Código de paciente:

ENSAYO CLÍNICO DESPRES TÍTULO: IMPLEMENTACIÓN DE UNA HERRAMIENTA

PARA LA DESPRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS. Promotor: Fundación FIMABIS Investigador coordinador: Alberto Ruiz Cantero Instituciones: Multicéntrico estatal

Código del paciente:

CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS ______________________________________ BRAZO DESPRES (INTERVENCIÓN)

Código del paciente:

PROYECTO DESPRESCRIPCIÓN Hospital ________________________________ Servicio_________________________________ Fecha de inclusión: ___/___/_____ Código de paciente:___________________ Número de teléfono del paciente o del cuidador para el seguimiento: ______________________________________________________ CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁGICAS Nombre: ________________________ Documento nacional de identidad: _______________ Fecha de nacimiento: ___/___/_____ Número de Historia clínica: ____________ Sexo: __ 1 hombre, 0 mujer Vive: __ 0 solo, 1 Pareja, 2 Hijo/a/os, 3 Pareja +hijos, 4 institucionalizado, 5 otros. Cuidador: __ 1 si, 0 no Si es afirmativo, especificar relación:__ 0 pareja, 1 hermano/a. 2 hijos/a/os. 3 sobrino/a/os, 4 cuidador formal, 5 otros. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: - TA: ________ - IMC:____________ - Glucemia:______ - HbA1c:________ - Colesterol total:_____, LDL:______ HDL:_____ - Uricemia:______, Creatinina sérica:________, Filtrado glomerular:_______ - Número de ingresos en el año previo (incluyendo el índice): ______ - Motivo de ingreso actual:____________________ - Día de estancia hospitalaria:__________________

Código del paciente: FÁRMACOS QUE TOMA EL PACIENTE DE FORMA HABITUAL: FAMILIA FÁRMACOS DOSIS

IECA/ARA2

BETABLOQUEANTES

DIURÉTICOS

HIPOCOAGULANTES

ANTIAGREGANTES

HIPOLIPEMIANTES

BENZODIACEPINAS

NEUROLEPTICOS

ANTIDEPRESIVOS

ANTIDIABÉTICOSORALES

INSULINA

SUPLEMENTOSDECA2+/VITD

BIFOSFONATOS

ANTICOLINÉRGICOS

BLOQUEANTESALFAADRENÉRGICOS

ALOPURINOL

ANTICOLINESTERÁSICOS

CITICOLINA

MUCOLÍTICOSYEXPECTORANTES

OTROS

- NÚMERO DE FÁRMACOS: ________

Código del paciente: PLURIPATOLOGÍA

CATEGORIAS: A (1, 2), B (1,2), C (1), D (1,2), E (1,2,3), F (1,2), G (1,2), H (1). Número de categorías: 2—3—4—5—6—7—8

Código del paciente: FUNCIONALIDAD : ÍNDICE DE BARTHEL (situación antes del ingreso). Mahoney FI, Brthel DW. Functional evaluation: the Brthel Index. Ms State Me J 1965;4:61-5 El paciente no es evaluable, porque________________________________ Puntuación total:______ Resultado: ____ 1 Independiente (100), 2 Dependencia leve (60-95), 3 dependencia moderada (40-55), 4 dependencia severa (20-35), 5 dependencia total (<20).

Código del paciente: ÍNDICE COGNITIVO: CUESTIONARIO DE PFEIFFER Pfeiffer E.A short portable mental status questionaire for the assesment or organic brain déficit in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1975; 23: 433-441 Puntuación total:___ Resultado:___ 1 normal (0-2), 2 deterioro cognitivo leve (3-4), 3 deterioro cognitivo moderado (5-7), 4 deterioro cognitivo severo (8-10)

Se Permite 1 error de mas si no ha recibido educación primaria Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores

Código del paciente:

ÍNDICE PALIAR: criterios definitorios de pacientes con enfermedades médicas no neoplásicas en fase terminal. Precisión de los criterios definitorios de pacientes con enfermedades médicas no neopláicas en fase terminal. Proyecto PALIAR Máximo Bernabeu-Wittel, Alberto Ruiz-Cantero José Murcia-Zaragoza, Carlos Hernández-Quiles, Bosco Barón-Franco, Carmen Ramos-Cantos, María Dolores Nieto-Martín, Auxiliadora Fernández-López, Antonio Fernández-Moyano, Lourdes Moreno-Gaviño y Manuel Ollero-Baturone. Rev Esp. Geriatr Gerontol. 2010. Puntuación total:____ Índice PALIAR: ____1 (0), 2 (3-3,5), 3 (4-7) , 4 (7.5-10)

Edad ≥ 85 años 3

Anorexia 3,5

Clase 4 NYHA o disnea grado 4 mMRC

3,5

Úlcera por presión 3

Albúmina< 2.5mg/dl 4

ECOG-PS ≥ 3 4

ESCALA DE LA PERFORMANCE STATUS DE LA ECOG NIVEL DESCRIPCIÓN

0 Asintomáticoyconactividadnormalhogareñaylaboral

1 Síntomasdeenfermedadperoambulatorio. Capazdedesarrollaractividadesdeldiariovivir

2 Postradooenreposomenosdel50%deltiempo. Solonecesitaocasionalmenteasistencia.

3 Postradooenreposomásdel50%deltiempo. Necesitacuidadosparcialesdelafamiliaoenfermería.

4 Postrado100%deltiempo. Incapacidadtotal. Necesitacuidadostotalesdelafamiliaoenfermería.

Código del paciente: INDICE PRONÓSTICO: INDICE PROFUND Bernabeu-Wittel M, Ollero Baturone M, Moreno Gaviño L et al. Development or a new predictive model for polypathological patients. The PROFUND index. Eur J Intern Med: 2011; 22:311-17. Puntuación total:____ Índice PROFUND:___1 (0-2), 2 (3-6), 3 (7-10), 4 (>11).

CARACTERISTICAS ÍNDICE PROFUND

Demográficas - ≥ 85 años 3

Valoración clínica - Neoplasia activa. - Demencia. - Clase funcional III-IV de la NYHA y/o MRC. - Delirium en el último ingreso.

6 3 3 3

Analítica - Hemoglobina < 10g/dl 3

Cognitivas Funcionales- sociofamiliares

-Índice de Barthel <60 Cuidados diferente al cónyuge

4 2

Asistenciales - ≥ 4 hospitalizaciones en los últimos 12 meses.

3

Puntuación total (0-30) ______

Código del paciente: CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD (EQ D5). Herdman M. La medición de la calidad de vida relacionada con la salud. Med Clin (Barc) 2000; 114 (Supl 3): 22-25

Numerar 1, 2 ó 3 según el nivel de cada ítem ___,___,___,____,____. Por ejemplo: 1, 2, 3, 1, 1 AUTOPERCEPCIÓN DE SALUD DeSalvo K.B. Loser N. Reynolds K, et al. Mortalily predcition with a single general self-rated health question. A meta-analysis. J Gen Intern Med. 2006; 21:267-75. Percepción de salud el mes previo al ingreso: ______ 1 muy buena, 2 buena, 3 regular, 4 mala, 5 muy mala

Puntuación total:

Código del paciente:

CUESTIONARIO DE ADHERENCIA A TRATAMIENTO (Test de Morisky- Green) Morisky de, Green LW, Levine DM, Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1987; 24: 67-74. Adherencia al tratamiento: si____, no_____ ¿Olvidaalgunaveztomarlosmedicamentos?

Si:____

No:____

¿Olvidatomarlosmedicamentosalahoraindicada?

Si:____

No:____

Cuandoseencuentrabien,¿dejadetomarlamedicación?

Si:____

No:____

Sialgunavezlesientamal,¿dejausteddetomarla?

Si:____

No:____

Se considera no cumplidor si se contesta “si” en alguna de las preguntas

Código del paciente:

HERRAMIENTA: Elegir el escenario clínico al que pertenezca el paciente. REF:_______ Grupo farmacológico retirado:__________________ Especificar fármaco: _________

FÁRMACO SUCEPTIBLE DE RETIRADA

INDICACIÓN CONDICIÓN DE DESPRESCRIPCIÓN

VARIABLE A SEGUIR

REF

A. TRACTO ALIMENTARIO Y METABÓLICO

ANTIDIABÉTICO ORAL EXCEPTO METFORMINA

DM tipo 2

- Paciente frágil 1 ---------------------------- - DM 10 años en tratamiento con insu-lina.

Hemoglobina glicada

A.1 ------- A2

ACARBOSA

DM tipo 2

Más de 1 fármaco para la DM y (Hb A1 <8%)

Hemoglobina glicada

A.3

METFORMINA

DM tipo 2

Bajo IMC (<18,5) y esté en tratamiento con insulina.

Cambios en el peso IMC(masa índice corporal)

A.4

SUPLEMENTOS CA2+/ VITD

Profilaxis fracturas

- Barthel <60 ---------------------------- - Paciente no deambulador.

Fracturas

A.5 -------- A6

B. SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS REF

ANTICOAGULANTES ORALES

- Fibrilación auricular

- Pfeiffer ≥ 8 puntos y/ó - PROFUND ≥ 11 puntos. ----------------------------- - Alto riesgo de caídas2.

Ictus

B.1 ____ B.2

Código del paciente:

FÁRMACO SUCEPTIBLE DE RETIRADA

INDICACIÓN CONDICIÓN DE DESPRESCRIP-CIÓN

VARIABLE A SEGUIR REF

C. SISTEMA CARDIOVASCULAR

ANTIHIPERTENSIVOS

HTA

≥ 80 años con TAS <160 y más de 2 antiHTA. (Retirar uno de ellos no considera-dos de 1ªlínea3).

Tensión arterial.

C.1

ESTATINAS Prevención primaria ----------------------------- Prevención secundaria

≥ 80 años --------------------

Pfeiffer ≥ 8

Evento cardiovascular

C.2 ___ C.3

NIMODIPINO Profilaxis deterioro cognitivo

Tratamiento > 1 año.

Pfeiffer C.4

D. SISTEMA GENITOURINARIO REF

ANTICOLINÉRGICOS

Incontinencia urinaria

- Uso de absorbentes -----------------------

- Empeoramiento del deterioro cognitivo en pacientes en trata-miento con anticolineste-rásicos.

Control de orina

D.1 ----- D.2

BLOQUEADORES ALFA ADRENÉRGICOS

Hipertrofia benigna de próstata

- Paciente asintomático

------------------------- - Síntomas que no afec-

tan a la calidad de vida.

Síntomas prostáticos.

D.3 ------- D.4

E. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO REF

BIFOSFONATOS Prevención primaria ----------------------------- Prevención secundaria

> 5 años tratamiento ---------------------------No deambulador

Fracturas

E.1 ____ E.2

ALOPURINOL Profilaxis Gota > 5 años libre de episodio

Episodios de gota. E.3

Código del paciente:

FÁRMACO SUCEPTIBLE DE DESPRESCRIPCIÓN

INDICACIÓN CONDICIÓN DE DESPRESCRIPCIÓN

VARIABLE A SEGUIR

REF

F. SISTEMA NERVIOSO

ANTIPSICÓTICOS (Haloperidol, quetiapina, risperidona)

Delirio durante ingreso hospitalario

Tras un mes de estabilidad

conductual

Cambios de comportamiento, agitación..

F.1

BENZODIACEPINAS*

Ansiedad

Ausencia de ansiedad en el último mes4

Aparición de sínto-mas de ansiedad.

F.2

HIPNÓTICOS (zolpidem, zopli-cona,.)

Insomnio Ausencia de insom-nio en el último mes5

Aparición de insom-nio.

F.3

ANTIDEPRESIVOS

- Depresión reactiva

------------------------------ - Alteración de

conducta en E. Alzheimer.

- Recuperación del humor basal tras al menos 6 meses de tratamiento6 ---------------------------------------

- Alzheimer avan-zado (GDS> 6)7

- Reaparición de sín-tomas de depre-sión (escala Ye-savage) ------------------------

- Alteración conductual.

F.4 ------- F.5

ANTICOLINES-TERÁSICOS

E. Alzheimer

- En combinación con Memantina re-tirar uno de ellos. ------------------------

- GDS>6 ó ausencia de respuesta en el último año.

Alteración conductual.

F.6 ------- F.7

CITICOLINA Demencia vascular Pfeiffer ≥ 8 puntos - Pfeiffer - Barthel

F.8

G. SISTEMA RESPIRATORIO REF

MUCOLÍTICOS Y EXPECTORANTES

Enfermedades bron-copulmonares

Estabilidad de la en-fermedad de base8

Número de reagudizaciones.

G.1

Código del paciente: *NOTA: la retirada de benzodiacepinas debe hacerse siguiendo un plan de disminución gradual de dosis. (1) PACIENTE FRÁGIL: Anciano Frágil es aquél que presenta uno o más de los siguientes

factores: - Mayor de 80 años, vive solo, pérdida reciente de su pareja (menos de 1 año). - Patología crónica invalidante, fundamentalmente: ACV, Cardiopatía isquémica, Parkinson, OCFA. Artrosis o enfermedad ostearticular avanzada, Déficit auditivo o visual importantes, caídas, polifarmacia. Ingreso hospitalario en el último año. Demencia u otro deterioro cognitivo o depresión. - Deficiencia económica. Insuficiente soporte social. El anciano frágil.Detección ytratamientoenAP In˜akiMartı´nLesendea,b,c, , AnaGorron˜ogoitiaIturbeb,d, JavierGo´mezPavo´nc,e, Juan Jose´Bazta´nCorte´sc,e y PedroAbizandaSoler. Aten Primaria.2010;42(7):388-393 (2) ESCALA DOWNTON (RIESGO DE CAÍDAS) Downton J. Falls in the elderly. En textbook of Geriatric Medicine and Gerontology (4thEd.) Brockklehurst et al. Churchill Livinsgstone 1992;318-323

(3): ANTIHIPERTENSIVOS DE PRIMERA LÍNEA:

- Diuréticos (tiacidas, clortalidona e indapamida), bloqueadores beta, antagonistas del calcio, IECA y ARA II son adecuados y están recomendados para instaurar o mantener el tratamiento antihipertensivo, en monoterapia o combinados. (IA). Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial.

Código del paciente: (4): ESCALA DE ANSIEDAD GAD-7. García-Campayo et al. Cultural adaptation into Spanish of the generalized anxiety disor- der-7 (GAD-7) scale as a screening tool Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:8

¿con qué frecuencia ha padecido estos problemas las 2 últimas semanas?

Nunca Varios días La mitad de los días Cada día

1.- Sentirse nervioso, ansioso, notar que se le ponen los nervios de punta

0 1 2 3

2.- No ser capaz de parar o controlar sus preocupaciones

0 1 2 3

3.- Preocuparse demasiado sobre diferentes cosas.

0 1 2 3

4.- Dificultad para relajarse 0 1 2 3

5.- Estar tan desasosegado que le resulta difícil parar quieto

0 1 2 3

6.- Sentirse fácilmente disgustado o irritable

0 1 2 3

7.- Sentirse asustado como si algo horrible pudiese pasar

0 1 2 3

PUNTUACIÓN TOTAL _____ ________+ _______________+ _____ Interpretación GAD-7 : > 4 puntos se considera síntomas de ansiedad (5) El DSM-IV-TR define al INSOMNIO como una dificultad en iniciar o mantener el sueño, o de que éste no sea reparador. Es necesario también que exista queja por parte de la persona para diagnosticarla de insomnio, ya que muchas personas con patrones de sueño similares a los del insomnio viven sin problemas.

Código del paciente: (6) ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA –TEST DE YESAVAGE Martinez de la Iglesia J, Onís Vilches MC, Dueñas Herrero R, Aguado Taberna C, Albert Colomer C, Luque Luque R. Versión española del cuestionario de Yesevage abreviado (GDS) para el cribado de depresión en mayores de 65 años: Adaptación y validación. Medifam. 2002; 12: 620-30. ¿Sientequesuvidaestávacía?

SI NO

¿Sesienteconfrecuenciaaburrido/a?

SI NO

¿Sesientedebuenhumorlamayorpartedeltiempo?

SI

NO

¿Confrecuenciasesientedesamparado/desfavorecido?

SI

NO

¿Sesientelleno/adeenergía?

SI NO

PUNTUCIÓN TOTAL:_________________ Las respuestas correctas son afirmativas en los ítems 3, 4 y 8, y la negativa en el ítem 5 y 13. Cada respuesta errónea puntúa 1. Un número de respuestas erróneas superior o igual a 2 se considera depresión.

Código del paciente: (7). ESCALA DE DETERIORO GLOBAL (GDS) Reisberg B, Ferris SH, de León MJ, Crook T. The global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia. American Journal of Psychiatry 1982;139:1136-1139.

(8)CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLÍNICA EN ENFERMEDAD BRONQUIAL Juan Jose Soler- Cataluña, Bernardina Alcázar- Navarrete, Marc Miravitlles. The concept of control of COPD in clinical practice. International journal of COPD 2014;9, 1397-1405. En los últimos 3 meses: - No aumento de disnea - No disminución de la actividad física habitual - No uso de medicación de rescate más de 3 veces a la semana - No cambio en la coloración del esputo.

Código del paciente:

CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS SEGUIMIENTO A LOS 6 MESES FECHA: ________________

Código del paciente: FÁRMACO/OS RETIRADOS: _________________, __________________ A LA INCLUSIÓN _________________, __________________ - Estado del paciente: ____1 vivo, 2 fallecido - En caso de fallecimiento: Fecha: _________ Causa: _______ EVENTOS CLÍNICOS: - Síndrome de retirada: _____1 si, 2 no. - Efecto rebote: _______1 si, 2 no. - Recurrencia de síntomas: ______1 si, 2 no. - Reactivación de a enfermedad de base: _____1 si, 2 no. - Otro evento relacionado con la desprescripción: _________________

− ¿Ha requerido ingreso hospitalario en estos 6 meses?:____ 1 si, 2 no - Fecha:____________ - Causa: _____________________________ - ¿El paciente ha presentado evento o patología clinicamente relevante que no ha precisado ingreso hospitalario: ___1 si, 2 no - Fecha:____________ - Causa:______________________________ - ¿ Se ha reintroducido el /los fármacos retirados?_____ 1 si, 2 no Si la respuesta es afirmativa, especificar fármaco/os:__________________ Motivo: _____________________________________________________ En caso afirmativo será EXCLUIDO del seguimiento. En caso negativo SEGUIMOS con la evaluación

Código del paciente: DATOS PERSONALES: Vive:____ 0 solo, 1 pareja, 2 hijo/a, 3 pareja e hijos, 4 institucionalizado, 5 otros Cuidador:____0 si, 1 no Si es afirmativo especificar relación.___ 0 pareja, 1 hermanos, 2 hijos, 3 sobrinos, 4 cuidador formal, 5 otros.. CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD

Resultado:___,___,___,___,___. Puntuación (0-100):_____ AUTOPERCEPCIÓN DE SALUD : Percepción de salud el mes previo al ingreso:______ 1 muy mala, 2 mala, 3 regular, 4 buena, 5 muy buena

Código del paciente: CUESTIONARIO DE ADHERENCIA A TRATAMIENTO (Test de Morisky- Green) Adherencia al tratamiento: si____, no_____ ¿Olvidaalgunaveztomarlosmedicamentos?

Si:____

No:____

¿Olvidatomarlosmedicamentosalahoraindicada?

Si:____

No:____

Cuandoseencuentrabien,¿dejadetomarlamedicación?

Si:____

No:____

Sialgunavezlesientamal,¿dejausteddetomarla?

Si:____

No:____

Se considera no cumplidor si se contesta “si” en alguna de las preguntas - CATEGORIAS PLURIPATOLÓGICOS: _____________ - INDICE PROFUND: ___________ - INDICE PALIAR: ___________ - INDICE BARTHEL: ___________ - CAÍDAS:____1 si, 2 no, 3 no deambulador - CUESTIONARIO DE PFEIFFER: ___________

Código del paciente: VARIABLES A MEDIR EN FUNCIÓN DEL FÁRMACO RETIRADO - ESCENARIOS A1, A2, A3, A4 : - IMC: - Hemoglobina glicosilada: - ESCENARIO A5, A6, E1, E2: - Fracturas: _____1 si, 2 no. - ESCENARIO B1, B2 : - Ictus o embolia sistémica: _____1 si, 2 no. - ESCENARIO C1: - Creatinina sérica: ______ Filtrado glomerular: ______ - Presión arterial: _______ - ESCENARIO C2, C3: - Colesterol total: ____ HDL: ______ LDL: _____ - Evento cardiovascular: ____1 si, 2 no. - ESCENARIO C4: - Test de Pfeiffer:_______ - ESCENARIO D1, D2: - Control de orina: _____ 1 si, 2 no, 3 no le afecta. - ESCENARIO D3, D4: - Síntomas prostáticos: _____1 si, 2 no, 3 no le afecta. - ESCENARIO E3: - Crisis gotosa: ____1 si, 2 no. - ESCENARIO F1: - Cambios en el comportamiento. Agitación: _________1 si, 2 no - ESCENARIO F2: - Cuestionario GAD-7:________ - ESCENARIO F3: - Insomnio: _____1 si, 2 no.

Código del paciente: - ESCENARIO F4: - Escala de Yesavage: ____ - ESCENARIO F5, F6, F7: - Alteraciones conductuales: _____1 si, 2 no. - ESCENARIO F8: - Test de Pfeiffer: _____ - Índice Barthel: ______ - ESCENARIO G1: - Número de reagudizaciones: _______

________________________________________________________ SE REINTRODUCEN FÁRMACO/OS: ______1 si, 2 no (según opinión del investigador). Motivo:___________________ Fecha: ____________ En caso afirmativo será excluído del seguimiento En caso negativo continuamos con el seguimiento a un año de la inclusión.

Código del paciente:

CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS SEGUIMIENTO AL AÑO DE INCLUSIÓN FECHA: __________________

Código del paciente: FÁRMACO/OS RETIRADOS: _________________, __________________ A LA INCLUSIÓN _________________, __________________ - Estado del paciente: ____1 vivo, 2 fallecido - En caso de fallecimiento: Fecha: _________ Causa: _______ EVENTOS CLÍNICOS: - Síndrome de retirada: _____1 si, 2 no. - Efecto rebote: _______1 si, 2 no. - Recurrencia de síntomas: ______1 si, 2 no. - Reactivación de a enfermedad de base: _____1 si, 2 no. - Otro evento relacionado con la desprescripción: _________________

− ¿Ha requerido ingreso hospitalario?:____ 1 si, 2 no - Fecha:____________ - Causa: _____________________________ - ¿El paciente ha presentado evento o patología clinicamente relevante que no ha precisado ingreso hospitalario: ___1 si, 2 no - Fecha:____________ - Causa:______________________________ - ¿ Se ha reintroducido el /los fármacos retirados?_____ 1 si, 2 no Si la respuesta es afirmativa, especificar fármaco/os:__________________ Motivo: _____________________________________________________ En caso afirmativo será EXCLUIDO del seguimiento. En caso negativo SEGUIMOS con la evaluación

Código del paciente: DATOS PERSONALES: Vive:____ 0 solo, 1 pareja, 2 hijo/a, 3 pareja e hijos, 4 institucionalizado, 5 otros Cuidador:____0 si, 1 no Si es afirmativo especificar relación.___ 0 pareja, 1 hermanos, 2 hijos, 3 sobrinos, 4 cuidador formal, 5 otros.. CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD

Resultado:___,___,___,___,___. Puntuación (0-100):_____ AUTOPERCEPCIÓN DE SALUD : Percepción de salud el mes previo al ingreso: _________ 1 muy mala, 2 mala, 3 regular, 4 buena, 5 muy buena

Código del paciente: CUESTIONARIO DE ADHERENCIA A TRATAMIENTO (Test de Morisky- Green) Adherencia al tratamiento: si____, no_____ ¿Olvidaalgunaveztomarlosmedicamentos?

Si:____

No:____

¿Olvidatomarlosmedicamentosalahoraindicada?

Si:____

No:____

Cuandoseencuentrabien,¿dejadetomarlamedicación?

Si:____

No:____

Sialgunavezlesientamal,¿dejausteddetomarla?

Si:____

No:____

Se considera no cumplidor si se contesta “si” en alguna de las preguntas - CATEGORIAS PLURIPATOLÓGICOS: _____________ - INDICE PROFUND: ___________ - INDICE PALIAR: ___________ - INDICE BARTHEL: ___________ - CAÍDAS:____1 si, 2 no, 3 no deambulador - CUESTIONARIO DE PFEIFFER:___________

Código del paciente: VARIABLES A MEDIR EN FUNCIÓN DEL FÁRMACO RETIRADO - ESCENARIOS A1, A2, A3, A4 : - IMC: - Hemoglobina glicosilada: - ESCENARIO A5, A6, E1, E2: - Fracturas: _____1 si, 2 no. - ESCENARIO B1, B2 : - Ictus o embolia sistémica: _____1 si, 2 no. - ESCENARIO C1: - Creatinina sérica: _______ Filtrado glomerular: _______ - Presión arterial: _______ - ESCENARIO C2, C3: - Colesterol total: ____ HDL: _____, LDL: ______ - Evento cardiovascular: ____1 si, 2 no. - ESCENARIO C4: - Test de Pfeiffer:_______ - ESCENARIO D1, D2: - Control de orina: _____ 1 si, 2 no, 3 no le afecta. - ESCENARIO D3, D4: - Síntomas prostáticos: _____1 si, 2 no, 3 no le afecta. - ESCENARIO E3: - Crisis gotosa: ____1 si, 2 no. - ESCENARIO F1: - Cambios en el comportamiento. Agitación: _________1 si, 2 no - ESCENARIO F2: - Cuestionario GAD-7:________ - ESCENARIO F3: - Insomnio: _____1 si, 2 no.

Código del paciente: - ESCENARIO F4: - Escala de Yesavage: ____ - ESCENARIO F5, F6, F7: - Alteraciones conductuales: _____1 si, 2 no. - ESCENARIO F8: - Test de Pfeiffer: _____ - Índice Barthel: ______ - ESCENARIO G1: - Número de reagudizaciones: _______

________________________________________________________ SE REINTRODUCE FÁRMACO/OS: ______1 si, 2 no (según opinión del investigador). Motivo:___________________ Fecha: ____________

Código del paciente:

CUADERNO PARA EL PACIENTE DE RECOGIDA DE EVENTOS CLÍNICOS (Cuaderno que se le entregará al paciente en caso de presentar algún evento fuera de su área de Salud, ya que no será posible rastrear las actuaciones médicas en la historia clínica digitalizada). Fecha:_____________ Motivo de consulta:____________________________________ Ingreso hospitalario (si/no):________ Tratamiento nuevo prescrito:________________________ _________________________ __________________________

Código del paciente: ENSAYO CLÍNICO DESPRES (Hoja de información que se le entregará la paciente y tendrá que mostrar en las atenciones médicas durante el seguimiento). El paciente ___________________________________ ha sido incluido en el Ensayo Clínico DESPRES (brazo desprescripción). Se ha retirado el / los siguientes fármacos: Por lo que sólo se reintroducirán si el paciente presenta algún evento que pudiera estar relacionado con la desprescrición de dicho fármaco. Si es posible, contactar con el investigador que desarrolla el seguimiento del paciente en el número:____________.