en el actual contexto de pandemia por covid-19, … · 2020-04-12 · sea. y aunque no existe una...

TUTORIAL SOBRE LA RX DE TORAX EN EL ACTUAL CONTEXTO DE

PANDEMIA POR COVID-19, INDICACIONES, HALLAZGOS,

INFORME Y ESCALA RADIOLOGICA DE VALORACION PARA EL INGRESO

O ALTA DEL PACIENTE (ERVI) Y SEGUIMIENTO

Dr. Jordi Català Forteza et. al SDI del Consorci Sanitari Integral

INDICACIÓN DE SOLICITUD DE RX TORAX

• En urgencias si existe sospecha de infección por Covid-19. Se realizará a ser posible en el departamento de Diagnóstico por la Imagen. Si no es posible se realizará una radiografía con el equipo portátil.

• En UCI siempre que el intensivista lo crea conveniente

• En pacientes hospitalizados siempre se realizarán con el equipo portátil y únicamente en las siguientes situaciones:

• - Empeoramiento clínico relevante

• - Estancamiento clínico a la finalización del tratamiento

• - Pacientes que han estado con un cuadro clínico grave ingresados en UCI, al alta tras su recuperación en planta, como placa referente por si existiese reconsulta por empeoramiento, o si existiese indicación de seguimiento evolutivo en relación a posibles secuelas pulmonares

LESIONES COMPATIBLES - SUGESTIVAS DE COVID-19 1- OPACIDAD FOCAL (claro aumento de densidad de márgenes algo definidos aunque menos que un nódulo) 2-TENUE OPACIDAD FOCAL (1 pero menos evidente) 3-TENUE AUMENTO DE DENSIDAD DIFUSO (más extenso que 2, de dificultosa delimitación) 4- PATRÓN INTERSTICIAL FOCAL O DIFUSO (imágenes lineales, refuerzo peribronquial) 5- PATRÓN ALVEOLO-INTERSTICIAL FOCAL O DIFUSO (combinación de 1 y/o 2 y 4)

1

2

3

4

5

4

CAMPOS PULMONARES

Se divide cada pulmón en 3 tercios: CAMPOS SUPERIOR, MEDIO E INFERIOR

LESIONES COMPATIBLES - SUGESTIVAS DE COVID-19

1-OPACIDAD FOCAL


2-TENUE OPACIDAD FOCAL


2-TENUE OPACIDAD FOCAL

Tenue opacidad focal periférica en LSD adyacente a cisura menor, motivo por el que se visualiza la parte más periférica de ésta como una interfase y no como una línea (mayor densidad por encima que por debajo de la cisura)


3-TENUE AUMENTO DE DENSIDAD DIFUSO


4-PATRON INTERSTICIAL FOCAL


4-PATRON INTERSTICIAL DIFUSO


5-PATRON ALVEOLO-INTERSTICIAL

LESIONES NO SUGESTIVAS DE COVID-19 6- CONSOLIDACIÓN FOCAL ÚNICA (aumento de densidad con o sin broncograma aéreo 6a y/o signo de la silueta en relación con estructuras adyacentes 6b). Sugiere neumonía bacteriana. Al inicio no es frecuente ver consolidaciones en infección por Covid-19 pero sí pueden observarse durante la evolución, especialmente en las graves 7- ADENOPATIAS 8-DERRAME PLEURAL (en espacio pleural periférico o cisuras) 9- NÓDULO (densidad redondeada de mayor densidad y márgenes mejor definidos que la opacidad)

7

6

8

9

6a

6b

LESIONES NO SUGESTIVAS DE COVID-19 LESIONES NO SUGESTIVAS DE COVID-19

CONSOLIDACIÓN


ADENOPATIAS


DERRAME PLEURAL


DERRAME PLEURAL EN CISURA


NODULO PULMONAR

LESIONES NO SUGESTIVAS DE COVID-19 COMPARAR CON PREVIAS SIEMPRE QUE SEA POSIBLE Y

COMPARAR LOS VOLÚMENES PULMONARES!!!

31-3-2020 4-4-2020

Vaqró 47 a que reconsulta a urgencias por empeoramiento clínico. ERVI inicial: 2 (tenues opacidades bilaterales en campos medios). ERVI = 3 a los 4 días (patrón alveolo-intersticial en + de 3 campos pulmonares

INFORME

1- Diferenciar pulmón derecho e izquierdo

2- Definir tipos de lesiones en cada pulmón y si son únicas o múltiples

3- Indicar en lo posible la localización y distribución de las lesiones, si bien suelen ser periféricas aunque no siempre se refleja en la radiografía (periférica no siempre significa que tenga que estar en la parte lateral del pulmón, pues hay lesiones periféricas en las bases o ápex incluso centrales yuxtacisurales que también son periféricas subpleurales aunque en la radiografía no lo parezca y estas son más difíciles de localizar. Se puede hablar de campos pulmonares superior, medio o inferior pues al ser algunas de las lesiones bastante sutiles, es difícil precisar en ocasiones el lóbulo. Además no siempre se cumple el signo de la silueta con estas lesiones, de menor densidad que las consolidaciones neumónicas bacterianas, y que en la TC se traducen como áreas de “vidrio deslustrado)

4- Indicar si existe predominancia de alguna localización: ej. : si es bilateral de predominio derecho o izquierdo, o si es unilateral pero con múltiples lesiones, el campo en el que predominan

INFORME

5- CONCLUSION: Según si la afectación es unilateral o bilateral y en relación a la cantidad y distribución de lesiones, podemos tener una aproximación en cuanto a la probabilidad de que lo que estamos viendo sea una neumonía por Covid-19, aunque en el contexto de pandemia que estamos viviendo, existen muchas posibilidades de que cualquier sutil hallazgo en el contexto clínico y analítico adecuado lo sea. Y aunque no existe una escala de correlación exacta entre los hallazgos y la gravedad o predicción de la evolución de la neumonía por Covid-19 con la radiografía de tórax, probablemente a más número y extensión de las lesiones, peor evolución, por eso creemos importante la descripción propuesta y siendo los términos subrayados los que deberían aparecer en el informe, y de ellos se derivaría la conclusión con los siguientes grados de aproximación al diagnóstico:

CONCLUSIÓN DEL INFORME

1- COMPATIBLE/ALTAMENTE SUGESTIVO DE COVID-19: Afectación uni o

bilateral con lesiones de prácticamente todo tipo de predominio en periferia.

Certeza prácticamente absoluta

2- SUGESTIVO/SOSPECHOSO DE COVID-19 : Menor cantidad de lesiones

cuyo aspecto lo sugiere aunque no necesariamente todas estén en periferia. Alta

probabilidad

3- NO CONCLUYENTE DE COVID-19 : Ya sea por el aspecto, localización o la

sutileza de las anomalías no podemos asegurar que estemos ante una infección por

Covid-19 ya que existen otros agentes patógenos e incluso otras entidades no

infecciosas que podrían dar el patrón que estamos viendo. No podemos asegurarlo

con certeza

4- NO SUGESTIVO DE COVID-19/DIAGNOSTICO ALTERNATIVO: El tipo

de hallazgos no nos sugieren infección por Covid-19 y sí no sugieren otro

diagnóstico: neumonía bacteriana, tumor, fallo cardiaco, etc

5- NORMAL: Sin hallazgos relevantes. Puede que el paciente o no tenga nada o

que su infección por Covid-19 no se haya manifestado radiológicamente aun

ESCALA PARA VALORAR INGRESO (ERVI) EN RELACION A LA RX TORAX

a - Sin lesiones (0 puntos) b - Unilateral con menos de 3 lesiones de cualquier tipo o menos de 3 campos pulmonares afectados. a+ b (1 punto) c - Unilateral con 3 o más lesiones de cualquier tipo o los 3 campos pulmonares afectados. (3 puntos) d - Bilateral: b+b: (2 puntos); b+c: (4 puntos); c+c: (6 puntos) e - Añadir 1 punto adicional si entre ambos pulmones están afectados 3 o más campos pulmonares f- Añadir 1 punto adicional si existe consolidación (puede traducir neumonía bacteriana o coinfección), adenopatías o derrame pleural, o en su seguimiento evolución a SDRA (Síndrome de Distress Respiratorio Agudo)

Esta puntuación (del 0 al 8) puede reflejarse al final de la conclusión del informe radiológico de la siguiente forma : ERVI:3 Si la puntuación en escala ERVI es de 3 o más puntos debería ser considerado un criterio adicional a la valoración clínica y analítica para decidir el ingreso del paciente, pues probablemente a mayor grado de extensión, peor evolución

RESULTADOS DEL ANÁLISIS EN 100 PACIENTES ÉXITUS O CON ESTANCIA EN UCI O AMBOS

ERVI

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Nº de pacientes

100

2

4

2

18

0

29

1

32

12

%

2

4

2

18

0

29

1

32

12

% GRADOS

6 20 74

GRADOS

LEVE

MODERADO

SEVERO

% Corte a partir de 3

8

92


Analizando las radiografías de inicio en urgencias de 100 pacientes exitus o que han necesitado cuidados intensivos o ambas cosas, hemos intentado establecer una correlación entre ERVI (extensión de la afectación) en relación con su posible evolución (grado de gravedad ) proponiendo la siguiente clasificación en 3 grados en base a los porcentajes de cada valor de ERVI obtenido en dichos pacientes. a pesar de que aun no disponemos del porcentaje de cada valor con evolución desfavorable: - 0-1 = LEVE - 2-3-4- = MODERADO - 5-6-7-8 = SEVERO


RESULTADOS Y CONCLUSIONES PRELIMINARES

Aproximadamente el 75 % de los pacientes que evolucionan con ingreso en UCI, éxitus o ambas cosas tiene un valor de ERVI entre 5 y 8 El 92 % de los pacientes que evolucionan con ingreso en UCI, éxitus o ambas cosas, tienen un valor de ERVI mayor de 3, por lo que parece lógico plantearse tener en cuenta a la hora de valorar el ingreso del paciente en el hospital junto con otros parámetros (clínicos, analíticos, edad y comorbilidades), un ERVI a partir de 3 ya que el porcentaje de este valor supera en más del doble (x 2,25) la suma de los tres valores precedentes (ERVI 0, 1 y 2; el valor “0” x 9, el valor “1” x 4,5 y el valor “2” x 9 ) El siguiente paso irá dirigido a intentar conocer qué porcentaje de pacientes para cada valor de ERVI muestra evolución desfavorable, si bien dicho resultado dependerá de otros factores tales como edad, comorbilidades y la instauración rápida del tratamiento adecuado

CUERPO DEL INFORME RADIOLÓGICO

Se realiza radiografía de tórax (PA-L o AP PORTATIL)para valorar posible afectación pulmonar por COVID-19 en contexto de pandemia

HALLAZGOS:

Pulmón derecho:

Pulmón izquierdo:

Otros hallazgos:

CONCLUSION:

ERVI:

EVOLUCIÓN RADIOLÓGICA (SI PROCEDE): MEJORÍA-ESTABILIDAD-EMPEORAMIENTO

CUERPO DEL INFORME RADIOLÓGICO

EJEMPLO: Se realiza radiografía de tórax PA-Lpara valorar posible afectación pulmonar por COVID-19 en contexto de pandemia HALLAZGOS: Pulmón derecho: Patrón alveolo –intersticial y tenues opacidades periféricas en campos medio e inferior. 3 Pulmón izquierdo: Patrón alveolo –intersticial en campos medio e inferior 1 Otros hallazgos: no CONCLUSION: SUGESTIVO/SOSPECHOSO DE COVID-19 ERVI: 5 (3 +1 + 1 adicional por estar afectados 3 o más campos pulmonares entre ambos pulmones)

EJEMPLOS

1- COMPATIBLE/ALTAMENTE SUGESTIVO DE Covid-19: Patrón alveolo-intersticial afectando a los 3 campos derechos y medio e inferior izquierdo. ERVI= 5

EJEMPLOS

1- COMPATIBLE/ALTAMENTE SUGESTIVO DE Covid-19: Patrón alveolo-intersticial afectando a los 3 campos pulmonares derechos y a campo medio e inferior izquierdos. ERVI= 5

EJEMPLOS

1- COMPATIBLE/ALTAMENTE SUGESTIVO DE Covid-19: Tenues opacidades de predominio periférico bilaterales y patrón intersticial afectando a campos pulmonares medios predominantemente e inferiores. ERVI= 7

EJEMPLOS

1- COMPATIBLE/ALTAMENTE SUGESTIVO DE COVID-19: Múltiples opacidades alveolo-intersticiales en campos superiores y medios de ambos pulmones y en menor medida en campo inferior de pulmón izquierdo y opacidaes periféricas. ERVI= 7

EJEMPLOS

1- COMPATIBLE/ALTAMENTE SUGESTIVO DE COVID-19: Múltiples opacidades alveolo-intersticiales en campos superiores y medios de ambos pulmones y en menor medida en campo inferior de pulmón izquierdo. ERVI= 7

EJEMPLOS

1- COMPATIBLE/ALTAMENTE SUGESTIVO DE COVID-19: Múltiples opacidades alveolo-intersticiales en campos medios e inferiores de ambos pulmones y opacidades en periferia de pulmón derecho. ERVI= 5

EJEMPLOS

1- COMPATIBLE/ALTAMENTE SUGESTIVO DE COVID-19 : Patrón alveolo-intersticial en ambos campos medios e inferiores y alguna tenue opacidad periférica derecha. ERVI= 5

EJEMPLOS

1- COMPATIBLE/ALTAMENTE SUGESTIVO DE COVID-19 : Patrón alveolo-intersticial bilateral en todos los campos y alguna tenue opacidad periférica izquierda. ERVI= 7

EJEMPLOS

1- COMPATIBLE/ALTAMENTE SUGESTIVO DE COVID-19 : Patrón alveolo-intersticial bilateral en todos los campos y alguna opacidad periférica bilateral. ERVI= 7

EJEMPLOS

2- SUGESTIVO/SOSPECHOSO DE Covid-19: Aumento de densidad en campo inferior derecho, probablemente en LM y opacidad en segmento posterior de LID. ERVI= 1

EJEMPLOS

2- SUGESTIVO/SOSPECHOSO DE Covid-19: Aumento de densidad en campo inferior derecho, probablemente en LM y opacidad en segmento posterior de LID. ERVI= 1 FORZANDO LA VENTANA SE VE MEJOR

EJEMPLOS

2- SUGESTIVO/SOSPECHOSO DE Covid-19: Aumento de densidad ocupando campos medio e inferior izquierdo. ERVI= 1 Cambios de TBC ya conocidos en ápex D

EJEMPLOS

2- SUGESTIVO/SOSPECHOSO DE Covid-19: Aumento de densidad ocupando el segmento posterior de lóbulo inferior izquierdo. ERVI= 1

2- SUGESTIVO/SOSPECHOSO DE Covid-19: CONFIRMACIÓN EN TC Y LEVE OPACIDAD CONTRALATERAL NO VISIBLE EN RX. De haberse visto hubiese sido ERVI=2 sin cambiar el grado de gravedad

EJEMPLOS

2- SUGESTIVO/SOSPECHOSO DE Covid-19: Patrón alveolo-intersticial afectando a campos superior e inferior derecho y campos medio e inferior izquierdos. ERVI= 3

EJEMPLOS

2- SUGESTIVO/SOSPECHOSO DE Covid-19: Tenue patrón alveolo-intersticial afectando a los 3 campos pulmonares derechos y campos medio e inferior izquierdos. ERVI= 5

EJEMPLOS

2- SUGESTIVO/SOSPECHOSO DE Covid-19 : Patrón intersticial focal bilateral en base derecha y campo medio izquierdo y alguna tenue opacidad periférica bilateral en campos medios. ERVI= 3

EJEMPLOS

3-NO CONCLUYENTE PARA Covid-19. Tenue aumento de densidad en campo pulmonar inferior derecho. probablemente en LM. ERVI= 1

EJEMPLOS

3- NO CONCLUYENTE PARA Covid-19. Tenue aumento de densidad en campo pulmonar inferior derecho. probablemente en LM .ERVI= 1

EJEMPLOS

3- NO CONCLUYENTE PARA Covid-19. aumento de densidad con dudoso broncograma aéreo en segmento posterior de LII en paciente con clínica compatible con covid-19, sin leucocitos y con linfopenia .ERVI= 1

EJEMPLOS

3- NO CONCLUYENTE DE Covid-19: Paciente EPOC con efuerzo bibasal de la trama broncovascular más evidente que en Rx previa del 2017 en paciente EPOC. ERVI= 2

EJEMPLOS

2- SUGESTIVO/SOSPECHOSO de Covid-19: Opacidad en periferia de campo medio derecho, posterior en el perfil (segmento apical de LID) ERVI= 1

EJEMPLOS

2- SUGESTIVO/SOSPECHOSO de Covid-19 : Opacidad en periferia de campo medio D y derrame pleural ERVI= 2

22-1-2020 20-3-2020 Control ambulatorio EPOC Rx urgencias

EJEMPLOS

3- NO CONCLUYENTE de Covid-19: Patrón intersticial focal en campo inferior derecho y medio izquierdo ERVI= 2

EJEMPLOS

1- COMPATIBLE/ALTAMENTE SUGESTIVO DE COVID-19 : Aumento de densidad que ocupa campos medio e inferior derecho y patrón intersticial focal en campo inferior izquierdo ERVI= 3

EJEMPLOS

1- COMPATIBLE/ALTAMENTE SUGESTIVO DE COVID-19 : Afectación alveolo-intersticial en campos medio e inferior derecho e inferior izquierdo asociado a derrame pleural derecho ERVI= 4

EJEMPLOS

3- COMPATIBLE/ALTAMENTE SUGESTIVO DE COVID-19 : Afectación intersticio-alveolar afectando a los tres campos derechos y medo e inferior izquierdo. ERVI= 5

EJEMPLOS

3- COMPATIBLE/ALTAMENTE SUGESTIVO DE COVID-19 : Afectación intersticio-alveolar afectando a los tres campos derechos y medo izquierdo y consolidación en LII. ERVI= 6

EJEMPLOS

3- COMPATIBLE/ALTAMENTE SUGESTIVO DE COVID-19 : 3 o más opacidades focales en cada pulmón ERVI= 7

3- COMPATIBLE/ALTAMENTE SUGESTIVO DE COVID-19 Afectación alveolar bilateral y difusa. SDRA ERVI: 8

EJEMPLOS

3- COMPATIBLE/ALTAMENTE SUGESTIVO DE COVID-19 Extensa afectación alveolo-intersticial derecha y alveolar izquierda. SDRA ERVI: 8

EJEMPLOS

3- COMPATIBLE/ALTAMENTE SUGESTIVO DE COVID-19 Extensa afectación intersticial bilateral y derrame pleural derecho. SDRA ERVI: 8

EJEMPLOS

EJEMPLOS

4- NO SUGESTIVO DE COVID-19/DIAGNOSTICO

ALTERNATIVO : Consolidación en LII con derrame pleural ipsilateral. Neumonía bacteriana

LESIONES NO SUGESTIVAS DE COVID-19 ¡¡¡COMPARAR CON PREVIAS SIEMPRE QUE SEA POSIBLE Y

COMPARAR LOS VOLÚMENES PULMONARES!!!

31-4-2020 4-4-2020

Varón de 47 a que reconsulta a urgencias por empeoramiento clínico ERVI inicial: 2 (tenues opacidades bilaterales en campos medios). ERVI = 3 a los 4 días (patrón alveolo-intersticial en + de 3 campos pulmonares y menor inspiración.

EJEMPLOS EVOLUTIVOS DESFAVORABLES EXITUS O UCI

Mujer 60 a ERVI inicial: 7

29-3-2020 31-3-2020


22-3-2020 24-3-2020 31-3-2020


27-3-2020 31-3-2020




17-3-2020 18-3-2020 31-3-2020



27-3-2020 29-3-2020 31-3-2020


1-4-2020 3-4-2020 8-4-2020

Varón 40 a ERVI inicial: 3


20-3-2020 24-3-2020



22-1-2020 20-3-2020 26-3-2020 Control ambulatorio EPOC Rx urgencias Rx UCI

Varón 85 a ERVI inicial: 2


TELECOVID Es una aplicación app creada por nuestro hospital para seguir diariamente a los pacientes dados de alta con un formulario de 5 preguntas:

1-¿Cómo cree que se encuentra hoy?

2-Ha tenido fiebre? (La fiebre siempre se mide con el termómetro y debe ser mayor de 37,5ºC)

3-Tiene más dolor en el pecho (tórax) que cuando estaba en el hospital?

4-Le cuesta respirar?

5-Tiene diarrea muy abundante (más de 5 veces al día)?

14-3-2020 17-3-2020 28-3-2020

Varón 77 a. ERVI inicial: 1 Empeoramiento radiológico progresivo hasta ERVI 7. Alta el 6-4-2020 sin radiografía de control. Clínicamente buena evolución.

EJEMPLOS DE DISOCIACIÓN CLÍNICO-RADIOLÓGICA EN PACIENTES DADOS DE ALTA CON TELECOVID

20-3-2020 24-3-2020 30-3-2020

Mujer 50 a. ERVI inicial: 7 Empeoramiento. Alta el 5-4-2020 sin radiografía de control. Clínicamente buena evolución.


13-3-2020 23-3-2020 27-3-2020

Mujer 57 a. ERVI inicial: 5 Empeoramiento. Alta el 5-4-2020 sin radiografía de control. Clínicamente buena evolución aunque con cierta disnea de esfuerzo


17-3-2020 23-3-2020 28-3-2020

Mujer 71 a. ERVI inicial: 3 Empeoramiento hasta ERVI 7. Alta el 9-4-2020 sin radiografía de control. Clínicamente buena evolución


17-3-2020 19-3-2020 9-4-2020

Mujer 35 a. ERVI inicial: 7 Empeoramiento radiológico rápidamente progresivo con SDRA y estancia en UCI. Alta el 9-4-2020 con radiografía de control. Clínicamente buena evolución.

EJEMPLOS EVOLUTIVOS FAVORABLES

17-3-2020 21-3-2020 9-4-2020

Mujer 54 a. ERVI inicial: 5 Empeoramiento radiológico rápidamente progresivo con SDRA y estancia en UCI. Alta el 9-4-2020 con radiografía de control con marcada mejoría. Clínicamente buena evolución.


24-3-2020 2-4-2020

Varón 56 a ERVI inicial: 2 Resolución de tenue aumento de densidad en campos medio e inferior izquierdo


COMPLICACIONES

TUBO ENDOTRAQUEAL EN BRONQUIO PRINCIPAL DERECHO

COMPLICACIONES

NEUMOMEDIASTINO Y ENFISEMA SUBCUTÁNEO

COMPLICACIONES

PACIENTE EPOC ERVI=5-BRONCOSCOPIA 5 DIAS ANTES-NEUMOTÓRAX

AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer muy sinceramente a todos los que han colaborado y

están colaborando en la realización de este tutorial, empezando por el Dr. José Gabriel Porras, Jefe de Servicio de Urgencias del Consorci Sanitari

Integral, quien me propuso elaborar una herramienta ágil e inteligible para los médicos de urgencias con el propósito de integrar los hallazgos de la

radiografía de tórax como un parámetro más junto a la clínica y analítica en el protocolo de valoración de ingreso hospitalario o alta del paciente

afecto de infección por Covid-19, siguiendo por todos los radiólogos con sus aportaciones, técnicos y resto de profesionales del SDI que están

demostrando una profesionalidad fuera de límites ante esta catástrofe sanitaria que nos impacta de lleno a todos, así como los médicos del

hospital, que se están ajustando a los protocolos radiológicos que hemos establecido y que desde el primer momento valoraron como muy útil la

Escala de Valoración Radiológica al Ingreso, a la Dirección por hacer difusión continua dentro del hospital de la primera versión y siguientes, y

terminando con mis colegas radiólogos de otros hospitales que de un modo u otro, con ánimos, preguntas, comentarios o sugerencias, me han ayudado

a mejorar y a seguir mejorando este tutorial. A todos muchas gracias

en el actual contexto de pandemia por covid-19, … · 2020-04-12 · sea. y aunque no existe una...

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