Download - Embarazo prolongado
UNIVERSIDAD DE CHICLAYOFACULTAD DE MEDICINA
HUMANA
EMBARAZO PROLONGADO
Cátedra: ObstetriciaE.M –VI Año: Dante Malca
Chunga
DEFINICIÓN- CIE 10: O48 FIGO(2004): Embarazo que rebasa
las 42 semanas de amenorrea (294 días o mas) calculadas a partir del primer día de la fecha de la última menstruación. (Ginebra, 1958) (OMS, ACOG)
El termino embarazo en vías de prolongación se suele usar para referirse a aquellas gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea.
EMBARAZO PROLONGADO
PROLONGADO
POSTERMINO(Cronológicamente
prolongado)
POSTMADURO
POSTMADUREZ(Biológicamente
prolongado)
EMBARAZO
RECIEN NACIDO
FRECUENCIA E INCIDENCIA El cálculo de EG partiendo del primer día de la FUR está sujeto a
dos fuentes de error importantes; Nivel sociocultural de nuestra población en general que no
permite la obtención de datos fidedignos acerca del último periodo menstrual,
Embarazo se inicia el día de la ovulación, mismo que con frecuencia es tardío y da lugar a embarazos prolongados en más de la mitad de los casos.
Estas dos razones han ocasionado que: índices de embarazo prolongado varíen desde: 1.5% hasta 12.7% según los diversos reportes de la literatura.
HONADOMANI :2.7% Hosp. Loayza : 7.9% La Incidencia oscila entre: 2 – 12%
FRECUENCIA E INCIDENCIA
FUMInfluenciada por: Tipo de paciente (olvido,
confusión) Historia ginecológica
(irregularidades, ciclos monofásicos)
Medicaciones (ACO, psicotrópicos, hormonas)
Lactancia Metrorragias durante el presente
embarazo
MORTALIDAD PERINATAL
ETIOLOGIA
No ha sido dilucidada Sin embargo la causa mas común es un error en
determinar el tiempo real de gestación(falso embarazo prolongado)
Antecedentes maternos previos Deficiencia de sulfatasa palcentaria Falta de estimulo hipotalamo hipofisis
(hipoplasia adrenal fetal: fetos acraneos)
ETIOLOGIA
RECUERDO INEXACTO DE
PRIMER DIA DE FUR.
VARIABILIDAD DELA FASE
FOLICULAR Y LA FASE LUTEA DEL
CICLO MESTRUAL.
SOBREESTIMACION DE LA EDAD GESTACIONAL
F.U.R
ETIOLOGIA
Factores Maternos:Herencia (postmadurez habitual).Características constitucionales de la madre.Factores Hormonales.Factor Mecánico.Factores Feto – Ovulares:Malformaciones congénitas (anencefalia y hipoplasia suprarrenal que no se acompaña de poli hidramnios).Desproporción feto – pélvica.Implantación anormal de la placenta.
ETIOLOGIA
Pacientes nulíparas Menores de 35 años Hipotiroideas Malformaciones (como
anencefalias) Desproporción (cuyas cabezas
no apoyan bien sobre la zona segmentocervical)
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSAntecedentes de Embarazo
Prolongado : 50%ObesidadPrimigravidez. Insuficiencia placentariaFeto masculino. Edad ≥ 35 años. RR: 0.93Mal posición fetal.¿ ? Malformaciones congénitas.
DIAGNOSTICO
A) Clínico: Definir con exactitud la FUR y FPP. Descartar antecedentes de trastornos
del ciclo menstrual. Descartar el uso de anticonceptivos
hormonales en los 3 meses previo a la FUR, así como inductores de la ovulación.
Investigar la fecha en que la gestante percibió por primera vez los MF.
Investigar los datos de evolución de altura uterina.
DIAGNOSTICOB) Exámenes Auxiliares: Ecografía:
Mediciones antropométricas.1er trimestre: las mediciones de saco gestacional y la distancia céfalo caudal permite determinar EG.Cantidad de L.A:L.A aumenta hasta las 38 semanas, cuando alcanza 1000 ml; luego disminuye hasta unos 800 ml a las 40 semanas. Determinación de la madurez placentaria y aéreas de calcificación.
EMBARAZO PROLONGADOCAMBIOS FISIOLOGICOS ASOCIADOS AL EP
LIQUIDO AMNIOTICO Volumen Turbidez
PLACENTA Alteración de diámetros y longitud (20 – 30%) Infartos hemorrágicos y blancos (60 – 80%)
FETALES Macrosomía (45%) RCIU (10 - 20%)
CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS A LA GESTACIÓN PROLONGADA
LÍQUIDO AMNIÓTICO
CAMBIOS CUANTITATIVOS A las 38 sem
1000cc A las 40 sem 800cc A las 42 sem 480cc A las 43 sem 250cc A las 44 sem 160cc
CAMBIOS CUALITATIVOS Entre las 38 y 40
sem en LA se vuelve más lechoso y turbio.
El cociente L/E es de 4:1
Presencia de LA meconizado
DEBIDO A POBRE FUNCIÓ PLACENTARIA
COMPLICACIONES MATERNAS DE LA GESTACIÓN PROLONGADA
Aumenta de la incidencia de cesáreas. Trauma vaginal. Laceración de 3 y 4to grado. Hemorragia por atonía uterina. Infecciones posparto. Infecciones de herida Qx. Hospitalizaciones prolongadas.
OTRAS COMPLICACIONES DE LA GESTACIÓN PROLONGADA
• Hipoxía fetal
• Oligohidramnios
• Disminución de la FCF
• Apgar bajo al nacimiento
• Daño a SNC
• Muerte
DIAGNOSTICO Amniocentesis: para efectuar estudios del L.A.
Estudios del surfactante.Relación L/E.Dosaje de urea, creatina y bilirrubina.Investigación de células naranja.
Amnioscopia: para estudiar los cambios en la transparencia del L.A. Citología Vaginal Estradiol urinario seriado: Orina de 24 Hrs., para vigilar el estado
fetal.
4 mg/24 h o menos: MUERTE FETAL INMINENTE.4 – 7 mg/24 h: SUFRIMIENTO FETAL.7 – 12 mg/24 h: Incomodidad Fetal (Inducción).13 mg/32 h o mas: NORMAL.
Lactogeno placentario: Evalua la fncion placentaria.
COMPLICACIONESSÍNDROME DE POSMADUREZ
SÍNDROME DE CLIFFORD
SÍNDROME DE CLIFFORD
SX DE POSTMADUREZ• piel reseca, con exfoliación• uñas demasiado largas• cabello abundante• arrugas visibles en las palmas de las
manos y las plantas de los pies• depósitos de grasa mínimos
EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP
MACROSOMIA
Diversos autores reportan: Mortalidad perinatal 5 veces mayor
Distocia de hombros 19 veces mayor
Daño traumático importante en 0.5% partos
Cesárea en 2.3 veces más
EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICO
Fiabilidad de la estimación de la edad gestacional
Laboratorio Ecografía Controles de vitalidad fetal Exploración pelviana Análisis de LA
COMPLICACIONES
SUFRIMIENTO FETAL INTRAPARTO El oligoamnios está asociado a un aumento
de cesáreas por sufrimiento fetal. Alrededor del 25% terminarán en cesárea. Alteraciones más frecuentes son
Dip III moderadas o graves con recuperación lenta 75%
Bradicardia fetal con perdida de la variabilidad. Dip II (< frecuentes) El peligro fetal preparto como el SFA intraparto
son en su mayoría consecuencia de la compresión de cordón umbilical
COMPLICACIONES
ASPIRACIÓN MECONIAL
El 50% > 42 sem tienen LA teñido de meconio.
La incidencia del paso de meconio en el postermino es de un 25%
Oligoamnios es más grueso.
Complicación grave.
COMPLICACIONES
TRAUMATISMO FETAL
Asociado a macrosomía fetal(> 4000grs)
Distocia de hombros Lesiones del plexo braquial Fractura de húmero o clavícula Asfixia grave Cefalohematomas Fracturas craneales
Prevalencia (%)
Complicación Termino Postérmino
Distress Fetal 5.0 8.4
Distocia de hombros
0.5 0.7
Labor disfuncional 9.4 11.9
Trauma obstétrico 2.6 3.3
Hemorragia 9.1 10.0
Aspiración meconial
2.4 3.0
Apgar <4 a los 5 min
2.2 3.6
Convulsiones 2.3 3.4
COMPLICACIONES EN TERMINO VS
POS TÉRMINO
Gabbe Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 5ta edition 2007
TRATAMIENTOA) MEDIDAS GENERALES
El EP es de ARO, debiéndose tomar las siguientes medidas:
HOSPITALIZACIÓN: a las 41 sem, para confirmar el diagnostico y realizar estudios de bienestar fetal.
PRUEBAS DE VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL: se inicia a las 41 semanas, a fin de establecer la madurez y vitalidad fetal (descarte de SF), y para estudiar el grado de madurez placentaria.
* Recuento diario de Mov. Fet.
* Evaluación clínica del tamaño fetal, LCF Vol. L A.
* Cardiotocografia externa: Test no estresante 2 veces por semana.
* ECOGRAFIA:
- Perfil biofísico.
- Madurez placentaria.
- Vol de L A (Descarte de Oligohidramnios).
VALORACION DE LA MADUREZ CERVICAL.
TRATAMIENTO
OCT Mejor método para la vigilancia del
postérmino. Ningún otro test ha sido superior. Desventajas
Requiere de mucho tiempo. Incidencia alta de OCT positivos que son
equívocos los cuales necesitan mayor valoración.
TRATAMIENTO
No sirve para calcular la EG Útil para medir el ILA,
PFE, malformaciones fetales y grado placentario.
Volumen de LA La mortalidad perinatal
aumenta en relación con la gravedad del oligoamnios.
Causa más frecuente de sufrimiento fetal es por compresión del cordón por el oligoamnios.
Valores de LA Técnica de los 4 cuadrantes. ILA menor de 50 mm
Oligoamnios ILA 50 a 80 mm se
considera disminuido.
ILA 100 a 200 mm normal.
ILA > 250 mm polihidramnios.
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA
TRATAMIENTO
B) MOMENTO DEL PARTO El embarazo prolongado confirmado debe finalizarse a las 42
semanas, independientemente del estado del feto y de las condiciones del cérvix para el parto vaginal.
En todos los casos, el parto se llevara a cabo con monitorizacion fetal continua hasta el nacimiento.
* Si no existe SF y las condiciones obstetricas son favorables:
Induccion del parto con monitorizacion estricta. Evitar el uso de sedantes.
* Si no hay condiciones para la induccion o existe SF, o si durante el trabajo de parto surge culaquier inconveniente: Cesarea.
TRATAMIENTO
C) ATENCION EN EL RECIEN NACIDO
El RN post maduro debe ser cuidadosamente atendido, precaviendo que ocurra el síndrome de aspiración de meconio (Succión cuidadosa de las vías aéreas), protegiéndolo de la hipotermia e ingresándola a una unidad neonatológica donde se le mantendrá a temperatura adecuada y se controlara la glicemia, calcemia y equilibrio acido – básico.
ASPIRACIÓN DE MECONIO:
En embarazos prolongados la incidencia del paso de meconio es mayor a 25%.
Una complicación asociada es que el volumen de líquido amniótico disminuye, y el meconio será menos diluido, resultando en un meconio espeso que puede aspirar el feto.
El meconio espeso obstruye el tracto respiratorio
En adición el meconio bloquea la acción del surfactante para reducir la tensión superficial y así interfiere con la función pulmonar
41 semconfirmadas
TV
Cervix favorableinducción
Cervix no favorable
Manejo expectante Maduración cervical
No maduraciónUtilizar otra dosis
MaduraciónInducción
con oxitocina
NST ILABisemanal
OCT semanal
ReactivoILA > 5cm
No reactivopositivo
ILA < 5cmNo reactivo
Inducción
cesárea
Reactivonegativo
Inducción
PROTOCOLO DE MANEJO HOSPITAL MÉXICO
GRACIAS