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EN PEDIATRÍA
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
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TCE
Toda lesión orgánica o funcional del contenido craneal por una violencia exterior. La lesión del contenido (cerebro) suele acompañarse de lesiones del continente craneal, es d e c i r, partes blandas pericraneales (cuero cabelludo) y esqueleto subyacente (cráneo), aunque pueden existir lesiones traumáticas cerebrales sin que se vean afectadas ni las partes blandas ni el esqueleto.
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EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de TCE en la edad pediátrica es realmente alta.
Los niños menores de 1 año poseen doble morbimortalidad que los niños entre 1-6 años y triple que los situados entre 6-12 años.
La mortalidad global de los TCE varía entre el 5% y el 20%.
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1. Etiología. Los accidentes de trafico ocupan el primer lugar en todas las estadísticas; Las precipitaciones o caídas son causa del 20-25% de los TCE, en general por accidentes domésticos, trabajo, escolares o deportivos. Por encima de los 10 años algunos deportes contribuyen, aunque en escasa proporción cuantitativa, a producir TCE.
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2. Sexo. Son mucho más frecuentes en varones que en mujeres, en proporción de 2-3 varones por cada mujer.
3. Edad. En el lactante y niño que esta empezando a caminar, la desproporción del cráneo respecto a su talla corporal facilita el riesgo de lesiones craneoencefálicas. En niños de 5-14 años son muy frecuentes los accidentes de trafico como peatón. Observándose que por debajo de los 18 años la mayor parte de los TCE son por caídas y accidentes deportivos.
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1. Daño Primario: Es aquel producido al momento del evento. Existen 2 mecanismos :
Lesión directa al parénquima cerebral. Daño axonal difuso.
2. Daño secundario: Son todos aquellos eventos fisiopatológicos y bioquímicos que se generan una vez producido el daño primario, llegando a un pico a las 48 – 72 horas. Se pueden resumir en lo siguiente:
DAÑOS QUE OCURREN EN UN TCE:
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Eventos Sistémicos: Hipoxia e hipoventilación (obstrucción de vía aérea de
un paciente inconsciente, daño a nivel de centro respiratorio, o daño parénquima pulmonar).
Hipotensión. Producto de hipovolemia o por vasodilatación periférica.
Eventos Intracraneales: Pérdida de la autorregulación del Flujo Sanguíneo
Cerebral. Ruptura de la Barrera Hematoencefálica. Formación de Edema Cerebral (vasogénico, citotóxico e
intersticial).Eventos inflamatorios.
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TIPOS DE LESIONES
Hematoma Subgaleal y Laceraciones: colecciones de sangre entre el cuero cabelludo y los huesos craneales conocidos comúnmente como chichones.
Fracturas de Cráneo: Pueden ser únicas o múltiples, lineales, con hundimiento, y de base de cráneo. Las fracturas lineales sin desplazamiento de sus bordes son las más frecuentes y no requiere tratamiento.
Hematomas intracraneales: Son los epidurales, subdurales, intraparenquimatosos y la hemorragia subaracnoidea.
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MANIFESTACIONES CLINICAS
El niño que ha sufrido un TCE puede presentar tres tipos de manifestaciones:
1. Alteraciones de la conciencia. Es el signo principal. La evolución del estado de la
conciencia a lo largo del tiempo tiene gran interés y constituye un pilar importante para el diagnóstico de complicaciones.
2. Daño neurológico.3. Alteraciones de las funciones vitales.
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DIAGNOSTICO Y VALORACION
Tríada clásica: anamnesis, exploración y pruebas complementarias.
Anamnesis: hora y lugar del accidente, mecanismo de producción, si existió o no pérdida inicial de conciencia, si el niño presenta alguna enfermedad neurológica, la gravedad de las lesiones de los acompañantes.
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Exploración:A. Vía aérea + control de la columna cervical.B. Ventilación.C. Circulación.D. Evaluación neurológica.E. Examen físico.
1. Constantes vitales (A, B, C)
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2. Exploración neurológica (D)
Exploración neurológica inicial.
Su objetivo es comprobar la capacidad funcional de la corteza cerebral
y por la otra la función del tronco encefálico. El primer objetivo se cumple evaluando el estado de conciencia, y el segundo, mediante la exploración de las pupilas y los movimientos oculares.
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ESCALA DE COMA DE GLASGOW MODIFICADA
>1 año <1 año >1 año <1 año
Obedece ordenes
6 Espontánea
Localiza dolor 5 Retira al contacto
Espontáneamente
4 Espontáneamente
Retira al dolor 4 Retira al dolor
A la orden verbal
3 A la habla o grito
Flexión al dolor 3 Flexión al dolor
Respuesta al dolor
2 Respuesta al dolor
Extensión al dolor
2 Extensión al dolor
Ausente 1 Ausente No responde 1 No responde
APERTURA OCULAR RESPUETA MOTORA
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>5 años 2–5 años <2 años
Orientado, conversa
5 Palabras inadecuadas
5 Sonríe, balbucea
Confusa pero conversa
4 Palabras inadecuadas
4 Llanto consolable
Palabras inadecuadas
3 Llora al dolor
3 Llora al dolor
Sonidos incomprensibles
2 Gime al dolor
2 Gime al dolor
No responde 1 No responde 1 No responde
RESPUESTA VERBAL
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PUPILAS TIPO DE LESIÓN
Puntiformes (1-2 mm) y fijas L. de la protuberancia
Pequeñas (2-3 mm) y reactivas L. medular
Medianas (4-5 mm) y fijas L. centroencefálica
Dilatadas y fijas: bilateral L. cerebral reversible (shock, hemorragia masiva, etc.)
Dilatadas y fijas: unilateral L. expansiva rápida ipsolateral (hemorragia subdural, herniatentorial, lesión del núcleo del III par craneal)
Dilatadas y reactivas Postictial
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Exploración neurológica detallada1.Exploración de pares craneales. La valoración
de los reflejos del tronco:Localización Núcleo del par cranealMesencéfalo III, IVProtuberancia V, VI, VII y VIIIBulbo raquídeo IX, X, XI y XII.
3. Exploración general (E)