empresa social del estado hospital san rafael de ... web... · empresa social del estado hospital...

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA

DESARROLLO ORGANIZACIONAL

Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818.

www.hospitalfacatativa.gov.co

Nit: 899999151-3

ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ

(ESE HSRF)

MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

Dr. JAIRO MARTÍNEZ CRUZ 2014

Elaboró:

HAROLYN MEDINA CALDERÓN (Profesional Universitario Apoyo Administrativo Desarrollo Organizacional)

Apoyo:

DORA ELSA GUEVARA GUTIERREZ (Subgerente Administrativa Y Financiera)

NOHRA AMPARO CORTÉS ÁVILA (Subgerente Servicios De Salud)

MISAEL ANTONIO GIL (Asesor Organizacional)

FREDY CORREDOR CAMARGO (Coordinador de Planeación y Calidad)

EDGAR MÉNDEZ MONTENEGRO (Jefe De Control Interno)

DARIO RODRÍGUEZ ZAMUDIO (Profesional Universitario Apoyo Logístico)

FERNANDO CHARRIS HERNÁNDEZ (Líder De Apoyo Diagnóstico Y Terapéutico)

NELSON CRISTOBAL ARISTIZABAL A. (Líder De Cirugía y Salas De Parto)

JOSÉ ARTURO ROJAS (Líder De Servicios Ambulatorios)

NELLY BAYONA LEMUS (Líder De Hospitalización)

DIEGO ANDRÉS ZULETA PINZÓN (Jefe Financiero)

OLGA MARINA HÓMEZ ACOSTA (Profesional Especializado Talento Humano)

MÓNICA YOHANNA CRUZ GÓMEZ (Profesional Universitario Sistemas)

JUAN CARLOS CHIARI (Técnico Administrativo Archivo)

CARLOS SEFARIN ROMERO SILVA (Jurídica)

ROBINSON RAMOS (Asesor Jurídico)



2

Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co

Nit: 899999151-3

TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................................... 8

2. OBJETIVOS ................................................................................................................................................................. 8

2.1. OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................................................... 8

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................................................................... 8

3. MARCO LEGAL ........................................................................................................................................................... 8

4. PLATAFORMA ESTRATÉGICA: .................................................................................................................................10

4.1. VISIÓN ......................................................................................................................................................................10

4.2. MISIÓN .....................................................................................................................................................................10

4.3. PRINCIPIOS .............................................................................................................................................................10

4.4. VALORES .................................................................................................................................................................11

4.5. OBJETIVOS CORPORATIVOS: ................................................................................................................................11

4.6. POLÍTICAS: ..............................................................................................................................................................14

5. METODOLOGÍA: MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS ...............................................................................14

5.1. ARTICULACIÓN DEL MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS .....................................................................14

5.2. ESTRUCTURA DEL MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS ........................................................................15

5.3. IDENTIFICACIÓN DE MACRO-PROCESOS Y PROCESOS ....................................................................................15

5.4. MAPA DE PROCESOS .............................................................................................................................................15

5.5. NIVELES DE LOS PROCESOS: ...............................................................................................................................17

5.6 CARACTERIZACIÓN DE PROCESOS ......................................................................................................................22

5.7 COMPONENTES DE UN PROCESO .........................................................................................................................22

5.8. INTERACCIÓN DE LOS PROCESOS .......................................................................................................................23

5.9 DESPLIEGUE DE PROCESOS .................................................................................................................................23

5.9.1. DIRECCIONAMIENTO ...........................................................................................................................................23

5.9.1.1. MACRO-PROCESO GESTIÓN JURÍDICA .....................................................................................................23

5.9.1.2. MACRO-PROCESO DESARROLLO ORGANIZACIONAL ..............................................................................24

5.9.2. MISIONALES .........................................................................................................................................................25

5.9.2.1. MACRO-PROCESO URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO .............................................................................25

5.9.2.2. MACRO-PROCESO DE SERVICIOS AMBULATORIOS ................................................................................25

5.9.2.3. MACRO-PROCESO HOSPITALIZACIÓN.......................................................................................................26

5.9.2.4. MACRO-PROCESO DE CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO .............................................................................26

5.9.2.5. MACRO-PROCESO APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO ...................................................................27

5.9.3. ADMINSITRATIVA Y FINANCIERA ........................................................................................................................28

5.9.3.1. MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO .....................................................................................................28

5.9.3.2. MACRO-PROCESO FINANCIERO.................................................................................................................29

5.9.3.3. MACRO-PROCESO APOYO LOGÍSTICO ......................................................................................................29

5.9.3.4. MACRO-PROCESO SISTEMAS ....................................................................................................................30



3


Nit: 899999151-3

5.9.3.5. MACRO-PROCESO ARCHIVO ......................................................................................................................30

5.9.4. EVALUACIÓN ........................................................................................................................................................31

5.9.4.1. MACRO-PROCESO DE CONTROL INTERNO ..............................................................................................31

5.9.4.2. MACRO-PROCESO DE AUDITORÍAS ...........................................................................................................31

5.10. RESPONSABILIDAD Y AUTORIDAD SOBRE LOS PROCESOS. ..........................................................................31

5.11. GESTIÓN DOCUMENTAL ......................................................................................................................................32

5.11.1. MANUALES .....................................................................................................................................................33

5.11.2. GUÍAS DE ATENCIÓN ..................................................................................................................................34

5.11.3 PROCEDIMIENTOS .........................................................................................................................................35

5.11.4. PROTOCOLOS: ..............................................................................................................................................37

5.11.5. INSTRUCTIVO: ...............................................................................................................................................38

5.12. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO ...........................................................................................................................38

5.13. METODOLOGIA .....................................................................................................................................................39

5.14. FICHAS DE CARACTERIZACIÓN ..........................................................................................................................39

5.14.1. DIRECCIONAMIENTO .........................................................................................................................................40

5.14.1.1. MACRO-PROCESO DE DESARROLLO ORGANIZACIONAL ......................................................................40

5.14.1.1.1. PROCESO EPDIDEMIOLOGÍA .................................................................................................................43

5.14.1.1.2. PROCESO DE PARTICIPACIÓN SOCIAL.................................................................................................47

5.14.1.1.3. PROCESO PLANEACIÓN Y CALIDAD .....................................................................................................50

5.14.1.1.4. PROCESO COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL ...................................................................................53

5.14.1.1.5. PROCESO GESTIÓN COMERCIAL ..........................................................................................................54

5.14.1.2. MACRO-PROCESO JURÍDICO ....................................................................................................................60

5.14.1.2.1. PROCESO DE CONTRATACIÓN ..............................................................................................................63

5.14.1.2.2. PROCESO ASESORÍA JURÍDICA ............................................................................................................65

5.14.2. ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO .....................................................................................................................68

5.14.2.1. MACRO-PROCESOS APOYO LOGÍSTICO .................................................................................................68

5.14.2.1.1. PROCESO BIOMÉDICO ...........................................................................................................................71

5.14.2.1.2. PROCESO MANTENIMIENTO ..................................................................................................................73

5.14.2.1.3. PROCESO SEGURIDAD ...........................................................................................................................75

5.14.2.1.4. PROCESO SERVICIOS GENERALES ......................................................................................................76

5.14.2.1.6. PROCESO ECONOMATO ........................................................................................................................78

5.14.2.1.7. PROCESO GESTIÓN AMBIENTAL ...........................................................................................................79

5.14.2.2. MACRO-PROCESO ARCHIVO ....................................................................................................................81

5.14.2.2.1. PROCESO ARCHIVO................................................................................................................................82

5.14.2.2.2. PROCESO CORRESPONDENCIA ............................................................................................................83

5.14.2.3. MACRO-PROCESO SISTEMAS ..................................................................................................................84

5.14.2.3.1. PROCESO SOFTWARE ............................................................................................................................86



4


Nit: 899999151-3

5.14.2.3.2 PROCESO HARDWARE ............................................................................................................................88

5.14.2.4. MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO ...................................................................................................90

5.14.2.4.1. PROCESO VINCULACIÓN .......................................................................................................................93

5.14.2.4.2. PROCESO DE MANTENIMIENTO ............................................................................................................94

5.14.2.4.3. PROCESO DE RETIRO ............................................................................................................................97

5.14.2.5. MACRO-PROCESO FINANCIERO...............................................................................................................98

15.4.2.5.1. PROCESO CARTERA ............................................................................................................................. 102

15.4.2.5.2 PROCESO ACTIVOS FIJOS .................................................................................................................... 104

15.4.2.5.3. PROCESO TESORERÍA ......................................................................................................................... 106

15.4.2.5.4. PROCESO ALMACÉN............................................................................................................................. 107

15.4.2.5.5. PROCESO FACTURACIÓN .................................................................................................................... 108

5.14.2.5.6. PROCESO COSTOS ............................................................................................................................... 110

5.14.2.6.7. PROCESO PRESUPUESTO ................................................................................................................... 111

5.14.2.5.8. PROCESO CONTABILIDAD .................................................................................................................... 113

5.14.3. MISIONALES ..................................................................................................................................................... 114

5.14.3.1. MACRO-PROCESO DE URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO .................................................................... 114

5.14.3.1.1. PROCESO DE URGENCIAS ................................................................................................................... 117

5.14.3.1.2. PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA ...................................................................... 119

5.14.3.1.3. PROCESO DE TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO ........................................... 120

5.14.3.1.4. PROCESO DE UCI ADULTO .................................................................................................................. 121

5.14.3.1.5. PROCESO DE UNIDAD NEONATAL ...................................................................................................... 123

5.14.3.2. MACRO-PROCESO SERVICIOS AMBULATORIOS .................................................................................. 125

5.14.3.2.1. PROCESO DE CONSULTA EXTERNA ................................................................................................... 128

5.14.3.2.2. PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN ............................................................................................ 131

5.14.3.2.2.1 SUB-PROCESO PUESTO DE SALUD ALBÁN ...................................................................................... 134

5.14.3.2.2.2. SUBPROCESO PUESTO DE SALUD GUAYABAL............................................................................... 139

5.14.3.2.2.3. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD MANABLANCA ......................................................................... 146

5.14.3.2.2.4. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD CARTAGENITA ........................................................................ 151

5.14.3.2.2.5. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD COPIHUE ................................................................................. 155

5.14.3.2.2.6. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD MOLINOS ................................................................................. 160

5.14.3.2.2.7. SUBPROCESO SEDE PRINCIPAL ...................................................................................................... 165

5.14.3.3. MACRO-PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN ............................................................................................. 170

5.14.3.3.1. PROCESO QUIRÚRGICAS ..................................................................................................................... 172

5.14.3.3.2. PROCESO PEDIATRÍA ........................................................................................................................... 174

5.14.3.3.3. PROCESO MEDICINA INTERNA ............................................................................................................ 176

5.14.3.3.4. PROCESO GINECO-OBSTETRICIA ....................................................................................................... 178

5.14.3.4. MACRO-PROCESO CIRUGÍA Y SALAS DE PARTO ................................................................................. 180



5


Nit: 899999151-3

5.14.3.4.1. PROCESO DE SALAS DE PARTO ......................................................................................................... 183

5.14.3.4.2. PROCESO ALTO RIESGO OBSTÉTRICO .............................................................................................. 185

5.14.3.4.3. PROCESO CIRUGÍA ............................................................................................................................... 186

5.14.3.4.4. PROCESO ESTERILIZACIÓN ................................................................................................................. 188

5.14.3.4.5. PROCESO CONVENIO DOCENTE ASISTENCIALES ............................................................................ 189

5.14.3.5. MACRO-PROCESO APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO ............................................................... 190

5.14.3.5.1. PROCESO LABORATORIO .................................................................................................................... 193

5.14.3.5.2. PROCESO DE FARMACIA ..................................................................................................................... 196

5.14.3.5.3. PROCESO IMAGENOLOGÍA .................................................................................................................. 198

5.14.3.5.3.1. SUB-PROCESO ECOGRAFÍA.............................................................................................................. 200

5.14.3.5.3.2. SUBPROCESO RADIOLOGÍA.............................................................................................................. 201

5.14.3.5.3.3. SUBPROCESO DE TOMOGRAFÍA ...................................................................................................... 203

5.14.3.5.4. PROCESO DE REHABILITACIÓN .......................................................................................................... 205

5.14.3.5.4.1. SUBPROCESO TERAPIA FÍSICA ........................................................................................................ 207

5.14.3.5.4.2. SUBPROCESO TERAPIA OCUPACIONAL .......................................................................................... 208

5.14.3.5.4.3. SUBPROCESO TERAPIA DE LENGUAJE Y AUDIOLOGÍA ................................................................. 209

5.14.3.5.4.4. SUBPROCESO TERAPIA RESPIRATORIA ......................................................................................... 210

5.14.3.5.5. PROCESO BANCO DE SANGRE ........................................................................................................... 211

5.14.3.5.6. PROCESO PATOLOGÍA ......................................................................................................................... 213

5.14.3. EVALUACIÓN ............................................................................................................................................... 214

5.14.3.1. MACRO-PROCESO DE CONTROL INTERNO .......................................................................................... 214

5.14.3.1.1. PROCESO ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO ......................................................................................... 218

5.14.3.1.2. PROCESO ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA...................................................................................... 219

5.14.3.1.3. PROCESO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO .................................................................................... 221

5.14.3.1.4. PROCESO FOMENTO DE LA CULTURA DE CONTROL ....................................................................... 223

5.14.3.1.5. PROCESO RELACIÓN CON ÉNTES EXTERNOS .................................................................................. 224

5.14.3.2. MACRO-PROCESO DE AUDITORÍAS ....................................................................................................... 226

5.15 INDICADORES ...................................................................................................................................................... 229

5.15.1. DIRECCIONAMIENTO ....................................................................................................................................... 229

5.15.1.1. MACRO-PROCESO DESARROLLO ORGANIZACIONAL .............................................................................. 229

5.15.1.1.1 PROCESO EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................................................. 229

5.15.1.1.2 PROCESO PARTICIPACIÓN SOCIAL ..................................................................................................... 247

5.15.1.1.3. PROCESO PLANEACIÓN Y CALIDAD ................................................................................................... 250

5.15.1.1.4. PROCESO COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL ................................................................................. 251

5.15.1.1.5 PROCESO GESTIÓN COMERCIAL ......................................................................................................... 252

5.15.1.1.6 PROCESO ESTADÍSTICA ....................................................................................................................... 253

5.15.1.2. MACRO-PROCESO GESTIÓN JURÍDICA ..................................................................................................... 268



6


Nit: 899999151-3

5.15.1.2.1 PROCESO CONTRATACIÓN .................................................................................................................. 268

5.15.1.2.2 PROCESO ASESORÍA JURÍDICA ........................................................................................................... 272

5.15.2. MISIONALES ..................................................................................................................................................... 278

5.15.2.1. MACRO-PROCESO URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO ............................................................................. 278

5.15.2.1.1 PROCESO URGENCIAS .......................................................................................................................... 278

5.15.2.1.2 PROCESO REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA ............................................................................. 279

5.15.2.1.3 PROCESO TRANSPORTES ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO................................................ 280

5.15.2.1.4 PROCESO UCI ADULTO ......................................................................................................................... 281

5.15.2.1.5 PROCESO UNIDAD NEONATAL ............................................................................................................. 282

5.15.2.2. MACRO-PROCESO SERVICIOS AMBULATORIOS ..................................................................................... 289

5.15.2.2.1 PROCESO CONSULTA EXTERNA .......................................................................................................... 289

5.15.2.2.2 PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN ............................................................................................. 293

5.15.2.3. MACRO-PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN .................................................................................................. 296

5.15.2.4. MACRO-PROCESO DE CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO .............................................................................. 298

5.15.2.4.1 PROCESO ALTO RIESGO OBSTÉTRICO ............................................................................................... 298

5.15.2.4.2 PROCESO CIRUGÍA ................................................................................................................................ 300

5.15.2.4.3 PROCESO ESTERILIZACIÓN .................................................................................................................. 304

5.15.2.4.4 PROCESO CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIAL ............................................................................... 305

5.15.2.4.5 PROCESO SALAS DE PARTO ................................................................................................................ 306

5.15.2.5 MACRO-PROCESO APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO .................................................................... 310

5.15.2.5.1 PROCESO DE LABORATORIO ............................................................................................................... 310

5.15.2.5.2 PROCESO FARMACIA ............................................................................................................................ 311

5.15.2.5.3 PROCESO IMAGENOLOGÍA ................................................................................................................... 312

5.15.2.5.4 PROCESO REHABILITACIÓN ................................................................................................................. 314

5.15.2.5.5 PROCESO BANCO DE SANGRE ............................................................................................................ 315

5.15.2.5.6 PROCESO PATOLOGÍA .......................................................................................................................... 315

5.15.3. ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA .................................................................................................................... 316

5.15.3.1. MACRO-PROCESO APOYO LOGÍSTICO ..................................................................................................... 316

5.15.3.2 MACRO-PROCESO ARCHIVO ....................................................................................................................... 322

5.15.3.2.1 PROCESO ARCHIVO .............................................................................................................................. 322

5.15.3.2.2 PROCESO UNIDAD DE CORRESPONDENCIA ...................................................................................... 323

5.15.3.3. MACRO-PROCESO FINANCIERO ................................................................................................................ 324

5.15.3.3.1 PROCESO CARTERA .............................................................................................................................. 324

5.15.3.3.2 PROCESO ACTIVOS FIJOS .................................................................................................................... 329

5.15.3.3.3 PROCESO TESORERÍA .......................................................................................................................... 329

5.15.3.3.4 PROCESO FACTURACIÓN ..................................................................................................................... 330

5.15.3.3.5 PROCESO COSTOS ................................................................................................................................ 333



7


Nit: 899999151-3

5.15.3.3.6 PROCESO PRESUPUESTO ................................................................................................................... 334

5.15.3.3.7 PROCESO CONTABILIDAD .................................................................................................................... 334

5.15.3.3.8 PROCESO ALMACÉN.............................................................................................................................. 337

5.15.3.4 MACRO-PROCESO SISTEMAS ..................................................................................................................... 338

5.15.3.4.1 PROCESO SOFTWARE ........................................................................................................................... 338

5.15.3.4.2 PROCESO HARDWARE .......................................................................................................................... 342

5.15.3.4.3 PROCESO TELECOMUNICACIONES ..................................................................................................... 343

5.15.3.5 MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO ...................................................................................................... 344

5.15.3.5.1 PROCESO VINCULACIÓN ...................................................................................................................... 344

5.15.3.5.2 PROCESO MANTENIMIENTO ................................................................................................................. 345

5.15.3.5.3 PROCESO RETIRO ................................................................................................................................. 350

5.15.4 EVALUACIÓN ..................................................................................................................................................... 351

5.15.4.1 MACRO-PROCESO CONTROL INTERNO ..................................................................................................... 351



5.15.4.1.3. PROCESO DE ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA ................................................................................ 357

5.15.4.1.4. FOMENTO DE LA CULTURA DE CONTROL .......................................................................................... 357

5.15.4.1.5. RELACIÓN CON ENTES EXTERNOS .................................................................................................... 358

5.15.4.2 MACRO-PROCESO AUDITORÍAS.................................................................................................................. 359



8


Nit: 899999151-3

1. INTRODUCCIÓN El Modelo de Operación por Procesos es el estándar institucional para la gestión y control de las actividades que realiza el Hospital San Rafael de Facatativá; permite liderarlo como un todo, definir las actividades que agregan valor, trabajar en forma sistémica y disponer de los recursos necesarios para su realización. El presente Manual de Procesos y procedimientos tiene como objetivo principal fortalecer los mecanismos de sensibilización, que se despliegan y solidifican para brindar fortalecimiento a la cultura del Autocontrol y del mismo Sistema de Control Interno. Los Procedimientos que se dan a conocer, cuentan con la estructura, base conceptual y visión en conjunto, de las actividades que soportan los Macro procesos de la Entidad, con el fin de dotar a la misma Entidad, de una herramienta de trabajo que contribuya al cumplimiento eficaz y eficiente de la misión y objetivos corporativos, contemplados en el Plan Estratégico. La funcionalidad del Manual es permitir que los procedimientos por área, así como los registros relacionados, sean auditables para atender a los requerimientos de los organismos de control; con el fin de verificar los parámetros de los procedimientos del Hospital, tomándolos como guía en cualquier proceso de verificación.

2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GENERAL

Establecer formalmente los procedimientos requeridos para la ejecución de los procesos organizacionales de la entidad que logren el cumplimiento de los objetivos corporativos.

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

2.1.1 Definir el mapa de procesos del Hospital San Rafael de Facatativá 2.1.2 Caracterizar los procesos 2.1.3 Permitir el ahorro de tiempo y esfuerzos en la ejecución del trabajo, evitando la repetición de instrucciones. 2.1.4 Servir de medio de integración y orientación al personal nuevo, que facilite su incorporación al trabajo. 2.1.5 Facilitar el aprovechamiento de los recursos humanos y materiales.

3. MARCO LEGAL A continuación se enuncian algunas de las normas que respaldan y regulan la utilización de manuales de procesos y procedimientos dentro de la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá:

3.1 Constitución Política de 1991

El artículo 209 establece con relación al mejoramiento de los procesos que se adelantan en las entidades públicas lo siguiente: “La función administrativa está al servicio de los intereses generales y se desarrolla con fundamento en los principios de igualdad, moralidad, eficacia, economía, celeridad, imparcialidad y publicidad, mediante la descentralización, la delegación y la desconcentración de funciones. Las autoridades administrativas deben coordinar sus actuaciones para el adecuado cumplimiento de los fines del Estado. La administración pública, en todos sus ordenes, tendrá un control interno que ejercerá en los términos que señale la ley”.

3.2 Ley 87 de noviembre de 1993.

Por la cual se establece el ejercicio del Control Interno en las entidades y organismos del Estado, contempla en el parágrafo del artículo 1: “PARÁGRAFO. El control interno se expresara a través de las políticas aprobadas por los niveles de dirección y administración de las respectivas entidades y se cumplirá en toda escala de la estructura administrativa, mediante la elaboración y aplicación de técnicas de dirección, verificación y evaluación de regulaciones administrativas, de manuales de funciones y procedimientos, de sistemas de información y de programación de selección, inducción y capacitación de personal.”

De igual manera esta ley estipula en el artículo 4º literales b y l:

Artículo 4º “Elementos para el Sistema de Control Interno. “Toda entidad bajo la responsabilidad de sus directivos debe por lo menos implementar los siguientes aspectos que deben orientar la aplicación del Control Interno”: b) Definición de políticas como guías de acción y procedimientos para la ejecución de los procesos. l) Simplificación y actualización de normas y procedimientos”.



9


Nit: 899999151-3

3.3 Ley 489 de diciembre de 1998.

Por la cual se dictan normas sobre la organización y funcionamiento de las entidades del orden nacional, establece que dentro de las políticas de desarrollo administrativo deben ser tenidos en cuenta la racionalización de los procedimientos y la racionalización del trabajo.

3.4 Ley 872 de diciembre de 2003 (Por la cual se crea el Sistema de Gestión de la Calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Público y Otras Entidades Prestadoras de Servicios)

Esta ley crea el Sistema de Gestión de la Calidad el cual es complementario con el Sistema de Control Interno (Ley 87/93) y el Sistema de desarrollo Administrativo (Ley 489 de 1998), esta ley introduce al Sector Público principios de las normas internacionales de calidad tales como el enfoque por procesos orientado al cliente o usuario; igualmente, asigna a la máxima autoridad de cada entidad pública (Gerente) , la responsabilidad de implementar, mantener, desarrollar, revisar y perfeccionar el sistema de Gestión de la Calidad, so pena de incurrir en causal de mala conducta. Dentro de los requisitos establecidos por la norma para implementar el Sistema de Gestión de la Calidad, entre otros, tenemos los siguientes:

Estar debidamente documentados los procesos y procedimientos críticos de la entidad e identificados sus respectivos puntos de control.

Frente a los servicios que presta la entidad, identificar plenamente los usuarios o destinatarios, los proveedores y los insumos necesarios para la correcta prestación del servicio (Caracterización de los procesos).

Identificar los puntos de control sobre los riesgos de mayor probabilidad de ocurrencia o que generen un impacto negativo sobre la satisfacción de las necesidades y expectativas del usuario (levantamiento de procedimientos).

Determinar los criterios y métodos necesarios para asegurar la operación y control de los procesos y procedimiento.

Realizar el seguimiento, análisis y medición de los procedimientos, así como el diseño de indicadores de proceso que permitan, como mínimo, medir variables de eficiencia y de resultado o impacto que faciliten su seguimiento y ejecución.

3.5 Decreto 4110 del 09 de diciembre de 2004.

Por la cual se reglamenta la Ley 872 de 2003 y en su artículo 1° adopta la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP 1000:2004, la cual determina las generalidades y los requisitos mínimos para establecer, documentar, implementar y mantener un Sistema de Gestión de la Calidad en los organismos, entidades y agentes obligados conforme al artículo 2° de la Ley 872 de 2003.

3.6 Decreto 4485 de 2009

Por medio de la cual se adopta la actualización de la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública, En su artículo 1: “Adoptase la actualización de la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP 1000 Versión 2009, la cual establece las generalidades y los requisitos mínimos para establecer, documentar, implementar y mantener un Sistema de Gestión de la Calidad en los organismos, entidades y agentes obligados conforme al artículo 20 de la Ley 872 de 2003”

3.7 NTCGP 1000:2009

En su numeral 4.1 Requisitos generales: “La entidad debe establecer, documentar, implementar y mantener un sistema de gestión de calidad y mejorar continuamente su eficacia, eficiencia y efectividad de acuerdo con los requisitos de la norma; este sistema incluye de manera integral todos los proceso de la entidad que le permiten cumplir su función. La entidad debe: a) Determinar los procesos que le permiten cumplir la función que se le ha asignado, NOTA 1 Estos incluyen, según sea aplicable, los procesos estratégicos, de apoyo, misionales y/o de evaluación (véase el numeral 3.43 Nota 4). b) Determinar la secuencia e interacción de estos procesos, c) Determinar los criterios y métodos necesarios para asegurarse de que tanto la operación como el control de estos procesos sean eficaces y eficientes, d) Asegurarse de la disponibilidad de recursos e información necesarios para apoyar la operación y el seguimiento de estos procesos, e) Realizar el seguimiento, la medición cuando sea aplicable y el análisis de estos procesos, f) Implementar las acciones necesarias para alcanzar los resultados planificados y la mejora continua de estos procesos, y



10


Nit: 899999151-3

g) Establecer controles sobre los riesgos identificados y valorados que puedan afectar la satisfacción del cliente y el logro de los objetivos de la entidad. NOTA 2 Los controles sobre los riesgos pueden establecerse con base en la identificación, análisis, valoración y tratamiento de los riesgos. La guía de administración del riesgo disponible en www.dafp.gov.co y la NTC 5254 puede servir como orientación para este propósito.”

3.8 Decreto 1599 del 20 de mayo de 2005.

Por el cual se adopta el Modelo Estándar de Control Interno para el Estado Colombiano MECI 1000:2005, en su artículo 1 establece la obligación de adoptar el MECI 1000:2005.

3.9 Decreto 2621 del 3 de agosto de 2006 , Por el cual se modifica el Decreto 1599 de 2005 y establece como obligatoriedad de la implementación del MECI en un término no superior a los 20 meses contados a partir de la expedición de la norma.

3.10 MECI 1000:2005:

En su numeral 1.2.2. Modelo de operación por procesos: “Elemento de Control, que permite conformar el estándar organizacional que soporta la operación de la entidad pública, armonizando con enfoque sistémico la misión y visión institucional, orientándola hacia una organización por procesos, los cuales en su interacción, interdependencia y relación causa-efecto garantizan una ejecución eficiente, y el cumplimiento de los objetivos de la entidad pública.”

3.11 Decreto 1011 del 3 de Abril de 2006.

Por medio del cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que define las normas, requisitos, mecanismos y procesos desarrollados en el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país.

4. PLATAFORMA ESTRATÉGICA: 4.1. VISIÓN Ser al 2020 una Empresa Social del Estado, reconocida como cabeza funcional de referencia de la red del Occidente de Cundinamarca con mayor especialización en la prestación de servicios de salud de alta complejidad, con altos estándares de calidad, garantizando auto sostenibilidad financiera, impactando positivamente en las condiciones de vida del paciente y su familia. 4.2. MISIÓN El Hospital San Rafael de Facatativá es una Empresa Social del Estado ubicada en el occidente de Cundinamarca, que presta servicios de salud de baja, mediana y alta complejidad, con la tecnología apropiada, el recurso humano idóneo, que brinda calidez y trato humanizado, trabajando siempre en función del paciente y su familia, enmarcado dentro de los principios y valores institucionales, contribuyendo con el mejoramiento de su calidad de vida. 4.3. PRINCIPIOS

RESPETO- “Somos respetuosos”- Respetamos la dignidad del ser humano, sus valores, sus creencias y reconocemos nuestras diferencias. Escuchamos a todos con atención y valoramos sus aportes.

CALIDAD- “Siempre con lo mejor”- Cumplimos con las expectativas requeridas para lograr la satisfacción del cliente, enriqueciendo las fortalezas y superando las dificultades y debilidades.

EQUIDAD- “Actuamos con equidad”- Recibimos con justicia lo que nos corresponde por méritos y actos; con imparcialidad en el trato, las oportunidades y la remuneración.

ÉTICA- “Trabajamos con ética”- Integramos los valores en nuestras políticas, prácticas y en la toma de decisiones en todos los ámbitos de la institución, actuando bajos las leyes y regulaciones internas.

RESPONSABILIDAD- “Nuestra responsabilidad es clara e individual"-Cumplimos con las obligaciones y compromisos adquiridos aprovechando eficientemente los recursos en la realización de actividades de tal manera que se exceda con excelencia y calidad los objetivos corporativos.



11


Nit: 899999151-3

4.4. VALORES

DEVOCIÓN POR EL PACIENTE- “Contamos con devoción por el paciente”- Reflejamos el amor, la vocación y el gusto propio por la asistencia a los demás

COMPROMISO- “Estamos comprometidos”- Cumplimos con los servicios que ofrecemos y aceptamos los objetivos corporativos como nuestros propios objetivos.

VOLUNTAD DEL SERVICIO- “Tenemos voluntad de servicio”- Gozamos y disfrutamos de lo que hacemos. Damos respuesta a las necesidades de nuestros clientes y colaboradores de forma oportuna, amable y efectiva.

SOLIDARIDAD- “Somos solidarios”-Somos sensibles frente a la necesidad del otro y actuamos bajo el principio de la ayuda mutua, mejorando sus condiciones de vida, de acuerdo a las posibilidades reales.

CALIDEZ- “Nuestro ambiente es cálido”- Mantenemos relaciones interpersonales de cordialidad y un espacio de trabajo ordenado, agradable, aseado para el desempeño de las labores.

TRABAJO EN EQUIPOS- “Trabajamos y ganamos en equipo”-Todos nos encontramos en constante comunicación, compenetración y compromiso para alcanzar cada una de los objetivos trazados.

4.5. OBJETIVOS CORPORATIVOS:

PERSPECTIVA DESCRIPCIÓN DE

OBJETIVO CORPORATIVO

FACTORES O ASPECTOS CLAVES

DE ÉXITO DESCRIPCIÓN OBJETIVO ESPECIFICO

CLIENTE

Garantizar estándares superiores de calidad en la prestación de servicios de salud

generando satisfacción en los usuarios y permanencia en el

mercado.

PARTICIPACIÓN EN EL MERCADO

Fortalecer el crecimiento de ventas de servicios en todos los regímenes que

conforman el SGSS.

NUEVOS CLIENTES Diversificar el mercado de aseguradores,

ARP, régimen subsidiado, régimen contributivo y Medicina Prepagada.

RETENCIÓN CLIENTES

Definir e implementar estrategias que garanticen la continuidad de la relación

comercial con los diferentes entes responsables de pago.

SATISFACCIÓN DE CLIENTES Y USUARIOS

Garantizar la prestación del servicio de salud con altos estándares de calidad que genere un alto grado de la satisfacción de nuestros

clientes y usuarios.



12


Nit: 899999151-3

PERSPECTIVA DESCRIPCIÓN DE

OBJETIVO CORPORATIVO

FACTORES O ASPECTOS CLAVES DE ÉXITO DESCRIPCIÓN OBJETIVO

ESPECIFICO

PROCESOS INTERNOS

Mantener el sistema obligatorio de garantía de la calidad y los

sistemas integrados de gestión

desarrollados en la ESE

SIS

TE

MA

OB

LIG

AT

OR

IO D

E G

AR

AN

TÍA

DE

LA

CA

LID

AD

HABILITACIÓN Garantizar el cumplimiento de los estándares definidos en el sistema

único de Habilitación.

SISTEMA DE INFORMACIÓN

Propender por que el resultado de los indicadores sistema de

información para la calidad estén dentro de los rango definidos por el

Ministerio de Salud y Protección social

ACREDITACIÓN Cumplir con el ciclo de preparación

para el sistema único de acreditación

PAMEC

Cumplir con el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad definido por la ESE Hospital San

Rafael.

GESTIÓN AMBIENTAL Mantener el plan integral de gestión

de residuos hospitalarios.

MECI Mantener el cumplimiento de los

subsistemas del Modelo Estándar de Control Estándar.

INVIMA Mantener la certificación en BPE de

unidosis para la farmacia



13


Nit: 899999151-3

PERSPECTIVA DESCRIPCIÓN DE OBJETIVO

CORPORATIVO

FACTORES O ASPECTOS CLAVES

DE ÉXITO

DESCRIPCIÓN OBJETIVO ESPECIFICO

APRENDIZAJE Y

CRECIMIENTO

Fortalecer e implementar políticas y

procesos del talento humano,

la plataforma tecnológica, asistencial y

administrativa que garantice el desarrollo y la prestación de servicios de salud de alta complejidad.

PROGRAMA DE CAPACITACIÓN

Formular y desarrollar un plan institucional de capacitación orientado al desarrollo de las

capacidades, destrezas, habilidades, valores y

competencias fundamentales.

BIENESTAR SOCIAL Formular y desarrollar el

programa de bienestar social.

CLIMA ORGANIZACIONAL

Medir el clima organizacional y definir planes de mejora

derivados de los resultados.

SEGUIMIENTO AL DESEMPEÑO

Garantizar el cumplimiento del desempeño laboral y contractual

de la institución.

SALUD OCUPACIONAL

Garantizar el cumplimiento del programa de seguridad y salud

ocupacional definida para la ESE y aplicable a las partes

interesadas.

PLATAFORMA TECNICOCIENTIFICA

Adquirir y mantener una plataforma tecnológica,

asistencial y administrativa que garantice la prestación de servicios de salud de alta

complejidad.

PERSPECTIVA DESCRIPCIÓN DE OBJETIVO

CORPORATIVO

FACTORES O ASPECTOS CLAVES DE

ÉXITO

DESCRIPCIÓN OBJETIVO ESPECIFICO

FINANCIERA

Propender por la auto

sostenibilidad financiera y rentabilidad

social.

MARGEN DE UTILIDAD NETA

Lograr punto de equilibrio financiero.

FLUJO DE CAJA Mejorar y mantener el flujo de caja que

garantice el desarrollo de las actividades en la prestación de servicio.

RELACIÓN PRODUCCIÓN

VS CAPACIDAD INSTALADA

Garantizar el uso de la capacidad instalada como mínimo en un 90%



14


Nit: 899999151-3

4.6. POLÍTICAS: CALIDAD: Ofrecer servicios de salud con los más altos estándares de calidad a nuestra población usuaria, promoviendo el mejoramiento continuo, generando el menor costo posible, y la mayor rentabilidad financiera y social. GESTIÓN AMBIENTAL: La ESE Hospital San Rafael de Facatativá, orientará sus esfuerzos hacia el control de los impactos ambientales, cumpliendo con los estándares Nacionales e Internacionales de medio ambiente, introduciéndolos en todos los procesos que se adelanten. SEGURIDAD DEL PACIENTE: La Política de Seguridad del Paciente en el HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ, es considerada por la alta dirección y administración, como uno de los valores fundamentales para mantener muy en alto la calidad de la atención, por esa razón promueve permanentemente una cultura de la seguridad dentro del personal de planta y de contrato, así como en sus proveedores, otros colaboradores, los pacientes y sus familias, desarrollando acciones de identificación, mitigación ( cuando no se ha podido hacer otra cosa), corrección, prevención, y en general gestión del riesgo en todo el proceso de atención asistencial. SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL: Lograr un alto nivel de bienestar físico, social y mental de los trabajadores, buscando reducir o eliminar la exposición a los riesgos ocupacionales generados por las diferentes operaciones normales de los procesos ADMINISTRACIÓN DEL TALENTO HUMANO: La ESE Hospital San Rafael de Facatativá, se compromete a dar cumplimiento a lo establecido en la Ley 909 de 2004 y en el artículo 7 del Decreto 3622 de 2005, por tal motivo establece las políticas de administración del personal, y se compromete a poner en práctica las siguientes tres acciones fundamentales: Actividades de ingreso: Tienen que ver con todo el proceso de vinculación e inducción del personal, de acuerdo a lo establecido en la Ley 909 de 2004 y a las directrices emitidas por la Comisión Nacional del Servicio Civil. Actividades de permanencia: En esta fase se encuentran los procesos de capacitación, evaluación del desempeño y plan de incentivos. Actividades de retiro: En esta fase se encuentran los procesos encaminados a la preparación del funcionario próximo a pensionarse (pre-pensionables), la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá cuenta con un programa de Preparación para la Jubilación. OPERACIÓN: Contar con un sistema que garantice la calidad en los procesos, generando estándares de mejoramiento continuo sobre las voces de cliente interno, cliente externo y referencia competitiva de pares y no pares que superen las expectativas de los clientes; a través de Sistemas de Gestión de Calidad de tal forma que se promuevan los mejores productos o servicios, a los menores costos posibles, buscando la mayor cobertura e impacto social ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO: La Empresa Social del Estado Hospital San Rafael de Facatativá, coherente con su política de calidad, con los subsistemas, componentes y elementos que define el Modelo Estándar de Control Interno bajo la norma MECI 1000:2005 y con los lineamientos del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad para la Atención en Salud, busca proteger a sus usuarios de los potenciales riesgos asociados a la prestación del servicio; así mismo se compromete a establecer los mecanismos necesarios para evitar, reducir, compartir y asumir los riesgos relacionados con el desarrollo de sus procesos y que pudieran afectar negativamente a las personas, las instalaciones, los bienes y los equipos; para tal efecto realizará la identificación, análisis, valoración, intervención, definición y aplicación de las políticas de administración de los riesgos inherentes al quehacer institucional, contribuyendo de esta manera al logro de los objetivos corporativos, a la Misión y visión de la Empresa, bajo el esquema que le enmarcan los principios y valores institucionales.

5. METODOLOGÍA: MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS

5.1. ARTICULACIÓN DEL MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS El modelo de operación por procesos permite establecer y llevar a la práctica los principios del Sistema de Gestión Integral, los principios institucionales, los de Gestión de la Calidad establecidos en NTCGP 1000:2009 y los principios asociados al sistema de control interno, logrando una integración entre el sistema y las actitudes y comportamientos que los seres humanos que participan en su ejecución deben adoptar para alcanzar los resultados esperados por los clientes y partes Interesadas. Permite la integración y articulación entre la normatividad legal aplicable y los diferentes Modelos de Sistemas de Gestión como NTCGP1000:2009, MECI1000:2005, SOGC. Sirve además como la plataforma para la incorporación futura de normatividades asociadas a la Gestión ambiental, y la seguridad de la información entre otros.



15


Nit: 899999151-3

5.2. ESTRUCTURA DEL MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS

La Estructura del Modelo de Operación por Procesos define las principales actividades que se deben realizar y los productos que se deben diseñar e implementar para lograr la gestión por procesos en el HSRF. Los Elementos Estructurales del Modelo son: El significado y modelación de cada uno de los componentes es establecido en los apartes siguientes de este Manual. 5.3. IDENTIFICACIÓN DE MACRO-PROCESOS Y PROCESOS

Para la Identificación de los macro-procesos y procesos se tuvo en cuenta los siguientes aspectos que permitieron definir de forma coherente el Mapa de Procesos:

La Misión y la Visión institucional. Los objetivos corporativos y políticas. Los Requisitos de los clientes. Los servicios ofrecidos por el HSRF

Debido a la complejidad en cuanto a tamaño y unidades desconcentradas que conforman la Institución, igualmente a los diferentes niveles de autoridad y responsabilidad de tipo estratégico, táctico y operacional, el Hospital San Rafael de Facatativá establece su operación por procesos, teniendo en cuenta los siguientes criterios:

La característica estratégica, táctica u operacional de las unidades del HSRF. La misionalidad y responsabilidades delegadas a las unidades por el mando institucional. La identificación de la cadena de valor. La identificación las actividades transversales La definición de la responsabilidad y autoridad sobre los procesos La descripción de la interacción de las autoridades de los procesos

5.4. MAPA DE PROCESOS

El Hospital San Rafael de Facatativá adoptó el Mapa de Procesos Institucional como un esquema que integra sus Procesos de direccionamiento, misionales, de apoyo administrativo y de evaluación; de conformidad con los requisitos de la NTCGP 1000:2009. Igualmente, permite liderar la Institución como un todo, donde el nivel estratégico cumple la función de planear los grandes retos institucionales, los procesos misionales definen y desarrollan las actividades en cumplimiento de esos logros, apoyados en la gestión de los recursos necesarios para su realización; el proceso de evaluación verifica la gestión y resultados.



16


Nit: 899999151-3

5.1.1 Clasificación de los procesos:

5.1.1.1 Direccionamiento:

Están vinculados al ámbito de las responsabilidades de la dirección. Se refieren fundamentalmente a los procesos de planeación, establecimiento de políticas y estrategias, fijación de objetivos, medios y métodos de comunicación, direccionamiento del talento humano entre otros que se consideran ligados a factores claves o estratégicos. El Hospital San Rafael de Facatativá ha definido los siguientes macro-procesos de direccionamiento:

MACRO-PROCESO DE DESARROLLO ORGANIZACIONAL

MACRO-PROCESO GESTIÓN JURÍDICA

DIRECCIONAMIENTO

MISIONALES

APOYO (ADMINISTRATIVO)

PROCESOS DE EVALUACIÓN



17


Nit: 899999151-3

5.1.1.2 Misionales

Están ligados directamente a la prestación de los servicios de salud, en cumplimiento del objeto o razón de ser del Hospital San Rafael de Facatativá. Los macro-procesos misionales definidos por la Institución son:

MACRO-PROCESO DE URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO:

MACRO-PROCESO DE SERVICIOS AMBULATORIOS:

MACRO-PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN:

MACRO-PROCESO DE CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO

MACRO-PROCESO DE SERVICIOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS

5.1.1.3 Apoyo administrativo

Suministran los recursos, servicios e información necesarios a los demás procesos para el cumplimiento de los objetivos de cada uno. Están ligados directamente al apoyo administrativo y financiero. Los siguientes son los macro-procesos definidos:

MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO

MACRO-PROCESO FINANCIERO

MACRO-PROCESO APOYO LOGÍSTICO

MACRO-PROCESO SISTEMAS

MACRO-PROCESO ARCHIVO Y SUMINISTROS

5.1.1.4 Evaluación:

Incluyen aquellos procesos necesarios para evaluar y medir la gestión de los procesos con el fin de establecer acciones de mejora. Dentro de los procesos de evaluación y mejora pueden distinguirse actividades de verificación como la evaluación independiente, el seguimiento a la revisión por la alta dirección y las actividades de actuación que retroalimentan a los procesos gerenciales, misionales y de soporte. Los macro-procesos de evaluación son:

MACRO-PROCESO CONTROL INTERNO

MACRO-PROCESO AUDITORÍAS 5.5. NIVELES DE LOS PROCESOS: Debido a la complejidad en cuanto a tamaño y unidades desconcentradas que conforman la Institución y la disponibilidad de recursos, igualmente a los diferentes niveles de autoridad y responsabilidad de tipo estratégico, táctico y operacional, El Hospital San Rafael de Facatativá establece una priorización de procesos, así:

5.1.2 Macro-procesos (Procesos de primer nivel): Determinan las directrices para el desempeño institucional de los procesos según la formulación estratégica y constituyen el mapa de proceso de la institución.

5.1.3 Procesos (Procesos de segundo nivel) Debido a la complejidad de algunas actividades de los macro-procesos es necesario hacer un desglose de los mismos en unos procesos de segundo nivel que corresponden al nivel táctico institucional y se evidencian a través de la cadena de valor de los mapas de procesos de segundo nivel.

5.1.4 Sub-procesos (Procesos de tercer nivel) Son los procesos que conforman el desdoblamiento de actividades de los procesos de segundo nivel, forman parte de la cadena de valor de los mapas de procesos de tercer nivel y comprenden el nivel operacional del Hospital. Así;

1. DIRECCIONAMIENTO 1.1 MACRO-PROCESO DESARROLLO ORGANIZACIONAL 1.1.1. PROCESO PARTICIPACIÓN SOCIAL 1.1.1.1. Procedimiento trámite de recepción y resolución de la voz del cliente 1.1.1.2. Procedimiento encuesta socio económica 1.1.1.3. Procedimiento orientación e información del Usuario



18


Nit: 899999151-3

1.1.1.4. Procedimiento trámite de referencia y contra-referencia 1.1.1.5. Procedimiento autorización de servicios 1.1.1.6. Procedimiento apertura de buzón de sugerencias 1.1.1.7. Procedimiento revista social 1.1.1.8. Procedimiento consulta social 1.1.1.9. Procedimiento asignación, recordación y cancelación de citas 1.1.1.10. Procedimiento elección representante usuario ante la junta directiva 1.1.1.11. Procedimiento elección miembros de junta directiva asociación de usuarios 1.1.1.12. Procedimiento Asamblea de Usuarios 1.1.2. PROCESO CALIDAD Y PLANEACIÓN 1.1.2.1. Procedimiento de Seguimiento a plan indicativo y plan operativo anual armonizado 1.1.2.2. Procedimiento de Formulación Banco Proyectos 1.1.2.3. Procedimiento de Ciclo de preparación del Sistema Único de Acreditación 1.1.2.4. Procedimiento control de documentos 1.1.2.5. Procedimiento control de registros 1.1.2.6. Procedimiento acciones preventiva 1.1.2.7. Procedimiento acciones correctivas 1.1.2.8. Procedimiento control de servicio no conforme 1.1.2.9. Procedimiento buenas prácticas de documentación 1.1.2.10. Procedimiento control de documentación obsoleta 1.1.2.11. Procedimiento referencia competitiva 1.1.2.12. Procedimiento revisión por la dirección 1.1.3. PROCESO GESTIÓN COMERCIAL 1.1.3.1. Elaboración plan de ventas 1.1.3.2. Gestión contractual 1.1.4. PROCESO COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL 1.1.4.1. Procedimiento de Comunicación Información primaria 1.1.4.2. Procedimiento de Comunicación Información secundaria 1.1.5. PROCESO ESTADÍSTICA 1.1.5.1. Procedimiento Solicitud copia o resumen de Historia Clínica 1.1.5.2. Procedimiento Depuración Archivos Historia Clínica 1.1.5.3. Procedimiento Administración y custodia de Historias Clínicas 1.1.6. PROCESO EPIDEMIOLOGÍA 1.1.6.1. Procedimiento vigilancia epidemiológica para enfermedades de interés en Salud Pública 1.1.6.2. Procedimiento vigilancia epidemiológica para infecciones intrahospitalarias 1.1.6.3. Procedimiento estadísticas vitales 1.1.6.4. Procedimiento para control de antibióticos 1.2. MACRO-PROCESO JURÍDICA 1.2.1. PROCESO CONTRATACIÓN 1.2.1.1. Procedimiento contratación 1.2.1.2. Procedimiento adquisiciones menores 1.2.2. PROCESO ASESORÍA JURÍDICA 1.2.2.1. Procedimiento gestión derecho de petición 1.2.2.2. Procedimiento gestión de tutelas 1.2.2.3. Procedimiento gestión de procesos disciplinarios 1.2.2.4. Procedimiento gestión de demandas 1.2.2.5. Procedimiento gestión de cobro de cartera vía judicial 1.2.2.6. Procedimiento gestión de asesoría 1.2.2.7. Procedimiento gestión de conciliaciones

2. MISIONALES 2.1. MACROPROCESO: URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO 2.1.1. PROCESO: URGENCIAS 2.1.1.1.1. Procedimiento atención integral del paciente en Urgencias 2.1.1.1.2. Procedimiento de Reanimación 2.1.2. PROCESO: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 2.1.2.1. Procedimiento de referencia y contra-referencia-Aceptación de Usuario 2.1.2.2. Procedimiento de Referencia y contra-referencia-Traslado de Usuarios 2.1.2.3. Procedimiento de Proceso de Referencia de centros periféricos a Sede Principal 2.1.3. PROCESO: TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO 2.1.3.1. Procedimiento traslado de pacientes en ambulancia básica y medicalizada 2.1.4. PROCESO: UCI ADULTO 2.1.4.1. Procedimiento Atención integral del paciente de cuidado intensivo adultos 2.1.4.2. Procedimiento Atención integral del paciente de cuidado intermedio adultos



19


Nit: 899999151-3

2.1.5. PROCESO: UNIDAD NEONATAL 2.1.5.1. Procedimiento de Atención Integral del paciente en Unidad neonatal 2.1.5.2. Procedimiento de Atención del paciente neonato de alto riesgo en programa madre canguro 2.2. MACROPROCESO: SERVICIOS AMBULATORIOS 2.2.1. PROCESO: CONSULTA EXTERNA 2.2.1.1. Procedimiento de consulta médica general 2.2.1.2. Procedimiento de consulta médica especializada 2.2.1.3. Procedimiento de procedimientos de enfermería 2.2.1.4. Procedimiento de procedimientos médicos especializados 2.2.1.5. Procedimiento primer control post-operatorio en consulta externa 2.2.2. PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

2.2.2.1 SUBPROCESO PUESTO DE SALUD ALBÁN 2.2.2.2 SUBPROCESO PUESTO DE SALUD GUAYABAL 2.2.2.3 SUBPROCESO CENTRO DE SALUD MANABLANCA 2.2.2.4 SUBPROCESO CENTRO DE SALUD CARTAGENITA 2.2.2.5 SUBPROCESO CENTRO DE SALUD COPIHUE 2.2.2.6 SUBPROCESO CENTRO DE SALUD MOLINOS 2.2.2.7 SUBPROCESO SEDE PRINCIPAL 2.3. MACROPROCESO: HOSPITALIZACIÓN 2.3.1. PROCESO HOSPITALIZACIÓN GINECO-OBSTETRICIA 2.3.1.1. Procedimiento atención integral del paciente en Hospitalización Gineco-obstetricia 2.3.2. PROCESO HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICAS 2.3.2.1. Procedimiento atención integral del paciente en Hospitalización Quirúrgicas 2.3.3. PROCESO HOSPITALIZACIÓN PEDIATRÍA 2.3.3.1. Procedimiento atención integral del paciente en Hospitalización Pediatría 2.3.4. PROCESO HOSPITALIZACIÓN MEDICINA INTERNA 2.3.4.1. Procedimiento atención integral del paciente en Hospitalización Medicina Interna 2.4. MACROPROCESO: CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO 2.4.1. PROCESO ALTO RIESGO OBSTÉTRICO 2.4.1.1. Procedimiento Atención Integral de paciente Gineco-obstétrica de alto riesgo 2.4.2. PROCESO SALAS DE PARTO 2.4.2.1. Procedimiento Atención a salas de parto 2.4.2.2. Procedimiento Atención de trabajo de parto 2.4.3. PROCESO SALAS DE CIRUGÍA 2.4.3.1. Procedimiento Atención Integral del paciente quirúrgico 2.4.4. PROCESO ESTERILIZACIÓN 2.4.4.1. Procedimiento Recepción, elaboración, esterilización y distribución de dispositivos médicos estériles 2.5. MACRO-PROCESO DE SERVICIOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS 2.5.1. PROCESO FARMACIA 2.5.1.1. Procedimiento de Adquisición de medicamentos y dispositivos médicos 2.5.1.2. Procedimiento de Central de Mezclas 2.5.1.3. Procedimiento de producción de Aire medicinal 2.5.1.4. Procedimiento despacho de medicamentos y dispositivos médicos 2.5.2. PROCESO LABORATORIO 2.5.2.1. Procedimiento de pre-analítica 2.5.2.2. Procedimiento de analítica 2.5.2.3. Procedimiento de post analítica 2.5.3. PROCESO IMAGENOLOGÍA 2.5.3.1. SUBPROCESO ECOGRAFÍA 2.5.3.1.1. Procedimiento Toma ecografía 2.5.3.2. SUBPROCESO RADIOLOGÍA CONVENCIONAL 2.5.3.2.1. Procedimiento Toma radiología convencional 2.5.3.2.2. Procedimiento Toma de radiología portátil 2.5.3.2.3. Procedimiento Toma de imágenes con arco en C 2.5.3.2.4. Procedimiento Corrección de inconsistencias digitales 2.5.3.3. SUBPROCESO TOMOGRAFÍA 2.5.3.3.1. Procedimiento Toma de tomografía simple 2.5.3.3.2. Procedimiento Toma de tomografía contrastada 2.5.4. PROCESO REHABILITACIÓN 2.5.4.1. SUBPROCESO TERAPIA RESPIRATORIA 2.5.4.1.1. Procedimiento Atención terapia respiratoria para consulta externa 2.5.4.1.2. Procedimiento Atención terapia respiratoria Hospitalizados y Urgencias 2.5.4.2. SUBPROCESO TERAPIA DE LENGUAJE



20


Nit: 899999151-3

2.5.4.2.1. Procedimiento Atención terapia de lenguaje para consulta externa 2.5.4.2.2. Procedimiento Atención terapia de lenguaje Hospitalizados y Urgencias 2.5.4.3. SUBPROCESO TERAPIA OCUPACIONAL 2.5.4.3.1. Procedimiento Atención terapia ocupacional para consulta externa

2.5.4.3.2. Procedimiento Atención terapia ocupacional para Hospitalizados y Urgencias 2.5.4.4. SUBPROCESO TERAPIA FÍSICA 2.5.4.4.1. Procedimiento Atención terapia física para consulta externa 2.5.4.4.2. Procedimiento Atención terapia física para Hospitalizados y Urgencias 2.5.5. PROCESO BANCO DE SANGRE 2.5.5.1. Procedimiento Recepción de donantes 2.5.5.2. Procedimiento Investigación en sangre de donantes 2.5.5.3. Procedimiento Identificación de No conformidades en el banco de sangre 2.5.5.4. Procedimiento Supervisión indirecta 2.5.5.5. Procedimiento Disponibilidad de bacteriólogos para horarios nocturnos, fines de semana y festivos 2.5.6. PROCESO PATOLOGÍA 2.5.6.1. Procedimiento Recolección y recepción de muestras 2.5.6.2. Procedimiento transporte, procesamiento, lectura y transcripción 2.5.6.3. Procedimiento entrega de resultados 2.5.7. PROCESO CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES 2.5.7.1. Procedimiento de convenios docente asistenciales

3. APOYO ADMINISTRATIVO

3.1. MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO 3.1.1. VINCULACIÓN 3.1.1.1. Procedimiento Reclutamiento y selección del personal 3.1.2. MANTENIMIENTO 3.1.2.1. Procedimiento Inducción en puestos de trabajo e Inducción y re-inducción 3.1.2.2. Procedimiento de Bienestar 3.1.2.3. Procedimiento de Capacitaciones 3.1.2.4. Procedimiento de Clima organizacional 3.1.2.5. Procedimiento de Evaluaciones de desempeño 3.1.2.6. Procedimiento de Reporte e investigación de accidentes de trabajo 3.1.2.7. Procedimiento de Re-ubicaciones laborales 3.1.2.8. Procedimiento de Investigación y seguimiento a enfermedades profesionales 3.1.2.9. Procedimiento de Indicadores de salud ocupacional 3.1.2.10. Procedimiento de Elección y mantenimiento Comité Paritario de Salud Ocupacional 3.1.2.11. Procedimiento de Actividades de salud ocupacional 3.1.2.12. Procedimiento de Vacaciones 3.1.2.13. Procedimiento de Viáticos 3.1.2.14. Procedimiento de Preparación para la jubilación 3.1.2.15. Procedimiento de Nómina 3.1.2.16. Procedimiento de Actualización documentación de Ley en las hojas de vida 3.1.3. RETIRO 3.1.3.1. Procedimiento de Retiro de Personal 3.2. MACRO-PROCESO FINANCIERO 3.2.1. PROCESO FACTURACIÓN 3.2.1.1. Procedimiento de facturación 3.2.1.2. Procedimiento de autorización 3.2.1.3. Procedimiento de telecitas 3.2.1.4. Procedimiento de contestación de glosa administrativa y mixta 3.2.1.5. Procedimiento de contestación de devoluciones 3.2.1.6. Procedimiento revisión de cuentas médicas 3.2.2. PROCESO CARTERA 3.2.2.1. Procedimiento de Radicación y gestión de cobro 3.2.2.2. Procedimiento de Recepción, contestación y conciliación de Glosas 3.2.2.3. Procedimiento de Elaboración, seguimiento y cobro de títulos valores. 3.2.3. PROCESO CONTABILIDAD 3.2.3.1. Procedimiento de gestión contable 3.2.4. PROCESO COSTOS 3.2.4.1. Procedimiento Informe de Costos 3.2.5. PROCESO PRESUPUESTO 3.2.5.1. Procedimiento de Proyección y aprobación del presupuesto 3.2.5.2. Procedimiento de Ejecución del gasto



21


Nit: 899999151-3

3.2.5.3. Procedimiento de Ejecución de Ingreso 3.2.5.4. Procedimiento de Modificación al presupuesto 3.2.5.5. Procedimiento de Certificación para liquidación de contratos 3.2.6. PROCESO TESORERÍA 3.2.6.1. Procedimiento de Elaboración, boletín de caja y bancos 3.2.6.2. Procedimiento de Giros 3.2.6.3. Procedimiento de Caja menor 3.2.6.4. Procedimiento de conciliaciones 3.2.6.5. Procedimiento de Informe de Ejecución del PAC 3.2.6.6. Procedimiento recaudo y consignación 3.2.6.7. Procedimiento arqueo de caja 3.2.7. PROCESO ACTIVOS FIJOS 3.2.7.1. Procedimiento de Ingreso de activos por Almacén 3.2.7.2. Procedimiento de Ingreso de activos por reparación o préstamo 3.2.7.3. Procedimiento de Inventario de activos 3.2.7.4. Procedimiento de Baja de bienes 3.2.7.5. Procedimiento de Traslado de activos 3.2.8. PROCESO ALMACÉN 3.2.8.1. Recepción, clasificación, almacenamiento y despacho de Insumos 3.3. MACRO-PROCESO APOYO LOGÍSTICO 3.3.1. PROCESO BIOMÉDICA 3.3.1.1. Procedimiento de Gestión de biomédica 3.3.2. PROCESO MANTENIMIENTO 3.3.2.1. Procedimiento de Mantenimiento de infraestructura 3.3.2.2. Procedimiento de Mantenimiento de equipos industriales 3.3.2.3. Procedimiento de Mantenimiento de equipos de transporte 3.3.2.4. Procedimiento de Lavado de tanques 3.3.3. PROCESO SEGURIDAD 3.3.3.1. Procedimiento ingreso y egreso del personal interno, externo y pérdida de pacientes. 3.3.4. PROCESO SERVICIOS GENERALES 3.3.4.1. Procedimiento de Actividades de Jardinería 3.3.4.2. Procedimiento de Aseo y desinfección de áreas 3.3.5. PROCESO LAVANDERÍA 3.3.5.1. Procedimiento de Gestión de lavandería 3.3.6. PROCESO ECONOMATO 3.3.6.1 Procedimiento de solicitud, control, preparación, entrega y registro de Alimentos 3.3.7. PROCESO GESTIÓN AMBIENTAL 3.3.7.1. Procedimiento de recolección, clasificación y disposición final de los residuos 3.3.7.2. Procedimiento de Administración de la Gestión ambiental 3.3.7.3. Procedimiento control de plagas 3.4. MACRO-PROCESO SISTEMAS 3.4.1. PROCESO HADWARE 3.4.1.1. Procedimiento de Mantenimiento y soporte técnico 3.4.1.2. Procedimiento de Préstamo de Equipos 3.4.1.3. Procedimiento de Baja de equipos 3.4.2. PROCESO SOFTWARE 3.4.2.1. Procedimiento de Salvado de archivos antes de formateo de Discos duros 3.4.2.2. Procedimiento de Generación de copias de seguridad 3.4.2.3. Procedimiento de Copia de seguridad de servidores de correo y estado del Sistema 3.4.2.4. Procedimiento de Actualización de página web e intranet 3.4.2.5. Procedimiento de Transmisión electrónica de datos e información 3.4.3. PROCESO TELECOMUNICACIONES 3.4.3.1. Procedimiento de Disponibilidad de las comunicaciones institucionales 3.5. MACRO-PROCESO ARCHIVO 3.5.1. PROCESO ARCHIVO 3.5.1.1. Procedimiento de Recepción, organización y consulta de los documentos de Archivo 3.5.1.2. Procedimiento Disposición final de los documentos 3.5.2. PROCESO CORRESPONDENCIA 3.5.2.1. Procedimiento de Recepción, seguimiento, respuesta y control de las comunicaciones oficiales,

correspondencia y comunicaciones internas 4. PROCESOS DE EVALUACIÓN

4.1. MACRO-PROCESO DE GESTIÓN DE CONTROL INTERNO 4.1.1 PROCESO DE ADMINSTRACIÓN DE RIESGO



22


Nit: 899999151-3

4.1.1.1 Procedimiento administración del Riesgo 4.1.2 PROCESO DE ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA A LA ALTA GERENCIA 4.1.2.1. Procedimiento asesoría a la alta gerencia 4.1.2.2. Procedimiento acompañamiento a la alta gerencia 4.1.3 PROCESO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO 4.1.3.1. Procedimiento evaluación independiente al Sistema de Control Interno} 4.1.3.2. Procedimiento auditoría interna de control 4.1.3.3. Procedimiento seguimiento a planes, programas y proyectos 4.1.4 PROCESO DE FOMENTO DE LA CULTURA DE CONTROL 4.1.4.1. Procedimiento autoevaluación de control 4.1.4.2. Procedimiento autoevaluación de la gestión 4.1.5 PROCESO DE RELACIONES CON ENTES EXTERNOS 4.1.5.1. Procedimiento Relaciones con entes externos 4.2. MACRO-PROCESO DE AUDITORÍAS 4.2.1. Procedimiento auditoría Interna de Calidad 4.2.2. Procedimiento seguridad al paciente 4.2.3. Procedimiento indicadores de calidad

5.6 CARACTERIZACIÓN DE PROCESOS El Hospital San Rafael para dar una mayor efectividad al modelo de operación por procesos establece que los procesos se documentan a través de caracterizaciones; en este formato se identifican los procesos críticos y estratégicos de la Institución que resultan determinantes de la calidad en la prestación del servicio, ejerciendo control continuo sobre su secuencia y transversalidad con otros. Caracterizar es conocer y documentar los elementos requeridos para el funcionamiento de cada proceso en la Institución; obedece a una serie de requisitos que deben responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Cuál es el Objetivo del proceso? 2. ¿Cuál es el límite del proceso? (Inicio-Fin) 3. ¿Quién es el responsable del proceso? 4. ¿Quién es el responsable del macro-proceso al cual está adherido? 5. ¿Quiénes son los proveedores de cada insumo? 6. ¿Qué características o especificaciones deben cumplir los insumos? 7. ¿Cuáles son las subprocesos o actividades necesarias para elaborar el producto con las especificaciones

definidas? 8. ¿Cuáles son las salidas, beneficios o servicios? 9. ¿Quiénes son los clientes o beneficiarios de cada producto o servicio? 10. ¿Cuáles son los recursos requeridos? 11. ¿Cuáles son los procesos con lo que tiene transversalidad? 12. ¿Qué documentos están relacionados con el proceso? 13. ¿Qué se quiere medir (Meta) y a través de que indicadores?

5.7 COMPONENTES DE UN PROCESO De acuerdo con las anteriores descripciones, se ha establecido en el siguiente diagrama los componentes fundamentales de un proceso, estos permiten una adecuada gestión y control de los mismos.



23


Nit: 899999151-3

MACRO-PROCESO: JURÍDICA

PROCESO: ASESORÍA JURÍDICA

PROCESO: CONTRATACIÓN

Gestión derecho de petición

Gestión de tutelas

Gestión de procesos disciplinarios

Gestión de demandas

Contratación

Adquisiciones menores

Gestión de cobro de cartera via judicial

Gestión de asesoría

Gestión de conciliaciones

5.8. INTERACCIÓN DE LOS PROCESOS Es la forma como los procesos se comunican entre sí y mantienen el principio de “Enfoque del Sistema para la Gestión” que radica en que el resultado de un proceso, es el insumo o entrada de otro proceso. Los procesos se componen de actividades; aquellas actividades consideradas como criticas para la institución, requieren documentarse a través de procedimientos, los cuales se componen de tareas. Asimismo, algunas actividades pueden documentarse a través de instructivos, protocolos, guías o manuales. 5.9 DESPLIEGUE DE PROCESOS El despliegue de procesos debe entenderse como la delegación de corresponsabilidad de los procesos de primer y/o de segundo nivel. La corresponsabilidad debe ser entendida como las actividades que una unidad de segundo o tercer nivel ejecuta de las actividades de los procesos gerenciales, de soporte y de evaluación y mejora en todos sus componentes (Actividades del Planear, del Hacer, del Verificar y del Actuar). En general corresponde a: Difusión. Dar a conocer a la unidad los lineamientos, políticas, directrices, planes de acción, productos del sistema y proyectos que institucionalmente se definen. Comunicación. Dar conocimiento de las decisiones, órdenes, directivas, o comunicaciones oficiales que sean delegadas a las unidades. Aplicación. Se debe entender como la responsabilidad de ejecución de un procedimiento, guía, instructivo y directriz. Evaluación. Medición de los indicadores de gestión que sean delegados a la unidad. Información y análisis. Enviar o reportar los resultados de la medición de indicadores, y análisis de los mismos. Toma de Acciones de mejora. Frente al resultado de la ejecución de las actividades delegadas, las unidades de segundo o tercer nivel toman las acciones necesarias, que permitan la mejora de la gestión en la unidad.

5.9.1. DIRECCIONAMIENTO

5.9.1.1. MACRO-PROCESO GESTIÓN JURÍDICA



24


Nit: 899999151-3

MACRO-PROCESO: DESARROLLO

ORGANIZACIONAL

PROCESO: GESTIÓN

COMERCIAL

PROCESO:EPEDEMIOLOGÍA

PROCESO:PARTICIPACIÓN

SOCIAL

PROCESO:COMUNICACIÓN

ORGANIZACIONAL

PROCESO:PLANEACIÓN y

CALIDAD

PROCESO:ESTADÍSTICA

Trámite de recepción y resolución de la voz del cliente

Apertura de buzones de sugerencias

Orientación e información del Usuario Trámite de referencia y contrareferencia

Autorización de servicios

Encuesta socio-económica

Revista Social

Consulta social

Asignación, recordación y cancelación de citas médicas Elección representante usuario ante la junta directiva Elección miembros de junta directiva Asociación de Usuarios

Asamblea de Usuarios

Seguimiento a plan indicativo y plan operativo anual armonizado.

Formulación banco proyectos.

Ciclo de preparación del sistema único de acreditación.

Comunicación información primaria Comunicación información secundaria

Vigilancia epidemiológica para enfermedades de interés en salud pública Vigilancia epidemiológica para infecciones intrahospitalarias

Estadísticas vitales

Para el control de antibióticos

Solicitud copia o resumen de Historia Clínica

Depuración archivo de Historias Clínicas

Administración y custodia de Historias clínicas

Elaboración plan de ventas

Gestión contractual

Control de documentos

Control de registros

Acciones preventivas

Acciones correctivas

Control de servicio no conforme

Buenas prácticas de documentación

Control de documentación Obsoleta

Referencia competitiva Revisión por la dirección

5.9.1.2. MACRO-PROCESO DESARROLLO ORGANIZACIONAL



25


Nit: 899999151-3

MACROPROCESO: URGENCIAS Y CUIDADO

CRITICO

PROCESO:UCI ADULTO

PROCESO:REFERENCIA Y CONTRA

REFERENCIA

PROCESO:TRANSPORTE

ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO

PROCESO:URGENCIAS

PROCESO:UNIDAD NEONATAL

Atención Integral del paciente en Urgencias

Atención integral del paciente de cuidado intensivo adultos. Procedimiento de

Reanimación

Atención integral del paciente en Unidad neonatal Atención del paciente neonato de alto riesgo en programa madre canguro

Traslado de pacientes en ambulancia básica y medicalizada

Proceso de referencia y contra-referencia, Aceptación de Usuarios Proceso de referencia y contra-referencia, Traslado de Usuarios

Proceso de referencia de centros periféricos a sede principal

Atención integral del paciente de cuidado intermedio adultos.

MACROPROCESO: SERVICIOS AMBULATORIOS

PROCESO: CONSULTA EXTERNA

PROCESO:PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

Consulta médica general Consulta médica especializada Procedimientos de enfermería Procedimientos médicos especializados

SUBPROCESO:PUESTO DE SALUD

ALBÁN

SUBPROCESO:PUESTO DE GUAYABAL

SUBPROCESO:CENTRO DE SALUD

MANABLANCA


CARTAGENITA


COPIHUE


MOLINOS

SUBPROCESO:SEDE PRINCIPAL

Primer control post-operatorio Consulta Exerna

5.9.2. MISIONALES

5.9.2.1. MACRO-PROCESO URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO

5.9.2.2. MACRO-PROCESO DE SERVICIOS AMBULATORIOS



26


Nit: 899999151-3

MACROPROCESO: HOSPITALIZACIÓN

PROCESO: HOSPITALIZACIÓN

MEDICINA INTERNA


GINECO-OBSTETRICIA


PEDIÁTRIA


QUIRURGICAS

Atención integral del paciente en Hospitalización-Gineco Obstetricia

Atención integral del paciente en Hospitalización-Quirúrgicas

Atención integral del paciente en Hospitalización-Pediatría

Atención integral del paciente en Hospitalización-Medicina Interna

PROCESO: CONVENIOS DOCENTE

ASISTENCIALES

PROCESO:SALAS DE PARTO

MACROPROCRESO: CIRUGÍA Y SALAS DE PARTO

PROCESO:ESTERILIZACIÓN

PROCESO:ALTO RIESGO OBSTÉTRICO

PROCESO:CIRUGÍA

Atención integral del paciente quirúrgico

Atención ingreso a salas de parto Atención de trabajo de parto

Atención de paciente gineco-obstétrica de alto riesgo.

Recepción, elaboración, esterilización y distribución de dispositivos médicos estériles

Procedimiento de convenios docente asistenciales

5.9.2.3. MACRO-PROCESO HOSPITALIZACIÓN

5.9.2.4. MACRO-PROCESO DE CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO



27


Nit: 899999151-3

PROCESO: CONVENIOS DOCENTE

ASISTENCIALES

PROCESO:SALAS DE PARTO

MACROPROCRESO: CIRUGÍA Y SALAS DE PARTO

PROCESO:ESTERILIZACIÓN

PROCESO:ALTO RIESGO OBSTÉTRICO

PROCESO:CIRUGÍA

Atención integral del paciente quirúrgico

Atención ingreso a salas de parto Atención de trabajo de parto


Recepción, elaboración, esterilización y distribución de dispositivos médicos estériles

Procedimiento de convenios docente asistenciales

MACROPROCESO:SERVICIOS

DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS

PROCESO:IMAGENOLOGÍA

PROCESO: REHABILITACIÓN

PROCESO:FARMACIA

PROCESO: LABORATORIO

SUBPROCESO:TERAPIA

RESPIRATORIA

SUBPROCESO:TERAPIA DE LENGUAJE

SUBPROCESO:TERAPIA

OCUPACIONAL

SUBPROCESO:TERAPIA FÍSICA

PROCESO: PATOLOGÍA

Atención terapia respiratoria para consulta externa Atención terapia respiratoria Hospitalizados y Urgencias

Atención terapia Lenguaje para consulta externa Atención terapia lenguaje Hospitalizados y Urgencias

Atención terapia Lenguaje para consulta externa Atención terapia lenguaje Hospitalizados y Urgencias

Atención terapia física para consulta externa Atención terapia física Hospitalizados y Urgencias

PROCESO: BANCO DE SANGRE

SUBPROCESO:ECOGRAFÍA

SUBPROCESO:RADIOLOGÍA

CONVENCIONAL

SUBPROCESO:TOMOGRAFÍA

Toma ecografía

Toma radiología convencional Toma de radiología portátil

Toma de tomografía simple Toma de tomografía contrastada

Adquisición de medicamentos y dispositivos médicos Central de mezclas

Central de gases medicinales


Preanalítica

Post-analítica

Analítica

Recolección y recepción de muestras Transporte, procesamiento, lectura y transcripción Entrega de resultados

Toma de imágenes con arco en C Corrección de inconsistencias digitales

Recepción de donantes Investigación en sangre de donante

Identificación de no conformidades en el banco de sangre

Supervisión indirecta Disponibilidad de bacteriólogas para horarios nocturnos, fines de semana y festivos

5.9.2.5. MACRO-PROCESO APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO



28


Nit: 899999151-3

MACROPROCESO: TALENTO HUMANO

PROCESO: MANTENIMIENTO

PROCESO: RETIRO

PROCESO: VINCULACIÓN

Reclutamiento y selección del personal de planta

Inducción en puestos de trabajo e inducción y re-inducción

Bienestar Capacitaciones

Clima Organizacional Evaluaciones de desempeño

Reporte e investigación de accidente de trabajo

Re-ubicaciones laborales Investigación y seguimiento a enfermedades profesionales

Indicadores de Salud Ocupacional Elección y mantenimiento Comité Paritario de Salud Ocupacional Actividades de Salud Ocupacional

Vacaciones Viáticos

Preparación para la jubilación

Nómina

Actualización documentación de Ley en las Hojas de Vida

Retiro de personal

5.9.3. ADMINSITRATIVA Y FINANCIERA 5.9.3.1. MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO



29


Nit: 899999151-3

MACROPROCESO: FINANCIERO

PROCESO: COSTOS

PROCESO: CARTERA

PROCESO: TESORERÍA

PROCESO: FACTURACIÓN

PROCESO: ACTIVOS FIJOS

PROCESO: PRESUPUESTO

PROCESO: CONTABILIDAD

PROCESO: ALMACÉN

Ingreso de activos por almacén

Ingreso de activos por reparación o préstamo Salida de activos por reparación o préstamos

Inventario de activos

Baja de bienes

Traslado de activos

Elaboración boletín de caja y bancos

Giros

Caja menor

Conciliaciones

Informe de ejecución del PAC Recaudo y consignación

Arqueo de Caja

Recepción, contestación y conciliación de Glosas

Radicación y gestión de cobro

Recepción, clasificación, Almacenamiento y despacho de insumos

Proyección y aprobación del presupuesto Ejecución del gasto Ejecución de Ingreso

Modificaciones al presupuesto Certificación para liquidación de contratos

Informe de costos

Procedimiento de facturación Procedimiento de autorización Procedimiento de telecitas

Contestación de Glosa administrativa y mixta Contestación de Devoluciones Revisión de cuentas médicas

Elaboración, Seguimiento y cobro de títulos valores

Gestión Contable

MACROPROCESO: APOYO LOGÍSTICO

PROCESO: BIOMÉDICA

PROCESO: SERVICIOS

GENERALES

PROCESO: SEGURIDAD

PROCESO: MANTENIMIENTO

Gestión de biomédica

Aseo y desinfección de áreas

Actividades de Jardinería

PROCESO: LAVANDERÍA

PROCESO: ECONOMATO

PROCESO: GESTIÓN AMBIENTAL

Gestión de lavandería

Mantenimiento de infraestructura Mantenimiento de Equipos Industriales Mantenimiento de Equipos de transportes

Recolección, Clasificación y disposición final de los residuos

Administración de la Gestión Ambiental

Solicitud, control, preparación, entrega y registro de alimentos

Ingreso y egreso de personal interno , externo y pérdida de pacientes

Lavado de tanques de agua

Control de plagas

5.9.3.2. MACRO-PROCESO FINANCIERO

5.9.3.3. MACRO-PROCESO APOYO LOGÍSTICO



30


Nit: 899999151-3

MACROPROCESO: SISTEMAS

PROCESO:HARDWARE

PROCESO: SOFTWARE

PROCESO: TELECOMUNICACIONES

Mantenimiento y soporte técnico

Préstamo de Equipos

Baja de Equipos

Salvado de archivos a clientes antes de formateo de Discos duros Generación de copias de seguridad

Copia de seguridad de servidores de correo y estado del Sistema Actualización de página web e intranet Transmisión electrónica de datos e información

Disponibilidad de las comunicaciones institucionales

MACROPROCESO: ARCHIVO

PROCESO: ARCHIVO

PROCESO: CORRESPONDENCIA

Recepción, seguimiento, respuesta y control de las comunicaciones oficiales, correspondencias y comunicaciones internas

Recepción, Organización y consulta de los documentos de Archivo Eliminación de los documentos de Archivo

5.9.3.4. MACRO-PROCESO SISTEMAS 5.9.3.5. MACRO-PROCESO ARCHIVO



31


Nit: 899999151-3

MACRO-PROCESO: CONTROL INTERNO

ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA A LA ALTA GERENCIA

FOMENTO DE LA CULTURA DEL

CONTROL

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO

Administración del Riesgo

Evaluación independiente al sistema de control Interno Auditoría Interna de Gestión

Seguimiento a planes, programas y proyectos

Acompañamiento a la alta gerencia

Asesoría a la alta gerencia

Autoevaluación del control Autoevaluación de la gestión

RELACIONES CON ENTES EXTERNOS

Relación con entes externos

MACROPROCESO:AUDITORÍAS

Auditoría Interna de Calidad

Seguridad al paciente

Indicadores de calidad

5.9.4. EVALUACIÓN 5.9.4.1. MACRO-PROCESO DE CONTROL INTERNO

5.9.4.2. MACRO-PROCESO DE AUDITORÍAS 5.10. RESPONSABILIDAD Y AUTORIDAD SOBRE LOS PROCESOS. El Hospital San Rafael de Facatativá establece diferentes roles dentro de la gestión por procesos. Éstos están determinados por la responsabilidad, autoridad y ejecución sobre los procesos así:

5.10.1. Dueños de proceso

El dueño del proceso tiene como responsabilidades fundamentales:



32


Nit: 899999151-3

• Participar como principal responsable de la definición, revisión, aprobación, actualización, medición, análisis y mejora de su proceso. • Revisar la adecuación del proceso con la estrategia e iniciativas a las cuales le aporta. • Realizar el control de calidad del proceso y efectúa todos los ajustes necesarios para que el producto corresponda con lo planeado, es decir con el objetivo del proceso. • Es el máximo responsable de la ejecución y verificación del cumplimiento de los objetivos del proceso que le ha sido asignado. • Es el responsable de documentar, revisar, modificar, aprobar y publicar los procedimientos requeridos para la ejecución de su proceso. • Debe conocer con claridad el alcance y los límites de su proceso, para coordinar las actividades de los responsables y miembros del equipo de trabajo. • Debe asegurar la satisfacción del cliente. • Coordinar y aprobar por medio del proceso de Direccionamiento del Sistema de Gestión integral la implementación, aseguramiento y mejora de otros modelos de Sistemas de Gestión armonizados con el Sistema de Gestión Integral del Hospital San Rafael de Facatativá.

5.10.2. Responsables de proceso

El responsable de proceso tiene como responsabilidades fundamentales: • Ejercer las funciones determinadas por el dueño de proceso definidas en las caracterizaciones y despliegues de los procesos de primer y segundo nivel. • No puede modificar el proceso, pero puede proponer modificaciones al dueño del proceso. • Su obligación es hacer seguimiento y facilitar el logro en el cumplimiento de los objetivos del proceso a través de la medición de los indicadores delegados por el primer o segundo nivel y los que considere necesarios para la mejora de su gestión evaluando tendencias. • Hacer seguimiento a la satisfacción del cliente • Realizar seguimiento al control del servicio no conforme. • Implementar las acciones de mejora necesarias sobre el resultado de la gestión del proceso. • Implementar los ajustes determinados por el dueño de proceso para mejorar la prestación del servicio. Teniendo como marco el modelo de operación por procesos, concretamente el criterio de responsabilidad y autoridad, el tercer nivel actuará en calidad de responsables de proceso.

5.10.3. Ejecutores de proceso.

El ejecutor de proceso tiene como responsabilidades fundamentales: • Conocer ampliamente el proceso que ejecuta y los procesos con quien interactúa, teniendo siempre como referente la satisfacción del cliente. • Ejecutar las actividades y los procedimientos del proceso y los despliegues, dejando evidencia de la realización de los mismos en los formatos definidos para registro. • Trabajar permanentemente para lograr el objetivo del proceso. • Realizar las acciones de mejora necesarias para la mejora en los procesos. • Es posible que actúe en varios procesos de acuerdo a la actividad desempeñada.

5.10.4. Interacción de Autoridades de los Procesos Los responsables de procesos deben reportar los resultados de la evaluación de la gestión al dueño del proceso, así mismo los dueños de proceso dependiendo el nivel reportaran al dueño de proceso inmediatamente superior hasta el primer nivel, quien informa a la alta dirección por medio de los métodos previstos por el sistema de gestión integral De acuerdo a estas responsabilidades y funciones en cada uno de los procesos se basa la contratación del Hospital San Rafael de Facatativá. 5.11. GESTIÓN DOCUMENTAL La gestión documental es el conjunto de actividades que permiten el control de los documentos y registros requeridos en la gestión de la institución y el cumplimiento de los requisitos de la normatividad legal aplicable (entre otros NTCGP 1000.2009), determina el tiempo de su creación, eliminación o conservación definitiva, convirtiéndose así en un factor clave para la optimización de los procesos. Para dar complemento a los procesos y procedimientos el Hospital cuenta con los siguientes documentos: Protocolos, Instructivos, Guías de atención, Manuales, Planes de Enfermería y Registros los cuales se encuentran en la Oficina de Calidad y en la Intranet de la Institución.



33


Nit: 899999151-3

Todos los formatos creados en el Hospital San Rafael de Facatativá cuentan con esta información en común: Encabezado: Identificación del documento creado (Nombre del formato y Nombre del documento), Área que lo genera, Código y versión asignadas por la Oficina de Calidad según listado maestro y número de Página

1. Validación: Plasma la firma de quienes aprueban el documento así:

Elaboró: Persona que elaboró el Documento (Dueños y líderes de Proceso)

Revisó: Persona encargada de Revisar y aprobar el contenido. (Subgerencia administrativa y financiera ó Subgerencia Servicios de Salud)

Aprobó: Es el visto bueno por parte de Gerencia para que el documento sea socializado y haga parte de la red documental de la Institución

2. Control de vigencia del Documento: Es el control que se ejerce sobre la documentación para su vigencia 3. Control de cambios de Documentos: En éste ítem se describe sustancialmente los puntos que serán

modificados del documento siempre y cuando no sea la primera Versión 4. Control de copias del Documento: El original del Documento estará archivado en la Oficina de Calidad y

publicado en la Intranet. Según normas Internas nadie tendrá copias del Documento en Físico. Nota: Los demás ítems de cada documento se explican a continuación según el tipo de documento. 5.11.1. MANUALES Un manual es un documento de comunicación técnica que busca brindar asistencia a las personas que usan un sistema. En el Hospital San Rafael de Facatativá se cuenta con un formato establecido para la documentación de éstos manuales y su codificación siempre estará determinada por la letra M seguido de la numeración según corresponda en el listado maestro (M-XXX). Este documento contará con los siguientes ítems:

5. Tabla de contenido: Lista ordenada de los títulos que encontramos en un documento dado y se genera para poder conocer la página donde está ubicada

6. Introducción: Sección inicial cuyo propósito principal es contextualizar el texto fuente o reseñado que está expuesto a continuación

7. Objetivos: Describir la finalidad del Documento. 8. Marco Teórico: Es el grupo central de conceptos y teorías. 9. Contenido: Es el cuerpo del documento y responde a una construcción dinámica que explica de forma analítica

todo lo que se anuncia en la introducción. 10. Bibliografía: Es el estudio de referencia de los textos utilizados.

http://definicion.de/sistema



34


Nit: 899999151-3

5.11.2. GUÍAS DE ATENCIÓN Las Guías de Atención son un instrumento que contiene los lineamientos técnicos para la atención, orientan al personal de los servicios y se aplican a las personas que presentan un determinado problema o situación de salud, con un enfoque de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en la red de Servicios de Salud. En el Hospital San Rafael de Facatativá se cuenta con un formato establecido para la documentación de éstas Guías y su codificación siempre estará determinada por la letra G seguido de la numeración según corresponda en el listado maestro (G-XXX). Éste documento contará con los siguientes ítems:

5. Presentación: Introducción, Objetivos, Marco teórico. 6. Perfil epidemiológico del Servicio (10 Primeras causas): 7. Definición: Alcance de la guía dado por patología, servicio, tipo de población y localización donde será

aplicable. 8. Epidemiología: Definición; Síntomas; Factores de riesgo; Diagnóstico (Anamnesis, Antecedentes, Métodos

diagnósticos, Concepto de no invasión, Complicaciones), Población excluida o Situaciones en las que no es aplicable la Guía

9. Cuadro clínico: Clínica del paciente a la cual es aplicable la guía según algoritmos de diagnósticos diferenciales

10. Diagnóstico: Presunción diagnóstica de mayor probabilidad según cuadro clínico. 11. Tratamiento: Algoritmos, Concepto de no dolor, No exclusión del contexto social del paciente, Garantía de

la privacidad del usuario: Lineamientos El tratamiento farmacológico de los pacientes basado en la evidencia debe ser aplicable en la institución, razón por la cual se encadenará cada guía con la guía de prescripción de antibióticos, justificación de uso de antibióticos y el vademécum institucional los cuales serán entregados anexos con estos lineamientos.

12. Incluir las acciones de prevención correspondientes en el tratamiento 13. Prevención: Las recomendaciones clave, de mayor importancia pronóstico, serán destacadas en el texto y

claramente identificables 14. Algoritmo: Las recomendaciones clave, de mayor importancia pronóstico, serán destacadas en el texto y

claramente identificables 15. Bibliografía: Es el estudio de referencia de los textos utilizados. (toda la bibliografía debe encontrarse

vinculada con el texto de la GPC, mediante los correspondientes numerales en formato superíndice). 16. Autores: Personas que elaboran la Guía.



35


Nit: 899999151-3

5.11.3 PROCEDIMIENTOS

Documentos que describen el paso a paso de un proceso. Su codificación siempre estará determinada por la letra P seguido de la numeración según corresponda en el listado maestro (P-XXX). Éste documento contará con los siguientes ítems: 3. Objetivo: Describir la finalidad del Documento. 4. Alcance: Límite del procedimiento Desde-Hasta 5. Control de cambios del documento: En éste ítem se describe sustancialmente los puntos que serán modificados

del documento siempre y cuando no sea la primera Versión 6. Descripción de actividades: Se describe el paso a paso de las actividades que se deben desarrollar dentro de un

ciclo PHVA, definiendo responsabilidad, Tiempos y Documentos relacionados 7. Acciones de Control: Descripción de los riesgos que se pueden presentar en la adherencia al procedimiento

descrito y sus puntos de control. 8. Control de Registros: Descripción, control y disposición final de los registros generados en el procedimiento. 9. Control de copias del documento: El original del Documento estará archivado en la Oficina de Calidad y

publicado en la Intranet. Según normas Internas nadie tendrá copias del Documento en Físico. 10. Anexo: Manejo de las acciones que se presentan en el desarrollo del proceso.



36


Nit: 899999151-3



37


Nit: 899999151-3

5.11.4. PROTOCOLOS: Los protocolos son instrumentos de aplicación obligatoria que describen un paso a paso obligatorio de cómo realizar algo. Van dirigidos a lineamientos técnicos para la atención. Su codificación siempre estará determinada por la letra PT seguido de la numeración según corresponda en el listado maestro (PT-XXX). Éste documento contará con los siguientes ítems:

Introducción: Sección inicial cuyo propósito principal es contextualizar el texto fuente o reseñado que está expuesto a continuación

Objetivo: Describir la finalidad del Documento.

Definiciones: Alcance de la guía dado por patología, servicio, tipo de población y localización donde será aplicable.

Responsabilidades: Define responsabilidades de ejecución del Protocolo

Instrucciones: Describe el paso a paso obligatorio para realizar

Bibliografía: Es el estudio de referencia de los textos utilizados. (toda la bibliografía debe encontrarse vinculada con el texto de la GPC, mediante los correspondientes numerales en formato superíndice).



38


Nit: 899999151-3

5.11.5. INSTRUCTIVO: Los instructivos son instrumentos de aplicación obligatoria que describen un paso a paso obligatorio de cómo realizar algo. Van dirigidos a instrucciones para un Sistema general. Su codificación siempre estará determinada por la letra I seguido de la numeración según corresponda en el listado maestro (I-XXX). Éste documento contará con los siguientes ítems:

Introducción: Sección inicial cuyo propósito principal es contextualizar el texto fuente o reseñado que está expuesto a continuación

Objetivo: Describir la finalidad del Documento.

Definiciones: Alcance de la guía dado por patología, servicio, tipo de población y localización donde será aplicable.

Responsabilidades: Define responsabilidades de ejecución del Protocolo

Instrucciones: Describe el paso a paso obligatorio para realizar

Bibliografía: Es el estudio de referencia de los textos utilizados. (toda la bibliografía debe encontrarse vinculada con el texto de la GPC, mediante los correspondientes numerales en formato superíndice).

5.12. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO La gestión de riesgo involucra la administración para lograr un equilibrio apropiado entre obtener oportunidades de ganancia y minimizar las pérdidas. Es una parte integral de las buenas prácticas de gestión y un elemento esencial de la buena dirección corporativa. Es un proceso iterativo que consta de etapas que, cuando se realizan en secuencia, permiten la mejora continua en la toma de decisiones y facilita la mejora continua del desempeño. En los procedimientos documentados encontraremos la identificación de los riesgos de cada proceso. Una vez identificados los riesgo internos a través de la matriz de riesgos se deben identificar los riesgos externos para asimismo identificarse cuáles son las amenazas que ocasionan los factores externos y las debilidades que ocasionan los factores internos al cumplimiento de los objetivos de la entidad o de los procesos. Estas debilidades y amenazas se convertirán en las causas y se obtendrán como resultado de confrontar los factores de riesgo tanto internos como externos con el objetivo del proceso o de los objetivos institucionales.



39


Nit: 899999151-3

Esta metodología es la que se aplica cuando se utiliza la matriz DOFA, para la identificación de las debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas, aunque se puede utilizar la que se considere más conveniente según las características de la entidad y que facilite la identificación tanto de los factores de riesgo como de los mismos riesgos. Una vez estén identificados los riesgos se debe determinar la probabilidad de la ocurrencia del mismo, así como medir cual sería el impacto para la entidad si las consecuencias se materializarán. Por probabilidad se entiende la posibilidad de ocurrencia del riesgo y puede ser puede ser de Frecuencia o Factibilidad, por frecuencia se entiende que el riesgo se ha manifestado con anterioridad y es posible establecer número de veces en que se presento y por factibilidad se entiende que aunque el riesgo no se ha manifestado todas las circunstancias que rodean el proceso propician que este se manifieste. El impacto se mide a través de las consecuencias que puede ocasionar la materialización del riesgo, se debe medir la magnitud del daño que ocasiona a la entidad que este riesgo se haga realidad. Para realizar esta medición es necesario contar con estadísticas e información que permita hacer un cálculo sobre la probabilidad y el impacto. Así mismo, se puede utilizar la matriz que se encuentra en la Guía metodológica sobre la administración del riesgo que expidió el DAFP. 5.13. METODOLOGIA La implementación de los procedimientos se debe alinear de acuerdo con las siguientes fases: Fase 1: Levantamiento de caracterizaciones y procedimientos: Reunión con cada uno de los dueños de los procesos y funcionarios que participan en él, levantando la información de sus actividades para construir las caracterizaciones y procedimientos de cada proceso. Fase 2: Ajustes y validación: Como parte del mejoramiento continuo de los procesos y procedimientos, se estudiarán y analizarán en conjunto, con las áreas, los cambios de las actividades que se realizaron y validar los cambios pertinentes a los procedimientos, para su correspondiente implementación. Fase 3: Jornadas de socialización: Se socializaran las caracterizaciones de los procesos y respectivos procedimientos para su respectiva adherencia. 5.14. FICHAS DE CARACTERIZACIÓN





Nit: 899999151-3

5.14.1. DIRECCIONAMIENTO 5.14.1.1. MACRO-PROCESO DE DESARROLLO ORGANIZACIONAL

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1

CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: DESARROLLO ORGANIZACIONAL F.V. 10/10/13

ADHERIDO A LOS PROCESOS: MISIONALES

CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01

FECHA DE ELABORACIÓN: 29/08/2013 FECHA DE APROBACIÓN:

1.OBJETIVO: Dirigir y organizar actividades para el cumplimiento de los objetivos corporativos planteados en la planeación estratégica y seguimiento a los sistemas de garantía de la calidad de la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá

2.LÍMITE:

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Asesor Organizacional

4.RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:

6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS

8. PROCESOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES

Proveedor externo (IPS, Secretaria de Salud de

Cundinamarca y municipal, Usuario), Macro-proceso

Hospitalización, Macro-proceso Urgencias y cuidado critico,

Macro-proceso Servicios Ambulatorios, Macro-proceso

Apoyo Diagnóstico y Terapéutico, Proceso Trabajo social, Macro-

proceso Talento Humano

Usuarios, Historia Clínica, Medicamentos no Pos,

Programas, Funcionarios, Buzones de Sugerencias,

Llamadas telefónicas, Correos Electrónicos, Radicaciones,

Redes sociales

PARTICIPACIÓN SOCIAL

Paciente con definición de conducta, Fórmula medicamento, Ubicación de los Usuarios a los

diferentes programas que ofrece la administración, Capacitaciones,

Planes de mejoramiento con relación a los PQRS, Oficio de respuesta al quejoso, Informe

trimestral para evaluación de los planes de mejoramiento,

Encuestas de Satisfacción, Asignación de citas.

Cliente externo (Entes de control, Secretarias de Salud, Auditorías, Comisaría

de Familia, ICBF, Fiscalía, Policía de Infancia y Adolescencia, Farmacias, Usuarios y familiares, Cliente interno (Todos los funcionarios, Gerencia),

Proceso de Calidad

Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Servicios

Ambulatorios, Macro-proceso de Hospitalización, Macro-proceso

de Cirugías y Salas de Parto,

Fichas de notificación de los eventos de interés en salud

Pública, Fichas de infecciones intrahospitalarias, Fichas de aislamientos, Certificados de

Nacido vivo diligenciados, Certificados de defunción

diligenciados.

EPIDEMIOLOGÍA

Informes semanales, Informes mensuales. Informes trimestrales y

anuales, Tratamientos, Capacitaciones, Listas de

Chequeo, Perfil epidemiológico, Seguimiento a pacientes, Revisión y confirmación de certificados de

nacidos vivos y de defunción, Informes de prescripciones de

antibióticos revisadas

Cliente externo (Secretaria de salud municipal, IPS, EPS, Gobernación) Cliente Interno (Subgerencia servicios de salud,

gerencia, Líderes de macro proceso, Personal de servicios generales y procesos

asistenciales, Epidemiología)



41


Nit: 899999151-3

6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS

8. PROCESOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES

Proveedor Interno (Gerencia) Proveedor externo (Gobernación de Cundinamarca, Secretaria de Salud, Ministerio de Protección

Social), Procesos de Direccionamiento, Procesos

Misionales, Procesos de Apoyo administrativo, Procesos de

Evaluación

Directrices de gerencia, Plan de desarrollo departamental,

Directrices departamentales, Normatividad vigente,

Necesidades del servicio, Procedimientos, guías, manuales, protocolos, planes de enfermería, instructivos, registro, Estándares

de cumplimiento Sistema único de Acreditación

PLANEACIÓN Y CALIDAD

Plan estratégico, Plan indicativo y operativo anual armonizado,

Informes de gestión, Plan bienal de inversiones banco proyectos,

Control documental según sistema gestión de calidad E.S.E. Hospital

San Rafael de Facatativá, Certificado, Acreditación.

Cliente Interno (Gerencia, Junta directiva) Cliente externo (Gobernación de

Cundinamarca, Secretaria de Salud de Cundinamarca), Procesos de

Direccionamiento, Procesos Misionales, Procesos de Apoyo administrativo,

Procesos de Evaluación

Proveedor Externo (Ministerio de Protección social); Macro-proceso

financiero, Proveedor interno (Hospital San Rafael de Facatativá, Gerencia,

Subgerencia servicios de salud, Revisoría fiscal); Macro-proceso jurídico, Proceso contabilidad.

Información financiera vigencia inmediatamente anterior;

Normatividad vigente; Necesidad de prestación de nuevos servicios;

Portafolio de servicios; Documentos pre-contractuales;

Certificado de Habilitación

GESTIÓN COMERCIAL

Plan de ventas con la proyección de ingresos esperados para la

vigencia proyectada; Proyección de ingresos de los nuevos

servicios, Informes y Seguimiento al cumplimiento de plan de ventas;

Oferta de servicio, Minuta de contrato de prestación de servicio,

Acta de liquidación, Acta de seguimiento contractual

Cliente interno (Subgerencia administrativa y financiera); Cliente externo (E.P.S.,

Aseguradoras, Regímenes especiales; Hospitales, Entes de control, Dirección de

aseguramiento; Secretaria de Salud de Cundinamarca); Cliente interno (Gerencia)

Todos los procesos del Hospital, Proveedor Externo (Ministerio, Gobernación, Secretarias de Salud, Alcaldía, Personerías,

Empresarios, Cámaras de Comercios, Asociaciones, Medios de comunicación, Clero, Judicial)

Documentos (Socializaciones de actividades, Charlas,

Capacitaciones, Eventos, Procesos específicos a realizar

(Brigadas, Reuniones, convocatorias, elecciones,

Información General. Acuerdos, Resoluciones, Normatividad

específica para socializar en cada proceso, Planes de Mejoramiento

COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL

Alimentación al intranet, Página Web, Cartelera y Facebook

Comunicados, Noticias del Día, Frases de la semana, Información

General, Presentaciones, Protectores de Pantalla, Congresos, Jornada de

actualización, Free Press, Reuniones con partes interesadas, Jornadas de rendición de cuentas.

Todos los procesos del Hospital, Cliente externo o partes interesadas

11RECURSOS: Humano, Insumos, Financiero, Tecnológico

12. REQUISITOS: Constitución política de Colombia 1991, Ley 100 de 1993, Ley 1122 de 2007, Decreto 1011 de 2006, Decreto 1599 de 2005, Resolución 1043 de 2006, Resolución 1445 de 2006, Resolución 1446 de 2006, Resolución 33 de 2006.

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos de la Institución

14. DOCUMENTOS: Informes Comunicados, Encuestas.



42


Nit: 899999151-3

15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:

Verificar fuentes de información de datos entregados como evaluación del plan operativo anual

VERIFICACIÓN INFORMACIÓN

Número de actividades ejecutadas / Número de actividades programadas

Evaluar el 100% de los procesos en los periodos establecidos

EVALUACIÓN POA Número de actividades ejecutadas / Número de actividades

programadas

ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA

N. Fecha.

Asesor Organizacional

Jairo Martínez Cruz Gerente

Jairo Martínez Cruz Gerente Desarrollo Organizacional



43


Nit: 899999151-3

5.14.1.1.1. PROCESO EPDIDEMIOLOGÍA


CARACTERIZACIÓN PROCESO: EPIDEMIOLOGÍA F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Realizar seguimiento a los eventos de interés en salud pública, Realizar seguimiento a las estadísticas vitales y realizar la prevención y el control de las infecciones asociadas al cuidado de la sociedad

2.LÍMITE: Evento para vigilar-(Hasta)-Seguimiento al evento


4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Jefe de enfermería encargada del área de Epidemiología

5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:

6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 7.PROCESOS 8.SALIDAS 9.CLIENTES

Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Macro-proceso de Hospitalización,

Proceso de salas de parto, Proceso de Cirugías, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Consulta externa,

Proceso de Promoción y prevención.

Fichas de vigilancia epidemiológica

1. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA PARA

ENFERMEDADES DE INTERÉS EN SALUD PÚBLICA

Informes, Archivos planos, Seguimiento, Capacitaciones.

Cliente externo (Secretaria de salud municipal, Gobernación de

Cundinamarca y EPS)




Certificados de nacido vivo y defunciones

2. ESTADÍSTICAS VITALES Informes y Seguimiento

Cliente externo (Secretaria de salud municipal); Cliente interno (

Subgerente de Servicios de Salud, Líderes de programas

asistenciales)




Fichas de identificación

3. VIGILANCIA EPEDEMIOLÓGICA PARA

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Informes y seguimientos, Lista de chequeo, Capacitaciones.

Cliente externo (Secretaria de salud municipal); Cliente interno (

Subgerente de Servicios de Salud, Líderes de programas

asistenciales)

Asistencial sede principal Base de datos,

Informe de microbiología.

4. PARA EL CONTROL DE ANTIBIÓTICOS

Calificación de la prescripción, Corrección de las prescripciones

incorrectas, Indicadores, Informes, Información de

infecciones.

Vigilancia Infecciones intrahospitalarias, HSRF, Macro-

comité, Grupo de resistencia bacteriana, Programa APEX.

11.RECURSOS: Humano (Infectólogo, Epidemiólogo, Auxiliares de Enfermería), Equipos, Insumos y Procedimientos



44


Nit: 899999151-3

12. REQUISITOS: Ley 9 de 1979; Decreto 1562 de 1984; Ley 100 de 1993; Decreto 1544 de 1998; Decreto 3518 de 2006; Ley 1122 de 2007; Normas internas: Resolución 615 de de 2004; Resolución 152 de 2006; Resolución 279 de 2008; Guía para uso prudente de antibióticos en instituciones prestadoras de servicios de salud.

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de salas de parto, Proceso de Cirugías, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Consulta externa, Proceso de Promoción y prevención.

14.DOCUMENTOS: Informes, Lista de chequeo, Archivos planos

15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA

Ejecutar el 100% PORCENTAJE DE EVENTOS DE INTERÉS PÚBLICA

NOTIFICADOS A LA SECRETARIA DE SALUD

Número de eventos de interés pública notificados a la Secretaria de salud Municipal / Número de eventos notificados a la unidad de

epidemiología SEMANAL

Medir el porcentaje de realización de seguimiento

PORCENTAJE DE SEGUIMIENTO DE LOS EVENTOS QUE LO REQUIEREN

Número de eventos con seguimiento / Número de eventos que requieren seguimiento

SEMANAL

Ejecutar el 100% PORCENTAJE DE NACIMIENTOS CONFIRMADOS

POR LA ESE HSRF Número de nacimientos confirmados / Total nacimientos

capturados en la web MENSUAL

Ejecutar el 100% PORCENTAJE DE DEFUNCIONES CONFIRMADOS

POR LA ESE HSRF Número de defunciones confirmadas / Total de defunciones

capturados en la Web MENSUAL

Ejecutar el 100% PORCENTAJE DE NACIMIENTOS CONFIRMADOS

AL TERMINO DE SIETE DIAS DE INGRESADO Número de nacimientos confirmados al término de siete días de

ingresado / Total nacimientos capturados en la Web MENSUAL

Medir el porcentaje de nacimientos confirmados en el HSRF

PORCENTAJE DE DEFUNCIONES CONFIRMADOS AL TERMINO DE SIETE DIAS DE INGRESADO

Número de defunciones confirmados al término de siete días de ingresado / Total defunciones capturadas en la Web

MENSUAL

Medir el porcentaje de embarazos en mujeres menores de 18 años (< = 10,8

%)

INDICE DE EMBARAZOS EN MUJERES MENORES DE 18

Número de Pacientes Embarazadas Menores de 18 años / Total de Nacidos Vivos

MENSUAL

Medir el porcentaje de recién nacidos con bajo peso al nacer (< = 8%)

PORCENTAJE DE RECIÉN NACIDOS CON BAJO PESO AL NACER

Número de Recién Nacidos con Bajo Peso al Nacer / Total de Nacidos Vivos

MENSUAL

Medir el porcentaje de mortalidad materna (0,4 X 1000 NACIDOS VIVOS)

TASA DE MORTALIDAD MATERNA Número de muertes Maternas / Total de Nacidos Vivos MENSUAL

Medir el porcentaje de mortalidad perinatal (< = 15 X 1000 NACIDOS

VIVOS) TASA DE MORTALIDAD PERINATAL Número de muertes Perinatales / Total de Nacidos Vivos MENSUAL

Medir el porcentaje de mortalidad infantil (<=2,42 X 1000 NACIDOS VIVOS)

TASA DE MORTALIDAD INFANTIL Número de muertes Infantiles (0 a 1 año) / Total de Nacidos Vivos MENSUAL

Medir el porcentaje de mortalidad de niñ@s entre 1 – 4 años (0,05 X 1000

NACIDOS VIVOS)

TASA DE MORTALIDAD DE NIÑ@S ENTRE 1 – 4 AÑOS

Número de niñ@s Muertos entre 1 – 4 años / Total de Nacidos Vivos

MENSUAL

Medir el Porcentaje de infecciones % DE INFECCION NOSOCOMIAL GENERAL N. Total de pacientes con infección nosocomial en el periodo

reportado / Número total de egresos hospitalarios en el periodo reportado

MENSUAL

Medir el porcentaje de infecciones Intrahospitalarias en la UCI

% DE INFECCION NOSOCOMIAL UCI N. Total de pacientes con infección nosocomial en la UCI el

periodo reportado / Número total de egresos hospitalitalarios en UCI el periodo reportado

MENSUAL



45


Nit: 899999151-3


Medir el porcentaje de infecciones nosocomial en la Unidad Neonatal

(menos del 2%)

% DE INFECCION NOSOCOMIAL UNIDAD NEONATAL

N. Total de pacientes con infección nosocomial en la Unidad neonatal el periodo reportado / Número total de egresos

hospitalitalarios en UCI el periodo reportado MENSUAL

Medir el porcentaje de endonmetitris post parto (< = 1)

TASA DE ENDOMETRITIS POST PARTO N. Total de pacientes con Endometritis Pos Parto en el periodo

reportado / Número total de partos en el periodo reportado MENSUAL

Medir el porcentaje de endonmetitris pos cesárea (< = 0,8%)

TASA DE ENDOMETRITIS POP CESAREA N. Total de pacientes con Endometritis Pop Cesárea en el periodo

reportado / Número total de cesáreas en el periodo reportado MENSUAL

Medir el porcentaje de neumonia asociada a ventilador en UCI adultos (1,3

X 1000 DIAS VENTILADOR)

TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UCI ADULTOS

N. Total de pacientes con Neumonía Asociada a Ventilador en UCI Adultos / Número Total de días ventilador en el periodo reportado

MENSUAL

Medir el Porcentaje de Bacteremia asociada a cateter en UCI Adultos (1,1 X

1000 DIAS CATETER)

TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UCI ADULTOS

N. Total de pacientes con Bacteriemia Asociada a Catéter en UCI Adultos / Número Total de días catéter en el periodo reportado

MENSUAL

Medir la tasa de infección de vías Urinarias Asociada a Sonda Vesical en UCI Adulto (1,6 X 1000 DIAS SONDA)

TASA DE INFECCION DE VIAS URINARIAS ASOCIADA A SONDA VESICAL EN UCI ADULTOS

N. Total de pacientes con Infección de Vías Urinarias Asociada a Sonda Vesical en UCI Adultos / Número Total de días Sonda en el

periodo reportado MENSUAL

Medir el porcentaje de Neumonía Medir la tasa de Neumonia asociada a

ventilador en Unidad neonatal (4,4 X 1000 DIAS VENTILADOR)

TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UNIDAD NEONATAL

N. Total de pacientes con Neumonía Asociada a Ventilador en UCI Neonatal / Número Total de días ventilador en el periodo

reportado MENSUAL

Medir la tasa de Neumonia asociada a ventilador en Unidad neonatal (4,4 X

1000 DIAS VENTILADOR)

TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO

AL NACER: < = 750 GR

Número Total de días ventilador en LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 750 GR / Número Total de días ventilador en LA

CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 750 GR MENSUAL




AL NACER: < = 751 - 1000 GR

Número Total de días ventilador en LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 751 - 1000 GR / Número Total de días ventilador en

LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 751 - 1000 GR MENSUAL




AL NACER: < = 1001 - 1500 GR

Número Total de días ventilador en LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1001 - 1500 GR / Número Total de días ventilador en





AL NACER: < = 1501 - 2500 GR

Número Total de días ventilador EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1501 - 2500 GR / Número Total de días ventilador EN





AL NACER: > = 2501 GR

Número Total de días ventilador EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: > = 2501 GR/ Número Total de días ventilador EN LA

CATEGORIA DE PESO AL NACER: > = 2501 GR MENSUAL

Medir la tasa de bactermia asociada a cateter en Unidad neonatal (3 X 1000

DIAS CATETER)

TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL

Número total de pacientes con Bacteriemia Asociada a Catéter en UCI Neonatal / Número Total de días catéter en el periodo

reportado MENSUAL



46


Nit: 899999151-3



DIAS CATETER)

TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO

AL NACER: < = 751 - 1000 GR

Número total de pacientes con Bacteriemia Asociada a Catéter en UCI Neonatal EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 751 - 1000 GR/ Número Total de días catéter en el periodo reportado EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 751 - 1000 GR

MENSUAL


DIAS CATETER)


AL NACER: < = 1001 - 1500 GR

Número total de pacientes con Bacteriemia Asociada a Catéter en UCI Neonatal EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1001 - 1500 GR / Número Total de días catéter en el periodo

reportado EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1001 - 1500 GR

MENSUAL


DIAS CATETER)


AL NACER: < = 1501 - 2500 GR

Número total de pacientes con Bacteriemia Asociada a Catéter en UCI Neonatal EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1501 - 2500 GR / Número Total de días catéter en el periodo reportado EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1501 - 2500 GR

MENSUAL


DIAS CATETER)


AL NACER: > = 2501 GR

Número total de pacientes con Bacteriemia Asociada a Catéter en UCI Neonatal EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: > = 2501 GR / Número Total de días catéter en el periodo reportado EN LA

CATEGORIA DE PESO AL NACER: > = 2501 GR

MENSUAL

90% PORCENTAJE DE COBERTURA DE CAPACITACIÓN

EN USO PRUDENTE DE ANTIBIÓTICOS Número de personas capacitadas / Total de personas planeadas a

capacitar. MENSUAL

5% PORCENTAJE DE TERAPIA EMÍRICA INAPROPIADA Número de tratamientos empíricos inapropiados / Número total de pacientes con terapia empírica. Inapropiado: germen resistente al

antibiótico empírico MENSUAL

0 X 1000 DIAS ESTANCIA TASA DE INFECCIÓN POR KLEBSIELLABLEE Número de infecciones nosocomiales por Klebsiella BLEE / 1000

pacientes Día hospitalizado MENSUAL

0 X 1000 DIAS ESTANCIA TASA DE INFECCIONES POR MRSA Número de infecciones nosocomiales por MRSA / Mil pacientes

días Hospitalizados MENSUAL

95% PORCENTAJE DE AISLAMIENTO PREVENTIVO Número de pacientes que son portadores de un patógeno multi-

resistente / número total de pacientes que requirieron la precaución de aislamiento.

MENSUAL


N. Fecha.

Desarrollo Organizacional

Desarrollo Organizacional Jairo Martínez Cruz

Gerente Coordinador Epidemiología



47


Nit: 899999151-3

5.14.1.1.2. PROCESO DE PARTICIPACIÓN SOCIAL


CARACTERIZACIÓN PROCESO: PARTICIPACIÓN SOCIAL F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Contribuir al logro de la legitimidad y la fidelización social del Usuario con la Institución

2.LÍMITE: Necesidad de atención-(Hasta)-Atención y egreso del paciente


4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador Participación social


6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES

Proveedor externo (Usuario). Sugerencias, Formatos de

sugerencias, Usuario

1. TRÁMITE DE RECEPCIÓN Y RESOLUCIÓN DE LA VOZ DEL

CLIENTE

Respuesta, Plan de mejoramiento, Registros,

Estadística, Informe trimestral.

Cliente externo (Usuario, Secretaria de Salud de Cundinamarca) Cliente

interno (Funcionario, Gerencia, Control Interno, Desarrollo

Organizacional, Subgerencia Administrativa y financiera y

Subgerencia de Servicios de Salud)

Proveedor externo (Usuario). Buzón de sugerencias 2. APERTURA DE BUZONES DE

SUGERENCIAS

Acta, Plan de mejoramiento, Estadística, Informe

trimestral

Cliente externo (Usuario, Secretaria de Salud de Cundinamarca) Cliente

interno (Funcionario, Gerencia, Control Interno, Desarrollo

Organizacional, Subgerencia Administrativa y financiera y

Subgerencia de Servicios de Salud)

Proveedor externo (Usuario), Proveedor Interno (Funcionario)

Necesidades 3. ORIENTACIÓN E INFORMACIÓN

DEL USUARIO Usuario ubicado en el

servicio solicitado.

Todos los procesos asistenciales

Proceso de Urgencias, Proceso de Consulta externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de

Cirugía, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal,

Proceso de Promoción y prevención

Orden médica 4. TRÁMITE DE REFERENCIA Y

CONTRA-REFERENCIA

Usuario con la atención médica requerida o el

medicamento requerido.

Cliente Externo (Institución Hospitalaria de otro nivel inferior o

superior)



48


Nit: 899999151-3

6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES



Proceso de promoción y prevención, Cliente externo

(Secretaria de Salud de Cundinamarca)

Orden médica 5. AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS Autorización Cliente externo (Usuario)

Cliente Interno (Hospital San Rafael de Facatativá), Proceso de

facturación

Factura, Formato de encuesta socio-económica.

6. ENCUESTA SOCIOECONÓMICA Encuesta de no capacidad

de pago, Acuerdos de pago, Estadística, Informe.

Proceso de Desarrollo Organizacional, Cliente interno

(Proceso financiero)

Cliente Interno (Funcionario), Cliente externo (Usuario)

Información familiar para ubicación

7. REVISTA SOCIAL

Consolidado de información del paciente y su red de

apoyo, Oficios y estancias legales

Cliente externo (ICBF, Personerías, Alcaldías, EPS)

Cliente externo (Usuario), Proceso de Urgencias, Proceso de Consulta

externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Cirugía,

Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de

promoción y prevención.

Información de Usuario, Necesidad, Interconsulta

8. CONSULTA SOCIAL Valoración social, Definición

de una conducta, Historia Clínica

Cliente externo (Usuario, ICBF, Personerías, Alcaldías, EPS),

Sistemas

Proveedor externo (Usuario, Instituciones Hospitalarias, EPS),



Proceso de promoción y prevención

Solicitud de Usuario, Llamada telefónica, Registro de reserva

de cita por Internet, Orden Médica, Autorización

9. ASIGNACIÓN, RECORDACIÓN Y CANCELACIÓN DE CITAS MÉDICAS

Cita asignada Proceso de Consulta Externa, Cliente

externo (Usuario)

Proveedor externo (Usuario, Secretaria de salud de

Cundinamarca) Candidatos

10. ELECCIÓN REPRESENTANTE USUARIO ANTE LA JUNTA

DIRECTIVA Candidato electo, Acta,

Cliente Interno (Junta Directiva), Cliente externo (Secretaria de salud

de Cundinamarca)



49


Nit: 899999151-3


Proveedor externo (Usuario, Secretaria de salud de

Cundinamarca) Candidatos

11. ELECCIÓN MIEMBROS JUNTA DIRECTIVA ASOCIACIÓN DE

USUARIOS Candidatos electo, Acta,

Cliente Interno (Junta Directiva), Cliente externo (Secretaria de salud

de Cundinamarca)

Proveedor externo (Usuario Candidatos, Libro de

inscripciones 12. ASAMBLEA DE USUARIOS

Candidatos electo, Acta, Planillas

Cliente Interno (Copaso, Comité de Ética, Asociación de Usuarios)

11.RECURSOS: Humano (Trabajadores sociales, Auxiliares de trabajo social); Equipos, Insumos, Procedimientos

12. REQUISITOS: Ley 100 de 1993, Constitución Política de Colombia, Ley 1122 de 2007, Decreto 2591 de 1991; Decreto 1 de 1984, Circular 9 de 1996, Decreto 2232 de 1995, Ley 190 de 1995, Resolución 199 de 2009, Resolución 349 de 2009, Resolución 313 de 2005, Resolución 314 de 2005, Resolución 0033 de 2006, Resolución 112 de 2007.

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Consulta externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Cirugía, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de promoción y prevención.

14.DOCUMENTOS: Informes, Actas, Oficios, Encuesta


Disminuir el porcentaje de reclamos por atención

inoportuna

RECLAMOS POR ATENCION INOPORTUNA

No. de Reclamos por no atención oportuna / No. Total de usuarios atendidos en el mes.

MENSUAL

Disminuir el porcentaje de quejas por mala atención

QUEJAS POR MALA ATENCION No. de Quejas por mala atención / No. Total de usuarios atendidos

en el mes. MENSUAL

Responder al 100% las quejas y reclamos recibidas

RESPUESTA OPORTUNA A QUEJAS Y RECLAMOS

No. de quejas y reclamos que se respondieron oportunamente / No. Total de quejas y reclamos recibidos

MENSUAL

Atender al 100% las sugerencias recibidas ATENCION A SUGERENCIAS No. de sugerencias que se atendieron / No. total de sugerencias

recibidas MENSUAL

Tramitar al 100% las quejas y reclamos recibidas QUEJAS Y RECLAMOS

TRAMITADOS No. de quejas y reclamos tramitados / No. Total de Usuarios

atendidos MENSUAL

Mantener el porcentaje de satisfacción global en el 90%

TELECITAS Número de pacientes encuestados / Número de pacientes

satisfechos MENSUAL


N. Fecha.



Gerente Coordinador Participación social



50


Nit: 899999151-3

5.14.1.1.3. PROCESO PLANEACIÓN Y CALIDAD


CARACTERIZACIÓN PROCESO: PLANEACIÓN Y CALIDAD F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO:

2.LÍMITE:


4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de Calidad


6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8..PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Proveedor interno (Gerencia), Proveedor externo (Gobernación

de Cundinamarca Secretaria de Salud, Ministerio de

protección social)

Directrices del Gerencia, Plan de Desarrollo departamental,

Directrices Departamentales, Normatividad vigente.

1. SEGUIMIENTO A PLAN INDICATIVO Y PLAN OPERATIVO ANUAL

ARMONIZADO

Plan estratégico, Plan Indicativo y operativo anual Armonizado, Informes de

gestión.

Procesos de direccionamiento, Procesos misionales, Procesos de apoyo

administrativo, Procesos de Evaluación, Cliente interno (Gerencia, Junta directiva),

Cliente externo (Secretaria de Salud)

Procesos de direccionamiento, Procesos misionales, Procesos

de apoyo administrativo, Procesos de Evaluación

Necesidades del servicio 2.FORMULACIÓN BANCO

PROYECTOS Plan bienal de inversión,

Banco Proyectos Cliente interno (Gerencia, Junta directiva),

Cliente externo (Secretaria de Salud)

Procesos de direccionamiento, Procesos misionales, Procesos

de apoyo administrativo, Procesos de Evaluación

Estándares de cumplimiento Sistema Único de Acreditación.

3. CICLO DE PREPARACION DEL SISTEMA UNICO DE

CREDITACION Certificado, Acreditación.

Procesos de direccionamiento, Procesos misionales, Procesos de apoyo

administrativo, Procesos de Evaluación, Cliente interno (Gerencia, Junta directiva),

Cliente externo (Secretaria de Salud de Cundinamarca)

Todos los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá

Documentación (Manuales, Guías, Planes, Registros,

Procedimientos, Protocolos, Instructivos)

4. CONTROL DE DOCUMENTOS

Divulgación e implementación del documento aprobado,

Disposición del documento en el punto de uso, Archivo y

disposición final del documento, Evaluación de la documentación, Modificación

de los documentos si es necesario




51


Nit: 899999151-3

6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTE

Proceso de Calidad Buenas prácticas de

documentación, Listado maestro, 5. CONTROL DE REGISTROS

Control de los registros, auditorías internas,

Disponibilidad, legibilidad e infraestructura donde se

almacenan los registros de tal forma que aseguren el acceso no autorizado, daño, deterioro

o pérdida

Hospital San Rafael de Facatativá


Identificación de un problema 6. ACCIONES CORRECTIVAS Definición e implementación

de plan de acción, Todos los procesos del Hospital San Rafael

de Facatativá


No conformidades potenciales 7. ACCIONES PREVENTIVAS Definición e implementación de las acciones preventivas.



Productos o servicios no conformes

8. CONTROL DE SERVICIO NO CONFORME

Implementación de acciones correctivas y preventivas,

Registro planilla de tratamiento de no conformes, Definición de tratamiento a realizar al

producto o servicio no conforme, Retiro de producto

no conforme,



Estandarización de los documentos

9. BUENAS PRÁCTICAS DE DOCUMENTACIÓN

Documentos y registros identificados, codificados y

almacenados



Decreto 1011 de 2006; MECI y normas ISO aplicables, Solicitud

de baja de los documentos.

10. CONTROL DE DOCUMENTACIÓN

OBSOLETA

Documentación obsoleta controlada y archivada,

Auditorías Internas.


Hospital San Rafael de Facatativá Procesos y procedimientos 11. REFERENCIACIÓN

COMPETITIVA

Implementación de las mejores prácticas detectadas

en el estudio de benchmarketing, capacitaciones y

sensibilización al personal, Resultados de la implementación.




52


Nit: 899999151-3

6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTE


Información con respecto al SGC. 12. REVISIÓN POR LA

DIRECCIÓN.

Informe preliminar; Análisis de la evaluación, Informe final;

Socialización de los resultados de la revisión; Seguimiento a las actividades propuestas en

la revisión.


11.RECURSOS: Humano (Ingeniero Industrial, Secretaria), Equipos, Insumos, Procedimientos

12. REQUISITOS: Constitución política de Colombia 1991, Ley 100 de 1993, Ley 1122 de 2007, Decreto 1011 de 2006, Decreto 1599 de 2005, Resolución 1043 de 2006, Resolución 1445 de 2006, Resolución 1446 de 2006, Resolución 33 de 2006.


14. DOCUMENTOS: Informes.


Verificar que se ejecute al 100% el plan de gestión Gerencial

PLAN DE GESTIÓN Número de actividades cumplidas establecidas en el plan de Gestión / Número de actividades

programadas en el plan de Gestión ANUAL

Que el 100% de los documentos de la Institución se encuentren controlados según el procedimiento de

Control de documentos CONTROL DE DOCUMENTOS

Número de documentos debidamente controlados según procedimiento / Número

total de documentos de la Institución ANUAL

Verificar que el plan de desarrollo sea cumplido al 100%

% DE CUMPLIMIENTO PLAN DE DESARROLLO

ANUAL

Verificar que los objetivos corporativos se cumplan al 100%

% DE CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS CORPORATIVOS

ANUAL


N. Fecha.






53


Nit: 899999151-3

5.14.1.1.4. PROCESO COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL


CARACTERIZACIÓN PROCESO: COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Orientar y dirigir los procesos de comunicación en la Institución, de manera tal que permita la divulgación y retroalimentación con el cliente interno y externo y con las partes interesadas, Impulsando y fortaleciendo la imagen institucional de la Entidad y Contribuyendo en la consecución de los propósitos misionales de la Entidad.

2. LÍMITE: Consolidación de la información necesaria para divulgar-(Hasta)-Divulgación y retroalimentación de la información.


4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Comunicador Organizacional


6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Todos los procesos del Hospital, Proveedor Externo (Ministerio, Gobernación, Secretarias de Salud, Alcaldía, Personerías,

Empresarios, Cámaras de Comercios, Asociaciones, Medios de comunicación, Clero, Judicial)

Documentos (Socializaciones de actividades, Charlas, Capacitaciones,

Eventos, Procesos específicos a realizar (Brigadas, Reuniones,

convocatorias, elecciones, Información General. Acuerdos, Resoluciones,

Planes de Mejoramiento

1. COMUNICACIÓN INFORMACIÓN

PRIMARIA

Alimentación al intranet, Página Web, Cartelera y Facebook Comunicados, Noticias del Día, Frases de la

semana, Información General, Presentaciones, Protectores de Pantalla, Congresos, Jornada de

actualización, Comunicados de Prensa, Reuniones con partes interesadas, Jornadas de rendición de cuentas.

Todos los procesos del Hospital,

Cliente externo o partes interesadas

Proveedor Externo (Ministerio de Salud, Ministerio de protección

social, Superintendencia Nacional de Salud, Controlaría,

Gobernación Nacional de Cundinamarca, Entes territoriales.

Normatividad específica para socializar en cada proceso,

2. COMUNICACIÓN INFORMACIÓN SECUNDARIA

Alimentación al intranet, Página Web, Cartelera y Facebook Comunicados, Noticias del Día, Frases de la

semana, Información General, Presentaciones, Protectores de Pantalla, Congresos, Jornada de

actualización, Comunicados de Prensa, Reuniones con partes interesadas, Jornadas de rendición de cuentas.

Todos los procesos del Hospital,

Cliente externo o partes interesadas

11.RECURSOS: Humano (Profesional Universitario), Equipos, Insumos, Procedimientos

12. REQUISITOS: Ley 962 de Julio 11 de 2005, Decreto 1151 de Abril 14 de 2008, Decreto 1010 de Junio 6 de 2000 Resolución 4897 de Julio 28 de 2008 Decreto 868 del 23 de diciembre de 2008, Decreto 869 del 23 de diciembre de 2008, NTCGP 1000:2009, MECI 1000:2005.


14.DOCUMENTOS: Informes, Publicaciones


Ejecutar el 100% PRODUCTIVIDAD Número de actividades ejecutadas / Número de actividades solicitadas Mensual

Ejecutar el 100% PRODUCTIVIDAD Número de actividades ejecutadas en el mes / Número de actividades programadas en el mes Mensual


N. Fecha.



Gerente Com. Organizacional



54


Nit: 899999151-3

5.14.1.1.5. PROCESO GESTIÓN COMERCIAL


CARACTERIZACIÓN PROCESO: GESTIÓN COMERCIAL F.V. 10/10/13

ADHERIDO A LOS PROCESOS: DIRECCIONAMIENTO



1.OBJETIVO: Ofertar los servicios de salud de baja, mediana y alta complejidad prestados y habilitados por el Hospital San Rafael de Facatativá a las diferentes E.P.S. de operación en el departamento de Cundinamarca y aseguradoras de nivel nacional, a partir de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud contemplado en la normatividad vigente y procedimientos no Pos prestados a través de la Secretaria de Salud de Cundinamarca, a partir de estrategias de pre-venta, venta y post venta de servicios que le permitan a la institución una correcta negociación, garantizando la venta de servicios de Salud que permita la sostenibilidad financiera de la entidad.

2.LÍMITE: Necesidad de garantizar la prestación de servicios de salud a la población área de influenza de 32 municipios del departamento de Cundinamarca afiliada a diferentes regímenes y aseguradores de operación a nivel nacional garantizando el acceso a través de la formalización de contratos de prestación de servicios entre la E.S.E. HSRF y las entidades -(Hasta)-Desarrollo de la fase pre contractual, contractual y post-contractual que garantice condiciones técnicas adecuadas que contribuya a la sostenibilidad financiera.


4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Asesora de gestión comercial



Proveedor Externo (Ministerio de Protección social); Proveedor

interno (Subgerencia de Servicios de Salud); Macro-proceso

financiero.

Información financiera vigencia inmediatamente anterior;

Normatividad vigente; Necesidad de prestación de nuevos servicios

1. ELABORACIÓN PLAN DE VENTAS

Plan de ventas con la proyección de ingresos

esperados para la vigencia proyectada; Proyección de

ingresos de los nuevos servicios, Informes y

Seguimiento al cumplimiento de plan de ventas

Cliente interno (Subgerencia administrativa y financiera)

Proveedor interno (Hospital San Rafael de Facatativá, Gerencia, Subgerencia servicios de salud, Revisoría fiscal); Macro-proceso jurídico, Proceso contabilidad.

Portafolio de servicios; Documentos pre-contractuales;

Certificado de Habilitación. 2. GESTIÓN CONTRACTUAL

Oferta de servicio, Minuta de contrato de prestación de

servicio, Acta de liquidación, Acta de seguimiento

contractual

Cliente externo (E.P.S., Aseguradoras, Regímenes especiales; Hospitales, Entes de control, Dirección de aseguramiento; Secretaria de Salud de Cundinamarca);

Cliente interno (Gerencia)

11.RECURSOS: Humano (Asesora de gestión comercial, Secretaria); Equipos, Insumos, Procedimientos

12. REQUISITOS: Constitución política 1991 art 48 y 49; Ley 100 de 1994; Ley 734 de 2002; Decreto 1011 de 2006; Resolución 1043 de Abril de 2006; Resolución 1445 de 2006; Circular 22 Mayo de 2006; Resolución 1446 de 2006; Decreto 4747 de 2007; Resolución 3047 de 2008; Ley 1438 de 2011; Normas Internas: Resolución 145 de 2006; Resolución 146 de 2006; Resolución 033 de 2006; Resolución 112 de 2007.

13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Macro-proceso financiero; Macro-proceso jurídica.



55


Nit: 899999151-3

14.DOCUMENTOS: Plan de ventas; Minuta de contrato, Informes, Actas


100% PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO PLAN DE VENTAS

Total de ventas ejecutadas por régimen / Meta plan de ventas * 100

MENSUAL

Aumento de la participación del régimen contributivo y subsidiado y otros con relación al régimen

vinculado

PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN

Facturación por régimen / Facturación total MENSUAL

Incremento de la vigencia con relación con la vigencia anterior

CRECIMIENTO POR RÉGIMEN Y ENTIDAD

Facturación de la vigencia por régimen y entidad / Facturación de la vigencia anterior por

régimen y entidad ANUAL


N. Fecha.






56


Nit: 899999151-3

5.14.1.1.6. PROCESO ESTADÍSTICA


CARACTERIZACIÓN PROCESO: ESTADÍSTICA F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Administrar y custodiar la historia clínica generando indicadores de producción y calidad.

2.LÍMITE: Generación de una atención del paciente-(Hasta)-Resultado de la atención


4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de estadística



Proceso de facturación, Proceso de cartera, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de

auditorías; Proveedor interno (Subgerencia Servicios de Salud, Líderes de programas

asistenciales); Proveedor externo(Usuarios, Entes de control y justicia); Proceso de Almacén

Solicitud copia resumen de historia clínica, Historia Clínica,

Sistema, Insumos

1. SOLICITUD COPIA O RESUMEN DE HISTORIA

CLÍNICA

Copia de la Historia clínica, Informes

Proceso de facturación, Proceso de cartera, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de auditorías; Cliente interno (Subgerencia

Servicios de Salud, Líderes de programas asistenciales); Cliente externo (Usuarios,

Entes de control y justicia)

Procedimiento de administración y custodia de la historia clínica; Proveedor externo (FOSYGA)

Contenido registros de historia clínica, Información del sistema,

Base de datos de FOSYGA

2. DEPURACIÓN ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS

Unificación de la historia clínica,

Procedimiento de administración y custodia de la historia clínica

Macro-proceso de sistemas, Proveedor interno (Archivo de Estadística)

Registros de historia clínica, 3. ADMINISTRACIÓN Y

CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

Organización de la historia clínica,

Informes

Proceso de facturación, Proceso de cartera, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de auditorías; Cliente interno (Subgerencia

Servicios de Salud, Líderes de programas asistenciales); Cliente externo(Usuarios,

Entes de control y justicia)

11.RECURSOS: Humano (Auxiliares técnicos con conocimientos en manejo de documentación, Ingeniero de sistemas); Equipos, Insumos y procedimientos

12. REQUISITOS: Resolución 1995 de 1999; Acuerdo 07 de 1994; Resolución 1446 de 2006, Circular 030 de 2006, Circular 056 de 2009, Resolución 710 de 2012, Decreto 2193 de 2004

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de cartera, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de auditorías, Proceso de Almacén

14. DOCUMENTOS: Informes.


Mayor o igual al 0,8

EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO ESPECÍFICA:

HEMORRAGIAS DEL III TRIMESTRE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN LA

GESTACIÓN

Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo para hemorragias del tercer trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación /

Total Historia Clínicas auditadas de pacientes con edad gestacional mayor de 27 semanas atendidos en la E.S.E con diagnóstico de hemorragia del III trimestre y

trastornos hipertensivos en la gestación

MENSUAL



57


Nit: 899999151-3


Mayor o igual al 0,8

EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO DE LA PRIMERA CAUSA DE

EGRESO HOSPITALARIO O DE MORBILIDAD ATENDIDA.

Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo adoptada por la E.S.E para el diagnóstico de la primera causa de egreso

hospitalario o de morbilidad atendida en la vigencia / Total historias clínicas auditadas de pacientes con el diagnóstico de la primera causa de egreso

hospitalario o de morbilidad atendida en la entidad en la vigencia

MENSUAL

Mayor o igual al 0,9 OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE

APENDICECTOMÍA

Número de pacientes con diagnóstico de apendicitis al egreso a quienes inicio la Apendicetomía después de confirmado el diagnóstico en un tiempo igual o

menor a 6 horas / Total de pacientes con diagnóstico de Apendicitis al egreso en la vigencia objeto de evaluación

MENSUAL

Dar cumplimiento a la normatividad vigente

OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA MÉDICA

GENERAL.

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la

consulta médica general y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas médicas generales asignadas en la

institución.

SEMESTRAL



ESPECIALIZADA.

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la

consulta médica especializada y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas médicas especializadas

asignadas en la institución.

SEMESTRAL


PROPORCIÓN DE CANCELACIÓN DE CIRUGÍA PROGRAMADA

Número total de cirugías canceladas en el periodo / Número de Cirugías

Programadas en el periodo SEMESTRAL


OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN CONSULTA DE URGENCIAS

Sumatoria del número de minutos transcurridos entre la solicitud de atención en la consulta de urgencias y el momento en el cual es tendido el paciente en consulta por parte del médico / Total de usuarios atendidos en consulta de

urgencias

SEMESTRAL


OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA

Sumatoria del número de días transcurridos entre la solicitud del servicio de Imagenología y el momento en el cual es prestado el servicio / Total de

atenciones en servicios de Imagenología SEMESTRAL


OPORTUNIDD EN LA ATENCIÓN EN CONSULTA DE ODONTOLOGÍA

GENERAL

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Odontología General y

la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas odontológicas generales

asignadas en la institución

SEMESTRAL


OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE CIRTUGÍA PROGRAMADA

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la Cirugía Programada y el momento en el cual es realizada la Cirugía /

Número de cirugías programadas realizadas en el periodo SEMESTRAL



58


Nit: 899999151-3



TASA DE REINGRESO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS

Número total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización, en la misma institución, antes de 20 días por la misma causa en el periodo / Número

total de egresos vivos en el periodo SEMESTRAL


PROPORCIÓN DE PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

CONTROLADA

Número total de pacientes que seis meses después de diagnosticada su hipertensión arterial presentan niveles de tensión arterial esperados de acuerdo

con las metas recomendadas por la Guía de Práctica Clínica basada en evidencia / Número total de pacientes hipertensos diagnosticados

SEMESTRAL


TASA DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA DESPUÉS DE 48

horas

Número total de pacientes hospitalizados que fallecen después de 48 horas del ingreso / Número total de pacientes hospitalizados

SEMESTRAL


TASA DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA

Número de pacientes con infección nosocomial / Número total de pacientes hospitalizados

SEMESTRAL


PROPORCIÓN DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS

Número Total de eventos adversos detectados y gestionados / Número total de eventos adversos detectados

SEMESTRAL


TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL Número total de pacientes que se consideran satisfechos con los servicios

recibidos por la IPS / Número total de pacientes encuestados por la IPS SEMESTRAL



GENERAL

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica general y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas medicas generales

asignadas en la institución

SEMESTRAL



ESPECIALIZADA

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica especializada y la

fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas médicas especializadas asignadas en el periodo

SEMESTRAL


NÚMERO DE TUTELAS POR NO PRESTACIÓN DE SERVICIOS POS o

POS-s

Número de tutelas por no prestación de servicios POS o POS-s / Número de tutelas falladas a favor del afiliado por no prestación de servicios

SEMESTRAL


OPORTUNIDAD DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS POS

Número total de medicamentos POS ordenados por el médico que son entregados por la farmacia desde la primera vez que el afiliado o su

representante presenta la fórmula / Número total de medicamentos POS solicitados a la farmacia por el afiliado o su representante durante el período.

SEMESTRAL


OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE CIRUGIA PROGRAMADA

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la cirugía programada y el momento en el cual es realizada la cirugía /

Número de cirugías programadas realizadas en el período. SEMESTRAL


OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN CONSULTA DE ODONTOLOGÍA

GENERAL

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de odontología general y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas odontológicas

generales asignadas en el periodo

SEMESTRAL



59


Nit: 899999151-3



OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN SERIVICOS DE IMAGENOLOGÍA

Sumatoria en el número de días transcurridos entre la solicitud del servicio de Imagenología y el momento en el cual es prestado el servicio / Total de

atenciones en servicios de Imagenología SEMESTRAL


OPORTUNIDAD DE LA REFERENCIA EN LA EAPB

Sumatoria del número de horas trascurridas entre la solicitud de la referencia y el momento en el cual es autorizada por la EAPB / Total de solicitudes de

referencia SEMESTRAL


PROPORCIÓN DE ESQUEMAS DE VACUNACIÓN ADECUADOS EN NIÑOS

MENORES DE UN AÑO

Número de niños menores de un año con esquema de vacunación adecuado según las normas del Programa Ampliado de Inmunizaciones / Número total de niños menores de un año afiliados a la EAPB.

SEMESTRAL


OPORTUNIDAD EN LA DETECCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Número total de pacientes con CA de cuello uterino detectados in situ / Número Total de pacientes detectados con cáncer de cuello uterino.

SEMESTRAL


TASA DE MORTALIDAD POR NEUMONÍA EN GRUPOS DE ALTO RIESGO

Número de muertes de pacientes con diagnóstico de neumonía en menores de cinco años y mayores de 65 años / Número total de pacientes afiliados menores

de cinco años y mayores de 65 años. SEMESTRAL


RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA Número de muertes de maternas por causas atribuibles al embarazo / Número

de nacidos vivos. SEMESTRAL


TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL Número de afiliados que se consideran satisfechos con los servicios recibidos

en la EAPB / Número total de afiliados encuestados por la EAPB. SEMESTRAL


PROPORCIÓN DE QUEJAS RESUELTAS ANTES DE 15 DÍAS

Número de quejas en las cuales se adoptan los correctivos requeridos antes de 15 días / Número total de quejas recibidas

SEMESTRAL


TASA DE TRASLADOS DESDE LA EAFB Número de afiliados que se trasladó a otras EAPB del mismo régimen, en el

período / Número Total de afiliados en el periodo. SEMESTRAL


N. Fecha.



Gerente Coordinador de Estadística



60


Nit: 899999151-3

5.14.1.2. MACRO-PROCESO JURÍDICO


CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: GESTIÓN JURÍDICA F.V. 10/10/13

CORRESPONDE A: DIRECCIONAMIENTO


FECHA DE ELABORACIÓN : 10/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:

1. OBJETIVO: Propiciar un espacio de seguridad jurídica para la institución que le garantice a la misma; estabilidad, productividad y eficacia.

2.LÍMITE: Visualización de necesidad-(Hasta)-Satisfacción de las necesidades

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jurídica


6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Servidores públicos, Funcionarios de la institución, Usuarios de los servicios de

Salud, Familiares de pacientes fallecidos en la institución, Congreso de

la República, Gobierno Nacional, Hospital San Rafael de Facatativá,

Asamblea del Departamento.

Demandas, Procesos disciplinarios, Peticiones de

conceptos institucionales, Tutelas, Derechos de petición,

Normatividad, Resoluciones internas, Ordenanzas.

1. ASESORÍA JURÍDICA

Contestaciones de demandas, Tutelas, Derechos de petición y de peticiones de conceptos, Autos en

los procesos disciplinarios, Peticiones diversas en los diferentes procesos que se adelantan en contra

de la institución, Informes.

Juzgados, Usuarios de los servicios de salud, Familiares de pacientes fallecidos en la Institución, Servidores públicos, Entes de control, Junta directiva Hospital San Rafael

de Facatativá

Todas las áreas del Hospital San Rafael, Proveedor interno (Junta

directiva, Gerencia), Proveedor externo (Congreso de la República)

Manual de contratación, Plan de compras, Necesidades, Estudio de conveniencia y oportunidad,

Leyes y normatividad

2. CONTRATACIÓN Contrato, Supervisión, Residuos Todas las áreas del Hospital San Rafael de

Facatativá.

11. RECURSOS: Humano (Abogados, Secretaria, Mensajero, Técnicos), Insumos, Procedimientos.

12. REQUISITOS: Ley 100 de 1993, Acuerdo 010 de 2009 (Interna), Acuerdo 05 de 2011 (Interna), Estatuto de contratación del HSRF, Constitución Política de Colombia, Complementarias (Ley 80 de 1993, Ley 715 de 2001, Ley 1122 de Enero 09/07, Decreto 2423 de 1996), Código de Procedimiento Civil, Ley 1437 de 2012, Código contencioso administrativo y de procedimiento, Ley 7344 (Código disciplinario único), Resoluciones del Ministerio de Protección Social, Actos administrativos, Código Sustantivo del Trabajo, Ordenanzas de la Gobernación del Departamento, Resoluciones Internas del HSRF.

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá

14.DOCUMENTOS: Contrato u órdenes de prestación de servicios, Contrato de arrendamiento, Contrato de compra, Listas de chequeo


Atender el 100% de los requerimientos conceptos y correspondencia jurídica inherentes a la gestión de

contratación solicitadas por las diferentes dependencias de la E.S.E HSRF

CONCEPTOS JURÍDICOS Total de conceptos expedidos dentro del

término legal / Total de conceptos solicitados MENSUAL



61


Nit: 899999151-3


Liquidar el 100% de los contratos que lo requieran LIQUIDACIÓN CONTRATOS Número de actas de liquidación archivadas /

Número de certificaciones de contratos recibidos

MENSUAL

Realizar el 100% de la contratación de suministros, servicios, mano de obra, compra de equipos,

arrendamiento, infraestructura requerida por la institución

ELABORACIÓN CONTRATOS Número de contratos elaborados y legalizados /

Número de contratos a elaborar MENSUAL

Tramitar el 100% de los requerimientos de Otro Si radicados en la oficina

ELABORACIÓN Y LEGALIZACIÓN DE OTROS SI

Número de Otro Si elaborados y legalizados / Número de Otro Si a elaborar

MENSUAL

Foliar el 100% de las relaciones contractuales de las vigencia

ACTIVIDADES RELACIÓN CONTRACTUAL


MENSUAL

Brindar asesoría jurídica a la gerencia en materia de contratación sobre la normatividad vigente que afecta a

la Institución CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES


MENSUAL

Ejecutar al 100% los planes de mejoramiento continuo diseñados para el proceso

ACCIONES DE MEJORAMIENTO Número de actividades cumplidas / Número

total de acciones de mejoramiento MENSUAL

Cumplir al 100% con los procedimientos de talento humano para el área jurídica.

CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES TALENTO HUMANO


MENSUAL

Contestar el 100% de los conceptos jurídicos recepcionados

CONCEPTOS JURÍDICOS Número de conceptos jurídicos contestados /

Número de conceptos jurídicos recepcionados MENSUAL

Contestar el 100% de las conciliaciones recepcionadas

CONCILIACIONES Número de conciliaciones contestadas / Número de conciliaciones recepcionadas

MENSUAL

Contestar el 100% de las tutelas recepcionadas TUTELAS Número de tutelas contestadas / Número de

tutelas recepcionadas MENSUAL

Contestar el 100% de derechos de petición recepcionados

DERECHOS DE PETICIÓN Número de derechos de petición contestados /

Número de derechos de petición recepcionadas

MENSUAL

Contestar el 100% de derechos de procesos de reparación directa recepcionados

PROCESOS DE REPARACIÓN DIRECTA

Número de procesos de reparación directa contestados / Número de procesos de

reparación directa recepcionados BIANUAL

Contestar el 100% de procesos ordinarios recepcionados

PROCESOS ORDINARIOS Número de procesos ordinarios contestados / Número de procesos ordinarios recepcionados

BIANUAL

Contestar el 100% de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho recepcionados

NULIDAD Y RESTABLECIMIENTO DEL DERECHO

Número de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho contestados /

Número de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho recepcionados

BIANUAL

Contestar el 100% de procesos ejecutivos recepcionados

PROCESOS EJECUTIVOS Número de procesos ejecutivos contestados / Número de procesos ejecutivos recepcionados

BIANUAL



62


Nit: 899999151-3


Contestar el 100% de acciones populares recepcionadas

ACCIONES POPULARES Número de acciones populares contestadas / Número de acciones populares recepcionadas

ANUAL

Contestar el 100% de llamamientos en garantía recepcionados

LLAMAMIENTOS EN GARANTÍA Número de llamamientos en garantía

contestados / Número de llamamientos en garantía recepcionados

MENSUAL

Contestar el 100% de procesos disciplinarios recepcionados

PROCESOS DISCIPLINARIOS Número de procesos disciplinarios contestados

/ Número de procesos disciplinarios recepcionados

MENSUAL

Contestar el 100% de investigaciones administrativa recepcionadas

INVESTIGACIONES ADMINISTRATIVAS

Número de investigaciones administrativas contestadas / Número de investigaciones

administrativas recepcionadas MENSUAL


N. Fecha.

Jurídica


Jairo Martínez Cruz Gerente Coordinador Participación social



63


Nit: 899999151-3

5.14.1.2.1. PROCESO DE CONTRATACIÓN


CARACTERIZACIÓN PROCESO: CONTRATACIÓN F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Suplir las necesidades del servicio regulados en la normatividad y el estatuto de contratación.


3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Subgerente administrativa y financiera

4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Asesor Jurídico de contratación.


6.PROVEEDORES

7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Todas las áreas del Hospital San Rafael, Proveedor interno (Junta directiva,

Gerencia), Proveedor externo (Congreso de la República)

Manual de contratación, Plan de compras, Necesidades, Estudio de conveniencia y

oportunidad, Leyes y normatividad

1. CONTRATACIÓN Contrato, Supervisión,

Residuos Todas las áreas del Hospital San Rafael de

Facatativá.

Todas las áreas del Hospital San Rafael, Proveedor interno (Junta directiva,

Gerencia), Proveedor externo (Congreso de la República)

Manual de contratación, Plan de compras, Necesidades, Estudio de conveniencia y

oportunidad, Leyes y normatividad

2. ADQUISICIONES MENORES

Orden de compra o servicio. Todas las áreas del Hospital San Rafael de

Facatativá.

1|1. RECURSOS: Humano (Abogados, Técnicos, Almacenista.), Insumos, Procedimientos.

12. REQUISITOS: Ley 100 de 1993, Acuerdo 010 de 2009 (Interna), Acuerdo 05 de 2011 (Interna), Estatuto de contratación del HSRF, Constitución Política de Colombia, Complementarias (Ley 80 de 1993, Ley 715 de 2001, Ley 1122 de Enero 09/07, Decreto 2423 de 1996)

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital San Rafael de Bajativa

14.DOCUMENTOS: Contrato u órdenes de prestación de servicios, Contrato de arrendamiento, Contrato de compra, Listas de chequeo


Atender el 100% de los requerimientos conceptos y correspondencia jurídica inherentes a la gestión de contratación solicitadas por las diferentes dependencias de la E.S.E HSRF

CONCEPTOS JURÍDICOS Total de conceptos expedidos dentro del término legal /

Total de conceptos solicitados MENSUAL

Liquidar el 100% de los contratos que lo requieran LIQUIDACIÓN CONTRATOS Número de actas de liquidación archivadas / Número de

certificaciones de contratos recibidos MENSUAL

Realizar el 100% de la contratación de suministros, servicios, mano de obra, compra de equipos, arrendamiento,

infraestructura requerida por la institución ELABORACIÓN CONTRATOS

Número de contratos elaborados y legalizados / Número de contratos a elaborar

MENSUAL



64


Nit: 899999151-3


Tramitar el 100% de los requerimientos de Otro Si radicados en la oficina

ELABORACIÓN Y LEGALIZACIÓN DE OTROS SI

Número de Otro Si elaborados y legalizados / Número de Otro Si a elaborar

MENSUAL

Foliar el 100% de las relaciones contractuales de las vigencia ACTIVIDADES RELACIÓN

CONTRACTUAL Número de actividades ejecutadas / Número de

actividades programadas MENSUAL

Brindar asesoría jurídica a la gerencia en materia de contratación sobre la normatividad vigente que afecta a la

Institución CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES


MENSUAL

Ejecutar al 100% los planes de mejoramiento continuo diseñados para el proceso

ACCIONES DE MEJORAMIENTO

Número de actividades cumplidas / Número total de acciones de mejoramiento

MENSUAL

Cumplir al 100% con los procedimientos de talento humano para el área jurídica.

CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES TALENTO HUMANO


MENSUAL


N. Fecha.

Asesor Jurídico

Jurídica

Jairo Martínez Cruz Gerente Coordinador Participación social



65


Nit: 899999151-3

5.14.1.2.2. PROCESO ASESORÍA JURÍDICA


CARACTERIZACIÓN PROCESO: ASESORÍA JURÍDICA F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Propiciar un espacio de seguridad jurídica para la institución que le garantice a la misma estabilidad, productividad y eficacia.


3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Subgerente administrativa y financiera

4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Asesor jurídico



Proveedor externo (Servidores públicos, Funcionarios de la institución, Usuarios de los servicios de Salud, Familiares de pacientes fallecidos en la institución,

Congreso de la República, Gobierno Nacional, Hospital San Rafael de Facatativá, Asamblea del

Departamento.), Macro-proceso de Talento Humano

Derecho de petición, Acción de tutela, Leyes y normatividad, Hojas de vida, Certificaciones de tiempo laborados, Certificados de pagos

salariales o prestacionales

1. GESTIÓN DE DERECHO DE

PETICIÓN

Contestación de derechos de petición,

Contestación de tutelas, Informes

Cliente externo (Juzgados), Cliente interno (Usuarios de los servicios de

salud, Familiares de pacientes fallecidos en la Institución, Servidores públicos,

Entes de control, Junta directiva Hospital San Rafael de Facatativá)


Congreso de la Republica, Gobierno Nacional, Hospital San Rafael de Facatativá, Asamblea del

Departamento), Macro-proceso de Talento Humano

Acción de tutela, Leyes y normatividad, Hojas de vida,

Certificaciones de tiempo laborados, Certificados de pagos


2. GESTIÓN DE TUTELAS

Contestación de la tutela.

Juzgados, Usuarios de los servicios de salud, Familiares de pacientes fallecidos

en la Institución, Servidores públicos, Entes de control, Junta directiva Hospital

San Rafael de Facatativá


Congreso de la Republica, Gobierno Nacional, Hospital San Rafael de Facatativá, Asamblea del

Departamento.), Macro-proceso de Talento Humano

Quejas, Leyes y normatividad, Hojas de vida, Certificaciones de tiempo laborados, Certificados de pagos salariales o prestacionales

3. GESTIÓN DE PROCESOS

DISCIPLINARIOS

Autos o requerimientos, Fallos

Cliente interno (Servidores públicos)

Proveedor externo (Contratistas, Entidades del estado, Servidores públicos, Funcionarios de la institución, Usuarios de los servicios de Salud, Familiares de

pacientes fallecidos en la institución, Congreso de la Republica, Gobierno Nacional, Hospital San Rafael de

Facatativá, Asamblea del Departamento), Juzgado, Proceso financiero, Macro-proceso de Talento Humano

Demanda, Oficio de notificación de la demanda, Requerimiento de

contestación de la demanda, Leyes y normatividad, Presupuesto, Hojas de vida, Certificaciones de tiempo laborados, Certificados de pagos


4. GESTIÓN DE DEMANDAS

Contestación de la demanda, Pago de

sentencia

Cliente externo (Juzgados, Tribunal, Consejo de Estado, Corte constitucional)



66


Nit: 899999151-3

6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALDAS 10. CLIENTES

Proceso de cartera Títulos valores (Letra de cambio, pagaré, facturas cambiarias de

compra-venta)

5. GESTIÓN DE COBRO DE CARTERA

VIA JUDICIAL Demandas, Recaudos Cliente externo (Usuarios, EPS)

Proceso de Control Interno, Macro-proceso de Talento Humano, Proceso de cartera, Proceso de Desarrollo

Organizacional, Proveedor interno (Gerencia) Peticiones escritas de asesoría

6. GESTIÓN DE ASESORÍA

Documentos contentivos de

conceptos jurídicos

Proceso de Control Interno, Macro-proceso de Talento Humano, Proceso de

cartera, Macro-Proceso de Desarrollo Organizacional, Cliente interno

(Gerencia)

Proveedor externo (Usuarios, Funcionarios públicos), Proveedor Interno (Funcionarios de la Institución)

Peticiones de conciliación 7. GESTIÓN DE

CONCILIACIONES

Documento contentivo de concepto favorable o no de acceder a esa pretensión económica,

Informe

Cliente externo (Usuarios, Funcionarios públicos, Procuraduría), Cliente Interno

(Funcionarios de la Institución)

11. RECURSOS: Humano (Abogados, Secretaria, Mensajero), Insumos, Procedimientos.

12. REQUISITOS: Constitución política de Colombia, Ley 100 de 1993, Código de Procedimiento Civil, Ley 1437 de 2012, Código contencioso administrativo y de procedimiento, Ley 7344 (Código disciplinario único), Resoluciones del Ministerio de Protección Social, Actos administrativos, Código Sustantivo del Trabajo, Ordenanzas de la Gobernación del Departamento, Resoluciones Internas del HSRF.

13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Macro-proceso Control Interno, Macro-proceso Financiero. Macro-proceso de Talento Humano, Macro-proceso de Desarrollo Organizacional

14. DOCUMENTOS: Contestaciones de petición, de tutela, de demandas, Autos, Fallos, Requerimientos, Oficios.


Contestar el 100% de los conceptos jurídicos recepcionados

CONCEPTOS JURÍDICOS Número de conceptos jurídicos contestados /

Número de conceptos jurídicos recepcionados MENSUAL

Contestar el 100% de las conciliaciones recepcionadas CONCILIACIONES Número de conciliaciones contestadas / Número de conciliaciones recepcionadas

MENSUAL

Contestar el 100% de las tutelas recepcionadas TUTELAS Número de tutelas contestadas / Número de

tutelas recepcionadas MENSUAL

Contestar el 100% de derechos de petición recepcionados

DERECHOS DE PETICIÓN Número de derechos de petición contestados /

Número de derechos de petición recepcionadas

MENSUAL

Contestar el 100% de derechos de procesos de reparación directa recepcionados

PROCESOS DE REPARACIÓN DIRECTA Número de procesos de reparación directa

contestados / Número de procesos de reparación directa recepcionados

BIANUAL



67


Nit: 899999151-3


Contestar el 100% de procesos ordinarios recepcionados PROCESOS ORDINARIOS Número de procesos ordinarios contestados / Número de procesos ordinarios recepcionados

BIANUAL

Contestar el 100% de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho recepcionados

NULIDAD Y RESTABLECIMIENTO DEL DERECHO

Número de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho contestados /

Número de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho recepcionados

BIANUAL

Contestar el 100% de procesos ejecutivos recepcionados PROCESOS EJECUTIVOS Número de procesos ejecutivos contestados / Número de procesos ejecutivos recepcionados

BIANUAL

Contestar el 100% de acciones populares recepcionadas ACCIONES POPULARES Número de acciones populares contestadas / Número de acciones populares recepcionadas

ANUAL

Contestar el 100% de llamamientos en garantía recepcionados

LLAMAMIENTOS EN GARANTÍA Número de llamamientos en garantía

contestados / Número de llamamientos en garantía recepcionados

MENSUAL

Contestar el 100% de procesos disciplinarios recepcionados

PROCESOS DISCIPLINARIOS Número de procesos disciplinarios contestados

/ Número de procesos disciplinarios recepcionados

MENSUAL

Contestar el 100% de investigaciones administrativa recepcionadas

INVESTIGACIONES ADMINISTRATIVAS Número de investigaciones administrativas contestadas / Número de investigaciones

administrativas recepcionadas MENSUAL


N. Fecha.

Asesor Jurídico

Jurídica Jairo Martínez Cruz




68


Nit: 899999151-3

5.14.2. ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO 5.14.2.1. MACRO-PROCESOS APOYO LOGÍSTICO


CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: APOYO LOGÍSTICO F.V. 10/10/13

CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO

CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01


1.OBJETIVO: Garantizar el mantenimiento general de la totalidad de la infraestructura y equipos del HSRF para brindar una atención segura a los usuarios

2.LÍMITE: Ingreso a Infraestructura; equipos biomédicos, industriales, de transporte-(Hasta)-Cumplimiento de la normatividad sobre estos ítems

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Universitario

4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:

6.PROVEEDORES

7. ENTRADAS

8.PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Proceso Almacén, Proveedor externo (Contratistas)

Equipos, Factura, Manuales 1. BIOMÉDICA

Mantenimiento de los equipos, Equipos dados de baja, Reportes de

mantenimiento, Política de renovación tecnológica.

Proceso Desarrollo Organizacional; Proceso de Urgencias, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad

neonatal, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología,

Proceso de rehabilitación, Proceso de consulta externa, Proceso de salas de parto, Proceso cirugía, Proceso de alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de

servicios ambulatorios, Proceso de esterilización, Proceso de promoción y prevención.

Proceso Almacén, Proveedor externo (Contratistas), Todas las

áreas del Hospital.

Equipos y herramientas, Insumos, Solicitud de mantenimiento,

Facturas, Manuales, Repuestos para vehículos.

2. MANTENIMIENTO

Mantenimiento de infraestructura, de equipo industrial y equipos de

transporte, Reportes de mantenimiento, Necesidades de infraestructura para

generar el plan bienal.

Todas las áreas del Hospital.

Proveedor externo (Usuarios) Proveedor Interno (Empleados)

Ingreso y Egreso de personal en las instalaciones

3. SEGURIDAD Minutas de seguridad, Registros de

ingreso de vehículos, Manejo de ficheros.

Cliente externo ( Entes de control)

Todas las áreas del Hospital. Ingreso de pacientes, Áreas a realizar procesos de limpieza y

desinfección

4. SERVICIOS GENERALES

Limpieza y desinfección de las áreas Todas las áreas del Hospital.



69


Nit: 899999151-3


Proceso de Urgencias, Proceso UCI adulto, Proceso Unidad neonatal, Macro-proceso de

Servicios Ambulatorios, Macro-proceso de Hospitalización,

Proceso de cirugía, Proceso de salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de

rehabilitación, Proceso de esterilización, Proceso de promoción y prevención.

Ropa sucia hospitalaria 5. LAVANDERÍA Ropa limpia, Ropa nueva

Proceso de Urgencias, Proceso UCI adulto, Proceso Unidad neonatal, Macro-proceso de Servicios

Ambulatorios, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de cirugía, Proceso de salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de

rehabilitación, Proceso de esterilización, Proceso de promoción y prevención.

Proveedor externo (Contratista) Alimentos 6. ECONOMATO Minutas de preparación de alimentos, Pedidos de alimentos, Alimentos para

consumir.

Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Macro-proceso de

Hospitalización, Proceso de Alto riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de parto, Proceso de Cirugía.

Todas las áreas del Hospital, Proceso de Almacén, Proveedor

externo (Contratistas)

Bolsas, Manual de residuos, Canecas, Residuos hospitalarios

7. GESTIÓN AMBIENTAL

Informes, Disposición final Cliente externo (CAR, Secretaria de Salud, Relleno

sanitario, Horno)

11. RECURSOS: Humano (Ingeniero electrónico, Ingeniero biomédico, Técnico electricista, Técnico electromecánico, Operadores, Guardas de seguridad, Coordinador, Supervisor y Coordinador de zona, Personal de servicios generales, Técnico de lavado, Operarios, Costurera, Supervisores, Auxiliares de alimentos) Equipos, Procedimientos, Insumos.

12. REQUISITOS: Resolución 1164 de 2002, Decreto 2676 de 2000, Resolución 412 de 2000, Ley 734 de 2002, Resolución 1164 de 2002, Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006, Resolución 1445 de 2006, Circular 22 de 2006, Resolución 1446 de 2006, Resolución 145 de 2006, Resolución 112 de 2007.

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital

14.DOCUMENTOS: Factura, Manual de mantenimiento, Manual de uso, Manual de residuos, Minuta, Informes, Solicitud de mantenimiento


Garantizar el cumplimiento del 100% del objeto contratado CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO Número de criterios supervisados / Número de criterios a

cumplir MENSUAL

Garantizar el 100% del Control del seguimiento contable por contrato.

% DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS CONTRATOS A SUPERVISAR

Número de seguimientos contables oportunos / Número de contratos asignados

MENSUAL

Garantizar el mantenimiento preventivo y correctivo al 100% de los recursos físicos del Hospital.

MANTENIMIENTOS PROGRAMADOS Mantenimientos ejecutados / Mantenimientos

programados MENSUAL

Dar cumplimiento al 100% de las listas de chequeo INFAESTRUCTURA, INSTALACIONES FÍSICAS

Y SU MANTENIMIENTO, DOTACIÓN Y SU MANTENIMIENTO

Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL



70


Nit: 899999151-3


Desarrollar al 100% el plan de acreditación ACREDITACION EN LAS AREAS DE AMBIENTE

FISICO Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL

Cumplir al 100% las actividades programadas en los planes de mejoramiento definidos para la vigencia 2013.

% CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS EN LOS PLANES DE MEJORAMIENTO DEFINIDOS PARA LA

VIGENCIA 2013.

Actividades ejecutadas / Actividades programadas MENSUAL

Ejecutar los planes de mejora para garantizar que los requisitos de certificación INVIMA permanezca en el 100%

de cumplimiento con respecto a lista de chequeo de INVIMA

CHEQUEO DE INVIMA Número de actividades ejecutadas / Número de


Elaborar y ejecutar plan de restitución de recurso tecnológico

RESTITUCIÓN DE RECURSO TECNOLÓGICO Inducción, re-inducción y programa de capacitaciones MENSUAL

A 31 de Diciembre de 2013 vender el 100% del material de reciclaje generado en las diferentes áreas de la Institución.

RECICLAJE EN LA FUENTE Número de actividades ejecutadas / Número de

actividades programadas. MENSUAL

Garantizar el cumplimiento del 100% del objeto contratado CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO Número de criterios supervisados / Número de criterios a

cumplir MENSUAL




MENSUAL



CUMPLIR EL 100% DE LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS DEL PLAN GENERAL INTEGRAL DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS (PGIR). A 31 DE DICIEMBRE DE 2013

LISTAS DE CHEQUEO PARA EL CONTROL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS


SEGREGACIÓN EN LA FUENTE EN ALIMENTOS, LAVANDERÍA Y CAFETERÍA


CARRO RECOLECTOR EMPRESA ESPECIAL DE ASEO DISEÑANDO PLANES DE MEJORA


VERIFICACIÓN DEL DEPÓSITO CENTRAL Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL

AUDITORÍAS A EMPRESA EXTERNA Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL


N. Fecha.


Subgerente Administrativo y financiero Jairo Martínez Cruz Gerente

Profesional Universitario



71


Nit: 899999151-3

5.14.2.1.1. PROCESO BIOMÉDICO


CARACTERIZACIÓN PROCESO: BIOMÉDICA F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Mantener los equipos médicos en buen estado.

2.LÍMITE: Calificación de equipos biomédicos-(Hasta)-Baja del equipo


4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinadora ingeniería biomédica



Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de promoción y prevención,

Proceso de UCI adulto, Proceso de unidad neonatal, Proceso de Promoción y

prevención, Proceso de Cirugía, Proceso de Salas de parto, Proceso de Alto riesgo

obstétrico, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco

de sangre, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de Almacén, Proceso

de servicios generales

Solicitud de especificaciones técnicas para adquisición de

equipo biomédico nuevo, Equipos biomédicos, Repuestos.

1.GESTIÓN DEL ÁREA DE

BIOMÉDICA

Mantenimientos correctivos y preventivos, Rondas de verificación, Pruebas de

validación, Hoja de vida de los equipos, Reportes de

mantenimiento instalación y soporte técnico, Solicitudes

de servicios, Recomendaciones de

insumos y especificaciones técnicas

Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Puestos y centros de salud, Proceso de UCI adulto, Proceso de unidad neonatal, Proceso de Promoción y

prevención, Proceso de Cirugía, Proceso de Salas de parto, Proceso de Alto riesgo

obstétrico, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco

de sangre, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología,

11.RECURSOS: Humano (Ingeniero electrónico, Ingeniero biomédico), Equipos, Procedimientos,

12. REQUISITOS: Resolución 1043 de 2006

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Puestos y centros de salud, Proceso de UCI adulto, Proceso de unidad neonatal, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de Cirugía, Proceso de Salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de Almacén, Proceso de servicios generales

14. DOCUMENTOS: Reportes de mantenimiento instalación y soporte técnico.


Garantizar el cumplimiento del 100% del objeto contratado

CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO

Número de criterios supervisados / Número de criterios a cumplir

MENSUAL



72


Nit: 899999151-3





MENSUAL

Garantizar el mantenimiento preventivo y correctivo al 100% de los recursos físicos del

Hospital. MANTENIMIENTOS PROGRAMADOS

Mantenimientos ejecutados / Mantenimientos programados

MENSUAL

Dar cumplimiento al 100% de las listas de chequeo

INFAESTRUCTURA, INSTALACIONES FÍSICAS Y SU MANTENIMIENTO,

DOTACIÓN Y SU MANTENIMIENTO Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL

Desarrollar al 100% el plan de acreditación ACREDITACION EN LAS AREAS DE

AMBIENTE FISICO Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL

Cumplir al 100% las actividades programadas en los planes de mejoramiento definidos para la

vigencia 2013.

% CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS EN LOS

PLANES DE MEJORAMIENTO DEFINIDOS PARA LA VIGENCIA 2013.


Ejecutar los planes de mejora para garantizar que los requisitos de certificación INVIMA

permanezca en el 100% de cumplimiento con respecto a lista de chequeo de INVIMA

CHEQUEO DE INVIMA Número de actividades ejecutadas / Número de



RESTITUCIÓN DE RECURSO TECNOLÓGICO

Inducción, re-inducción y programa de capacitaciones MENSUAL


N. Fecha.






73


Nit: 899999151-3

5.14.2.1.2. PROCESO MANTENIMIENTO


CARACTERIZACIÓN PROCESO: MANTENIMIENTO F.V. 10/10/13



FECHA DE ELABORACIÓN: FECHA DE APROBACIÓN:

1. OBJETIVO: Realizar el mantenimiento correctivo y preventivo de infraestructura, equipos industrial y equipos de transporte.

2.LÍMITE: Cronograma de mantenimiento preventivo-(Hasta)-Mantenimiento correctivo


4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Técnico Administrativo



Proveedor externo (Contratistas); Proceso de Almacén; Proveedor Interno (Hospital San Rafael de

Facatativá)

Insumos, Equipos, Infraestructura 1. MANTENIMIENTO DE

INFRAESTRUCTURA

Mantenimiento de la infraestructura, Reportes,

Informes, Registro de actividades

Proceso de costos, Cliente externo (Entes de control), Macro-proceso Control Interno

Proveedor externo (Contratistas); Proveedor Interno (Hospital San

Rafael de Facatativá)

Insumos, Equipos, Equipos Industriales

2. MANTENIMIENTO DE EQUIPOS

INDUSTRIALES

Mantenimiento de equipos industriales, Reportes, Informes, Registro de

actividades




Insumos, Equipos, Equipos de Transporte

3. MANTENIMIENTO DE EQUIPOS DE

TRANSPORTE

Mantenimiento de equipos de transporte, Reportes,

Informes, Registro de actividades




Tanques de agua, Insumos, Equipos.

4. LAVADO DE TANQUES DE AGUA

Mantenimiento de los tanques, Registro de lavado de tanques

semestral.

Proceso de gestión ambiental; Proveedor externo (Entes de control

11. RECURSOS: Humano (Técnico electricista, Técnico electromecánico, Operadores), Insumos, Equipos, Procedimientos.

12. REQUISITOS: Circular externa 029 de 1997; Decreto 1769 de 1994.

13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de costos; Proceso de gestión ambiental.

14.DOCUMENTOS: Informes, Registro de actividades, Reportes



74


Nit: 899999151-3





MENSUAL


% DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS

CONTRATOS A SUPERVISAR


MENSUAL

Garantizar el mantenimiento preventivo y correctivo al 100% de los recursos físicos del

Hospital.

MANTENIMIENTOS PROGRAMADOS

Mantenimientos ejecutados / Mantenimientos programados MENSUAL

Dar cumplimiento al 100% de las listas de chequeo

INFAESTRUCTURA, INSTALACIONES FÍSICAS Y SU MANTENIMIENTO, DOTACIÓN Y

SU MANTENIMIENTO


Desarrollar al 100% el plan de acreditación ACREDITACION EN LAS AREAS

DE AMBIENTE FISICO Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL

Cumplir al 100% las actividades programadas en los planes de mejoramiento definidos para

la vigencia 2013.

% CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS EN LOS PLANES DE MEJORAMIENTO

DEFINIDOS PARA LA VIGENCIA 2013.


Ejecutar los planes de mejora para garantizar que los requisitos de certificación INVIMA

permanezca en el 100% de cumplimiento con respecto a lista de chequeo de INVIMA

CHEQUEO DE INVIMA Número de actividades ejecutadas / Número de actividades

programadas MENSUAL





N. Fecha.


Subgerente Administrativo y financiero





75


Nit: 899999151-3

5.14.2.1.3. PROCESO SEGURIDAD


CARACTERIZACIÓN PROCESO: SEGURIDAD F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Vigilar las instalaciones físicas, bienes, personal y público en general del HSRF, cumpliendo con las normas de seguridad establecidas y utilizando los medios necesarios para garantizar el resguardo y custodia de los mismos.

2.LÍMITE: Necesidad de seguridad en la Institución-(Hasta)-Cumplimiento de los protocolos de seguridad de la Institución


4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de Seguridad



Proveedor Externo (Contratistas, Usuarios);

Proveedor interno (Hospital San Rafael de Facatativá)

Ingreso y egreso del personal de la Institución, Planta física, Personal

capacitado, Equipos y ayudas técnicas (Armas de fuego, Detectores de metal, Medios tecnológicos de comunicación),

Protocolos de seguridad

1. INGRESO Y EGRESO DEL PERSONAL INTERNO, EXTERNO

Y PÉRDIDA DE PACIENTES

Cumplimiento a los protocolos de seguridad, Minutas de seguridad, Registros de ingreso de vehículos, Manejo de ficheros, Cuaderno de anotaciones, Registro de personal

autorizado.

Cliente Interno ( Hospital San Rafael de Facatativá); Cliente

externo (Entes de control y justicia)

11.RECURSOS: Humano (Guardas de seguridad, Coordinador, Supervisor y Coordinador de zona), Insumos, Equipos y procedimientos

12. REQUISITOS: Decreto 354 de 1994; Resolución 741 de 1997.


14. DOCUMENTOS: Minutas de seguridad, Registros de ingreso de vehículos, Manejo de ficheros, Cuaderno de anotaciones, Registro de personal autorizado.




Número de criterios supervisados / Número de criterios a cumplir MENSUAL




MENSUAL





N. Fecha.


Subgerente Administrativo y financiero Jairo Martínez Cruz Gerente Profesional Universitario



76


Nit: 899999151-3

5.14.2.1.4. PROCESO SERVICIOS GENERALES


CARACTERIZACIÓN PROCESO: SERVICIOS GENERALES F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Realizar actividades de: Aseo, desinfección, aspersión, fumigación y jardinería.

2. LÍMITE: Necesidad-(Hasta)-Finalización de la actividad

3. RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Universitario 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de Aseo 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:


Todas las áreas del Hospital, Proveedor externo (Contratistas), Proceso de Almacén.

Insumos, Áreas sucias y contaminadas, Máquinas, Ropa,

Elementos de protección personal.

1. ASEO Y DESINFECIÓN DE LAS

ÁREAS

Área limpia, Área desinfectada, Residuos

Todas las áreas del Hospital, Proceso de gestión ambiental

Proveedor interno (Hospital San Rafael de Facatativá), Proveedor externo (Contratista)

Insumos, Elementos de protección personal, Áreas, Máquinas

2. ACTIVIDADES DE JARDINERÍA

Área podada, Limpieza de alcantarillas parqueaderos

y jardines, Residuos

Proveedor Interno (Hospital San Rafael de Facatativá), Proveedor externo (Contratista)

11. RECURSOS: Humano (Operarios, Coordinador); Equipos, Insumos, Procedimientos.

12. REQUISITOS:

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todas las áreas del Hospital

14.DOCUMENTOS: Registro de actividades



CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO Número de criterios supervisados / Número de criterios a

cumplir MENSUAL




MENSUAL

CUMPLIR EL 100% DE LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS DEL

PLAN GENERAL INTEGRAL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS (PGIR). A

31 DE DICIEMBRE DE 2013







VERIFICACIÓN DEL DEPÓSITO CENTRAL Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL




N. Fecha.





77


Nit: 899999151-3

5.14.2.1.5. PROCESO LAVANDERÍA


CARACTERIZACIÓN PROCESO: LAVANDERÍA F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Recoger, reparar, lavar y desinfectar la ropa utilizada en los diferentes servicios asistenciales.

2. LÍMITE: Recolección de ropa sucia y contaminada-(Hasta)-Entrega de ropa limpia


4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinadora de lavandería


6.PROVEEDORES


11. RECURSOS: Humano (Técnico de lavado, Operarios, Coordinador, Costurera); Equipos, Procedimientos, Insumos.

12. REQUISITOS:

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA:

14.DOCUMENTOS: Registro de peso recibido de ropa sucia, Registro de peso de entrega de ropa limpia, Registro de entrega, Registro de recibido y entrega de ropa nueva, Registro de recibido y entrega de ropa remendada





MENSUAL




MENSUAL



Inducción, re-inducción y programa de capacitaciones

MENSUAL


N. Fecha.






78


Nit: 899999151-3

5.14.2.1.6. PROCESO ECONOMATO


CARACTERIZACIÓN PROCESO: ECONOMATO F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Brindar alimentación soportado en minutas según las dietas que se deban tener para el paciente hospitalizado y personal con convenios Universitarios

2.LÍMITE: Solicitud para brindar alimentación-(Hasta)-Informe de servicio prestado

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Universitario 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Supervisora del área 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:


Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Procesos Cirugía, Procesos de salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico,

Proceso de UCI adulto, Macro-hospitalización, Proveedor interno (Subgerencia administrativa

y Subgerencias de servicios de salud, Gerencia), Proveedor externo (Universidades, Institutos), Proceso de lavandería, Proceso de

servicios generales

Solicitud para brindar alimentos al paciente,

Minutas, Convenios para brindar alimentación personal

asistencial, Insumos, Equipos, Ropa

1. SOLICITUD, CONTROL,

PREPARACIÓN, ENTREGA Y REGISTRO

DE ALIMENTOS

Entrega de los alimentos, Informes,

Certificaciones, Cuadros de control de

contratos para requisiciones,

Residuos, Ropa utilizada, Registros en Dinámica Gerencial

Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá, Comité de contratación, Subgerencia Administrativa y financiera); Cliente externo (Pacientes, Médicos

internos y enfermas); Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Procesos Cirugía,

Procesos de salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de UCI adulto, Macro-

hospitalización, Proceso de costos, Proceso de Presupuesto, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de software

11.RECURSOS: Humano ( Coordinadora de turno, Supervisor, Auxiliares de alimentos), Equipos, Insumos y Procedimientos

12. REQUISITOS: Decreto 3075, Practicas de lavado de manos

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Procesos Cirugía, Procesos de salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de UCI adulto, Macro-hospitalización, Proceso de costos, Proceso de Presupuesto, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de software

14.DOCUMENTOS: Planillas de control de raciones de cada uno de los servicios, Informe, Control de Inventario, Control de proveedores, Certificaciones, Estudios de conveniencia, Requisiciones, Cuadros de Turnos, Oficios y circulares


Garantizar el cumplimiento del 100% CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO Número de criterios supervisados / Número de criterios a cumplir MENSUAL




MENSUAL

Elaborar y ejecutar plan de restitución RESTITUCIÓN DE RECURSO TECNOLÓGICO Inducción, re-inducción y programa de capacitaciones MENSUAL


N. Fecha.





79


Nit: 899999151-3

5.14.2.1.7. PROCESO GESTIÓN AMBIENTAL


CARACTERIZACIÓN PROCESO: GESTIÓN AMBIENTAL F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Manejar adecuadamente los Residuos Hospitalarios.

2. LÍMITE: Buena segregación de los Residuos-(Hasta)-Disposición final de los residuos.


4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Técnico administrativo


6.PROVEEDORES

7.ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS

9. SALIDAS

10.CLIENTES

Todas las áreas del Hospital, Proveedor externo (Contratistas),

Proceso de Almacén.

Residuos hospitalarios clasificados según código de colores, Insumos,

Personal.

1. RECOLECCIÓN, CLASIFICACIÓN Y

DISPOSICIÓN FINAL DE LOS RESIDUOS.

Disposición final de los Residuos, Informes, Listas de chequeo

Cliente interno (Comité de Gestión ambiental, Gerencia, Líderes de área); Cliente externo

(Contratistas, Entes de Control, Secretaria de Salud, CAR).

Proveedor interno (Todas las áreas del Hospital); Cliente

externo (Contratistas)

Informes, Órdenes de servicio, Actas de incineración, RH1.

2. ADMINISTRACIÓN DE LA GESTIÓN AMBIENTAL

Informes, PGIRH´S Cliente externo (Gobernación de Cundinamarca,

CAR, IDEAM)

Proveedor externo (Contratistas) Equipos, Contrato contratista externo,

Químicos 3. CONTROL DE PLAGAS

Certificados de fumigación

Proceso de gestión ambiental; Proveedor externo (Entes de control

11. RECURSOS: Humano (Coordinador, Técnico administrativo, Servicios generales); Procedimiento, Equipos, Insumos.

12. REQUISITOS: Resolución 1164 de 2002; Decreto 4741 de 2005; Decreto 4445 de 1996; Decreto 2104 de 1983; Resolución 822 de 1988; Decreto 605 de 1996 derogado por el 1713 de 2002; Decreto 838 de 2005; Resolución 1362 de 2007; Resolución 0482 de 2009; Decreto 3930 de 2010, Ley 9 de 1979.


14.DOCUMENTOS: Informes


CUMPLIR EL 100% DE LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS DEL PLAN GENERAL

INTEGRAL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS (PGIR). A 31 DE DICIEMBRE DE 2013


Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir

MENSUAL



MENSUAL



MENSUAL

VERIFICACIÓN DEL DEPÓSITO CENTRAL Número de ítems cumplidos / Total de ítems a

cumplir MENSUAL



80


Nit: 899999151-3


CUMPLIR EL 100% DE LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS DEL PLAN GENERAL INTEGRAL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS (PGIR). A 31 DE DICIEMBRE DE 2013

AUDITORÍAS A EMPRESA EXTERNA Número de ítems cumplidos / Total de ítems a

cumplir MENSUAL

A 31 de Diciembre de 2013 vender el 100% del material de reciclaje generado en las

diferentes áreas de la Institución. RECICLAJE EN LA FUENTE

Número de actividades ejecutadas / Número de actividades programadas.

MENSUAL


CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO Número de criterios supervisados / Número de

criterios a cumplir MENSUAL




MENSUAL


RESTITUCIÓN DE RECURSO TECNOLÓGICO Inducción, re-inducción y programa de

capacitaciones MENSUAL


N. Fecha.






81


Nit: 899999151-3

5.14.2.2. MACRO-PROCESO ARCHIVO


CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: ARCHIVO F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Conservación de la información que ingresa y que se produce en el Hospital San Rafael de Facatativá.

2. LÍMITE: Comunicaciones oficiales recibidas, comunicaciones oficiales enviadas y los documentos que se producen en la institución-(Hasta)-Conservación de la Información.

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Coordinador de Archivo 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:

6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCESOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES

Proveedor externo (Usuarios), Macro-proceso de Sistemas

Comunicaciones oficiales recibidas, Formato de radicación

de recibo, Base de datos

1. UNIDAD DE CORRESPONDENCIA

Comunicaciones oficiales enviadas, Formato de radicación de documentos

enviados, Gestión documental Cliente externo (Usuarios)

Procesos de Direccionamiento, Procesos Misionales, Procesos

de Apoyo administrativo y Procesos de evaluación

Series documentales transferidas, Base de datos, Formato de transferencia Documental.

2. ARCHIVO Gestión Documental, Consultas

documentales, Inventario documental, Capacitación, Información, Orientación.

Procesos de Direccionamiento, Procesos Misionales, Procesos de

Apoyo administrativo y Procesos de evaluación, Cliente externo (Usuarios)

11. RECURSOS: Humano (Técnico Administrativo), Equipos, Insumos, Procedimientos.


13. REQUISITOS: Ley 80 de 22 de Diciembre de 1989, Ley 190 de 06 de Junio 1995 art 27, Ley 527 de 1999, Ley 594 de 14 de Julio de 2000, Circular N. 07 de Diciembre 20 de 2002, Circular 004 del 06 de Junio de 2003, Circular 012 de Enero 21 de 2004, Circular 035 de 12 de Junio de 2009, Acuerdo 012 de 06 de Abril de 2011, Directiva presidencial 04 de 3 de Abril de 2012, Decreto 2578 de 13 de Diciembre de 2012, Decreto 2609 de 14 de Diciembre de 2012.

14.DOCUMENTOS: Comunicaciones oficiales recibidas y enviadas, Formato de radicación de Ingreso y de envío, Formato de transferencia documental, Inventario,


Reducir al mínimo el deterioro de los documentos

CONSERVACIÓN DOCUMENTAL Número total de documentos en buen estado / Número de

documentos archivados ANUAL

Entregar oportunamente los documentos solicitados para préstamo

OPORTUNIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIO DE CONSULTA Y PRÉSTAMO DE

DOCUMENTOS Número de solicitudes resueltas / Número de solicitudes realizadas MENSUAL

Medir la eficiencia de radicación ENTREGA DE COMUNICACIONES OFICIALES A ENTES EXTERNOS

Número de comunicaciones oficiales entregadas a entes externos / Número total de comunicaciones recibidas de las diferentes áreas del

Hospital para envío externo MENSUAL

Medir la eficiencia de radicación ENTREGA DE COMUNICACIONES

OFICIALES Número de comunicaciones oficiales entregadas / Número de

comunicaciones oficiales radicadas MENSUAL


N. Fecha.





82


Nit: 899999151-3

5.14.2.2.1. PROCESO ARCHIVO


CARACTERIZACIÓN PROCESO: ARCHIVO F.V. 10/10/13



FECHA DE ELABORACION : 01/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:

1.OBJETIVO : Conservación de la información del Hospital San Rafael de Facatativá

2.LÍMITE: Recepción por transferencia de los documentos de los archivos de gestión-(Hasta)-Ubicación y localización de los documentos

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Coordinador de Archivo

4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de Archivo


6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS

8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Todas las áreas del Hospital Documentos de Archivo, Formato de transferencia Documental, Tabla de

retención documental

1. RECEPCIÓN, ORGANIZACIÓN Y CONSULTA

DE LOS DOCUMENTOS DE ARCHIVO

Inventario documental, Organización de los documentos, Informe

Cliente externo(Entes de Control, Consejo departamental de Archivos, Gobernación de

Cundinamarca), Cliente interno (Comité interno de archivo)

Procedimiento de recepción, organización y consulta de los

documentos de archivo

Documentos que ya han cumplido su ciclo vital

2. ELIMINACIÓN DE LOS DOCUMENTOS DE ARCHIVO

Acta de disposición final, Listado detallado, Publicación, Informes

Cliente externo(Entes de Control, Consejo departamental de Archivos, Gobernación de

Cundinamarca), Cliente interno (Comité interno de archivo, Subgerencia Administrativa y

financiera), Proceso de software

11.RECURSOS: Humano(Técnico Administrativo), Software, Insumos, Procedimientos, Equipos


13. REQUISITOS: Ley 80 de 22 de Diciembre de 1989, Ley 190 de 06 de Junio 1995 art 27, Ley 527 de 1999, Ley 594 de 14 de Julio de 2000, Circular N. 07 de Diciembre 20 de 2002, Circular 004 del 06 de Junio de 2003, Circular 012 de Enero 21 de 2004, Circular 035 de 12 de Junio de 2009, Acuerdo 012 de 06 de Abril de 2011, Directiva presidencial 04 de 3 de Abril.

14.DOCUMENTOS: Inventario, Acta, Relación detallada, Informes, Tablas de retención documental


Reducir al mínimo el deterioro de los documentos CONSERVACIÓN DOCUMENTAL Número total de documentos en buen estado /

Número de documentos archivados ANUAL

Entregar oportunamente los documentos solicitados para préstamo

OPORTUNIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIO DE CONSULTA Y PRÉSTAMO DE DOCUMENTOS

Número de solicitudes resueltas / Número de solicitudes realizadas

MENSUAL


N. Fecha.





83


Nit: 899999151-3

5.14.2.2.2. PROCESO CORRESPONDENCIA


CARACTERIZACIÓN PROCESO: UNIDAD DE CORRESP|ONDENCIA F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Recepcionar, registrar, responder y controlar las comunicaciones oficiales.

2.LÍMITE: Recepción de comunicaciones oficiales-(Hasta)-Control de las comunicaciones oficiales

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Responsable del área de Archivo Central

4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Responsable del área de Archivo Central



Proveedor externo (Entidades públicas,

Entidades Hospitalarias, EPS, Usuarios)

Comunicaciones oficiales.

1. RECEPCIÓN, SEGUIMIENTO Y RESPUESTA DE LAS

COMUNICACIONES OFICIALES, CORRESPONDENCIA Y

COMUNICACIONES INTERNAS

Distribución y entrega de las comunicaciones oficiales al área

correspondiente, Registro, Planillas, Respuesta de las comunicaciones oficiales,

Informes

Proveedor externo (Entidades públicas, Entidades Hospitalarias, EPS, Usuarios, Entes de control), Proceso de Archivo,

Cliente interno (Subgerencia Administrativa y financiera, Comité Interno de archivo

11.RECURSOS: Humano(Técnico Administrativo), Software, Insumos, Procedimientos, Equipos


13. REQUISITOS: Ley 80 de 22 de Diciembre de 1989, Ley 190 de 06 de Junio 1995 art 27, Ley 527 de 1999, Ley 594 de 14 de Julio de 2000, Circular N. 07 de Diciembre 20 de 2002, Circular 004 del 06 de Junio de 2003, Circular 012 de Enero 21 de 2004, Circular 035 de 12 de Junio de 2009, Acuerdo 012 de 06 de Abril de 2011, Directiva presidencial 04 de 3 de Abril de 2012, Decreto 2578 de 13 de Diciembre de 2012, Decreto 2609 de 14 de Diciembre de 2012.

14.DOCUMENTOS: Planillas, Registros, Informes


Medir la eficiencia de radicación ENTREGA DE COMUNICACIONES OFICIALES A ENTES EXTERNOS

Número de comunicaciones oficiales entregadas a entes externos / Número total de comunicaciones recibidas de las

diferentes áreas del Hospital para envío externo MENSUAL

Medir la eficiencia de radicación ENTREGA DE COMUNICACIONES

OFICIALES Número de comunicaciones oficiales entregadas / Número

de comunicaciones oficiales radicadas MENSUAL


N. Fecha.






84


Nit: 899999151-3

5.14.2.3. MACRO-PROCESO SISTEMAS


CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: SISTEMAS F.V. 10/10/13

ADHERIDO AL PROCESO DE: APOYO ADMINISTRATIVO



1. OBJETIVO: Soportar permanentemente la institución para su fortalecimiento tecnológico de tal manera que se permita garantizar el mejoramiento en la prestación de los servicios a los pacientes y el crecimiento tecnológico para mejora de los procesos institucionales.

2.LÍMITE: Identificación de la necesidad de hardware, software, soporte técnico y telecomunicaciones-(hasta)- Prestación del servicio solicitado




Todas las áreas del Hospital San Rafael de Facatativá, Proveedor

externo (Casas fabricantes)

Solicitud, Recurso Humano, Máquinas y equipos, Repuestos, Comunicaciones, Herramientas,

Formatos

HARDWARE

Instalación de máquinas, Configuraciones, Cambios de partes de equipo, Reparación de máquinas y equipos, Documento de Entrega,

Documento de Traslado, Correos electrónicos, Soporte técnico, Licencia

Todas las áreas del Hospital San Rafael de

Facatativá.



Solicitudes, Recurso Humano, Aplicaciones, Soporte técnico,

Capacitaciones, Correo electrónico.

SOFTWARE Instalación de software, Actualización de software,

Copias de seguridad, Soporte técnico, Capacitación, Traslado, Códigos de pacientes


Facatativá.



Solicitud, Recurso Humano, Recursos de Comunicaciones, Canales de internet, Hardware,

Software, Formatos, Correo electrónico.

TELECOMUNICACIONES Habilitación de un servicio de comunicación,

Correos electrónicos, Instrucción.


Facatativá, Cliente externo (Entes de control)

11. RECURSOS: Humano (Ingenieros de sistemas, Técnicos en Sistemas), Equipos, Insumos, Procedimientos.

12.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital excepto (Economato, Lavandería)

13. REQUISITOS: Licenciamiento, Resolución 33 del 10 de Febrero de 2006, Políticas de Sistemas de Mayo de 2006, Código de ética 145 de Mayo de 2006, Resolución 112 de 2007, Resolución 230 de Abril de 2013

14.DOCUMENTOS: Solicitudes, Formato Préstamo de Equipos, Creación Usuarios, Bitácora de seguimiento diario de servidores, Inventario de equipos para baja, Mantenimientos preventivos equipos de cómputo, Lista de chequeo mantenimiento preventivo servidores, Control soporte a equipos, Equipo salvar archivo, Clientes, Solicitud de informe, Autorización acceso a internet, Actas, Listados de asistencia

15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17. INDICADORES (%) 18.FRECUENCIA

El % de fallas presentadas en el mes DISPONIBILIDAD DE LOS SERVIDORES Número de fallos / Número de días en el mes MENSUAL

Validar la actualización mensual al sistema de información.

ACTUALIZACIÓN AL SISTEMA DE INFORMACIÓN

Actualización realizada en el mes / 1 MENSUAL



85


Nit: 899999151-3

15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17. INDICADORES (%) 18.FRECUENCIA

Medir el cumplimiento a las capacitaciones a usuarios solicitadas

CAPACITACIÓN A USUARIOS Número de capacitaciones realizadas en el mes / Total

de capacitaciones solicitadas en el mes TRIMESTRAL

Actualizar el 100% la base de datos recibidas en el mes

ACTUALIZACIÓN BASE DE DATOS PARA VERIFICACIÓN DE DERECHOS

Número de bases de datos actualizadas / Número total de bases de datos recibidas en el mes

MENSUAL

Verificar la generación de las copias de seguridad del sistemas diarias

COPIAS DE SEGURIDAD Número de copias diarias realizadas / 4 DIARIO

Verificar la generación y almacenamiento externo de la copia de seguridad quincenal y mensual.

COPIAS DE SEGURIDAD Número de copias de seguridad generadas y enviadas

a almacenamiento externo / 2 MENSUAL

Garantizar al 100% la actualización de la información de la página web solicitada para

publicación. ACTUALIZACIÓN PÁGINA WEB

Número de actualizaciones al sitio web realizadas al mes / Número de actualizaciones al sitio web

solicitadas al mes MENSUAL

Garantizar al 100% la actualización de la información de la intranet solicitada para

publicación.

ACTUALIZACIÓN DE LA INTRANET INSTITUCIONAL

Número de actualizaciones a la intranet realizadas al mes / Número de actualizaciones a la intranet


Garantizar que el 100% del software institucional tenga su licencia

LICENCIAMIENTO Número de software con licencia / Número total de

software ANUAL

Conocer el porcentaje de ejecución del cronograma de mantenimiento

CUMPLIMIENTO PLAN DE MANTENIMIENTO

Número total de Equipos con mantenimiento preventivo realizado por mes / Número total de equipos con

mantenimiento programado por mes. MENSUAL

Que se mantenga la estabilidad de los servicios MONITOREO Y CONTROL A LOS SERVIDORES Y CONECTIVIDAD

Número de lista de chequeos ejecutadas / Número de listas de chequeo planeadas

MENSUAL

Garantizar la estabilidad de las comunicaciones institucionales

DISPONIBILIDAD DE LAS COMUNICACIONES INSTITUCIONALES

Número de fallos / Número de días en el mes MENSUAL


N. Fecha.






86


Nit: 899999151-3

5.14.2.3.1. PROCESO SOFTWARE


CARACTERIZACIÓN PROCESO: SOFTWARE F.V. 10/10/13



FECHA DE ELABORACIÓN : FECHA DE APROBACIÓN:

1.OBJETIVO: Mantener estable, funcional y actualizado todo el software institucional

2.LÍMITE: Necesidad de un software-(Hasta)-Mantenimiento y actualización constante del software


4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Profesional Universitario


6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10.CLIENTES

Todas las áreas del Hospital, Proceso de Almacén

Disco duro inservible, Obsolescencia de la máquina, Máquina nueva o disco duro

nuevo

1. SALVADO DE ARCHIVOS A CLIENTES ANTES DE FORMATEO DE DISCOS

DUROS

Formato de satisfacción del usuario diligenciado, Máquina funcional.


Todas las áreas del Hospital. Datos institucionales 2. GENERACIÓN DE

COPIAS DE SEGURIDAD

Copia comprimida quincenal de las bases de datos institucionales,

Copia comprimida mensual del sitio web e intranet

Proveedor externo (Contratista de custodia de copia de seguridad)

Todas las áreas del Hospital. Datos del Exchange interno y

externo

3. COPIA DE SEGURIDAD DE SERVIDORES DE

CORREO Y ESTADO DEL SISTEMA

Archivo comprimido del almacén de datos del Exchange interno y

externo Proceso de Software

Todas las áreas del Hospital, Cliente interno (Comité GEL).

Necesidad de información a publicar, Solicitud de

actualización de información, Aprobación

4. ACTUALIZACIÓN DE PÁGINA WEB E INTRANET

Actualización de la información en la página web e intranet

Proveedor externo e interno (Usuarios y funcionarios)

Todas las áreas del Hospital. Necesidad de comunicación

interna a nivel electrónico

5. TRANSMISIÓN ELECTRÓNICA DE DATOS

E INFORMACIÓN

Correos internos y externos, Directorio activo con estructura

organizacional Todas las áreas del Hospital.

11.RECURSOS: Humano ( Técnicos en Sistemas, Ingenieros de Sistemas); Insumos, Procedimientos, Equipos


13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todas las áreas del Hospital.

14. DOCUMENTOS: Actas, Informes, Registros.



87


Nit: 899999151-3

15.META 16.NOMBRE DEL

INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:

El % de fallas presentadas en el mes DISPONIBILIDAD DE LOS

SERVIDORES Número de fallos / Número de días en el mes MENSUAL

Validar la actualización mensual al sistema de información.

ACTUALIZACIÓN AL SISTEMA DE INFORMACIÓN

Actualización realizada en el mes / 1 MENSUAL

Medir el cumplimiento a las capacitaciones a usuarios solicitadas

CAPACITACIÓN A USUARIOS

Número de capacitaciones realizadas en el mes / Total de capacitaciones solicitadas en el mes

TRIMESTRAL

Actualizar el 100% la base de datos recibidas en el mes

ACTUALIZACIÓN BASE DE DATOS PARA

VERIFICACIÓN DE DERECHOS

Número de bases de datos actualizadas / Número total de bases de datos recibidas en el mes

MENSUAL

Verificar la generación de las copias de seguridad del sistemas diarias

COPIAS DE SEGURIDAD Número de copias diarias realizadas / 4 DIARIO

Verificar la generación y almacenamiento externo de la copia de seguridad quincenal y mensual.

COPIAS DE SEGURIDAD Número de copias de seguridad generadas y

enviadas a almacenamiento externo / 2 MENSUAL

Garantizar al 100% la actualización de la información de la página web solicitada para

publicación.

ACTUALIZACIÓN PÁGINA WEB

Número de actualizaciones al sitio web realizadas al mes / Número de actualizaciones al sitio web


Garantizar al 100% la actualización de la información de la intranet solicitada para

publicación.

ACTUALIZACIÓN DE LA INTRANET INSTITUCIONAL

Número de actualizaciones a la intranet realizadas al mes / Número de actualizaciones a la intranet


Garantizar que el 100% del software institucional tenga su licencia

LICENCIAMIENTO Número de software con licencia / Número total de

software ANUAL


N. Fecha.







88


Nit: 899999151-3

5.14.2.3.2 PROCESO HARDWARE


CARACTERIZACIÓN PROCESO: HARDWARE F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Mantener estables, funcionales y actualizados cada uno de los dispositivos de red, equipos de cómputo y servidores

2.LÍMITE: Necesidad de Equipos e infraestructura-(Hasta)-Actualización constante de los Equipos e infraestructura

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Universitario 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Ingeniero de Sistemas 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:


Todas las áreas del Hospital, Proceso

de Almacén

Equipos y Servidores, Cronograma de mantenimiento preventivos anual, Formato

para mantenimientos preventivos de Equipos de cómputo, Repuesto

1. MANTENIMIENTO Y SOPORTE TÉCNICO

Mantenimiento y soporte técnico a los equipos y servidores, Soporte,

Informe, Hoja de vida de lo Equipos

Todas las áreas del Hospital, Cliente interno (Subgerencia administrativa y financiera; Desarrollo

Organizacional)


Solicitud de préstamo de Equipos 2. PRÉSTAMO DE

EQUIPOS Equipo, Formato de entrega y recepción de Equipo, Actas



Equipo para dar de baja, Formato de baja de Equipos

3. BAJA DE EQUIPOS Informe, Actas, Equipo dado de baja Cliente Interno (Comité de bajas, Subgerencia

administrativa y financiera, Instituciones)




14. DOCUMENTOS: Actas, Informes, Registros.



Conocer el porcentaje de ejecución del cronograma de mantenimiento

CUMPLIMIENTO PLAN DE MANTENIMIENTO

Número total de Equipos con mantenimiento preventivo realizado por mes / Número total de equipos con

mantenimiento programado por mes. MENSUAL

Que se mantenga la estabilidad de los servicios MONITOREO Y CONTROL A

LOS SERVIDORES Y CONECTIVIDAD

Número de lista de chequeos ejecutadas / Número de listas de chequeo planeadas

MENSUAL


N. Fecha.







89


Nit: 899999151-3

5.14.2.3.3. PROCESO DE TELECOMUNICACIONES


CARACTERIZACIÓN PROCESO: TELECOMUNICACIONES F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Mantener y garantizar la interconexión y la comunicación del cliente interno y externo con el HSRF

2.LÍMITE: Necesidad de comunicación-(Hasta)-Comunicación interna y externa


4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Ingeniera de Sistemas



Proveedor interno (Hospital San Rafael de Facatativá)

Necesidad de comunicación interna y externa

1. ADMINISTRACIÓN DE SERVICIOS DE COMUNICACIONES

Interconexión Global entre el Hospital, sedes y cliente externo

Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá)




14.DOCUMENTOS:


Garantizar la estabilidad de las comunicaciones institucionales

DISPONIBILIDAD DE LAS COMUNICACIONES INSTITUCIONALES

Número de fallos / Número de días en el mes MENSUAL


N. Fecha.






90


Nit: 899999151-3

5.14.2.4. MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO


CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: TALENTO HUMANO F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Llevar acabo procesos impecables que garanticen el crecimiento personal y profesional de nuestros colaboradores.

2. LÍMITE: Vinculación de personal de planta-(Hasta)-Retiro del personal de planta.

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Especializado del área de Talento Humano


6.PROVEEDORES ENTRADAS

8.PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Proveedor externo (Comisión Nacional de Servicio Civil), Proceso

de Presupuesto

Lista de Elegibles, Hoja de vida, Presupuesto

1.VINCULACIÓN

Persona nombrada en carrera o provisional o

trabajador oficial, Resolución de

Nombramiento, Acta de posesión y Contrato de

Trabajo

Proceso de Urgencias, Proceso de Puestos y centros de salud, Proceso de Consulta externa, Proceso de Hospitalización, Cirugía y

salas de parto, Proceso de Laboratorio, Proceso de Farmacia, Proceso de Costos, Proceso de Presupuesto, Proceso de

Tesorería, Proceso de Contabilidad, Proceso de Cartera, Proceso de Servicios generales, Macro-proceso de Archivo y

correspondencia.

Proceso de Presupuesto, Proceso de Archivo, Proceso de Costos, Proceso

de Activos Fijos, Proceso de Contabilidad, Macro-proceso de

Desarrollo organizacional, Proceso de Gestión Jurídica… Personal de:

Macro-proceso de Urgencias y Cuidado Critico, Macro-proceso de

Servicios Ambulatorios, Macro-proceso de Hospitalización, Macro-proceso Cirugías y Salas de Parto,

Macro-proceso Servicios Diagnósticos y terapéuticos, Macro-proceso de Apoyo Logístico, Macro-

proceso de Sistemas, Macro-proceso de Gestión Jurídica, Macro-proceso

de Control Interno, Macro-proceso de Desarrollo Organizacional, Gerencia.

Presupuesto, Personal, Insumos físicos y

materiales, capacitación, Resoluciones y acuerdos,

Normatividad, Historia Laboral

2.MANTENIMIENTO

Actas, Incentivos, Exámenes médicos,

Exámenes de capacitaciones , Evaluaciones de capacitaciones,

Desprendibles de nómina, Evaluación de desempeño,

Medición de clima, actividades, Informes,

Planillas, Listas de chequeo, Nóminas

Proceso de Urgencias, Procesos de Puestos Y centros de salud, Proceso de Consulta externa, Macro-proceso de Hospitalización,

Macro-proceso de Cirugía y salas de parto, Proceso de Laboratorio, Proceso de Farmacia, Proceso de Costos, Proceso de

Presupuesto, Proceso de Tesorería, Proceso de Contabilidad, Proceso de Cartera, Proceso de Servicios generales, Macro-

proceso de Archivo y correspondencia... Capacitación e inducción personal de: Macro-proceso de Urgencias y Cuidado Critico, Macro-proceso de Servicios Ambulatorios, Macro-proceso de Hospitalización, Macro-proceso de Cirugías y Salas de Parto,

Macro-proceso de Servicios Diagnósticos y terapéuticos, Proceso de Talento Humano, Macro-proceso de Apoyo Logístico, Macro-proceso de Sistemas, Macro-proceso de Archivo, Macro-proceso de Gestión Jurídica, Macro-proceso de Control Interno, Macro-

proceso de Desarrollo Organizacional, Gerencia.



91


Nit: 899999151-3

6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCESOS 9.SALIDAS 10. CLIENTES

Gerencia, Macro-proceso de Gestión Jurídica.

Acto administrativo de renuncia o de insubsistencia

3.RETIRO Liquidación, Indemnización,

paz y salvo, Retroactivos Proceso de tesorería, Proceso de Presupuesto, Proceso de

Costos, Proceso de Contabilidad.

11.RECURSOS: Humano (Secretaria, Auxiliares administrativos, Ingeniero de salud ocupacional); Insumos, Procedimientos, Equipos


13. REQUISITOS: Decreto 2539 de 2005, Ley 100 de 1993, Ley 1438 de 2011, Ley 797 de 2003, Ley 1010 de 2006, Ley 1474 de 2011, Decreto 1227 de 2005, Decreto-Ley 1567 de 1998, Decreto 1661 de 1991, Decreto 3135 de 1968, Ley 785 de 2005, Decreto 1746 de 2006, Decreto 2772 de 2005, Decreto 682 de 2001, Resolución 415 de 2003, Decreto 1295 de 1994, Ley 909 de 2004, Ley 734 de 2002, Decreto 760 de 2005, Acuerdo 18 de 2008, Acuerdo 007 de 2006, Decreto 1045 de 1978, Decreto 1158 de 1994, Decreto 2469 de 1996, Decreto 4982 de 2007, Decreto 643 de 2008, Decreto 1730 de 2001, Decreto 1228 de 2005, Decreto 1950 de 1973, Acuerdo 159 de 2011, Acuerdo 137 de 2010, Ley 549 de 1999, Decreto 4968 de 2007, Decreto 1919 de 2002, Ley 70 de 1988, Decreto 1978 de 1989, Decreto 1042 de 1978, Acuerdo 003 de 2003, Acuerdo 103 de 2008, Acuerdo 001 de 2006, Resolución 460 de 2005, Resolución 227 de 2007, Resolución 50 de 2007, Resolución 210 de 2001, Resolución 00652 de 2000, Resolución 33 de 2009, Resolución 169 de 2009, Resolución 145 de 2006, Resolución 314 de 2006, Resolución 413 de 2010, Acuerdo 11 de 2009, Acuerdo 013 de 2011, Acuerdo 001 de 2010.

14.DOCUMENTOS: Oficios, Comunicados, Resoluciones, Historia Clínicas, Facturas, Comprobantes, Cheques, Cuentas de cobro, contratos, Registro, Reportes


Conocer si las personas que ingresan si tienen todos los actos administrativos legales

VINCULACIÓN

Número total de actos administrativos de nombramiento y actos de posesión / Número

total de personas que ingresan carrera administrativa

SEMESTRAL


VINCULACIÓN

Número total de actos administrativos de nombramiento y actos de posesión / Número

total de personas que ingresan como provisionales

SEMESTRAL


VINCULACIÓN Número total de contratos de trabajo / Número

total de empleados oficiales que ingresan SEMESTRAL

Conocer si las historias laborales se encuentran con los documentos al día

REVISIÓN HISTORIAS LABORALES Número total de historias laborales con documentación al día/ Número total de

personal que ingresa TRIMESTRAL

Conocer si los certificados laborales solicitados se encuentran elaborados y entregados

CERTIFICACIONES LABORALES Número de certificaciones laborales solicitados

/ Número de certificaciones laborales elaborados y entregados

MENSUAL

Conocer si los funcionarios de planta ya cuenta con la re-inducción

REINDUCCIÓN Número total de funcionarios que toman re-inducción / Número total de funcionarios de

planta ANUAL



92


Nit: 899999151-3


Dar cumplimiento de la 1567 del 98 ACTIVIDADES DE BIENESTAR Número total de actividades realizadas/

Número total de actividades programadas ANUAL

Dar cumplimento de la ley 1567 del 98 CAPACITACIONES Número total de capacitaciones realizadas /

Número total de capacitaciones programadas ANUAL

Dar cumplimiento al reglamento interno NÓMINAS Número total de nóminas procesadas y

pagadas / Número total de Nóminas programadas

MENSUAL

Dar cumplimiento al código Laboral, Decreto 614 del 84, Ley 1016 del 89

ACTIVIDADES DE SALUD OCUPACIONAL Número total de actividades realizadas/

Número total de actividades programadas SEMESTRAL

Dar cumplimiento de la 1567 del 98 PLAN DE INCENTIVOS Número total de actividades realizadas /

Número total de actividades programadas ANUAL

Dar cumplimiento a la ley 737 de 2003 PREPARACIÓN RETIRO Número Total de personas capacitadas para el

retiro / Número de personas próximas a retirarse

ANUAL


RETIRO Número Total de liquidación de prestaciones sociales y cesantías pagadas / Número Total

de personas retiradas ANUAL

Dar cumplimiento al acuerdo 137 del 2010 de la Comisión

CONCERTACIÓN DE OBJETIVOS Número total de formularios de concertación de objetivos / Número total de personas en

carga administrativa SEMESTRAL

Dar cumplimiento al acuerdo 137 de 2010 de la Comisión

CONCERTACIÓN DE OBJETIVOS Número total de concertación de objetivos en periodo de prueba / Número total de personal

en periodo de prueba SEMESTRAL


N. Fecha.



Profesional Especializado



93


Nit: 899999151-3

5.14.2.4.1. PROCESO VINCULACIÓN


CARACTERIZACIÓN PROCESO: VINCULACIÓN F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Garantizar que la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá cuente con el talento humano idóneo para desempeñar los diferentes cargos

2.LÍMITE: Necesidad de personal-(Hasta)-Acta de posesión o contrato de trabajo


4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Profesional Especializado del área de Talento Humano



Proveedor externo (Comunicación nacional del servicio civil), Proveedor

interno (Gerencia)

Hojas de vida, Lista de elegibles, Resolución lista de elegibles, Resolución firmezas de listas,

Oficios, Documentos soportes de las hojas de vida

1. RECLUTAMIENTO Y SELECCIÓN DE

PERSONAL

Acto administrativo de nombramiento, Acta de posesión,

Contrato de trabajo, Persona posesionada con requisitos

mínimos para iniciar labores.

Cliente externo (ARL, EPS); Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá)

11.RECURSOS: Humano (Secretaria, Auxiliares administrativos, Ingeniero de salud ocupacional), Equipos, Insumos, Procedimientos



14. DOCUMENTOS: Contrato, Acto administrativo de nombramiento y posesión, Afiliación EPS, Fondo de pensión y ARL, Cuenta de Ahorros, carné.


Cumplir con que todas las personas que ingresan si

tengan todos los actos administrativos legales

VINCULACIÓN CARRERA ADMINISTRATIVA

Número total de actos administrativos de nombramiento y actos de posesión / Número total de personas que ingresan carrera administrativa

SEMESTRAL

VINCULACIÓN PROVSIONALES Número total de actos administrativos de nombramiento y actos de posesión / Número

total de personas que ingresan como provisionales SEMESTRAL

VINCULACIÓN OFICIALES Número total de contratos de trabajo / Número total de empleados oficiales que ingresan SEMESTRAL


N. Fecha.



Jairo Martínez Cruz Gerente Profesional Universitario



94


Nit: 899999151-3

5.14.2.4.2. PROCESO DE MANTENIMIENTO


CARACTERIZACIÓN PROCESO: MANTENIMIENTO F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Garantizar el crecimiento personal profesional y social de nuestros colaboradores

2.LÍMITE: Inducción puesto de trabajo-(Hasta)-Carta de renuncia





Proveedor interno (Talento Humano)

Personal, Capacitación 1. INDUCCIÓN EN PUESTO DE

TRABAJO E INDUCCIÓN-REDUCCIÓN

Evaluación de inducción, Lista de Chequeo

Cliente interno (Control Interno), Cliente externo (Entes de control)

Proveedor interno (Comité de bienestar)

Programa de bienestar 2. BIENESTAR Soporte de actividades realizadas. Cliente interno (Control Interno),

Cliente externo (Entes de control)

Proveedor Externo (Contratista), Proveedor Interno (Todas las

áreas del Hospital) Plan de capacitación 3. CAPACITACIONES Evaluación, listas de asistencia

Cliente interno (Control Interno), Cliente externo (Entes de control)

Proveedor externo (ARL) Formato de Encuestas 4. CLIMA ORGANIZACIONAL Encuestas realizadas, tabuladas y calificadas, Plan de mejoramientos

Cliente interno (Todas las áreas del Hospital), Cliente externo (Entes de

control)

Comisión nacional Formato de evaluaciones de

desempeño 5. EVALUACIONES DE

DESEMPEÑO Evaluaciones diligenciadas, Plan de

mejoramiento. Cliente interno (Hospital San Rafael

de Facatativá)

Proveedor externo (ARL, Ministerio de protección),

Proveedor interno (Hospital San Rafael de Facatativá

Evento de accidente de trabajo, Normatividad,

Matrices.

6. REPORTE E INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTE DE TRABAJO

Investigación de accidente, Recomendaciones, Seguimiento

Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá); Cliente externo (ARL,

Entes de control)

Proveedor externo (ARL, EPS) Recomendaciones. 7. REUBICACIONES

LABORALES Informe, Recomendaciones, Seguimientos, Reubicación.

Cliente externo (EPS, ARL, Funcionario); Cliente interno

(Gerencia).

Proveedor externo (ARL, EPS) Accidentes de trabajo,

Recomendaciones,

8. INVESTIGACIÓN Y SEGUIMIENTO A ENFERMEDADES PROFESIONALES.

Informe, Recomendaciones, seguimientos, Reubicación.

Cliente externo (EPS, ARL); Cliente interno (Gerencia, Funcionario).



95


Nit: 899999151-3


Proveedor externo (ARL, EPS) Actividades, Ausentismo,

Accidentes. 9. INDICADORES DE SALUD

OCUPACIONAL Datos, índices, Programas Todas las áreas del Hospital

Proveedor externo (Ministerio de protección social)

Normatividad

10. ELECCIÓN Y MANTENIMIENTO COMITÉ

PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL

Integrantes del COPASO Todas las áreas del Hospital

Proveedor externo (ARL)

Programa de salud ocupacional, Actividades,

Planes de trabajo, Necesidades de funcionarios.

11. ACTIVIDADES DE SALUD OCUPACIONAL

Actividades Todas las áreas del Hospital

Proveedor interno (Líderes de proceso y funcionarios)

Plan de vacaciones. 12. VACACIONES

Acto administrativo de aceptación de vacaciones, Inclusión en nómina, Comunicaciones de vacaciones,

Aplazamiento o interrupción.

Cliente interno (Funcionario)

Proceso de Desarrollo Organizacional

Formato autorización comisión, Formato de certificado de

permanencia, Formato Informe de actividades

13. VIÁTICOS Acto administrativo de

reconocimiento de pago de viáticos Macro-proceso financiero, Cliente

interno (Funcionario)

Todas las áreas Funcionario próximo a jubilarse 14. PREPARACIÓN PARA LA

JUBILACIÓN Listado de asistencia a capacitación

y evaluación de capacitación. Cliente externo (Entes de control)

Proveedor externo (Cooperativas, Entidades bancarias), Proveedor interno (Líderes, Funcionarios)

Reporte de horas nocturna, dominicales, Viáticos,

Vacaciones, Fletes, Festivos, Libranzas, Afiliaciones a cooperativas, Embargos

judiciales, Oficios traslados de personal, Traslado de Eps y

cajas de compensación

15. NÓMINA Liquidación de la Nómina Macro-proceso financiero.

Proveedor externo (Secretaria de Salud de Cundinamarca, Archivo

general de la Nación)

Documentos soportes de Hoja de vida, Normatividad

16. ACTUALIZACIÓN DOCUMENTACIÓN DE LEY EN

LAS HOJAS DE VIDA

Hoja de vida con los documentos actualizados de acuerdo a

normatividad Proceso de Archivo.

11.RECURSOS: Humano (Secretaria, Auxiliares administrativos, Ingeniero de salud ocupacional), Equipos, Insumos, Procedimientos




96


Nit: 899999151-3


14. DOCUMENTOS: Contrato, Acto administrativo de nombramiento y posesión, Afiliación EPS, Fondo de pensión y ARL, Cuenta de Ahorros, Carné.


Cumplir con que todas las historias laborales se encuentran con los documentos al día

REVISIÓN HISTORIAS LABORALES

Número total de historias laborales con documentación al día/ Número total de personal que ingresa

TRIMESTRAL

Cumplir con la entrega de todos los certificados solicitados

CERTIFICACIONES LABORALES

Número de certificaciones laborales solicitados / Número de certificaciones laborales elaborados y entregados

MENSUAL

Cumplir con el programa de re-inducción para todos los empleados de planta

REINDUCCIÓN Número total de funcionarios que toman re-inducción /

Número total de funcionarios de planta ANUAL

Dar cumplimiento de la 1567 del 98 ACTIVIDADES DE BIENESTAR Número total de actividades realizadas/ Número total de

actividades programadas ANUAL

Dar cumplimento de la ley 1567 del 98 CAPACITACIONES Número total de capacitaciones realizadas / Número total

de capacitaciones programadas ANUAL

Dar cumplimiento al reglamento interno NÓMINAS Número total de nóminas procesadas y pagadas / Número

total de Nóminas programadas MENSUAL


ACTIVIDADES DE SALUD OCUPACIONAL

Número total de actividades realizadas/ Número total de actividades programadas

SEMESTRAL

Dar cumplimiento de la 1567 del 98 PLAN DE INCENTIVOS Número total de actividades realizadas / Número total de

actividades programadas ANUAL

Dar cumplimiento al acuerdo 137 del 2010 de la Comisión

CONCERTACIÓN DE OBJETIVOS CARRERA

ADMINISTRATIVA

Número total de formularios de concertación de objetivos / Número total de personas en carrera administrativa

SEMESTRAL

Dar cumplimiento al acuerdo 137 de 2010 de la Comisión

CONCERTACIÓN DE OBJETIVOS PERIODO DE

PRUEBA

Número total de concertación de objetivos en periodo de prueba / Número total de personal en periodo de prueba

SEMESTRAL


N. Fecha.







97


Nit: 899999151-3

5.14.2.4.3. PROCESO DE RETIRO


CARACTERIZACIÓN PROCESO: RETIRO F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Brindar al funcionario los documentos necesarios para la desvinculación de la compañía

2.LÍMITE: Renuncia, Resolución de pensión, Fallecimiento o declaración de insubsistencia por parte del funcionario-(Hasta)- Acto administrativo




6.PROVEEDORES


Proveedor Interno (Funcionarios, Hospital San


Hoja de vida, Documentos Soportes, Afiliaciones

1. RETIRO DEL PERSONAL

Desafiliación de (ARL, EPS, Caja de compensación, Fondo de pensiones); Liquidación de prestaciones sociales,

Liquidación de cesantías, Certificación Laboral

Cliente Interno (Funcionarios, Hospital San Rafael de

Facatativá)

11.RECURSOS: Humano (Secretaria, Auxiliares administrativos, Ingeniero de salud ocupacional)



14. DOCUMENTOS: Contrato, Acto administrativo de nombramiento y posesión, Afiliación EPS, Fondo de pensión y ARL, Cuenta de Ahorros, carné.


Dar cumplimiento a la ley 737 de 2003 PREPARACIÓN RETIRO Número total de personas capacitadas para el retiro / Número

de personas próximas a retirarse ANUAL


RETIRO Número total de liquidación de prestaciones sociales y

cesantías pagadas / Número total de personas retiradas ANUAL


N. Fecha.



Jairo Martínez Cruz Gerente Profesional Universitario



98


Nit: 899999151-3

5.14.2.5. MACRO-PROCESO FINANCIERO


CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: FINANCIERO F.V. 10/10/13

ADHERIDO AL PROCESO DE: APOYO ADMINISTRATIVO



1. OBJETIVO: Controlar que se facture el 100% de los servicios prestados en el Hospital garantizando que se cumpla los requisitos legales de facturación en cuanto a las autorizaciones se refiere, Controlar los procesos de: GLOSAS, Devoluciones, Recaudo de Cartera, Costos, Tesorería y Activos Fijos; garantizando un equilibrio entre gastos e ingresos y cumpliendo con las normas contables de acuerdo a lo estipulado por la Contaduría general de la nación y los diferentes centros de control.

2.LÍMITE: Admisión paciente-(Hasta)-Recaudo

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe financiero 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:

6.PROVEEDORES

7. ENTRADAS 8.PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Servicios Ambulatorios, Macro-proceso de Hospitalización, Macro-

proceso de Cirugías y Salas de Parto, Macro-proceso Servicios Diagnósticos y Terapéuticos, Sistemas, Proceso de

Archivo.

Facturas, Autorizaciones, Historias, Rips, Dinero,

auditoría. 1.FACTURACIÓN

Facturas, Historias Clínicas, Cuentas de cobro, Rips

Cliente externo (Entidades, Secretaria de Salud, Fosyga), Macro-proceso Sistema., Proceso de

costos

Proceso de Facturación Toda la producción del

Hospital 2.COSTOS Informes

Macro-proceso de Urgencias y cuidado critico, Macro-proceso de Servicios Ambulatorios, Macro-

proceso de Hospitalización, Macro-proceso de Cirugías y salas de parto, Macro-proceso de

Servicios Diagnósticos y terapéuticos, Macro-proceso de Talento Humano, Macro-proceso de

Apoyo logístico, Macro proceso de Sistemas, Macro-proceso de Control Interno, Macro-proceso

de Auditorías.

Macro-proceso de Gestión Jurídica, Proveedor interno (Subgerencia

Administrativa y financiera) Solicitudes de disponibilidad 3.PRESUPUESTO

Resoluciones, Disponibilidades presupuestales, Registros

Presupuestales, Cuadros de ejecución, Libros de

presupuesto

Macro-proceso de Gestión Jurídica, Cliente interno (Subgerencia Administrativa y financiera)

Proveedor externo (Contratistas), Procesos de Direccionamiento,

Procesos de Apoyo administrativos, Procesos misionales y Procesos de

Evaluación.

Bienes, Información, Facturas, Solicitudes,

Convenios. 4.ACTIVOS FIJOS

Actas, Formatos, Informes, Bienes.

Cliente externo (Entes de control), Procesos de direccionamiento, Procesos de Apoyo

administrativos, Procesos misionales y Procesos de Evaluación.



99


Nit: 899999151-3


Procesos de direccionamiento, Procesos de Apoyo administrativos, Procesos misionales y Procesos de

Evaluación.

Información contable. 5.CONTABILIDAD Información, Parametrización,

Indicadores, Estados Financieros.

Procesos de direccionamiento, Procesos de Apoyo administrativos, Procesos misionales y Procesos de

Evaluación.

Macro-proceso de Sistemas, Macro-proceso de Facturación, Proveedor

externo (EPS), Proceso de Contabilidad.

Información contable, Actas de conciliación, Estados de

cartera, Oficios, Parametrización, Informes,

Pagos, Objeciones o GLOSAS, Facturas

anuladas o devueltas, Radicación

6.CARTERA

Estados de cartera, circularización, Cuentas de

cobro, Actualización del software, Retroalimentación,

Acuerdos de pago, Contratos, Convenios, Respuestas de

GLOSAS, Cartas de finalización de servicio, Cartas

de propuestas de servicio, Correos electrónicos.

Cliente externo (EPS), Procesos de Direccionamiento, Proceso de Contabilidad,

Macro-proceso de Urgencias y cuidado critico, Macro-proceso de Servicios Ambulatorios, Macro-proceso de Hospitalización, Macro-proceso Apoyo diagnóstico y terapéutico, Procesos de evaluación,

Cliente interno (Subgerencia administrativa y financiera)

Proveedor externo (Contratistas, Bancos),Todos los procesos del

Hospital

Pagos, Documentos, Estado de cuenta, Cheques,

Facturas, Solicitudes de pago, Caja menor, Recurso Financiero, Resoluciones de

devolución de dinero, Extractos bancarios,

Cuentas

7.TESORERÍA

Boletines de Tesorería, Comprobantes de Egreso,

Cheques, Dinero, Transacciones electrónicas,

Conciliaciones, Informes. Transferencias.

Cliente externo (Bancos, Contratistas), Macro-proceso de Archivo, Proceso de Contabilidad,

Proceso de Presupuesto, Proceso Cartera, Todos los procesos del Hospital

Proveedor externo (Contratistas) Insumos, Equipos, Facturas,

Caja menor 8.ALMACÉN

Material médico-quirúrgico, Materiales de laboratorio

clínico, Reactivos de banco de sangre, Elementos de Aseo, Útiles de oficina, Facturas,

Kardex, Material de odontología.

Todas las áreas del Hospital San Rafael de Facatativá

11.RECURSOS: Humano(Ejecutivos de cartera, Coordinador de cartera, Mensajero, Auxiliar contable, Técnico de Glosas, Auxiliares de Soporte de Glosas, Auditor médico, Ingeniero de Sistemas, Técnico administrativo, Técnico administrativo), Equipos, Insumos, Procedimientos.

12. REQUISITOS: Constitución Política de 1991, Ley 298 de 1996, Ley 43 de 1990, Decreto 2649 de 1993, Resolución 550 de 2005, Circular 0012 de 2004, Decreto 2193 de 2004, Ley 901 de 2004, Resolución 0984 de 2005, Resolución 12807 de 2006, Decreto 4583 de 2006, Resolución 222 de 2006, Resolución 555 de 2006, Resolución 119 de 2006, Acuerdo 256 de 2001, Acuerdo 260 de 2004, Decreto 412 de 1992, Acuerdo 312 de 2004, Decreto 1283 de 1996, Decreto 2423 de 1996, Decreto 50 de 2003, Decreto 50 de 2003, Decreto 3797 de 2004, Decreto 3260 de 2005, Ley 1122 de 2007, Resolución 5261 de 1994, Resolución 1995 de 1999


14.DOCUMENTOS: Oficios, comunicados, Resoluciones, Historia Clínicas, Facturas, Comprobantes, Cheques, Cuentas de cobro, Contratos, Registro, Reportes



100


Nit: 899999151-3


Radicar el 100% de la facturación del mes PORCENTAJE DE

RADICACION Total Facturación Radicada en el mes / Facturación total del mes MENSUAL

Recaudar el 100% de lo facturado PORCENTAJE DE RECAUDO Valor recaudado / Facturación Radicada no glosada MENSUAL

Mantener el porcentaje de recuperación de cartera al 75%. Frente a lo proyectado en el periodo.

RECUPERACIÓN DE CARTERA

Total recaudado / Total de la cartera en el periodo TRIMESTRAL

Realizar cruces de cartera trimestralmente con las principales entidades responsables de pago

CRUCES DE CARTERA TRIMESTRALES

Número de cruces de cartera efectuados / Número de cruces de cartera programados.

TRIMESTRAL

Dar contestación al 90% de la glosa recepcionada por periodo.

CONTESTACIÓN OPORTUNA DE LA GLOSA

RECEPCIONADA Glosa contestada por periodo / Glosa recepcionada por periodo TRIMESTRAL

Disminuir el porcentaje de glosas de la entidad por periodo

PORCENTAJE DE GLOSA ADMINISTRATIVA Y

ASISTENCIAL

Número de objeciones por periodo / Número de glosa aceptada por periodo administrativa y asistencial

TRIMESTRAL

Cumplir con el saneamiento del 70% de la cartera de la entidad

SANEAMIENTO DE LA CARTERA.

Valor de la cartera saneada / Valor de la cartera para saneamiento

TRIMESTRAL

Disminuir el porcentaje de Glosa de la Entidad PORCENTAJE DE GLOSA Valor glosa aceptada / Facturación radicada MENSUAL

Garantizar al 100% los indicadores de autosuficiencia administrativa y financiera para la

vigencia

CUMPLIMIENTO EN LA ENTREGA DE INDICADORES

Número de indicadores requeridos / Número de indicadores presentados

TRIMESTRAL

Sanear el 100 de la cuenta propiedad planta y equipo

CONCILIACIÓN MÓDULO DE ACTIVOS FIJOS, SALDOS

CONTABLES VS INVENTARIOS FÍSICOS

valor inventario contable, Valor activos fijos / Valor saldo físico Anual

Medir el % de cumplimiento de realización de arqueos de caja

ARQUEOS DE CAJA REALIZADOS

Número Total de arqueos de caja realizados / Número Total de arqueos de caja programados

MENSUAL

% de cumplimiento en la ejecución del PAC CUMPLIMIENTO EN LA EJECUCION DEL PAC

Total de recaudos / Total de giros TRIMESTRAL

Lograr que las facturas anuladas no superen el 7% del total de las facturadas generadas en el periodo

por servicios.

PORCENTAJE DE ANULACIÓN DE FACTURAS

Total facturas anuladas / Total facturas generadas *100 MENSUAL

Disminuir como mínimo al 4% el total de los ingresos abiertos no justificados del periodo

PORCENTAJE DE INGRESOS ABIERTOS

Ingresos abiertos por periodo / Total de ingresos por periodo MENSUAL

Cumplir con el 98 % de radicación en la facturación del periodo.

PORCENTAJE DE RADICACIÓN

Número de facturas radicadas en el periodo / Número de facturas generadas en el periodo

MENSUAL

Dar contestación al 90 % de la Glosa recepcionada por periodo

PORCENTAJE DE CONTESTACIÓN DE GLOSAS

Número de glosas contestadas oportunamente / Número de glosas radicadas * 100

MENSUAL

Dar respuesta a las devoluciones en un tiempo no mayor a 5 días.

PORCENTAJE DE CONTESTACIÓN DE

DEVOLUCIONES

Número de devoluciones contestadas en 5 días / Número de devoluciones recepcionadas

MENSUAL



101


Nit: 899999151-3


Disminuir como mínimo al 2.5% el porcentaje de devoluciones por periodo

PORCENTAJE DE DEVOLUCIONES POR

ENTIDAD DEL PERIODO

Facturación devuelta por entidad por periodo / Total de la

facturación del periodo MENSUAL

Establecer e implementar un sistema de costos hospitalarios

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE IMPLEMENTACIÓN

Número de actividades cumplidas / Número de actividades programadas

MENSUAL

Cumplir el 100% la proyección presupuestal de ingresos y gastos

INFORMES DE EJECUCIÓN PRESUPUESTAL

Reconocimientos de Ingresos y compromiso en gastos / Presupuesto aprobado de ingresos y gastos

MENSUAL

Garantizar que por cada peso que el Hospital deba tenga un peso para respaldar

LIQUIDEZ Activo corriente / Pasivo corriente MENSUAL

Por cada peso que debo tener un peso para pagar PRUEBA ACIDA (Activos corriente-Inventarios) / Pasivo corriente MENSUAL

Por cada peso que debo tener un peso para pagar SOLIDEZ Activo total / Pasivo total MENSUAL

Participación de terceros en los activos del Hospital ENDEUDAMIENTO Pasivo total con terceros / Activo Total MENSUAL

Que los ingresos superen los gastos MARGEN UTILIDAD Utilidad neta / Ventas netas MENSUAL

Con cuanto cuenta el Hospital después de pagar las Obligaciones.

CAPITAL DE TRABAJO Activo corriente-Pasivo Corriente MENSUAL

Garantizar al 100% la entrega de los insumos requeridos en cada área.

OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE INSUMOS

Número total de entregas realizadas / Número total de solicitudes realizadas

MENSUAL


N. Fecha.




Jefe financiero



102


Nit: 899999151-3

15.4.2.5.1. PROCESO CARTERA


CARACTERIZACIÓN PROCESO: CARTERA F.V. 10/10/13


CÓDIGO DEL PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01

FECHA DE ELABORACION: 19/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:

1. OBJETIVO: Prestar servicios técnico-profesionales en el proceso de recaudo y contestación de objeciones de los servicios prestados por el hospital, desarrollando estrategias y planes de mejora para garantizar el cumplimiento de dicho proceso

2.LÍMITE: Terminación de un producto de facturación -(Hasta)-Culminación de un proceso de tesorería

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe financiero

4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de cartera



Proveedor externo (EPS, Secretaría de Salud de

Cundinamarca, Entes privados y públicos, Régimen Especial y

particulares, IPS, ARL, Universidades, Arrendatarios)

Factura de venta, Cuentas de cobro, Convenios, Donación,

Contratos, Radicados

1. RADICACIÓN Y GESTIÓN DE COBRO

Pagos, Insumos, Títulos valores, Correspondencia, Paz

y Salvos, Liquidación de contratos, Estados de Cuenta,

Resoluciones

Cliente externo (EPS, Secretaría de Salud de Cundinamarca, Entes privados y públicos,

Régimen Especial y particulares, IPS, ARL, Universidades, Arrendatarios)

Proveedor externo (EPS, Secretaría de Salud de

Cundinamarca, Entes privados y públicos, Régimen Especial y

particulares, IPS, AR, Comité de Glosas), Cliente interno

(Operador)

Objeciones, Devoluciones y re-glosa de factura, Documento

físico o correo electrónico

2. RECEPCIÓN, CONTESTACIÓN Y

CONCILIACIÓN DE GLOSA

Respuesta a las objeciones o devoluciones de factura,

Radicaciones, Conciliaciones de GLOSAS

Cliente interno (EPS, Secretaría de Salud de Cundinamarca, Entes privados y públicos,

Régimen Especial y particulares, IPS, ARL, Comité de Glosas)

Proceso de facturación

Aviso de Sistema de "Paciente tiene deuda", Reporte de falta de

recursos económicos para realizar pago

3. ELABORACIÓN, SEGIIMIENTO Y COBRO DE

TITULOS VALORES

Seguimiento al cobro de pagarés elaborados.

Proceso de Cartera

11.RECURSOS: Humano (Ejecutivos de cartera, Coordinador de cartera, Mensajero, Auxiliar contable, Técnico de Glosas, Auxiliares de Soporte de Glosas, Auditor médico), Equipos, Insumos, Procedimientos

12. REQUISITOS: Constitución Política 1991, Código de Comercio 1971, Acuerdo 01 del 96, Acuerdo 256 de 2001, Acuerdo 260 de 2004, Acuerdo 312 de 2004, Decreto 412 de 1992, Decreto 1283 de 1996, Decreto 2423 de 1996, Decreto 50 de 2003, Decreto 3797 de 2004, Decreto 3260 de 2005, Ley 1122 de 2007, Resolución 5261 de 1994, Resolución 1995 de 1999.

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Facturación, Contabilidad, Tesorería, Talento Humano, Sistemas, Evaluación, Direccionamiento

14.DOCUMENTOS: Oficios, comunicados, Resoluciones, Historia Clínicas, Facturas, Comprobantes, Cheques, Cuentas de cobro, Contratos, Registro, Reportes



103


Nit: 899999151-3


Radicar el 100% de la facturación del mes PORCENTAJE DE

RADICACION Total Facturación Radicada en el mes /

Facturación total del mes MENSUAL

Recaudar el 100% de lo facturado PORCENTAJE DE RECAUDO Valor recaudado / Facturación Radicada no

glosada MENSUAL

Mantener el porcentaje de recuperación de cartera al 75%. Frente a lo proyectado en el periodo.

RECUPERACIÓN DE CARTERA

Total recaudado / Total de la cartera en el periodo

TRIMESTRAL

Realizar cruces de cartera trimestralmente con las principales entidades responsables de pago

CRUCES DE CARTERA Número de cruces de cartera efectuados /

Número de cruces de cartera programados. TRIMESTRAL

Dar contestación al 90% de la glosa recepcionada por periodo.

CONTESTACIÓN OPORTUNA DE LA GLOSA

RECEPCIONADA

Glosa contestada por periodo / Glosa recepcionada por periodo

TRIMESTRAL

Disminuir el porcentaje de glosas de la entidad por periodo

PORCENTAJE DE GLOSA ADMINISTRATIVA Y

ASISTENCIAL

Número de objeciones por periodo / Número de glosa aceptada por periodo administrativa y

asistencial TRIMESTRAL

Cumplir con el saneamiento del 70% de la cartera de la entidad

SANEAMIENTO DE LA CARTERA.

Valor de la cartera saneada / Valor de la cartera para saneamiento

TRIMESTRAL

Disminuir el porcentaje de Glosa de la Entidad PORCENTAJE DE GLOSA Valor glosa aceptada / Facturación radicada MENSUAL


N. Fecha.




Jefe financiero



104


Nit: 899999151-3

15.4.2.5.2 PROCESO ACTIVOS FIJOS


CARACTERIZACIÓN PROCESO: ACTIVOS FIJOS F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Controlar y supervisar el manejo de los activos dentro de la institución.

2.LÍMITE: Ingreso de los activos a la institución-(Hasta)-Baja o salida de los activos


4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Técnico administrativo



Proveedor externo (Contratistas), Proceso de Almacén, Macro

proceso de Sistemas Factura, convenio o donación.

1. INGRESO Y SALIDA DE ACTIVOS POR ALMACÉN

Formato de traslado y responsabilidad,

Diligenciamiento en el módulo de activos

Cliente interno (Gerencia, Subgerencia administrativa y financiera)

Proveedor externo (Contratistas), Proveedor interno (Todas las

áreas del Hospital)

Documento soporte de la información del activo.

2. INGRESO DE ACTIVOS POR REPARACIÓN O

PRÉSTAMO

Formato de traslado y movimiento de activos

Cliente interno (Gerencia, Subgerencia administrativa y financiera, Ente interno)

Macro-proceso de Sistema, Proceso de Almacén

Soporte físico de los inventarios. 3. INVENTARIO DE ACTIVOS Inventarios firmados, Actas de

verificación por áreas

Cliente interno (Gerencia, Subgerencia administrativa y financiera) Cliente externo (Entes

de control)

Todos los procesos del Hospital San Rafael.

Formato de entrega del activo para retiro, Soportes físicos de los conceptos de baja de cada activo.

4. BAJA DE BIENES

Acta de comité de bajas, Registro fotográfico, Resolución de bajas,

Comprobante contable de las bajas.

Cliente interno (Gerencia, Subgerencia administrativa y financiera), Cliente externo (Entes

de control)

Proceso de activos fijos Formato de traslado de movimiento de activos.

5. TRASLADO DE ACTIVOS. Verificación formato de

traslado de movimiento de activos.

Cliente interno (Gerencia, Subgerencia administrativa y financiera)

10. RECURSOS: Humano (Ingeniero de Sistemas), Tecnológico, Capacitación, Insumos.

11. REQUISITOS: Constitución Política de 1991, Ley 298 de 1996, Ley 43 de 1990, Decreto 2649 de 1993, Resolución 550 de 2005, Circular 0012 de 2004, Decreto 2193 de 2004, Ley 901 de 2004, Resolución 0984 de 2005, Resolución 12807 de 2006, Decreto 4583 de 2006, Resolución 222 de 2006, Resolución 555 de 2006, Resolución 119 de 2006, Acuerdo 256 de 2001, Acuerdo 260 de 2004, Decreto 412 de 1992, Acuerdo 312 de 2004, Decreto 1283 de 1996, Decreto 2423 de 1996, Decreto 50 de 2003, Decreto 50 de 2003, Decreto 3797 de 2004, Decreto 3260 de 2005, Ley 1122 de 2007, Resolución 5261 de 1994, Resolución 1995 de 1999

12. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Contabilidad, Sistemas, Almacén.



105


Nit: 899999151-3

13. DOCUMENTOS: Factura, convenio o donación, Documento soporte de la información del activo, Formato de salida del activo, Soporte físico de los inventarios, Formato de entrega del activo para retiro, Soportes físicos de los conceptos de baja de cada activo, Formato de traslado y responsabilidad, Inventarios firmados, Actas de verificación por áreas, Acta de comité de bajas, Resolución de bajas, Comprobante contable de las bajas.


Sanear el 100 de la cuenta propiedad planta y equipo

CONCILIACIÓN MÓDULO DE ACTIVOS FIJOS, SALDOS

CONTABLES VS INVENTARIO FÍSICOS

valor inventario contable, Valor activos fijos / Valor saldo físico

Anual


N. Fecha.




Jefe financiero



106


Nit: 899999151-3

15.4.2.5.3. PROCESO TESORERÍA


CARACTERIZACIÓN PROCESO: TESORERÍA F.V. 10/10/13

CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO



1. OBJETIVO: Custodiar y salvaguardar los recursos financieros cumpliendo con las normatividad legal vigente aplicada a las Empresas Sociales del Estado bajo el criterio de responsabilidad y eficacia en el manejo de los mismos.

2.LÍMITE: Terminación de un producto de facturación-(Hasta)-Culminación de un proceso de tesorería

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe financiero 4. RESPONSABLE DEL PROCESO Auxiliar con funciones de tesorería 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:


Proceso de Facturación, Proveedor externo (Entidades bancarias)

Recaudo facturadores o tesorería, Recaudo de las entidades bancarias,

Consignaciones, Comprobantes de egreso

1.ELABORACIÓN BOLETÍN DE CAJA Y BANCOS

Boletín de tesorería, consignaciones,

Reportes Tesorería

Proceso de Contabilidad Factura con soportes 2. GIROS Giro Cliente externo

Proveedor externo Requisición, Factura 3. CAJA MENOR Dinero, Comprobante

de pago de caja menor Cliente externo

Proveedor externo (Entidad bancaria), Macro-proceso de Sistemas

Extractos bancarios y auxiliares de contabilidad

4. CONCILIACIONES Conciliación bancaria Tesorería

Macro-proceso de Sistemas Gastos ejecutados en el mes, Ingresos 5. INFORME DE EJECUCIÓN

DE PAC Informe anual Cliente externo (Entes de control)

Cliente externo (Usuarios, arrendatarios) Cliente interno (Todas

las áreas del Hospital) Dinero

6. RECAUDO Y CONSIGNACIÓN

Consignación Cliente externo (Entidad bancaria)

Proceso de facturación Informe Recaudo diario, Dinero 7. ARQUEO DE CAJA Arqueo de Caja Tesorería, Macro-Proceso financiero

11.RECURSOS: Humano (Técnico administrativo), Financiero, Tecnológico, Capacitación, Insumos

12. REQUISITOS: Constitución Política 1991 Art 300-313-347-352-353; Ley 179 1994 Art 52; Ley 225 1995 Art 32; Decretos 359 1995; Código Penal Arts. 397-407-411-412;

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Facturación, Contabilidad, Tesorería, Talento Humano, Sistemas, Evaluación, Direccionamiento

14.DOCUMENTOS: Facturas, comprobante de Egresos, Conciliaciones, Cheques, Informes, Arqueo de Caja, Consignaciones, Auxiliares de contabilidad, Reportes


Medir el % de cumplimiento de realización de arqueos de caja

ARQUEOS DE CAJA REALIZADOS Número Total de arqueos de caja realizados / Número Total de

arqueos de caja programados MENSUAL

% de cumplimiento en la ejecución del PAC CUMPLIMIENTO PAC Total de recaudos / Total de giros TRIMESTRAL


N. Fecha.



Jairo Martínez Cruz Gerente Jefe financiero



107


Nit: 899999151-3

15.4.2.5.4. PROCESO ALMACÉN


CARACTERIZACIÓN PROCESO: ALMACÉN F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Recibir, entregar y custodiar el consumo de los insumos.

2. LÍMITE: Órdenes de compra y contratos-(Hasta)- Entrega de insumos a los servicios.

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe financiero 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de Almacén



Proveedor externo (Contratistas), Cliente interno (Todas las áreas

del Hospital)

Mercancía y Equipos médicos, Factura, Material médico-quirúrgico, Materiales de

laboratorio clínico, Reactivos de banco de sangre, Elementos de Aseo, Factura,

Kardex, Material de odontología, Contratos, Órdenes de compra

1.RECEPCIÓN, CLASIFICACIÓN,

ALMACENAMIENTO Y DESPACHO DE

INSUMOS

Inventario, Factura con el ingreso del Kardex, Entrega

de Insumos Cliente interno (Todas las áreas del Hospital)

11.RECURSOS: Humano (Técnico administrativo), Financiero, Tecnológico, Capacitación, Insumos

12. REQUISITOS:

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todas los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá y Puestos de Salud

14. DOCUMENTOS: Factura, órdenes de ingreso. Solicitud de despachos


Garantizar al 100% la entrega de los insumos requeridos en cada área.

OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE INSUMOS

Número total de entregas realizadas / Número total de solicitudes realizadas

MENSUAL


N. Fecha.




Jefe financiero



108


Nit: 899999151-3

15.4.2.5.5. PROCESO FACTURACIÓN


CARACTERIZACIÓN PROCESO: FACTURACIÓN F.V. 10/10/13


CÓDIGO DEL PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01

FECHA DE ELABORACIÓN: 01/|11/2013 FECHA DE APROBACIÓN:

1.OBJETIVO: Facturar los servicios de salud prestados por el HSRF y radicar las facturas ante los entes responsables de pago

2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(hasta)-Radicación de las cuentas a las administradoras

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe financiero 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinadora de facturación




Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso

de Salas de Parto, Macro-proceso de Apoyo diagnóstico y terapéutico, Proceso de promoción y

prevención, Proceso de consulta externa, Proveedor externo, Proveedor externo (Contratista), Macro-

proceso de sistemas.

Usuario que solicita un servicio, Autorizaciones,

Sistema, Órdenes de servicio, Equipos,

Insumos.

1. PROCEDIMIENTO DE FACTURACIÓN

Factura individual, Cuentas de cobro, Informes,

Alimentación sistema.

Cliente externo (EPS, ARL, Seguros obligatorios, Secretaria de salud); Cliente

interno (Subgerencia administrativa y financiera, Gerencia) Macro-proceso de

Control interno.

Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso

de Salas de Parto, Macro-proceso de Apoyo diagnóstico y terapéutico, Proceso de promoción y

prevención, Proceso de consulta externa, Proveedor externo, Proveedor externo (Contratista), Macro-

proceso de sistemas.

Historia Clínica, Órdenes médicas, Páginas de verificación, Equipos,

Insumos.

2. PROCEDIMIENTO DE AUTORIZACIONES

Autorización, Informes, Alimentación en el sistema.

Cliente interno (Subgerencia administrativa y financiera, gerencia), Macro-proceso de

control interno, Proceso de gestión comercial

Macro-proceso de Sistemas, Proveedor externo (Usuario)

Solicitud de una cita vía telefónica o página web,

Sistema, Usuario

3. PROCEDIMIENTO DE TELECITAS

Cita asignada, Informes, Alimentación en el sistema., Informe

Proceso de consulta externa, Proceso de software, Cliente interno (Subgerencia

administrativa y financiera, Gerencia, Líder de macro-proceso de servicios ambulatorios); Macro-proceso de Desarrollo organizacional.

Proceso de cartera, Proveedor externo (EPS, ARL, Regímenes especiales, Aseguradoras, Vinculados)

Glosa o reglosa administrativa o mixta

4. CONTESTACIÓN DE GLOSAS

ADMINISTRATIVA Y MIXTAS

Contestación de glosa o reglosa administrativa o

mixta, Alimentación sistema, Informes, Glosa aceptada o no aceptada

Cliente externo (EPS, ARL, Regímenes especiales, Aseguradoras, Vinculados), Proceso de software, Macro-proceso de

facturación.



109


Nit: 899999151-3

6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Proceso de cartera, Proveedor externo (EPS, ARL, Regímenes especiales, Aseguradoras, Vinculados)

Devoluciones. 5. CONTESTACIÓN DEVOLUCIONES

Contestación a las devoluciones, Alimentación

sistema, Informes, Aceptación o no aceptación

de la contestación, Re-facturación, Informes

Cliente externo (EPS, ARL, Regímenes especiales, Aseguradoras, Vinculados)

Macro-proceso de sistemas Relación de prestación de

servicios, Sistema 6. REVISIÓN DE

CUENTAS MÉDICAS.

Cuentas revisadas, Presentación facturación,

Archivo de revisión Macro-proceso financiero

11.RECURSOS: Humano (Auxiliares de facturación, Revisores de cuentas, Auxiliares de armado de cuentas, Técnico de RIPS, Auxiliar de radicación de cuentas, Coordinadora de facturación, Auditor de cuentas médicas, Auxiliares administrativos, Auxiliares de autorizaciones, Coordinadora de autorizaciones), Equipos, Insumos y Procedimientos.

12. REQUISITOS:

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Macro-proceso de Apoyo diagnóstico y terapéutico, Proceso de promoción y prevención, Proceso de consulta externa, Macro-proceso financiero, Macro-proceso de control interno.

14.DOCUMENTOS: Informes


Lograr que las facturas anuladas no superen el 7% del total de las facturadas generadas en el periodo por

servicios.

PORCENTAJE DE ANULACIÓN DE FACTURAS

Total facturas anuladas / Total facturas generadas *100 MENSUAL

Disminuir como mínimo al 4% el total de los ingresos abiertos no justificados del periodo

PORCENTAJE DE INGRESOS ABIERTOS

Ingresos abiertos por periodo / Total de ingresos por periodo MENSUAL

Cumplir con el 98 % de radicación en la facturación del periodo.

PORCENTAJE DE RADICACIÓN Número de facturas radicadas en el periodo / Número de

facturas generadas en el periodo MENSUAL

Dar contestación al 90 % de la Glosa recepcionada por periodo

PORCENTAJE DE CONTESTACIÓN DE GLOSAS

Número de glosas contestadas oportunamente / Número de glosas radicadas * 100

MENSUAL

Dar respuesta a las devoluciones en un tiempo no mayor a 5 días.

PORCENTAJE DE CONTESTACIÓN DE DEVOLUCIONES

Número de devoluciones contestadas en 5 días / Número de devoluciones recepcionadas

MENSUAL

Disminuir como mínimo al 2.5% el porcentaje de devoluciones por periodo

PORCENTAJE DE DEVOLUCIONES POR ENTIDAD DEL PERIODO

Facturación devuelta por entidad por periodo / Total de la facturación del periodo

MENSUAL


N. Fecha.



Jefe financiero



110


Nit: 899999151-3

5.14.2.5.6. PROCESO COSTOS


CARACTERIZACIÓN PROCESO: COSTOS F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Proporcionar a las directivas de la Institución, una herramienta útil en la toma de decisiones inherentes a la racionalización y contención del costo de los servicios prestados, así como la medición y evaluación del uso de los recursos disponibles.

2.LÍMITE: Información de las diferentes procesos de la Institución para alimentar los costos-(Hasta)-Información de los costos por procesos


4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Profesional Universitario


6.PROVEEDORES

7. ENTRADAS


Proceso de contabilidad, Proceso de farmacia, Proceso de almacén, Proceso de facturación,

Proceso de consulta externa, Proceso de Talento Humano, Proceso de Cirugía, Macro-proceso de

Hospitalización, Proceso de Estadística, Proceso de Economato, Proceso de Lavandería, Proceso de

esterilización, Proceso de mantenimiento, Proceso de correspondencia

Información (Horas personal de planta, Producción, Censo diario,

Suministros, Raciones alimenticias, Kilos de ropa lavada, Kilos de ropa esterilizada, Horas

mantenimiento general y biomédico, Número de fotocopias

tomadas).

INFORME DE COSTOS

Informe mensual de costos, Informe mensual comparativo

con el año inmediatamente anterior, Informe comparativo acumulado de meses con el

año anterior, Conciliación

Cliente interno (Líderes de programa, Subgerencia

administrativa y financiera) Proceso de control interno,

Proceso de Calidad y planeación, Proceso de gestión comercial,

Proceso de contabilidad.

11.RECURSOS:Humano (Administradora de empresas), Insumos, Procedimiento

12. REQUISITOS: Decreto 204 de 2008, Acuerdo 001 de 1996, Resolución 298 de 2005

13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de contabilidad, Proceso de farmacia, Proceso de almacén, Proceso de facturación, Proceso de consulta externa, Proceso de Talento Humano, Proceso de Cirugía, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Estadística, Proceso de Economato, Proceso de Lavandería, Proceso de esterilización, Proceso de mantenimiento, Proceso de correspondencia, Proceso de control interno, Proceso de Calidad y planeación, Proceso de gestión comercial.

14.DOCUMENTOS: Informe mensual de costos, Informe mensual comparativo con el año inmediatamente anterior, Informe comparativo acumulado de meses con el año anterior


Establecer e implementar un sistema de costos hospitalarios

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES DE IMPLEMENTACIÓN

Número de actividades cumplidas / Número de actividades programadas

MENSUAL


N. Fecha.



Jefe financiero



111


Nit: 899999151-3

5.14.2.6.7. PROCESO PRESUPUESTO


CARACTERIZACIÓN PROCESO: PRESUPUESTO F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Proyectar los ingresos, los gastos e inversiones de la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá en función de maximizar la utilización de los recursos y obtener una utilidad equitativa para el mantenimiento y proyección futura del Hospital

2.LÍMITE: Proyección del presupuesto para la vigencia-(Hasta)-Cierre de la vigencia


4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Auxiliar administrativo



Macro-proceso de Talento Humano, Gestión Comercial,

Proveedor interno (Supervisores de contratos,

Líderes de Programas); Proveedor externo (Secretaria de Salud de Cundinamarca)

Proyecciones de acuerdo a las necesidades que se tienen, Plan de

ventas y respectiva justificación, Lineamientos normativos, Nómina, Formularios proyecto presupuesto

ingreso, gastos y resumen proyecto presupuesto sin diligenciar,

1. PROYECCIÓN Y APROBACIÓN DEL

PRESUPUESTO

Formularios proyecto presupuesto ingreso, gastos y resumen proyecto presupuesto diligenciados, Cuadros

soportes de los servicios personales indirectos por cargo o por proceso, Verificación de la revisión y aprobación

realizada por Secretaria de Salud, Aprobación del Presupuesto, Acuerdo de proyecto de presupuesto con soportes, Resolución de desagregación y liquidación del presupuesto, Plan de Compras, PAC para la vigencia,

Acuerdos, Carta de aprobación.

Cliente proveedor (Secretaria de Salud de Cundinamarca, Entes de Control, Junta Directiva,

Consejo Superior de Política Fiscal), Macro-

proceso Sistemas

Proveedor interno (Gerencia, Subgerencia de Servicios de

Salud, Subgerencia Administrativa y financiera)

Oficio para la solicitud de la disponibilidad.

2. EJECUCIÓN DEL GASTO

Disponibilidad presupuestal, Registro de contrato, Verificación si los contratos, órdenes de compra o de servicio u obligaciones corresponden al contrato en

ejecución, Giro de las cuentas por pagar, Conciliaciones mensuales, Informes

Proceso de Contratación, Proceso de software,

Cliente externo (Entes de control, Secretaria de Salud

de Cundinamarca)

Proceso de Contabilidad, Proceso de cartera, Proceso de Tesorería, Proceso de Software

Informe conciliación facturación con contabilidad, Informe de recaudos

del mes, Estado Notas bancarias del mes.

3. EJECUCIÓN DE INGRESOS

Ejecución presupuestal de Ingresos, Conciliación mensual, Informes

Cliente externo (Secretaria de Salud de Cundinamarca,

Entes de Control)

Proveedor interno (Subgerencia administrativa y financiera),

Proceso de contratación

Necesidades de los rubros que están deficitarios; Presupuesto

4. MODIFICACIONES AL PRESUPUESTO

Modificación al presupuesto, Proyección del presupuesto, Acuerdo justificación técnica, Cuadro resumen con la

proyección, Certificación de disponibilidad presupuestal o de tesorería, Carta de aprobación del presupuesto por la

secretaria de Salud de Cundinamarca

Cliente externo (Secretaria de Salud de Cundinamarca, Entes de Control, Consejo Superior de Política Fiscal);

Cliente Interno (Junta Directiva)



112


Nit: 899999151-3

6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTO 9. SALIDAS 10. CLIENTES

Proveedor externo o interno (Supervisores de Contratos)

Certificación para liquidación de contratos órdenes de compra y

servicios.

5. CERTIFICACIÓN PARA LIQUIDACIÓN

DE CONTRATOS

Verificación del saldo y verificación de la certificación con firma de visto bueno.

Cliente externo o interno (Supervisores de

Contratos)

11.RECURSOS:Humano (Auxiliares Administrativas, Técnico Administrativa), Insumos, Procedimientos, Equipos

12. REQUISITOS: Constitución Política de 1991; Ley 38 de 1989; Ley 225 de 1995; Decreto 111 de 1996; Decreto 115 de 1996; Ordenanza 45 de 1996.

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de cartera, Proceso de Tesorería, Proceso de Contabilidad, Proceso de contratación

14. DOCUMENTOS: Acuerdos, Resolución, Informes.


Cumplir el 100% la proyección presupuestal de ingresos y gastos

INFORMES DE EJECUCIÓN PRESUPUESTAL

Reconocimientos de Ingresos y compromiso en gastos / Presupuesto aprobado de ingresos y

gastos MENSUAL


N.

Fecha.




Jefe financiero



113


Nit: 899999151-3

5.14.2.5.8. PROCESO CONTABILIDAD


CARACTERIZACIÓN PROCESO: CONTABILIDAD F.V. 10/10/13



FECHA DE ELABORACION : FECHA DE APROBACIÓN:

1.OBJETIVO: Obtener estados Financieros confiables y oportunos

2.LÍMITE:


4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Contador



Hospital San Rafael de Facatativá Información Contable PROCESO GESTIÓN

CONTABLE

Estudio, medición y análisis del patrimonio, Situación económica y

financiera, Informes Hospital San Rafael de Facatativá

11.RECURSOS:

12. REQUISITOS: Constitución Política 354 de 1991; Ley 298 de 1996; Ley 43 de 1990; Decreto 2649 de 1993; Resolución 550 de 2005; Circular 12 de 2004; Circular 64 de 2004; Decreto 2193 de 2004; Ley 901 de 2004; Resolución 984 de 2005; Resolución 12807 de 2006; Decreto 4583 de 2006; Resolución 222 de 2006; Resolución 555 de 2006; Resolución 119 de 2006; Resolución 032 de 2006; Internas: Resolución 215 de 2006; Resolución 214 de 2006.

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todas los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá y Puestos de Salud

14.DOCUMENTOS:


Garantizar que por cada peso que el Hospital deba tenga un peso para respaldar

LIQUIDEZ Activo corriente / Pasivo corriente MENSUAL

Por cada peso que debo tener un peso para pagar PRUEBA ACIDA (Activos corriente-Inventarios) / Pasivo corriente MENSUAL

Por cada peso que debo tener un peso para pagar SOLIDEZ Activo total / Pasivo total MENSUAL

Participación de terceros en los activos del Hospital ENDEUDAMIENTO Pasivo total con terceros / Activo Total MENSUAL

Que los ingresos superen los gastos MARGEN UTILIDAD Utilidad neta / Ventas netas MENSUAL

Con cuanto cuenta el Hospital después de pagar las Obligaciones.

CAPITAL DE TRABAJO Activo corriente-Pasivo Corriente MENSUAL


N.

Fecha.




Jefe financiero



114


Nit: 899999151-3

5.14.3. MISIONALES 5.14.3.1. MACRO-PROCESO DE URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO


CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO F.V. 10/10/13

CORRESPONDE A: MISIONALES


FECHA DE ELABORACIÓN: FECHA DE APROBACIÓN:

2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(Hasta)-Egreso del paciente

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:


Proveedor externo (EPS, SOAT, FOSYGA, ARL, Seguro estudiantil, Régimen Especial, Particulares), Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Facturación,

Proceso de Consulta Externa, Proceso de salas de parto, Proceso de Farmacia, Proceso de rehabilitación, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de Servicios

Generales, Proceso de economato, Proceso de Lavandería, Proceso de Almacén, Proceso de

esterilización, Proceso de seguridad, Proceso Biomédica, Proceso mantenimiento, Proceso de promoción y

prevención, Proceso convenio docente-asistenciales

Paciente de demanda espontánea, Paciente remitidos, Admisión de

paciente, Medicamentos, Alimentos, Ropa limpia,

Insumos, Insumos esterilizados, Equipos,

Estudiante o interno, Aire medicinal

1. URGENCIAS

Fórmula médica, Paciente, Factura,

Historia Clínica, Exámenes diagnósticos,

Interconsultas, Ropa utilizada, Residuos, Equipos utilizados

Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Cirugía, Proceso de salas de parto, Proceso de UCI Adultos, Proceso de

Referencia y contra referencia, Proceso de Consulta Externa, Proceso de Farmacia,

Proceso de rehabilitación, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso de

Lavandería, Proceso de gestión ambiental, Proceso de esterilización.

Proveedor externo (EPS, SOAT, FOSYGA, ARL, Seguro estudiantil, Régimen Especial, Particulares), Macro-

proceso de Hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de UCI adultos, Proceso de unidad neonatal, Proceso de

Servicios Generales, Sub-proceso de puesto de salud guayabal, Sub-proceso centro de salud Albán.

Solicitud de Remisiones y Contra-remisiones,

Autorizaciones

2. REFERENCIA Y CONTRA-

REFERENCIA

Remisiones contra referidos a primer nivel,

Remisiones a tercer nivel, Pacientes para

estudios complementarios,

Residuos hospitalarios

Proceso de Transporte asistencial Básico y medicalizada, Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adultos, Proceso de Unidad neonatal, Macro-proceso de hospitalización, Proceso de gestión

ambiental, Proceso de salas de parto, Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso

de consulta externa

Proceso de Referencia y contra referencia

Pacientes que ameritan trasladarse a mayor o menor

nivel de atención, Paciente que ameritan estudios

complementarios en otro nivel de atención, Soporte traslado

de paciente

3. TRANSPORTE ASISTENCIAL

BÁSICO Y MEDICALIZADO

Entrega del paciente al sitio al cual fue remitido, Entrega de soporte de

traslado, Residuos

Cliente externo (IPS de la red de mayor o menor nivel), Proceso de gestión ambiental



115


Nit: 899999151-3

6. PROVEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCESOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES

Proceso de Urgencias, Proceso de hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de hospitalización Medicina Interna,

Proceso de hospitalización Quirúrgicas, Proceso Consulta externa, Proceso Cirugía, Proceso de Alto riesgo

obstétrico, Proceso Salas de parto, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso

Banco de Sangre, Proceso de Referencia y contra referencia, Macro-proceso sistemas, Proceso de

economato, Proceso de Lavandería, Proceso de Almacén, Proceso de seguridad, Proceso Biomédica, Proceso

mantenimiento, Proveedor externo (Central de Autorizaciones), Proceso de esterilización

Pacientes, Historia Clínica, Medicamentos e insumos,

Admisión al servicio, Órdenes de Ayudas diagnósticas,

Solicitudes de Traslado, Ropa Limpia, Alimentos, Equipos,

Dispositivos médicos esterilizados

4. UCI ADULTOS

Egreso de Paciente, Remisiones o contra remisiones, Cadáver, Factura, Orden de cita

de control, Órdenes médicas, Ropa utilizada, Residuos hospitalarios, Dispositivos médicos utilizados, Muestras

Cliente externo (Medicina legal y familiares), Proceso de Cirugía, Proceso de

alto riesgo obstétrico, Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Laboratorio, Proceso de Farmacia, Proceso

de Imagenología, Proceso de Banco de Sangre, Proceso Rehabilitación, Proceso

de Facturación, Proceso de hospitalización Quirúrgicas, Proceso de hospitalización

Medicina Interna, Proceso de Lavandería, Proceso de gestión ambiental, Proceso de

esterilización, Proceso de patología.

Proceso de Consulta externa, Proceso de cirugía, Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de Salas de parto, Proceso de hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de hospitalización Pediatría, Proceso de Referencia y contra

referencia, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de economato, Proceso de Servicios Generales, Proceso de Lavandería, Proceso de Almacén, Proceso de seguridad,

Proceso Biomédica, Proceso mantenimiento, Proceso convenio docente-asistenciales, Proceso de esterilización

Ingreso pacientes, Historias Clínicas, Medicamentos e

insumos, Admisión paciente, Solicitudes de traslado,

Órdenes de Ayudas diagnósticas, Ropa Limpia,

Alimentos, Equipos, Estudiante o interno, Dispositivos médicos

e instrumental esterilizado.

5. UNIDAD NEONATAL

Egreso de paciente, Remisiones o contra remisiones, Cadáver, Factura, Orden de cita

de control, Órdenes médicas, Ropa utilizada, Residuos hospitalarios, Dispositivos médicos e instrumental utilizado.

Cliente externo (Medicina Legal y familiares), Proceso de Cirugía, Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de

Facturación, Proceso de Laboratorio, Proceso de Farmacia, Proceso de

Imagenología, Proceso de Banco de Sangre, Proceso de rehabilitación, Proceso

hospitalización pediatría, Proceso de Lavandería, Proceso de gestión ambiental,

Proceso de esterilización.

11. RECURSOS: Humano (Médicos generales y especialistas, Auxiliares de enfermería, Enfermeras, Camilleros, Conductores, Auxiliares de ambulancia, Radio-Operadores), Procedimientos, Equipos, Insumos.

12. REQUISITOS: Acuerdo 33 de de 1993, Resolución 9279 de 1993, Resolución 146 de 2006, Resolución 33 de 2006, Resolución 145 de 2007, Resolución 112 de 2007, Resolución 199 de 2009.

13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos asistenciales-Proceso de biomédica, Proceso de Seguridad-Proceso mantenimiento, Proceso de Servicios Generales, Proceso de sistemas Proceso de lavandería, Proceso de gestión ambiental-Proceso de almacén.

14. DOCUMENTOS: Órdenes médicas, Órdenes diagnósticas y terapéuticas, Factura, Historia clínica.


Menor de 12 horas PROMEDIO ESTANCIA PACIENTES EN

OBSERVACIÓN DE URGENCIAS Sumatoria de las horas que transcurren los usuarios en observación / Total de

pacientes que ingresan al servicio de observación. MENSUAL

Atender a los pacientes en un tiempo de 52 minutos desde el momento del

triage hasta la consulta por el médico

OPORTUNIDAD DE CONSULTA DE MEDICINA GENERAL DE URGENCIAS

Número de minutos transcurridos desde el triage hasta la atención por médico en consulta / Total de triage II

MENSUAL



116


Nit: 899999151-3


Mantener el 0% de riesgo biológico

RIESGO DE ACCIDENTE BIOLÓGIO Número de pacientes infectados detectados / Total de pacientes atendidos QUINCENAL

Atender el 50% de los pacientes comentados

REFERENCIA Número de pacientes aceptados / Número de pacientes comentados Mensual

Aceptar el 80% CONTRA-REFERENCIA Número de pacientes aceptados / Número de pacientes remitidos Mensual

Cumplir con el 100% TRANSPORTE ASISTENCIAL Número de pacientes trasladados / Número de pacientes aceptados en un

Institución de Nivel Superior Mensual

100% % OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número de camas disponibles Mensual

100% GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas disponible Mensual

5 Días PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos Mensual

Mínimo 3 Veces GIRO CAMA Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas disponibles en el mes MENSUAL

Mínimo 80% PORCENTAJE DE OCUPACION Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas disponibles en el mes

*100 MENSUAL

Mínimo 80% PORCENTAJE DE OCUPACION INTENSIVO Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas disponibles en el mes MENSUAL

Mínimo 80% PORCENTAJE DE OCUPACION INTERMEDIO Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas disponibles en el mes MENSUAL

Mínimo 80% PORCENTAJE DE OCUPACION BÁSICO Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas disponibles en el mes MENSUAL

Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA Número de días totales de estancia / Número de Egresos MENSUAL

Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA INTENSIVO Número de días totales de estancia intensivo / Número de Egresos MENSUAL

Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA INTERMEDIO Número de días totales de estancia Intermedio / Número de Egresos MENSUAL

Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA BASICO Número de días totales de estancia básico / Número de Egresos MENSUAL

Máximo 3% PROMEDIO DE INFECCION

INTRAHOSPITALARIA Número total de pacientes con infección Nosocomial / Número total de

pacientes hospitalizados en la UCI neonatal. MENSUAL

Máximo el 3% PORCENTAJE DE REINGRESO POR LA MISMA

CAUSA Número de reingresos por la misma causa / Número total de Egresos MENSUAL

Máximo el 3% PROMEDIO DE EVENTOS ADVERSOS Número de eventos adversos / Número de pacientes Hospitalizados en el mes MENSUAL

Máximo el 3% PORCENTAJE DE MORTALIDAD Número de pacientes fallecidos en el periodo / Número de pacientes

hospitalizados en el mes MENSUAL


N. Fecha.


Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz Gerente Coordinador de " "



117


Nit: 899999151-3

5.14.3.1.1. PROCESO DE URGENCIAS


CARACTERIZACIÓN PROCESO: URGENCIAS F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Prestar servicios integrales al usuario y su familia en el área de urgencias basados en procesos de mejoramiento continuo, calidad científica y de recurso humano para satisfacer las necesidades inmediatas de atención en salud y expectativas a nuestros usuarios.

2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(Hasta)- Egreso del paciente

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Jefe de Enfermería


6.PROVEEDORES

7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS

9. SALIDAS

10.CLIENTES

Proveedor externo (EPS, SOAT, FOSYGA, ARL, SEGURO ESTUDIANTIL, REGIMÉNES ESPECIALES,

PARTICULARES); Proceso de promoción y prevención; Proceso biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Almacén, Proceso de facturación y central de autorizaciones,

Proceso de referencia y contra-referencia, Proceso de consulta externa, Proceso de seguridad. Proceso de Lavandería, Macro-

proceso Apoyo diagnóstico y terapéutico; Proceso de economato, Proceso de esterilización.

Ingreso de paciente, Equipos, Insumos, Admisión de

paciente, Ropa, Paciente trasladado, Equipos, Insumos, Insumos esterilizados, Ropa,

Alimentos, Ayudas diagnósticas y terapéuticas, Medicamentos, Interconsulta

1. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE EN URGENCIAS

Clasificación del paciente,

Priorización en la consulta,

Interconsultas, Residuos

hospitalarios, Ropa contaminada

Proceso de consulta externa, Subproceso de reanimación y procedimientos, Proceso de gestión ambiental, Proceso de Lavandería.

Subproceso de Consulta; Proceso biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Macro-proceso

de sistemas, Proceso de Almacén, Proceso de lavandería, Proceso de esterilización, Macro-proceso de Apoyo Diagnóstico

y terapéutico, Proceso de facturación y central de autorizaciones, Proceso de referencia y contra-referencia,

Paciente priorizado en consulta, Equipos, Insumos,

Medicamentos, Ropa, Insumos médico-quirúrgico esterilizado,

Ayudas diagnósticas y terapéuticas

2. REANIMACIÓN

Egreso de paciente, Residuos

Hospitalarios, Equipos utilizados, Ropa contaminada

Proceso de pediatría, Proceso Hospitalización-quirúrgicas, Proceso Hospitalización Medicina

Interna, Proceso UCI Adultos, Proceso Cirugías, Proceso Salas de Parto, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de referencia y contra-

referencia Cliente externo (Medicina legal y familiares), Proceso de Gestión ambiental,

Proceso de esterilización, Proceso de lavandería; Proceso Salas de Parto.

11. RECURSOS: Recurso Humano (Médicos, Enfermeras, Auxiliares de enfermería, Camilleros, Radio-operador, Trabajador social)

12. REQUISITOS: Acuerdo 33 de de 1993, Resolución 9279 de 1993, Resolución 146 de 2006, Resolución 33 de 2006, Resolución 145 de 2007, Resolución 112 de 2007, Resolución 199

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Almacén, Proceso de lavandería, Proceso de economato, Proceso de esterilización, Macro-proceso de Apoyo Diagnóstico y terapéutico, Proceso de facturación y central de autorizaciones, Proceso de consulta externa, Proceso de Gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de referencia y contra-referencia

14.DOCUMENTOS: Consentimiento Informado



118


Nit: 899999151-3


Menor de 12 horas PROMEDIO ESTANCIA PACIENTES EN OBSERVACIÓN DE

URGENCIAS

Sumatoria de las horas que transcurren los usuarios en observación / Total de pacientes que ingresan al

servicio de observación. MENSUAL

Atender a los pacientes en un tiempo de 52 minutos desde el momento del triage hasta la consulta por el médico

OPORTUNIDAD DE CONSULTA DE MEDICINA GENERAL DE URGENCIAS

Número de minutos transcurridos desde el triage hasta la atención por médico en consulta / Total de

triage II MENSUAL

Mantener el 0% de riesgo biológico RIESGO DE ACCIDENTE BIOLÓGIO Número de pacientes infectados detectados / Total de

pacientes atendidos QUINCENAL


N. Fecha.


Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz

Gerente Coordinador de " "



119


Nit: 899999151-3

5.14.3.1.2. PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA


CARACTERIZACIÓN PROCESO: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Remitir y contra remitir pacientes a otros niveles de atención de acuerdo al requerimiento

2.LÍMITE: Orden médica-(Hasta)-Ubicación del paciente en otro nivel

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Coordinador de

4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de radio-operadores


6.PROVEEDORES


Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Unidad

neonatal, Proceso de UCI adulto, Proceso de Cirugía, Proceso de Alto riesgo

obstétrico, Proceso de salas de parto.

Orden médica, Sistemas de comunicación, Paciente para

ubicar

1. PROCESO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA,

ACEPTACIÓN DE USUARIOS

Paciente aceptado en institución de otro nivel, Bitácora, Reportes

de estadística de actividad

Cliente externo (Instituciones hospitalarias, Entes de control), Cliente interno (Subgerencia de Servicios de Salud, Líder de proceso), Proceso de

auditorías

Proveedor externo (IPS) Aceptación de un paciente,

Bitácora, Paciente a trasladar

2. PROCESO DE REFERENCIA Y

CONTRAREFERENCIA TRASLADO DE USUARIOS

Paciente ubicado en institución de otro nivel, Bitácora, Orden de

movilización, Reportes de estadística de actividad

Cliente externo (Instituciones hospitalarias, Entes de control), Cliente interno (Subgerencia de Servicios de Salud, Líder de proceso), Proceso de

auditorías

Proceso de Promoción y prevención Paciente

3. PROCESO DE REFERENCIA DE CENTROS

PERIFÉRICOS A SEDE PRINCIPAL

Paciente trasladado al hospital, Orden de movilización,

Reportes de estadística de actividad

Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá

11. RECURSOS: Humano (Radio-Operadores, Coordinador), Equipos, Insumos, Procedimientos

12. REQUISITOS: Decreto 4747 de 2007; decreto 1011 de 2006; Ley 100 de 1993; Ley 10 de 1990; Decreto 2759 de 1991; Ley 715 de 2001; Decreto 1938 de 1994; Resolución 1995

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de UCI adulto, Proceso de Cirugía, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de salas de parto, Proceso de promoción y prevención

14.DOCUMENTOS: Bitácora, Reportes de estadística


Atender el 50% de los pacientes comentados Referencia Número de pacientes aceptados / Número de pacientes comentados Mensual

Aceptar el 80% de los pacientes que remiten al HSRF Contra-Referencia Número de pacientes aceptados / Número de pacientes remitidos Mensual


N. Fecha.


Subgerente Servicios de Salud

Jairo Martínez Cruz Gerente Coordinador



120


Nit: 899999151-3

5.14.3.1.3. PROCESO DE TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO


CARACTERIZACIÓN PROCESO: TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Trasladar pacientes a otra IPS de diferente Nivel.

2.LÍMITE: Paciente a trasladar-(Hasta)-Entrega y ubicación del paciente en otra IPS

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Coordinador

4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Radio-operador



Proceso de referencia y contra referencia

Paciente, Ambulancias, Órdenes de movilización, Formato de

referencia o contra referencia.

1. TRASLADO DE PACIENTE EN AMBULANCIA BÁSICA O

MEDICALIZADA

Paciente ubicado en otra IPS, Orden de movilización, Registro

de paciente en traslados terrestres básico o medicalizada,

Reporte de estadísticas

Cliente externo (IPS de la red de mayor o menor nivel), Proceso de gestión ambiental

11. RECURSOS: Humano (Conductores, Auxiliares de enfermería, Médicos); Equipos de transporte, Insumos, Procedimientos

12. REQUISITOS: Decreto 4747 de 2007; decreto 1011 de 2006; Ley 100 de 1993; Ley 10 de 1990; Decreto 2759 de 1991; Ley 715 de 2001; Decreto 1938 de 1994; Resolución 1995 de 1999, Resolución 1441 de 2013

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de referencia y contra referencia

14. DOCUMENTOS: Orden de movilización.


Cumplir con el 100% de los traslados de los pacientes aceptados

Transporte Asistencial Número de pacientes trasladados / Número de pacientes aceptados en un Institución de Nivel

Superior Mensual


N.

Fecha.



Gerente Coordinador



121


Nit: 899999151-3

5.14.3.1.4. PROCESO DE UCI ADULTO


CARACTERIZACIÓN PROCESO: UCI ADULTO F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Atender pacientes en condiciones de alto riesgo de morbimortalidad a quienes no ha sido posible controlar de forma oportuna su enfermedad de base.

2.LÍMITE: Contestación de interconsulta-(Hasta)-Egreso del paciente

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de UCI 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:

6.PROVEEDORES


Proveedor externo "EPS, SOAT, FOSYGA, ARL, Seguro estudiantil, Régimen Especial, Particulares", Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Facturación,

Proceso de Consulta Externa, Proceso de salas de parto, Proceso de Farmacia, Proceso de rehabilitación, Proceso

de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de

Servicios Generales, Proceso de economato, Proceso de Lavandería, Proceso de Almacén, Proceso de


prevención, Proceso convenio docente-asistenciales, Procedimiento de atención integral del paciente de

cuidado intermedio adultos.

Pacientes, Historias Clínica, Medicamentos e insumos,

Admisión al servicio, Órdenes de Ayudas diagnósticas, Solicitudes

de Traslado, Ropa Limpia, Alimentos, Equipos, Dispositivos

médicos esterilizados

1. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE DE

CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

Egreso de Paciente, Remisiones o contra remisiones, Cadáver,

Factura, Orden de cita de control, Órdenes

médicas, Ropa utilizada, Residuos hospitalarios, Dispositivos médicos utilizados, Muestras

Cliente externo (Medicina legal y familiares), Proceso de Cirugía, Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de Laboratorio, Proceso

de Farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de Banco de Sangre, Proceso

Rehabilitación, Proceso de Facturación, Proceso de Hospitalización Quirúrgicas,

Proceso Hospitalización Medicina Interna, Proceso de Lavandería, Proceso de gestión

ambiental, Proceso de esterilización, Proceso de patología, Procedimiento de atención

integral del paciente de cuidado intermedio adultos.

Proveedor externo "EPS, SOAT, FOSYGA, ARL, Seguro estudiantil, Régimen Especial, Particulares", Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Facturación,

Proceso de Consulta Externa, Proceso de salas de parto, Proceso de Farmacia, Proceso de rehabilitación, Proceso

de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de

Servicios Generales, Proceso de economato, Proceso de Lavandería, Proceso de Almacén, Proceso de


prevención, Proceso convenio docente-asistenciales, Procedimiento de atención integral del paciente de

cuidado intensivos.

Pacientes, Historias Clínica, Medicamentos e insumos,

Admisión al servicio, Órdenes de Ayudas diagnósticas, Solicitudes

de Traslado, Ropa Limpia, Alimentos, Equipos, Dispositivos

médicos esterilizados

2. ATENCIÓN INTEGRAL DEL

PACIENTE CUIDADO INTERMEDIOS

ADULTOS

Egreso de Paciente, Remisiones o contra-remisiones, Cadáver,

Factura, Orden de cita de control, Órdenes

médicas, Ropa utilizada, Residuos hospitalarios, Dispositivos médicos utilizados, Muestras

Cliente externo (Medicina legal y familiares), Proceso de Cirugía, Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso de Referencia y contra

referencia, Proceso de Laboratorio, Proceso de Farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de Banco de Sangre, Proceso

Rehabilitación, Proceso de Facturación, Proceso Hospitalización-Quirúrgicas, Proceso Hospitalización-Medicina Interna, Proceso de Lavandería, Proceso de gestión ambiental,

Proceso de esterilización, Proceso de patología, Procedimiento de atención integral

del paciente de cuidado intensivos.



122


Nit: 899999151-3

11. RECURSOS: Humano (Especialistas en cuidado critico o con experiencia, Médico general, Jefes de enfermería, Terapeuta respiratorias, Auxiliares de enfermería), Procedimientos, Protocolos, Guías, Manuales, Equipos, Insumos.

12. REQUISITOS:

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Facturación, Proceso de Consulta Externa, Proceso de salas de parto, Proceso de Farmacia, Proceso de rehabilitación, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de Servicios Generales, Proceso de economato, Proceso de Lavandería, Proceso de Almacén, Proceso de esterilización, Proceso de seguridad, Proceso Biomédica, Proceso mantenimiento, Procesos de Puestos y centros de Salud, Proceso de promoción y prevención, Proceso convenio docente-asistenciales, Procedimiento de atención integral del paciente de cuidado intensivos, Proceso de gestión ambiental.

14.DOCUMENTOS: Copia documentos, Copia de autorización, Historia clínica ingreso, Sabana de signos vitales, Libro de ingresos, Libro de egresos, Libro de cultivos, Informes de notificaciones, Dispositivos médicos, Ventilación mecánica, Cuadro de turnos.


100% % OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número

de camas disponibles Mensual

100% GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas

disponible Mensual

5 Días PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos Mensual


N. Fecha.



Gerente

Coordinador de " "



123


Nit: 899999151-3

5.14.3.1.5. PROCESO DE UNIDAD NEONATAL


CARACTERIZACIÓN PROCESO: UNIDAD NEONATAL F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Rehabilitar y atender al niño recién nacido a término y prematuros que requieran cuidados médicos.

2.LÍMITE: Ingreso del paciente-/Hasta)-Egreso del Paciente

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador Unidad Neonatal


6.PROVEEDORES


Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Salas de

Parto, Proceso de Cirugía, Proceso de Urgencias, Proceso de

Hospitalización de Gineco-obstetricia, Proceso de mantenimiento, Proceso

de Almacén, Proceso de esterilización, Proceso de

Lavandería, Proceso laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso

de rehabilitación, Proceso de farmacia, Proceso de banco de

sangre.

Aceptación del paciente, Equipos, Insumos, Bata y campos estériles, Equipos

de Pequeña cirugía esterilizados, Ropa, Ayudas diagnósticas, Medicamentos

y dispositivos médicos

1. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE EN UNIDAD

NEONATAL

Egreso del paciente, Residuos Hospitalarios, Cadáveres, Ropa utilizada, Equipos

utilizados, Órdenes médicas

Proveedor externo (Medicina legal y familiares, EPS), Proceso de Lavandería, Proceso de

esterilización, Proceso de Gestión ambiental, Proceso de Participación social

Proceso de farmacia, Proceso de mantenimiento, Proveedor externo

(EPS)

Aceptación del paciente, Equipos, Dispositivos médicos, Autorización

2. ATENCIÓN DEL PACIENTE NEONATO DE ALTO RIESGO

EN PROGRAMA MADRE CANGURO.

Egreso del paciente, Órdenes médicas, Residuos

Hospitalarios

Proveedor externo (EPS, Autorizaciones); Proceso de Gestión ambiental

11. RECURSOS Humano (Pediatra o Neonatólogo, Profesional de enfermería, Terapeuta física, Sicóloga, Trabajadora social, Fonoaudiólogo)

12. REQUISITOS: Ley 100, Decreto 1042, Libro programa canguro

13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso de Urgencias, Proceso de Hospitalización de Gineco-obstetricia, Proceso de mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de esterilización, Proceso de Gestión ambiental, Proceso de Participación social Proceso de Lavandería, Proceso laboratorio, Proceso Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de farmacia, Proceso de banco de sangre.

14. DOCUMENTOS: Historia Clínica, Estadísticas mensuales.



124


Nit: 899999151-3


Mínimo 3 Veces GIRO CAMA Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas

disponibles en el mes MENSUAL

Mínimo 80% PORCENTAJE DE OCUPACION Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas

disponibles en el mes *100 MENSUAL

Mínimo 80% PORCENTAJE DE OCUPACION

INTENSIVO Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas



INTERMEDIO Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas



BÁSICO Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas


Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA Número de días totales de estancia / Número de Egresos MENSUAL

Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA

INTENSIVO Número de días totales de estancia intensivo / Número

de Egresos MENSUAL

Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA

INTERMEDIO Número de días totales de estancia Intermedio / Número

de Egresos MENSUAL

Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA BASICO Número de días totales de estancia básico / Número de

Egresos MENSUAL

Máximo 3% PROMEDIO DE INFECCION

INTRAHOSPITALARIA

Número total de pacientes con infección Nosocomial / Número total de pacientes hospitalizados en la UCI

neonatal. MENSUAL

Medir el porcentaje de reingreso por la misma causa Máximo el 3%

PORCENTAJE DE REINGRESO POR LA MISMA CAUSA

Número de reingresos por la misma causa / Número total de Egresos

MENSUAL

Medir los eventos adversos en el mes máximo el 3%

PROMEDIO DE EVENTOS ADVERSOS

Número de eventos adversos / Número de pacientes Hospitalizados en el mes

MENSUAL

Medir el porcentaje de mortalidad en el mes máximo el 3%

PORCENTAJE DE MORTALIDAD Número de pacientes fallecidos en el periodo / Número

de pacientes hospitalizados en el mes MENSUAL


N. Fecha.






125


Nit: 899999151-3

5.14.3.2. MACRO-PROCESO SERVICIOS AMBULATORIOS


CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: SERVICIOS AMBULATORIOS F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Prestar atención ambulatoria de forma integral al usuario y su familia, tanto como medicina general como las diferentes especialidades que presta la institución.

2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(Hasta)- Egreso del paciente

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Servicios Ambulatorios



Proceso de Facturación, Proceso de Urgencias, Proceso de Imagenología, Proceso de

Laboratorio, Proceso banco de sangre, Proceso de farmacia, Proceso rehabilitación, Procesos

de Puestos y centros de salud, Proveedor externo (EPS), Proceso de Servicios generales,

Proceso de promoción y prevención, Macro-proceso de Sistemas, Proceso biomédica,

Proceso mantenimiento, Proceso de Patología, Proceso convenio docente-asistenciales, Proceso de referencia y contra-referencia

Pacientes para consulta externa especializada de segundo y tercer

nivel de atención y odontología especializada, Citas prioritarias,

Historias clínicas, Equipos, Estudiante o interno, Pacientes remitidos de otros municipios

1. CONSULTA EXTERNA Órdenes médicas,

Historia clínica, Muestras

Proceso de Facturación, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Cirugía,

Proceso de Urgencias, Proceso de Imagenología, Proceso de Laboratorio,

Proceso rehabilitación, Proceso de patología, Proceso de farmacia, Proceso

de banco de sangre, Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso de UCI adulto,

Proceso de Unidad neonatal

Proveedor externo (EPSS, Población pobre no asegurada); Proceso de farmacia, Proceso de Almacén, Proceso de laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso de banco de sangre,

Proceso de patología, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios Generales, Macro-

proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento

Pacientes clasificados por edades, Insumos, Dispositivos

médicos, Equipos, Ayudas diagnósticas y terapéuticas,

Factura, Autorizaciones, Equipos esterilizados, Muestra,

Remisiones Internas, Ropa

2. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

Paciente atendido, Remisión, Orden médica, Equipos utilizados, Ropa

utilizada, Muestras patológicas, Residuos

hospitalarios

Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Alto riesgo

obstétrico, Proceso de esterilización, Proceso de gestión ambiental, Proceso de laboratorio, Proceso de banco de sangre,

Proceso de Imagenología, Proceso de patología.

11. RECURSOS: Humano (Médicos generales, Auxiliares de enfermería, Enfermeras, Odontólogos, Promotoras de salud); Insumos, Equipos, Procedimientos.

12.REQUISITOS: Resolución 1895 de 2001, Resolución 1995 de1999, Resolución 1043 de 2006, Resolución 3374/00 de 2001, Decreto 1045 de 1978, Constitución Política 1991, Resolución 13437 de 1991, Ley 734 de 2002, Decreto 2676 de 2000, Resolución 1043 de 2006, Resolución 1445 de 2006, Circular 22 de 2006, Resolución 412 de 2000, Resolución 1446 de 2006, Ley 100 de 1994, Resolución 174, Acuerdo 4, Circular externa 18 de 2003, Resolución 1164 de 2002, Resolución 145 de 2006, Resolución 33 de 2006, Acuerdo 117 de 1998, Resolución 412 de 2000, Resolución 3384 de 2000, Ley 715 de 2001, Acuerdo 229 de 2002, Resolución 1122 de 2007, Acuerdo 380 de 2007, Resolución 3763 de 2007, Resolución 4003 de 2008, Resolución 1973 de 2008.

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos asistenciales, Talento Humano, Sistemas, Financiero



126


Nit: 899999151-3

14. DOCUMENTOS: Ordenes médicas, Informes.


Mantener la oportunidad de consulta médica de acuerdo al estándar con el fin dar cumplimiento a la ley anti trámites

OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE

MEDICINA GENERAL

Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de medicina general y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de

medicina general asignadas

SEMANAL

Mantener la oportunidad de las cinco especialidades básicas dentro del estándar

de acuerdo a la circular única N. 056


MEDICINA INTERNA

Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Medicina Interna y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de

Medicina Interna asignadas

SEMANAL


CIRUGÍA GENERAL

Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Cirugía General y

la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de Cirugía General asignadas

SEMANAL


GINECOLOGÍA

Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Ginecología y la

fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de Ginecología asignadas

SEMANAL


OBSTETRICIA

Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Obstetricia y la

fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de Obstetricia asignadas

SEMANAL


MEDICINA INTERNA

Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Medicina Interna y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de

Medicina Interna asignadas

SEMANAL


PEDIATRÍA

Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Pediatría y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de

Pediatría asignadas

SEMANAL

Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementado la productividad

del médico general.

PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA CONSULTA DE

MEDICINA GENERAL

Sumatoria total de consultas realizadas de medicina general / Capacidad instalada de consultas de Medicina General

MENSUAL

Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementado la

productividad de los especialistas de las especialidades básicas con el fin de

disminuir la demanda

PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA CONSULTA DE

MEDICINA ESPECIALIZADA

Sumatoria total de consultas realizadas de Ginecoobstetricia / Capacidad instalada de consultas de Medicina Ginecobstetricia

MENSUAL

Sumatoria total de consultas realizadas de medicina Interna / Capacidad instalada de consultas de Medicina Interna

MENSUAL

Sumatoria total de consultas realizadas de Consulta de Ortopedia / Capacidad instalada de consultas de Ortopedia

MENSUAL



127


Nit: 899999151-3


Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementado la

productividad de las especialidades

DISPONIBILIDAD DE CONSULTORIOS

Número total de horas utilizadas en los consultorios / Número total de consultorios del servicio de consulta externa

MENSUAL

Mantener la oportunidad de las cinco especialidades básicas dentro del estándar

de acuerdo a la circular única N. 056


PEDIATRÍA



Medir la proporción de pacientes con toma de muestra insatisfactoria

PROPORCIÓN DE PACIENTES CON TOMA DE MUESTRA

INSATISFACTORIA

Número de reporte de pacientes con reporte de citología insatisfactoria / Número de reporte de pacientes con reporte de citología satisfactoria

MENSUAL

Medir la proporción de pacientes con reporte de citologías positivas

PROPORCIÓN DE PACIENTES CON REPORTE DE CITOLOGÍAS

POSITIVAS

Número total de reporte de citologías positivas / Número total de citologías tomadas

MENSUAL

Medir la proporción de pacientes que presentan desplazamientos de DIU post

inserción

PROPORCIÓN DE PACIENTES QUE PRESENTAN

DESPLAZAMIENTOS DEL DIU POST INSERCIÓN

Número de pacientes que presentan complicaciones en el procedimiento de Inserción de DIU / Número total de pacientes que asiste al

procedimiento de inserción de DIU MENSUAL

Medir la proporción de pacientes con ruptura uterina por procedimiento de

inserción de DIU

PROPORCIÓN DE PACIENTES CON RUPTURA UTERINA POR

PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN DE DIU

Número de pacientes que presentan ruptura uterina por procedimiento de inserción de DIU / Número total de pacientes que asiste al procedimiento

de inserción de DIU MENSUAL

Medir la proporción de fallas en la educación al paciente

PROPORCIÓN DE FALLAS EN LA EDUCACIÓN AL PACIENTE

Número de pacientes en quienes se detecta información inadecuada para asumir conductas y estilos de vida saludables / Número de pacientes en

programas de protección específica y detección temprana MENSUAL

Medir la proporción de fallas en factores de riesgo y educación

PROPORCIÓN DE FALLAS EN FACTORES DE RIESGO Y

EDUCACIÓN

Número de pacientes con complicaciones que se encuentran en programas de protección específica y detección temprana / Número de pacientes en

programas de protección específica y detección temprana MENSUAL


N. Fecha.



Gerente Líder de Servicios Ambulatorios



128


Nit: 899999151-3

5.14.3.2.1. PROCESO DE CONSULTA EXTERNA


CARACTERIZACIÓN PROCESO: CONSULTA EXTERNA F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Atención ambulatoria especializa con o sin procedimiento médico especializado.

2.LÍMITE: Apertura agendas-(Hasta)-Órdenes médicas


4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de consulta externa



Proceso de Urgencias, Proveedor externo (Usuario), Proceso de Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso

de lavandería, Proceso de Servicios Generales, Proceso de facturación, Macro-proceso de Sistemas

Consulta prioritaria, Usuario mayor de 65 años, Insumos,

Dispositivos médicos, Sábanas y compresas, Factura

1. CONSULTA MÉDICA GENERAL

Historia clínica, Referencia a especialidad, Fórmula médica, Orden de ayuda diagnóstica,

Residuos Hospitalarios,

Proceso de Imagenología, Proceso de laboratorio, Proceso de rehabilitación. Proceso de

Urgencias, Proceso de gestión ambiental.

Proveedor externo (EPS (subsidiada y contributiva), Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de

Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios Generales, Proceso de

facturación, Macro-proceso de Sistemas

Pacientes remitidos, Insumos, Dispositivos médicos, Sábanas y

compresas, Factura

2. CONSULTA MÉDICA

ESPECIALIZADA

Historia clínica, Referencia a III Y IV nivel, Referencia de apoyo diagnóstico de alta complejidad,

Fórmula médica, Orden de ayuda diagnóstica,

Procedimiento médicos especializados, Residuos

Hospitalarios.

Proceso de referencia y contra referencia, Cliente externo (EPS), Proceso de laboratorio, Proceso

rehabilitación, Proceso de Imagenología, Proceso de

Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión

ambiental

Procesos de puestos y centros de salud, Proceso de Urgencias, Procesos de Promoción y prevención,

Subproceso de procedimiento médicos especializados, Proceso de Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso

de lavandería, Proceso de Servicios Generales, Proceso de esterilización, Proceso de facturación,

Macro-proceso de Sistemas

Pacientes remitidos, Insumos, Dispositivos médicos, Sábanas y

compresas, Instrumental esterilizado, Factura

3. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA

Paciente con procedimiento realizado, Historia Clínica, Consentimiento informado,

Remisión paciente, Residuos Hospitalarios, Instrumental

utilizado y equipos utilizados

Cliente externo (Usuario), Proceso de Urgencias, Proceso de

esterilización, Proceso de gestión ambiental

Sub-proceso de consulta médica especializada, Proceso de Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso

de lavandería, Proceso de Servicios Generales, Proceso de esterilización, Proceso de facturación,


Paciente remitido, Factura, Insumos, Dispositivos médicos,

Sábanas y compresas, Instrumental esterilizado

4. PROCEDIMIENTOS

MÉDICOS ESPECIALIZADOS

Paciente con procedimiento realizado, Muestras, Historia

clínica, Órdenes médicas, consentimiento informado,

Remisión paciente, Residuos Hospitalarios, Instrumental

utilizado y equipos utilizados

Proceso de patología, Proceso de Urgencias, Proceso de




129


Nit: 899999151-3

6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLEINTES

Proceso de Quirúrgicas; Proceso de Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios Generales, Proceso de esterilización,

Proceso de facturación, Macro-proceso de Sistemas

Paciente remitido, Orden de control; Insumos, Dispositivos

médicos, Sábanas y compresas, Instrumental esterilizado

5. PRIMER CONTROL POST-

OPERATORIO CONSULTA EXTERNA

Paciente con procedimiento realizado, Historia clínica,

Órdenes médicas, Remisión paciente, Residuos

Hospitalarios, Instrumental utilizado y equipos utilizados

Procedimiento de consulta especializada; Proceso de

Referencia y contra-referencia; Proceso de Urgencias, Proceso de esterilización, Proceso de gestión

ambiental

11. RECURSOS: Humano (Médicos generales y especialistas, Profesional de enfermería, Auxiliares de enfermería, Trabajadora social, Auxiliares de trabajo social, Personal administrativo de telecitas, Personal de facturación), Equipos, Insumos, Procedimientos

12. REQUISITOS: Resolución 1895 de 2001, Resolución 1995 de 1999, Resolución 1043 de 2006, Resolución 3374/00 de 2001, Decreto 1045 de 1978

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de patología, Proceso de Urgencias, Proceso de esterilización, Proceso de gestión ambiental, Sub-proceso de consulta médica especializada, Proceso de Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios Generales, Proceso de facturación, Macro-proceso de Sistemas

14.DOCUMENTOS: Fórmulas médicas, Órdenes médicas, Solicitudes de ayudas diagnósticas


Mantener la oportunidad de consulta médica de acuerdo al estándar con el fin dar cumplimiento a la ley anti trámites

OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE MEDICINA GENERAL

Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de medicina

general y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de medicina general asignadas

SEMANAL

Mantener la oportunidad de las cinco especialidades básicas dentro del estándar de

acuerdo a la circular única N. 056

OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE MEDICINA INTERNA

Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Medicina

Interna y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de Medicina Interna asignadas

SEMANAL

OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE CIRUGÍA GENERAL

Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Cirugía

General y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de Cirugía General asignadas

SEMANAL

OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE GINECOLOGÍA

Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Ginecología y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de

Ginecología asignadas

SEMANAL

OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE OBSTETRICIA

Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Obstetricia y la

fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de Obstetricia asignadas

SEMANAL



130


Nit: 899999151-3

15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES

Mantener la oportunidad de las cinco especialidades básicas dentro del estándar de

acuerdo a la circular única N. 056

OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE PEDIATRÍA



SEMANAL

Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementado la productividad del

médico general.

PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA CONSULTA DE MEDICINA GENERAL


MENSUAL

Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementado la productividad de los especialistas de las especialidades básicas

con el fin de disminuir la demanda

PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA CONSULTA DE MEDICINA

ESPECIALIZADA

Sumatoria total de consultas realizadas de Ginecoobstetricia / Capacidad instalada de consultas de Medicina Ginecobstetricia

MENSUAL


MENSUAL


MENSUAL

Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementado la productividad de

las especialidades DISPONIBILIDAD DE CONSULTORIOS


MENSUAL

Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementado la productividad del

médico general.

PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA CONSULTA DE MEDICINA GENERAL


MENSUAL

Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementado la productividad de los especialistas de las especialidades básicas

con el fin de disminuir la demanda

PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA CONSULTA DE MEDICINA

ESPECIALIZADA

Sumatoria total de consultas realizadas de Gineco-Obstetricia / Capacidad instalada de consultas de Medicina Gineco-Obstetricia

MENSUAL


MENSUAL


MENSUAL

Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementado la productividad de

las especialidades DISPONIBILIDAD DE CONSULTORIOS


MENSUAL


N. Fecha.






131


Nit: 899999151-3

5.14.3.2.2. PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN


CARACTERIZACIÓN PROCESO: PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO : Prestar servicios de promoción y prevención a partir de la intervención y eventos de interés en salud pública con personal capacitado dentro de los principios y valores institucionales

2.LÍMITE: Solicitud de cita-(Hasta)-Atención y egreso del paciente


4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador promoción y prevención


6.PROVEEDORES

7. ENTRADAS

8.SUBPROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Proveedor externo (EPSS, Población pobre no asegurada); Proceso de farmacia, Proceso de

Almacén, Proceso de laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología, Proceso de

patología, Proceso de referencia y contra-referencia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios

Generales, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento





1. PUESTO DE SALUD ALBÁN



hospitalarios

Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Promoción y

prevención, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de esterilización,

Proceso de gestión ambiental



patología, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios






2. PUESTO DE SALUD GUAYABAL



hospitalarios












3. CENTRO DE SALUD MANABLANCA



hospitalarios






132


Nit: 899999151-3










4. CENTRO DE SALUD CARTAGENITA



hospitalarios












5. CENTRO DE SALUD COPIHUE



hospitalarios












6. CENTRO DE SALUD MOLINOS



hospitalarios












7. SEDE PRINCIPAL



hospitalarios




11. RECURSOS: Humano (Médico general, Enfermeras, Auxiliares de Enfermería, Odontólogo, Facturador); Equipos, Insumos, Procedimientos

12. REQUISITOS: Ley 100 de 1997; Acuerdo 117 de 1998; Resolución 412 de 2000; Resolución 3384 de 2000; Ley 715 de 2001; Acuerdo 229 de 2002; Resolución 1122 de 2007; Acuerdo 380 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 4003 de 2008; Resolución 1973 de 2008.

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de farmacia, Proceso de Almacén, Proceso de laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología, Proceso de patología, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios Generales, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de esterilización, Proceso de gestión ambiental.

14. DOCUMENTOS: RIPS, Órdenes médicas, Kardex, Informe de Seguimiento a riesgos, Facturas, Inventarios.



133


Nit: 899999151-3


Medir la proporción de pacientes con toma de muestra insatisfactoria

PROPORCIÓN DE PACIENTES CON TOMA DE MUESTRA INSATISFACTORIA

Número de reporte de pacientes con reporte de citología insatisfactoria / Número de reporte de pacientes con reporte de citología satisfactoria

MENSUAL

Medir la proporción de pacientes con reporte de citologías positivas

PROPORCIÓN DE PACIENTES CON REPORTE DE CITOLOGÍAS POSITIVAS

Número total de reporte de citologías positivas / Número total de citologías tomadas

MENSUAL

Medir la proporción de pacientes que presentan desplazamientos de DIU post inserción

PROPORCIÓN DE PACIENTES QUE PRESENTAN DESPLAZAMIENTOS DEL

DIU POST INSERCIÓN

Número de pacientes que presentan complicaciones en el procedimiento de Inserción de

DIU / Número total de pacientes que asiste al procedimiento de inserción de DIU

MENSUAL

Medir la proporción de pacientes con ruptura uterina por procedimiento de inserción de DIU

PROPORCIÓN DE PACIENTES CON RUPTURA UTERINA POR

PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN DE DIU

Número de pacientes que presentan ruptura uterina por procedimiento de inserción de DIU / Número total de pacientes que asiste al procedimiento de

inserción de DIU

MENSUAL

Medir la proporción de fallas en la educación al paciente

PROPORCIÓN DE FALLAS EN LA EDUCACIÓN AL PACIENTE

Número de pacientes en quienes se detecta información inadecuada para asumir conductas y estilos de vida saludables / Número de pacientes

en programas de protección específica y detección temprana

MENSUAL

Medir la proporción de fallas en factores de riesgo y educación

PROPORCIÓN DE FALLAS EN FACTORES DE RIESGO Y EDUCACIÓN

Número de pacientes con complicaciones que se encuentran en programas de protección específica

y detección temprana / Número de pacientes en programas de protección específica y detección

temprana

MENSUAL


N. Fecha.






134


Nit: 899999151-3

5.14.3.2.2.1 SUB-PROCESO PUESTO DE SALUD ALBÁN


CARACTERIZACIÓN SUBPROCESO: PUESTO DE SALUD ALBÁN F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población del municipio de Albán.



4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador promoción y prevención


6.PROVEEDORES

7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS

9. SALIDAS

10.CLIENTES

Proveedor externo (Secretaria de salud Departamental), Proceso de

facturación, Proceso de biomédica, Proceso de Servicios generales,

Proceso de Lavandería.

Ingreso pacientes, Biológicos, Insumos, Facturas, Equipos, Historia clínica, Registros o

Kardex, Ropa limpia

1. PROCESO PROGRAMA AMPLIADO DE

INMUNIZACIONES

Factura, Registro en la Historia clínica, Registros, Ropa

utilizadas, Remisiones para vacunas, Residuos

hospitalarios

Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental), Proceso de Gestión

ambiental

Proceso de mantenimiento, Proveedor externo (Secretaria de salud

departamental).

Equipos, Insumos, Formato de Registros.

2. MANTENIMIENTO DE RED DE FRÍO Y TEMPERATURA

Formato de Registro diligenciado.

Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)

Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo

(Secretaria de salud departamental).


3. MANTENIMIENTO DE LA NEVERA



Proveedor externo (Secretaria de salud departamental)

Biológicos, Formato de Registros.

4. SEMAFORIZACIÓN DE LAS VACUNAS



Proveedor externo (Usuario, Secretaria de salud departamental).

Biológicos, Paciente, Formato de registros, Insumos.

5. EVENTOS SEGUIDOS A LA VACUNACIÓN



Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de lavandería, Proveedor externo (Usuario, Secretaria

de salud departamental).

Ingreso paciente, Insumos, Equipos, Ropa limpia, Formato

de registros 6. SEGUIMIENTO A RIESGOS

Formato de Registro diligenciado, Ropa utilizada,

Residuos hospitalarias

Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de

gestión ambiental, Proceso de lavandería

Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,

Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de

lavandería

Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,

Equipos, Ropa limpia, Insumos

7. CONSULTA DE DETECCIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,

Residuos Hospitalarios, Formato de registro

diligenciado


gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia

y contra-referencia



135


Nit: 899999151-3




lavandería




JÓVEN DE 10 A 29 AÑOS



diligenciado



y contra-referencia



lavandería, Proceso de laboratorio


Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas

9. PROCESO DE DETECCIÓN DE ALTERACIONES DEL

EMBARAZO



diligenciado, Muestras



y contra-referencia, Proceso de laboratorio






10. ALTERACIONES DEL ADULTO









lavandería



11. DETECCIÓN DE ALTERACIONES DE LA

AGUDEZA VISUAL



diligenciado



y contra-referencia






12. PLANIFICACIÓN FAMILIAR ANOVULATORIOS ORALES E

INYECTABLES









lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia


Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas, DIU

13. INSERCIÓN Y RETIRO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO

(DIU)









lavandería, Proceso de laboratorio.



14. PROGRAMACIÓN DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR QUIRÚRGICAS DEFINITIVA POMEROY-VASECTOMIA.




Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),Proceso de

consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia




136


Nit: 899999151-3




lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de

esterilización


Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas, Implante,

Ropa e instrumental esterilizado

15. IMPLANTES SUBDÉRMICOS



diligenciado, Muestras, Ropa e instrumental utilizado

Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia

y contra-referencia, Proceso de laboratorio, Proceso de esterilización.

Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de farmacia,

Proceso de almacén

Insumos y dispositivos médicos, Equipos, Formato de

registro

16. FORMATO DE SEGUIMIENTO A

DISPOSITIVOS MÉDICOS

Formato de registros diligenciado, Equipos dados de

baja Proceso de biomédica




17. PROCESO DE MANEJO Y DESINFECCIÓN DEL

INSTRUMENTAL DE DIU.





lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de Imagenología.


Equipos, Ropa limpia, Insumos, ,Ayudas diagnosticas

18. PROCESO DE DETECCIÓN DE

ALTERACIONES DE EMBARAZO





gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio,

Proceso de Imagenología.

Proveedor externo (Secretaria de salud departamental, Usuarios), Proceso de

Patología, Proceso de almacén, Proceso de Lavandería

Formato de Registros, Ingreso de

paciente, Patologías, Ropa, Insumos

19. PROCESO PARA TOMA, TRANSPORTE, RECOLECCIÓN,

CONSERVACIÓN Y REMISIÓN DE MUESTRAS

DE CITOLOGÍAS DEL PROGRAMA DE

DETECCIÓN CÁNCER DE CUELLO UTERINO.

Formato de Registro diligenciado, Ropa Utilizada,

Muestras. Proceso de patología



lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso

de Imagenología.


Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas

20. ATENCIONES BÁSCIAS EN SALUD



diligenciado



y contra-referencia



137


Nit: 899999151-3

6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS

9. SALIDAS 10. CLIENTES




de Imagenología.



21. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A PACIENTES CON

DIABETES MELLITUS



diligenciado



y contra-referencia




de Imagenología.




HIPERTENSIÓN ARTERIAL



diligenciado



y contra-referencia



lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre



23. TAMIZAJE DE HEPATITS PARA POBLACIÓN GESTANTE

Y TAMIZAJE DE VIH PARA POBLACIÓN EN GENERAL.



diligenciado



y contra-referencia






24. TAMIZAJE DE HEPATITIS PARA POBLACIÓN GENERAL



diligenciado



y contra-referencia

Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Promoción

y Prevención

Procedimientos, Formato de Registros

25. EVALUACIÓN DE METAS DE PROMOCIÓN Y

PREVENCIÓN

Formato de registros diligenciado,




lavandería




CONTRARREFERENCIA DE CENTROS PERIFERICOS AL

HOSPITAL



diligenciado



y contra-referencia

Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Almacén,

Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento

Formato de Registros, Insumos, Equipos.

27. SELECCIÓN DE DISPOSITIVOS MÉDICOS

PARA EL CENTRO DE SALUD ALBAN





138


Nit: 899999151-3





28. TECNOVIGILANCIA EN CENTRO DE SALUD ALBAN



Proveedor externo (Secretaría de salud Departamental), Proceso de

facturación, Proceso de Servicios generales, Proceso de Lavandería,


Ingreso pacientes, Insumos, Facturas, Equipos, Historia clínica, Registros o Kardex,

Sistema

29. FACTURACION Y ASIGNACION DE CITAS

Factura, Registros


ambiental




30. MANTENIMIENTO Y LIMPIEZADE NEVERA

HORIZONTAL Y CONVENCIONAL PILAS Y

PAQUETES FRIOS






31. SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS Y

DISPOSITIVOS MEDICOS DE GUAYABAL DE SIQUIMA





lavandería



32. TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO

Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de

registro diligenciado, Muestras




11. RECURSOS: Humano (Médico general, Enfermeras, Auxiliares de Enfermería, Odontólogo, Facturador)

12. REQUISITOS: Ley 100 de 1997; Acuerdo 117 de 1998; Resolución 412 de 2000; Resolución 3384 de 2000; Ley 715 de 2001; Acuerdo 229 de 2002; Resolución 1122 de 2007; Acuerdo 380 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 4003 de 2008; Resolución 1973 de 2008

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería

14. DOCUMENTOS: Historia Clínica, RIPS, Órdenes médicas, Kardex, Informe de Seguimiento a riesgos, Facturas, Inventarios.



N. Fecha.






139


Nit: 899999151-3

5.14.3.2.2.2. SUBPROCESO PUESTO DE SALUD GUAYABAL


CARACTERIZACIÓN SUBPROCESO: PUESTO DE SALUD GUAYABAL F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población del municipio de Guayabal.




6.PROVEEDORES


Proveedor externo (Secretaria de salud Departamental), Proceso de facturación,

Proceso de biomédica, Proceso de Servicios generales, Proceso de

Lavandería.

Ingreso pacientes, Biológicos, Insumos,

Facturas, Equipos, Historia clínica, Registros o Kardex,

Ropa limpia


INMUNIZACIONES

Factura, Registro en la Historia clínica, Registros,

Ropa utilizadas, Remisiones para vacunas, Residuos

hospitalarios

Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental), Proceso de Gestión ambiental


departamental).





Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo (Secretaria












Biológicos, Paciente, Formato de registros,

Insumos.




Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de lavandería,


Ingreso paciente, Insumos, Equipos, Ropa limpia, Formato de registros

6. SEGUIMIENTO A RIESGOS





Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios

generales, Proceso de lavandería

Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de

Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos




registro diligenciado


gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y

contra-referencia



140


Nit: 899999151-3












contra-referencia


generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio


Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas

diagnósticas


ALTERACIONES DEL EMBARAZO





contra-referencia, Proceso de laboratorio





diagnósticas












AGUDEZA VISUAL





contra-referencia





diagnósticas

12. PLANIFICACIÓN FAMILIAR

ANOVULATORIOS ORALES E INYECTABLES







generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia



diagnósticas, DIU

13. INSERCIÓN Y RETIRO DE DISPOSITIVO

INTRAUTERINO (DIU)







generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio.



diagnósticas





consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería,

Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio



141


Nit: 899999151-3



generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia,

Proceso de esterilización


Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas, Implante,

Ropa e instrumental esterilizado



registro diligenciado, Muestras, Ropa e

instrumental utilizado



Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio,



Proceso de almacén

Insumos y dispositivos médicos, Equipos, Formato

de registro



Formato de registros diligenciado, Equipos dados

de baja Proceso de biomédica









generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de Imagenología.


Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, ,Ayudas

diagnosticas







contra-referencia, Proceso de laboratorio, Proceso de Imagenología.



Formato de Registros, Ingreso de paciente,

Patologías, Ropa, Insumos

19. TOMA, TRANSPORTE, RECOLECCIÓN,


DE CITOLOGÍAS DE DETECCIÓN CÁNCER DE

CUELLO UTER.

Formato de Registro diligenciado, Ropa Utilizada,

Muestras. c Proceso de patología


generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de

sangre, Proceso de Imagenología.



Diagnósticas






contra-referencia


generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, banco de sangre,

Imagenología.



Diagnósticas


DIABETES MELLITUS





contra-referencia



142


Nit: 899999151-3







Diagnósticas







contra-referencia



sangre



Diagnósticas

23. TAMIZAJE DE HEPATITS PARA

POBLACIÓN GESTANTE Y TAMIZAJE DE VIH PARA

POBLACIÓN EN GENERAL.





contra-referencia



sangre



Diagnósticas

24. TAMIZAJE DE HEPATITIS PARA

POBLACIÓN GENERAL





contra-referencia

Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Promoción y

Prevención



PREVENCIÓN








CONTRARREFERENCIA DE CENTROS

PERIFERICOS AL HOSPITAL





contra-referencia





PARA EL CENTRO DE SALUD GUAYABAL






28. TECNOVIGILANCIA EN CENTRO DE SALUD

GUAYABAL





143


Nit: 899999151-3



generales, Proceso de lavandería, Proceso de farmacia


Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Medicamentos y

dispositivos médicos.

29. SALA DE PROCEDIMIENTOS

MENORES PUESTO DE SALUD DE GUAYABAL DE

SIQUIMA





contra-referencia

Proveedor externo (Secretaría de salud Departamental), Proceso de facturación, Proceso de Servicios generales, Proceso

de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas


Sistema


Factura, Registros Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo

(Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental), Proceso de Gestión ambiental




Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Medicamentos

31. LAVADO DE OIDOS

Egreso del paciente, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios,

Formato de registro diligenciado



contra-referencia





32. LAVADO OCULAR

Egreso del paciente, Remisión, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios,

Formato de registro diligenciado



contra-referencia






PAQUETES FRIOS






34. SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS Y

DISPOSITIVOS MEDICOS DE GUAYABAL DE

SIQUIMA



Proveedor externo (Secretaría de salud Departamental), Proceso de facturación,


Lavandería, Proceso de farmacia, Proceso de Almacén

Ingreso pacientes, Insumos, Facturas, Equipos, Historia clínica, Registros o Kardex, Ropa limpia, Medicamentos

35. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTEOS

Factura, Registro en la Historia clínica, Registros, Ropa utilizadas, Residuos

hospitalarios




144


Nit: 899999151-3






36. CURACIONES





contra-referencia





37. MICRONEBULIZACIONES





contra-referencia





38.OXIGENOTERAPIA





contra-referencia





39.PASO DE SONDA VESICAL





contra-referencia





40.PASO DE SONDA NASOGÁSTRICA





contra-referencia





41.SUTURAS





contra-referencia





42.RETIRO DE SONDA VESICAL





contra-referencia



145


Nit: 899999151-3
















44. VENOCLISIS





contra-referencia



13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de farmacia




N. Fecha.






146


Nit: 899999151-3

5.14.3.2.2.3. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD MANABLANCA


CARACTERIZACIÓN SUBPROCESO: CENTRO DE SALUD MANABLANCA F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población del barrio Manablanca





Proveedor externo (Secretaria de salud Departamental), Proceso de facturación,


Lavandería.


Kardex, Ropa limpia


INMUNIZACIONES


Ropa utilizadas, Remisiones para vacunas,



ambiental


departamental).












Biológicos, Formato de Registros. 4. SEMAFORIZACIÓN DE LAS

VACUNAS Formato de Registro

diligenciado. Cliente externo (Secretaria de salud

departamental y municipal, EPS)








Ingreso paciente, Insumos, Equipos, Ropa limpia, Formato de

registros 6. SEGUIMIENTO A RIESGOS

Formato de Registro diligenciado, Ropa utilizada, Residuos

hospitalarias












gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de

Referencia y contra-referencia



147


Nit: 899999151-3






8. CONSULTA DE DETECCIÓN DE LAS

ALTERACIONES DEL JÓVEN DE 10 A 29 AÑOS











EMBARAZO





Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio
















AGUDEZA VISUAL










12. PLANIFICACIÓN FAMILIAR ANOVULATORIOS

ORALES E INYECTABLES














consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso

de laboratorio



148


Nit: 899999151-3






Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas, Implante, Ropa e instrumental esterilizado






consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio, Proceso de esterilización.


Proceso de almacén

Insumos y dispositivos médicos, Equipos, Formato de registro



Formato de registros diligenciado, Equipos

dados de baja Proceso de biomédica











Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio, Proceso de Imagenología.

















18. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A PACIENTES

CON DIABETES MELLITUS












CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL








sangre



20. TAMIZAJE DE HEPATITS PARA POBLACIÓN

GESTANTE Y TAMIZAJE DE VIH PARA POBLACIÓN EN

GENERAL.








149


Nit: 899999151-3




sangre










Prevención



PREVENCIÓN









HOSPITAL










PARA EL CENTRO DE SALUD MANABLANCA







MANABLANCA






Sistema


Factura, Registros


ambiental






PAQUETES FRIOS





13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo (Secretaria de salud departamental).




150


Nit: 899999151-3



N. Fecha.






151


Nit: 899999151-3

5.14.3.2.2.4. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD CARTAGENITA


CARACTERIZACIÓN PROCESO: CENTRO DE SALUD CARTAGENITA F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población del barrio Cartagenita




6.PROVEEDORES




Lavandería.


Kardex, Ropa limpia


INMUNIZACIONES


Ropa utilizadas, Remisiones para vacunas, Residuos

hospitalarios


ambiental


departamental).
























de registros
















y contra-referencia



152


Nit: 899999151-3












y contra-referencia



























AGUDEZA VISUAL





y contra-referencia






ANOVULATORIOS ORALES E INYECTABLES










13. PROGRAMACIÓN DE PLANIFICACIÓN

FAMILIAR QUIRÚRGICAS DEFINITIVA POMEROY-

VASECTOMIA.



















153


Nit: 899999151-3



Proceso de almacén




Formato de registros diligenciado, Equipos dados

de baja Proceso de biomédica






















y contra-referencia







DIABETES MELLITUS





y contra-referencia






19. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A PACIENTES CON HIPERTENSIÓN

ARTERIAL





y contra-referencia



sangre




POBLACIÓN GESTANTE Y TAMIZAJE DE VIH PARA

POBLACIÓN EN GENERAL.





y contra-referencia



sangre




POBLACIÓN GENERAL





y contra-referencia



154


Nit: 899999151-3



Prevención


22. EVALUACIÓN DE METAS DE PROMOCIÓN

Y PREVENCIÓN














y contra-referencia





PARA EL CENTRO DE SALUD CARTAGENITA







CARTAGENITA






Sistema


Factura, Registros


ambiental






PAQUETES FRIOS





13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de Servicios generales, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de mantenimiento




N. Fecha.



Jairo Martínez Cruz Gerente Líder de Servicios Ambulatorios



155


Nit: 899999151-3

5.14.3.2.2.5. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD COPIHUE


CARACTERIZACIÓN SUBPROCESO: CENTRO DE SALUD COPIHUE F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población del barrio Copihue





Proveedor externo (Secretaría de salud Departamental), Proceso de facturación, Proceso de biomédica,

Proceso de Servicios generales, Proceso de Lavandería.


Kardex, Ropa limpia


INMUNIZACIONES


Ropa utilizadas, Remisiones para vacunas,



ambiental

Proceso de mantenimiento, Proveedor externo (Secretaria de

salud departamental).












Biológicos, Formato de Registros. 4. SEMAFORIZACIÓN DE LAS

VACUNAS Formato de Registro

diligenciado. Cliente externo (Secretaria de salud







Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de

lavandería, Proveedor externo (Usuario, Secretaria de salud

departamental).

Ingreso paciente, Insumos, Equipos, Ropa limpia, Formato de

registros 6. SEGUIMIENTO A RIESGOS


hospitalarias



Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de

lavandería









y contra-referencia



156


Nit: 899999151-3



lavandería









y contra-referencia

Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio




EMBARAZO
















lavandería




AGUDEZA VISUAL





y contra-referencia




12. PLANIFICACIÓN FAMILIAR ANOVULATORIOS ORALES E

INYECTABLES






Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio,

Proceso de farmacia



13. INSERCIÓN Y RETIRO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO

(DIU)






Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio.











157


Nit: 899999151-3


Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de

esterilización










Proceso de almacén


16. FORMATO DE SEGUIMIENTO A DISPOSITIVOS

MÉDICOS










Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio,




18. PROCESO DE DETECCIÓN DE ALTERACIONES DE

EMBARAZO






Proveedor externo (Secretaria de salud departamental, Usuarios),

Proceso de Patología, Proceso de almacén, Proceso de Lavandería

Formato de Registros, Ingreso de paciente, Patologías, Ropa,

Insumos

19. PROCESO PARA TOMA, TRANSPORTE, RECOLECCIÓN, CONSERVACIÓN Y REMISIÓN

DE MUESTRAS DE CITOLOGÍAS DEL PROGRAMA DE


Formato de Registro diligenciado, Ropa Utilizada, Muestras.

c Proceso de patología

Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio,

Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología.








y contra-referencia





21. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A PACIENTES CON DIABETES

MELLITUS





y contra-referencia



158


Nit: 899999151-3







CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL





y contra-referencia





23. TAMIZAJE DE HEPATITS PARA POBLACIÓN GESTANTE Y

TAMIZAJE DE VIH PARA POBLACIÓN EN GENERAL.





y contra-referencia










y contra-referencia

Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de

Promoción y Prevención


25. EVALUACIÓN DE METAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN




lavandería



26. PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE CENTROS PERIFERICOS AL

HOSPITAL





y contra-referencia

Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Almacén, Proceso de Biomédica,

Proceso de mantenimiento


27. SELECCIÓN DE DISPOSITIVOS MÉDICOS PARA

EL CENTRO DE SALUD COPIHUE



Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Almacén, Proceso de Biomédica,

Proceso de mantenimiento


28. TECNOVIGILANCIA EN CENTRO DE SALUD COPIHUE



Proveedor externo (Secretaría de salud Departamental), Proceso de facturación, Proceso de Servicios

generales, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas


Sistema


Factura, Registros


ambiental



159


Nit: 899999151-3







PAQUETES FRIOS




lavandería











13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería




N. Fecha.






160


Nit: 899999151-3

5.14.3.2.2.6. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD MOLINOS


CARACTERIZACIÓN SUBPROCESO: CENTRO DE SALUD MOLINOS F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población del barrio Molinos




6.PROVEEDORES




Lavandería.


Kardex, Ropa limpia


INMUNIZACIONES

Factura, Registro en la Historia clínica, Registros, Ropa

utilizadas, Remisiones para vacunas, Residuos

hospitalarios



departamental).





















Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de lavandería, Proveedor externo (Usuario, Secretaria



de registros



hospitalarias





lavandería









contra-referencia



161


Nit: 899999151-3




lavandería



8. CONSULTA DE DETECCIÓN DE LAS

ALTERACIONES DEL JÓVEN DE 10 A 29 AÑOS





contra-referencia


























lavandería




AGUDEZA VISUAL





contra-referencia






12. PLANIFICACIÓN FAMILIAR ANOVULATORIOS

ORALES E INYECTABLES








lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia



13. INSERCIÓN Y RETIRO DE DISPOSITIVO

INTRAUTERINO (DIU)








lavandería, Proceso de laboratorio.








Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio



162


Nit: 899999151-3




lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de

esterilización









Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio,



Proceso de almacén















lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de Imagenología.









contra-referencia, Proceso de laboratorio, Proceso de Imagenología.



Formato de Registros, Ingreso de paciente, Patologías, Ropa,

Insumos

19. PROCESO PARA TOMA, TRANSPORTE, RECOLECCIÓN,


DE CITOLOGÍAS DEL PROGRAMA DE DETECCIÓN CÁNCER DE CUELLO UTER.



Proceso de almacén, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento,

Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio,









contra-referencia



lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de

Imagenología.



21. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A

PACIENTES CON DIABETES MELLITUS





contra-referencia



163


Nit: 899999151-3




lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de

Imagenología.









contra-referencia






23. TAMIZAJE DE HEPATITS PARA POBLACIÓN

GESTANTE Y TAMIZAJE DE VIH PARA POBLACIÓN EN

GENERAL.





contra-referencia






24. TAMIZAJE DE HEPATITIS PARA POBLACIÓN

GENERAL





contra-referencia


Prevención



PREVENCIÓN





lavandería





HOSPITAL





contra-referencia





PARA EL CENTRO DE SALUD MOLINOS







MOLINOS






Sistema


Factura, Registros Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo

(Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental), Proceso de Gestión ambiental



164


Nit: 899999151-3



13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de Servicios generales, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Almacén, Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento




N. Fecha.






165


Nit: 899999151-3

5.14.3.2.2.7. SUBPROCESO SEDE PRINCIPAL


CARACTERIZACIÓN SUBPROCESO: SEDE PRINCIPAL F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población






Proceso de biomédica, Proceso de Servicios generales, Proceso de Lavandería.


Kardex, Ropa limpia

1. PROCESO PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

Factura, Registro en la Historia clínica, Registros, Ropa utilizadas,

Remisiones para vacunas, Residuos hospitalarios

Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental),

Proceso de Gestión ambiental

Proceso de mantenimiento, Proveedor externo (Secretaria de salud departamental).



Formato de Registro diligenciado. Cliente externo (Secretaria de salud


Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo (Secretaria de


















Ingreso paciente, Insumos, Equipos, Ropa limpia, Formato de registros



hospitalarias

Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),

Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería

Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de

mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería






Residuos Hospitalarios, Formato de registro diligenciado


Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias,

Proceso de Referencia y contra-referencia



166


Nit: 899999151-3














mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso

de laboratorio


Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas

diagnósticas




Residuos Hospitalarios, Formato de registro diligenciado, Muestras



Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio



de laboratorio



diagnósticas












AGUDEZA VISUAL








de laboratorio



diagnósticas


ANOVULATORIOS ORALES E

INYECTABLES








de laboratorio, Proceso de farmacia



13. INSERCIÓN Y RETIRO DE

DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)








167


Nit: 899999151-3




de laboratorio.



diagnósticas

14. PROGRAMACIÓN DE PLANIFICACIÓN

FAMILIAR QUIRÚRGICAS

DEFINITIVA POMEROY-VASECTOMIA.



Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),Proceso de consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias,




de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de esterilización



diagnósticas, Implante, Ropa e instrumental esterilizado



Residuos Hospitalarios, Formato de registro diligenciado, Muestras,

Ropa e instrumental utilizado


Proceso de consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental,

Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y

contra-referencia, Proceso de laboratorio, Proceso de esterilización.


Proceso de almacén

Insumos y dispositivos médicos, Equipos, Formato

de registro

16. FORMATO DE SEGUIMIENTO A DISPOSITIVOS

MÉDICOS

Formato de registros diligenciado, Equipos dados de baja

Proceso de biomédica

Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo (Secretaria de



17. PROCESO DE MANEJO Y

DESINFECCIÓN DEL INSTRUMENTAL DE

DIU.




mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de Imagenología.


Equipos, Ropa limpia, Insumos, ,Ayudas

diagnosticas







Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio,




Formato de Registros, Ingreso de paciente,

Patologías, Ropa, Insumos

19. PROCESO PARA TOMA, TRANSPORTE,

RECOLECCIÓN, CONSERVACIÓN Y

REMISIÓN DE MUESTRAS DE

CITOLOGÍAS DEL PROGRAMA DE






168


Nit: 899999151-3




de Laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología.



Diagnósticas












Diagnósticas


DIABETES MELLITUS











Diagnósticas

22. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A PACIENTES CON HIPERTENSIÓN

ARTERIAL







mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre



Diagnósticas


POBLACIÓN GESTANTE Y TAMIZAJE DE VIH

PARA POBLACIÓN EN GENERAL.







mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre



Diagnósticas


POBLACIÓN GENERAL







Prevención


25. EVALUACIÓN DE METAS DE

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

Formato de registros diligenciado, Proveedor externo (Secretaria de salud

departamental)















169


Nit: 899999151-3





27. SELECCIÓN DE DISPOSITIVOS

MÉDICOS PARA SEDE PRINCIPAL






28. TECNOVIGILANCIA EN SEDE PRINCIPAL




Proceso de Servicios generales, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas


Sistema


Factura, Registros

Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental),




13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de Servicios generales, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas




N. Fecha.






170


Nit: 899999151-3

5.14.3.3. MACRO-PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN


CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: HOSPITALIZACIÓN F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Prestar servicio de internación de alta, mediana y baja complejidad con un enfoque basado en el usuario para satisfacer sus necesidades y aportando elementos que mejoren las condiciones de vida respetando las condiciones del medio ambiente.

2.LÍMITE: Ingreso usuario-(Hasta)- Egreso usuario

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de programa de Hospitalización



Proceso de Urgencias, Proceso de Consulta externa, Proceso de cirugía, Proceso Alto riesgo obstétrico, Proceso de Salas de parto,

Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso Banco de sangre, Proceso Rehabilitación,

Proceso de Imagenología, Proceso de patología, Proceso de esterilización, Proceso de Almacén, Proceso de Referencia y contra

referencia, Proceso de Economato, Proceso de Servicios Generales, Proceso de Lavandería, Proceso de Biomédica,

Proceso de mantenimiento, Proceso seguridad, Proveedor externo (Central de autorizaciones), Proceso convenio docente-

asistenciales.

Ingreso pacientes, Historia Clínica, Medicamentos e

insumos, Admisión de Paciente,

Solicitudes de traslado, Órdenes

médicas, Alimentos, Equipos, Ropa

limpia, Estudiante o interno.

HOSPITALIZACIÓN GINECO-

OBSTETRICIA

Egreso de pacientes pediátricos y adultos tratados, Remisiones o contra remisiones, Cadáver, Factura, Orden de cita de

control, Ropa utilizada, Residuos

hospitalarios, Historia Clínica, Muestra

Proceso de Cirugía, Proceso de Salas de parto, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de UCI adultos, Proceso de

Referencia y contra referencia, Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso de

Facturación, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso Banco de sangre, Proceso Rehabilitación, Proceso de Imagenología, Cliente externo (Familiares y

medicina legal), Proceso de Gestión Ambiental, Proceso de Lavandería,

Proceso patología, Proceso de esterilización

Proceso de Urgencias, Proceso de Consulta externa, Proceso de UCI adultos, Proceso de cirugía, Macro-Proceso de Sistemas,

Proceso de Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso Banco de sangre, Proceso Rehabilitación,

Proceso de Imagenología, Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Economato, Proceso de Servicios

Generales, Proceso de Lavandería, Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso seguridad, Proveedor externo

(Central de autorizaciones), Proceso convenio docente-asistenciales, Proceso de esterilización


insumos, Solicitudes de traslado, Órdenes médicas, Alimentos,

Equipos, Ropa limpia, Estudiante o

interno.

HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICAS

Egreso de pacientes pediátricos y adultos tratados, Remisiones o contra remisiones, Cadáver, Factura, Ordenes médicas,

Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos

hospitalarios.

Proceso de Cirugía, Proceso UCI adultos, Proceso Referencia y contra referencia,

Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso Banco de sangre,

Proceso Rehabilitación, Proceso de Imagenología, Proceso de alto riesgo

obstétrico, Proceso de Facturación, Cliente externo (Familiares y medicina legal),

Proceso de Gestión Ambiental, Proceso de Lavandería, Proceso de esterilización.



171


Nit: 899999151-3


Proceso de Urgencias, Proceso de Consulta externa, Proceso de Unidad Neonatal, Proceso de cirugía, Proceso de Alto riesgo

obstétrico, Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso Banco de sangre,

Proceso Rehabilitación, Proceso de Imagenología, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Almacén, Proceso de Economato,

Proceso de Servicios Generales, Proceso de Lavandería, Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de seguridad, Proveedor externo (Central de autorizaciones), Proceso convenio

docente-asistenciales, Proceso de esterilización.


insumos, Solicitudes de traslado, Órdenes

médicas, Equipos, Ropa limpia,

Estudiante o interno.

HOSPITALIZACIÓN PEDIATRIA

Egreso de pacientes pediátricos y adultos tratados, Remisiones o contra remisiones, Cadáver, Factura, Órdenes médicas,

Ropa utilizada, Residuos

hospitalarios, Historia Clínica.

Proceso de Cirugía, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso Banco de sangre,


obstétrico, Proceso de facturación, Cliente externo (Familiares y medicina legal),

Proceso de Gestión Ambiental, Proceso de Lavandería, Proceso de esterilización

Proceso de Urgencias, Proceso Consulta externa, Proceso UCI adultos, Proceso de cirugía, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de Salas de parto, Proceso de Farmacia, Proceso de

Laboratorio, Proceso Banco de sangre, Proceso Rehabilitación, Proceso de Imagenología, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de

Almacén, Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Economato, Proceso de Servicios Generales, Proceso de

Lavandería, Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso seguridad, Proveedor externo (Central de autorizaciones), Proceso convenio docente-asistenciales, Proceso de esterilización.

Ingreso pacientes, Historias Clínica, Medicamentos e

insumos, Admisión de Paciente,

Solicitudes de traslado, Órdenes

médicas, Alimentos, Equipos, Ropa

limpia, Estudiante

HOSPITALIZACIÓN MEDICINA INTERNA

Egreso de pacientes adultos tratados,

Remisiones o contra remisiones, Cadáver,

Factura, Órdenes médicas, Ropa

utilizada, Residuos hospitalarios, Historia

Clínica.

Proceso de Cirugía, Proceso de UCI adultos, Proceso de Referencia y contra

referencia, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso Banco de sangre,


obstétrico, Proceso de Facturación Cliente externo (Familiares y medicina legal),

Proceso de Gestión Ambiental, Proceso de Lavandería, Proceso de esterilización.

11. RECURSOS: Humano, Procedimientos, Equipos e Insumos

12. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007; Ley 1164 de 2007; Ley 10 de 1993; Ley 9 de 1979; Ley 715 del 2001; decreto 1011 del 2001; Decreto 4295 de 2007; Decreto 574 de 2007; Decreto 1698 de 2007; Decreto 3080; Decreto 2200; Decreto 4725 de 2005; Decreto 2676 de 2000; Decreto 3183 de 2007; Decreto 1669 de 2002; Resolución 1043 del 2006; Resolución 2680 del 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 1448 de 2006; Resolución 1315 de 2006; Resolución 1403 de 2007; Resolución 1164 de 2002; Resolución 3047 de 2008; Resolución 473 de 2008; Circulares 076 de 2007; Circular 047 de 2006; Circular única de la superintendencia nacional; Decreto 1011 del 2001; Resolución 1445 del 2006; Decreto 1011 del 2001; Resolución 1446 del 2006; Resolución 412 del 2000; Decreto 2676 de 2000; Resolución 1347 de 1991; Política de 1991 art. 48 y 49; Constitución; Resolución 1164 del 2002; Acuerdo CRES 028 del 2011; Acuerdo CRES 031 del 2012; Acuerdo CRES 032 del 2012; Ley 1438 del 2011; Resolución 145 del 2006; Resolución 146 del 2006;

13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos asistenciales, Sistemas, Apoyo Logístico, Almacén.

14.DOCUMENTOS: Orden médicas, Factura, Reportes, Resultados, Historia clínica, Paz y salvos, Orden de citas de control, Órdenes de ayudas diagnósticas, Solicitudes de traslado,


Medir el porcentaje de utilización de camas % OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número de camas disponibles MENSUAL

Medir el porcentaje de giro de cama GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas disponible MENSUAL

Medir el porcentaje de días de estancia de los pacientes

PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos MENSUAL


N. Fecha.



Jairo Martínez Cruz Gerente Líder del programa de Hospitalización



172


Nit: 899999151-3

5.14.3.3.1. PROCESO QUIRÚRGICAS


CARACTERIZACIÓN PROCESO: QUIRÚRGICAS F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Dar atención integral en salud a pacientes quirúrgicos pre o post operatorios.



4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Jefe de enfermería



Proceso de Urgencias, Proceso de Cirugía, Proceso de consulta externa, Proceso de Hospitalización pediatría, Proceso de Hospitalización Medicina

Interna, Proceso Hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia,

Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de lavandería,

Proceso esterilización, Proceso de Ingeniería biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de

Almacén, Proceso de economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Servicios Generales, Proceso

de convenios docente asistenciales, Proceso de referencia y contra referencia

Ingreso Paciente, Consentimientos Informados, Ropa Limpia, Material estéril,

Equipos, Medicamentos, Material médico quirúrgico, Oxígeno, Insumos, Alimentos, Ayudas diagnósticas, Instrumentos

esterilizados, Historia Clínica, Estudiante o interno

1.ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE EN

HOSPITALIZACIÓN-QUIRÚRGICAS

Egreso Paciente, Remisiones o contra-remisiones, Cadáver,

Factura, Órdenes médicas, Historia

clínica, Ropa utilizada, Residuos hospitalarios, Instrumentos utilizados,

Muestras para laboratorio, Informe de seguridad del paciente, fichas de notificación

obligatoria

Cliente externo (Paciente, medicina legal, familiares); Proceso de cirugía, Proceso de UCI

adulto, Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso de Hospitalización pediatría, Proceso de Hospitalización Medicina Interna, Proceso

Hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de

Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de

esterilización, Proceso de lavandería, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental

11. RECURSOS: Humano (Profesional de enfermería. Auxiliar de enfermería, Anestesiólogo, Médico Cirujano, Médico Ortopedista, Médico Urólogo, Médico otorrinolaringólogo, Médico Maxilofacial, Médico General, Camilleros, Médico Gineco-obstetra, Nutricionista, Trabajadora social, Sicóloga, Estudiante o interno)

12. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007; Ley 1164 de 2007; Ley 10 de 1993; Ley 715de 2001; Ley 9 de 1979; Decreto 1011 de 2001; Decreto 4295 de 2007; Decreto 574 de 2007; Decreto 1698 de 2007; Decreto 3080; Decreto 2200; Decreto 4725 de 2005; Decreto 2676 de 2000; Decreto 3183 de 2007; Decreto 1669 de 2002; Resolución 1043 de 2006; Resolución 2680 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 1448 de 2006; Resolución 1315 de 2006; Resolución 1403 de 2007; Resolución 1164 de 2002; Resolución 3047 de 2008; Resolución 473 de 2008; Circular 076 de 2007; Circular 047 de 2006; Circular Única de la Superintendencia Nacional; Decreto 1011 de de 2001; Resolución 1445 de 2006; Decreto 1011 de 2001; Resolución 1446 de 2006; Resolución 412 d 2000; Decreto 2676 de 2000; Resolución 1347 de 1991; Constitución Política de Colombia de 1991; Resolución 1164 de 2002; Acuerdo CRES 028 de 2011; Acuerdo CREES 032 de 2012; Ley 1438 de 2011; Internas: Resolución 145 de 2006; Resolución 146 de 2006; Resolución 033 de 2006; Resolución 112 de 2007: Resolución 184, Resolución 255 de 2008; Resolución 042 de 2009, Resolución 1441 de 2013.



173


Nit: 899999151-3

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de Cirugía, Proceso de consulta externa, Proceso de Hospitalización pediatría, Proceso de Hospitalización Medicina Interna, Proceso Hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de lavandería, Proceso esterilización, Proceso de Ingeniería biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Servicios Generales, Proceso de convenios docente asistenciales, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de UCI adulto.

14.DOCUMENTOS: Consentimientos informados, Órdenes de laboratorio, Referencia, Paz y salvo, Epicrisis, Fórmulas, Incapacidades, Informes de entrega de turno


102% % OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número de camas disponibles MENSUAL

10 GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas disponible MENSUAL

2-3 días PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos MENSUAL


N. Fecha.






174


Nit: 899999151-3

5.14.3.3.2. PROCESO PEDIATRÍA


CARACTERIZACIÓN PROCESO: PEDIATRÍA F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Brindar atención con calidad de enfermería al paciente entre el primer mes a los 17 años de edad.



4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Jefe de enfermería


6.PROVEEDORES


Proceso de Urgencias, Proceso de Cirugía, Proceso de consulta externa, Proceso de Salas

de parto, Proceso de Alto riesgo Obstétrico, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de

laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de

lavandería, Proceso esterilización, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento,

Proceso de Almacén, Proceso de economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de

Servicios Generales, Proceso de convenios docente asistenciales, Proceso de referencia y

contra referencia


Equipos, Medicamentos, Material médico quirúrgico, Oxígeno, Insumos, Alimentos, Ayudas

diagnósticas, Equipos, Instrumentos y ropa esterilizada,

Historia Clínica, Estudiante o interno

1.ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE EN

HOSPITALIZACIÓN-PEDIATRÍA

Egreso Paciente, Remisiones o contra remisiones, Cadáver,

Factura, Órdenes médicas, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos

hospitalarios, Instrumentos utilizados, Muestras,

Informe de seguridad del paciente, Muestras para

patología, Informes, Consentimiento informados

Cliente externo (Paciente, medicina legal, Familiares); Proceso de cirugía, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de Hospitalización

pediatría, Proceso de Hospitalización Medicina Interna, Proceso Hospitalización Gineco-

obstetricia, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de

rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de esterilización, Proceso de

lavandería, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental

11. RECURSOS: Humano ( Médico pediatra, Profesional de enfermería, Médico general, Auxiliares de enfermería, Camilleros, Nutricionista, Trabajadora social, Sicóloga, Estudiante o interno)

12. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007; Ley 1164 de 2007; Ley 10 de 1993; Ley 715de 2001; Ley 9 de 1979; Decreto 1011 de 2001; Decreto 4295 de 2007; Decreto 574 de 2007; Decreto 1698 de 2007; Decreto 3080; Decreto 2200; Decreto 4725 de 2005; Decreto 2676 de 2000; Decreto 3183 de 2007; Decreto 1669 de 2002; Resolución 1043 de 2006; Resolución 2680 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 1448 de 2006; Resolución 1315 de 2006; Resolución 1403 de 2007; Resolución 1164 de 2002; Resolución 3047 de 2008; Resolución 473 de 2008; Circular 076 de 2007; Circular 047 de 2006; Circular Única de la Superintendencia Nacional; Decreto 1011 de de 2001; Resolución 1445 de 2006; Decreto 1011 de 2001; Resolución 1446 de 2006; Resolución 412 d 2000; Decreto 2676 de 2000; Resolución 1347 de 1991; Constitución Política de Colombia de 1991; Resolución 1164 de 2002; Acuerdo CRES 028 de 2011; Acuerdo CREES 032 de 2012; Ley 1438 de 2011; Internas: Resolución 145 de 2006; Resolución 146 de 2006; Resolución 033 de 2006; Resolución 112 de 2007: Resolución 184, Resolución 255 de 2008; Resolución 042 de 2009, Resolución 1441 de 2013.

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Poseso de Urgencias, Proceso de Cirugía, Proceso de consulta externa, Proceso de Salas de parto, Proceso de Alto riesgo Obstétrico, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de lavandería, Proceso esterilización, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Servicios Generales,



175


Nit: 899999151-3

Proceso de convenios docente asistenciales, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental.

14. DOCUMENTOS: Consentimiento informados, Informes, Órdenes de laboratorio, Referencia, Paz y salvo, Epicrisis, Fórmulas.


82% % OCUPACIONAL DE CAMAS

HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número de

camas disponibles MENSUAL

Medir el porcentaje de giro de cama GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas

disponible MENSUAL

3-4 días PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos MENSUAL


N. Fecha.



Gerente Líder del programa de Hospitalización



176


Nit: 899999151-3

5.14.3.3.3. PROCESO MEDICINA INTERNA


CARACTERIZACIÓN PROCESO: MEDICINA INTERNA F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Brindar atención integral al Paciente mayor de 18 años.



4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Jefe de Enfermería


6.PROVEEDORES

7.ENTRADAS


Proceso de Urgencias, Proceso de Cirugía, Proceso de consulta externa, Proceso de UCI adulto, Proceso de laboratorio, Proceso de

farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de lavandería, Proceso esterilización,

Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Servicios Generales, Proceso de convenios docente asistenciales, Proceso de

referencia y contra referencia.


Equipos, Medicamentos, Material médico quirúrgico, Oxígeno, Insumos, Alimentos, Ayudas

diagnósticas, Equipos, Instrumentos y ropa esterilizada,

Historia Clínica, Estudiante o interno

1. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE EN HOSPITALIZACIÓN-MEDICINA INTERNA


Factura, Órdenes médicas, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos

hospitalarios, Instrumentos utilizados, Muestras,

Informe de seguridad del paciente, Muestras para

patología, Informes, Consentimiento informado.

Cliente externo (Paciente, medicina legal, familiares); Proceso de cirugía, Proceso de UCI Adulto, Proceso de laboratorio,

Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de

esterilización, Proceso de lavandería, Proceso de facturación, Proceso de

Gestión ambiental

11. RECURSOS: Humano ( Médico general, Médico Internista, Profesional de enfermería, Auxiliares de enfermería, Camilleros, Nutricionista, Trabajadora social, Sicóloga, Estudiante

12. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007; Ley 1164 de 2007; Ley 10 de 1993; Ley 715de 2001; Ley 9 de 1979; Decreto 1011 de 2001; Decreto 4295 de 2007; Decreto 574 de 2007; Decreto 1698 de 2007; Decreto 3080; Decreto 2200; Decreto 4725 de 2005; Decreto 2676 de 2000; Decreto 3183 de 2007; Decreto 1669 de 2002; Resolución 1043 de 2006; Resolución 2680 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 1448 de 2006; Resolución 1315 de 2006; Resolución 1403 de 2007; Resolución 1164 de 2002; Resolución 3047 de 2008; Resolución 473 de 2008; Circular 076 de 2007; Circular 047 de 2006; Circular Única de la Superintendencia Nacional; Decreto 1011 de de 2001; Resolución 1445 de 2006; Decreto 1011 de 2001; Resolución 1446 de 2006; Resolución 412 d 2000; Decreto 2676 de 2000; Resolución 1347 de 1991; Constitución Política de Colombia de 1991; Resolución 1164 de 2002; Acuerdo CRES 028 de 2011; Acuerdo CREES 032 de 2012; Ley 1438 de 2011; Internas: Resolución 145 de 2006; Resolución 146 de 2006; Resolución 033 de 2006; Resolución 112 de 2007: Resolución 184, Resolución 255 de 2008; Resolución 042 de 2009, Resolución 1441 de 2013

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de Cirugía, Proceso de consulta externa, Proceso de UCI adulto, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de lavandería, Proceso esterilización, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Servicios Generales, Proceso de convenios docente asistenciales, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental.

14.DOCUMENTOS:



177


Nit: 899999151-3


82% % OCUPACIONAL DE CAMAS

HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número de

camas disponibles MENSUAL

5-8 días GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas

disponible MENSUAL




N. Fecha.






178


Nit: 899999151-3

5.14.3.3.4. PROCESO GINECO-OBSTETRICIA


CARACTERIZACIÓN PROCESO: GINECO-OBSTETRICIA F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Brindar atención integral a las maternas y su recién nacido.

2.LÍMITE: Ingreso de las pacientes al servicio-(Hasta)-Egreso del paciente


4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de Hospitalización Gineco-obstetricia


6.PROVEEDORES

7, ENTRADAS


Proceso de Urgencias, Proceso de Salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de

consulta externa Proceso de Cirugía, Proceso de UCI adulto, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de laboratorio, Proceso de Hospitalización pediatría, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de

sangre, Proceso de lavandería, Proceso esterilización, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de

economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Servicios Generales, Proceso de participación social, Proceso de convenios docente asistenciales, Proceso

de referencia y contra referencia.

Ingreso Paciente, Consentimientos

Informados, Ropa Limpia, Material estéril, Equipos, Medicamentos, Material

médico quirúrgico, Oxígeno, Insumos, Alimentos, Ayudas

diagnósticas, Equipos, Instrumentos esterilizada,

Historia Clínica, Estudiante o interno, Ayudas

sicológicas y trabajo social, Valoración médico pediatra,

Estudiante o interno.

1. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE EN

HOSPITALIZACIÓN-GINECO-OBSTETRICIA


Factura, Órdenes médicas, Historia

clínica, Ropa utilizada, Residuos hospitalarios, Instrumentos utilizados, Muestras, Informe de

seguridad del paciente, Muestras para

patología, Informes, Consentimiento

informado.

Cliente externo (Paciente, medicina legal, familiares); Proceso de

cirugía, Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso de UCI Adulto, Proceso de salas de parto, Proceso

de unidad neonatal, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso

de esterilización, Proceso de lavandería, Proceso de facturación,


11. RECURSOS: Humano (Auxiliares de enfermería, Ginecólogo, Estudiantes o Internos, Médico general, Médico cirujano, ortopedista, Urólogo, Neurocirujano, Profesional de enfermería, Camillero, Nutricionista, Trabajadora social, Sicóloga, Estudiante o interno), Insumos, Procedimientos y Equipos

12. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007; Ley 1164 de 2007; Ley 10 de 1993; Ley 715de 2001; Ley 9 de 1979; Decreto 1011 de 2001; Decreto 4295 de 2007; Decreto 574 de 2007; Decreto 1698 de 2007; Decreto 3080; Decreto 2200; Decreto 4725 de 2005; Decreto 2676 de 2000; Decreto 3183 de 2007; Decreto 1669 de 2002; Resolución 1043 de 2006; Resolución 2680 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 1448 de 2006; Resolución 1315 de 2006; Resolución 1403 de 2007; Resolución 1164 de 2002; Resolución 3047 de 2008; Resolución 473 de 2008; Circular 076 de 2007; Circular 047 de 2006; Circular Única de la Superintendencia Nacional; Decreto 1011 de de 2001; Resolución 1445 de 2006; Decreto 1011 de 2001; Resolución 1446 de 2006; Resolución 412 d 2000; Decreto 2676 de 2000; Resolución 1347 de 1991; Constitución Política de Colombia de 1991; Resolución 1164 de 2002; Acuerdo CRES 028 de 2011; Acuerdo CREES 032 de 2012; Ley 1438 de 2011; Internas: Resolución 145 de 2006; Resolución 146 de 2006; Resolución 033 de 2006; Resolución 112 de 2007: Resolución 184, Resolución 255 de 2008; Resolución 042 de 2009, Resolución 1441 de 2013



179


Nit: 899999151-3

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de Salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de consulta externa Proceso de Cirugía, Proceso de UCI adulto, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de laboratorio, Proceso de Hospitalización pediatría, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de lavandería, Proceso esterilización, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Servicios Generales, Proceso de participación social, Proceso de convenios docente asistenciales, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de Gestión ambiental

14.DOCUMENTOS: Epicrisis, Boleta de salida, Órdenes de control, Recomendaciones


103% % OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número

de camas disponibles MENSUAL

15 GIRO CAMA Número de egresos / Número de

camas disponible MENSUAL

1,5-2 días PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos MENSUAL


N. Fecha.



Gerente Líder del programa de Hospitalización



180


Nit: 899999151-3

5.14.3.4. MACRO-PROCESO CIRUGÍA Y SALAS DE PARTO


CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Garantizar la prestación de los servicios de salud de los pacientes que requieren intervención quirúrgica y a su vez brindar la atención de las pacientes de parto.

2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(Hasta)-Salida del paciente

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Cirugías y Salas de Parto



Proceso de hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y

contra referencia, Proceso de Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso de

Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de Esterilización, Proceso de

economato, Proceso de Lavandería, Proceso de Servicios generales, Proceso de biomédica, Proceso

de Mantenimiento, Proceso de farmacia, Proceso convenio docente-asistenciales.

Ingreso Pacientes, Medicamentos,

Autorización, Insumos, Ayudas diagnósticas,

Instrumental esterilizado, Ropa limpia, Equipos, Dispositivos médicos,

Alimentos, Estudiante o interno.

SALAS DE PARTO

Egreso de paciente, Cadáver, Neonato, Remisión paciente,

Orden médica, Partura de servicio,

Instrumental utilizado, Ropa utilizada,

Residuos hospitalarios.

Proceso de Esterilización, Proceso UCI adultos, Proceso Unidad neonatal, Proceso de hospitalización

medicina Interna, Proceso Alto riesgo obstétrico, Proceso de cirugía, Proceso de Urgencias, Proceso de hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de

Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso

rehabilitación, Proceso de lavandería, Proceso Laboratorio, Proceso de gestión ambiental,

Proveedor externo (Medicina legal y Familiares)

Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Facturación, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso

Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de esterilización, Proceso de Urgencias, Proceso de

salas de parto, Proceso de Consulta externa, Proceso de UCI Adultos, Proceso de Unidad

neonatal, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de

economato, Proceso de Servicios generales, Proceso de Almacén, Proceso de Lavandería, Proceso de

patología, Proceso convenio docente-asistenciales.

Ingreso pacientes, Historia clínica, Insumos

médico- quirúrgicos, Instrumental esterilizado,

Ropa limpia, Equipos, Alimentos, Estudiante o

interno.

CIRUGÍA

Egreso Paciente intervenido

quirúrgicamente, Cadáver, Historia

Clínica, Muestras para patologías,

Instrumental quirúrgico utilizado, Desechos,

Ropa quirúrgica utilizada, Piezas

anatomopatológicas, Neonatos, Residuos

hospitalarios

Proceso de esterilización, Proceso de Lavandería, Macro proceso de Hospitalización, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso de

Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso Unidad neonatal, Proceso UCI

adultos, Proceso Alto riesgo obstétrico, Proveedor externo ( Medicina Legal y familiares), Proceso de

Patología, Proceso de gestión ambiental.



181


Nit: 899999151-3


Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de

salas de parto, Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso UCI Adultos, Proceso de

promoción y prevención, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso rehabilitación,

Proceso de Almacén, Proceso de Lavandería, Proceso de Servicios Generales, Proceso de

economato, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso convenio docente-

asistenciales, Proceso de esterilización

Ingreso Pacientes, Insumos, Ropa limpia, Alimentos, Equipos, Estudiante o interno,

Instrumental y dispositivos médicos esterilizados

ALTO RIESGO OBSTÉTRICO

Egreso paciente, Fetos, Neonatos, Epicrisis, Órdenes médicas,

Residuos hospitalarios, Instrumental utilizada y dispositivos médicos

utilizados

Proceso de UCI adultos, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de pediatría, Proceso de

medicina interna, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso

Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de lavandería, Proceso de gestión ambiental, Proceso

de esterilización

Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Cirugías, Proceso de rehabilitación, Proceso de

Urgencias, Proceso de farmacia, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de promoción y

prevención, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Salas de Parto, Proceso

de Almacén, Proceso de Lavandería, Proceso de Servicios Generales, Proveedor externo (Casas

comerciales de material de osteosíntesis)

Ropa quirúrgica limpia, Instrumental quirúrgico

utilizado, Insumos, Material para esterilizar,

Equipos, Material de osteosíntesis.

ESTERILIZACIÓN

Paquetes quirúrgicos esterilizados, Instrumental esterilizado,

Dispositivos médicos esterilizados, Residuos

hospitalarios

Macro-proceso de Hospitalización, Macro-proceso de Servicios Ambulatorios, Proceso de Cirugía, Proceso

de salas de parto, Proceso de rehabilitación, Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso de

Urgencias, Proceso de gestión ambiental, Proceso de farmacia, Proceso de Alto riesgo obstétrico,

Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de promoción y prevención.

10.RECURSOS: Humano, Insumos, Financiero, Tecnológico

11. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007, Ley 1164 de 2007, Ley 10 de 1993, Ley 715 de 2001, Ley 9 de 1979, Decreto 1011 de 2001, Decreto 4295 de 2005, Decreto 574 de 2007, Decreto 1698 de 2007, Decreto 3080, Decreto 2200, Decreto 4725 de 2005, Decreto 2676 de 2000, Decreto 3183 de 2003, Decreto 1669 de 2002, Resolución 1043 de 2006, Resolución 2680 de 2007, Resolución 3763 de 2007, Resolución 1448 de 2006, Resolución 1315 de 2006, Resolución 1403 de 2007, Resolución 1164 de 2002, Resolución 3047 de 2008, Resolución 473 de 2008, Circulares 076 de 2007, Circular 047 de 2006, Circular única de la superintendencia nacional, Decreto 1011 de 2001, Resolución 1445 de 2006, Decreto 1011 de 2001, Resolución 1446 de 2006, Resolución 412 de 2000, Decreto 2676 de 2000, Resolución 1347 de 1991, Constitución política de 1991 art. 48 y 49, Resolución 1164 de 2002, Resolución 145 de 2006, Resolución 146 de 2006, Resolución 033 de 2006, Resolución 112 de 2007, Resolución 184, Resolución 255 de 2008 , Resolución 1441 de 2013, Resolución 123 de 2012.


13.DOCUMENTOS: Autorizaciones, Orden médica,


INDICADOR 16.INDICADORES 17.FRECUENCIA

Medir el porcentaje de infección obstétrica INFECCION OBSTÉTRICA Número de pacientes con infección / Número total de partos-cesáreas MENSUAL

Medir la tasa de mortalidad materna en el mes MORTALIDAD MATERNA Número de muertes maternas / Número total de pacientes obstétricas atendidas al

mes MENSUAL

Medir el porcentaje de giro de cama GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas disponibles MENSUAL


PROMEDIO DÍAS ESTANCIA

Días estancia / Número de Egresos MENSUAL



182


Nit: 899999151-3


INDICADOR 16.INDICADORES 17.FRECUENCIA

Medir la tasa de morbilidad extrema MORBILIDAD EXTREMA Número total de pacientes con morbilidad extrema / Número total de egreso MENSUAL

Disminuir la infecciones PORCENTAJE DE

INFECCÓN Número de pacientes con infección nosocomial / Número total de egresos MENSUAL

Medir la tasa de mortalidad materna en el mes MORTALIDAD MATERNA Número de muertes maternas / Número total de pacientes obstétricas atendidas al

mes MENSUAL

Disminuir al máximo la cancelación de cirugías programadas

CANCELACIÓN DE CIRUGÍAS

PROGRAMADAS

Número total de cirugías canceladas en el periodo / Número de cirugías programadas en el periodo

MENSUAL

Utilizar al máximo la capacidad instalada PRODUCTIVIDAD Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia - Número

de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia / Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia

MENSUAL

Medir la tasa de mortalidad de pacientes en cirugía

MORTALIDAD QUIRÚRGICA

Número de defunciones de pacientes en cirugía / Número total de procedimientos quirúrgicos

MENSUAL

Disminuir al máximos la complicaciones quirúrgicas inmediatas

TASA DE COMPLICACIONES

QUIRÚRGICAS INMEDIATAS

Número de pacientes con complicaciones quirúrgicas inmediatas / Número total de procedimientos quirúrgicos

MENSUAL

Gestionar el 100% los eventos adversos presentados

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS

Número total de eventos adversos detectados y gestionados / Número total de eventos adversos detectados

MENSUAL

Disminuir al máximo la complicaciones anestésicas

COMPLICACIONES ANESTÉSICAS

Número de pacientes con complicaciones anestésicas / Número total de procedimientos quirúrgicos

MENSUAL

No superar los 30 días para la programación de Cirugía

OPORTUNIDAD EN LA PROGRAMACIÓN DE

CIRUGÍA

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la cirugía programada y el momento en la cual es realizada la cirugía

MENSUAL

Utilizar al máximo la capacidad Instalada PRODUCTIVIDAD Kilos esterilizados en el mes por servicio - Kilos esterilizados en el mes anterior por

servicio / Kilos esterilizados en el mes por servicio MENSUAL

Utilizar al máximo la capacidad Instalada PRODUCTIVIDAD Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes - Cantidad de

paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes anterior / Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes

MENSUAL

Utilizar al máximo la capacidad Instalada

UTILIZACIÓN DE LOS EQUIPOS DE

INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO

Utilización equipos por especialidad en el mes - Utilización equipos por especialidad en el mes anterior / Utilización equipos por especialidad en el mes

MENSUAL


N. Fecha.



Jairo Martínez Cruz Gerente Líder del programa de Cirugía y Salas de Parto



183


Nit: 899999151-3

5.14.3.4.1. PROCESO DE SALAS DE PARTO


CARACTERIZACIÓN PROCESO: SALAS DE PARTO F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO : Recepción , atención, diagnóstico y tratamiento de todas las pacientes de sexo femenino que asisten por patologías Gineco-obstétricas agudas o subagudas a nuestra institución y atención de trabajo de parto


3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Cirugías y Salas de Parto

4.RESPONSABLE DE PROCESO: Coordinador Salas de parto

5.RESPONSABLE DEL SUBPROCESO:

6.PROVEEDORES


Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Urgencias, Proceso de

pediatría, Proceso de cirugía, Proceso de Laboratorio, Proceso de Consulta externa,

Proceso de promoción y prevención, Proceso de rehabilitación, Proceso de

banco de sangre, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de

Esterilización, Proceso de almacén, Proceso de lavandería y Proceso

economato

Ingreso del paciente, Ayudas diagnósticas, Ropa, Instrumental

esterilizado, Medicamentos, Emoderivados, Remisiones, Alimentos, Equipo, Insumos.

1. ATENCIÓN DE INGRESO A SALA DE PARTOS

Egreso del paciente, Historia clínica, Fórmulas

ambulatorias, Instrumental utilizado, Ropa utilizada, Residuos hospitalarios.

Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de salas de parto, Proceso de Cirugía, Proceso de medicina interna,

Proceso de pediatría, Proceso de Gineco-obstetricia, Proceso UCI adulto, Proceso de Gestión ambiental, Proceso

de lavandería.

Proceso de Lavandería, Proceso de esterilización, Proceso de Almacén,

Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de Rehabilitación, Proceso de Imagenología, Proceso de

farmacia, Sub-Proceso de Urgencias de Gineco-obstetricia, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de Gineco-obstetricia.

Ingreso paciente, Ropa, Instrumental, Medicamentos,

Emoderivados.

2. ATENCIÓN DE TRABAJO DE PARTO

Egreso del paciente, Residuos Hospitalarios, Historia clínica,

Instrumental utilizado.

Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de Gineco- obstetricia, Proceso

de UCI adulto, Proceso de unidad neonatal, Proceso de esterilización.

11.RECURSOS:Humano (Ginecólogo, Médico hospitalario, Auxiliar de enfermería, Jefe de enfermería)

12. REQUISITOS:

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Urgencias, Proceso de pediatría, Proceso de cirugía, Proceso de Laboratorio, Proceso de Consulta externa, Procesos Puestos y centro de salud, Proceso de promoción y prevención, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de Esterilización, Proceso de almacén, Proceso de lavandería y Proceso economato

14.DOCUMENTOS: Historia clínica, Órdenes médicas, Epicrisis, Hojas de patología, Fórmulas ambulatorias, Incapacidades, Hojas de registro



184


Nit: 899999151-3


Medir el número de partos al mes PRODUCTIVIDAD EN PARTOS Número de partos al mes MENSUAL

Medir el número de cesáreas al mes PRODUCTIVIDAD CESÁREAS Número de cesáreas al mes MENSUAL

Medir el número de consulta de urgencias al mes PRODUCTIVIDAD CONSULTA

DE URGENCIAS Número de consulta de urgencias al mes MENSUAL

Medir el número de Ecografías Obstétricas al mes

ECOGRAFÍAS OBSTÉTRICAS Número de Ecografías Obstétricas realizadas en el mes MENSUAL

Medir el número de Ecografías Ginecológicas al mes

ECOGRAFÍAS GINECOLÓGICAS

Número de Ecografías Ginecológicas realizadas en el mes MENSUAL

Medir el número de Pomeroy al mes PRODUCTIVIDAD POMEROY Número de Pomeroy realizadas en el mes MENSUAL

Medir el número de Legrados al mes PRODUCTIVIDAD LEGRADOS Número de Legrados realizadas en el mes MENSUAL

Medir el porcentaje de utilización de camas % OCUPACIONAL DE CAMAS

HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número de camas disponibles MENSUAL


N. Fecha.


Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz Gerente Líder de Cirugías y Salas de Parto



185


Nit: 899999151-3

5.14.3.4.2. PROCESO ALTO RIESGO OBSTÉTRICO


CARACTERIZACIÓN PROCESO: ALTO RIESGO OBSTÉTRICO F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Evaluar, diagnosticar y hacer monitoreo materno-fetal permanente de las pacientes embarazadas o en puerperio con patologías de alto riesgo concomitante o críticamente enfermas.

2. LÍMITE: Ingreso de la paciente-(Hasta)- Traslado a hospitalización, UCI Adulto, Sala de partos o Remisión.

RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Cirugías y Salas de Parto RESPONSABLE DE PROCESO: Coordinador ARO RESPONSABLE DEL SUBPROCESO:



Proceso de sala de partos, Proceso de Gineco-obstetricia, Proceso de

economatos, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de

esterilización, Proceso de servicios generales, Proceso de Almacén, Proceso

de farmacia, Proceso de lavandería.

Ingreso de paciente, Ropa, Medicamentos, Alimentos, Equipos, Dispositivos médicos

esterilizados, Insumos.

1. ATENCIÓN DE PACIENTE GINECO-OBSTÉTRICA DE

ALTO RIESGO

Traslado de paciente, Ropa utilizada, Residuos

hospitalarios, Dispositivos médicos utilizados, Historia

Clínica, Factura.

Proceso de Gineco-obstetricia, Procedimiento de atención de trabajo de parto, UCI Adulto, Proceso

de referencia y contra referencia, Proceso de lavandería, Proceso de gestión ambiental,


10.RECURSOS: Humano ( Perinatología, Enfermera jefe, Auxiliar de enfermería)

11. REQUISITOS:

12. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de sala de partos, Proceso de Gineco-obstetricia, Proceso de economatos, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de esterilización, Proceso de servicios generales, Proceso de Almacén, Proceso de farmacia, Proceso de lavandería, Proceso de Gineco-obstetricia, Procedimiento de atención de trabajo de parto, UCI Adulto, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de lavandería, Proceso de gestión ambiental.

13.DOCUMENTOS:


Medir el porcentaje de utilización de camas % OCUPACIONAL DE CAMAS

HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número de camas disponibles MENSUAL

Medir el porcentaje de giro de cama GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas disponibles MENSUAL



Medir la tasa de morbilidad extrema MORBILIDAD EXTREMA Número total de pacientes con morbilidad extrema / Número total de egreso MENSUAL

Disminuir la infecciones PORCENTAJE DE INFECCÓN Número de pacientes con infección nosocomial / Número total de egresos MENSUAL


N. Fecha.





186


Nit: 899999151-3

5.14.3.4.3. PROCESO CIRUGÍA


CARACTERIZACIÓN PROCESO: CIRUGÍA F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Garantizar la prestación de los servicios de salud de los pacientes que requieren intervención quirúrgica.

2. LÍMITE: Solicitud de programación a salas de Cirugía-(Hasta)-Egreso del paciente.

RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Cirugías y Salas de Parto

RESPONSABLE DE PROCESO: Jefes de Enfermería

RESPONSABLE DEL SUBPROCESO:


7.PROCEDIMIENTOS

8.SALIDAS 9.CLIENTES

Proveedor externo (EPS), Proceso de Gineco-obstetricia, Proceso de Quirúrgicas, Proceso de Pediatría, Proceso de medicina Interna, Proceso de Urgencias, Proceso de UCI

adultos, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de consulta externa, Proceso de Almacén, Proceso de Consulta

externa, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de farmacia, Proceso de Lavandería, Proceso de Servicios

Generales, Proceso de Esterilización, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de banco

de sangre, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso de Salas de parto, Proceso de

rehabilitación, al, Proceso de Servicios Generales.

Orden de programación, Valoraciones médicas, Material

médico-quirúrgico, Autorización de EPS, Solicitud

de reservas de sangre, Consentimientos informados,

Recomendaciones pre quirúrgicas escritas, Ingreso

Paciente, Ropa, Equipos.

1. ATENCIÓN INTEGRAL DEL

PACIENTE QUIRÚRGICO

Paciente intervenido, Historia Clínica, Órdenes de ayudas diagnósticas, Fórmula médicas, Cita a

control, Recomendaciones, Muestras de laboratorio y patología, Incapacidades, Ropa utilizada, Residuos

Hospitalarios, Instrumental Utilizado, Cadáver.

Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de UCI adulto, Proceso de

Unidad neonatal, Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de

Alto riesgo obstétrico, Proceso de Imagenología, Proceso de patología,

Cliente externo (EPS, Medicina legal o familiares), Proceso de lavandería,

Proceso de esterilización, Proceso de Gestión ambiental.

10.RECURSOS: Humano, Insumos, Financiero, Tecnológico, Insumos

11. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007, Ley 1164 de 2007, Ley 10 de 1993, Ley 715 de 2001, Ley 9 de 1979, Decreto 1011 de 2001, Decreto 4295 de 2005, Decreto 574 de 2007, Decreto 1698 de 2007, Decreto 3080, Decreto 2200, Decreto 4725 de 2005, Decreto 2676 de 2000, Decreto 3183 de 2003, Decreto 1669 de 2002, Resolución 1043 de 2006, Resolución 2680 de 2007, Resolución 3763 de 2007, Resolución 1448 de 2006, Resolución 1315 de 2006, Resolución 1403 de 2007, Resolución 1164 de 2002, Resolución 3047 de 2008, Resolución 473 de 2008, Circulares 076 de 2007, Circular 047 de 2006, Circular única de la superintendencia nacional, Decreto 1011 de 2001, Resolución 1445 de 2006, Decreto 1011 de 2001, Resolución 1446 de 2006, Resolución 412 de 2000, Decreto 2676 de 2000, Resolución 1347 de 1991, Constitución política de 1991 art. 48 y 49, Resolución 1164 de 2002, Resolución 145 de 2006, Resolución 146 de 2006, Resolución 033 de 2006, Resolución 112 de 2007, Resolución 184, Resolución 255 de 2008 , Resolución 1441 de 2013, Resolución 123 de 2012.


13.DOCUMENTOS: Autorizaciones, Orden médica, Fórmulas, incapacidad, cita a control, Historia clínica, Solicitud de Hospitalización, Exámenes de laboratorio, Epicrisis, Certificados de nacido vivo, Certificados de defunción, Remisiones, Hoja de costos, órdenes de patologías



187


Nit: 899999151-3


Disminuir al máximo la cancelación de cirugías programadas

CANCELACIÓN DE CIRUGÍAS PROGRAMADAS

Número total de cirugías canceladas en el periodo / Número de cirugías programadas en el periodo

MENSUAL

Utilizar al máximo la capacidad instalada PRODUCTIVIDAD

Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia - Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes

de la vigencia anterior / Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia

MENSUAL

Medir la tasa de mortalidad de pacientes en cirugía MORTALIDAD QUIRÚRGICA Número de defunciones de pacientes en cirugía / Número total de

procedimientos quirúrgicos MENSUAL

Disminuir al máximos la complicaciones quirúrgicas inmediatas

TASA DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS INMEDIATAS

Número de pacientes con complicaciones quirúrgicas inmediatas / Número total de procedimientos quirúrgicos

MENSUAL

Gestionar el 100% los eventos adversos presentados VIGILANCIA DE EVENTOS

ADVERSOS Número total de eventos adversos detectados y gestionados / Número

total de eventos adversos detectados MENSUAL

Disminuir al máximo la complicaciones anestésicas COMPLICACIONES

ANESTÉSICAS Número de pacientes con complicaciones anestésicas / Número total

de procedimientos quirúrgicos MENSUAL

No superar los 30 días para la programación de Cirugía OPORTUNIDAD EN LA PROGRAMACIÓN DE

CIRUGÍA

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la cirugía programada y el momento en la cual es realizada

la cirugía MENSUAL


N. Fecha.


Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz Gerente

Líder de Cirugías y Salas de Parto



188


Nit: 899999151-3

5.14.3.4.4. PROCESO ESTERILIZACIÓN


CARACTERIZACIÓN PROCESO: ESTERILIZACIÓN F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Distribuir material estéril garantizando que a cada uno de los servicios lleguen en óptimas condiciones para la atención del paciente.

2.LÍMITE: Recepción de Dispositivos utilizados-(Hasta)-Distribución de dispositivos estériles

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Cirugías y Salas de Parto 4.RESPONSABLE DE PROCESO: Coordinador Esterilización 5.RESPONSABLE DEL SUBPROCESO:

6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10-CLIENTES

Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Cirugías, Proceso de rehabilitación, Proceso de

Urgencias, Proceso de Farmacia, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de UCI adultos, Proceso

de Unidad neonatal, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de Salas de Parto, Proveedor

externo (Casas comerciales de material de osteosíntesis), Proceso de Almacén, Proceso de lavandería, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales

Material utilizado, Remisiones de material de osteosíntesis, Ropa

limpia, Equipos

1. RECEPCIÓN, PREPARACIÓN,

ESTERILIZACIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE

DISPOSITIVOS MÉDICOS ESTÉRILES

Dispositivos médicos

esterilizados, Paquetes de ropa estéril, Equipos

utilizados, Material médico quirúrgico,

Residuos hospitalarios.

Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Cirugías, Proceso de rehabilitación,

Proceso de Urgencias, Proceso de Farmacia, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de UCI adultos, Proceso de Unidad

neonatal, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de Salas de Parto,

Proceso de Gestión ambiental.

10. RECURSOS: Humano (Auxiliares de enfermería, Instrumentadores quirúrgicos), Equipos, Insumos, Procedimientos.

11. REQUISITOS: Manual de buenas prácticas central de esterilización, Decreto 02183 de 2004.

12. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Cirugías, Proceso de rehabilitación, Proceso de Urgencias, Proceso de Farmacia, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Procesos de Puestos y centros de salud, Proceso de UCI adultos, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de Salas de Parto, Proceso de lavandería, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de Gestión Ambiental.

13. DOCUMENTOS: Recepción de material a esterilizar, Recepción de material sucio de salas de cirugía, Entrega y distribución de uniformes quirúrgicos, Recepción de material


Utilizar al máximo la capacidad Instalada PRODUCTIVIDAD Kilos esterilizados en el mes por servicio - Kilos esterilizados en el mes anterior

por servicio / Kilos esterilizados en el mes por servicio MENSUAL

Utilizar al máximo la capacidad Instalada PRODUCTIVIDAD Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes -

Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes anterior / Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes

MENSUAL

Utilizar al máximo la capacidad Instalada UTILIZACIÓN DE LOS EQUIPOS

DE INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO

Utilización equipos por especialidad en el mes - Utilización equipos por especialidad en el mes anterior / Utilización equipos por especialidad en el mes

MENSUAL


N. Fecha.





189


Nit: 899999151-3

5.14.3.4.5. PROCESO CONVENIO DOCENTE ASISTENCIALES


CARACTERIZACIÓN PROCESO: CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Permitir prácticas clínicas de estudiantes e internos y recibir la ayuda de los practicantes en la atención asistencial de pacientes.

2.LÍMITE: Convenio Docencia-Servicio-(Hasta)-Finalización del convenio

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico

4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico


6. PROVEEDORES 7.ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Ministerio de Educación. Universidades, Institutos

Normatividad, Solicitud de práctica especificando tipo de

convenio

1. PROCEDIMIENTO DE CONVENIOS DOCENTE

ASISTENCIALES

Convenio firmado, Anexos técnicos,

Rotación del estudiante o interno

Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá); Cliente externo (Universidades, Institutos), Proceso Urgencias, UCI

adulto, Unidad neonatal, Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de

Salas de Parto, Proceso Cirugía

11.RECURSOS: Humano (Docentes, Secretarias), Equipos, Insumos, Procedimiento

12. REQUISITOS: Decreto 2376 de 2010.

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso Urgencias, UCI adulto, Unidad neonatal, Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso Cirugía

14.DOCUMENTOS: Convenio


Utilizar al máximo la capacidad Instalada CONVENIOS EN EL

PERIODO Número de convenios en el periodo MENSUAL

Utilizar al máximo la capacidad Instalada ESTUDIANTES CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES

Número de estudiantes de convenios docente asistenciales

MENSUAL


N. Fecha.



Gerente Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico



190


Nit: 899999151-3

5.14.3.5. MACRO-PROCESO APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO


CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Apoyar el diagnóstico y tratamiento de las diferentes especialidades

2.LÍMITE: Orden médica-(Hasta)-Intervención diagnóstica o terapéutica



6.PROVEEDORES

7. ENTRADAS 8.PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Procesos de promoción y prevención, Proceso de

Consulta externa, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso

UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Almacén, Proceso de Servicios generales, Proceso

biomédica, Proceso mantenimiento, Macro-proceso de Sistemas

Órdenes médicas, Insumos, Equipos, Historia Clínica

1. LABORATORIO Resultado, Residuos

Hospitalarios

Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios

ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal,

Proceso de Facturación, Proceso de gestión ambiental, Proceso de Promoción y prevención.

Proveedor externo (Contratistas); Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso UCI

Adultos, Proceso Unidad neonatal, Proceso de cirugía, Proceso de salas de parto, Proceso de Alto riesgo

obstétrico, Proceso de consulta externa, Proceso de rehabilitación, Proceso de mantenimiento, Proceso de Servicios generales, Proceso de Almacén, Proceso de

esterilización, Proceso de lavandería

Órdenes médicas, Insumos, Dispositivos médicos

esterilizados, Medicamentos, Ropa y compresas.

2.FARMACIA

Medicamentos, Residuos

hospitalarios, Ropa utilizadas y

compresas utilizadas

Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de puestos y centro de salud, Proceso de PYP, Proceso de Urgencias, Proceso UCI Adultos, Proceso Unidad neonatal, Proceso de cirugía,

Proceso de salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de rehabilitación, Macro-

proceso de Servicios ambulatorios, Procesos de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso

de esterilización.

Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios ambulatorios, Proceso de

Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de promoción y prevención, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica, Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de

lavandería.

Órdenes médicas, Factura, Equipos, Historia Clínica, Ropa

3.IMAGENOLOGÍA

Resultado (TAC, ECOGRAFÍA O RADIOGRAFÍA),

Residuos Hospitalarios.


ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía,

Proceso UCI Adulto, Proceso de promoción y prevención, Proceso Unidad neonatal, Proceso de

Facturación, Proceso gestión ambiental



191


Nit: 899999151-3


Macro-proceso de servicios ambulatorios, Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización, Procesos de Cirugía, Procesos de salas de parto, Proceso de Alto

riesgo obstétrico, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de Farmacia, Proceso de

Almacén, Proceso de Lavandería, Proceso de Biomédica, Macro-proceso de Sistemas, Proceso mantenimiento,

Proceso de Servicios Generales, Proceso de esterilización, Proceso de estadística

Órdenes médicas, Solicitud de terapia, Medicamentos,

Insumos, Ropa, Equipos, Historia clínica

4.REHABILITACIÓN

Intervención (Diagnóstica o

Terapéutica), Factura, Ropa utilizada,

Residuos Hospitalarios,

Dispositivos médicos

Proceso de Urgencias, Macro-proceso de servicios ambulatorios, Proceso de Facturación, Macro-

proceso de Hospitalización, Procesos de Cirugía, Procesos de salas de parto, Proceso de Alto

riesgo obstétrico, Proceso de Lavandería, Proceso de Unidad neonatal, Proceso Gestión Ambiental, Proceso de farmacia, Proceso de esterilización.

Proceso de Urgencias, Macro proceso de Hospitalización, Proceso de alto riesgo obstétrico, Procesos de Salas de

parto, Proceso de Cirugías, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de consulta externa, Proceso

de promoción y prevención, Proceso de Servicios Generales

Órdenes médicas; Solicitud de reserva o transfusión.

5.BANCO DE SANGRE

Componentes sanguíneos,

Transfusiones, Cargue al Sistema

Proceso de Urgencias, Macro proceso de Hospitalización, Proceso de alto riesgo obstétrico, Procesos de Salas de parto, Proceso de Cirugías,

Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de consulta externa, Proceso de

promoción y prevención.

Proceso de Cirugía , Proceso de Gineco-obstetricia, Proceso de Consulta Externa, Proceso de UCI Adulto,

Proceso de promoción y prevención

Muestra de tejido, Órgano, Cadáver.

6.PATOLOGÍA Resultado de

exámenes o necropsia

Proceso de Cirugía , Proceso de Gineco-obstetricia, Proceso de Consulta Externa, Proceso

de promoción y prevención

Ministerio de Educación. Universidades, Institutos Normatividad, Solicitud de

práctica especificando tipo de convenio

7.CONVENIOS DOCENTE

ASISTENCIALES

Convenio firmado, Anexos técnicos,

Rotación del estudiante o interno

Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá); Cliente externo (Universidades,

Institutos), Proceso Urgencias, UCI adulto, Unidad neonatal, Consulta Externa, Macro-proceso de

Hospitalización, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso

Cirugía

11. RECURSOS: Humano (Tecnólogos, Médicos radiólogos, Secretarias, Transcriptoras, Químicos farmacéuticos, Regente de farmacia, Auxiliares de Bodega, Asistente administrativo, Auxiliares de farmacia, Terapeuta físicas, Terapeuta ocupacional, Terapeuta respiratoria, Terapeuta de lenguaje, Auxiliar de enfermería, Patólogo, Docentes), Insumos, Equipos, Procedimientos.

12. REQUISITOS: Ley 9 Enero 30 1976 ART. 1 – 16; Ley 528 Septiembre 14 1999 ART. 1-62; Resolución 1995 Julio 8 1999 Articulo 1 al 22; Ley 31 1982 ART.1; Ley 949 Marzo 17 2005 ART 1-14, Resolución 1995 Julio 8 1999 Articulo 1 al 22; Ley 376 1997 ART.1-11; Resolución 1995 Julio 8 1999 Articulo 1 al 22; Ley 1240 Julio 30 2008 Articulo 1 al 50; Constitución política 1991 art. 48 Y 49; Resolución 13437 1991; Ley 100 de 1994; Decreto 2676 de 2000; Resolución 412 de 2000; Ley 734 2002; Resolución 1164 2002; Decreto 1011 3 de Abril de 2006; Resolución 1043 3 de Abril de 2006; Resolución 1445 de 2006; Circular 22 Mayo 18 de 2006; Resolución 1446 de 2006; Resolución 033 2006; Resolución 112 2007;Resolución 145 2006; Resolución 146 2006; Resolución 1996 art. 33; Ley 100 1993 art.173; Resolución 09031 1990; Decreto 694 1975 art. 66; Resolución 1043 3 de Abril de 2006; Resolución 1445 de 2006; Resolución 145 2006; Resolución 146 2006; Resolución 033 2006; Resolución 112 2007, Ley 2376.


14.DOCUMENTOS: Orden médica, Factura, Reportes, Resultados



192


Nit: 899999151-3


Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada

PRODUCTIVIDAD EN LABORATORIO

Número de exámenes procesados en el mes vigente - Número de exámenes procesados en el mes de la vigencia inmediatamente

anterior / Número de exámenes procesados en el mes vigente*100 MENSUAL


PRODUCTIVIDAD UNIDOSIS Número de unidosis producidas por mes / Meta según capacidad

instalada *100 MENSUAL


PRODUCTIVIDAD FARMACIA Número de fórmulas dispensadas / Meta según capacidad

instalada*100 MENSUAL

Que sea menor o igual a 3 días OPORTUNIDAD EN LA

ASIGNACIÓN DE CITAS EN EL ÁREA DE IMAGENOLOGÍA

Total de los días transcurridos entre la fecha la cual el paciente solicita cita para ser atendido en el servicio de Imagenología y la

fecha para la cual es asignada la cita MENSUAL


PRODUCTIVIDAD ÁREA DE IMAGENOLOGÍA

Número de estudios tomados en radiología convencional en el mes vigente - Número de estudios tomados en radiología convencional en el mes de la vigencia inmediatamente anterior/Número de estudios

tomados en radiología convencional en el mes vigente*100

MENSUAL

Número de estudios tomados en Ecografía en el mes vigente-Número de estudios tomados en Ecografía en el mes de la vigencia

inmediatamente anterior / Número de estudios tomados en Ecografía en el mes vigente*100

MENSUAL

Número de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente-Número de estudios tomados en Tomografía en el mes de la vigencia

inmediatamente anterior / Número de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente*100

MENSUAL


PRODUCTIVIDAD EN EL ÁREA DE REHABILITACIÓN

Número de terapias realizadas en el mes vigente - Número de terapias realizadas el mes de la vigencia inmediatamente anterior /

Número de terapias realizadas en el mes vigente*100 MENSUAL


PRODUCTIVIDAD EN BANCO SANGRE

Número de transfusiones realizadas en el mes vigente - Número de transfusiones realizadas en el mes de la vigencia inmediatamente

anterior / Número de transfusiones realizadas en el mes vigente*100 MENSUAL


PRODUCTIVIDAD EN PATOLOGÍA Número de estudios realizadas en el mes vigente - Número de

estudios realizados el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Número de estudios realizados en el mes vigente*100

MENSUAL


N. Fecha.






193


Nit: 899999151-3

5.14.3.5.1. PROCESO LABORATORIO

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ

CARACTERIZACIÓN PROCESO: LABORATORIO CLINICO




1.OBJETIVO : Prestar servicios de ayuda diagnóstica en el área de análisis clínicos al usuario y su familia basados en procesos de mejoramiento continuo, calidad científica y de talento humano para satisfacer las necesidades inmediatas de atención en salud y expectativas de nuestros usuarios.

2.LÍMITE: Desde la solicitud de análisis, preparación del paciente, recolección de la muestra primaria y transporte al laboratorio-(hasta)-Emisión, validación del resultado y respectiva entrega al paciente o servicio correspondiente

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Programa

4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de Laboratorio Clínico

5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO: Bacteriólogas y auxiliares de laboratorio

6.PROVEEDORES 7.ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Proveedor externo (EPS, SOAT, FOSYGA, ARL, SEGURO ESTUDIANTIL, REGIMÉN

ESPECIAL, PARTICULARES); Proceso de urgencias, Proceso

de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Macro-procesos

de servicios ambulatorios, Proceso de Cirugía, Proceso de salas de parto, Proceso de alto

riesgo obstétrico, Macro-proceso de hospitalización, Proceso de Almacén, Proceso de talento Humano, Proceso de servicios Generales, Macro-proceso de

sistemas.

Información clínica del Paciente; Solicitud u orden médica facturada; Reactivos e Insumos requeridos para el proceso,

Personal capacitado e idóneo

1. PREANALITICA

Verificación de la información básica del paciente; Ordenes médicas para

efectuar el cobro de los servicios prestados; Acciones preventivas para

minimizar incidentes y/o eventos adversos asociados a dispositivos

médicos; Muestras biológicas identificadas, trazables y adecuadas para el procesamiento y/o remisión; Muestras almacenadas durante un tiempo especificado, en condiciones que garanticen la estabilidad de las

propiedades de la muestra; Acciones correctivas derivadas de

desviaciones del proceso, Residuos hospitalarios.

Sub-proceso de analítica, Cliente externo (Laboratorio de Salud Pública del

departamento, Laboratorios de la red de apoyo);

Proceso de urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal,

Macro-procesos de servicios ambulatorios, Proceso de Cirugía,

Proceso de salas de parto, Proceso de alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de

hospitalización, Proceso de Gestión ambiental



194


Nit: 899999151-3


Sub-Proceso pre-analítica; Proceso de Talento Humano;

Proceso de Almacén, Proceso de biomédica, Proceso de

mantenimiento, Proceso de Servicios Generales, Macro-

proceso de sistemas

Verificación de la información básica del paciente; Ordenes médicas para efectuar el cobro de los servicios prestados; Acciones preventivas para minimizar incidentes y/o

eventos adversos asociados a dispositivos médicos; Muestras biológicas identificadas,

trazables y adecuadas para el procesamiento y/o remisión; Muestras

almacenadas durante un tiempo especificado, en condiciones que garanticen la estabilidad de las

propiedades de la muestras; Profesionales idóneos; Procedimientos analíticos

validados; Equipos, reactivos e insumos; Programa de aseguramiento metrológico Documentos y herramientas informáticas

requeridas para el desarrollo de las actividades del proceso;

Normatividad Legal Vigente

2.ANALITICA

Resultados obtenidos del análisis de las muestras biológicas de los

pacientes; Acciones preventivas para minimizar incidentes y/o eventos

adversos asociados a dispositivos médicos o asociados al proceso de atención; Resultado de análisis de indicadores del proceso, Acciones

correctivas, Acciones preventivas y/o de mejora asociadas al proceso;

Residuos Hospitalarios, Notificación de resultados críticos

Cliente externo (Red Adscrita al Hospital); Proceso de urgencias, Proceso

de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Macro-procesos de servicios

ambulatorios, Proceso de Cirugía, Proceso de salas de parto, Proceso de

alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de hospitalización, Subproceso de pos

analítica, Proceso de Gestión ambiental

Sub-Proceso analítica; Proceso de Talento Humano; Proveedor

externo (Laboratorios de la red de apoyo)

Resultados del análisis de las muestras Biológicas validadas en el sistema;

Resultados de la red de apoyo; Historia Clínica,

Equipos e insumos

3.POS ANALITICA Y REMISION DE MUESTRAS

Resultados de los análisis evaluados de acuerdo con la información clínica disponible del paciente y autorizados

para entrega; Notificación de resultados críticos; Reporte de

resultados de laboratorios externos; Resultado de análisis de indicadores del proceso, Acciones correctivas,

preventivas y/o de mejora asociadas al proceso, Residuos hospitalarios

Cliente externo (Paciente, Laboratorios de la red de apoyo);

Proceso de urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal,

Macro-procesos de servicios ambulatorios, Proceso de Cirugía,

Proceso de salas de parto, Proceso de alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de

hospitalización Red Adscrita al Hospital,

11. RECURSOS: Recurso Humano (Bacteriólogas, Auxiliares de enfermería, Trabajadora social, Facturación); Equipos, Insumos, Procedimientos.

12. REQUISITOS: Ley 100 DE 1993, Decreto 1011 DE 2006, RESOLUCIÓN 1441 DE 2013, Decreto 2676 DE 2000, Decreto 3616 DE 2005, Resolución 1164 de 2002, Decreto 2676 DE 2000, Decreto 3770 DE 2004, Resolución 1715 de 2005, Resolución 1995 de 1999, Resolución 3374 de 2000, Resolución 4002 de 2007, Circular Única de 2008, Decreto 4725 de 2005, Ley 841 de 2003 de 2003, Resolución 1164 de 2002 de 2002, Resolución 4816 de 2008 de 2008, Resolución 2434 de 2006 de 2006

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Macro-proceso Urgencias y Cuidado Crítico, Macro-proceso Servicios Ambulatorios, Macro-proceso Cirugía y Salas de Parto, Macro-proceso de Apoyo Diagnóstico y terapéutico.

14.DOCUMENTOS:



195


Nit: 899999151-3




PRODUCTIVIDAD EN LABORATORIO

Número de exámenes procesados en el mes vigente - Número de exámenes

procesados en el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Se divide el numerador entre el denominador y se

multiplica por 100

MENSUAL

1 día OPORTUNIDAD TOMA DE

MUESTRAS LABORATORIO BÁSICO

Sumatoria del día de número de días transcurridos entre la solicitud del

servicio de muestra de laboratorio y el momento que genera el resultado del examen / Total de atenciones de en servicios de muestras de laboratorio

MENSUAL


N. Fecha.



Gerente Líder de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico



196


Nit: 899999151-3

5.14.3.5.2. PROCESO DE FARMACIA


CARACTERIZACIÓN PROCESO: FARMACIA F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Asegurar la compra, almacenamiento, dispensación y adecuación de medicamentos y dispositivos médicos de la más alta calidad en términos de eficiencia, eficacia y efectividad para nuestros clientes internos y externos de la E.S.E HSRF

2.LÍMITE: Orden médica - (Hasta)- Entrega de los medicamentos cumpliendo mínimo con los 5 Correctos


4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinadora de Farmacia y Director técnico



8.PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS

10.CLIENTES

Proveedor Interno (Hospital San Rafael de Facatativá); Proveedor Externo (Contratistas), Proceso de mantenimiento, Macro-proceso de

sistemas

Listado de Medicamentos y dispositivos médicos,

Documentación legal para la convocatoria y el contrato.

1. ADQUISICIÓN DE MEDICAMENTOS Y


Almacenamiento de medicamentos, Cargue al

sistema, Inventario disponible, Distribución de medicamentos

a áreas

Proceso de software, Proceso de promoción y prevención, Procedimiento de central de mezclas, Procedimiento de despecho de

medicamentos y dispositivos médicos

Procedimiento de adquisición de medicamentos y dispositivos médicos, Procedimiento de despacho

de medicamentos y dispositivos médicos, Proceso de Almacén, Proceso de Lavandería,

Procesos de esterilización, Proceso de mantenimiento, Macro-proceso de sistemas

Distribución de medicamentos, Ropa,

Insumos

2. CENTRAL DE MEZCLAS

Medicamentos adecuados en unidosis, Nutriciones

parenterales, Residuos Hospitalarios, Ropa utilizada

Procedimiento de despecho de medicamentos y dispositivos médicos, Proceso de Gestión

ambiental, Proceso de Lavandería, Procesos de esterilización.

Proveedor externo (Contratista) Cilindros con gases

medicinales, Oxígeno criogénico.

3. PRODUCCIÓN DE AIRE MEDICINAL

Gases medicinales, Residuos hospitalarios

Proceso de Urgencias, Proceso de transporte asistencial básico y medicalizada, Proceso de

UCI adulto, Proceso de Unidad neonatal, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso Alto riesgo obstétrico, Proceso de Salas de

Parto, Proceso de Cirugía, Proceso de rehabilitación, Proceso de Gestión ambiental

Proceso de central de mezclas, Procedimiento de adquisición de medicamentos y dispositivos médicos, Macro-proceso de Hospitalización,

Proceso de Urgencias, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de UCI adulto, Proceso de unidad neonatal, Proceso de Salas de Parto,

Proceso de Cirugía, Procesos de promoción y prevención, Proceso de rehabilitación.

Medicamentos adecuados en unidosis, Nutriciones

parenterales, Medicamentos y dispositivos médicos, Órdenes

médicas

4. DESPACHO DE MEDICAMENTOS Y


Entrega de medicamentos, Factura, Residuos

Hospitalarios,

Proceso de Gestión ambiental, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Urgencias,

Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de UCI adulto, Proceso de unidad neonatal, Proceso de Salas de Parto, Proceso de

Cirugía, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de rehabilitación, Proceso de Gestión

ambiental



197


Nit: 899999151-3

11.RECURSOS: Humano (Químicos farmacéuticos, Regente de farmacia, Auxiliares de Bodega, Asistente administrativo, Auxiliares de farmacia)

12. REQUISITOS: Acuerdo 228 de 1992 (Art 1-10), Acuerdo 336 de 2006 (At 1-5), Decreto 2200 de 2005, Decreto 677 de 1995, Decreto 4725 de 2005 /Art 1,2), Resolución 444 de 2008, Resolución 1403 de 2007, Resolución 2933 de 2005, Resolución 1478 de 2006, Resolución 1439 de 2002, Resolución 157 de 2007, Resolución 156 de 2007.

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de UCI adulto, Proceso de unidad neonatal, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Procesos de puestos y centros de salud, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de rehabilitación, Proceso de Gestión ambiental

14.DOCUMENTOS: Informe de eventos adversos por dispositivos médicos, De sospecha de eventos adversos por medicamentos, Informe consumo de los medicamentos de control especial, Informe productividad farmacia y eventos especiales, Registros de la central de mezclas, Libros de medicamentos de control especial, registro entrega de medicamentos NO POS, Planillas de Inventario, Registro de traslado de las bodegas, Registros y certificaciones de las facturas y los contratos, Estudios de conveniencia, Registros central de aire medicinal.


Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada PRODUCTIVIDAD UNIDOSIS Número de unidosis producidas por mes / Meta según capacidad

instalada *100 MENSUAL

Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada PRODUCTIVIDAD FARMACIA Número de fórmulas dispensadas / Meta según capacidad

instalada*100 MENSUAL


N. Fecha.






198


Nit: 899999151-3

5.14.3.5.3. PROCESO IMAGENOLOGÍA


CARACTERIZACIÓN PROCESO: IMAGENOLOGÍA F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Toma de estudios de imágenes diagnósticas

2.LÍMITE: Orden médica-(Hasta)-Entrega del resultado


4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinadora de radiología


6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.SUB-

PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Proveedor externo (Contratista), Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de

Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de

Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica,

Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de lavandería, Proceso de facturación

Orden médica, Historia clínica, Equipos, Ropa, Insumos, factura

1.ECOGRAFIA Imágenes y resultado,

Residuos Hospitalarios, Reporte del estudio.


ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto,

Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Gestión

ambiental.





Orden médica, Equipos, Ropa, Insumos, Factura

2. RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

Imágenes y resultado, Residuos Hospitalarios,

Reporte del estudio.




ambiental.





Orden médica, Equipos, Ropa, Insumos, Factura.

3.TOMOGRAFÍA

Consentimiento informado, Imágenes y resultado, Encuesta de colocación de medio de

contraste, Residuos Hospitalarios, Reporte del

estudio.




ambiental.

11.RECURSOS: Humano (Tecnólogos, Médicos radiólogos, Secretarias, Transcriptoras), Equipos, Insumos y Procedimientos



199


Nit: 899999151-3

12. REQUISITOS: Resolución 11996 Art. 33; Ley 100 de 1993 art 173; Resolución 09031 de 1990; Decreto 694 de 1975 art. 66; Resolución 1043 de 2006; Resolución 1445 de 2006; Resolución 145 de 2006.

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica, Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de lavandería, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental.

14. DOCUMENTOS: Encuesta, Consentimiento informado, Reporte.


Que sea menor o igual a 3 días OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN

EL ÁREA DE IMAGENOLOGÍA

Total de los días transcurridos entre la fecha la cual el paciente solicita cita para ser atendido en el servicio de Imagenología y la fecha para la cual es asignada la cita

MENSUAL



Número de estudios tomados en radiología convencional en el mes vigente - Número de estudios tomados en

radiología convencional en el mes de la vigencia inmediatamente anterior/Número de estudios tomados en

radiología convencional en el mes vigente*100

MENSUAL

Número de estudios tomados en Ecografía en el mes vigente-Número de estudios tomados en Ecografía en el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Número de

estudios tomados en Ecografía en el mes vigente*100

MENSUAL

Número de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente-Número de estudios tomados en Tomografía en el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Número

de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente*100

MENSUAL


N. Fecha.






200


Nit: 899999151-3

5.14.3.5.3.1. SUB-PROCESO ECOGRAFÍA


CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: ECOGRAFÍA F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Toma de estudios ecográficos para definir patologías




5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO: Médico radiólogo

6.PROVEEDORES






Orden médica, Historia clínica, Equipos, Ropa,

Insumos, Factura

1. TOMA DE ECOGRAFÍA

Imágenes ecográficas y resultado, Reporte de

estudio, Residuos hospitalarios

Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso

de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso

de Gestión ambiental.

11.RECURSOS: Humano (Médicos radiólogos, Secretarias, Transcriptoras), Equipos, Insumos y Procedimientos


13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización, Macro-proceso de Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica, Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de lavandería, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental.

14.DOCUMENTOS: Reporte de estudio


Que sea menor o igual a 3 días OPORTUNIDAD EN LA

ASIGNACIÓN DE CITAS Total de los días transcurridos entre la fecha la cual el paciente solicita cita para ser atendido en el servicio de Imagenología y la fecha para la cual es asignada la cita

MENSUAL



Número de estudios tomados en Ecografía en el mes vigente - Número de estudios tomados en Ecografía en el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Número de

estudios tomados en Ecografía en el mes vigente*100 MENSUAL


N. Fecha.



Jairo Martínez Cruz Gerente Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico



201


Nit: 899999151-3

5.14.3.5.3.2. SUBPROCESO RADIOLOGÍA


CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Toma de imágenes radiológicas para definir fracturas y patologías en general




5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO: Tecnólogo en imágenes diagnósticas.


Proveedor externo (Contratista), Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización, Macro-proceso de





1. TOMA DE RADIOLOGÍA

CONVENCIONAL

Imágenes radiológicas y resultado, Reporte de



ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad

neonatal, Proceso de gestión ambiental.

Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico,

Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal.

Orden médica. 2. TOMA DE

RADIOLOGÍA PORTÁTIL

Imágenes radiológicas y resultadas, Reporte de

estudio.

Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Alto Riesgo

Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad

neonatal.

Proceso de Cirugía. Orden médica. 3. TOMA DE

IMÁGENES CON ARCO EN C.

Imágenes radiológicas y resultadas, Reporte de

estudio.

Proceso de Cirugía, Proceso de consulta externa.

Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios ambulatorios, Proceso de

Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad

neonatal.

Orden médica. 4. CORRECCIÓN DE INCONSISTENCIAS

DIGITALES Corrección en el sistema Cliente (PACS)

11.RECURSOS: Humano (Tecnólogos, Médicos radiólogos, Secretarias, Transcriptoras), Equipos, Insumos y Procedimientos




202


Nit: 899999151-3


14.DOCUMENTOS: Reporte de estudio, Libro de entrega




Número de estudios tomados en radiología convencional en el mes vigente - Número de estudios tomados en radiología

convencional en el mes de la vigencia inmediatamente anterior/Número de estudios tomados en radiología

convencional en el mes vigente*100

MENSUAL

Que sea menor o igual a 3 días OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN EL ÁREA DE IMAGENOLOGÍA

Total de los días transcurridos entre la fecha la cual el paciente solicita cita para ser atendido en el servicio de Imagenología y la fecha para la cual es asignada la cita

MENSUAL


N. Fecha.






203


Nit: 899999151-3

5.14.3.5.3.3. SUBPROCESO DE TOMOGRAFÍA


CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: TOMOGRAFÍA F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Toma de imágenes diagnósticas en varios planos anatómicos.




5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO: Tecnólogo en imágenes diagnósticas.







1. TOMA DE TOMOGRAFÍA SIMPLE

Imágenes radiológicas y resultado, Reporte de


Procedimiento de entrega de resultados, Proceso de gestión

ambiental






1. TOMA DE TOMOGRAFÍA SIMPLE

Imágenes diagnóstica, Reporte de estudio,

Residuos hospitalarios, Impuesta de toma de estudio con medio de

contraste


ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de

Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto,

Proceso Unidad neonatal, Proceso de gestión ambiental






2. TOMA DE TOMOGRAFÍA

CONTRASTADA

Imágenes diagnósticas, Reporte de estudio,

Consentimiento informado, Encuesta de toma de estudio con medio de contraste, Residuos

hospitalarios, Impuesta de toma de estudio con medio

de contraste


ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de

Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto,

Proceso Unidad neonatal, Proceso de gestión ambiental



204


Nit: 899999151-3

11. RECURSOS: Humano (Tecnólogo, Médicos radiólogos, Secretarias, Transcriptoras), Equipos, Insumos y Procedimientos.



14. DOCUMENTOS: Reporte de estudio, Libro de entrega, Encuesta.


Que sea menor o igual a 3 días OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN EL ÁREA DE IMAGENOLOGÍA

Total de los días transcurridos entre la fecha la cual el paciente solicita cita para ser atendido en el servicio de Imagenología y la

fecha para la cual es asignada la cita MENSUAL



Número de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente - Número de estudios tomados en Tomografía en el mes de la vigencia

inmediatamente anterior / Número de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente*100

MENSUAL


N. Fecha.






205


Nit: 899999151-3

5.14.3.5.4. PROCESO DE REHABILITACIÓN


CARACTERIZACIÓN PROCESO: REHABILITACIÓN F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Atender a usuarios que presentan deficiencias a nivel motor, cognitivo y sensorial.

2.LÍMITE: Asignación de citas-(Hasta)-Egreso del paciente


4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinadora área de rehabilitación.


6.PROVEEDORES 7.ENTRADAS 8.SUB-PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Proceso de consulta externa, Macro proceso de hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de Unidad neonatal, Proceso

de Cirugía, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de lavandería, Proceso

biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de archivo, Proceso de Farmacia, Proceso de estadística

Órdenes médicas, Solicitud a terapias,

Medicamentos, Insumos, Ropas,

Equipos.

1. TERAPIA FÍSICA

Soportes de facturación, Registro historia clínica, Egreso

del paciente, Remisión interconsulta, Residuos

Hospitalarios, Ropa utilizada

Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Gestión ambiental, Proceso

lavandería.






Equipos.

2. TERAPIA OCUPACIONAL





lavandería.






Equipos.

3. TERAPIA DE LENGUAJE Y AUDIOLOGÍA





lavandería.



biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de archivo, Proceso de Farmacia, Proceso de estadística, Proceso de

salas de parto, Proceso de esterilización



Equipos, Dispositivo médico esterilizado.

4. TERAPIA RESPIRATORIA



Hospitalarios, Ropa utilizada, Dispositivos médico utilizado


lavandería, Proceso de esterilización.

11.RECURSOS: Humano (Terapeuta físicas, Terapeuta ocupacional, Terapeuta respiratoria y Terapeuta de lenguaje, Auxiliar de enfermería), Equipos, Insumos y Procedimientos



206


Nit: 899999151-3

12. REQUISITOS: Ley 9 de 1976, Ley 528 de 1999, Resolución 1995 de 1999, Ley 31 de 1982, Ley 949 de 2005, Resolución 1240 de 2008, Constitución política de 1991, Resolución 13437 de 1991, Ley 100 de 1994, Decreto 2676 de 2000, Resolución 412 de 2000, Ley 734 de 2002, Resolución 1164 de 2002, Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006, Resolución 1445 de 2006, Circular 22 de 2006, Resolución 1446 de 2006, Resolución 33 de 2006, Resolución 112 de 2007, Resolución 145 de 2006, Resolución 146 de 2006.

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de consulta externa, Macro proceso de hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de Cirugía, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Procesos de Puestos y centros de salud, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de lavandería, Proceso biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de archivo, Proceso de Farmacia, Proceso de estadística, Proceso de salas de parto, Proceso de esterilización

14. DOCUMENTOS: Órdenes médicas, Solitudes, Autorizaciones.




Número de terapias realizadas en el mes vigente - Número de terapias realizadas el mes de la vigencia inmediatamente anterior

/ Número de terapias realizadas en el mes vigente*100 MENSUAL


N. Fecha.






207


Nit: 899999151-3

5.14.3.5.4.1. SUBPROCESO TERAPIA FÍSICA


CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: TERAPIA FÍSICA F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Atender usuarios a nivel de enfermedades osteo-musculares.

2.LÍMITE: ingreso del paciente-(Hasta)-Egreso del paciente



5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO: Terapeuta física


Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Proceso de Almacén, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de puestos y centros de salud, Procesos de Promoción y prevención, Proveedor externo (EPS),

Proceso de Unidad neonatal

Paciente, Factura, Orden médica, Autorización del servicio, Ropa, Insumos, Equipos, Historia Clínica

1. ATENCIÓN TERAPIA FÍSICA

PARA CONSULTA EXTERNA

Ficha de seguimiento, Listado de atención de procedimientos, Registro Historia

Clínica, Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de facturas, Libro de entrega

de consentimientos informado, Paciente atendido, Paciente con remisión, Ropa

utilizada, Residuos Hospitalarios

Proceso de facturación, Proceso de estadística, Cliente externo (EPS,

ARS), Proceso de Lavandería, Proceso de

Gestión ambiental

Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas,

Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Almacén.

Paciente, Orden médica, Insumos, Equipos, Historia

Clínica, Ropa.

2. ATENCIÓN TERAPIA FÍSICA

HOSPITALIZADOS Y URGENCIAS

Registro de evolución en la historia clínica, Paciente atendido.


11.RECURSOS: Humano (Terapeuta física, ), Equipos, Insumos y Procedimientos

12. REQUISITOS: Ley 9 de 1976, Ley 528 de 1999, Resolución 1995 de 1999, Ley 31 de 1982, Ley 949 de 2005, Resolución 1240 de 2008, Constitución política de 1991, Resolución 13437 de 1991, Ley 100 de 1994, Decreto 2676 de 2000, Resolución 412 de 2000, Ley 734 de 2002, Resolución 1164 de 2002, Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006.

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Proceso de Almacén, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de puestos y centros de salud, Procesos de Promoción y prevención

14. DOCUMENTOS: Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de facturas, Libro de entrega.







N. Fecha.






208


Nit: 899999151-3

5.14.3.5.4.2. SUBPROCESO TERAPIA OCUPACIONAL


CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: TERAPIA OCUPACIONAL F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Atender usuarios que presenten deficiencias a nivel mental, sensorial y motor en cualquier etapa de la vida con el fin de favorecer independencias.

2.LÍMITE: ingreso del paciente-(Hasta)-Egreso del paciente



5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO: Terapeuta ocupacional


Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Consulta

Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Procesos de Promoción y prevención, Proveedor externo

(EPS), Proceso de Unidad neonatal.

Paciente, Factura, Orden médica,

Autorización del servicio, Ropa,

Insumos, Equipos, Historia Clínica

1. ATENCIÓN TERAPIA OCUPACIONAL PARA CONSULTA EXTERNA

Ficha de seguimiento, Listado de atención de procedimientos, Alimentación Historia Clínica,

Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de facturas, Libro de entrega de consentimientos informados, Paciente atendido, Paciente con

remisión, Ropa utilizada.

Proceso de facturación, Proceso de estadística,

Cliente externo (EPS, ARS), Proceso de Lavandería.




Clínica, Ropa.

2. ATENCIÓN TERAPIA OCUPACIONAL

HOSPITALIZADOS Y URGENCIAS



11.RECURSOS: Humano (Terapeuta ocupacional, Auxiliar de enfermería), Equipos, Insumos y Procedimientos

12. REQUISITOS: Ley 9 de 1976, Ley 528 de 1999, Resolución 1995 de 1999, Ley 31 de 1982, Ley 949 de 2005, Resolución 1240 de 2008, Constitución política de 1991, Resolución 13437 de 1991, Ley 100 de 1994, Decreto 2676 de 2000, Resolución 412 de 2000, Ley 734 de 2002, Resolución 1164 de 2002, Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006, Resolución 1445

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de puestos y centros de salud, Procesos de Promoción y prevención, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de consulta externa.

14.DOCUMENTOS: Ficha de seguimiento, Listado de atención de procedimientos, Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de facturas, Libro de entrega de consentimientos informado




Número de terapias realizadas en el mes vigente - Número de terapias realizadas el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Número de

terapias realizadas en el mes vigente*100 MENSUAL


N. Fecha.






209


Nit: 899999151-3

5.14.3.5.4.3. SUBPROCESO TERAPIA DE LENGUAJE Y AUDIOLOGÍA


CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: TERAPIA DE LENGUAJE Y AUDIOLOGÍA F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Atender usuarios que presenten dificultades a nivel de comunicación verbal, escrita y expresiva




5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO: Terapeuta de lenguaje y/o Fonoaudiólogo



Externa, Macro-Proceso de Hospitalización, Procesos de Promoción y prevención, Proveedor

externo (EPS), Proceso de Unidad neonatal.

Paciente, Factura, Orden médica, Autorización del servicio, Ropa,

Insumos, Equipos, Historia Clínica

1. ATENCIÓN TERAPIA LENGUAJE

Y AUDIOLOGÍA PARA CONSULTA

EXTERNA

Ficha de seguimiento, Listado de atención de procedimientos, Alimentación, Historia Clínica, Formato de entrega de facturas,

Ficha entrega de facturas, Libro de entrega de consentimientos informado, Paciente atendido, Paciente con remisión, Ropa

utilizada.


ARS), Proceso de Lavandería.




Clínica, Ropa.

2. ATENCIÓN TERAPIA LENGUAJE HOSPITALIZADOS Y

URGENCIAS



11.RECURSOS: Humano(Terapeuta ocupacional, Auxiliar de enfermería), Equipos, Insumos y Procedimientos

12. REQUISITOS: Ley 9 de 1976, Ley 528 de 1999, Resolución 1995 de 1999, Ley 31 de 1982, Ley 949 de 2005, Resolución 1240 de 2008, Constitución política de 1991, Resolución 13437 de 1991, Ley 100 de 1994, Decreto 2676 de 2000, Resolución 412 de 2000, Ley 734 de 2002, Resolución 1164 de 2002, Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006, Resolución 1445 de 2006, Circular 22 de 2006, Resolución 1446 de 2006, Resolución 33 de 2006, Resolución 112 de 2007, Resolución 145 de 2006, Resolución 146 de 2006.

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de puestos y centros de salud, Procesos de Promoción y prevención, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de consulta externa.

14.DOCUMENTOS: Ficha de seguimiento, Listado de atención de procedimientos, Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de facturas, Libro de entrega de consentimientos








210


Nit: 899999151-3

5.14.3.5.4.4. SUBPROCESO TERAPIA RESPIRATORIA


CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: TERAPIA RESPIRATORIA F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Atender usuario que presentan enfermedades pulmonares y alteraciones de vías respiratorias superior.




5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO: Terapeuta respiratorio

6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCE. 9. SALIDAS 10. CLIENTES


Externa, Macro-Proceso de Hospitalización, Procesos de Promoción y prevención, Proveedor externo

(EPS), Proceso de Unidad neonatal, Proceso de farmacia, Proceso de esterilización.

Paciente, Factura, Orden médica, Autorización del servicio, Ropa, Insumos, Equipos, Historia Clínica,

Medicamentos, Kit para toma de AH1N1

1. ATENCIÓN TERAPIA

RESPIRATORIA PARA

CONSULTA EXTERNA

Ficha de seguimiento, Listado de atención de procedimientos, Alimentación, Historia Clínica,

Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de facturas, Libro de entrega de consentimientos informado, Paciente atendido, Paciente con remisión, Ropa utilizada, Gafas utilizadas,

Residuos Hospitalarios


ARS), Proceso de Lavandería, Proceso de



Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Almacén, Proceso de farmacia, Proceso de

esterilización


Clínica, Medicamentos, Dispositivo médico

esterilizado, Medicamentos, Kit para toma de AH1N1

2. ATENCIÓN TERAPIA

RESPIRATORIA HOSPITALIZAD

OS Y URGENCIAS

Registro de evolución en la historia clínica, Paciente atendido, Dispositivo médico utilizado,

Gafas utilizadas, Residuos Hospitalarios

Proceso de facturación, Proceso de esterilización,


11.RECURSOS: Humano (Terapeuta respiratoria, Auxiliar de enfermería), Equipos, Insumos y Procedimientos

12. REQUISITOS: Ley 9 de 1976, Ley 528 de 1999, Resolución 1995 de 1999, Ley 31 de 1982, Ley 949 de 2005, Resolución 1240 de 2008, Constitución política de 1991, Resolución 13437 de 1991, Ley 100 de 1994, Decreto 2676 de 2000, Resolución 412 de 2000, Ley 734 de 2002, Resolución 1164 de 2002, Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006,

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de puestos y centros de salud, Procesos de Promoción y prevención, Proceso de Unidad neonatal.

14.DOCUMENTOS: Ficha de seguimiento, Listado de atención de procedimientos, Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de facturas, Libro de entrega de consentimiento




Número de terapias realizadas en el mes vigente - Número de terapias realizadas el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Número de terapias realizadas en

el mes vigente*100 MENSUAL


N. Fecha.






211


Nit: 899999151-3

5.14.3.5.5. PROCESO BANCO DE SANGRE


CARACTERIZACIÓN PROCESO: BANCO DE SANGRE F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Suministrar componentes sanguíneos de manera oportuna y con la mejor calidad.

2.LÍMITE: Donación de unidad de sangre-(Hasta)-Suministro de unidad con sello de calidad y compatible para los pacientes que la requieran


4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Director de Banco de Sangre



Proveedor externo (Usuario); Proceso de Almacén, Proceso de

biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de

Servicios Generales.

Donante, Formato de encuesta, Formato de autoexclusión, Ficha

clínica, Dispositivo Médicos, Equipos, Insumos

1. RECEPCIÓN DE DONANTES

Unidad de sangre, Muestras, Recomendaciones al donante, Encuesta

diligencia, Formato de exclusión diligenciado, Ficha Clínica diligenciada, Residuos

Hospitalarios, Lista de Chequeo, Informes

Procedimiento de investigación en sangre del donante, Proceso de

Archivo, Proceso de Gestión ambiental, Proceso de Estadística, Cliente externo, (Instituto Nacional

de Salud, Usuario),

Procedimiento de Recepción de donantes, Proceso de Almacén,

Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de

Servicios Generales.

Muestra, Unidad de sangre, Registro de control de calidad sin

diligenciar, Equipos, Insumos.

2. INVESTIGACIONES EN SANGRE DEL DONANTE

Unidad de sangre con sello de Calidad si todas la pruebas son no reactivas, Unidad para incinerar si alguna prueba salió positiva,

Residuos Hospitalarios, Registros de calidad diligenciados, Registro de las pruebas

infecciosas realizadas, Lista de Chequeo, Actas de incineración, Informes

Procedimiento de transfusión sanguínea, Proceso de Gestión ambiental, Proceso de Archivo,

Cliente externo, (Instituto Nacional de Salud)

Procesos Banco de Sangre No conformidad, Formatos para reporte de No conformidades.

3. IDENTIFICACIÓN DE NO CONFORMIDADES EN EL

BANCO DE SANGRE

Plan de mejora y respectivo seguimiento, Acciones preventiva y correctivas, Informes

Proceso de banco de Sangre, Cliente externo, (Instituto Nacional

de Salud)

Procedimiento de Investigación en sangre del donante.

Muestras de donantes los cuales nos arrojaron resultados no

reactivos, Formato para envío de muestras.

4. SUPERVISIÓN INDIRECTA

Verificación de reporte de Secretaria de Salud sobre concordancia en los resultados, Planes

de mejoramiento y seguimiento, Acciones preventivas y correctivas, Informes

Proceso de Archivo, Cliente externo, (Instituto Nacional de

Salud)

Proceso de Urgencias, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de Hospitalización.

Orden médica con carácter Urgente de solicitud de

componentes Sanguíneos

5. DISPONIBILIDAD DE BACTERIÓLOGAS PARA

HORARIOS NOCTURNOS, FINES DE SEMANA Y

FESTIVOS

Producto compatible con el receptor enviado para transfundir

Proceso de Urgencias, Proceso de Salas de Parto, Proceso de

Cirugía, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de

Hospitalización.



212


Nit: 899999151-3

11.RECURSOS: Humano (Bacteriólogas, Auxiliares de Enfermería, Jefe de Enfermería); Equipos, Insumos, Procedimientos

12. REQUISITOS: Decreto 1599 de 2005; Decreto 1571 de 1993; Resolución 145, Resolución 112 de 2007

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso de Alto riesgo, Proceso de Archivo, Proceso de Gestión ambiental obstétrico, Macro-proceso de Hospitalización.

14. DOCUMENTOS: Informes, Lista de chequeo, Encuesta diligencia, Formato de exclusión diligenciado, Ficha Clínica diligenciada, Registros de calidad diligenciados, Registro de las Pruebas infecciosas realizadas, Actas de incineración


Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada PRODUCTIVIDAD EN BANCO

SANGRE

Número de transfusiones realizadas en el mes vigente - Número de transfusiones realizadas en el mes de la vigencia inmediatamente

anterior / Número de transfusiones realizadas en el mes vigente*100

MENSUAL


N. Fecha.






213


Nit: 899999151-3

5.14.3.5.6. PROCESO PATOLOGÍA


CARACTERIZACIÓN PROCESO: PATOLOGÍA F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Ayudar al diagnóstico clínico para confirmar o descartar una determinada enfermedad.

2.LÍMITE: Orden médica para análisis de una muestra de tejido o un cuerpo-(Hasta)-Entrega del resultado

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:


Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal,

Proceso de Cirugía, Proceso de salas de parto, Proceso de ARO, Macro-proceso de Hospitalización,

Proceso de facturación, Proceso de servicios generales

Orden médica, Factura, Muestra, Cuerpo

1. RECOLECCIÓN Y RECEPCIÓN DE MUESTRAS

Registro de inventario, Almacenamiento de muestras o cuerpos

Procedimiento de transporte, Procesamiento, lectura y transcripción.

Procedimiento de recolección y recepción de muestras Muestras o cuerpos rotulados, Equipos,

Insumos.

2. TRANSPORTE, PROCESAMIENTO, LECTURA Y

TRANSCRIPCIÓN Reporte de patología. Procedimiento de entrega de resultados

Procedimiento de transporte, Procesamiento, lectura y transcripción

Reporte de patología. 3. ENTREGA DE RESULTADOS Entrega de resultado, Reporte de entrega.

Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, UCI Adulto, Proceso de Unidad

neonatal, Proceso de Cirugía, Proceso de salas de parto, Proceso ARO, Macro-

proceso de Hospitalización

11. RECURSOS: Humano (Secretaria, Patóloga), Equipos, Insumos, Procedimientos.

12. REQUISITOS: Constitución Política 1991; Decreto 1599 de 2005; Decreto 2676 de 2000; Resolución 1164 de 2002; Ley 594 de 2000; Resolución 1164 de 2002; Ley 9 de 1979; Resolución 4547 de 1998; Decreto 2323 de 2006; Internas: Resolución 33 de 2006; Resolución 145 de 2006; Resolución 112 de 2007.

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, UCI Adulto, Unidad neonatal, Proceso de Cirugía, Proceso de salas de parto, Proceso de alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de facturación, proceso de servicios generales

14.DOCUMENTOS: Libro de recepción y entrega




PRODUCTIVIDAD EN PATOLOGÍA

Número de estudios realizadas en el mes vigente - Número de estudios realizados el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Número de estudios realizados en el mes vigente*100

MENSUAL


N. Fecha.






214


Nit: 899999151-3

5.14.3. EVALUACIÓN 5.14.3.1. MACRO-PROCESO DE CONTROL INTERNO


CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: CONTROL INTERNO F.V. 10/10/13

ADHERIDO AL PROCESO DE: EVALUACIÓN



1. OBJETIVO: Medir la eficiencia, eficacia y economía de los demás controles, asesorando a la Alta Dirección en la continuidad del proceso administrativo, la evaluación de los planes establecidos y en la introducción de los correctivos necesarios para el cumplimiento de la metas u objetivos previstos.

2.LÍMITE: Identificación y evaluación de los procesos existentes-(Hasta)-Introducción y evaluación de los planes de mejora que garanticen la eficiencia, eficacia y efectividad en el desarrollo de los procesos

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe Control Interno




Gobierno Nacional, CREES, Secretaria de salud del departamento, Ministerio de Protección Social, Asamblea del Departamento de Cundinamarca, Junta Directiva, Actos Administrativos de la Institución, Planeación Institucional,

Departamento administrativo de la función pública, Contraloría de Cundinamarca, Comisión Nacional de

Servicio Civil, Contaduría General de la Nación.

Identificación y análisis de los riesgos existentes, Normatividad que rige el sistema de seguridad social de salud, Procedimientos

institucionales

1. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO

Actividades de control Hospital San Rafael de

Facatativá y cliente externo (Usuarios)




Necesidades en relación con el desarrollo del proceso

administrativo de la reevaluación de los planes

establecidos, Normatividad que rige el sistema de seguridad social de salud, Procesos y

Procedimientos institucionales

2. ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA A LA

GERENCIA

Correctivos necesarios para el cumplimiento de metas u objetivos

previstos.

Hospital San Rafael de Facatativá y cliente externo (Usuarios)




Planes y programas, Normatividad que rige el

sistema de seguridad social de salud, Procesos y

Procedimientos institucionales, Sistema

3.EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

Resultados de ejercicios de evaluación independientes y de evaluaciones

eventuales independientes (Auditorías internas), Resultado de evaluación del sistema de control interno, Planes de

mejoramiento institucional por procesos individuales y resultados de evaluación

de planes y programas

Hospital San Rafael de Facatativá y cliente externo (Usuarios)



215


Nit: 899999151-3


Hospital San Rafael de Facatativá Procesos y procedimientos 4.FOMENTO DE LA

CULTURA DEL CONTROL

Fomento de autocontrol y de Autoevaluación del control, Informes de autoanálisis para el mejoramiento de los

controles del proceso, Acciones de mejoramiento para los controles del

proceso, Acciones de autoanálisis de la gestión realizada del proceso, Acciones

de mejoramiento de la gestión del proceso.

Hospital San Rafael de Facatativá.

Proveedor externo ( Entes administrativos y de control, Contraloría General de la Nación) y Proveedor Interno

(Hospital San Rafael de Facatativá) Procesos y procedimientos

5. RELACIÓN CON ENTES EXTERNOS.

Políticas para direccionamiento y entrega de información, Información

oportuna, completa, integral y objetiva con destino a los entes de control externo, Informes elaborados y

entregados dentro de los términos normados, Coordinación en los informes de la entidad, Informe de control interno contable, Informe anual de evaluación del control interno contable, Informe anual del sistema de control interno,

Informe austeridad del gasto y la eficiencia del gasto público, Informe

Ejecutivo Anual.

Hospital San Rafael de Facatativá y cliente externo (Contaduría

General de la nación, Consejo asesor en materia de control

interno del departamento

administrativo de la función pública, Contraloría de

Cundinamarca, Entes administrativos y de

control)

11.RECURSOS: Humano (Auditores (de gestión de calidad, médicos), Auxiliares administrativos)

12. REQUISITOS: Artículo 209 de la Constitución Política; Artículo 269 de la Constitución Política; Ley 87 de 1993; Decreto 1826 de 1994 (Artículo 1º, Artículo 2º, Artículo 3º); Directiva Presidencial 02 de 1994, Decreto 280 de 1996, Directiva Presidencial 01 de 1997, Decreto 2070 de 1997, Decreto 2145 de 1999 (Articulo 7º, Articulo 8º, Articulo 12, Articulo 13, Articulo 14, Articulo 15); Directiva Presidencial 04 de 2000; Decreto 2539 de 2000; Decreto 1537 de 2001; Directiva Presidencial 10 de 2002; Resolución 644 de 2003; Ley 872 de 2003; Decreto 188 de 2004; Ley 909 de 2004 (Artículo 39); Resolución 048 de 2004 de la Contaduría General de la Nación; Decreto 1599 de 2005; Circular No. 03 de 2005; Decreto 153 de 2007; Decreto 2913 de 2007; Comunicado del 20 de octubre de 2008; Ley 1474 de 2011.

13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos institucionales

14. DOCUMENTOS: Informes de auditoría, Papeles de trabajo, Informes de Gestión, Informes de seguimiento y evaluación.


A 31 de Diciembre de 2013 haber elaborado cuatro (4) informes de austeridad y seguimiento conforme a directrices establecidas en

Decreto 1737 de 1998 Articulo 22 modificado con decreto 984, artículo 1 de 2012

INFORMES DE AUSTERIDAD Numero de informes de austeridad elaborados *100

/ 4 TRIMESTRAL



216


Nit: 899999151-3


Cumplir con la totalidad de los acompañamientos y asesorías que la alta dirección requiera de la oficina de Control Interno

ASESORÍAS Y ACOMPAÑAMIENTOS A LA ALTA DIRECCIÓN.

Número de asesorías y acompañamientos realizados a la alta dirección / Número de asesorías y acompañamientos que la alta dirección requiere

TRIMESTRAL

A 31 de Diciembre cumplir con el cronograma en desarrollo de la Reevaluación del POA indicativo y operativo armonizado

ACTIVIDADES DE REEVALUACIÓN DE LOS PLANES INDICATIVOS Y

OPERATIVO ANUAL

Número de actividades ejecutadas para el ejercicio de reevaluación / 1

ANUAL


ACTIVIDADES DE REEVALUACIÓN DE LOS PLANES OPERATIVO

ANUAL POR PROCESOS


ANUAL

A 31 de diciembre cumplir con el programa de auditoría de gestión diseñado para la vigencia 2013

AUDITORÍAS DE GESTIÓN REALIZADAS

Número de auditorías realizadas / Número de auditorías contenidas en el programa de auditoria

TRIMESTRAL

A 31 de diciembre atender la totalidad de las evaluaciones eventuales independientes requeridas por la alta dirección.

EVALUACIONES EVENTUALES INDEPENDIENTES REALIZADAS

Número de evaluaciones eventuales independientes realizadas / Número de evaluaciones eventuales independientes requeridas por la alta dirección

TRIMESTRAL

Dar cumplimiento al requerimiento normativo del Departamento Administrativo de la Función Pública-DAFP

INFORME EJECUTIVO SOBRE EL AVANCE DE CONTROL INTERNO

Número de informes realizados / 1 ANUAL

Dar cumplimiento a la Ley 1474 de 2011 - Estatuto anticorrupción INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DE CONTROL INTERNO

Número de informes realizados / 3 TRIMESTRAL

Dar cumplimiento a los requerimientos de la Contaduría General de la Nación y el Departamento Administrativo de la Función

Pública.

INFORME DE CONTROL INTERNO CONTABLE


A 31 de diciembre cumplir con el informe sobre la verificación, recomendaciones, seguimiento y resultados sobre el cumplimiento de las normas en materia de derecho de autor sobre programas de

computador (software) con base en el aplicativo habilitado en la página WEB de la DNDA

INFORME DE SOFTWARE Número de informes realizados / 1 ANUAL

A 31 de diciembre cumplir con los informes de seguimiento al cumplimiento en el desarrollo del plan de mejoramiento aprobado

por la Contraloría de Cundinamarca, derivado del ejercicio de auditoría gubernamental con enfoque integral modalidad integral

correspondiente a la vigencia 2011, previa aprobación del ente de Control fiscal al plan de mejoramiento propuesto por la ESE.

INFORMES DE SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA

CONTROLORÍA Número de informes realizados / 4 TRIMESTRAL

A 31 de diciembre cumplir con el cronograma de actividades establecido para seguimiento al cumplimiento de la ejecución del

plan de mejoramiento por procesos

INFORMES DE SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO POR

PROCESOS

Número de informes de seguimiento /4 *Aplica para cada uno de los procesos

TRIMESTRAL

Dar cumplimento a la política de Administración del riesgo IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS EN LOS PROCESO INSTITUCIONALES

Número de proceso intervenidos en la identificación de Riesgos / Total de números de proceso

ANUAL



217


Nit: 899999151-3

institucional


Dar cumplimiento a MECI AUTOEVALUACIÓN DEL CONTROL Número de procedimientos revisados en su puntos de control / Número de procedimientos existentes.

BIANUAL

Dar cumplimiento a MECI AUTOEVALUACIÓN DE LA GESTIÓN Número de POAS por procesos autoevaluados / Número de POAS que conforman la gestión de

planeación Institucional TRIMESTRAL


N. Fecha.



Jairo Martínez Cruz Gerente Jefe de Control Interno



218


Nit: 899999151-3

5.14.3.1.1. PROCESO ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO


CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Evaluar eventos negativos tanto internos como externos que puedan afectar o impedir el logro de los objetivos institucionales o los eventos positivos.

2.LÍMITE: Análisis de los aspectos internos y externos que implican exposición al riesgo-(Hasta)-Definición de Políticas de administración del Riesgo identificadas


4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Jefe Control Interno




Gobierno Nacional, CREES, Secretaria de salud del departamento, Ministerio de Protección Social, Asamblea del Departamento de

Cundinamarca, Junta Directiva, Actos Administrativos de la Institución, Planeación Institucional, Departamento administrativo de la función pública, Contraloría de Cundinamarca, Comisión Nacional

de Servicio Civil, Contaduría General de la Nación.

Identificación y análisis de los riesgos existentes, Normatividad que rige el sistema de seguridad social de salud, Procedimientos

institucionales

1. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO

Actividades de control

Hospital San Rafael de Facatativá y cliente externo

(Usuarios)


12. REQUISITOS: Artículo 209 de la Constitución Política; Artículo 269 de la Constitución Política; Ley 87 de 1993; Decreto 1826 de 1994 (Artículo 1º, Artículo 2º, Artículo 3º); Directiva Presidencial 02 de 1994, Decreto 280 de 1996, Directiva Presidencial 01 de 1997, Decreto 2070 de 1997, Decreto 2145 de 1999 (Articulo 7º, Articulo 8º, Articulo 12, Articulo 13, Articulo 14, Articulo 15); Directiva Presidencial 04 de 2000; Decreto 2539 de 2000; Decreto 1537 de 2001; Directiva Presidencial 10 de 2002; Resolución 644 de 2003; Ley 872 de 2003; Decreto 188 de 2004; Ley 909 de 2004 (Artículo 39); Resolución 048 de 2004 de la Contaduría




Dar cumplimento a la política de Administración del riesgo

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS EN LOS PROCESO INSTITUCIONALES

Número de proceso intervenidos en la identificación de Riesgos / Total de números de proceso

institucional ANUAL


N. Fecha.


Jairo Martínez Cruz

Gerente Jairo Martínez Cruz

Gerente Jefe de Control Interno



219


Nit: 899999151-3

5.14.3.1.2. PROCESO ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA


CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA A LA ALTA GERENCIA F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Orientar de manera técnica a la alta gerencia con el fin de generar valor organizacional en la oportuna toma de decisiones, basada en la evaluación de posibles alternativas de solución a una problemática dada, advirtiendo la posible ocurrencia de hechos o actos no deseados, generando confianza institucional para lograr el fortalecimiento del sistema de control interno.

2.LÍMITE: Identificación de necesidades-(Hasta)-Planteamiento de soluciones





Proveedor interno (Alta gerencia del Hospital San Rafael de Facatativá); Gobierno Nacional, CREES, Secretaria de salud del departamento, Ministerio de Protección Social,

Asamblea del Departamento de Cundinamarca, Junta Directiva, Actos Administrativos de la Institución, Planeación

Institucional, Departamento administrativo de la función pública, Contraloría de Cundinamarca, Comisión Nacional de


Necesidad de garantizar el ideal funcionamiento de la

Institución en la totalidad de sus procesos, Normatividad

que rige el sistema de seguridad social de salud,

Procesos y Procedimientos institucionales

1. ACOMPAÑAMIENTO A LA ALTA GERENCIA

Procesos mejorados, MECI implementado y sostenido, Información veraz, Fortalecimientos

de Control Interno.


(Usuarios)

Proveedor interno (Alta gerencia del Hospital San Rafael de Facatativá); Gobierno Nacional, CREES, Secretaria de salud del departamento, Ministerio de Protección Social,

Asamblea del Departamento de Cundinamarca, Junta Directiva, Actos Administrativos de la Institución, Planeación

Institucional, Departamento administrativo de la función pública, Contraloría de Cundinamarca, Comisión Nacional de


Solicitudes de asesoría y de información de la alta

gerencia, Normatividad que rige el sistema de seguridad social de salud, Procesos y

Procedimientos institucionales

2. ASESORÍA A LA ALTA GERENCIA

Generación de respuestas efectivas

ajustadas a la normatividad tanto

interna como externa


(Usuarios)







220


Nit: 899999151-3


Cumplir con la totalidad de los acompañamientos y asesorías que la alta dirección requiera de la oficina

de Control Interno

ASESORÍAS Y ACOMPAÑAMIENTOS A LA ALTA DIRECCIÓN.

Número de asesorías y acompañamientos realizados a la alta dirección / Número de asesorías y acompañamientos que la alta

dirección requiere

TRIMESTRAL


N. Fecha.


Jairo Martínez Cruz

Gerente Jairo Martínez Cruz

Gerente Jefe de Control Interno



221


Nit: 899999151-3

5.14.3.1.3. PROCESO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO


CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Garantizar el examen autónomo y objetivo del sistema de control interno, la gestión y resultados corporativos de la entidad teniendo en cuenta las características de independencia, neutralidad y objetividad de quien las realiza, realizando el seguimiento de manera que pueda verificarse que las acciones derivadas de las evaluaciones y de las auditorías internas sean implementadas de manera eficiente y eficaz.

2.LÍMITE: Identificación de procesos críticos y la necesidad de corregir sus desviaciones; al igual que la exigencia legal de verificar el estado del sistema de Control Interno en la Institución-(Hasta)-Seguimiento a la implementación de planes de mejora a fin de determinar la eficacia y eficiencia de las acciones diseñadas e implementadas




6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.SUBPROCES 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Proveedor interno (Hospital San Rafael de Facatativá); Proveedor externo (Departamento

administrativo de la función pública)

El grado de desarrollo, implementación y

mantenimiento del MECI, Normatividad legal vigente

(MECI:1000:2005); Procesos y procedimiento institucionales

1. EVALUACIÓN INDEPENDIENTE AL

SISTEMA DE CONTROL INTERNO

Informe sobre el estado del Sistema de Control Interno en la Institución; Recomendaciones y

planes de mejora que garanticen el desarrollo, implementación y mantenimiento de los elementos, componentes y subsistemas

definidos en el MECI.

Cliente interno (Alta dirección); Cliente externo (Entes de

control)

Proveedor interno (Hospital San Rafael de Facatativá); Proveedor externo (Gobierno Nacional, CREES, Secretaria de salud del

departamento, Ministerio de Protección Social, Asamblea del Departamento de Cundinamarca,

Junta Directiva, Actos Administrativos de la Institución, Planeación Institucional, Departamento administrativo de la función pública, Contraloría de

Cundinamarca, Comisión Nacional de Servicio Civil, Contaduría General de la Nación.)

Procesos y procedimientos, Normatividad legal vigente

2. AUDITORÍA INTERNA DE GESTIÓN

Informes de auditoría interna que contiene los hallazgos y recomendaciones para

contrarrestar dichos hallazgos, Planes de mejora

Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá, Alta dirección, Comité

controlador de Control Interno, Líderes de proceso); Cliente externo (Entes de

control)

Proveedor interno (Líderes de procesos, Gerencia), Proceso de planeación y calidad.

Planes de mejora por procesos y planes de mejora

institucional; Planes indicativos, Planes operativos, Plan de

gestión gerencial, Proyectos.

3. SEGUIMIENTO A PLANES, PROGRAMAS Y

PROYECTOS

Informes de seguimiento al cumplimiento de lo planeado y el impacto generado, Plan de

mantenimiento hospitalario

Cliente interno (Alta dirección); Cliente externo (Entes de

control, Vigilancia y control, Secretaria de

Salud de Cundinamarca)




222


Nit: 899999151-3

12. REQUISITOS: Artículo 209 de la Constitución Política; Artículo 269 de la Constitución Política; Ley 87 de 1993; Decreto 1826 de 1994 (Artículo 1º, Artículo 2º, Artículo 3º); Directiva Presidencial 02 de 1994, Decreto 280 de 1996, Directiva Presidencial 01 de 1997, Decreto 2070 de 1997, Decreto 2145 de 1999 (Articulo 7º, Articulo 8º, Articulo 12, Articulo 13, Articulo 14, Articulo 15); Directiva Presidencial 04 de 2000; Decreto 2539 de 2000; Decreto 1537 de 2001; Directiva Presidencial 10 de 2002; Resolución 644 de 2003; Ley 872 de 2003




A 31 de Diciembre de 2013 haber elaborado cuatro (4) informes de austeridad y seguimiento conforme a directrices establecidas en Decreto 1737

de 1998 Articulo 22 modificado con decreto 984, artículo 1 de 2012 INFORMES DE AUSTERIDAD

Numero de informes de austeridad elaborados *100 / 4

TRIMESTRAL


ACTIVIDADES DE REEVALUACIÓN DE LOS PLANES INDICATIVOS Y

OPERATIVO ANUAL


ANUAL


ACTIVIDADES DE REEVALUACIÓN DE LOS PLANES OPERATIVO ANUAL POR

PROCESOS


ANUAL

A 31 de diciembre cumplir con el programa de auditoría de gestión diseñado para la vigencia 2013

AUDITORÍAS DE GESTIÓN REALIZADAS Número de auditorías realizadas /

Número de auditorías contenidas en el programa de auditoria

TRIMESTRAL

Dar cumplimiento al requerimiento normativo del Departamento Administrativo de la Función Pública-DAFP

INFORME EJECUTIVO SOBRE EL AVANCE DE CONTROL INTERNO


Dar cumplimiento a la Ley 1474 de 2011 - Estatuto anticorrupción INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DE CONTROL INTERNO

Número de informes realizados / 3 TRIMESTRAL

Dar cumplimiento a los requerimientos de la Contaduría General de la Nación y el Departamento Administrativo de la Función Pública.



A 31 de diciembre cumplir con el informe sobre la verificación, recomendaciones, seguimiento y resultados sobre el cumplimiento de las normas en materia de derecho de autor sobre programas de computador

(software) con base en el aplicativo habilitado en la página WEB de la DNDA


A 31 de diciembre cumplir con los informes de seguimiento al cumplimiento en el desarrollo del plan de mejoramiento aprobado por la Contraloría de

Cundinamarca, derivado del ejercicio de auditoría gubernamental con enfoque integral modalidad integral correspondiente a la vigencia 2011, previa aprobación del ente de Control fiscal al plan de mejoramiento.

INFORMES DE SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA

CONTROLORÍA Número de informes realizados / 4 TRIMESTRAL

A 31 de diciembre cumplir con el cronograma de actividades establecido para seguimiento al cumplimiento de la ejecución del plan de mejoramiento

INFORMES DE SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO POR PROCESOS

Número de informes de seguimiento /4 *Aplica para cada uno de los procesos

TRIMESTRAL


N. Fecha.






223


Nit: 899999151-3

5.14.3.1.4. PROCESO FOMENTO DE LA CULTURA DE CONTROL


CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: FOMENTO DE LA CULTURA DE CONTOL F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Formar una cultura de control que contribuya al mejoramiento continuo en el cumplimiento de la misión institucional y en el cumplimiento de los planes, metas y objetivos previstos, como instancia evaluadora del Sistema de Control Interno, midiendo la efectividad de los controles en los procesos y los resultados de la gestión.

2.LÍMITE: Necesidad de fortalecer el principio del autocontrol-(Hasta)- Lograr la proyección a nivel institucional de los funcionarios que asuman la actitud de hacer bien las cosas en condiciones de justicia, calidad, oportunidad, transparencia y participación y como la capacidad de control para regularse a sí mismo y tomar decisiones que beneficien a todos

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe Control Interno 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Jefe Control Interno 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:

6.PROVEEDORES

7. ENTRADAS 8.SUBPROCESO 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Hospital San Rafael de Facatativá

Controles existentes en los procesos institucionales, Procesos

y procedimientos Institucionales

1. AUTOEVALUACIÓN DEL CONTROL

Informes de autoevaluación y planes de mejora, Fortalecimiento del proceso de administración del riesgo,

Cliente Interno (Hospital San Rafael de Facatativá; Alta

gerencia)

Proveedor interno (Hospital San Rafael de

Facatativá)

Indicadores de gestión referidos en los planes, programas y procesos

institucionales

2. AUTOEVALUACIÓN DE LA GESTIÓN

Informe que muestra la visión clara integral del comportamiento de la gestión y del cumplimiento de los planes, programas y procesos institucionales, Logro de

metas y resultados previstos, identificación de desviaciones sobre las que se deben tomar correctivos para garantizar el

cumplimiento de los objetivos institucionales

Cliente Interno (Hospital San Rafael de Facatativá; Alta

gerencia)


12. REQUISITOS: Artículo 209 de la Constitución Política; Artículo 269 de la Constitución Política; Ley 87 de 1993; Decreto 2145 de 1990; Ley 489 de 1998 Ley 87 de 1993; Decreto 1826 de 1994 (Artículo 1º, Artículo 2º, Artículo 3º); Directiva Presidencial 02 de 1994, Decreto 280 de 1996, Directiva Presidencial 01 de 1997, Decreto 2070 de 1997, Decreto 2145 de 1999 (Articulo 7º, Articulo 8º, Articulo 12, Articulo 13, Articulo 14, Articulo 15); Directiva Presidencial 04 de 2000; Decreto 2539 de 2000; Decreto 1537 de 2001




Dar cumplimiento a MECI AUTOEVALUACIÓN DEL CONTROL Número de procedimientos revisados en su puntos de control /

Número de procedimientos existentes. BIANUAL

Dar cumplimiento a MECI AUTOEVALUACIÓN DE LA

GESTIÓN Número de POAS por procesos autoevaluados / Número de POAS

que conforman la gestión de planeación Institucional TRIMESTRAL


N. Fecha.






224


Nit: 899999151-3

5.14.3.1.5. PROCESO RELACIÓN CON ÉNTES EXTERNOS


CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: RELACIONES CON ENTES EXTERNOS F.V. 10/10/13




1.OBJETIVO: Facilitar el cumplimiento frente a los requerimientos de información de los organismos de control externo y la coordinación en los informes de la entidad

2.LÍMITE: Requerimiento de los organismos de control externo y necesidad de información al interior de la Institución-(Hasta)-Generación de informes a entes externos y establecimiento de Políticas de difusión de información



6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.SUBPROCES 9.SALIDAS 10.CLIENTES

Proveedor externo ( Entes administrativos y de control,

Contraloría General de la Nación) y Proveedor Interno (Hospital

San Rafael de Facatativá)

Procesos y procedimientos 1. RELACIÓN CON ENTES EXTERNOS

Políticas para direccionamiento y entrega de información, Información oportuna, completa, integral y

objetiva con destino a los entes de control externo, Informes elaborados y entregados dentro de los

términos normados, Coordinación en los informes de la entidad, Informe de control interno contable, Informe

anual de evaluación del control interno contable, Informe anual del sistema de control interno, Informe austeridad del gasto y la eficiencia del gasto público,

Informe Ejecutivo Anual.

Hospital San Rafael de Facatativá y cliente externo (Contaduría General de la nación, Consejo asesor en

materia de control interno del departamento administrativo de

la función pública, Contraloría de Cundinamarca, Entes

administrativos y de control)






Dar cumplimiento a los requerimientos de la Contaduría General de la Nación y el Departamento Administrativo de la Función

Pública.





225


Nit: 899999151-3


A 31 de diciembre cumplir con el informe sobre la verificación, recomendaciones, seguimiento y resultados sobre el

cumplimiento de las normas en materia de derecho de autor sobre programas de computador (software) con base en el

aplicativo habilitado en la página WEB de la DNDA


A 31 de diciembre cumplir con los informes de seguimiento al cumplimiento en el desarrollo del plan de mejoramiento aprobado

por la Contraloría de Cundinamarca, derivado del ejercicio de auditoría gubernamental con enfoque integral modalidad integral correspondiente a la vigencia 2011, previa aprobación del ente de Control fiscal al plan de mejoramiento propuesto por la ESE.

INFORMES DE SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO

DE LA CONTROLORÍA Número de informes realizados / 4 TRIMESTRAL


N. Fecha.






226


Nit: 899999151-3

5.14.3.2. MACRO-PROCESO DE AUDITORÍAS


CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: AUDITORÍAS F.V. 10/10/13




1. OBJETIVO: Realizar acompañamiento a los miembros de la institución en la toma de decisiones que propendan por la mejora de los resultados a través de una evaluación sistemática que permita el mejoramiento continuo de la calidad.

2. LÍMITE: Definir los perfiles y requisitos según la norma 19011 del Departamento Administrativo de la Función Pública-(Hasta)-Resultados alcanzados y la implementación

3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:

6.PROVEEDORES


Proveedor Interno (Hospital San Rafael de Facatativá)

Procesos asistenciales 1. AUDITORÍA INTERNA DE

CALIDAD Planes de mejora

desarrollados Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá)

Proveedor Interno (Coordinador de rondas de seguridad)

Reportes de los servicios asistenciales

2. SEGURIDAD AL PACIENTE Planes de mejora

desarrollados

Cliente interno (Gerencia; Subgerencia de Servicios de Salud; Subgerencia Administrativa y Financiera; Líderes de Programas asistenciales)

Proceso de Estadística Datos estadístico de indicadores

de Calidad 3. SEGUIMIENTO

INDICADORES DE CALIDAD

Análisis de los datos estadísticos de

Indicadores de Calidad

Cliente Interno (Líderes de programas asistenciales)

11.RECURSOS: Humano (Auditores)

12. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007; Ley 1164 de 2007; Ley 10 de 1993; Ley 715 de 2001; Ley 9 de 1979; Decreto 1011 de 2001; Decreto 4295 de 2007; Decreto 574 de 2007; Decreto 1698 de 2007; Decreto 3080; Decreto 2200; Decreto 4725 de 2005; Decreto 2676 de 2000; Decreto 3183 de 2007; Decreto 1669 de 2002; Resolución 1043 de 2006; Resolución 2680 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 1448 de 2006; Resolución 1315 de 2006; Resolución 1403 de 2007; Resolución 1164 de 2002; Resolución 3047 de 2006; Resolución 473 de 2008; Circulares 76 de 20007; Circular 47 de 2006; Circular Única de la Superintendencia Nacional; Decreto 1011 de 2011; Resolución 1446 de 2006; Resolución 412 de 2000; Decreto 2676 de 2000; Resolución 1347 de 1991; Constitución Política de 1991; Resolución 1164 de 2002; Resolución 145 de 2006; Resolución 146 de 2006; Resolución 33 de 2006; Resolución 112 de 2007; Resolución 184; Resolución 255 de 2008.




Medir el porcentaje de Oportunidad en la atención de Consulta de medicina

General

OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE MEDICINA GENERAL

Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta medicina

general y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas médicas generales asignadas en la Institución

MENSUAL



227


Nit: 899999151-3


Medir el porcentaje de Oportunidad en la atención de Consulta Especializada

OPORTUNIDAD DE LA ATENCION EN CONSULTA ESPECIALIZADA

Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta medicina

especializada y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas médicas especializadas de asignadas en la

institución

MENSUAL

Medir el porcentaje de Oportunidad en la atención de Urgencias

OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓON EN CONSULTA DE URGENCIAS

Sumatoria del número de minutos transcurridos entre la solicitud de la atención en la consulta de urgencias y el momento en el cual es atendido el paciente en consulta por parte del médico / Total de

usuarios atendidos en consulta de urgencias

MENSUAL

Medir el porcentaje de Oportunidad en la atención de Servicios de Imagenología

OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE SERVICIOS DE IMAGENOLOGIA

Sumatoria total de los días transcurridos entre la solicitud de servicios de Imagenología y el momento en el cual es prestado el servicio /

Total de atenciones en servicios de Imagenología MENSUAL

Medir el porcentaje de Oportunidad en la atención de Odontología General

OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE ODONTOLOGIA

GENERAL

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta odontología general y la fecha para la cual es asignada la cita /

Número total de consultas odontológicas generales asignadas en la institución

MENSUAL

Medir el porcentaje de oportunidad en la realización de Cirugía programada

OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE CIRUGIA PROGRAMADA

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la cirugía programada y el momento en la cual es

realizada la cirugía / Número de cirugías programadas realizadas en el periodo

MENSUAL

Medir la tasa de reingreso de pacientes hospitalizados

TASA DE REINGRESO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS

Número total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización en la misma institución, antes de 20 días por la

misma causa en el periodo / Número total de egresos vivos en el periodo

MENSUAL

Medir el porcentaje de pacientes con Hipertensión arterial controlada

PROPORCIÓN DE PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

CONTROLADA

Número total de pacientes que en seis meses después de diagnosticada su hipertensión arterial presentan niveles de tensión arterial esperados de acuerdo a las metas recomendadas por Guía práctica clínica basada en la evidencia / Número total de pacientes

hipertensos diagnosticados

MENSUAL

Medir la tasa de mortalidad intrahospitalaria

TASA DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA

Número total de pacientes hospitalizados que fallecen después de 48 horas del egreso / Número total de pacientes hospitalizados

MENSUAL

Medir la tasa de infección intrahospitalaria

TASA DE INFECCION INTRAHOSPITALARIA

Número de pacientes con infección nosocomial / Número total de pacientes hospitalizados

MENSUAL

Medir el porcentaje de Oportunidad de servicio de Imagenología y Diagnóstico

general radiología simple

OPORTUNIDAD DE SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO GENERAL RADIOLOGÍA SIMPLE

Sumatoria del número de días transcurridos entre la solicitud del servicio primera vez o prioritaria de Imagenología radiología simple y el momento en el cual es prestado el servicio / Total de atenciones en

servicios de Imagenología radiología simple

MENSUAL



228


Nit: 899999151-3


Medir el porcentaje de Oportunidad de Servicio de Imagenología y Diagnóstico

especializado TAC

OPORTUNIDAD DE SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

ESPECIALIZADO TAC

Sumatoria del número de días transcurridos entre la solicitud del servicio primera vez o prioritaria de Imagenología TAC y el momento

en el cual es prestado el servicio / Total de atenciones en servicios de Imagenología TAC

MENSUAL

Medir el porcentaje de oportunidad toma de muestras de Laboratorio Básico

OPORTUNIDAD TOMA DE MUESTRAS LABORATORIO BÁSICO

Sumatoria del día de número de días transcurridos entre la solicitud del servicio de muestra de laboratorio y el momento que genera el

resultado del examen / Total de atenciones de en servicios de muestras de laboratorio

MENSUAL

Medir el porcentaje de tiempo de espera en la realización de Cirugía General

programada

TIEMPO DE ESPERA EN LA REALIZACIÓN DE CIRUGÍA GENERAL

PROGRAMADA

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la cirugía programada y el momento en la cual es

realizada la cirugía / Número de cirugías programadas realizadas en el periodo

MENSUAL

Medir la tasa de infección intrahospitalaria

TASA DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA

Número de pacientes con infección intrahospitalaria general (No incluye UCI) / Número total de pacientes hospitalizados general (No

incluye UCI) MENSUAL

Medir el porcentaje de tiempo de espera consulta de Urgencias TRIAGE II

TIEMPO DE ESPERA CONSULTA DE URGENCIAS TRIAGE II

Sumatoria del numero de minutos transcurridos entre la solicitud de atención en la consulta de urgencias y el momento en el cual es

atendió el paciente en consulta por parte del Triage / Total de usuarios atendidos en consulta de urgencias

MENSUAL

Medir el porcentaje de mortalidad materna

RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA Número de defunciones maternas por causas atribuibles al

embarazo, parto y puerperio / Número de nacidos vivos en un año MENSUAL

Medir el porcentaje de vigilancia de Eventos Adversos

PROPORCION DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS

Número total de eventos adversos detectados y gestionados / Número total de eventos adversos detectados

MENSUAL

Medir el porcentaje de satisfacción global TASA DE SATISFACCIÓN

GLOBAL

Número total de pacientes que se consideran satisfechos con los servicios recibidos por la IPS / Número total de pacientes

encuestados por la IPS MENSUAL


N. Fecha.







Nit: 899999151-3

5.15 INDICADORES 5.15.1. DIRECCIONAMIENTO 5.15.1.1. MACRO-PROCESO DESARROLLO ORGANIZACIONAL 5.15.1.1.1 PROCESO EPIDEMIOLOGÍA

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA

R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE EVENTOS DE INTERÉS PÚBLICA NOTIFICADOS A LA SECRETARIA DE SALUD

FECHA DE ELABORACION 16/01/2014

RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología

RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología

CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA

Oportunidad - Continuidad

FORMULA DEL INDICADOR

NUMERADOR Número de eventos de interes pública notificados a la Secretaria de salud Municipal

DENOMINADOR Número de eventos notificados a la unidad de epidemiología

FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100

UNIDAD DE MEDIDA Unidades

LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Ejecutar el 100%

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas enviadas a secretaria de salud

DENOMINADOR Fichas notificadas a la oficina de epidemiologia

METODOLOGIA DE RECOPILACION Captacion del evento de interes en salud publica en los diferentes servicios, reporte en forma manual a la oficina de epidemiologia.

PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semanal

NIVELES DE DESAGREGACION

Hospitalizacion, Unidad de alta dependencia obstétrica

Unidad de cuidado intensivo adultos y neonatal

Sala de partos

Urgencias

Consulta externa, centros de salud



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE SEGUIMIENTO DE LOS EVENTOS QUE LO REQUIEREN





OPORTUNIDAD - CONTINUIDAD – SEGURIDAD

FORMULA DEL INDICADOR NUMERADOR Número de eventos con seguimiento

DENOMINADOR Número de eventos que requieren seguimiento



LINEA BASE 90%

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de realización de seguimiento

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS Numerador Fichas de notificacion de eventos con seguimiento

Denominador Fichas de notificacion de eventos con seguimiento

METODOLOGIA DE RECOPILACION Segregacion de los eventos de interes en salud publica que requieren seguimiento, realizar seguimiento al interior de ese y solicitar apoyo a ssm.



Hospitalizacion, unidad de alta dependencia obstetrica


Sala de partos

Urgencias; Consulta externa, centros de salud



230


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE NACIMIENTOS CONFIRMADOS POR LA ESE HSRF

FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16/01/2014




OPORTUNIDAD

FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Número de nacimientos confirmados

DENOMINADOR Total nacimientos capturados en la web


UNIDAD DE MEDIDA Días

LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de nacimientos confirmados en el HSRF

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR

Numero de certificados de nacido vivo confirmados en el aplicatuvo ruaf

DENOMINADOR Numero de certificados de nacido vivo registrados en el aplicativo ruaf

METODOLOGIA DE RECOPILACION Vigilancia al aplicativo de forma sistematica

PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual

NIVELES DE DESAGREGACION Salas de cirugía

Sala de partos



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE DEFUNCIONES CONFIRMADOS POR LA ESE HSRF





OPORTUNIDAD


NUMERADOR Número de defunciones confirmadas

DENOMINADOR Total de defunciones capturados en la Web



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de defunciones confirmados en el HSRF


Numero de certificados de defunciones confirmados en el aplicatuvo RUAF

DENOMINADOR Numero de certificados de defunciones registrados en el aplicativo RUAF






Sala de partos

Urgencias

Salas de cirugía



231


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE NACIMIENTOS CONFIRMADOS AL TERMINO DE SIETE DIAS DE INGRESADO





OPORTUNIDAD


NUMERADOR Número de nacimientos confirmados al término de siete días de ingresado

DENOMINADOR Total nacimientos capturados en la Web



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de nacimientos confirmados en el HSRF al término de 7 días


Numero de certificados de nacidos vivos confirmados en el aplicatuvo ruaf al termino de 7 dias de ingresado

DENOMINADOR Numero de certificados de nacidos vivos registrados en el aplicativo ruaf al termino de 7 dias de ingresado



NIVELES DE DESAGREGACION Sala de partos

Salas de cirugía



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE DEFUNCIONES CONFIRMADOS AL TERMINO DE SIETE DIAS DE INGRESADO





OPORTUNIDAD


NUMERADOR Número de defunciones confirmados al término de siete días de ingresado

DENOMINADOR Total defunciones capturadas en la Web



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de defunciones confirmados en el HSRF al término de 7 días

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS Numerador

Numero de certificados de defunciones confirmados en el aplicatuvo ruaf al termino de 7 dias de ingresado

Denominador Numero de certificados de defunciones registrados en el aplicativo ruaf al termino de 7 dias de ingresado






Sala de partos

Urgencias; Salas de Cirugía



232


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR INDICE DE EMBARAZOS EN MUJERES MENORES DE 18





EFICACIA


NUMERADOR Número de Pacientes Embarazadas Menores de 18 año

DENOMINADOR Total de Nacidos Vivos



LINEA BASE 13,5%

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de embarazos en mujeres menores de 18 años (< = 10,8 %)

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Certificados de nacido vivo

DENOMINADOR Certificados de nacido vivo



NIVELES DE DESAGREGACION Sala de partos

Salas de cirugía



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE RECIÉN NACIDOS CON BAJO PESO AL NACER





ACCESIBILIDAD - OPORTUNIDAD – CONTINUIDAD


NUMERADOR Número de Recién Nacidos con Bajo Peso al Nacer


FORMULA DE CÁLCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100


LINEA BASE 11,2%

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de recién nacidos con bajo peso al nacer (< = 8%)

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de notificacion y certificados de nacido vivo

DENOMINADOR Fichas de notificacion y certificados de nacido vivo

METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Vigilancia al aplicativo de forma sistematica


NIVELES DE DESAGREGACIÓN Sala de partos

Salas de cirugía



233


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD MATERNA

FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014




Accesibilidad - Continuidad - Seguridad - Oportunidad - Eficiencia - Eficacia


NUMERADOR Número de muertes Maternas




LINEA BASE 0,3 X 1000 NACIDOS VIVOS

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de mortalidad materna (0,4 X 1000 NACIDOS VIVOS)

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de notificacion y certificados de defuncion

DENOMINADOR Fichas de notificacion y certificados de defuncion

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Vigilancia al aplicativo de forma sistematica


NIVELES DE DESAGREGACIÓN

Sala de partos

Salas de cirugia

Unidad de alta dependencia obstetrica



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD PERINATAL





ACCESIBILIDAD - CONTINUIDAD - SEGURIDAD - OPORTUNIDAD - EFICIENCIA – EFICACIA


NUMERADOR Número de muertes Perinatales


FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplican por 1000



META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de mortalidad perinatal (< = 15 X 1000 NACIDOS VIVOS)

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de notificacion y certificados de defuncion

DENOMINADOR Fichas de notificacion y certificados de defuncion




Sala de partos

Salas de cirugía

Unidad De Cuidado Intensivo Neonatal



234


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD INFANTIL





ACCESIBILIDAD - CONTINUIDAD - SEGURIDAD - OPORTUNIDAD - EFICIENCIA - EFICACIA


NUMERADOR Número de muertes Infantiles (0 a 1 año)




LINEA BASE 0,9 X 100 NACVIDOS VIVOS

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de mortalidad infantil (<=2,42 X 1000 NACIDOS VIVOS)

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS

Numerador Fichas de notificacion y certificados de defuncion

Denominador Fichas de notificacion y certificados de defuncion

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN

Vigilancia al aplicativo de forma sistematica


NIVEL DE DESAGREGACIÓN

Urgencias

Pediatria

Unidad de cuidado intensivo neonatal



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD DE NIÑ@S ENTRE 1 – 4 AÑOS





ACCESIBILIDAD - CONTINUIDAD - SEGURIDAD - OPORTUNIDAD - EFICIENCIA - EFICACIA


NUMERADOR Número de niñ@s Muertos entre 1 – 4 años





META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de mortalidad de niñ@s entre 1 – 4 años (0,05 X 1000 NACIDOS VIVOS)

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS Numerador Fichas de notificacion y certificados de defuncion

Denominador Fichas de notificacion y certificados de defuncion



NIVELES DE DESAGREGACIÓN Urgencias

Pediatria



235


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR % DE INFECCION NOSOCOMIAL GENERAL



RESPONSABLE DE REPORTAR Médicos Tratantes, Enfermeras del Servicio, Comité de Infecciones


SEGURIDAD


NUMERADOR N. Total de pacientes con infección nosocomial en el periodo reportado

DENOMINADOR Número total de egresos hospitalarios en el periodo reportado

FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100


LINEA BASE 2%

META DEL INDICADOR Medir el Porcentaje de infecciones

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de Notificacion

DENOMINADOR Egresos Hospitalarios

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Ficha de Notificación





Sala de partos

Urgencias

Salas de cirugia



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR % DE INFECCION NOSOCOMIAL UCI



RESPONSABLE DE REPORTAR UCI Adulto


SEGURIDAD


NUMERADOR N. Total de pacientes con infección nosocomial en la UCI el periodo reportado

DENOMINADOR Número total de egresos hospitalitalarios en UCI el periodo reportado



LINEA BASE 9,2%

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de infecciones Intrahospitallarias en la UCI


DENOMINADOR Egresos Hospitalarios de UCI Adultos



NIVELES DE DESAGREGACIÓN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO



236


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR % DE INFECCION NOSOCOMIAL UNIDAD NEONATAL



RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad Neonatal


SEGURIDAD


NUMERADOR Número total de pacientes con infección nosocomial en la Unidad neonatal el periodo reportado

DENOMINADOR Número total de egresos hospitalitalarios en UCI el periodo reportado



LINEA BASE 1,3%

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de infecciones nosocomial en la Unidad Neonatal (menos del 2%)

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de notificacion

DENOMINADOR Egresos hospitalarios

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Ficha de notificación


NIVELES DE DESAGREGACIÓN Unidad de cuidado intensivo



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE ENDOMETRITIS POST PARTO



RESPONSABLE DE REPORTAR SALA PARTOS


SEGURIDAD - CONTINUIDAD


NUMERADOR Número total de pacientes con Endometritis Pos Parto en el periodo reportado

DENOMINADOR Número total de partos en el periodo reportado



LINEA BASE 1,44%

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de endonmetitris post parto (< = 1)


DENOMINADOR Partos vaginales e instrumentados atendidos



NIVELES DE DESAGREGACIÓN Sala de partos



237


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE ENDOMETRITIS POS CESAREA



RESPONSABLE DE REPORTAR Salas de cirugia


Seguridad - continuidad


NUMERADOR Número total de pacientes con Endometritis Pos Cesarea en el periodo reportado

DENOMINADOR Número total de cesareas en el periodo reportado



LINEA BASE 0,51%

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de endonmetitris pos cesárea (< = 0,8%)


DENOMINADOR Cesareas atendidos



NIVELES DE DESAGREGACIÓN SALAS DE CIRUGIA



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UCI ADULTOS





SEGURIDAD - CONTINUIDAD - EFICIENCIA


NUMERADOR Número total de pacientes con Neumonia Asociada a Ventilador en UCI Adultos

DENOMINADOR Número Total de días ventilador en el periodo reportado



LINEA BASE 0,86 X 1000 DIAS VENTILADOR

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de neumonia asociada a ventilador en UCI adultos (1,3 X 1000 DIAS VENTILADOR)

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Numero de neumonias asociadas a ventilador en uci adultos

DENOMINADOR Dias ventilador en uci adultos

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Manual


NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci adultos



238


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UCI ADULTOS







NUMERADOR Número total de pacientes con Bacteremia Asociada a Cateter en UCI Adultos

DENOMINADOR Número Total de días cateter en el periodo reportado



LINEA BASE 1,16 X 1000 DIAS CATETER

META DEL INDICADOR Medir el Porcentaje de Bacteremia asociada a cateter en UCI Adultos (1,1 X 1000 DIAS CATETER)

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Numero de bacteremia asociada a cateter en uci adultos

DENOMINADOR Dias cateter en uci adultos



NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci adultos



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE INFECCION DE VIAS URINARIAS ASOCIADA A SONDA VESICAL EN UCI ADULTOS







NUMERADOR Número total de pacientes con Infección de Vías Urinarias Asociada a Sonda Vesical en UCI Adultos

DENOMINADOR Número Total de días Sonda en el periodo reportado



LINEA BASE 0%

META DEL INDICADOR Medir la tasa de infección de vías Urinarias Asociada a Sonda Vesical en UCI Adulto (1,6 X 1000 DIAS SONDA)

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR NUMERO DE VIAS URINARIAS ASOCIADA A SONDA VESICAL EN UCI ADULTOS

DENOMINADOR DIAS SONDA VESICAL EN UCI ADULTOS

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN MANUAL

PERIODICIDAD DEL INDICADOR MENSUAL

NIVELES DE DESAGREGACIÓN UCI ADULTOS



239


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UNIDAD NEONATAL



RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad neonatal




NUMERADOR N. Total de pacientes con Neumonia Asociada a Ventilador en UCI Neonatal





META DEL INDICADOR Medir la tasa de Neumonia asociada a ventilador en Unidad neonatal (4,4 X 1000 DIAS VENTILADOR)

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Numero de neumonias asociadas a ventilador en uci neonatal

DENOMINADOR Dias ventilador en uci neonatal



NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci neonatal



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 750 GR





SEGURIDAD - CONTINUIDAD – EFICIENCIA


NUMERADOR Núemro total de pacientes con neumonia asociada a ventilador en unidad neonatal en la categoria de peso al nacer: < = 750 gr

DENOMINADOR Número total de días ventilador en en la categoria de peso al nacer: < = 750 gr





FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Numero de neumonias asociadas a ventilador en uci neonatal







240


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 751 - 1000 GR





EFECTIVIDAD - SEGURIDAD









Numero de neumonia asociada a ventilador en unidad neonatal en la categoria de peso al nacer: < = 751 - 1000 gr







R-481-V1 FV: 09/08/2010






EFECTIVIDAD – SEGURIDAD













NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci Neonatal



241


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010












LINEA BASE 0 X 1000 DIAS VENTILADOR










R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: > = 2501 GR













FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Numero de neumonia asociada a ventilador en unidad neonatal en la categoria de peso al nacer: > = 2501 gr




NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci Neonatal



242


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL





SEGURIDAD - EFECTIVIDAD


NUMERADOR Número total de pacientes con Bacteremia Asociada a Cateter en UCI Neonatal




LINEA BASE 0 X 1000 DÍAS CATETER

META DEL INDICADOR Medir la tasa de bactermia asociada a cateter en Unidad neonatal (3 X 1000 DIAS CATETER)


NUMERO DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL

DENOMINADOR DIAS CATETER EN UCI NEONATAL



NIVELES DE DESAGREGACIÓN UCI NEONATAL



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 751 - 1000 GR





SEGURIDAD – EFECTIVIDAD









Numero de bacteremia asociada a cateter en unidad neonatal en la categoria de peso al nacer: < = 751 - 1000 gr

DENOMINADOR Dias cateter en uci neonatal






243


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010






















R-481-V1 FV: 09/08/2010





















244


Nit: 899999151-3




R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: > = 2501 GR





SEGURIDAD – EFECTIVIDAD








FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Numero de bacteremia asociada a cateter en unidad neonatal en la categoria de peso al nacer: > = 2501 gr







R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE COBERTURA DE CAPACITACIÓN EN USO PRUDENTE DE ANTIBIÓTICOS



RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología e Infectología


CONTINUIDAD - SEGURIDAD


NUMERADOR Número de personas capacitadas

DENOMINADOR Total de personas planeadas a capacitar.



LINEA BASE 70%

META DEL INDICADOR 90%

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Lista de Asistencia

DENOMINADOR Personal Programado




Hospitalizacion

Urgencias, consulta externa

Unidad de cuidado intensivo adulto y neonatal



245


Nit: 899999151-3

Sala de partos y cirugia




R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE TERAPIA EMÍPIRICA INAPROPIADA





CONTINUIDAD - SEGURIDAD


NUMERADOR Número de tratamientos empíricos inapropiados

DENOMINADOR Número total de pacientes con terapia empírica.



LINEA BASE 10%


FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Base de datos Programa Antibioticos

DENOMINADOR Base de datos Programa Antibioticos

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Analisis de las prescripciones y calificación de las mismas; base de datos



Hospitalizacion

Urgencias


Sala de partos y cirugía




R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE INFECCIÓN POR KLEBSIELLABLEE







NUMERADOR Numero de infecciones nosocomiales por Klebsiella BLEE

DENOMINADOR 1000 pacientes Dia hospitalizado



LINEA BASE 0,06

META DEL INDICADOR 0,06 X 1000 DIAS ESTANCIA

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de Notificación

DENOMINADOR Días Paciente




Hospitalizacion

Urgencias





246


Nit: 899999151-3




R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE AISLAMIENTO PREVENTIVO



RESPONSABLE DE REPORTAR Medico tratante, enfermeras del servicio


Oportunidad-continuidad- seguridad


NUMERADOR Número de pacientes CON AISLAMIENTO PREVENTIVO

DENOMINADOR Número total de pacientes que requirieron la precaución de aislamiento.



LINEA BASE 90%


FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de reporte

DENOMINADOR Numero de pacientes con aislamiento




Hospitalizacion

Urgencias






R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE INFECCIONES POR MRSA







NUMERADOR Número de infecciones nosocomiales por MRSA

DENOMINADOR Mil pacientes dias Hospitalizados



LINEA BASE 0,12

META DEL INDICADOR 0,12 X 1000 DIAS ESTANCIA


DENOMINADOR Días Paciente




Hospitalizacion

Urgencias


Sala de partos y cirugía

Unidad de alta dependencia obstétrica



247


Nit: 899999151-3

5.15.1.1.2 PROCESO PARTICIPACIÓN SOCIAL



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR RECLAMOS POR ATENCIÓN OPORTUNA


RESPONSABLE DE GENERAR Participación social

RESPONSABLE DE REPORTAR Participación social


Oportunidad


NUMERADOR No. de Reclamos por no atención oportuna

DENOMINADOR No. Total de usuarios atendidos en el mes.



LINEA BASE 0.02% (4 )

META DEL INDICADOR Disminuir los reclamos por atención inoportuna

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR PQRS

DENOMINADOR Dinámica Gerencial

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consultar en el archivo de las PQRS la cantidad de reclamos mensuales y en Dinámica Gerencial el total de usuarios atendidos en el mes





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR QUEJAS POR MALA ATENCION





Eficiencia, Eficacia, Efectividad y Oportunidad


NUMERADOR No. de Quejas por mala atención

DENOMINADOR No. Total de usuarios atendidos en el mes.

FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador


LINEA BASE 0.025% (5)

META DEL INDICADOR Disminuir el Número de quejas por mala atención



METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar en el archivo de las PQRS la cantidad de quejas por mala atención mensuales y en Dinámica Gerencial el total de usuarios atendidos en el mes





248


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR RESPUESTA OPORTUNA A QUEJAS Y RECLAMO





Eficiencia, Eficacia y efectividad


NUMERADOR No. de quejas y reclamos que se respondieron oportunamente

DENOMINADOR No. Total de quejas y reclamos recibidos



LINEA BASE 100% -Tiempo promedio de respuesta a usuarios (4 días)

META DEL INDICADOR Responder el 100% las quejas y reclamos








R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ATENCION A SUGERENCIAS





Eficiencia, Eficacia y Efectividad


NUMERADOR No. de sugerencias que se atendieron

DENOMINADOR No. total de sugerencias recibidas

FORMULA DE CALCULO

Se divide el numerador entre el denominador


LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Atender en un 100& las sugerencias








249


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR QUEJAS Y RECLAMOS TRAMITADOS







NUMERADOR No. de quejas y reclamos tramitados

DENOMINADOR No. Total de Usuarios atendidos



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Tramitar al 100% las quejas y reclamos recibidos








R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TELECITAS







NUMERADOR Número de pacientes encuestados

DENOMINADOR Número de pacientes satisfechos



LINEA BASE 90%

META DEL INDICADOR Mantener el porcentaje de satisfacción global

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Encuestas realizadas

DENOMINADOR Tabulación encuestas

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en la base de datos de Participación social





250


Nit: 899999151-3

5.15.1.1.3. PROCESO PLANEACIÓN Y CALIDAD



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PLAN DE GESTIÓN


RESPONSABLE DE GENERAR Planeación

RESPONSABLE DE REPORTAR Planeación y Calidad


Eficiencia-Eficacia


NUMERADOR Número de actividades cumplidas establecidas en el plan de Gestión

DENOMINADOR Número de actividades programadas en el plan de Gestión



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Verificar que se ejecute al 100% el plan de gestión Gerencial

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Plan de Gestión

DENOMINADOR Plan de Gestión

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en el Plan de Gestión

PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual




R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CONTROL DE DOCUMENTOS


RESPONSABLE DE GENERAR Calidad

RESPONSABLE DE REPORTAR Planeación y Calidad


Eficiencia, Eficacia


NUMERADOR Número de documentos debidamente controlados según procedimiento

DENOMINADOR Número total de documentos de la Institución



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Que el 100% de los documentos de la Institución se encuentren controlados según el procedimiento de Control de documentos

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Oficina de Calidad

DENOMINADOR Oficina de Calidad

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar en los registros de la Oficina de Calidad





251


Nit: 899999151-3

5.15.1.1.4. PROCESO COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD


RESPONSABLE DE GENERAR Productividad

RESPONSABLE DE REPORTAR Comunicación Organizacional


Comunicación Organizacional


NUMERADOR Número de actividades ejecutadas

DENOMINADOR Número de actividades solicitadas



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Ejecutar el 100%

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Base de datos

DENOMINADOR Base de datos

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar en la base de datos





R-481-V1 FV: 09/08/2010



RESPONSABLE DE GENERAR Comunicación Organizacional

RESPONSABLE DE REPORTAR Comunicación Organizacional


Eficacia, Eficiencia y Efectividad


NUMERADOR Número de actividades ejecutadas en el mes

DENOMINADOR Número de actividades programadas en el mes



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Cumplir con el 100% de las actividades planeadas

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Base de datos

DENOMINADOR Cronograma

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consultar en Base de datos y Cronograma





252


Nit: 899999151-3

5.15.1.1.5 PROCESO GESTIÓN COMERCIAL



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO PLAN DE VENTAS


RESPONSABLE DE GENERAR Gestión Comercial

RESPONSABLE DE REPORTAR Desarrollo Organizacional


Eficiencia, eficacia seguridad.


NUMERADOR Total de ventas ejecutadas por régimen

DENOMINADOR Meta plan de ventas



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Ejecutar el 100% del plan de Ventas

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Ejecución de Ingresos Presupuestales

DENOMINADOR Plan de Ventas

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar en la Ejecución de Ingresos presupuestas y en el plan de ventas





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CRECIMIENTO POR RÉGIMEN


RESPONSABLE DE GENERAR Gestión Comercial

RESPONSABLE DE REPORTAR Desarrollo Organizacional




NUMERADOR Facturación de la vigencia por régimen

DENOMINADOR Facturación de la vigencia anterior por régimen



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Incremento de la vigencia con relación con la vigencia anterior

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Ejecución de Ingresos Presupuestales

DENOMINADOR Ejecución de Ingresos Presupuestales

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Ejecución de Ingresos presupuestales





253


Nit: 899999151-3

5.15.1.1.6 PROCESO ESTADÍSTICA



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO ESPECÍFICA: HEMORRAGIAS DEL III TRIMESTRE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN LA GESTACIÓN


RESPONSABLE DE GENERAR Estadística

RESPONSABLE DE REPORTAR Estadistica


Eficiencia, Eficacia, Seguridad.


NUMERADOR Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo para hemorragias del tercer trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación

DENOMINADOR Total Historia Clínicas auditadas de pacientes con edad gestacional mayor de 27 semanas atendidos en la E.S.E con diagnóstico de hemorragia del III trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación



LINEA BASE Mayor o igual al 0,8

META DEL INDICADOR Aumentar la eficiencia para disminuir el tiempo de atención

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica gerencial

DENOMINADOR Dinámica gerencial

METODOLOGIA DE RECOPILACION Se ingresa a Dinámica Gerencial, Citas Médicas, Reportes Generados, Hemorragias, Descargar en Archivo Plano y Exportar.





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO DE LA PRIMERA CAUSA DE EGRESO HOSPITALARIO O DE MORBILIDAD ATENDIDA.



RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística


Eficiencia, Eficacia.


NUMERADOR Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo adoptada por la E.S.E para el diagnóstico de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida en la vigencia

DENOMINADOR Total historias clínicas auditadas de pacientes con el diagnóstico de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida en la entidad en la vigencia




META DEL INDICADOR Aumentar la eficiencia para lograr disminuir la primera causa de Egreso Hospitalario

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial


METODOLOGIA DE RECOPILACION Se revisan las Historias clínicas y se analiza cuales son las causas más relevantes del Egreso Hospitalario.





254


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE APENDICECTOMÍA





Oportunidad


NUMERADOR Número de pacientes con diagnóstico de apendicitis al egreso a quienes inicio la Apendicetomía después de confirmado el diagnóstico en un tiempo igual o menor a 6 horas

DENOMINADOR Total de pacientes con diagnóstico de Apendicitis al egreso en la vigencia objeto de evaluación




META DEL INDICADOR


DENOMINADOR

METODOLOGIA DE RECOPILACION





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA MÉDICA GENERAL





Eficiencia, Oportunidad


NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica general y la fecha para la cual es asignada la cita

DENOMINADOR Número total de consultas médicas generales asignadas en la institución.



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Aumentar la oportunidad en la asignación de las citas en consulta médica


NUMERADOR Dinámica Gerencial



Ingreso a dinámica en el módulo de Citas medicas, Reportes Generados y selección asignación de citas en consulta médica General.

PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral




255


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA.





Oportunidad, Eficiencia


NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica especializada y la fecha para la cual es asignada la cita

DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas asignadas en la institución.



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Aumentar la oportunidad en la asignación de citas de consulta médica especializada.



METODOLOGIA DE RECOPILACION Se ingresa a Dinámica Gerencial, Citas médicas, Asignación consulta médica especializada, Exportar archivo, Clasificar por especialidad.





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE CANCELACIÓN DE CIRUGÍA PROGRAMADA







NUMERADOR Número total de cirugías canceladas en el periodo

DENOMINADOR Número de Cirugías Programadas en el periodo



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Lograr disminuir la cancelación de citas.

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial, SIHARA

DENOMINADOR Dinámica Gerencial, SIHARA

METODOLOGIA DE RECOPILACION Se ingresa a Dinámica, citas médicas, Cancelación cirugías programadas, Exportar y Filtrar por especialidad.





256


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN CONSULTA DE URGENCIAS





Oportunidad, Eficiencia.


NUMERADOR Sumatoria del número de minutos transcurridos entre la solicitud de atención en la consulta de urgencias y el momento en el cual es atendido el paciente en consulta por parte del médico

DENOMINADOR Total de usuarios atendidos en consulta de urgencias



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Aumentar la eficiencia en la atención de urgencias



METODOLOGIA DE RECOPILACION Dinámica gerencial, Reportes, Consulta de urgencias, Total urgencias realizadas en el periodo.





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA





Oportunidad, Calidad.


NUMERADOR Sumatoria del número de días transcurridos entre la solicitud del servicio de Imagenología y el momento en el cual es prestado el servicio

DENOMINADOR Total de atenciones en servicios de Imagenología


UNIDAD DE MEDIDA

Unidades

LINEA BASE

META DEL INDICADOR Aumentar la calidad en el servicio de Imagenología logrando una disminución en los días de atención.



METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Dinámica Gerencial, Citas médicas, Reportes, Asignación citas, Clasificar de acuerdo al tipo de imagen.





257


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN CONSULTA DE ODONTOLOGÍA GENERAL





Eficiencia, Eficacia.


NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Odontología General y la fecha para la cual es asignada la cita

DENOMINADOR Número total de consultas odontológicas generales asignadas en la institución



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Lograr mejorar la efectividad en cada proceso con el fin de aumentar la asignación de consultas odontológicas



METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica, citas médicas, consultas citas odontológicas, exportar y clasificar.





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE CIRTUGÍA PROGRAMADA





Oportunidad


NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la Cirugía Programada y el momento en el cual es realizada la Cirugía

DENOMINADOR Número de cirugías programadas realizadas en el periodo



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Lograr un aumento en la realización de las cirugías programadas.



METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica Gerencial, Citas médicas, Cirugía programada, Especialidad.





258


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE REINGRESO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS





Eficiencia, Calidad del servicio


NUMERADOR Número total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización, en la misma institución, antes de 20 días por la misma causa en el periodo

DENOMINADOR Número total de egresos vivos en el periodo



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Reducir el reingreso de los pacientes de hospitalización por las mismas causas en las que fueron atendidos.




Dinámica, Citas médicas, Hospitalización, Reporte pacientes hospitalización





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA





Riesgo, Calidad


NUMERADOR Número total de pacientes que seis meses después de diagnosticada su hipertensión arterial presentan niveles de tensión arterial esperados de acuerdo con las metas recomendadas por la Guía de Práctica Clínica basada en evidencia

DENOMINADOR Número total de pacientes hipertensos diagnosticados



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Disminuir el riesgo de hipertensión arterial.


NUMERADOR Dinámica Gerencial



Dinámica, Citas médicas, Consultas.





259


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA DESPUÉS DE 48 horas





Oportunidad, Riesgo


NUMERADOR Número total de pacientes hospitalizados que fallecen después de 48 horas del ingreso

DENOMINADOR Número total de pacientes hospitalizados



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Disminuir el riesgo en la atención de pacientes

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Epidemiologia

DENOMINADOR Epidemiologia

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Solicitar datos a epidemiologia, Verificar con los consentimientos informados.





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA DESPUÉS DE 48 horas





Riesgo, Efectividad.


NUMERADOR Número total de pacientes hospitalizados que fallecen después de 48 horas del ingreso




LINEA BASE

META DEL INDICADOR Disminuir la tasa de mortalidad intrahospitalaria.



METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Solicitar Informe a Epidemiologia y comprar las cifras de mortalidad.





260


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA





Riesgo, Calidad, Efectividad.


NUMERADOR Número de pacientes con infección nosocomial




LINEA BASE

META DEL INDICADOR Disminuir el riesgo de infección intrahospitalaria de los pacientes hospitalizados



METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Solicitar informe a Epidemiologia y comprar





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS





Cumplimiento, Riesgo, Eficiencia.


NUMERADOR Número Total de eventos adversos detectados y gestionados

DENOMINADOR Número total de eventos adversos detectados



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Disminuir el riesgo en las diferentes áreas del hospital logrando evitar los eventos adversos.


NUMERADOR

DENOMINADOR






261


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL





Cumplimiento, Efectividad


NUMERADOR Número total de pacientes que se consideran satisfechos con los servicios recibidos por la IPS

DENOMINADOR Número total de pacientes encuestados por la IPS



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Aumentar la efectividad para mejorar la satisfacción de los pacientes.



METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica, citas médicas, Reportes Generados, Archivo supersalud.





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA MÉDICA GENERAL





Cumplimiento, Oportunidad, Efectividad


NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica general y la fecha para la cual es asignada la cita

DENOMINADOR Número total de consultas medicas generales asignadas en la institución



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Aumentar la oportunidad en el cumplimiento de la asignación de citas a los pacientes



METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica, Citas médicas, Reportes generados, Asignación de agenda, Citas medicas asignadas por periodo





262


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA





Cumplimiento, Eficiencia, Eficacia.


NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica especializada y la fecha para la cual es asignada la cita

DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas asignadas en el periodo



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Aumentar la eficiencia para lograr una disminución en los tiempos para la asignación de las citas médicas.



METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica, citas médicas, Reportes generados, Asignación citas consulta especializada.





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR NÚMERO DE TUTELAS POR NO PRESTACIÓN DE SERVICIOS POS o POS-s






NUMERADOR Número de tutelas por no prestación de servicios POS o POS-s

DENOMINADOR Número de tutelas falladas a favor del afiliado por no prestación de servicios



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de tutelas por no prestación de Servicios POS o POS-s

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Jurídica

DENOMINADOR Jurídica

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Archivo de oficina Jurídica





263


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS POS



RESPONSABLE DE REPORTAR



NUMERADOR Número total de medicamentos POS ordenados por el médico que son entregados por la farmacia desde la primera vez que el afiliado o su representante presenta la fórmula

DENOMINADOR Número total de medicamentos POS solicitados a la farmacia por el afiliado o su representante durante el período.



LINEA BASE

META DEL INDICADOR


DENOMINADOR






R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE CIRUGIA PROGRAMADA





Cumplimiento.


NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la cirugía programada y el momento en el cual es realizada la cirugía

DENOMINADOR Número de cirugías programadas realizadas en el período



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Disminuir el tiempo entre la solicitud de la cirugía y el procedimiento quirúrgico



METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica, Citas medicas, Reportes, Cirugía programada.





264


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE LA REFERENCIA EN LA EAPB





Oportunidad


NUMERADOR Sumatoria del número de horas trascurridas entre la solicitud de la referencia y el momento en el cual es autorizada por la EAPB

DENOMINADOR Total de solicitudes de referencia



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Medir la oportunidad de la referencia en la EAPB


DENOMINADOR




|



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE ESQUEMAS DE VACUNACIÓN ADECUADOS EN NIÑOS MENORES DE UN AÑO






NUMERADOR Número de niños menores de un año con esquema de vacunación adecuado según las normas del Programa Ampliado de Inmunizaciones

DENOMINADOR Número total de niños menores de un año afiliados a la EAPB.



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de esquemas de vacunación adecuados en niños


DENOMINADOR






265


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA DETECCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO





Riesgo, Oportunidad, Efectividad


NUMERADOR Número total de pacientes con CA de cuello uterino detectados in situ

DENOMINADOR Número Total de pacientes detectados con cáncer de cuello uterino.



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Aumentar la efectividad con el fin de identificar el riesgo en la detección de cáncer de cuello uterino



METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica, Citas médicas, Servicios pacientes.





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD POR NEUMONÍA EN GRUPOS DE ALTO RIESGO





Riesgo


NUMERADOR Número de muertes de pacientes con diagnóstico de neumonía en menores de cinco años y mayores de 65 años

DENOMINADOR Número total de pacientes afiliados menores de cinco años y mayores de 65 años.



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Disminuir el riesgo en los pacientes menores de cinco años y los adultos mayores



METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Reporte de Epidemiología, Analizar con el archivo de dinámica y Verificar la mortalidad.





266


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA





riesgo, seguridad,


NUMERADOR Número de muertes de maternas por causas atribuibles al embarazo.

DENOMINADOR Número de nacidos vivos



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Aumentar la seguridad desde el ingreso del paciente para lograr disminuir el riesgo de mortalidad materna.



METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Solicitud de información a epidemiologia, Dinámica, Citas médicas, Comparar reporte de epidemiologia y el Archivo dinámica.





R-481-V1 FV: 09/08/2010






Oportunidad, Eficiencia, Eficacia


NUMERADOR Número de afiliados que se consideran satisfechos con los servicios recibidos en la EAPB

DENOMINADOR Número total de afiliados encuestados por la EAPB.



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Aumentar La satisfacción de los pacientes en cada servicio recibido dentro de la organización



METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica, Citas médicas, Servicios por pacientes.





267


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE QUEJAS RESUELTAS ANTES DE 15 DÍAS





Efectividad


NUMERADOR Número de quejas en las cuales se adoptan los correctivos requeridos antes de 15 días

DENOMINADOR Número total de quejas recibidas



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Aumentar la efectividad en cada uno de los procesos para mejorar el tiempo de respuesta de las quejas y reclamos dentro de la institución








R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE TRASLADOS DESDE LA EAFB






NUMERADOR Número de afiliados que se trasladó a otras EAPB del mismo régimen, en el período

DENOMINADOR Número Total de afiliados en el periodo.



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Medir la tase de traslados desde la EAFB


DENOMINADOR






268


Nit: 899999151-3

5.15.1.2. MACRO-PROCESO GESTIÓN JURÍDICA 5.15.1.2.1 PROCESO CONTRATACIÓN



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CONCEPTOS JURÍDICOS


RESPONSABLE DE GENERAR Contratación

RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica



NUMERADOR Total de conceptos expedidos dentro del término legal

DENOMINADOR Total de conceptos solicitados



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR

Atender el 100% de los requerimientos conceptos y correspondencia jurídica inherentes a la gestión de contratación solicitadas por las diferentes dependencias de la E.S.E HSRF

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Jurídica

DENOMINADOR Archivo Jurídica

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Registros de Jurídica





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR LIQUIDACIÓN CONTRATOS






NUMERADOR Número de actas de liquidación archivadas

DENOMINADOR Número de certificaciones de contratos recibidos



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Liquidar el 100% de los contratos que lo requieran




Consulta en Registros de Jurídica





269


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ELABORACIÓN CONTRATOS






NUMERADOR Número de contratos elaborados y legalizados

DENOMINADOR Número de contratos a elaborar



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Realizar el 100% de la contratación de suministros, servicios, mano de obra, compra de equipos, arrendamiento, infraestructura requerida por la institución




PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual (De acuerdo a las necesidades del Servicio)




R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ELABORACIÓN Y SEGUIMIENTO DE OTROS SI






NUMERADOR Número de Otro Si elaborados y legalizados

DENOMINADOR Número de Otro Si a elaborar



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Tramitar el 100% de los requerimientos de Otro Si radicados en la oficina








270


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ACTIVIDADES RELACIÓN CONTRACTUAL







DENOMINADOR Número de actividades programadas



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Foliar el 100% de las relaciones contractuales de las vigencia








R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES DE ASESORÍA JURÍDICA










LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Brindar asesoría jurídica a la gerencia en materia de contratación sobre la normatividad vigente que afecta a la Institución








271


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ACCIONES DE MEJORAMIENTO






NUMERADOR Número de actividades cumplidas

DENOMINADOR Número total de acciones de mejoramiento



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Ejecutar al 100% los planes de mejoramiento continuo diseñados para el proceso








R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES TALENTO HUMANO










LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Cumplir al 100% con los procedimientos de talento humano para el área jurídica.








272


Nit: 899999151-3

5.15.1.2.2 PROCESO ASESORÍA JURÍDICA



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CONCEPTOS JURÍDICOS


RESPONSABLE DE GENERAR Asesoría Jurídica



Eficiencia-Eficacia-Efectividad


NUMERADOR Número de conceptos jurídicos contestados

DENOMINADOR Número de conceptos jurídicos recepcionados



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Contestar el 100% de los conceptos jurídicos recepcionados

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica

DENOMINADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica

METODOLOGIA DE RECOPILACION Se suma la columna que contiene la cantidad de Conceptos jurídicos contestados y la columna que contiene de conceptos recepcionados





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CONCILIACIONES







NUMERADOR Número de conciliaciones contestadas

DENOMINADOR Número de conciliaciones recepcionadas



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Contestar el 100% de las conciliaciones recepcionadas


NUMERADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica



Se suma la columna que contiene la cantidad de conciliaciones contestadas y la columna que contiene de conciliaciones recepcionadas





273


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TUTELAS







NUMERADOR Número de tutelas contestadas

DENOMINADOR Número de tutelas recepcionadas



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Contestar el 100% de las tutelas recepcionadas


NUMERADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica



Se suma la columna que contiene la cantidad de tutelas contestadas y la columna que contiene las tutelas s recepcionadas





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR DERECHOS DE PETICIÓN







NUMERADOR Número de derechos de petición contestados

DENOMINADOR Número de derechos de petición recepcionadas



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Contestar el 100% de derechos de petición recepcionados




Se suma la columna que contiene la cantidad de derechos de petición contestados y la columna que contiene el número de derechos de petición recepcionados





274


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROCESOS DE REPARACIÓN DIRECTA







NUMERADOR Número de procesos de reparación directa contestados

DENOMINADOR Número de procesos de reparación directa recepcionados



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Contestar el 100% de derechos de procesos de reparación directa recepcionados




Se suma la columna que contiene la cantidad de procesos de reparación directa contestados y la columna que contiene el número de procesos de reparación directa recepcionados

PERIODICIDAD DEL INDICADOR Bianual




R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROCESOS ORDINARIOS







NUMERADOR Número de procesos ordinarios contestados

DENOMINADOR Número de procesos ordinarios recepcionados



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Contestar el 100% de procesos ordinarios recepcionados



METODOLOGIA DE RECOPILACION Se suma la columna que contiene la cantidad de procesos ordinarios contestados y la columna que contiene el número de procesos ordinarios recepcionados





275


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR NULIDAD Y RESTABLECIMIENTO DEL DERECHO







NUMERADOR Número de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho contestados

DENOMINADOR Número de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho recepcionados



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Contestar el 100% de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho recepcionados



METODOLOGIA DE RECOPILACION Se suma la columna que contiene la cantidad de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho contestados y la columna que contiene el número de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho recepcionados





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROCESOS EJECUTIVOS







NUMERADOR Número de procesos ejecutivos contestados

DENOMINADOR Número de procesos ejecutivos recepcionados



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Contestar el 100% de procesos ejecutivos recepcionados



METODOLOGIA DE RECOPILACION Se suma la columna que contiene la cantidad de procesos ejecutivos contestados y la columna que contiene el número de procesos ejecutivos recepcionados





276


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ACCIONES POPULARES







NUMERADOR Número de acciones populares contestadas

DENOMINADOR Número de acciones populares recepcionadas



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Contestar el 100% de acciones populares recepcionadas



METODOLOGIA DE RECOPILACION Se suma la columna que contiene la cantidad de acciones populares contestadas y la columna que contiene el número de acciones populares recepcionadas





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR LLAMAMIENTOS EN GARANTÍA







NUMERADOR Número de llamamientos en garantía contestados

DENOMINADOR Número de llamamientos en garantía recepcionados



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Contestar el 100% de llamamientos en garantía recepcionados




Se suma la columna que contiene la cantidad de llamamientos en garantía contestadas y la columna que contiene el número de llamamientos en garantía recepcionadas





277


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROCESOS DISCIPLINARIOS







NUMERADOR Número de procesos disciplinarios contestados

DENOMINADOR Número de procesos disciplinarios recepcionados



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Contestar el 100% de procesos disciplinarios recepcionados




Se suma la columna que contiene la cantidad de procesos disciplinarios contestados y la columna que contiene el número de procesos disciplinarios recepcionados





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR INVESTIGACIONES ADMINISTRATIVAS







NUMERADOR Número de investigaciones administrativas contestadas

DENOMINADOR Número de investigaciones administrativas recepcionadas



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Contestar el 100% de investigaciones administrativa recepcionadas



METODOLOGIA DE RECOPILACION Se suma la columna que contiene la cantidad de investigaciones administrativa contestadas y la columna que contiene el número de investigaciones administrativa en garantía recepcionados





278


Nit: 899999151-3

5.15.2. MISIONALES 5.15.2.1. MACRO-PROCESO URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO 5.15.2.1.1 PROCESO URGENCIAS



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO ESTANCIA PACIENTES EN OBSERVACIÓN DE URGENCIAS


RESPONSABLE DE GENERAR Urgencias

RESPONSABLE DE REPORTAR Urgencias y cuidado crítico


Eficiencia- Eficacia


NUMERADOR Sumatoria de las horas que transcurren los usuarios en observación

DENOMINADOR Total de pacientes que ingresan al servicio de observación.


UNIDAD DE MEDIDA Horas

LINEA BASE

META DEL INDICADOR Menor de 12 horas

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Estadística

DENOMINADOR Estadística


Consulta en los archivos de Estadística





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN TIEMPO PARA ATENCIÓN DE URGENCIAS

FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 05-02-2014.




Oportunidad/Accesibilidad


NUMERADOR Número de minutos transcurridos desde el triage hasta la atención por médico en consulta

DENOMINADOR Total de triage II


UNIDAD DE MEDIDA Horas

LINEA BASE

META DEL INDICADOR Atender a los pacientes en un tiempo de 52 minutos desde el momento del triage hasta la consulta por el médico


NUMERADOR Estadística



Consulta en los Archivos de Estadística





279


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR RIESGO DE ACCIDENTE BIOLÓGIO






FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Número de pacientes infectados detectados

DENOMINADOR Total de pacientes atendidos



LINEA BASE 0%

META DEL INDICADOR Mantener el 0% de pacientes infectados

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Registro de programación de cirugía

DENOMINADOR Registro de programación de cirugía

METODOLOGIA DE RECOPILACION Se toma del registro de programación de cirugía contra las cirugías realizadas



5.15.2.1.2 PROCESO REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PACIENTES REFERIDOS DE PRIMER NIVEL


RESPONSABLE DE GENERAR Referencia y Contra-referencia

RESPONSABLE DE REPORTAR Urgencias y Cuidado Crítico


Eficiencia-Efectividad

FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Número de pacientes aceptados

DENOMINADOR Número de pacientes comentados



LINEA BASE 50%

META DEL INDICADOR Atender el 50% de los pacientes comentados

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Bitácora de Referencia y Contra referencia

DENOMINADOR Bitácora de Referencia y Contra referencia

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en la Bitácora del Proceso





280


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PACIENTES REFERIDOS A NIVELS UPERIOR


RESPONSABLE DE GENERAR Referencia y contra-referencia



Efectividad- Oportunidad-Eficiencia

FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Número de pacientes aceptados

DENOMINADOR Número de pacientes remitidos


UNIDAD DE MEDIDA Unidad

LINEA BASE 80%

META DEL INDICADOR Aceptar el 80% de los pacientes que remiten al HSR

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Bitácora de Referencia y Contra referencia

DENOMINADOR Bitácora de Referencia y Contra referencia

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en la Bitácora del Proceso



5.15.2.1.3 PROCESO TRANSPORTES ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TRANSPORTE ASISTENCIAL


RESPONSABLE DE GENERAR Transporte Asistencial Básico y Medicalizada



Efectividad-Eficiencia

FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Número de pacientes trasladados

DENOMINADOR Número de pacientes aceptados en un Institución de Nivel Superior



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Cumplir con el 100% de los traslados de los pacientes aceptados

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informe Generado

DENOMINADOR Informe Generado

METODOLOGIA DE RECOPILACION Sistema dinámica gerencia genera listado de usuarios que solicitan el servicio de odontología con fecha de solicitud y fecha de asignación





281


Nit: 899999151-3

5.15.2.1.4 PROCESO UCI ADULTO



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS

FECHA DE ELABORACION 2 DE ENERO DE 2014

RESPONSABLE DE GENERAR UCI Adulto

RESPONSABLE DE REPORTAR ESTADISTICA


ACCESIBILIDAD, OPORTUNIDAD, SEGURIDAD


NUMERADOR Número de camas utilizadas

DENOMINADOR Número de camas disponibles

FORMULA DE CALCULO Número de camas utilizadas / Número de camas disponibles * 100

UNIDAD DE MEDIDA Porcentaje

LINEA BASE





*Número de camas utilizadas: Un funcionario de Estadística realiza revisión diaria del censo generado por Dinámica.net y se compara con lo encontrado real en los servicios para hacer los ajustes pertinentes. *Número de camas disponibles Este dato es generado en estadística y corresponde al número de camas habilitadas por el número de dias de cada mes.

En coordinación de estadística se centralizan los datos y se genera la información final mensual.





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR GIRO CAMA







NUMERADOR Número de egresos


FORMULA DE CALCULO Número de egresos / Número de camas disponible

UNIDAD DE MEDIDA Valor absoluto

LINEA BASE





*Número de egresos: Un funcionario de Estadística realiza revisión diaria de reporte de egresos generado por Dinámica.net y verifica uno a uno de estos egresos. Se carga en el archivo de egresos teniendo en cuenta la siguiente variable: .Servicio al que corresponde el egreso * Numero de camas disponibles: Corresponde al número de camas habilitadas por servicio.

En coordinación de estadística se centralizan y totalizan los datos de No. De egresos por servicio y número de camas habilitadas por servicio para generar la información final mensual.





282


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DÍA ESTANCIA

FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 2 DE ENERO DE 2014








FORMULA DE CALCULO Días estancia / Número de Egresos


LINEA BASE

META DEL INDICADOR 5 Días




*Número de egresos: Un funcionario de Estadística realiza revisión diaria de reporte de egresos generado por Dinámica.net y verifica uno a uno de estos egresos. Se carga en el archivo de egresos teniendo las siguientes variables:.Servicio al que corresponde el egreso .No. de dias de hospitalización de cada paciente con diagnóstico de egreso.

En coordinación de estadística se centralizan y totalizan los datos de No. De egresos por servicio y número de dias estancia por servicio para generar la información final mensual.



5.15.2.1.5 PROCESO UNIDAD NEONATAL



R-481-V1 FV: 09/08/2010



RESPONSABLE DE GENERAR Unidad Neonatal



Oportunidad-Accesibilidad

FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Promedio diario de camas ocupadas

DENOMINADOR Número de camas disponibles en el mes



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Mínimo 3 veces

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Libro diario formato de porcentaje ocupacional.

DENOMINADOR Formato porcentaje ocupacional columna N. de camas Unidad Neonatal

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Libro de % ocupacional Vs. El formato de N. camas





283


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE OCUPACION






FORMULA DEL

INDICADOR





LINEA BASE 80%

META DEL INDICADOR



METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en los registro de la Unidad Neonatal





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE OCUPACION INTENSIVO






FORMULA DEL

INDICADOR





LINEA BASE 80%

META DEL INDICADOR








284


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE OCUPACION INTERMEDIO











LINEA BASE 80%

META DEL INDICADOR








R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE OCUPACION BÁSICO






FORMULA DEL

INDICADOR





LINEA BASE 80%

META DEL INDICADOR


NUMERADOR Libro diario formato de porcentaje ocupacional.



Consulta en los registro de la Unidad Neonatal





285


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DE ESTANCIA







NUMERADOR Número de días totales de estancia

DENOMINADOR Número de Egresos



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Mínimo 5 Días


NUMERADOR UIN-R-9.04

DENOMINADOR Libro Diario







R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DE ESTANCIA INTENSIVO






FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Número de días totales de estancia Intensivo




LINEA BASE


FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR UIN-R-9.04







286


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DE ESTANCIA INTERMEDIO







NUMERADOR Número de días totales de estancia Intermedio




LINEA BASE


FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR UIN-R-9.04







R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DE ESTANCIA BASICO






FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Número de días totales de estancia Básico




LINEA BASE



NUMERADOR UIN-R-9.04








287


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DE INFECCION INTRAHOSPITALARIA





Seguridad


NUMERADOR Número total de pacientes con infección Nosocomial

DENOMINADOR Número total de pacientes hospitalizados en la UCI neonatal.



LINEA BASE 3%

META DEL INDICADOR Máximo 3 %


NUMERADOR Formato de Seguimiento a Riesgo








R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE REINGRESO POR LA MISMA CAUSA





Seguridad-Oportunidad-Continuidad


NUMERADOR Número de reingresos por la misma causa

DENOMINADOR Número total de Egresos



LINEA BASE 3%

META DEL INDICADOR Máximo 3 %


NUMERADOR CAL-R1.37








288


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DE EVENTOS ADVERSOS





Seguridad-Pertinencia-Continuidad


NUMERADOR Número de eventos adversos

DENOMINADOR Número de pacientes Hospitalizados en el mes



LINEA BASE 3%

META DEL INDICADOR Disminuir los evento adversos en la Unidad


NUMERADOR CAL-R1.37








R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE MORTALIDAD





Seguridad-Oportunidad-Continuidad

FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Número de pacientes fallecidos en el periodo

DENOMINADOR Número de pacientes hospitalizados en el mes



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de mortalidad en el mes


NUMERADOR Libro de Defunciones








289


Nit: 899999151-3

5.15.2.2. MACRO-PROCESO SERVICIOS AMBULATORIOS 5.15.2.2.1 PROCESO CONSULTA EXTERNA



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD CONSULTA DE MEDICINA GENERAL


RESPONSABLE DE GENERAR Consulta externa

RESPONSABLE DE REPORTAR Consulta externa




NUMERADOR Sumatoria de todos los días entre la fecha en la cual el paciente solicita la cita para ser atendido en la consulta de medicina general y la fecha entre la cual es asignada la cita

DENOMINADOR Número total de consultas de medicina general asignadas en la Institución.



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Medir la oportunidad de medicina general.



METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes generados desde la dinámica gerencial.

PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semanal.




R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE ATENCION EN CONSULTA DE MEDICINA INTERNA.





Oportunidad/accesibilidad


NUMERADOR Sumatoria de todos los días entre la fecha en la cual el paciente solicita la cita para ser atendido en la consulta médica de medicina interna y la fecha entre la cual es asignada la cita.

DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas de medicina interna asignadas en la institución



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Mantener las cinco especialidades básicas dentro del estándar de acuerdo a la circular única.



METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes generados desde la Dinámica Gerencial.





290


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE ATENCIÓN EN CONSULTA DE CIRUGÍA GENERAL







NUMERADOR Sumatoria de todos los días entre la fecha en la cual el paciente solicita la cita para ser atendido en la consulta médica de Cirugía General y la fecha entre la cual es asignada la cita.

DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas de Cirugía General asignadas en la institución



LINEA BASE









R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE ATENCIÓN EN CONSULTA DE GINECO-OBSTETRICIA.







NUMERADOR Sumatoria de todos los días entre la fecha en la cual el paciente solicita la cita para ser atendido en la consulta médica de Gineco-Obstetricia y la fecha entre la cual es asignada la cita.

DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas de Gineco-obstetricia asignadas en la institución



LINEA BASE









291


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE ATENCIÓN EN CONSULTA DE PEDIATRÍA







NUMERADOR Sumatoria de todos los días entre la fecha en la cual el paciente solicita la cita para ser atendido en la consulta médica de Pediatría y la fecha entre la cual es asignada la cita.

DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas de Pediatría asignadas en la institución



LINEA BASE









R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE ATENCIÓN EN CONSULTA DE ORTOPEDIA







NUMERADOR Sumatoria de todos los días entre la fecha en la cual el paciente solicita la cita para ser atendido en la consulta médica de Ortopedia y la fecha entre la cual es asignada la cita.

DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas de Ortopedia asignadas en la institución



LINEA BASE









292


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA CONSULTA DE MEDICINA GENERAL





Productividad.


NUMERADOR Sumatoria total de las consultas de medicina general realizadas

DENOMINADOR Capacidad instalada de consultas de medicina general.



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Mantener el 100% del consultorio de medicina general, incrementando la productividad del médico general.




PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual.




R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA CONSULTA DE MEDICINA ESPECIALIZADA





Productividad.


NUMERADOR Sumatoria total de consultas realizadas en las especialidades de Ginecobstetricia, medicina Interna, Cirugía general, Pediatría, Ortopedia

DENOMINADOR Capacidad instalada de consultas de Ginecoobstetricia, Medicina Interna, Cirugía general, Pediatría, Ortopedia

FORMULA DE CÁLCULO Se divide el numerador entre el denominador

UNIDAD DE MEDIDA Relación porcentual

LINEA BASE

META DEL INDICADOR Mantener la ocupación del 100% de los consultorios de las cinco especialidades básicas, con el fin de disminuir la demanda



METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Informes generados desde la Dinámica gerencial.





293


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR DISPONIBILIDAD DE CONSULTORIOS

FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA




Capacidad instalada.


NUMERADOR Número total de horas utilizadas en los consultorios

DENOMINADOR Número total de consultorios del servicio de consulta externa.


UNIDAD DE MEDIDA Relación porcentual.

LINEA BASE

META DEL INDICADOR Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementando la productividad de las cinco especialidades básicas.



METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Informes generados desde la dinámica gerencial.



5.15.2.2.2 PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE PACIENTES CON TOMA DE MUESTRA INSATISFACTORIA


RESPONSABLE DE GENERAR Promoción y prevención

RESPONSABLE DE REPORTAR Servicios ambulatorios


Eficiencia-Eficacia


NUMERADOR Número de reporte de pacientes con reporte de citología insatisfactoria

DENOMINADOR Número de reporte de pacientes con reporte de citología satisfactoria



LINEA BASE 10%

META DEL INDICADOR Disminuir las fallas en la técnica de la toma de citología

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Patología

DENOMINADOR Archivo Patología

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consultar en los archivos de Patología





294


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE PACIENTES CON REPORTE DE CITOLOGÍAS POSITIVAS





Eficiencia-Eficacia


NUMERADOR Número total de reporte de citologías positivas

DENOMINADOR Número total de citologías tomadas



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Medir la proporción de pacientes con reporte de citologías positivas

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Patología

DENOMINADOR Archivo Patología

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consultar en los archivos de Patología





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE PACIENTES CON REPORTE DE CITOLOGÍAS POSITIVAS





Eficiencia-Eficacia


NUMERADOR Número de pacientes que presentan complicaciones en el procedimiento de Inserción de DIU

DENOMINADOR Número total de pacientes que asiste al procedimiento de inserción de DIU



LINEA BASE 5%

META DEL INDICADOR Disminuir las fallas en la técnica de aplicación de dispositivos intrauterino

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Promoción y prevención


METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Se consulta en los Archivos de PYP las complicaciones Vs en Dinámica Gerencial el total de pacientes con procedimiento





295


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE PACIENTES CON RUPTURA UTERINA POR PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN DE DIU





Eficiencia-Eficacia


NUMERADOR Número de pacientes que presentan ruptura uterina por procedimiento de inserción de DIU

DENOMINADOR Número total de pacientes que asiste al procedimiento de inserción de DIU



LINEA BASE 5%

META DEL INDICADOR Disminuir las fallas en la técnica de aplicación de dispositivos intrauterino



METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Se consulta en el Sistema Dinámica Gerencial





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE FALLAS EN LA EDUCACIÓN AL PACIENTE





Eficiencia-Eficacia


NUMERADOR Número de pacientes en quienes se detecta información inadecuada para asumir conductas y estilos de vida saludables

DENOMINADOR Número de pacientes en programas de protección específica y detección temprana



LINEA BASE 10%

META DEL INDICADOR Mejorar la educación a la población objeto

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Promoción y Prevención

DENOMINADOR Promoción y Prevención

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Se consulta en los archivos de PYP





296


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE FALLAS EN FACTORES DE RIESGO Y EDUCACIÓN





Eficiencia-Eficacia


NUMERADOR Número de pacientes con complicaciones que se encuentran en programas de protección específica y detección temprana

DENOMINADOR Número de pacientes en programas de protección específica y detección temprana



LINEA BASE 10%

META DEL INDICADOR Mejorar educación sobre factores de riesgo

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Promoción y Prevención

DENOMINADOR Promoción y Prevención

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Se consulta en los archivos de PYP



5.15.2.3. MACRO-PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS

FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 2 De Enero De 2014

RESPONSABLE DE GENERAR Hospitalización



Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad

FORMULA DEL INDICADOR NUMERADOR Número de camas utilizadas


FORMULA DE CALCULO Se divide el Numerador entre el denominador

UNIDAD DE MEDIDA Porcentaje

LINEA BASE General: 90%, Medicina Interna 82%, Quirúrgicas 102%, Pediatría 82%, Gineco obstetricia 103%,Unidad Neonatal 80%, UCI Adultos: 100%





*Número de camas utilizadas: Un funcionario de Estadística realiza revisión diaria del censo generado por Dinámica.net y se compara con lo encontrado real en los servicios para hacer los ajustes pertinentes. *Número de camas disponibles: Este dato es generado en estadística y corresponde al número de camas habilitadas por el número de días de cada mes.

En coordinación de estadística se centralizan los datos y se genera la información final mensual.





297


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010






Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad

FORMULA DEL INDICADOR NUMERADOR Número de egresos


FORMULA DE CALCULO Número de egresos / Número de camas disponible


LINEA BASE General: 6, Medicina Interna 2, Quirúrgicas 8, Pediatría 3, Gineco obstetricia 19,Unidad Neonatal 4, UCI Adultos: 6

META DEL INDICADOR General: 9, Medicina Interna 4, Quirúrgicas 10, Pediatría 7, Gineco obstetricia 15,Unidad Neonatal , UCI Adultos:




*Número de egresos: Un funcionario de Estadística realiza revisión diaria de reporte de egresos generado por Dinámica.net y verifica uno a uno de estos egresos- Se carga en el archivo de egresos teniendo en cuenta la siguiente variable: .Servicio al que corresponde el egreso * Numero de camas disponibles: Corresponde al número de camas habilitadas por servicio.

En coordinación de estadística se centralizan y totalizan los datos de No. De egresos por servicio y número de camas habilitadas por servicio para generar la información final mensual.





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DÍA ESTANCIA



RESPONSABLE DE REPORTAR Estadistica

CARACTERISTICA DE LA CALIDAD Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad

FORMULA DEL INDICADOR NUMERADOR Número de egresos


FORMULA DE CALCULO Días estancia / Número de Egresos


LINEA BASE General: 4.1, Medicina Interna 11, Quirúrgicas 6, Pediatría 5, Gineco obstetricia 2,Unidad Neonatal , UCI Adultos:

META DEL INDICADOR General: 4.2, Medicina Interna 5-8 días, Quirúrgicas 2-3 días, Pediatría 3-4 días, Gineco obstetricia 1.5-2 días, Unidad Neonatal 6 días , UCI Adultos: 5 días




*Número de egresos: Un funcionario de Estadística realiza revisión diaria de reporte de egresos generado por Dinámica.net y verifica uno a uno de estos egresos. Se carga en el archivo de egresos teniendo las siguientes variables: Servicio al que corresponde el egreso-.No. de días de hospitalización de cada paciente con diagnóstico de egreso.

En coordinación de estadística se centralizan y totalizan los datos de No. De egresos por servicio y número de días estancia por servicio para generar la información final mensual.





298


Nit: 899999151-3

5.15.2.4. MACRO-PROCESO DE CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO

5.15.2.4.1 PROCESO ALTO RIESGO OBSTÉTRICO



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR % OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS


RESPONSABLE DE GENERAR Alto Riesgo obstétrico

RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de Parto


Oportunidad






LINEA BASE 65-80%

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de utilización de camas

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Libro de Ingresos y Egresos

DENOMINADOR Libro de Ingresos y Egresos

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivos





R-481-V1 FV: 09/08/2010



RESPONSABLE DE GENERAR Alto riesgo Obstétrico

RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de parto


Oportunidad






LINEA BASE 7

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de giro de cama

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Libro de Ingresos y Egresos


METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en los Registros





299


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DÍAS ESTANCIA


RESPONSABLE DE GENERAR Alto Riesgo Obstétrico



Oportunidad


NUMERADOR Días estancia




LINEA BASE 5

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de días de estancia de los pacientes

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Libro de Ingreso y Egresos

DENOMINADOR Libro de Ingreso y Egresos






R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR MORBILIDAD EXTREMA


RESPONSABLE DE GENERAR Alto riesgo Obstétrico



Resultado


NUMERADOR Número total de pacientes con morbilidad extrema

DENOMINADOR Número total de egreso



LINEA BASE 10

META DEL INDICADOR Medir la tasa de morbilidad extrema

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de notificación


METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Registros





300


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE INFECCÓN


RESPONSABLE DE GENERAR Alto Riesgo Obstétrico






DENOMINADOR Número total de egresos



LINEA BASE 2.5%

META DEL INDICADOR Disminuir la infección nosocomial



METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Registros



5.15.2.4.2 PROCESO CIRUGÍA



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CANCELACIÓN DE CIRUGÍAS PROGRAMADAS


RESPONSABLE DE GENERAR Cirugía





NUMERADOR Número total de cirugías canceladas en el periodo

DENOMINADOR Número de cirugías programadas en el periodo



LINEA BASE 1%

META DEL INDICADOR Disminuir al máximo la cancelación de cirugías programadas



METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Dinámica Gerencial





301


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010








NUMERADOR Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia - Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia anterior

DENOMINADOR Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia



LINEA BASE 5%

META DEL INDICADOR Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Estadístico

DENOMINADOR Archivo Estadístico

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivo Estadístico





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR MORTALIDAD QUIRÚRGICA







NUMERADOR Número de defunciones de pacientes en cirugía

DENOMINADOR Número total de procedimientos quirúrgicos



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Medir la tasa de mortalidad quirúrgica



METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Consulta en Dinámica Gerencial





302


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS INMEDIATAS







NUMERADOR Número de pacientes con complicaciones quirúrgicas inmediatas




LINEA BASE 1%

META DEL INDICADOR Disminuir al máximos la complicaciones quirúrgicas inmediatas



METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Archivo Estadístico





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS







NUMERADOR Número total de eventos adversos detectados y gestionados




LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Gestionar el 100% los eventos adversos presentados

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Registro físico

DENOMINADOR Comité de seguridad

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Registro





303


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR COMPLICACIONES ANESTÉSICAS







NUMERADOR Número de pacientes con complicaciones anestésicas


FORMULA DE CALCULO

Se divide el numerador entre el denominador y se multiplican por 100

UNIDAD DE MEDIDA

Unidades

LINEA BASE 1%

META DEL INDICADOR Disminuir al máximo la complicaciones anestésicas



METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Dinámica Gerencial





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA





Oportunidad


NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la cirugía programada y el momento en la cual es realizada la cirugía DENOMINADOR

FORMULA DE CALCULO Contar número de Días entre la fecha de la solicitud de la Cirugía programa y el momento en el que se realiza


LINEA BASE 30 días

META DEL INDICADOR Dar cumplimiento a la normatividad vigente








304


Nit: 899999151-3

5.15.2.4.3 PROCESO ESTERILIZACIÓN



R-481-V1 FV: 09/08/2010



RESPONSABLE DE GENERAR Esterilización



Oportunidad


NUMERADOR Kilos esterilizados en el mes por servicio - Kilos esterilizados en el mes anterior por servicio

DENOMINADOR Kilos esterilizados en el mes por servicio


UNIDAD DE MEDIDA Kilos

LINEA BASE 3%

META DEL INDICADOR Utilizar al máximo la capacidad Instalada

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato de registro y Kilaje

DENOMINADOR Formato de registro y Kilaje

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Registros





R-481-V1 FV: 09/08/2010






Oportunidad


NUMERADOR Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes vigente - Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes anterior

DENOMINADOR Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes vigente


UNIDAD DE MEDIDA Kilos

LINEA BASE 1%


FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato de registro y Kilaje

DENOMINADOR Formato de registro y Kilaje






305


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR UTILIZACIÓN DE LOS EQUIPOS DE INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO





Oportunidad


NUMERADOR Utilización equipos por especialidad en el mes vigente - Utilización equipos por especialidad en el mes anterior

DENOMINADOR Utilización equipos por especialidad en el mes vigente



LINEA BASE 1%


FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato de registro de Entrega de Instrumental

DENOMINADOR Formato de registro de Entrega de Instrumental




5.15.2.4.4 PROCESO CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIAL



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CONVENIOS EN EL PERIODO


RESPONSABLE DE GENERAR Convenios Docente Asistenciales



Productividad


NUMERADOR Número de convenios en el periodo

DENOMINADOR

FORMULA DE CALCULO Cantidad de convenios en el periodo


LINEA BASE


FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Cirugías y Salas de Parto

DENOMINADOR Archivo Cirugías y Salas de Parto

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Archivos de Cirugías y Salas de parto





306


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ESTUDIANTES CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES





Productividad


NUMERADOR Número de estudiantes de convenios docente asistenciales

DENOMINADOR

FORMULA DE CALCULO Cantidad de convenios docente asistenciales


LINEA BASE



NUMERADOR Archivo Cirugías y Salas de Parto

DENOMINADOR Archivo Cirugías y Salas de Parto


Consulta en Archivos de Cirugías y Salas de parto



5.15.2.4.5 PROCESO SALAS DE PARTO



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD EN PARTOS


RESPONSABLE DE GENERAR Salas de parto



Productividad


NUMERADOR Número de partos al mes

DENOMINADOR

FORMULA DE CALCULO Cantidad de Número de partos al mes


LINEA BASE

META DEL INDICADOR



METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar en archivos de Estadística





307


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD CESÁREAS





Productividad

FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Número de cesáreas realizadas en el mes

DENOMINADOR

FORMULA DE CALCULO Cantidad de cesáreas realizadas en el mes


LINEA BASE

META DEL INDICADOR



METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivo de Estadística





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD CONSULTA DE URGENCIAS


RESPONSABLE DE GENERAR Salas de Parto



Productividad


NUMERADOR Número de Consulta de Urgencias en el mes

DENOMINADOR

FORMULA DE CALCULO Cantidad de consultas de Urgencias en el mes


LINEA BASE

META DEL INDICADOR



METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivos de Estadística





308


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ECOGRAFÍAS OBSTÉTRICAS


RESPONSABLE DE GENERAR Salas de Parto



Productividad

FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Número de Ecografías Obstétricas realizadas en el mes

DENOMINADOR

FORMULA DE CALCULO Cantidad de Ecografías Obstétricas realizadas en el mes


LINEA BASE

META DEL INDICADOR



METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en archivo de Estadística





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ECOGRAFÍAS GINECOLÓGICAS


RESPONSABLE DE GENERAR Salas de partos



Productividad


NUMERADOR Número de Ecogragfías ginecológicas realizadas en el mes

DENOMINADOR

FORMULA DE CALCULO Cantidad de Ecografías ginecológicas realizadas en el mes


LINEA BASE

META DEL INDICADOR



METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivo de Estadística





309


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD POMEROY







NUMERADOR Número de pomeroy realizados en el mes

DENOMINADOR

FORMULA DE CALCULO Cantidad de pomeroy realizados en el nmes


LINEA BASE

META DEL INDICADOR


NUMERADOR Estadística



Consulta en Archivo de Estadística





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD LEGRADOS







NUMERADOR Número de legrados realizados en el mes

DENOMINADOR

FORMULA DE CALCULO Cantidad de legrados realizados en el mes


LINEA BASE

META DEL INDICADOR








310


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR % OCUPACIONAL DE CAMAS HOPITALARIAS





Oportunidad




FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador dentro del denominador


LINEA BASE

META DEL INDICADOR

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Libro Sala de Partos

DENOMINADOR Libro Sala de Partos

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en el libro Sala de Partos



5.15.2.5 MACRO-PROCESO APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO 5.15.2.5.1 PROCESO DE LABORATORIO



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD EN LABORATORIO


RESPONSABLE DE GENERAR Laboratorio

RESPONSABLE DE REPORTAR Apoyo Diagnóstico y terapéutico




NUMERADOR Número de exámenes procesados en el mes vigente - Número de exámenes procesados en el mes de la vigencia inmediatamente anterior

DENOMINADOR Número de exámenes procesados en el mes vigente



LINEA BASE 5%


FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivos Estadística

DENOMINADOR Archivos Estadística

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivos





311


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD TOMA DE MUESTRAS LABORATORIO BÁSICO


RESPONSABLE DE GENERAR Apoyo Diagnóstico y terapéutico

RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría de Calidad


Oportunidad


NUMERADOR Sumatoria del día de número de días transcurridos entre la solicitud del servicio de muestra de laboratorio y el momento que genera el resultado del examen

DENOMINADOR Total de atenciones de en servicios de muestras de laboratorio

FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal


LINEA BASE 1 días

META DEL INDICADOR



METODOLOGIA DE RECOPILACION Sistema datalab genera listado de usuarios

PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral

NIVELES DE DESAGREGACION Por sede, atenciones prioritarias y de primera vez

5.15.2.5.2 PROCESO FARMACIA



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD UNIDOSIS


RESPONSABLE DE GENERAR Farmacia

RESPONSABLE DE REPORTAR Apoyo Diagnóstico




NUMERADOR Número de unidosis producidas por mes

DENOMINADOR Meta según capacidad instalada



LINEA BASE 90%


FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Registros

DENOMINADOR Registros






312


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD FARMACIA


RESPONSABLE DE GENERAR Farmacia





NUMERADOR Número de fórmulas dispensadas

DENOMINADOR Meta según capacidad instalada



LINEA BASE 90%


FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Registros

DENOMINADOR Registros




5.15.2.5.3 PROCESO IMAGENOLOGÍA



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN EL ÁREA DE IMAGENOLOGÍA


RESPONSABLE DE GENERAR Imagenología



Oportunidad

FORMULA DEL INDICADOR Total de los días transcurridos entre la fecha la cual el paciente solicita cita para ser atendido en el servicio de Imagenología y la fecha para la cual es asignada la cita

FORMULA DE CALCULO Se cuentan los días transcurridos entre una fecha y la otra


LINEA BASE 3 días

META DEL INDICADOR Que la oportunidad en la asignación de citas no sea mayo a 3 días








313


Nit: 899999151-3



NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD ÁREA DE IMAGENOLOGÍA







NUMERADOR Número de estudios tomados en Ecografía en el mes vigente - Número de estudios tomados en Ecografía en el mes de la vigencia inmediatamente anterior

DENOMINADOR Número de estudios tomados en Ecografía en el mes vigente



LINEA BASE 5%









R-481-V1 FV: 09/08/2010








NUMERADOR Número de estudios tomados en radiología convencional en el mes vigente - Número de estudios tomados en radiología convencional en el mes de la vigencia inmediatamente anterior

DENOMINADOR Número de estudios tomados en radiología convencional en el mes vigente



LINEA BASE 5%









314


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010








NUMERADOR Número de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente - Número de estudios tomados en Tomografía en el mes de la vigencia inmediatamente anterior

DENOMINADOR Número de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente



LINEA BASE 5%







5.15.2.5.4 PROCESO REHABILITACIÓN



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD EN EL ÁREA DE REHABILITACIÓN


RESPONSABLE DE GENERAR Rehabilitación





NUMERADOR Número de terapias realizadas en el mes vigente - Número de terapias realizadas el mes de la vigencia inmediatamente anterior

DENOMINADOR Número de terapias realizadas en el mes vigente



LINEA BASE 100%




METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Consulta en archivo estadístico





315


Nit: 899999151-3

5.15.2.5.5 PROCESO BANCO DE SANGRE



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD EN BANCO SANGRE


RESPONSABLE DE GENERAR Banco de sangre





NUMERADOR Número de transfusiones realizadas en el mes vigente - Número de transfusiones realizadas en el mes de la vigencia inmediatamente anterior

DENOMINADOR Número de transfusiones realizadas en el mes vigente



LINEA BASE 5%







5.15.2.5.6 PROCESO PATOLOGÍA



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD EN PATOLOGÍA


RESPONSABLE DE GENERAR Patología





NUMERADOR Número de estudios realizadas en el mes vigente - Número de estudios realizados el mes de la vigencia inmediatamente anterior

DENOMINADOR Número de estudios realizados en el mes vigente



LINEA BASE 5%









316


Nit: 899999151-3

5.15.3. ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA 5.15.3.1. MACRO-PROCESO APOYO LOGÍSTICO



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO


RESPONSABLE DE GENERAR Biomédica, Mantenimiento, Seguridad, Servicios Generales, Lavandería, Economato, Servicios Generales

RESPONSABLE DE REPORTAR Biomédica, Mantenimiento, Seguridad, Servicios Generales, Lavandería, Economato, Servicios Generales


Eficiencia, Eficacia Efectividad


NUMERADOR Número de criterios supervisados

DENOMINADOR Número de criterios a cumplir



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Garantizar el cumplimiento del 100% del objeto contratado

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Supervisión

DENOMINADOR Contratos

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en: Listas de chequeo, Informes de Supervisión





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR % DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS CONTRATOS A SUPERVISAR


RESPONSABLE DE GENERAR Biomédica, Mantenimiento, Seguridad, Servicios Generales, Lavandería, Economato, Servicios Generales

RESPONSABLE DE REPORTAR Biomédica, Mantenimiento, Seguridad, Servicios Generales, Lavandería, Economato, Servicios Generales


Eficiencia, Eficacia, Efectividad

FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Número de seguimientos contables oportunos

DENOMINADOR Número de contratos asignados



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Garantizar el 100% del Control del seguimiento contable por contrato.

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Supervisión

DENOMINADOR Contratos

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en: Listas de chequeo, Informes de supervisión





317


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR INFAESTRUCTURA, INSTALACIONES FÍSICAS Y SU MANTENIMIENTO, DOTACIÓN Y SU MANTENIMIENTO.


RESPONSABLE DE GENERAR Biomédica, Mantenimiento

RESPONSABLE DE REPORTAR Biomédica, Mantenimiento




NUMERADOR Número de ítems cumplidos

DENOMINADOR Total de ítems a cumplir


UNIDAD DE MEDIDA Ítems

LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al 100% de las listas de chequeo

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Listas de chequeo

DENOMINADOR Plan Anual de mantenimiento

METODOLOGIA DE RECOPILACION Listas de chequeo





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ACREDITACION EN LAS AREAS DE AMBIENTE FISICO











LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Desarrollar al 100% el plan de acreditación


DENOMINADOR Priorización de acreditación






318


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR % CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS EN LOS PLANES DE MEJORAMIENTO DEFINIDOS PARA LA VIGENCIA







NUMERADOR Actividades ejecutadas

DENOMINADOR Actividades programadas



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Cumplir al 100% las actividades programadas en los planes de mejoramiento definidos para la vigencia.

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Lista de chequeo a planes de mejora

DENOMINADOR Planes de mejora

METODOLOGIA DE RECOPILACION Lista de chequeo





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CHEQUEO DE INVIMA











LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR

Ejecutar los planes de mejora para garantizar que los requisitos de certificación INVIMA permanezca en el 100% de cumplimiento con respecto a lista de chequeo de INVIMA

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Auditoría médica

DENOMINADOR Lista de chequeo INVIMA

METODOLOGIA DE RECOPILACION Correo Electrónico con los datos de auditoría Médica





319


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR RESTITUCIÓN DE RECURSO TECNOLÓGICO


RESPONSABLE DE GENERAR Biomédica, Mantenimiento, Seguridad, Servicios Generales, Lavandería, Economato, Gestión Ambiental

RESPONSABLE DE REPORTAR Biomédica, Mantenimiento, Seguridad, Servicios Generales, Lavandería, Economato, Gestión Ambiental




NUMERADOR Número de elementos renovados

DENOMINADOR Número de elementos a renovar



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Elaborar y ejecutar plan de restitución de recurso tecnológico


DENOMINADOR Plan de renovación tecnológica

METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Listas de chequeo





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR LISTAS DE CHEQUEO PARA EL CONTROL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS


RESPONSABLE DE GENERAR Servicios Generales, Gestión ambiental

RESPONSABLE DE REPORTAR Servicios Generales, Gestión ambiental








LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Cumplir el 100% de las actividades programadas del plan general integral de residuos Hospitalarios (PGIR)

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Listas de chequeo cumplidas

DENOMINADOR PGIR

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consultar en: Listas de Chequeo, PGIR





320


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR SEGREGACIÓN EN LA FUENTE EN ALIMENTOS, LAVANDERÍA Y CAFETERÍA











LINEA BASE 100%



DENOMINADOR PGIR

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Listas de chequeo, PGIR





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR VERIFICACIÓN DEL DEPÓSITO CENTRAL











LINEA BASE 100%



DENOMINADOR PGIR






321


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CARRO RECOLECTOR EMPRESA ESPECIAL DE ASEO DISEÑANDO PLANES DE MEJORA


RESPONSABLE DE GENERAR Gestión ambiental

RESPONSABLE DE REPORTAR Gestión ambiental








LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Vender el 100% del material de reciclaje generado en las diferentes áreas de la Institución.


DENOMINADOR PGIR

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consultaren: Listas de chequeo, PGIR





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR RECICLAJE EN LA FUENTE











LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Cumplir el 100% de las actividades programadas del Plan general integral de residuos Hospitalarios (PGIR)


DENOMINADOR PGIR






322


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR AUDITORÍAS A EMPRESA EXTERNA











LINEA BASE 100%



NUMERADOR Listas de chequeo

DENOMINADOR PGIR


Consulta en: Listas de chequeo, PGIR



5.15.3.2 MACRO-PROCESO ARCHIVO

5.15.3.2.1 PROCESO ARCHIVO



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CONSERVACIÓN DOCUMENTAL


RESPONSABLE DE GENERAR Archivo

RESPONSABLE DE REPORTAR Archivo




NUMERADOR Número total de documentos en buen estado

DENOMINADOR Número de documentos archivados



LINEA BASE 90%

META DEL INDICADOR Reducir al mínimo el deterioro de los documentos

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Lista de cheque

DENOMINADOR Inventario

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar el Inventario Vs la Lista de Chequeo





323


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIO DE CONSULTA Y PRÉSTAMO DE DOCUMENTOS


RESPONSABLE DE GENERAR Archivo





NUMERADOR Número de solicitudes resueltas

DENOMINADOR Número de solicitudes realizadas



LINEA BASE 98%

META DEL INDICADOR Entregar oportunamente los documentos solicitados para préstamo

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Ficha de salida de documentos

DENOMINADOR Outlook

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta la ficha de salida de documentos Vs. Solicitudes vía Outlook



5.15.3.2.2 PROCESO UNIDAD DE CORRESPONDENCIA



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ENTREGA DE COMUNICACIONES OFICIALES A ENTES EXTERNOS


RESPONSABLE DE GENERAR Correspondencia





NUMERADOR Número de comunicaciones oficiales entregadas a entes externos

DENOMINADOR Número total de comunicaciones recibidas de las diferentes áreas del Hospital para envío externo



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Medir la eficiencia de radicación

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato de Radicación

DENOMINADOR Formato de Radicación






324


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ENTREGA DE COMUNICACIONES OFICIALES


RESPONSABLE DE GENERAR Correspondencia





NUMERADOR Número de comunicaciones oficiales entregadas

DENOMINADOR Número de comunicaciones oficiales radicadas



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Medir la eficiencia de radicación

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato de Radicación

DENOMINADOR Formato de Radicación

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar las firmas de recibido y entregado



5.15.3.3. MACRO-PROCESO FINANCIERO 5.15.3.3.1 PROCESO CARTERA



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE RADICACION


RESPONSABLE DE GENERAR Cartera-Financiera

RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera




NUMERADOR Total Facturación Radicada en el mes

DENOMINADOR Facturación total del mes


UNIDAD DE MEDIDA Valor

LINEA BASE 98%

META DEL INDICADOR Radicar el 100% de la facturación



METODOLOGIA DE RECOPILACION Corroborar la Información en Dinámica Gerencial Vs. El informe presentado por facturación.





325


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE RECAUDO







NUMERADOR Valor recaudado

DENOMINADOR Facturación Radicada no glosada



LINEA BASE 75%

META DEL INDICADOR Recaudar el 100 de lo facturado








R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR RECUPERACIÓN DE CARTERA







NUMERADOR Total recaudado

DENOMINADOR Total de la cartera en el periodo



LINEA BASE 75%

META DEL INDICADOR Mantener el porcentaje de recuperación de cartera al 75%. Frente a lo proyectado en el periodo.

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial-SIAHRA

DENOMINADOR Dinámica Gerencial-SIAHRA

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Dinámica Gerencial y en el aplicativo SIAHRA





326


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CRUCES DE CARTERA TRIMESTRALES







NUMERADOR Número de cruces de cartera efectuados

DENOMINADOR Número de cruces de cartera programados.



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Realizar cruces de cartera trimestralmente con las principales entidades responsables de pago

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes y actas


METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en los informes y actas presentadas Vs Cronograma de planeación





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CONTESTACIÓN OPORTUNA DE LA GLOSA RECEPCIONADA







NUMERADOR Glosa contestada por periodo

DENOMINADOR Glosa recepcionada por periodo



LINEA BASE 90%

META DEL INDICADOR Dar contestación al 90% de la glosa recepcionada por periodo.








327


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE GLOSA ADMINISTRATIVA Y ASISTENCIAL







NUMERADOR Número de objeciones por periodo

DENOMINADOR Número de glosa aceptada por periodo administrativa y asistencial

FORMULA DE CALCULO



LINEA BASE 1%

META DEL INDICADOR Disminuir el porcentaje de glosas de la entidad por periodo








R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR SANEAMIENTO DE LA CARTERA.







NUMERADOR Valor de la cartera saneada

DENOMINADOR Valor de la cartera para saneamiento



LINEA BASE 70%

META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al Decreto 1567 de 1998



METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en módulo de Contabilidad





328


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE GLOSA







NUMERADOR Valor glosa aceptada

DENOMINADOR Facturación radicada



LINEA BASE 1%

META DEL INDICADOR Disminuir el porcentaje de Glosa de la Entidad








R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CUMPLIMIENTO EN LA ENTREGA DE INDICADORES


RESPONSABLE DE GENERAR Financiera





NUMERADOR Número de indicadores presentados

DENOMINADOR Número de indicadores requeridos



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Garantizar al 100% los indicadores de autosuficiencia administrativa y financiera para la vigencia

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informe indicadores presentados

DENOMINADOR POA

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Informes





329


Nit: 899999151-3

5.15.3.3.2 PROCESO ACTIVOS FIJOS



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CONCILIACIÓN MÓDULO DE ACTIVOS FIJOS, SALDOS CONTABLES VS INVENTARIOS FÍSICOS


RESPONSABLE DE GENERAR Activos Fijos-Financiera





NUMERADOR Valor inventario contable, Valor activos fijos

DENOMINADOR Valor saldo físico



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Sanear el 100% de la cuenta propiedad planta y equipo






5.15.3.3.3 PROCESO TESORERÍA



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ARQUEOS DE CAJA REALIZADOS


RESPONSABLE DE GENERAR Tesorería-Financiera

RESPONSABLE DE REPORTAR Tesorería




NUMERADOR Número Total de arqueos de caja realizados

DENOMINADOR Número Total de arqueos de caja programados



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Medir el % de cumplimiento de realización de arqueos de caja

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato diligenciado de arqueos realizados


METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en formato





330


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CUMPLIMIENTO EN LA EJECUCION DEL PAC


RESPONSABLE DE GENERAR Tesorería-Financiera





NUMERADOR Total de recaudos

DENOMINADOR Total de giros

FORMULA DE CALCULO



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR % de cumplimiento en la ejecución del PAC

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Recaudos realizados

DENOMINADOR Giros realizados

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta de información



5.15.3.3.4 PROCESO FACTURACIÓN



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE ANULACIÓN DE FACTURAS


RESPONSABLE DE GENERAR Facturación-Financiera





NUMERADOR Total facturas anuladas

DENOMINADOR Total facturas generadas



LINEA BASE 7%

META DEL INDICADOR Lograr que las facturas anuladas no superen el 7% del total de las facturadas generadas en el periodo por servicios.








331


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE INGRESOS ABIERTOS






NUMERADOR Ingresos abiertos por periodo

DENOMINADOR Total de ingresos por periodo



LINEA BASE 4%

META DEL INDICADOR Disminuir como mínimo al 4% el total de los ingresos abiertos no justificados del periodo








R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE RADICACIÓN






NUMERADOR Número de facturas radicadas en el periodo

DENOMINADOR Número de facturas generadas en el periodo



LINEA BASE 98%

META DEL INDICADOR Cumplir con el 98 % de radicación en la facturación del periodo.



METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta Dinámica Gerencial





332


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE CONTESTACIÓN DE GLOSAS






NUMERADOR Número de glosas contestadas oportunamente

DENOMINADOR Número de glosas radicadas



LINEA BASE 90%

META DEL INDICADOR Dar contestación al 90 % de la Glosa recepcionada por periodo








R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE CONTESTACIÓN DE DEVOLUCIONES






NUMERADOR Número de devoluciones contestadas en 5 días

DENOMINADOR Número de devoluciones recepcionadas



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Dar respuesta a las devoluciones en un tiempo no mayor a 5 días.








333


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE DEVOLUCIONES POR ENTIDAD DEL PERIODO






NUMERADOR Facturación devuelta por entidad por periodo

DENOMINADOR Total de la facturación del periodo



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Disminuir como mínimo al 2.5% el porcentaje de devoluciones por periodo






5.15.3.3.5 PROCESO COSTOS



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES DE IMPLEMENTACIÓN


RESPONSABLE DE GENERAR Costos-Financiera




NUMERADOR Número de actividades cumplidas




LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Establecer e implementar un sistema de costos hospitalarios

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Parametrización del Sistema







334


Nit: 899999151-3

5.15.3.3.6 PROCESO PRESUPUESTO



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR INFORMES DE EJECUCIÓN PRESUPUESTAL


RESPONSABLE DE GENERAR Presupuesto-Financiera




NUMERADOR Reconocimientos de Ingresos y compromiso en gastos

DENOMINADOR Presupuesto aprobado de ingresos y gastos



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Cumplir el 100% la proyección presupuestal de ingresos y gastos

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Parametrización del Sistema





5.15.3.3.7 PROCESO CONTABILIDAD



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR LIQUIDEZ


RESPONSABLE DE GENERAR Contabilidad-Financiera




NUMERADOR Activo corriente

DENOMINADOR Pasivo corriente



LINEA BASE Relación 1-1

META DEL INDICADOR Garantizar que por cada peso que el Hospital deba tenga un peso para respaldar








335


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PRUEBA ACIDA






NUMERADOR (Activos corriente-Inventarios)

DENOMINADOR Pasivo corriente












R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR SOLIDEZ






NUMERADOR Activo total

DENOMINADOR Pasivo total

FORMULA DE CALCULO












336


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ENDEUDAMIENTO






NUMERADOR Pasivo total con terceros

DENOMINADOR Activo Total



LINEA BASE 34,38%

META DEL INDICADOR Participación de terceros en los activos del Hospital








R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR MARGEN UTILIDAD






NUMERADOR Utilidad neta

DENOMINADOR Ventas netas

FORMULA DE CALCULO




META DEL INDICADOR Que los ingresos superen los gastos








337


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CAPITAL DE TRABAJO






NUMERADOR Activo corriente

DENOMINADOR Pasivo Corriente

FORMULA DE CALCULO Se resta el denominador del numerador



META DEL INDICADOR Con cuanto cuenta el Hospital después de pagar las Obligaciones.






5.15.3.3.8 PROCESO ALMACÉN



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE INSUMOS


RESPONSABLE DE GENERAR Almacén-Financiera




NUMERADOR Número total de entregas realizadas

DENOMINADOR Número total de solicitudes realizadas



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Garantizar al 100% la entrega de los insumos requeridos en cada área.

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato de entrega

DENOMINADOR Formato de Solicitud

METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Cantidad de formatos





338


Nit: 899999151-3

5.15.3.4 MACRO-PROCESO SISTEMAS 5.15.3.4.1 PROCESO SOFTWARE



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ACTUALIZACIÓN AL SISTEMA DE INFORMACIÓN


RESPONSABLE DE GENERAR Software-Sistemas

RESPONSABLE DE REPORTAR Sistemas




NUMERADOR Actualización realizada en el mes

DENOMINADOR 1



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Validar la actualización mensual al sistema de información


DENOMINADOR Normatividad Interna

METODOLOGIA DE RECOPILACION Se verifica la Versión y fecha en Dinámica Gerencial





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR DISPONIBILIDAD DE LOS SERVIDORES







NUMERADOR Número de fallos

DENOMINADOR Número de días en el mes



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de fallas presentadas en el mes

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Lista de chequeo

DENOMINADOR Calendario

METODOLOGIA DE RECOPILACION Se toma control remoto de cada uno de los servidores y se va diligenciando lista de chequeo





339


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CAPACITACIÓN A USUARIOS







NUMERADOR Número de capacitaciones realizadas en el mes

DENOMINADOR Total de capacitaciones solicitadas en el mes



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Medir el cumplimiento a las capacitaciones a usuarios solicitadas

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formatos de capacitaciones

DENOMINADOR Formato de Solicitudes realizadas

METODOLOGIA DE RECOPILACION Se toma control remoto de cada uno de los servidores y se va diligenciando lista de chequeo





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ACTUALIZACIÓN BASE DE DATOS PARA VERIFICACIÓN DE DERECHOS







NUMERADOR Número de bases de datos actualizadas

DENOMINADOR Número total de bases de datos recibidas en el mes

FORMULA DE CALCULO



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Actualizar el 100% la base de datos recibidas en el mes


NUMERADOR SIAHRA

DENOMINADOR Correos o correspondencia con base de datos de EPS.

METODOLOGIA DE RECOPILACION Se verifica en SIAHRA





340


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR COPIAS DE SEGURIDAD







NUMERADOR Número de copias diarias realizadas

DENOMINADOR 4



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Verificar la generación de las copias de seguridad del sistemas diarias

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Servidor

DENOMINADOR Norma Interna

METODOLOGIA DE RECOPILACION Se verifica en el servidor las copias generadas

PERIODICIDAD DEL INDICADOR DIARIO




R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR COPIAS DE SEGURIDAD







NUMERADOR Número de copias de seguridad generadas y enviadas a almacenamiento externo

DENOMINADOR 2



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Verificar la generación y almacenamiento externo de la copia de seguridad quincenal y mensual.

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato de envío de copias

DENOMINADOR Norma Interna

METODOLOGIA DE RECOPILACION Se cuenta el número de formatos de envío.





341


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ACTUALIZACIÓN PÁGINA WEB







NUMERADOR Número de actualizaciones al sitio web realizadas al mes

DENOMINADOR Número de actualizaciones al sitio web solicitadas al mes



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Garantizar al 100% la actualización de la información de la página web solicitada para publicación.

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Pantallazos enviados por Outlook

DENOMINADOR Solicitudes recibidas

METODOLOGIA DE RECOPILACION Se cuenta el número de pantallazos enviados y el número de solicitudes recibidas





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ACTUALIZACIÓN DE LA INTRANET INSTITUCIONAL







NUMERADOR Número de actualizaciones a la intranet realizadas al mes

DENOMINADOR Número de actualizaciones a la intranet solicitadas al mes



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Garantizar al 100% la actualización de la información de la intranet solicitada para publicación.

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Pantallazos enviados por Outlook

DENOMINADOR Solicitudes recibidas

METODOLOGIA DE RECOPILACION Se cuenta el número de pantallazos enviados y el número de solicitudes recibidas





342


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR LICENCIAMIENTO







NUMERADOR Número de software con licencia

DENOMINADOR Número total de software



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Garantizar que el 100% del software institucional tenga su licencia

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Inventario

DENOMINADOR Inventario

METODOLOGIA DE RECOPILACION Se tiene en cuenta el Inventario



5.15.3.4.2 PROCESO HARDWARE



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CUMPLIMIENTO PLAN DE MANTENIMIENTO


RESPONSABLE DE GENERAR Hardware-Sistemas





NUMERADOR Número total de Equipos con mantenimiento preventivo realizado por mes

DENOMINADOR Número total de equipos con mantenimiento programado por mes.



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Conocer el porcentaje de ejecución del cronograma de mantenimiento

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato de mantenimiento


METODOLOGIA DE RECOPILACION Se cuenta el Número de formatos de mantenimiento





343


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR MONITOREO Y CONTROL A LOS SERVIDORES Y CONECTIVIDAD


RESPONSABLE DE GENERAR Hardware- Sistemas





NUMERADOR Número de listas de chequeos ejecutadas

DENOMINADOR Número de listas de chequeo planeadas



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Que se mantenga la estabilidad de los servicios

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Lista de Chequeo


METODOLOGIA DE RECOPILACION Contar el número de listas de chequeo realizadas



5.15.3.4.3 PROCESO TELECOMUNICACIONES



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR DISPONIBILIDAD DE LAS COMUNICACIONES INSTITUCIONALES


RESPONSABLE DE GENERAR Telecomunicaciones-Sistemas





NUMERADOR Número de fallos

DENOMINADOR Número de días en el mes



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Garantizar la estabilidad de las comunicaciones institucionales


Números de tickets y tiempos de ausencia del servicio a los terceros encargados de la conectividad

DENOMINADOR Calendario






344


Nit: 899999151-3

5.15.3.5 MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO 5.15.3.5.1 PROCESO VINCULACIÓN



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR VINCULACIÓN CARRERA ADMINISTRATIVA


RESPONSABLE DE GENERAR Vinculación-Talento Humano

RESPONSABLE DE REPORTAR Talento Humano




NUMERADOR Número total de actos administrativos de nombramiento y actos de posesión

DENOMINADOR Número total de personas que ingresan carrera administrativa



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Cumplir con que todas las personas que ingresan si tengan todos los actos administrativos legales

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Talento Humano

DENOMINADOR Archivo Talento Humano

METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR VINCULACIÓN PROVISIONALES







NUMERADOR Número total de actos administrativos de nombramiento y actos de posesión

DENOMINADOR Número total de personas que ingresan como provisionales



LINEA BASE 100%









345


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR VINCULACIÓN OFICIALES







NUMERADOR Número total de contratos de trabajo

DENOMINADOR Número total de empleados oficiales que ingresan



LINEA BASE 100%







5.15.3.5.2 PROCESO MANTENIMIENTO



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR REVISIÓN HISTORIAS LABORALES


RESPONSABLE DE GENERAR Mantenimiento- Talento Humano





NUMERADOR Número total de historias laborales con documentación al día

DENOMINADOR Número total de personal que ingresa



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Cumplir con que todas las historias laborales se encuentran con los documentos al día








346


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CERTIFICACIONES LABORALES


RESPONSABLE DE GENERAR Mantenimiento-Talento Humano





NUMERADOR Número de certificaciones laborales solicitados

DENOMINADOR Número de certificaciones laborales elaborados y entregados



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Cumplir con la entrega de todos los certificados solicitados








R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR REINDUCCIÓN







NUMERADOR Número total de funcionarios que toman re inducción

DENOMINADOR Número total de funcionarios de planta

FORMULA DE CALCULO



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Cumplir con el programa de re-inducción para todos los empleados de planta








347


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ACTIVIDADES DE BIENESTAR







NUMERADOR Número total de actividades realizadas

DENOMINADOR Número total de actividades programadas



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al Decreto 1567 de 1998








R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CAPACITACIONES







NUMERADOR Número total de capacitaciones realizadas

DENOMINADOR Número total de capacitaciones programadas



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Dar cumplimento al decreto 1567 del 1998



METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Consulta





348


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR NÓMINAS







NUMERADOR Número total de nóminas procesadas y pagadas

DENOMINADOR Número total de Nóminas programadas

FORMULA DE CALCULO


UNIDAD DE MEDIDA

Unidades

LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al reglamento interno



METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ACTIVIDADES DE SALUD OCUPACIONAL











LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al código Laboral, Decreto 614 del 84, Ley 1016 del 89








349


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PLAN DE INCENTIVOS


RESPONSABLE DE GENERAR Evaluación y Seguimiento; Relación con entes externos-Control Interno

RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno








LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Dar cumplimiento del Decreto 1567 del 1998








R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CONCERTACIÓN DE OBJETIVOS







NUMERADOR Número total de formularios de concertación de objetivos

DENOMINADOR Número total de personas en carga administrativa



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al acuerdo 137 del 2010 de la Comisión








350


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR CONCERTACIÓN DE OBJETIVOS







NUMERADOR Número total de concertación de objetivos en periodo de prueba

DENOMINADOR Número total de personal en periodo de prueba



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al acuerdo 137 de 2010 de la Comisión






5.15.3.5.3 PROCESO RETIRO



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PREPARACIÓN RETIRO


RESPONSABLE DE GENERAR Fomento de la cultura de control-Control Interno




NUMERADOR Número Total de personas capacitadas para el retiro

DENOMINADOR Número de personas próximas a retirarse



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Dar cumplimiento a la ley 737 de 2003








351


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR RETIRO






NUMERADOR Número total de liquidación de prestaciones sociales y cesantías pagadas

DENOMINADOR Número Total de personas retiradas



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al código Laboral, Decreto 614 del 84, Ley 1016 del 89






5.15.4 EVALUACIÓN 5.15.4.1 MACRO-PROCESO CONTROL INTERNO 5.15.4.1.1. PROCESO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR INFORMES DE AUSTERIDAD


RESPONSABLE DE GENERAR Evaluación y Seguimiento-Control Interno





NUMERADOR Número de informes de austeridad elaborados

DENOMINADOR 4



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR

A 31 de Diciembre de 2013 haber elaborado cuatro (4) informes de austeridad y seguimiento conforme a directrices establecidas en Decreto 1737 de 1998 Articulo 22 modificado con decreto 984, artículo 1 de 2012

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes radicados ante la gerencia

DENOMINADOR Normatividad

METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes generados, Normatividad





352


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ACTIVIDADES DE REEVALUACIÓN DE LOS PLANES INDICATIVOS Y OPERATIVO ANUAL






FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Número de actividades ejecutadas para el ejercicio de reevaluación

DENOMINADOR 1



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR A 31 de Diciembre cumplir con el cronograma en desarrollo de la Reevaluación del POA indicativo y operativo armonizado

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Refrendación de las evaluaciones de los planes



Refrendaciones realizadas y Normatividad





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ACTIVIDADES DE REEVALUACIÓN DE LOS PLANES OPERATIVO ANUAL POR PROCESOS







NUMERADOR Número de actividades ejecutadas para el ejercicio de reevaluación

DENOMINADOR 4



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR A 31 de Diciembre cumplir con el cronograma en desarrollo de la Reevaluación del POA indicativo y operativo armonizado


NUMERADOR Refrendación de las evaluaciones de los planes



Listas de chequeo





353


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR AUDITORÍAS DE GESTIÓN REALIZADAS







NUMERADOR Número de auditorías realizadas

DENOMINADOR Número de auditorías contenidas en el programa de auditoria



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR A 31 de diciembre cumplir con el programa de auditoría de gestión diseñado para la vigencia 2013

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes de auditoría radicados ante la gerencia

DENOMINADOR Programa de auditoría






R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR EVALUACIONES EVENTUALES INDEPENDIENTES REALIZADAS







NUMERADOR Número de evaluaciones eventuales independientes realizadas

DENOMINADOR Número de evaluaciones eventuales independientes requeridas por la alta dirección



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR A 31 de diciembre atender la totalidad de las evaluaciones eventuales independientes requeridas por la alta dirección.

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes de evaluación independiente radicados ante la gerencia y líderes de proceso auditados

DENOMINADOR Auditorías requeridas por la gerencia o por las distintos líderes de proceso

METODOLOGIA DE RECOPILACION Lista de chequeo





354


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR INFORME EJECUTIVO SOBRE EL AVANCE DE CONTROL INTERNO







NUMERADOR Número de informes realizados

DENOMINADOR 1



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al requerimiento normativo del Departamento Administrativo de la Función Pública-DAFP



METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DE CONTROL INTERNO








DENOMINADOR 3



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Dar cumplimiento a la Ley 1474 de 2011 - Estatuto anticorrupción



METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Informes





355


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR INFORME DE CONTROL INTERNO CONTABLE








DENOMINADOR 1



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Dar cumplimiento a los requerimientos de la Contaduría General de la Nación y el Departamento Administrativo de la Función Pública.


DENOMINADOR Requerimientos realizados






R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR INFORME DE SOFTWARE








DENOMINADOR 1



LINEA BASE 100%


FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informe radicado derecho de autor

DENOMINADOR Requerimientos Derechos de autor






356


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR INFORMES DE SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO POR PROCESOS







NUMERADOR Número de informes de seguimiento

DENOMINADOR 4



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR A 31 de diciembre cumplir con el cronograma de actividades establecido para seguimiento al cumplimiento de la ejecución del plan de mejoramiento por procesos






5.15.4.1.2. PROCESO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS EN LOS PROCESO INSTITUCIONALES


RESPONSABLE DE GENERAR Administración del riesgo-Control Interno




NUMERADOR Número de proceso intervenidos en la identificación de Riesgos

DENOMINADOR Total de números de procesos institucional



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Dar cumplimento a la política de Administración del riesgo

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes o actas de reunión

DENOMINADOR Red documental






357


Nit: 899999151-3

5.15.4.1.3. PROCESO DE ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR ASESORÍAS Y ACOMPAÑAMIENTOS A LA ALTA DIRECCIÓN.


RESPONSABLE DE GENERAR Acompañamiento y asesoría-Control Interno





NUMERADOR Número de asesorías y acompañamientos realizados a la alta dirección

DENOMINADOR Número de asesorías y acompañamientos que la alta dirección requiere



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR Cumplir con la totalidad de los acompañamientos y asesorías que la alta dirección requiera de la oficina de Control Interno

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informe escritos radicados

DENOMINADOR Requerimiento gerencia

METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes escritos radicados y Requerimiento gerencia



5.15.4.1.4. FOMENTO DE LA CULTURA DE CONTROL



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR AUTOEVALUACIÓN DEL CONTROL






NUMERADOR Número de procedimientos revisados en su puntos de control

DENOMINADOR Número de procedimientos existentes.



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Dar cumplimiento a MECI

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes

DENOMINADOR Red documental






358


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR AUTOEVALUACIÓN DE LA GESTIÓN






NUMERADOR Número de POAS por procesos autoevaluados

DENOMINADOR Número de POAS que conforman la gestión e planeación Institucional



LINEA BASE

META DEL INDICADOR Dar cumplimiento a MECI

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes

DENOMINADOR POA




5.15.4.1.5. RELACIÓN CON ENTES EXTERNOS



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR INFORMES DE SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA CONTROLORÍA








DENOMINADOR 4



LINEA BASE 100%

META DEL INDICADOR

A 31 de diciembre cumplir con los informes de seguimiento al cumplimiento en el desarrollo del plan de mejoramiento aprobado por la Contraloría de Cundinamarca, derivado del ejercicio de auditoría gubernamental con enfoque integral modalidad integral correspondiente a la vigencia 2011, previa aprobación del ente de Control fiscal al plan de mejoramiento propuesto por la ESE.

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes radicados ante la Contraloría

DENOMINADOR Requerimientos de la Contraloría






359


Nit: 899999151-3

5.15.4.2 MACRO-PROCESO AUDITORÍAS



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN CONSULTA DE MEDICINA GENERAL


RESPONSABLE DE GENERAR Sistemas



Oportunidad / accesibilidad


NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta medicina general y la fecha para la cual es asignada la cita

DENOMINADOR Número total de consultas médicas generales asignadas en la institución



LINEA BASE

META DEL INDICADOR

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Agendas médicas

DENOMINADOR Sistema Dinámica gerencial


Sistema Dinámica gerencial Se realiza listado de usuarios que solicitan cita médica con la fecha de solicitud y la fecha de asignación sumando el total de los días





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE LA ATENCIÓN EN CONSULTA ESPECIALIZADA






FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta medicina especializada y la fecha para la cual es asignada la cita

DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas de asignadas en la institución



LINEA BASE

META DEL INDICADOR


NUMERADOR Oficina de sistemas

DENOMINADOR Oficina de sistemas


Sistema Dinámica gerencial Se realiza listado de usuarios que solicitan cita médica con la fecha de solicitud y la fecha de asignación sumando el total de los días



Por Servicio solicitado: · Consulta de Medicina Interna · Consulta de Ginecoobstetricia · Consulta de Pediatría · Consulta de Cirugía



360


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE CANCELACIÓN DE CIRUGÍA PROGRAMADA.





Oportunidad – Continuidad – Accesibilidad


NUMERADOR Número total de cirugías canceladas en el periodo * 100

DENOMINADOR Número de cirugías programadas en el periodo



LINEA BASE

META DEL INDICADOR

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Registro de programación de cirugía

DENOMINADOR Registro de programación de cirugía

METODOLOGIA DE RECOPILACION Se toma del registro de programación de cirugía contra las cirugías realizadas





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN CONSULTA DE URGENCIAS.





Oportunidad.


NUMERADOR Sumatoria del número de minutos transcurridos entre la solicitud de la atención en la consulta de urgencias y el momento en el cual es atendido el paciente en consulta por parte del médico



UNIDAD DE MEDIDA Minutos

LINEA BASE

META DEL INDICADOR



METODOLOGIA DE RECOPILACION Sistema Dinámica gerencial Se realiza listado de usuarios a quienes se abre ingreso de urgencias con la fecha y hora de solicitud y la fecha y hora de atención de triage





361


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN DE SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA



RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría


Oportunidad.


NUMERADOR Sumatoria total de los días transcurridos entre la solicitud de servicios de Imagenología y el momento en el cual es prestado el servicio

DENOMINADOR Total de atenciones en servicios de Imagenología



LINEA BASE

META DEL INDICADOR

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Registro de Asignación de citas

DENOMINADOR Registro de reportes

METODOLOGIA DE RECOPILACION Se realiza listado de usuarios que solicitan el servicio de Imagenología y la de asignación del servicio





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN CONSULTA DE ODONTOLOGÍA GENERAL.





Oportunidad.


NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta odontología general y la fecha para la cual es asignada la cita.

DENOMINADOR Número total de consultas odontológicas generales asignadas en la institución



LINEA BASE

META DEL INDICADOR



METODOLOGIA DE RECOPILACION Sistema dinámica gerencia genera listado de usuarios que solicitan el servicio de odontología con fecha de solicitud y fecha de asignación





362


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE CIRUGÍA PROGRAMADA





Oportunidad-Continuidad – Accesibilidad


NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la Cirugía programada y el momento en la cual es realizada la cirugía




LINEA BASE

META DEL INDICADOR

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Registro de cirugía programada

DENOMINADOR Registro de cirugía programada

METODOLOGIA DE RECOPILACION Se toma del libro de registro de Cirugía programada con fecha de solicitud y fecha de asignación de cirugía





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE REINGRESO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS





Pertinencia – Seguridad – Calidad técnica


NUMERADOR Número total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización por la misma causa en el periodo

DENOMINADOR Número total de egresos vivos en el periodo

FORMULA DE CALCULO Se Divide numerador entre el denominador y multiplica por el factor 100


LINEA BASE

META DEL INDICADOR

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Libros de ingreso y egreso hospitalario

DENOMINADOR Libros de ingreso y egreso hospitalario

METODOLOGIA DE RECOPILACION Se toma de los libros de ingreso y egreso confirmando la identificación y diagnóstico de egreso





363


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA





Continuidad / Seguridad / Pertinencia


NUMERADOR Número total de pacientes que en seis meses después de diagnosticada su hipertensión arterial presentan niveles de tensión arterial esperados de acuerdo a las metas recomendadas por Guía práctica clínica basada en la evidencia

DENOMINADOR Número total de pacientes hipertensos diagnosticados

FORMULA DE CALCULO Se Divide numerador entre el denominador y multiplica por el factor el resultado se presenta con una cifra decimal


LINEA BASE

META DEL INDICADOR

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Oficina promoción y prevención

DENOMINADOR Oficina promoción y prevención






R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA.





Seguridad – Oportunidad


NUMERADOR Número total de pacientes hospitalizados que fallecen después de 48 horas del egreso


FORMULA DE CALCULO Divide numerador entre el denominador y se multiplica por 100

UNIDAD DE MEDIDA Tasa por mil

LINEA BASE

META DEL INDICADOR


NUMERADOR Oficina Epidemiología

DENOMINADOR Oficina Epidemiología






364


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA.






FORMULA DEL

INDICADOR



FORMULA DE CALCULO Divide numerador entre el denominador y multiplica por el factor 100


LINEA BASE

META DEL INDICADOR

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Oficina Epidemiología


METODOLOGIA DE RECOPILACION De las fichas de notificación que se encuentran en los servicios diligenciadas por médico tratante y se analiza por epidemiología





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS.


RESPONSABLE DE GENERAR Auditoría de Habilitación



Seguridad


NUMERADOR Número total de eventos adversos detectados y gestionados




LINEA BASE

META DEL INDICADOR


NUMERADOR Formatos de Notificación de eventos adversos – Historias clínicas

DENOMINADOR

Formatos de Notificación de eventos adversos – Historias clínicas – auditorías internas






365


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010



RESPONSABLE DE GENERAR Participación Social



Satisfacción

FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Número total de pacientes que se consideran satisfechos con los servicios recibidos por la IPS

DENOMINADOR Número total de pacientes encuestados por la IPS



LINEA BASE

META DEL INDICADOR

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR SIAU

DENOMINADOR SIAU

METODOLOGIA DE RECOPILACION Se realiza encuesta de satisfacción a los usuarios de los diferentes servicios y la información es analizada por SIAU y reportada





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA MEDICA GENERAL







NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita primera vez o prioritaria para ser atendido en la consulta medicina general y la fecha para la cual es asignada la cita

DENOMINADOR Número total de consultas médicas generales asignadas en la institución



LINEA BASE 5 días

META DEL INDICADOR



METODOLOGIA DE RECOPILACION Sistema Dinámica gerencial Se realiza listado de usuarios que solicitan cita médica con la fecha de solicitud y la fecha de asignación sumando el total de los días





366


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA






FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita primera vez o prioritaria para ser atendido en la consulta medicina especializada y la fecha para la cual es asignada la cita

DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas de asignadas en la institución



LINEA BASE

Consulta de Medicina Interna 30 DIAS Consulta de Ginecología 15 DIAS Consulta de Obstetricia 5 DIAS Consulta de Pediatría 5 DIAS Consulta de Cirugía 20 DIAS

META DEL INDICADOR



METODOLOGIA DE RECOPILACION Sistema Dinámica gerencial Se realiza listado de usuarios que solicitan cita médica especializada con la fecha de solicitud y la fecha de asignación sumando el total de los días



Por Servicio solicitado: · Consulta de Medicina Interna · Consulta de Ginecología · Consulta de Obstetricia · Consulta de Pediatría · Consulta de Cirugía



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TIEMPO DE CONSULTA DE ODONTOLOGIA GENERAL.






FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita primera vez o prioritaria para ser atendido en la consulta de odontología general

DENOMINADOR Número total de consultas odontológicas generales asignadas en el periodo



LINEA BASE 5 Días

META DEL INDICADOR



METODOLOGIA DE RECOPILACION Sistema Dinámica gerencial Se realiza listado de usuarios que solicitan cita odontológica con la fecha de solicitud y la fecha de asignación sumando el total de los días





367


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO GENERAL RADIOLOGÍA SIMPLE





Oportunidad

FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Sumatoria del número de días transcurridos entre la solicitud del servicio primera vez o prioritaria de Imagenología radiología simple y el momento en el cual es prestado el servicio

DENOMINADOR Total de atenciones en servicios de Imagenología radiología simple



LINEA BASE 3 días

META DEL INDICADOR








R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO TAC





Oportunidad

FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Sumatoria del número de días transcurridos entre la solicitud del servicio primera vez o prioritaria de Imagenología TAC y el momento en el cual es prestado el servicio

DENOMINADOR Total de atenciones en servicios de Imagenología TAC



LINEA BASE 15 días

META DEL INDICADOR

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Registro de Asignación de citas

DENOMINADOR Registro de reportes






368


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD TOMA DE MUESTRAS LABORATORIO BÁSICO





Oportunidad


NUMERADOR Sumatoria del día de número de días transcurridos entre la solicitud del servicio de muestra de laboratorio y el momento que genera el resultado del examen

DENOMINADOR Total de atenciones de en servicios de muestras de laboratorio



LINEA BASE 1 días

META DEL INDICADOR


NUMERADOR Informe Generado



Sistema datalab genera listado de usuarios





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TIEMPO DE ESPERA EN LA REALIZACIÓN DE CIRUGÍA GENERAL PROGRAMADA





Oportunidad – continuidad - Accesibilidad

FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la cirugía programada y el momento en la cual es realizada la cirugía




LINEA BASE 30 días

META DEL INDICADOR

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Registro de cirugía programada

DENOMINADOR Registro de cirugía programada

METODOLOGIA DE RECOPILACION Se toma del libro de registro de Cirugía programada con fecha de solicitud y fecha de asignación de cirugía





369


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA.



RESPONSABLE DE REPORTAR

Auditoría de Calidad



FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Número de pacientes con infección intrahospitalaria general (No incluye UCI)

DENOMINADOR Número total de pacientes hospitalizados general (No incluye UCI)



LINEA BASE 5%

META DEL INDICADOR

FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Oficina Epidemiología



De las fichas de notificación que se encuentran en los servicios diligenciadas por médico tratante y se analiza por epidemiología





R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR TIEMPO DE ESPERA CONSULTA DE URGENCIAS TRIAGE II





Pertinencia – Seguridad – Calidad técnica


NUMERADOR Sumatoria del numero de minutos transcurridos entre la solicitud de atención en la consulta de urgencias y el momento en el cual es atendió el paciente en consulta por parte del Triage


FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador.

UNIDAD DE MEDIDA Minutos

LINEA BASE 30 minutos

META DEL INDICADOR



METODOLOGIA DE RECOPILACION Se toma de los libros de ingreso y egreso confirmando la identificación y diagnóstico de egreso





370


Nit: 899999151-3



R-481-V1 FV: 09/08/2010

NOMBRE DEL INDICADOR RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA





Continuidad / Seguridad / Pertinencia

FORMULA DEL

INDICADOR

NUMERADOR Número de defunciones maternas por causas atribuibles al embarazo, parto y puerperio

DENOMINADOR Número de nacidos vivos en un año

FORMULA DE CALCULO Se Divide numerador entre el denominador y multiplica por el factor. El resultado se presenta con una cifra decimal

UNIDAD DE MEDIDA TASA POR 100.000 nacidos vivos

LINEA BASE 75.

META DEL INDICADOR


NUMERADOR Oficina Promoción y prevención

DENOMINADOR Oficina Promoción y prevención


Certificados de Defunción. Certificados de Nacido Vivo



empresa social del estado hospital san rafael de ... web... · empresa social del estado hospital...

Documents