ENSAYO SOBRE LOS MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS DE USO ACTUAL EN REUMATOLOGÍA

Las nuevas estrategias terapéuticas y la utilización de los novedosos fármacos

biológicos han sido los principales avances que ha habido en el ámbito de la

Reumatología en los últimos años, según ha puesto de manifiesto el Dr. José

María Álvaro Gracia, reumatólogo y coordinador de la Unidad de Terapias

Biológicas del Hospital Universitario de La Princesa (Madrid).

Son inhibidores selectivos de una molécula pro-inflamatoria o de su receptor,

interfiriendo así y detenido el proceso inflamatorio que perpetua la enfermedad y

sus procesos. Pertenecen al grupo farmacológico Fármacos modificadores de la

enfermedad: utilizados para manejar la actividad de las enfermedades

reumatológicas, provocando una inmunosupresión selectiva y controlada para

evitar que la actividad del proceso reumatológico provoque limitación funcional y

así poder evitar el desarrollo de invalideces.

Su uso adecuado, siempre controlado y prescrito por un reumatólogo tiene como

objetivos:

1. Inducir o mantener la remisión de la enfermedad;

2. Reducir la frecuencia de recaídas o rebrotes en los diferentes procesos de la

entidad;

3. Permitir reducir la administración de corticoides mientras se continúa

manteniendo un adecuado control del proceso.

Medicamentos biológicos

Se refieren a fármacos que actúan directamente sobre moléculas biológicamente

activas, como interleuquinas y receptores celulares. La aparición de esta nueva

generación de medicamentos ha revolucionado el tratamiento de las distintas

enfermedades reumatológicas. Los mayores estudios se han realizado para el

tratamiento de la AR desde fines de la década de los 90, pero se han usado en

muchas otras patologías con resultados variables.

En esta revisión se mencionan los fármacos que están actualmente aprobados

para su uso en Chile; existen otros que se aprobarán próximamente y muchos en

etapa de investigación.

Anti –TNF:

Fueron los primeros medicamentos biológicos aprobados para el tratamiento de la

AR. Inhiben el factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, la cual es una molécula

esencial en el proceso inflamatorio y proliferativo sinovial.

Actualmente se encuentran en uso:

Infliximab: Es un anticuerpo monoclonal quimérico que se une al TNF soluble y al

que está unido a la membrana. Se administra por vía intravenosa en dosis de

3mg/Kg pudiendo aumentarse en caso de falta de respuesta. Se inicia el

tratamiento a la semana 0, 2 y 6 y posteriormente se administra cada 8 semanas.

Se asocia a metotrexato para prolongar su efectividad ya que evita la formación

de anticuerpos antiquiméricos.

Adalimumab: Es un anticuerpo monoclonal completamente humano que se une

al TNF soluble y al unido a la membrana. Se administra por vía subcutánea en

dosis habituales de 40mg cada 2 semanas.

Etanercept: Es un receptor soluble de TNF, que se une al TNF neutralizando su

actividad biológica. Se administra por vía subcutánea en dosis habituales de

50mg una vez por semana.

Golimumab: Es un anticuerpo monoclonal humano contra el TNF. Su

administración es por vía subcutánea en dosis de 50mg una vez al mes.

Certolizumab Pegol: Es un fragmento Fab de un anticuerpo anti-TNF

humanizado conjugado con un glicol de polietileno con alta afinidad al TNF. Al no

tener el fragmento Fc del anticuerpo no se produce fijación del complemento ni

citotoxicidad mediada por células. Su administración es por vía subcutánea en

dosis de mantención de 200mg cada 2 semanas.

Efectos adversos:

El infliximab puede provocar reacciones en relación a la infusión, comorash

cutáneo, hipotesión, anafilaxia. El etanercept y el adalimumab pueden provocar

reacciones locales en el sitio de la inyección. Los anti-TNFpueden provocar mayor

riesgo de infecciones, especialmente reactivación de una tuberculosis latente,

siendo más probable con infliximab que con etanercept o adalimumab, por lo que

se debe realizar un screening previo e iniciar profilaxis en pacientes susceptibles.

No es claro que pueda ocasionar mayor riesgo de enfermedades linfoproliferativas

u otras neoplasias. En raras ocasiones, pueden provocar enfermedades

desmielinizantes. No se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia

cardíaca en etapas avanzadas ya que puede empeorar la falla miocárdica.

Algunos usos clínicos:

En la AR su uso está indicado como primera droga biológica en casos de falla a

tratamiento convencional. Se recomienda su asociación con metotrexato u otra

droga inmunosupresora, aunque para el etanercept y adalimumab su uso también

está aprobado como monoterapia. En caso de falla a tratamiento a un anti-TNF,

se recomienda cambiar a otro anti-TNF o a otra droga biológica (abatacept,

rituximab o tocilizumab).

Además, dentro de las recomendaciones de manejo de la AR, se destaca que

estas drogas pueden ser usadas como fármaco de primera línea en un grupo de

pacientes con factores de mal pronóstico, es decir, con enfermedad muy activa o

con daño estructural muy temprano.

Para el tratamiento de la EAA su uso está recomendado en casos en que no haya

respuesta a tratamiento convencional, y la respuesta es mejor si se usa en etapas

tempranas de la enfermedad. Como no hay buena evidencia de la eficacia de los

tratamientos inmunosupresores convencionales en la EAA, los anti-TNF pueden

ser usados como droga de primera línea. Se debe considerar la concomitancia de

enfermedad inflamatoria intestinal, ya que el infliximab y el adalimumab están

aprobados para el tratamiento de la Enfermedad de Crohn y el infliximab también

está aprobado en la colitis ulcerosa.

Están aprobados para el tratamiento de la Artropatía Psoriática. En elcaso del

etanercept, se puede considerar el uso de dosis más altas en las etapas iniciales

si existe compromiso cutáneo severo (50mg 2 veces por semana durante 12

semanas, seguido por dosis habitual (50mg semanal).

El infliximab está recomendado en dosis de 5mg/Kg. El Adalimumab se

recomienda en dosis habituales.

Rituximab:

Es un anticuerpo monoclonal quimérico que se une al receptor CD20 de las

células B provocando una depleción de células B periféricas por mecanismos de

citotoxicidad y apoptosis. Su administración es por vía intravenosa y la dosis

depende de la enfermedad a tratar: para la AR se usa la dosis de 1gr al día 1 y al

día 15, mientras que para otras patologías se usan 375mg por metro cuadrado de

superficie corporal total una vez por semana por 4 semanas. El momento de un

nuevo ciclo también es variable: la depleción periférica de linfocitos B dura

aproximadamente 6 meses, pero en ocasiones la AR se mantiene inactiva por

más tiempo sin necesidad de repetir la administración.

Efectos adversos:

Son similares a los de otros medicamentos biológicos: reacciones relacionadas

con la infusión, mayor riego de infecciones. No es claro que tengan mayor riesgo

de neoplasia o enfermedades linfoproliferativas.

Algunos usos clínicos:

Su uso está indicado para el tratamiento de la AR con falla a tratamiento con

inmunosupresores convencionales o si no hay respuesta a los anti-TNF como

segunda droga biológica. El uso de Rituximab en el LES leve a moderado no está

considerado como terapia de primera línea. En los casos severos su efectividad

no ha sido comprobada por estudios randomizados, pero existen muchas

publicaciones que dan cuenta de su buena respuesta en los casos en que hay

refractariedad a los tratamientos convencionales.

En los últimos años se ha demostrado una efectividad similar a la ciclofosfamida

oral diaria para el tratamiento de las vasculitis de pequeño y mediano vaso ANCA

(+) severas, en dosis de 375mg por metro cuadrado de superficie corporal total

una vez por semana por 4 semanas.

En las vasculitis de pequeño y mediano vaso ANCA (+) con compromiso renal, el

uso de rituximab en dosis de 375mg por metro cuadrado de superficie corporal

total semanal por 4 semanas asociado a 2 pulsos de ciclofosfamida, demostró ser

similar para el tratamiento de inducción que el régimen habitual de ciclofosfamida

intravenosa, con similares tasas de remisión y sin mayores eventos adversos

severos, lo que permitiría una menor exposición a la ciclofosfamida evitando los

efectos secundarios a largo plazo.

Existen algunos reportes de mejoría del compromiso cutáneo en

EsclerosisSistémica con Rituximab.

Tocilizumab:

Es un anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor de la interleuquina-6

(IL-6), la cual es una citoquina que juega un rol importante en la regulación

inmunológica, en la hematopoyesis y en la inflamación.

Este fármaco se ha usado para el manejo de enfermedades en que hay una

sobreproducción de IL-6, como la AR, la enfermedad de Still del adulto, las

vasculitis de grandes vasos, entre otras. Su administración es por vía intravenosa

en dosis de 8mg/Kg cada 4 semanas.

En la AR se recomienda su uso en los casos en que no haya respuesta a

tratamiento convencional o como segunda droga biológica en casos con falla a

tratamiento con anti-TNF.

Abatacept:

Es una proteína recombinante que consiste en la región extracelular del receptor

humano CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen) unido a la región Fc

de la IgG1, que se une a las moléculas CD80/CD86 de las células presentadoras

de antígenos. Esta molécula CD80/CD86 es uno de los mecanismos de co-

estimulación del complejo receptor del linfocito T que se requieren para su

estimulación. Su administración es por vía intravenosa en dosis aproximada de

10mg/Kg cada 4 semanas. Su uso se recomienda para el tratamiento de la AR

con falla a los anti TNF, aunque también se puede usar como primera droga

biológica en casos de refractariedad a tratamiento convencional.

Belimumab:

Si bien aún no se ha iniciado su comercialización en Chile, hay muchos estudios

que lo avalan como una nueva alternativa para el tratamiento del LES.

Es un anticuerpo monoclonal que se une al BLyS, un estimulador del linfocito B

importante para la sobrevida de las células B y que está sobre-expresado en los

pacientes con LES. Este anticuerpo se une al BLyS e inhibe su actividad

biológica. Existen estudios en fase 3 que demuestran su efectividad en LES

activos y retrasa la primera reactivación en el tiempo comparado con placebo, con

buena tolerancia y con presencia de efectos adversos, infecciones y muertes

comparables a placebo.

BIBLIOGRAFÍA:

http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m

%C3%A9dica/2012/4%20julio/7_Dra.-Maria-Angela-Carreno-17.pdf

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLÓGIA:

http://www.ser.es/wiki/index.php/Medicamentos_biol%C3%B3gicos