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Enfermedad alcohólica hepática (ALD)
Dr. Esteban Gonzalez Ballerga (HOSP. DE CLÍNICAS JOSÉ DE SAN MARTÍN U.B.A) HUESPED
Módulo Hepatología – Especialidad Medicina Interna
Asociación Médica Argentina - julio de 2017
Coordinadores : Dr. Jorge Daruich y Dra Florencia Yamasato
Introducción: Alcohol
El alcohol es una de las drogas de abuso más comunes en el mundo
Abuso 4.6% Dependencia 3.8%
3er causa de muerte prevenible en USA
Años de vida perdidos: se calcula en
30 años
Introducción: Alcohol
Asociado a enfermedad hepática aguda y crónica, desarrollo de cáncer,
accidente doméstico y laboral y muerte en accidente vial
Enfermedad hepática por alcohol (ALD)
Entidad caracterizada por un amplio espectro de enfermedad,
que va desde la esteatosis a la esteatohepatitis, cirrosis y
hepatocarcinoma (HCC)
Espectro clínico patológico
Consumo crónico de alcohol
Hígado graso Esteatohepatitis Cirrosis
90-95%
Hepatocarcinoma
20-40% 8-20% 3-10%
Gao et al. Gastroenterology 2011
Espectro de la enfermedad: Hígado graso
En aproximadamente el 90% de las personas que consumen más de 60 g/día de alcohol (también en consumos menores)
Suele ser asintomático
Reversible con la abstinencia después de 4-6 semanas. Progresión a fibrosis y cirrosis en el 5% -15% de los pacientes a pesar abstinencia
Espectro clínico de la enfermedad: Hepatitis alcohólica aguda (ASH)
Sindrome clínico caracterizado por una injuria hepática aguda inducida por consumo crónico
y/o exacerbado de alcohol
con alta mortalidad a corto plazo
Enfermedad hepática crónica
Enfermedad hepática aguda sobre crónica
Enfermedad hepática aguda
Espectro de la enfermedad: Hepatitis crónica/cirrosis por alcohol
La fibrosis comienza en la zona perivenular
Está influenciada por la cantidad de ingesta
Reversible
Asintomáticos
Síntomas por descompensación: ascitis, ictericia, hemorragia digestiva, encefalopatía
ALD: Progresión de la enfermedad
Probabilidad de desarrollar enfermedad
progresiva o cirrosis inducida por alcohol
Dosis
Factores asociados:
Hierro, Virus, obesidad
Etnia Sexo
Patrón
Duración
Tipo de alcohol
Factores genéticos
Dosis
La cantidad de alcohol ingerida es el factor de
riesgo más importante
para el desarrollo de ALD
Consumo ≥30 g/día aumenta el riesgo en ambos sexos
Sólo el 5.5% desarrollará enfermedad hepática
Becker U, Deis A, Sorensen TI, et al. Prediction of risk of liver disease by alcohol intake, sex, and age: a prospective population study. Hepatology 1996; 23: 1025–9.
Tipo de alcohol y patrón de consumo
Consumidores de vino presentan menor riesgo relativo de desarrollar enfermedad hepática que los de cerveza y bebidas espirituosas
El consumo con las comidas disminuye el riesgo con respecto al consumo solo
Becker U, Gronbaek M, Johansen D, Sorensen TI. Lower risk for alcohol- induced cirrhosis in wine drinkers. Hepatology 2002; 35: 808–75.
Género
Sexo femenino
- Dos veces más sensibles a hepatotoxicidad por alcohol
- Pueden desarrollar cuadros más graves con dosis más bajas y con menor duración en el consumo
Mayor susceptibilidad del sexo femenino
Hipótesis:
1) Menor BMI
2) Mayor proporción de la grasa corporal en las mujeres
3) Estrógenos: aumentan la permeabilidad intestinal
4) Estrógenos: up regulation en receptores para endotoxinas en células de kuppfer, > TNF
Sato N,et al. Sex difference in alcohol-related organ injury. Alcohol Clin Exp Res 2001;25:40S–45S
Etnia
Hombres afroamericanos e hispanos
> desarrollo de cirrosis
Hombres hispanos
> mortalidad por cirrosis
StinsonFS,GrantBF,DufourMC.Thecriticaldimensionofethnicityin liver cirrhosis mortality statistics. Alcohol Clin Exp Res 2001;25:11811187.
Estado nutricional
La mortalidad aumenta en proporción directa
al grado de malnutrición proteico calórica
(80% en pacientes con desnutrición severa) • Sustitución de calorías de la dieta por las “vacías” aportadas por
el alcohol
• Mala digestión / Aumento del catabolismo proteico esquelético y visceral / Anormalidades del metabolismo lipídico
• Aumento del estrés oxidativo por depleción de los antioxidantes endógenos ( glutatión , VA, E, C))
• Déficit de tiamina, folatos y piridoxina (anemia, alteraciones cognitivas y ceguera nocturna)
Obesidad y sobrepeso asociadas a un mayor riesgo de ALD
MendenhallC, et al.Relationshipofprotein calorie malnutrition to alcoholic liver disease: a reexamination of data from two Veterans Administration Cooperative Studies. Alcohol Clin Exp Res 1995;19:635-641.
Factores genéticos y ambientales
Los hijos de alcohólicos adoptados tienen mayor tasa de dependencia al alcohol que los niños adoptados de padres no alcohólicos
Polimorfismos de los genes implicados en el metabolismo de alcohol (alcohol deshidrogenasa, acetaldehído deshidrogenasa, citocromo P450), y en aquellos que regulan la liberación de citoquinas se han asociado con ALD
Day CP, Bassendine MF. Genetic predisposition to alcoholic liver disease. Gut 1992;33:1444-1447.
Sobrecarga de hierro
Los alcoholistas crónicos presentan un significativo aumento de la concentración
hepática de hierro
• ¿Mecanismo? (¿determinante genético?)
• Sinergia entre el Fe y alcohol: en hemocromatosis hereditaria, el alcohol aumenta la severidad de la lesión hepática y el riesgo de progresión a cirrosis
• La concentración de Fe hepático es predictivo de muerte en cirrosis alcohólica
Hepatitis C
>70% HCV tienen historia de abuso de alcohol
30% ALD presentan HCV crónica
Acelera la progresión de hepatitis crónica a cirrosis
HCV RNA es > en bebedores habituales que en infrecuentes
el OH aumenta el riesgo de hepatocarcinoma BefritsR, et al.ChronichepatitisCinalcoholicpatients:prevalence,genotypes,and correlation to liver
disease. Scand J Gastroenterol 1995;30:1113-1118.
ALD: Diagnóstico
Las pruebas bioquímicas demostraron ser menos sensibles para detectar consumo que los cuestionarios de abuso (CAGE , AUDIT ) pero son útiles en la recaída
Historia de consumo de
alcohol
Evidencia de enfermedad
hepática Laboratorio
Test CAGE
S: 71% E: 90%
Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A. The value of the CAGE in screening foralcoholabuseandalcoholdependenceingeneralclinicalpopulations: a diagnostic meta-analysis. J Clin
Epidemiol 2004;57:30-39
Cuestionario AUDIT
Cuestionario AUDIT
S: 51-97% E:78-96 %
0-40 ≥8 H >60 años Screening + ≥4 H <60 años, adolescentes, M
Fiellin DA, Reid MC, O’Connor PG. Screening for alcohol problems in
primary care: a systematic review. Arch Intern Med 2000;160:19771989
Elevación de AST y ALT
- Pueden afectarse por otras enfermedades hepáticas concomitantes
AST/ALT >2 (90% relacionado a alcohol)
Elevación de GGT
- > sensibilidad que AST y ALT para detectar consumo de alcohol
- Marcador de stress oxidativo. Asociado a mayor progresión de la enfermedad hepática
Elevación de FAL (variable)
ALD: Laboratorio
ALD: Laboratorio
Alteraciones metabólicas (hiperglucemia, hipertriglicerdemia, hiperuricemia)
Alteraciones hidroelectrolíticas (disminución K, Mg, F)
Alteración en la función hepática (TP, colesterol, Albumina)
Alteraciones Hematológicas (macrocitosis, plaquetopenia)
ALD: Exámen físico
Normal o sugestivo de cirrosis avanzada
Hipertrofia parótida
Contractura de Dupuytren
Feminización, ginecomastia
Spiders
ALD: Exámen físico
Manifestaciones extrahepáticas del abuso de alcohol
SNC • Sme de Korsokoff: amnesia
retrógrada y anterógrada
• Encefalopatía de Wernicke: ataxia, confusión, oftalmoplejía
• PNP: dolor, alteración de la sensibilidad
• Demencia por alcohol: pérdida progresiva de las funciones cerebrales
• EPS: alteración de la conciencia y de la personalidad
Cardíaco • Fibrilación auricular:
palpitaciones
• HTA
• Miocardiopatía dilatada: signos y síntomas de insuficiencia cardíaca
Hematopoyético • Trombocitopenia
• Macrocitosis
Manifestaciones extrahepáticas del abuso de alcohol
Gastrointestinal
• Pancreatitis aguda y crónica: dolor abdominal, diabetes, diarrea crónica
• Gastritis, esofagitis: dolor, hematemesis
• Hipertrofia parotídea
• Cáncer (vía aérea, digestivo e hígado): pérdida de peso, astenia
Musculoesquelético, dérmico, tejido adiposo
• Spiders, angiomas
• Miopatía por alcohol: debilidad y dolor muscular
• Necrosis aséptica de cadera: dolor localizado
• Lipodistrofia: redistribución aberrante de la grasa corporal
ALD: Imágenes
Para diagnosticar presencia de enfermedad hepática
No rol en el diagnóstico de etiología específica
Para estudiar/descartar otras enfermedades
El diagnóstico de hígado graso, cirrosis y hepatocarcinoma pueden ser sugerido por ecografía
Sugestivos de cirrosis alcohólica: aumento del lóbulo caudado y menor tamaño de nódulos de regeneración
ALD: Biopsia hepática
• Confirma diagnóstico
• Evalúa patología asociada (20%)
• Evalúa severidad y pronóstico
ALD: Biopsia hepática
Esteatosis
• Macrovesicular
• Inflamación crónica portal o lobular
• No fibrosis
Esteatohepatitis (ASH)
• Esteatosis
• Inflamación lobular
• Balonización
Tiniakos DG, et al. Fatty liver disease: alcoholic and non alcoholic. Mac Sween Pathology of the liver, 7th ed. Edinburgh: Churchill Livingston;2017 in press
ALD: Tratamiento
La abstinencia es la intervención terapéutica más importante
Mejora histológica, disminuye la presión portal y disminuye la progresión a cirrosis
Esta mejora puede ser relativamente rápida (3 meses)
ALD: Tratamiento
• Disulfiram - Inhibidor de la acetaldehido deshidrogenasa
• Naltrexona - Antagonista opiode - 50-100 mg/día
• Acamprosato - Agonista gabamimético - 1-3 gr/día
• Baclofeno - Agonista GABA - 10-20 mg cada 8 hs - Metolismo renal
Abstinencia
Intervenciones psicosociales
Tratamiento farmacológico
Paciente y familia
Contraindicados en enfermedad hepática severa
Addolorato G, et al. Treatment of alcohol usedisorders in patients with liver disease. J Hepatol 2016;65(3):618-630
• Terapia más efectiva en pacientes con enfermedad hepática terminal por ALD
(sobrevida 1 año: 85%, 2 años: 75%)
• Cuidadosa evaluación médica y psicosocial
• Evaluación formal de la probabilidad de abstinencia a largo plazo (>6 meses)
Controversial
ALD: Trasplante hepático
Burra P, et al. Liver transplantation for alcoholic liver disease in Europe: a study fron the ELTR. Am J Transplant 2010,10:138-148
ASH: Tratamiento
ALD: Conclusiones
• Amplio espectro de injuria hepática que va desde la esteatosis simple a la cirrosis
• Importante asociación con otras enfermedades hepáticas
• La probabilidad de desarrollar injuria hepática va a depender de múltiples factores: dosis, tipo, duración y patrón de consumo de alcohol, factores genéticos, patologías asociadas, etnia, género, entre otros
ALD: Conclusiones
• El diagnóstico de ALD se basa en la historia de consumo de alcohol, los hallazgos clínicos de enfermedad hepática y las alteraciones del laboratorio
• Los cuestionarios de abuso son una herramienta útil para detectar problemas relacionados con el alcohol
• la biopsia hepática confirma el diagnóstico, diagnostica otras patologías asociadas y establece gravedad de la enfermedad
ALD: Conclusiones
• El tratamiento más importante es la abstinencia, que se intenta con un abordaje psicosocial del paciente y su familia y en algunos casos con tratamiento farmacológico
• El transplante hepático es la terapia de elección en ALD con enfermedad hepática terminal
Muchas Gracias Salud!!!
Hepatitis alcohólica aguda (ASH)
Sindrome clínico caracterizado por una injuria hepática aguda inducida por consumo crónico
y/o exacerbado de alcohol
con alta mortalidad a corto plazo
Enfermedad hepática crónica
Enfermedad hepática aguda sobre crónica
Enfermedad hepática aguda
ASH: Fisiopatogenia
ASH: Fisiopatogenia
ASH: Cuadro clínico
• Asintomático
• Síntomas inespecíficos
• Fiebre
• Taquicardia
• Dolor abdominal
• Náuseas, vómitos
• Ictericia
• Spiders
• Complicaciones de HTP: HDAV, ascitis, EPS
ASH: Laboratorio
• AST y ALT moderadamente elevadas (<x5VN)
• AST>ALT
• Elevación de bilirrubina a predominio directo
• Elevación de GGT
• Elevación moderada de FAL
• Elevación de glóbulos blancos (pueden ser normales o estar disminuidos si hay cirrosis)
• Caída del TP
ASH: Biopsia hepática
• Formas severas de HAA
• Formas no severas para diagnóstico diferencial o evaluar otras patologías concomitantes
ASH: Tratamiento. Abstinencia
• La recomendación es la abstinencia permanente
• 50% de los sobrevivientes recaen
• Estos pacientes tienen mayor evolución a cirrosis y descompensación sucesiva
• Intervención psicosocial y tratamiento farmacológico (baclofeno, lorazepam)
ASH: Tratamiento. Soporte nutricional
ASH: Tratamiento
ASH: Conclusiones
• Sindrome clínico de injuria hepática
• Abstinencia: rol primordial
• Scores pronósticos: necesidad de tratar y valoración de respuesta
• Corticoides: gold standard en tratamiento (MDF ≥32)
• Trasplante hepático: en casos seleccionados (no respondedores al 7mo día)