PROCTOLOGIA

• XOCHITL CAROLINA NAVARRO DEL TORO• TANIA ANYLU TORRES CASTAÑEDA

Saculación que se produce a través de la pared de un órgano hueco, como el colón.

DIVERTICULO VERDADERO

Indica que la saculación está constituida por todas las capas de la pared intestinal.

Raro

DIVERTICULO FALSO

PSEUDODIVERTICULO

Carecen de una porción de la pared normal del intestino

Existencia de divertículos en colon con o sin implicaciones clínicas o complicaciones, se denomina:

Existencia de divertículos que no tienen complicaciones ni

repercusión clínica.

EPIDEMIOLOGIA

La mayoría son asintomáticos

Pacientes de edad avanzada

• >60 años el 50% • >70 años el 95%

Parte mas afectada o mas frecuente sigmoides

Prevalencia según el país:

• EU 15-20%• Mex 9-18%(Hospital central

Militar)

• Relación entre la ingesta de fibra alimentaria• Molienda de granos= fibra en harinas bajó=

DIVERTICULOSIS CRECIÓ.

Fenómeno de pulsión , consecutivo a una mayor presión intraluminal del colon relacionado

con la alimentación escasa en fibra

Contracciones segmentarias del colon producen zonas de alta

presión

Bolo fecal dado en gran parte por fibra

Bolo insuficiente en el excremento impide el

amortiguamiento de la presión ejercida durante

las contracciones

Ocasionando que el colon se separe en segmentos

sometidos a presión excesiva

Se facilita la herniación de la mucosa en el sitio donde los vasos rectos entran en la pared del intestino… Puntos de

debilidad del colon

Sigmoide

Porción de menor diámetro del color, se genera mayor presión

Mayor frecuencia contiene

DIVERTÍCULOSCualquier parte

del colon

DIVERTICULOSISENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA

• No generan manifestaciones por si mismos

• Están relacionados comúnmente con:

▫ Colon irritable: Dolor cólico predominante en el sigmoides que se alivia con las evacuaciones

Presencia de divertículos sin complicaciones

Enfermedad Diverticular no complicada

COMPLICACIONES

INFLAMATORIAS

Diverticulitis aguda Fístulas

HEMORRAGICAS

Complicación

• Es la complicación más frecuente; se observa aproximadamente 25% de los casos de diverticulosis.

Se presenta usualmente al sufrir

uno de los divertículos.

Suele ser microscópica y origina evento

inflamatorio alrededor del divertículo

SINTOMAS

▫ Tipo: Cólico

▫ Progresivo

▫ Localizado: en el CII

▫ Irradiación: a la región inguinal, suprapúbica, espalda

▫ Síntomas acompañantes:

Fiebre, Nauseas, vómitos, alteraciones de los hábitos

(estreñimiento o diarrea), y en ocasiones sintomatología

urológica (irritación de los uréteres o vejiga)

DOLOR

SIGNOSFiebre

Datos de toxiinfección: Taquicardia, Hipotensión, hiperventilación

Hipersensibilidad en el CII

Distensión abdominal

Peristaltismo NL/ausente

Palpación de Una masa bien definida

Se pueden encontrar Signos de peritonitis, obstrucción Intestinal (desarrollo de fibrosis)

COMPLICACIONES

• Perforación = Cuadro de abdomen agudo• Absesos (pericolonico, pelvico)

• La gravedad varia según el grado de contaminación.

• Existe la clasificación modificada de Hinchey, empleada para la evaluación de los aspectos quirurgicos, basada en las complicaciones:▫ Etapa I Absceso pericolico▫ Etapa II Absceso contenido (pélvico)▫ Etapa III Peritonitis purulenta generalizada.▫ Etapa IV Peritonitis fecal (resultado de perforación

libre)

DIAGNOSTICO

• Se sospecha por la edad del paciente y el cuadro clínico• Se corrobora con los estudios de laboratorio y gabinete

• BIOMETRÍA HEMATICA: leucocitosis y desviación a la izquierda

• PLACA SIMPLE DE ABDOMEN CON CORTES ALTOS Y UNA TELERRADIOGRAFÍA DE TÓRAX: presencia de de perforación libre al peritoneo

• PLACAS SIMPLES DE ABDOMEN: descartan aire extracolonico presente en algún absceso, informan sobre datos obstructivos del intestino.

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DIAGNOSTICO

• TOMOGRAFÍA AXIAL por computadora: sospecha de diverticulitis aguda, demuestra patrón inflamtorio perisigmoideo y demuestra o descarta la presencia y extensión de complicaciones sépticas relacionadas.

• ULTRASONOGRAFÍA ABDOMINAL: valoración diagnostica inicial

• COLONOSCOPIA

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Diagnostico Diferencial Diverticulitis Izquierda

Cáncer de colon.

Crohn y CUCI

Embarazo ectópico roto

Torsión Quiste ovárico

Endometriosis

Enfermedad inflamatoria pélvica

Síndrome de intestino irritable

Diagnostico Diferencial DiverticulitisDerecha

• Apendicitis aguda

• Embarazo ectópico roto

• Enfermedad

inflamatoria pélvica

• Enfermedad de Crohn

• Las indicaciones de hospitalización dependen de la gravedad.

• Algunos pacientes con gravedad leve pueden tratarse en consulta externa.

• Comenzar con reposo intestinal• Interrupción total de la VO• Hidratación intravenosa• Antimicrobianos de amplio espectro parenterales• Evaluación clínica estrecha y constante• «Algunas veces sonda nasogástrica para disminuir

distensión y vómito…

ANTIBIOTICOS

Microorganismo de flora colonica

o Enterobacteriacea

o Bacteroides

o Enterococos

Mtronidazol más Cefalosporina

Metronidazol más Quinolona (ciprofloxacina)

Mínimo 7 días

70% evoluciona favorablemente dentro las primeras 72hrs

Reanudar VO cuando mejore

Fibra 5-10g día hasta llegar a 20g : heces voluminosas, menor presión

intraluminal

INDICACIONES QUIRURGICAS

• Urgentes: Peritonitis purulenta o fecal generalizada. Cuadro obstructivo agudo que no ha respondido al

tratamiento médico. En el absceso encapsulado es conveniente primero

realizar un drenaje percutáneo guiado por TAC y así disminuir el riesgo de un estoma intestinal.

• Electivas: 2 o mas episodios de diverticulitis agudaUn episodio de diverticulitis en un paciente joven <50

añosUn episodio de diverticulitis aguda en un paciente

inmunodeprimido

Se pueden dividir en:

1 Realizar un estoma derivativo e instalar un drenaje hacia la zona sigmoideaafectada.2 Resuelto el problema inflamatorio se efectuaba resección del sigmoide sin haceranastomosis primaria3 Reconexión

Evita los riesgos de efectuar anastomosis durante fase aguda, en estado más grave.Inconveniente: 2da operación puede ser difícil (Dehiscencia anastomótica)

Problema infeccioso difuso (III y IV)Se realiza en 2 tiempos quirúrgicos

Un tiempo quirúrgico

Resección del segmento afectado y anastomosis colorrectal.

• Se efectúa resección del segmento inflamatorio del sigmoide y se realiza una anastomosis colorrectal (manual o engrapada)

• Se deja colocado un estoma desfuncionalizante (Ileostomía en asa)

• Pacientes operados de urgencia ) Preparación colonica transoperatoria.

Representa desventajas y riesgos.

• Cualquiera de las anteriores puede realizarse vía laparoscópica.

• Posible realizar exteriorización del segmento colónico afectado, sin resección, dejando una colostomía y fístula mucosa de la zona (Mikulicz).

• O en lugar de Hartmann, dejar muñón rectosigmoideo largo, a manera de fístula mucosa para facilitar reconexión.

CONSIDERACIONES TECNICAS

• Notificar los riesgos al paciente: posibilidades de estoma y una posible reoperación para reconexión intestinal

• Posible cateterismo preoperatorio por urología (por posibilidad de que el uréter izquierdo se encuentre en zona inflamatoria)

• Si se usa el método abierto, es preferible una incisión media de amplitud suficiente. Los puntos angulares de la disección son los siguientes:▫ Disecar la zona afectada yendo del tejido sano hacia el enfermo▫ Cuidado de no lesionar uréteres ni vasos gonadales izquierdos▫ No hay que realizar una resección extensa en los casos de

divertículos pancológicos.▫ En la diverticulitis aguda los cirujanos dejan un drenaje si existe

un absceso formado circunscrito

• Clasificación Hinchey.

• Pacientes con indicación de cirugía electiva deben ser tratados por medio de resección sigmoidea y anastomosis primaria.

• Pacientes en etapas I o II que logren mejoría con antibioticoterapia, drenaje o preparación colonica son elegibles para anastomosis primaria. (Revisar aspecto de los tejidos)

Puede haber gran controversia acerca de la mejor técnica quirúrgica en pacientes similares.

FISTULAS

5% desarrollan algún tipo de fistula

Mas frecuente en varones que en mujeres

Mas frecuente: Colovesical(68%), luego la colovaginal(25%)

Manifestaciones: síntomas de infecciónurinaria (miccion frecuente, nesecidadurgente de orinar, disuria o hematuria.Neumaturia y fecaluria.)

Manifestaciones: Secreción vaginal eexcremento, infecciones vaginales derepetición, paso transvaginal degases)

COLOVESICAL COLOVAGINAL

FISTULAS

HEMORRAGIA: INDICACIONES DE

CIRUGIA

CIRUGIA

INDICACIONES• Hay signos de

hemorragia persistente (necesidad de 3 paquetes globulares en 24h por 2 días o mas)

• Recurrencia del sangrado

• Enfermedad diverticularque se extiende a todo el colon

Resección segmentaria de la zona donde se demostró el sangrado, haciendo anastomosis primaria. Tratamiento recomendado en la mayoría de los pacientes

• colectomía total abdominal con anastomosis ileorrectal (para disminuir la morbilidad vinculada al sangrado).

Hasta 5% de los pacientes con diverticulosis puedepresentar hemorragia como principalmanifestación clínica y puede ser masiva.

La fisiopatología de la hemorragia es independiente de la inflamación ( No se debe a

diverticulitis aguda) se debe más bien a traumatismo mecánico directo de los vasos

submucosos que se encuentran en el divertículo afectado.

Hemorragia más frecuente: COLON DERECHO (Diverticulitis-Sigmoides)

• Paciente de edad avanzada que presenta hemorragia gastrointestinal, por lo común hematoquecia.

• La hemorragia puede ser tan intensa que provoque descompensación hemodinámica.

Localizar segmento dañadoEstudio inicial: COLONOSCOPIA

Resultados dudosos-) Angiografía sangrados mayores (0.5 a 1ml/min)Gammagrafía con eritrocitos marcados en sangrados menos intensos o intermitentes

(0.1ml/min)

>85% de las hemorragias diverticulares dejan de sangrar espontáneamente con simples medidas de Apoyo.

…HemorragiasDiagnostico: -Localizar el segmento anatómico dañado.-El estudio inicial debe ser con colonoscopia, puede realizarse una angiografía en sangrados mayores (0.5-1ml/min)-gammagrafía en sangrados menos intensos o intermitentes

HEMORRAGIA: INDICACIONES DE

CIRUGIA

CIRUGIA

INDICACIONES• Hay signos de hemorragia

persistente (necesidad de 3 paquetes globulares en 24h por 2 días o mas)

• Recurrencia del sangrado

• Enfermedad diverticularque se extiende a todo el colon

Resección segmentaria de la zona donde se demostró el sangrado, haciendo anastomosis primaria. Tratamiento recomendado en la mayoría de los pacientes

• colectomía total abdominal con anastomosis ileorrectal (para disminuir la morbilidad vinculada al sangrado).

GRACIAS