EMP - EMPAExamen de Medicina Preventiva

Mat. Nicolás Yáñez Leiva

Objetivos

Conocer en que consiste el examen de medicina preventiva.

Conocer las patologías incorporadas en el examen de medicina preventiva.

El Examen de Medicina Preventivo (EMP), es un plan periódico demonitoreo y evaluación de la salud a lo largo del ciclo vital con elpropósito de reducir la morbimortalidad.

El EMP vigente (Tercer Régimen de Garantías Explícitas en Salud,Decreto Nº 44, 9.01.2007, http://www.minsal.cl), incluye una seriede actividades cuyo objetivo es determinar el riesgo de unapersona de desarrollar una enfermedad en el futuro o paraidentificar en forma oportuna una enfermedad asintomática.

Incluye actividades de prevención primaria y secundaria

El objetivo de la prevención primaria es evitar la ocurrencia de laenfermedad, reduciendo la exposición a factores de riesgo,modificando conductas o a través de la inmunización.

La prevención secundaria, en cambio, identifica individuosasintomáticos en una etapa temprana de la enfermedad, en la cualse asegure una respuesta significativamente mejor que eltratamiento aplicado cuando la persona esté sintomática, etapa enla que se asegura una respuesta significativamente mejor altratamiento que si éste es aplicado cuando la persona estásintomática.

En la práctica, el EMP propone un “paquete” de salud preventivosegún edad y sexo, como parte de un plan de cuidado de la salud alo largo del ciclo vital.

El EMP acota los procedimientos de detección a aquellos en que laevidencia demuestra que el tamizaje es beneficioso.

EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA EN POBLACIÓN

GENERAL

FENILQUETONURIA

La fenilquetonuria (PKU) clásica conduce a un retardo mentalprofundo si no es diagnosticada y tratada desde el períodoneonatal. Los síntomas iniciales aparecen en los primeros mesesde vida con falta de interés por el medio, convulsiones,frecuentemente espasmos masivos, eccema rebelde a tratamientoy olor a humedad. Alrededor de los 6 meses se hace evidente lapresencia de retardo en el desarrollo.

HIPOTIROIDISMO CONGENITO

El hipotiroidismo congénito es la endocrinopatía mas frecuente enel recién nacido con una frecuencia de 1:3.500 nacimientos. Suscausas pueden ser diversas (glandula o de sus hormonas) eindependientemente de ellas el reconocimiento precoz de laafección en esta época de la vida es de máxima importancia paraprevenir el retardo mental que produce el hipotiroidismo.

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS (DDC)

La displasia del desarrollo de la cadera agrupa un espectro deanormalidades anatómicas de esa articulación de naturalezacongénita y que afecta tanto al acetábulo como al extremo proximaldel fémur. Este espectro abarca desde formas leves de alteracionesde la oblicuidad y profundidad del acetábulo hasta luxaciones.

La incidencia de la displasia de cadera es de alrededor de un 1% delos nacidos vivos, predominando las formas leves y moderadas; sinembargo, tienen una importancia sustancial, ya que suelen serindetectables en el examen físico y si permanecen asintomáticas,son responsables de gran cantidad de artrosis de cadera en adultosjóvenes.

Sirve a la vez como referencia para el tamizaje de las siguientes enfermedades o sus factores de riesgo, bajo el régimen de garantías explícitas (GES):

Embarazadas: diabetes gestacional, VIH/SIDA, sífilis, infección urinaria, sobrepeso y obesidad, hipertensión arterial, consumo problema de alcohol y tabaquismo.

Recién nacidos: fenilquetonuria, hipotiroidismo congénito y displasia del desarrollo de caderas.

Lactante de 3 meses: displasia del desarrollo de caderas.

Niños y niñas entre 2 y 5 años: sobrepeso y obesidad; ambliopía, estrabismo y defectos en la agudeza visual y detección de malos hábitos bucales.

En personas de 15 años y más, detección de enfermedades crónicas no transmisibles y sus factores de riesgo: sobrepeso y obesidad, tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemias.

Enfermedades infecciosas: sífilis y tuberculosis.

Cáncer en la mujer: cáncer cervicouterino y mama

Adulto mayor: autonomía funcional.

ASPECTOS GENERALES DEL EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO (EMPA) 15 a 64 años

PROFESIONAL RESPONSABLEMédico, Enfermera, Matrona, Nutricionista u otro profesional de salud capacitado.Técnico en Enfermería en las postas rurales.

CONDICIONES PARA REALIZAR EL EXAMENInfraestructura con recursos físicos necesarios para realizar cada una de las prestaciones del EMPA y que asegure la privacidad y confidencialidad de los resultados.

CONTROL DE CALIDAD DE LOS EXÁMENES DE LABORATORIO

Los laboratorios clínicos ejecutores deben participar en los Programas de Evaluación Externa de Calidad (PEEC) del Instituto de Salud Pública u otros organismos de control de calidad internos o externos, según corresponda.

FORMULARIO DE REGISTRO EMPA

FRECUENCIA DEL EMPAAnual.

METAS DE COBERTURA10% de la población de 15 a 64 años.

CONTENIDOS DEL EMPA

DATOS GENERALES DEL USUARIO

BEBEDOR PROBLEMA. Aplicación del Cuestionario AUDIT y consejería

DEFINICIÓNEl consumo problema de alcohol incluye tres etapas evolutivas:- Consumo en riesgo- Consumo perjudicial (abuso)- Dependencia (o alcoholismo).

OBJETIVODetección temprana del consumo problema de alcohol en sus diversas etapas evolutivas.

INTERVENCIÓNCuestionario de “Auto-diagnóstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol” (AUDIT), que incluye 10 preguntas, con 5 alternativas cada una.

MATERIALFormulario Cuestionario.Cartilla educativa.

Beber problema es un patrón de conducta de ingestión de bebidasalcohólicas que determina consecuencias negativas para:

− La salud física y mental, tanto de la persona que presenta laconducta (enfermedades médicas, traumatismos, trastornosmentales y del comportamiento), como para terceros (sufrimiento,victimización por violencia, trastornos depresivos, ansiosos y otrosen los cónyuges, hijos y familiares).

− El desempeño social, académico o laboral ( en este último caso,se extiende también a los compañeros de trabajo).

− La seguridad de la persona misma y de terceros ( accidentes detránsito, laborales o domésticos, nivel y estabilidad de trabajo eingresos, etc.).

El 80% de la población mayor de 15 años bebe alcohol en algunamedida. Alrededor del 60% bebe al menos 1 vez al mes (2), 64 %de los hombres y 50 % de las mujeres. Es en este último grupodonde se concentra el beber problema, que afecta al 15,2% de losmayores de 15 años, 25,6 % de los hombres y 5,8 % de las mujeres.

Nota

- En mujeres y adultos mayores de 65 años de edad, el punto decorte en 7 muestra mayor sensibilidad (Beber sin riesgo : 0 a 6;Beber con riesgo : 7 a 15) .

− Entre 15 a 19 años, el punto de corte es 6 (Beber sin riesgo : 0 a5; Beber con riesgo : 6 a 15).

− En la mujer embarazada el punto de corte es 1, esto es, cualquiernivel de ingestión de alcohol debe ser considerado riesgoso.

TABAQUISMO

El tabaquismo es una enfermedad crónica que se caracteriza por laadicción a la nicotina. Esta, al igual que la cocaína, heroína, alcohol,etc., es una droga que crea dependencia e induce aumento de sutolerancia, es decir, se necesitan dosis crecientes para obtenerefecto. Su carácter adictivo hace difícil el abandono y mantiene a losfumadores recibiendo grandes cantidades de tóxicos, irritantes,mutágenos y carcinógenos para obtener una pequeña dosis denicotina.

Los fumadores tienen un mayor riesgo de contraer las siguientesenfermedades:

- El doble de riesgo de padecer un evento cardíaco mortal.

- De 10 a 20 veces mayor riesgo de cáncer pulmonar.

- Mayor riesgo de cáncer de boca, laringe, esófago, páncreas, riñón, vejiga ycuello uterino

- 2 a 3 veces mayor incidencia de úlcera péptica. Los fumadores ulcerosos securan más lentamente y tienen recaídas más frecuentes.

- Trece veces mayor riesgo de presentar Enfermedad Pulmonar ObstructivaCrónica (EPOC).

- Las personas que no fuman, pero tienen pareja fumadora, tienen un 24% másde riesgo de contraer cáncer pulmonar que aquellas no expuestas al humo deltabaco.

TABAQUISMO: Aplicación de cuestionario estandarizado y consejería breve

Definiciones operacionales:

• Fumador (a): aquella persona que ha fumado 1 o más cigarrillos en el último mes, y que ha consumido más de 100 cigarrillos en su vida.• Fumador diario o habitual: aquel que consume 1 o más cigarrillos al día• Fumador ocasional: aquel que consume menos de un cigarrillo al día.• No fumador: aquel que no ha consumido nunca cigarrillos o ha consumido menos de 100 cigarrillos en su vida.• Ex fumador: aquella persona que fumaba, pero que no ha consumido cigarrillos en los últimos seis meses.

OBJETIVOPrevención primaria de enfermedades cardiovasculares, pulmonares y cáncer.

INTERVENCIÓN: Cuestionario y consejería breve para dejar de fumar, metodología de las 5 ”A”.

OBESIDAD Evaluación del estado nutricional a través de IMC y CC

Clasificación según IMC

- Bajo peso o Enflaquecido = IMC <18.5- Normal = IMC 18.5 – 24.9- Sobrepeso = IMC 25 – 29.9- Obesidad = IMC ≥ 30

El Estado Nutricional de los niños y niñas desde los 6 a 18 años se evalúa por IMC para la edad (IMC/E) y sexo y Talla para la Edad por sexo; el patrón de referencia para esta población es el propuesto por el Center for Disease Control.

PROCEDIMIENTOS

EstaturaPesoIMCCircunferencia de Cintura

SOBREPESO/OBESIDAD

La obesidad se debe a un desbalance energético originado fundamentalmente poruna ingesta calórica superior a la requerida, lo que trae como consecuencia unexceso de grasa en el organismo que puede ser perjudicial para la salud.

El índice de masa corporal (IMC), que relaciona el peso con la estatura, es unamedida confiable y válida para identificar a adultos en riesgo de mortalidad ymorbilidad debido a sobrepeso u obesidad: IMC = peso (kg) / estatura2 (m).

La obesidad se asocia a estigma social, baja autoestima ydesventajas económicas, como también a enfermedad coronaria,hipertensión arterial, enfermedad pulmonar crónica, diabetes,artrosis, hipercolesterolemia, algunos cánceres y aumento de lamortalidad por todas las causas.

Los adultos obesos tienen tasas más altas de enfermedadcardiovascular y de mortalidad por todas las causas. Hasta 66% dediabetes tipo 2, 52% de colelitiasis, 29% de hipertensión y 22% deenfermedad cardiovascular pueden ser atribuidas a obesidad. Loscostos económicos directos de la obesidad se estiman en 5% de loscostos totales en atención médica, en países industrializados.

El 22% de la población adulta chilena es obesa.

La adiposidad central o visceral / ICC

Aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y otrasenfermedades en forma independiente de la obesidad. Se utiliza lamedición de la circunferencia de cintura (CC) como método detamizaje de obesidad visceral. Los hombres con un CC mayor a 102cm y las mujeres con CC mayor a 88 cm tienen un riesgocardiovascular elevado. La CC no es una medida confiable enpersonas con IMC mayor que 35 kg/m2.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Es una enfermedad crónica que, librada a su curso natural, produce daño orgánicoirreversible que causa invalidez o muerte prematura. Su importancia radica en surol precursor de enfermedad cardiovascular (ECV). Se considera hipertensa a unapersona que presenta una presión arterial (PA) persistentemente elevada,≥140/90 mm Hg. Por muchos años, estos valores han sido considerados la líneadivisoria entre una presión “normal” y una “presión arterial alta”, o al menos hansido ampliamente aceptados como el límite superior en el cual se sustentaría unavida segura.

Los niveles de PA considerados “normales” han ido cambiando a través deltiempo, en la medida que han aparecido nuevos estudios y tratamientos quepermiten reducir estas cifras. Estudios prospectivos han concluido que el riesgoempieza cuando la presión arterial sistólica (PAS) excede los 120 mm Hg y lapresión arterial diastólica (PAD) es superior a los 80 mm Hg.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Medición de la presión arterial

OBJETIVOPesquisar personas con niveles elevados de presión arterial.

DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO: Técnica indirecta de medición.Medición de la presión arterial a través de la técnica auscultatoria.

El diagnóstico de hipertensión arterial se hace a través de 2 medicionesconsecutivas (en el momento), las cuales se repiten dentro de los próximos 15días con un mínimo de 48 hrs. de diferencia con la primera medición, depreferencia a la misma hora. Se considera que existe hipertensión arterial si lapresión sistólica promedio es igual o superior a 140 mm Hg y/o la presióndiastólica promedio es igual o superior a 90 mm Hg.

EQUIPAMIENTOLa Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de esfigmomanómetrode mercurio y fonendoscopio como instrumento estándar para la medición.Aparatos digitales deben contar con la validación.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

La diabetes es un desorden metabólico que se caracteriza porhiperglicemia crónica con alteraciones en el metabolismo de loshidratos de carbono, grasas y proteínas, como resultado de undefecto en la secreción de insulina, su acción o ambas cosas (OMS1999).

Es una enfermedad crónica que afecta a 4,2% de los chilenos de 17años y más, según la ENS 2003 del Ministerio de Salud, o 7,5%, enuna encuesta más reciente, realizada por la Asociación deDiabéticos de Chile (ADICH), 2006. Según estas mismas fuentes,12% y 15% de las personas afectadas desconoce su condición,respectivamente.

DIABETES MELLITUS (DM): Examen de glucosa en ayunas

OBJETIVODetección de las personas con DM para su tratamiento y así prevenir las complicaciones invalidantes y la mortalidad prematura asociadas a la enfermedad.

POBLACIÓN OBJETIVO100% de la población de 15 y más años con factores de riesgo (40 y más años, obesos, antecedentes familiares directos de diabetes en padre, madre o hermanos).

DESCRIPCIÓN DEL MÉTODOExamen en sangre venosa efectuado en el laboratorio clínico.La glicemia capilar no se debe utilizar con fines diagnósticos.

INDICACIONESPre-procedimientoSe requiere ayuno mínimo de 8 hrs, suspendiendo la ingesta de medicamentos indicados por el clínico tratante.

SIFILIS: examen de VDRL o RPR

DESCRIPCIÓN DEL MÉTODOExamen de tamizaje que mide los anticuerpos reagínicos que resultan de la interacción de la bacteria Treponema pallidum y los tejidos del paciente.

POBLACIÓN OBJETIVOPersonas con alto riesgo de infección: hombres que tienen sexo con otros hombres, trabajadores sexuales, los que intercambian drogas por sexo y las personas en centros de reclusión.

META DE COBERTURA: 100%

La sífilis es una enfermedad sistémica causada por el Treponemapallidum, bacilo Gram negativo, que se transmite preferentementepor contacto sexual. También se puede transmitir a través delcontacto directo con sangre infectada y de la madre al hijo duranteel embarazo. La infección natural es exclusiva del ser humano.

El diagnóstico de sífilis en embarazadas constituye una urgenciamédica pues se trata de una enfermedad infecciosa sistémica conalto riesgo de contagio fetal.

En Chile, durante el año 2006 se notificaron 2.978 casos de sífilis.Las mujeres representan el 55% del total de casos. El porcentaje desífilis congénita corresponde al 1.7% del total notificado.

Las regiones de Aisén, Magallanes y Antofagasta presentan losriesgos más altos.

La detección y tratamiento oportuno de la sífilis, permite evitar eldaño destructivo que esta enfermedad ocasiona en las personas notratadas, disminuir el riesgo de adquirir otras infecciones como elVIH, y evitar los efectos devastadores de la sífilis materna en elfeto.

La transmisión vertical de la sífilis consecuencia de la sífilis maternano tratada es común y es una de las causas principales de pérdidafetal y muerte perinatal e infantil.

La detección y el tratamiento prenatal de la sífilis es una de lasintervenciones disponibles más costo-efectivas. Esto, porque eltamizaje y tratamiento de la sífilis en embarazadas tienen unabuena relación de eficacia a costo en situaciones de prevalenciaalta o baja.

Test no treponémicos, se utilizan preferentemente como técnicas de tamizaje diagnóstico y seguimiento: RPR (Rapid

Plasma Reagin) y VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y los treponémicos que se utilizan como medio de confirmación

diagnóstica.

TUBERCULOSIS: Baciloscopia

DEFINICIÓN DEL PROBLEMAEnfermedad infectocontagiosa producida por el bacilo de Koch, que puedetener localización pulmonar (de importancia epidemiológica) y extrapulmonar,produciendo sintomatología de acuerdo a la localización.

OBJETIVOReducir la morbilidad a 10 x 100.000 (eliminación avanzada) en el año 2010 y a5 x 100.000 antes del 2020, detectando al menos el 70% de los casosesperados.

POBLACIÓN OBJETIVOPersonas con tos y expectoración por más de dos semanas: sintomáticorespiratorio.

TÉCNICAObtener muestra después de un esfuerzo de tos. Se requieren dos muestras endías sucesivos. Rotular en la parte inferior.

EQUIPAMIENTO- Material de toma de muestra- Microscopio- Gabinete de bioseguridad

VALOR DE REFERENCIANegativo para bacilos de Koch

MUJERES DE 25 A 64 AÑOSCACU: Examen de Papanicolaou (PAP)

POBLACIÓN OBJETIVOMujeres de 25 a 64 años, sin PAP vigente en los últimos 3 años.

FRECUENCIA DE LA INTERVENCIÓN: cada 3 años.

DEFINICIÓN DEL PROBLEMAEl cáncer cervicouterino es una alteración celular que se origina en el epiteliodel cuello del útero y que se manifiesta inicialmente a través de lesionesprecursoras, de lenta y progresiva evolución, que se suceden en etapas. Engrado variable evolucionan a cáncer in situ cuando la alteración celular secircunscribe a la superficie epitelial y luego a cáncer invasor cuando elcompromiso traspasa la membrana basal.

OBJETIVODetectar mujeres con cáncer cervicouterino en etapas pre-invasoras en lapoblación de riesgo para su tratamiento oportuno.Alcanzar y mantener cobertura de PAP vigente en los últimos 3 años de 80% enmujeres de 25 a 64 años.

PROCEDIMIENTOToma de secreción exo-endo cervical, según técnica estandarizada.

TÉCNICASe raspan las células del cuello del útero(exo y endocérvix) y se fijan en un portaobjetos.

DISLIPIDEMIAS

35,4% de los chilenos de 17 y más años tiene niveles de colesterolelevados, igual o sobre 200 mg/dL con un nivel promedio de 186mg/dL, según la ENS 2003.

Del total de la población hipercolesterolémica, sólo 24% de ellosconocía su condición previamente. Se observó una prevalenciacreciente con la edad (33,2% en el grupo de 25 a 44 años comparadocon 54,0% en los de 65 y más años) que alcanza una meseta a los 60años. No se observaron diferencias significativas en la prevalenciaentre hombres y mujeres, ni entre el ámbito rural e urbano y alajustar por edad y sexo, la tendencia a observar prevalencias másaltas en niveles socioeconómicos más bajos se invierte, sin alcanzarsignificación estadística .

PERSONAS DE 40 Y MÁS AÑOSDISLIPIDEMIA: Examen de colesterol total

DEFINICIONCualquier situación clínica en la cual existan concentraciones anormales delípidos circulantes: colesterol total, colesterol de alta o baja densidad (HDL oLDL, respectivamente) o triglicéridos en niveles que signifiquen riesgo para lasalud.

OBJETIVODetectar a personas con dislipidemia para su tratamiento y así reducir el riesgode enfermedad cardiovascular.

DESCRIPCIÓN DEL MÉTODOExamen de sangre efectuado por el laboratorio clínico. Mide la cantidad decolesterol total presente en una muestra de sangre venosa.

EQUIPAMIENTOFotómetro o analizador químico, los cuales utilizan métodos analíticosenzimáticos. No se debe utilizar método capilar con fines diagnósticos.

INDICACIONES- Suspensión de la ingesta de medicamentos indicados por el clínico tratante- Suspensión de la ingesta de alcohol.

INTERFERENCIAS

Elevan los valores:- Anticonceptivos orales- Agentes bloqueadores beta-adrenérgicos- Esteroides- Epinefrina- Fenitoína, sulfonamidas, tiazidas, ciclosporinas- Vitamina D

Reducen los valores- Alopurinol- Andrógenos- Captopril- Clorpropamida, colchicina, eritromicina, isoniazida, lovastatina, etc.

MUJERES DE 50 AÑOSCANCER DE MAMA: Mamografía

El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de células delepitelio en los conductos o lobulillos mamarios que tienen la capacidad dediseminarse a cualquier sitio del organismo.

OBJETIVOPesquisa precoz del cáncer de mama para su tratamiento.

PROCEDIMIENTOMamografía

RESPONSABLE DEL INFORMEMédico radiólogo, con capacitación específica en mamografía. El profesionalinformará la mamografía según clasificación BIRADS. Mamografía normal,corresponde a BIRADS 1 y 2.

CONTRAINDICACIONES-Embarazo (en casos calificados, se puede aplicar la técnica con la proteccióncorrespondiente y con el consentimiento informado de la paciente).- Menor de 35 años (relativa)

REFERENCIASegún recomendaciones del Programa Nacional de Cáncer de Mama.- Mamografía Normal, BIRADS 1 o 2: Control en nivel primario atención.- Mamografía BIRADS 0, 3, 4 o 5: Derivar a Unidad de Patología Mamaria

FIN