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ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

JUAN MANUEL ASTIZ*Mdico Consultor de Ciruga

MARIO BERAUDO*Jefe Servicio de Ciruga

GUILLERMO TINGHITELLA*Encargado de Coloproctologa

* Clnica Gemes, Lujn, Pcia. de Bs. As., Argentina

INTRODUCCIN

Los divertculos del tracto intestinal son saculacionesde la pared visceral que cuando estn constituidos portodas las capas intestinales son denominados verdade-ros, y falsoscuando falta la capa muscular. Los diver-tculos verdaderos son por lo general congnitos y losfalsos son por lo comn secundarios a aumentos de pre-sin dentro de la luz intestinal.

Los divertculos del colon son habitualmente mltiplesy en ausencia de inflamacin, la enfermedad es denomi-nada diverticulosis. Si existe inflamacin se denominardiverticulitis. El trmino enfermedad diverticular se apli-ca a todas las formas de la enfermedad y sus complica-ciones.

Los divertculos falsos estn constituidos por la muco-sa, la submucosa adelgazada, algunas fibras musculares yla serosa. Inicialmente estos divertculos son de tamaomicroscpico, pero los picos de presin intraluminal,ocasionados por las contracciones peristlticas, loshacen crecer lentamente. Por lo general los divertculosalcanzan un tamao de alrededor de 1cm de dimetro,pero pueden ser mayores. Los divertculos mayores de 3cm son llamados gigantes y pueden llegar a 35 cm dedimetro. Los divertculos se comunican con la luz intes-tinal mediante un cuello habitualmente muy estrecho ypuede constituirse un mecanismo valvular que contribu-ye a la formacin del divertculo gigante.

Los divertculos frecuentemente contienen materiafecal que puede espesarse y endurecerse para formarcoprolitos.

La presencia de divertculos en el colon es muy fre-cuente en nuestro medio, y aunque muchos pacientespueden permanecer totalmente asintomticos durantetoda su vida, otros padecen sntomas molestos y puedensobrevenir complicaciones graves que ponen en riesgosus vidas.

ETIOLOGA Y PATOGENIA

Por lo general se estima que los divertculos adquiridosson secundarios a la pulsin ocasionada por un aumen-to de presin intraluminal. Se produce entonces la her-nia de la mucosa a travs de los lugares de la pared intes-tinal debilitados por la entrada de los vasos.

Ese aumento de la presin intraluminal se producedebido a la segmentacin peristltica del colon (Fig. 1).Esa segmentacin es el mecanismo mediante el cual elcolon impulsa o detiene la materia en su interior, lo quelleva a aumentos de la presin intraluminal que puedellegar a los 90 mmHG.

Painter y Burkitt26 afirmaron que una dieta no refina-da, con adecuadas cantidades de fibras, tena la capaci-dad de prevenir la formacin de divertculos adquiridos.Ese efecto se lograra por varios mecanismos:

1) el colon con un contenido mayor de heces tiene undimetro mayor por lo que se segmenta menos y tienemenos tendencia a formar divertculos;

2) una dieta rica en fibras lleva a un tiempo de trnsi-to menor, con lo que se absorbe menos agua y la mate-ria fecal es ms fcil de impulsar,

3) las deposiciones se hacen ms frecuentes y se evita

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ASTIZ J, BERAUDO M y TINGHITELLA G; Enfermedad diverticular del colon.Enciclopedia Mdica Americana. Ciruga Digestiva 2007; III-315, pg. 1-18.

Fig. 1. Cmaras de alta presin. El acortamiento del colon y el aumento de la activi-dad peristltica lleva a la formacin de cmaras de hiperpresin que facilitan la apari-cin de divertculos.

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la constipacin, que aumenta la absorcin de agua ydesecacin de la materia fecal y el aumento de la presinintraluminal.

Ryan30 sugiri que existen dos tipos de enfermedadadquirida, uno con la tpica enfermedad muscular, prin-cipalmente localizada en el colon izquierdo (Fig. 2),caracterizado por la inflamacin y las complicacionesperforativas y otro sin anormalidades musculares perocon divertculos en todo el colon (Fig. 3) en los cuales lahemorragia es frecuente. Esa tendencia a la hemorragiatal vez sea debida a una anormalidad del tejido conec-tivo, que por una parte permite el desarrollo de losdivertculos sin aumentos de presin, y por otra parte,no provee un adecuado soporte a los vasos normales omalformativos, lo que facilita la ruptura de los mismoscon la consiguiente hemorragia.

PATOFISIOLOGA

La patofisiologa de la enfermedad diverticular escompleja4 ya que ocasiona trastornos anatomopatolgi-cos y funcionales.

Su aparicin depende de principios de fsica de laspresiones y sus complicaciones inflamatorias estn rela-cionadas con la virulencia de la flora bacteriana delcolon y llevan a compromisos de la cavidad peritoneal ydel retroperitoneo. Existen tambin factores genticosque facilitaran la aparicin de la diverticulosis.

TRASTORNOS ANTOMOPATOLGICOS

En pacientes con la enfermedad diverticular preferen-

temente izquierda e hipertnica se observa un colonacortado y de paredes engrosadas. Los divertculos sondel tipo por pulsin y se los halla en dos lneas, entre latenia mesentrica y las dos antimesentricas (Fig. 4).Infrecuentemente los divertculos pueden aparecerentre las tenias antimesentricas.

El hallazgo ms caracterstico e importante de laenfermedad diverticular es el engrosamiento muscular anivel del colon sigmoideo. Al seccionar la pared delcolon se observa los orificios diverticulares, una muco-sa redundante y una luz disminuida por los pliegues dela mucosa y por fibrosis pericolnica. Existe acorta-miento y engrosamiento de las fibras longitudinales, ytrastornos de las fibras circulares que se muestran acor-tadas y agrupadas en bandas, dejando zonas de debili-dad a nivel de la entrada de los vasos mesentricos.Estas zonas pueden ser atravesadas por divertculos.

La causa de estos cambios musculares no est total-

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Fig. 2. Diverticulitis sigmoidea

Fig. 3. Diverticulosis generalizada

Fig. 4. Los divertculos protruyen por delante y por detrs de las tenias anterolate-rales, y estn relacionados con los apndices epiploicos y con las arterias del colon.

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mente aclarada. Se ha sugerido que la hipertrofia mus-cular es secundaria a la irritabilidad neuromuscular. Elcolon sigmoide aumenta su actividad motora por unavariedad de estmulos entre los que se puede mencionarlas tensiones emocionales y psicolgicas, la ingestin decomida, las drogas colinrgicas y la distensin mecnica.Es en esa zona del colon en que es ms frecuente elhallazgo de divertculos, y en ella comienza la enferme-dad que se propaga proximalmente en el curso de losaos. Pero los estudios histolgicos e histoqumicos dela pared intestinal en la enfermedad diverticular no hanmostrado alteraciones en la arquitectura neuronal ni enlas capas musculares. La microscopa convencional yelectrnica no ha mostrado ni hiperplasia ni hipertrofiade las clulas musculares, lo que permite deducir que elengrosamiento observado de la capa muscular es secun-dario al acortamiento del rgano. Esos mismos estudiosmostraron un aumento notable del contenido de elasti-na en las tenias, que supera en un 200% al contenidonormal. El contenido de elastina en las fibras circulareses normal. Se ha sugerido que esta elastosis es la causadel acortamiento de las tenias y secundariamente delcolon, observados en la enfermedad diverticular.

La forma de enfermedad diverticular descripta porRyan30, sin engrosamiento de la capa muscular y atribui-da a un trastorno difuso del tejido conectivo, no ha teni-do confirmacin histolgica, pero el hallazgo es vlidoy requiere ms estudios29.

PRINCIPIOS FSICOS

Los principios fsicos de las relaciones entre la presinintraluminal y la tensin de la pared del colon, juegantambin un papel importante en el desarrollo y evolu-cin de la enfermedad diverticular.

La ley de Laplace define estas relaciones mediante laecuacin T=PR o P=T/R, en que T es la tensin de lapared intestinal, P es la presin intraluminal y R es elradio del segmento intestinal. As en el colon sigmoideo,que tiene menor radio que el resto del colon, la tensinmuscular genera alta presin en la luz intestinal, lo queproduce la extrusin diverticular a travs de reas dbi-les, como son los puntos de penetracin vascular y losespacios intermusculares entre los fascculos de la capamuscular circular. Las dietas sin fibra no distienden elsigmoides y tienden a favorecer los cambios descriptos.

LA FLORA BACTERIANA

Est constituida entre otros por Escherichia Coli,Pseudomonas, Serratia, Enterobacter, Citrobacter,Bacteroides, Enterococci y Clostridia, la mayora anae-

robios, facultativos u obligados.En caso de propagacin extraluminal de estas bacte-

rias pueden producirse abscesos, peritonitis generaliza-da o septicemia con shock sptico.

FACTORES GENTICOS

Algunos datos sealan que la enfermedad a vecessigue patrones genticos. Entre ellos se puede mencionarla a veces observada tendencia familiar, la predileccin dela enfermedad a localizarse a la derecha en poblacionesorientales y la alta prevalencia de la enfermedad enpacientes con sndrome de neoplasia endcrina mltipletipo II B. Segn Rodkey29 la incidencia de la enfermedaden pacientes menores de 20 aos podra ser tambin, laexpresin de una predisposicin gentica.

INCIDENCIA

La incidencia de la enfermedad vara en diferentesregiones geogrficas y depende de muchos factores,como la predisposicin gentica, el tipo de dieta y laedad de la poblacin estudiada. En nuestra poblacin laenfermedad es infrecuente antes de los 40 aos, y alre-dedor de los 50 aos la padecen un 5% de la poblacin.Esa frecuencia aumenta para llegar aproximadamente al70% a la edad de 85 aos. Entre los pacientes jvenespredomina el sexo masculino, pero luego es ms fre-cuente en la mujer.

La enfermedad se localiza en el 94% de los casos en elcolon sigmoideo y las dcadas ms afectadas son lasexta, sptima y octava.

Es llamativo que los pacientes que emigran desdeoriente tienden a desarrollar una enfermedad izquierda,lo que pone en duda la influencia gentica de la llamadaforma oriental.

HISTORIA NATURAL

Es evidente que la incidencia de la enfermedadaumenta con la edad, que los pacientes aosos tienenuna tendencia mayor al sangrado intenso y que los jve-nes a menudo presentan formas inflamatorias agresivas.Los procesos inflamatorios se observan ms frecuente-mente en el colon izquierdo y las formas hemorrgicasson ms frecuentes en el colon proximal.

Se ha estimado que entre el 25 y el 30 % de los pacien-tes con enfermedad diverticular desarrollarn una com-plicacin inflamatoria.

La mayora de los pacientes que sufren un episodio dediverticulitis respondern al tratamiento con reposo yantibiticos, pero aproximadamente una cuarta parte de

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ellos tendrn otros ataques que requerirn internacin, yhasta el 70% de ellos, tendrn sntomas intermitentes.Entre el 10 y el 20% de los pacientes internados con unepisodio de diverticulitis aguda requerirn tratamientoquirrgico6.

FORMAS CLNICAS

Es conveniente considerar dos formas clnicas muydiferentes y tratarlas por separado. La ms comn ennuestro medio es la enfermedad diverticular predomi-nantemente o inicialmente izquierda y que luego seextiende hacia proximal y puede comprometer todo elcolon (Fig. 2).

La forma menos comn en nuestro medio es la enfer-medad diverticular derecha que puede ser mltiple (Fig.5) o mostrar un solo divertculo

ENFERMEDAD DIVERTICULAR PREDOMINANTEMENTE IZQUIERDA

ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA

Sntomas

Las manifestaciones clnicas de la enfermedad diverti-cular son sumamente variadas. La mayora de los pacien-tes con enfermedad no complicada permanecen asinto-mticos. Algunos presentan trastornos funcionalescomo clicos, diarrea, constipacin y dolor en la fosa il-aca izquierda. Puede haber sntomas asociados comoanorexia, flatulencia, nauseas y alteracin de los hbitosdefecatorios. La hematosquecia es infrecuente en estetipo de enfermos.

Tratamiento

La enfermedad no complicada puede ser tratadamediante medidas dietticas, que incluyen el agregadosuplementario de fibra, substancias que ablanden la mate-ria fecal, y drogas anticolinrgicas para inhibir los clicoscausados por la actividad peristltica. Se recomienda unaalimentacin rica en frutas, vegetales y cereales no refi-nados, acompaados de la ingestin generosa de agua.Es conveniente agregar a la dieta 20 g diarios de salva-do de trigo. Tambin se puede lograr ese propsitomediante la ingestin de psillium a razn de 10 g porda.

Las drogas que inhiben el peristaltismo pueden prove-er alivio sintomtico. La morfina en cambio aumenta lapresin colnica y debe evitarse. Si se necesita medica-cin narctica debe recurrirse a la meperidina en dosis de75 mg.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

No se puede determinar la frecuencia con que ocurrencomplicaciones en los pacientes con enfermedad diver-ticular. Ellas son inflamatorias, hemorrgicas, y funcio-nales, como el dolor intratable.

Dentro de las complicaciones spticas agudas, seincluye la inflamacin localizada a la pared del intesti-no y mesenterio, que puede llevar a la obstruccin, elabsceso localizado, las fstulas agudas, la pelviperitoni-tis , la peritonitis difusa purulenta o fecal, la septicemiay el shock sptico.

La sepsis aguda es indicacin de ciruga en el 60% delos pacientes operados durante el tratamiento de laenfermedad diverticular del colon.

La fstula crnica hacia una vscera adyacente o haciala superficie externa raramente cura espontneamentey representa el 5% del total de la ciruga por la enfer-medad que nos ocupa.

La hemorragia y la obstruccin son el origen del 10%,para cada una de ellas, de las indicaciones quirrgicas.

Los pacientes con trastornos funcionales intratablesrepresentan en pases anglosajones el 25% de los ope-rados por enfermedad diverticular29.

COMPLICACIONES INFLAMATORIAS

La diverticulitis es la inflamacin aguda ocasionadapor la infeccin diverticular, y se estima que se presentaen el 10 al 25 % de los pacientes con diverticulosis.Entre los pacientes que requieren hospitalizacin parasu tratamiento, entre el 10 y el 20% necesitarn inter-vencin urgente, y de ellos alrededor del 40% presenta-rn peritonitis purulenta o fecal.

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Fig. 5. Diverticulosis preponderantemente derecha.

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Se ha atribuido la diverticulitis a la necrosis o erosincausada por la presin de la materia fecal endurecida.Tambin se ha imputado al aumento de presin oca-sionado por las ondas peristlticas, que causa el infla-do del divertculo, con la consecuente ruptura micro omacroscpica.

La inflamacin comienza generalmente en el fondodel divertculo que es el rea de menor perfusin circu-latoria, y est asociada frecuentemente, pero no siempre,con micro o macroperforacin.

La perforacin grosera lleva a la contaminacin fecaldel peritoneo. Ms frecuentemente la perforacin escontenida por los tejidos de la pared del colon y de sumesenterio, o es bloqueada por adherencias inflamato-rias hacia la pared del abdomen, pelvis o vsceras adya-centes, formndose un absceso. El absceso puede evo-lucionar hacia la curacin, persistir como una coleccinlocalizada, abrirse a la cavidad peritoneal ocasionandouna peritonitis purulenta, o disecar a travs de los teji-dos y drenar por fistulizacin hacia el intestino delgado,el tracto gnitourinario, la pared abdominal o el perin.

La flora mixta bacteriana del colon causa una severainflamacin con extensa necrosis y al curarse, densacicatrizacin. Los episodios repetidos de diverticulitispueden llevar a la fibrosis, esclerosis y acortamiento delcolon con obstruccin crnica parcial y a una disminu-cin de la efectividad del peristaltismo.

SNTOMAS

El sntoma ms frecuente es el dolor persistente enabdomen inferior izquierdo, con irradiacin a reginsuprapbica, dorso y muslo izquierdo. Ocasionalmentese observa anorexia, nauseas y vmitos. Si el procesocompromete la vejiga puede observarse disuria y pola-quiuria. Por lo comn se observa fiebre moderada.

La intensidad de los signos fsicos depender delgrado de inflamacin alcanzado. En los casos leves seobserva defensa y dolor a la descompresin, a veces conla palpacin de una masa dolorosa de bordes difusos.En los casos ms severos se puede encontrar distensinpor leo paraltico o componente obstructivo. El tactorectal ser doloroso hacia el fondo de saco de Douglasy en ocasiones se palpar un tumor pelviano.

La presencia de peritonitis y septicemia implica unainfeccin ms seria o la perforacin libre de un divert-culo en la cavidad abdominal.

DIAGNSTICO

En muchos casos el cuadro ser suficientemente clarocomo para permitir un diagnstico clnico con razona-

ble seguridad y no son necesarios otros estudios34.La leucocitosis es frecuente, pero no es un dato abso-

lutamente seguro11. La radiografa simple de abdomencon el paciente acostado y de pie, y la radiografa detrax, frecuentemente no ofrecen informacin diagns-tica sobre el proceso, pero pueden mostrar componen-tes obstructivos en colon o intestino delgado. El hallaz-go de neumoperitoneo o de gas en el retroperitoneo,vejiga o sistema portal es una clara indicacin de inter-vencin de urgencia.

La endoscopia es de valor muy limitado en la diverticu-litis aguda por dificultades en su realizacin por fijacinde asas y dolor, pero especialmente por el peligro de per-foracin. Es necesario tener presente que las presionesintraluminales usados en la fibrocoloscopa superan alas de la radiografa por enema baritada.

El uso de la radiografa mediante enema contrastadaes motivo de controversias por el peligro de la perfora-cin diverticular o del pasaje del bario a la cavidad peri-toneal ocasionando una gravsima peritonitis. Por logeneral el estudio se puede postergar por dos semanaspara poder hacerlo con seguridad. De indicarlo antes, serecomienda el uso de sustancia hidrosoluble.

El estudio realizado luego de superado el episodioagudo confirmar la presencia de divertculos, proveerevidencias a favor o en contra de la existencia de infla-macin, y ayudar a excluir al adenocarcinoma u otraenfermedad colnica (Fig. 2). Si se halla una oclusinparcial del colon, ella muchas veces puede ser diferen-ciada del carcinoma por la mayor longitud del segmen-to estrechado, que se muestra concntrico y de bordesahusados. En esta etapa la colonoscopa puede ser til.

La tomografa computada de abdomen y pelvis concontraste endovenoso y oral se ha convertido en el estu-dio ms confiable en la diveticulitis aguda3. Tiene unasensibilidad del 90 al 95% y una especificidad del 72%34.Los hallazgos encontrados en orden de frecuencia son:el egrosamiento de la grasa pericolnica hallada en el98%, la visualizacin de divertculos en el 84%, elengrosamiento de la pared colnica en el 70%, el absce-so en el 35%, la peritonitis en el 16%, la fstula en el14% y la obstruccin colnica en el 12%19.

La tomografa computada no es til para diferenciar elcncer de la diverticulitis34.

La ecografa puede ser muy til y tiene las ventajas deser econmica, repetible y realizable en la cama delpaciente. Su sensibilidad es del 84 al 98%, la especifici-dad es del 80 al 97%34. Sus inconvenientes son sus limi-taciones en paciente obeso o distendido y el ser opera-dor dependiente. El mtodo muestra una pared intesti-nal hipoecoica engrosada y puede sealar la presencia deabscesos.

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TRATAMIENTO

GENERALIDADES

El tratamiento de la perforacin diverticular colnicaes motivo de controversias, ya que no se han efectuadotrabajos prospectivos dirigidos a determinar el mejorprocedimiento teraputico para las complicaciones de laenfermedad.

El tratamiento de la diverticulitis colnica depende enprimera instancia de una decisin a favor o en contra dela operacin, en segunda consideracin de la eleccin ono de ciruga resectiva y por ltimo en la confeccin ono de anastomosis inmediata21.

Al encarar el tratamiento de esta complicacin se debeintentar, como primera medida, disminuir la intensidaddel proceso4. De esa manera se podr muchas vecesconvertir una urgencia en un tratamiento electivo. Enausencia de peritonitis difusa ese objetivo por lo generalse puede cumplir.

La intensidad de la diverticulitis y las dificultades de sutratamiento se pueden medir mediante los sistemas deestadificacin de la enfermedad

La eleccin del procedimiento quirrgico debe basar-se primariamente en el grado de enfermedad y el tiem-po de contaminacin peritoneal, pero tambin es defundamental importancia el estado general del paciente,el entrenamiento del equipo quirrgico y la infraestruc-tura del medio asistencial15.

Son comunes las enfermedades asociadas que aumen-tan el riesgo quirrgico entre las que podemos mencio-nar la enfermedad coronaria, la hipertensin, la insufi-ciencia cardaca, la enfermedad obstructiva pulmonarcrnica, la diabetes, la insuficiencia renal, el uso de cor-ticosteroides y las enfermedades del colgeno1.

ESTADIFICACIN DE LAS DIVERTICULITISY SUS COMPLICACIONES

El establecer y definir los diferentes grados de la com-plicacin inflamatoria y sus secuelas tiene ventajas: a)permite uniformar los diagnsticos y las propuestasteraputicas basadas en la gravedad del proceso y sucomparacin con otros centros; b) facilita el control dela evolucin y el resultado del tratamiento. Por lo tantoes conveniente una clasificacin del proceso1.

En 1978 Hinchey y colaboradores17 propusieron unaestadificacin de la diverticulitis aguda que tuvo ampliaaceptacin

Estado I: absceso pericolnico o mesentricoEstado II: absceso pelviano bloqueadoEstado III: peritonitis generalizada purulenta

Estado IV: peritonitis generalizada fecal

En la prctica se encontraron algunos inconvenientesa esta estadificacin: no considera las formas crnicasde la enfermedad, las fstulas, ni el estado de flemn,entendiendo por este ltimo al estado inflamatorioagudo o inicial y de evolucin incierta y modificable porel tratamiento. La clasificacin por otra parte no distin-gue la peritonitis difusa regional, por lo general pelvipe-ritonitis, de la peritonitis purulenta generalizada. Es porello que en el ao 2000 uno de los autores (Astiz) pro-puso una modificacin para comprender todas las for-mas de inflamacin diverticular4:

Estado 0: Diverticulitis crnica sin obstruccin.Fstula crnica.Estado I: Diverticulitis flegmonosa o abscedada, abs-ceso paraclico o mesocolnico. Fstula aguda.Diverticulitis crnica con obstruccin

Estado II: Absceso pelviano; pelviperitonitis

Estado III: Peritonitis generalizada purulenta.

Estado IV: Peritonitis fecal; diverticulitis necrtica.

TRATAMIENTO MDICO

Los pacientes con episodio leve de diverticulitis pue-den ser tratados por consultorio externo. Se los medicacon un rgimen de lquidos por boca y antibiticos deamplio espectro por una semana o 10 das. El trata-miento antibitico debe basarse en la presencia de unaflora Gram negativa asociada la mayora de las veces a lapresencia de Bacteroides fragilis34 Una buena combina-cin es la administracin oral de Ciprofloxacina 500mgcada 12 horas y Metronidazol 500 mg cada 8 horas6.Cuando los pacientes estn asintomticos comienza laalimentacin slida en forma progresiva.

Cuando el cuadro clnico es ms intenso es necesariala internacin. Las claves del tratamiento son el reposointestinal, la hidratacin endovenosa, la administracinde antibiticos de amplio espectro que cubran la floraaerbica y anaerbica y que incluya cobertura para ente-rococos. El esquema ms frecuentemente usado es laasociacin de gentamina, metronidazol y amoxicilina.

A menos que se encuentren sntomas de compromisoobstructivo la sonda nasogstrica no es necesaria. Eldolor se controla con antiespasmdicos y calmantespero est contraindicado el uso de morfina.

Luego del tratamiento mdico exitoso los pacientesdeben ser reevaluados mediante sigmoidoscopa y colonpor enema baritada o mediante colonoscopa total.

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Los sntomas del paciente deberan comenzar a mejo-rar en 48 horas y si ellos retroceden el paciente es estu-diado 2 o 3 semanas despus. Si el tratamiento mdicofalla se debe solicitar una tomografa computada paradescartar la presencia de abscesos u otras manifestacio-nes de agravamiento4. Si no se halla abscesos y el pacien-te persiste sptico la indicacin quirrgica es de urgen-cia. Para Millat y colaboradores25 son seales de fracasodel tratamiento mdico la persistencia de masa dolorosapalpable, la continuidad del leo, la temperatura menorde 36,6 C o mayor de 37,8, el recuento leucocitariomenor de 2.500 o mayor de 13500 por mm3 y el hallaz-go de estenosis en el colon por enema. Tambin latomografa computada mostrando la presencia de abs-ceso, contraste extracolnico o gas, es un elemento tilen esta distincin3.

En el paciente con evidencias de peritonitis difusa,neumoperitoneo u oclusin intestinal aguda se imponela indicacin quirrgica inmediata6.

La tercera parte de los enfermos internados por diver-ticulitis necesitarn tratamiento quirrgico en la primerainternacin29.

Aproximadamente el 70% de los pacientes que evolu-cionan bien con el tratamiento mdico no tendrn nue-vas recurrencias11.

La intensidad de los ataques recurrentes luego del tra-tamiento mdico es motivo de controversias. Para algu-nos los ataques sucesivos de la enfermedad son cada vezms graves11 y para otros la recada es un acontecimien-to infrecuente y menos intenso10-14. Es posible que setrate de diferentes poblaciones con distintas evolucio-nes, ya que en todos los casos se trata de centros de pro-bada calidad.

Luego de superado el perodo agudo se indica unadieta rica en fibra, que es til para mejorar las deposi-ciones y la sintomatologa, pero que no est demostra-do que reduzca la frecuencia de los episodios inflama-torios.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Este tratamiento se indica al paciente en que falla eltratamiento mdico o en el que se presenta con unaperitonitis generalizada.

El fracaso del tratamiento mdico puede hacerse evi-dente en pocas horas o demorar 3 a 5 das. El cambiode conducta ser provocado por el mantenimiento ointensificacin de las manifestaciones locales o por elcompromiso sistmico. Si los signos permanecen confi-nados en la fosa ilaca izquierda no hay apuro de operar.

La operacin urgente es requerida en menos de la ter-cera parte de los enfermos internados con diverticulitisaguda.

INDICACIN OPERATORIA

En un tiempo la indicacin quirrgica de la enferme-dad se limitaba al tratamiento de las complicaciones, esdecir a la perforacin, el absceso, la fstula, la obstruc-cin y la hemorragia. Atendiendo a la marcada morbili-mortalidad del tratamiento en agudo se trat de ampliarlas indicaciones quirrgicas8.

No existe acuerdo sobre la indicacin operatoria en ladiverticulitis crnica y en la remisin del episodio agudo.Ante la presencia de signos de suboclusin o de repeti-dos episodios agudos, esa indicacin es absolutamenterazonable, pero no hay concordancia sobre ese tipo deteraputica luego de episodios aislados de la enferme-dad, an en pacientes jvenes.

Teniendo en cuenta las complicaciones, costo y pro-longada incapacidad que con frecuencia ocasiona laoperacin en agudo, se ha sugerido la conveniencia deefectuar ciruga electiva del paciente joven en el primerataque severo y en el resto en la primera recurrencia,pero se debe ser cauto en la indicacin y atender al inter-valo entre los ataques y la intensidad de los mismos.

Rodkey29 incluye entre los pacientes en que convieneefectuar la reseccin electiva de la enfermedad diverticu-lar a:1) Ataques recurrentes de inflamacin local (2 o ms)2) Masa abdominal tensa y persistente3) Estrechamiento o deformidad marcada del sigmoidesal examen radiolgico.4) Disuria asociada con diverticulosis.5) Rpida progresin de los sntomas desde el comien-zo.6) Signos clnicos y radiolgicos que no excluyen defini-tivamente al carcinoma7) Edad relativamente joven8) Enfermos inmunocomprometidos

La edad del paciente es particularmente importante alconsiderar la operacin electiva. Los pacientes menoresde 50 aos tienen tendencia a sufrir repetidos ataques dediverticulitis y complicaciones progresivas.

La mortalidad de las operaciones urgentes por enfer-medad diverticular son 5 veces mayores que la de lasoperaciones electivas.

Tambin es motivo de discusin la indicacin quirr-gica en el episodio agudo. En general se estima que laevidencia clnica de peritonitis es la indicacin principalde ciruga de urgencia y que se debe ser conservadorcuando los signos permanecen confinados al abdomeninferior.

Como dijimos se debe siempre intentar convertir elpaciente en emergencia en un paciente en urgencia o encondiciones de recibir tratamiento electivo, lo que fre-cuentemente se puede cumplir.

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OPCIONES QUIRRGICAS

Existe una serie de opciones quirrgicas en el trata-miento de las diverticulitis sigmoidea. Algunas sern ele-gidas en el preoperatorio pero en otros casos la decisinse har durante la operacin.

Se considerar las ventajas e inconvenientes de esasopciones y se tratar luego las distintas formas de laenfermedad haciendo especialmente hincapi en sudiagnstico y tratamiento.

DRENAJE DE ABSCESOS

El drenaje transcutneo o laparoscpico est indi-cado en los abscesos pericolnicos o pelvianos, dondeproporciona excelentes resultados en el 74 a 94% de loscasos y sin complicaciones relacionadas con su uso6.

Se efecta mediante ayuda ecogrfica o con tomogra-fa computada y bajo tratamiento antibitico de amplioespectro.

Los catteres se dejan hasta la cesacin del drenaje y laresolucin del dolor y la fiebre. Se efectan lavados dia-rios para asegurar la permeabilidad del drenaje. Cuandoel cuadro revierte el paciente es dado de alta y con pos-terio-ridad se determina la conducta definitiva de acuer-do a la evolucin de cada caso5-6.

La nica limitacin de este procedimiento es el noencontrar una ventana apropiada para la introduccindel catter.

El uso de laparoscopa para estadificacin y trata-miento del episodio agudo se ha mostrado til, espe-cialmente en los cuadros de pelviperitonitis sin perfora-cin demostrable, en que la evolucin fue favorable conel lavado y drenaje.

El drenaje quirrgico, con o sin colostoma puede seruna solucin en caso de hallazgo operatorio sin condi-ciones propicias parta un tratamiento resectivo.

Drenaje y colostoma, con posterior reseccin yanastomosis y ulterior cierre de la ostoma(Operacin en 3 tiempos)

Este procedimiento (Fig. 6) se indica cada vez conmenor frecuencia, ya que no se ve libre de serias com-plicaciones y hasta en el 50% de los pacientes no sepuede restablecer el trnsito10-11. Es una opcin que sedebe evitar en lo posible en presencia de peritonitisgeneralizada.

Es de indicacin razonable en el paciente anciano ydebilitado con obstruccin intestinal, o cuando el ciru-jano se sienta incapaz de movilizar el colon4-6-11-15-37.

La reseccin primaria del foco inflamatorio

En 1981 Liebert23 afirm que la reseccin en la pri-mera operacin del foco inflamatorio era el avance mssignificativo en el tratamiento de la enfermedad diverti-cular. En la diverticulitis sigmoidea, esa indicacin esindispensable en los Estados III y IV (peritonitis fecal).En el resto de los casos la reseccin inmediata del focono parece indispensable11-29, cosa que se compruebaobservando la rpida recuperacin de las diverticulitiscuando se les drena un absceso mesocolnico o plvicoen forma percutnea.

Una vez resecado el colon comprometido por laenfermedad diverticular complicada, el cirujano debedecidir entre efectuar una anastomosis primaria inme-diata, protegida o no, y dejar los cabos separados, pos-tergando el restablecimiento para otro tiempo operato-

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Fig. 6. Procedimiento en tres tiempos: 1 colostoma transversa, 2 reseccin y anas-tomosis y 3 cierre de la colostoma.

Fig. 7. Operacin de Hartmann: reseccin sigmoidea, cierre del mun rectal ycolostoma terminal. Posteriormente se restablece el trnsito mediante otro tiempoquirrgico.

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rio. Y esta decisin es tambin motivo de controversia.

Reseccin con colostoma sigmoidea y cierre delmun rectal (Hartmann)

Consiste en la reseccin del colon comprometido, elcierre del mun rectal y la colostoma terminal delcabo proximal (Fig. 7).

Cuando es tcnicamente posible, muchos cirujanosrecomiendan abocar el cabo distal en el extremo inferiorde la laparotoma como una fstula mucosa, lo que sedenomina operacin de Lahey.

Parece haber consenso que esta operacin est indica-da en la peritonitis comunicante, con derrame fecal ycomponente isqumico, y en las peritonitis purulentasgeneralizadas con compromiso del estado general1-11-17-21-29-37.

Pero esta operacin debera estar reservada para lasformas ms graves de la enfermedad, y ello representaen muchos estudios entre el 10% y el 15%1-11 de loscasos operados por diverticulitis sigmoidea. En la mayo-ra de los centros las formas ms leves, Estados I y II,ocasionan ms del 75% de las operaciones, cuando laestadificacin es quirrgica y correcta4-11-29. Sin embargoes frecuente la sobreestadificacin postoperatoria24.

La ventaja de esta operacin es que reseca primaria-mente el foco sptico, pero ocasiona numerosos pro-blemas: requiere una operacin mayor como segundotiempo para restablecer la continuidad intestinal, tienealta morbimortalidad, elevados costos y frecuente aban-dono del tratamiento dejando una colostoma definiti-va10-24, situacin que se observa entre el 30 y el 50% delos casos. Ese restablecimiento se deber efectuar nomenos de tres meses despus de la operacin original.

Se podra afirmar que esta operacin no es en generalla mejor opcin sino el ltimo recurso.

En el restablecimiento de la continuidad intestinal es

necesario evitar la presencia de enfermedad diverticularen el cabo distal, por lo que la anastomosis debe ser colo-rrectal y no colosigmoidea.

Reseccin con anastomosis primaria con o sinostoma proximal

Las ventajas de la anastomosis primaria (Fig. 8) son sumenor tiempo de internacin e incapacidad, mayor con-fort y mucho menor costo. Es un procedimiento quebien indicado, es por lo menos tan seguro como los pro-cedimientos sin anastomosis. Alanis1 compar los resul-tados de los enfermos en estado I, II y III, en que sehaba efectuado reseccin y anastomosis primaria con osin ostoma proximal, con los que se haba efectuadooperacin de Hartmann, y la primera result claramen-te superior.

Pero no es una operacin para todos los enfermos nipara todos los medios quirrgicos.

La decisin de efectuar este tratamiento debe tener encuenta aspectos que hacen al paciente, a la enfermedad,al medio en que se desenvuelve el equipo actuante y alcirujano responsable de la intervencin4.

Al paciente se lo debe hallar relativamente libre deenfermedades concomitantes, debe responder bien a lasmedidas de resucitacin pre e intraoperatoria y con ade-cuada funcin cardiopulmonar, para asegurar una apro-piada perfusin tisular, y buen estado nutricional.

El intestino no debe estar obstruido o demasiado sucio,aspecto solucionable con el lavaje intraoperatorio que noes imprescindible fuera de esa situacin6. La anastomosisse debe efectuar en zonas bien irrigadas, blandas, libres deedema e hipertrofia o de divertculos en las lneas de sutu-ra.

La experiencia del equipo tratante y el medio en quedesarrollan su actividad son sumamente importantes27.Esta operacin requiere un juicio certero y una opera-cin tcnicamente perfecta.

Las contraindicaciones surgen de las situacionesopuestas a las circunstancias sealadas: no se debe efec-tuar anastomosis en el paciente en mal estado general ycon severas enfermedades concomitantes, cosa que seobserva sobre todo en enfermos de edad avanzada.Tampoco se la debe efectuar en el paciente hipotenso ymal perfundido. Se debe evitar el procedimiento si haycontaminacin fecal de la cavidad peritoneal o peritoni-tis difusa evolucionada. Si el equipo tratante no renelas condiciones necesarias no debe emprender esta tera-putica. Es posible que en esas condiciones tampocodeba efectuar una reseccin sin anastomosis.

La anastomosis inmediata, con o sin ostoma de pro-teccin tiene su indicacin de eleccin en diverticulitiscrnicas, en los procesos inflamatorios locales no dre-nables mediante abordaje transcutneo o laparoscpico,en condiciones adecuadas en el absceso pelviano y en

III-315

Fig. 8. Procedimiento en un tiempo: reseccin y anastomosis inmediata.

10

las pelviperitonitis, y en condiciones muy favorables enperitonitis purulentas.

Cuando existe un riesgo aumentado de filtracin anas-tomtica es conveniente la proteccin con una ostomaproximal, que no evitar la dehiscencia pero que si seprodujera, atemperar sus consecuencias15. Si bien suuso obliga a un tiempo quirrgico ms, el mismo es rela-tivamente sencillo y de excelentes resultados.

En nuestra experiencia la anastomosis protegida poruna colostoma proximal tuvo muy buen resultado yest especialmente indicada en la peritonitis purulentas,difusas o regionales, con buen estado general y hemodi-nmico y en los casos en que el cirujano no confa total-mente en los aspectos tcnicos de la intervencin o enlas condiciones locales o generales del paciente1-12.

Diagnstico y Tratamiento por Estados (Hincheymodificada)

Estado 0. Diverticulitis crnica. Fstula crnicaLa diverticulitis crnica es la consecuencia de una

diverticulitis aguda curada con cicatrizacin, escleroli-pomatosis, acortamiento y dificultades menores y tran-sitorias del pasaje del contenido intestinal. El diagnsti-co es especialmente radiogrfico, mediante la enemabaritada, en que se observa el colon diverticular acorta-do y con la luz estrechada.

La fstula se forma por la perforacin del divertculoen una vscera vecina, frecuentemente con un abscesointermedio. Su frecuencia vara entre el 5 y el 33% de loscasos operados, correspondiendo los porcentajes mayo-res a los centros de referencia. La variedad ms comnes la fstula colovesical y le siguen en orden decrecientelas fstulas a la piel, la vagina y al intestino delgado.

III-315

Fig. 9. Neumatosis vesical.

Fig. 10. El colon por enema muestra la fstula colonovesical

Fig. 11. La cistografa muestra la fstula colonovesical

Fig. 12. El colon por enema muestra la fstula colonovaginal. Es caracterstica laimagen triangular de la vagina de perfil.

11

Las fstulas colovesicales presentan sntomas de infec-cin urinaria con cistitis que se manifiesta con disuria,polaquiuria, hematuria, dolor suprapbico, neumaturia ymuy raramente fecaluria (Fig. 9). No son frecuentes lossntomas de infeccin sistmica y el hallazgo de unamasa palpable. Su diagnstico es de dificultad variable.El pasaje de gases o materia fecal por la uretra es diag-nstico, en cambio la presencia de una infeccin urina-ria que no responde al tratamiento antibitico, obliga alestudio por imgenes para confirmar la sospecha diag-nstica.

La radiografa por enema baritada demuestra la pre-sencia de la fstula en algunos casos (Fig. 10) y seala lapresencia de divertculos. La citoscopa muestra la pre-sencia de cistitis y en la mitad de los casos el orifico fis-tular. La cistografa muestra la comunicacin en el 30%de los casos (Fig. 11).

Es interesante el test de Bourne11, que consiste en laradiografa de orina centrifugada obtenida inmediata-mente despus de una enema baritada que sera positivaen el 90% de los casos.

Es til la tomografa computada que puede mostrar lafstula, neumatosis vesical y efectuar una evaluacin dela extensin y grado del compromiso del colon.

La mayora de las fstulas colocutneas son la conse-cuencia de operaciones o drenajes percutneos. Laforma espontnea es muy rara11.

La fstula colovaginal se observa en enfermas histe-rectomizadas y se manifiesta por prdida vaginal degases y materias fecales. El diagnstico se confirmamediante el colon por enema (Fig. 12) o la fistulografa.

La fstula a intestino delgado suele ser un hallazgoradiolgico (Fig. 13) u operatorio. Se ha descrito prdi-da de peso e hipoalbuminemia. En estos casos es nece-sario descartar la presencia de la enfermedad de Crohno de un carcinoma asociado.

La tendencia actual es tratar todas las fstulas median-te reseccin y anastomosis primaria36.

En el caso de la fstula colono-vesical es frecuente nohallar el orificio vesical al separar los rganos. Si estpresente, se lo sutura con material de reabsorcin lentaen dos planos, sin necesidad de reseccin de bordes. Esconveniente interponer omento entre la anastomosiscolnica y la vscera suturada. El catter vesical se man-tiene entre 7 y 10 das.

En la fstula colovaginal no es necesario suturar lavagina. En las fstulas entricas frecuentemente se efec-ta la reseccin de ambos segmentos intestinales y dosanastomosis trmino-terminales.

Estado I. Diverticulitis flegmonosa o abscedada,absceso paracolnico o mesocolnico. Fstulaaguda. Diverticulitis crnica con obstruccin

El flemn diverticular es un estado intermedio y evo-lutivo que puede ir a la curacin o al progreso de laenfermedad hacia la abscedacin o perforacin conperitonitis. Patolgicamente se caracteriza por inflama-cin con microabscedacin y adherencia a los rganosvecinos. Frecuentemente se palpa una masa dolorosa ybordes imprecisos. No est indicada la radiografa con-trastada ni la endoscopia con insuflacin por el peligrode perforacin. La tomografa computada muestra elengrosamiento de la pared intestinal, aumento de espe-sor y edema del mesenterio, compromiso inflamatoriode vsceras vecinas y tumoracin difusa extralunimal.

Esta etapa intermedia es de corta duracin. En 48 o72 horas se puede por lo comn determinar su evolu-cin. Su tratamiento se basa en el reposo fsico e intes-tinal y la administracin de antibiticos de amplioespectro.

El absceso pericolnico o intramesocolnico es lacomplicacin ms frecuente de la diverticulitis sigmoi-

III-315

Fig. 13. Colon por enema. Fstula colonoileal. Fig. 14. Tomografa computada. Absceso paracolnico.

12

dea1 y representa las dos terceras partes de los pacientesque se intervienen. Las manifestaciones clnicas estnpor lo general limitadas a la fosa ilaca izquierda, dondepuede palparse una masa dolorosa y con defensa abdo-minal localizada. No es conveniente el uso de mediosde diagnstico que aumenten la presin intracolnica.Es sumamente til la tomografa computada en eldiagnstico y tratamiento de esta complicacin (Fig.14). Tambin la ecografa en los casos favorables loca-liza la complicacin y colabora con su tratamiento.

El tratamiento inicial consiste en la administracin deantibiticos de amplio espectro y el reposo intestinal.Este tratamiento es frecuentemente efectivo en los abs-cesos menores de 5 cm34. Si los sntomas no mejorandebe procederse al drenaje de la coleccin. Para elloexisten dos opciones: drenaje percutneo o quirrgicoEl drenaje percutneo con el apoyo de la ecografa o dela tomografa computada revolucion el tratamiento deestos pacientes. La complicacin que antes necesitaba 2o 3 operaciones con costosa morbimortalidad, puedesolucionarse mediante esta tcnica, para convertir alpaciente en un candidato a ciruga en un tiempo o quese decida diferir la ciruga para ms adelante. Setenta al90% de los abscesos pasibles de drenaje percutneo sontratados exitosamente34.

Si el drenaje no fuera posible o fracasara, somos par-tidarios de la reseccin de la enfermedad diverticular yanastomosis inmediata con o sin ostoma proximal,siempre que se cuente con las condiciones apropiadas.El simple drenaje quirrgico puede, al igual que el dre-naje percutneo, tratar la complicacin. Si existiera enese caso componente obstructivo se le agregara colos-toma proximal, innecesaria en caso contrario21.

La fstula en el perodo agudo comparte la clnica y eltratamiento de los abscesos paracolnicos

La forma obstructiva de la enfermedad diverticular es

muy difcil y a veces imposible de diferenciar de la oclu-sin por carcinoma. Se puede presentar como una obs-truccin aguda o en forma progresiva. Tambin puedemanifestarse como una obstruccin yeyunoileal ocasio-nada por la adherencia de un asa de intestino delgado alproceso inflamatorio.

La radiografa simple mostrar en la posicin de pie elcolon dilatado con niveles horizontales. La radiografaen decbito es especialmente til para determinar elnivel de la obstruccin y el estado de la vlvula leoce-cal, que cuando es continente puede obligar a la opera-cin inmediata. El colon por enema usando preferente-mente sustancia hidrosoluble localiza la obstruccin ypuede diferenciarla del carcinoma cuando es incomple-ta.

La mayora de los enfermos con oclusin intestinal porenfermedad diverticular responden con el tratamiento nooperatorio. Los episodios repetidos de obstruccin o elestrechamiento marcado de la luz indican el tratamientoquirrgico electivo en un perodo de calma sintomatolgi-ca.

Si la obstruccin no cede, el tratamiento ideal es lareseccin con lavaje intraoperatorio y anastomosisinmediata. En caso que esta solucin no fuera posible,creemos que la ciruga en 3 etapas es la mejor alternati-va. Esta opcin tiene iguales resultados teraputicos quela operacin de Hartmann, mucho menos dificultadesoperatorias y complicaciones y mayor ndice de proce-dimientos completados. El cierre de una colostoma sintiempo resectivo est muy raramente indicado, ya que elpromedio de recada est entre el 65 y el 70% de loscasos.

Estado II: Absceso pelviano; pelviperitonitisLa sintomatologa del absceso pelviano es similar al de

los abscesos pericolnicos o intramesentricos; elpaciente no responde al tratamiento mdico y la tomo-grafa computada revela la presencia de un absceso pel-viano (Fig. 15).

El estado general del paciente y el tamao del abscesoguan el plan de tratamiento. Para abscesos menores de5 cm y buen estado general se contina el tratamientoantibitico. Para los mayores o cuando hay compromisosistmico el mejor tratamiento es el drenaje percutneocuando posible33. Cuando no lo es, se impone el trata-miento quirrgico y en condiciones apropiadas se reco-mienda efectuar la reseccin colnica, apertura y lavadodel absceso, anastomosis inmediata y ostoma proximal.Pero esta actitud no siempre es posible por lo que puedeser conducta de necesidad la apertura y drenaje quirr-gicos del absceso y la ostoma proximal si hubiera com-ponente obstructivo. Como hace notar Bonadeo6, lareseccin de un asa bloqueada puede ser muy complejay no exenta de compliaciones severas.

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Fig. 15. Tomografa computada. Absceso pelviano

13

La pelviperitonitis diverticular no es infrecuente. Sehalla pus en la pelvis y el peritoneo pelviano muestraclaros signos de infeccin, pero el resto de la cavidadperitoneal es normal. Posiblemente sea un cuadro inter-medio comn de las diverticulitis que ceden con trata-miento mdico. En nuestra experiencia se la ha halla-do ms frecuentemente de dos maneras: ya sea comoun hallazgo de una laparotoma exploradora porabdomen agudo de etiologa no determinada omediante laparoscopa diagnstica, cuando los mediosno agresivos de diagnstico no fueron suficientemen-te expresivos. En cualquier caso se aconseja el lavadode la cavidad pelviana y la continuacin del tratamien-to antibitico, con lo que en la mayora de los casos selograr la mejora del paciente. En el caso infrecuentede empeoramiento ser necesaria la reevaluacin com-pleta y cambio de actitud teraputica por agravamientode estadificacin.

Estado III: Peritonitis generalizada purulentaLa presencia de una peritonitis generalizada indica el

tratamiento quirrgico inmediato de la diverticulitisaguda. El paciente debe ser considerado demasiadoenfermo como para efectuar procedimientos menosinvasivos que la laparotoma y reseccin primaria delcolon comprometido. La conducta luego de esa resec-cin es motivo de controversias.

En su momento y sin duda, la vieja operacin deHartmann represent un avance, ya que interrumpe elderrame intestinal y evita la anastomosis en enfermosseveramente comprometidos. Sin embargo, como yavimos, el procedimiento tiene tambin marcadas des-ventajas: 1) alta morbilidad; 2) dificultades tcnicas endos grandes operaciones; 3) largo perodo de incapaci-dad y 4) un porcentaje entre el 30 y el 50% de lospacientes que no completa el procedimiento y quedande por vida con una colostoma.

En condiciones favorables, luego de la reseccin, laanastomosis inmediata con o sin ostoma proximal es lamejor opcin1. Gregg13 en 1955 fue el primero en publi-car resecciones con anastomosis primarias en diverticu-litis perforadas. Las ventajas de la anastomosis primariason su menor tiempo de internacin e incapacidad,mayor confort y mucho menor costo. La razn del entu-siasmo por efectuar la anastomosis en el momento de laoperacin inicial se debe a la reconocida dificultad enreestablecer la continuidad intestinal en los pacientestratados con una operacin de Hartmann.

La reconstruccin inmediata es un procedimiento quebien indicado, es por lo menos tan seguro como los pro-cedimientos sin anastomosis. Pero no es convenientepara todos los enfermos ni para todos los medios qui-rrgicos.

Si las condiciones para efectuar la anastomosis inme-

diata no se cumplen se debe efectuar la operacin deHartmann.

Queda un pequeo porcentaje de pacientes en los quedurante la operacin se comprueba, por condicionesgenerales, locales o de medio, que la reseccin es impo-sible. En ellos el drenaje asociado a la colostoma trans-versa es una indicacin de necesidad.

Estado IV: Peritonitis fecal; diverticulitis necrticaEs la complicacin menos frecuente pero ms grave

de la diverticulitis sigmoidea. Es la consecuencia de laperforacin libre, frecuentemente acompaada denecrosis parcelar con el pasaje de materia fecal a la cavi-dad peritoneal, grave compromiso del estado general yalta mortalidad. El cuadro comienza bruscamente condolor y distensin. Rpidamente el paciente muestra sig-nos de sepsis progresiva, con fiebre, taquicardia y ten-dencia a la hipotensin. El abdomen frecuentementedistendido ser muy doloroso a la palpacin con defen-sa generalizada y dolor a la descompresin. Las radio-grafas de abdomen y trax mostrarn asas dilatadas yfrecuentemente neumoperitoneo.

Luego de un rpido tratamiento de reposicin delquidos y electrolitos y de la iniciacin del tratamientoantibitico, se procede al tratamiento quirrgico.

En esta forma de enfermedad no hay otra indicacinque la reseccin del colon comprometido, el cierre delmun distal y la ostoma sigmoidea (Hartmann). Enesta situacin hay que abreviar los tiempos quirrgicos:no se debe movilizar el ngulo esplnico ni entrar en elespacio presacro. En caso de intensa infeccin y com-promiso ge-neral puede estar indicada la laparostomacontenida con relaparotoma programada.

Propuestas teraputicasAtendiendo a esos conceptos y teniendo en cuenta el

estado general del paciente, el equipo quirrgico actuan-te y el medio en que se acta, se propone para cadaforma de la enfermedad diverticular inflamatoria, untratamiento ideal, uno opcional y uno de necesidad.

Estado 0: Diverticulitis crnica sin obstruccin.Fstula crnica.

Tratamiento ideal: Reseccin y anastomosis primaria.Tratamiento opcional o de necesidad: reseccin, anastomo-

sis y colostoma proximal.

Estado I. Diverticulitis flegmonosa o abscedada,absceso paraclico o mesocolnico. Fstula aguda.Diverticulitis crnica con obstruccin

Tratamiento ideal: Para el absceso drenable: drenaje trans-cutneo. Para los procesos inflamatorios no drenables:reseccin y anastomosis con o sin colostoma. Para la obs-truccin: lavaje intraoperatorio y anastomosis inmediata.

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14

Tratamiento opcional: Para los procesos agudos: resec-cin sin anastomosis. Para la obstruccin por diverticu-litis crnica: ciruga en tres tiempos

Tratamiento de necesidad: drenaje y colostoma.

Estado II: Absceso pelviano; pelviperitonitisTratamiento ideal: drenaje transcutneo o laparoscpico.Opcional: reseccin, anastomosis y colostoma tem-

poraria.De necesidad: drenaje quirrgico con o sin colostoma,

de acuerdo a la existencia o no de obstruccin intestinal.

Estado III: Peritonitis generalizada purulentaTratamiento ideal: reseccin, anastomosis y colostoma

temporaria.Tratamiento opcional: reseccin sin anastomosis.Tratamiento de necesidad: drenaje y colostoma.

Estado IV: Peritonitis fecal; diverticulitis necrticaTratamiento ideal: Reseccin sin anastomosis11-15-18.Opcional: no existe.De necesidad: colostoma y drenaje laparostmico como

aconseja Schein31, y acompaada de relaparotomas pro-gramadas.

RESULTADOS

Segn Rodkey29 la mortalidad de los pacientes querequieren tratamiento quirrgico por enfermedad diver-ticular est en el orden del 5%. La mortalidad entre losque requieren ciruga de emergencia por complicacionesde esa enfermedad es 5 veces mayor que entre los quetienen operaciones selectivas. Los enfermos requierenun promedio de 1,5 operaciones para lograr la curacin,pero los que tienen enfermedad ms severa a menudorequieren ms etapas.

Las complicaciones de las operaciones son frecuentes,aproximadamente el 30% del total, muchas veces serias ycomnmente estn relacionadas con la sepsis. La morbi-lidad de los pacientes con complicaciones postoperato-rias tiende a ser prolongada, a menudo comprometiendovarios meses.

La alta morbimortalidad de los pacientes tratados porcomplicaciones de la enfermedad diverticular apoya larecomendacin de que los pacientes con riesgo de com-plicaciones deben ser resecados en forma electiva.Lamentablemente el 50% de los que requieren cirugade emergencia por complicaciones de la enfermedaddiverticular han tenido sntomas durante menos de 30das en el momento de presentarse la complicacin.

Los resultados a largo plazo de la reseccin colnicapara la enfermedad diverticular son excelentes. Lamayora de los pacientes se alivia de sus molestias intes-

tinales crnicas y de todas las secuelas crnicas de laenfermedad, aunque tienen tendencia a tener deposicio-nes ms frecuentes (2 o 3 por da) en comparacin consu ritmo preoperatorio. Los pacientes con anastomosisileorrectal por hemorragia intensa pueden tener diarreaque generalmente responde al tratamiento mdico. Larecurrencia de la diverticulitis es rara luego de la resec-cin adecuada del segmento intestinal enfermo, y afectaa menos del 5% de los pacientes. En los pacientes queno han cumplido todas las etapas de los tratamientos yquedan con una colostoma y un segmento excluido desigmoide o recto, la enfermedad y sus complicacionespueden continuar en el segmento desfuncionalizado.

DIVERTICULITIS EN ENFERMOS INMUNOCOMPROMETIDOS

En estos casos la enfermedad se puede presentar enforma oligosintomtica, de manera tal que el diagnsticoy el tratamiento se demoran. En este grupo se puedenmencionar los pacientes trasplantados, con insuficienciarenal, con corticoterapia prolongada o con sndrome deinmu-nodepresin adquirida. En estos casos el trata-miento mdico es menos efectivo y es ms frecuente laperforacin libre34. La mortalidad es muy alta, cercana al40%34.

COMPLICACIONES HEMORRGICAS

La hemorragia intensa debida a enfermedad diverticu-lar merece la mayor consideracin. No es secundaria ala diverticulitis y por lo general ocurre en pacientes quepadecen diverticulosis difusa del colon.

Se ha atribuido a la ruptura de un vaso recto en el

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Fig.16. Algoritmo sugerido en la hemorragia baja severa.

Hemorragia baja intensaResucitacin

Sonda NG +- EGD

Sigmoidoscopa

Continua Detenida

Centello Incompleta

Arterio Colonoscopa Enema BA

Ciruga Ciruga Endosc.Operatoria

15

divertculo11. Esa ruptura probablemente es debida a laerosin de materia fecal endurecida dentro del divert-culo o a la traccin y ruptura de vasos poco elsticos,cuando el divertculo se estira durante el peristaltismo29.

La hemorragia intensa por enfermedad diverticularcomienza bruscamente y sin sntomas previos, provo-cando frecuentemente descompensacin hemodinmi-ca. La hemorragia se detiene espontneamente en el70% de los casos pero necesitar tratamiento activo enel 30% restante11. Es motivo de controversias la fre-cuencia de la recurrencia de la hemorragia luego del ceseespontneo de la misma. Los valores oscilan entre 0 y25%11. Las dos causas de hemorragia baja intensa msfrecuentes son la diverticulosis de colon y las ectasiasvasculares. Es motivo de discusin cual de las dos esms frecuente. Es posible que la discrepancia, en la queestn involucrados centros muy importantes se deba adistintos criterios de admisin. Si se consideran todaslas hemorragias que se detienen espontneamente o quenecesitan tratamiento activo, en nuestra experiencia lasectasias vasculares de colon son ms frecuentes, pero sislo se consideran las hemorragias ms graves, llamadasmasivas (dosis anterior a la mortal), la etiologa es enca-bezada por la enfermedad diverticular.

CLNICA

Se han propuesto una serie de algoritmos para el estu-dio de las hemorragias digestivas bajas, pero todos elloscomienzan por descartar la hemorragia alta mediantesonda nasogstrica y si ella no es concluyente al no obte-ner bilis, por endoscopa. A continuacin se debe efec-tuar anoscopa y rectosigmoidoscopa para separar lashemorragias anales y rectales.

El uso exitoso de los medios de diagnstico en la

hemorragia digestiva depende en buena medida de sucorrecta indicacin por lo que adherimos a un algoritmosencillo pero preciso (Fig. 16). Pero el camino inicial,una vez eliminada la hemorragia alta y la proctolgica,se elige de acuerdo a consideraciones clnicas quedependen del estado del paciente y del ritmo de lahemorragia. En algunos casos se intentar de entrada lalimpieza colnica y la fibrocolonoscopa, en otros lacentellografa como paso previo a la arteriografa; en losms graves la arteriografa de entrada, con o sin intentode vasoconstriccin y por ltimo en el caso extremo laciruga directa.

Son tres los procedimientos diagnsticos usados conmayor frecuencia en nuestro medio en la hemorragiaintensa: la centellografa con Tc99, la fibrocolonoscopay la arteriografa selectiva.

La fibrocolonoscopa es econmica, repetible y acce-sible. Su principal inconveniente, especialmente en lahemorragia diverticular es la dificultad de realizarladurante una hemorragia copiosa.

La centellografa abdominal con tecnecio, tanto consulfuro coloidal como con glbulos marcados, se usa paradeterminar el sitio de la prdida. El sulfuro coloidal tieneuna gran sensibilidad pero tiene dos inconvenientes: elpoco tiempo que permanece en la sangre y la tincin delhgado y del bazo lo que dificultan la localizacin. La cen-tellografa con glbulos marcados es ms usada ya que elpaciente puede ser monitoreado hasta 24 horas despusde la administracin de la substancia radioactiva, pero elexamen tardo tiene la dificultad de que el peristaltismopuede confundir en el la localizacin del punto de san-grado11.

Es un procedimiento no invasivo que a menudo dauna idea general del sitio de la hemorragia, cuando estaes mayor de 0,5 ml por minuto7-32. Es til para orientarla bsqueda cuando la endoscopa no es posible.

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Fig. 17. Arteriografa selectiva que muestra extavasacin por hemorragia diverticularen colon derecho.

Fig. 18. El mismo caso de la figura anterior, luego de la inyeccin de Vasopresina

16

Su mayor utilidad es sealar a un grupo de pacientesque pueden beneficiarse con la arteriografa.

La angiografa es til en las hemorragias intensas dems de 1 a 2ml por minuto. Si la centellografa fueranegativa la arteriografa probablemente sera superflua.Si fuera positiva la angiografa podra confirmar elhallazgo y tener posibilidades teraputicas

Mediante la arteriografa se observa la extravasacinde la sustancia de contraste y el relleno del divertculo.

Eleccin de los procedimientos diagnsticosLa eleccin del mtodo de estudio inicial vara debe

considerar si se trata de una hemorragia detenida o unaactiva y en este ltimo caso, importa la magnitud de laprdida.

Si se piensa que la hemorragia es moderada, la fibro-colonoscopa con preparacin intestinal es la primeraindicacin.

En los pacientes que estn sangrando profusamentepero sin descompensacin importante, se puede iniciarel estudio con la centellografa abdominal con Tecnecio99. La angiografa debe ser el primer estudio si la hemo-rragia fuera muy intensa y el paciente estuviera descom-pensado.

Si la centellografa localiza el punto sangrante en elcolon izquierdo se puede intentar el lavado intestinal yla fibrocolonoscopa. Si la hemorragia se localiza en elcolon derecho, lo que es ms frecuente, o si la centello-grafa y la fibrocolonoscopa no fueran efectivas, sedebe proceder a efectuar angiografa selectiva.

Si no se tiene diagnstico y se debe recurrir a la lapa-rotoma exploradora, es altamente recomendable laendos-copa intraoperatoria7-16, que se facilita por el lava-je intraoperatorio y la asistencia del equipo quirrgico.La colonoscopa intraoperatoria permite cambiar dia-metralmente el resultado de la ciruga sin diagnsticoprevio.

TratamientoEl 80% de las hemorragias de origen diverticular

ceden espontneamente2, y tienen un ndice de recidivainferior a la de las ectasias vasculares.

Cuando la hemorragia no cede, la angiografa tiene posi-bilidades teraputicas. Las dos principales opciones son lainyeccin arterial de vasopresina (Fig. 17, Fig. 18) y laembolizacin. Las ectasias responden peor que los diver-tculos al tratamiento angiogrfico.

El porcentaje de xitos del tratamiento con vasopresi-na oscila entre 60 y 100% y la incidencia de complica-ciones mayores entre 10 y 20%29.

En este momento la embolizacin est probablemen-te limitada a los pacientes con indicacin quirrgica, queno se pueden operar.

El tratamiento endoscpico ha resultado efectivo en

manos de algunos endoscopistas altamente capacita-dos20, pero la indicacin es rechazada por otros.

El tratamiento quirrgico es de eleccin en un pacien-te con hemorragia en actividad cuya fuente no ha sidoidentificada, o cuando fracasaron los procedimientos nooperatorios. Segn Vernava38 se requiere ciruga en el 10al 25% de las hemorragias graves. Y da las siguientesindicaciones:

1) Ms de 1500cc de sangre para compensar de entra-da y la hemorragia contina.;

2) ms de 2000cc el primer da para mantener los sig-nos vitales;

3) la hemorragia contina luego de 72h;4) recurrencia significativa en la semana siguiente a la

detencin.El porcentaje de mortalidad asociado con la reseccin

quirrgica oscila en la literatura entre el 10 y el 50%.Ello se debe que se trata a menudo de una poblacin dealto riesgo por edad avanzada y enfermedades asocia-das, como son la enfermedad coronaria, las coagulopa-tas y las disfunciones renal y pulmonar.

Tyrrell y colaboradores35 se muestran partidarios de laciruga temprana en casos seleccionados porque lamayora de sus fracasos se observaron en pacientes poli-transfundidos en mal estado general. TambinBillinghan7 opina que no se debe esperar demasiado

Cuando la causa y la topografa, o al menos esta ltima,estn reconocidas, el procedimiento operatorio serselectivo, recurriendo las ms de las veces a las reseccio-nes parciales. Cuando se operan hemorragias bajas de ori-gen no determinado, se debe recurrir las ms de las vecesa la colectoma subtotal con o sin anastomosis inmediata.Gorodner y colaboradores12 evitan las anastomosis inme-diatas en estas operaciones. Recomendamos esta estrate-gia en esta operacin que es cada vez ms infrecuente.

Segn la mayora de los autores9-38-39 no se deben hacerresecciones segmentarias a ciegas. Reinus y Brandt28 encambio, basados en la estadstica, aconsejan la hemico-lectoma derecha cuando no se pudo localizar la lesin.

El porcentaje de recidivas de la hemorragia luego delos distintos tratamientos es variable. Es ms frecuenteluego del tratamiento angiogrfico en que alcanza entreel 50 al 80%23-28, pero ese procedimiento es til para con-vertir una situacin de urgencia en una indicacin semi-selectiva.

La colonoscopa intraoperatoria permiti cambiar dia-metralmente el resultado de la ciruga sin diagnsticoprevio. Fue til tambin para localizar quirrgicamentelas lesiones halladas por fibrocolonoscopa.

III-315

17

COMPLICACIONES FUNCIONALES

Los pacientes con trastornos funcionales intratables,que se manifiestan con distensin, clicos, diarrea oconstipacin, o con dolor persistente, pueden requerirtratamiento quirrgico an sin poder confirmar compli-caciones patolgicas. En ellos la indicacin requiere cui-dadosa evaluacin y representa en pases anglosajones el25% de los operados por enfermedad diverticular29.

DIVERTICULITIS DE COLON DERECHO

La aparicin de divertculos en el colon derecho puedeser la manifestacin de una diverticulosis generalizada,un proceso aislado que compromete unos pocos diver-tculos o ms frecuentemente un divertculo solitariocasi siempre verdadero.

La forma mltiple localizada a la derecha (Fig. 5) afec-ta a un grupo 10 a 15 aos menor que la diverticulosisizquierda y no predomina en un sexo. Son ms comunesen oriente y en la raza amarilla. La frecuencia en nuestromedio es baja, oscilando entre el 0,9 y el 3,6%.

En esta forma de diverticulitis en nuestro medio pre-domina el divertculo solitario, ms frecuentemente ver-dadero pero que puede ser falso22. En esta forma es ms

frecuente en el sexo masculino y en la cuarta dcada dela vida. La diverticulitis de colon derecho simula sinto-matolgicamente una apendicitis. El paciente se presentacon dolor, comnmente en fosa ilaca derecha, pero quepuede manifestarse en el epigastrio o flanco, hipertermia,nauseas y vmitos. Al examen se observa dolor y defen-sa a la palpacin y dolor a la descompresin. Por locomn hay leucocitosis. La tomografa computada puedeser til en el diagnstico de la diverticulitis de colon dere-cho, mostrando engrosamiento de la pared colnica,masa extraluminal, tractos lineales en la grasa pericolni-ca y planos faciales engrosados. Por lo comn no se haceel diagnstico preoperatorio y el paciente es operado condiagnstico de apendicitis aguda. El diagnstico preope-ratorio correcto se ha efectuado en el 6% de los casos22y en general en pacientes apendicectomizados.

Durante la operacin el diagnstico puede ser difcilporque el tumor inflamatorio simula un carcinoma. Si eldiagnstico es seguro y la lesin es circunscripta sepuede efectuar diverticulectoma. Si el tumor inflamato-rio es muy grande o el diagnstico diferencial con el car-cinoma es incierto se debe efectuar la hemicolectomaderecha. En casos excepcionales, de cuello estrecho ydiagnstico seguro de puede efectuar invaginacinmediante jareta.

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