Enfermedad Vascular Cerebral Isquemia o Hemorragia?By Kiara Moreno Rodriguez 13/04/2015 Internado, Neurociruga, Neurologa, Propedutica, Urgencias Sin comentarios

La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) sigue siendo una de las patologas ms comunes de los servicios deurgencias mdicas. Cmo determinar si es isquemia o hemorragia? En esta ocasin repasaremoscmo distinguirlas y manejarlas correcta y oportunamente para evitar desenlaces fatales.

Fall la tuberaLa EVC se divide en hemorrgica intracerebral espontnea (15% de los casos) y ataque isqumico. El ataqueisqumico se considera transitorio cuando los sntomas duran menos de una hora y no hay evidencia de infartocerebral en la RM o TAC; segn sus manifestaciones clnicas puede ser retiniano (con amaurosis fugaz o cegueramonocular transitoria), hemisferio-cortical, lacunar o atpico.

Para la identificacin del cuadro clnico y el diagnstico debes tomar en cuenta que las manifestaciones clnicastienen una aparicin repentina, caracterizada por disfuncin neurolgica focal, que suele acompaarse decefalea en la mayora de los casos. Dependendiendo del territorio afectado sern las manifestaciones queencuentres en el paciente. Por lo anterior, es imperativo realizar una adecuada anamnesis y exploracin fsica(en especial neurolgica), para as guiarte en la regin cerebral lesionada.

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El famoso derrameLa hemorragia intracerebral o parenquimatosa suele presentarse con cefalea pulstil, sbita, de gran intensidady larga duracin. Posteriormente aparece disminucin del estado de alerta, as como vmitos (dependiendo delsitio de la lesin).

Las hemorragias supratentoriales tienen dficits sensitivo-motore contralateral a la lesin de grado variabley convulsiones

Las hemorragias infratentoriales, por su parte, cursan con signos de disfuncin del tronco y afectacin depares craneales.

La ataxia, nistagmus y dismetra son frecuentes en la localizacin cerebelosa.Cuando hay afectacin insular o compresin de tronco cerebral hay un aumento de la actividad simpticaque favorece la aparicin de lesiones miocrdicas y arritmias cardacas malignas, pudiendo ser causa demuerte sbita.

Aproximadamente uno de cada cuatro pacientes sufre un deterioro neurolgico en las primeras 24 horasdebido al crecimiento del hematoma, al aumento de sangre ventricular y al edema precoz; el deterioro tardo esinfrecente, suele aparecer entre la segunda y tercera semana de evolucin, por lo general debido a laprogresin del edema y resangrado.

No slo se infarta el coraznEn el caso de ataque isqumico, segn el tipo de oclusin puede clasificarse en:

Aterotrombtico: se presenta como un infarto general de tamao medio o grande, de topografa cortical osubcortical y localizacin carotdea o vertebrobasilar; y que a su vez puede clasificarse con o sin estenosis.Cardioemblico: de tamao medio a grande, topografa cortical, y se evidencian patologas embolgenas.Lacunar: suele ser pequeo en el territorio de una arteria perforante cerebral, lo que suele ocasionarclnicamente un sndrome lacunar en pacientes hipertensos.De causa inhabitual o desconocida: que son de tamao variado, localizacin cortical o subcortical en elterritorio carotdeo o vertebrobasilar, en pacientes en el que se han descartado los anteriores.

Estos infartos suelen ser de origen trombtico (estenosis o inclusin de una arteria cerebral, producido por untrombo que asienta sobre una placa ateroesclertica), emblico (oclusin de una arteria por un mbolooriginado en otro punto del sistema vascular) y hemodinmico (ocurre en el espacio limtrofe entre dosterritorios arteriales principales, causado por el defecto de la perfusin cerebral global).

La sintomatologa gira en torno al vaso sanguneo que se vea ocluido, distinguindose as los siguientescuadros tpicos:

Dos caras: el infarto de la arteria cerebral media es el ms frecuente, puede ser completo o incompleto;

sospecha si tu paciente presenta hemiparesia contralateral a la lesin, afasia (hemisferio dominante),desviacin ocular al lado de la lesin, disminucin sensitiva contralateral y hemianopsia.Pierna dormida: la oclusin de la arteria cerebral anterior se presenta en el 3% de las ECV isqumicas, semanifiesta con paresia de la pierna y pie contralaterales, desviacin ocular al lado de la lesin,incontinencia urinaria y afasia motora transcortical (hemisferio dominante).

Todo bien, pero no se mueve: el infarto de la arteria coroidea anterior se caracteriza por un sndromemotor contralateral puro, sin afectacin del lenguaje ni otras funciones motoras superiores, as comohemipoestesia y hemianopsia.

Tpica mano de pronador: si sospechas de infarto en la arteria cerebral posterior encontrarshemianopsia posterior homnima contralateral a la afectacin y sndrome talmico (anestesiacontralateral, hiperpata, mano talmica).Sndromes peculiares: el infarto de ramas perforantes suele ocasionar los conocidos sndromeslacunares. Los ms comunes son:

Sx. motor puro (paresia variable facio-braqui-crural armnica de hemicuerpo)Sx. sensitivo-motor (alteraciones motoras anteriores + alteraciones sensitivas del mismo hemicuerpo)

Sx. sensitivo puro (lesin sensitiva facio-braqui-crural de hemicuerpo)Sx. ataxia hemiparsica (paresia disarmnica de predominio crural y ataxia en zona braquialipsilateral)

Sx. disartria mano torpe (disartria por paresia facial, velopalatina y lingual).

Tallo Cerebral: Nada discretos: la lesin a nivel de tronco enceflico puede ocasionar sndromesmesenceflicos (Claude, Weber, Parinaud), pontinos (Milliard-Gubler, sndrome de cautiverio) y bulbares(Sndrome bulbar lateral o de Wallenberg y Sndrome bulbar medial).

Presta atencin en la hora de inicio de los sntomas, as como factores de riesgo. Para encaminar tu diagnsticopuedes solicitar TAC, pero los estudios ms recomendados son la angiotomografa o la Resonancia Magnticacon difusin (DWI). Recuerda que las imgenes obtenidas en las primeras horas tras el infarto no suelenmostrar anomalas, sino hasta aproximadamente 48 h posteriores; mientras que en los eventos hemorrgicosse observa el dao casi de inmediato. En todos los pacientes se debe realizar ECG al ingreso y 24 h posteriores,por el riesgo de patologas cardacas que causaran la oclusin (p. ej. fibrilacin auricular).

Otra vez?Cuando un paciente est reinfartndose el inicio de la patologa suele ser abrupto, instaurndose en minutos ahoras (raramente dura 24 horas o ms). Sospecha si tu paciente refiere prdida de fuerza o sensibilidad en unhemicuerpo; trastorno de la emisin o compresin del lenguaje con nivel de conciencia conservado; prdida devisin en un hemicampo o ceguera monocular; trastorno brusco de la marcha y/o equilibrio; as como cefaleade inicio repentino, explosiva, de dimensiones no referida previamente.

Cmo lo manejo?

La primera medida es comprobar el adecuado funcionamiento de las funciones cardiorrespiratorias ( el famoso

CAB): asegurar va area permeable, mantener una adecuada ventilacin y circulacin sangunea.

NUNCA olvides:

Proteger la va area y el monitoreo de funciones vitalesOxigenar, manteniendo una adecuada saturacinMantener la presin arterial, en caso de que sea necesario puedes utilizar solucin salina isotnica onitroprusiato de Na

Para el manejo hidroelectroltico evita soluciones hipotnicas, prefiriendo las iso-osmolares ohiperosmolares, para evitar as la hiponatremiaControlar estrictamente la glicemia evitando su elevacin, pues esto podra propiciar edema cerebralVigilancia neurolgicaPosicin semifowler y movilizacin temprana de extremidades

El manejo en fase aguda del ataque isqumico tiene una ventana teraputica de 3 6 hrs para evitar secuelasgraves, debe estar enfocado a:

Reperfundir. Para realizar esto, se recomienda el uso de antitrombticos (cumarnicos o heparnicos),antiagregantes plaquetarios (ASA, triclopridina o clopidogrel) y trombolticos (estreptoquinasa, y factoractivador de plasmingeno tisular en pacientes mayores de 3 aos, con TAC confirmatoria y menos de 3hrs de evolucin)Preservar zona de penumbra (tejido infartado pero recuperable). Aunque no se ha demostrado

evidencia del efecto de los neuroprotectores en relacin con la reduccin del impacto de la isquemia, anse sigue recomendando el uso de nimodipino, citicolina o glicerol para esta funcinTratar complicaciones. Los inhibidores de la recaptura de la serotonina (sertalina, fluoxentina) pueden

ayudar a la mejora de la depresin en los pacientes con EVC. El uso de antineurticos mejora el dolor enEVC, se recomienda el uso de lamotrigina como manejo inicial as como gabapentina

El tratamiento neuroquirrgico solo se recomienda en aquellos pacientes

con estenosis mayor al 70%.

La hemorragia intracerebral es una emergencia medico-quirrgica de elevada mortalidad que requiere unmanejo interdisciplinario. El tratamiento incluye:

Salvar la vida: recuerda siempre ante cualquier tipo de EVC utiliza el ABC.

Aliviar sntomas: si presenta convulsiones considera la fenitona como tu mejor amiga.Reparar causa: en algunas ocasiones, son necesarias intervenciones quirrgicas para salvar la vida de lospacientes o para mejorar sus posibilidades de recuperacin significativa y el tipo de ciruga depende de la

causa especfica del sangrado cerebral.Prevenir complicaciones: la ms peligrosa es el edema cerebral, administra de primera instancia undiurtico (manitol). Tambin puedes apoyarte de esteroides como segunda opcin.Rehabilitar: cuando sea posible, inicia de la rehabilitacin de tu paciente tan pronto como sea posible.

Referencias:

1. Golean, L. & Schafer, A. I. (2013). Cecil y Goldman, Tratado de medicina interna. Espaa: Elsevier.2. Papadakis, M. A. & McPhee, S. (2014). CURRENT Medical Diagnosis & Treatment. United States: McGraw-

Hill.

3. Roos, K. (2013). Emergency Neurology. New York: Springer

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Author

Kiara Moreno RodriguezKiara Moreno Rodrguez. Estudiante de mdicina, actualmente

mdico pasante del servicio social. Autor y colaborador en SapiensMedicus y CURSALIA. Centro Universitario de Ciencias de la Salud,

Universidad de Guadalajara.

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