA-Biomarcador cardíaco

Biomarcadores del daño cardíaco: De las enzimas tradicionales a las proteínas cardioespecíficas.

Estrategia de multimarcadores en Síndrome Coronario Agudo

9

Definición IAM - Criterio WHO 1971Debe cumplir 2 de 3 criterios- Síntomas típicos (dolor precordial, etc.)- Elevación y caída de enzimas cardíacas (CK (CK-MB) GOT y LDH)- Cambios en electrocardiograma

Redefinición IAM - Consenso ESC/ACCF/AHA/WHF 2007Medición de troponina cardíaca I o T (nec.miocárdica) ó en su defecto CK-MB masa (no CK total)

ENZIMAS CARDIACAS

Picos máximos en suero:CK total: 12-24 hs CK-MB: 12-24 hsGOT: 18-24 hsLDH: 36-72 hs

- Tomar muestras seriadas a las 6-12 y 24 hs- El valor normal de CK-MB es de un 3-6% de la CK total.- En infarto el valor de CK-MB es de un 6-20 % de la CK total.

ENZIMAS CARDIACAS

10

Marcadores bioquímicos en IAM

- Necrosis miocárdica : CKt; CK-MB; cTn (I ó T)- Estados de inflamación y trombosis: PCR; IL-6 y Fg- Extensión y severidad de la injuria isquémica: BNP

Características de los biomarcadores cardíacosMarcador Loc.Tisular PM(D) Loc.Cel

MioglobinaMiocardio – Musc

Esqueletico17.800 Citosol

CK-MB Miocardio 80.000 Citosol

Troponina I Cardiaca Miocardio 23.5003% citosol 97% Complejo Tropomiosina

Troponina T Cardiaca Miocardio 33.0006% citosol 94% Complejo Tropomiosina

ISOENZIMAS – CK

- CK-1 (BB): Cerebro (90%), próstata, intestino, pulmón, vejiga, útero, placenta, tiroides.- CK-2 (MB): músculo cardíaco- CK-3 (MM):músculo esquelético- CK-Mt(MiMi): Membrana mitocondrial hepatocito

Valores de Referencia en suero

Adulto CK-MM: 95 %CK-MB: 5 %

Neonato CK-MMCK-MBCK-BB

ISOENZIMAS - LDH

Distribución Tisular

11

Valores de Referencia en suero - LDH-1: 30 %- LDH-2: 40 %- LDH-3: 20 %- LDH-4: 4 %- LDH-5: 6 %

La LDH se encuentra aumentada en anemia hemolítica, leucemias, Metástasis hepática, Insuficiencia cardiaca derecha, IAM, Cáncer de útero

Troponinas

Troponinas Cardíacas (cTn)

cTnT: Patente Internacional. Ensayos de un solo fabricante.

12

- 3º generación: 2 anticuerpos monoclonales específicos cardíacos.- Reaccionan con la molécula de cTnT expresada en tejido cardíaco adulto.- No reaccionan con las isoformas cTnT expresadas en músculo esquelético (distrofias,

enf. renal crónica).

cTnI : Varios ensayos disponibles. Varios fabricantes- Anticuerpos mono ó policlonales contra distintos determinantes antigénicos: valor

discriminativo y sensibilidad variable.

Troponina Cardíaca (cTn)-I ó T - Limites de decisión

Bajos niveles de elevación de cTn↓

Estratificación de riesgo en SCAElección del tratamiento

↓Significativa reducción en eventos clínicos

-Extensión del espectro de detección de daño miocárdico-Detección de microinfarto-Mejora en la capacidad de evaluar el riesgo en SCA (síndrome coronario agudo)

PCR de alta sensibilidad (PCRus) - uso diagnóstico

- Prevención Primaria: Predice riesgo de sufrir eventos de enf.card.vascular.- Prevención Secundaria: Predice eventos recurrentes de enf.card.vascular y muerte

Péptidos Natriuréticos: ANP - BNP - CNP

Clivaje enzimático del proBNP

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Péptidos Natriuréticos - Correlaciones patofisiológicas en SCA

- Se liberan en respuesta a incrementos en la tensión (stress) de la pared ventricular. - Fuerte correlación entre BNP y NT-proBNP con mortalidad en pacientes con angina

inestable.- Evidencias que la isquemia miocárdica podría estimular la liberación de BNP en ausencia

de necrosis.

Uso diagnóstico de BNP y proBNP

- Descarta disfunción ventricular izquierda en pacientes con síntomas sugestivos de falla cardíaca.

- Información pronóstica en falla cardíaca y en SCA.- Monitoreo y guía en la terapia de falla cardíaca

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