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ENFERMEDAD
DE DE
PIANBioquímica Liliana Vacaflor1° Congreso Bioquímico
8° Jornadas de Actualizacion en Especialidades Bioquímicas
Córdoba - Octubre 2011
PIANPIAN
Enfermedad infecciosa crónica, de regiones tropicales producido por Treponema pallidum pertenue. Evoluciona en tres estadios, produciendo lesiones cutáneas características, que llegan a hueso y articulaciones.
Etimología
PIANLengua “Galibi” de aborígenes. Río de Janeiro 1557
YAWSLengua “yaya” del Caribe : “ baya” siglo XVIILengua “yaya” del Caribe : “ baya” siglo XVII
“dolorido / inflamado”
FRAMBESIA TROPICADel francés Franvoise
PARU, PARANGI Malasia
POLIPAPILOMA TROPICUM, BUBA…
Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vo l. 17, No. 6, June 2011
PIANPIAN
AGENTE ETIOLOGICO
TREPONEMA PALLIDUMTREPONEMA PALLIDUM PERTENUEPERTENUE
Taxonomía
Orden : Spirochaetales
Familia: Spirochaetaceae
Género: TreponemaGénero: Treponema
Especies patógenas para humanos
– Treponema pallidum subsp. pallidum: Sífilis venérea– Treponema pallidum subsp. endemicum: Sífilis endémica o bejel– Treponema pallidum subsp. pertenue: Pian o frambesia
– Treponema carateum: Pinta– Treponema denticola, T. pectinovorum, T. vincentii, T. phagedenis: orales, posibles
PIANPIANAGENTE ETIOLOGICO
Morfología
- Espiroqueta gramnegativa- diámetro 0.10 a 0.18um y 6-20 um de longitud- estructura de 3 hojas - movimiento rotatorio en sacacorchos y flexión- alto contenido en lípidos- escasa avidez tintorial
Necesidades nutricionales- aerobio facultativo- ph. 7.2 a 7.4 - temperatura de 30 a 37 °C. - microaerofilia ?- cultivo “ in vitro” no se practica - medio de Nelson para conservacion - tiempo de crecimiento: 30 hs- recuperación por inyección en testículos de conejo- supervivencia en el medio ambiente es nula
PIANPIANAGENTE ETIOLOGICO
Estructura antigénica
•Compleja y variada
•Péptidos, glicoproteínas y glicosacaridos de la envoltura externa y proteínas del órgano motor
•Lipoproteína del espacio periplasmico inmunogénica
•Endoflagelos inmunogénica
•Cardiolípidos, Membrana citoplasmática
• Envoltura de membrana y péptidoglicano.↓ inmunogénicos
•Produce inmunidad celular y humoral que no protege para
una nueva infección
PIANPIANAGENTE ETIOLOGICO
Factores de virulencia:
1. Capacidad para invadir2. Movilidad
• Memb. Externa: adherencia, permanencia
• Movilidad 3 diferentes
• Hialuronidasa• Hialuronidasa
• M. E. bicapafosfolipídica : porinas ↓ densidad in vitro
↓ concentración Tpo de crecimiento
• Tpn83, GlpQ,TpN38 unión a Fc del complementoenmascaramiento
↓
PIANPIAN
RESEÑA HISTORICA
•1642 J. Bontius “ De medecine indorum” IndonesiaBouton d’Ambon
•1648 G. Piso “ Medicina brasilera” Buba•1722 Labat Epian (Caribe y antillas)•1737 Brickel Yaws•!768 Boisser de Sauvages. Frambesia•1770 G, Schilling suceptibilidad de los niños•1770 G, Schilling suceptibilidad de los niños
•Siglo XVII identificado paralelamente Indonesia y Caribe
•1881 Charlouis “Polipapiloma tropicum”•1887 C.Mense Congo ..Bismuto subnitricum•1905 A. Castellani primer aislamiento•1907 P. Ehrlich. Salvarsan•1930 Calewaert y Gerniers Sifilis y Pian…una sola enfermedad…?
PIANPIAN
RESEÑA HISTORICA:
ORIGEN DE LAS TREPANOMATOSIS APROXIMACION FILOGENETICA
T.p. perteneu. T. p. perteneu en ancestrosT. p. perteneu primates
<0.4%
T.p.pallidumT.p.pallidum
PIAN
Kristin N. Harper,On the Origin of the Treponematos es: A Phylogenetic Approach, PLoS Neglected Tropica l Diseases2008 | Volume 2 | Issue 1 | e148
HIPOTESIS DE DISEMINACION Y EVOLUCION DE HIPOTESIS DE DISEMINACION Y EVOLUCION DE T.PALLIDUMT.PALLIDUM
1-T pallidum Viejo mundo medio este/ Sífilis endémicaEuropa oriental
Nuevo mundo Pian
2-T pallidum Nuevo mundo Viejo mundo progenitor del causalde Sifilis
3-T pallidum desde Europa resto del mundo
- Guyanas, las manifestaciones clínicas, revelan estado transicional entre T.p.pertenue de Sudamérica y treponemas no venéreanos del viejo mundo
- Ausencia de sifilis en esqueletos en la era precolombina en Europa
- Ausencia de Pian o Sifilis endémica
- 1.500.000 años Pian a los Homínidos
- Desde áreas tropicales de África a otras del resto del mundo. Vía inmigración y/ o comercio de esclavosGenome Analysis of Treponema pallidumsubsp. pallidu mand subsp. pertenueStrains: Most of the Genetic Di fferences Are Localized in Six Regions, Lenka Mikalov a, PLoS ONE, December 2010 | Volume 5 | Issue 12 | e15713
DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE TREPANOMATOSIS Y DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE TREPANOMATOSIS Y SUS VARIACIONES GENETICASSUS VARIACIONES GENETICAS
Doi :10.1371/journal.pntd.0000148.g004
PIANPIAN
GENERALIDADES•Se agrupa dentro de las enfermedades treponemicas no venereanas junto a Pinta y Bejel
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
•Regiones húmedas y tropicales de Sudamérica, África, Asia y Oceanía
•1950 – 1970 OMS y UNICEF campaña en 46 países 50 millones de personas
•Prevalencia disminuyo en 95%
•1970 disminuyen los programas,los recursos, etc.… reemerger
P.G. Janssens,Pian,°4 Partie:Afecctions Tropicales, Chap. 15,pag 1309-1313
PIANPIANEPIDEMIOLOGIA
Distribución geográfica de trepanomatosis endémicas a inicios de 1950
P.L.Perine,Manuel de trepanomatoses endemique: Pian , sífilis endemique,Pinta, Chap.1 ,pag 1-7 OMS.198 5
PIANPIANEPIDEMIOLOGIA
Distribución geográfica de Trepanomatosis a inicios 1980
P.L.Perine,Manuel de trepanomatoses endemique: Pian , sífilis endemique,Pinta, Chap.1 ,pag 1-7 OMS.198 5
PIANPIANEPIDEMIOLOGIA
• 1980 África deL O, Se inicia erradicación pero…sin efecto
• 1990 OMS estima prevalencia de 2,5 millones de casos/ añoy 460.000 nuevos casos
• 1995 en otras regiones se reinician pero… falta coordinación mundial.
Prevalencia actual:• sin notificaciones oficiales desde 1990• 5000 nuevos c/año. Indonesia y Timor oriental• 5000 nuevos c/año. Indonesia y Timor oriental• África sub-sahariana y región pacifico occidental 2005
26.000 c /año en Ghana.18.000 c / año en Papua Guinea
• America..??? Guyanas alta prevalencia. 2000 nuevos casos 2006-2007
• OMS SE-asiático programa de erradicación 2010• India (2006). Timor oriental e Indonesia…?• Polinesia 2011
P.L.Perine,Manuel de trepanomatoses endemique: Pian , sífilis endemique,Pinta, Chap.1,pag 1-7 1985
PIANPIAN
UBICACION: poblaciones rurales de regiones tropicales de África, Asia y America latina
RESERVORIO: hombre
LOCALIZACION: cutánea, ósea y cartilaginosa
EDAD Y SEXO : 75% de niños < 15 años. Incidencia: 6-10 años. masculino=femenino
TRANSMISION: contacto cutáneo directo. Puerta de entrada lesión cutánea Insectos..??
FACTORES DE RIESGO:- exposición a material contaminado.
- residencia o viaje a zonas endémicas
- hacinamiento, falta o higiene insuficiente
PIANPIANCLINICA
Estadio inicial: 2-4 semanas. • Generalmente miembros inferiores, superiores y rostro
• Fiebre, astenia y linfoadenopatias regionales
• Ulcera pruriginosa de 3-5 cm, no indurada.“frambesiforme”.
•“Pian madre” 3-6 meses. no indurada.“frambesiforme”.
•“Pian madre” 3-6 meses. Indolora y altamente contagiosa
Oriol Mitjà,Outcome Predictors,in Treatment of,Yaws,, Emerging Infectious Diseases • Vol. 17, No. 6, June 2011 1083
Papua New Guinea, 2009. Source of photograph: Lihir Medical Centre,Dr Oriol Mitjá.
PIANPIANCLINICAEstadio 2°:
• 6- 16 semanas
•”pianomas” : ámbar, costras y nódulos.
• altamente infecciosas
• Curan 6 meses
PIANPIANCLINICAEstadio 2°:
• Curan con destrucción o cicatrización. atrofia leve y despigmentación
• Hiperpigmentacion
PIANPIANEstadio 3°: 5 a 15 años
Lesiones destructivas en piel, tej.blandos, articulaciones y huesos
• Polipapiloma, lesión vegetativa anular
• Hiperqueratosis, nódulos, • nódulos ulcerados, placas.
Manuel Gago Fornells, Úlceras tropicales: la que se nos viene encima, GEROKOMOS 2010; 21 (2): 74-79
PIANPIAN3° Estadio:•Polidactilitis, Dolor
• osteoperiostitis de tibia, hidrartrosis, tenosinovitis
• rinofaringitis mutilante( gangosa)
•deformación e incapacidad
Doi:10.137/ Journal. pntd0000275.g001
PIANPIANEVOLUCION:• 3° estadio 1 de cada 5 pacientes no tratados
•Mal nutrición, falta de higiene, agua potable,vestimenta,calzado y otras enfermedades endémicas: malaria, sida, tuberculosis, etc.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Impétigo Verrugas plantaresPitiriasis versicolor Liquen plano Molusco contagioso TungosisMolusco contagioso TungosisSarna, SoriasisLeishmaniasis cutánea Dermatosis fúngicaLepra, Ulcera de Buruli, Ulcera tropical, Miasis, OncocercosisAmebiasisHistoplasmosis cutáneas
PIANPIAN
DIAGNOSTICO:
1- Clínica: lesiones típicas en zonas endémicas
2- Microscopia
Campo oscuro
Tinción de plataTinción de plata
N. Rojas, Espiroquetas, Facultad de Microbiología, UCR,2003
PIANPIAN
DIAGNOSTICO:
• Inmunofluorescencia: tinción directa con Ac fluorescente
• Inoculación en animales: Conejo, cerdo
N. Rojas, Espiroquetas, Facultad de Microbiología, UCR,2003
PIANPIANDIAGNOSTICO:
3- Serológico:
TECNICAS NO TREPONEMICAS
(cardiolípidos)• VDRL
TECNICAS TREPONEMICAS(Acs específicos de ag
treponemicos)• FTA-Abs
• RPR
• TRUST• URS
• ELISA
• FTA-Abs 200DS
• MHATP
• Captia syphilis M
• WESTERN BLOT
•Inmunocromatografía
(+) primoinfección
Indicador de eficacidad de tto
(+) precoz
PIANPIANDIAGNOSTICO:
3- Serológico:FTA- Abs TPHA
INMUNOCROMATOGRAFICO
Lesión VDRL1/
TPHA1/
FTA-Abs 1/
Inicial 0 a 2 0 20 - 400
PIANPIANDIAGNOSTICO:
3- Serológico:
Tabla 1- Aproximación serológica treponemica
Estadio 2° 16 - 4096 10.240 -1.310.120
12.800 -81.9200
Tratamiento precoz
(-) en 2 meses
(-) en 4 meses
(-)en 2- 4 meses
Latente sin tratamiento
8 a 32 1280 - 10.240 3200 - 12800
Estadio 3° 16 a 128 10.240 –655.360
3200 - 12800
Pierre Aubry, les Trepanomatoses endemiques, Medeci ne tropicale .2008
PIANPIANDIAGNOSTICO:
3- Serológico:
En la practica: Asociar VDRL - TPHA
TPHA (+) confirmar FTA-Abs y / o Inmunoblot . sensibilidad. IgM enfermedad activa
Prueba de tamizaje : RPRPrueba de tamizaje : RPR
Prueba de seguimiento: VDRL
↓ VDRL 4 veces en 6 meses tto eficaz
Edad >5 >20 >40
Tasa ELEVADO ELEVADO NEGATIVO
PIANPIANDIAGNOSTICO
3- Serológico
Tabla 2- Interpretación de resultados serológicos según edad y origen
Tasa Serológica
VDRL
TPHA
ELEVADO
+
ELEVADO
+
NEGATIVO
+
ORIGEN URBANA
RURAL
Sífilis C. Tardía
PIAN
SífilisSífilis latente
Sífilis actual
Secuelas serológicas
de Pian
Pierre Aubry, les Trepanomatoses endemiques, Medeci ne tropicale .2008
PIANPIANDIAGNOSTICO
4- Moleculares:PCR, Hibridación con sondas de DNA
Papua Nueva Guinea 2011
1990 DNA codón 40 genes TpF1 y TyFi “G” 2° residuo T.p terpeneu “A” T.p pallidum“A” T.p pallidum
G.NOORDHOEK, A New Attempt To Distinguish Serologically the Subspecies ofTreponema pallidum Causing Syphilis and Yaws,,JOUR OF CLIN- MICRO, Jul. 1990, P. 1600-1607
2010 0.36-0.37 % 6 regiones genómicas
Posibles test moleculares
Significancia clínica, epidemiológica y evolucionaria
Lenka Mikalova, Genome Analysis of Treponema pallid um subsp., pallidumand subsp. pertenue Strains: Mos t of the, Genetic Differences Are Localized in Six Regions, PLoS ONE,Dec. 2010;Vol.; 5,Issue 12 .2010
PIANPIANTRATAMIENTO
• Mercurio• Medicina tradicional Van Nitsen (1944)
El guayacán (Guayacum officinale) palo santo o palo de bubas• Arsphenamine o Salvarsan 606 • Bismuto• Penicilina G benzatina. IM . 18-24 hs ���� No contagiosa
Esquema terapéutico: dosis única 600.000 U niños < 10 años1.200.000 U niños > 10 años2.400.000 U adulto2.400.000 U adulto
P.L.Perine,Manuel de trepanomatoses endemique: Pian , sífilis endemique,Pinta, Chap.1, pag 1-7 1985
Enfermo serología (+) contactos
• Sensibilidad ↓ ?? Papua-Nueva Guinea
• Alternativas: Eritromicina, tetraciclina2 gr./d x 4 15 díasAzitromicina
PIANPIANPREVENCION•Diagnostico temprano
•Tratamiento a contactos• Prevalencia <5% tratamiento a casos activos y contactos
5-10% niños, jóvenes y adultos afectados y contacto• 10% comunidad•Campañas preventivas: -intensivas de control a nivel comunitario
-revisión clínica periódica y supervisión-realizar control serológicos- Dotar de medios de diagnostico y tratamiento
•Control de paciente, cont y ambiente:-notificación, aislamiento y desinfección-investigación de contactos y tto
•Epidemia: Encuesta de campo,tto extensivo a comunidad, encuesta anual.
•Repercusión en caso de desastre
•Medidas internacionales• G. Antal,El control de las enfermedades transmisibl es, Frambesia, CIE-9 102;CIE-10 A66
•Guyana tto a <15 años con Penicilina V x 7d ↓ prevalencia en 71%
• Plosntds, August 2008 | Volume 2 | Issue 8 | e275
PIANPIANPREVENCION: Fallas
-detección de casos y mecanismos de vigilancias mediocres-carencia de política e inadecuado funcionamiento, del serv.de salud-falta de control y desmantelamiento del programa de erradicación-falta de datos de la OMS de la vigilancia de países endémicos -Políticas y financiamiento -Biológicas: reservorio los mandriles y gorilas en Congo-Medicas: Carencia de Penicilina G y conservación
-Instalación y mejoramiento de necesidades básicas-Instalación y mejoramiento de necesidades básicas
•Agua potable
•Caminos
•Electricidad
•Acceso a centros de salud
•Educación
•Calzado, vestimenta, etc.
PIANPIANCONCLUSIONCONCLUSION
•Una enfermedad ABANDONADA Y OLVIDADAABANDONADA Y OLVIDADA.
•No solamente ella sino los que la padecen, los mas pobres y vulnerables, las poblaciones tribales y aborígenes que viven en zonas inhóspitas y alejadas
Humanizar Formación
Globalización Epidemiología
Manuel G Fornells, Úlceras tropicales: la que se nos viene encima, GEROKOMOS 2010; 21 (2): 74-79
Investigación Campaña
Muchas gracias !!
“ ŊSABU GBANNA GBANNA ””