Universidad Autnoma del CarmenFacultad de Ciencias de la SaludP.E. Lic. En Psicologa ClnicaENTREVISTA PARA PADRES O TUTORESNombre del padre o tutor: _____________________________________________Nombre del nio (a): _________________________________________________ Fecha de nacimiento: ________________________________________________ Edad: ____________________ Grado escolar: __________________Domicilio: _________________________________________________________

HISTORIA SOCIAL EMBARAZO

Lugar que ocupa el embarazo

Cuntos embarazos tuvo antes que el nio

Aborto clnico o espontneo

Especificar las causas del aborto

A qu edad qued embarazada? *Especificar si es mam inmadura y si asisti a consulta de alto riesgo obsttrico*

Usted deseaba tenerlo?

Prefera nio o nia?

A qu tiempo le detectaron el embarazo?

Asisti a consultas mdicas para atender su embarazo? *Especificar si tuvo consulta especializada*

Qu problemas tuvo durante el embarazo? *Especificando todos los que puedan causar daos, tiempo de gestacin y medicamentos suministrados* __ rubola__ varicela __ infeccin de los riones __ hipertensin __ hipotensin __ estados gripales __ anemia (intensidad)_________(si necesit transfusin) ________ __vmitos y mareos (primer trimestre del embarazo)(todo el tiempo necesit medicamentos)__ asma __ diabetes __ factor RH negativo__ epilepsia__ intoxicaciones__ ultrasonido __ prueba de triple marcador gentico

Sufri cadas durante el embarazo?

Asisti al mdico?

Qu tratamiento le indicaron?

Estuvo expuesta a Rayos X?

A qu tiempo?

Sufri amenaza de parto prematuro o aborto?

Recibi atencin mdica?

Qu tratamiento le indicaron?

Usted padeci de alguna enfermedad antes del embarazo?*Especificar*

Cmo se alimentaba durante el embarazo?

FrutasVerduras Pescado Carnes Rojas Carne de Pollo Otros

ESPECIFICAR HBITOS TXICOS

Caf:Consumo diario4 6 8 10Otro:

Tabaco:Consumo diario0 menos de 10 media caja 1 caja ms de 1 caja

Drogas: Especificar cualquier psicofrmaco.

Hbitos de alcohol:Detallar cantidad y frecuencia

Cmo dorma?Posicin y horas de sueo

PARTO

A los cuntos meses se le present el parto?A trmino (exacto 9 mes)pre-trmino (prematuro 6,7,8 mes)post trmino (pasado das: )

Qu tipo de parto tuvo?

Recibi alguna preparacin fsica y psicolgica? *Causas*

Tuvo problemas en el parto? (descrbalo):

Fue atendida por el mdico?

Tuvieron que hacerle cesrea?Causas:

Con qu tipo de anestesia fue practicada?

Qu tiempo dur el parto?(placenta previa, circulares de cordn)

Fue inducido por suero?

Utilizaron instrumentos?

Cul o cules?

Cmo qued su estado de salud?

NACIMIENTO

Qu posicin traa el nio al nacer? ceflico podlico pelviano

Llor al nacer?

El llanto fue espontneo o necesit ser estimulado?

Por nalgadas u oxgeno?

APGAR

Menor de 5

TAMIZ NEONATAL

Qu color tena al nacer? CianticoAnoxiacterohipoxia

Cunto pes?

Se lo entregaron enseguida?*Especificar si fue demorado*

ETAPA NEONATAL (los primeros 15 das)

Qu color tena?

Presencia de ctero?Especificar si fue fisiolgico o patolgico

Sueo TranquiloIrritablelloraba mucho

LACTANCIA

Qu tiempo fue alimentado con leche materna?

Especificar causa

Posteriormente, con qu lo alimentaba?

Qu trastornos tuvo?

Tuvo buen reflejo de succin?

Por qu va se aliment?Sondagoterosotras

Haba que estimularlo para alimentarlo?

Tom en bibern?

Hasta qu edad?

Chup o succion el dedo?

Hasta cundo? *Especificar si se mantiene*

DESARROLLO PSICOMOTOR

Cundo comenz a agarrar los objetos?

Extenda los brazos ante personas conocidas?

Reaccionaba ante las personas extraas?

A qu edad sostuvo la cabeza?

A qu edad se sent solo?

Cundo dio los primeros pasos?

Cundo comi solo? Si es preciso compararlo con los hermanos.

LENGUAJE

Precisar la etapa de balbuceo, tiempo.

Cundo pronunci las primeras palabras?

Cundo comenz a utilizar frases?

Cundo se hizo entender por las personas que lo rodean? (no solo la madre)

Qu palabras dice actualmente que se entienda?

Habl siempre sin dificultad?

Utiliz mmica?

Hasta qu tiempo?

Cmo se hace entender actualmente?

Comprende cuando le hablan?

Present tropiezos y vacilaciones al hablar?

Hasta qu edad?

Con quin estaba mayor tiempo durante los primeros 3 aos?

Estimulaban su lenguaje?

Cmo?

ENFERMEDADES:

Diagnsticos

DENTICIN

Cundo le salieron los primeros dientes?

Cuales:

FrontalesIncisivosPremolaresmolares

Actualmente cmo es su denticin?

LATERALIDAD:

Con qu mano trabaja el nio?

DiestroZurdoAmbidiestro

En caso de lateralidad contrariada, preguntar con qu mano comenz a trabajar el nio?

Cmo fue estimulado por el adulto?

Qu actividades se hacen para reforzarla?

CONTROL DE ESFNTERES

A qu edad el nio le avisaba para hacer sus necesidades

Especificar a qu edad tuvo el control con o sin entrenamiento

A qu edad dej de orinarse en la cama por la noche?

AUTONOMIA

A qu edad comenz a comer solo?

Sabe ponerse los zapatos y amarrrselos?

Sabe vestirse solo?

Sabe abotonarse?

Qu prendas de vestir prefiere en correspondencia con el sexo?

Quin favorece su desarrollo en el hogar?

Cmo reacciona ante las rdenes?

Cmo se desenvuelve en los mandados que se le dan?

Qu hace cuando lo agreden?

Conoce el peligro?

Conoce el valor del dinero?

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:

Destacar si hubo fiebre alta, convulsiones, etc. A qu edad y tratamiento

infecciones graves (meningoencefalitis, edemas, etc.)

Malformaciones congnitas (cabeza o cuerpo)

Especificar si presenta tratamiento con algn especialista (neurologa, cardiologa, psiquiatra, etc.) Desde cundo.

Catarros frecuentes (amigdalitis, otitis)

Si ha tenido cuadros parasitarios (a qu edad y tratamiento)

Especificar si cuando pequeo era distrfico,

si asisti a consulta especializada y si se mantiene.

Sordos (causa y edad en que comenz)

Paraltico (causa y edad en que comenz)

Cardiacos, asmticos, hipertensos (desde cundo)

Cefalea, migraa (edad en que comenz)