enfermedades autoinmunes oido
TRANSCRIPT
ENFERMEDADES AUTOINMUNES DEL OIDO
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA
HOSPITAL CIVIL DE CULIACAN
CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD
OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
DR. ANGEL CASTRO URQUIZOR2 ORL
CULIACAN SINALOAOCTUBRE 2017
Objetivos
Comprender y tener en mente las patologías de origen autoinmune que afectan el oído
Comprender la enfermedad autoinmune del oído interno (AIED)
Comprender diagnostico y tratamiento de las patologías autoinmunes que afecta el oído
Contenido
Introducción
Enfermedades granulomatosas
Enfermedades autoinmunes
Enfermedad autoinmune del oído interno
Introducción
Numerosas enfermedades
SNHL, CHL, disfunción vestibular,
parálisis facial
Etiología: Hipótesis
Méniére, Hipoacusia súbita(SNHL),
AIED(1)
No comprobados
ENFERMEDADES AUTOINMUNES CON MANIFESTACIONES OTOLOGICAS
ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS
Histiocitosis de células de Langerhans
Sarcoidosis
Wegener
AUTOINMUNES
Cogan
Poliarteritis nodosa
Policondritis recidivante
Artritis reumatoide
Enfermedades granulomatosas
Histiocitosis de células de Langerhans
Acumulación en
hueso, nódulos
linfáticos, órganos
Granuloma
eosinofilico
Hand-Schülller-
ChristianLetterer-Siwe
Manifestaciones otológicas: 15 al 61 %
Histiocitosis de células de Langerhans
Granuloma eosinofilico
• Lesiones osteoliticas
• Localizadas
• Curso benigno
• Regresión
• Tx: esteroides
Hand-SchüllerChristian
• < 5 años
• Lesiones osteoliticas
multifocales
• 25% triada: lesiones
osteoliticas en cráneo
+ exoftalmos +
Diabetes insípida
Letterer-Siwe
• <3 años
• Diseminada
• Múltiples órganos
• Pobre pronostico
Histiocitosis de células de Langerhans
Histología
Gránulos de Birbeck (1)
Inmunohistoquimica
CD1
S 100
Histiocitosis de células de Langerhans
Histiocitosis de células de LangerhansA
fect
aci
ón s
isté
mic
a Corticoesteroides
sistémicos
¿Refr
act
ario
s? Etoposido
Vincristina
Vinblastina
Loca
lizad
a e
n H
.
Debulking
Esteroides
intralesionales
¿Refractarias?
Sarcoidosis
Multisistemica crónicaGranulomas no
caseificantes
Tos persistente,
linfadenopatia hiliar
Rash, iridociclitis,
queratoconjuntivitis,
hepatoesplenomegalia
Mialgias, artralgias,
neuropatías
SarcoidosisSíndrome de Heerfordt
Parotiditis
Uveítis, fiebre
Parálisis facial
SarcoidosisTratamiento
Primario: Corticoesteroides
¿Refractarias? MTX, ciclofosfamida
Otros agentes inmunomoduladores
Granulomatosis de Wegener
Vasculitis
sistémica
1.- Granulomas
necrotizantes
2.- GMN
necrotizante
3,- Angeítis
necrotizante
Granulomatosis de Wegener
Granulomas
en osiculos
Trompa de
EustaquioSNHL (8 –
20%)
Enfermedades autoinmunes
Síndrome de Cogan
Síndrome raro no sifilítico caracterizado por queratitis intersticial + vértigo, tinnitus e hipoacusia.
Clínica similar a Méniére
Progreso en semanas a meses(1)
Intervalo entre ojo – oído de semanas a años (2)
Síndrome de Cogan
Cogan atípico: otras formas de inflamación ocular
Uveítis
Iritis
Episcleritis
Conjuntivitis
Tratamiento
Corticoesteroides 1mg.Kg.dia
Vogt-Koyanagi-Harada
Síntomas similares a Cogan
Además:
Despigmentación de piel, cabello, pestañas
Perdida de pestañas
Meningitis aséptica
Poliarteritis nodosa
Autopsias de Hueso temporal en PAN vasculitis en laberinto
Inflamación mural dilataciones aneurismas, trombosis, infartos
Hepatitis B / PAN asociado en 30%
Policondritis recidivante
Inflamación
cartilaginosa
Oído, nariz, tráquea,
laringe, costillas
Predominio en
mujeres
Quinta década de la
vida
Policondritis recidivante
Artritis reumatoide
Sinovitis
inflamatoria
persistente
Destrucción
progresiva de
articulaciones
5ta década de la
vida
Predominio en
mujeres
Artritis reumatoide
• Mialgias
• Debilidad
• Fatiga
• Anorexia
Aguda
• Dolor articular
• Inflamación articular
• DeformidadesCrónica
Artritis reumatoideAfectaciones otológicas
Oído externo
• Nódulos
cutáneo o
subcutáneos
• Dolor
Oído medio
• CHL
• Ligamentos
suspensorios
osiculares
Oído interno
• SNHL (1)
• Mecanismos
desconocidos
Enfermedad autoinmune del oído interno
Enfermedad autoinmune del oído interno
Idiopática
SNHLProgresiva
semanas a meses
Bilateral
McCabe (1979)
Enfermedad autoinmune del oído interno
Enfermedad autoinmune del oído interno
Primaria AIED
• Oído interno
Secundaria AIED
• Multisistemica oído interno
Enfermedad autoinmune del oído interno
Sin incidencia exacta (1)
1 caso por cada 5.000 a 10.000 habitantes anual
Fisiopatología
Exhaustivos estudios para comprender esta enfermedad mejores terapias.
Principal contribución: descubrimiento de una proteína de 68kDa
• Por análisis de Western-blot en oídos bovinos
• También se encontró en cerdos de guinea y en humanos con EAOI
• En bovinos se encontró que se unía a la Heat-Shock protein (HSP-70 de 70kDa)
Enfermedad autoinmune del oído interno
Harris JP. Immunology of the inner ear: evidence of local antibody production. Ann Otol Rhino! Laryngol1984;93:157.
Fisiopatología
CTL2: Proteína abundante del oído interno
Coclina: Critica para la estructura y función del oído interno
Anticuerpos se unen a CTL2 coprecipita con Coclina
Anticuerpos coclina específicos (T, B cells) elevados en AIED comparado con controles
Enfermedad autoinmune del oído interno
Nair TS, Kozma KE, Hoefting NL et al. Identification and characterization
of choline transporter-like protein 2, an inner ear
glycoprotein of 68 and 72 kDa that is the target of antibodyinduced
hearing loss. J Neurosci 2004;24: 1772.
Baek MJ, Park HM, Johnson JM, et al. Increased frequency of
cochlin-specific T cells in patients with autoimmune sensorineuralhearing loss. J Immunol2006;177:4203
FisiopatologíaEstudios en hueso temporal humano
Pocos estudios de
pacientes con Wegener,
PAN, Cogan, LES
Cambios morfológicos
compatibles con 2
mecanismos
Etapas finales de
inflamación: fibrosis,
osteoneogenesis
Ausencia de
inflamación: Isquemia,
atrofia celular
Enfermedad autoinmune del oído interno
Clínica
SNHL bilateral semanas, meses
Puede iniciar unilateral posteriormente bilateral
Rara vez: fluctuaciones
Enfermedad autoinmune del oído interno
50% síntomas vestibulares
20% episodios Méniére
Diagnostico diferencial
Hipoacusia súbita Méniére
1/3 de pacientes con
Méniére WB+ anti
HSP-70
Sífilis ótica
Scwannoma
vestibular, meningitis,
EM, mets(1)
Enfermedad autoinmune del oído interno
Diagnostico
NO EXISTE PRUEBA DEFINITIVA
INDAGAR SOBRE:
-Enf. Ocular
-Nefritis
-Artritis
-Rinosinusitis
-EII
Enfermedad autoinmune del oído interno
Diagnostico
En caso de sospecha se suele pedir de rutina lo siguiente:
Enfermedad autoinmune del oído interno
Diagnostico
McCabe: Lymphocyte migration inhibition assay
Hughes: lymphocyte transformation test
• Pruebas de inmunidad celular
• No hay evidencia que las apoyen
MRI (1)
Enfermedad autoinmune del oído interno
DiagnosticoMoscicki et al
Western Blot: 68kDa
• 89% con EAOI tenían presente esta proteína.
Pacientes control: 0%
Enfermedad autoinmune del oído interno
Moscicki RA. San Martin JE, Quintero CH, et al. Serum antibody
to inner ear proteins in patients with progressive hearing loss.
Correlation with disease activity and response to corticosteroidtreatment. JAMA 1994;272:611
Diagnostico
Enfermedad autoinmune del oído interno
PET S
CA
N •Sin evidencia
•No en AIED
Mazlumzadeh M. lowe VJ, Mullan BP, et al. The utility of positron
emission tomography in the evaluation of autoimmunehearing loss. Otol Neurotol2003;24:201
Diagnostico
Clínica Audiometría Respuesta a CE
Enfermedad autoinmune del oído interno
Tratamiento
La
mayoría
• Responden al
inicio de la
terapia
Algunos • Al fin del mes
Terapias
cortas
• Recaídas
• Fallas
Enfermedad autoinmune del oído interno
Prednisona60mg dia
4 semanas
Tratamiento
Después de 4 semanas Paciente Respondedor a esteroides:
15 dB en 1 frecuencia
10 dB en 2 frecuencias o mas
Logoaudiometría con gran mejoría
Enfermedad autoinmune del oído interno
Continuar con dosis total con audiogramas mensuales
Hasta recuperación
8 semanas de disminución lenta
Mantener dosis de 10 a 20mg cada 2 días por tiempo variable
Tratamiento
Tx < a 6 meses > recaídas
Respuestas variables entre pacientes
Algunos en umbral otros en logoaudiometria
Tasa de respuesta: 60%
Niveles altos de IL-1B y MMP-9 se asocian a
pobre respuesta
Enfermedad autoinmune del oído interno
TratamientoEfectos adversos CE
Gastritis, ulceras> Peso y retención
de líquidos
HTA, DM,
osteoporosis,
Cushing
Necrosis avascular
Trastornos
psiquiátricos,
insomnio
Cataratas
Enfermedad autoinmune del oído interno
Tratamiento alternativo
Etanercept
Inhibe FNT-a
Puede
combinarse
con MTX
Intratimpanico
Enfermedad autoinmune del oído interno
Tratamiento alternativo
Ciclofosfamida
Agente
quimioterapia(1)
1 mg Kg día por
4 a 6 semanas
Toxicidad severa,
mielosupresión,
alopecia, cistitis
Enfermedad autoinmune del oído interno
Tratamientootras opciones
IgG sistémico
Plasmaferesis
Implante coclear
Enfermedad autoinmune del oído interno
Evidencias en tratamiento AIED
• 70% con mejoría auditiva
• 80% mejoría vestibular
Sismanis (1997),
MTX
• 57% mejoría con prednisona
• MTX sin mejoría comparado con placebo
Harris (2003)
• 75% mejoría auditiva (Western blot +)
• 18% mejoría auditiva (Western blot -)
Moscicki (1994),
Prednisona
Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Feb;116(2):146-52.
Evidencias en tratamiento AIED
• 70 % mejoría auditivaMatteson (2001)
Prednisona
• Prednisona: Efectos en PTA: 14,8 dB de mejoría comparado con placebo (4,5dB)
Lasak (2001)
Bibliografía
Cummings W Jr., HaugheyBH, Thomas JR, et. al. Cumming’sOtolaryngology Head and Neck Surgery. 5thedition. St. Louis: Mosby, 2010.
Johnson J-T, Rosen C-A, Bailey’s Otolaryngology head and neck surgery, fifth edition. Wolters Kluwer healt 2014. Philadelphia U.E.