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““Evaluación con Evaluación con Electronistagmografía”Electronistagmografía”

OBJETIVOS DEL ESTUDIO DEL EQUILIBRIOOBJETIVOS DEL ESTUDIO DEL EQUILIBRIO

Localizar el lugar de la lesión y la magnitud del daño.

Evaluar la integridad del Sistema Aferente y Eferente

Evaluar si el paciente es un buen candidato para la Rehabilitación Vestibular.

FUNDAMENTOS DE LA ENGFUNDAMENTOS DE LA ENG

Diferencia de potencial existente entre la Retina y la Córnea: Dipolo.

Un electrodo ubicado en la vecindad de un ojo se hace más positivo cuando el ojo se rota hacia él, y menos positivo cuando el ojo rota en dirección opuesta: detectan cambio de potencial.

Los movimientos de los ojos pueden ser usados para examinar la actividad de los órganos vestibulares periféricos y sus vías vestíbulo-oculares.

La componente lenta refleja la parte del nistagmo que es generada por el reflejo vestíbulo-ocular.

ORDEN DE LAS SUBPRUEBAS EN ENGORDEN DE LAS SUBPRUEBAS EN ENG

1. Evaluación Oculomotora.

3. Búsqueda de Nistagmo Espontáneo.

5. Prueba Posicional.

7. Prueba Calórica.

NISTAGMO ESPONTÁNEONISTAGMO ESPONTÁNEO

La búsqueda se realiza con el paciente sentado, cabeza derecha y ojos cerrados.

El objetivo es registrar los movimientos oculares cuando se quita la fijación visual, sin ningún movimiento de la cabeza o cambio de posición.

CLASIFICACIÓN DE NISTAGMO CLASIFICACIÓN DE NISTAGMO ESPONTÁNEOESPONTÁNEO

Según Ley de Alexander:Según Ley de Alexander:

Tipo I:Presente al mirar en sentido contrario a la lesión.

Tipo II:

Presente al mirar en sentido contrario a la lesión y además con la mirada al centro.

Tipo III:Presente tanto en sentido contrario, al centro como al mismo lado de la lesión.

NISTAGMO POSICIONALNISTAGMO POSICIONAL

El paciente es movido a posiciones estacionarias con el objetivo de investigar el efecto de dichas posiciones dentro del campo gravitacional.

Se monitorean los movimientos oculares con ojos cerrados.

POSICIONES DE BÚSQUEDAPOSICIONES DE BÚSQUEDA

E a S S a D D a S S a I I a S S a E

E a CC CC a E E a CCD CCD a E E a CCI CCI a E

Según Nylén:

Tipo I:La dirección del Ng varía con la posición de la cabeza durante el examen posicional.

Tipo II:La dirección del Ng permanece, sin tener en cuenta la posición de la cabeza. Cuando se presenta en varias posiciones, el Ng es más fuerte o persistente en una posición en particular.

Tipo III:El Ng es irregular y se caracteriza por variaciones en su comportamiento. Puede ser de dirección cambiante, o fija o varía con la posición de la cabeza.

CLASIFICACIÓN DE NISTAGMO CLASIFICACIÓN DE NISTAGMO POSICIONALPOSICIONAL

CRITERIO PARA EL SIGNIFICADO CLÍNICO CRITERIO PARA EL SIGNIFICADO CLÍNICO DEL NG ESPONTÁNEO Y POSICIONALDEL NG ESPONTÁNEO Y POSICIONAL

Componente lenta > 5º/seg.

La componente lenta > 6º/seg y Ng persiste en 4 ó más de 8 a 11 posiciones.

La componente lenta > 6º/seg y Ng esporádico en todas las posiciones evaluadas.

La dirección del Ng cambia con una determinada posición de la cabeza.

POSIBLES RESULTADOS E INTERPRETACIONES POSIBLES RESULTADOS E INTERPRETACIONES DEL NISTAGMO POSICIONALDEL NISTAGMO POSICIONAL

1. DIRECCIÓN FIJA: Exploración oculomotora normal. Implica lesión periférica (laberinto u VIII par).

5. CAMBIO DE DIRECCIÓN:f) Geotrópico: Exploración oculomotora normal. Implica lesión periférica (laberinto u VIII par)

b) Ageotrópico: Se asocia con lesión del Sistema Nervioso Central.

c) Dirección Cambiante: Indicador de posible problema central, probablemente

una lesión del grupo celular del cerebro-cerebelo

POSIBLES RESULTADOS E INTERPRETACIONES POSIBLES RESULTADOS E INTERPRETACIONES DEL NISTAGMO POSICIONALDEL NISTAGMO POSICIONAL

IRRIGACIÓN CALÓRICAIRRIGACIÓN CALÓRICA

Def: Examen bitermal alternante que se utiliza para diagnosticar un daño vestibular. El propósito de las irrigaciones es producir cambios secuenciales en la temperatura de la endolinfa dentro de cada canal horizontal. Esto causa una actividad vestibular central asimétrica, resultando en nistagmos mediados por el reflejo vestíbulo-ocular.

Formas de irrigar: La irrigación puede llevarse acabo mediante procedimiento abierto o de circuito cerrado irrigando con agua el canal auditivo externo o a través de una corriente de aire.

Tabla 4-5 Parámetros sugeridos para la Irrigación Calórica Tabla 4-5 Parámetros sugeridos para la Irrigación Calórica

-Con agua en Circuito abiertoCon agua en Circuito abiertoTemperatura: 30ºC y 44ºCTemperatura: 30ºC y 44ºCTiempo de irrigación: 40 segundosTiempo de irrigación: 40 segundosFlujo: 300 ml/minFlujo: 300 ml/min

-Con agua en circuito cerradoCon agua en circuito cerradoTemperatura: 25ºC y 46ºCTemperatura: 25ºC y 46ºCTiempo de irrigación: 60 segundosTiempo de irrigación: 60 segundosFlujo: 60-80 nmHg (flujo: 150ml/min)Flujo: 60-80 nmHg (flujo: 150ml/min)

-AireAireTemperatura: 28ºC y 46ºCTemperatura: 28ºC y 46ºCTiempo de irrigación: 40 segundos sin perforación y 90 Tiempo de irrigación: 40 segundos sin perforación y 90 segundos con perforación.segundos con perforación.

El examinador necesita conocer la temperatura y el tiempo de duración de irrigación que varía dependiendo del método seleccionado en orden para proporcionar una adecuada estimulación.

AGUA V/S AIREAGUA V/S AIRE

Cuando el paciente presente tímpano perforado la Cuando el paciente presente tímpano perforado la irrigación se realiza con agua mediante circuito cerrado o irrigación se realiza con agua mediante circuito cerrado o con aire.con aire.

El agua transfiere temperaturas con mayor facilidad que El agua transfiere temperaturas con mayor facilidad que el aire.el aire.

El aire es más cómodo para administrar tanto para el El aire es más cómodo para administrar tanto para el paciente como para el examinador.paciente como para el examinador.

CORRIENTES DE CONVECCIÓN:CORRIENTES DE CONVECCIÓN:ACCIÓN DE LA TEMPERATURAACCIÓN DE LA TEMPERATURA

30º : disminución energía cinética

UTRICULIFUGA

44º : aumento energía cinética

UTRICULÍPETA

TEORÍA DEL MECANISMO DE ACCIÓN DE LA TEORÍA DEL MECANISMO DE ACCIÓN DE LA PRUEBAPRUEBA

Ubicación del paciente:Ubicación del paciente:Se coloca al paciente con la nariz hacia arriba y la cabeza inclinada 30º sobre el Se coloca al paciente con la nariz hacia arriba y la cabeza inclinada 30º sobre el plano horizontal de modo que el CSC horizontal es orientado paralelamente al plano horizontal de modo que el CSC horizontal es orientado paralelamente al vector gravitacional. Esta posición permite además colocar a la cúpula de este vector gravitacional. Esta posición permite además colocar a la cúpula de este canal hacia arriba. canal hacia arriba.

Efectos de la temperatura:Cambios de gravedad y densidad que ocurren en la endolinfa cuando esta fría o Cambios de gravedad y densidad que ocurren en la endolinfa cuando esta fría o caliente (la densidad disminuye o se incrementa, respectivamente). caliente (la densidad disminuye o se incrementa, respectivamente). Durante la irrigación caliente el fluido menos denso intenta ascender hacia Durante la irrigación caliente el fluido menos denso intenta ascender hacia arriba. Esto produce una desviación de la cúpula hacia el utrículo debido a la arriba. Esto produce una desviación de la cúpula hacia el utrículo debido a la presión diferencial a través de la cúpula, provocando una estimulación del VIII presión diferencial a través de la cúpula, provocando una estimulación del VIII par. Lo contrario ocurre en el área más densa por el fluido frío, causando la par. Lo contrario ocurre en el área más densa por el fluido frío, causando la inhibición. inhibición.

* Cabeza abajo, con paciente a 180° obtenemos la respuesta invertida (el * Cabeza abajo, con paciente a 180° obtenemos la respuesta invertida (el Ng va hacia el frio y huye del calor)Ng va hacia el frio y huye del calor)

CONSIDERACIONES PARA COMPARAR LA CONSIDERACIONES PARA COMPARAR LA RESPUESTA DE AMBOS OÍDOSRESPUESTA DE AMBOS OÍDOS

El estímulo para cada oído debe ser igual.

La anatomía del oído derecho debe ser equivalente a la del oído izquierdo.

(*) Si estas consideraciones no se cumplen los oídos no pueden ser comparados

USO DE AGUA A 17ºC.USO DE AGUA A 17ºC.

Cuando los pacientes muestran una reducción Cuando los pacientes muestran una reducción significativa de la respuesta a la estimulación calórica, significativa de la respuesta a la estimulación calórica, disminuir la temperatura usando agua fría es la mejor disminuir la temperatura usando agua fría es la mejor modificación de la prueba.modificación de la prueba.

Existen dos criterios:Existen dos criterios:4)4) Cuando el nistagmo presenta una VCL menor a Cuando el nistagmo presenta una VCL menor a

10°/seg.10°/seg.

6)6) Cuando no se obtiene respuesta a 30ºC, ni a 44ºC.Cuando no se obtiene respuesta a 30ºC, ni a 44ºC.

FÓRMULASFÓRMULAS

CRITERIOS DE NORMALIDADCRITERIOS DE NORMALIDAD

No se observan o se obtienen nistagmo espontáneo y No se observan o se obtienen nistagmo espontáneo y nistagmo posicional clínicamente significativos.nistagmo posicional clínicamente significativos.

La VCL de cada oído es mayor a 20°/seg. cuando se La VCL de cada oído es mayor a 20°/seg. cuando se irriga por 40 seg. con un flujo de 300 ml/min.irriga por 40 seg. con un flujo de 300 ml/min.

El porcentaje de diferencia entre la respuesta derecha e El porcentaje de diferencia entre la respuesta derecha e izquierda es menor a 10%.izquierda es menor a 10%.

CRITERIOS DE PATOLOGÍACRITERIOS DE PATOLOGÍA

HIPOEXCITABILIDAD VESTIBULAR:HIPOEXCITABILIDAD VESTIBULAR:Es significativa a partir de un 10% a 15% (según VCL).Es significativa a partir de un 10% a 15% (según VCL).

DIRECCIÓN PREPONDERANTE:DIRECCIÓN PREPONDERANTE:Resultado mayor a un 15%.Resultado mayor a un 15%.

DISOCIACIÓN TÉRMICA:DISOCIACIÓN TÉRMICA:

Resultado mayor o igual a un 50%.Resultado mayor o igual a un 50%.

RESULTADOS GRÁFICOS DEL EXAMENRESULTADOS GRÁFICOS DEL EXAMEN

FUENTES DE ERROR EN ENGFUENTES DE ERROR EN ENG

I. Artefactos No Fisiológicos

c) Eléctricos: Ruido del amplificador. Movimiento del electrodo. Impedancia del electrodo. Potencial de cruce inestable.

b) Ubicación incorrecta de electrodos:b) Ubicación incorrecta de electrodos: Electrodos horizontales o verticales no alineados.Electrodos horizontales o verticales no alineados. Electrodos muy cercanos al canto horizontal o bajo el Electrodos muy cercanos al canto horizontal o bajo el

párpado que interfiere con el confort del ojo.párpado que interfiere con el confort del ojo.

c) Paciente que no coopera:c) Paciente que no coopera: Comportamiento voluntario y no voluntario con las Comportamiento voluntario y no voluntario con las

instrucciones del test (abre los ojos, cierra los ojos, instrucciones del test (abre los ojos, cierra los ojos, movimientos de cabeza, etc.).movimientos de cabeza, etc.).

d) Control de los estímulos: Tº y duración.d) Control de los estímulos: Tº y duración.


I. Artefactos Fisiológicos

c) Pestañeo.d) Actividad de los músculos faciales y del cuello.e) Estado de alerta del paciente.f) No cumplimiento de instrucciones antes del test

(medicamentos y/o alcohol).g) Prótesis oculares.h) Uso de lentes.



I.I. Dilemas de Interpretación:Dilemas de Interpretación:b)b) Anormalidades del control ocular.Anormalidades del control ocular.c)c) Ceguera adquirida v/s congénita.Ceguera adquirida v/s congénita.d)d) Nistagmo Posicional de Dirección cambiante.Nistagmo Posicional de Dirección cambiante.e)e) Paresia canalicular con estado irritativo.Paresia canalicular con estado irritativo.

CONSIDERACIONES

ESPECIALES

1.1. FENÓMENO DE BELL EXTRAORDINARIOFENÓMENO DE BELL EXTRAORDINARIO

Rotación superior de los ojos al cerrarlos.Rotación superior de los ojos al cerrarlos.

Problema en el examen: el movimiento horizontal del ojo Problema en el examen: el movimiento horizontal del ojo se ve reducido.se ve reducido.

Soluciones: Irrigar nuevamente con los ojos abiertos en Soluciones: Irrigar nuevamente con los ojos abiertos en la oscuridad, utilizando gafas opacas o mientras usa los la oscuridad, utilizando gafas opacas o mientras usa los lentes de Frenzellentes de Frenzel

1.1. EFECTO DEL PARPADEO OCULAREFECTO DEL PARPADEO OCULAR

Problema en el examen: Al parpadear se registra como Problema en el examen: Al parpadear se registra como un nistagmo horizontal.un nistagmo horizontal.

Dos criterios pueden ser usados para verificar que el Ng. Dos criterios pueden ser usados para verificar que el Ng. Horizontal no sea un efecto de parpadeo:Horizontal no sea un efecto de parpadeo:

5.5. Si el Ng. Es de dirección cambiante.Si el Ng. Es de dirección cambiante.

7.7. Si por lo menos 5 seg. de registro de móv. Oculares son Si por lo menos 5 seg. de registro de móv. Oculares son encontrados donde no hay correspondencia entre el encontrados donde no hay correspondencia entre el parpadeo y el NG: (NG: fuera del parpadeo o parpadeo parpadeo y el NG: (NG: fuera del parpadeo o parpadeo fuera del Ng.) fuera del Ng.)

PARPADEO EN TRAZADOS VERTICALESPARPADEO EN TRAZADOS VERTICALES

1.1. SUPRESORES VESTIBULARESSUPRESORES VESTIBULARES

Este tipo de sustancias producen un efecto sedativo a Este tipo de sustancias producen un efecto sedativo a nivel del sistema central, lo cuál afecta directamente a la nivel del sistema central, lo cuál afecta directamente a la función del órgano vestibular. Por ende el nistagmo se función del órgano vestibular. Por ende el nistagmo se ve suprimido.ve suprimido.

EJEMPLOS DE SUPRESORESEJEMPLOS DE SUPRESORES

1)1) Antihistasmínicos (meclizina)Antihistasmínicos (meclizina)2)2) BenzodiacepinasBenzodiacepinas3)3) AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

* Los efectos supresores pueden ser superados por el * Los efectos supresores pueden ser superados por el estado de alerta del paciente durante el estudio. Esta estado de alerta del paciente durante el estudio. Esta técnica es menos exitosa cuando se usan técnica es menos exitosa cuando se usan benzodiacepinas como supresores vestibulares. benzodiacepinas como supresores vestibulares.

** Lo ideal es repetir el examen una vez que el paciente ya ** Lo ideal es repetir el examen una vez que el paciente ya no esté tomando su remedio.no esté tomando su remedio.

1.1. PROBLEMAS VISUALESPROBLEMAS VISUALES

¿¿Qué ocurre si el paciente…Qué ocurre si el paciente… Usa anteojos: No es un gran problema para la evaluación Usa anteojos: No es un gran problema para la evaluación

mientras exista un buen contraste entre la luz de fondo y el mientras exista un buen contraste entre la luz de fondo y el objetivo, por lo que se le puede pedir al paciente que realice objetivo, por lo que se le puede pedir al paciente que realice la prueba sin ellos. la prueba sin ellos. Los lLos lentes de corrección modifican el foco de la imagen retinal entes de corrección modifican el foco de la imagen retinal y causan un cambio en el nº de móv. Oculares necesarios y causan un cambio en el nº de móv. Oculares necesarios para un grado de fijación del movimiento. Por lo tanto si se para un grado de fijación del movimiento. Por lo tanto si se parte evaluando con lentes se debe calibrar y realizar la parte evaluando con lentes se debe calibrar y realizar la prueba en las mismas condicionesprueba en las mismas condiciones

Tiene estrabismo: Se deben evaluar los ojos por separado.Tiene estrabismo: Se deben evaluar los ojos por separado.

Está ciego: el potencial retino-corneal se encuentra Está ciego: el potencial retino-corneal se encuentra disminuído o no se presenta.disminuído o no se presenta.

1.1. USO DE PRÓTESIS OCULARUSO DE PRÓTESIS OCULAR

Reducen la razon de señal a ruido en aproximadamente Reducen la razon de señal a ruido en aproximadamente un 50%. Esto evidentemente produce un trazo ruidoso, un 50%. Esto evidentemente produce un trazo ruidoso, pero uno típico, que es adecuado para el examen. pero uno típico, que es adecuado para el examen.

Para detectar a los pacientes que presentan prótesis Para detectar a los pacientes que presentan prótesis oculares basta con preguntárselo o se puede detectar en oculares basta con preguntárselo o se puede detectar en la evaluación oculomotora.la evaluación oculomotora.

1.1. TORCIÓN DE CUELLOTORCIÓN DE CUELLO El vértigo cervical o nistagmo puede ser causado por la torsión del El vértigo cervical o nistagmo puede ser causado por la torsión del

cuello.cuello.

Las pruebas para nistagmo posicional pueden ser modificadas para Las pruebas para nistagmo posicional pueden ser modificadas para apoyar o contradecir la sospecha hacia este diagnóstico.apoyar o contradecir la sospecha hacia este diagnóstico.

Si el problema es debido a la compresión mecánica causando un Si el problema es debido a la compresión mecánica causando un

compromiso vascular, o daño del tejido blando, debería ser compromiso vascular, o daño del tejido blando, debería ser independiente de la orientación de la cabeza.independiente de la orientación de la cabeza.

Para evaluar este fenómeno, hacemos que el paciente realice la Para evaluar este fenómeno, hacemos que el paciente realice la

torsión del cuello a la derecha y a la izquierda en tres orientaciones torsión del cuello a la derecha y a la izquierda en tres orientaciones diferentes en relación con la gravedad: erecto, supino y con diferentes en relación con la gravedad: erecto, supino y con hiperextensión de cuello.hiperextensión de cuello.

Si se presenta Nistagmo en 4 de las 6 condiciones si es causado Si se presenta Nistagmo en 4 de las 6 condiciones si es causado

por torsión de cuello a derecha e izquierda, o en 3 de 3 posiciones por torsión de cuello a derecha e izquierda, o en 3 de 3 posiciones si es sólo a derecha o sólo a izquierda.si es sólo a derecha o sólo a izquierda.

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