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Intoxicacin aguda por Benzodiazepinas. Indicaciones para el tratamiento

con Flumazenil. S, Nogu, P. Munn, A. Bertrn y J Mill

Servicio de Urgencias Hospital Clinic i Provincial Barcelona

1.- Epidemiologa de las intoxicaciones por benzodiacepinas

Desde que se introdujeron en el mercado farmacutico espaol a principios de los aos 60, las benzodiacepinas (BZD) han experimentado un constante incremento en su utilizacin, basado en sus propiedades ansiolticas, hipnticas y sedantes, y en su amplio margen de seguridad. Durante el ao 1987 se consumieron en Espaa ms de 18.000.000 de unidades (envases) conteniendo como principio activo a las BZD, con un coste superior a los 5.720 millones de pese-tas" .

En forma paralela a su creciente utilizacin farmacolgica, se han ido describiendo intoxicaciones medicamentosas por BZD. En nuestro medio, la primera casustica nacional en la que se cita este tipo de intoxicaciones corresponde a un trabajo de Ausina y Anguera realizado entre 1969 y 19712; en a quel momento ya se demuestra que las BZD participan en un 23% de las intoxicaciones medicamentosas agudas (lMA). Trabajos posteriores evidencian el progresivo protagonismo de las BZD en las IMA3.4 . 5", en el Servicio de Urgencias del Hospital Clinic y Provincial de Barcelona, durante el ao 1987 y 1988, el porcentaje de participacin de las BZD en las IMA ha alcanzado el 54-62% (datos no publicados). A partir de estas cifras, puede estimarse que en el

Corr espondencia: Dr. Santiago Nogu Servicio de Urgencias Hospital Clinic i Provincial C/. Villarroel 170 08036 Barcelona

momento actual, los Servicios de Urgencias de los Hospitales de un rea metropolitana como la de Barcelona atienden mensualmente unas 100 IMA en las que participan las BZD.

2.- Manifestaciones clnicas de la intoxicacin benzodiacepnica.

La dosis txica de una BZD depende del tipo, siendo ms baja para los de vida media corta (por ejemplo el triazolam: >5 mg) que para las de vida edia laga (por ejemplo el diazepam >50 mg).

Las BZD ejercen su principal efecto txico sobre el sistema nervioso central, al antagonizar una protena especfica que normalmente inhibe lau nin del cido gamma amino blJtrico (GABA) a su receptor, resultando de este modo una 'estimulacin' del efecto reuroir,hibidor del GABA .. Esto se traduce en la prctica en una disminucin global de I_as funci

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tes afectan sobre todo al aparato respiratorio en forma de broncoaspiracin y neumona secundaria. Se han descrito epidermilisis y rabdomilisis en algunos intoxicados en coma muy profundo. La depresin del sistema nervioso central es reversible y sin secuelas,a menos que haya existido un .episodio -de hipoxia severa o prolongada.

3. Tratamiento de las intoxicaciones por benzodiazepinas.

3.1 Medidas de soporte general6. El llamado mtodo escandinavo o de apoyo a

las funciones vitales es prioritario en esta intoxicacin:

Si el enfermo est en c_oma, se le colocar en una posicin que prevenga de la broncoaspiracin masiva en caso de vmito (semj decbito lateral iz quierdo), y se evitarn todas las maniobras que puedan facilitar el vmito o la regurgitacin del contenido gstrico (estimulacin farngea, colocacin de sondas, administracin de emticos).

En caso de depresin respiratoria, se proceder a la intubacin y ventilacin mecnica, evitando el uso de analpticos centrales y de aminofilina en particular.

Se prestar atencin a la deteccin de complicaciones respiratorias, a su prevencin, y a su tratamiento en caso necesario.

La hipotensin se corregir con aporte de expansores del plasma, comenzando ' con solucion salina fisiolgica. Slo si de detecta aumento de lap resin venosa central, signos de edema pulmonar u otras complicaciones respiratorias mayores, se recurrir al uso de frmacos vasoactivos.

La oliguria, de estar presente es prerrenal, y debe responder a la expansin del volumen plasmtico. -

3.2. Medidas para disminuir la absorcin7. Si no han pasado ms de tres o cuatro horas

desde la ingesta de una dosis txicas de BZD, o Si este intervalo es desconocido y el enfermo est enCama, debe practicarse un vaciado gstrico. Si el enfermo est consciente, puede recurrirse al jarabe de ipecacuana a las dosis habituales. La otra opcin es la aspiracin-lavadO' gstrico, que es obligada si hay depresin de conciencia y en cuyo caso hay que proteger de una broncoaspirac.in a la va area mediante la intubacin traqueal.

Una vez realizado el vaciado gstrico, se administrar una dosis de 50 g de carbn disueltos en 250 mi de agua. En caso de coma se darn tres dosis adicionales de 30 g de carbn cada una, disueltos en 150 mi de agua, con un intervalo de 3

horas; la primera y la tercera de estas dosis suplementarias se mezclarn con 30 g de sulfato sdico para prevenir la constipacin inducida por el caro n activado.

3.3. Medidas para aumentar la eliminacin8.

Ni la diuresis forzada, ni la hemodilisis, ni la hemoperfusin ni ninguna otra tcnica de depu

. racin tienen justificacin en caso de intoxicacin por benzodiacepinas.

3.4. Antdoto: flumazenil. Desde hace unos meses, se ha comercializa

do en nuestro pas un antdoto especfico para el tratamiento de las intoxicaciones por benzodiacepinas: el flumazenil. Se presenta en viales de 5 y 1 mi que contienen 0,1 mg/ml. -3.4.1. Mecanismo de accin: El flumazenil

acta por un mecanismo competitivo a nivel de los receptores cerebrales de BZD. Es dosis dependiente, de modo que a ms dosis de substancia txica, se precisa una mayor cantidad de antdoto para revertir los efectos.

El inicio de su accin tras la administracin iv es muy rpido ( 1'), siendo su vida media tambin muy corta (1 ') horas). No se ha establecido cul es la dosis txica de flumazenil9.

3.4.2. Indicaciones: Su uso est justificado en las siguientes situaciones 10.

A) Coma exgeno por sobredosificacin de benzodiazepinas (asociadas o no a otros txicos): El diagnstico se basar en criterios clnicos y/o circunstancias del entorno, sin que sea necesaria la confirmacin analtico-toxicolgica para administrar el antdoto. La utilizacin del flumazenil requiere, sin embargo, que el enfermo est en coma, con un Glasgow inferior a 12, y que no se obtenga respuesta verbal al formular preguntas Simples. En caso contrario, la evemual mejora del nivel de conciencia no supondra una disminucin significativa del riesgo de complicaciones de la intoxicacin (broncoaspiracin, etc) ni un acortamiento de la estancia del paciente en el Hospital, que son dos de los objetivos que se pretenden al utilizar un antdoto. La ausencia de respuesta al flumazenil debe hacer sospechar que no participan las BZD, que hay otros txicos asociados o que se han presentado complicaciones neurolgicas por hipoxia o hipotensin.

B) Como exgeno por txico no conocido inicialmente: ante un coma profundo de etiologa incierta o de posible origen exgeno, pero sin identificacin inicial del txico usal, se utilizar flumazenil irlcluso antes de conocerse el resultado de la analtica toxicolgica. La accin de este ant-

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doto es tan especfica que su administracin servir como test de diagnstico diferencial al igual que hacen la glucosa y la naxolona en el estado de coma de e!ologa incierta.

3.4.3 Dosificacin: el flumazenil se administra siempre por va endovenosa 1 1. Ello supone canalizar una va perifrica e iniciar la inJsiru!suero

lucosadO al 5% .. -Se administrar un bolus de 0,25 mg en unos 15-20'; si no hay respuesta al cabo de l' (es decir, si no se alcanza un Glasgow de 12 o no se llega a obtener una respuesta verbal a preguntas simples), se administrar otro bolus y as sucesivamente hasta un mximo de 2 mg (8 -bous), ya que si no ha -habido respuesta, aunque excepcionalmente algunos autores preconizan alcanzar hasta los 5 mg (20 bolus).

Si durante el perodo de administracin de los bolus mejora significativamente el estado de conciencia, se suspenderan los bolus y se seguira observando al paciente durante un perodo mnimo de 6 horas. si al cabo de un cierto tiempo (15-120' habitualmente) volviera a disminuir el nivel de conciencia, no se administraran ms bolus, sino que se iniciara una perfusin contnua de flumazenil: 2 mg disueltos en 500 mi de suero glucosado al 5% a pasar en 4 horas, aunque la velocidad de infusin se regulara en funcin del estado. de conciencia (ms rpida si el enfermo se deprimiera, ms lenta si se agitara). Finalizada esta primera perfuSin se analizara la evolucin del enfermo y si de nuevo recayera en coma, se instaurara otra perfusin anloga y as sucesivamente durante el tiempo necesario (24 o 48 horas).

3.4.4. Efectos secundarios: En sus indicaciones toxicolgicas, el efecto secundario ms observado ha sido la agitacin, que en caso de ser intensa obliga a suspe-nder el tratamiento. Se han descrito tambin crisis epilpticas y sndromes de abstinencia en adictos a las benzodiazepinas 12.

3.4.5. Contraindicaciones: No se recomienda

utilizar flumazenil en pacientes menores de 18 aos, depresiones leves nivel de conciencia (Glasgow igual o superior a 12), embarazadas (salvo intoxicaciones muy graves), coronariopatas en fase aguda (angor inestable, infarto), hipersensibilidad conocida a las benzodiacepinas, o adictos a est-ltimo grupo de psicofrmacos.

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