enfermedad diverticular de colon

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE

COLON

INTRODUCCIÓN ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL COLON SIGMOIDES

ANATOMIA• El intestino grueso esta formado por las siguientes estructuras anatómicas

• Válvula Ileocecal

• Apéndice

• Ciego

• Colon ascendente

• Colon Transverso

• Colon descendente

• Sigmoides

• Ano-recto

COLON

• Unido a la pared posterior del cuerpo y recubierto por peritoneo en su parte anterior, externa e interna.

COLONColon descendente• El colon descendente esta recubierto en la parte anterior por

peritoneo.• Normalmente carece de mesenterio en las áreas externa e interna. • Cuando existe un mesenterio rara vez es largo para permitir el

vólvulo del colon izquierdo.

COLON• A nivel de la cresta iliaca, el colon descendente se

constituye en el colon sigmoide:• Iliaca (fija)• Pélvica (Mesenterio)

EMBRIOLOGÍA• Colon• Derivado del Intestino Medio• Ciego y apéndice vermiforme• Colon ascendente• Mitad derecha a dos terceras partes del colon transverso

• Irrigación• Arteria mesentérica superior• Arteria mesentérica inferior

FISIOLOGÍA

• El colon es el mayor sitio de absorción de agua e intercambio electrolítico• 90% de agua de líquido ileal es absorbido al día

(aproximadamente 1000 a 2000 mL/d) hasta 5000 ml como máximo

FISIOLOGÍA• Requiere acción coordinada de

3 funciones:• Absorción• Secreción• Motilidad

FISIOLOGÍA• Función absortiva

• Fundamentalmente colon ascendente

• Absorción de agua

• Deshidratación de las heces

• Electrolitos

• Vitaminas

• Ácidos grasos

• Compuestos nitrogenado

FISIOLOGÍA• Función secretora:

• Células Caliciformes• Producción de secreción

mucosa viscosa y alcalina

• Protege la mucosa y neutraliza ácidos irritantes producidos por fermentación bacteriana

FISIOLOGÍA• Motilidad

• No es cíclica

• Contracciones intermitentes

• Amplitud baja• Corta duración

• Ocurren en brotes

• Tiempo para absorción de agua y electrolitos

• Amplitud alta• Movimientos en masa

• Activación colinérgica

• Divertículo• Verdadero = Todas las capas del colon

• Falso o pseudodiverticulo = capa mucosa, submucosa y serosa

• Enfermedad Diverticular • Diverticulosis

• Diverticulitis

• Sangrado o hemorragia Diverticular

• Tipos de Enfermedad Diverticular

• Simple 75%

• Complicada 25%

Dr. T. Murphy MD. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines:Enfermedad Diverticular

• Historia natural de la diverticulosis

• Asintomática 70%

• Evolución a diverticulitis 12-25%

• Asociada a sangrado 5-15%

• Localización de la enfermedad Diverticular

• Compromiso sigmoideo 95%

• Solo colon sigmoides 65%

• Todo el colon 7%

• Sin afección del sigmoides 4%

E. Moreno-Osset y F. Mora Miguel. Enfermedad diverticular del colon 2012

EPIDEMIOLOGIAPrevalencia según la edad• 40 años 5%

• 60 años 30%

• 80 años 65%

Prevalencia según el género • < 50 años mas común en hombres

• 50-70 años leve preponderancia femenina

• > 70 años mas común en mujeres

Dr. T. Murphy MD. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines:Enfermedad Diverticular

ETIOLOGÍA

Poco contenido de fibra (celulósica) en la dieta

Dieta rica en carne roja y alto contenido de grasa

No hay relación entre la aparición de divertículos y el

tabaquismo, cafeína y alcohol

Factores de riesgo para desarrollar diverticulitis complicada:TabaquismoUso de AINEs (Paracetamol) Obesidad

Harrison: Principios de medicina interna 18va edición 2012

FISIOPATOLOGÍA

falta de fibra dietética produce un volumen mas

pequeño de heces

presión intraluminal y tensión de la pared del

colon elevadas

aparición de divertículos por pulsión

ocurren entre las tenias del colon por donde los vasos

rectos

solución de continuidad en las cuales se forman el

saco diverticular

retención de partículas sólidas

dentro del saco del divertículo

formación de fecalitos genera la

compresión y erosión de los vasos

rectos

Inflamación y necrosis del tejido

Schwartz Principios de cirugía 9a ediciónDr. Edmundo Hoffman. Enfermedad Diverticular. Unidad de Gastroenterología Universidad de la frontera

CUADRO CLÍNICO

• Depende de: • localización del divertículo afectado, • severidad del proceso inflamatorio y • presencia de complicaciones.

• 70% de los pacientes presentan dolor en fosa iliaca izquierda.

CLASIFICACIÓN DE HINCHEY

• Se usa para diverticulitis complicada

Asociacion Mexicana de Gastroenterologia: https://www.gastro.org.mx/educacion-continua/guias-clinicas

ALICIA

Antigüedad • Horas

Localización • Hemiabdomen inferior

Irradiación • Algunas veces a la ingle y pierna

izquierda

Carácter • Cólico

Intensidad • 7-10/10

Acompañantes • FIEBRE, anorexia, nausea, vómitos, constipación,

diarrea, meteorismo, distensión abdominal, irritación peritoneal

• Otros síntomas cuando hay fistulas

• Fistula colovesical: fecaluria, disuria

• Fistula colovaginal: secreción vaginal purulenta.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Diverticulitis simple: • Dolor en fosa iliaca izquierda• Fiebre• Abdomen distendido, blando, depresible y sin masas• Dolor a la palpación de FID • Ligera defensa• Peristaltismo un poco disminuido.

EXPLORACIÓN FÍSICA • En diverticulitis complicada con

formación de absceso:• 20% de los casos se presentan con

masa palpable a la exploración abdominopélvica o al tacto rectal.

• Signos de irritación peritoneal

• Fiebre

• Dolor intenso

• Ausencia de peristaltismo

• Abdomen distendido

• Timpanismo abdominal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

• Carcinoma

• Colitis ulcerosa

• Enfermedad de Crohn

• Colitis isquémica

• Enfermedad pélvica inflamatoria

• Pielonefritis

• Apendicitis

COMPLICACIONES

• Absceso • Fistula• Obstrucción • Perforación libre

ABSCESO

• Los abscesos de origen divertículo representan el

23% de los abscesos abdominales.

• La localización puede ser pericólica o a distancia (pelvis, retroperitoneo o hígado).

• Clínicamente : Fiebre y leucocitosis persistentes,• A pesar del tratamiento médico adecuado de la

diverticulitis

• la presencia de una masa dolorosa en la exploración abdominal, rectal o vaginal.

FISTULA

• Las fístulas se producen por la perforación de un absceso en un órgano

hueco adyacente o en la piel y afectan al 2% de los pacientes con diverticulitis.

• La fístula más frecuente es la colovesical que se manifiesta por neumaturia, fecaluria e infecciones urinarias recurrentes. (H>M)

• La fístula colovaginal le sigue en frecuencia • Otras: coloentéricas, colouterinas, coloureterales y colocutáneas

• El diagnóstico: TC, enema opaco de doble contraste, cistoscopia, cistografía, colposcopia o fistulografía

OBSTRUCCIÓN

• La obstrucción cólica aguda suele ser parcial y se produce por los efectos combinados del edema local, el espasmo y los cambios inflamatorios y/o la compresión por un absceso.

• La obstrucción del intestino delgado puede producirse si éste es englobado en la masa inflamatoria.

PERFORACIÓN

• La perforación se produce por la ruptura intraperitoneal de un absceso diverticular o por la perforación libre de un divertículo.

• La consecuencia es el desarrollo de peritonitis generalizada (purulenta o fecal) y shock séptico.

• La perforación, especialmente la perforación libre, conlleva una elevada tasa de mortalidad (6% en la peritonitis purulenta y 35% en la peritonitis fecal).

SANGRADO

• La Enfermedad Diverticular sigue siendo la causa más común de sangrado digestivo bajo masivo, responsable de 30– 50% de los casos. Se estima que 15% de los pacientes con diverticulosis sangrará en algún momento de la vida.

• El sangrado habitualmente es abrupto, indoloro y de gran volumen, siendo 33% masivo, requiriendo una transfusión de emergencia

EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

LABORATORIOS• Biometría hemática

• Leucocitosis

• Ausencia de leucocitosis.

• 20-40% conteo normal.

• Inmunocomprometidos, ancianos y en enfermedades menos graves.

• Nivel de hemoglobina.

• Hematoquecia/rectorragia.

• Químicas sanguínea.

• Vomitando/diarrea

• Pruebas de función hepática y lipasa.

• Examen general de orina.

• Origen urinario.

• Fístula colovesical.

• Eritrocitos o leucocitos.

• Diverticulitis adyacentes a los uréteres o la vejiga.

• Hemocultivo.

• Prueba de embarazo.

Medscape. "Diverticulitis Workup". Author: Kamyar Shahedi, MD; Chief Editor: BS Anand, et Al. Laboratorio Farmaceutico Español FAES FARMA. https://www3.faes.es/archivos_pdf/download/panda/modulo4/CASO3.PDF

GABINETE• Enema de contraste

• Episodio agudo de dolor abdominal.

• Sólo considerarse en los casos no complicados de leves a moderadas de diverticulitis.

• Diagnóstico dudoso.

• Contraste hidrosoluble antes del bario.

• Opción cuando TC no diferencia entre diverticulitis y carcinoma de colon.

• Material de contraste (bario) y aire.

• Preparación del intestino.• Libre de materia fecal.

• Enema, laxantes, dieta liquida estricta.


• Tomografía computarizada del abdomen • Mejor método de imagen.

• Colegio Americano de Radiología.

• Especificidad y sensibilidad 97%.

• Diagnóstico de causas alternas del dolor en el cuadrante inferior izquierdo.

• Evaluación de la gravedad de la enfermedad, la presencia de complicaciones, y la estadificación clínica.

• En fase aguda son más seguras que estudios de contraste.


• Colonoscopia. • No recomendada en fase aguda.

• Riesgo de empeoramiento y perforación intestinal.

• Evaluación del alcance de la diverticulosis.

• Descartar tumor maligno disfrazado.

• Radiografía simple no son útiles. • Decúbito supino y en posición vertical puede demostrar obstrucción intestinal o íleo.

• Aire libre presente.• Perforación intestinal.


TRATAMIENTO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

DiverticulítisInfección

peridiverticular o pericólica

Diverticulitis Leve (no complicada)

Perforación libre (peritonitis)

Contaminación, inflamación e

infección

DIVERTICULÍTIS SIN COMPLICACIONES

Dolor e hipersensibilidad en Cuad. Inf Izq.

Tratamiento Ambulatorio

Antibióticos orales de amplio

espectro

7-10 díasDieta con residuo bajo

Dolor mas intenso, hipersensibilidad,

fiebre y leucocitosos

Tratamiento intrahospitalario

Antibióticos Parenterales Reposo Intestinal

Mejoria 48-72 hrsSi NO hay mejoria= probable absceso

Drenaje percutaneo con

Tomografía Computada

Peritonitis ó deterioro del

cuadro clínico= Laparotomía

50-70% de los pacientes se recupera sin medidas quirúrgicas y sin recurrencias.

Si hay un Segundo Episodio de diverticulítis, se recomienda colectomía sigmoidea

En inmunodepresión se recomienda resección después del Primer Episodio de DIVERTICULÍTIS COMPLICADA

Después del episodio agudo es necesario buscar una afección maligna- Sigmoidoscopia o colonoscopia- El cuadro clínico de un carcinoma puede ser idéntico al de diverticulítis

Resección hasta el recto

- Si se conserva un segmento del colon sigmoide hay riesgo

elevado de recurrencias

Debe incluir todo el intestino

engrosado e inflamado

- No es necesario resecar todos los

divertículos

Técnica

DIVERTICULÍTIS COMPLICADA

• Diverticulitis con absceso• Obstrucción• Peritonítis difusa (perforación libre)• Fístulas

- Colovesical- Colovaginal- Coloentérica

ESTADIFICACIÓN DE HINCHEYEstadio l Estadio ll Estadio lll Estadio IV

Inf. Colon Inf. Colon Inf. Colon Inf colon

Absceso pericólico

Absceso Retroperitoneal o Pélvico

Absceso (perforado)

Absceso (perforado)

Peritonitis purulenta

Peritonitis fecal

Tx

• Depende del estado clínico y el grado de contaminación

• Grado de contaminación peritoneal

Abscesos

• < 2 cm: Antibióticos parenterales• > 2 cm: Drenaje percutaneo guiado con TC

> 2 cm

• Casi todos ameritan al final resección• Después del drenaje puede haber recuperación

completa

Hinchey l-ll

• Resección del sigmoide• Anastomosis Primaria

Hinchey lll-lV

• Resección del sigmoide• Colostomía terminal y bolsa de

Hartman

OBSTRUCCIÓN

• 67% Síntomas de obstrucción (Obstrucción incompleta)- Líquidos- Aspiración nasogástrica- Enemas- Alivio de la obstrucción Resección electiva

• 10% Obstrucción completa- Contraindica la preparación oral intestinal- Resección del sigmoides con colostomía terminal

FÍSTULAS

• 5%• Definir la anatomía de la fístula• Resección del colon afectado

- Anastomosis primaria• Reparación simple del órgano dañado• *Buscar presencia de carcinoma

HEMORRAGIA

• Erosión de arteria peridiverticular- Puede presentarse hemorragia masiva

• Común en edad avanzada• 80% se resuelve de manera espontánea• Tx: Reanimar al sujeto

- Localizar el sitio de sangrado- Hemostasia

enfermedad diverticular de colon

Health & Medicine