ENVELLIMENT I OPTIMITZACIÓ DEL TRACTAMENT

Objectius

1) Envelliment de la població VIH

2) Conseqüències de l’envelliment

• Canvis fisiològics amb l’edat

• Comorbilitats

3) Optimització del tractament:

• Tractament antiretroviral

• Altres tractaments: interaccions

• Factors de risc tradicionals

• Altres mesures

Envelliment de la població VIH

QUÈ CONSIDEREM VELL/GRAN???

Per consens, es considera “vell” (old) a aquells pacients majors de 50 anys.

Aquest grup d’edat (>50 anys) està augmentant degut a:

-Diagnòstic d’infecció recent en pacients grans

-Augment de la supervivència en pacients amb infecció per VIH

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

<

1

3

13

–

14

15

–

19

20

–

24

25

–

29

30

–

34

35

–

39

55

–

59

45

–

49

50

–

54

40

–

44

≥6

5

60

–

64 Age

(years)

Esti

mate

d n

o. o

f p

ers

on

s liv

ing

wit

h

HIV

/AID

S1

2005

2001

www.cdc.gov/hiv/surveillance/resources/reports/2009report 0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Perso

ns a

ccessin

g care

50+

35-49

25-34

15-24

<15

Diagnosed HIV-infected individuals seen for care by

age group, UK: 2000-2009Age distribution of HIV infected individuals in Switzerland: 1998-2008

SHCS. http://www.shcs.ch/html/shcs_state.htm

> 120,000 pacients amb infecció per VIH a NYC 38% tenen més de 50 anys

Envelliment de la població VIH

● AIDS Alert. 2010 Mar;25(3):25-8: Graying plague:

by 2015 over half of HIV in U.S. will be in those

over 50.

Envelliment de la població VIH

1) Diagnòstic en pacients més grans:

• Baixa percepció de risc (pacient, metge,

societat)1

• Poca informació (programes prevenció no dirigits a ells)

• No considerats com a grup de risc (no cribats)

• No risc d’embaràs (“no cal protecció”)

• No acostumats a mesures contraceptives (ni quan eren + joves)

• Viagra®, Cyalis®, Levitra®

• Baix índex de sospita

• Sovint “late-presenters”, ja que altres diagnòstics

es descarten abans (neos, malalties sistèmiques,…)2-5

1.Lindau, NEJM 2007 2. Smith, AIDS 2010 3. Antinori, HIV Med 2011 4. Clotet, Current HIV Research 2009 5. Althoff, AIDS

Res Ther 2010

Envelliment de la població VIH

Nous dx VIH. Any 2010.

Registro Nacional de sida. Actualización 30 junio 2011

Nous dx SIDA. Any 2010.

Envelliment de la població VIH

2) Els pacients amb infecció per VIH es fan grans per una disminució de la mortalitat relacionada amb VIH

Bhaskaran K et al. JAMA 2008;300:51-9. May M et al. BMJ 2011; 343: d6016. doi: 10.1136/bmj.d6016.

Dades de l’Hospital Clinic, cedides pel Dr. Esteban Martínez

0

10

20

30

40

50

60

70

80

84 86 88 90 92 94 96 98 00 02

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

PACIENTES ACTIVOS

Nuevos pacientes

Muertes

Mo

rtal

idad

po

r 1

00

pac

ien

tes-

año

Nú

me

ro d

e p

acien

tes

Envelliment de la població VIH

Disminució de la mortalitat:

Envelliment de la població VIH

Causes de mortalitat (cohort D:A:D):

1999-2000, n=255 2009-2011, n=548

Tasa mortalitat disminueix de 17.4 a 8.3 morts/1000/any

Weber et al. Abstract THAB0304. XIX IAC. Washington 2012

Envelliment de la població VIH

3) Envelliment prematur dels pacients amb infecció per VIH???

Canvis immunològics

Activació immune/

inflamació crònica

Malalties no comunicables

Envelliment

VIH

- Arterioesclerosis - Det. Cognitiu - Diabetes mellitus - Nefropatia/hepatopatia - Osteoporosis - Neoplàsies

- Arterioesclerosis - Det. Cognitiu - Diabetes mellitus - Nefropatia/hepatopatia - Osteoporosis - Neoplàsies

Amb l’edat canvis fisiològics en : -Absorció -Metabolisme hepàtic -Aclariment renal

Klotz U. Drug Metab Rev. 2009;41(2):67-76.

Canvis fisiològics amb l’envelliment

Guaraldi et al. CID 2011; 53:1120

Totes p < 0.001

*p = 0.282

Patologies: MCV, HTA, IR, DM, fractures òssies

* *

41-50 51-60

No age-related diseases 1 comorbidity 2 comorbidities 3 comorbidities 4 comorbidities

0

25

50

75

100

< 40 51-60 > 60

0

25

50

75

100

< 40 41-50 > 60

3,9 % 9,0 % 20,0 % 46,9 % 0,5 % 1,9 % 6,6 % 18,7 % PP prevalence

Controls Cases

N=542 N=1724 N=452 N=136 N=1626 N=5172 N=1356 N=408

80%

16%

3% 1%

60%

31%

8%

1%

42%

35%

17%

6%

21%

31%

29%

15%

4%

90%

80%

65%

40%

9%

1%

17%

2%

28%

6% 1% 0.25%

2%

15%

42%

Major comorbilitat de la població VIH

A RR 1.75

p <0.0001*

0

2

4

6

8

10

12

HIV+ HIV-

Events

Per

1000 P

Ys B

0

20

40

60

80

100

18-34 35-44 45-54 55-64 65-74

Age Group (Years)

Triant V et al. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 2506-2512

• Ajustat per edat, sexe, raça, HTA, DM, dislipemia. • La proporció de pacients amb HTA, DM i dislipemia significativament major

en pacients VIH+.

n = 1,044,589

n = 3,851

# of MI 189 26,142 E

vents

Per

1000 P

Ys

Major incidència d’ IAM en VIH

Brown TT & Qaqish RB. AIDS 2006; 20: 2165-2174

Major incidència d’osteopenia en VIH

Triant VA et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3499–3504

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

All Vertebral Hip Wrist

Fra

ctu

re p

reva

len

ce

/10

0 p

ers

on

s

Population-based study

8,525 HIV-infected patients

2,208,792 non HIV-infected patients

HIV+

HIV-

p<0.0001

P<0.0001 p<0.0001

p=0.001

Major incidència de fractures a VIH

Hepatopatia Nefropatia

Goulet J. Clin Infect Dis 2007; 45: 1593-1601

Major incidència de nefropatia i hepatopatia a VIH

Patel P et al. Ann Intern Med 2008; 148: 728-736

Cancer Type, Observed Rate per 100,000 Person-Years (95% CI)

ASD/HOPS (157,819

Person-Years)

SEER (334,802,121

Person-Years)

SRR* (95% CI)

Anal 51.4 (40.8-63.9) 1.5 (1.4-1.5) 42.9 (34.1-53.3)

Vaginal 33.9 (18.0-57.9) 3.2 (3.2-3.3) 21.0 (11.2-35.9)

Hodgkin’s lymphoma 51.4 (40.9-63.9) 3.3 (3.3-3.4) 14.7 (11.6-18.2)

Liver 31.7 (23.5-41.8) 5.3 (5.2-5.4) 7.7 (5.7-10.1)

Lung 88.8 (74.7-104.8) 67.5 (67.2-67.7) 3.3 (2.8-3.9)

Melanoma 24.7 (17.6-33.8) 18.4 (18.3-18.6) 2.6 (1.9-3.6)

Oropharyngeal 33.0 (24.6-43.3) 16.1 (16.0-16.2) 2.6 (1.9-3.4)

Leukemia 15.2 (9.8-22.7) 12.2 (12.1-12.3) 2.5 (1.6-3.8)

Colorectal 47.0 (36.9-59.0) 52.0 (51.7-52.2) 2.3 (1.8-2.9)

Renal 14.0 (8.8-21.1) 13.0 (12.8-13.1) 1.8 (1.1-2.7)

Prostate 32.7 (23.3-44.7) 173.5 (172.9-174.1) 0.6 (0.4-08)

ASD, Adult and Adolescent Spectrum of Disease Project; HOPS, HIV Outpatient Study; SEER, Surveillance, Epidemiology, and End Results, 1992–2003; *SRR, standardized rate ratio calculated as ASD/HOPS to SEER populations.

Major incidència de neoplàsies no definitòries de SIDA

% p

art

icip

ants

Comedications Comorbidities

N= 5761 2233 450 5761 2233 450

Hasse B et al. Clin Infect Dis 2011; 53: 1130-1139

Swiss HIV Cohort Study

Polifarmàcia i interaccions

IOs

Neoplàsies

Diabetes

Hipertensió

Dislipemia

Patologia Neuro-

Psiquiàtrica Dependència

opioides

Disfunció erèctil

Hepatitis

TB

Trasplant

Polifarmàcia i interaccions

# of drugs (n) Potential # of interactions

1 0

2 1

3 3

4 6

5 10

Envelliment fisiològic

TAR

Factors de risc

tradicionals

Inflamació / activació immune crònica

Major comorbilitat de la població VIH

Hasse B et al. Clin Infect Dis 2011; 53: 1130-1139

Cohort Suïssa

Envelliment: major comorbilitat de la població VIH “madura”

Factors de risc tradicionals

Mo

dif

icab

les - Tabac

- Alcohol

- Exercici físic

- Dieta

No

mo

dif

icab

les

- Sexe

- Raça

- Antecedents

familiars

Tractament antiretroviral

EFV

TDF

NVP ABC

IP/r

IP/r

IP/r

IP/r

TDF

IP/r

AZT/d4T

IP/r

Stein JH. N Engl J Med 2007;356:1773–1775.

Incidència d’IAM. Posat en contexte…

Increasing

age

Current

smoking

RR

/Year

1.0

5.0

4.0

0.9

2.0 Protease

inhibitors

Male

gender

History of

CV disease

3.0

Risk factor

TAR i risc IAM

Inflamació/activació immunitària

Grund B et al, AIDS 2009 SMART study group. NEJM 2006; 355:2283-96.

Reekie J et al. Cancer 2010; 116: 5306-5315.

Mortalitat per neoplàsies no definitòries de SIDA:

Inflamació/activació immunitària

Envelliment fisiològic

TAR

Factors de risc

tradicionals

Inflamació/ activació immune crònica

Major comorbilitat de la població VIH

INEVITABLE!!!

PACIENT METGE

PACIENT

METGE

- Individualitzar TAR - Minimitzar EA - Assegurar supressió virològica

- Adherència

• Reducció/eliminació factors de risc

tradicionals:

– Deixar de fumar

– Dieta sana

– Exercici físic aeròbic

Optimització del maneig amb l’envelliment de la població

• Diagnosticar aviat (elevat índex de sospita)

• Començar TAR abans

• Individualitzar TAR:

– Comorbilitats

– Efectes adversos

– Polifarmàcia i interaccions

Optimització del maneig amb l’envelliment de la població (II)

• Cribat d’altres patologies: pensar més enllà del VIH!

• Almenys com a la població general, mai menys!!!:

– Infeccions (altres ETS, hepatitis virals)

– Malaltia Renal

– Risc Cardiovascular • Framingham score o similar

• Tensió arterial, Lipids i glucosa

• Deixar de fumar

– Malaltia òssia • Evaluar risc de fractura (FRAX score) i DXA a pacients de risc

• Vitamina D en pacients de risc

– Neoplàsies • Colonoscopia cada 5-10 anys

• Anoscopia i citologia anal

• Visites ginecològiques (mamografia i citologia cervical)

• Exàmen prostàtic

– SNC: cribatge afectació neurocognitiva

– Vida Sexual

EACS guidelines, Novembre 2012

Cribat d’altres patologies

Context anterior

Població més jove

Menys comorbilitats

Tecnologia menys sofisticada

Més recursos sanitaris

Context actual/futur

Població envellint

Més comorbilitats i més complexes

Tecnologia més sofisticada

Menys recursos sanitaris

Sistema sanitari anterior

Model individualistic

Cura centrada en la patologia

Énfasis en el cuidat agut

Sistema sanitari cap al que tendim

Model basat en cura multidisciplinar

Cura centrada en el pacient

Énfasis en el cuidat a llarg plaç

PASSAT FUTUR

Evolució

Evolució

Optimització del maneig del pacient amb infecció per VIH

• La població amb infecció per HIV està envellint.

• Les comorbilitats estan esdevenint més prevalents.

• En la seva aparició intervenen el virus (inflamació crònica), el TAR

i sobretot els factors de risc tradicionals.

• S’ha d’individualitzar el TAR, tenint en compte els potencials

efectes adversos i interaccions.

• S’ha de prevenir, buscar i tractar les comorbilitats de forma

rutinaria en el maneig del pacient amb infecció per VIH.

• No s’ha d’oblidar les patologies no relacionades amb la infecció

per VIH que podem trobar per l’envelliment de la població.

Conclusions

GR

ÀC

IES