el uso de la voz

_______________________________________________________________ La voz de uso habitual y profesional

____________________________________________________________________________________________ Isabel M. Nieto Cordero

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ÍNDICE 1.- INTRODUCCIÓN 2.- DISFONÍAS CAUSADAS POR UN ABUSO O MAL USO VOCAL. 2-1.- Abuso vocal 2-1-1.- Chillar, gritar y aclamar 2-1-2.- Vocalizaciones forzadas 2-1-3.- Hablar excesivamente 2-1-4.- Uso frecuente de un ataque glótico duro 2-1-5.- Excesivo aclaramiento de la garganta y demasiada tos 2-1-6.- Inhalación de polvo, humo de cigarrillos y gases nocivos 2-1-7.- Cantar con una técnica vocal inapropiada o en condiciones abusivas del ambiente 2-1-8.- Hablar de manera abusiva, cuando los pliegues se hallan en condición debilitada 2-2.- Mal uso vocal 2-2-1.- Intensidad vocal elevada 2-2-2.- Niveles elevados de tono 2-2-3.- Elevación de la intensidad y del tono vocal 2-3.- Lesiones laríngeas y disfonías causadas por abuso y mal uso vocal 2-3-1.- Laringitis crónica 2-2-3-1.- Laringitis crónica inespecífica 2-2-3-2.- Laringitis crónica hipertrófica 2-3-1-2-1.- Laringitis paquidérmica 2-3-1-2-2.- Corditis polipoide 2-3-1-3.- Laringitis crónica atrófica (Laringitis seca). 2-3-1-4.- Laringitis aguda 2-3-2.- Nódulos vocales 2-3-3.- Pólipos vocales 2-3-4.- Úlcera de contacto 2-3-5.- Queratosis de la laringe 2-3-5-1.- Hiperqueratosis laríngea 2-3-5-2.- Leucoplasia laríngea



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3.- DISFONÍAS PROFESIONALES 3-1.- Conceptos básicos sobre la voz cantada 3-2.- Problemas de voz en docentes 3-3.- Consideraciones etiológicas en disfonías profesionales 4.- TRATAMIENTO VOCAL DE LA HIPERFUNCIÓN LARÍNGEA 4-1.- Programa de reposo vocal 4-1-1.- Indicaciones de reposo vocal 4-1-2.- Ventajas y desventajas del programa de reposo vocal 4-1-3.- Descripción del programa de reposo vocal 4-1-4.- selección de los pacientes para un programa de reposo vocal 4-2.- Programa de higiene vocal 4-2-1.- Desarrollo de habilidades de escucha 4-2-2.- Identificación de los patrones abusivos del paciente 4-2-3.- Programa de buena higiene vocal 4-3.- Programa de terapia de voz 4-3-1.- Metas 4-3-2.- Principios generales 4-3-3.- Control de producciones 4-3-4.- Técnicas de terapia de voz 4-3-4-1.- Técnicas para facilitar la reducción de intensidad vocal 4-3-4-2.- Técnicas para reducir el ataque glótico duro 4-3-4-3.- Técnicas de normalización del tono vocal 5.- CONCLUSIONES 6.- BIBLIOGRAFÍA



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1.- INTRODUCCIÓN El uso correcto de la voz es en sí un aprendizaje y como todo aprendizaje debe pasar por distintas etapas que van desde la concienciación de una técnica fonatoria, hasta el empleo de la misma de forma inconsciente y automática. Ya desde temprana edad el niño comienza a articular sus primeras sílabas y consigue en breve plazo un caudal de palabras que le permiten comunicarse con sus semejantes. El aprendizaje de la técnica vocal deberá tener como punto de partida el conocimiento del mecanismo fonatorio, o sea, de las partes del organismo que participan en la fonación, su funcionamiento y cómo sacar el mayor rendimiento sin que se resientan las cuerdas vocales. El conocimiento y empleo de la técnica vocal es necesario en aquellos pacientes que acuden al médico especialista con afecciones crónicas de su voz, fatiga vocal o con diferentes cuadros de disfonías para hacer reeducación foniátrica. Es en estos casos donde se hace lenta la recuperación, ya que se tienen que eliminar los malos hábitos fonatorios adquiridos por el paciente e instalar y automatizar nuevos y correctos sistemas de vocalización. Para los profesionales de la voz, como por ejemplo locutores, actores, cantantes, etc. son indispensables y de gran utilidad los conocimientos de la fisiología vocal. 2.- DISFONIAS CAUSADAS POR UN ABUSO O MAL USO VOCAL La disfonía es el resultado de alteraciones de la masa, elasticidad y tensión de los pliegues vocales verdaderos. El foniatra es consultado con frecuencia por pacientes afectados de disfonía, causada por lesiones que se han desarrollado a causa de un mecanismo abusivo o erróneo de producción de voz. En ciertos casos de disfonía, debida a un traumatismo laríngeo, la terapia de voz es el tratamiento adecuado, mientras que en otros casos es ineficiente. Generalmente, las disfonías resultantes de abuso o mal uso vocal pueden corregirse gracias a un programa que enseñe al paciente a adquirir hábitos de buena higiene vocal, identificando y eliminando los factores relacionados con el abuso o mal uso vocal individual del paciente, y un programa de terapia vocal que tenga por meta el establecimiento de una producción de voz, eficiente, efectiva y no abusiva. En algunos casos puede usarse un programa opcional de reposo vocal, indicado para



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limitar la irritación de la larínge y permitir que ésta se recupere de los efectos abusivos. Las ventajas del uso de una terapia vocal, en vez de la cirugía, para eliminar las lesiones inducidas por el abuso /mal uso son que áquella implica menos pérdida de tiempo de trabajo, es un tratamiento efectivo y no traumático, es menos costosa y sirve para eliminar de forma permanente los patrones de uso/ mal uso vocal, causantes de la lesión. Los resultados de la extirpación quirúrgica, como tratamiento inicial de lesiones resultantes de abuso/ mal uso vocal, han sido decepcionantes, ya que estas lesiones frecuentemente reaparecen después de la operación, a no ser que el paciente haya cambiado los hábitos vocales. Los pacientes afectados por lesiones relacionadas con un abuso/ mal uso vocal son tratados de una manera más adecuada por un equipo compuesto por un foniatra y un logopeda. El foniatra es responsable del diagnóstico y de la biopsia, si ésta es necesaria. El logopeda es responsable de la evaluación diagnóstica de la voz del paciente y de la elaboración de un programa de prueba de terapia vocal. La decisión de si debe confirmarse la terapia vocal o indicarse una intervención quirúrgica deben tomarla conjuntamente los miembros del equipo. La primera característica, tanto del abuso como del mal uso vocal, es la hiperaducción de la musculatura intrínseca y extrínseca laríngea, acompañada frecuentemente de una excesiva y violenta vibración del pliegue vocal. La fonación en condiciones de una excesiva tensión laríngea provoca a menudo cambios en los tejidos laríngeos, que pueden causar alteraciones de la masa, elasticidad y tensión de los pliegues vocales. La disfonía, resultante de estos cambios en los pliegues vocales, se caracteriza por ronquera, soplo y/o tono grave. 2-1.- Abuso vocal El abuso vocal se define como una higiene vocal pobre e incluye cualquier hábito que pueda ejercer un efecto traumatizante en los pliegues vocales. A continuación se detallan algunas conductas corrientes de abuso vocal. 2-1-1.- Chillar, gritar y aclamar Todas son vocalizaciones producidas por una hiperaducción y una vibración violenta de los pliegues vocales. Estas actividades abusivas, acompañadas de hiperfunción laríngea, causan diferentes grados de irritación laríngea, que se extienden desde la ingurgitación vascular hasta el hematoma. Los cambios patológicos en los pliegues vocales generalmente son consecuencia de un uso



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continuado de estas conductas abusivas; sin embargo, en algunos casos, incluso un único episodio de abuso puede ser suficientemente violento para causar un traumatismo en los pliegues vocales. Los animadores y los niños que hacen deporte son particularmente sensibles a traumatismos laríngeos debidos a chillidos, gritos y alaridos. 2-1-2.- Vocalizaciones forzadas Éstas son producidas típicamente por niños pero también pueden ser emitidas por adultos. Cualquier intento de fonación, mientras se está llevando o empujando objetos pesados, en general es lo suficientemente forzado para sobrepasar la hiperaducción de los pliegues vocales, asociada con el reflejo. Pero, al estar tan tensamente aducidos los pliegues vocales durante estas actividades, cualquier vocalización sonará forzada, como si estuviera producida en contra de una considerable resistencia laríngea. Si hay intentos continuos de fonación forzada contra esta resistencia glótica, pronto se desarrollará una irritación de los pliegues vocales. 2-1-3.- Hablar excesivamente La cantidad de producción vocal que puede obtenerse sin forzar cada laringe varia de un individuo a otro. A pesar de que se puede usar la laringe de forma intermitente a lo largo del día, existe un límite fisiológico para cada una. Las personas que usen la voz profesionalmente o que hablen de forma incesante son las que posiblemente desarrollen patologías laríngeas debidas a un uso excesivo de la laringe. Profesores, cantantes...son potenciales candidatos, debido al enorme uso vocal profesional, exigido a su mecanismo vocal, día a día. A menudo, estos pacientes no se dan cuenta de lo mucho que usan su voz durante la jornada. Sin embargo, no se puede predecir qué laringes se verán afectadas por el abuso y cuál será el grado resultante de este deterioro. Las diferencias de constitución problablemente cuentan mucho para explicar los distintos grados de deterioro hallados en diferentes laringes. 2-1-4.- Uso frecuente de un ataque glótico duro. Un ataque glótico duro se produce al aducir los pliegues vocales antes del inicio de la espiración y elevando una presión de aire subglótico hasta que se termina en una explosión abrupta que inicia la producción de vocales. El uso de un ataque glótico forzado y duro para iniciar la fonación puede irritar los pliegues vocales, lo que dará por resultado una voz áspera y ronca.



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El uso prolongado de un ataque glótico duro puede producir lesiones serias, que incluyen una laringitis crónica, nódulos vocales o pólipos laríngeos. 2-1-5.- Excesivo aclaramiento de la garganta y demasiada tos. Aclarar la garganta y toser son actividades no locutivas que pueden dañar la laringe. Un uso excesivo de estas conductas abusivas que hacen vibrar explosivamente los pliegues vocales puede ocasionar un traumatismo en ellos. Algunos pacientes han desarrollado el hábito de toser a menudo y aclararse la garganta, a pesar de no tener orgánicamente ninguna necesidad de hacerlo. En general, estos pacientes no se dan cuenta de que han contraído estas costumbres. Otros pacientes necesitan toser frecuentemente y aclarar su garganta, debido a alimentos o alergias. Una lubricación pobre de la laringe también puede también inducir a toser habitualmente. Un sequedad excesiva del interior de la laringe puede ser el resultado del uso de antihistamínicos para el tratamiento de alergias, píldoras anticonceptivas y abuso crónico de alcohol. Cualquiera que sea la causa, el resultado final de un abuso de aclaramiento de la garganta y de tos suele ser una disfonía ronca. 2-1-6.- Inhalación de polvo, humo de cigarrillos y gases nocivos. El humo de los cigarrillos y la contaminación ambiental del aire son especialmente dañinos para los pliegues vocales. Cambios extensos de los tejidos de la laringe son a menudo el resultado de los efectos combinados de una conducta vocal abusiva, irritaciones por el medio aéreo y abuso crónico del alcohol. 2-1-7.- Cantar con una técnica vocal inapropiada o en condiciones abusivas del ambiente. Uno de los usos más exigentes para la voz es el canto. El esfuerzo realizado por la laringe de un cantante profesional cuando está actuando es importante. Además si el cantante usa un estilo vocal potencialmente abusivo al hablar, los efectos perturbadores para la voz se agravan. Cantar en un nivel excesivamente intenso o en un tono inapropiado, usando un ataque glótico duro, y mientras los pliegues vocales están hinchados y enrojecidos por alergia o infección del conducto aéreo superior, son abusos realizados más a menudo por los cantantes "pop" mal entrenados que por los cantantes profesionales



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bien educados. Muchos cantantes "pop" actúan en ambientes y condiciones que son muy adecuados para un abuso vocal. Normalmente estos cantantes son contratados para actuar durante unas 4 horas, de noche y en ambientes llenos de humo, y deben proyectar sus voces por encima de los instrumentos musicales proyectados a gran intensidad. Los cantantes "pop" son, además, animados por los directores de los clubs nocturnos a mezclarse con los clientes durante los intervalos, en los cuales fuerzan sus mecanismos vocales al hablar por encima del fondo ruidoso del club nocturno (p.ej., la conversación, la música ambiente, el ruido de las copas,etc.). 2-1-8.- Hablar de manera abusiva, cuando los pliegues se hallan en condición debilitada. Cuando los pliegues vocales están enrojecidos e hinchados, debido a un efecto de alergia o de una infección de las vías respiratorias superiores, son extremadamentre sensibles y pueden dañarse fácilmente, si se usan durante un largo período, incluso si se emplea normalmente la voz. Además, son particularmente vulnerables a causa de hábitos vocales abusivos. Se debe aplicar un tratamiento médico para minimizar los efectos de la alergia y de las infecciones de las vías respiratorias superiores sobre los pliegues vocales. Por otra parte, el paciente debe limitar todo uso vocal, durante los períodos de inflamación. Los pliegues vocales también pueden verse afectados por el ciclo menstrual de las mujeres. A pesar de que el efecto no es particularmente notable en todas ellas, existe una aspereza y un descenso del tono antes de la menstruación, debido a una disminución en los niveles de estrógeno y progesterona. El efecto de la menstruación sobre la voz de una paciente determinada, debe evaluarse con cuidado. Si la observación de las características vocales de la paciente sugiere la posibilidad de una hinchazón premenstrual de los pliegues vocales, se le debe aconsejar debidamente acerca de la vulnerabilidad de sus pliegues vocales durante este período. Los pliegues vocales son también susceptibles de daño a causa de un abuso vocal durante períodos en los cuales la capa mucosa de la laringe está excesivamente seca; muchas veces , esta sequedad es el resultado del uso de antihistamínicos, tratamientos antialérgicos y ocasionalmente a causa de las píldoras anticonceptivas. Para estos pacientes es aconsejable que hablen con una disminución del esfuerzo vocal.



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2.2.- Mal uso vocal El mal uso vocal se define como el uso incorrecto del tono y de la intensidad en la producción de voz. Si una persona usa mal su voz, hablando demasiado fuerte o con un tono demasiado alto, de forma intermitente o frecuente, puede ocasionar un daño a su mecanismo vocal. 2-2-1.- Intensidad vocal elevada. Una causa para emplear una intensidad vocal elevada es hablar en situaciones con niveles altos de ruido ambiental. En estas situaciones, las personas deben elevar la intensidad de su voz para hacerse entender. Como el proceso de elevación de la intensidad vocal va frecuentemente acompañado de un aumento de la tensión laríngea, existe el riesgo de abusar de los pliegues vocales. Si una persona debe hablar, constante y frecuentemente, en un ambiente ruidoso (p. ej., en ambientes profesionales), conseguirá como consecuencia la irritación de los pliegues vocales, seguida pronto de ronquera vocal. A continuación veremos algunos ejemplos de situaciones en las que se realiza a menudo un mal uso de la intensidad vocal: a) Hablar mientras se viaja en coches que tienen unos niveles altos de ruido ambiental. b) Hablar mientras se trabaja o se está cerca de maquinaria pesada, como tractores, equipamiento de fábricas, máquinas agrícolas. c) Hablar mientras se usan equipos deportivos motorizados, como motocicletas, motos para la nieve, esquís propulsados y vehículos todo terreno. d) Hablar mientras se escucha música rock o una música rock muy intensa a través de auriculares estereofónicos. 2-2-2.- Niveles elevados de tono. Los niveles elevados de tono tienen tendencia a aparecer como consecuencia de niveles elevados de intensidad. Black ha demostrado que: a) Cuando un adulto masculino habla con una voz elevada (80dB) en presencia de un ruido ambiental, su tono vocal está comprendido entre 13-17 Hz. b) Cuando habla con una voz muy fuerte (90dB), su tono vocal está comprendido entre 14-38 Hz.



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c) Cuando grita (100dB), su tono vocal está comprendido entre 21-74 Hz. Estos datos demuestran que una intensidad vocal acrecentada va acompañada generalmente de una elevación del tono vocal y que raramente se presenta de forma aislada el mal uso del tono o de la intensidad. 2-2-3.- Elevación de la intensidad y del tono vocal. Una elevación de la intensidad y del tono vocal puede ocurrir por varias razones. A menudo, el tono y la intensidad aumentan de forma simultánea como consecuencia de tensión emocional, generalmente acompañada de una excesiva tensión muscular que afecta directamente a la laringe y a la vibración de los pliegues vocales. En otros casos, unos niveles elevados de tono e intensidad son manifestaciones de trastornos de personalidad. Pero otros pacientes usan niveles elevados de tono e intensidad simplemente por hábito. 2-3 Lesiones laríngeas y disfonías causadas por abuso y mal uso vocal. 2-3-1.- Laringitis crónica. Laringitis crónica es el término usado para denominar cualquier alteración patológica caracterizada por la inflamación duradera de la mucosa laríngea, después de un traumatismo laríngeo. A veces se produce simultáneamente más de un tipo de laringitis crónica en el mismo individuo, haciendo difícil al foniatra dar un diagnóstico exacto. La laringitis crónica debe distinguirse de la laringitis aguda, que es una inflamación de la laringe causada por agentes infecciosos. Ronquera, tono vocal grave y quejas de fatiga vocal son los síntomas más comunes de las diferentes formas de laringitis crónica. A menudo, los pacientes afectados de laringitis crónica usan una voz más forzada de lo necesario, en un intento de sobreponerse a efectos de la ronquera. Este esfuerzo, sin embargo, tiende a aumentar la tensión glótica y, en consecuencia, añade irritación a los pliegues vocales. A pesar de que hay muchos factores que pueden individual o colectivamente causar laringitis crónica, el fumar cigarrillos, el abuso y mal uso vocal, la contaminación industrial del aire y el flujo purulento de las sinusitis crónicas son las causas más frecuentes. El alcohol está implicado en ciertos individuos, especialmente cuando además se fuman cigarrillos.



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2-3-1-1.- Laringitis crónica inespecífica. Es la forma de laringitis más común. Su etiología es diversa: - Fumar cigarrillos. - El abuso vocal , especialmente toser y aclarar la garganta, y el mal uso vocal intervienen a menudo. - Respirar persistentemente por la boca, produciendo una inadecuada humidificación del aire inspirado, puede ser la causa de que la mucosa laríngea se seque e irrite. - Abuso de enjuagues de la boca y gargarismos. Una voz ronca, de tono grave y una tos no productiva son los síntomas típicos de una laringitis crónica inespecifica. A pesar de que los pacientes suelen referir que les duele la garganta cuando usan la voz en largos períodos, no se quejan generalmente de un dolor laríngeo generalizado. Los pliegues vocales han perdido su brillo nacarado usual y están enrojecidos y espesados irregularmente. Se pueden ver pequeños conductos sanguíneos dilatados en la superficie superior de los pliegues. Los bordes de los pliegues vocales, son más redondeados, y la vibración de los pliegues vocales es obviamente asincrónica. La región laríngea supraglótica se pone edematosa más pronto. El tratamiento se dirige en general a la eliminación de las fuentes principales de la irritación laríngea, especialmente el fumar cigarrillos y el abuso del alcohol. Si la irritación laríngea es debida a elementos irritantes trasmitidos por el aire es necesario un tratamiento del ambiente. Si hay sinusitis, debe tratarse con medicaciones que limiten la cantidad de flujo acompañante. Para mejorar la voz de los pacientes afectados de laringitis crónica inespecífica, a menudo se "pela" la mucosa de los pliegues vocales eliminando el engrosamiento polipoide. Una resección quirúrgica de los pliegues vocales se realiza a menudo en dos tiempos, para prevenir la formación de una sinequia laríngea traumática. El tejido extraído es examinado por lo general por un patólogo, para distinguir una laringitis crónica de un neoplasma maligno. Si la irritación laríngea está causada por un abuso o mal uso vocal exacerbado, el método principal de tratamiento será un programa de tratamiento de voz que tenga por meta la eliminación de los hábitos vocales abusivos.



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2-3-1-2.- Laringitis crónica hipertrófica. Se caracteriza por el engrosamiento (hipertrofia) del epitelio laríngeo, como consecuencia de una irritación laríngea crónica. Las dos formas de estas laringitis son las siguientes: 2-3-1-2-1.- Laringitis paquidérmica Se caracteriza por una hiperplasia localizada y acumulación de queratina en la comisura posterior y en el espacio interaritenoideo. A pesar de que la laringitis paquidérmica se presenta con más frecuencia en hombres, la incidencia en mujeres está aumentando por el hábito cada vez más generalizado de fumar. Su etiología es desconocida, a pesar de que se han implicado muchos irritantes laríngeos como causas de esta rara lesión: Sinusitis crónica, alcoholismo crónico, y cuando está asociado al fumar cigarrillos, es también sospechoso. El primer síntoma es la ronquera. Un examen laringoscópico revela una masa de tejido muy delimitada en el espacio interaritenoideo. Los pliegues vocales aparecen infectados y engrosados. El tratamiento implica la eliminación de la causa de la irritación laríngea y el desarrollo de una buena higiene vocal. Las lesiones lo suficientemente amplias para interferir en la aproximación del aritenoides necesitan una extirpación quirúrgica. El foniatra debe recetar medicaciones para reducir la cantidad de secreción asociada con la sinusitis crónica, si ésta existe. Este tipo de laringitis reacciona pobremente a procedimientos de terapia de voz, a causa de abuso o mal uso vocal. Incluso después de un largo período de reposo vocal hay poco cambio en la gravedad de la lesión; la interdicción de alcohol y tabaco tiene poco efecto en el trastorno existente. 2-3-1-2-2.- Corditis polipoide Se caracteriza por la formación de lesiones polipoides difusas en los pliegues vocales. La corditis polipoide parece causada por un abuso vocal constante, combinado con el fumar cigarrillos. El primer síntoma es una ronquera severa y persistente. La gravedad de la ronquera puede variar ligeramente, según el grado de edema. La afonía se presenta en



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ocasiones. El tono vocal suele ser grave. Las masas polipoideas, en raras ocasiones, se ensanchan hasta el punto de producir disnea y estridor. Al examen laringoscópico aparece como masas múltiples, rosagrisáceas hasta rojas, simétricas en forma de salchichas, que se proyectan desde los bordes de cada pliegue vocal. Al ser estas lesiones tan grandes, se ponen en contacto y tienden a obstruir o taponar la porción anterior de la glotis. A pesar de que la extirpación de la causa de la irritación laríngea pueda ser suficiente para eliminar las masas polipoideas en algunos pacientes, se requiere a menudo la denudación quirúrgica de los pliegues vocales, seguido de un programa intenso de terapia vocal para corregir el abuso y mal uso vocal. Los pacientes con menos grados de corditis polipoidea mejoran al eliminar los irritantes laríngeos y con una terapia intensiva para el abuso o mal uso vocal. Ha de instruirse una buena higiene vocal en el paciente, para prevenir la recaída de esta lesión inducida por traumatismo. 2-3-1-3.- Laringitis crónica atrófica (Laringitis seca). Es una forma de laringitis crónica caracterizada por una severa atrofia de la mucosa laríngea, que incluye las estructuras glandulares. Las glándulas mucosas atróficas son incapaces de proporcionar a la laringe su lubrificación natural interna, lo que da por resultado una sequedad excesiva de la laringe. La causa más común de la laringitis crónica es la terapia por irradiación. Ocasionalmente, la laringitis atrófica sigue a episodios anteriores de laringitis crónica inespecífica. Sin embargo, en muchos pacientes, la etiología es obvia. Los síntomas más persistentes son ronquera, tos persistente y las molestias de una laringe seca, cosquilleante. El paciente puede tener un olor muy fétido, un olor de aliento ofensivo, resultado de la extrema sequedad interior de la laringe. No es raro que el paciente afectado sufra, además, una rinitis atrófica. La mucosa laríngea aparece basta, seca. Existen generalmente costras, que pueden variar en color desde amarillo verdoso hasta negro. Si el foniatra extrae estas costras queda una superficie enrojecida, a pesar de que son raras las ulceraciones. Hay un moco fino, tenaz, espeso y verde típico. El tratamiento es generalmente sintomático, ya que no pueden regenerarse las glándulas mucosas destruidas. La meta primaria del tratamiento es procurar una humidificación adecuada en el interior de la laringe, con el uso de pulverizaciones orales y niveles más altos de humedad ambiental.



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A causa de los efectos dañinos y permanentes de la laringitis crónica atrófica sobre la laringe, la terapia vocal tiene nulo o poco efecto sobre la calidad de la voz; la terapia vocal está contraindicada para estos pacientes. 2-3-1-4.- Laringitis aguda La laringitis aguda esconsecuencia de una infección. Puede ser el síntoma de una infección de las vías respiratorias superiores o que se presente de manera aislada. Es muy frecuente, como resultado de infecciones por virus y, ocasionalmente de bacterias. Los síntomas que presenta son muy variados, dolor de garganta, ronquera y tos improductiva. Puede presentarse fiebre ligera. El habla exacerba el malestar de la garganta. Un examen revela que el interior de la laringe está enrojecido y edematoso. El movimiento de los pliegues vocales es normal. El tratamiento comporta reposo en cama y medicación para los síntomas de fiebre, tos y dolor de garganta. Las infecciones secundarias bacterianas pueden tratarse con antibióticos de amplio espectro. La terapia de la voz está contraindicada, ya que los síntomas vocales se calmarán cuando la infección de las vías respiratorias superiores mejore y el edema de los pliegues vocales disminuya. 2-3-2.- Nódulos vocales Son los nódulos de cantantes y vocingleros. Son una forma localizada de laringitis crónica. Los nódulos son engrosamientos benignos del epitelio en la unión del tercio anterior y dos tercios posteriores de los verdaderos pliegues vocales. La incidencia de los nódulos vocales varía con la edad y el sexo. Los nódulos en los adultos, se detectan de forma predominante en mujeres, particularmente en las que cantan a menudo. Esta distribución refleja probablemente diferencias culturales en el uso vocal en hombres y mujeres. Los nódulos vocales son el resultado de la reacción del tejido del pliegue vocal al traumatismo y estrés físico crónico de abuso o mal uso vocal. Los mismos factores que causan la laringitis crónica contribuyen también al desarrollo de los nódulos vocales.



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Muchos autores están de acuerdo en que la masa añadida de los nódulos vocales a los pliegues vocales puede contribuir a bajar el nivel de tono habitual del paciente. Las opiniones difieren, sin embargo, si los nódulos están causados por el uso inapropiado de un nivel demasiado alto o demasiado bajo del tono habitual. Este uso inapropiado del tono, sólo puede mantenerse por una tensión laríngea excesiva, que es por lo menos un factor en el desarrollo de los nódulos. La calidad de la voz del paciente es áspera y con soplo, con una tendencia a un tono grave. Los pacientes afectados de nódulos vocales dicen a menudo que la calidad de su voz es mejor a primeras horas de la mañana y que al trascurrir el día empeora. Una tos no productiva también es corriente. Estos pacientes normalmente son muy habladores, socialmente muy agresivos y tensos, y usan con frecuencia una voz muy fuerte. También tienen a menudo una profesión que les exige usar mucho la voz. A pesar de que el paciente afectado de nódulos vocales pueda tener un tono grave cuando el foniatra lo ve por primera vez, posiblemente haya tenido antes una tono de voz agudo en combinación con un ataque glótico duro y un hablar continuo, lo que ha precipitado la formación de nódulos. Los nódulos vocales se presentan como engrosamientos, bilaterales y simétricos, del epitelio en los bordes de los pliegues vocales en la unión del tercio anterior y de los dos tercios posteriores. Los nódulos vocales cambian de aspecto según su estado de madurez. Nódulos más maduros se muestran duros, blancos, espesados y fibróticos. La rehabilitación vocal es preferible a la extirpación quirúrgica como primer método de tratamiento para los nódulos vocales inmaduros y no fibrosos. Frecuentemente, la reducción del traumatismo del pliegue vocal, gracias a las técnicas de terapia de voz que cambian el método abusivo del paciente en la producción de la voz, es suficiente para reducir el tamaño de los nódulos vocales no fibrosos o para eliminarlos. Los nódulos vocales maduros fibrosos, por otra parte, no responden a las técnicas de terapia de voz. El primer método de tratamiento para los nódulos vocales en este estado de desarrollo es la extirpación quirúrgica. Como los nódulos vocales son consecuencia del abuso vocal, pueden recaer después del tratamiento, si las conductas vocales abusivas no se eliminan. Los pacientes deben comprender que una buena higiene vocal es la clave para prevenir la recaída de nódulos vocales. La terapia vocal para los nódulos vocales debe incluir los siguientes procedimientos:



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- Un programa de reposo vocal es opcional, a no ser que se haya realizado la denudación quirúrgica de los pliegues, caso en que el reposo vocal es indispensable. - Si no se realiza un programa de reposo vocal, se debe reducir el uso de la voz, para obtener una regresión rápida de los nódulos vocales. - Debe emprenderse un programa de higiene vocal. - Deben eliminarse las conductas abusivas, que mantienen los nódulos vocales. La terapia vocal debe dirigirse a las siguiente metas: *Eliminación del ataque glótico duro. *Apoyo respiratorio amplio, para permitir una producción de voz lo más eficaz posible. * Reducción de la intensidad de voz.

2-3-3.- Pólipos vocales Los pólipos vocales son tumoraciones benignas del epitelio, que aparecen en el borde libre de los pliegues vocales, a consecuencia de un traumatismo. Hay dos tipos de pólipos: 1) pólipos sésiles o de base ancha, que pueden abarcar extensiones variadas de los pliegues vocales y 2) pólipos pedunculados, en los cuales la masa está sujeta al pliegue vocal por un apéndice en forma de pedúnculo. Los pólipos pueden ser debidos a: - Traumatismo del pliegue vocal debido a uno o muchos períodos de abuso o mal uso vocal. - Traumatismo del pliegue vocal, producido por causas distintas del uso o mal uso vocal. - Reacciones consecuencia de : * Alergias * Desequilibrio tiroideo * Infección de las vías respiratorias altas * Uso excesivo del alcohol * Fumar demasiados cigarrillos Los pólipos vocales, sésiles o pedunculados, suelen ser unilaterales. En consecuencia, una característica vocal generalmente asociada a este tipo de lesión es la diplofonía, que es la percepción auditiva de dos tonos distintos durante la



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fonación. La diplofonía en pacientes afectados de pólipos vocales está causada posiblemente por la masa aumentada, que el pólipo añade a un solo pliegue vocal. La voz se rompe súbitamente. Es otro síntoma corrientemente oído en pacientes afectados de pólipos pedunculados. Estas roturas ocurren porque el pedúnculo del pólipo se curva fácilmente, lo que permite al cuerpo de éste caer entre los pliegues vocales. Esta repentina inserción del cuerpo del pólipo entre los pliegues vocales rompe la periocidad de la vibración de éstos y se produce rotura súbita de voz. Los pacientes afectados de pólipos sésiles muestran en general calidades de voz ronca y de soplo, debido a la masa que el pólipo añade a los pliegues vocales. Los pólipos sésiles, al tener bases anchas, están conectados firmemente a los pliegues vocales y de este modo no pueden inclinarse encima y dentro de la glotis durante la fonación. El resultado es que estos pacientes no experimentan rotura de voz. En ocasiones se presenta una obstrucción del conducto aéreo, cuando el pólipo aumenta bastante de tamaño. El examen revela de ordinario una lesión unilateral del pliegue vocal. El pólipo aparece como una masa ingurgitada sésil o pedunculada, llena de líquido o de sangre. Los pólipos laríngeos se encuentran normalmente en la unión del tercio anterior y dos tercios posteriores y en el borde del pliegue vocal, la misma localización de los nódulos vocales. Los pólipos laríngeos se encuentran también en las superficies superior e inferior de los pliegues vocales. La extirpación quirúrgica suele ser el método más adecuado para los pólipos pedunculados y sésiles que ocupan una gran porción del borde del pliegue vocal. La cirugía puede posponerse en los casos de los pólipos sésiles pequeños, para ver si una terapia de voz es eficaz para reducir el tamaño de la lesión. La terapia de voz suele ser el tratamiento inicial para estos pólipos sésiles pequeños. Esta terapia debe tener por meta establecer conductas vocales en el paciente, encaminadas a reducir el tamaño del pólipo. Pequeños pólipos sésiles requieren generalmente 2-6 meses de terapia, antes de que aparezca una mejoría de la calidad de voz. La terapia vocal también puede estar indicada, después de la cirugía, con el propósito de mejorar las conductas vocales, lo que impedirá la recaída del pólipo y eliminará cualquier ronquera o soplo. El tratamiento de los pólipos laríngeos y los programas de tratamiento para otras lesiones de abuso o mal uso vocal deben incluir los procedimientos siguientes: - Debe considerarse un programa de reposo vocal.

- Debe instruirse un programa de higiene vocal cuya principal meta es identificar los factores relacionados con el abuso o mal uso vocal del paciente.

- Deben eliminarse o alterarse los ejemplos siguientes de abuso o mal uso vocal:



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* Debe eliminarse el ataque glótico duro. * Debe aumentarse el apoyo respiratorio. * Debe reducirse la intensidad de voz * Debe reducirse el uso vocal. 2-3-4.- Úlcera de contacto La úlcera de contacto se conoce también con el nombre de granuloma de contacto. Es una lesión benigna que se desarrolla en la apófisis vocal de los cartílagos aritenoideos, como consecuencia de un abuso vocal. La ulceración puede ser unilateral o bilateral. Al curarse la úlcera de contacto, ésta es rápidamente reemplazada por una úlcera granulosa y, eventualmente, tejido fibroso. En pacientes afectados de úlcera de contacto, el abuso vocal aparece generalmente como una manifestación de un trastorno de la personalidad, caracterizado por agresión, enfado y fuertes sentimientos competitivos. Una úlcera de contacto tiene por causa la hiperaducción de las apófisis vocales de los cartílagos aritenoides. Las úlceras de contacto se presentan más a menudo en profesionales, de mediana edad, muy activos y enérgicos. Un tono grave, un ataque glótico duro y repentino, y unas vocalizaciones abruptas son las expresiones exteriores de ese tipo de personalidad. Los pacientes afectados de úlcera de contacto frecuentemente tienen una historia relacionada con estrés y dificultades gastrointestinales, como hernia de hiato, quemaduras por bebidas muy calientes, acidez, úlcera péptica o duodenal, y reacciones de estrés en el abdomen. La úlcera de contacto puede estar complicada con reflujo gástrico durante el sueño, que irrita aún más la úlcera y retrasa su curación. Al presentarse las úlceras de contacto más pronto en las puntas de los aritenoides que en el pliegue vocal vibratorio, los pacientes afectados de úlcera de contacto no suelen presentar síntomas vocales. Estos pacientes se quejan más a menudo de dolor en la laringe, fatiga vocal y en ocasiones dolor en el área lateral del cuello u oído, especialmente al tragar. El paciente también puede quejarse de picores persistentes en la garganta, tos improductiva y sensación de estorbo en la garganta. La voz del paciente puede ser tensa, ligeramente ronca, de tono grave y con soplo. El soplo es el resultado probable de los esfuerzos que hace el paciente para evitar un



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contacto tenso entre los aritenoides durante la fonación, a causa del dolor que esto implica. La ulceración, al comenzar a curarse, se trasforma en granulosa. Este tejido granuloso eventualmente puede volverse fibroso y ser lo suficientemente extenso para interferir en la aducción del pliegue vocal. El resultado es una calidad de voz más afectada en los últimos estadios de la lesión que en los primeros. El examen laringocópico de un paciente afectado de úlcera de contacto revela una lesión pálida y sésil en la apófisis vocal de cada cartílago aritenoides. A pesar de que esta lesión puede ser unilateral, es más corriente la bilateral. El tejido granuloso puede observarse en el perímetro de la úlcera. El primer método de tratamiento de las úlceras de contacto en todos sus estadios es un programa de terapia de voz. Un tratamiento medicoquirúrgico de una úlcera de contacto puede incluir el uso de tranquilizantes para aliviar algo el estrés que contribuye a la formación de la lesión. La psicoterapia puede también considerarse, como aproximación terapéutica, a pesar de que los aspectos psicológicos del trastorno, de ordinario, pueden dirigirse adecuadamente hacia un programa amplio de terapia de voz. La cirugía debe considerarse sólo después de un programa intensivo de higiene vocal y de que la terapia de voz haya fracasado para reducir o eliminar la úlcera de contacto. La cirugía para la extirpación de las úlceras de contacto se vuelve progresivamente más complicada cada vez que se aplica, ya que el período necesario para la curación después de la intervención aumenta también con cada operación. Antes de 1950, el tratamiento vocal de las úlceras de contacto incluía frecuentemente un período de reposo vocal. Desde entonces, un programa de terapia vocal, sin reposo vocal, ha sido la indicación corriente y se ha demostrado capaz de reducir o eliminar las úlceras de contacto, sin causar las molestias económicas y emocionales a menudo relacionadas con el reposo vocal. La esencia de un programa de tratamiento de voz para pacientes afectados de úlcera de contacto debe ser un programa de higiene vocal . Se eliminarán de la dieta del paciente los alimentos que puedan irritar la úlcera, como los líquidos calientes y comidas fuertes con muchas especies. La dieta debe ser modificada para que el paciente disminuya su necesidad de aclarar la garganta. Esto se logra eliminando alimentos o líquidos que espesen la saliva. Es importante explicar al paciente que no debe sustituir el susurro por la fonación normal. Cuando un individuo susurra, los aritenoides hacen un movimiento de rotación de modo que se forma una hendidura posterior entre ellos, y la apófisis vocal de los aritenoides se aproxima tensamente. Por esto, si se evitan los susurros se



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limitan los grados de aproximación de las apófisis vocales y se previenen más irritaciones de las úlceras de contacto. La terapia propuesta para alterar el método de producción de voz del paciente debe proceder a un ritmo lento y relajado, que ayudará a aliviar el estrés del paciente. Al ser la voz, ocasionalmente, asintomática en los pacientes afectados de úlcera de contacto, la disminución del dolor laríngeo podrá servir de medida de éxito del programa terapéutico. Incluso si los pliegues vocales demuestran un restablecimiento completo de la úlcera de contacto, se debe continuar la terapia de voz hasta que se hayan eliminado totalmente los hábitos abusivos vocales y se hayan establecido hábitos eficaces de producción de voz. La terapia vocal en los pacientes afectados de úlcera de contacto debe hacer hincapié en la eliminación de conductas vocales abusivas y el establecimiento de conductas apropiadas. Además, el paciente ha de alterar sus conceptos sobre los elementos que constituyen una producción de voz eficaz. A menudo, debería ponerse el acento en la eliminación de un ataque glótico duro y un tono de voz inapropiadamente grave. Otro componente crucial del tratamiento de voz será la consideración de los elementos psicológicos. El paciente y el logopeda deben explorar la relación entre la voz del paciente y sus diferentes estados emocionales. Se deben enseñar al paciente las técnicas de reducción de estrés, el uso de biorretractor electromiógrafo (EMG), para reducir la tensión muscular, y las técnicas de relajación. 2-3-5.- Queratosis de la laringe La queratosis de la laringe es un término usado para denominar las lesiones laríngeas, caracterizadas por un crecimiento anormal y/o un engrosamiento del epitelio. Un desarrollo anormal epitelial aparece como respuesta a: 1.- Un traumatismo laríngeo, especialmente fumar cigarrillos y otras formas de abuso o mal uso vocal. 2.- Casos previos de laringitis crónicas repetidas. Los términos leucoplasia, hiperqueratosis, queratosis con atipia celular, disqueratosis y disqueratosis maligna se usan para referirse a estas lesiones. La mayor importancia de estas lesiones se debe a que algunas de ellas se han asociado al carcinoma laríngeo. Para diferenciar estas lesiones, es necesario un examen histológico, realizado por un patólogo. A pesar de que los laringólogos pueden usar estos términos para



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describir lesiones laríngeas observadas durante la laringoscopia, ninguna lesión puede ser considerada premaligna hasta que se haya realizado el examen histológico. 2-3-5-1.- Hiperqueratosis laringea La hiperqueratosis laríngea se considera que es una lesión benigna en este espectro de lesiones histológicas. Se caracteriza por una acumulación irregular de una sustancia llamada queratina, que produce una lesión tipo verruga. A pesar de que la hiperqueratosis laríngea se encuentra, en raras ocasiones, asociada al carcinoma laríngeo, la incidencia de la hiperqueratosis laríngea que se trasforma en carcinoma invasor es únicamente del 3%; por lo tanto, no existe esencialmente relación entre estos dos cuadros. La hiperqueratosis laríngea es el resultado de un traumatismo de la laringe, especialmente de los pliegues vocales. El traumatismo puede ser causado por: - Inhalación de polvo o humos nocivos, particularmente humo de cigarrillos. - Abuso del alcohol. - Infección crónica de los senos paranasales y de la faringe. - Laringitis crónica. - Lesiones producidas por radiaciones. El principal síntoma es la ronquera vocal, acompañada en ocasiones por un tono vocal grave. La hiperqueratosis laríngea aparece como una placa, un engrosamiento irregular de la mucosa laríngea, generalmente en los pliegues vocales verdaderos. Puede aparecer como una lesión papilar rojiza o como un área de mucosa irregular cubierta de queratina. Además, los pliegues vocales pueden mostrar una inflamación y un edema generalizado. El movimiento de los pliegues vocales suele ser normal. Se requiere una biopsia para una identificación concluyente. Cuando un examen histológico confirma un diagnóstico de hiperqueratosis, se aplica en general un tratamiento conservador. Se recomienda al paciente que evite la exposición de la laringe a irritaciones (especialmente humo de cigarrillos) y que elimine el abuso o mal uso vocal. Muchas lesiones desaparecen cuando se toman estas medidas. Ya que en raras ocasiones la hiperqueratosis laríngea puede ser un estado premaligno, el paciente debe ser vigilado atentamente por el laringólogo.



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Se debe recalcar al paciente la importancia de eliminar cualquier abuso o mal uso vocal. Se debe iniciar un programa de tratamiento que establezca una buena higiene vocal. 2-3-5-2.- Leucoplasia laríngea. La leucoplasia laríngea también se conoce con el nombre de leucoqueratosis. El término leucoplasia es el nombre corrientemente dado a manchas blancas, premalignas, en las membranas mucosas, en cualquier parte del cuerpo. La leucoplasia laríngea, se presenta más a menudo en hombres, a pesar de que su incidencia está aumentando en las mujeres. Esta lesión toma a menudo la forma de una mancha blanca, parecida a una placa de células, que aparece en la laringe. La leucoplasia latríngea puede considerarse premaligna, si la evaluación histológica revela la presencia de disqueratosis epitelial. La leucoplasia laríngea se confunde a veces con la laringitis paquidérmica, una forma de hiperplasia epitelial de la comisura posterior. La leucoplasia laríngea es el resultado de una irritación crónica de la laringe. Las etiologías son similares a las de la hiperqueratosis. Una ronquera verbal crónica es el primer síntoma en casos en que la leucoplasia afecta los pliegues vocales. Por otra parte, el paciente puede estar asintomático. Como el nombre sugiere, un examen de laringe revela una mancha, grande, blanca o grisaceoazulada, en el tejido mucoso. La lesión es especialmente prominente en la porción anterior de los pliegues vocales. Se precisa la evaluación histológica para un diagnóstico exacto de leucoplasia. Si la lesión ha sido inducida por una irritación laríngea crónica, la eliminación de la causa irritante (que es a menudo el fumar cigarrillos) da como resultado una regresión espontánea de la leucoplasia. Lesiones graves requieren frecuentemente un tratamiento medicoquirúrgico más extenso. Muchos autores están de acuerdo en que se trata de un estado previo a la aparición de carcinoma in situ. Si un examen histológico de leucoplasia revela una disqueratosis epitelial, entonces hay que considerarla premaligna y el médico debe tratar al paciente de acuerdo con este diagnostico. La mayoría de los pacientes afectados de carcinoma in situ y leucoplasia son tratados de modo conservador. La leucoplasia y el carcinoma in situ se tratan generalmente con la denudación de los pliegues vocales con microlaringoscopia. Se somete entonces al paciente a un programa de vigilancia de cáncer. La ronquera debida a la leucoplasia no responde generalmente a la terapia vocal. La eliminación de irritantes laríngeos (incluidos el abuso o mal uso vocales) y un programa opcional de reposo vocal deben ser los primeros métodos de tratamiento.



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3.- DISFONÍAS PROFESIONALES Por profesionales de la voz consideramos a aquellas personas para las cuales es imprescindible el uso continuado de la voz, tanto en su aspecto cualitativo como cuantitativo; en esta definición incluimos a locutores, maestros, cantantes, políticos, actores, etc. La disfonía profesional es evidentemente más preocupante para quienes usan la voz como herramienta de trabajo, ya que cualquier perturbación vocal es vivida con ansiedad y angustia. El actor profesional y el cantante debido a las necesidades interpretativas de su papel, someten su aparato vocal a múltiples y rápidos cambios que pueden afectar, si no se tiene una técnica adecuada, al delicado mecanismo laríngeo. Las necesidades interpretativas exigen que el actor sepa valerse de la voz hablada y cantada alternativamente, que sepa graduar la intensidad o volumen tonal, que constituye de por sí una situación de esfuerzo y adaptación continua del aparato fonador, que utilice su voz tanto para el grito, el llanto, la exclamación, el susurro, etc. Los síntomas más frecuentes de cansancio o fatiga vocal son la pérdida de intensidad o potencia, los quiebros de la voz y el ensombrecimiento del timbre, situación que intentan modificar o encubrir provocando la hiperfunción compensatoria de la musculatura endo y perilaríngea. Esto provoca un mecanismo de alarma, que sumado al factor psicológico y sugestivo acrecienta más el problema fonatorio. Cuando se llega a este nivel es frecuente que aparezcan o hayan aparecido claros signos disfuncionales (fonastenia) u orgánicos (nódulos, edema, pólipos) constatables mediante las técnicas del examen otorrinolaringológico. También debe considerarse que actores y cantantes (como tantos otros profesionales de la voz), no observan ciertos principios básicos de higiene vocal, principios que actúan como medidas profilácticas o preventivas de trastornos vocales. En los cantantes llamados por el desconocimiento de la técnica respiratoria más conveniente e incluso, por cantar con una tesitura desplazada. En cuanto a la técnica respiratoria más adecuada para el canto, digamos que se ha de recurrir y utilizar conscientemente el "sostén intercostal", es decir, el mantenimiento y fijación de la musculatura intercostal durante la espiración, con lo que se obtiene un apoyo muscular consistente y una mayor potencia vocal sin desgastar a las cuerdas vocales. Como decía Husson, se trata de "espirar en posición inspiratoria" sin que se relaje pesadamente la musculatura abdominal, proporcionandondo a la voz un "sustento" muscular adecuado. También es frecuente en cantantes populares y en un intento de falso tecnicismo, el ahuecamiento exagerado de la boca para provocar una voz engolada, artificial y poco



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natural, que dificulta muchas veces la comprensión del texto cantado. Lo que si es importante es el dominio de la musculatura de la lengua, su adecuada relajación, como también la elasticidad de los movimientos del maxilar inferior adaptado a las necesidades interpretativas y a las variaciones tonales. 3-1.- Conceptos básicos sobre la voz cantada La voz es el rasgo distintivo más acusado de la personalidad y sus "alteraciones patológicas se hallan íntimamente ligadas a diferentes factores constitucionales, psicológicos y a disfunciones hormonales de las glándulas de secreción interna" (Dr. Jiménez Quesada). En adultos que utilizan habitualmente la voz cantada, ya sean aficionados o profesionales, pueden darse distintas circunstancias capaces de desencadenar un trastorno vocal; los errores más frecuentes son: - Cantar fuera de tesitura. - La falta de dominio del mecanismo respiratorio y su coordinación con la fonación. - Cantar bajo estado de tensión y contracción muscular generalizado y/o específico de los órganos de la articulación. - Cantar en situaciones de labilidad, es decir, bajo la circunstancia de una patología vocal específica ( laringitis, faringitis, procesos bronquiales, etc.) que suponen un esfuerzo vocal sobre-agregado. - La utilización y búsqueda anticipada de la potencia vocal y de una mayor extensión. - La utilización inadecuada o desadaptada de los resonadores supraglóticos o infraglóticos. - El conocimiento y empleo de escasas medidas profiláctico-vocales (higiene vocal) La extensión normal de la voz cantada es de dos octavas pudiendo llegarse en situaciones excepcionales a las tres octavas. Como márgenes tonales normales, la voz cantada de hombre oscila entre el Do 2 y el Do 4, mientras que en la mujer cubrirá las octavas comprendidas entre el Do 3 y el Do 5. El conjunto total de sonidos, es decir, la gama tonal que es capaz de emitir una persona, desde los tonos más graves a los más agudos se denomina extensión de la voz; en cambio la tesitura es la gama vocal o conjunto de sonidos dentro de la extensión de la voz, en la que el individuo puede cantar en forma más ágil y con



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mayor facilidad. Realmente es función del profesor de canto llevar a cabo la difícil tarea de clasificar una voz atendiendo y analizando diferentes factores como el timbre, la tesitura o zona tonal de mayor comodidad, estudiando también los caracteres morfológicos y funcionales de los órganos que participan en la producción de la voz. Es así que, frecuentemente estas caracteristicas pueden encontrarse disociadas, es decir, que un mismo discípulo tenga tesitura de barítono pero timbre de tenor. Para ello es interesante y necesaria la utilización de diversas técnicas específicas de estudio como la estroboscopía, que permitirá clarificar diferentes aspectos de las cuerdas vocales durante la fonación y el canto ( simetría, regularidad, velocidad, forma y tiempo de cierre y apertura glótica, fonación en los diferentes registros, etc.). Los conceptos de voz de pecho, voz media y voz de cabeza se refieren a la ubicación y utilización de las cavidades de resonancia; es así que la voz de pecho - que corresponde a la emisión de los tonos más graves- se procura la resonancia torácica y pectoral. En este caso las cuerdas vocales vibran en toda su extensión y grosor y la estructura laríngea se adapta fisiológicamente, descendiendo. En el registro medio, hay un ligero ascenso laríngeo y las cuerdas vocales se adaptan tensándose un poco más que en el caso anterior. Es una etapa de transición entre el registro grave y el agudo, llamado de cabeza, en el que la resonancia se situará claramente en las cavidades supraglóticas. En el registro agudo, las cuerdas vocales se presentan adelgazadas y más tensas, vibrando solamente los dos tercios; la laringe acompaña al ascenso tonal con un ascenso de su estructura y la resonancia es claramente bucal y facial. El "passage" o el pasaje, es la zona de la gama vocal comprendida entre los distintos registros; efectivamente, en ese momento, ha de existir una acomodación en cuanto a la longitud, grosor y tensión de la cuerda vocal y al uso de los resonadores infra o supraglóticos para transitar satisfactoriamente al otro registro. Voces de hombre: Globalmente y atendiendo a las posibilidades de amplitud, la voz de hombre se clasifica en tenor, barítono y bajo. El tenor corresponde a la voz má aguda del hombre y se subdivide en: tenor dramático, tenor lírico y tenor ligero. El tenor dramático presenta características especiales de potencia y volumen vocal. El tenor lírico - de idéntica tesitura- tiene menor potencia vocal que el dramático pero mayor brillo en la emisión de los tonos más agudos. Finalmente, el tenor ligero, tiene un timbre ágil ligero y suele utilizar frecuentemente la voz de cabeza.



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El barítono corresponde a una tesitura intermedia entre el tenor y el bajo. Se subdivide también en: barítono fuerte y barítono de ópera cómica. El barítono fuerte tiene especiales características dentro de este grupo, en cuanto a potencia, volumen y amplitud vocal. Su tesitura comprende desde la nota La 1 a la Do 13. El barítono de ópera cómica tiene una voz más ágil que el anterior, más clara y de más colorido en la gama aguda de sonidos; contrariamente, tiene poco apoyo para la emisión de los tonos graves. La última clasificación de voces masculinas corresponde al bajo, que se subdivide a su vez en bajo cantante y bajo profundo. El bajo cantante tiene una especial sonoridad en la gama media de sonidos y también en los agudos, pero menor sonoridad, alcance y potencia para los graves. Su tesitura abarca desde el Sol 1 al Fa 3. El bajo profundo y como su nombre sugiere, tiene una voz con gran volumen, de fuerte sonoridad y amplitud en los graves y menos brillo para los tonos agudos. Su tesitura abarca desde el Mi 1 al Mi 3. Voces de mujer: La voz de mujer, y también atendiendo al mismo criterio de clasificación que para la voz cantada de hombre se divide en soprano, mezzo soprano y contralto. Las sopranos corresponden a las posibilidades tonales más agudas y se subdividen en: soprano dramática, lírica y aguda o ligera, presentando proporcionalmente similares características vocales que su equivalente masculino, el tenor. La soprano dramática tiene gran potencia, amplitud y volumen sonoro. Son voces poco frecuentes y su tesitura abarca desde el Do 3 al Do 5. La soprano lírica o "spirito", tiene una voz bien timbrada, clara y fácil en los agudos. Es posiblemente el tipo de soprano más frecuente, su tesitura alcanza desde el Do 3 al Do 5, pero carece de la potencia y profundidad de la soprano dramática. La soprano ligera emite unas notas agudas muy ágiles, brillantes, ligera en ejercicios vocales y casi acrobática. Su tesitura abarca entre el Do 3- Do 5 o ligeramente más aguda, entre el Re 3 y el Mi 5. La mezzo soprano presenta una armoniosa emisión en especial en los registros medio y agudo, siendo frecuentes los errores de clasificación con la soprano dramática. Su tesitura se encuentra entre el La 2 y el La 4.



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Finalmente la contralto, es una voz ciertamente excepcional; a veces no son contraltos sino mezzo sopranos que intentan reforzar la resonancia pectoral, lo que puede provocar verdaderos problemas de clasificación y desajustes funcionales laríngeos. Su tesitura abarca entre el Fa 2 y el Fa 4. 3-2.- Problemas de voz en docentes. Los problemas de la voz pueden ser debidos a etiológías muy diversas. Dentro de la variedad de etiologías, las que nos interesan en este caso son las disfuncionales y, dentro de ellas, las que están relacionadas con un uso profesional de la voz, como es el caso de los profesores, descrito por algunos autores como Herrero (1986) y Maraculla (1986). Hay muchas publicaciones destinadas a definir el problema de la voz, pero muy escasas las que hacen un estudio semiológico aplicado a un colectivo de riesgo. De los estudios más significativos merecen mencionarse el de Azcárate (1965) y el de Mjaavant (1980). Azcárate estudia los problemas de la voz del docente en la provincia de Buenos Aires, constatando en primer lugar que la nomenclatura utilizada para el diagnóstico entre los profesionales difiere de unos a otros, incluso en ocasiones en la definición de la patología. En el mismo estudio se detecta una falta de conocimiento del mecanismo de la fonación por parte del profesor, así como un ambiente ruidoso y un excesivo número de alumnos en el aula. En el segundo de los estudios mencionados se incluyen observaciones sobre el uso vocal y el medio en el que éste tiene lugar, principalmente referido a las condiciones acústicas, de humedad y de temperatura relativas a la clase. En general, la mayoría de los datos se limitaban fundamentalmente a proporcionar frecuencia del problema y no a estudiar, excesivamente, los aspectos asociados que pudieran estar implicados en la enfermedad. Sin embargo Puyuelo (1992) desarrolla un trabajo donde presenta una serie de características de los profesores que tienen problemas de voz: - A nivel de ámbito laboral no hay unas condiciones acústicas adecuadas en el aula, sobre todo hay ruido exterior a la clase. - Se observan problemas de educación y utilización de la propia voz, reflejando aspectos tales como: utilización de voces distintas dentro y fuera de la clase, gritar en clase, empeoramiento de la voz a lo largo de la semana y problemas de voz cantada. - Problemas físicos importantes: dolores de espalda y cabeza, problemas respiratorios.



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- Un porcentaje muy alto se consideran personas muy nerviosas. Lo más grave es que pese a la alta incidencia de problemas vocales, no se ponen soluciones eficaces a los mismo. Es como si no hubiera conciencia de enfermedad o costara poner en marcha la terapéutica adecuada. La prevención, es casi inexistente. Las indicaciones terapéuticas son muy variadas: operación, medicamentos, cambio de profesión ... mientras que la reeducación vocal pocas veces se pone en marcha. Existe un desfase entre la prevención y el tratamiento a diferencia de otras enfermedades. Hay una falta de directrices claras, sanitarias, educativas... que aborden lo que es una enfermedad profesional. 3-3.- Consideraciones etiológicas en disfonías profesionales. Existen diferentes causas que pueden predisponer o desencadenar la aparición de la fatiga vocal en los profesionales de la voz. Para seguir un criterio más didáctico las clasificaremos en: causas órganicas inespecíficas, causas orgánicas específicas y alteraciones funcionales laríngeas. Las alteraciones orgánicas inespecíficas están determinadas por alteraciones primitivas de la laringe o bien extralaríngeas que pueden actuar como factores negativos a distancia sobre el aparato vocal: afecciones crónicas faríngeas, procesos bronquiales, vegetaciones adenoideas, amigdala palatina hipertrofiada o infectada, hipertrofia de la amigdala lingual, sinusitis, procesos crónicos de secreción nasal, procesos catarrales, etc. También existen alteraciones orgánicas específicas, dentro de las cuales mencionaremos las lesiones congénitas de la laringe, lesiones anatómicas o alteraciones estructurales laríngeas que pueden llegar a alterar la delicada sinergia muscular larínge, más evidente si se somete a la voz al esfuerzo continuado del canto. El empleo de una técnica vocal deficiente puede provocar alteraciones funcionales laríngeas y a la larga, la aparición de signos y síntomas de organicidad. Los errores más frecuentes en el uso de la voz cantada son los siguientes: - Entrenamientos vocales excesivamente prolongados que no dan margen al reposo vocal cuando aún no se domina suficientemente una técnica completa de emisión. - Intentar dar a la voz un volumen o potencia no acorde con las posibilidades reales del aparato vocal. - Atacar bruscamente el sonido provocando golpes glóticos que no hacen más que dañar la cuerda vocal .



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- Emitir tonos por encima o debajo de la tesitura que se posee. Todas estas alteraciones funcionales laríngeas son perceptibles en distinto grado en todos los profesionales de la voz desde maestros hasta actores, cantantes o locutores. El cantante puede llegar a manifestar claros síntomas de disfuncionalidad laríngea como temblor de la voz durante la emisión imposibilidad de regular a voluntad o mantener la intensidad deseada, quiebros momentáneos de la voz, que deberán conducirlo rápidamente a la consulta con el especialista. Muchas veces la patología funcional laríngea puede tener como base una deficiencia respiratoria. La técnica respiratoria más adecuada para el canto es la de fijación intercostal, dominando y controlando la respiración completa, llenando la parte alta, media y baja de los pulmones. También existe un exceso de presión espiratoria subglótica que provoca el trabajo forzado de las cuerdas vocales. 4.- TRATAMIENTO VOCAL DE LA HIPERFUNCIÓN LARÍNGEA Si entendemos por voz el sonido producto de la interacción o coordinación de los pulmones considerados como fuente de aire, los pliegues vocales como órgano que trasforma este aire en onda sonora, y las cajas de resonancia y órganos de la articulación como amplificadores y articuladores de los sonidos que producen palabras, deduciremos que la rehabilitación vocal irá encaminada a: - Desbloquear y educar la respiración, ampliandola, controlandola y haciéndola eficaz para la fonación. - Aumentar la elasticidad y el fortalecimiento, así como el correcto funcionamiento de los repliegues vocales según las exigencias del trabajo vocal. - Aumentar la abertura, la agilidad y la elasticidad de los órganos de la articulación y las cavidades de resonancia con vistas a aumentar o a ampliar el sonido así como la inteligibilidad del mensaje. En el acto de la fonación estos mecanismos se interrelacionan y sobreponen constantemente. Como la fonación es un acto global de toda la persona, no podemos quedarnos en un planteamiento solamente mecánico del tema. Esta es la razón por la que en el



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programa de reeducación no deberemos copiar la actitud mental del individuo frente a la reeducación ni tampoco su actitud física.

El "combate" de la hiperfunción vocal es el objetivo terapéutico que tal vez haya recibido mayor atención. Diversos autores ( Van Riper e Irwin, 1958; Brodnitz, 1965; Boone, 1971; Ronson, 1985 ) han reconocido que la hiperfunción vocal es responsable de la mayor parte de los desórdenes funcionales de la voz; esto ha conducido a proponer gran cantidad de técnicas y procedimientos para reducirla.

El término de hiperfunción resulta tan vago que, si no se precisa de alguna manera, puede llegar a ser el cajón de sastre de todo programa vocal. La hiperfunción laríngea asociada a un abuso o mal uso vocal produce normalmente como resultado, alteraciones patológicas laríngeas, que son generalmente reversibles, cuando cesa la hiperfunción laríngea. La terapia de voz debe, pues, incorporar programas que ayuden al paciente a identificar y eliminar estas actividades vocales, caracterizadas por la hiperfunción laríngea. Además en algunos pacientes podrá ser necesario un programa de reposo vocal, al menos por un período limitado. Tal programa de reposo vocal es útil para que el paciente rompa con sus hábitos dañinos de abuso o mal uso vocal, ambos causantes y mantenedores de las alteraciones patológicas laríngeas. 4-1.- Programa de reposo vocal El reposo vocal es un programa en el que se restringe el uso de la laringe al paciente durante un período específico. Se recomienda en general por un período de 4-7 días y como máximo de 2 semanas. 4-1-1.- Indicaciones de reposo vocal. Los logopedas y foniatras prescriben normalmente el reposo vocal en dos situaciones: - Para ayudar a la cicatrización de los tejidos traumatizados por las diferentes formas de cirugía laríngea, especialmente la que afecta los pliegues vocales. El beneficio del reposo vocal, es que al eliminar la fonación y otras actividades laríngeas, se previene la irritación causada por la vibración y la aducción del pliegue vocal. - Como tratamiento inicial de algunas lesiones relacionadas con un abuso de la laringe, entre las que se incluyen laringitis crónica y nódulos vocales. La eliminación



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de los efectos irritantes permite a menudo la regresión de estas lesiones y la disminución de la gravedad de la afonía que lleva asociada. 4-1-2.- Ventajas y desventajas del programa de reposo vocal. Algunos logopedas y foniatras creen que para el tratamiento de la voz no debe usarse ningún programa de reposo vocal, ya que plantea demasiadas exigencias no justificadas y molestias al paciente. Por el contrario, otros abogan por el uso del reposo vocal en consideración a sus efectos terapéuticos y porque puede aportar información para el diagnóstico y pronóstico. Atendiendo a todo esto, podríamos apuntar las siguientes ventajas y desventajas del reposo vocal: Ventajas: - Una reducción rápida del tamaño y gravedad de la lesión laríngea. - Determinar rápidamente la relación entre la disfonía y las conductas abusivas del paciente. - Identificación de la situación específica del abuso vocal como primer paso para capacitar al paciente para que modifique las situaciones que comportan abuso o mal uso vocal. - Determinar el compromiso del paciente en el proceso de mejoramiento de su voz. Desventajas: - A los pacientes que usan su voz profesionalmente les puede resultar prácticamente imposible, por razones económicas, cumplir un programa de reposo de voz. - Es una tarea difícil para las personas normales y aún más para las que abusan o mal usan su voz, ya que éstas por lo general son muy habladoras. - Si un paciente no logra cumplir el programa de reposo vocal, tendrá una sensación negativa de derrota. - Algunos pacientes se sienten deprimidos al tener que cumplir un reposo vocal continuo. La carga añadida de una depresión puede comprometer seriamente el estado de bienestar mental del paciente.



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4-1-3.- Descripción del programa de reposo vocal. Existen esencialmente dos programas diferentes de reposo vocal: el primero es un programa en el cual se observa un reposo vocal total y el segundo, un programa modificado, en el cual el uso de la voz se reduce de forma notable, pero no se elimina del todo. En el programa de reposo total, se pide al paciente que elimine todas las actividades que aducen los pliegues vocales a una aproximación forzada o que hagan vibrar los pliegues vocales produciendo sonido. Se debe pedir al paciente que evite las actividades que produzcan una aducción de los pliegues vocales: Hablar, cantar, tararear, murmurar, toser, aclarar la garganta, reír, levantar o empujar objetos pesados, hacer esfuerzos al defecar... Se puede permitir al paciente que tosa y aclare la garganta siempre que esté dispuesto a hacerlo en silencio. EL programa de reposo vocal modificado para adultos proporciona al paciente un programa ligeramente menos rígido que el de reposo vocal total, permitiéndole hablar un poco en condiciones controladas. En este programa modificado se informa al paciente que puede hablar siempre que cumpla estrictamente las reglas siguientes aplicadas a la conversación: - La conversación no debe exceder de 15 minutos al día. - Cada período de habla debe limitarse a 5 minutos como máximo. - Las conversaciones deben ser de persona a persona, no en grupos, y con un ruido ambiental mínimo. Como en el programa de reposo vocal total, no está permitido cantar, murmurar ni tararear, y hay que evitar levantar o empujar cargas pesadas y una defecación forzada. Está permitido que el paciente tosa y aclare la garganta en silencio. 4-1-4.- Selección de los pacientes para un programa de reposo vocal. La selección implica una evaluación crítica de muchas facetas del paciente. Las ventajas y desventajas de este programa deben sopesarse cuidadosamente, confrontándolas con las circunstancias ocupacionales en que el paciente usa la voz, la motivación, la historia verbal, y el empleo del tiempo, al decidir si hay que emprender el programa o no.



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Un programa de reposo vocal da buenos resultados, pero no debe ser un programa prescrito descuidadamente para cada paciente afectado de abuso o mal uso vocal. Hay algunos factores que deben considerarse, al decidir qué tipo de pacientes pueden seguir un programa de reposo vocal. - Se deben evaluar las demandas profesionales del uso de voz del paciente y los efectos de una posible pérdida de tiempo laboral. Muchas profesiones requieren grandes demandas al mecanismo vocal. El habla es la principal actividad de funcionarios, vendedores de todo tipo, profesores, cantantes, etc. Estos pacientes son mucho menos capaces de aceptar un programa de reposo vocal que otros pacientes que usan poco sus voces en sus profesiones. Cualquier paciente que no esté dispuesto o sea incapaz de alterar las necesidades vocales en su profesión de 4 a 7 días, debe considerarse no apto para un programa de reposo vocal. - Se debe evaluar la motivación del paciente para llevar a cabo el programa de reposo vocal. El paciente debe comprender que el foniatra no poseee ningún remedio mágico que pueda eliminar milagrosamente los hábitos de abuso o mal uso vocal. Todos los pacientes deben entender que han de asumir la responsabilidad de la difícil tarea de alterar sus conductas vocales y que el papel del foniatra es simplemente dirigirles. Los pacientes más motivados no suelen presentar dificultades para seguir los requerimientos del programa de reposo vocal. Los pacientes que tienen poca motivación son los que pueden beneficiarse más al comprobar la espectacular mejora de voz que un reposo vocal de 4 a 7 días puede producir. Si un paciente poco motivado fracasa en el primer intento de cumplir un programa de reposo vocal, debe dársele una segunda oportunidad. Si fracasa en el segundo intento, también se debe insistir sobre la voluntad personal necesaria para cambiar la conducta vocal. Se le debe animar a reemprender una rehabilitación vocal cuando sus condiciones personales y motivaciones permitan cumplir el programa. - Hay que examinar cualquier signo de desgana del paciente. Pacientes que están muy motivados y dispuestos a efectuar cualquier cambio requerido para eliminar el abuso o mal uso vocal, a menudo, muestran una mala disposición para cumplir un programa de reposo vocal. Ante esto deben empezar con un programa de mejoramiento vocal, teniendo por meta establecer una producción de voz blanda, fácil y de soplo. A pesar de que el tamaño de la lesión de los pliegues vocales del paciente no pueda reducirse tan rápidamente como en un programa de reposo vocal total, el establecimiento de una voz blanda, fácil y de soplo, sin embargo, llega a reducir el tamaño de la lesión del pliegue vocal en el curso del tiempo. - Evaluar el calendario personal del paciente, antes de iniciar un programa de reposo vocal, ya que el paciente puede tener un acontecimiento fuera de lo corriente que le haga imposible seguirl y completarl el programa de reposo vocal.



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- Los pacientes que han sufrido una operación laríngea pueden no tener otra alternativa que participar en un programa de reposo vocal. La duración del reposo vocal depende del tipo y extensión de la cirugía. 4-2.- Programa de higiene vocal Un requisito vital para una buena rehabilitación vocal en pacientes afectados de abuso o mal uso vocal es un programa de higiene vocal. El primer objetivo de este programa es ante todo identificar y luego eliminar los factores causantes del abuso o mal uso vocal. 4-2-1.- Desarrollo de habilidades de escucha. El primer paso es desarrollar la habilidad de escucha en el paciente. Es importante que éste aprenda a identificar aquellas conductas vocales que abusan o usan mal la laringe, sobre todo las suyas propias. Se enseña el proceso de discriminación auditiva al paciente usando: - Ejemplos en vivo y grabados en casetes. - El foniatra muestra al paciente los patrones vocales abusivos que usa. 4-2-2.- Identificación de los patrones abusivos del paciente. No se puede esperar ninguna mejoría de voz hasta que se hayan eliminado las situaciones abusivas y traumatizantes para la laringe. Un pequeño abuso vocal puede llevar a mantener disfonía. El primer paso es definir y aislar las conductas abusivas, y ver cuales se parecen a las del paciente. Algunos pacientes pueden reconocer rápidamente las conductas vocales abusivas, demostradas como suyas, mientras otros no lo logran.Solicitando al paciente una descripción del uso de su voz durante un día corriente, se obtiene mejor la descripción de las conductas vocales abusivas. Una vez que está claro que el paciente entiende y reconoce las conductas vocales abusivas, se le debe pedir cuáles son sus causas, y que efectúe el recuento de los datos sobre la frecuencia de las conductas vocales durante un período de por lo menos 1 semana. Si fuera necesario se pediría la colaboración del cónyuge o de un pariente, para obtener una descripción, incluso más clara, de los patrones de abuso vocal del paciente. Una vez identificadas las conductas vocales abusivas, y establecida la línea base de los datos para todas las actividades diarias del paciente, el foniatra debe explicar cuáles son las técnicas de terapia de voz recomendables y qué cambios pueden esperarse de ellas.



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4-2-3.- Programa de buena higiene vocal. Un buen programa de higiene vocal consiste en cumplir estrictamente, por parte del paciente, una serie de reglas: - Limitar la cantidad de tiempo de habla, particularmente cuando tiene una infección de las vías respiratorias superiores. Es importante que el paciente use su tono óptimo al hablar y que hable con la intensidad adecuada. - No competir vocalmente con un ruido ambiental excesivo. Hay que prevenirle que no intente nunca "hablar por encima" de los demás, de la maquinaria o de otros ruidos intensos. - No usar producciones forzadas de voz. - Evitar toser y aclarar la garganta excesivamente. - Evitar los irritantes laríngeos de la contaminación atmaosférica. El paciente debe eludir las áreas polvorientas y de humo y limitar el uso del tabaco y alcohol, que pueden irritar los pliegues vocales. 4-3.- Programa de terapia de voz. Las características vocales de las disfonías causadas por traumatismo laríngeo pueden variar según la medida y la localización de la lesión. Las lesiones que no afectan los pliegues vocales dejarán la voz asintomática. Las lesiones que aumentan la masa de los pliegues vocales, por el contrario, causan normalmente una disfonía, caracterizada por un tono grave, de soplo y ronco. Otras características corrientes de pacientes que abusan o usan mal sus mecanismos vocales son: mayor intensidad y el uso de un ataque glótico duro. 4-3-1.- Metas. Este programa debe incluir técnicas dirigidas a: 1.- Eliminar la causa del abuso vocal. 2.- Ablandar el ataque glótico del paciente. 3.- Reducir la intensidad vocal. 4.- Ajustar el tono vocal a un nivel apropiado.



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El programa de tratamiento debe hacerse a la medida de cada paciente, escogiendo y aplicando las técnicas terapéuticas apropiadas a cada individuo. 4-3-2.- Principios generales. El uso de las técnicas de terapia de voz no garantiza necesariamente la mejora de voz del paciente. Si la producción de la voz mejora mientras el paciente está usando una de las técnicas, el foniatra debe recalcar inmediatamente la mejora y felicitarle por su buena voz. Las mejoras en la producción de voz, al principio, son a menudo transitorias. Es mejor grabar en casete la sesión entera de terapia, de manera que las producciones del paciente puedan volverse a escuchar inmediatamente. 4-3-3.- Control de producciones. El canal de realimentación del paciente debe ser también reforzado. La capacidad del paciente para mantener eventualmente la producción de una buena voz dependerá de su habilidad en autocontrolarse a través del oído. El paciente, necesitará aprender a manipular el mecanismo vocal para repetir las produciones mejoradas. 4-3-4.- Técnicas de terapia de voz. Estas técnicas están concebidas para facilitar a los pacientes los intentos de reducir las conductas vocales abusivas, disminuyendo la intensidad y suavizando el ataque glótico duro, y estableciendo un nivel de tono cómodo. El uso de prueba y error para cada tipo de técnica permite al foniatra y al paciente determinar qué técnica es la más adecuada para facilitar las mejoras en una característica particular de la voz. 4-3-4-1.- Técnicas para facilitar la reducción de intensidad vocal. Las técnicas que deben usarse para reducir la intensidad vocal deben ser las siguientes: - Discusión con el paciente acerca de su intensidad vocal. El clínico debe discutir con el paciente sobre la naturaleza de la intensidad y su papel en la comunicación.



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- El espacio psicológico y el modo en que afecta el nivel de intensidad vocal. Existe una región alrededor de cada persona que se puede definir como su espacio psicológico. La medida de este espacio psicológico varía de una persona a otra y de un momento a otro en la misma persona. Una persona que perciba que su espacio psicológico se encuentre invadido por una voz demasiado intensa tiende a alejarse de la voz hasta que una distancia confortable separe a la voz intrusa de su "yo personal". Algunos pacientes son capaces de hacer los ajustes necesarios de su nivel de intensidad vocal, inmediatamente después que se les haya explicado que las otras personas los consideran unos intrusos vocales. - Desarrollo de la discriminación auditiva para la intensidad vocal. Las casetes se usarán para desarrollar en un paciente la capacidad discriminatoria auditiva, si su voz se graba junto a la de otros. De esta forma se pueden comparar los diferentes grados relativos de intensidad de varias voces. - La reducción del nivel de intensidad vocal del paciente puede lograrse usando simplemente material de lectura y de grabación. - Control visual de la intensidad vocal. Se deben realizar mediciones de las líneas básicas del nivel de intensidad vocal del paciente al iniciar la terapia vocal. Después de un período limitado de prácticas, el paciente debe ser capaz de reproducir un nivel de intensidad vocal aceptable, sin la ayuda del aparato controlador. - Control continuo de la intensidad vocal con un aparato de control ajustado al cuerpo. 4-3-4-2.- Técnicas para reducir el ataque glótico duro. El ataque glótico duro es un modo de fonación, caracterizado por la aducción tensa de los pliegues vocales hasta que se separan violentamente debido al aumento de la presión del aire subglótico. Las técnicas que facilitan una aproximación gradual de los pliegues vocales pueden lograr un debilitamiento del ataque glótico duro. Una práctica continua de estas técnicas, facilita un ataque glótico suavizado y permite al paciente adoptar una manera diferente y no abusiva de empezar la emisión de las vocales. Las principales técnicas son: - Desarrollo de una discriminación auditiva para el ataque glótico duro. - Técnica de la masticación. Se basa en la idea de que la tonicidad muscular normal, relajada, y el equilibrio muscular de la lengua, mejilla, cuello y laringe pueden ser inducidos cuando el paciente está efectuando el acto de masticar. Si el paciente está masticando y hablando simultáneamente (articulando y fonando), el



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equilibrio muscular mejorado y la tonicidad asociada a la masticación darán por resultado unas condiciones que mejoran la producción de voz. - Técnicas que utilizan el flujo de aire glótico de prefonación. Cualquier técnica que establezca un flujo de aire suave a través de la glotis, antes de la fonación, debe evitar el almacenamiento de aire y suavizar este principio para facilitar la reducción del ataque glótico duro. - Técnica del canto hablado. Es particularmente útil para reducir el ataque glótico duro. Se enseña a reducir el ataque glótico duro, usando un estilo fonatorio que suena como canto religioso. - Técnica del bostezo. Otro método apropiado para establecer una fonación fácil y relajada en un paciente es usar una función normal, vegetativa, que relaja la musculatura vocal antes de la fonación: El bostezo. Se compone de una inspiración acompañada de una abertura relajada de la boca y de la faringe. Como consecuencia se produce una fonación fácil, que acompaña la fase de espiración del bostezo, con una resonancia normal, un tono óptimo y una hiperfunción muscular reducida. - Control visual. El clínico diseña en la mitad alta del Visi-Pitch (instrumento para entrenar al paciente a suavizar su ataque glótico duro) un modelo de pendiente, que el paciente debe intentar reproducir en la otra mitad inferior de la pantalla. Gracias a prácticas repetidas, el paciente puede usar el Visi-Pitch para obtener una realimentación visual que le ayude a reducir su ataque glótico duro. 4-3-4-3.- Técnicas de normalización del tono vocal. A menudo, el tono vocal del paciente no baja, pero se percibe como tal, a causa de las alteraciones de la intensidad, el esfuerzo vocal y la calidad vocal. Por tanto es mejor no esforzarse directamente en cambiar el tono vocal. Elevar el nivel de tono habitual puede tener sus riesgos en pacientes afectados de lesiones debidas a un abuso vocal. Si accidentalmente el tono habitual se eleva demasiado, la tensión laríngea aumenta también y este incremento de tensión puede irritar los pliegues vocales. Generalmente, cuando el equilibrio y la tonicidad muscular laríngea empiezan a normalizarse, gracias a los procedimientos destinados a reducir la intensidad vocal, también hay una normalización concomitante del tono vocal 4-3-4-4.- Técnicas para desarrollar la relajación. La voz producida por cualquier individuo está fuertemente influida por su estado emocional. Todos conocemos los sutiles cambios que ocurren en nuestra propia voz al hablar, cuando nos sentimos contentos, aburridos, indiferentes o tristes. Nuestras



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voces son a menudo un indicador automático de nuestras condiciones psicológicas y emocionales. A menudo, la hipertensión muscular de la laringe aparece como reacción a una tensión emocional, frecuentemente relacionada con problemas familiares, sociales, profesionaleso personales. Los conflictos emocionales en estas áreas de la vida del paciente pueden causar inicialmente una tensión general indebida del cuerpo que luego se centra sobre la laringe. El grado en que la voz está afectada puede variar desde un malestar ligero a grave, según la capacidad del individuo en manejar los niveles aumentados de tensión. Los pacientes afectados por una contracción exagerada de los músculos de la región faringolaríngea desarrollan típicamente una voz en la cual son audibles el esfuerzo y la tensión vocal. Esta tensión audible está seguramente relacionada con las limitaciones de la excursión del pliegue vocal, resultante de la hipertensión de los músculos laríngeos intrínsecos y de la hipercontracción muscular de las paredes de la faringe. Por lo general, el tono vocal se eleva ligeramente, el ataque glótico duro es corriente y la voz del paciente puede variar desde la ronquera hasta la estridencia, al intentar emitir sonidos a través de la laringe y el tracto vocal hipertensos. Los pacientes afectados de hipertensión laríngea se quejan a menudo de sensación de cuerpo extraño en su garganta, dificultad al tragar o períodos de dolor agudo, que describen como irradiándose de la laringe hasta el oído y la región pectoral. Si el clínico intenta manualmente hacer bajar la laringe en el cuello del paciente, éste puede quejarse de malestar o fuerte dolor. La terapia de voz de las disfonías que tienen por síntoma una hipertensión de la laringe puede incluir procedimientos con los cuales se reducen directamente la hipertensión y el desequilibrio muscular. Como ejemplos de procedimientos podemos señalar: - El masaje laríngeo. Puede usarse para mejorar la disfonía y aliviar el malestar o dolor asociados a la hipertensión laríngea. En este procedimiento se hace un masaje manual de la región laríngea para reducir su tensión y mejorar su equilibrio muscular. Uno de los resultados más notables de la disminución de tensión laríngea y de la mejora del equilibrio muscular es la mejora del tono y de las características de calidad de la voz del paciente. No se puede predecir con exactitud el grado de mejora que el masaje laríngeo producirá en el paciente. - La terápia de relajación. Incluye técnicas que el paciente puede usar para promover la relajación del cuerpo en general y la del área faringolaríngea en particular. Los métodos para lograr una relajación pueden variar, pero el objetivo



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final de todos ellos es conseguir una vía vocal libre de excesiva tensión muscular y una laringe en la que el equilibrio muscular permita la emisión de voz normal. 5.- CONCLUSIONES Las alteraciones de la voz pueden darse en cualquiera de sus cualidades: Intensidad, tono, timbre y duración. Algunas laringes son más frágiles que otras y, a pesar de maltratarlas del mismo modo, algunas alteraciones de la voz ocasionan daños en los pliegues vocales de algunas laringes únicamente. La educación vocal debería ser una disciplina obligatoria, puesto que dependiendo del buen uso que se haga de la voz va a depender la capacidad futura para hablar sin esfuerzo, sin riesgo, con un mínimo de calidad y mucho más si se opta por profesiones que tienen en la voz su instrumento de trabajo.



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6.- BIBLIOGRAFÍA 1.- Bustos Sánchez, I. Reeducación de problemas de la voz. Madrid. CEPE, S.A. (1991). 2.- Gallardo Ruiz, J.R.; Gallego Ortega J.L. Manual de Logopedia Escolar. Barcelona. Ediciones Algibe (1993). 3.- Mendoza Lara, E. Terápia Vocal - Revisión. Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. X, nº2 (100-108), 1990. 4.- Peña Casanova, J. Manual de logopedia. Barcelona. Masson (1992). 5.- Prater, R.J. ; Swift, R.W. Manual de Terapéutica de la voz. Barcelona. Ediciones Científicas y Técnicas, S.A. (1993). 6.- Puyuelo Sanclemente, M. ; Llinás i Miró, M.A. Problemas de voz en Docentes. Rev. Logop. Fon., Audiol., vol.XII, nº2 (76-84), 1992. 7.- Schumacher W. Terapia y Entrenamiento de la Voz mediante una adecuada utilización de los Músculos. Rev. Logop. Fon., Audiol., vol. VII, nº1 (50-52). 1987

el uso de la voz

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