UNIVERSIDAD DE CHICLAYOFACULTAD DE MEDICINA

HUMANA

EMBARAZO PROLONGADO

Cátedra: ObstetriciaE.M –VI Año: Dante Malca

Chunga

http://www.elrelojdesol.com/leonardo-da-vinci/imagenes/album-dibujos/pages/grua-doble.htm

DEFINICIÓN- CIE 10: O48 FIGO(2004): Embarazo que rebasa

las 42 semanas de amenorrea (294 días o mas) calculadas a partir del primer día de la fecha de la última menstruación. (Ginebra, 1958) (OMS, ACOG)

El termino embarazo en vías de prolongación se suele usar para referirse a aquellas gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea.

EMBARAZO PROLONGADO

PROLONGADO

POSTERMINO(Cronológicamente

prolongado)

POSTMADURO

POSTMADUREZ(Biológicamente

prolongado)

EMBARAZO

RECIEN NACIDO

FRECUENCIA E INCIDENCIA El cálculo de EG partiendo del primer día de la FUR está sujeto a

dos fuentes de error importantes; Nivel sociocultural de nuestra población en general que no

permite la obtención de datos fidedignos acerca del último periodo menstrual,

Embarazo se inicia el día de la ovulación, mismo que con frecuencia es tardío y da lugar a embarazos prolongados en más de la mitad de los casos.

Estas dos razones han ocasionado que: índices de embarazo prolongado varíen desde: 1.5% hasta 12.7% según los diversos reportes de la literatura.

HONADOMANI :2.7% Hosp. Loayza : 7.9% La Incidencia oscila entre: 2 – 12%

FRECUENCIA E INCIDENCIA

FUMInfluenciada por: Tipo de paciente (olvido,

confusión) Historia ginecológica

(irregularidades, ciclos monofásicos)

Medicaciones (ACO, psicotrópicos, hormonas)

Lactancia Metrorragias durante el presente

embarazo

MORTALIDAD PERINATAL

ETIOLOGIA

No ha sido dilucidada Sin embargo la causa mas común es un error en

determinar el tiempo real de gestación(falso embarazo prolongado)

Antecedentes maternos previos Deficiencia de sulfatasa palcentaria Falta de estimulo hipotalamo hipofisis

(hipoplasia adrenal fetal: fetos acraneos)

ETIOLOGIA

RECUERDO INEXACTO DE

PRIMER DIA DE FUR.

VARIABILIDAD DELA FASE

FOLICULAR Y LA FASE LUTEA DEL

CICLO MESTRUAL.

SOBREESTIMACION DE LA EDAD GESTACIONAL

F.U.R

ETIOLOGIA

Factores Maternos:Herencia (postmadurez habitual).Características constitucionales de la madre.Factores Hormonales.Factor Mecánico.Factores Feto – Ovulares:Malformaciones congénitas (anencefalia y hipoplasia suprarrenal que no se acompaña de poli hidramnios).Desproporción feto – pélvica.Implantación anormal de la placenta.

ETIOLOGIA

Pacientes nulíparas Menores de 35 años Hipotiroideas Malformaciones (como

anencefalias) Desproporción (cuyas cabezas

no apoyan bien sobre la zona segmentocervical)

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSAntecedentes de Embarazo

Prolongado : 50%ObesidadPrimigravidez. Insuficiencia placentariaFeto masculino. Edad ≥ 35 años. RR: 0.93Mal posición fetal.¿ ? Malformaciones congénitas.

DIAGNOSTICO

A) Clínico: Definir con exactitud la FUR y FPP. Descartar antecedentes de trastornos

del ciclo menstrual. Descartar el uso de anticonceptivos

hormonales en los 3 meses previo a la FUR, así como inductores de la ovulación.

Investigar la fecha en que la gestante percibió por primera vez los MF.

Investigar los datos de evolución de altura uterina.

DIAGNOSTICOB) Exámenes Auxiliares: Ecografía:

Mediciones antropométricas.1er trimestre: las mediciones de saco gestacional y la distancia céfalo caudal permite determinar EG.Cantidad de L.A:L.A aumenta hasta las 38 semanas, cuando alcanza 1000 ml; luego disminuye hasta unos 800 ml a las 40 semanas. Determinación de la madurez placentaria y aéreas de calcificación.

EMBARAZO PROLONGADOCAMBIOS FISIOLOGICOS ASOCIADOS AL EP

LIQUIDO AMNIOTICO Volumen Turbidez

PLACENTA Alteración de diámetros y longitud (20 – 30%) Infartos hemorrágicos y blancos (60 – 80%)

FETALES Macrosomía (45%) RCIU (10 - 20%)

CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS A LA GESTACIÓN PROLONGADA

LÍQUIDO AMNIÓTICO

CAMBIOS CUANTITATIVOS A las 38 sem

1000cc A las 40 sem 800cc A las 42 sem 480cc A las 43 sem 250cc A las 44 sem 160cc

CAMBIOS CUALITATIVOS Entre las 38 y 40

sem en LA se vuelve más lechoso y turbio.

El cociente L/E es de 4:1

Presencia de LA meconizado

DEBIDO A POBRE FUNCIÓ PLACENTARIA

COMPLICACIONES MATERNAS DE LA GESTACIÓN PROLONGADA

Aumenta de la incidencia de cesáreas. Trauma vaginal. Laceración de 3 y 4to grado. Hemorragia por atonía uterina. Infecciones posparto. Infecciones de herida Qx. Hospitalizaciones prolongadas.

OTRAS COMPLICACIONES DE LA GESTACIÓN PROLONGADA

• Hipoxía fetal

• Oligohidramnios

• Disminución de la FCF

• Apgar bajo al nacimiento

• Daño a SNC

• Muerte

DIAGNOSTICO Amniocentesis: para efectuar estudios del L.A.

Estudios del surfactante.Relación L/E.Dosaje de urea, creatina y bilirrubina.Investigación de células naranja.

Amnioscopia: para estudiar los cambios en la transparencia del L.A. Citología Vaginal Estradiol urinario seriado: Orina de 24 Hrs., para vigilar el estado

fetal.

4 mg/24 h o menos: MUERTE FETAL INMINENTE.4 – 7 mg/24 h: SUFRIMIENTO FETAL.7 – 12 mg/24 h: Incomodidad Fetal (Inducción).13 mg/32 h o mas: NORMAL.

Lactogeno placentario: Evalua la fncion placentaria.

COMPLICACIONESSÍNDROME DE POSMADUREZ

SÍNDROME DE CLIFFORD

SÍNDROME DE CLIFFORD

SX DE POSTMADUREZ• piel reseca, con exfoliación• uñas demasiado largas• cabello abundante• arrugas visibles en las palmas de las

manos y las plantas de los pies• depósitos de grasa mínimos

EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP

MACROSOMIA

Diversos autores reportan: Mortalidad perinatal 5 veces mayor

Distocia de hombros 19 veces mayor

Daño traumático importante en 0.5% partos

Cesárea en 2.3 veces más

EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICO

Fiabilidad de la estimación de la edad gestacional

Laboratorio Ecografía Controles de vitalidad fetal Exploración pelviana Análisis de LA

COMPLICACIONES

SUFRIMIENTO FETAL INTRAPARTO El oligoamnios está asociado a un aumento

de cesáreas por sufrimiento fetal. Alrededor del 25% terminarán en cesárea. Alteraciones más frecuentes son

Dip III moderadas o graves con recuperación lenta 75%

Bradicardia fetal con perdida de la variabilidad. Dip II (< frecuentes) El peligro fetal preparto como el SFA intraparto

son en su mayoría consecuencia de la compresión de cordón umbilical

COMPLICACIONES

ASPIRACIÓN MECONIAL

El 50% > 42 sem tienen LA teñido de meconio.

La incidencia del paso de meconio en el postermino es de un 25%

Oligoamnios es más grueso.

Complicación grave.

COMPLICACIONES

TRAUMATISMO FETAL

Asociado a macrosomía fetal(> 4000grs)

Distocia de hombros Lesiones del plexo braquial Fractura de húmero o clavícula Asfixia grave Cefalohematomas Fracturas craneales

Prevalencia (%)

Complicación Termino Postérmino

Distress Fetal 5.0 8.4

Distocia de hombros

0.5 0.7

Labor disfuncional 9.4 11.9

Trauma obstétrico 2.6 3.3

Hemorragia 9.1 10.0

Aspiración meconial

2.4 3.0

Apgar <4 a los 5 min

2.2 3.6

Convulsiones 2.3 3.4

COMPLICACIONES EN TERMINO VS

POS TÉRMINO

Gabbe Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 5ta edition 2007

TRATAMIENTOA) MEDIDAS GENERALES

El EP es de ARO, debiéndose tomar las siguientes medidas:

HOSPITALIZACIÓN: a las 41 sem, para confirmar el diagnostico y realizar estudios de bienestar fetal.

PRUEBAS DE VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL: se inicia a las 41 semanas, a fin de establecer la madurez y vitalidad fetal (descarte de SF), y para estudiar el grado de madurez placentaria.

* Recuento diario de Mov. Fet.

* Evaluación clínica del tamaño fetal, LCF Vol. L A.

* Cardiotocografia externa: Test no estresante 2 veces por semana.

* ECOGRAFIA:

- Perfil biofísico.

- Madurez placentaria.

- Vol de L A (Descarte de Oligohidramnios).

VALORACION DE LA MADUREZ CERVICAL.

TRATAMIENTO

OCT Mejor método para la vigilancia del

postérmino. Ningún otro test ha sido superior. Desventajas

Requiere de mucho tiempo. Incidencia alta de OCT positivos que son

equívocos los cuales necesitan mayor valoración.

TRATAMIENTO

No sirve para calcular la EG Útil para medir el ILA,

PFE, malformaciones fetales y grado placentario.

Volumen de LA La mortalidad perinatal

aumenta en relación con la gravedad del oligoamnios.

Causa más frecuente de sufrimiento fetal es por compresión del cordón por el oligoamnios.

Valores de LA Técnica de los 4 cuadrantes. ILA menor de 50 mm

Oligoamnios ILA 50 a 80 mm se

considera disminuido.

ILA 100 a 200 mm normal.

ILA > 250 mm polihidramnios.

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA

TRATAMIENTO

B) MOMENTO DEL PARTO El embarazo prolongado confirmado debe finalizarse a las 42

semanas, independientemente del estado del feto y de las condiciones del cérvix para el parto vaginal.

En todos los casos, el parto se llevara a cabo con monitorizacion fetal continua hasta el nacimiento.

* Si no existe SF y las condiciones obstetricas son favorables:

Induccion del parto con monitorizacion estricta. Evitar el uso de sedantes.

* Si no hay condiciones para la induccion o existe SF, o si durante el trabajo de parto surge culaquier inconveniente: Cesarea.

TRATAMIENTO

C) ATENCION EN EL RECIEN NACIDO

El RN post maduro debe ser cuidadosamente atendido, precaviendo que ocurra el síndrome de aspiración de meconio (Succión cuidadosa de las vías aéreas), protegiéndolo de la hipotermia e ingresándola a una unidad neonatológica donde se le mantendrá a temperatura adecuada y se controlara la glicemia, calcemia y equilibrio acido – básico.

ASPIRACIÓN DE MECONIO:

En embarazos prolongados la incidencia del paso de meconio es mayor a 25%.

Una complicación asociada es que el volumen de líquido amniótico disminuye, y el meconio será menos diluido, resultando en un meconio espeso que puede aspirar el feto.

El meconio espeso obstruye el tracto respiratorio

En adición el meconio bloquea la acción del surfactante para reducir la tensión superficial y así interfiere con la función pulmonar

41 semconfirmadas

TV

Cervix favorableinducción

Cervix no favorable

Manejo expectante Maduración cervical

No maduraciónUtilizar otra dosis

MaduraciónInducción

con oxitocina

NST ILABisemanal

OCT semanal

ReactivoILA > 5cm

No reactivopositivo

ILA < 5cmNo reactivo

Inducción

cesárea

Reactivonegativo

Inducción

PROTOCOLO DE MANEJO HOSPITAL MÉXICO

GRACIAS