enfermedad de panner y osteocondritis

Revista Espaola de Ciruga Osteoarticular. N. 239. Vol. 46. JULIO - SEPTIEMBRE 2009 / 115

Enfermedad de Panner y osteocondritis disecante del capitellum: diagnstico diferen-cial y abordaje teraputico.L. PINO ALMERO, M. F. MNGUEZ REY, J. GASC GMEZ, F. GOMAR SANCHO.

SERVICIO DE CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA. HOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA. DEPARTAMENTO DE CIRUGA. FACULTADDE MEDICINA. UNIVERSIDAD DE VALENCIA.

Correspondencia:L. Pino Almero. Servicio de COT. Hospital Clnico Universitario de Valencia.Av. Blasco Ibez. N 17.46010 valencia.e-mail: [email protected]

IntroduccinExisten dos entidades patolgicas que pueden ser

causantes de dolor en el codo del nio que, en ocasiones,se pueden confundir entre s y que es importante cono-cerlas, para poder realizar un diagnstico diferencialcorrecto. Una es la enfermedad de Panner, una osteone-crosis avascular del capitellum del hmero distal y la otraes la osteocondritis disecante del capitellum.

La enfermedad de Panner suele afectar a la extremi-dad dominante de nios menores de 10 aos. El trata-

miento sintomtico consistente en la reduccin de activi-dades estresantes del codo, es generalmente suficientepara permitir su resolucin espontnea y, aunque serequiere un perodo prolongado para la curacin, muchospacientes demuestran excelentes resultados a largoplazo.

Sin embargo, la osteocondritis disecante del capite-llum afecta a nios de mayor edad, en la preadolescencia,y adultos jvenes. Ocurre tpicamente en atletas de lan-zamiento (jugadores de bisbol) y gimnastas, debido a laexcesiva carga de la articulacin radiocapitelar que seproduce con las fuerzas en valgo asociadas al lanzamien-to. Si son lesiones estables, pueden evolucionar a la cura-cin con tratamiento conservador, pero si son inestables,pueden llevar a la formacin de cuerpos libres intraarti-culares, e incluso, sin tratamiento, evolucionar a unaenfermedad degenerativa.

Resumen. La enfermedad de Panner, es decir, la osteonecrosis del capitellum humeral, y la osteocondritis dise-cante del capitellum, forman parte del grupo de lesiones que pueden aparecer en el codo del nio debidas a fuerzasde compresin lateral, como ocurre en los deportes de lanzamiento. Sin embargo, son dos patologas diferentes, conuna edad de aparicin, unas imgenes radiogrficas, un pronstico y un tratamiento totalmente distintos, por lo quees importante realizar un buen diagnstico diferencial y un correcto seguimiento clnico y radiogrfico de la enfer-medad. En este artculo se presenta un caso de enfermedad de Panner en un nio de 7 aos, y un caso de osteocon-dritis disecante del capitellum en un nio de 13 aos, que nos permitirn apreciar las diferencias entre ambas enfer-medades.

Panner's disease and osteochondritis dissecans of the capitellum: differential diagnosis and therapeutic approach

Summary. Panner's disease, avascular necrosis of the humeral capitellum, and osteochondritis dissecans of thecapitellum, belong to the group of injuries which may occur in the elbow of the child due to lateral compression for-ces, as in sports pitch. However, they are two different pathologies, with different median age of onset, radiographicimages, prognosis and treatment, so it is important to conduct a proper differential diagnosis and proper monitoringof clinical and radiographic disease. This article presents a case of Panner's disease in a child of 7 years old, and onecase of osteochondritis dissecans of the capitellum in a child of 13 years old, which will enable us to appreciate thedifferences between both diseases.

L. PINO ALMERO. Enfermedad de Panner y osteocondritis disecante del capitellum: diagnstico diferencial y abordaje teraputico

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Hay autores que consideran la enfermedad de Pannery la osteocondritis disecante del capitellum como uncontinuo dentro de un trastorno de osificacin endocon-dral, con una presentacin y un pronstico dependientefundamentalmente de la edad del paciente a su inicio1.

En este artculo se describen dos casos clnicos quenos permitiran apreciar las diferencias entre ambas pato-logas. El primero corresponde a una osteocondritis dise-cante del capitellum en un nio de 13 aos, y el segundoa un caso de enfermedad de Panner en un nio de 7 aos.

Casos clnicosCaso 1. Paciente varn de 13 aos de edad que sufre

traumatismo directo del codo derecho tras cada casualde la bicicleta. Tras el traumatismo inicial present unepisodio de dolor en dicho codo que dur unas dossemanas y que se acompa de alguna crisis de sensa-cin de bloqueos. El paciente no solicit revisin mdicapuesto que el episodio fue autolimitado.

Estuvo durante 1 ao totalmente asintomtico y, alcabo de este tiempo, comenz de nuevo con otro episo-dio de dolor, que aumentaba con los esfuerzos y que leoblig a acudir a urgencias. No presentaba ninguna pato-loga previa de inters. Como nicos antecedentes desta-cables, el paciente practicaba "judo" como actividaddeportiva, y el traumatismo que sufri en el codo hacaun ao. A la exploracin fsica no exista derrame articu-lar, presentaba dolor localizado en la cara lateral del codoy una movilidad completa para la flexin y la prono-supinacin, pero con una extensin limitada unos 10. Sele realiz un estudio radiogrfico en urgencias (proyec-

ciones anteroposterior y perfil) (Fig. 1, 2 y 3) en el quese apreciaba la presencia de un cuerpo libre en posicinanterior y la imagen de una posible lesin osteocondralantigua en el cndilo humeral. Se diagnostic como oste-ocondritis disecante del capitellum, y fue remitido paraseguimiento en Consultas Externas. A los 6 meses, elpaciente se encontraba totalmente asintomtico y presen-taba una movilidad completa del codo, por lo que norequiri de tratamiento quirrgico.

Caso 2. Paciente varn de 7 aos que en Febrero de2006 comienza con dolor en el codo derecho, localizadoen su cara posterolateral de aparicin aguda y sin ningnantecedente de traumatismo claro. Debido a la persisten-cia de la clnica, el nio es revisado por un especialista,que le solicita como pruebas de imagen unas radiograf-as del codo afectado (Fig. 4 y 5), en las que se apreciauna osteonecrosis del cndilo externo. Posteriormenteuna RM (Fig. 6 y 7) confirma el diagnstico de enfer-medad de Panner. Como tratamiento se le prescribeinmovilizacin del codo durante 4-5 das, durante la cri-sis de dolor, y se remite para seguimiento en ConsultasExternas de nuestro hospital.

En la siguiente revisin, al cabo de un mes, el pacien-te presenta a la exploracin fsica dolor a la palpacinsobre la zona epicondlea, con ligera prominencia dedicha zona, al compararla con el codo contralateral, conuna movilidad no dolorosa, completa para la extensin yla pronosupinacin, pero limitada unos 10 para la fle-xin.

A los 10 meses, el paciente se encuentra totalmente

Fig. 1, 2 y 3. Osteocondritis disecante del capitellum. Radiografas del codo derecho en las que se aprecia la existencia de un cuerpo libre en el compartimento anterior y unpequeo defecto osteocondral a nivel del cndilo externo.



asintomtico, y a nivel radiogrfico (Fig. 8 y 9) se apre-cia que la lesin se encuentra en fase de fragmentacin.

A los 14 meses, el paciente no presenta dolor a la pal-pacin ni con los movimientos, y en la radiografa (Fig.10 y 11) se aprecia que la lesin todava se encuentra enfase de reparacin.

A los 20 meses (Fig. 12 y 13), se aprecia que elncleo del cndilo se est osificando y solamente faltauna pequea porcin para que sea completa.

La ltima visita fue a los 30 meses. El paciente seencuentra asintomtico clnicamente y, radiogrficamen-te (Fig. 14 y 15) el cndilo prcticamente se encuentrareosificado y ha recuperado su morfologa y tamaoprcticamente normales.

DiscusinEl capitellum, la prominencia semiesfrica situada en

la cara anterolateral de la zona distal del hmero, es sus-ceptible de sufrir un gran nmero de anormalidades trau-mticas en pacientes en edad de crecimiento, incluyendoentre ellas la enfermedad de Panner y la osteocondritisdisecante. Parece ser que ambas entidades estn relacio-nadas con fuerzas de compresin lateral agudas o crni-cas entre la cabeza radial y el capitellum, ya que los hue-sos en crecimiento, altamente vascularizados, no resistenbien estas fuerzas de compresin. El centro de osifica-cin del capitellum aparece entre el 1 y 8 mes de vidapostnatal y se fusiona con el cuerpo principal del hme-ro sobre los 15 aos.

La enfermedad de Panner fue descrita por primeravez en 1927. Panner2 presenta en su artculo tres casos,dos nios de 10 aos y uno de 7. En los tres, el inicio delos sntomas fue inmediatamente precedido por la recep-cin de una lesin en el codo afectado, y la clnica con-sista en dolor y ligera tumefaccin, con una movilidadligeramente restringida nicamente para la extensin. Anivel radiogrfico, presentaban inicialmente un ligeroadelgazamiento con rarefacciones del centro seo delcapitellum, sin alteraciones del espacio articular. Al cabode pocos meses, la clnica mejor nicamente con repo-so, pero radiogrficamente el centro seo del capitellumestaba mucho ms disminuido, el contorno estaba pro-fundamente indentado y la estructura interna mucho msalterada, como si el centro estuviera dividido en muchaspequeas porciones. Tambin observ un adelgazamien-to peristico lateral de la parte ms alta de la difisis delradio. Posteriormente se produca una lenta y gradualmejora radiogrfica, con una tendencia del centro seoa alcanzar su forma y tamao normales, es decir, una fasede regeneracin. Al cabo de unos aos de comenzar el

Fig. 4 y 5. Enfermedad de Panner. Radiografas iniciales del codo derecho, en las que se aprecia lararefaccin y fragmentacin del ncleo epifisario del capitellum.

Fig. 6 y 7. Enfermedad de Panner. Imgenes de RM: Seal difusa capitelar anormal.

Fig. 8 y 9. Enfermedad de Panner. Imgenes radiogrficas (a los 10 meses). Fase de fragmentacin.



problema, la radiografa no mostraba una condicincompletamente normal pero clnicamente no se aprecia-ba ninguna anormalidad en el codo, excepto una ligerarestriccin de la extensin. Por lo tanto, no existe unacorrelacin entre la gravedad de los sntomas y la mayoro menor alteracin de los hallazgos radiogrficos.

Segn Panner, el traumatismo puede ser la causa inci-dental, pero debe existir algn otro factor, cuya naturale-za exacta se desconoce, para el desarrollo de esta enfer-medad. Siguiendo esta lnea, en 1947, Hermodsson3 sepregunta si un traumatismo puede por s solo ser la causade una osteonecrosis asptica o si debe existir en adic-cin un factor predisponente de algn tipo. Para esteautor, la naturaleza de esta patologa es una necrosisisqumica, por lo que el papel del traumatismo debe con-sistir en la creacin de una isquemia en el ncleo epifi-sario de forma completa o parcial, no solo por la simplerotura de vasos nutrientes sino tambin por alteracionesvasculares, como la trombosis o espasmos vasculares.Aporta el caso de un nio con osteonecrosis asptica delcapitellum asociada a osteonecrosis asptica de la cabe-za de radio del codo derecho en relacin con un trauma-tismo. A nivel radiogrfico, al cabo de 9 meses del trau-matismo presentaba un perfil irregular del capitellum,con aplanamiento de su contorno distal y el ncleo epifi-sario de la cabeza del radio presentaba una fragmenta-cin, con formacin de hueso peristico. A los 5 meses,el capitellum presentaba una mejora progresiva en suconfiguracin y estructura, y el fragmento de la superfi-cie radial empezaba a fusionarse con la epfisis, siendo lacabeza de radio ms grande de lo normal. Al cabo de 2aos, la fragmentacin haba cesado en el capitellum y lacabeza del radio, que eran homogneos, aunque conside-rablemente deformados. Solo persisti una ligera limita-cin de extensin y pronosupinacin.

En 1956, Laurent y Lindstrom4 revisan la literatura ycitan 24 casos ms (22 nios y 2 nias) de enfermedad dePanner, con una edad comprendida entre los 7 y 10 aos.El capitellum se reconstituy bastante bien en todos loscasos y slo se encontr un ligero cambio alrededor delos mrgenes articulares y algn aplanamiento del con-torno del capitellum. Mencionan la posibilidad de quelos factores endocrinos jueguen algn papel causandouna prdida de parte de la circulacin a la epfisis. El tra-tamiento consisti tambin en la inmovilizacin duranteun corto periodo de tiempo, hasta que el dolor y la tume-faccin desaparecan, lo que poda variar desde 1-2semanas a 4-5 semanas, aunque segn estos autores, laduracin de la inmovilizacin pareca tener poca influen-cia en el resultado final.

Fig. 10 y 11. Enfermedad de Panner. Imgenes radiogrficas (a los 14 meses). Fase de reparacin.

Fig. 12 y 13. Enfermedad de Panner. Imgenes radiogrficas (a los 30 meses). Fase de reparacin.

Fig. 14 y 15. Enfermedad de Panner. Imgenes radiogrficas (a los 30 meses). El cndilo externoprcticamente ha recuperado su tamao y morfologa normales.



Otro caso es el presentado por Heller5 en 1960. Setrataba de un nio de 8 aos con una necrosis avasculardel capitellum tras un traumatismo en el codo derecho 10das antes. Clnicamente presentaba dolor, tumefaccin ymovilidad limitada unos 25 tanto en flexin como enextensin, y radiogrficamente un inicio de fragmenta-cin del capitellum. El tratamiento consisti en unainmovilizacin durante 3 semanas con un entablillado deescayola. Durante este tiempo el dolor y la tumefaccindisminuy. Despus se le inmoviliz con otro entablilla-do de escayola de proteccin durante el da y retirado porla noche, durante 6 meses. Durante este tiempo, se reali-zaron radiografas frecuentes que mostraban la fragmen-tacin progresiva del capitellum y su curacin posterior.Finalmente, el nio estaba asintomtico con 5 de limita-cin tanto en flexin como en extensin. En una radio-grafa al cabo de tres aos, se apreciaba la completarevascularizacin del capitellum, con algn aplanamien-to e irregularidad de los mrgenes articulares. Segn esteautor, el pronstico es bueno con mnimo tratamiento,pero generalmente persisten cambios definitivos en lasradiografas despus de que haya ocurrido la revasculari-zacin completa, aunque la reconstitucin a casi la nor-malidad ocurre con mucha ms frecuencia en la enfer-medad de Panner de la que ocurre en la cadera.

En 1964, Smith6 presenta otros dos casos. El prime-ro se trataba de un nio de 5 aos, que sin antecedente delesin, presentaba dolor y ligera tumefaccin en la caralateral del codo derecho, de 3 meses de duracin, con unalimitacin de 20 de la extensin. A nivel radiogrfico seapreciaba una irregularidad de la epfisis del capitellumy una marcada translucencia de la zona subyacente a lasuperficie articular. A los 4 meses estaba asintomticocon un rango de movilidad completo, sin embargo, en lasradiografas se apreciaba que la irregularidad de la epfi-sis permaneca y la translucencia haba aumentado, pero16 meses despus las radiografas mostraron una vueltaa una apariencia cercana a la normal pero persista algu-na irregularidad. El segundo caso era un nio de 7 aoscon quejas en el codo derecho, que no extenda comple-tamente, de 2 meses de evolucin, sin antecedente delesin. Las radiografas mostraban tambin una irregula-ridad de la epfisis del capitellum. A los 3 meses presen-taba una prdida de densidad de la epfisis ms marcadaen el rea subyacente a la superficie articular. A los 5meses de iniciarse el proceso, el nio estaba clnicamen-te asintomtico y, al ao, las radiografas tenan una apa-riencia casi normal. Segn Smith, el traumatismo noparece ser un factor etiolgico, puesto que de 22 casos

revisados de la literatura, en 15 no haba historia delesin y concluye que esta patologa ocurre casi siempreexclusivamente en chicos entre las edades de 4 y 10 aos,que el tratamiento e inmovilizacin son innecesarios, yque la maduracin avanzada de la epfisis de la cabezaradial es una posible secuela.

Otros dos casos interesantes descritos en la literaturapor su asociacin con otras lesiones son el de una osteo-necrosis del capitellum asociada con fractura del cbito3,y otro caso de enfermedad de Panner asociado a enfer-medad de Perthes7.

Por otro lado, en 1889 Knig reconoce una lesin delhueso subcondral en el capitellum y la cabeza de radioque denomina como osteocondritis disecante8. Esta pato-loga consiste en una lesin localizada de la superficiearticular en la que se produce la separacin de un seg-mento de cartlago y hueso subcondral. Las articulacio-nes afectadas con mayor frecuencia son la rodilla (75%de los casos), el tobillo y el codo. La osteocondritis dise-cante se ha confundido con otras anormalidades de lasuperficie articular, tales como fracturas osteocondrales,osteonecrosis (entre ellas la enfermedad de Panner), cen-tros de osificacin accesorios, osteocondrosis y displa-sias epifisarias hereditarias. Existen dos formas clnicas,la juvenil, que afecta a nios de 5 a 15 aos con las fisisabiertas, y la adulta, que afecta a adolescentes ms mayo-res con fisis cerradas y adultos.

En cuanto a su posible etiologa, segn Schenck9, un20% de los pacientes tienen historia de un evento trau-mtico simple, pero son los microtraumatismos repetidosel factor ms comn. Segn Tullos10 el anormal estrs envalgo en el codo, como ocurre durante los movimientosde lanzamiento, provoca un "impingement" constantepor la cabeza del radio contra el capitellum, y como con-secuencia se produce la rotura de la superficie del capi-tellum y la irregularidad e hipertrofia de la cabeza delradio, junto con un debilitamiento del hueso subcondral.Por otro lado, Tallqvist11 refiere que lo que se produce esun fallo por fatiga del hueso subcondral, de manera que,si la fractura fracasa en curar, la resorcin del hueso enel sitio de la fractura conduce a una precoz separacindel fragmento de su lecho subyacente, que se vuelveavascular, dando lugar a la formacin de cuerpos libres.

Clnicamente, la osteocondritis disecante del capite-llum se manifiesta por dolor, tumefaccin y limitacinde movilidad. Los sntomas suelen ser intermitentes yocurren sobre todo con actividades de lanzamiento.

En cuanto a estudios de imagen, unas radiografas enproyeccin anteroposterior y lateral son suficientes, aun-que la RM es muy til para valorar el estadio y la posi-



ble planificacin de futuras intervenciones quirrgicas.A nivel radiogrfico, la caracterstica ms precoz de laosteocondritis disecante es el aplanamiento del huesosubcondral, y se puede apreciar una rarefaccin o radio-lucencia de la porcin lateral o central del capitellum,con formacin de cuerpos libres e incluso una hipertro-fia de la cabeza radial si se trata de estadios avanzados.

Sin embargo, ambas entidades, tanto la enfermedadde Panner como la osteocondritis disecante del capite-llum, pueden ser mejor confirmadas con una RM.

En el caso de la enfermedad de Panner, se apreciarauna seal difusa capitellar anormal, tpicamente sin cam-bios morfolgicos, mientras que en la osteocondritisdisecante del capitellum, se mostrara una seal demdula anormal, con fragmentacin sea, cambios qus-ticos, defectos cartilaginosos y cuerpos libres intraarti-culares12.

Adems en el caso de la osteocondrtits disecante, laRM permite una mejor clasificacin por medio del siste-ma de estadiaje de Dipaola13:

- Grado I: No existe rotura en el cartlago articular,solo adelgazamiento.

- Grado II: Cartlago articular roto, con borde de bajaseal detrs del fragmento indicando unin fibrosa.

- Grado III: Rotura del cartlago articular, con sealde alta intensidad en T2 detrs del fragmento sugi-riendo la existencia de fluido detrs de la lesin.

- Grado IV: Cuerpo libre con defecto de la superficiearticular.

En cuanto al tratamiento, segn Klingele14, la clavees la prevencin y segn Loomer15 el diagnstico precozy agudo es esencial para iniciar un tratamiento precoz.

Para Pappas16, el objetivo fundamental del tratamien-to debe ser prevenir la formacin de un fragmento oste-ocondral parcialmente unido o libre. Segn este autor, eltratamiento de eleccin en individuos jvenes es lainmovilizacin primaria con yesos bivalvados, mientrasque la ciruga se recomienda infrecuentemente en edadesms jvenes, aunque con relativa frecuencia en indivi-duos ms mayores, siendo en estos casos el objetivo pri-mario preservar una superficie articular congruente.

Matsuura17 considera que esta patologa puede sertratada eficazmente de forma conservadora si el trata-miento se empieza en un estadio precoz de la enferme-dad. Presenta un estudio retrospectivo de 176 pacientes(134 con lesiones estadio I de 11.5 aos de edad media y42 con lesiones estadio II de 13.9 aos). Realiz trata-miento conservador en 101 pacientes, consistente en evi-tar el uso excesivo del codo durante 6 meses, y consiguila curacin en 90.5% de pacientes en estadio I, en un

tiempo medio de 14.9 meses, y en 52.9% en estadio II enun tiempo de 12.3 meses.

Takahara18 presenta un estudio retrospectivo de 106pacientes con osteocondritis disecante del capitellum,con una edad media de 15,3 aos (11.6 aos en pacien-tes con la fisis del capitellum abierta y 15.9 aos confisis cerrada), de los que 21 pacientes (12.9 aos) pre-sentaban lesiones grado I (aplanamiento o radiolucencialocalizada), 27 (13.4 aos) lesiones grado II (fragmentono desplazado) y 54 (17.2 aos), lesiones grado III(fragmento desplazado o separado). En cuanto al trata-miento realizado fue en 36 casos conservador, y en elresto tratamiento quirrgico. La ciruga se realiz enaquellos pacientes que tenan dolor de moderado a seve-ro, episodios de bloqueo, o cuerpos libres.

Existen numerosos tratamientos quirrgicos para laosteocondritis disecante de capitellum:

- Exresis del fragmento: Es mnimamente invasivo,pero sus resultados a largo plazo son pobres si eldefecto es grande

- Fijacin del fragmento con injerto seo: Proporcio-na buenos resultados, pero suele ser difcil fijar unfragmento cartilaginoso muy inestable de formasegura al hueso enfermo subcondral

- Injerto osteocondral autlogo y transplante autlogode condrocitos: Permite la reconstruccin de losdefectos de la superficie articular, con buenos resul-tados a corto plazo

- Osteotoma de cua de cierre del cndilo lateral:Propuesto como procedimiento alternativo parareducir la presin de la lesin

Takahara realiz en 55 casos exresis del fragmento,en 12 la fijacin del mismo con injerto seo y en 3, injer-to osteocondral autlogo. Este autor llega a las siguientesconclusiones:

- Un rango de movimiento del codo limitado era pre-dictivo de ms dolor, menor habilidad para volver alos deportes y peores hallazgos radiogrficos. Ade-ms, una restriccin de la movilidad del codo mayoro igual a 20 sugera la existencia de un fragmentoinestable.

- Los pacientes que realizaron reposo y que tenan lasfisis abiertas mostraron significativamente mejorcuracin y mejores resultados en cuanto a dolor,retorno a deportes y hallazgos radiogrficos que losque tenan las fisis cerradas. En estos ltimos, eltratamiento quirrgico proporcion mejores resulta-dos que el tratamiento conservador.

- La fijacin del fragmento o la reconstruccin pro-porcion mejores resultados que slo la retirada del



fragmento. En el caso de exresis del fragmento, losresultados fueron mejores si los defectos eranpequeos (< 50%).

- Las lesiones grado II con fisis abiertas son un tantoinestables, y para obtener una curacin completa yminimizar el alargamiento del tratamiento, la fija-cin del fragmento puede ser considerado como unaalternativa de tratamiento.

Por ltimo, a partir de estas conclusiones, este autoraporta en su artculo una clasificacin muy til de estaslesiones:

- Lesiones estables: Son aquellas que curan completa-mente con el reposo y tienen los siguientes hallaz-gos en el momento de la presentacin inicial: Fisisdel capitellum abierta, aplanamiento o radiolucen-cia localizados del hueso subcondral (grado I), ybuena movilidad de codo.

- Lesiones inestables: La ciruga proporciona resulta-dos significativamente mejores y tienen alguno delos siguientes hallazgos: Fisis del capitellum cerra-da, fragmentacin o restriccin de la movilidad delcodo mayor o igual a 20.

En el tratamiento de la osteocondritis disecante, tam-bin se debe considerar la posibilidad de la va artrosc-pica, que proporciona la ventaja de buenos resultadoscon mnima invasin y permite una rehabilitacin precozy agresiva. As, Byrd19 presenta un estudio de cohorteretrospectivo de 10 jugadores de bisbol, de 13,8 aos deedad media con osteocondritis disecante de capitellumsin cambios degenerativos secundarios, cuyos sntomasaparecieron unos 9 meses antes de la intervencin. Obtu-vo excelentes resultados postoperatorios, aunque conclu-ye que la ciruga artroscpica no asegura la vuelta a laactividad deportiva, puesto que slo 4 de sus pacientesregresaron al bisbol. Las indicaciones para el tratamien-to artroscpico fueron falta de respuesta del tratamientono operativo o evidencia de fragmentos inestables en elcodo. En cuanto a la tcnica quirrgica, sta consista ensinovectoma, condroplastia, artroplastia abrasin o reti-rada de cuerpos libres.

Witt20 tambin indica el desbridamiento artroscpicoen aquellos casos que presentaban cuerpos libres o unarestriccin media a moderada del rango de movimiento.O'Driscoll21 presenta un estudio de 71 artroscopias decodo, y en 4 casos la realiz por la presencia de cuerposlibres secundarios a una osteocondritis disecante, siendoel tratamiento exitoso en todos los casos.

Baumgarten22 aporta unos buenos resultados del tra-tamiento por abrasin condroplstica artroscpica de la

osteocondritis disecante del capitellum en 17 pacientesjvenes, con una edad media en el momento de la opera-cin de 13.8 aos, siendo la actividad asociada conmayor frecuencia el lanzamiento (bisbol) y la gimnasia.Todos ellos fueron sometidos a tratamiento artroscpicoconsistente en condroplastia abrasin de la lesin y reti-rada de cualquier cuerpo libre y osteofitos, tras la faltade respuesta al tratamiento no operatorio (observacin,reposo, modificacin de actividad, AINES, terapia fsica,inmovilizacin). Postoperatoriamente, todos los pacien-tes siguieron una terapia fsica, que consisti en un rangoactivo de movilidad, isomtricos, y control del dolor ytumefaccin, con posteriores ejercicios progresivos deresistencia. En cuanto a los resultados, la contractura fle-xora media disminuy 14, y la contractura en extensinunos 6. Todos regresaron a sus niveles previos de

actividad. Clnicamente slo 4 pacientes seguan condolor aunque de carcter ocasional. Radiogrficamente 8presentaban ligero aplanamiento del capitellum, peroninguno tena signos de artritis degenerativa ni miositisosificante. En dos casos, persistieron pequeos cuerposlibres en el compartimento anterior, pero asintomticos.Dos pacientes requirieron de reoperacin, uno por artro-fibrosis y otro por sospecha de persistencia de cuerposlibres. Concluye que cuanto ms joven es el paciente,mejor es la oportunidad de tener un codo libre de dolorsin evidencia de artritis degenerativa.

La siguiente clasificacin artroscpica de la ICRS22

sera til para decidir el tratamiento de estas lesiones enfuncin de su estadio:

- Grado I: Lesin estable, con rea continua peroreblandecida cubierta por cartlago intacto, siendoel tratamiento recomendado el reposo.

- Grado II: Lesin con parcial discontinuidad, peroestable. Su tratamiento sera la fijacin del frag-mento.

- Grado III: Lesin con discontinuidad completa quetodava no est desplazada. El tratamiento ms reco-mendado es el injerto seo.

- Grado IV: Defecto vaco con fragmento desplazadoo fragmento libre descansando dentro del lecho. Eltratamiento sera la retirada del fragmento y lareconstruccin articular si el fragmento es mayordel 50%.

Por ltimo, cabe destacar los resultados del trata-miento con transplante osteocondral obtenidos porAnsah12. Este autor recomienda el tratamiento conserva-dor para pacientes jvenes antes del cierre fisario conlesiones en estadio I y II, y en III y IV cuando los snto-mas se han presentado en menos de 6 meses. Segn este



autor, todas las tcnicas quirrgicas descritas previamen-te pueden ser insuficientes, proporcionando nicamenteuna mejora temporal y todava existiendo un alto riesgode artritis, puesto que ninguna de ellas puede restaurar elcartlago hialino, excepto la reparacin del fragmentolibre. Sin embargo, el transplante osteocondral puedereemplazar el defecto con cartlago hialino. Presenta unestudio de siete pacientes de una edad media de 17 aoscon lesiones osteocondrales del capitellum (cinco), tr-clea (uno) y cabeza del radio (uno), todos estados III oIV, en los que realiz un transplante osteocondral, utili-zando injertos cilndricos osteocondrales del rea de nocarga de la parte proximal del cndilo femoral lateral dela rodilla ipsilateral. En todos el tratamiento conservadorhaba fracasado despus de ms de 6 meses o la cirugaprevia haba fracasado (fijacin del fragmento libre enun paciente y desbridamiento artroscpico en otro). Alfinal del seguimiento la movilidad era simtrica al codocontralateral, ningn paciente presentaba laxitud en varoo inestabilidad, ni cambios degenerativos. Se realizaronRM postoperatorias en las que se apreciaba la viabilidaddel injerto y congruencia de la superficie articular. Slouno de los pacientes presentaba dolor en la zona donan-te, pero slo durante actividades deportivas de altoimpacto, y todos volvieron a sus deportes sin restriccin.

Otros autores que han utilizado esta tcnica sonNakagawa24, que realiza un injerto osteocondral asocia-do a osteotoma en un paciente con osteoartritis, consi-guiendo un buen resultado; Yamamoto25, que trata 18jugadores de bisbol juveniles con osteocondritis dise-cante de capitellum, realizando transplante osteocondralautlogo, con buen resultado a los dos aos de segui-miento, y por ltimo, Tsuda26, que obtiene resultadosexitosos en una serie de atletas no lanzadores, pero conseguimiento muy corto.

Segn Singer27 las secuelas de no tratar esta enfer-medad incluyen dao progresivo articular, enfermedaddegenerativa secundaria con formacin de osteofitos,dolor, prdida de movilidad y disfuncin acompaante.

En resumen, para diferenciar entre la enfermedad dePanner y la osteocondritis disecante del capitellum, sedebe realizar un diagnstico diferencial de manera quesu curso evolutivo debe ser seguido con cuidado en laclnica y particularmente en las radiografas. La enfer-medad de Panner afecta a nios ms pequeos y se tratade una osteonecrosis epifisaria del ncleo de osificacindel capitellum de forma completa, autolimitada, y que seresuelve con reposo, de manera que la reconstitucinsuele ocurrir sin secuelas tardas. Sin embargo, la osteo-condritis disecante del capitellum afecta a nios de edadms avanzada, se caracteriza radiogrficamente por unanica rarefaccin circunscrita, de mayor o menor tama-o, mientras que la estructura del resto del centro seo esperfectamente normal, y es comn la formacin de cuer-pos libres, lo que no ocurre en la enfermedad de Panner.En cuanto al tratamiento en el caso de la osteocondritisdisecante, las lesiones estables en grado I II curangeneralmente con reposo relativo, pero la curacin puedellevar hasta un ao. Si los sntomas no mejoran con elreposo, entonces estara indicado el tratamiento quirrgi-co, como las perforaciones del cndilo humeral. Laslesiones que muestran una interfase fluida entre el frag-mento y el hueso subyacente se deberan estabilizar conagujas, tornillos o clavos absorbibles, y los fragmentosinestables o los cuerpos libres se deberan retirar por vaartroscpica o abierta, existiendo tambin la opcin delinjerto osteocondral y el transplante autlogo de condro-citos.

Por ltimo, ambas patologas deben ser diferenciadasde otras posibles causas de dolor en el codo, aunque setrate de procesos que pueden afectar a pacientes de otrosgrupos de edad, como epicondilitis, sndrome del liga-mento anular, hipertrofia del disco radio-humeral trassinovitis postraumtica, osteoartritis, artritis reumatoide,alteraciones espinales cervicales, irritacin perifrica delnervio radial atrapado en el sndrome supinador, o lasepifisiolisis28.



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enfermedad de panner y osteocondritis

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