enfermedades tiroideas en el embarazo
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ENFERMEDADES TIROIDEASEN EL EMBARAZO
Salomón Valencia Anaya
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ENFERMEDADES TIROIDEAS EN EL EMBARAZO
Frecuentes en mujeres jóvenes.
La gravedad de trastornos autoinmunitarios de la tiroides se aminoran durante la gestación sólo para exacerbarse después del parto.
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FISIOLOGÍA DE LA TIROIDES Y EL EMBARAZO
↑ [Globulina fijadora de la tiroides] [T3] [T4] séricas
↓ [TSH] en primer trimestre por la hCG
[TRH] materna indetectable en primer trimestre
[TRH] fetal se halla desde mitad de embarazo, no aumenta
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FISIOLOGÍA DE LA TIROIDES Y EL EMBARAZO
T4 importante para desarrollo
cerebral del feto
T4 materna es 30% de T4 en
suero de feto al término
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ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNITARIA
TSI (Ig estimulantes de tiroides) activan TSHr generando hiperfunción
y crecimiento tiroideosA veces hay producción
simultánea de Ig bloqueadores de
estimulación de tiroidesIg
identificados en primeras semanas de embarazo
No tuvieron mayores tasas
de malos resultados
5-15%: Ig antiperoxida
sa de la tiroides
↓Pérdidas
gestacionales tempranas
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Eutiroideas. Con hipotiroxinemia materna aislada (IMH: en sangre [TSH] normal y [T4]
< 0,86 ng/dl) Con Hipotiroidismo subclínico (SH: en sangre [TSH] >= 3,0 mU/L y [T4 libre]
límites normales). Con Hipotiroidismo manifiesto (en sangre [TSH] altas y [T4 libre] bajas).
Incidencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea en mujeres:
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Antes de 20 semanas Primer trimestre
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HIPERTIROIDISMOY 0.1 – 0.4 de embarazos
Y Elevada incidencia de
complicaciones
materno – fetales
Y Resultados perinatales
dependientes del
control metabólico
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ETIOLOGÍA
PATOLOGÍA TIROIDEA
Enfermedad de Graves
Bocio nodular tóxico
Tiroiditis
Adenoma
HIPERTIROIDISMO TRANSITORIO GESTACIONAL
(4 – 20 semanas)
Hiperemesis gravídica
Gestación múltiple
Enfermedad trofoblástica
IATROGENIA
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Resultados del embarazo en 239 mujeres con tirotoxicosis manifiesta
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Enfermedad de Graves
0.1 – 1 % de gestantes
Causa del 95 % de
hipertiroidismo en
embarazadas
Anticuerpos anti-TSHr (TSI)
Fluctuaciones de actividad
en el curso de la gestación
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Presentación clínica
Enfermedad de Graves: Hipertiroidismo + bocio + oftalmopatía y dermopatía infiltrativa
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Diagnóstico de hipertiroidismo
Sospecha
clínica
TSH(<0.1mU/L)
T4L T3L
Nivel bajo u
supresión de TSH +
elevación de T4L,
T3L o ambas
No se precisa
detección
sistemática.
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Diagnóstico etiológico
Anticuerpos estimulantes de tiroides (TSI)
• Enfermedad de Graves
Ecografía Doppler
CONTRAINDICADO: estudio de imágenes por
radionúclidos.• Enfermedad de Graves vs. tiroiditis
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Tratamiento
• Propiltiouracilo (PTU) cruza placenta menos fácil que metimazol.
• Metimazol en etapas tempranas de embarazo se asocia con atresia esofágica y de coanas.
Fármacos
tionamida
• Leucopenia transitoria (10%).
• Fiebre, dolor de garganta.• Hepatotoxicidad.• PTU: ANCA pero pocos
vasculitis.• Hipotiroidismo bocioso fetal.
RAMs:
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Tratamiento
Metimazol 5 – 10 mg/8 h
(10-40 mg/día).
Control [T4] c/4 sem
primeros 2 a 3 meses,
luego [TSH] es mejor.
PTU American Thyroid Association
Parkland Hospital
Dosis inicial(mg/d)
100 – 600 300-450
Dosis de continuación (mg/d)
50 – 300 < 300 (50%) ó > 600 en tirotoxicosis sintomática
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►El tratamiento con yodo radiactivo está contraindicado durante el embarazo.
Tratamiento
Tiroidectomía subtotal
• Después de controlar tirotoxicosis por
fármacos.
• En el segundo trimestre si no toleran
tratamiento farmacológico.
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HIPERTIROIDISMORESULTADO DEL EMBARAZO
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RIESGO MATERNO
Tormenta tiroidea
Insuficiencia cardíaca
Parto pretérmino
Aborto espontáneo
Preeclampsia
DPP
RIESGO FETAL
RCIU y bajo peso al nacer
Muerte fetal
Hipertiroidismo e hipotiroidismo
Riesgos y complicaciones del hipertiroidismo
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Neonato a término de mujer con antecedente de tirotoxicosis de tres años de evolución que recurrió a las 26
semanas de gestación. La madre recíbió metimazol 30 mg/d y fue eutiroidea en el momento del parto. Las
pruebas de laboratorio mostraron que el lactante tuvo hipotiroidismo.
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Diagnóstico fetal
• Hidropesia.• Restricción del crecimiento.• Bocio.• Taquicardia.• MUESTREO DE SANGRE FETAL.
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TORMENTA TIROIDEA
Estado hipermetabólico.
Exacerbación aguda severa
del hipertiroidismo
Los niveles de hormona tiroidea
no permiten diferenciarla del
hipertiroidismo no complicado.
Factores precipitantes
Trabajo de parto
Cesárea / cirugía no tiroidea
Infección
Traumatismo
Descontinuación del tratamiento
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TORMENTA TIROIDEA
Manifestaciones clínicas:
Hiperpirexia
Taquicardia
Disfunción cardiovascular, ICC, FA
Manifestaciones SNC: alteración del
estado mental, delirium, convulsiones
Deshidratación
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CRISIS TIROIDEA E INSUFICIENCIA CARDIACA
Reserva cardiaca
mínima de gestante
Descompensación suele
precipitarse por:
Preeclampsia, anemia y/o infección
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Tratamiento farmacológico
BETA-BLOQUEADORES
PROPRANOLOL
40 – 80 mg/6h VO
1-2 mg/5’’ IV
Otros:
LabetalolEsmolol
TIONAMIDAS
PROPILTIOURACILO (PTU)
1000 mg VO/SNGMantenimiento: 200 mg/6 h
YODUROS
NaI 500 – 1000 mg/8h IV
SSKI 5 gotas/8h VO
Antecedente de anafilaxia por I:
Carbonato de Litio 300 mg/6h
Otros fármacos
Dexametasona
2 mg/6h IV por 24 h (4 dosis)
►Ingreso a UCITratamiento
Atender preeclampsia grave, infección y/o anemia concomitantes.
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Enfermedades que pueden cursar con sobreestimulación del TSHrHiperemesis gravídica.Enfermedad trofoblástica gestacional.
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HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Efectos a largo plazo
OsteoporosisMorbilidad cardiovascularTirotoxicosis manifiesta
TSH disminuida.
T4 en rango de normalidad.
No se ha relacionado con
desenlaces adversos del
embarazo.
No requiere tratamiento.
1,7% de embarazadas.
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HIPOTIROIDISMO
HIPO
MANIFIESTO
Clínica
Laboratorio
SUBCLÍNICO Laboratorio
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Tiroiditis Hashimoto
Destrucción
glandular por auto
Ac
Peroxidasa Tiroidea
Hipotiroidismo MANIFIESTOCausas
Inusual Hipotiroidismo grave en el embarazo porque se vincula con infecundidad y pérdidas gestacionales.
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Pruebas
tiroideas
Síntomas
Antecedentes
Ablación con yodo
radioactivo
Hipotiroidismo MANIFIESTO
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Hipotiroidismo MANIFIESTO
Tiroxina
Tirotropina Sérica
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Hipotiroidismo MANIFIESTO
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LEVOTIROXINA
1 a 2
ug/kg/día
Control 4 – 6 sem
Ajustar con incremento de 25 a 50
Objetivo: TSH: 0,5 – 2,5mU/L
Hipotiroidismo MANIFIESTOTratamiento
El embarazo se vincula con necesidad de T4 en casi 33% de mujeres que reciben complementos desde 5ta semana.
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Complicaciones del embarazo en 112 mujeres con hipotiroidismo
1• Peso al nacer 2000 g
2• Preeclampsia
3• Muertes fetales
4• DPP
5• Disfunción cardiaca
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HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
AUMENTA [TSH] (33% se tornará normal)
ALTERACIÓN DE T4
5% de mujeres entre 18 a 45 años.
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HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
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Hipotiroidismo SUBCLÍNICO
Aumenta riesgo de
RPM
Alteraciones Desarrollo
Neuro psicológico
NO Tratamiento
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HIPORITOXINEMIA MATERNA AISLADA
↓[T4] [TSH] normal
3 semana
s10
meses2 años
Dificultades en neurodesarrollo:
↑ Doble Macrosomía Fetal
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DEFICIENCIA DE YODOD
efici
enci
a
GR
AV
ECRETINISMO
Defici
enci
a
Mod
era
daDeterioro intelectual y psicomotriz
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YODO Y EMBARAZOInstitute of Medicine
American Thyroid Association
DOSIS RECOMENDADAEMBARAZO (mcg/d)
220 150
DOSIS RECOMENDADA LACTANCIA (mcg/d)
290 150
Ingestión excesiva de Yodo (>300 mg/d) puede provocar:• Hipotiroidismo subclínico.• Tiroiditis autoinmunitaria.
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HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
Agenesia e hipoplasia (80-90%).
Reposición temprana e intensiva de T4.Aún así algunos Deficiencias cognitivas.
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TIROIDITIS POSPARTOTirotoxicosis por
destrucción transitoria por
exceso de hormona por desorganización
celular
1-4 meses pospartoBocio pequeño indoloro
4% de mujeresInicio repentino resolución en meses.Tionamidas ineficaces.B-bloqueador si síntomas son intensos.
Hipotiroidismo por tiroiditis
4-8 meses pospartoTiromegalia
1 mes después de tiroiditis aparece hipotiroidismo.Tratamiento: Tiroxina 25-75 mcg/d por 12 meses.
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Fases clínicas de la tiroiditis después del parto
Factor Tirotoxicosis HipotiroidismoInicio 1-4 meses 4-8 mesesIncidencia
4 % 2 a 5 %
Mecanismo
Liberación de hormona inducida por destrucción
Insuficiencia tiroidea
Síntomas
Bocio pequeño e indoloro, fatiga palpitaciones
Bocio, fatiga, incapacidad para concentrarse
Tratamiento
Bloqueadores beta para los síntomas
Tiroxina durante 6-12 meses
Secuelas 2/3 se hace eutiroideo1/3 hipotiroidismo
1/3 hipotiroidismo permanente
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Tiroiditis autoinmunitaria transitoria: 5-10% de mujeres en primer año posparto.
Se da en 25% de DM1. Mujeres que la experimentan tienen 30% de
riesgo de presentar hipertiroidismo.
TIROIDITIS POSPARTO
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ENFERMEDAD NODULAR DE LA TIROIDES
Biopsia de nódulos > 5mm3 que persistieron a los 3 meses casi siempre mostró hiperplasia nodular, ninguno resultó maligno.• NO EFECTUAR GANMAGRAFÍA CON YODO
RADIACTIVO.
Ecografía: Detecta nódulos > 0,5 cm y su contenido.
• Fiables: PAAF, marcadores tumorales e inmunocoloración.
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Carcinomas son bien diferenciados y siguen evoución incostante.
Cirugía sin riesgos 22-26 semanas. Cirugía podría estimular parto prematuro.
ENFERMEDAD NODULAR DE LA TIROIDES