SALUD COMUNITARIA II

I. DATOS PERSONALES

1. NOMBRE Y APELLIDOS

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2. COMPOSICIÓN FAMILIAR

NOMBRE EDAD OCUPACIÓN ENFERMEDAES QUE PADECEN

II. DATOS DEL PACIENTE

1. DOMICILIO:2. DISTRITO:

Residencia ( ) Urbano ( ) Rural ( )

III. CONTAMINACIÓN DEL AIRE

EXISTENCIA DE FÁBRICA (HUMO)

SI ( ) NO ( ) ENF. RESPIRATORIAS ( ) ENF. DERMATOLÓGICAS ( )

ENF. GASTROINTESTINALES ( )

3. LOCALIDAD:

Existen quemado de caña SI ( ) NO ( )Cocina con briquetas de carbón SI ( ) NO ( )Cocina con leña SI ( ) NO ( )Existencia de establos SI ( ) NO ( )

IV. HIGIENE PERSONAL

Almacena el agua de consumo doméstico SI ( ) NO ( )Almacena los depósitos de agua con tapa SI ( ) NO ( )Donde obtiene el agua que consume RED( ) POZO( ) CISTERNA( ) OTRO( ) Lavado de manos antes de comer SI ( ) NO ( )Lavado de manos después de comer SI ( ) NO ( )Utensilios lavados y protegidos SI ( ) NO ( )

V. CARACTERÍSTICAS DE VIVIENDA

Piso: ……………………………………….Alimentos almacenados: Protegidos ( ) Desprotegidos ( )Basuras: Abundantes ( ) Escasas ( )Residuos sólidos recolectados: Inexistente ( ) Deficiente ( ) Adecuado ( )Paredes: ……………………………………………..Techos: …………………………………………………Terrenos baldíos: ………………………………….N° de personas por viviendaN° de habitacionesN° de dormitorios

VI. VECTORESCanales de agua residual SI ( ) NO ( ) Localización: …………………………Terrenos baldíos SI ( ) NO ( ) Localización: …………………………Aguas estancadas SI ( ) NO ( ) Localización: …………………………Presencia de roedores ( ) ( )Presencia de pulgas ( ) ( ) Presencia de moscas ( ) ( )Presencia de cuyes ( ) ( )Presencia de zancudos, mosquitos ( ) ( ) (Dengue, malaria)

VII. OBSERVACIONES

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