endopostes.pdf

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HISTORIA DE LOS ENDOPOSTES

a especie humana ha padecido problemas dentales desde sus orgenes, ante los cuales ha ido buscando los ms diversos remedios. Antiguas

culturas trataron de buscar una solucin al edentismo lo que nos da una idea de la importancia que el hombre ha concedido a sus dientes.

El hombre desde tiempos muy antiguos se ha causado heridas, mutilaciones y decorado y adornado sus dientes, inspirado por la vanidad, por la moda, y por el sentido esttico. (Fig. 1)

La existencia de los endopostes es mencionada en el siglo XI en Japn, la cultura de los Shogn realizaban dientes de espiga de madera, 1, 2 (fig. 2) y no es hasta el siglo XVIII en donde la rehabilitacin de un diente despulpado consista en la colocacin de un endoposte de madera ajustado a una

corona artificial.

En 1700 Pierre Fauchard insert espigas de madera dentro de los conductos radiculares de los dientes; para ayudar a dicha retencin, con el tiempo, la madera se expandira, debido al medio hmedo en el que se encontraba y esto incrementara la retencin, hasta que desafortunadamente la raz sufra una fractura vertical.48

L

Fig. 1.- Maxilar maya con tallado dentario ritual.

Fig. 2.- Mandbula maya con espiga de

madera.

Antecedentes Histricos

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Despus de varias dcadas este tipo de trabajo fue remplazado por endopostes colados. La existencia de este tipo de endopostes se han empleado en la odontologa por ms de 250 aos.

Pierre Fauchard en 1728 describi el empleo de endopostes atornillados en las races de los dientes para retener las prtesis, de sta manera se trat de ir confeccionando el sistema de endopostes y en 1740 Claude Hounton public su diseo de corona de oro con un endoposte del mismo material que se colocaba dentro del conducto radicular3. (Fig. 3)

En 1947, Pierre Fauchard us endopostes de oro y plata cubiertos de un adhesivo ablandado al calor llamado "mastic",38 y report en el mismo ao que sus restauraciones en oro y en plata se mantenan en boca por largos aos sin desplazarse, por la implementacin de aditamentos de retencin endoradicular.

A lo largo de la historia para la retencin de las coronas protsicas se utilizaron desde maderos de naranjo hasta pines intrarradiculares de oro y plata. Pero debido al poco conocimiento la mayora de los tratamientos terminaban fracasando, en especial los retenedores de madera que al humedecerse se degradaban inexorablemente.

En 1839, se gener una controversia en cuanto al material idneo para retener una corona, se seguan utilizando endopostes de madera ya que eran ms retentivos debido a que la madera se expande cuando absorbe humedad. El uso de estos endopostes de madera permitan el escape de

Fig. 3.- Endoposte mun colado.


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"humores mrbidos" que resultaban de la supuracin continua del conducto radicular. 38

Ms adelante, en 1869, G. V. Black ide una corona en porcelana unida a un endoposte posicionado en el conducto radicular sellado con oro cohesivo. Era el prototipo de lo que hoy conocemos como "Corona Richmond", una corona retenida por un endoposte con un frente de porcelana que funcionaba como retenedor de un puente, propuesto en 1880 por su creador, A. Richmond. 38

En los aos sesenta surgieron una nueva era de endopostes, los endopostes prefabricados a base de metal, tenan diversas formas y longitudes. 2 (Fig. 4)

El incremento de la demanda de endopostes

estticos y muones libres de metal, han sido desarrollados para mejorar el efecto ptico de restauraciones estticas,4 presentando diferentes caractersticas para mejorar la integridad del diente remanente. 3 La dificultad para la confeccin de un endoposte colado metlico perfecto y las frecuentes fracturas radiculares ocasionadas por la falta de resistencia del metal, llevaron a la bsqueda de nuevas alternativas, introduciendo la resina en los endopostes prefabricados.

La primera cita bibliogrfica, de un sistema de reconstruccin de dientes tratados endodonticamente con resinas reforzadas con fibra es de 1983, cuando Lovell propuso la utilizacin de fibras de carbono sumergidas en una matriz de naturaleza orgnica, estos endopostes eran de color

Fig. 4 Diferentes tipos de endopostes prefabricados metlicos.


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obscuro, presentaban una morfologa cilndrica acabando en punta como un cono5 (Fig. 5). Sin embargo, se han ido modificando, llevando a la introduccin de endopostes con caractersticas especialmente estticas, constituidos por una matriz de fibra de carbono recubierta de fibras blancas de cuarzo.

El desarrollo de los endopostes de fibra se debe a Duret quien introdujo en 1988 los endopostes de resina reforzados con una fibra de carbono. 5

Hasta hace relativamente poco tiempo no haban existido requisitos estticos para los endopostes, principalmente porque se usaban restauraciones de metal porcelana o coronas cermicas muy opacas. A partir de la aparicin de restauraciones de cermica, semejantes al esmalte dental donde la traslucidez es una de sus principales caractersticas, ha sido

necesario definir los requisitos estticos para muones y endopostes. 2

A partir de ah el intento de sustentar los requisitos estticos con caractersticas mecnicas ha orientado a las casas fabricantes a proyectar endopostes de fibra que ofrezcan las caractersticas necesarias para la rehabilitacin de un diente tratado endodonticamente. (Fig. 6)

Fig. 6.- Endoposte de fibra de vidrio.

Fig. 5.- Endopostes de fibra de carbono.


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CONTENIDO:

2.1 CONSIDERACIONES GENERALES DE LOS ENDOPOSTES.

2.2 INDICACIONES GENERALES PARA LA COLOCACIN DE ENDOPOSTES.

2.3 CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DISEO DE LOS ENDOPOSTES.

2.4 PROPIEDADES MECNICAS DE LOS ENDOPOSTES.

2.5 TIPOS DE ENDOPOSTES.

2.6 TRIADA DE LA RETENCIN.

2.7 TRIADA DE LA RESISTENCIA.

2.8 FRACASO DE LOS ENDOPOSTES.

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2.1 CONSIDERACIONES GENERALES DE LOS ENDOPOSTES

esde hace tiempo se conoce que los dientes tratados endodonticamente son ms frgiles que los dientes vitales, y se

fracturan con mas facilidad. La deshidratacin y la gran perdida de estructura dentaria son las causas del aumento de la fragilidad. 53

Para restaurar un diente tratado endodonticamente debe tenerse en cuenta que la endodoncia este bien realizada. No deben existir sntomas ni signos periapicales; como son: la sensibilidad a la presin, exudados purulentos, fstulas, imgenes radiogrficas patolgicas, etc. Para ello, antes de restaurar el diente, deben realizarse una serie de exploraciones, que son: inspeccin, palpacin, percusin y radiografas periapicales.

Los dientes tratados endodonticamente se pueden restaurar de dos formas:53

1. En caso de pequeos defectos coronales, puede realizarse una obturacin de composite o amalgama.

2. En caso de grandes destrucciones coronales ser necesario confeccionar un endoposte mun, sobre el cual se realizar una reconstruccin protsica.

El endoposte es una restauracin intraradicular, cuya finalidad es la de proporcionar una base slida sobre la cual pueda fabricarse la restauracin final del diente.

Las principales funciones de los endopostes son: 2, 20, 26

1. La retencin. 2. Refuerzo de la estructura dentaria remanente.

D

Generalidades de los endopostes

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3. Soporte de la restauracin de dientes que carecen de estructura dental.

4. Reemplazo de la estructura dentaria faltante.

En 1990 Duret defini las caractersticas del endoposte ideal, el cual debera presentar: 3

1. Forma similar al volumen dentinario perdido. 2. Propiedades mecnicas similares a las de la dentina. 3. Exigir mnimo desgaste de la estructura dental. 4. Ser resistentes para soportar el impacto masticatorio. 5. Presentar mdulos de elasticidad prximos a la estructura dental.

Los diferentes componentes de la reconstruccin (endoposte, cemento adhesivo y material de reconstruccin as como la dentina) constituyen un complejo estructural, mecnicamente homogneo. Las cargas funcionales son absorbidas por la prtesis igual que en el diente ntegro.

Para entender el funcionamiento de las restauraciones de dientes tratados endodonticamente mediante endopostes, es importante recordar previamente cmo funciona la biomecnica de un diente, y para qu han sido diseadas cada una de las estructuras que participa en el sistema. Los incisivos actan como tijeras cortando el alimento a ingerir, los caninos desgarran los alimentos de consistencia fibrosa mientras que los premolares y molares se encargan de la trituracin y aplastamiento del alimento para la posterior formacin del bolo alimentario. 49

En funcin de su tarea a desempear dentro del complejo del sistema masticatorio, estos dientes van a tener una localizacin especfica en la cavidad bucal. Esta disposicin ms anterior o posterior en las arcadas


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dentarias determina una anatoma corono-radicular distinta en cada caso. En lo que a la porcin radicular se refiere, hallamos que los dientes del sector anterior poseen unas races nicas, largas y estrechas en comparacin con las races de los dientes del sector posterior, que son varias por pieza, cortas y gruesas.

Estas variantes anatmicas hacen que no todos los dientes toleren por igual las distintas fuerzas que sobre ellos impactan. Cuando de fuerzas verticales se trata, los dientes anteriores, con races largas y delgadas, tienden a sufrir movimientos no deseados de impactacin y desplazamiento, mientras que los dientes del sector posterior por poseer varias races y abarcar ms superficie de contacto, toleran de forma excelente estas fuerzas de carcter axial. Por el contrario, en fuerzas de carcter lateral, los dientes anteriores no sufren desplazamiento alguno mientras que la denticin posterior ser desplazada de su posicin original.

De esta forma en oclusin de mxima intercuspidacin, donde existen mayoritariamente fuerzas de carcter axial, generalmente existen contactos dentarios a nivel del sector posterior, mientras que en movimientos excntricos de la mandbula, donde existe un gran componente lateral de fuerzas, mayormente existe funcin a nivel del sector dental anterior, dando lugar a una oclusin mutuamente protegida.


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2.2 INDICACIONES GENERALES PARA LA COLOCACIN DE ENDOPOSTES

En la prctica clnica, los dientes tratados endodonticamente a menudo tienen un compromiso coronal y radicular de la estructura del diente. Factores responsables de este compromiso incluyen caries extensas, fracturas, traumas o inmadurez del diente, iatrogenia, patologa pulpar, o bien el tratamiento endodntico. 21

Aunque no est bien documentado del todo, existe la creencia comn de que el diente pierde humedad y se deseca despus de la terapia de conductos radiculares, volvindose ms quebradizo y ms susceptible a la fractura. Aunque investigaciones actuales indican lo contrario, la respuesta comn de muchos clnicos es colocar un endoposte para reforzar el diente y protegerlo de la fractura.

Basados en la literatura, la colocacin de un endoposte debera ser considerado en dientes con tratamiento endodntico y poca estructura dental remanente que no pueden proveer un adecuado soporte y retencin a la restauracin, 8, 22 (Fig. 7) ya que el nico propsito de restaurar un diente con un endoposte es el de crear una subestructura en la que se pueda detener una restauracin final. 9

Segn el diente a tratar las indicaciones para la colocacin de un endoposte van a ser distintas de acuerdo al diente a tratar.

Fig. 7.- Canino inferior derecho con prdida de la corona dental.


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En los dientes anteriores, el criterio de trabajo es igual que el sector posterior, pero por recibir cargas con componentes oblicuos no axiales ser muy probable la necesidad de estabilizar mecnicamente con endopostes, ya que los materiales de insercin plstica por s mismos no sern adecuados para hacerlo.

Son poco frecuentes los casos donde podremos evitar el uso de endopostes y restaurar slo con materiales plsticos. Debern ser slo casos con conservacin de rebordes y caras libres prcticamente sin prdida estructural. Por tal motivo ser ms habitual el uso de endopostes para estabilizar ese diente, otorgndole un alma rgida mejorando adems el traslado de esas fuerzas a reas de soporte.

Podremos combinar el empleo de restauraciones plsticas si la cantidad de tejido coronario es suficiente (sin prdida de rebordes o habiendo perdido slo uno), con endopostes o si la prdida es mayor (dos rebordes con una o ms caras libres), colocar sobre ese elemento intrarradicular una corona, incorporando en el mun la mayor cantidad de tejidos dentarios posibles. 24, 51

En los dientes posteriores prevalecer siempre el criterio de mxima conservacin de tejidos dentarios, pero habr que evaluar si ese remanente es capaz de soportar la rehabilitacin coronaria; lo que obligara a utilizar elementos de conexin o anclaje intrarradicular para conectar esa restauracin. Se debern analizar la existencia de rebordes marginales y cspides. En el sector posterior prevalecen las fuerzas verticales axiales y en virtud de esto, el diente posee un empotramiento en superficie y una relacin corono-radicular.


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De reponer el tejido perdido, con materiales plsticos o rgidos que puedan integrarse al remanente y darle cohesin, esas fuerzas podrn ser adecuadamente trasladadas a reas de soporte. Hoy en da contamos en la Odontologa Restauradora, con materiales y tcnicas que fcilmente pueden alcanzar ese objetivo: desde restauraciones plsticas para los casos de conservacin de rebordes y caras libres, hasta inlays u onlays en los casos de prdida de uno o ms rebordes. Es decir situaciones donde se rellene ese remanente con materiales integrados al mismo, lo que generara un monobloque haciendo que el diente recupere sus caractersticas.

Con la colocacin de algn elemento rgido, que cubra y contenga mecnicamente a manera de una tapa al remanente previamente rellenado con materiales adhesivos, es decir con inlays, onlays y coronas se puede mejorar esa cohesin del remanente (ya no slo por mecanismos adhesivos sino tambin mecnicos). Esos elementos abrazarn y contendrn al remanente no slo por su porcin oclusal sino tambin por sus porciones laterales. El diente tratado endodonticamente, podr entonces recibir fuerzas y trasladarlas a reas de soporte sin que se concentren en su porcin coronaria posibilitando fracturas. Empleando el criterio arriba expuesto; surge en la clnica que la mayor cantidad de casos en el sector posterior podrn ser restaurados sin colocacin de endopostes, conservando mayor cantidad de tejidos y posibilitando una mayor sobrevida del diente. 24, 51


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2.3 CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DISEO DE LOS ENDOPOSTES

Para la rehabilitacin de un diente tratado endodonticamente, se deben seguir ciertos parmetros en la combinacin diente endoposte, y estos incluyen: 16, 21, 22, 27

1. El diseo del endoposte. 2. Longitud y dimetro del endoposte. 3. Mecanismo de liberacin de presin. 4. Superficie rugosa. 5. Preparacin del conducto radicular. 6. Mtodo de cementacin. 7. Agente cementante. 8. El estrs al que ser sometido el diente. 9. La estructura de la corona. 10. El material con el que se va a reconstruir el diente.

Idealmente un endoposte debe tener las siguientes caractersticas: 7

1. Forma similar al volumen dental perdido. 2. Propiedades mecnicas similares a la dentina. 3. Mnimo desgaste al prepararlos. 4. Ser resistentes. 5. Mdulo de elasticidad similar a la dentina (no ms de 4-5 veces). 6. Resistentes a la fatiga. 7. No corrosivos.

Nota: El uso de endopostes con mdulos de elasticidad similares a la dentina nos permiten disminuir el riesgo de fracturas radiculares y/o de los endopostes. 8


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Despus de la preparacin del conducto radicular para un endoposte, la nica barrera contra la reinfeccin de la regin periapical es la gutapercha restante, han sido propuestas varias formulas con respecto a la longitud apropiada del endoposte, por ejemplo: 1/3 de la longitud de la raz, la longitud de la corona, 2/3 de raz restante, de la longitud de la raz restante, y la mitad de la longitud de la corona ms la mitad de la longitud de la raz. Sin embargo, la regla bsica es proporcionar la mayor longitud posible sin invadir de 3 a 5 mm de sellado endodntico apical. 8, 9, 11, 12. 25 (Fig. 8)

Aumentar el dimetro del endoposte no es el mtodo preferido para aumentar su retencin. El dimetro del endoposte debe ser tan pequeo como sea posible, mientras conserve la rigidez necesaria. 12 Si el dimetro de este espacio deja las paredes muy delgadas, aumenta el peligro de perforacin o fractura radicular. Por otro lado si es demasiado estrecho, es ms probable que el endoposte se doble, se rompa o se desaloje de su conducto radicular. Por lo que respecta a su dimetro Lawrence y cols. Indican que este debe ser controlado para preservar la dentina radicular, reducir el potencial de perforacin y favorecer la resistencia a la fractura. Sugieren adems, que el dimetro del endoposte no debe exceder un tercio del dimetro radicular en cualquier localizacin y menciona adems, que el dimetro en el borde superior del endoposte debe ser usualmente de 1 mm o menos. 9

Fig. 8.- Diseo del endoposte


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La longitud es tan importante como la dimensin horizontal, o sea la adaptacin y conservacin de estructura dental, actualmente se considera que los endopostes que sigan la anatoma del conducto radicular son los mejores. 7

Hay que recordar que muchas races tienen superficies mesiales y distales cncavas que no son visibles en las radiografas y que el ancho radicular real es menor del aparente. 24

Debido a la presin hidrosttica intrarradicular creada durante el cementado del endoposte, siempre debe proporcionarse un medio para que el cemento escape. Todos los endopostes prefabricados tienen un mecanismo de liberacin de presin incorporado en su diseo, este factor es ms importante con el endoposte colado individual. Una ranura puede ser incorporada en el patrn antes del colado o ser cortado en el endoposte con una fresa antes del cementado. 12 (fig. 9)

Tambin es importante crear rugosidades en la superficie del endoposte, tal como la abrasin con aire o haciendo muescas, esto aumenta la retencin del endoposte. La textura de la superficie es usualmente incorporada en endopostes prefabricados. 12

Para la preparacin del conducto radicular, han sido investigados diferentes mtodos para preparar el espacio del endoposte y su efecto sobre el sellado apical. Estos incluyen el uso de instrumentos rotatorios,

Fig. 9 Se talla un surco en la parte lateral del poste para permitir que salga el cemento durante el cementado.


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instrumentos calentados y solventes, pero ningn mtodo ha mostrado ser consistentemente superior. 12

En el cementado de los endopostes se debe considerar el mtodo de cementado y los agentes cementantes. El mtodo actual del cementado de los endopostes ha sido investigado, incluyendo la colocacin del cemento en el conducto radicular con un lntulo en espiral, una punta de papel, o un explorador endodntico. (Fig. 10) Despus de que el cemento est colocado en el conducto radicular, el endoposte es cubierto con el cemento y se inserta. (Fig. 11)

Sobre los agentes cementantes se han investigado extensivamente los cementos para endopostes y restauraciones con endopostes y una reconstruccin. Estos incluyen el fosfato de zinc, el policarboxilato, el ionmero de

vidrio, los cuales se utilizan frecuentemente debido a su fcil uso junto con una historia de xito clnico. En aos recientes, ha

aumentado el inters tanto en el uso de resinas rellenas y sin relleno como agentes cementantes. Algunos estudios clnicos han demostrado un aumento significativo en la retencin de endopostes con cementos resinosos. 12

Fig. 10.- Lntulo en espiral usado para colocar cemento dentro del conducto radicular.


Fig. 11.- Se coloca el cemento en el endoposte para luego ser insertado en el conducto radicular.

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2.4 PROPIEDADES MECNICAS IDEALES DE LOS ENDOPOSTES

Cuando la parte coronal de un diente reconstruido con un endoposte se ve sometida a estrs, los diferentes materiales de los cuales est compuesto el endoposte pueden soportar distintas tensiones segn sus diferentes propiedades mecnicas. El endoposte est situado en el centro de la raz y ocupa un volumen que contiene el eje neutro, donde las fuerzas se igualan a cero. Por este simple motivo mecnico, el endoposte no podr nunca reforzar de forma apreciable la raz dentaria; en el menor de los casos se comporta de forma neutra.

Si el endoposte es mucho ms rgido que los materiales que lo rodean, como el cemento adhesivo, la reconstruccin coronaria y la dentina, tender a no deformarse aunque la estructura circundante este prxima a su limite elstico o a su resistencia mxima. Esto es precisamente lo que ocurre con los endopostes colados o prefabricados de tipo activo, al estar en contacto estrecho con la dentina, transfiere la energa de la tensin directamente a los tejidos dentales, donde al principio se disipa como deformacin elstica. (fig. 12)

Cuando la tensin supera el lmite elstico, la raz se rompe. Si el endoposte es pasivo, es decir, si se busca y se mantiene una amplia interfase de cemento entre el endoposte y la dentina, el pronstico puede ser

Fig. 12.- Disipacin de fuerzas a los tejidos de un endoposte prefabricado metlico.


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mejor para la raz ya que el cemento cede primero, lo que provoca la separacin del endoposte.

Al igual que el mdulo elstico, un endoposte delgado se flexiona siempre con cargas menores que un endoposte de dimetro mayor, y por lo tanto, es menos resistente a las tensiones aplicadas. Es preferible un endoposte con una resistencia y un mdulo elstico elevado, en tanto que puede usarse en dimetros pequeos, lo que permite maximizar la cantidad de tejido dentario disponible. Para sostener adecuadamente el mun es necesario un endoposte rgido y resistente. No importa lo tenaz y resistente que sea el material que constituye el mun; si las fuerzas oclusales sobrepasan el lmite elstico del endoposte, toda la carga repercutir sobre la interfase mun - dentina. As ser probable una separacin de los materiales, que empeorar con el tiempo hasta la separacin de la restauracin. Un endoposte con un mdulo de elasticidad muy bajo puede ceder, en particular si se asocia con muones poco rgidos. Si se restauran con una corona, los sistemas de este tipo sometidos a las cargas de la masticacin presentan flexiones microscpicas. El cemento y las interfases adhesivas ceden poco a poco, sin mostrar necesariamente ningn signo clnico. Con posterioridad, la penetracin de bacterias y saliva en las fisuras, y la formacin de caries secundaria pueden provocar la separacin del endoposte y el fracaso completo de la restauracin protsica.

Se puede afirmar por tanto que cuanto ms bajo es el mdulo elstico del endoposte, mayor es la probabilidad que tiene la restauracin de ceder, mientras que la raz tiene una probabilidad elevada de sobrevivir. Si el endoposte tiene una resistencia y un mdulo de elasticidad elevado ocurre lo contrario. Los factores que pueden alterar de forma importante sta regla general son:


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1. El dimetro del endoposte. 2. La cantidad de dentina coronal residual. 3. La fuerza de adhesin a las diferentes interfases. 4. La resistencia y la rigidez del material que forma el mun. 5. La direccin principal de las fuerzas que actan sobre la restauracin.

Los endopostes de fibra se comportan mejor que los metlicos, gracias a sus propiedades mecnicas ms similares a las de los tejidos dentales. Su rigidez (mdulo elstico), con sus dimetros usuales, deberan ser como mximo 4-5 veces la de la dentina (18 Gpa). Si es menor pueden surgir problemas de estabilizacin del mun. Si es mayor, pueden aparecer fracturas radiculares y falta de homogeneidad en la distribucin de las tensiones en el interior del conducto radicular.

El cemento adhesivo debe actuar como rompe fuerzas y redistribuir las tensiones sobre la dentina radicular. Debe ser un componente resistente y menos rgido (7-8 Gpa) del sistema endoposte-raz-mun. La adhesin cemento - endoposte es mejor que la conseguida con la dentina.

La alta densidad de las fibras, la ausencia de defectos internos y la fuerza de la unin fibra-matriz son elementos que pueden aumentar notablemente la resistencia esttica y dinmica de los endopostes. La humedad reduce de manera significativa dicha resistencia. 31


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2.5 TIPOS DE ENDOPOSTES

La clasificacin de los endopostes est dada segn el tipo y forma del endoposte. En odontologa se acepta que los endopostes se dividan en:

1. Fabricados o vaciados. 2. Prefabricados.

El endoposte vaciado tiene una larga historia de uso exitoso en la odontologa restauradora. 9 (Fig. 13) Existen diferentes materiales para este tipo de endopostes como el oro, metal semiprecioso y no precioso, acero inoxidable, nquel-cromo, aleacin de titanio puro. 16 Sin embargo, hoy en da se emplean aleaciones no preciosas para el vaciado, 9

considerando el mtodo ms confiable para reponer estructura dental faltante.

Dentro de las ventajas de los endopostes vaciados podemos encontrar que: 31, 52

1. Son fabricados para adaptarse a la forma del conducto radicular. 2. Pueden adaptarse a conductos radiculares grandes y de forma

irregular. 3. Pueden adaptarse con el uso de endopostes prefabricados inmersos y

formas prefabricadas de plstico. 4. Son resistentes.

Fig. 13.- Endoposte vaciado


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En cuanto a las desventajas de los endopostes vaciados tenemos que: 31, 52

1. Son caros. 2. Requieren de dos citas. 3. Puede ocurrir corrosin debido al proceso de vaciado o por el uso de

aleaciones diversas. 4. Existe el riesgo de desajustes por el vaciado.

En aos recientes, la eleccin de materiales para dientes tratados endodonticamente ha cambiado por materiales con caractersticas mecnicas mas parecida a la dentina. Los endopostes de fibra consisten en fibras de carbn, cuarzo, silica, zirconio o vidrio en una matriz de resina con un agente de silano atados a las fibras y a la matriz.43 (fig. 14)

Actualmente los endopostes prefabricados se recomiendan porque son ms rpidos, ms fciles de utilizar, ms baratos y menos abusivos al diente que los endopostes vaciados. Hay una gran variedad de diseos a fin de satisfacer los objetivos de retencin de restauraciones y proteccin de estructura dentaria. 7 (Ver Capitulo III Endopostes prefabricados)

Fig. 14.- Endoposte prefabricado de fibra de vidrio


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2.6 TRIADA DE LA RETENCIN

La funcin esencial de los endopostes es proveer retencin adicional a la que se obtiene fuera de la superficie radicular o partes restantes de la corona. La retencin se define como la fuerza que resiste a una fuerza traccional, es de alta importancia para el uso de los endopostes en dientes tratados endodonticamente. 27

En la retencin se deben analizar varios factores:

1. Relaciones intermaxilares. 2. Tipo de aplicaciones protsicas. 3. Posicin del diente. 4. Capacidad retentiva del diente pilar.

1. Relaciones intermaxilares. Para cualquier tipo de restauracin protsica, la necesidad de lograr retencin aumenta a medida que aumenta la sobremordida vertical e inclinacin de las cspides.

2. Tipo de aplicaciones protsicas. Se necesita menor retencin en coronas individuales, comparado con situaciones donde las coronas son retenidas por endopostes intrarradiculares y adems se usan como pilares de prtesis fija y removible.

3. Posicin del diente. Es esencial saber el nmero total de pilares que se van a usar. A medida que aumenta el nmero de dientes a reemplazar por pilar, es importante lograr mayor retencin. Uno de los casos ms importantes es cuando se tienen dientes no vitales y se usan como pilares distales en prtesis parcial fija o prtesis removible. Una vez que se ha


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establecido la necesidad de retencin, se deben evaluar otros factores como el volumen y la forma de la estructura dentaria remanente.

Standlee y cols. Mostraron que la retencin del endoposte aumenta cuando usamos endopostes largos. Otros estudios mostraron que los endopostes roscados son ms retentivos que los endopostes pasivos. La capacidad de los diferentes cementos en retener los endopostes estn relacionados con las propiedades mecnicas, la capacidad de adhesin del metal, la dentina y la durabilidad. 23

La retencin de un endoposte puede obtenerse en tres formas (Fig. 15): 6, 19, 27

1. Una longitud adecuada. 2. Tipo de endoposte. 3. Agente cementante.

1. Longitud adecuada. Para obtener sta retencin axial, es necesario que el espacio del conducto radicular no haya sido sobreensanchado iatrognicamente o por caries. El diseo del endoposte puede ser cnico o paralelo. El endoposte cnico requiere menos remocin de la estructura dentaria durante la preparacin del espacio del endoposte, pero tambin exhibe una retencin mas pobre que el endoposte paralelo. Sin embargo cuando se emplea un endoposte paralelo debe removerse mayor estructura dentaria, especialmente en el extremo apical del espacio del endoposte.

Fig. 15.- Triada de la retencin.


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Ambos diseos de endopostes son aceptables, y la decisin debe ser basada en la configuracin del conducto radicular, espacio disponible para el endoposte, y la cantidad de retencin requerida.

2. Tipo de endoposte. Cuando se determina que la longitud del conducto radicular es inadecuada para retener un endoposte pasivo, debe seleccionarse un endoposte activo. Esto puede ocurrir con races clnicas cortas o debido a obstrucciones en el espacio del conducto radicular. Un endoposte activo tambin puede servir efectivamente cuando el espacio del conducto radicular ha sido sobreensanchado.

3. Agente Cementante. La retencin micromecnica de la estructura dental ocurre cuando el adhesivo completamente infiltra a la dentina desmineralizada y crea una capa hbrida.


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2.7 TRIADA DE LA RESISTENCIA

La segunda mayor consideracin en el diseo del endoposte es la resistencia de la combinacin diente-endoposte-corona.16 Si los requerimientos de resistencia no son satisfechos, la probabilidad de fracaso es alta, a pesar de la retencin del endoposte. Se deben considerar tres parmetros de resistencia:

1. Efecto frula. 2. Estructura vertical

remanente.

3. Antirrotacin.

1. Efecto frula. El efecto frula es la parte del margen de la corona que se extiende pasando el margen del endoposte y la reconstruccin encima de le estructura dentaria natural. Para ser efectivo este debe rodear al diente 360 e idealmente debe extenderse de 1.5 a 2 mm encima de la estructura

dentaria por debajo del margen del endoposte y la reconstruccin, desde la pared del conducto radicular hasta la pared externa de la preparacin, debe haber por lo menos 1 mm de grosor, las paredes deben de ser lo mas paralelas posibles. Estos puntos deben ser logrados en dentina sana. (Fig. 17)

Fig. 17.- Efecto frula

Fig. 16.- Triada de la resistencia.


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La frula puede dar resistencia a las cargas oclusales, ayuda a mantener la integridad del sellado del cemento y retener la corona, as como reducir las concentraciones de tensin en la unin del endoposte-mun. Algunas veces no es posible lograr el efecto frula necesario debido a la invasin del margen de la corona sobre el espacio biolgico. Cuando el efecto frula est ausente, las fuerzas oclusales son resistidas por el endoposte, que eventualmente puede provocar fractura. 11, 12, 27

Cuando existen caries, fracturas o restauraciones antiguas subgingivales, y no tenemos efecto frula, se debe someter al diente en cuestin a un alargamiento de corona, con lo que se lograr exponer la cantidad de tejido suficiente. Si an as no se pudiera lograr efecto frula, una alternativa sera ferulizar la pieza comprometida a una pieza vecina, para distribuir entre ellas, las cargas oclusales.

2. Estructura dentaria vertical remanente. Tradicionalmente, se pens que la cara de una raz debe ser aplanada antes de la construccin del endoposte y la reconstruccin. Sin embargo, se ha demostrado que dejando tanta estructura dentaria vertical natural remanente como sea posible aumentar significativamente la resistencia de la restauracin final. Desafortunadamente, debido a la caries, trauma o remocin iatrognica, la estructura dentaria vertical remanente no se encuentra siempre disponible. 27

3. Antirrotacin. Cada endoposte y reconstruccin deben tener incorporada una caracterstica antirotacional para el endoposte y la reconstruccin. Un orificio del conducto radicular elongado u oblongo puede servir como mecanismo antirrotacional para el endoposte y la reconstruccin. Sin


Efecto frula

28

embargo, a medida que el conducto radicular se convierte ms redondo, la necesidad para la incorporacin de caractersticas antirrotacionales llega a ser mas importante. Esto es especialmente efectivo para los dientes anteriores. Los pines auxiliares y ranuras, los cuales han sido preparados en la cara de la raz antes de la construccin del endoposte son los recursos antirrotacionales ms comunes. 27 (Fig. 18, 19)


Fig. 19.- Radiografa donde se muestra la antirrotacin.

Fig. 18.- Cuando el mun y el endoposte no tienen ningn impedimento para girar sobre su eje debe prepararse algn sistema que contrarreste la tendencia a la rotacin.

29

2.8 FRACASO DE LOS ENDOPOSTES

Los sistemas de endoposte mun son frecuentemente usados para restaurar dientes tratados endodonticamente con gran prdida de estructura dental. stas restauraciones han sido identificadas como de alto riesgo al fracaso, debido a que hay varias causas por las que puede fracasar un endoposte.10

Uno de los factores crticos que pueden influenciar la supervivencia de las restauraciones es la capacidad de retencin del endoposte. El endoposte debe ser cementado en el conducto radicular y que este no pueda ser desalojado por fuerzas externas. Algunos aspectos que pueden influenciar en la retencin del endoposte incluyen un endoposte muy corto, 6 ya que son menos retentivos que los endopostes largos y distribuyen mas la tensin en la raz, aumentando el potencial de desalojo de los endopostes o fractura radicular. La frula ha sido mostrada subsecuentemente para reducir la tensin dentro de la porcin cervical del diente restaurado con un endoposte y una corona completa, tambin puede reducir el potencial de desalojo o de la fractura del endoposte mismo.11 Otra causa que puede provocar el desalojo son los endopostes muy anchos, contaminacin del cemento y la corrosin.7 (Fig. 20)

La consecuencia de la seleccin inapropiada y apresurada de la insercin de un endoposte puede resultar en la fractura del diente. 14 La fractura radicular es otro factor que provoca el fracaso de los endopostes, esto debido a endopostes forzados, endopostes paralelos, endopostes

Fig. 20.- Prdida dental por fracaso de endoposte.


30

atornillados, presin hidrulica del cemento, efecto de cua, que provocan una tensin en la raiz7, adems, la insercin de un endoposte con un alto mdulo de elasticidad puede crear una presin a la interfase endoposte dentina, todo esto puede resultar en una fractura radicular. 10 Cuando las races son inusualmente cortas o curvas, el endoposte debe ser mas corto que lo deseado y la retencin sera menos que lo predecible. Adems hay mayor apalancamiento ejercido cuando los endopostes son mas cortos que la longitud de la corona clnica y desafortunadamente este apalancamiento predispone a fractura radicular. 12

Otros factores importantes son la fractura del endoposte y perforaciones de la raz. La fractura del endoposte se presenta por endopostes muy delgados, estrs oclusal a la corona e interferencias oclusales.7,8 Una mala instrumentacin del conducto radicular, o el uso incorrecto de instrumentos rotatorios provoca la perforacin de la raz, y como consecuencia el fracaso del endoposte7. (fig. 20 y 21)

Fig 21.- Desde una vista vestibular, la raz palatina de un molar superior parece relativamente recta (A); sin embargo, la raz se curva de forma dramtica en el tercer plano (B) y ensanchadores mecnicos como las fresas Peeso pueden perforar la raz.


31

Dentro de los fracasos de los endopostes se encuentra tambin la caries dental, un endoposte flexible o un mun flexible puede generar tensin dentro del cemento sellador de la corona, produciendo fracturas en la parte marginal de la corona y caries eventual. 11

El buen ajuste de los endopostes es esencial para disminuir la probabilidad de fracaso del mismo por una parte, a mayor adaptacin del endoposte al conducto radicular mayor ser la retencin del mismo y por lo tanto la posibilidad de desalojo del endoposte se ver disminuida. Por otra parte a menor espacio entre el endoposte y las paredes del conducto radicular menor ser la probabilidad de microfiltraciones. 7 (fig. 22)

Gutman, ha acentuado la importancia de la anatoma radicular, la instrumentacin, la orientacin del eje de la raz, la profundidad de la preparacin y la formacin interna del conducto radicular evitan el fracaso de la restauracin y la perdida del diente. La prdida de elasticidad y el incremento de la fragilidad de un diente con enfermedad pulpar son porque la prdida de humedad hace que los dientes tratados endodonticamente sean ms frgiles y susceptibles a la fractura. 15

Fig. 22.- Adaptacin del endoposte


32

Muchos estudios han investigado la resistencia a la fractura de los endopostes de fibra desde su introduccin y comparados con los endopostes de metal. Desafortunadamente los resultados fueron contradictorios. Algunos autores reportaron que el tratamiento endodntico con endopostes de fibra mostr disminucin de la resistencia a la fractura comparados con aquellos restaurados con endopostes de metal. 10

Otros autores sin embargo indicaron que la resistencia a la fractura de los endopostes de fibra es igual o ms alta que los dientes restaurados con endopostes de metal. En este mismo estudio se encontr que en dientes anteriores endodonticamente restaurados con fibra de vidrio y endopostes de zirconio y muones de resina mostraron significativamente bajo fracaso que aquellos endopostes y muones con aleaciones de nquel cromo. 10

Otros estudios de laboratorio demostraron que la resistencia a la fractura de dientes restaurados con un endoposte colado individual es menor que aquella de muchos diferentes endopostes prefabricados. Tambin se ha demostrado que los endopostes paralelos prefabricados tienen un mayor xito clnico que el endoposte colado individual. Esto, acompaado con el gasto adicional y el requerimiento de una cita extra para fabricar endoposte colado individual hace cuestionable su uso frecuente. 16

La importancia de hacer un buen diagnstico clnico y radiogrfico antes de rehabilitar un diente tratado endodonticamente es de vital importancia ya que de esto depende el xito o fracaso, as como dominar cualquiera de las tcnicas para colocar un endoposte.


34

CONTENIDO:

3.1 CARACTERSTICAS DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS.

3.2 CLASIFICACIN DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS.

3.3 VENTAJAS, DESVENTAJAS Y CONTRAINDICACIONES DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS.

3.4 CONSIDERACIONES GENERALES EN LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS.

3.5 ENDOPOSTE PREFABRICADO METLICO.

3.6 ENDOPOSTE PREFABRICADO NO METLICO.

3.7 MATERIALES PARA LA RECONSTRUCCIN DE MUONES.

35

3.1 CARACTERSTICAS DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS

os endopostes prefabricados son estructuras rgidas con formas y tamaos predefinidos, que previo al tallado del conducto con fresas

provistas por cada diseo, son cementadas y sirven como base de retencin para la restauracin del remanente coronario.

Un endoposte prefabricado posee caractersticas de diseo y tcnicas especiales: 51 (fig. 23)

1. Insercin pasiva. 2. Ranuras de escape. 3. Preparacin radicular estandarizada. 4. Cabeza del endoposte con superficie de apoyo. 5. Cabeza del endoposte con criterio anatmico. 6. Cabeza con longitud importante.

1. Insercin pasiva. Se sabe que todo elemento que se inserte en el conducto radicular en forma activa (roscada) generar tensiones en la estructura remanente que pueden traducirse en fracturas en forma inmediata a su colocacin o tardamente. La dentina no tiene la elasticidad suficiente para soportar los diseos activos.

2. Ranuras de escape verticales. Van a permitir el escape del exceso del medio cementante lo que va a evitar la generacin de presin hidrosttica.

L

Endopostes prefabricados

36

3. Preparacin radicular estandarizada con la forma del endoposte. Se crear as una ntima adaptacin del endoposte a las paredes del conducto radicular y se potenciarn los mecanismos adhesivos de integracin. Por regla general el endoposte instalado hasta el fondo del tallado no deber tener movilidad, de lo contrario no se ha conseguido buena adaptacin y se deber ensanchar hasta la medida siguiente de endoposte. Si el endoposte no asienta por completo en la dentina, el medio cementante podr llenar los espacios comprendidos entre el endoposte y la dentina.

4. Cabeza del endoposte con superficie de apoyo. As se evitar la tendencia a introducirse dentro del conducto (efecto cua) que es ms habitual en los endopostes de seccin cnica.

5. Cabeza del endoposte con criterio anatmico. Facilita la reconstruccin del mun y su posterior tallado.

6. Cabeza con longitud importante. Mejora la retencin del material para la reconstruccin del mun.


Fig.- 23 diferentes diseos de endopostes de fibra de vidrio.

37

3.2 CLASIFICACIN DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS

Los endopostes prefabricados se clasifican en metlicos y no metlicos. 31 (Fig. 24)

Los endopostes prefabricados metlicos estn representados por sistemas intraconducto de diferentes aleaciones metlicas como son: latn, titanio, cromo-cobalto, acero inoxidable y aleaciones de oro. 18, 31

De acuerdo a su configuracin geomtrica, Caputo y Standlee en 1976, dividen a los endopostes prefabricados metlicos en: 16, 30 (fig. 25)

1. Endopostes cnicos pasivos. 2. Endopostes paralelos pasivos. 3. Endopostes cnicos activos. 4. Endopostes paralelos activos. 5. Endoposte paralelo con la punta cnica. 6. Endoposte cnico rugoso. 7. Endoposte paralelo rugoso.

Fig. 24.- Endopostes prefabricados metlico y no metlico

Fig. 25.- Clasificacin de los endopostes: Forma: Paralelos (superior), Cnicos (inferior) Superficie: a) estriados, b) lisos, c) roscados.


38

Aquellos endopostes que se detienen por la rosca de su superficie se consideran activos, mientras que los que recurren al cemento para su retencin se consideran pasivos. 16

Los endopostes prefabricados no metlicos estn clasificados de la siguiente manera: 27, 31

1. Flexibles. 1.1 Reforzados con fibra. 1.1.1 Fibra de carbono. 1.1.2 Fibra de vidrio. 1.1.3 Fibra de cuarzo. 2. Rgidos. 2.1 Cermicos. 2.1.1 xido de zirconio. 2.1.2 Bixido de zirconio.


39

3.3 VENTAJAS, DESVENTAJAS Y CONTRAINDICACIONES DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS

VENTAJAS DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS: 30

1. Relativa facilidad de uso y disponibilidad inmediata. 2. Algunos sistemas proporcionan un conducto de escape para disminuir

la presin hidrulica del cemento. 3. Diversos tamaos. 4. En conductos radiculares delgados su adaptacin es buena. 5. Se coloca en una sola sesin, se reconstruye el mun y se coloca un

provisional. 6. Posibilidad de utilizarlos en urgencias. 7. Ahorro de tiempo y costos. 8. Son resistentes.

DESVENTAJAS DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS: 30

1. Los endopostes de forma cilndrica requieren una gran profundidad en conductos radiculares cnicos.

2. Falta de adaptabilidad en la totalidad de los casos. El conducto radicular debe adaptarse a la forma del endoposte y no el endoposte adaptarlo a la forma del conducto radicular.

3. Necesidad de un material diverso para la reconstruccin del mun. Es posible reacciones qumicas cuando el mun y el endoposte son de diferente metal.


40

4. Su aplicacin es limitada cuando una gran cantidad de diente se ha perdido.

5. No existe un diseo adecuado para todo tipo de conductos radiculares.

6. La gran cantidad de materiales dificulta la seleccin adecuada.

CONTRAINDICACIONES DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS. 51

Hay que tener siempre presente, que en definitiva con los endopostes prefabricados; lo que se hace es adaptar la raz a la forma del endoposte y no a la inversa como ocurre con los procedimientos de colado; donde lo que se adapta es el endoposte. Entonces existirn casos donde por cuestiones anatmicas de la raz y del conducto (curvaturas, escasa longitud, forma o conicidad exagerada, etc.), ser poco ms que imposible realizar correctamente el procedimiento. En estos casos seguramente ser ms adecuada la seleccin de un endoposte colado.

Otra situacin a tener en cuenta es la referida a la fijacin del endoposte y a la elaboracin del mun: al indicar procedimientos adhesivos debern darse determinadas condiciones (posibilidad de aislar el campo o al menos de controlar adecuadamente la humedad, desplazamiento de tejidos blandos, etc.) que a veces no son posibles. En esos casos tambin se recomiendan las tcnicas convencionales con endopostes colados.

En otras situaciones, sobre todo en el sector posterior, donde debemos colocar ms de un endoposte, puede ser ms lgico elaborar un endoposte colado por cuestiones de acceso, complejidad de tcnica y tiempo operativo.


41

3.4 CONSIDERACIONES GENERALES EN LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS

REQUISITOS DE LA RAZ

1. Excelente tratamiento de conductos, paredes remanentes no debilitadas. 1. Debe ser recta por lo menos en sus 2/3 cervicales. 2. Excelente tratamiento de conductos, paredes remanentes no

debilitadas. 3. Suficientemente larga con respecto a la longitud de la corona. 4. Periodontalmente sana.

CONSIDERACIONES ENDODNTICAS

1. Excelente sellado apical. 2. No sensibilidad a la presin. 3. No exudado. 4. No fstula. 5. No inflamacin apical.


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3.5 ENDOPOSTE PREFABRICADO METLICO

Fabricados en distintas aleaciones y con distintos diseos (fig. 26), vienen colocndose ampliamente a lo largo de los ltimos 20 aos. Las aleaciones de cromo-cobalto y las aleaciones nobles son las que incorporan una mejor combinacin de resistencia mecnica y resistencia a la corrosin.

Dallar propuso una clasificacin que se basa en la modalidad reconstructiva del diente: 18

1. Endopostes metlicos con retencin intrnseca. Estn representados por los sistemas en los que existe un ntimo contacto del endoposte de retencin primaria con la pared de la preparacin endodntica.

2. Endopostes metlicos con retencin pasiva. Se incluyen los sistemas de retencin metlicos y los endopostes-mun cementados con tcnicas adhesivas: estos eliminan el contacto directo de los medios de fijacin con la pared de la preparacin endodntica.

3. Endopostes pasivos no metlicos. Comprende todos los sistemas de retencin intraconducto no metlicos, como los endopostes de cermica y de resina reforzados con fibra, as como los de retencin pasiva.

Fig. 26.- Diferentes tipos de endopostes prefabricados metlicos. (1962)


43

VENTAJAS DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS METLICOS: 31

1. Son resistentes a la fatiga. 2. No son corrosivos. 3. Son biocompatibles. 4. Son conservadores en su preparacin. 5. Es posible hacer un endoposte-mun en una sola cita al combinar el

endoposte con una reconstruccin directa de mun. 6. Hay mayor incidencia de fracturas radiculares con los endoposte

vaciados que con los endopostes prefabricados. 7. Tienen excelente radiopacidad.

DESVENTAJAS DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS METLICOS: 31

1. Corrosin del metal. 2. Fenmenos de bimetalismo. 3. Alergias a algunos de los componentes de la aleacin. 4. Esttica pobre. 5. Son rgidos. 6. Son difciles de eliminar.


44

3.6 ENDOPOSTE PREFABRICADO NO METLICO

Surgieron en 1988 de la mano de Duret y acompaando a todas las evoluciones que la adhesin trajo consigo. Su composicin y morfologa est muy estandarizada, y su principal cualidad es su mdulo de elasticidad, similar al de la dentina.

Estn compuestos por una matriz de resina que contiene distintos tipos de fibras de refuerzo en disposicin longitudinal, con una proporcin habitual que gira en torno al 64% de fibras y 36% de resina.

Los endopostes reforzados con fibras han propuesto un nuevo concepto o sistema restaurador: los diferentes componentes de la reconstruccin constituyen un complejo estructural y mecnicamente homogneo. Las cargas funcionales sobre la prtesis son absorbidas de igual forma que sobre un diente ntegro. 18

Los endopostes prefabricados con fibra de carbono fueron introducidos hace algunos aos, constituyen el primer sistema de endopostes prefabricados con resinas reforzadas (Fig. 27).

Numerosas investigaciones han demostrado que estos endopostes debido al arreglo longitudinal de las fibras de carbn en la matriz de resina proveen al mismo un mdulo de elasticidad similar al de la dentina, lo que contribuye a una mejor distribucin de las fuerzas a lo largo del diente.

Fig. 27.- Endoposte de fibra de carbn


45

Estn compuestos de un material composite cuyas fibras de carbono unidireccionales conocidas como de alta resistencia representan el soporte, y de una matriz orgnica de tipo epoxi o ster de vinilo.

La proporcin de las fibras en volumen es de 60 a 70%. Las fibras de carbono, por la tensin uniforme que ejercen sobre los filamentos, imparten mayor fuerza a los endopostes. 2, 30 Los endopostes de fibra de carbono son negros y opacos, con una rigidez similar a la dentina. Tienen una alta fuerza que otros endopostes de fibra y son fciles de remover. 12, 27

En 1993 se introducen los endopostes cermicos elaborados a base de zirconio, (Fig. 28) fueron creados por requerimientos estticos y son los materiales con mayores cualidades pticas. Se presentan en el mercado como endopostes preformados de bixido de zirconio para hacer muones de composite directamente sobre ellos, o por mtodo indirecto para confeccionarlos en el laboratorio tambin en cermica (oxido de zirconio). 31

Tambin existen endopostes que combinan ambos materiales, por ejemplo la fibra de slice reforzada con zirconio. Estos endopostes estn hechos de policristales tetragonales de zirconio que tienen una alta fuerza flexural y una apariencia esttica ptima. 33 Tienen una apariencia cilndrica-cnica. 34

Fig. 28.- Endoposte mun durante el tallado de un bloque prefabricado de cermica.


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3.7 MATERIALES PARA LA RECONSTRUCCIN DE MUONES

Con el incremento del uso de los endopostes prefabricados en aos recientes, la seleccin de un material de reconstruccin ha recibido mucho inters. El material de reconstruccin ideal exhibe stas caractersticas: 32

1. Estabilidad en el medio hmedo. 2. Fcil de manipular. 3. Endurecimiento rpido para inmediata preparacin coronaria. 4. Color semejante al diente natural. 5. Alta resistencia a la compresin. 6. Alta resistencia a la traccin. 7. Altos mdulos de elasticidad (rigidez). 8. Alta resistencia a la fractura. 9. Baja deformacin plstica. 10. Inerte (sin corrosin). 11. Biocompatibilidad. 12. Bajo costo.

Los materiales de restauracin deben resistir la tensin producida por las fuerzas masticatorias. Se deben considerar mltiples factores como:

1. La capacidad de adhesin. 2. La facilidad de manipulacin. 3. El tiempo necesario para su aplicacin. 4. La capacidad de sellado.


47

Se han empleado como materiales de restauracin del mun protsico la amalgama, resinas de composite e ionmeros de vidrio modificados.41 Los materiales para reconstruccin de muones con endopostes prefabricados son: resina composite, resina reforzada con relleno de vidrio o relleno de titanio, etc.7

Mucho se discuti el aspecto sobre el material para reconstruir muones en el pasado pero hoy se acepta como material ideal al composite por varias razones: 51 (Fig. 29)

1. Propiedades mecnicas razonablemente buenas. 2. Facilidad de insercin. 3. Rapidez de insercin y de tallado. 4. Fcilmente integrable a la cabeza del endoposte y al medio

cementante y permite de esa forma continuar con la cadena de integracin.

Fig. 29.- Mun de resina


48

Existen muchas marcas comerciales de composites para esta finalidad y por lo general son de autoactivacin ya que pueden ser llevados en bloque o en incrementos ms grandes.

Los productos con una alta concentracin de resina como las resinas compuestas de varias formulas y viscosidades, y los compmeros tienen mejores caractersticas mecnicas que los ionmeros de vidrio modificados, as como algunas propiedades mecnicas que se acercan a las de la dentina; en la actualidad son los materiales de eleccin para la reconstruccin del diente tratado endodonticamente.33

La cementacin de endopostes prefabricados o reconstrucciones vaciadas a la medida debe efectuarse en un ambiente aislado, para prevenir la penetracin de bacterias en el conducto preparado y controlar la humedad.

La cementacin tiene un rol importante en reforzamiento de la retencin, distribucin de las fuerzas y sellado de las irregularidades entre el endoposte y las paredes del conducto radicular.


50

CONTENIDO:

4.1 GENERALIDADES DE LA FIBRA DE VIDRIO.

4.2 VENTAJAS DEL ENDOPOSTE PREFABRICADO DE FIBRA DE VIDRIO.

4.3 COMPOSICIN DEL ENDOPOSTE PREFABRICADOS DE FIBRA DE VIDRIO.

4.4 TCNICA DE COLOCACIN DEL ENDOPOSTE PREFABRICADO DE FIBRA DE VIDRIO.

51

4.1 GENERALIDADES DE LA FIBRA DE VIDRIO

riginalmente, las resinas reforzadas con fibra de vidrio fueron utilizadas como componentes estructurales para varios usos odontolgicos como

estructuras metlicas de prtesis, en dentaduras a base de resina, retenedores ortodnticos y frulas. Actualmente estos materiales estn siendo utilizados para la fabricacin de prtesis fijas, onlays, inlays, carillas y recientemente en endopostes endodnticos. 34

Dos tipos de fibras fueron inicialmente utilizadas: una a base de vidrio, compuesta de silicio, aluminio y oxido de magnesio, y otra a base de polietileno, con excelentes propiedades mecnicas para resistir la tensin pero inadecuadas para soportar fuerzas de compresin.50

Segn la arquitectura de las fibras, la cual se basa en su orientacin y disposicin, podramos clasificarlas en: (fig. 30)

1. Unidireccionales. 2. Entrelazadas o a modo de malla. 3. Trenzadas.

O

Fig. 30 Diferentes tipos de fibras

Endopostes prefabricados de fibra de vidrio

(1) (2) (3)

52

Las unidireccionales tienen fibras paralelas y todas tienen la misma direccin; tienen gran resistencia a la flexin, caracterstica importante para las prtesis fijas; durante su manipulacin las fibras pueden separarse, lo que puede ser considerado como una ventaja o desventaja, dependiendo de la tcnica empleada y de la habilidad del operador. Las entrelazadas o mallas tienen fibras que corren perpendicularmente. Las trenzadas presentan manojos de fibras, enmaraados como una trenza de cabello.

Con estas fibras, se pueden confeccionar prtesis parciales fijas con apariencia natural (sin metal, transparentes y con colores muy reales), en menor tiempo de trabajo, excelente resistencia a la fractura y optima unin qumica entre diente natural, fibra y resina.

El sistema de endopostes de fibra de vidrio reforzados con resina fueron introducidos en 1992.22 Estos endopostes son fabricados con fibras de vidrio longitudinales que circundan en una matriz de BIS-GMA. El fabricante asegura que estos endopostes permiten la adhesin entre el endoposte y la estructura dentaria (mediante un sistema adhesivo), y entre el endoposte y la resina dando como resultado un monobloque" (fig. 23) de resina adherida al endoposte y al mun. El matiz claro blanco de estos endopostes los hace apropiados para los casos en los cuales la esttica es crtica y necesaria. 34

Fig. 31.- Imagen de microscopio electrnico mostrando un corte horizontal de un endoposte de fibra de vidrio cemento dentina.

poste

cemento

dentina


53

4.2 VENTAJA DEL ENDOPOSTE DE FIBRA DE VIDRIO (6,19, 22, 27, 35, 36.)

1. Presentan mdulos de elasticidad similar a la dentina permitiendo la flexin como la dentina natural. (fig. 32)

2. Disipan las tensiones oclusales. 3. No son corrosivos. 4. Son biocompatibles. 5. Son translcidos. (fig. 33, 34) 6. Aumentan la transmisin de luz durante el fotocurado. 7. Presentan alta fuerza flexible. 8. Presentan alta resistencia a la fractura. 9. Son de fcil manejo. 10. Son ms estticos que los endopostes de metal y de carbn. 11. Radiogrficamente son radiopacos. 12. Se adaptan perfectamente al conducto radicular.

Fig. 32.- La utilizacin de un endoposte de fibra de vidrio con un mun de composite tiene como resultado un nivel homogneo de elasticidad a travs de la raz, mientras que la utilizacin de un poste de metal implica el riesgo de fractura.


54

Fig. 34.- Endoposte metlico, Endoposte de fibra de vidrio. Ntese la translucidez de los endopostes de fibra de vidrio.

Fig. 33.- El uso combinado de las innovadoras fibras de vidrio y una matriz de composite diseada para este propsito aportan una natural translucidez. Esto establece la base para las excelentes propiedades estticas de la completa restauracin prosttica.


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4.3 COMPOSICIN DEL ENDOPOSTE PREFABRICADO DE FIBRA DE VIDRIO

Estos endopostes consisten en un conjunto de fuertes fibras unidireccionales de vidrio embebidas en un compuesto de material especial, que qumicamente se unir con un material dental usado para cementar y fortalecer el interior. 36

Las fibras estn pretensionadas y subsecuentemente la resina es inyectada a presin por debajo para llenar los espacios entre las fibras, dndoles solidez.4 Las fibras de vidrio estn hechas por fibras de vidrio reforzadas por una resina epxica en formas entrelazadas.

Fig 36.- Imagen de microscopio electrnico mostrando Fibras de vidrio unidireccionales a 10m

Fig 35.- Imagen de microscopio electrnico mostrando la superficie de un endoposte de fibra de vidrio


56

Estas formas entrelazadas de fibra de vidrio dan una resistencia superior al doblarse o a las fuerzas de torsin. Contienen aproximadamente un 49% de fibra de vidrio, 29% de resina y 29% de relleno. Los endopostes de fibra de vidrio estn hechos a la medida del conducto radicular de la raz de forma pasiva y precisa. 27, 35, 36

Fig. 37.- Imagen de microscopio electrnico mostrando las fibras de vidrio a 100m.

Fig. 38.- Imagen de microscopio electrnico mostrando la fibra de vidrio a 700m


57

4.4 TCNICA DE COLOCACIN DEL ENDOPOSTE PREFABRICADO DE FIBRA DE VIDRIO

Para la tcnica de colocacin de los endopostes prefabricados de fibra de vidrio hay que seguir las siguientes instrucciones: 28, 36

1. El tratamiento endodntico debe ser completado antes de la restauracin con un endoposte.

2. Usar radiografa para determinar el dimetro apropiado y la profundidad de la preparacin para el espacio del endoposte y mantener suficiente grosor en la pared de la raz y prevenir la perforacin.

3. Aislar perfectamente el diente que se va a trabajar. 4. Se escoge el endopopste, segn las evaluaciones clnicas y radiogrficas,

entre las morfologas disponibles. Se selecciona la medida mas adecuada a fin de que el endoposte sea retentivo para la restauracin y, al mismo tiempo conservador con los tejidos dentales residuales.

5. Remover la gutapercha y despus preparar el espacio del endoposte con fresas especiales que corresponden a la medida del endoposte, respetando los parmetros de dimensin vertical y horizontal.

6. Inserte el endoposte dentro del espacio preparado. La insercin deber ser posible sin ningn esfuerzo y el endoposte deber de ajustarse dentro del lugar. Checar el espacio oclusal.

7. Retirar el endoposte, rebajarlo de apical o de oclusal si es necesario. 8. Desinfectar el conducto y el endoposte con clorhexidina al 2%, por 1

minuto. 9. Aplicar acido grabador en el conducto radicular por 15 segundos.

10. Lavar perfectamente el conducto y secar con puntas de papel. 11. Aplicar el adhesivo dentro del conducto y eliminar el exceso con puntas

de papel.


58

12. Los cementos de resina self-cure o dual-cure son recomendados para la cementacin. Tratar el conducto radicular y/o aplicar el adhesivo segn sus indicaciones de fbrica.

13. Aplicar el cemento en el endoposte y dentro del conducto radicular. 14. Inmediatamente insertar el endoposte, permitiendo la salida de

excedente. Aplicar presin cerca de 60 segundos. Remover el exceso de cemento.

15. Si el tipo de cemento es fotopolimerizable, se polimeriza por 60 segundos.

16. A continuacin se vuelve a acondicionar con acido ortofosfrico el remanente denario durante 15 seg.

17. Se lava perfectamente y se seca el rea, posteriormente se le aplica el adhesivo y se polimeriza por 20 seg.

18. La reconstruccin del mun se finaliza con una restauracin de resina, siguiendo una tcnica de aplicacin progresiva de pequeas cantidades que se fotopolimerizen adecuadamente.

Nota: Los recientes sistemas adhesivo-cemento pueden utilizarse junto con composites de otras marcas, garantizando resultados restauradores fiables.


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TCNICA DE COLOCACIN PASO A PASO (Cortesa de COA Internacional Dr. Francisco Javier Jimnez Quiones)


Diente con tratamiento endodntico y obturacin temporal.

1. Remover la obturacin temporal.

2. Desoburacin del diente, remover la gutapercha.

3. Preparando el conducto que corresponde al dimetro del endoposte.

4. Prueba del endoposte. 5. Grabado del conducto.

60


6. Acondicionamiento del conducto y de la superficie.

7. Retirando exceso del adhesivo con puntas de papel.

8. Cubrir de cemento el endoposte. 9.- Colocar el endoposte en su lugar y hacer una ligera presin.

10. Polimerizar durante 60 segundos, en el caso de que el cemento sea de fotocurado

11. Elaboracin del mun

61


Situacin preoperatoria Situacin postoperatoria

62

La realizacin de endopostes translcidos de fibra de vidrio, ha plasmado el intento de simplificar la tcnica clnica simultneamente con la investigacin sobre la posibilidad de polimerizar el adhesivo y el cemento dual al mismo tiempo mediante una nica exposicin a la luz. 50 (fig 39)

Podemos encontrar en el mercado una amplia variedad de endopostes de fibra de vidrio, con diferentes tamaos y formas. La eleccin de cada uno de ellos depende del criterio del operador, as como de las ventajas que cada uno de ellos tenga, para de esta manera elegir el que mas nos convenga.

Fig. 39.- La traslucidez del endoposte permite la fotopolimerizacin del cemento adhesivo gracias al

paso de la luz a travs de ste.


64

CONTENIDO:

5.1 HISTOLOGA DE LA DENTINA.

5.2 SISTEMAS DE ADHESIN.

5.3 CAPA DE DETRITUS DENTINARIA.

5.4 ADHESIN A LA DENTINA.

5.5 CAPA HBRIDA.

5.6 ADHESIVOS.

65

5.1 HISTOLOGA DE LA DENTINA

ara que nosotros podamos manejar bien lo que es la adhesin debemos conocer a lo que nos estamos enfrentando. La dentina constituye la mayor parte de la estructura dental y sus propiedades son

determinantes en casi todos los procedimientos de odontologa restauradora.

Qumicamente la dentina est constituida de aproximadamente un 45

a 50% de cristales de apatita inorgnica, casi 30% de matriz orgnica y cerca de un 25% de agua. 16, 57, 46 sta composicin vara con la edad debido a que la mineralizacin contina an despus que el diente est totalmente formado.

La dentina es de color amarillo plido, es un tejido intrnsecamente hmedo, atravesado por un sistema de tbulos dentinarios llenos de un fluido que a su vez contiene el proceso odontoblstico, que comunica con la pulpa. Cada tbulo est rodeado por un collar de dentina hipermineralizada llamada dentina peritubular y que a su vez se encuentra embebida en una matriz intertubular formada principalmente por colgeno tipo I, configurando un entramado de cristales de hidroxiapatita y fluido dentinario. Hay dos tipos de dentina: la dentina intertubular y la dentina peritubular. 16, 45, 46 (fig. 40, 41, 42)

Fig. 40.- Fotografa al Microscopio Electrnico de Barrido.

Dentina peritubular de alto contenido mineral, rodeando los tbulos dentinarios. Las flechas indican

los tbulos dentinarios

P

Adhesin

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Durante la formacin de la dentina, las clulas odontoblsticas convergen pulparmente desde la unin dentino - esmalte, creando un pequeo conducto alrededor de sus prolongados procesos citoplasmticos. Mediante la secrecin del colgeno precursor, estas clulas producen y nutren la matriz dentinal en desarrollo. En la primera dentina formada cerca de la unin dentino - esmalte, los tbulos de la dentina perifrica forman un 96% del rea de superficie. Aunque los tbulos tienen .8m de dimetro y constituyen casi un 4% del rea de superficie de la dentina perifrica, existen unos 20,000 tbulos/mm2. Adems, existe una ramificacin terminal extensiva de los tbulos a lo largo de la dentina perifrica con conexiones espaciadas regularmente, o conductos entre los tbulos.57

El sustrato dentinario cerca de la pulpa es un poco diferente de aquel cercano al esmalte; estas diferencias afectan la permeabilidad y las caractersticas de enlace de la dentina interna. Los odontoblastos convergen concntricamente para terminar en una capa nica estrechamente formada

Fig. 41.- Fotografa al Microscopio Elctronico de Barrido. Dentina intertubular, indicada por las flechas.

Fig. 42.- Fotografa al Microscopio Elctronico de Barrido. Dentina

intertubular. Con menor grado de mineralizacin y la presencia de una

malla de fibras de colgeno.

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en la pared de la cmara pulpar. La distancia entre los centros de los tbulos dentro de la dentina interna es la mitad con respecto a los tbulos en la unin dentina esmalte. Adems, la profundidad de la dentina puede tener unos 65,000 tbulos/mm2. El rea de la matriz intertubular es solamente un 12% del rea de superficie, y los dimetros de los tbulos son mayores, 2.5 a 3.0m. la dentina cercana a la pulpa es aproximadamente de ocho veces mas permeable que la dentina prxima al esmalte.57 (Fig. 43, 44)

a) b) Fig. 43.- Fotografa al microscopio electrnico de barrido de

a) dentina superficial y b) dentina profunda.

Fig. 44.- dentina intertubular y dentina peritubular

El mdulo de elasticidad o de Young puede definirse como el cociente entre la tensin aplicada a un material y la deformacin elstica producida (es decir, que pueda recuperarse tras el cese de la carga). La dentina mineralizada es relativamente rgida (1020 GPa). La elasticidad propia de la dentina tiene gran importancia funcional, ya que permite compensar la rigidez

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del esmalte, amortiguando los impactos masticatorios. La elasticidad dentaria vara de acuerdo al porcentaje de sustancia orgnica y al agua que contiene.

La microscopa de la dentina peritubular es mucho ms rgida que la dentina intertubular y su mdulo es ms uniforme, mientras que el mdulo de la dentina intertubular vara en funcin de la distribucin de la apatita en la matriz de colgeno. Tras el grabado cido, la matriz hmeda de dentina desmineralizada es ms elstica (5 MPa). Debido a la escasa rigidez, la red de colgena puede colapsarse al secar con aire e interferir con la infiltracin de monmeros. Los solventes orgnicos que componen los adhesivos tienen la funcin de reemplazar el contenido de agua de las fibras de colgena para facilitar la infiltracin de la resina. A la vez deshidratan el colgeno, aumentando el mdulo de elasticidad de la dentina expuesta y alterando la permeabilidad de la red de colgena. Tras infiltrar la dentina desmineralizada con resina, el mdulo de este nuevo compuesto supera el de la resina aunque sigue siendo muy inferior al de la dentina intacta. Se ha publicado que el mdulo de Young del colgeno en la interfase (entre la dentina y la interfase) es de 2 GPa y de 7 GPa en la regin adyacente e incrementa hasta la normalidad conforme se aleja de la interfase. El bajo mdulo elstico de la capa hbrida con respecto a la dentina, permite una capacidad de deformacin suficiente para liberar el estrs de contraccin de polimerizacin de la resina compuesta. Esto mejora la adhesin a la dentina, y por lo tanto la integridad marginal y la retencin de la restauracin.46

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5.2 SISTEMAS DE ADHESIN

La palabra adhesin es derivada del latn adhaerere, la cual es un compuesto de ad, o para, y haerere, o pegarse. Cicero uso la expresin haerere in equo, literalmente pegarse a un caballo, para referirse al mantenimiento en un asiento firme.

La adhesin o enlace es la unin de una sustancia a otra, 57 estado por el que dos superficies se mantienen juntas con la mediacin de un adhesivo,42 o como la fuerza que permite mantener dos superficies en contacto, o la fuerza que se opone a la separacin de dos cuerpos mantenindolos unidos cuando estn en ntimo contacto. 48

El material que une dos superficies se denomina adhesivo y la superficie a adherir se denomina adherente o sustrato. El espacio virtual que hay entre las superficies unidas se denomina interfase. El adhesivo o adherente es el material que cuando es aplicado a superficies de sustancias, puede unirlas, resistir la separacin y transmitir cargas a travs de la unin (fig. 45). La resistencia adhesiva o resistencia de enlace es la medida de la capacidad para soportar la carga del adhesivo. El periodo de tiempo durante el cual la unin permanece efectiva es referido como durabilidad. 48, 57

Adhesivo

Fig. 45.- Corte trasversal de molares extrados, donde se muestra la interfase de unin entre el esmalte, la dentina y el adhesivo.

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Para obtener una alta adhesin, se deben cumplir algunos requisitos que se detallan a continuacin: 48

Debe lograrse adaptacin ntima de las partes a unir, es decir el adhesivo debe primero mojar o impregnar bien la superficie de los sustratos. La forma de evaluar si esto se produce adecuadamente, es determinando el ngulo que forma una gota del adhesivo lquido sobre la superficie del slido (fig. 46), este es el llamado ngulo de contacto o humectancia, el cual se forma entre la tangente a la periferia de la gota que forma el adhesivo, y la superficie del slido. La mejor adhesin se obtendr con aquellos adhesivos que sean capaces de formar un ngulo de contacto lo ms cercano a cero grados al ser aplicado sobre la superficie del slido.

El adhesivo debe ser fluido, es decir, tener baja viscosidad, y adems poseer una baja tensin superficial para poder mojar fcilmente la superficie del substrato. Se necesita una superficie limpia, seca y no contaminada, esto es principalmente para que se manifieste la energa superficial de sta superficie, la cual aseablemente debe ser alta, de manera que atraiga hacia ella el lquido. Debe existir compatibilidad qumica entre el adhesivo y el adherente, de tal modo que las molculas de las dos sustancias lleguen a un ntimo contacto.

Fig. 46- Esquema que representa los distintos ngulos de contacto de un lquido sobre una superficie. A, ngulo de contacto () 0, cuando el lquido toca la superficie por completo y se distribuye libremente. B, ngulo de contacto pequeo. C, ngulo amplio formado por mala humectacin.

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Otro requisito es que el adhesivo debe cambiar de la fase lquida a la slida con mnimos cambios dimensionales al endurecer, y por otro lado es importante tambin que su variacin dimensional trmica sea similar al de las estructuras a unir.

La resistencia y durabilidad de las uniones adhesivas dependen de varios factores, stos influyen considerablemente en las interacciones adhesivas entre materiales y tejidos dentarios.

1. Las propiedades fisicoqumicas del adherente y del adhesivo. 2. Las propiedades estructurales del adherente, el cual es heterogneo,

la formacin de contaminantes de la superficie durante la preparacin cavitaria, el desarrollo de fuerzas externas que impiden el proceso de adhesin y sus mecanismos de compensacin, y el mecanismo de transmisin y distribucin de las cargas aplicadas a travs de la unin adherida.

3. El medio oral, sujeto a humedad. 4. Fuerzas fsicas. 5. Cambios en temperatura y Ph. 6. Componentes dietticos y hbitos masticatorios.

Hay que tener en cuenta dos factores muy importantes que pueden influir directamente sobre la calidad de la adhesin a las estructuras radiculares: 50

1. El tiempo transcurrido entre el tratamiento endodntico y la fase de reconstruccin.

2. La posible influencia del eugenol de los cementos endodnticos sobre la polimerizacin de la resina.

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Respecto al tiempo transcurrido entre el tratamiento y la reconstruccin, Mason ha demostrado que la perdida de vitalidad del diente determina la desnaturalizacin de la estructura orgnica y, con ello, del colgeno, ya sea coronal o radicular, lo que es directamente proporcional al tiempo que transcurre desde el tratamiento endodntico. Y a la posible influencia del eugenol contenido en los cementos endodnticos sobre la polimerizacin de la resina, en el sentido de una inhibicin, el eugenol influye en la fase de endurecimiento de la resina.

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5.3 CAPA DE DETRITUS DENTINARIA

Como se mencion anteriormente, en condiciones normales el tejido dentinal est constituido por: 41

1. Dentina peritubular e intertubular mineralizada. 2. Tbulos dentinales que contienen los procesos odontoblsticos o sus

remanentes.

3. Fluido dentinal.

Si se examina la superficie del esmalte o la dentina cuando han sido sometidos a procedimientos de corte, no es posible observar detalles estructurales tales como tbulos dentinales cortados o prismas del esmalte. Estos detalles desaparecen ya que son cubiertos por una capa de desechos o detritos, ha sido reportado que el espesor vara de 0.5 a 5.0 m, constituida principalmente por una mezcla de: componentes de los tbulos dentinales, agua, fluido dentinal y saliva. 47

La capa de dentritus dentinaria o tambin llamada lodo dentinario o estuco dentinario, es considerada como una superficie ligeramente compactada de material desorganizado que se produce despus de que se han efectuado procedimientos operatorios sobre la dentina. 40 (Fig. 46) La eliminacin de la capa de dentritus y la creacin de una capa hbrida fuerte y estable promueve la adhesin a la estructura dental para detener la penetracin bacteriana.

La morfologa, composicin y espesor de la capa de desecho son determinados hasta una gran extensin mediante el tipo de instrumento usado, el mtodo de irrigacin empleado, y por el sitio de la dentina en la cual est formada.

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sta capa, se ha manifestado por ser una estructura amorfa y con relativa tersura, compuesta de pequeos fragmentos de la matriz mineralizada de colgena, de partculas inorgnicas de estructura dentaria, saliva, clulas sanguneas y microorganismos. Y que por lo tanto se considera una superficie contaminada.

La primera fase en la conformacin del detritus, se forma de partculas pequeas de colgena mineralizada que se distribuye homogneamente sobre la superficie de la dentina en forma compactada. Despus de cualquier tipo de preparacin sobre la estructura dentaria, la capa de detritus dentinaria se encuentra cubriendo la superficie de la dentina y ocluyendo las aperturas de los tbulos dentinarios expuestos.

A efecto de la friccin y el calor generado por el trabajo con los instrumentos, la capa se adapta por bruido sobre la superficie dentaria, lo que trae como consecuencia que la capa de detritus no pueda ser fcilmente removida con los mtodos mas usuales para el lavado de la cavidad.40 En un estudio in vivo, el acido tetractico diamina etileno se observo como el acondicionador mas potente para remover a la capa de desecho y para abrir los orificios de los tbulos dentinarios. Los acondicionadores cidos, a fin de aumentar el potencial para remover la capa de desecho, incluyen al acido ctrico, poliacrlico, lctico y fosfrico. Los limpiadores cavitarios como el perxido de hidrgeno o el cloro tienen un ligero efecto.

Fig. 47.- Fotografa al microscopio electrnico de barrido, se indica el barro dentinario ocluyendo el tbulo dentinario.

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La capa de detritus dentinaria, juega un papel importante por su posicin estratgica en la interfase entre el material restaurador y la matriz dentinaria. sta capa debe ser removida o alterada dependiendo de las necesidades requeridas por los sistemas adhesivos actuales. 40

Fig. 48 Fig. 49

Fig 50

48.- Obsrvese las ranuras dejadas por la fresa y la presencia de bacterias.

49.- Capa de detritus dentinario.

50.- Obsrvese la presencia de bacterias.

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5.4 ADHESIN A LA DENTINA

Obtener una adhesin adecuada a la dentina es muy complicado; esto se debe a las caractersticas biolgicas de sta estructura, entre las cuales se pueden mencionar su alto contenido orgnico, su ambiente hmedo, su baja superficie de energa libre, la presencia de tbulos dentinales con su correspondiente proceso odontoblstico y la existencia de barrillo dentinario que se forma inmediatamente despus de la preparacin cavitaria.

Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado podemos afirmar que el acondicionamiento dentinal es muy importante para obtener una adecuada adhesin, no obstante es un procedimiento bastante agresivo para el complejo dentino - pulpar. El acondicionamiento de la dentina puede ser definido como cualquier alteracin qumica de la superficie dentinaria mediante cidos o quelantes, con el objetivo de remover la capa de desecho y simultneamente desmineralizar la superficie dentinaria. (fig. 51, 52) Este proceso de desmineralizacin superficial expone un armazn microporoso de fibrillas colgenas, adems incrementa la microporosidad de la dentina intertubular.

(51) (52)

Fig. 51.- a) Fotografa al microscopio electrnico de barrido. Fibras de colgeno expuestas despus del proceso de grabado cido.

Fig. 52.- b) Fotografa al microscopio electrnico de barrido. Dentina desmineralizada mediante el proceso de grabado cido, con humedad correcta. Presencia de una matriz colgena no colapsada, ntese las fibras de colgeno abiertas, por donde podr penetrar adecuadamente un adhesivo de resina.

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La profundidad de desmineralizacin de la superficie dentinaria depende de varios factores, tales como el tipo de cido y su tiempo de aplicacin, la concentracin del cido y pH, los otros componentes del agente de grabado y la distancia entre los tbulos.

Despus del acondicionamiento, el mantenimiento de una superficie dentinaria hmeda es esencial para la adhesin ptima con los modernos sistemas adhesivos hidrofilicos. La desecacin de la dentina acondicionada puede causar el colapso de la red de colgeno sin soporte, evitando una adecuada humectacin e infiltracin de la resina. El secado con aire de la dentina desmineralizada reduce su volumen en un 65%, pero las dimensiones originales pueden ser recuperadas despus de la reinmersin en agua. Una cantidad apropiada de humedad sobre la superficie dentinaria tambin ha sido reportada para remover la reaccin de polimerizacin de monmeros especficos. (fig. 53)

Fig. 53.- Representacin esquemtica de estructura colgena, durante el proceso de grabado cido.

A: Matriz dentinaria mineralizada. B: Matriz dentinaria desmineralizada, donde el colgeno se sostiene por la presencia de agua. C: Matriz dentinaria desmineralizada, con colapso de la malla de colgeno, por resecamiento de la dentina

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Clnicamente una superficie hidratada, brillante es vista con la dentina humectada (Fig. 54). Debe ser removida la humedad acumulada mediante el secado o limpiado con una torunda de algodn hmeda. Los excesos de agua pueden diluir al imprimador y volverlo menos efectivo. Entonces toda el agua es removida durante el paso de imprimacin mediante evaporacin y es reemplazada por monmeros, debido a que el agua puede afectar la polimerizacin de la resina dentro de la capa hbrida o al menos competir por espacio con la resina dentro de la dentina desmineralizada. Alternativamente, la dentina acondicionada puede ser secada con aire y humectada con agua o una solucin antibacterial tal como la clorhexidina.

Fig. 54.- Dentina humectada para despus colocar el adhesivo.

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5.5 CAPA HBRIDA

La capa hbrida es el resultado de la difusin e impregnacin de monmeros en la subsuperficie de los substratos de dentina pretratada... El trmino de capa hbrida fue propuesto por Nakabayashi, para caracterizar la creacin de la capa que se forma cuando la dentina es reforzada por la infiltracin de resina. Tambin se puede conocer como: la zona de interdifusin de resina con la dentina, dentina infiltrada con primer-resina, capa de dentina impregnada con resina, zona de interdifusin o zona de interpenetracin. 41 (Fig. 55)

Fig. 55.- Micrografa electrnica donde se puede apreciar claramente la capa de adhesivo y capa hbrida, con tags de resina.

El proceso de impregnacin de la dentina con resina, crea sta capa transicional, que no es ni resina, ni

estructura dental, sino una mezcla de las dos, la creacin de un hbrido. El obtener sta capa hbrida ha demostrado ser una va adecuada para sellar la interfase y eliminar la microfiltracin.

La formacin de la capa hbrida se obtiene despus que la capa de detritus dentinaria, se ha removido por medio de la aplicacin de cidos o agentes quelantes del calcio que descalcifican la capa superficial de dentina a cierta profundidad, despus la descalcificacin de la dentina intertubular expone un residuo protenico de fibras de colgeno. La matriz de colgena se encuentra normalmente sostenida por fracciones inorgnicas que una vez

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que se descalcifican pueden causar el colapsamiento de las fibras de colgeno. La efectiva aplicacin de primers que contienen monmeros hidroflicos, pueden alterar o modificar el posicionamiento de las fibras de colgena, as como su elasticidad y humectabilidad en una manera tal que favorezca una mejor penetracin de las resinas adhesivas. La aplicacin de monmeros, ensancha los espacios interfibrilares de la colgena, levantando la maraa de las fibras de colgena para mantener y sostener su nivel original. Los monmeros hidroflicos actan como receptores para la copolimerizacin de la resina adhesiva que ser aplicada posteriormente y que resulta en una interunin entre la colgena de la dentina y el material de resina adhesivo y material restaurador, formando la capa hbrida.

Existe una secuencia de eventos subsecuentes que deben presentarse para que se logre establecer con xito la formacin de la capa hbrida: Las fibras de colgena sobre las que se va a formar la capa hbrida, se encuentran ligeramente compactadas y en ocasiones muy sueltas y sin soporte. Por eso, es muy importante efectuar la aplicacin de monmeros hidroflicos posteriormente al acondicionamiento de la dentina y antes de la aplicacin de la resina adhesiva. Cuando no se aplica un primer, las fibras de colgena presentan un arreglo con patrn muy denso, que no puede ser fcilmente penetrado por la resina adhesiva. Las fibras de colgena, tienden a colapsarse cuando pierden su soporte inorgnico. La explicacin a este colapso de la colgena, se debe a que las fuerzas de la tensin superficial en la interfase aire-lquido expulsan una fuerza que produce que la matriz de colgena se aplane y con el propio peso se colapse. Cuando sta capa es cubierta por resina hidroflica, esta penetra y se coloca por debajo de la interfase aire-lquido y le permite recobrar su espesor. Una forma de evitar que la colgena se colapse, es mantener el sustrato dentinario hmedo.

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La eliminacin de la capa de dentritus dentinaria y la creacin de una capa hbrida mas fuerte, resistente y estable, puede evitar la penetracin de bacterias y la permeabilidad de la dentina como consecuencia de una eliminacin de la interfase entre el material restaurador y los agentes adhesivos. 41

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5.6 ADHESIVOS

Para que las resinas compuestas se adhieran de manera eficaz y duradera a la estructura dental es fundamental el previo empleo de una resina d

endopostes.pdf

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