embarazo_ectopico

EMBARAZO EMBARAZO ECTOPICOECTOPICO

DEFINICIONDEFINICION

Es aquel embarazo que se Es aquel embarazo que se implanta fuera de la cavidad implanta fuera de la cavidad uterina.uterina.

Current Management of Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 403–419

LOCALIZACIONI. Tubario

- Ampular 58%

- Ístmico 27% 95%

- Fímbrico 6%- Intersticial 4%

II. Abdominal 1/15,000 embarazos

III. Ovárico 1/25,000 a 40,000 embarazosIV. Cervical 75 Casos en la literatura

5

Embarazo Intramural

Embarazo Abdominal

Embarazo en Ovario

La incidencia de EE en EE.UU. De norte america en 1970 era de 0.5 %y en 1992 llego a una incidencia del 2% del total de gestaciones

Más del 95% de éstos afectan el oviducto

La incidencia de rupturas y casos fatales ha disminuido de 35.5 muertes por 10000 EE en 1970 a 3.8 por 10 000 EE en 1989

↑ el riesgo de muerte( 10% de todas las muertes relacionadas con embarazos) y ↓ el pronóstico de un embarazo exitoso posterior.

Si se realiza un diagnóstico temprano: ↑ supervivencia materna y la conservación de la capacidad reproductiva.

La recurrencia es del 7 al 15%.

En Cuba, se observó en los últimos 6 años un aumento a 12 % de estos casos.*

En Perú 1/767 embarazos (HSB), 1/565 (INMP),1/553 (HERM) y 1/156 (HMA), en el cual aumentó casi al doble en los últimos 5 años.**

En los últimos 20 años :↑ frecuencia x8v y ↓ mte x10v (35,5/10000→3,4/10000)por diagnóstico precoz y posibilidades terapeúticas

* Ministerio de Salud Publica de Cuba MINSAP “Embarazo Ectopico” 2002** Pacheco Romero José .Ginecología y Obstetricia, Ed. N°1; 1999

↑Prevalencia de infección tubárica transmitida por vía sexual

Diagnóstico temprano: Pruebas sensibles para la detección de la gonadotrofina

coriónica Ecografía transvaginal

↑uso de anticoncepción que previene embarazos intrauterinos pero no los extrauterinos

Esterilización tubárica no exitosa Aborto inducido seguido de infección ↑uso de técnicas de reproducción asistida Cirugía tubárica:

◦Salpingostomía previa por embarazo tubárico◦ tuboplastia

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Patología tubárica.Patología tubárica.Cirugía tubárica.Cirugía tubárica.EPI EPI Embarazo ectópico previo.Embarazo ectópico previo.Exposición al dietiletilbestrol.Exposición al dietiletilbestrol.Tratamiento por infertilidad.Tratamiento por infertilidad.Tabaco.Tabaco.

Shweta et al. Sonographic Evaluation of Ectopic Pregnancy. Radiol Clin N Am 45 (2007) 549–560

EMBARAZO ECTOPICO: FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE ALTO RIESGO OR 95% CI OR 95% CI

FACTORES DE RIESGO MODERADO

FACTORES DE RIESGO LEVES O NO ASOCIADOS

Embarazo ectópico previo 6.6; 5.2-8.1 2.9; 1.9-4.7 (Si hay >2 emb. Ectopicos: 16.0; 5.4-47.7)

Cirugía tubárica previa 4.7; 2.4-9.5 No reportadoHistoria de ligadura tubárica 9.3; 4.9-18.0 No reportadoExposición intrauterino al DES 5.6; 2.4-13.0 No reportadoUso de DIU 4.2-45.0 No reportado

Historia de EPI 2.5; 2.1-3.0 1.5; 1.1-2.1Historia de infertilidad 2.5-21.0 No reportadoHabito nocivo: Fumar 2.5; 1.8-3.4 No reportadoHistoria de Gonorrea 2.9-1.9-4.4 Observese Historia de Clamidia 2.8; 2.0-4.0 Observese

Tratamiento ambul. de Clamidia/Gonorrea No reportado 1.22; 0.6-2.6Parejas sexuales >1 2.1; 1.4-4.8 No reportadoMenor de 18años 1.6; 1.1-2.5 No reportadoAntecedente de uso de DIU 1.6; 1.4-1.8 1.1; 0.6-1.9Historia de LTB 1.6; 1.0-1.6 0.99; 0.6-1.6Cirugía tubarica 1.5; 1.1-2.6 0.95; 0.67-1.4Antecedente de cesárea 0.56; 0.3-1.1 No reportado

1. Anormalidades de la trompa de falopio

2.2. Anormalidades del óvulo

Transmigración externa

Actividad trofoblástica prematura

Tamaño excesivo

3.3. Factores paternos

Espermatozoides morfológicamente Anormales

4.4. Factores de implantación ectópica

Fertilización intrafolicular

Presencia de islotes endometriósicos

Falla de la fímbria

ETIOLOGIAETIOLOGIA

5. Causas de Implantación baja Destrucción del endometrio Hipoplasia uterina Cicatrices uterinas Ovulación retardada

Malformaciones anatómicas 25%- Sistema nervioso central (S.N.C.)

Cariotipo anormal: - Trisomias - Tetraploidias

128/100 a favor de varones

1.-Anomalías de la captación del ovocito: La trompa no cumple con su función de captación del ovocito. La fecundación se produce en el fondo de saco de Douglas.

2.-Retraso de migración: La trompa no realiza el transporte embrionario de manera correcta y a 4 a 5 días después de la ovulación el huevo aún se encuentra en la trompa. La causa puede ser hormonal o mecánica. La progesterona favorece la migración del huevo, mientras que el estradiolla frena. Un exceso de estradiol aumenta la incidencia de EE.

3.-Reflujo Tubario: El blastocito llega de manera normal a la cavidad uterina, pero bajo efectos hormonales, es reexpedido a la trompa 6 a 7 días después de su ovulación.

4.- Factores que dificultan el paso del huevo: Este se implanta alli en el lugar donde se encuentra en el6to. Y 7mo. Dia post-fecundacion.a.- DIUb.-adherencias peritubariasc.-alteraciones de la motilidad tubaricad.-EPIe.-tratamientos de esterilidadf.-anormalidades del desarrollo de las trompas

5.-Factores que favorecen la nidación en la trompa: endometriosis tubárica, por un cierto quimiotactismo del endometrio ectópico, así como, por la estenosis

6.- Factores dependientes del propio huevo. Las anomalías genéticas del huevo, mediante alteración en el momento de implantación, o quizá por un mayor volumen, puede favorecer la anidación ectópica.

COMO TERMINA EL EMBARAZO COMO TERMINA EL EMBARAZO ECTOPICOECTOPICO

1.1. Aborto tubario

2.2. Rotura de la trompa Hemorragia interna variable.Ampular: Al ser la zona más distensible de la trompa evoluciona durante más tiempo (sem 12). Generalmente el huevo es expulsado a cavidad abdominal con discreta hemorragia en Douglas: aborto tubárico.

Istmico: Rotura tubárica precoz (5-7 sem) con cuadro de abdomen agudo y shock.

Fímbrico: El huevo progresa hacia cavidad abdominal evolucionando hacia E.E abdominal secundario. Cornual: La rotura uterina es la norma, ocurriendo más tardiamente (11-12 sem) que el E.E ístmico.

3.3. Muerte y reabsorción del producto en el embarazo menor de 12 semanas.

4.4. Embarazo abdominal 5.5. Embarazo intraligamentario.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

TRES PARAMETROS:TRES PARAMETROS:

CLINICO.CLINICO.

ECOGRAFICO.ECOGRAFICO.

ßß-HCG-HCG

1.EMBARAZO ECTÓPICO EN EVOLUCIÓN, NO COMPLICADO:

• Retraso menstrual (6-7 sem.)75-85%, puede faltar.

• Dolor abdominal 60-80%, difuso en hipogastrio y ambas fosas ilíacas.

• Utero grande doloroso a movilización y anexos discretamente engrosado o presencia de masa(50%)

• Escaso sangrado vaginal (90%), marrón oscuro e intermitente

• Síntomas generales de gestación: nauseas, vómitos (muy leves).

2.2. EMBARAZO ECTÓPICO EMBARAZO ECTÓPICO COMPLICADO,ROTO:COMPLICADO,ROTO:

Al cuadro anterior se añade dolor en Al cuadro anterior se añade dolor en fosa ilíaca, brusco e intenso, en fosa ilíaca, brusco e intenso, en puñalada, que puede irradiarse al puñalada, que puede irradiarse al hombro (hombro (Signo de LaffonSigno de Laffon), Douglas ), Douglas sensible y signos variables de sensible y signos variables de peritonismo. (hemoperitoneo)peritonismo. (hemoperitoneo)

Clínica secundaria a la hemorragia Clínica secundaria a la hemorragia (hipotensión, palidez y shock) Puede ser (hipotensión, palidez y shock) Puede ser fulminante y entrar en shock fulminante y entrar en shock hipovolémico en minutos.hipovolémico en minutos.

…….” en pacientes en los que se .” en pacientes en los que se sabe con certeza la EG, como en sabe con certeza la EG, como en las pctes de fertilización las pctes de fertilización asistida, la ausencia de SG por asistida, la ausencia de SG por eco TV a los 24 días de eco TV a los 24 días de concepción es indicativo de concepción es indicativo de embarazo anormal”….embarazo anormal”….

ACOG. Medical Management of Ectopic Pregnancy.. NUMBER 94, JUNE 2008

ECOGRAFICOECOGRAFICO


Hallazgos sonográficos en el Embarazo Ectópico

Hallazgos Uterinos

Sin alteracionesEspesor de la decidua densa sin saco gestacional o pseudo saco gestacional

Hallazgos Extrauterinos

Embrión vivoMasa anexial que contiene en el saco yema o embrión no viableSigno de anillo tubáricoFluido libre en fondo de sacoFluido ecogénico (Hemorragia)Quiste anexial simple (10% de probabilidad de embarazo ectópico)Masa anexial sólida o compleja (no embrión, ni yema, ni anillo tubárico)1/3 de los exámenes pélvicos en pacientes con Embarazo ectópico son normales

ECOGRAFICOECOGRAFICO

ENDOMETRIO DECIDUALENDOMETRIO DECIDUALVisible desde antes de la cuarta Visible desde antes de la cuarta

semana.semana.Es hipertrófico > 15 mm.Es hipertrófico > 15 mm.Es ecogénico Es ecogénico Presente en gestación intrauterina Presente en gestación intrauterina

y ectópica.y ectópica.


El Anillo de fuego El Anillo de fuego presentepresente Sensibilidad Sensibilidad 100%100% Especificidad 99%Especificidad 99% VPP 95%VPP 95% VPN 100%VPN 100%

E.Ectópico IR:0.15 - 0.6 anillo E.Ectópico IR:0.15 - 0.6 anillo trofob.trofob.Cuerpo lúteo IR:0.39 - 0.7Cuerpo lúteo IR:0.39 - 0.7

DOPPLER:Ayuda a diferenciar:Saco Gestacional verdadero y Seudosaco.Anillo trofoblastico (alta velocidad y baja resistencia)Cuerpo luteo de baja velocidad.

ECOGARFIA Y EMBARAZO

sensibilidad

VPN VPP

2D Transvagina

l

54% 75% 95

Doppler 98 97 95

ß HCGß HCG

Zona discriminatoria:Zona discriminatoria:

….1500 to 2500 mIU/ml

….1500 to 2000 mIU/ml

Current Management of Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 403–419


ß HCGß HCG

INCREMENTOS: Kadar et al: duplicación de BHCG cada 1.4 a 2.1 días.

•Dosaje de gonadotropina coriónica humana Dosaje de gonadotropina coriónica humana (BhCG)(BhCG)•Detectable en sangre desde el día de Detectable en sangre desde el día de implantaciónimplantación•Se Se duplica cada 48 horasduplica cada 48 horas hasta la 7º semana hasta la 7º semana•Relaciones con ecografía:Relaciones con ecografía:

–HCG>HCG>10001000 mUI/ml => SG visible x mUI/ml => SG visible x eco eco transvaginaltransvaginal..–HCG>HCG>25002500 mUI/ml => SG.visible x mUI/ml => SG.visible x eco eco abdominopélvicaabdominopélvica..–HCG>HCG>70007000 mUI/ml => visible mUI/ml => visible vesicula vesicula vitelinavitelina–HCG>HCG>10000 10000 mUI/ml => visible mUI/ml => visible embrión activoembrión activo

Embarazo Ectópico -Ultrasonografía y medición de BhCG:•Niveles de BhCG sobre un umbral de 1500 UI/L y ausencia de saco gestacional por Eco transvaginal, tienen una sensibilidad de 95% y una especificidad de 100% para en Dx.de Embarazo Ectópico • El punto de corte de 1500 UI/L de BhCG en ausencia de saco gestacional intrauterino con EcoTV tiene mayor validez cuando hay un tumor anexial o líquido libre en el F.S.Douglas. •De no encontrarse estas imágenes el nivel de corte debiera ser 2000 UI/L.

ß HCGß HCG

....“Actualmente se define que el limite ....“Actualmente se define que el limite inferior para un embarazo normal es inferior para un embarazo normal es de un incremento de de un incremento de 53%53% en 2 en 2 días”….días”….

Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, et al. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol

2004;104(1):50–5

……..Sin embargo:..Sin embargo:

……Usaron un limite más conservador: 35 % de incremento o Usaron un limite más conservador: 35 % de incremento o caída… caída…

Redefinición de las curvas de Gonadotrofina Coriónica Humana en mujeres con riesgo de

Embarazo Ectópico

Beata E. Seeber, MD., Mary D. Sammel, Sc D., Wensheng Guo, Ph D., Lan Zhou, Ph. D.,Amy Hummel, M.S., C.C.R.C., and Kurt T. Barnhart, M.D., M.S.C.E.

PROGESTERONAPROGESTERONA

…….”Progesterona sérica < a 5ng/ml es .”Progesterona sérica < a 5ng/ml es indicativo de embarazo anormal…”indicativo de embarazo anormal…”

…….” Progesterona sérica > a 20ng/ml .” Progesterona sérica > a 20ng/ml es indicativo de embarazo normal…”es indicativo de embarazo normal…”

…”…”La mayoria de EE se encuentran La mayoria de EE se encuentran entre 10-20 ng/ml…”entre 10-20 ng/ml…”


• Examen Bajo Anestesia (EBA)

• Permite una palpación cuidadosa de la pelvis

• Legrado Biopsico

• Culdocentesis

• Laparoscopia (Gold Estándar)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. 1. Aborto incompleto

2. HUD

3.3.Tumores pélvicos: Quiste a pedículo torc. .Quistes luteínicos

Fibromas •Hidrosalpinx 4.Hemorragias y otros procesos: •Rotura de bazo •Rotura de hígado •Rotura de aneurisma •Ulcera péptica sangrante •Perforación de visceras abd. 5.Infecciones: •Apendicitis •Diverticulitis• ITU . Cálculo renal• EPI

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