CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I 33Juan Manuel Pez OspinaEnuresis E n u r e s i sJuan Manuel Pez OspinaUrlogo pediatra Clnica de Enuresis - Bogot (Colombia) ProfesordelaUniversidadJaverianaydelaFundacin Universitaria de Ciencias de la Salud Jefe del Servicio de Urologa de la Clnica ShaioLa enuresis ha existido a lo largo de la historia de la humanidad y ha estado rodeada defalsasconcepciones,conceptosmgicos,religiososypsicolgicos.Losprimeros registros escritos se encuentran en el papiro de Ebers (ao 1550 a. C.).EnunarevisinpublicadaporGlicklichen 1951 se mencionan varios intentos terapu-ticos a lo largo de la historia, como el uso de cauterizacin de los nervios sacros, ligadura del pene, postura de balones inados en vagina paracomprimirelcuellovesicalychoques elctricos en los genitales.Tambinsehanutilizadorezos,bre-bajesmgicos,solucionesmagistrales tonificantesbasadasenyodo,punciones lumbares, tracciones esquelticas y castigos mltiples. Enuresis es un trmino griego que significa vaciarlaorina;enellenguajeclnicopuede definirse como una miccin involuntaria, que ocurre a una edad mayor de aquella en la que se espera que haya ocurrido el control vesical y en tiempo y lugar socialmente inaceptable, pudiendoocurrirenrelacinconelsueo (enuresis nocturna) o con la vigilia (enuresis diurna) y sin una causa orgnica determina-da.Enlaenuresisdiurnasueletratarsede unescapedeorinainvoluntario(nodeuna miccin completa).Segn el DSM-IV la enuresis est conside-rada como un trastorno de la eliminacin. Y es considerada al respecto cuando la misma no es debida a enfermedad mdica ni al efecto fisiolgico directo de una sustancia.Enestemanualestdefinidacomola emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada) a una edad mayor de la normal. Se debe manifestar al menos dos veces por semana durante tres meses consecutivos. El manual la clasifica en: solo nocturna, solo diurna, y mixta (diurna y nocturna).La enuresis nocturna aparece normalmente de 30 minutos a tres horas despus de iniciarse el sueo, estando el nio dormido a lo largo del episodio o habindose despertado por la humedad. Sin embargo, en algunos nios, la enuresis puede ocurrir en cualquier momento de la noche.Lamayoradelosautoresconsideraque soncincoaoslaedadlmitedespusdela cual se puede llamar a un nio enurtico. Sin 34 I Precop SCP I AscofameEnuresisembargo,sisetieneencuentaladefinicin anterior,laenuresisdeberaversecomoun asunto no solo de edad, sino dentro del contexto familiar y social. La OMS dice al respecto que la enuresis no debe diagnosticarse en menores de cinco aos o en nios con una edad mental inferior a cuatro aos.Es un trastorno simple y benigno que es muy frecuente, ya que veinte de cada cien nios de cinco o ms aos se mojan en la cama, y uno de cada cien nios a los quince aos contina con el sntoma. Es dos a tres veces ms frecuente en nios que en nias.La enuresis diurna es menos comn, pero representaunproblemasocialmasserio. Miradasaslascosas,esmuyprobableque unnioquenocontrolasuesfnterdeda tengaalaedaddecuatroaoslimitantes, considerandoqueelingresoajardinesy preescolareseshoydaaedadmenor.De esta manera, se debera hacer una diferencia en la edad del nio enurtico nocturno y en la del enurtico diurno.Esnecesarioresaltarlanecesidadde ausencia de causa orgnica, puesto que en el caso de que el sntoma tenga causa orgnica se tratar de incontinencia y no de enuresis, requirindose el tratamiento especfico de la enfermedad que la causa.Sehanutilizadomuchostrminospara caracterizaryclasificarlaenuresis,quevale lapenaconocerytenerencuentaparael adecuado diagnstico y tratamiento:Segn el estado de sueo o vigilia:Enuresis nocturna (el nio se orina en la cama mientras duerme)Enuresis diurna (el nio se orina en sus interio-res estando despierto, en el colegio o en la casa mientras juega)Enuresis mixta (diurna y nocturna)Segn el tiempo de inicio:Enuresisprimaria(noexisteunperodoseco mayor de seis meses)Enuresissecundaria(existehistoriadehaber permanecidosecoporlomenosduranteseis meses) Lasiguienteclasificacinpermitequese puedadefinirlaenuresissegnsuscaracte-rsticas clnicas:Enuresis nocturna primaria: ocurre durante el sueo, sin un perodo seco mayor de seis mesesEnuresis nocturna secundaria: ocurre durante elsueo,conhistoriadeunperodosecode ms de seis meses, luego del cual la enuresis ha reaparecidoEnuresis diurna primaria: ocurre en el da, sin un perodo seco mayor de seis mesesEnuresis diurna secundaria: ocurre en el da, con historia de un perodo seco de ms de seis meses, luego del cual la enuresis ha reaparecidoFisiopatogenia Aunquelascausasdelaenuresisnoestn deltododeterminadashoydasereconoce comounacondicin(nounaenfermedad) de causa multifactorial, en la cual tienen que ver herencia; sueo profundo y trastornos del sueo; retraso del desarrollo y del aprendiza-je;poliurianocturna;alteracionesvesicales; hipersensibilidadaalimentosyalteraciones psicolgicas. Herencia Es clara hoy da la asociacin entre enuresis y factores hereditarios. La predisposicin gen-tica es la variable causal ms frecuentemente presente, tanto as, que cuando los dos padres han sido enurticos existe un riesgo de 77% de que la descendencia la padezca.En casos de un solo padre enurtico este riesgo disminuye a 43%; en casos de hermanos CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I 35Juan Manuel Pez Ospinagemelos monocigticos el riesgo es de 70%, en dicigticos el riesgo disminuye a 31% y es de apenas 15% en ausencia de historia familiar. Estudios genticos han implicado los cromo-somas 13 (enur 1), 12 (enur 2), 8, 5 y 22.Sueo profundo y trastornos del sueoEstudios de urodinamia durante el sueo y poli-somnografa del sueo efectuada concomitante-mente demuestran que por lo menos un grupo de nios enurticos puede tener sueo profundo y ausencia de actividad cerebral cuando su vejiga est llena, conrmando la teora que se trata de un trastorno del despertar o de la percepcin de la vejiga llena por parte del cerebro.Watanabe describi en un grupo de 1033 niosenquieneshizoEEGsimultneocon cistometrogramaduranteelsueotrestipos de respuesta:TipoI:respuestadetectableenelEEGconla distensin vesical y vejiga estable en el cistome-trogramaTipo II a: ausencia de respuesta en el EEG con la distensin vesical y vejiga estableTipo II b: ausencia de respuesta en el EEG con la distensin vesical y vejiga inestable solo durante el sueoEl locus ceruleus es un pequeo ncleo del sistemareticular,localizadoenelepndimo delcuartoventrculo,quetomasunombre por el tono azulado que tiene en tejidos huma-nos frescos (ncleo celeste). La mitad de las neuronasnoradrenrgicasdelencfaloestn encerradas en este pequeo ncleo, que es el origendevirtualmentetodaslasaferencias noradrenrgicas al cerebro.Los estudios recientes sobre la funcin del locus ceruleus en los estados de alerta y en los ciclos vigilia-sueo han llevado a pensar que una disfuncin del mismo tiene que ver en la gnesis de la enuresis. Retraso del desarrollo y del aprendizaje Hay indicios de que un retraso en la madura-cin de la funcin normal de la vejiga pueda ser una de las causas de la enuresis.Existen estudios que reportan alteraciones en otras fases del desarrollo en los nios enurticos, poco perceptibles, como son: bajo peso al nacer, estatura menor (probablemente por disminucin de la hormona del crecimiento), y leves signos de retraso del desarrollo neurolgico, como cierto grado de torpeza y disfuncin de la coordinacin motriz fina y de la percepcin. La maduracin sexual tarda se ha asociado con una mayor prevalencia de enuresis entre adolescentes. Tambin se ha descrito que un retraso en el desarrollo motor se asocia con un retraso en el control de la vejiga.Otra de las razones para considerar esta teora es que la mayora de los nios enurticos no tra-tados mejorarn espontneamente de su enuresis. Por otra parte, los hallazgos urodinmicos son los esperables en nios en etapas anteriores de desarrollo. La buena respuesta a los tratamientos conductuales soporta la idea de que se trata de un trastorno de aprendizaje. Poliuria nocturna Varios estudios han demostrado que algunos nios enurticos tienen alteracin en el ritmo circadiano de la hormona antidiurtica. Esta hormona tiene un pico de secrecin nocturna que permite la disminucin del volumen urina-rio nocturno, para no sobrepasar la capacidad de almacenamiento de orina en la noche; la fallaenlasecrecindeestepiconocturno llevar a una poliuria nocturna, que parece ser ms frecuente en los casos de enuresis familiar relacionados con el gen enur 1.Se ha demostrado que estos nios tienen una gran produccin de orina nocturna con 36 I Precop SCP I AscofameEnuresisdisminucin de la densidad urinaria y del sodio urinario, siendo el desequilibrio entre volumen urinarioycapacidadvesicalloquepermite que ocurra el episodio de enuresis. Alteraciones vesicales Los datos disponibles indican que gran parte de los nios enurticos tiene vejigas de baja capacidad funcional para la edad. La capacidad real, sin embargo, es normal.Tambindemuestranmayorfrecuenciade vejigasinestablesydebajadistensibilidad,y ausencia de contraccin perineal relacionada con la vejiga llena, durante el sueo. Estas alteraciones desaparecenconlaedad,sugiriendotambin trastorno de la maduracin en estas reas.Hipersensibilidad a alimentos Aunque solo 10% de los nios enurticos tie-nen como causa relacionada una sensibilidad especial a algunos alimentos, existen reportes en la literatura de una clara asociacin entre estas dos condiciones, con resolucin completa de la enuresis luego de suprimir los alimentos involucrados y reaparicin de los episodios al restituirlos en la dieta.Se ha postulado que puede tratarse de una alergia o una intolerancia a ciertos alimentos; los ms involucrados han sido leche, productos ctri-cos, chocolate, huevos y bebidas artificiales. Lacafenatieneunaactividaddiurtica documentada.Unfarmacuticoamericano llamado Pemberton en 1886 cre una bebida carbonatadamezclandounextractodecoca con un extracto de cola africana. Su nombre es bien conocido por todos: Coca-Cola.Hoy da el consumo de cafena en el mundo es elevado. Una dosis farmacolgica de cafena es de 2 mg/kg y una porcin de doce onzas de una bebida cafeinada (una lata de Coca-Cola) tiene 30 a 60 mg de cafena. De este modo, un niode30kgrecibeladosisestablecidade cafena en una porcin de doce onzas.Otras bebidas cafeinadas incluyen chocolate, cocoa, colas y t. En un programa de tratamiento es prudente evitar el consumo de estas bebidas, especialmente en horas de la tarde.Alteraciones psicolgicas Hay muchas investigaciones que demuestran que la enuresis no es causada por transtornos psicolgicos y emocionales ni ocurre concomi-tantemente con psicopatologa de la familia.Al contrario, hoy se reconoce que la enuresis es la causa y no el resultado de transtornos en el rea emocional y afectiva, como baja autoestima, triste-za, tendencia al aislamiento, timidez, sentimientos de vergenza y de culpa y mayor dificultad para relacionarse con otros nios. Hoy se consideran los transtornos psicolgicos como coenfermedad y no como causalidad de la enuresis.Tambin se ha demostrado que los nios tratadostantopormtodosfarmacolgicos como por mtodos conductuales y condicio-nantes mejoran de sus problemas psicolgicos, confirmandoquesetratadesentimientos producidos como reaccin al la enuresis y no transtornos per se.DiagnsticoPor denicin, el nio enurtico debe tener examen fsico normal de vas excretorias, tanto en sus aspectos anatmicos como funciona-les.Parahacereldiagnsticoennioscon enuresis es necesario tener en cuenta historia clnicadetallada,examenfsicoyestudios paraclnicos.Historia clnica detalladaUna cuidadosa historia clnica es fundamental para el diagnstico adecuado. El interroga-torio debe incluir tiempo de evolucin, pre- CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I 37Juan Manuel Pez Ospinasencia de sntomas diurnos como urgencia, frecuencia, humedad diurna, caractersticas delchorromiccional,ascomoelhbito intestinal.Esnecesarioincluirenlosantecedentes edad del control de esfnteres si se ha logrado; presencia de trastornos del sueo como terrores nocturnos, sonambulismo sueo profundo y determinar las caractersticas de los episodios: si son de gran volumen (lo que sugerira poliuria nocturna) o son varios episodios en una sola noche(sugiriendoalteracinimportantedel detrusor).Se debe determinar siempre si hay asocia-ciones, especialmente trastorno por dficit de atencinehiperactividad,apneadelsueo, mutismo o retraso mental, as como investigar en la historia familiar diagnstico de enuresis en otros miembros de la familiaExamen fsicoSe debe poner especial atencin en el abdomen para precisar si hay globo vesical, masas en an-cos o fecalomas en la fosa ilaca izquierda. Se debe evaluar cuidadosamente la regin genital, la posicin y tamao del meato uretral, si hay flujo e irritacin vaginal, desembocadura ectpica de urter en vagina y masas qusticas quesugieranureteroceleodivertculodela uretraSe debe poner especial cuidado en sinequias de labios menores; himen con perforaciones pequeas, que cubran prcticamente todo el introito vaginal y pueden favorecer retencin de orina y goteo postmiccional, lo que puede confundirse con incontinencia. El examen del rea lumbosacra se hace en buscadehendiduras,lipomassubcutneos, hendidura gltea oblicua, asimetra gltea, vello y manchas que sugieran disrafismo oculto.La exploracin neurolgica comprende los refle-jos cremastricos, rotulianos y bulbocavernosos.Es de gran utilidad observar al nio orinar, lo que permite evaluar las caractersticas del chorro,sihaceesfuerzoysiseinterrumpe, sugiriendo obstruccin. En las nias se observa adicionalmente si tienen hbitos miccionales correctos(piernasseparadas,limpiezaade-cuada).Estudios paraclnicosEn los pacientes con enuresis el nico procedi-miento diagnstico necesario es un buen diario miccional de tres das, en el que se recoja la frecuencia urinaria y las caractersticas de la enuresis. Puede ser til recoger en esa informa-cin las costumbres alimenticias, informacin que puede ayudar en casos concretos.TratamientoAunque esta situacin puede ser muy pertur-badora para toda la familia, la gran mayora de los padres no buscan ayuda mdica, por noestardispuestosahablardelasunto(se consideraunsecretodefamilia),pordes-conocimiento y/o por la falsa conviccin de quenoexisteremedioyquesedebeespe-raraqueseresuelvaenformaespontnea, ignorando las consecuencias psicolgicas y emocionales que se derivan de su tratamiento inadecuado.La enuresis puede causar baja autoestima, sentimientos de culpa y vergenza, tendencia alaislamiento,malaadaptacinescolaryen suentornosocial,quesetraducenencon-ductasanormalesenelcolegio,enlacasay en las relaciones con amigos y parientes, ms aun hoy en da, cuando se vive la experiencia de que los nios inician una vida social ms tempranaenjardinesescolaresyengrupos en los se hacen actividades de campamento, viajes e intercambios.38 I Precop SCP I AscofameEnuresisEstos sentimientos pueden agravarse por maltrato infantil infligido por los padres, que creen que se trata de pereza del nio, deseo devenganza,desobediencia,etctera.Sen-timientos que quedarn en el subconsciente del nio una vez que desaparezca la enuresis, alterandosudesempeoenlavidafutura. Numerosas investigaciones demuestran que estossentimientosmejoranoseresuelven enlosniosenurticosquesontratados adecuadamente.En algunos casos la enuresis puede curarse sin necesidad de ayuda profesional. La tasa de remisin espontnea es de 15% por cada ao que se va cumpliendo, es decir, de cada cien enurticos a los seis aos, quince van a dejar de serlo a los siete; de esos 85 restantes, 15 % deja de serlo a los ocho, y as sucesivamente hasta los quince aos, cuando solo 1% sigue sin controlar el esfnter urinario.El tratamiento de los nios enurticos se hace solo cuando el sntoma genera conflictos al nio en su vida cotidiana. Es necesario resaltar que el tratamiento se dirige en lo fundamental a fortalecer la confianza del nio, mejorando su autoestima y que, por el contrario, los castigos yreprimendasnosonefectivasyspueden agravar y dificultar el tratamiento.Elapoyoycomprensindelospadres, brindndolestodoelcarioyconfianzay hacindoles sentir que creen que ellos pueden superar el problema, junto con la constancia y perseverancia en el tratamiento, son esenciales para el xito teraputico.Aunque el sntoma enuresis suele mejorar espontneamenteconelpasodeltiempo, nuncadebeignorarse.Sinosetoman medidaspararesolverla,aproximadamente 85% de los nios que se orinan en la cama este ao tendrn an el problema el prximo ao, mientras que con la ayuda apropiada la mayora de los nios pueden estar secos en doce semanas.Nohacernadaocastigarsonrespuestas comunes ante un nio con enuresis nocturna, pero ninguna de ellas ayuda. Despertar al nio una vez cada noche da como resultado sbanas secas y mejora la autoestima, pero no acelera el fin de la enuresis.Algunossimplementenecesitantomar menos de 60 mL (dos onzas) de lquido en las dos horas antes de ir a la cama para disminuir la cantidad de orina elaborada. Sin embargo, si el problema no mejora en dos semanas, seguir haciendo esto no ayudar. Muchos nios dejan deorinarseenlacamasimplementecon30 minutos ms de sueo cada noche.Alosniosenurticosnocturnosseles debeinduciraquevayanalbaoantesde acostarse, estimularlos las maanas que ama-necen secos y consolarlos cuando amanecen hmedos. Nunca se les debe ridiculizar ni castigar por este hecho, ya que ello, muy al contrariodeayudarles,lespuedeprovocar serios problemas emocionales.Es necesario recalcar que el tratamiento se debeiniciarcuandosehagaelanlisisdela situacin que llev el nio a consulta. Se ana-lizar el tratamiento en pacientes con enuresis nocturna y enuresis diurna.Tratamiento de pacientes con enuresis nocturnaLaterapiadeprimeralneaenpacientes enurticosnocturnoseslaalarmanocturna apoyada en un programa conductual y en lo posiblecognitivo.Seanalizarnterapiano farmacolgica y terapia farmacolgica. Terapia no farmacolgicaLasterapiasconductualeshansidoutiliza-das por muchos aos y han demostrado su efectividadalolargodeltiempo.Seanali-zarnlostiposdeterapiasutilizadasysus resultados: CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I 39Juan Manuel Pez OspinaTerapiademotivacinpositiva:consisteen eliminartodaslasconductas,apreciacionesy comentariosdecarcternegativo,eliminando los castigos y reforzando la parte positiva, moti-vando al nio por medio de premios para lograr su inters en el tratamiento y su participacin y constanciaComienza en la primera consulta, quitando la culpa y los sentimientos de vergenza e instru-yendo al nio y su familia acerca del sntoma y de la frecuencia en los nios de su edad. Se le debe manifestar claramente que se le com-prende y que puede superar su condicin con esfuerzoyconlaayudadesuspadresydel personal mdicoTerapia de refuerzo responsable: consiste en involucrar al nio en su tratamiento, hacindolo responsable de determinadas tareas o metas que debe cumplir. Es necesario, desde el principio, aclararle que si bien l no es culpable de su situa-cin, si es responsable de hacer el esfuerzo nece-sario para superarla, porque sin su participacin responsable ser muy difcil la desaparicin del sntomaTerapia de entrenamiento en limpieza: puede hacer parte de la terapia de refuerzo responsa-ble. El nio debe asumir la tarea de cambiar su ropa en la noche luego de ocurrido el episodio de enuresis, llevar la ropa mojada hasta el lugar que se tiene asignado por parte de los padres y participar en el cambio de su camaTerapia de entrenamiento vesical en retencin (mtododeKimmel):estaterapiasebasaen programarunafrecuenciaurinariaduranteel da, que se puede iniciar en cada dos horas, en lo posible por reloj, e irse incrementando gra-dualmente en 15 a 30 minutos por perodos de varias semanasSuele ser de utilidad acompaarla de sobreen-trenamiento de ingesta liquida, que consiste enanimaralnioparaqueduranteelda ingieramslquidosdelousualparaforzar su diuresisConlosmtodosanteriormentemencio-nadosselogramejorahastaen70%,pero curacin solo en 30% de los casos.Terapia cognitiva: utiliza la hipnosis, que pue-de variar de un nivel de simple sugestin hasta planos ms profundos. Los estudios con este tipo de terapia como monoterapia son escasos, con 40-50% de curaciones Terapia condicionante con alarma nocturna: laaplicacindeundispositivonocturnoque seactivaporlahumedadenelmomentoen que el nio comienza a mojarse despertndolo para que termine de evacuar en el bao logra curacionesde60-70%utilizadacomomono-terapiaLas recadas son aproximadamente de 20%; los efectos colaterales son mnimos, y dados bsi-camenteportemordelnioalaalarma.Son de muy buen costo/benecio y los metaanlisis permitenrecomendarlocomoprimeraopcin de tratamientoTerapia de entrenamiento en cama seca (m-tododeAzrin):estemtodoinvolucravarios de las terapias conductuales antes mencionadas comoson:motivacinpositiva,refuerzores-ponsable, entrenamiento en limpieza y alarma nocturna.Losresultadosreportadosconeste mtodo son muy altos, con curaciones de 80 a 100 % de los casosManipulacindeladieta:sebasaenlograr hbitos sanos en la dieta, en caso de nios con polidipsia vespertina por hbito inadecuado, y en utilizar la dieta de eliminacin en los casos en que se sospecha hipersensibilidad a algn ali-mento. Como se mencion anteriormente, hasta 10% de los nios enurticos pueden tener este tipo de problemasYasemencionlaimportanciadeindicarun rgimenlibredecafena,porlomenosenlas horas de la tarde, para evitar la posibilidad de poliuriainducidaporcafena.Unadietabaja en sodio y calcio en las comidas y bebidas de la tarde puede tambin ser de gran utilidadTerapia farmacolgicaExistenmltiplesfrmacosquehansido utilizados durante muchos aos, con ecacia variable y resultados diversos. Sin embargo, son dos los elementos comunes a ellos:40 I Precop SCP I AscofameEnuresisSon ecaces solo como terapia sintomtica y no curativa; se quiere decir con esto que la mayora de los nios que responden adecuadamente al tratamiento recaern con el tiempo, una vez sus-pendida la droga utilizada (80% de recadas)La mejora de la enuresis obtenida con frma-cosseacompaatambindemejoradelos trastornos emocionales, conrmando una vez ms que estos sentimientos son causados por la enuresisSe analizarn tres de los principales medi-camentos utilizados hoy en da: Oxibutinina: frmaco anticolinrgico con pro-piedades relajantes del msculo liso que acta al inhibir las receptores muscarnicos de la vejiga encargadosdelacontraccindeldetrusor.De esta manera se incrementa la capacidad vesical y se combaten las contracciones no inhibidas del detrusor, permitiendo mayor almacenamiento de orina En pacientes con enuresis nocturna (monosin-tomtica) tiene muy poco efecto, aunque puede utilizarse dentro de un programa conductual en conjunto con los sistemas de alarma para reducir el tiempo de respuesta al tratamiento y mejorar los resultadosLas respuestas como monoterapia son muy bajas y las recadas muy altas. No tiene efecto curativo. Lasdosisrecomendadassonhasta0,2mg/kg dosis, 2 3 veces al da Efectoscolateralesfrecuentes:sequedaddela mucosa oral, estreimiento, rubor facial, insom-nio, visin borrosa, temblor, disminucin de la capacidad de sudoracin que puede llevar a cho-quehipertrmicoenclimasclidos;raravez, alucinaciones e irritabilidad del sistema nervioso centralImipramina:antidepresivotricclicoqueha sido utilizado por ms de tres dcadas. Parece incrementar la capacidad vesical por efecto an-ticolinrgico dbil y disminuir las contracciones del detrusor por efecto noradrenrgico. Parece tambin ejercer un efecto antidiurtico por est-mulo adrenrgico incrementando la absorcin de sodio o la respuesta a la hormona antidiurtica, sensibilizando as su accin en el tbulo distal Hay metaanlisis que demuestra su ecacia tera-putica, que se compara con la lograda con des-mopresina,logrndosemejorashastaen80% yremisionescompletasde40-50%,perocon una alta tasa de recadas luego de su suspensin (80%) Las dosis teraputicas varan de 0,9 a 1,5 mg/kg, pero las dosis txicas son muy cercanas a las tera-puticas, y la toxicidad en caso de sobrepasar las dosis teraputicas es muy seria, razn por la cual ha venido en desuso en los ltimos tiempos. No es recomendable su uso en menores de siete aos Los efectos colaterales ms frecuentes son: irri-tabilidad,bocaseca,disminucindelapetito, cefaleas,trastornosdelsueo.Lassobredosis pueden producir efectos serios y potencialmente letales, como arritmias ventriculares, bloqueos de conduccin cardaca, convulsiones y comaDesmopresina:esunanlogosintticodela ADH, conocido como DDAVP. Acta en el t-bulo distal incrementando la absorcin de agua enlostbuloscolectores,conproduccinde orina ms concentrada y en menor volumen: esta accin permitir que la vejiga durante la noche no sobrepase su capacidad de almacenamiento Aunque su principal utilidad es en nios con po-liuria nocturna, puede ser de ayuda en algunos casosdeenuresisnocturnacomotratamiento complementario de las terapias conductuales. Estdisponibleenformaoralycomoaerosol nasal. No altera la secrecin endgena de ADH y su absorcin por mucosa nasal es muy alta y rpida. La dosis por va nasal vara de 20 a 40 g/noche y por va oral de 0,2 a 0,4 mg. Se logra mejora en 80% de los casos, aunque un control completo de los episodios solo en 25 a 50%, con granfrecuenciaderecadas(80%)luegodela suspensin Los efectos colaterales ms comunes son: males-tar abdominal, nusea, cefalea, epistaxis, irrita-cin nasal. Se ha reportado intoxicacin hdrica con hiponatremia y convulsiones, por lo que se deberecomendarlarestriccindelquidosen las doce horas siguientes a su administracinEst contraindicada en casos de polidipsia por hbito inadecuado (que se puede detectar con CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I 41Juan Manuel Pez Ospinael diario miccional de tres das), hipertensin y enfermedad del corazn Es muy til para uso episdico, como cuando el nio viaja a campamentos o es invitado a pasar la noche con sus amigos, porque es de muy fcil administracin y de rpida respuesta. Desafor-tunadamente los costos limitan mucho su uso: unadosispromediode20g/nochetieneun costo mensual aproximado de $365.000 En la experiencia del autor los mejores resul-tados (ms de 90% de curaciones) se logran con un buen programa de tratamiento que incluya mtodos conductuales y mtodos cognitivos, con ayudas audiovisuales y condicionantes, as como alarma nocturna, apoyados en un buen seguimiento familiar y mdico.La respuesta al tratamiento tambin depende de la edad del paciente. Las publicaciones al respecto sealan una mayor tasa de fracasos enlosadolescentesyadultos,raznporla cualespreferibletrataraestospacientesen edad temprana.Tratamiento de pacientes con enuresis diurnaSe analizarn terapia no farmacolgica y terapia farmacolgica.Terapia no farmacolgicaSon terapias conductuales que han mostrado efectividad:Terapia de reentrenamiento vesical en retencin (mtodo de Kimmel): ya se mencion anterior-mente lo relacionado con el mtodo de KimmelAlarma de humedad para uso diurno: el siste-ma de alarma nocturna puede ser de gran ayuda para el tratamiento diurno en casaNo es aconsejable el uso de la alarma durante el tiempo escolar porque, por razones obvias, no es prudente someter al nio al conocimiento de su sntoma por parte de todos sus compaeros. Hay alarmas vibratorias que pueden utilizarse si esto se desea, pero no son necesariasTerapia de reentrenamiento del piso plvico: es una tcnica por la cual la informacin sobre un proceso siolgico normalmente inconscien-te se presenta al paciente y terapeuta como una sealvisual,auditivaotctil(denicindela Sociedad Internacional de Continencia)En el caso de los nios con incoordinacin del pisoplvicoovejigahiperactivaesposible, medianteprogramasqueutilizanvideojuegos, ensearlesarelajarycontraerelpisoplvico adecuadamenteLa contraccin del piso plvico es un mecanismo inhibitorio de la contraccin del detrusor, razn por la cual es til en el tratamiento de pacientes con vejiga hiperactivaTerapia farmacolgicaEs de gran utilidad en casos refractarios: Anticolinrgicos:lautilizacindeoxibutini-na en nios est ampliamente estudiada. Se ha demostrado su efecto positivo en pacientes con vejigashiperactivas,enloscualesdebeacom-paarse de un programa conductual para lograr resultados a largo plazo. Tambin se ha utilizado tolterodina, aunque los estudios con esta droga son escasosLadosisesde0,2mg/kg/dosis23vecesal da. Es aconsejable iniciar con dosis bajas que se incrementarn segn la respuesta. La presen-tacin en nuestro medio es jarabe de 5 mg/5 mL y comprimidos de 5 mg Debe tenerse muy en cuenta si hay estreimien-to o residuo postmiccional elevado, porque se agravanconeltratamiento,raznporlacual debe evitarse en estos casosBloqueadores alfa: son de utilidad para el tra-tamiento de los nios con miccin disfuncional con elevados residuos postmiccionales. La droga con la que se ha tenido ms experiencia en nios es doxazosinaDebe formularse con muy buena supervisin y titu-lamiento gradual, iniciando con dosis bajas de 0,5 mg, las cuales se incrementan lentamente segn la respuesta, hasta 2 mg diarios. En nuestro medio se consigue en tabletas ranuradas de 2 y 4 mg42 I Precop SCP I AscofameEnuresisEn resumen, la enuresis afecta a gran parte delapoblacininfantilypuedecontinuar en la edad adulta en 1-2% de los casos. Ms importante que la enuresis en s son las secue-las emocionales que esta deja, cuando no es adecuadamente tratada.Hoydaesposibleofrecertratamientos curativosennuestromedio,conmuypocas complicaciones, con muy buena relacin costo-beneficio y con altsimas tasas de curacin. La terapia de primera lnea es la alarma nocturna apoyada en un programa conductual y en lo posible cognitivo.Hay que evitar que el nio enurtico llegue a la adolescencia o edad adulta sin resolverse su sntoma, porque las secuelas emocionales permanecernyporqueeltratamientotiene mayor probabilidad de fracasar.Lecturas recomendadasBlumNJ.Nocturnalenuresis:behaviouraltreatments.UrolClin North Am 2004; 31(3): 409-507.GlazenerCMA,EvansJHC.:Desmopresinfornocturnalenuresis inchildren(Cochranereview).CochraneDatabaseSystRev 2000; 2: CD002217.GlazenerCMA:Alarminterventionsfornocturnalenuresisin children(CochraneReview).CochraneDatabaseSystRev 2003 (2); CD002911.HjalmasK,ArnoldT,BowerWetal.Nocturnalenuresis:an internationalevidencebasedmanagementstrategy.JUrol 2004; 171(6 Pt 2): 2545-61.Jalkut MW, Lerman SE, Churchill BM. Enuresis. Pediatr Clin North Am 2001; 48(6): 1461-88Lawless MR, McElderry DH: Nocturnal enuresis: current concepts. 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CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I 43Juan Manuel Pez Ospinaexamen consultadoA.La enuresis nocturna es ms frecuente que la diurnaB.Laenuresissecundariaeslaqueaparece despus de haber permanecido seco el nio por lo menos seis mesesC.La enuresis polisintomtica y complicada en realidadesincontinenciacausadaporuna enfermedad orgnica de baseD.En la enuresis primaria no existe un perodo seco mayor de seis meses E.Elpacienteconenuresisraraveztiene antecedentes familiaresA.Se ha reportado herencia transmitida por los cromosomas 13, 12, 15 y 22B.Lamayoradeniosconenuresisno pertenecenafamiliaspsicopatolgicasyno son los transtornos psicolgicos y emocionales los que la ocasionan; al contrario, la enuresis es la causa de estos trastornos C.Lostrastornosemocionalesnomejoranal tratar la enuresisD.Nohaydatosquesealenuntrastornodel despertar como causa de la enuresisE.Lapoliurianocturnaestinvolucradaen todos los casos de enuresisA.Unacausainvolucradaentodosloscasosde enuresisB.Una produccin anormal de hormona ADHC.Unaumentoenlafrecuenciaurinaria nocturnaD.Una de las condiciones que ocurre en algunos enurticos,especialmentelosrelacionados con el gen enur 1E.Una alteracin patolgica de la hipfisis que lleva a secrecin inadecuada de ADH11.Cul de los siguientes enunciados con respecto a la enuresis es falso?12.Respecto a los factores causales de la enuresis, es cierto que:13.La poliuria nocturna es:44 I Precop SCP I AscofameEnuresisexamen consultadoA.Historia familiarB.Diario miccional de tres dasC.UrodinamiaD.Examen clnico neurolgicoE.Palpacin abdominalA.La terapia conductual de la enuresis utilizada comoterapianicalogracuracionesde 70%,B.Eltratamientocondicionanteconalarma nocturna logra curaciones de 90%C.La hipnosis logra curaciones de 80%D.Losmejoresresultadosselogranen programasqueintegrentratamientos conductuales,cognitivosycondicionantes, con respuestas de 80-100%E.Losmejoresresultadosselograncon lacombinacindealarmanocturnay desmopresina15.En relacin con el tratamiento de la enuresis nocturna es cierto que:14.Para el diagnstico de la enuresis nocturna no est indicado: