embarazo múltiple

UVALDO RODRÍGUEZ VILLARREAL R1GYOIMSS HGO 15 CHIHUAHUA CHIHUAHUA

EMBARAZO MULTIPLE

DEFINICIÓN

EMBARAZO MUTIPLE:

Desarrollo simultáneo en el útero de 2 o más fetos, siendo el embarazo gemelar el mas frecuente.

Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.

EPIDEMIOLOGIA

Desde 1980 el numero de gemelos nacidos en EUA a aumentado 80% y cada año se bate el record anterior.

Actualmente los gemelos representan el 3% de todos los recién nacidos con vida.

Los partos de trillizos y más fetos que antes eran improbables han aumentado un 470%

Parto de trillizos actualmente 1 de cada 500.


EPIDEMIOLOGIA

17% de todos los partos pretérmino < 37 sdg23% de todos los partos pretérmino < 32 sdg24% de todos los RN con BPN (<2500 g.)26% de todos los RN con MBPN (<1500 g.)

Gemelos riesgo 7 veces mayor de fallecer antes del 1er año

Trillizos el riesgo se multiplica por 17Las Gestaciones múltiples suponen el 16% de todas las

muertes neonatales en EEUA20% de los embarazos gemelares sufren un proceso de

reaborción embrionaria relacionandose solo con sangrado del 1er trimestre


GEMELOS MONOCIGOTOS

GEMELOS BICIGOTOS

TIPOS DE EMBARAZO GEMELAR

GEMELOS MONOCIGOTOS

Se desarrollan a partir de 1 solo huevo fertilizado y su división subsiguiente durante el desarrollo; el cigoto se divide una vez mas con lo que se originan 2 cigotos identicos.

El momento de esta división adicional determina la estructura de las membranas fetales.


GEMELOS MONOCIGOTOS BIAMNIOTICOS –BICORIONICOS (65%)

La división se presenta en los 3 primeros días después de la concepción.

Cigoto original aun no se implanta en el endometrio

• 2 placentas

• 2 amnios

• 2 coriones


GEMELOS MONOCIGOTOSBIAMNIOTICO –MONOCORIONICO(30%)

La Divsion se produce entre los 3 y 8 dias

1 CORION

2 AMNIOS

PLACENTAS FUSIONADAS


MONOCIGOTOSMONOCORIONICO-MONOAMNIOTICO(5%)

LA DIVISION SE PRODUCE DESPUES DE DIA 8 DE LA CONCEPCIÓN.

1 1 AMNIOS

2 1 CORION

3 1 PLACENTA

MAYOR MORTALIDAD

PERINATAL.

INDICE DE MUERTE FETAL 50% ANTES DE LAS 24 SDG


MONOCIGOTOSMONOCORIONICO-MONOAMNIOTICO(GEMELOS UNIDOS) 1:50 000.

DIVISION EMBRIONARIA DESPUES DEL DIA 13

A MENUDO DERIVA EN MUERTE FETAL

1:50 000


GEMELOS DICIGOTOS


OCURRE DESPUES DE LA LIBERACION Y FERTILIZACION DE 2 OVULOS POR 2 ESPERMATOZOIDES DISTINTOS

LOS BLASTOCISTOS DE CADA UNO SE IMPLANTAN EN EL UTERO

SI SE IMPLANTAN CERCA PUEDEN FUSIONARSE LAS PLACENTAS

MAS FRECUENTES EN EDAD MATERNA AVANZADA Y HERENCIA DE LA LINEA MATERNA

PUEDE DEBERSE A:1. Ovulaciones simultaneas en cada ovario2. ovulaciones en un ovario3. 1 sola ovuación expulsando de 1 folículo 2 óvulos.

GEMELOS DICIGOTOSBIAMNIOTICOS-BICORIONICOS

2 OVULOS FECUNDADOS POR 2 ESPERMATOZOIDES

2 AMNIOS

2 CORIONES

2 PLACENTAS


DETERMINACION DE LA CIGOSIDAD


Placenta Monocorionica es analoga de la Monocigosidad

Gemelos de distinto sexo indica Dicigosidad

Mismo Genero-diamnioticos-dicorionicos : 1. Marcadores geneticos placentarios2. Prueba de grupos sanguineos 3. PCR

DIAGNOSTICO


El Diagnostico Clínico siempre es tardío

Durante el 2do trimestre es de probabilidad basado en aumento del utero. (dx dif con macrosomia o polihidramnios)

3er trimestre: 1. evidente palpación de 2 polos fetales2. diferencia de FCF 10-15 lpm

ULTRASONIDO EN EL PRIMER TRIMESTRE


-DIAGNOSTICO5-6 sdg detección de 2 sacos gestacionales6-7 sdg detección de 2 somas embrionarios

-DETERMINACION DEL AMNIOTISMO Y CORIONICIDAD

-EDAD GESTACIONAL PRECISA

UTRASONIDO DETERMINACION DEL AMNIOTISMO Y LA CORIONICIDAD


2 placentas separadas o distinto sexo: dicorionicosMembrana fina tenue, 1 sola placenta y mismo sexo

sugiere monocorionicidadMembrana divisoria gruesa con 4 capas: dicorionico

Signo de LAMBDA: proyección en forma cónica de tejido placentario, separa la membrana intergemelar diamniotica-dicorionica.

Predicción de la corionicidad en mas del 80 a 90 %

SIGNO DE LAMBDA

US DIAGNOSTICO

US EN 2DO TRIMESTRE


DETECCION DE ANOMALIAS:La prevalencia de embarazos múltiples

aumenta conforme la población materna envejece, por consiguiente estos fetos tienen mayor riesgo de aneuploidia cromosómica

> en monocigotosUS entre sem 18 y 20

US en 2do trimestre


Valoración sonografica del cérvix- Longitud cervical de 25 mm o menos implica

riesgo 7 veces mas alto de parto prematuro antes de las 32 semanas (evaluado a las 24 sem)

- Longitud cervical mayor de 35 mm entre sem 24 y 26 demostró bajo riesgo de parto antes de las 34 semanas.

Valoración de liquido amniótico

US EN 3ER TRIMESTRE


RCIU a partir del 3er trimestre el crecimiento de

los fetos gemelares se vuelve mas lento que el de una gestación única, incluso en gestaciones saludables.

(sem 30-32)

Vigilancia fetal anteparto

Intervenciones Beneficiosas Preparto


NUTRICION MATERNA-aumento de 11kg a las 24 semanas y global de

20-23kg se asocia con embarazos de desenlaces óptimos.

-aumento de peso promedio en gemelos de mas de 2500 kg.

-influye mas si el aumento es antes de las 24 sem.

ECOGRAFIA

Intervenciones Beneficiosas Preparto


Reducción del Embarazo múltiple-inyección transabdominal intracardiaca de

cloruro de potásico guiada por ecografía.

Administración de corticosteroides-reduce significativamente el sd. De distres

respiratorio, hemorragias intraventriculares

CONTROL GESTACIONAL


Control estricto desde la semana 25 semanalControl ecográfico.- Inicio a semana 21: mensual- 22 a 35 :quincenal- 35 hasta el parto : semanalMonitorización BiofísicaEstudio de los índices de resistencia vascular

placentaria mediante Doppler.

VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO


ANTES DE LA SEMANA 35-1 o ambos en presentación pélvica: CESAREA-Ambos en presentación cefálica: PARTO-

CESAREA

DESPUES DE LA SEMANA 35-Ambos cefálicos(47%) :vía vaginal -Primero cefálico ,segundo transverso o

pélvico: vía vaginal- cesárea-Primero Pélvico: Cesárea

VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO


CESAREA ELECTIVA:

1. Monoamniotico2. RCIU severo de 1 de los fetos3. Indicaciones generales de cesárea

*En la actualidad en la mayoría de los centros hospitalarios el embarazo multiple es sinonimo de CESAREA, existe controversia actualmente sobre terminar el embarazo a las 34-35 semanas o dejar evoluionarlo hasta el termino 37-38 sem.

COMPLICACIONES MATERNAS


RIESGOS CARDIOVASCULARES

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO O PREECLAMPSIA

-Incidencia 7% embarazos únicos 14%gemelares,21%trillizos.

-aparicion mas temprana y generalmente atipica.

-los signos mas comunes en embarazos multiples son parametros de lab concordantes con sd de HELLP.

COMPLICACIONES MATERNAS


ABRUPTIO PLACENTARIO-3 veces mas riesgo aun con hipertension

contolada-mas común en 3er trimestre y frecuente en

nacimiento por parto vaginal del primer gemelo.

HIDRAMNIOS (2-5%)

HEMORRAGIA POSTPARTO

OTRAS COMPLICACIONES MATERNAS


HEPATITIS COLESTATICAERUPCION POLIMORFA DEL EMBARAZOHIPEREMESISTROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

COMPLICACIONES PROPIAS DE LA GESTACION MULTIPLE


SD. DEL GEMELO EVANESCENTE-en 1er trimestre se pierden entre 20 y 50 % de

todas las gestaciones multiples , ya sea aborto espontaneo de todos los fetos o reabsorcion espontanea de al menos uno de los gemelos.

-no presenta sintomas-se dice que 5% de las pacientes con stv en 1er

trimestre pueden estar sufriendo este sindrome.-pronostico excelente del feto superviviente.



MUERTE FETAL IN UTERO(sd. Agudo de transfusión feto-fetal)

-perdida fetal después del 1er trimestre ( 2-5%)

-riesgo aumenta 4 veces en monocorionicos-el riesgo para el gemelo superviviente en emb.

Dicorionicos es minimo (PPT, RPM)-la mortalidad del superviviente en

Monocorionicos es del 25%.

COMPLICACIONES PROPIAS DE LA GESTACION MULTPLE


-Fisiopatología: En la actualidad se considera una transfusión aguda

al feto muerto a través de la placenta común lo que causa:

1. Hipotensión fetal grave2. Lesiones en organos por hipoxia3. Exanguinacion fetal potencialmente mortal (sd.

Agudo de transfusión feto-fetal )4. Supervivientes presentan lesiones isquemicas

neurologicas( necrosis y cavitacion de la sustancia blanca,necrosis cerebelica,encefalomalacia multicistica,hidranencefalia,hdrocefalia,microcefalia)



SINDROME DE TRANSFUSION FETO-FETAL CRONICO

-monocigotos-monocorionicos con comunicaciones vasculares con flujo preferente( graves <del 5%)

-pocas o una sola malformacion arteriovenosa-STFF grave en 2do trim se asocia a perdida

del 100% si no se trata.

DONANTE RECEPTOR


RCIUAnemiaHipotensionOligohidramniosDaños isquemicoshidrops“sd gemelo

enganchado”

HipervolemiaHiperviscosidadHipertensionHidropsPolihidramnios

Sindrome de Transfusion feto-fetal cronico

SINDROME DE TRANSFUSION FETO FETAL CRONICO

DIAGNOSTICO (STFF)


En la actualidad por ecografia:1. Disparidad de tamaño notable entre fetos

del mismo sexo2. Disparidad de tamaño entre 2 sacos

amnioticos3. Disparidad de tamaño entre los 2 cordones4. Una sola placenta5. Evidencia de hidrops en alguno de los fetos6. Evidencia de ICC en el receptor

PROGRESION Y PRONOSTICO (STFF)


Criterios de estadificación de Quintero

I. Vejiga del donante aun visibleII. Vejiga del donante invisibleIII. Flujometria Doppler mu anormalIV. Hidrops en 1 o ambos fetosV. Muerte en 1 o ambos fetos

Tratamiento (STFF)


Amniocentesis de reducción de volumenOclusión de la anomalía vascular mediante

electrocoagulación laser.Terminación del embarazo individualizando

cada caso.

GRACIAS

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