TEMA 1: ENURESIS Y ENCOPRESIS EVALUACIN: Entrevista a los padres y al nio: para obtener la informacin que recuerden sobre las condiciones histricas y actuales del problema, es decir, las interacciones que pudieron desembocar en el descontrol de esfnteres. Por ejemplo, los hbitos de aseo, las condiciones en las que se consider por primera vez la existencia del problema, las reacciones ante los episodios de control (si los hubo) y de descontrol. En la entrevista inicial tambin se obtiene informacin sobre el repertorio conductual general del nio (sus motivaciones ms relevantes, sus actividades diarias, y la presencia, o no, de otros problemas, de otros tratamientos), las creencias del propio nio y de sus padres sobre la ausencia del control de esfnteres, los antecedentes familiares... Un examen mdicourolgico o digestivo: si se considera preciso a la luz de la informacin obtenida en la entrevista inicial. La obtencin de las condiciones y caractersticas actuales de los episodios de control y descontrol: se enfoca hacia la deteccin de los factores que controlan la respuesta de miccin o de defecacin y las consecuencias sociales habituales en su entorno. Especialmente, se trata de detectar los contextos, circunstancias y estmulos especficos en los que se producen los accidentes y las respuestas de control. Interesa registrar la cantidad de orina o materia fecal y las consecuencias o funcin que cumplen los accidentes (por ejemplo, escapar de una situacin, llamar la atencin...). El registro de los episodios durante varios dias o semanas permite obtener datos sobre la frecuencia de accidentes diurnos y los TER (tiempo entre respuesta) diurnos y nocturnos de los episodios. TRATAMIENTO: Los tratamientos conductuales han sido anunciados como los de mayor eficacia. 1.Tcnica de la rejilla: se asienta en el supuesto de un fallo en el condicionamiento de la respuesta de miccin durante el sueo. Se trata de un dispositivo en forma de rejilla que se coloca entre la sbana y el colchn, y que al captar la presencia de humedad hace sonar una alarma que despierta al sujeto e interrumpe la miccin despus de las primeras gotas de orina, de modo que la tensin del msculo se asocie a la respuesta de despertar. El objetivo perseguido es que el sujeto llegue a despertarse antes del comienzo de la miccin y no despus. Desde un enfoque funcional, se podra complementar esta tcnica: cuando el sujeto se despierta y est mojado se introducen consecuencias correctivas (el sujeto ha de asearse y limpiar la cama antes de volver a acostarse), realzando, ademas, lo das que se despierta seco. Una crtica importante es el hecho de que el sujeto llega a adaptarse a la alarma, lo que provoca que ste acabe por no despertarse. 2.La tcnica de retencin o expansin vertical: se fundamenta en la sospecha de una menor capacidad vesical como caracterstica de los nios enurticos y variable clave implicada en su enuresis. La intervencin consiste en entrenar al nio a demorar la miccin por perodos de tiempo cada vez ms largos cuando perciba la necesidad de orinar. Su aplicacin se lleva a cabo durante el da, esperando con ello conseguir tanto el control diurno como el nocturno si fuera necesario. Los resultados de la aplicacin aislada de esta tcnica son escasos. 3.Entrenamiento en cama seca: A los procedimientos de antes, encaminados a que el sujeto se despierte ante un accidente y a que retenga cantidades de orina cada vez ms copiosas, se unen ensayos de levantarse en repetidas ocasiones durante la noche a fin de prevenir la miccin en la cama y crear las condiciones para aplicar consecuencias sociales por cama seca. As, cuando por la maana el nio se levanta estando seco, se le refuerza por estar seco y se le instruye para ir al cuarto de bao. Si suena la alarma, se aplican contingencias 1

de sobrecorreccin (limpiar todo e ir al bao). 4.Prevencin de respuesta: Se introduce la retencin diurna como elemento de apoyo a pesar de que el sujeto no muestre una elevada frecuencia de micciones, en tanto sirve para crear una situacin motivacional e instruccional que permite reforzar el seguimiento de instrucciones en una tarea sencilla para el nio. El siguiente elemento se focaliza directamente en las micciones nocturnas, de manera que se aconseja reducir la ingesta de lquidos durante las ltimas horas de la tarde, acostarse a una hora relativamente fija, evacuar antes de dormir y disponer un despertador a una hora que se sospeche anterior al probable accidente nocturno, a fin de que el nio se levante y vaya al cuarto de bao antes de tal ocurrencia. No es aconsejable despertar al nio ms de dos veces en la noche, de tal forma que las horas en que se despierta para ir al bao se aproximen a la ltima vez que acude al bao antes de acostarse, o levantarse por la maana. Si al sonar el despertador el nio esta mojado realizar una correccin que se adapte a su edad, o no lo har si esta no lo permite. En cualquier caso, tendr que acudir al bao antes de volver a dormir. En resumen, la prevencin de respuesta es un procedimiento que fomenta el aprendizaje evitando los errores al anticiparse a la respuesta de miccin, en lugar de esperar a que esta ocurra para aplicar correcciones, como en la tcnica de alarma. Se usar una tcnica u otra segn las caractersticas del sujeto: 1.Si un nio no controla esfnteres ni de da ni de noche, es conveniente iniciar el control diurno con algn dispositivo de alarma acoplado a la ropa interior, con ejercicios de retencin y con un entrenamiento intensivo diurno con contingencias diferenciales inequvocas y sistemticas. 2.Si un nio no controla esfnteres de noche, pero s de da, aunque no parece que acuda al bao bajo control interoceptivo sino bajo instruccin de los padres, asociada al trmino o inicio de una actividad, es aconsejable el uso de entrenamiento en retencin vesical como factor de afianzamiento y principalmente llevar a cabo un desvanecimiento gradual de las ayudas o instrucciones en aras a que la estimulacin interoceptiva llegue a ser relevante para ir al bao, haciendo discriminativa para el nio dicha seal. 3.Si un nio muestra enuresis nocturna y el entrenamiento en retencin diurna ms el nfasis en que la estimacin de lquido en la vejiga sea discriminada por el nio, no hubieran eliminado totalmente las micciones nocturnas, puede incorporarse el entrenamiento de prevencin de respuesta, antes detallado. 4.Si, por otro lado, el anlisis funcional de los accidentes nocturnos indicase que el nio llega a detectar la miccin en la cama pero no se levanta, sera recomendable la aplicacin de consecuencias diferenciales especficas y potentes (sobrecorreccin), que cambien la funcin levantarse y estar seco respecto a mojar la cama; es decir, dirigidas a motivar al nio por estar seco. 5.Si no se reducen los accidentes nocturnos habra que revisar los componentes del tratamiento y la adherencia a los mismos, as como asegurar que el nio reciba atencin social durante el da por otras actividades que no son exclusivamente las relacionadas con los accidentes, a fn de reducir la funcin que pudiera proporcionarse por la atencin prestada a los accidentes nocturnos. Si se detecta un nivel de atencin ms pronunciado por los accidentes nocturnos que por cualquier otra actividad, el primer elemento a cambiar ser la atencin social en relacin al accidente. 6.Finalmente, resulta preciso interesarse por la retirada gradual de todos los componentes que se hayan introducido a fin de contribuir al mantenimiento de los logros conseguidos, evitando las recadas que recondicionan la conducta desadaptativa. ENCOPRESIS

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1.Reforzamiento positivo contingente: bien por la evacuacin en el lugar socialmente adecuado, bien por mantener la ropa limpia, o ante la ausencia de accidentes encoprticos durante el da. 2.Sobrecorreccin: cuando haya un accidente, incluye lavar la ropa con agua fra y jabn al producirse accidentes y aplicacin de time out contingente a los episodios encoprticos. 3.Combinacin de reforzamiento positivo y sobrecorreccin: para diferenciar y potenciar la evacuacin adecuada. Por ejemplo, reforzando positivamente la defecacin en el lugar adecuado y aplicando sobrecorreccin y/o timeout ante la defecacin en lugares no adecuados. Algunas puntualizaciones: focalizarse exclusivamente en la contingencia de castigo no favorece las defecaciones correctas, sino que incluso puede contribuir a inhibir la evacuacin. Por tanto, las consecuencias centradas en los accidentes deben ser menos que en las ocasiones correctas. Pero cuando el accidente ocurra, deben aplicarse con firmeza pero sin agresividad, con un costo adecuado para el nio, y si se acompaan de descripciones verbales deben centrarse en el accidente no en el nio. Debe cuidarse que no haya en ningn modo castigos fsicos ni respuestas emocionales fuertes ni descripciones insultantes para el nio. Las consecuencias de reforzamiento positivo aplicadas a las respuestas de control deben ser naturales, realzando la descripcin del hecho. La sistematicidad en la aplicacin de las contingencias diferenciales de forma inequvoca es la pieza clave para evitar patrones intermitentes de accidentes. Todas las ayudas introducidas deben desvanecerse gradualmente. TEMA 5: CONDUCTA DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD EVALUACIN Hay tres caminos principales: las entrevistas, las escalas informadas por padres, profesores o el propio nio, y las observaciones directas. Hay otros muchos caminos adicionales como son los tests de inteligencia. a) Las entrevistas: cabe destacar la publicada por Barkley, est dirigida a padres y consiste en preguntas sobre los problemas que molestan y sus reacciones antes los comportamientos molestos de los nios. Se pregunta sobre la frecuencia de los problemas y no solo en la situacin habitual sino cuando hay invitados o cualesquiera otras situaciones que puedan ser de inters. Prcticamente se propone un recorrido por las situaciones tpicas diarias en las que el nio debe actuar de alguna manera, a fin de detectar la presencia o ausencia de problemas en cada una de las actividades (desde la maana a la noche). Los educadores tambin responden a entrevistas en las que deben informar sobre lo que ellos entienden como problemas en el contexto de la escuela, la ejecucin del nio en materias acadmicas y su relacin con el resto de los compaeros. Igualmente los nios pueden responder preguntas sobre ellos mismos. b) Las escalas: incluyen aspectos que tambin informan de otros trastornos trastornos. Usualmente son utilizadas en combinacin con escalas de orden general sobre el comportamiento infantil. c) La medicin directa: los especialistas fabrican los registros adecundolos al problema informado. d) Otros instrumentos: dirigidos a obtener informacin general sobre el funcionamiento del nio. Entre estas pruebas estan los tests de inteligencia, o pruebas laboratorio dirigidas a valorar los niveles de atencin e impulsividad en tareas especficas de deteccin de seales.

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e) Juicio Diagnstico: Las entrevistas recogen informes o auto informes, basados en numerosos referentes, es decir, conducta descriptiva de los padres, educador o del nio, en respuesta a las preguntas del entrevistador sobre aspectos que forman parte de la historia de los padres; bien la vivida por ellos o bien la contada por otros en torno al comportamiento de su hijo. A la par ha de recogerse informacin en torno a la historia de desarrollo y evolucin y otros tratamientos. Deben entenderse, en todo caso, como respuestas a preguntas concretas que no tienen por qu reflejar el hecho informado y debe entenderse como conducta verbal que puede estar bajo control de numerosas variables suscitadas por la pregunta en cuestin. La entrevista debe servir para conocer los problemas que los padres mencionan as como la sensibilidad a los mismos, su reaccin, las responsabilidades del nio en el contexto donde se dan los problemas (hogar, colegio, etc...), las caractersticas de los padres en sus estilos educativos, sus exigencias y sus expectativas en relacin con su hijo. Con relacin al nio (segn su edad) convienen preguntas respecto a su propio comportamiento en casa y en la escuela, contemplando no solo lo negativo sino tambin los aspectos positivos y valorando sus creencias en torno a los problemas. Las escalas recogen informacin puntual de los aspectos indicados en las entrevistas. Dirigidas a padres, educadores y al nio (si se considera preciso). Hay escalas especficas y escalas generales. Las observaciones: recogen informacin puntual (sucesiva en el tiempo) de los problemas cuando estos ocurren. Tanto padre, educador, como el propio nio informan de lo que han observado sobre los comportamientos y criterios consensuados a priori con el terapeuta. En cualquier caso, se debe evitar a toda costa etiquetar al nio, solo se debe evaluar y estudiar el comportamiento en determinadas circunstancias. Tambin se debe limitar y cuidar el uso de etiquetas para los padres. TRATAMIENTO: Procedimientos para potenciar conductas incompatibles a las disruptivas: Fomentar cualquier conducta que no fuera disruptiva (RDO). Fomentar habilidades concretas (acadmicas u otras), a travs de reforzamiento positivo (natural o artificial si se precisa) en RDA y RDI y feedback positivo o negativo, con prdida de privilegio o sobrecorreccin. Tratamientos focalizados en los problemas de atencin o problemas de discriminacin a aspectos relevantes y mantenimiento en tarea. Establecer habilidades de concentracin en tareas de laboratorio. Establecer discriminaciones en diferentes tareas (a travs de procedimientos de discriminacin con el mnimo de errores). Tratamientos centrados en actividades acadmicas o en tarea. Procedimiento como en 1 y 2. Ingesta de frmacos. Intervenciones para reducir actividad (ejercicios aerbicos o de otro tipo) Intervenciones para reducir impulsividad, por la formulacin explcita de reglas de autocontrol. Procedimientos en correspondencia decirhacer, para establecer conductas de autocontrol en tareas relevantes en casa o en la escuela. Implicacin de padres y educadores. Tratamientos dirigidos a fomentar habilidades en tareas concretas de laboratorio: Estudios que incluyen actividades de ordenador o de papel y lapiz, dirigidas a que los chavales detecten estmulos relevantes o irrelevantes en tareas ajenas a sus actividades cotidianas. Potenciar directamente otras conductas diferentes a las disruptivas: Se ha utilizado preferentemente el reforzamiento positivo contingente a cualquier conducta (RDO), es decir, 4

reforzar cualquier conducta tras un tiempo determinado sin exhibir un nivel de conducta disruptiva. No obstante, tambin se ha utilizado el reforzamiento de conductas alternativas o incompatibles a las disruptivas. Las consecuencias tiles ms empleadas han sido la aprobacin, valoracin individual y pblica en presencia de todo el grupo, feedback positivo o negativo de la conducta objetivo, elementos tangibles como fichas proporcionadas por los adultos que se intercambian por actividades u objetos gratificantes para el nio, etc... En menor medida se utilizan los procedimientos combinados de reforzamiento y de castigo basados en la prdida de privilegios (prdida de privilegios o elementos disponibles por el nio, o retirada de una actividad reforzante contingente a la exhibicin de una conducta problemtica), o bien reforzamiento positivo y procedimientos de sobrecorreccin. Se pueden usar procedimientos aislados o combinarlos para potenciar comportamientos alternativos o incompatibles, y reducir los comportamientos de actividad excesiva y disruptivos. Tratamientos focalizados en conductas especficamente alternativas a las disruptivas: Problemas de atencin: Se trata de establecer discriminaciones de elementos relevantes e irrelevantes segn diferentes tareas. Puede tambien implicar el moldeamiento de la respuesta que se entiende atencional. El comportamiento de atencin es un comportamiento discriminativo, y esta dirigido a la discriminacin de los aspectos diferenciales de los estmulos. Tratamientos focalizados en actividades acadmicas o en tarea: Entre las investigaciones dirigidas a potenciar la ejecucin en tarea y no solo a reforzar conductas incompatibles o alternativas a la disruptiva, cabe sealar los que intervienen a nivel de conductas puntuales y apropiadas. Se han llevado a cabo numerosos intentos que combinan psicoestimulantes y contingencias diferenciales respecto de los comportamientos apropiados e inapropiados para la reduccin de hiperactividad. Mediante un tratamiento por consecucin de puntos (como reforzadores positivos) y costo de respuesta contingentes a la combinacin de un nivel apropiado de ejecucin en tarea y de baja exhibicin de conductas disruptivas; se aade time out para conductas extremas, y un informe a los padres de los comportamientos de su hijo. La actividad: La propia actividad acta tambin como establishing operation y cambia la funcin de estmulos instruccionales, tambin sirve como estmulo reforzador o aversivo segn otras condiciones establecidas y concurrentes ms relevantes. La lgica de esta afirmacin viene de asumir que si los nios muestran un nivel de actividad alto se puede afirmar que en tales condiciones el nivel de actividad es probablemente reforzante bien porque ese nivel de actividad haya estado asociado a contingencias de reforzamiento positivo o negativo (consecucin de eventos relevantes o bien eliminacin de eventos aversivos). Se han realizado estudios en los que la implementacin de relajacin o un nivel de actividad vigoroso antes de iniciar clases instruccionales, ha servido para reducir el nivel de actividad y las conductas disruptivas, aunque no hayan producido una mejora en el rendimiento acadmico. Tambin se ha utilizado el ejercicio fsico como un evento que, colocado en una situacin de recreo, compite con las actividades que all puedan realizarse, sirviendo como timeout de esa actividad, y por tanto dando una funcin de estmulo aversivo a la realizacin de los ejercicios. Tal es un caso en el que se prescribi realizar ejercicios fsicos en el recreo como una contingencia por conducta hiperactiva en el aula, contingencia que redujo el nivel de conducta hiperactiva en el aula. La reduccin de diferentes objetivos (especialmente impulsividad) a travs de la formulacin 5

explcita de reglas de autocontrol. Consiste en ensear a los nios a autoinstruirse a travs de instrucciones dadas por otros, la observacin de modelos verbales, autoinstruccin, reforzamiento y desvanecimiento. Aunque esta tcnica no result muy efectiva y se aconseja su uso en procedimientos que contengan un buen control motivacional. Correspondencia DecirHacerDecir Ha sido utilizado explcitamente con nios DAH. Este prodecimiento supone la relacin entre los que los nios dicen que harn y lo que ciertamente hagan, mediante contingencias sociales diferenciales que describen esa relacin u otra. Tambin incluye el establecimiento de la relacin entre hacer algo y decir que se ha hecho. Implicacin de los padres y educadores: Es necesaria la implicacin de los padres y educadores en cualquier intervencin que se lleve a cabo. TEMA 7: CONDUCTAS PERTURBADORAS DURANTE EL SUEO. EVALUACIN: La evaluacin debe contemplar una amplia gama de condiciones relevantes en la determinacin de las conductas relacionadas con dormir descritas como problemticas. Implica la consideracin de variables de tipo biolgico, psicolgico y medioambiental. En un intento de integrar informacin biomdica y conductual, se podran hacer uso de una evaluacin objetiva (utilizacin de registros fisiolgicos) y una evaluacin subjetiva (autoinformes o informes de otros). Teniendo en cuenta que ciertas alteraciones del sueo pueden manifestarse como meras derivaciones de algn malestar o desorden a nivel biolgico, hay que descartar la posibilidad de que alguno de estos extremos sea el problema primario. Hay que determinar si est relacionado con la ingesta de alguna sustancia, drogas o medicamentos, hay que tener tambin en cuenta el tiempo de estancia en la cama, el tiempo y porcentaje de cada estadio del sueo, el nro de despertares surante la noche, el tiempo de vigilia despus de iniciado el sueo. Este procedimiento se ha adaptado para que la informacin registrada pueda ser transmitida desde la casa del nio. Se puede realizar el registro mediante video, o fotogrfico, la grabacin del sonido y de la actividad motora que tienen lugar durante las horas de sueo. Otros procedimientos son: Entrevista: para obtener informacin de la conducta problema, su historia, aspectos medioambientales, actividades diarias del sujeto, pensamientos y creencias acerca del problema del sueo as como miedos y reacciones de personas allegadas. Diarios de actividades y sueo. Problemas a la hora de irse a dormir:

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Hay que conocer el estado actual de la situacin: que hacen los padres, cual es su forma de actuar ante las negativas del nio. En una situacin de este tipo en la que el nio llora y protesta, puede ser efectivo la actitud de dejar que llore, ignorndole aunque esto suponga tener que aguantar esta situacin algunos das, suele ser efectivo. Es recomendable establecer una rutina agradable previa al irse a la cama: periodo de tiempo tranquilo antes de irse a acostar, si la actividad durante el da ha sido muy estimulante para el nio, se pretende que el nio sepa en todo momento qu se espera de l, y se evita que duerma en momentos o lugares inadecuados. Tratamiento de las rabietas antes de irse a dormir implantando rutinas positivas y extincin graduada. Estos procedimientos consisten en establecer la hora a la que el nio debe irse a la cama adems de una serie de actividades rutinarias. Si el nio se levanta una vez acostado, debe ser devuelto a la cama tantas veces como la abandone. Desvanecimiento a la hora de acostarse y costo de respuesta: El primero supone detectar el momento en que la probabilidad de que se quede dormido es ms alta y llevar al nio a la cama, despus, de forma gradual, se va adelantando la hora de acostarlo hasta alcanzar el criterio deseado. El costo de respuesta consiste en mantener al nio despierto fuera de la cama una hora seguida si no se duerme en los 15 minutos posteriores a acostarse. Moldeamiento: incrementar el intervalo entre la llamada del nio y la llegada del padre. Reforzamiento positivo de conductas alternativas: se rellena una ficha y despus se ve si merece el reforzamiento acordado. La intencin paradjica: una vez en la cama que haga un esfuerzo por mantenerse ms tiempo despierto. Estrategias de autocontrol, relajacin progresiva, etc... Una vez que el problemas se ha manifestado la conducta a seguir sera la de no hacer caso a los llantos, las amenazas, los insultos... Si el nio se levanta de la cama y vuelve donde estn los dems, se le pregunta por qu se ha levantado y se le indicar que debe volver a la cama. Si el nio llama a sus padres desde la cama se ignoran sus llamadas o se va a la habitacin sin encender la luz, manteniendo la calma, y si la demanda consiste en levantarse o que alguien se acueste con l se dir que NO. Se evitarn comentarios referidos a miedos, pesadillas, oscuridad, estar solo... Cuando el nio est nervioso o excitado por alguna circunstancia que objetivamente le impide conciliar el sueo se le sacar de la cama para implicarle en alguna actividad que le ayude a calmarse. La primera noche que disminuya la resistencia se alabar al nio porque ya es mayor y estn muy contentos de ver que ya se va solo a la cama. Despertares nocturnos: Extincin: se limitarn los contactos al mnimo imprescindible, hacindolos lo menos interesantes posible, es importante demostrar consistencia en la forma de actuacin adoptada frente a los despertares del nio. Extincin y control del estmulo.

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Extincin y despertar graduado: hay que detectar el momento en que se produce el despertar y despertarlo antes. Despertar temprano: Instaurar un patrn de sueo adecuado. No se prestar atencin al nio que llega por la maana a la habitacin de los padres sin ningn motivo relevante. Ensear habilidades que le permitan estar solo y en silencio. Cuando se detecte que se ha despertado y ha permanecido entretenido ser alabado por ello. Algn da, preferentemente fin de semana, se le dejar entrar en la cama de los padres como algo excepcional. Higiene del sueo junto con la utilizacin de mtodos conductuales para moldear las respuestas nocturnas del nio. Terrores nocturnos: En la mayora de las ocasiones no precisa tratamiento. Se recomienda a los padres que abracen y traten de calmar al nio en el momento de la aparicin del episodio. Se recomienda establecer rutinas que ayuden al nio a conciliar el sueo fcilmente as como la utilizacin de la desensibilizacin cuando el nio se niegue a ir a la cama. Ridiculizar al mximo los contenidos de los sueos, para que se ra de ellos. Que el nio duerma una siesta o adelantarle la hora de ir a dormir para ayudar a prevenir el sueo delta. En muchos casos resulta efectivo la utilizacin de diazepam. 5. Pesadillas: Recomendaciones generales, que el nio se tranquilice, abordar la situacin como cualquier otra indeseable. Metodos de desensibilizacin para pesadillas recurrentes. Tratamiento conductual en vivo. Rutina que ocupe al nio en los momentos previos de ir a dormir, relajado y tranquilo. Poner fin a posibles preocupaciones. TEMA 6: ALTERACIONES AFECTIVAS GENERALIZADAS. AISLAMIENTO SOCIAL Y PATRONES DEPRESIVOS DEPRESIN: 8

EVALUACIN: Mediante entrevistas destinadas a obtener un diagnstico segn el DSM. Es preciso valorar la informacin suministrada por las personas que mejor conocen al nio, es decir, los padres, profesores y compaeros. Para realizar el diagnstico se entrevista independientemente a los padres y al nio. Los instrumentos de autoinforme son los ms habituales. Estos revisten una importancia especial, dado que muchos de los problemas clave que caracterizan la depresin, tales como la tristeza o los sentimientos de falta de vala, son subjetivos. El CDI probablemente sea la medida de este tipo ms utilizada. En el CDI se pide a los nios y adolescentes que elijan cual de las 3 alternativas les caracteriza mejor durante las dos ultimas semanas. 27 tems muestran aspectos afectivos, conductuales y cognitivos de la depresin. Igualmente, hay muchos instrumentos de autoinforme que vuelven a reformularse de otro modo a fin de que puedan ser completados por otras personas importantes para el nio, como por ejemplo los padres. Tambin pueden completar estos autoinformes otros adultos como los profesores. Las valoraciones de los iguales tambin pueden proporcionar una perspectiva nica. Tambin se han elaborado instrumentos para la medida de constructos relacionados con la depresin. Medidas de atributos como la desesperanza y la autoestima. TRATAMIENTO. Hay frmacos para la depresin pero no es recomendable su uso con nios. Por lo tanto abordaremos otro tipo de tratamiento, el cognitivoconductual: Los tratamientos tendrn que abordar una multiplicidad de factores puesto que una multiplicidad de influencias son las que contribuyen al desarrollo de la depresin en nios y adolescentes. Representacin de papeles: ensear habilidades interpersonales y tcnicas de resolucin de problemas. Reestructuracin cognitiva: alterar las cogniciones desadaptativas. Autocontrol: ensear a los nios habilidades de autogestin tales como la autoobservacin, la autoevaluacin y el autorreforzamiento. Resolucin de problemas: hace hincapi en la educacin, la autoobservacin de acontecimientos agradables y la resolucin de problemas en grupo destinada a mejorar el comportamiento social. Entrenamiento en habilidades destinadas a abordar reas consideradas problemticas para los adolescentes con depresin, centrndose en la enseanza de mtodos de relajacin, aumento de acontecimientos agradables, el control de pensamientos irracionales y negativos, la mejora de las habilidades sociales y las habilidades para la resolucin de conflictos. Se puede incluir a los padres, a los que se les muestra las habilidades que se le estn enseando a sus hijos. AISLAMIENTO SOCIAL Las intervenciones se centran en mejorar las aptitudes sociales de los nios mediante el desarrollo de habilidades sociales especficas y/o en los procesos cognitivos que se supone subyacen a los problemas con los iguales. Se ensean habilidades discretas, tales como el contacto ocular, responder positivamente a los iguales o iniciar 9

interacciones. Se adiestra al nio en habilidades como participar en las actividades del grupo, cooperar y compartir. Tambin se les puede entrenar en resolucin de problemas, asumir la perspectiva de otros, autocontrol y similares. Reforzamiento del aumento de interacciones con los iguales: La eficacia del reforzamiento para aumentar el contacto con los iguales fue el centro de atencin de la enseanza de habilidades sociales. Aunque puede no siempre producir unos resultados finales positivos, por lo que existe un cierto desacuerdo con respecto a su eficacia. Imitacin, enseanza e instruccin: Se ha demostrado que la exposicin a modelos filmados influye positivamente en la conducta de los nios en edad preescolar que sufren aislamiento. Estas intervenciones se basan en una diversidad de procedimientos, incluyendo la enseanza de conocimientos y conceptos relativos a habilidades sociales, el modelado y su aplicacin con los compaeros de clase, y el reforzamiento y el fomento de la generalizacin. La participacin de los iguales en el tratamiento: Una forma interesante de intervenir es mediante el empleo de los iguales como elementos de ayuda. Los iguales pueden aportar modelos apropiados de la conducta deseada. Tambin hay que tener en cuenta que estn ya presentes en el entorno donde se produce la conducta pertinente y puede proporcionar consecuencias naturales que mantengan la conducta a lo largo del tiempo. La eficacia de las sesiones de juego con los iguales, especialmente con compaeros ms jvenes radica en la posibilidad que tiene el nio de practicar el inicio y la direccin de actividades sociales. Otra tcnica muy eficaz podra ser el entrenamiento en habilidades de conversacin en el contexto de realizar una pelcula con los compaeros de clase, como actividad escolar para fomentar las relaciones sociales. El entrenamiento de habilidades, tanto si se realiza en un contexto escolar como de grupo, puede producir mejoras en este tipo de habilidades. El entrenamiento de habilidades que incluye la participacin de compaeros importantes para el sujeto puede ser un componente esencial de la eficacia a largo plazo. Probablemente sea importante no solo incluir a compaeros en el entrenamiento, sino centrarse ms directamente en las percepciones de los iguales con respecto al nio rechazado o ignorado. Es importante incluir a los profesores al planificar la intervencin debido a su papel a la hora de observar los comportamientos entre iguales y aplicar las consecuencias convenientes. Los profesores tambin pueden realizar intervenciones como asignar trabajos en parejas o de cooperacin en grupo que puedan fomentar la integracin. Los padres crean oportunidades para la interaccin entre iguales y observan y supervisan los contactos mediante el conocimiento de otros padres, permitir el acercamiento de sus hijos con otros, hablando con el adolescente y fomentando las actividades y relaciones sociales de sus hijos.

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El reforzamiento de las tasas altas de interaccin, las intervenciones que combinan la imitacin mediante el uso de modelos, la instruccin y la enseanza, y el uso de los iguales en el tratamiento han demostrado contribuir al xito de las intervenciones. TEMA 4: MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES. ANSIEDAD DE SEPARACIN EVALUACIN: La evaluacin debe proporcionarnos informacin que nos permita conocer el problema que actualmente presenta el nio (identificando las variables que explican el mantenimiento de esos comportamientos), y que nos sirva de orientacin para la seleccin o el diseo del tratamiento apropiado. Nos interesa recabar informacin sobre tres elementos: Las respuestas de miedo y evitacin emitidas por el nio y sus caractersticas (tipo, intensidad, duracin, frecuencia y latencia). Los estmulos antecedentes y consecuentes a tales respuestas y sus caractersticas. El efecto que tales respuestas tienen sobre la vida del nio y de las personas que le rodean. En primer lugar podramos realizar una evaluacin amplia del nio y su medioambiente familiar y escolar, para posteriormente realizar una evaluacin ms especfica de los aspectos sealados en el prrafo anterior. Todo esto se consigue mediante la utilizacin de entrevistas conductuales, que permiten adems establecer una relacin positiva con la familia y el nio. Las entrevistas, tanto las generales como las centradas en el problema, pueden proporcionar cuantiosa informacin sobre los comportamientos de miedo o fbicos del nio, sus antecedentes y consecuentes as como sobre la percepcin que la familia tiene de esas conductas. Pero principalmente la entrevista debe centrarse en el comportamiento actual y las condiciones bajo las que ocurre. La evaluacin tambin puede llevarse a cabo mediante medidas de autoinforme como los cuestionarios e inventarios de miedos, los cuales consisten en listados de estmulos en los que se pide al nio que informe del nivel de miedo o ansiedad que esos estmulos le producen. Pueden servir de ayuda para identificar aquellos estmulos que producen miedo en los nios y para determinar la intensidad de ese miedo. En algunas ocasiones la informacin que se obtiene a travs de cuestionarios la proporcionan otras personas como los padres o profesores. La observacin del comportamiento problemtico del nio en la misma situacin en la que se produce ofrece por el contrario informacin directa y con un menor nivel de inferencia que la recogida con otros procedimientos. Se observa y se registra el comportamiento del nio, as como los estmulos antecedentes y consecuentes a las respuestas de miedo y evitacin del nio. Esta tcnica nos informa del comportamiento actual del nio, sus antecedentes y consecuentes tal y como ocurren. Una alternativa es la observacin directa en situaciones simuladas o anlogas (TEC). El nio entra en una habitacin donde se encuentra el objeto temido y entonces se le dice que ejecute diversas tareas que implican cada vez mayor aproximacin al objeto hasta llegar a tocarlo. El evaluador observa y registra el comportamiento del nio, fundamentalmente el tiempo que permanece ante el estmulo, la distancia mnima a la que llega a estar de l, y la latencia de las respuestas de aproximacin. TRATAMIENTO: A) La desensibilizacin sistemtica: tiene como objetivo inhibir la respuesta de miedo sustituyndola por una 11

respuesta incompatible. Se expone al nio al estmulo temido de forma gradual y en pequeos pasos, mientras que el sujeto ejecuta una actividad incompatible con el miedo. Tpicamente la actividad incompatible que se ensea al nio es la relajacin, pero tambin se han utilizado otras actividades alternativas como jugar o comer, ya que a bastantes nios les resulta difcil aprender a relajarse. El estmulo temido puede presentarse realmente, pero tambin en diapositivas, en fotografas, en vdeo, o ser imaginado por el nio. La exposicin puede producirse individualmente o en grupo, estar o no automatizada, e implicar o no el contacto con el estmulo temido. Entrenamiento en relajacin u otra actividad incompatible con la ansiedad. Construccin de una jerarqua de estmulos, ordenados en funcin del nivel de ansiedad que provocan al nio. La desensibilizacin sistemtica propiamente dicha. El tipo aplicado con mayor frecuencia ha sido la desensibilizacin sistemtica en vivo (con estmulos reales). B) Exposicin prolongada: consisten en exponer al nio a la situacin temida, en toda su intensidad, durante un largo periodo de tiempo, de forma que elmiedo que provoca esa situacin se reduzca y llegue a extinguirse. Inundacin: El nio elabora un listado de estmulos que le provocan ansiedad y los ordena en funcin de su intensidad. Posteriormente seleccionaremos un estmulo que ocupe un lugar intermedio en la jerarqua de estmulos que se ha construido, y expondremos al nio tanto a ese estmulo como al resto de los que provocan mayor ansiedad, durante el tiempo necesario para que el miedo desaparezca. La presentacin de los estmulos puede ser real (inundacin en vivo) o imaginaria (inundacin en imaginacin). Implosin: consiste en exponer al sujeto, en imaginacin, al estmulo temido, sin construir ninguna jerarqua. Se describe el estmulo de forma que produzca el mayor nivel de miedo posible, hasta que se reduce la ansiedad mostrada por el sujeto. La inundacin es la ms utilizada. C) Tcnicas de manejo de contingencias: Prctica reforzada: reforzar al sujeto por permanecer en presencia del estmulo temido durante periodos de tiempo cada vez mayores. Otro procedimiento es el reforzamiento diferencial de comportamientos incompatibles con la respuesta de escape o evitacin. Otrosmenos utilizados son el moldeamiento de respuestas de aproximacin al estmulo fbico y el desvanecimiento de estmulos. D) El modelado: el comportamiento fbico del nio se modifica cuando observa que otros nios (o adultos) se comportan apropiadamente respecto al estmulo que l teme, e incluso llegan a interactuar con ese estmulo. Puede producirse en vivo, en imaginacin, o filmado, dependiendo de que el modelo que observa el nio est presente, sea imaginado, o se muestre por medio de una filmacin o video. Lo ms usual es combinar varios de los procedimientos descritos con anterioridad. ANSIEDAD DE SEPARACIN EN LA INFANCIA TRATAMIENTO: 1. Exposicin a los estmulos evitados: como alejarse de la madre, ir al colegio, estar en contacto con otros 12

nios, permanecer solo, etc... Se trata de suprimir el reforzamiento negativo de las conductas de evitacin y de escape, de habituar al nio a los estmulos fbicos inofensivos y de proceder a un cambio de las expectativas temerosas del nio. La exposicin a los estmulos fbicos puede hacerse en imaginacin o en vivo, aunque en imaginacin no es recomendable. Es conveniente jerarquizar las tareas y graduar la ejecucin de las mismas. La ejecucin debe llevarse a cabo con una implicacin atencional (sin estar distraido), de un modo regular (actividades diarias) y en forma de tareas prolongadas (hasta 1 hora), que no deben concluir hasta que la ansiedad se haya reducido considerablemente. 2. Relajacin progresiva y respiraciones lentas: contribuye a potenciar la eficacia dela exposicin, y estos pueden a su vez potenciarse con la evocacin de imgenes placenteras o de autoinstrucciones positivas en nios ms mayores. 3. La prctica reforzada: es tb una tcnica complementaria a la exposicin. En lugar de centrarse en la eliminacin de conductas negativas de evitacin o escape, como ocurre en la terapia de exposicin, se trata de ensear al nio una conducta nueva apropiada de enfrentamiento a los estmulos temidos por aproximaciones sucesivas fuertemente reforzadas al objetivo propuesto y de recurrir a procedimientos de extincin para eliminar los componentes fbicos. Hay que instruir a los padres para que apenas presten atencin a las quejas somticas del nio, forzar al nio, acompaado del padre y no de la madre, a acudir a la escuela y a permanecer en el aula durante perodos progresivamente ms prolongados; y reforzar al nio tras haber permanecido unas horas en la escuela (que se suma al reforzamiento natural de interactuar con sus compaeros en el colegio) y alentarle para seguir adelante a pesar del miedo. En resumen, la exposicin gradual en vivo potenciada en ocasiones por algunas estrategias de afrontamiento complementarias, como la relajacin y las respiraciones lentas y la prctica reforzada constituyen el tratamiento de eleccin en la ansiedad de separacin. TEMA 8: RETRASO EN EL DESARROLLO Y SNDROMES AUTISTAS EVALUACIN DEL RETRASO: Para evaluar el retraso en el desarrollo se entiende necesaria la medida del CI. Se emplean los tests clsicos de inteligencia como medida principal, entre ellos el de Wechsler como uno de los ms usados. Los tests de inteligencia habitualmente se refieren a habilidades de razonamiento y solucin de problemas en contenido acadmico. Las escalas de conducta adaptativa contemplan informacin concerniente al nivel de independencia del sujeto del sujeto en su medio; conceden, por tanto, una importancia especial a las habilidades de autoayuda, responsabilidad personal y social, considerando la evaluacin de las conductas problemticas o disruptivas. Los datos se obtienen en base a informes de terceros y excepcionalmente por la observacin directa de los comportamientos que se desean medir. Escalas de Desarrollo (5 o 6 primeros aos) y Escalas Comportamentales Medicin de los dficits conductuales de acuerdo a las informaciones provenientes de las escalas de desarrollo. 13

La deteccin de los dficits y excesos conductuales se observa de acuerdo a las exigencias ms inmediatas de su entorno familiar, escolar y comunitario (medidos por la observacin y por los informes relativos a las exigencias en tales medios, as como por escalas conductuales). Se miden las limitaciones biolgicas por la informacin proveniente de los profesionales mdicos. TRATAMIENTO: Nuestro objetivo sera cambiar topografas, formar nuevas, reducir respuestas para conseguir el mximo de generalizacin y expansin de las conductas directamente entrenadas y conseguir el mantenimiento de lo directamente aprendido y de lo generalizado. Mediante una serie de tcnicas que relatar a continuacin tenemos que desarrollar respuestas y comportamientos inexistentes, fortalecer comportamientos que ya existan pero a un nivel de baja frecuencia, cambiar los estmulos que hacen probables las respuestas inapropiadas, establecer discriminaciones complejas, reducir determinados comportamientos, mantener los niveles alcanzados de comportamiento adecuado, facilitar la generalizacin y la expansin de nuevos comportamientos a travs del repertorio disponible y lo aprendido. Para todo esto es imprescindible y necesaria una intervencin a nivel de lenguaje, el cual es una pieza clave para el tratamiento con nios con retraso. En un primer momento, intervendremos a nivel de conductas de atencin: cuyo objetivo es conseguir un nio atento (visual y auditivamente) a los cambios ambientales y a las reacciones de los dems, quienes sern los encargados de crear situaciones de aprendizaje. Esto puede llevarse a cabo haciendo que el nio atienda a sonidos tanto cercanos como procedentes de la TV, la radio, o a estmulos visuales, tctiles, etc... Estas conductas atencionales deben ser fortalecidas en diferentes posiciones, por ejemplo habra que fortalecer una posicin que resultase incompatible con la topografa de las disruptivas (que el nio est sentado con los brazos cruzados). En general, para conseguir un nio atento ser preciso fortalecer la ocurrencia de estas conductas en cualquier momento del da mediante contingencias positivas. Para intervenir a nivel de conductas disruptivas, el mejor procedimiento es el reforzamiento positivo social de respuestas alternativas o incompatibles. Las respuestas alternativas o incompatibles podran abarcar cualesquiera, desde respuestas de atencin diversas, o de imitacin, hasta el uso de respuestas incompatibles que contengan caractersticas musculares a las respuestas perturbadoras (en vez de pegar dar la mano). Por tanto, aqu la intervencin a llevar a cabo es la eliminacin de las conductas disruptivas a travs del reforzamiento directo de otras incompatibles y alternativas. Dirigir la atencin a los comportamientos positivos en vez de negativos es la clave que sistemticamente se aconseja y potencia en padres y educadores. Imitacin generalizada instruida y espontnea: La tendencia a imitar debe ser fortalecida (con consecuencias sociales por hacer lo que hace otro) especialmente cuando hay instruccin previa para hacerlo, sin embargo deben tambin fortalecerse las ejecuciones nuevas y adaptativas. Por tanto es preciso mostrar mucha atencin a nuestro comportamiento como agentes imitados/instruidos. No debe abusarse de la imitacin por el riesgo de formar una dependencia de los modelos y del reforzamiento social que lo acompaa por hacer lo que otro hace. Por tanto, es preciso reforzar socialmente las respuestas imitativas pero permitiendo, a la par, la autonoma del nio en el sentido de que su comportamiento adaptativo pueda caer bajo control de contingencias automaticas o directas. Seguimiento de instrucciones simples: Se trata de que el nio emita respuestas que muestren una correspondencia con la instruccin o sugerencia del adulto y que estn fomentadas y mantenidas por las consecuencias sociales de hacer lo que se dice y por las consecuencias directas de lo que el nio hace. Tambin es bueno retirar la ayuda instruccional rpidamente para dejar que el nio practique e innove aunque 14

se le supervise en algn momento. Este tipo de interacciones fomenta la variabilidad de respuestas y permite detectar el efecto del entrenamiento ms especfico en nuevas situaciones. No conviene su uso excesivo por el riesgo de crear una tendencia generalizada a seguir instrucciones. Objetivos directos en topografa vocal: Se utiliza la relacin imitativa para moldear topografas vocales. Pero tan pronto haya dos sonidos que el nio pronuncie bien, se utiliza algn procedimiento de encadenamiento para unir sonidos en palabras. Las topografas a entrenar se seleccionan como objetivos a partir de los sonidos que el nio produzca. El entrenamiento se debe llevar a cabo por ensayos mltiples en los que se combinan sonidos en posiciones diferentes, a fin de facilitar la generalizacin, con aquellos fonemas que sean tiles. Conseguidas las primeras pronunciaciones de fonemas se tratara de trabajar en las diferentes posiciones de los mismos a la vez que mezclar los fonemas para crear combinaciones de sonidos que resulten en palabras de alto valor funcional para el nio. Al moldeamiento de varios fonemas debe seguir, rpidamente, el encadenamiento de las mismas para formar palabras a fin de proporcionar una funcin comunicativa a las vocalizaciones. No se trata solo de hablar del agua, sino de actuar respecto al agua con todos los ejemplos que puedan ser funcionales y frecuentes en su contexto. Por tanto, y en definitiva, nuestra tarea consiste en moldear las topografas, encadenarlas para formar palabras y proveer las condiciones para establecer discriminaciones de forma que la variabilidad de las relaciones comunicativas se adapten a los oyentes disponibles. Por tanto, al ensear un concepto tal como pelota el rango de discriminaciones y habilidades es ms amplio si el nio no solo pronuncia la palabra, sino que lo hace ante diferentes tipos de pelotas, y resaltando las caractersticas relevantes de una pelota haciendo que experimente dichas caractersticas por ejemplo pintando una pelota, tocndola, pidindola, botndola... Debemos preguntarnos qu conductas nuevas podran surgir de las disponibles y qu nuevos usos podra darse a la conducta ya establecida. Discriminaciones simples: Se trata de ensear al nio a nombrar objetos o las propiedades de estos que difieren en muchas caractersticas. Se trata de ensearles discriminaciones sencillas que fcilmente pueden establecerse utilizando ayudas extraestmulo y una secuencia inicial ajustada a que el nio primero imite, luego iguale y ms tarde seale y nombre. Discriminaciones complejas: los dos procedimientos ms usados para establecer este tipo de discriminaciones son el moldeamiento estimular y el desvanecimientos estimular. El nio debe disponer de algunas conductas prerrequisitas para poder realizar este tipo de discriminaciones (es decir, conductas de discriminacin simple de diferentes objetos, conductas de atencin y bajo nivel de disruptivas. Entre las discriminaciones complejas que se ensean a los nios estaran: Discriminacin de la dimensin suavidad. Discriminacin de estados conductuales (alegretriste). Discriminacin yo y los dems. Discriminacin de los eventos pasados y presentes en otros y en el propio sujeto: La discriminacin respecto 15

al pasado o al futuro se realiza por algn elemento presente relacionado con la respuesta que se dio ante el estmulo o situacin en el pasado. El recuerdo es mximo cuando hay estmulos presentes que existieron cuando se respondi en el pasado. Tener en cuenta estas caractersticas es importante para establecer las condiciones que puedan generar el recuerdo. Establecida la discriminacin en torno a conductas pasadas del propio sujeto podr iniciarse la discriminacin en torno al pasado pero en relacin a otra persona. En general, para afianzar y mejorar el recuerdo pueden usarse ayudas (o pistas) que pueden ser verbales como referentes simblicos de los hechos, y tambin visuales (fotos), auditivos (cintas grabadas), textuales (notas o apuntes sobre el hecho) o cualquier otro elemento asociado al suceso cuando este ocurriera. El segundo ejemplo de discriminacin se refiere a la capacidad de hablar no solo de lo hecho, sino de la relacin entre lo hecho en un momento y lo hecho en otro, de lo dicho y lo hecho, de lo dicho por el propio sujeto y lo dicho por otros, etc... La lectura de historias y la visualizacin de hechos acaecidos a otros, diferencindolos de los que a uno mismo le ocurren, seran dos ejemplos de lo que acabo de sealar. Discriminaciones sobre cmo funcionan las cosas: las relaciones causa/efecto. Para ello, moldearemos las respuestas verbales sobre el funcionamiento de las cosas en presencia de los sucesos para crear la verdadera comprensin. Otra forma de conseguir es utilizar material secuenciado que permita describir el estado de un elemento antes y despus de ocurrido algo, por ejemplo, observar el proceso de ver y nombrar una naranja completa, su aspecto cuando se est cortando y su aspecto una vez cortada, e incluso cuando se ha ingerido. Lo apropiado es que las relaciones sobre el funcionamiento de las cosas se realicen ante el nio, demostrando tal funcin e implicndole en la misma. Discriminacin y habilidades en solucin de problemas cotidianos: La secuencia de respuestas que forman un comportamiento de solucin de problemas tiene que ensearse necesariamente de forma pblica. Por ejemplo, la pelota con la que juega rueda debajo del sof, o se le muestra un objeto y se le esconde en una caja tras lo cual se le pide que lo busque. El nio emite respuestas hasta que se produce un cambio que es altamente reforzado por sus consecuencias. Cuando el nio posee ya repertorio verbal puede ser enseado a describir una situacin como problemtica y ademas a actuar de una forma que conduzca a una solucin eficaz dado su estado motivacional. En definitiva, los pasos para ensear a solucionar problemas deben realizarse a travs de un conjunto amplio de situaciones en las que se procure crear una motivacin clara en el sujeto por conseguir lo que ser el efecto de la resolucin del problema. A la vez, debe garantizarse que los eslabones que forman la cadena de solucin de problemas estn disponibles en el repertorio del nio. La generalizacin a otras situaciones problemticas no entrenadas ser un efecto muy probable si se han desvanecido las ayudas. Si se han enseado estrategias variadas para llegar a solucionar problemas, la probabilidad de tener xito en una nueva situacin problemtica parece ser bastante alta. Cuantas ms oportunidades de resolver problemas haya, ms riqueza conductual se mostrar. La falta de oportunidades para mostrar lo que uno aprendi en algn momento conduce a que nunca se fortalezcan tales repertorios, por tanto, la forma de hacer funcional lo que se aprende es usndolo, en este caso, generando situaciones para que el sujeto emita respuestas que le conduzcan cada vez con menos ayuda, a resolver problemas. Discriminacin y habilidades interpersonales: Aqu se trata de ensear al nio a ser amable, a no dejar que 16

otros decidan por l, aceptar cumplidos, saludar, preguntar si puede ayudar cuando crea que alguien lo necesite, iniciar,mantener o terminar apropiadamente una interaccin social, llamar la atencin de forma adecuada sin gritar ni llorar, etc... y todo esto puede conseguirse mediante la observacin de modelos, el moldeamiento de la respuesta apropiada con numerosas ayudas y contingencias diferenciales positivas, realizar ensayos en que el nio acta de observador, realizar el ensayo haciendo que a continuacin acte el nio, mezclar las situaciones hasta que ocurran sin ayudas, cambiar las circunstancias en las que se da la conducta para ir moldeando otras formas de respuesta social... Habilidades de autocontrol no interpersonal: Se refieren al uso del lenguaje para conseguir hacer aquello que uno se propone hacer en su vida diaria y en actividades que no involucran a otros. Por ejemplo, organizar las actividades personales del da y seguir la organizacin. Este es por tanto, un procedimiento de decirhacer, en el que debe reforzarse al nio por hacer lo que dijo que iba a hacer previamente. Habilidades de recuerdo: 1. Recordar un episodio: mediante el uso de referentes que se hubieran producido de forma paralela al episodio a recordar, ms tarde, el contacto con ese estmulo podra generar respuestas similares a las producidas cuando ocurri el evento. Los referentes seran estmulos concretos relativos al episodio. Mediante el uso de estos referentes el nio describe verbalmente hechos pasados, reforzando la correspondencia entre lo ocurrido y lo relatado por el nio 2. Recordar lo que hay que hacer: Las instrucciones deben darse en un momento y la actividad a la que se refieren debe hacerse en otro contexto o momento, un procedimiento muy usado se basa en el uso de un estmulo que avise en un principio no solo al nio sino tambin al cuidador y le indique al nio el inicio de la actividad. SNDROMES AUTISTAS EVALUACIN: 1. Entrevistas: el primer paso es una entrevista con sus padres, la cual consta de una historia completa del desarrollo del nio que incluye un informe de la madre sobre su estado de salud durante el embarazo, la salud del nio al nacer y su progreso en el desarrollo. Nos interesa lo que le gusta al nio, cuando comenz a hablar, cmo jugaba, como se relacionaba con los dems. Es importante establecer una relacin confortable con la familia para tranquilizarlos respecto a su responsabilidad, ya que en la mayoria de los casos los padres se consideran culpables de lo que le sucede a su hijo. 2. Observacin: observacin directa. Esta puede servir de ayuda paras las hiptesis que hemos podido formar con la entrevista. Debemos observarlo para identificar los dficits en habilidades y el nivel de conductas disruptivas. 3. Escalas de Evaluacin e Inventarios: como por ejemplo la Escala de Evaluacin del Autismo Infantil, la Escala de Observacin conductual para Autismo, etc.. 4. Evaluacin cognitiva: aqu emplearemos los tests de inteligencia tradicionales para medir el funcionamiento intelectual de los nios con autismo. TRATAMIENTO:

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Hay tratamientos con medicacin, como los antisicticos, los ms usados hoy en da, pero nosotros pasaremos a detallar el que nos ocupa, un tratamiento conductual: Los procedimientos conductuales ms usados para nios autistas son el reforzamiento, el castigo, la extincin, el moldeado, debilitamiento y generalizacin. Tambin debemos potenciar la formacin de los padres y profesores en las tcnicas conductuales. 1. Conductas deseables: lenguaje y comunicacin: los nios deben adquirir respuestas verbales de complejidad creciente: desde los sonidos bsicos del habla (fonemas), hasta palabras y partes de las palabras y la composicin de palabras en frases y oraciones. Deben adquirir habilidades para utilizar el lenguaje de forma que tenga sentido y de una forma social. Para esto se utilizan procedimientos de imitacin, y se refuerza al nio por imitar lo que hace el terapeuta. Todo esto se programa concienzudamente de forma que el nio adquiera progresivamente un repertorio de lenguaje a travs del modelado y el reforzamiento. El nio debe aprender a describir o a nombrar un objeto cuando se le presenta, a medida que van adquirindose tales discriminaciones se presentan otras nuevas que se basan en las que ya se han aprendido. Segn se va avanzando, el propio lenguaje se vuelve reforzante, y van disminuyndose las recompensas y propuestas externas. Para promover la generalizacin, esto debe llevarse a cabo en diferentes ambientes, diferentes situaciones y por diferentes profesores. 2. Reduccin de las conductas desadaptativas: entre ellas habra que destacar el comportamiento autolesivo, el cual podra reducirse mediante la eliminacin de la atencin que se presta al nio cuando empieza a autolesionarse, la retroalimentacin sensorial que este recibe, evitar que escape ante las peticiones no deseadas. Otros procedimientos para evitar que se den estas conductas consisten en reforzar otras conductas que sean incompatibles con la conducta autolesiva o que distraigan al nio de tal conducta. Estos tratamientos no han resultado siempre eficaces, por lo que se ha llegado a utilizar el castigo fsico para controlar las conductas autolesivas. Otra tcnica es el Entrenamiento en Comunicacin Funcional, mediante la cual se le ensea al nio mediante modelado a pedir ayuda en las tareas en las cuales deseara escapar, diciendo simplemente aydame. No solo es un tratamiento eficaz sino que se generaliza a otras situaciones y perdura en el tiempo. TEMA 9: ALTERACIONES DEL LENGUAJE TARTAMUDEZ: Evaluacin: Mediante pruebas psicomtricas que permitan identificar y contabilizar los errores de fluidez del habla. Mediante variables fisiolgicas. Registros y autorregistros. Medidas de las circunstancias en las que se producen respuestas de tartamudeo. Datos generales del sujeto: historia del problema, timidez, antecedentes familiares, circunstancias en las que comenz a tartamudear, la actitud de los que le rodean, etc... Para conocer todo esto se pueden utilizar entrevistas, tanto a los padres como al sujeto, la observacin por otros o por uno mismo. Tratamiento: 18

Seguimiento: el terapeuta lee o habla e inmediatamente el paciente lo repite, o bien se lleva a cabo una lectura simultanea entre terapeuta y sujeto. Encubrimiento o habla enmascarada: encubrir mediante la aplicacin de un ruido de alta intensidad la retroalimentacin auditiva, es decir, de este modo el sujeto no puede oirse a s mismo. Ensombrecimiento: realizar ejercicios respiratorios combinando inspiraciones profundas y lentas durante varias sesiones, para cambiar el patrn de respiracin irregular, tras esto leeremos un texto no conocido para el nio, y este lo leer inmediatamente despus. Habla rtmica y habla silbica: se pueden usar metrnomos, hablar al ritmo del balanceo de los brazos o del cuerpo, hablar al ritmo de golpes con los dedos, etc... El habla silbica consiste en la pronunciacin de slabas con pausas intercaladas. Retroalimentacin auditiva demorada: consiste en escuchar de forma demorada la propia voz a travs de auriculares. Educacin respiratoria: ensear a coordinar movimientos respiratorios y larngeos. Tcnicas conductuales: Prctica masiva: consiste en la repeticin por parte del sujeto de la palabra tartamudeada una y otra vez con escaso intervalo entre repeticiones, hasta que el terapeuta estima un alto nivel de saciacin. Prctica negativa: se requiere que el sujeto repita frases enteras que incluyan las respuestas tartamudeadas. En ambas la estrategia perseguida es la saciacin. Desensibilizacin sistemtica: consiste en reducir la respuesta de tartamudeo al reducir la ansiedad por medio de la relajacin. Castigo: aplicacin de estmulos aversivos (ruidos altos, shocks...) que se hacen contingentes a las respuestas de tartamudeo. Entre estos castigos destacan el costo de respuesta (retirar algn reforzador positivo como un costo por la produccin de habla no fluida) y el tiempo fuera (eliminar la posibilidad de comunicacin ante un exceso de tartamudeo). Reforzamiento positivo: de las respuestas fluidas per se, o reforzar las aproximaciones temporales. Habit Reversal: uso de un patrn de habla y respiracin alternativa, es decir es una respiracin regulada, que se practica en la produccin paulatina y masiva de respuestas masivas hasta llegar a los criterios habituales del habla en conversacin y en lectura. ALTERACIONES EN LA ARTICULACIN VOCAL: Evaluacin: Se inicia con conversaciones naturales en los contextos habituales, de ah se pasa a conversaciones ms controladas, despus a actividades de nombrar y por ltimo, repetir los sonidos en los que se valora el fonema pertinente en diferentes posiciones en combinacin con otros fonemas. Una vez detectados los fonemas incorrectos, se puede realizar una evaluacin ms especfica de los mismos a travs de pruebas de discriminacin auditiva, y a travs de la evaluacin de si el nio coloca correctamente sus rganos fonadores en la posicin requerida para pronunciar los fonemas. Las respuestas de atencin a los sonidos o lminas presentadas (la posicin del cuerpo) as como las conductas disruptivas que puedan surgir durante la evaluacin deben ser registradas ya que son aspectos clave para iniciar el entrenamiento. Tratamiento: Nuestro tratamiento se centrar en el anlisis conductual aplicado: Afianzamiento de las conductas prerrequisitas: de posicin, tanto bajo instrucciones como bajo la situacin educativa y atencin mantenida hacia la boca del terapeuta, es necesario en un primer momento del tratamiento. As mismo, una imitacin generalizada y una probabilidad baja de ocurrencia de conductas 19

disruptivas. Es necesario que nos coloquemos frente al nio ya que el moldeamiento o correccin de topografas se utilizan con frecuencia, sobretodo al principio, ayudas de tipo visual que acompaan al sonido representado por el terapeuta. Moldeamiento: es indispensable cuando el objetivo es conseguir la pronunciacin de un fonema inexistente o distorsionado del repertorio vocal. Prevencin de respuesta: supone crear unas condiciones en las que la probabilidad de error sea mnima, anticipndose en la introduccin de ayudas para facilitar las respuestas correctas, y evitar las consecuencias de los errores que enlentecen la obtencin de los objetivos y reducen la motivacin. Sirve para evitar el fortalecimiento de las articulaciones viciadas, para impedir el reforzamiento de respuestas incorrectas e incluso para evitar que el entrenamiento pueda resultar aversivo al producirse ms correcciones que respuestas correctas. Contingencias diferenciales: las respuestas correctas e incorrectas tienen que estar sujetas a contingencias diferenciales. Las respuestas correctas tienen que ser reforzadas de manera inmediata. Tambin es importante mantener un nivel elevado de los niveles de motivacin del nio, ya que se requieren tantos ensayos que la tarea puede tornarse aburrida, para evitarlo se pueden intercalar otro tipo de actividades entre ensayos. El moldeamiento de nuevas topografas vocales requiere el reforzamiento rpido de las aproximaciones en direccin a la respuesta correcta. Cuando se produzca una respuesta incorrecta se presenta la ayuda para que el nio responda correctamente y se retoma la frase. Ayudas y su desvanecimiento: se recomiendan ms las ayudas intraestmulo que las extraestmulos ya que stas son ms fciles de retirar gradualmente. Aunque si estas no son suficientes hay que acudir a las ayudas extraestmulo. Todas estas ayudas deben ser desvanecidas. Encadenamiento: consiste en la unin de unos elementos vocales a otros. Una vez que un sonido ha sido moldeado por su inexistencia previa en el repertorio vocal, el siguiente paso es unir los eslabones. Se encadenan unas slabas con otras, para formar palabras, y a partir de la unin de stas formar frases. El encadenamiento hacia atrs es til para conseguir unir slabas. Generalizacin: hay varias estrategias para su generalizacin, como por ejemplo pronunciar un fonema en distintas posiciones, pronunciarlo respondiendo a preguntas, leyndolo o nombrndolo, o pronunciando el fonema con diferentes terapeutas, con los padres, variando las instrucciones, en diferentes situaciones y contextos, etc... Mantenimiento: Una de las estrategias ms usadas es cambiar las consecuencias de la articulacin correcta artificiales (dulces, caramelos), por las ms habituales en la comunidad de hablantes ( contacto visual, hacer preguntas...) MUTISMO ELECTIVO: Tratamiento: La tcnica de refuerzo positivo y desvanecimiento estimular es el tratamiento ms utilizado. Tambin se usan procedimientos de autocontrol, inundacin, desensibilizacin sistemtica o entrenamiento en relajacin. La familia puede constituir un elemento clave para estos sujetos, y contribuye a la generalizacin y mantenimiento en otros contextos. TEMA 10: PROBLEMAS ESCOLARES Y PROBLEMAS DE LECTOESCRITURA PROBLEMAS DE LECTOESCRITURA: Evaluacin: 20

Datos generales: se usan pruebas estandarizadas de deteccin de los errores especficos en lectura y escritura (TALE). Tambin se hace una valoracin del nivel intelectual general del nio. Datos especficos: nos interesa saber la frecuencia y caractersticas del tipo de errores, ambiente fontico y fonogrfico. Tipos de errores en escritura (en letras, slabas, palabras, minsculas, maysculas, comprensin lectora, velocidad lectora...). Tipos de errores en escritura (en copia, dictado y escritura espontnea, velocidad), y otras caractersticas (ortografa, sintaxis...). Detectar el ambiente fontico y temtico que acompaa a errores y aciertos analizando el problema en el contexto natural (sus cuadernillos de escritura, caligrafa, redacciones y dictados tpicos de su clase). Funcin de lectura o de escritura: hay que evaluar los errores y aciertos segn los lugares o contexto natural, las consecuencias de los errores especficos y los aciertos, cadenas errorcorreccin, ausencia de correccin, atencin especial, etc... Por ultimo habra que evaluar si el mantenimiento de los problemas de lectoescritura es a nivel social o a nivel acadmico. Tratamiento: Se han propuesto intervenciones destinadas a solventar las deficiencias espaciotemporales, de esquema corporal, de lateralidad, y perceptivas al hipotetizar las mismas como responsables de los errores en lectoescritura. Tambin se han recogido tratamientos dirigidos a mejorar las capacidades intelectuales en general y las habilidades prelectoras de lxico, sintaxis y semntica. Pero nosotros nos centramos en las intervenciones conductuales: En primer lugar hay que fortalecer las conductas prerrequisitas generales: el mantenimiento postural que permita la atencin a los estmulos visuales, el seguimiento de instrucciones y la atencin al educador. Debemos proporcionar al nio un reforzamiento diferencial de las respuestas especficas de discriminacin al material de lectura u otra materia, esto produce la reduccin de conductas perturbadoras, ya que el hecho de mostrar inters a la escritura es una conducta incompatible o alternativa a la disruptiva, por lo que indirectamente se produce una reduccin de este tipo de conductas. El criterio esencial es seleccionar qu errores sern tratados en primera instancia, cuales ms adelante y cuales no se incluirn en el entrenamiento directo porque su cambio se estipula que ocurra a travs de la generalizacin desde los errores tratados directamente. Es preciso usar procedimientos que garanticen las respuestas correctas mediante la introduccin de ayudas, entre los ms destacados estn el desvanecimiento estimular (desvanecer las ayudas hasta estmulos criterio), y el moldeamiento estimular (eliminar y/o aadir caractersticas estimulares hasta conformar los estmulos criterio. Igualmente debe enfatizarse la necesidad de proporcionar ms reforzamiento por las respuestas totalmente correctas que por las aproximaciones. Esto es, un reforzamiento ms claro para el nio por las respuestas correctas sin ayuda o por las correctas al primer ensayo, en vez de tras varias incorrectas. Ya se ha mencionado que las respuestas correctas deben recibir ms atencin que las incorrectas, cuidando, pues, que la frecuencia de correcciones ante respuestas incorrectas sea menor que la frecuencia de reforzamiento hacia las respuestas correctas que ocurran por primera vez. 21

Para finalizar el tratamiento, como no, debe fomentarse la generalizacin y el mantenimiento. TEMA 11: COMPORTAMIENTOS PERTURBADORES Y DELICTIVOS EVALUACIN: Entrevista: puede servir para reunir un conjunto de informaciones histricas y actuales sobre las conductas problemticas que presente el nio. De manera fundamental interesa averiguar la naturaleza de las interacciones diarias entre los padres y el nio, especificando las condiciones antecedentes en las que son ms probables y las consecuencias que suelen seguir a tales comportamientos. Cuando esos problemas aparecen en la escuela la entrevista ha de desarrollarse con los profesores habituales del nio, en la que se debe buscar informacin sobre los factores contextuales que puedan estar manteniendo esa problemtica. Autoinformes: a partir del propio nio no parece recomendable. Cuestionarios: han de ser completados por padres o maestros y recogen diversos tipos de comportamientos sociales de tipo agresivo y delictivo. Observacin directa: constituye la tcnica ms utilizada para evaluar problemas de conducta social en nios, siempre que pueda ser observada y registrada por padres o maestros. TRATAMIENTO: Reforzamiento social y/o fichas: Reforzamiento diferencial de otras conducta (RDO): que implica especificar las conductas no apropiadas y proporcionar reforzamiento tras un periodo de tiempo de no ocurrencia. Reforzamiento diferencial de conductas alternativas (RDA): que implica no prestar atencin a los comportamientos indeseables y presentar gran cantidad de reforzamiento positivo a conductas deseables. Reforzamiento diferencial de conductas incompatibles (RDI): solo se presta atencin a comportamientos adaptativos que fueran contrarios a los calificados como trastornos. Reforzamiento diferencial de tasas bajas de conducta (RDB): el nio es reforzado cuando muestra la conducta alterada pero con una tasa inferior a un criterio previamente determinado, que va disminuyendo progresivamente. Economa de fichas: se ha de lograr que estas funcionen como reforzadores generalizados. Contrato conductual: Es un escrito formal en el que se especifican claramente las conductas objetivo que el individuo ha de mostrar, cmo se evaluarn esos resultados y las consecuencias que le seguirn. Procedimientos de castigo: suponen la aplicacin de consecuencias aversivas o la retirada de consecuencias reforzantes cuando se produzca un comportamiento no deseable. a)Tiempo fuera de reforzamiento: hace referencia al aislamiento social o fsico del individuo durante un intervalo de tiempo, contingente a la conducta no deseada. b)Coste de respuesta: implica la prdida contingente de algn tipo de evento reforzante cada vez que ocurre la conducta problemtica. (por ejemplo, la devolucin de parte de las fichas conseguidas hasta ese momento). c)Sobrecorreccin: consiste en volver a dejar las cosas tal como estaban antes de la conducta disruptiva. Combinacin de reforzamiento y castigo: La mezcla de reforzamiento de la conducta objetivo deseada y castigo del comportamiento contrario suele 22

producir efectos ms inmediatos, de hecho es la estrategia combinada que se utiliza en la economia de fichas y en los contratos conductuales. Intervenciones basadas en la familia: El objetivo de esta intervencin sera aumentar la frecuencia de interacciones positivas entre los miembros de la familia. Estos procedimientos incluyen: ensear a los padres los principios bsicos del aprendizaje, identificar, definir y registrar conductas especficas de los nios, sesiones en grupo de entrenamiento para padres en las que mostrar y moldear las pautas ms correctas de interaccin con los hijos, aprender a presentar consecuencias positivas ante la conducta apropiada de los hijos, etc... Mediante el uso de modelos, cintas de video, roleplaying, grupos de discusin, y la imitacin de los modelos anteriormente mencionados podra conseguirse todo esto. Aprendizaje de habilidades: Entrenamiento en habilidades sociales: mediante procedimientos combinados que incluyen modelamiento, roleplaying, discusiones de grupo, observacin de vdeos, etc... Afrontamiento y/o resolucin de problemas: el objetivo es ensear a los nios a resolver problemas personales mediante diferentes tcnicas: Roletaking: donde el joven ha de adoptar papeles y puntos de vista de otra persona. Tcnicas de autocontrol: para inhibir sus propios impulsos y controlar las respuestas rpidas de carcter agresivo. Inoculacin al estrs: ensea al nio a discriminar situaciones que pueden producir frustracin o ira, frente a aquellas otras donde una situacin de ira no tendra razn de ser y debera sustituirse por reacciones ms adecuadas, entrenando a continuacin esos comportamientos alternativos y formas de enfrentarse a situaciones futuras. Pensar en voz alta: se pide al nio verbalizar sus emociones de ira, agresin... antes de actuar de manera rpida e impulsiva. Autocontrol: Se usan procedimientos de autoinstrucciones, roleplaying, modelamiento, contratos de contingencias, etc..., encaminados a conseguir que el individuo pueda cambiar su propia conducta y las circunstancias que le rodean. Los profesores forman una parte fundamental de este proceso ya que son los encargados de presentar modelos, moldear las verbalizaciones, presentar consecuencias mediante feedback y alabanzas cuando los nios muestran las habilidades correctas, se incluyen tambin otras tcnicas como prctica positiva o programas de reforzamiento y castigo. Se ensea al nio a automanejarse, autovalorarse y a automantenerse (el nio ha de saber en qu ocasiones administrarse consecuencias reforzantes y en qu otras consecuencias aversivas.

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