Enfermedad Inflamatoria

IntestinalInterno de medicina: Jimmy Wagner Mendoza Malca

MEDICINA INTERNA - HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE

Definición

• Son alteraciones del sistema inmunológico de la mucosa del aparato digestivo que resultan en inflamación crónica y recurrente del tubo digestivo en diferentes localizaciones.

Colitis Ulcerativa

Enfermedad de Crohn

Epidemiología

• Zona geográfica• Islandia

– CU 24.5/100,000• U.S., U.K., Noruega y

suecia– CU 11/100,000– EC 7/100,000

• Sur de Europa, Sudáfrica y Australia– CU 4/100,000– EC 2/100,000

• Ásia y Sudamérica– CU 0.5/100,000– EC 0.08/100,000

Epidemiología• Incidencia de cu: 5-18 casos /100000

• Incidencia mas alta en paises del norte de europa, canadá y EE.UU

• Pico maximo entre 220-30 años

• Algunos casos se detectan en edad infantil (dentro del primer año)

• En relación al sexo no hay diferencias significativas excepto en algunos lugares donde las mujeres tienen una incidencia hasta 30 % superior a los hombre

FACTORES GENÉTICOS

• Susceptibilidad genética

Ec: en gemelos monocigóticos 37%, dicigóticos 7%Cu: mono 10%, dicigóticos 3%

• Frecuencia de historia familiar: 5.5-22.5%

• CU y EC se relacionan con Sx. De Turner y Sx. De Hermansky-Pudlak.– Colitis granulomatosa

• Hipogammaglobulinemia• Deficiencia selectiva de IgA• Angioedema hereditario

Factores Genéticos• Los cromosomas 16 (IBD1), 12 (IBD2), 6 (IBD3, la región HLA) y 14.• El cromosoma 16, (sólo a EC) codifica la NOD2/CARD 15 activa la NF-KB• Responde a Lipopolisacaridos bacterianos cuando muta disminuye la

respuesta y la vía de las caspasas se modifica

FACTORES AMBIENTALES

• CU tiende a aparecer en no fumadores y ex fumadores

• Tabaco aumenta el riesgo de EC• Apendicectomía protege contra

CU (OR:0.3) no relacion con EC• Infección por campylobacter,

salmonella incrementan el riesgo de EII

• Anticonceptivos orales podría aumentan EC (1.5-1.7 veces)

Epidemiología

Colitis Ulcerativa Enfermedad de Crohn

Incidencia (U.S) 11/100,000 7/100,000

Edad de inicio 15 a 30, 60 a 80 15 a 30, 60 a 80

Relación varón:mujer 1 : 1 1.1 : 1.8

Tabaquismo Puede prevenirla Puede exacerbarla

Anticonceptivos orales No aumenta el riesgo Riesgo relativo de 1.4

Apendicectomía Protectora Aumenta riesgo

Gemelos monocigóticos 20% concordancia 67% concordancia

Gemelos dicigóticos 0% concordancia 8% concordancia

Epidemiología

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Fisiopatología

Teorías fisiopatológicas de

EII

Factores Genéticos

NOD-2 cromosoma 16 modula NF-kB

Factores exógenos

Etiología infecciosa, factores

psicosociales, estrés

Cascada inflamatoria

Perpetuación de la RI por activación de

Cel-T

Disfunción de la barrera mucosa

Perdida de la integridad de la barrera mucosa

Cascada inflamatoria• Activación de Linfocitos T y diferenciación que codifican infiltración

de la lámina propia por neutrofilos, macrófagos, Cel. Dendrítica, LB, T-CD4 y NK.

• TNF-α, IL-1β, INF-γ• Estudios en han demostrado disregulación de CD4+ en la EII.

• En EC hay una respuesta aumentada tipo TH-1 produciendo IL-12, así como TH1 produciendo INF-γ y TNF-α.(citotoxicidad)

• En CU hay incremento de IL-4 pero aumento en citocinas tipo TH2. como IL- 5 y 13(humoral)

Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009;361:2066-78

ANATOMÍA PATOLÓGICA

CU macroscópicas CROHN macroscópicas

Extensión: inicio en recto Extensión: boca- ano

Presentación: continua Presentación: segmentada

Inflamación leve: mucosa eritematosa

Inflamación leve: lesiones aftosas o pequeñas ulceras

Inflamación grave: mucosa hemorrágica, edematosa, ulcerada

Inflamación grave: ulceras lineales- islotes- patrón empedrado

Estrechamiento Fibrosis

Acortamiento Estenosis

Microscópicas Microscópicas

Criptas colonicas distorsionadas

Ulceras aftoides y abscesos localizados

Células plasmáticas y cúmulos linfoideos

Cumulo macrófagos – granulomas cumulo linfoideos

DIAGNÓSTICOCOLITIS ULCERATIVA

ENFERMEDAD DE CROHN

CU: SIGNOS Y SINTOMAS

DIARREA

RECTORRAGIA/ HEMATOQUEZIA

CÓLICOS

DOLOR ABDOMINAL

TENESMO

EVACUACIONES CON MOCO

AGUDA/CRÓNICA GRAVEDAD : EXTENSIÓN

PÉRDIDA DE PESO

FATIGA

ANOREXIA

NÁUSEA

EF: DOLOR ANAL Y REG.

COLÓNICA

SANGRADO DURANTE EL

TACTO

HALLAZGOS

LABORATORIO

↑ PCR y VSG

[ ] Calprotectina fecal: Grado Inflamación en

tejidos

↓ ALBÚMINA EN SUERO y

HEMOGLOBINA

LEUCOCITOSIS

ENDOSCÓPICOS

SIGMOIDOSCOPÍA: ANTES DE INICIAR TX.

EVALUA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

COLONOSCOPÍA: NO EN FASE AGUDA

EVALÚA EXTENSIÓN Y ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

CAMBIOS HISTOLÓGICOS SE ESTABLECEN DE MANERA LENTA

RADIOLÓGICOS

RX SIMPLE DE ABDOMEN: ÚTIL EN FASE GRAVE

ENEMA BARITDO: PATRON MICROGRANULAR DE

MUCOSA

ÚLCERAS CON ASPECTO DE “CUENTAS DE COLLAR”

AUMENTO Y PÉRDIDA DE PLIEGUES HAUSTRALES

EC: SIGNOS Y SÍNTOMAS

ILEOCOLITIS

YEYUNOILEÍTIS

COLITISENFERMEDAD PERIANAL

ENFERMEDAD GASTRODUODENAL

-DOLOR CID-DIARREA-FIEBRE

-PÉRDIDA DE PESO

-MALABSORCIÓN-ESTEATORREA-DEFICIENCIA

NUTRICIONAL*-OSTEOPOROSIS

-FIEBRE-DIARREA

-DOLOR ABDOMINAL-HEMATOQUEZIA

-ESTENOSIS-FÍSTULAS ANALES-INCONTINENCIA

-LESION HEMORROIDAL Y ABSESOS

PERIRRECTALES

-RARA-NÁUSEA-VÓMITO-ARDOR

EPIGÁSTRICO

HALLAZGOS

LABORATORIO

↑ PCR y VSG

HIPOALBUMINEMIA,ANEMIA

LEUCOCITOSIS

ENDOSCÓPICOS

COLONOSCOPÍA: EXAMINA Y BIOPSIA DE

ÍLEON TERMINAL

ENDOSCOPÍA SUP. PERMITE VER EC A NIVEL GÁSTRICO O DUODENAL

ACORTAMIENTO RECTAL CON COLITIS, ULCERAS

AFTOSAS LESIONES DISCONTINUAS

RADIOLÓGICOS

ENGROSAMIENTO DE LOS PLIEGUES Y ULCERAS

AFTOIDES

PATRÓN EN “EMPEDRADO” EN ID

GRAVE: ESTENOSIS, FÍSTULAS, MASAS

INFLAM. Y ABSESOS

DISMINUCIÓN DEL CALIBRE Y DISTENSIBILIDAD

INTESTINAL

DIFERENCIAS

CLÍNICAS COLITIS ULCERATIVA ENFERMEDAD DE

CROHN

SANGRE VISIBLE EN HECES SI OCASIONAL

SÍNTOMAS GENERALES OCASIONAL FRECUENTE

DOLOR OCASIONAL FRECUENTE

MASA ABDOMINAL NO FRECUENTE

LESIONES PERIANALES NO FRECUENTE

FÍSTULAS NO SI

OBSTRUCCIÓN DEL I. D. NO SI

OBSTRUCCIÓN COLÓNICA RARA VEZ SI

RPTA. A ANTIBIÓTICOS NO SI

RECURRENCIA POST QX. NO SI

POSITIVIDAD ANCA FRECUENTE RARA VEZ

POSITIVIDAD ASCA RARA VEZ FRECUENTE

ENDOSCÓPICAS COLITIS ULCERATIVA ENFERMEDAD DE CROHN

ACORTAMIENTO RECTAL RARA VEZ FRECUENTE

ENFERMEDAD CONTÍNUA SI NO

“EMPEDRADO” NO SI

GRANULOMA DE LA BIOPSIA NO OCASIONAL

RADIOGRÁFICAS COLITIS ULCERATIVA ENFERMEDAD DE CROHN

ANORMALIDADES DEL INTESTINO DELGADO NO SI

COLITIS SEGMENTARIA NO SI

COLITIS ASIMÉTRICA NO SI

ESTENOSIS RARA VEZ FRECUENTE

«Dx. Diferencial»

ENFERMEDADES INFECCIOSAS ENFERMEDADES NO INFECCIONESBacterianas Salmonella Inflamatorias Apendicitis, Diverticulitis

Shigella Colitis x derivación, Colitis colagenosasEscherichia coli

EnteroxigénicaColitis Isquémicas

C/Enteritis x radiaciónCampylobacter

Sx Ulcera Rectal SolitariaC. Difficile

Colitis NeutropénicasGonorrea

Sx de BehcetM. Tuberculosis

Enf. Injerto vs HuéspedM. Avium

Parasitarias Amebosis Neoplásicas Linfoma

Isosporosis Carcinoma MetastásicoTrichurosis

Carcinoma IlealUncinarosis

CarcinoideEstrongiloidosis

Viral CMV Medicamentos y compuestos

Químicos

AINE

Candidiasis Fosfatos

Aspergilosis Oro

Hongos Histoplasmosis Anticonceptivos Orales

Candidiasis Cocaína

Aspergilosis Quimioterapia

«Colitis Indeterminada»

“Indefinida”

Solo un 10%

evolución NO esta bien

establecida

20% de reservorios ileales de estos pacienetes suelesn fracasar------(Requieren

ILEOSTOMÍA)

Estudio histológicos de la muestra----

*Descartar CROHN*

Tx es similar al CU y EC

«Colitis Atípicas»

Colitis Colagenos

as

*> Depósitos subepiteliales de colágena*Colitis con > Linfocitos Intraepiteliales*Varones y Mujeres 9:1*6ta-7ma de la VIDA*Síntoma principal DIARREA ACUOSA Y PERDIDA DE PESO*Tx : Sulfasalacina, Loperamida hasta Bismuto y Glucocorticoides

Colitis Linfocític

a

*edad *manifestaciones clínicas*Incidencia =*Hay ausencia de colágeno subepitelial (estudio Histopatológico)*>linfocitos Intraepiteliales*Descartar E. Celiaca (7-27%)*Tx: = excepto x dieta libre de gluten E.C.

«Colitis por Derivación»

Proceso Inflamatorio

Exentos del paso de Heces

Px c/ ileostomía o colostomía, hay fístula mucosa o hay muñón rectal

de Hartmann

Es reversible Reanastomosis

*Hay flujo de moco y sangre x recto

*Aspecto Granulomatoso,

Friabilidad—úlceras.

*Zonas Inflamadas con CRIPTITIS Y

ABSCESOS

Tx: Reanastomosis Qx

(enemas de ac. Grasos suelen ser de utilidad, íficl de

tolerar)

MANIFESTACIONESEXTRAINTESTINALES

MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS

Eritema nodoso

EC-15%

CU-10%

Pioderma gangrenoso

EC-Menor frecuencia

CU- 1-12%

MANIFESTACIONES REUMÁTICAS

Artritis periférica

Grandes articulaciones Asimétrica Poliarticular Migratoria

15-20% EII

Espondilitis anquilosante 10% EII Principalmente

EC

MANIFESTACIONES OCULARES

Conjuntivitis Uveítis anterior

Epiescleritis

1-10% EII

MANIFESTACIONES HEPATOBILIARES

Esteatosis hepática

ColelitiasisColangitis

esclerosante primaria

MANIFESTACIONES URINARIAS

Cálculos

ObstrucciónFístulas

ureterales

10-20% en EC posterior a ileostomía

TRASTORNOS ÓSEOS Y MINERALES

3-30% de los casos de EII hay disminución de

la masa ósea

TRATAMIENTO

Farmacológico

Derivados del 5-ASA Glucocorticoides Antibióticos

Azatioprina y 6-mercaptopurinaMetotrexatoCiclosporina

InfliximabInhibidores de

adherencia leucocitaria

Derivados del 5-ASA

Sulfasalacina

5-ASA + sulfapiridino

6 – 8 g/día

Disminuye folatos

5-ASA sin sulfa

Dímeros, tabletas dependientes de

pH

Menos efectos adversos

Leve a moderada

50 a 70%

Glucocorticoides

CUModerada

Prednisona 40-60mg/día

Hidrocortizona 300mg/día

ECModerada-

grave

Budesonida 9mg/día

Menos efectos adversos

60 a 70%

Antibióticos

CU EC

Rifaximina

Ciprofloxacina 500mg 2/día

Metronidazol 15-25 mg max ef

En caso de inflamación ileal

AZATIOPRINA Y 6-MERCAPTOPURINA

• Análogos de purinas• En EII dependiente de glucocorticoides• Activo: á. tionosinico

• 2 – 2.5 mg/kg/día o 1 – 1.5 mg/kg/día

Inhibe sintesis de

ribonucleotidos

Proliferación celular

Respuesta inflamatoria

METOTREXATO

Inhibe síntesis ADN

Reductasa de dehidrofolato

Dósis remisión

25mg15mg

Leucopenia, fibrosis

hepatica

CICLOSPORINA

Ihnibe IL 2 de Th

Disminuye capacidade Tc

Disminuye IL3, 4, INFa y TNF

2 a 4mg/kg/día en infusión

continua

Altamente toxica

80%

QUIRURGICO

CUCasi 50% después de

10 años

IPAA

Complicación: OI

ECDependiendo del sitio

ID.- 80%extirpación de

segmentoanastomosis primaria

Colon.- 5º%Ileostomía

IPAA