trauma craneoencefálico leve
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Criterios para diagnosticar adecuadamente pacientes con riesgo de trauma craneal moderado o grave que llegan con !5 de ECG a la sala de urgencias tanto pediatricos como adultosTRANSCRIPT
TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO NO GRAVE
DR. PAÚL LEÓNEMERGENCIOLODESASTRÓLOGO
CASO CLÍNICO
Paciente de 17 años, sexo masculino, estudiante secundario (Colegio Mejía), sale a manifestaciones callejeras. Recibe el impacto de una bomba lacrimógena en la cabeza, el paciente cae, no pierde la conciencia pero su compañero refiere que quedo un poco aturdido. Cinco horas más tarde acude a un servicio de emergencia en donde es atendido por un médico residente, es dado de alta con analgésicos y luego de ser suturada una herida superficial en la cabeza.
Quince horas más tarde acude al servicio de emergencias, refiriendo amortiguamiento de su brazo derecho , cefalea que no cede y naucea. Se le realiza una tomografía encontrándose este resultado.
Definiciones En consideración de la severidad , la Escala
de coma de Glasgow considera como TCEleve a pacientes con puntaje de 14 a 15
Contusión Cerebral: trauma craneal sin pérdida de la conciencia
Concusión: trauma craneal con pérdida de la conciencia
SCALP: Skin, Celular subcutaneus, Aponeurosis, Laxo, Periostium .
Epidemiologia
En Latinoamérica se registran 200 a 400 casos por cada 100.000 habitantes cada año.
Más frecuente en el sexo masculino con una relación 2:1 a 3:1
Afecta más a población joven
La incidencia real varia, en general 80% de todos los traumas craneales son leves.
De los pacientes con TCE leve y 15/15 GCS, la TAC craneal será anormal en 8%, la probabilidad de complicaciones es del 1% y la mortalidad aproximada es 0,1%.
En los pacientes con 13/15 de GCS se encuentra que 38% muestran anormalidadesen la TAC, 8% requieren cirugía
Exámenes complementarios
Rx de cráneo: sensibilidad de 38% parafracturas y de este total de pacientes, el 10%son pasadas por alto cuando se analizan pormédicos no radiólogos. Actualmente no serecomienda.
TAC actualmente el Gold Estándar para el diagnostico de lesiones intracraneales
Pregunta
En el TCE leve con 15 de ECG la probabilidad de tener lesiones intracraneales en la TAC es de:
A. 38%
B. 15%
C. 8%
D. 0.1%
E. 0%
Pregunta
En el TCE leve con 15 de ECG la probabilidad de tener lesiones intracraneales en la TAC es de:
A. 38%
B. 15%
C. 8%
D. 0.1%
E. 0%
COMO SABER QUIEN TIENE RIESGO DE LESIÓN DESPUÉS DE UN TRAUMA CRANEAL “LEVE”?
1. Mecanismo de la lesión
Se considera de riesgo, mecanismos como:
Caída de >90 cm
Caída de > de 5 escalones
Atropellamiento por automovil
Expulsion vehicular
Caída de objeto pesado sobre la cabeza
Accidente vehicular mayor de 60 km/h
Golpe contuso craneal
2. Factores de riesgo
Coagulopatía
Etilismo agudo
Neurocirugías previas
Mayor edad
Dificultad de valoración del estado de conciencia (incapacidad mental)
3. Signos y síntomas
Vómito
Amnesia
Perdida de conciencia
Agitación sicomotriz
Cefalea difusa
Anormalidad pupilar (excluir causas locales)
Estudio NEXUS II (NationalEmergency X-radiogrphy utilizationstudy II)
Estudio prospectivo multicéntricoobservacional que incluyo 21 servicios de emergencias de EEUU y Canada.
VPN de 99.1%
Sensibilidad de 98% para lesiones graves
Especificidad de 13.7% para lesiones graves
El estudio incluyó 13718 de los cuales 10500 tuvieron GCS de 13 a 15
Ann Emerg Med. 2002;40:505-514
Criterios NEXUS II
CRITERIOS
DISMINUCIÓN DE LA ALERTA
SOSPECHA DE FRACTURA DE CRÁNEO
HEMATOMA CON SCALP
VOMITO PERSISTENTE
EDAD MAYOR DE 64 AÑOS
DÉFICIT NEUROLÓGICO
COAGULOPATÍA (ej: warfarina, aspirina, )
NEXUS II consideró como lesiones significativas: Hematoma epidural
Hematoma intraparenquimatoso
Edema cerebral difuso
Hemorragia intraventricular
Fx. deprimida del cráneo
Fx. compleja del cráneo
Infarto por trauma
Contusiones múltiples cerebrales
Contusión cerebral > 2 cm de diametro
hematoma cerebelar
Hematoma subdural
Pneumoencerfalo
Hemorragia Subaracnoidea
Infarto traumático
Diástasis del cráneo
Estudio CANADIAN CT HEAD RULE forpatients whith minor head injury
Estudio prospectivo de cohorte, multicéntrico realizado en departamentos de emergencia canadienses.
En 3121 pacientes, con 13 GCS (3.5%), 14 CGS (16.7%), 15 GCS (79.8%)
Sensibilidad de 100% para lesiones mayores que requieren cirugía
Especificidad de 68% para lesiones graves
Lancet 2001; 357: 1391–96
Si se usan criterios mayores e intermedios
Sensibilidad para lesiones clínicamente importantes es 98.4%. Especificidad de 68.7%
FACTORES DE RIESGO MAYOR
•GCS MENOR DE 15 EN MENOS DE 2 HORAS
•SOSPECHA DE FRACTURA DEPRIMIDA O FRACTURA DE CRÁNEO
•SIGNOS DE FRACTURA DE BASE DE CRÁNEO RINORREA, OTORREA, OJOS DE MAPACHE, SIGNO DE BATTLE
•VOMITO 2 O MAS EPISODIOS
•EDAD IGUAL O MAS DE 65 AÑOS
FACTORES DE RIESGO INTERMEDIOS
•AMNESIA MAYOR DE 30 MIN
•MECANISMO PELIGROSO (atropellamiento pedestre, asalto con objeto contuso, expulsión del vehículo, caída de más de 90 cm o 5 escalones, desorientación o confusión postraumática
Pregunta
Se considera como mecanismo de riesgo el TCE leve por caida desde la propia altura?
A. SI
B. NO
Pregunta
Se considera como mecanismo de riesgo el TCE leve por caida desde la propia altura?
A. SI
B. NO
A Critical Comparison of Clinical Decision Instruments for Computed Tomographic Scanning in Mild Closed Traumatic Brain Injury in Adolescents and Adults
Se comparo múltiples estudios a nivel mundial para criterios de TAC : NEXUS II
NEW ORLEANS HEAD CT CRITERIA
CANADIAN CT HEAD CRITERIA
NATIONAL INSTITUTE OF CLINICAL EXCELLENCEGUIDELINE
SCANDINAVIAN NEUROTRAUMA COMMITTE GUIDELINE
NEUROTRAUMATOLOGY COMMITTE OF THE WORLDFEDERATION OF THE NEUROSURGICAL SOCIETIES
[Ann Emerg Med. 2009;53: 180-188.]
Conclusión?
El estudio NEXUS II y el Escandinavo son los mejores predictivos para determinar lesiones intracraneales, pero no es mejor que otros criterios para determinar la presencia de lesiones ocupantes de espacio.
Performance of a Decision Rule to Predict Need for Computed Tomography Among Children With Blunt Head Trauma
Estudio multicéntrico, prospectivo, observacional que aplica los criterios NEXUS II, en 21 departamentos de emergencia.
Se incluyeron todos los traumas con 13-15 de Glasgow entre los 0 a 18 años
1666 niños, 138 (8,3%) tuvieron lesiones clínicamente importantes.
Se dividió en dos grupos: 0 a 3 años y 3 a 18 años Los resultados fueron sensibilidad 98.6%, y VPN de
99.1%
Pediatrics 2006;117;e238-e246;
KuppermanN et al for the PECARNnetwork. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort stLancet October 2009;374(9696):1160-1170
NIÑOS <2 AÑOS (100% SENSIBILIDAD)
NIÑOS ≥ 2 AÑOS (97% SENSIBILIDAD)
Estado mental alterado
Hematoma no-frontal del cuero cabelludo
Pérdida de consciencia ≥5 min.
Mecanismo de daño severo
Fractura del cráneo palpable
No se comporta normal
Estado mental alterado
Cualquier pérdida de consciencia
Historia de vómito
Mecanismo de daño severo
Signos clínicos de una fractura del cráneo basilar
Dolor de cabeza severo
Recomendaciones del ATLS
Si se decide el alta se recomienda enviar al paciente con signos de alarma neurológica, sobre todo en las primeras 24 horas . Somnolencia persistente (despertarlo cada 2 horas) Nausea o vomito Convulsiones de cualquier tipo Cefalea intensa Pérdida de fuerza o alteración de sensibilidad de
cualquier extremidad. Cambios de la visión, asimetría de la pupila, cambios
en el pulso o respiración Salida de liquido acuoso por la nariz u oído
Manejo en caso de ingreso
N.P.O. Control de Glasgow c/ 2-4 horas Control de diámetro pupilar c/2-4 horas I/E Cabecera elevada 30° S.S. 0,9% requerimientos basales (30-50 ml /k) Analgesia (derivados opiodes), evitar en lo posible
AINES Observación al menos 6 horas, hasta 24 horas Obtener TAC si es posible Consulta con Especialista disponible.
Alta Todo paciente con TCE leve con factores de riesgo debe
ser dado de alta y vigilado cercanamente por las siguientes 24 horas, con las siguientes indicaciones escritas:
1. Nausea o vómito
2. Convulsiones
3. Sangrado o salida de líquido claro por el oído o la nariz
4. Dolor de cabeza severo
5. Comportamiento extraño o confuso
6. Debilidad o pérdida de la sensibilidad de cualquier extremidad.
7. Asimetría pupilar , visión doble o movimientos extraños de la pupila
8. Somnolencia, dificultad para despertar, (despertarle cada 2 horas durante el periodo de sueño)
Conclusiones
El T.C.E. leve es el más frecuente de los traumas del sistema nervioso central.
Las escalas predictivas de lesiones mayores deberían formar parte de los protocolos de los servicios de emergencia debido a su alta sensibilidad y VPN.
Una adecuada recopilación de antecedentes, anamnesis y examen físico son claves para determinar quien debería realizarse una TAC aun en ausencia de Escalas o de protocolos.
GRACIAS