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ElelectrocardiogramaPabloF. Carlevaro, LaCarlevaro

El electrocardiogramaDres. Pablo F. Carlevaro1, La Carlevaro2

IntroduccinEs un hecho bien conocido que 8 de cada 1.000 naci-dos vi vos presentan una cardiopata congnita(CC). De estos, en los pa ses desarrollados, se esti maque el 80% puede alcan zar la edad adulta gracias alos progresos en los estudios paracl nicos de diag-nstico en el manejo mdico, en los xitos obtenidosen los ltimos 40 aos en ci ruga cardaca y en otrosmto dos teraputicos como el cateterismo in terven -cio nista y el estudio electrofi sio lgico con ablacinpor radiofrecuencia.

En nuestro pas no disponemos de nmeros, pe -

ro po demos afirmar que la prevalencia de adultoscon CC contina en ascen so en forma sostenida, conel consi guiente desafo asistencial que esto repre-senta. La poblacin de pacientes adultos portado resde CC est consti tui da por un espectro cl nico muydi verso, dado que la anatoma presenta una casi in-conta ble variedad de morfologas y los procedimien-tos teraputicos bsi cos inclu yen numerosas tcni-cas en constante evolu cin.

En el presente captu lo nos referi remos sintti -camen te a estu dios cardiolgi cos paraclni cos no in-vasi vos (electrocardiograma [ECG], prueba ergo-mtrica graduada [PEG] y Holter) en estos pa cien-tes. El ECG es casi obligato rio y debe reali zarse (se-gn los casos) por lo menos una vez al ao. Puedemostrar varia bilidad en una mis ma pato loga y a pe-sar de que a menudo no aporta datos concluyentes,en ocasiones evi dencia signos de enorme utilidad.El Hol ter y la ergometra tienen sus in dicacionesparticulares y se so li ci tan peri dicamente.

La muerte sbita (MS) cardaca es una de lasprinci pales causas de mortali dad en pacientes con

CC. Recientemen te se han publi cado resultados deun estudio multicntrico que inclu ye una base dedatos de ms de 25.000 pacientes con CC en el que seanaliza la incidencia de MS(1) . Se encontr una mor-tali dad de 5%, y de esta, el 19% fue por MS. Los fac-to res de riesgo aso cia dos a MS fueron las arritmiassupraven tricula res, la disfuncin ventricular, laduracin del QRS y la dispersin del QT.

Patologas ms frecuentes

Comunicacin interauricular

La comuni cacin in terauri cular (CIA) es por lejos laCC que con mayor frecuencia alcan za la edad adul -ta. Los hallazgos electro cardiogrficos tpi cos de laCIA, tipo ostium secun dum (OS), el ms comn deestos defectos, son la desvia cin del eje elctrico delQRS a derecha y el bloqueo de rama derecha(2)(figu -ra 1). Cohen y cola boradores descri ben que encon-trar una muesca en el sector su perior de la onda Ren derivacio nes inferiores tiene al ta especifici dadpara el diagnsti co de CIA OS(3). Esto tiene po ca

sensibi li dad. Se pueden ob servar ondas P pi cudasen DII como elemento sugesti vo de auriculomegaliaderecha. Nios con defecto tipo OS general mente sepresentan con ritmo sinusal, en cambio los adultosque mantienen este defecto sin reparar tienen ma-

yor inci dencia de fi bri lacin auri cular (FA) (hastaun tercio de los pacientes mayores de 40 aos), deflut ter y de bradicardia sinusal con ritmo de escapeunional. El cierre quirrgico de esta comunicacindisminuye la incidencia de flutter, pero no de la FA.

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1. Mdico Car dilogo, Car dilogo Pe dia tra, Jefe del Servi cio de Cardiologa Pe ditrica del BPS.2. Doctor en Medicina, Posgra do de Car diolo ga del Centro Car diovascular Univer sita rio, Hospital de Cl nicas,

UDELAR.

Palabras cla ve: ADULTO CARDIOPATAS CONGNITAS-diagnstico ELECTROCARDIOGRAFAKey words: ADULT ELECTROCARDIOGRAPHY HEART DEFECTS, CONGENITAL-diag nosis

Artculo de revisinRev Urug Cardiol 2014; 29:436-443

CARDIOPATAS

CONGNITASDEL ADULTO

E S P E C I A L

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En los defectos al tos, CIA ti po seno venoso, seaprecia eje anormal de onda P (eje iz quierdo y supe-rior en pla no frontal)(2,4,5). El eje elctrico a izquier -da ms el retardo en la conduccin en la rama dere-

cha del haz de His, que se aprecian en las CIA tipoostium primum, se debe a la po sicin de los fas ccu -los de conduccin y no debe confun dirse con un blo-queo bifas cicular(2).

En casos de CIA fa miliar puede asociar se el blo -queo auri culoven tri cular com pleto (BAVC)(6).

La PEG es til para evidenciar sn to mas o eva-luar la capacidad de ejerci cio en pacientes sinto m-ticos(2).

Comunicacin interventricularEn la comunicacin interven tri cular (CIV) con de-

fectos pequeos, el ECG suele ser normal. Cuandoson de tamao moderado puede apreciarse un pa-trn de sobrecarga diast li ca caracterizado por on-das q profundas en DI, avL, V5 y V6(4). Cuando seasocia una insufi ciencia artica puede aparecer tar -damente una FA. En aquellos de tamao grande,que no fue ron operados en la infancia y tienen fisio-loga de Eisenmen ger (enfermedad vascular pul mo -nar), se aprecia tpi camente una hipertrofia ventri-cular derecha en el ECG(4)(figura 2).

Los pacientes que desarrollaron bloqueo auricu-loventricular (AV) bifasci cular o tri fascicular tran -si to rio en el posoperatorio del cierre de la comunica-cin presentan riesgo de BAVC y deben ser evalua -dos anualmente con ECG y peri dicamente conHolter(2). El cierre con disposi ti vos de defectos peri-

membranosos se acompa de bloqueo completo derama derecha (BCRD) y hemi blo queo anterior iz -quierdo (HBAI) en una minora de pacientes. ElBAVC se vio en el 1% de los casos(7).

Defectos del septum atrioventricularEl defecto atrio ventricular es la cardiopata tpi cadel sn drome de Down (aunque puede tener otrascardiopatas o asociacio nes, como la tetra loga deFa llot). La mayora de los pacientes han si do inter -venidos en la infancia y al gunos reintervenidos porinsufi ciencia de la vlvula AV o por una estenosissubartica que a veces se desarrolla en la evolucin.Los no operados tienen invariable mente una enfer -medad vascular pul monar obstructi va. Tpicamen -te muestran en el ECG desviacin del eje elctri codel QRS a iz quierda (figura 4). Agrandamiento de laaur cula iz quierda e hipertrofia del ventrculo iz -quierdo (HVI) pueden estar presentes si hay unaim portante regurgi tacin de la vl vula AV. Cuandose asocia una estenosis del tracto de sali da del VD oen los no ope rados que tienen hi pertensin pul mo -nar con fi siologa de Eisenmenger predomina la hi -pertrofia ventricular derecha (HVD). Flut ter y FApueden ocurrir en pacientes mayores(2). Puedeverse tambin bloqueo AV de primer grado. Seaconseja la realizacin de Holter peridico paradescartar grados mayores de bloqueo AV.

Ductus arterioso permeableEn nios con ductus arterio so permeable (DAP)gran de, con importante shunt de izquier da a dere -

Revis ta Uruguaya de Car diologa El electrocar diograma

Volumen 29 | n 3 | Diciembre 2014 Pablo F. Car levaro, La Carlevaro

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Figura 1. CIA ostium secun dum con BCRD. Nte se pa trn QR de V1 a V3 que sugiere au mento ventricular dere cho por so-brecarga de volu men.

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cha, se observa HVI y aumento de la AI por sobre-carga de volu men en cavi dades izquierdas(5).

Un paciente con DAP grande raramente se en -cuen tre en la edad adulta. En estos casos los pacien-tes tie nen fi sio loga de Eisenmen ger con corto cir-cui to bi direccio nal por el ductus e hi pertensin pul -monar y en el ECG se aprecia una HVD.

En los ductus pequeos, que han pasado desa -percibi dos, el ECG es normal.

En los de tamao moderado, con remodela cindel VI, pueden verse en el ECG signos de agranda-miento de la AI, incremen to de volta je de R en V5 ycambios inespecficos de ST y T(4).

Estenosis valvular pulmonarEl ECG es til para evaluar la severi dad de la este-nosis. En las formas le ves (cuando la presin sist li -ca del VD est por debajo de 60 mmHg), el ECG esnormal(2). En las moderadas el eje elctrico del QRS

se desva a derecha y puede aparecer un patrn rsRen precordiales de rechas(8).Cuan do la obstruccin es de grado severo pue -

den visualizarse ondas R puras (R en V1 > 20 mm)(9), complejos QR o RS en V4R y V1 y ocasionalmen -te tambin patrn de so brecarga derecha (figura 5).Ocasional mente se ve creci miento auricular dere-cho que se vi suali za como una onda P pi cuda en DII

y V1. La altu ra de la onda R multiplicada por 5 dauna estimacin de la presin sist li ca del VD enmmHg(10).

Coartacin de aorta

Puede verse coarta cin de aor ta nativa en adultoscon normal creci miento y desarrollo que se identi fi -ca por so plo precordial, soplo de colate rales, hiper-

tensin arterial sis tmica (HTA) con presin arte-rial diferente en miembros superio res e infe rio res(mayor en miembros superio res) y disminucin oausencia de pul sos en miembros inferiores. En elECG a di ferencia del recin naci do se ob servansig nos de HVI, con o sin so brecarga. En aquellos pa-cientes que fueron bien corregidos en la infan cia, el

ECG es habitualmente normal y en los que queda-ron con una HTA residual puede verse o no HVI(2).

Estenosis valvular articaLas anormali dades electrocardiogrfi cas estn re-la cio nadas habi tual mente con la severidad de la es-te nosis. Se recomienda clsicamente un ECG anual.

Cuando la obstruccin es de grado leve el ECGes normal. Si es moderada, es notorio un aumentodel volta je de R en precordiales iz quierdas y agran -damiento de la AI. Cuando es de grado severo sepuede agregar un patrn de sobrecarga (descenso

del ST en cara lateral). Pero debe reconocerse y te-nerse en cuen ta que en al gunas estenosis severas elECG es normal. La PEG es til en esta pato loga enadolescentes y adul tos jvenes, ya que puede po neren evidencia la aparicin de snto mas, permi te eva-luar la respuesta presora al esfuerzo y descartararrit mias y sig nos de sobrecarga ventricular iz -quierda. Las anomalas en esta prueba que sugie renuna estenosis significativa son una respuesta preso-ra en pla ti llo, un desnivel del ST mayor a 2 mm y lasarrit mias ven tri cula res. Debe recordarse que en er-go metras reali zadas a los adul tos mayo res porta do-res de estenosis artica, el 80% de los pacientesmuestran depresin del segmen to ST e inversin deT que carecen de valor pronstico(2). En cambio, losmis mos hallazgos en un adoles cente o en un adulto

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El electrocar diograma Revis ta Uru guaya de Car diologa

Pablo F. Car levaro, La Carlevaro Volu men 29 | n 3 | Diciembre 2014

Figura 2.CIV con Eisenmen ger. Se aprecia cla ra hi per trofia ven tricular dere cha (on das R altas y puras en pre cordiales de -re chas).

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jo ven pueden ser in dicati vos de in terven cin, ya seaval vulo plastia o sus titucin val vular(2).

Transposicin corregida de las grandes arteriasLa transposi cin corregi da de las grandes arterias(L-TGA) o discordancia en las conexiones AV y ven -triculoarterial es una CC po co frecuente, pero espo -rdicamente pueden verse casos en la edad adulta.

La evolucin depende de las asocia ciones le sio nales:CIV, estenosis pul monar, insuficiencia de la vl vula

AV sistmi ca que en este caso es la tricspide, di-la tacin y/o al teraciones de la contractilidad delventrculo sistmico (VD) y BAVC.

El diagnstico de L-TGA debe sospecharse en elECG:

por la ausencia de ondas q septales en DI, avL yde V4 a V6;

por la presencia de onda q en V4R y V1. La expli-cacin de estos hallazgos es que las ramas dere-cha e iz quierda del haz de His estn invertidas(recordar que hay in versin ventricular), raznpor la cual la acti vacin septal ocurre de derechaa iz quierda(1)(fi gura 6).

Puede haber un nodo AV accesorio en muchospacientes(10).

Es caracterstico de esta patologa, co mo ya semencion, la apari cin de un BAVC. Este puedeaparecer en el curso del posoperato rio de cierre deCIV asocia da (vas de conduccin prxi mas al de -fecto) o en forma espontnea a razn de un 2% porao(11-13). La inci dencia de bloqueo se incrementa

con la edad y probable mente est rela cionado confibrosis en las vas de conduccin anormal mentelargas y que transcurren por trayecto inhabi-tual(2).

Tetraloga de Fallot

La imagen caracte rs tica del ECG en la tetraloga deFa llot muestra una HVD con imagen de BCRD delhaz de His y transicin brusca en V1-V2 (qR o Rs aRS) (figura 7). En aquellos pacientes que fueron re -parados con parche transanular, como era la normaantes de 1990, el BCRD est casi siem pre presente y

puede reflejar el grado de dilatacin del VD.La duracin de los complejos QRS de 180 ms o

ms es un im portante predic tor de ta quicardia ven -



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Figura 3. Ergometra en un paciente de 21 aos. Posoperatorio de CIV. Disqui nesia de cara lateral y pex del VI. En la mi -tad iz quier da se trata del ECG basal. En la mi tad dere cha el ECG lue go del mximo esfuerzo con marcada sobree le vacindel ST.

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tricular (TV) sos te nida y de MS. El ECG debe reali -zarse una vez al ao(4,14).

Debe solici tarse Hol ter cuando haya sospechade arrit mias. La PEG debe hacerse en forma peri-di ca para determi nar capacidad funcio nal y detec-cin de arritmias ventriculares(2).

La incidencia de MS ha sido estimada en distin -tas series y es aproxi madamente de 2,5% por dcadade segui miento. Los pacientes de mayor ries go deMS son aquellos que han tenido:

shunts sis tmico-pulmonares por muchos aos; mayor edad en el momento de la correccin qui -

rrgi ca;

anormalidades hemodi nmi cas en el VD debi-das a insuficiencia pulmo nar u obs truccin delTSVD;

extrasis to la ven tricular de alto grado en el Hol -ter;

ta quicardia ventricular inducible en el estu dioelectro fi siolgi co;

duracin de QRS de 180 ms en el ECG ba-sal(14-20).

La presencia de flutter, FA o TV en pacientesmayores siempre revela serias di fi cul tades hemodi-nmi cas(2).

Otras cardiopatas cianticasEl ECG puede tener especial uti li dad para distin -guir obstrucciones derechas:

en la atresia pulmonar con tabi que in tacto quehabi tual mente tiene VD poco desarrolla do eleje elctrico est entre 0 y 120 grados y hay dis -mi nucin de potenciales del VD;

en la atresia pulmonar con CIV el eje est a dere -cha y hay hipertrofia ventricular derecha (comoen Fallot);

en la atresia tricuspdea con vasos de sali da nor-mal mente relacio nados, el eje elctrico est ca -racte rs ticamen te desviado a izquierda y los po -tenciales derechos disminuidos, hay distintosgrados de hipopla sia del VD(21).

Enfermedad de EbsteinEs una patologa poco frecuente con una enorme va-ria bilidad anat mica que condicio na el pronsti co(desde una muerte in tero o neonatal hasta una so-

brevi da de 80 aos sin mayores sobresaltos).El ECG muestra t picamente un agrandamiento

de AD con ondas P gigantes (Himala yan P waves)

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Figura 4. De fecto atrioventricular. Desvia cin del eje del QRS a izquier da.

Figura 5. Este nosis val vular pul monar severa con HVD ypatrn de sobrecarga (R altas en V1-V2-V3 y ondas T ne-

gativas en pre cor diales)

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(figuras 8 y 9). Tam bin son caracters ti cos bajosvolta jes de QRS y BCRD con comple jos que a vecesson poli fsi cos (rsrr). Puede verse ima gen de tipoQR en precordiales derechas debi do a la auriculo-megalia derecha que permite ver potenciales in tra -cavi tarios en dichas derivacio nes. El 25% de los pa-cientes pueden tener un sn drome de preexcitacintipo Wolff-Par kin son-Whi te asociado a veces convas accesorias ml ti ples, la mayo ra de las cuales

estn situadas del lado derecho(2).

Procedimiento de Fontan

La ci ruga de Fontan es un procedimiento palia tivoque se practica en pacientes que tie nen anat mica ofuncionalmen te un ventrculo nico. Consis te enderi var todo el retorno venoso sis tmi co hacia lasarterias pul monares sin emplear el ventrculo sub -pul monar. Dada la dife ren te anatoma de las cardio -patas que conducen a esta ci ruga, se pueden en -contrar en el ECG distin tos patrones, con gradosvaria bles de hipertrofia, trastor nos de la conduc -cin intra ven tricular y anor mali dades del segmen -to ST y la onda T. Pero lo que se busca fundamen tal -



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Figura 6.Doble discordancia (trans posicin corregi da). Ausencia de on das q septales en de rivaciones izquier das y presen-cia de comple jo Qs en V4R y V1.

Figura 7.Te tralo ga de Fa llot. Imagen t pica con BCRD y transicin brusca de los comple jos QRS de V1 a V2.

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men te son los trastor nos del rit mo. Las arrit mias t -pi cas son las taquicardias por reen trada intraatrialIART (llamados tambin flutter atpi co o flutterlento) y la FA. Son arritmias mal tole radas debi do aque se produce un aumento de la presin en la aur -

cula sis tmi ca y por consi guiente en todo el sistemacavopul monar. Los pacientes operados con la tcni-ca de anastomosis directa de AD con arteria pul mo-nar tienen mayor tendencia a las arritmias que loscorregidos con tnel lateral o tnel extracardaco.

En el ECG t pico las ondas P son vi sibles y entreellas hay perodos con lnea de base isoelctrica. Laslon gitu des de ci clo pueden variar amplia mente peroson ms lentas que en el flutter tpi co. Pueden lle-gar hasta 600 ms y permitir con duccin AV 1:1(22).

Transposicin clsica de las grandes arterias

El ECG depende del tipo de operacin a la que fue-ron so metidos los pacientes. En la dcada de 1980gan acepta cin el switch auri cular ciruga de

Mustard o de Senning(22) (correccin fisiolgica).En estos procedimientos se coloca parche auricularque redirige el flu jo venoso sistmi co hacia la mi tral(el VI se deja conectado con la arte ria pul monar).Dado que el VD queda co mo ventrculo sis tmico ypersis te conectado a la aorta, en el ECG se observaHVD con desviacin del eje a derecha(2). Tambinpuede verse bradicardia si nusal o ritmo de la unin

AV por enfermedad del n dulo sinusal (que puedequedar afectado por las mltiples l neas de sutu raen la aurcula al colocar el parche). Por esta razn seaconseja controlar peri dicamen te con Hol ter yPEG para evaluar capaci dad fun cio nal, respuestacronotr pi ca y descartar arrit mias IART (2). ElECG en los pacientes operados con la tcni ca deswitch arterial (desde 1990 en adelante) suele sernormal si no hay defectos re siduales signi fi cativos.De to das formas, deben reali zarse PEG en formaperi dica, cada tres aos, a efectos de descartar

cambios isqumi cos rela cionados con el reimplantede las arte rias co ronarias o estenosis a nivel de losostium de las mis mas(2). Tam bin puede observarseHVI o HVD por estenosis supravalvular artica opul monar, respectivamente, referida a los sitios desutu ra quirrgica en la translocacin de las arteriasaorta y pulmonar.

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Figura 8. Enfermedad de Ebstein. Se des taca la pre sen cia de on das P gigantes y QRS polifsico.

Figura 9. Enfermedad de Ebstein, "Himala yan P waves".

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