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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion

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Asociacion Psiquiatrica De America Latina

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La Asociación Psiquiátrica De América Latina

Para El Tratamiento De Las Personas Con Depresión

Guía De

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EDITORES

Dr. Edgard Belfort G.Vicepresidente de la Asociación Psiquiatrica de América latinaDr. Enrique Camarena RoblesSecretario Administrativo de la Asociación Psi-quiátrica de América Latina (APAL)Dr. Wázcar Verduzco FragosoCoordinador y compilador de la GuíaDr. Carlos Sánchez NuñezAsistente Vicepresidencia de la APAL

AUTORES

Miembros activos de la Asociación Psiquiátrica Mexicana (APM)DR. J. MOISÉS ÁLVAREZ RUEDAMédico Neuropsiquiatra.Profesor Departamento de Farmacología y De-partamento de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.DR. ALEJANDRO DE JESÚS CABALLERO ROMOMédico PsiquiatraCoordinador de la Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria, Instituto Nacional de Psiquiatría “Dr. Ramón de la Fuente Muñiz”, Secretaría de Salud, México.DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLESMédico Cirujano con la especialidad en Psi-quiatría General, Psiquiatría Infantil de la Ado-lescencia y en Psicoterapia Psicoanalítica.Profesor en cinco universidades nacionales y tres internacionales.Ex-Coordinador Nacional de Programa de Salud Mental y Psiquiatría en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Ex-Presidente de la Asociación Psiquiátrica Mexi-cana, bienio 2000-2001

Editores y Autores

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Ex-Director General de los Servicios de Salud Mental de la Secretaria de Salud del Gobierno Federal, México.Ex-Coordinador Zonal de la Región México Centro América y el Caribe de la Asociación Mundial de Psiquiatría. Secretario Administrativo de la Asociación Psi-quiátrica de América Latina, 2006-2012.Médico adscrito del Hospital de Psiquiatría “Dr. Héctor H. Tovar Acosta”, Instituto Mexicano del Seguro Social, México.Dr. RICARDO COLIN PIANAMédico psiquiatra.Director de Enseñanza, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”, Secretaría de Salud, México.Profesor Titular de Psiquiatría, Facultad de Me-dicina, Universidad La Salle, México.Profesor adjunto de los cursos de especiali-zación en Psiquiatría, sede Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía y del posgrado para médicos especialistas en Neuropsiquiatría. Facultad de Medicina. División de Estudios de Posgrado de la Universidad Nacional Autónoma de México.Presidente de la Asociación Mexicana de Neu-ropsiquiatría, bienio 2006- 2008International Fellow American Psychiatric As-sociationBoard Director International Neuropsychiatric Association. MARGARITA BECERRA PINOPsiquiatra y Psicogeriatra. Profesora de la Facultad de Medicina de la UNAMDR. FERNANDO CORONA HERNANDEZMédico psiquiatra.Adscrito al Servicio de Hospitalización, 3er. piso, Hospital Psiquiatrico “Fray Bernardino Alvarez”. Secretaria de Salud, México.Adscrito al Hospital de Psiquiatría “Dr. Héctor H. Tovar Acosta”, Instituo Mexicano del Seguro Social. México.

DR. ENRIQUE CHÁVEZ- LEÓNMédico psiquiatra.Profesor de Pregrado y Posgrado, Departamento de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.Coordinador del Área Clínica de la Escuela de Psicología, Universidad Anáhuac México Norte.Secretario de Publicaciones, Asociación Psiquiá-trica MexicanaSecretario de Actividades Científicas, Asociación Psiquiátrica MexicanaDR. FIDEL DE LA GARZA GUTIERREZMédico PsiquiatraDRA. DORIS GUTIÉRREZ-MORA Médico PsiquiatraAdscrita a la Clínica de Trastornos Afectivos, Instituto Nacional de Psiquiatría “Dr. Ramón de la Fuente Muñiz”, Secretaría de Salud, MéxicoDR. ALEJANDRO DÍAZ ANZALDÚAMédico Psiquiatra, Médico Internista.Coordinador Vespertino del Servicio de Consulta Externa, Instituto Nacional de Psiquiatría “Ra-món de la Fuente Muñiz”, Secretaria de Salud, México.Profesor de Pregrado y Posgrado, Departamento de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.DR. CÉSAR GONZÁLEZ GONZÁLEZ.Médico Psiquiatra, con subespecialidad en Psi-cogeriatría e Investigación y Clinimetría en Psi-quiatría.Jefe de Investigación del Instituto Jalisciense de Salud Mental.Investigador asociado “A” de la Secretaría de Salud.DR. HUMBERTO HERNÁNDEZ HUERTAMédico Psiquiatra, Médico Internista.Jefe del Servicio de Psiquiatría “Clínica de Espe-cialidades de Neurología y Psiquiatría”, Unidad “Tlatelolco”, Delegación Norte, Instituto de Se-

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guridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del estado (ISSSTE), México D.F.DR. OMAR KAWAS VALLESMédico psiquiatra.Profesor del Departamento de Psiquiatría del Hospital Universitario de la Universidad Au-tónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León. MéxicoDR. FERNANDO LOPEZ MUNGUIAPsiquiatra ForenseSubdirector Médico de Hospitalización en el Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez” de la Secretaría de Salud.Profesor Titular de Psiquiatría Forense en la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.Presidente Electo de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C. Perito en Psiquiatría en diversos ámbitos lega-les. DR. EDUARDO ÁNGEL MADRIGAL DE LEÓNMédico Psiquiatra y Psicoterapeuta.Profesor Investigador Titular B del Centro Univer-sitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara.Ex-presidente y Director del Consejo Mexicano de Psiquiatría.Subdirector de Desarrollo Institucional del Ins-tituto Jalisciense de Salud Mental.DR. RICARDO IVAN NANNI ALVARADOMédico psiquiatra, subespecialidad en Adicto-logía, Maestría en Administración de Servicios de Salud.Jefe de la Clínica de Trastornos Adictivos Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”, Secretaría de Salud, México. Exdirector Médico Clínica Psiquiátrica “San Rafael”, Orden Hospitalaria San Juan de Dios.DR. AMADO NIETO CARAVEOMédico psiquiatra, Maestría en Ciencias Mé-dicas.Secretario Académico, Profesor e Investigador

de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México.DR. DANIEL OJEDA TORRES Médico Psiquiatra.Director del Instituto Jalisciense de Salud Men-tal.DRA. MARTHA ONTIVEROS- URIBE Médico PsiquiatraSubdirectora del Servicio de Hospitalización, Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”, Secretaria de Salud, México.Profesora de Pregrado y Posgrado, Departamento de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.Presidenta de la Asociación Psiquiátrica Mexi-cana, bienio 2008-2009M.C. EDILBERTO PEÑA DE LEÓNMédico Psiquiatra, Maestría en Ciencias Mé-dicasCurso de Posgrado en Neuropsiquiatría.DR. HÉCTOR M. PINEDO RIVASSocio Director de Interdisciplinas Cognitivo Conductuales S.C.Presidente de la Asociación Mexicana de Psico-terapias Cognitivo Conductuales A.C.DR JESÚS RAMÍREZ BERMÚDEZMédico Psiquiatra.Jefe de Enseñanza, Instituto Nacional de Neuro-logía y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”, Secretaría de Salud, México.Profesor de los cursos de especialización en Psi-quiatría y del posgrado para médicos especialistas en Neuropsiquiatría. Facultad de Medicina. Di-visión de Estudios de Posgrado de la Universidad Nacional Autónoma de México.DRA. EVELYN RODRÍGUEZMédico Psiquiatra.Adscrita a la Clínica de Trastornos Afectivos, Ins-tituto Nacional de Psiquiatría “Dr. Ramón de la Fuente Muñiz”, Secretaría de Salud, México.DR. CARLOS SERRANO GÓMEZ Médico Psiquiatra.

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Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Es-pañol, Ciudad de México.DRA. ANA LUISA SOSA ORTIZ Maestra en Psiquiatría. Jefa del Servicio de Conducta y Cognición, Ins-tituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Dr. Manuel Velasco Suárez”, Secretría de Salud, México. Profesora de la Facultad de Medicina de la UNAM.DR. WAZCAR VERDUZCO FRAGOSOMédico Psiquiatra y Psicoterapeuta.Coordinador Clínico de Educación e Investi-gación en Salud, Hospital de Psiquitaría “Dr. Héctor H. Tovar Acosta”, Instituto Mexicano del Seguro Social.Profesor Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México.Coordinador de Secciones Académicas de la Asociación Psiquiatrica Mexicana A.C.DR. SERGIO J. VILLASEÑOR BAYARDOMédico psiquiatra, antropólogo.Miembro del Sistema Nacional de Investigado-res, nivel I. Profesor Investigador titular B de la Universidad de Guadalajara. Miembro de la Academia Mexicana de Ciencias. Presea Enrique Díaz de León por el mérito a la investigación 2005.

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Agradecimientos

Dr. Jesús del Bosque GarzaPresidente de la Asociación Psiquiátrica Mexicana 2006, 2007

Dra. Martha Ontiveros UribePresidente de la Asociación Psiquiátrica Mexicana 2007-2008

Dr. Edgard Belfort G.Vicepresidente de la APAL 2007-2008

A los laboratorios Glaxo-Smith-Kline Beecham, México

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Índice General De La Obra

Prologo: Objetivos Y Declaración De IntencionesPresentación, Desarrollo Y MetoDología De la guía

i) elección Del trataMiento

i.1 Fase Agudai.2 Fase De Continuacióni.3 Fase De Mantenimiento

ii) inforMación Basica Y revisión

ii.1 Etiología Y Genéticaii.2 Epidemiologíaii.3 Manifestaciones Clínicasii.4 Dimension Física, SX Dolorososii.5 Historia Naturalia Naturalii.6 Criterios Diagnósticosii.7 Neurobiologíaii.8 Imagenología

iii) trataMiento farMacológico

iii.1 Uso De Antidepresivosiii.2 Triciclicos Y Heterociclicosiii.3 IMaos e Isrs

iii.4 Dualesiii.5 Suspensión Del Tratamientoiii.6 Pacientes Refractarios, SX Residualesiii.7 Estrategias De Potenciacion Y Combinacion (Polifarmacia Racional)iii.8 Nuevos Antidepresivos En Desarrollo

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iv) PoBlaciones esPeciales

iv.1 Niños Y Adolescentesiv.2 Edad Avanzadaiv.3 Mujeres Embarazadas Y Lactando

v) coMorBiliDaD

v.1 Enfermedades Medicasv.2 Abuso De Sustanciasv.3 Trastornos De Personalidadv.4 Ansiedadv.5 Trastornos De La Conducta Alimentaria Y Desnutricion

vi) eventos aDversos

vi.1 Cardiovascularesvi.2 Hematológicosvi.3 Anticolinergicossvi.4 Aumento De Pesovi.5 Nausea Y Vomitovi.6 Sedaciónvi.7 Insomniovi.8 Estimulaciónvi.9 Neurológicosvi.10 Disfunciones Sexualesvi.11 Osteoporosis Y Fracturasvi.12 Síndrome Serotoninergico Y Descontinuación De Serotoninergicosvi.13 Riesgo Suicida (“Suicidalidad”)

vii) aDherencia teraPeutica

viii) Diagnóstico Y trataMiento en el PriMer nivel De atención

ix) otras intervenciones

ix.1 Psicoeducaciónix.2 Psicoterapiaix.3 Terapia Electroconvulsivaix.4 Técnicas De Neuroestimulaciónix.6 Clinimetria Y Ensayos Clínicos

x) asPectos transculturales

xi) farMacoeconoMía

xii) lineaMientos Para la PrescriPción

referencias BiBliográficas

algoritMos

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La Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL) es una organización científica sin fines de lucro, constituida en 1959 y, que ha tenido como objetivo primordial la comprensión y cuidado de la Salud Mental de los latinoamericanos.

Esta organización tiene 21 sociedades miem-bros que representan a igual número de países latinoamericanos.

Las Guías Prácticas de la APAL para el tra-tamiento ade los trastornos psiquiátricos, han sido desarrolladas por los consensos de psi-quiatras hispanos y latinoamericanos, quienes están activos en la práctica clínica, incluyendo a otros actores claves como los pacientes y/o familiares.

Adicionalmente otros colaboradores es-tán involucrados en investigación o propuestas académicas.

JUNIO DE 2008DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES

SECRETARIO ADMINISTRATIVO DE LA ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA DE AMÉRICA

LATINA (APAL)DR. WAZCAR VERDUZCO FRAGOSOCOORDINADOR Y COMPILADOR DE

LA GUIA

DECLARACIÓN DE INTENCIONES

Las publicaciones alrededor del tema de la depre-sión se han multiplicado en los últimos años. Las revistas de mayor prestigio a nivel internacional de diferentes partes del orbe, difícilmente dejan de abordar temas relacionados con los trastornos afectivos, tanto en su diagnostico, como en su tratamiento.

Sin embargo salvo los mesurados y elabora-dos metanalisis, estos artículos, se circunscriben a un grupo de población específica por edad o etnia, a una circunstancia particular en la vida los estudiados, o a un área geográfica específica donde se realizó el estudio.

Sin demeritar en lo más mínimo estos es-critos, sabemos, como los mismos autores lo señalan por su profesionalismo, sus limitantes metodológicas. La experiencia acumulada, y otros estudios de mayor rigor científico ratifican o rectifican en el futuro, las afirmaciones que se citan en estos textos. Su virtud relativa es el ser contemporáneas para el lector, y decimos virtud, por que no siempre lo más reciente, es lo más veras. Desde luego que esto no es apli-cable sólo a la psiquiatría, en otras áreas del conocimiento ha habido publicaciones que en su momento causaron revuelo por lo atrevido y

Prólogo

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novedoso de sus afirmaciones, pero a la luz de nuevas experiencias y descubrimientos pasaron posteriormente al olvido y en algunas casos inclusive al descrédito.

Las reflexiones anteriores nos llevan a una conclusión ineludible, debemos ser siempre cautos en la interpretación de las publicaciones que leemos en las revistas. Ahora bien, todos sabemos que los libros, son un gran esfuerzo de recopilar, analizar, sumar, sintetizar sobre un tema de interés (o de un grupo temas específicos con un común denominador), pero tienen la desventaja de ser publicados meses y a veces años después de que fueron elaborados. Dado lo vertiginoso desarrollo del conocimiento cien-tífico en neurociencias, este hecho adquiere una mayor preocupación, para aquel que desea estar actualizado en sus conocimientos, al no encontrar la debida frescura en los datos obtenidos.

Es por lo anterior, que desarrollar una guía, representa una labor intermedia, entre lo que es un artículo de reciente publicación y un libro que sabemos puede tardar en promedio hasta cuatro años desde su concepción hasta que llega a las librerías. Aunque sus alcances son diferentes, lo que pretende un libro en amplitud y profundidad, las guías tienen un uso práctico para el clínico, por dar elementos útiles y accesibles para la toma de decisiones en el campo de la medicina, sin perder su vigencia, por la relativa rapidez que existe desde su elaboración hasta el tiempo de su publicación.

La labor de un grupo de expertos en diferen-tes áreas relacionadas con la depresión le da un valor agregado, ya que se suman conocimientos de larga y honda experiencia. Otro factor que de le da valor a este tipo de documentos, es la posibilidad de intercambiar, disertar y consen-suar puntos de vista divergentes en una tema tan complejo como el de la depresión, entre un grupo de expertos de alta calidad académica, y no limitarse a la opinión aislada de un solo individuo que siempre puede estar influido por

alguna postura particular, con el sesgo corres-pondiente que esto conlleva.

La Asociación Psiquiátrica de América Latina a través de la Asociación Psiquiátrica Mexicana se dio a la tarea de desarrollar, derivada del Consenso Mexicano sobre el “Uso y utilidad de los antidepresivos”, esta “Guía de la APAL para el Diagnostico y Tratamiento de las Personas con Depresión”, que será un instrumento útil y práctico para el profesional que se enfrenta a diferentes vicisitudes cuando trata a un enfermo con depresión.

Los Coordinadores

PRESENTACION, DESARROLLO Y METODO-LOGIA DE LA GUIA

La carga de los trastornos mentales se ha incre-mentado en todas las sociedades, prevaleciendo, al mismo tiempo, variaciones en su tratamiento en un mismo país y entre los mismos.

En el caso de la depresión esto es particu-larmente válido para la prescripción de anti-depresivos, así como para la disponibilidad de intervenciones psicosociales.

Por estas razones, en diferentes regiones del mundo se han desarrollado guías prácticas para mejorar la atención de los pacientes con depresión, las cuales difieren considerablemen-te tanto en metodología como en contenidos, sin embargo, sin duda alguna, debiendo estar basadas en la evidencia científica.

El desarrollo de las guías basadas en la evidencia conlleva un cambio en la fuente uti-lizada para la elaboración de las recomenda-ciones, pasando de las opiniones de los exper-tos a un examen exhaustivo de la información científica.

Estas guías han sido probadas en la clínica y usadas como texto elemental para la orga-nización de los sistemas de salud mental en algunos países.

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El término guías prácticas hace referencia a un esquema de estrategias de cuidado del pa-ciente, desarrolladas sistemáticamente para asistir a los médicos en la toma de decisiones clínicas con el objetivo último de mejorar el cuidado de los pacientes. Para lograrlo, se debe traducir una base de datos científicos en continuo desarrollo a recomendaciones clínicamente útiles, con la esperanza de informar con rapidez a los médi-cos sobre los descubrimientos importantes de la investigación que impactan sobre la atención a la salud.

La mayoría de las guías intentan sugerir la atención recomendable, es decir, el tipo de aten-ción adecuado para la mayoría de las personas. Sin embargo, dado que se basan en datos de grupos, solamente pueden proporcionar reco-mendaciones grupales.

Así, para definir la atención óptima para cada persona, Rush y Prien (1995) señalan que los profesionales deben adaptar las recomenda-ciones de la guía a cada paciente, transformando la atención recomendable (para un grupo) en atención óptima (para una persona),

Por lo anterior, la selección y la puesta en práctica de un plan específico de tratamiento, debe ser hecho por el psiquiatra a la luz de los datos clínicos presentados por el paciente y de acuerdo al diagnóstico y opciones de tratamiento disponibles, ya que los parámetros de cuidados propuestos en las guías son de hecho pautas y no pretenden ser estándares.

La OMS ha desarrollado Guías para el Diag-nóstico y Manejo de los Trastornos Mentales en Atención Primaria (1996) utilizando un abordaje por Consenso; esto es importante enfatizarlo puesto que la calidad metodológica de las guías influye dificultando su aplicabilidad, además de que se ha considerado que poseen baja legitimi-dad, percibiéndose como principales dificulta-des para desarrollarlas e implementarlas, entre otros factores, la carencia de recursos humanos y financieros y la necesidad de actualizarlas

regularmente. Aunado a lo anterior, permanece sin ser

resuelto el problema de delinear recomenda-ciones universalmente válidas para la atención psiquiátrica en segundo y tercer nivel de atención las cuales puedan sean usadas para desarrollar guías nacionales o regionales de salud mental sin menospreciar los sistemas de salud o la cultura locales.

Por otro lado, la calidad de la atención puede ser mejorada a través de la aplicación de algoritmos de tratamiento, estrategia que fomenta la colaboración entre médicos generales y psi-quiatras y que ha demostrado que los resultados en el tratamiento de la depresión pueden mejorar como producto de esta colaboración.

En esa línea, las Guías Prácticas de la Aso-ciación Psiquiátrica de América Latina (APAL) para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos han sido desarrolladas por los Consensos de psiquiatras hispanos y latinoamericanos, quienes están activos en la práctica clínica, incluyendo a otros actores claves como los mismos pacientes y/o familiares.

Adicionalmente otros colaboradores es-tán involucrados en investigación o propuestas académicas.

Como antecedentes inmediatos, la Secre-taría de Publicaciones de la APAL presentó el Documento de Consenso Latinoamericano sobre “Uso y Utilidad de los Antipsicóticos de Segunda Generación”, en el XXIII Congreso de la APAL en la ciudad de Punta del Este, Uruguay, en el mes de noviembre del año 2004, como acción complementaria, se elaboró la “Guía para el tratamiento de las personas con esquizofrenia”, ajustada a la cultura y etnia de cada país, ya que las diferencias transculturales deben reflejar el uso de la medicación en Latinoamérica; esta Guía fue publicada en marzo de 2007.

Al igual que en el caso anterior, el objetivo al elaborar la presente “Guía para el tratamiento de la depresión” fue concebir un plan de tra-

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tamiento creíble y comprensible, acordado por los clínicos responsables, por lo que se eligió como método el Consenso formal, mediante el cual un grupo de expertos se reunió para realizar recomendaciones durante dos conferencias es-tructuradas de dos días y medio de duración. Ini-cialmente los expertos presentaron la evidencia, a continuación, se genero una discusión abierta durante una sesión plenaria y posteriormente, por subgrupos, se construyeron las guías, para, finalmente, otro grupo de expertos revisara las pruebas y diseñara las guías.

La Guía debe ser usada para el mejoramiento de los servicios de salud mental y servir como modelo para la revisión de otros grupos de me-dicamentos, así como para obtener consenso en aspectos claves de la práctica psiquiátrica.

La aplicación de cualquier guía o algorit-mo requiere de su cumplimiento inteligente, incluyendo la educación del paciente y de sus familiares, así como de la derivación apropiada por parte de los clínicos.

Los editoresJunio de 2008

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La elección de un antidepresivo específico para el tratamiento de la depresión ha sido motivo de gran debate. La mayoría de las guías clíni-cas disponibles aceptan que la evidencia pu-blicada en la actualidad no es suficiente para determinar con total certidumbre cuales son los medicamentos de primera elección para cada una de las fases del tratamiento de la depresión, particularmente para la fase de tratamiento de mantenimiento o profilaxis. La mayor parte de los estudios clínicos controlados son aplicables a las primeras semanas de tratamiento (Kenne-dy y cols., 2001; Ng y cols., 2006; Posternak y Zimmerman, 2001; APA, 2000; Rush y cols., 2006) y forman parte de los estudios de registro de los medicamentos (estudios de eficacia), y no compara a los diferentes medicamentos entre sí. Sobra decir que además, la mayoría de ellos fueron financiados por la industria farmacéuti-ca y que se ha encontrado una tendencia que favorece al fármaco propiedad del patrocinador (Kelly y cols., 2006). Una excepción a lo anterior es el estudio STAR*D, diseñado para establecer alternativas de tratamiento para los pacientes que no respondían al tratamiento inicial (Hu-ynh y McIntyre, 2008). En general, existe un consenso en que son mínimas las diferencias en la efectividad entre las clases de antidepresivos,

así como las diferencias entre los fármacos de cada clase en particular (Bauer y cols., 2002a; Bauer y cols., 2002b; Bauer y cols., 2007; Kelly y cols., 2006; Posternak y Zimmerman, 2001). Es probable que exista un grupo de pacientes “buenos respondedores” en quienes cualquier antidepresivo pueda ser de beneficio, otro grupo de “respondedores especiales” en donde respon-derán sólo a algún tipo de medicamento y no a otro, y finalmente un grupo de “no responde-dores” en donde ninguna elección será exitosa (Zimmerman y cols., 2007). Hasta el momento, no existe una manera de saber quien pertenece a cuál grupo, aunque algunos perfiles clínicos pueden sugerirlo.

En general se acepta (Bauer y cols., 2002a, 2002b; Kennedy y cols., 2001; APA 2000) que la elección de un antidepresivo particular depende-rá de 5 factores, cada uno de los cuales tendría un peso similar en la decisión del médico:

a) La seguridad y tolerabilidad del medica-mento en función de su perfil de efectos secundarios y la vulnerabilidad del pa-ciente.

b) La preferencia del paciente.c) La cantidad y calidad de evidencia acu-

mulada sobre la efectividad del medica-

I. Lineamientos Para La Elección De Antidepresivos

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mento.d) Los costos y la disponibilidad de me-

dicamentos. e) La experiencia del médico en el uso

del medicamento.

Los datos actuales apuntan a que los linea-mientos para elección de un antidepresivos son aplicables por igual a condiciones de tratamiento en adultos y adultos mayores, tanto en los ámbitos de atención primaria como especializada (Bauer y cols., 2002a, 2002b; Wolf y Hopko, 2007).

I.1 FASE AGUDA

La mayoría de los estudios han mostrado una eficacia similar contra placebo durante la fase aguda (8 a 12 semanas). No existe un estudio independiente que hay demostrado que un an-tidepresivo sea más efectivo durante esta fase. La respuesta sintomática a los antidepresivos es entre el 50 y 70%, mientras que la remisión a 12 semanas oscila entre el 30 y 40%. Debido a la limitada seguridad y tolerabilidad se considera que los antidepresivos tricíclicos y los IMAOs no-selectivos deberán usarse sólo en pacientes no-respondedores. De esta manera, pueden utilizarse durante la fase aguda como primera elección los ISRSs, los IRSNs, o el bupropión. Existe amplia evidencia acerca de su eficacia a corto plazo, así como de su seguridad. En general son medicamentos bien tolerados y se encuen-tran disponibles. En algunos países de América Latina, la exclusión de algunos medicamentos en cuadro básicos, o bien su alto costo, condiciona el uso de antidepresivos tricíclicos en primera instancia. Algunos pacientes con insomnio o ansiedad severa podrían ser menos probable que respondieran a bupropión (Zimmerman y cols., 2005). La presencia comórbida de un trastorno de ansiedad podría ser una razón para preferir los ISRSs o los IRSNs. En el caso de los

no-respondedores o bien respuesta parcial, tra-dicionalmente se han preferido medidas secuen-ciales conservadoras, esto es, se da un lapso de hasta 8 semanas para esperar una respuesta, se modifica la dosis o se cambia el medicamento y posteriormente se decide por estrategias más agresivas de potenciación o combinación. Sin embargo, los resultados del estudio STAR*D mostraron que las estrategias agresivas tienen mayor efectividad en pacientes que no respon-den inicialmente al tratamiento convencional y que en algunos casos sería adecuado elegir la potenciación o la combinación incluso antes de un cambio de medicamento (Zimmerman y cols., 2005; Trivedi y cols., 2006; Yates y cols., 2007; Zisook y cols., 2008). Este mismo estudio mostró que aquellos pacientes con comorbilidad médica y psiquiátrica, síntomas somáticos pro-minentes, e inicio temprano de la enfermedad, tuvieron menores probabilidades de respuesta satisfactoria o remisión, mientras que las mujeres, con buen nivel de funcionamiento previo y alto nivel educativo, fueron quienes presentaron el perfil del buen respondedor (Huynh y McIntyre, 2008).

I.2 FASE DE CONTINUACIÓN

Existe evidencia y consenso amplio de que du-rante la fase de continuación (aproximadamente hasta los 6 meses), debe mantenerse el mismo tratamiento y dosis del fármaco empleado en la fase aguda (Bauer y cols., 2002; Bauer y cols., 2007; Kennedy y cols., 2001; APA, 2000; Schulberg y cols., 1999; Wolf y Hopko, 2007). Esto aplica principalmente para el caso de los pacientes que presentaron remisión del cuadro depresivo. En el caso de los respondedores par-ciales es probable que añadir un potenciador (como hormona tiroidea o litio), o agregar un antidepresivo de diferente familia, sea una buena estrategia para incrementar el nivel de respues-

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ta. Existe también amplia evidencia de que la presencia de síntomas residuales constituyen un factor asociado a recurrencia y cronicidad, por lo que se sugiere que estos síntomas sean resueltos hasta lograr la remisión completa (Bakish, 2001), particularmente cuando se presentan síntomas somáticos (Berlim y cols., 2008). Algunos pa-cientes respondedores podrían presentar pro-blemas de tolerabilidad que ameritarían ciertas intervenciones durante la fase de continuación. Por ejemplo, la disfunción sexual asociada al uso de ISRSs o IRNSs, pueden llevar al pacien-te a solicitar una disminución de la dosis o un cambio de medicamento. Aunque los datos no son concluyentes, en el caso de pacientes con disminución de la libido puede ser de utilidad agregar bupropión.

I.3 FASE DE MANTENIMIENTO

No existe en este momento un acuerdo general acerca del tiempo que debe durar el tratamiento de una persona con depresión mayor. Tampoco datos concluyentes al respecto. La mayoría de los estudios han mostrado que la depresión es, en la mayoría de los casos, un trastorno con un alto riesgo de recurrencia (Zisook y cols., 2008). Ello sería la regla, más que la excepción. Tradi-cionalmente, el tratamiento de mantenimiento (que podría ir desde un año o varios años has-ta un tiempo indefinido) se ha reservado para pacientes con un claro patrón de recurrencia o cronicidad (distimia residual), (Berlim y cols., 2008). En ellos no hay duda de que es necesario mantener el mismo medicamento a la misma dosis de la utilizada durante la fase aguda y de continuación. En los paciente con un primer o segundo episodio depresivo no hay una regla definitiva respecto al tiempo, aunque la mayo-ría de los clínicos se inclinan por prolongar el tratamiento por lo menos hasta los 12 meses (mismo medicamento, misma dosis) (Bauer y

cols., 2002a; Bauer y cols., 2002b; Posternak y Zimmerman 2001). No obstante que es una práctica común, no se recomienda la disminu-ción de la dosis de antidepresivo durante esta fase. Ello incrementa el riesgo de recurrencia incluso tomando el medicamento. En el estudio STAR*D, la mayoría de los pacientes que res-pondieron satisfactoriamente durante cada una de las fases, ya habían presentado recurrencia dentro del primer año de seguimiento (Zisook y cols., 2008). En la actualidad, los datos apuntan a que podría ser necesario un mayor tiempo de tratamiento del que se pensaba. Existen pacientes que previamente han remitido y que durante la fase de mantenimiento vuelven a presentar síntomas. En estos pacientes podría aplicar-se los resultados del estudio STAR*D: agregar al tratamiento establecido un potenciador (T3 o litio), o bien agregar otro antidepresivo de distinto mecanismo de acción (ejem. Agregar bupropion a un IRSN, agregar mirtazapina a un ISRS, agregar un tricíclico o un IMAO, etc.) (Ng y cols., 2006; Posternak y Zimmerman, 2001; Schulberg , 1999).

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II

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II.1 ETIOLOGÍA Y GENÉTICA DE LA DEPRESIÓN.

En la depresión mayor se consideran tres tipos de factores etiopatogénicos: los genéticos, los biológicos y los sociales. El presente trabajo se centra en el análisis de los factores genéticos y biológicos involucrados en la depresión.

FACTORES GENÉTICOS:La influencia de la genética es más marcada en pacientes con formas graves de trastorno depresivo mayor. El riesgo de morbilidad en parientes de primer grado (padres, hermanos o hijos) está incrementado en todos los estudios que se han llevado a cabo, y es independiente de los efectos del ambiente o educación. Existe concordancia genética en monocigóticos hasta del 65%. El riesgo de morbilidad en padres de pacientes es del 22% y en hermanos 18.6% (Baldwin y Birtwistle, 2002).

En un estudio reciente se hicieron pruebas para ver por que las experiencias estresantes llevaron a la depresión a algunas personas pero no a otras. Se encontró que un polimorfismo funcional en la región promotora del gen del trasportador de la serotonina (5-HTT) modulaba

la influencia de los eventos estresantes cotidianos en la depresión. Los individuos con una o dos copias de alelo corto del 5HTT mostraron más síntomas depresivos, depresión diagnosticable y tendencias suicidas con relación a eventos estresantes en comparación con individuos con un solo alelo. Este estudio epidemiológico provee la evidencia de la interacción genético-ambi-ental, en la cual la respuesta de un individuo a estímulos ambientales es moderada por la organización genética del mismo (Baldwin y Birtwistle, 2002).

Marcadores genéticos potenciales para los trastornos del humor (entre ellos la depresión) han sido localizados en los cromosomas X, 4, 5, 11, 18, 21 (Caspi y cols., 2003).

FACTORES BIOLÓGICOS:Se ha demostrado que en personas deprimidas aparece una disminución de monoaminas bió-genas como la serotonina, noradrenalina y dopa-mina a nivel del sistema nervioso central; además de alteraciones neuroendocrinas, modificaciones neuroanatómicas y desarreglos de interacción entre los sistemas inmune y neuroendocrino.

1.- La hipótesis de las aminas biógenas.

II Información Basica Y Revisión

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Se fundamenta en la observación de que la re-serpina (Greden, 1994), alcaloide usado en el tratamiento de la hipertensión en los años 50, producía síntomas depresivos en un 15% de los pacientes tratados.

Este efecto se asoció con una disminución de la serotonina, noradrenalina y dopamina en el cerebro por inhibición de la captación del transmisor a través de las vesículas sinápticas en la célula presináptica (Owens y Nemeroff, 1994; Escobar, 2004).

La serotonina se produce en el sistema nervi-oso central (SNC) y en la periferia: médula suprar-renal, intestino, plaquetas y también en linfocitos, como se ha demostrado recientemente (Owens y Nemeroff, 1994). Ejerce importante acción en el talante, conducta, movimiento, apreciación del dolor, actividad sexual, apetito, secreciones endocrinas, funciones cardiacas y el ciclo sueño vigilia (ídem). Este neurotransmisor se sintetiza a partir del L-Triptófano, aminoácido esencial que se adquiere en la dieta. La disponibilidad de este aminoácido a nivel sérico se asocia con la síntesis de serotonina en neuronas del tallo encefálico (ídem).

Ahora bien, los síntomas depresivos se asocia con una disminución de la concentración de la serotonina en el cerebro, reflejado en el descenso de 5-HIAA (acido 5 hidroxiindolacético) en LCR, en la disminución de la 5HT Plaquetaria y plasmática, aumento de Receptores 5HT2 postsinápticos (Escobar, 2004) y por último en la observación empírica del mecanismo de acción de los Antidepresivos Tricíclicos, Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAOS) y recientemente en los Inhibidores de la Recaptura de Serotonina (ISRS) que inhiben la recaptura de este neuro-transmisor, aumentando su biodisponibilidad en la hendidura sináptica (Greden, 1994).

La Noradrenalina en un neurotransmisor sintetizado a partir de la tirosina en el Locus coeruleus (LC) en el SNC. La actividad de las neuronas del LC aumenta significativamente en

la vigilia y en episodios de estrés, en los cuales su actividad neuronal alcanza niveles de intensidad máxima, y de este modo contribuye a alertar al organismo para sobrevivir. La carencia de este neurotransmisor esta involucrada en la génesis de la depresión, esta afirmación esta apoyada por los siguientes hallazgos en los pacientes deprimidos (Escobar, 2004):

Hipersecreción de cortisol.Aumento de receptores Beta Adrenér-

gicos.El ácido 3 metoixi-4hidroxi-feniletilenglicol

(MHPG) se ha encontrado significativamente descendido en orina y LCR en depresiones car-acterizadas por inhibición motora.

Respuesta farmacológica a inhibidores de la recaptura de NA.

La dopamina en un neurotransmisor sin-tetizado también a partir de la tirosina y es un paso metabólico intermedio hacia la síntesis de Noradrenalina, es generada por las neuronas pigmentadas en la pars compacta del Locus Níger; y en neuronas de la parte ventral del tegmento mescencefálico. Este neurotrasmisor participa en el mantenimiento de la alerta y la iniciativa, en conjunción con la serotonina y noradrenalina interviene en la funciones básicas como el apetito, sexo, agresión y motivación. En la depresión se cree que hay un descenso de Dopamina basados en los siguientes hallazgos (Escobar, 2004):

Disminución de el HVA en LCR.La euforia producida por los psicoestimu-

lantes y la eficacia de estos en las depresiones resistentes.

2.- Las Alteraciones Neuroendocrinas.La depresión se asocia con signos de alteración hipotalámica (Besedovsky y del Rey, 1996) que se manifiesta en una secreción excesiva de cor-ticotropina (ACTH) por la hipófisis, induciendo aumento de la secreción de cortisol por la cor-

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teza suprarrenal. La secreción de ACTH es tan importante que en algunos pacientes deprimi-dos se puede observar aumento del tamaño de la glándula suprarrenal por medio de to-mografía axial computarizada (TAC) (Escobar, 2004; Besedovsky y del Rey, 1996).

La secreción normal de cortisol sigue un ritmo circadiano, alcanzando un pico máximo a las 8:00 AM, siendo menor en la tarde y en la madrugada. Este ritmo se encuentra alterado en el 50% de pacientes deprimidos, los cuales excretan grandes cantidades de cortisol a lo largo de todo el día (Escobar, 2004; Besedovsky y del Rey, 1996), incluso mientras duermen. La administración oral de dexametasona no oca-siona en los pacientes deprimidos la supresión normal de la producción de cortisol. Cerca de 40 -50% de los pacientes continúan con niveles altos de cortisol después de recibir 1, 2 u 8 Mgs. de este esteroidesintético.

El aumento de la secreción de cortisol es el resultado final de la hipersecreción de la hor-mona liberadora de corticotropina (CRH) en el hipotálamo. Recordemos que la CRH aumenta los niveles de ACTH, con las consecuencias ya mencionadas. Los niveles de CRH se correlacio-nan con la depresión, pues la liberación de esta hormona es estimulada por la noradrenalina y la acetilcolina. Por esta razón, se infiere que la CRH y el sistema noradrenérgico se refuerzan entre sí (Escobar, 2004; Besedovsky y del Rey, 1996; Besedovsky y del Rey, 1998).

3.- Las Alteraciones del Sistema Inmune.Se han documentado alteraciones significativas en las funciones inmunológicas en la depresión mayor , entre las cuales se halla un incremento en el conteo de monocitos (Seidel, 1996). En los pacientes con esta patología, la respuesta favor-able a antidepresivos disminuye el número de monocitos sanguíneos (Laberge y cols., 1996; Aune y cols., 1994).

El sistema inmune y el SNC están interrela-cionados en su actividad, se ha demostrado una alteración del eje Hipotálamo-Hipófisis- Suprar-renal (HHS) mediada por citoquinas, que son mensajeros químicos diversos y potentes secreta-dos por las células del sistema inmunológico, entre los cuales se encuentran los linfocitos, las células T (Laberge y cols., 1996), las células B, los monocitos y los macrófagos, estas pueden activar el eje HHS, directa o indirectamente. Directamente, a través de sus efectos sobre el CRH (Escobar, 2004); indirectamente, por medio de la resistencia de los receptores a los gluco-corticoides, inducida por citoquinas, originando hiperactividad del eje HHS y afectando así su inhibición por retroalimentación (Besedovsky y del Rey, 1996).

Las citoquinas proinflamatorias , como la IL-6, pueden alterar los neurotransmisores en múltiples regiones del cerebro (Seidel, 1996; Laberge y cols., 1996; Lanquillon, 2000), de-bido a que esta última contribuye a reducir la disponibilidad de L-triptófano (Aune y cols., 1994), disminuyendo así la disponibilidad de serotonina en el SNC. Por otro lado, los recep-tores de citoquinas se expresan en neuronas del SNC, lo que genera la posibilidad de que las citoquinas funcionen como neurotransmisores (Faraj y cols, 1994) y ejerzan efectos directos sobre el SNC.

Se ha demostrado que la serotonina induce la secreción de Interleukina 16 (IL -16) en los linfocitos humanos T CD8+, mas no en los T CD4+ (Laberge y cols., 1996).

En relación al transportador de serotonina, se encuentran en las neuronas del sistema nervioso central y también se pueden expresar en plaqu-etas, placenta, endotelio pulmonar, mastocitos y linfocitos (Ferreire y cols., 1994; Hernández, 2002; Faraj y cols, 1994). De esta forma, se ha descrito la importante relación entre el sistema inmune y la serotonina, evidenciándose así que el sistema nervioso central y el sistema inmu-

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nológico están íntimamente ligados. Esta interacción ha sido documentada en

distintos niveles, como por ejemplo, la modu-lación del eje hipotalámico-pituitario-suprar-renal por neurotransmisores o por citoquinas y también por la expresión de marcadores neurales en una variedad de células del sistema inmune (Solomon, 1987).

Esta interacción no sólo es bidireccional, a nivel central, y directa, mediante inervación autonómica; además, se ve afectada por la presencia de receptores de neurotransmisores en células del sistema inmune, ya que se ha demostrado la presencia de receptores 5HT1A y del correspondiente ARN mensajero en lin-focitos humanos activados (Lanquillon, 2000), así como la expresión de otros subtipos de re-ceptores de 5HT.

Un antagonista de los receptores 5HT1A, el pindobind, incrementa la producción de AMPc en células T humanas (ídem), lo que indica un efecto tónico de la 5HT sobre estos receptores en el linfocito. La 5HT periférica influye sobre la respuesta inmune a través de varios mecanismos. Por otra parte, se ha reportado la existencia de receptores 5HT1A en otros tipos celulares, y mediante estos receptores, la 5HT incrementa la citotoxicidad de las células natural killer sobre células blanco como los mononucleares (19). Además, los receptores 5HT2A estimulan la hip-ersensibilidad retardada de las células T efectoras al tiempo que disminuyen la secreción de IL-16 de linfocitos T CD8+ (Irwin ,1999).

En el trastorno depresivo mayor se ha dem-ostrado la reducción en el número de transporta-dores de 5HT de linfocitos de sangre periférica de pacientes con depresión mayor, además de la disminución del transportador de 5HT en cerebro postmortem y en plaquetas de pacientes con esta enfermedad (Irwin ,1999).

Adicionalmente las citoquinas proinflamato-rias, tales como la IL-1, la IL-6 y el IFN-gamma, se incrementan, situación que persiste incluso

después del tratamiento (Maes, 1997). Se ob-serva también un aumento de las células natural Killer (Hellstrand y Hermodsson; 1990). Cabe destacar que el tratamiento con amitriptilina en pacientes con depresión mayor, en los que se registran elevados niveles de IL-6 y del factor de necrosis tumoral-? en sangre total, reduce los niveles del último y sólo disminuye los de IL-6 en los pacientes que responden clínicamente al tratamiento (Maes, 1997).

En la depresión mayor existe un compromiso inmunológico con repercusiones bidirecciona-les, demostrado fehacientem ente (Irwin ,1999). Por esta razón, resultaría interesante estudiar los marcadores del sistema nervioso central presentes en las células circulantes del sistema inmune, debido a la poca información que se tiene sobre sistemas de neurotransmisores en linfocitos de sangre periférica y sus funciones (Solomon, 1987).

4.- Alteraciones neuroanatómicas de la depresión.Se ha propuesto un modelo neuroanatómico que comprende la corteza prefrontal, el complejo amígdala-hipocampinéo, el tálamo, los ganglios basales y las abundantes conexiones de estas estructuras. Se piensa que los dos principales circuitos neuroanatómicos involucrados en la regulación de la afectividad son: el circuito lím-bico-talámico-cortical, que incluye la amígdala, los núcleos dorsales del tálamo, y la corteza prefrontal tanto la medial como la ventrolateral; así como el circuito límbico-estriado-palido-talámico-cortical. De acuerdo con este modelo las alteraciones de la afectividad podrían ser el resultado de disfunción o anomalías en diferentes partes de estos circuitos.

Se han reportado anormalidades estructurales en ganglios basales, lóbulo frontal, lóbulo tempo-ral y cerebelo, en estudios controlados hechos en pacientes con desórdenes afectivos, que sugieren

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atrofia regional (Soares y Mann, 1997).En estudios de imágenes funcionales: to-

mografía por emisión de fotón único (SPECT) y tomografía por emisión de positrones (PET) de pacientes deprimidos parece haber una reduc-ción global en el flujo sanguíneo. Los estudios regionales del metabolismo cerebral de la glucosa encontraron incremento en el metabolismo en el lado derecho. Algunos estudios mostraron disminución en las mediciones de metabolismo o flujo sanguíneo cerebral en el hemisferio iz-quierdo, y otros en el derecho.

El hallazgo en neuroimagen funcional más consistente ha sido la disfunción de la corteza prefrontal, como lo sugiere la disminución en el flujo sanguíneo y en el metabolismo de la glucosa en esta área. También se sugieren an-ormalidades en los glanglios basales, el lóbulo temporal y estructuras límbicas relacionadas. La depresión parece estar caracterizada por disfunción primaria en la corteza prefrontal y los ganglios basales (Drevet, 2000).

II. 2 EPIDEMIOLOGIA

La Depresión es un trastorno frecuente en todo el mundo y representa un problema de salud pública, según estudios recientes, 5% de la población mundial sufre de algún trastorno depresivo. La Prevalencia a lo largo de la vida va del 5 al 12 % para el hombre y del 10 al 25 % para la mujer (APA, 2004), entre los pacientes psiquiátricos aumenta hasta un 50 %.Se estima que para el 2020 la depresión mayor se conver-tirá en la segunda afección más discapacitante, superada tan sólo por la cardiopatía isquémica (Minsal, 2006).

Los estudios poblacionales en Estados Uni-dos demuestran una Prevalencia de 15 días de síntomas depresivos de 10.8% para hombres y 20.8% para mujeres (Estudio HANES, muestra de 1975). De manera mas reciente (2005), para

el diagnostico de depresión mayor, el Estudio Nacional de Comorbilidad en Estados Unidos utilizando la entrevista estructurada CIDI, en-cuentra una Prevalencia de 9.5%. Otro estudio de Prevalencia en población en general que in-cluyó a 10 países encontró prevalencias dispares con mayores prevalencias en Europa y El Líbano hasta 1.5% en Taiwán (Minsal, 2006). En el estu-dio de prevalencia, severidad y necesidades de cobertura para el tratamiento de los trastornos mentales de la OMS, en las Américas se encontró una prevalencia del 9.6% (8.8-10.4) en Estados Unidos, 4.8 (4.0-5.6) en México y 6.8 (6.0-7.7) en Colombia para los trastornos afectivos o del humor (Trastorno Bipolar I, II, la Distimia y el Trastorno Depresivo Mayor) (Kessler, 2004).

En Latinoamérica un estudio de Prevalencia en la población general en tres grandes ciudades de Brasil, encontró Prevalencia de vida para “es-tados depresivos”, incluyendo depresión mayor entre 1.9 y 5.9 % para hombres y, 3.8 a 14.5 % en mujeres (Minsal, 2006).

En México según la encuesta nacional de epidemiología psiquiátrica, la prevalencia del episodio depresivo mayor alguna vez en la vida es de 3.3 %, en los últimos 12 meses 1.5% y en el último mes de 0.6 % (Medina- Mora y cols., 2003)

La depresión mayor es mas común en las mujeres (4.5-9.3%) que en los hombres (3.2%), se estima que hay de 82 a 201/100,000 casos nuevos en varones, por 247-7,800/100,000 casos nuevos en mujeres (Keller y Hanks, 1995). En México la Prevalencia del episodio depresivo mayor en los hombres es del 2% a lo largo de la vida, mientras que las mujeres 4.5 % a lo largo de la vida (Medina- Mora y cols., 2003).

La depresión ataca a cualquier grupo de edad, puede aparecer en niños de edad escolar y en adultos mayores, sin embargo el adulto joven entre los 18 y 35 años de edad es el grupo mas afectado (Sadock y Sadock , 2005).

El trastorno depresivo es más común entre

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personas solteras o divorciadas comparado con las personas casadas. No existen diferencias en la Prevalencia de depresión entre personas de diferentes razas, nivel socioeconómico o grupo religioso (Sadock B.J., Sadock ).

II. 3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DEPRESIÓN

Debido a la variabilidad de la sintomatología depresiva, se han propuesto diferentes modos para identificarla y clasificarla. Actualmente los sistemas de clasificación han sufrido un cambio importante tornándose menos ambigu-os y más precisos.

La depresión no posee el carácter de una entidad homogénea, la diversidad de sus cau-sas ha hecho considerarla como un grupo de enfermedades cuyo común denominador es el abatimiento del estado de ánimo; por lo que algunos autores hablan de “enfermedad de es-pectro depresivo”. El concepto de depresión ha tenido un proceso mediante el cual se han logrado tipificar subtipos de depresión.

Las manifestaciones clínicas abarcan un enorme espectro psicopatológico, somático y conducta, que se combina de manera diferente dependiendo de la entidad nosológica de que se trate. A continuación se mencionan los datos más frecuentes:

Alteraciones en el estado de ánimo: Ánimo depresivo, irritabilidad, ansiedad, ataques de ira, anhedonia, desesperanza, inca-pacidad para responder a las sorpresas, llanto fácil y “por nada”.Manifestaciones cognitivas: Concen-tración disminuida, falta de interés, falta de motivación, pesimismo, distorsiones cognitivas, baja autoestima, pensamientos de muerte y rechazo, culpa inapropiada, hipersensibilidad al rechazo.

Manifestaciones físicas: Disminución de la energía, retardo psicomotriz, In-somnio, hipersomnio, disminución del apetito y de peso, aumento del apetito y de peso, cefalea, tensión muscular, dis-minución de la libido, disfunción eréc-til, retraso del orgasmo, anorgasmia, gastritis, colitis, sensación de quemazón abdominal, dolor generalizado de mús-culos y articulaciones.Manifestaciones conductuales: Dificul-tades interpersonales (con la pareja, la familia o laborales), evitación, aislacionis-mo, disminución en la productividad, dis-minución en las actividades placenteras, disminución en la actividad sexual, desar-rollo de conductas repetitivas y rituales, trabajar compulsivamente, uso y abuso de sustancias psicotrópicas, victimización, automutilación, comportamientos suici-das y autodestructivos, comportamiento violento y aumento de la dependencia.Otras manifestaciones: Falta de inicia-tiva, incapacidad para iniciar y terminar proyectos, tomar decisiones precipita-das e inconvenientes. Manifestaciones psicóticas (alucinaciones e ideas delirantes sintónicas con el estado de ánimo)

Además de lo expuesto, existen síntomas asociados entre los que destacan a nivel psi-cológico el llanto fácil o los accesos de llanto, desencadenados por estímulos triviales que son interpretados por algunos como “debilidad del carácter”, irritabilidad y aislacionismo que condicionan problemas en las relaciones inter-personales, laborales y conyugales. Son comunes las alteraciones cognoscitivas reflejadas en una disminución en la capacidad para mantener la concentración y las fallas en la memoria. Una queja común es la de no poder pensar clara-mente, lo que ocasiona baja en el rendimiento laboral o escolar. Coexiste el miedo a estar solo,

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ideas de tipo obsesivo e hipocondríacas, estas últimas acentuadas por la falta de alivio ante los diversos tratamientos inapropiados prescritos por el médico, que hacen pensar al enfermo que tiene una enfermedad grave o poco común que el conocimiento médico no alcanza a des-cubrir, por lo que optan por recurrir a la llamada medicina paralela, o incluso a la brujería en un intento por recuperar la salud. También puede predominar el pesimismo y la desesperanza, lo que se traduce en una visión sombría de las propias vivencias y del mundo circundante.

Para mitigar el malestar, muchas personas recurren al uso de alcohol, tranquilizantes u otras drogas, logrando únicamente agravar la enfer-medad, ya que se establece un círculo vicioso en el que se logra una mejoría fugaz y transito-ria mientras la persona está intoxicada, pero al terminar el efecto de la sustancia, los síntomas se tornan más severos, por lo que nuevamente se busca la sustancia para re-establecer la sen-sación de bienestar. Cuando una persona acude al médico por uso de sustancias, este debe tener siempre presente el descartar una enfermedad del estado de ánimo que esté condicionando la utilización de sustancias tóxicas.

En la dimensión física cabe destacar el do-lor en diferentes regiones del cuerpo (cefaleas, artralgias, lumbalgias, dolor precordial, dolor abdominal, etc.), que la gran mayoría de las veces desconcierta al médico, haciéndole pensar en múltiples diagnósticos para finalmente, ante la ausencia de hallazgos físicos o de laboratorio concluir que el paciente es “un simulador”. Es importante que el médico piense en depresión cuando un paciente regresa una y otra vez a consulta (más de 5 veces en un año) externando quejas somáticas múltiples y cambiantes que no ceden a los tratamientos indicados. Nunca se debe olvidar que en la gran mayoría de los casos atendidos en primer nivel el motivo de consulta es por dolor. Antiguamente, cuando predomi-naba este tipo de síntomas sobre los psíquicos

se hablaba de “depresión enmascarada”.Otra característica es la sensación de falta

de energía (astenia y adinamia), que el paciente comunica como si hubiera hecho demasiado ejercicio. Para combatir este síntoma la gran mayoría de los galenos prescriben vitamínicos que para esta condición solo tienen un efecto no superior al placebo, pues no están indicados para la depresión.

Una queja casi constante es la disminución del apetito sexual o la disfunción sexual (disfun-ción eréctil en el hombre o anorgasmia en la mujer), que provocan dificultades en la relación de pareja. Es común que en el hombre deprimido, este problema sea el motivo de consulta, y por falta de una buena semiología se soslaya el di-agnóstico, y se dan tratamientos inadecuados, que varían desde placebos y sildenafil, hasta hormonales que ponen en riesgo la salud del en-fermo y cuyo resultado fallido lo aflige aún más, agravándole la baja auto estima y los sentimientos de inutilidad propios de la depresión.

Se ha dicho que “no hay depresión sin an-siedad”, dicho síntoma existe en grados variables en todo enfermo deprimido, y va desde sínto-mas mínimos hasta ataques de pánico. Al igual que la depresión, la ansiedad tiene síntomas psíquicos y síntomas físicos. Entre los primeros predomina la expectación aprensiva que es una preocupación excesiva de que algo malo suceda. También existe inquietud e irritabilidad. En el área somática los síntomas son diversos e incluyen algias precordiales, sensación de opre-sión retroesternal, falsa disnea, síntomas gastro-intestinales que son catalogados como gastritis y colitis, tensión muscular que se manifiesta en mialgias y artralgias, parestesias en miembros superiores o inferiores que son descifradas por el enfermo e incluso el médico como “mala circulación”. Otros 2 síntomas característicos son el vértigo y las oleadas de calor, lo que genera que el enfermo sea derivado al otorrino-laringólogo pues casi siempre se sospecha en un

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problema de tipo vestibular; al no encontrarse una alteración estructural se hace el diagnóstico de “vértigo paroxístico idiopático”, lo que tiene como consecuencia un tratamiento erróneo, ya que se prescriben vasodilatadores que agravan la sensación de falta de energía, la astenia y la adinamia características de la depresión. En el caso de las oleadas de calor, (que casi siempre alternan con escalofrío) si las padece una mujer que está por arriba de la cuarta década de la vida, automáticamente la mayoría de los clínicos las atribuye a la menopausia, existiendo mujeres de más de 70 años a las que el médico continúa diciéndoles que dichos fenómenos son debidos a “su menopausia”, sin tomar en cuenta que esta se declaró hace más de 30 años.

También es característico que condiciones patológicas preexistentes (co-morbilidad), se descompensen o agraven cuando el individuo se deprime; en muchas ocasiones se produce un desenlace fatal. Muchas veces un episodio depresivo es desencadenado por un estrés psi-cosocial (cualquier pérdida objetal) o biológico (enfermedad física o parto).

Con relación a las complicaciones de los trastornos depresivos, el más grave de ellos es el suicidio. Se considera que aproximadamente el 15% de las personas con depresión severa no tratada, con duración mayor de un mes, lo cometen y que éstas personas han solicitado ayuda médica antes de intentarlo, adquiriendo por este hecho una relevancia la identificación y tratamiento tempranos de la depresión, ya que de hacerse esto, el suicidio se convierte en una condición prevenible.

En ciertos casos las personas con trastornos depresivos tienen manifestaciones psicóticas en las que los contenidos de las alucinaciones y las ideas delirantes están de acuerdo con el estado de ánimo, a diferencia de lo que pasa con las personas que sufren de esquizofrenia ya que en ellas no hay relación entre el contenido de las alucinaciones y de las ideas delirantes

con el estado de ánimo. No son raros los casos graves en donde la voz alucinatoria le repite constantemente a la persona que se quite la vida. Los cuadros depresivos con manifestaciones psicóticas se consideran una urgencia y deben ser tratados como tal.

II. 4 DIMENSION FISICA, SINDROMES DO-LOROSOS

Es bien conocida la asociación entre la depresión y los síntomas físicos como manifestaciones clíni-cas de este trastorno, sobre todo en la población añosa, así como la presencia de depresión aso-ciada a otras enfermedades crónicas discapaci-tantes que pueden o no cursar con dolor. Los manuales de clasificación diagnóstica incluyeron en sus criterios desde su concepción y diseño, ítems que hacen referencia a los síntomas físicos de la depresión (pérdida de peso o aumento de peso, insomnio e hipersomnia, fatiga o perdida de energía) (APA, 2002).

Los síntomas físicos que se presentan en los episodios depresivos corresponden o pueden corresponder a enfermedades muy dispares que se presentan en enfermos en los que puede ser aparente o no el trastorno del estado de ánimo (Vallejo, 2002).

Existen numerosas investigaciones que han asociado síntomas físicos como el dolor, parestesias, trastornos gastrointestinales, sínto-mas neurológicos, neurovegetativos, anorexia, pérdida de peso, insomnio/hipersomnia, astenia y disfunciones sexuales (Abdel-Khalek, 2004; Barsky y cols., 2001; Haug y cols., 2004).

Hamilton en un estudio de 1989 describe la frecuencia de síntomas depresivos en una muestra de 239 hombres y 260 mujeres; describi-endo la presencia de síntomas físicos, así en los hombre el 83.7 % presento insomnio inicial, 82% somatizaciones, el 80.3% trastornos gas-trointestinales, 74.1% despertar precoz, 71.5%

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insomnio intermedio, el 69% pérdida de peso y 59.8% trastorno de la libido; en el caso de las mujeres el 94.2% presento somatizaciones, el 83.5% trastornos gastrointestinales, 77.7% insomnio inicial, 71.9 % despertar precoz, el 68.8% refirió perdida de peso, 66.5% insomnio intermedio y 49.6% con trastorno de la libido (Hamilton, 1989).

En un estudio reciente Abdel-Khalek en el 2004 en una muestra de 215 pacientes encontró un relación muy alta entre síntomas somáticos y depresión; los síntomas que mas se relacionaron con depresión fueron: tensión, debilidad general, fatigabilidad, trastornos del sueño, agotamiento, migraña, insomnio, somnolencia, dolores gen-eralizados del cuerpo y taquicardia, así mismo encuentra que la presencia de algunos síntomas físicos tales como tensión, debilidad general, dolores de cabeza, trastornos del sueño, an-orexia, ganancia de peso y migraña predicen la aparición de depresión (ídem).

Muchos otros autores han estudiado este fenómeno que han dado en llamar elementos somáticos en trastornos emocionales, preocu-pación somática, somatización, síntomas físicos sin aparentes causa física, síntomas médicos inexplicables (ídem), que los autores clásicos lla-maron depresiones enmascaradas o equivalentes depresivos (Vallejo, 2002), y que son síndromes físicos que llegan a representar casi la mitad de la totalidad de las depresiones y que constituyen retos diagnósticos que llegan a desorientar a los clínicos. Otra consideración importante que se tiene que hacer es la asociación entre la enferme-dad física crónica discapacitante y la depresión (Abdel-Khalek, 2004).

En varios estudios han detectado dolor hasta en un 76 % de pacientes con trastorno depresivo mayor (Ruiz Flores y cols., 2007), los síndromes dolorosos mas frecuentemente encontrados son el dolor muscular, en especial la fibromialgia (Gur y cols., 2006), dolor abdominal, dolor de espalda baja, dolor precordial, la cefalea, el dolor

articular y el dolor cervical (Ruiz Flores y cols., 2007). La presencia de dolor genera dificultad para diagnosticar depresión, hasta un 50 % de pacientes con dolor padecen depresión que no es diagnostica (ídem). Parece ser que el género y la duración del dolor y no la intensidad del mismo condiciona la presencia de depresión, así, es frecuente encontrar síntomas depresivos en pacientes con enfermedades que cursan con dolor crónico (Bair, 2003; Munce y Stewart , 2007). Otro Aspecto importante de este fenó-meno se refiere al tratamiento, la mayoría de antidepresivos, sobre todo los tricíclicos mejo-ran considerablemente el síntoma doloroso en patologías crónicas, es decir la coexistencia de la dimensión dolorosa y la depresión es muy alta (Ruiz Flores y cols., 2007).

Así la presencia de síntomas físicos inespecí-ficos, aislados, sin causa aparente debe hacernos pensar en la posibilidad de depresión, además del diagnóstico negativo que descarta la causalidad orgánica, el diagnóstico positivo de la depre-sión se establece en función de los siguientes puntos: a) comparación con los rendimientos y actividades previos; b) presencia de síntomas depresivos mitigados (astenia, anorexia, trastor-nos del sueño, etc.); c) pluralidad sintomática que contrasta con la parquedad y concreción de síntomas de las enfermedades somáticas; d) atipicidad y ritmicidad de la presentación y e) buena respuesta al tratamiento antidepresivo (Vallejo, 2002).

Finalmente, con relación a la asociación entre enfermedades crónicas discapacitantes o dolorosas y la depresión. Son muchos los cuadros clínicos asociados con esta patología. Entre los más frecuentes se exponen en la tabla 1 (De la Serna, 2000).

La depresión se asocia con la enfermedad de parkinson en el 40 al 50 % de los casos. En la enfermedad de Alzheimer hay humor depresivo de breve a severa intensidad en aproximadamente el 20- 40 % de los casos. La depresión asociada

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Afecciones dermatológicasDermatitis.Excoriaciones.Urticaria.

Afecciones del sistema nervioso centralArterioesclerosis cerebral.Contusión Cerebral.DemenciaEnfermedad de HuntingtonEnfermedad de ParkinsonEsclerosis múltipleHematoma SubduralHemorragia SubaragnoideaHidrocefalia NormotensaInfarto cerebralLesiones focales del Hemisferio DominanteMeningoencefalitis

Artritis Reumatoide y LupusCarcinomaCáncer de cabeza de páncreasCáncer Gástrico o pulmonarTumor Cerebral

Cuadros Carenciales y HemáticosAnemia Déficit de FolatosDéficits de Vitamina B(B12, B6, B1)Hemodlialisis Pelagra

Endocrinopatías y trastornos metobólicosDiabetesEnfermedad de AdissonEnfermedad de CushingHipertparatiroidismoHipertiroidismoHipoglucemia Hipotiroidismo

Enfermedades ViralesGripeHepatitisHerpesNeumonías viralesVIH

Otras infeccionesSífilisTifoideaToxoplasmosis

Intoxicación por metalesMercurioMonóxido de carbonoTalio

OtrosDolor crónicoIncapacidades funcionales diversasInfarto de miocardioInsuficiencia renal o hepática

Tratamientos RadicalesCirugía GraveTrasplantesHisterectomíaMastectomíaDiálisisRadioterapia

Tabla 1.- Cuadros clínicos asociados con depresión.

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a la demencia vascular aparece comúnmente. En muchas endocrinopatías hay síntomas afectivos difíciles de diferenciar. Los traumatismo craneales se acompañan de depresión en un tercio de los casos. La epilepsia y sobre todo la del lóbulo temporal, también puede provocar depresión y riesgo suicida alto (De la Serna, 2000).

En aproximadamente 20 % de los pacien-tes con cáncer, un cuadro depresivo precede al diagnostico y el uso de antidepresivos para el dolor provocado por cáncer ha resultado benéfico (Gagliese y cols., 2007; Gilbert, 2006).

Los cuadros depresivos asociados a factores físicos, suelen presentarse en personas con más edad. La asociación enfermedad física con depre-sión mengua la respuesta terapéutica y aumenta la mortalidad y las estancias hospitalarias; en

general manifiesta un pronóstico más lento y más alta mortalidad (De la Serna, 2000).

II. 5 HISTORIA NATURAL DE LA DEPRESIÓN

La historia natural de la depresión es poco cono-cida, probablemente debido a las consecuen-cias de dejar una patología de este tipo sin tratamiento. Sólo se sabe que la enfermedad se agravaría progresivamente y aumentaría la posibilidad de recidivas.

CursoSu curso es variable. Aunque la media de edad de aparición es después de los 20 años, el trastorno

Historia Natural de la Depresión No Tratada

Aumento

de

severidad

Adaptado de: Directrices de Práctica Clínica, 5: Depresión en Cuidados Primarios, 2: Tratamiento de Depresión Mayor; 1993 blicación de AHCPR 93-0551.

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His toria Natural de la Depres ión N o T ratad a

A da p ta do d e:D ir e ct ri ce s de P rá c tic a C lín i ca, 5 : D ep re sión en C ui d ado s P r im a ri os, 2: T r a ta mie nt o de D e p r e s ión M ay o r;19 93 . publ i ca c ión d e AH CP R 9 3-0 55 1 .K up fe r D J . J C lin Ps y chi atr y . 19 91 ;5 2(s u pl 5 ):2 8-34 .S tr ej a DA , e t a l. A m J M a nag C ar e . 1 99 9; 5 : 11 33 -1 14 2.M e lfi CA , et al . Ar ch G e n Psy c hia try . 19 98 ; 55: 11 2 8-11 32 .Lin EH B , e t a l. M e d C a re . 1 99 5 ; 33: 67 -7 4.

E utim ia

S íntomas

S índ rome

2 años

R ec aídaR emisió n R ec urre nci a

20-25% Distimia

R es pue s ta

+

+ R ec upe rac ión

65 % R ec uperaci ón

Depres ión 5-10 % perman ecen

deprimi dos

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puede comenzar a cualquier edad. Los síntomas suelen desarrollarse en el transcurso de días a semanas. Durante los meses previos pueden estar presentes un conjunto de síntomas prodómicos como ansiedad generalizada, ataques de pánico, fobias o síntomas depresivos que no alcanzan el umbral diagnóstico. En algunos casos, la depresión aparece de forma brusca, a menudo en asociación con un factor de tensión psico-social grave.

La duración de una depresión también es variable. Se estima que sin tratamiento el episodio suele durar entre 6 y 12 meses o más.

RecurrenciaMientras algunas personas sólo muestran un único episodio de depresión con una restaura-ción completa del funcionamiento premórbido, se estima que más de 50% de los pacientes que padecen dicho episodio eventualmente presen-tarán otro episodio.El curso de la depresión recurrente es variable. Algunos pacientes presentan episodios separados por intervalos de muchos años de funcionamiento normal, otros presentan episodios agrupados y hay otros que tienen episodios cada vez más frecuentes a medida que envejecen.

Estado interepisodioEntre los episodios, el funcionamiento psicosocial global generalmente vuelve al estado premór-bido. En el 20-35% de los casos se observan síntomas residuales persistentes de deterioro laboral o social.

Patrón estacionalEl patrón de depresión estacional se caracteriza por una relación temporal regular entre la apar-ición y remisión de los síntomas y períodos concretos en el año.

ComplicacionesLas complicaciones más graves de una depresión son el suicidio y otros actos violentos. Otras complicaciones incluyen dificultades familiares (conyugales y/o parentales), sociales y laborales. La enfermedad, sobre todo en sus formas recur-rente y crónica, puede provocar angustia en otros individuos del entorno sociofamiliar.

II. 6 CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DEPRESIÓN MAYOR

La depresión es un síndrome clínico caracterizado por falla en los mecanismos de regulación del afecto que provoca disminución del humor o estado de ánimo, con diversas series de síntomas asociados a la falla primaria, los cuales deben estar presentes por 2 semanas consecutivas.

A. Persistencia de 5 (o más) de los síntomas siguientes durante el mismo periodo de 2 semanas; estos síntomas suponen un cambio con respecto al funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es: 1) estado de ánimo deprimido, o 2) pérdida del interés o placer.

NOTA: no incluye síntomas claramente secundarios a una enfermedad orgánica sistémica ni ideación delirante incongru-ente con el estado de ánimo ni alucina-ciones.

Síntomas:1. Estado de ánimo deprimido casi todo el día, la mayor parte de los días, indicado por el propio paciente (ej. Se siente triste o vacío u observado por terceros) (ej. parece lloroso).2. Pérdida marcada del interés o del placer por todas o casi todas las actividades, casi todo el día o la mayor parte de los días.

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3. Pérdida de peso significativa en ausen-cia de dieta de adelgazamiento o ganancia ponderal (ej. cambio de mas del 5% de peso corporal en 1 mes), o aumento o pérdida del apetito casi todos los días.4. Insomnio o hipersomnia.5. Agitación o retardo psicomotor casi todos los días.6. Cansancio o pérdida de energía.7. Sensación de inutilidad o culpa excesiva inadecuada.8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión. 9. Ideas de muerte recurrentes, ideación suicida, intento de suicidio. 10. Deterioro importante en sus activi-dades diarias con respecto a su nivel de funcionamiento previo.11. Los síntomas son clínicamente signifi-cativos y afectan las áreas de actividad importante.12. No son debidos los síntomas al efecto directo de una sustancia o de alguna condición médica. 13. Los síntomas son mejor explicados por un periodo de duelo.B. Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto.C. Los síntomas producen un sufrimiento significativo o deterioran el funciona-miento social, laboral o de otras áreas.D. Los síntomas no se deben al efecto fisiológico directo de una sustancia o una enfermedad orgánica sistémica.E. Los síntomas no se justifican mejor por la perdida de un ser querido, per-sisten por mas de 2 meses o se carac-terizan por una importante afectación funcional

SUBTIPOS DE DEPRESIÓN CONFORME A LA CIE- 10

• LEVE• MODERADA• GRAVE SIN Y CON SÍNTOMASPSICÓTICOS

A Deben cumplirse los criterios gene-rales de episodio depresivo (F32).

B. Presencia de, por lo menos, dos de los tres síntomas siguientes:

1. Humor depresivo hasta un grado cla-ramente anormal para el individuo, presente la mayor parte del día y casi cada día, apenas influido por las cir-cunstancias externas y persistente du-rante al menos dos semanas.

2. Pérdida de interés o de la capacidad de disfrutar en actividades que nor-malmente eran placenteras.

3. Disminución de la energía o aumento de la fatigabilidad.

C. Además, debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista para que la suma total sea al menos de cuatro:

1. Pérdida de confianza o disminución de la autoestima.

2. Sentimientos no razonables de au-toreproche o de culpa excesiva e in-apropiada.

3. Pensamientos recurrentes de muer-te o suicidio, o cualquier conducta suicida.

4. Quejas o pruebas de disminución en la capacidad de pensar o concentrarse, tales como indecisión o vacilación.

5. Cambio en la actividad psicomotríz, con agitación o enlentecimiento (tanto subjetiva como objetiva).

6. Cualquier tipo de alteración del sue-ño.

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7. Cambio en el apetito (aumento o dismi-nución) con el correspondiente cambio de peso.

CLASIFICACION SINTOMÁTICA

•DEPRESIÓN CON CARACTERÍSTICAS MELANCÓLICAS:

o Falta De Placer En Todas Las Activi-dadeso Insomnio De Tipo Terminalo Pérdida De Pesoo Culpa Inadecuadao Enlentecimiento Psicomotor

• DEPRESIÓN MAYOR CON CARAC-TERISTICAS PSICÓTICAS:

o Además De Síntomas Depresivoso Ideas Deliranteso Alucinacioneso Aspectos De Culpa, Castigo O Muerte Aspectos De Culpa, Castigo O Muerteo Ideas De Persecución

II. 7 NEUROBIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN

IntroducciónLa depresión mayor es, probablemente, una entidad clínica de naturaleza multifactorial. Factores ambientales, biográficos y biológicos parecen formar parte de la compleja etiología que lleva a un sujeto al desarrollo del trastorno emocional que conocemos como depresión mayor. Entre los factores neurobiológicos me-jor estudiados y con mayor relevancia teórica y práctica se encuentran las alteraciones del sueño, las lesiones cerebrales estructurales, las alteraciones cerebrales funcionales detectadas mediante estudios de neuroimagen, las anomalías neuroquímicas y las características genéticas.

A continuación se hace un resumen breve de las evidencias de una base neurobiológica de la depresión.

Arquitectura del sueñoEstudios clásicos y recientes (Reimann, 2001) han demostrado que existen alteraciones consistentes en la continuidad y la arquitectura del sueño en pacientes con depresión mayor. Las alteraciones más consistentes incluyen una latencia acortada a la fase MOR y un aumento en la densidad de la fase MOR durante la primera parte de la noche (Kupfer et al, 1992). Así mismo, se ha demostrado en múltiples trabajos clínicos que la deprivación de la fase MOR tiene un efecto antidepresivo (Vogel et al, 1975, Vogel et al, 1980, Vogel et al, 1990). Esto se ha corroborado incluso en modelos animales (Gardner et al, 1997; Maudhuit et al, 1996).

Alteraciones neuroquímicasProbablemente las alteraciones neuroquímicas más relevantes y major estudiadas en el campo de la depresión corresponden a aquellas que afectan los sistemas de norepinefrina y serotonina. Con respecto al sistema de noradrenalina, estudios postmortem han mostrado niveles incrementados de tirosina hidroxilasa y niveles deficientes de la proteina transportadora de norepinefrina. Tales datos sugieren una deficiencia de norepinefrina en el locus coeruleus. Mediante Tomografía por Emisión de Positrones, se estudió el ligamiento de p-[125I]iodoclonidina a los receptores alfa 2-adrenérgicos, a diferentes niveles a lo largo del eje rostrocaudal, en tejido postmortem de 14 casos de depresión mayor, y en 14 controles sin patología neurológica o psiquiátrica. Se encontró un ligamiento incrementado del radiomarcador a los receptores alfa-2 adrenérgicos en el locus coeruleus. Esto es congruente con una defi-ciencia de noradrenalina, dado que en estudios

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realizados con animales de laboratorio, los trata-mientos que repletan la norepinefrina, provocan una regulación a la alta de los receptores alfa-2 adrenérgicos (Ordway GA et al, 2003). A partir de estudios en modelos animales, existen así mismo evidencias de una posible disfunción en la neurotransmisión glutamatérgica que podría estar asociada con los cambios en la amígdala del lóbulo temporal que se observan en la depresión (Reznikov LR et al, 2007).

Genética de la depresiónSi bien la investigación clínica de la depresión no ha mostrado aún una alteración genética de transmisión mendeliana que explique todo el

fenómeno de la depresión, existen estudios que confirman la participación de polimorfismos funcionales en proteínas relacionadas con los sistemas noradrenérgico y serotoninérgico. Uno de los estudios más relevantes en este campo fue publicado recientemente en la revista Sci-ence (Caspi et al, 2003), el cual mostró que el genotipo de la proteína transportadora de sero-tonina influye notablemente en la respuesta al estrés ambiental (por ejemplo, maltrato infantil) para determinar el desarrollo final de desen-laces como la depresión mayor o el intento de suicidio. En ausencia de estrés, los sujetos con variantes diferentes de la proteína transportadora de serotonina, no tienen diferencias importantes en cuanto a la incidencia de depresión, pero en

a) TRASTORNO BIPOLAR MARCADOR

N-ACETIL ASPARTATO(NAA)

LITIO

b) TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR MARCA-DOR

GLUTAMATO

COLINA

HALLAZGO

Reducido bilateralmente en el hipocampo y la corteza prefrontal.La administración crónica de litio aumenta los niveles de NAA corticales.Las mediciones pueden ser inconsistentes Posi-ble predictor de la respuesta clínica.

HALLAZGO

* Reducido en la corteza anterior y dorsal del cíngulo.* Incrementada en la corteza temporal, en la orbitofrontal y en los ganglios basales.* Incrementada en el giro del cíngulo anterior del hemisferio derecho.* Correlaciona negativamente con el estado de Ánimo.

TABLA 1. ESPECTROSCOPÍA Y TRASTORNOS AFECTIVOS

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presencia de estrés, los sujetos con la variante “larga” de la proteína tienen una incidencia sig-nificativamente menor de depresión o intentos de suicidio.

Lesiones cerebrales estructuralesEn un estudio reciente publicado en la revista Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neu-roscience, (Vataja R et al, 2004) se analizaron 70 pacientes con un infarto cerebral. Fueron estudiados 3 meses del ictus mediante IRM. Se diagnosticó un cuadro de depresión mediante criterios del DSM-III-R y DSM-IV. Las lesiones cerebrales que afectaban estructuras dentro de los circuitos fronto-subcorticales (incluyendo estructuras como el núcleo caudado y el globo pálido, principalmente del lado izquierdo) se relacionaron la aparición clínica de depresión. El tamaño de las lesiones en estos sitios, era mayor en pacientes con depresión y EVC, en comparación con pacientes con EVC pero sin depresión.

Espectroscopía por Resonancia MagnéticaEsta técnica permite analizar la señal de resonan-cia magnética mediante programas que permiten obtener datos acerca de las concentraciones de diversos metabolitos cerebrales, por ejemplo: Creatina (marcador del metabolismo celular) N-Acetil-Aspartato (se le considera un marcador de integridad neuronal), Colina, Mioinositol, Glutamato, GABA. En la tabla 1 se resumen los principales hallazgos realizados mediante esta técnica en pacientes con depresión unipolar y en depresión bipolar.

ConclusiónLa naturaleza multifactorial de la depresión está dada por factores ambientales, biográficos y bi-ológicos. Las alteraciones del sueño, las lesiones cerebrales estructurales, las alteraciones cere-

brales funcionales detectadas mediante estudios de neuroimagen, las anomalías neuroquímicas y las características genéticas son los factores biológicos mejor estudiados en la actualidad, y en conjunto demuestran que, si bien la depresión tiene influencias muy importantes psicológicas y sociales, es indiscutible la participación de sistemas neuroquímicos y redes neurales dis-funcionales en la génesis y progresión de este complejo fenómeno clínico.

III

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III. 1USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRE-SIVOS EN EL SIGLO XXI

El concepto actual de enfermedad conlleva a la responsabilidad personal de buscar tratamiento para cualquier enfermedad que se padezca.

En lo que se refiere a la depresión, la OMS considera que para el año 2020 será la segunda causa de discapacidad en el mundo, superando a enfermedades crónico degenerativas como la diabetes y la hipertensión arterial.

La depresión es ya también un problema de salud pública y aún cuando existen varias alternativas farmacológicas en el mercado para su tratamiento, las cifras de remisión de son muy bajas, (Hirschfeld RMA, Keller MB, Panico S, et al., 1997; Thase M, 1999).

De tal manera, la remisión está ligada a resultados óptimos, menores recaídas y recu-rrencias, bajos costos, mayor productividad, menores índices de suicidio y de discapacidad, (Ontiveros M y Chávez L, 2005).

Para lograr este objetivo es fundamental la elección del antidepresivo, puesto que difieren en mecanismo de acción, farmacodinamia (su efecto sobre los neurotransmisores y receptores sinápticos) y farmacocinética (su vida media, metabolitos activos, efectos sobre el citocromo

P450, interacciones medicamentosas)., (Stahl S., 2000).

Las diferencias en la farmacodinamia y far-macocinética de los antidepresivos se traducen en diferencias clínicas de eficacia, tolerabilidad y seguridad, debiendo considerarse también los costos del tratamiento y la preferencia del paciente.

Actualmente existen alrededor de 26 anti-depresivos, cuya historia comienza con la de-mostración de que la iproniacida incrementaba las monoaminas cerebrales, p. ej., 5-HT y NE, mientras que la reserpina las disminuía (Besendorf F y Pletscher A, 1956; Pletscher A., Shore PA y Brodie BB, 1955), siendo Max Lurie quién proba-blemente acuña el término antidepresivo en 1952 al utilizar la iproniacida en pacientes deprimidos ambulatorios y hospitalizados, neologismo que no se generaliza como tal hasta mediados de la década de los 60´s del siglo pasado.

Sin embargo, la historia del uso de los an-tidepresivos en la práctica clínica inicia con el reporte de Roland Kuhn sobre la respuesta a la imipramina de la primer paciente que la recibió como antidepresivo en el año de 1956 sin que se conociera su mecanismo de acción y desa-rrollada a partir de la síntesis de la estructura iminodibencilo (1899) y de la investigación de

III TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

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fármacos similares a la clropromazina (Kuhn R, 1957; Kuhn R, 1970).

Estos datos permitieron una investigación racional que llevó al descubrimiento de la in-hibición de la recaptura de 5-HT y NE con los antidepresivos tricíclicos (Glowinski J, 1998).

La investigación de drogas similares estruc-tural y farmacológicamente a la imipramina llevó a la introducción de la amitriptilina, el primer antidepresivo dibenzocicloheptano, en 1961 (Ayd FJ, 1960; Healy D, 1997).

Sin embargo, continuaron siendo los psi-cofármacos mas desfavorecidos por el gremio médico, como lo refleja su mínima prescripción durante la década de 1960, en que se tendía a interpretar el “nerviosismo” de los pacientes como ansiedad y, por lo tanto, se les prescribían tranquilizantes menores y no antidepresivos como tratamiento, hecho que se transformó a partir de la asociación del uso de benzodicepinas con dependencia a las mismas.

El surgimiento de los antidepresivos tal como se entienden hoy día es paralelo al desarrollo de los ISRS´s, siendo Arvid Carlsson y Hans Corrodi quienes desarrollaron y patentaron el primer antidepresivo de este grupo en 1971, la cimeli-dina, que junto con la indalpina fueron retiradas del mercado por su toxicidad, dando entonces paso, entre otros, a la fluvoxamina, la fluoxetina la paroxetina, la sertralina y el citalopram, cuya comercialización ha tendido a sugerir que son esencialmente iguales a los ATC´s, todo lo cual no es totalmente cierto ante la evidencia científica disponible que señala, entre otras cosas, que sus efectos si son distintos a los de los ADT´s (Ban TA, 1999; Kielholz, P, 1968; Potter MZ y cols., 1985; Schhatzberg AF, 1998).

Los ocho antidepresivos de segunda gene-ración introducidos en las décadas de 1980 y 1990 fueron desarrollados teniendo en cuenta las teorías acerca de los mecanismos fisiopatológicos de la depresión, derivados a su vez de los estudios sobre mecanismos de acción terapéutica de los

fármacos utilizados en su tratamiento.La separación de los subtipos de receptores

fue ampliamente refinada durante la década de 1980 por la introducción de la tecnología genética, la cual abrió el camino al diseño de psicotrópicos con afinidades específicas al re-ceptor (Bischoff S y cols., 1992).

Con el empleo de receptores clonados, han sido identificados 5 subtipos de receptores de dopamina, 14 suptipos de receptores de 5-HT, y 5 subtipos de receptores muscarínicos y co-linérgicos; todo ello en el curso de los útimos años de la década de 1990 (Bonner TI, y cols., 1987; Sokoloff P y Schwartz JC, 1995).

Durante la década de 1980 el uso de anti-depresivos se extendió hacia el tratamiento de la ansiedad generalizada, pánico, y trastorno obsesivo-compulsivo, y durante la década de 1990 el set de psicotrópicos se hizo extensivo a drogas con probada eficacia terapéutica en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (Ban TA, Healy D y Shorter E, 1998).

En general, los antidepresivos tienen un amplio espectro terapéutico, en conjunto son eficaces en una variedad de condiciones clí-nicas diferentes a la depresión, incluyendo: trastornos de ansiedad (generalizada, pánico, fobia social, estrés post-traumático, trastorno obsesivo-compulsivo); trastornos de la conducta alimentaria (bulimia, anorexia); trastornos de la fase luteínica (síndrome disfórico premenstrual) ; depresión mayor bipolar; distimia; fibromialgia; dolor neuropático crónico; enuresis nocturna; incontinencia urinaria; colon irritable; migraña; trastorno por déficit de atención con hiperacti-vidad; abuso de sustancias (alcohol, cocaína); eyaculación precoz; disfunción sexual antide-presiva; insomnio; y otras en investigación.

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Tabla 1 La Evolución De Los Antidepresivos

P henelzinaIs o ca rbo x a zidT ranylc y prom in a

C lom ipra minaNo rtr iptyl inaAm itrip ty linaDes ipram ina

F luo x etin aS ertr ali naP a ro x etinaF luv ox am inaC italopra m

Nefa zo do naMir ta za pinaV enlafaxi na

195 0s 196 0s 197 0s 198 0s 199 0s

Ma protili naAm o x a pina

Imipram ina

A ge n tes de A mp lio E s pec tro(ac c ión m ú ltipl e)

B u prop io n

200 0+

E s c italopra mDu lo x etina

A ge n tes m ás S el ect iv o s(ac c ión úni ca)

A ge n tes nu ev o s qu e a fecta nm ú ltipl es m o noa m in as

L ieb erma n J A . J C lin Psyc h ia tr y . 2003 ; 5(s u pp l 7): 6-10 .

III.2 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y OTROS INHIBIDORES DE LA RECAPTURA

DE LA NOREPINEFRINA.

El conocimiento de las propiedades farmacológi-cas de los antidepresivos todavía es incompleta y la interpretación coherente se limita por la carencia de sólidas teorías psicobiológicas de los trastornos del ánimo. El efecto farmacológico de los antidepresivos tricíclicos (ATC) incluye acciones complejas, secundarias a su acción inhibitoria del transporte neuronal de NE y del bloqueo variable del transporte de 5-HT. Los ATC con aminas secundarias en la cadena lateral o los metabolitos N-desmetilados de fármacos con aminas terciarias (p. ej. amoxapina, desiprami-na, maprotilina, norclomipramina, nordoxepin y nortriptilina) son inhibidores relativamente selectivos del transporte de NE y otros ATC con

aminas terciarias también inhiben la recaptura de 5-HT.

Los ATC y algunos otros antidepresivos que actúan sobre la NE no bloquean el transporte de DA y en eso difieren de los estimulantes del SNC (cocaína, metilfenidato, anfetaminas). Sin embargo, pueden facilitar indirectamente los efectos de DA al inhibir su transporte dentro de las terminales noradrenergicas en la corteza cerebral. Los ATC también pueden desensibili-zar los autoreceptores D2 a través de un meca-nismo poco claro y con efectos conductuales inciertos.

Los ATC interactúan en forma variable con algunos receptores ( adrenérgicos, muscaríni-cos, histaminérgicos H1). La interacción con el receptor adrenérgico aparentemente es la clave para la respuesta del aumento de la disponibilidad de la NE extracelular en o cerca de la sinápsis.

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Tabla 2. Teniendo en cuenta las af inidades con sus receptores, los 24 antidepresivos disponibles para el tratamiento de la depresión pueden ser clasificados en 7 categorías

Saviñon Tirado y cols., 2007):

A. InhIbIdores de La recapura de NoradreNaliNa

1Selectivos noradrenérgicos

MaprotilinaNomifensínAmoxapinaReboxetinaAmineptine (*)Bupropión (*)

2Preferentemente noradrenérgicos

DesipraminaViloxazina

B. InhIbIdores de La recaptura de serotonIna

3Selectivos serotoninérgicos globales

FluvoxaminaFluoxetinaParoxetinaSertralinaCitalopramEscitalopram

4

Selectivos serotoninérgicos con bloqueo de los receptores 5HT2 y 5HT3

¿En investigación?

5Preferentemente serotoninérgicos

Clorimipramina

C. InhIbIdores de La recaptura de serotonIna

Y noradrenaLIna

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(*) También activan la función de dopamina mediante el bloqueo de su recaptación.(Bolden-Watson C y Richelson E, 1993; Frazer A, 1997; Richelson E, 1991)

Tabla 3 Alternativas Farmacológicas Para El Tratamiento De La Depresión

5

TABLA 3 Alternativas Farmacológicas para el tratamiento de la

Depresión

TABLA 4. ANTIDEPRESIVOS DISPONIBLES

0.001 0.01 0.1 1 10 100 1000

KiS (K i Uptake NA/Ki Uptake 5-HT)

Desipramina Imipramina

Amitriptilina

Clomipramina

VenlafaxinaVenlafaxina

Fluoxetina

Paroxetina

SertralinaReboxetina

Citalopram

Fármacos de Acción Dual

Mirtazapina

Fármacos noradrenérgicos Fármacos serotoninérgicos

Duloxetina

(Ki Recaptura NA / Ki Recaptura 5HT)

Escitalopram

6Serotoninérgicos & Noradrenérgicos

ImipraminaAmitriptilinaNortriptilinaDoxepínaVenlafaxinaMilnacipránDuloxetina

D. Antidepresivos Atipicos

7

Inhibidores de los Auto-receptores Noradrenérgicos & Serotoninérgicos

MirtazapinaMianserina2

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Tabla 4. Antidepresivos Disponibles

Genérico Dosis Inicial Dosis Óptima Dosis Máxima

IRSN

Venlafaxima XR 75 mg /día 75-150 mg / día 225 mg /día

Duloxetina 30 mg 50 mg / qd 60 mg qd

ISRS

Citalopram 10 mg/ día 20 mg / día 40 mg / día

Escitalopram 10 mg / día 10 mg / día 20 mg / día

Fluxetina 10 mg / día 20 mg / día 40-60 mg / día

Paroxetina 12.5 mg / día 25 mg / día 37.5-50 mg / día

Sertralina 25 mg / día 100 mg / día 150-200 mg / día

Misceláneas

Mirtazapina 15 mg / día 30 mg / día 45 mg / día

ATC

Amitriptilina 25 mg 1 a 3 / día 100 mg 1 a 150-300 mg 1 a

Doxepina 25 mg 1 a 3 / día 100 mg 1 a 150-300 mg 1 a

Imipramina 25 mg 1 a 3 / día 100 mg 1 a 150-225 mg 1 a

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tivos de la recaptura de serotonina (ISRS) o con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). La combinación de inhibidores del transporte de 5-HT con ATC puede tener un efecto más rápido de desensibilización de los receptores adre-nérgicos. Los bloqueadores tienden a inducir o empeorar la depresión en personas vulnerables, esta es la única evidencia de que la disminución del efecto sobre el receptor contribuye direc-tamente al efecto del tratamiento antidepresivo por elevación del ánimo. Sin embargo, la pérdida de la influencia inhibitoria adrenérgica sobre las neuronas serotonérgicas puede aumentar la liberación de 5-HT y contribuir indirectamente al efecto antidepresivo.

La terapia con ATC puede llevar inicial-mente a la inhibición del receptor postsináptico 1 lo que probablemente contribuye al efecto temprano de hipotensión observado con varios antidepresivos. Durante el tratamiento, los re-ceptores 1 están disponibles y pueden ser más sensibles a NA lo que puede relacionarse con el efecto clínico de elevación del ánimo. Sin bien, como el tratamiento antidepresivo gradualmente lleva a una efectividad clínica, la inactivación de la recaptura del neurotransmisor continua siendo bloqueada, la producción presináptica y la liberación de NA regresa o puede exceder los niveles basales y opera un mecanismo 1 adrenérgico postsináptico.

Los cambios neurofarmacológicos adicio-nales que pueden contribuir al efecto clínico de los ATC incluyen facilitación indirecta de la neurotransmisión de 5-HT (y quizá DA) a través de los mecanismos excitatorios de los “heterore-ceptores” 1 o de otras neuronas monoaminérgicas o la desensibilización de los autoreceptores inhi-bitorios 1 o los autoreceptores D2. La liberación de 5-HT y DA puede llevar secundariamente a una baja regulación (down-regulation) de los autoreceptores 5-HT1, los receptores postsináp-ticos 5-HT2 y probablemente los autoreceptores D2 y los receptores postsinápticos D2.

Los ATC también tienen una moderada y selec-tiva afinidad por los receptores 1 adrenérgicos, menos para los 2 y virtualmente nada para los receptores . Los receptores 2 incluyen autore-ceptores presinápticos que limitan la actividad neurofisiológica de las neuronas ascendentes noradrenérgicas desde el locus coeruleus del tallo cerebral que dan proyecciones al cerebro medio y anterior. Las mismas neuronas nora-drenérgicas dan proyecciones descendentes a los cordones espinales preganglionares de los eferentes colinérgicos al ganglio autonómico periférico. Las acciones sobre los autoreceptores también llevan a una reducción de la síntesis de NA, probablemente por disminución de la activación del AMP-PKA cíclico de la tirosina hidroxilasa, vía la inhibición de la adenilciclasa de los receptores 2 adrenérgicos. La activación de estos autoreceptores también inhibe la libe-ración del neurotransmisor.

Los mecanismos presinápticos de retroali-mentación negativa, mediados por los recep-tores 2 son rápidamente activados después de la administración de ATC. Por limitación de la disponibilidad sináptica de NA, estos mecanis-mos normalmente tienden a mantener la función homeostática. Sin embargo, con repetidas expo-siciones al fármaco la respuesta de los receptores 2 eventualmente disminuye, posiblemente por desensibilización secundaria a la exposición aumentada del agonista endógeno (NA) o de la ocupación prolongada del transportador de NA vía un efecto alostérico. En un periodo de días o semanas, esta adaptación permite la produc-ción presináptica y la liberación de NA con un retorno a la línea basal o en ocasiones mayor. Sin embargo el tratamiento a largo plazo even-tualmente puede reducir la expresión de tirosina hidroxilasa así como el transporte de NA.

La densidad de los receptores funcionales adrenérgicos postsinápticos baja su regulación gradualmente en las semanas de tratamiento repetido con ATC, con algunos inhibidores selec-

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Otros cambios adaptativos observados en la respuesta al tratamiento de larga duración con ATC incluye la sensibilidad alterada de los receptores muscarínicos de acetilcolina y dismi-nución de los receptores GABAB y posiblemente disminución de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) glutamato. Adicionalmente, las vías del AMP-PKA cíclico son más activas en algunas células, con efectos sobre el CREB y factores neurotróficos derivados del cerebro (BDFN). Otros cambios también pueden reflejar efectos indirectos del tratamiento antidepresivo o la recuperación de la enfermedad depresiva; incluyen normalización de la liberación de glucocorticoides, y de la sensibilidad de los receptores a los glucocorticoides y cambios en la producción de prostaglandinas y citoquinas y en la función linfocítica.

La neurofarmacología de los ATC no se explica simplemente por las modificaciones del transporte de NA, pero se considera que este efecto indudablemente es un evento clave que inicia una serie de importantes adaptaciones secundarias en la transmisión NA.

ABSORCIÓN Y BIODISPONIBILIDAD. Los antidepresivos se absorben bien y amplia-mente después de la administración oral; la nefazodona es una excepción, con una bio-disponibilidad de aproximadamente 20%. Los IMAO también se absorben adecuadamente por vía oral. Las altas dosis de ATC fuertemente anticolinérgicos pueden disminuir la actividad GI y el vaciamiento gástrico, provocando una absorción lenta y errática del fármaco y com-plicando el manejo de la sobredosis aguda. La concentración sérica de los ATC es máxima en varias horas.

DISTRIBUCIÓN Y MONITOREO DE NIVELES SÉRICOS. Una vez que se absorben, los ATC se distribuyen ampliamente. Son relativamente lipofílicos y se unen fuertemente a las proteínas plasmáticas y a las de los tejidos, teniendo un volumen aparente de distribución de 10-50 L/kg. Los ATC tienden a acumularse en el tejido cardíaco lo que au-menta su cardiotoxicidad. Las concentraciones séricas de antidepresivos que correlacionan adecuadamente con los efectos clínicos han sido establecidas para pocos ATC (particular-mente amitriptilina, desipramina, imipramina y nortriptilina), usualmente a concentraciones de -100-250 ng/ml. Los efectos tóxicos de ATC pueden ser observados a concentraciones séricas de >500 ng/ml; niveles >1 µg/ml pueden ser fatales. La variabilidad individual en los niveles de ATC en respuesta a una dosis dada es tan alta como diez a treinta veces, debido ampliamente al control genético del CYPs hepático, pero la utilidad del monitoreo terapéutico del fármaco en el empleo rutinario clínico de los antidepre-sivos es limitada.

METABOLISMO, VIDA MEDIA Y DURACIÓN DE LA ACCIÓN. Los ATC son oxidados por los citocromos P (CYPs) hepáticos y posteriormente conjugados por el ácido glucurónico. Los metabolitos hi-droxilados frecuentemente mantienen alguna actividad farmacológica. La conjugación de los metabolitos con anillo hidroxilado con el ácido glucurónico termina alguna actividad biológica remanente. Los metabolitos N-desmetilados de varios ATC son farmacológicamente activos y pueden acumularse en concentraciones cercanas o que exceden a las del fármaco administrado por vía parenteral y contribuyen en forma va-riable a la máxima actividad farmacodinámica. Los metabolitos 8-hidroxilados de amoxapina

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son farmacológicamente activos, incluyendo interacciones antagonistas con los receptores D2. La amoxapina tiene algún riesgo de provocar efectos colaterales extrapiramidales, incluyendo la disquinecia tardía.

Con algunas excepciones, la inactivación y la eliminación de los antidepresivos se presenta en varios días. Generalmente, los ATC con ami-nas secundarias tienen vidas de eliminación dos veces mayores. Sin bien, varios ATC son casi completamente eliminados en 7-10 días.

Con relación a los adultos jóvenes, los niños metabolizan más rápidamente los antidepresivos y los adultos mayores (arriba de los 60 años) más lentamente, por lo que la posología debe ajustarse de acuerdo a este concepto. En oca-siones las dosis diarias en niños exceden a las comúnmente prescritas a los adultos.

INTERACCIÓN CON CYPs. El metabolismo de los antidepresivos depende principalmente de la actividad del CYPs hepá-tico. En general, CYP1A2 y CYP2D6 median las reacciones de hidroxilación aromática y CYP3A3/4 media las reacciones de N-dealqui-lación y N-oxidación en el metabolismo de los antidepresivos. Algunos antidepresivos no sólo son substratos para el metabolismo por CYPs sino también pueden inhibir el aclaramiento metabólico de otros fármacos, algunas veces produciendo interacciones farmacológicas clí-nicamente significativas.

TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FÍSICA. La tolerancia a los efectos sedantes y autonómi-cos de los ATC tiende a desarrollarse con el uso continuo del fármaco. Varios antidepresivos han sido utilizados por meses o años por pacientes con depresión severa recurrente sin perdida obvia de la eficacia, considerándose que la tolerancia terapéutica puede presentarse, más

frecuentemente con ISRS que los ATC. Algunas veces esta pérdida de beneficios puede mejorarse con el aumento de la dosis del antidepresivo, por la adición temporal de litio o por una pe-queña dosis de antipsicótico, o por cambio del antidepresivo de otra clase. Para evitar la toxi-cidad y precipitar el “síndrome serotonérgico” se deben de extremar las precauciones cuando estas estrategias son empleadas.

Ocasionalmente, los pacientes muestran dependencia física con los ATC, con malestar, escalofríos, coriza, dolores musculares y tras-tornos del sueño, después de la interrupción abrupta, particularmente cuando se están uti-lizando dosis altas.

Los efectos de abstinencia pueden reflejar aumento de la actividad colinérgica posterior a la inhibición por agentes como la amitriptina o imipramina. Algunas de estas reacciones pueden ser confundidas con un empeoramiento clínico de los síntomas depresivos. La presencia de re-acciones de agitación o manía también pueden observarse después de la interrupción abrupta de ATC, indicando que es necesario descontinuar el antidepresivo gradualmente al menos en una semana o en más tiempo cuando es posible.

EFECTOS ADVERSOS (Ver Sección VI).Los ATC comúnmente producen respuestas au-tonómicas adversas, en parte relacionadas a sus efectos antimuscarínicos relativamente potentes, incluyendo boca seca y un sabor metálico, dolor epigástrico, constipación, mareos, taquicardia, palpitaciones, visión borrosa (dificultades de la acomodación y aumento del riesgo de glaucoma) y retención urinaria. Los efectos cardiovasculares incluyen hipotensión ortostática, taquicardia sinusal y prolongación variable del tiempo de conducción cardiaco, con el riesgo potencial de arritmias, particularmente con dosis altas.

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INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.La unión de los ATC a la albúmina plasmá-

tica puede estar reducida por competencia con varios medicamentos, incluyendo la fenitoína, la aspirina, la aminopirina, la escopolamina y las fenotiazinas. Los barbitúricos y los fármacos anticonvulsivantes (particularmente carbamaze-pina), así como el tabaquismo, pueden aumentar el metabolismo hepático de los antidepresivos por inducción de los CYPs.

Por el contrario, la competencia de los ISRS por el metabolismo de otros fármacos puede pro-vocar interacciones farmacológicas significativas. Por ejemplo, durante el uso de las combinaciones de los ISRS con los ATC, la concentración sérica de los ATC puede llevar a niveles tóxicos. La in-teracción puede persistir por días después de la suspensión de fluoxetina debido a la prolongada vida media de eliminación de la norfluoxetina. Varios ISRS son potentes inhibidores de los CYPs hepáticos; la venlafaxina, el citalopram y la sertralina parecen tener relativamente bajo riesgo de estas interacciones. Las interacciones significativas pueden ser más comunes en per-sonas que son relativamente metabolizadores rápidos a través del sistema microsomal oxidativo, incluyendo niños.

Los antidepresivos potencian el efecto del alcohol y probablemente de otros sedantes. La actividad anticolinérgica de los ATC puede sumarse a la de los fármacos antiparkinsónicos, antipsicóticos de baja potencia (clozapina y tioridazina), o a otros compuestos con actividad antimuscarínica para producir efectos tóxicos. Los ATC tienen prominentes y potencialmente peli-grosas interacciones con las aminas biogénicas como la NA, que normalmente se desde su sitio de acción por recaptura neuronal. Si bien, estos inhibidores del transporte de NA bloquean la ac-ción indirecta de aminas tales como la tiramina, que puede ser captada por las neuronas simpati-comiméticas para liberar NA. Presumiblemente,

por un mecanismo similar los ATC previenen la acción antihipertensiva fármacos bloqueadores de la neurona aminérgica tales como el guanadrel. Los ATC y la trazodona también pueden bloquear la acción antihipertensiva de la clonidina que es mediada a nivel central.

III.3.1 INHIBIDORES DE LA MONOAMINO-OXIDASA

Las Monoamino-oxidasas son dos enzimas estruc-turalmente relacionadas que contienen flavina, bautizadas como MAO-A y MAO-B, que están aproximadamente 70% homologadas pero que están codificadas por distintos genes. Se loca-lizan en la membrana mitocondrial y se están ampliamente distribuidas en el organismo en las terminales nerviosas, el hígado, la mucosa intes-tinal, las plaquetas y otros órganos. Dentro del SNC, la MAO-A se expresa predominantemente en las neuronas noradrenérgicas, mientras que la MAO-B se expresa en las neuronas serotonérgicas o histaminérgicas. La actividad de la MAO esta estrechamente unida a su función con una alde-hído reductasa y una aldehído deshidrogenasa dependiente del sustrato y del tejido.

La MAO regula la degradación metabóli-ca de las catecolaminas, 5-HT, y otras aminas endógenas en el SNC y tejidos periféricos. La MAO hepática tiene un papel defensivo crucial de inactivar las monoaminas circulantes y otros compuestos (p.ej. la tiramina, un simpaticomimé-tico que actúa indirectamente), que son ingeridos o se originan en el intestino y absorbidos dentro de la circulación portal. La inhibición de este sistema enzimático por los inhibidores de la MAO (IMAO) causa una reducción en el metabolismo y un subsecuente aumento en la concentración de las aminas biogénicas. La MAO-A preferente-mente desamina adrenalina (A), NA y 5-HT y es selectivamente inhibida por clorgilina, mientras que la MAO-B metaboliza fenetilamina y es

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Inhibidores De La Recaptura De NorepinefrinaAminas Terciarias Tricíclicas

Nombre gené-rico (Nombre

comercial)

Dosisrecomendadas

(mg/día)

Dosisextremas(mg/día)

Formafarmacéutica

Efectosaminérgicos

Efectos colaterales: poco significativo (0), mínimo 0/1, leve (1), moderado (2), moderado a severo

(3), severo (4)

Amitriptilina (Anapsique, Tryptanol)

100-200 25-300Oral, Inyec-

tableNE, 5-HT

Agitación (0), convul-siones (2), sedación (3), hipotensión (3), efectos

anticolinérgicos (3), efectos gastrointestinales (0/1), ganancia de peso (2), efectos sexuales (2),

efectos cardíacos (3)

Clomipramina (Anafranil)

100-200 25-300 Oral NE, 5-HT


anticolinérgicos (3), efec-tos gastrointestinales (1),

ganancia de peso (2), efectos sexuales (3), efec-

tos cardíacos (3)

Doxepina (Sinequan)

100-200 25-300 Oral NE, 5-HT

Agitación (0), convul-siones (2), Sedación (3), hipotensión (2), efectos



Imipramina (Tofranil,

Talpramin)100-200 25-300

Oral, Inyec-table

NE, 5-HT

Agitación (0/1), convul-siones (2), sedación (2), hipotensión (2), efectos



Trimepramina 75-200 25-300 Oral NE, 5-HT




Inhibidores De La Recaptura De Norepinefrina Aminas Secundarias Tricíclica

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Inhibidores De La Recaptura De Norepinefrina Aminas Secundarias Tricíclicas

Nombre genérico (Nombre

comercial)

Dosis recomendadas

(mg/día)

Dosis extremas (mg/día)

Formafarmacéutica

Efectosaminérgicos

Efectos colaterales: poco significativo

(0), mínimo 0/1, leve (1), moderado (2), moderado a severo

(3), severo (4)

Amoxapina 200-300 50-600 Oral NE, DA

Agitación (0), con-vulsiones (2), se-

dación (0/1), hipo-tensión (1), efectos anticolinérgicos (1), efectos gastrointesti-nales (0/1), ganancia de peso (1), efectos sexuales (2), efectos

cardíacos (2)

Desipramina 100-200 25-300 Oral NE

Agitación (1), con-vulsiones (1), seda-

ción (3), hipotensión (2), efectos anticoli-nérgicos (3), efectos

gastrointestinales (0/1), ganancia de peso (2), efectos

sexuales (2), efectos cardíacos (3)

Maprotilina (Ludiomil)

100-150 25-225 Oral NE

Agitación (0/1), convulsiones (3),

sedación (2), hipo-tensión (2), efectos anticolinérgicos (2), efectos gastrointesti-nales (0/1), ganancia de peso (1), efectos sexuales (2), efectos

cardíacos (2)

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Nortriptilina (en

asociación: Motival)

75-150 25-250 Oral NE

Agitación (0), con-vulsiones (1), seda-

ción (1), hipotensión (1), efectos anticoli-nérgicos (1), efectos



Protriptilina 15-40 10-60 Oral NE

Agitación (2), con-vulsiones (2), se-

dación (0/1), hipo-tensión (1), efectos anticolinérgicos (2), efectos gastrointesti-nales (0/1), ganancia de peso (1), efectos sexuales (2), efectos

cardíacos (3)

Fármaco

Vida media, t1/2 en horas, fármacos

parenterales (Metabolitos activos)

Concentraciones séricas típicas, ng/mL

Isoenzimas CYP preferentes

Antidepresivos tricíclicos con aminas

terciarias2D6, 2C19, 3A3/4

Amitriptilina 16 (30) 100-250

Clomipramina 32 (70) 150-500

Doxepina 16 (30) 150-250

Imipramina 12 (30) 175-300

Antidepresivos tricíclicos con aminas

secundarias2D6, 2C19, 3A3/4

Vida media y concentraciones séricas de ATC

�0


Inhibidores De La Monoamino-oxidasa

Nombregenérico(Nombre

comercial)

Dosisrecomendadas

(mg/día)

Dosisextremas(mg/día)

Formafarmacéutica

Efectosaminérgicos

Efectos colaterales: poco significativo

(0), mínimo 0/1, leve (1), moderado (2), moderado a severo

(3), severo (4)

Selegilina(Niar)

10 5-20 OralDA, ?NE, ?5-

HT

Agitación (0), convulsiones (0), sedación

(0), hipotensión (0), efectos

anticolinérgicos (0), efectos

gastrointestinales (0), ganancia de peso (0), efectos sexuales (1), efectos cardíacos (0)

Fenelzina 30-60 15-90 Oral NE, 5-HT, DA

Agitación (0/1), convulsiones (0), sedación

(1), hipotensión (1), efectos

anticolinérgicos (0), efectos



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inhibida por la selegilina. La DA y la tiramina son metabolizadas tanto por ambas isoenzimas MAO y ambos tipos son inhibidos por fenelzina, tranilcipromina e isocarboxazida.

Los inhibidores selectivos de MAO-A son más efectivos en tratar la depresión mayor que los inhibidores del tipo B. Los inhibidores de la MAO-B, selegilina están aprobados para el tratamiento en el inicio de la enfermedad de Parkinson y actúa potenciando la DA residual en las neuronas nigroestriatales degeneradas y posiblemente por reducción del daño neuronal debido a los productos reactivos del metabolismo oxidativo de DA u otras neurotoxinas potenciales. La selegilina tiene también efecto antidepresi-vo, particularmente a dosis mayores a los 10 mg, que también inhiben la MAO-A o por los metabolitos parecidos a las anfetaminas. Varios inhibidores selectivos de corta duración de la MAO-A (brofaromina y moclobemida) y toloxa-tona tienen un efecto antidepresivo moderado y son utilizados para potenciar la acción presora de tiramina y otros aminas simpaticomiméticas de acción indirecta que son IMAO irreversibles y no selectivos.

Si bien la inhibición de la MAO se presenta rápidamente y es máxima en pocos días, los beneficios clínicos comúnmente tardan varias semanas, quizá refleja la regulación baja de los receptores serotonérgicos y adrenérgicos. La respuesta clínica favorable se presenta cuando la MAO-B plaquetaria humana se inhibe por al menos un 85%, sugiriéndose la necesidad de usar dosis agresivas par alcanzar el máximo potencial terapéutico de los IMAO. Finalmente, a pesar de la inhibición de larga duración, de la MAO, por los inhibidores irreversibles de MAO, los beneficios terapéuticos óptimos parecen requerir una posología diaria.

III.3.2 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RE-CAPTURA DE SEROTONINA

Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) son fármacos de primera línea en el tratamiento del trastorno depresivo mayor, trastorno de angustia, obsesi-vo compulsivo, estrés postraumático, ansiedad generalizada, fobia social, bulimia y la tensión premenstrual así como coadyuvantes del ma-nejo psicoterapéutico del trastorno límite de personalidad.

En la actualidad se encuentran disponibles en México seis antidepresivos ISRS: fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram y escitalopram (Figura 1).

Aunque su mecanismo de acción esencial es la inhibición de la recaptura de serotonina, cada uno de los antidepresivos pertenecientes a este grupo tiene un perfil ligeramente diferente con actividad clínica y efectos secundarios distintos e interacciones farmacológicas particulares. Estos antidepresivos tienen en común su seguridad, inclusive en sobredosis, y que pueden adminis-trarse desde el principio a dosis terapéuticas. Sus indicaciones son diversas y la FDA de los Estados Unidos ha aprobado el uso de los ISRS para el tratamiento de los siguientes trastornos:

- Depresión mayor y distimia: Todos los antidepresivos ISRS, excepto la fluvoxa-mina. - Trastorno de angustia: Fluoxetina, pa-roxetina y sertralina. - Trastorno de ansiedad generalizada: Escitalopram y paroxetina.- Trastorno obsesivo compulsivo: Todos los ISRS excepto el citalopram y el esci-talopram.- Fobia social: Paroxetina y sertralina.- Trastorno por estrés postraumático: Pa-roxetina y sertralina.

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funcionamiento del transportador de serotoni-na. Sin embargo, los ISRS a dosis terapéuticas disminuyen la función del transportador de serotonina entre un 60 y 80%.

Se ha postulado como principal mecanismo de acción de los ISRS a la desensibilización (down regulation o regulación a la baja) de los receptores serotoninérgicos post- sinápticos, que ocurre tiempo después del bloqueo inicial de la recaptura de la serotonina.

Actualmente, los estudios farmacológicos apuntan que es la desensibilización de los re-ceptores presinápticos la explicación de la ac-ción terapéutica de los ISRS. Favorecer la señal transináptica de serotonina lleva a una cascada de eventos que culmina en un efecto terapéutico fundamental, la expresión de ciertos genes. Esta expresión genética está ligada a la activación de efectos neurotróficos, entre ellos la del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF, brain derived neurotrofic factor) que evita la atrofia y apoptosis de neuronas del hipocampo, fenómeno observado en la depresión.

Para explicar el mecanismo de acción de los ISRS se han involucrado tres sistemas: el sistema serotoninérgico, las hormonas sexuales y también al factor de crecimiento neuronal de-rivado del cerebro (brain derived neurotrophic factor, BDNF).

La serotonina es una monoamina neurotrans-misora sintetizada por las neuronas serotoninér-gicas del sistema nervioso central y las células enterocromafines del sistema digestivo. Se sinteti-za a partir de la descarboxilación e hidroxilación del L- triptofano. Su concentración depende de la interacción entre su síntesis, el mecanismo de recaptura y la actividad de la MAO tipo A, enzima que la destruye. Son siete las familias de los receptores serotoninérgicos en el sistema nervioso central (5-HT1 a 5- HT7) y algunas de ellas tienen varios subtipos (5-HT1A a 5-HT1F). Los receptores varían de individuo a individuo debido al polimorfismo alélico, receptores iso-

- Bulimia: Fluoxetina-Trastorno disfórico premenstrual: Fluoxe-tina, paroxetina y sertralina.

A diferencia de los primeros antidepresivos que se descubrieron en gran parte por una mezcla de sagacidad clínica y serendipia, los inhibidores selectivos de la serotonina (ISRS) se sintetizaron en un intento deliberado y consciente a partir de la teoría de una indolamina, la serotonina, de la depresión. Se intentó no tuviesen interacción importante sobre otros receptores (muscarínicos, histamínicos, adrenérgicos y noradrenérgicos), para que tuviesen menos efectos secundarios indeseables y mayor seguridad en casos de sobredosis. Estos antidepresivos mostraron ser menos cardiotóxicos y modificar poco el um-bral convulsivo; paradójicamente la Zimeldina un ISRS fue descontinuado en 1982 a causa de su toxicidad.

El primer ISRS aprobado para el tratamiento de la depresión en Estados Unidos fue la fluoxe-tina (Prozac®). Fue introducido en el mercado, en 1988 y constituyó desde el inicio un éxito clínico y económico; a la vez ha sido objeto de controversia y ataques.

La fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxa-mina, citalopram y escitalopram comparten el mismo mecanismo de acción que consiste en inhibir al transportador de serotonina en las ter-minales presinápticas serotoninérgicas. Aunque tienen un mecanismo de acción común estos agentes tienen estructuras químicas distintas difiriendo también en su perfil farmacocinético (Figura 1).

Mecanismo de Acción de los Antidepresivos ISRSLos ISRS inhiben el transportador de serotonina al unirse en una localización diferente que el sitio para la recaptura de serotonina (inhibición alostérica); los ISRS no impiden totalmente el

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mórficos y receptores heterodímeros (Perlis y cols., 2007). Las neuronas serotoninérgicas se encuentran principalmente en los núcleos del rafé medio en el tallo cerebral, desde el bulbo hasta el mesencéfalo. Sus funciones incluyen regular la vigilia, las conductas emocional y sexual, la ingesta y el vómito; también participa en la percepción del dolor y el tono muscular (Chávez y cols., 2008)).

La hipótesis serotoninérgica de la depresión

Figura 1. Antidepresivos Inhibidores Selectivos de Recaptura de Serotonina (ISRS)

NH

O

CF3

Fluoxetina (Prozac®)

Dosis inicial: 10 a 20 mg/ díaDosis media diaria: 20 a 80 mgVida media: 84 a 144 horasUnión a proteínas: > 90 %Pico plasmático (T max): 6- 8 horasEstado estable: 28 a 35 díasMetabolitos activos: NorfluoxetinaVida media: 7 a 14 días

NH

O

OO

F

Paroxetina (Paxil®)

Dosis inicial: 10 a 20 mg/ día Dosis media diaria: 10 a 50 mgVida media: 21 horasPico plasmático (Tmax): 5 horasUnión a proteínas: > 90 %Metabolitos activos: No

Paroxetina CR (Paxil CR®)

Dosis inicial: 12.5 mg/ díaDosis media diaria: 12.5 a 62.5 mgVida media: 15 a 20 horasMetabolitos activos: No

propone que en este padecimiento la actividad de la serotonina es menor a la normal debido a causas genéticas (Chávez, 2007). La inhibición de la recaptura del neurotransmisor serotoni-na (5-HT o hidroxitriptamina) a nivel de los receptores serotoninérgicos presinápticos 1A, 2C Y 3C (5HT1A, 5HT2C y 5HT3C), aumenta la neurotransmisión de este sistema, dando por resultado el efecto antidepresivo. El período de tiempo que transcurre entre la administración

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HN

Cl

Cl

Sertralina (Altruline®)

Dosis inicial: 25 a 50 mg/ díaDosis media diaria: 50 a 200 mgVida media: 26 horasPico plasmático: 6 a 8 horasUnión a proteínas: > 90 %Estado estable: 7 díasMetabolitos activos: N- desmetilsertralinaVida media: 2 a 3 días

CF3

O

MeO

NH2N

Fluvoxamina (Luvox®)

Dosis inicial: 50 a 100 mg/ díaDosis media diaria: 100- 200 mgVida media: 15 a 22 horasPico plasmático (Tmax): 2 a 8 horasUnión a proteínas: 77 %Estado estable: 14 díasMetabolitos activos: No

Citalopram (Seropram®)

Dosis inicial: 10 a 20 mg/ díaDosis media diaria: 20 a 40 mgVida media: 35 horasUnión a proteínas: 80 %Estado estable: 7 díasMetabolitos activos: No

Escitalopram (Lexapro®)

Dosis inicial: 5 a 10 mg / díaDosis media diaria: 10 a 30 mgVida media: 27- 32 horasUnión a proteínas: 56 %Estado estable: 7 díasMetabolitos activos: No

de los antidepresivos y la mejoría clínica, de alrededor de 2 a 3 semanas, al parecer se debe a que la activación inicial de los autoreceptores 5-HT1A de las neuronas serotoninérgicas pre-sinápticos, cuya función es inhibitoria, atenúa

la liberación de serotonina por las neuronas. Deben transcurrir varias semanas para que estos autorreceptores se desensibilicen, permitiendo entonces si el incremento en la neurotransmi-sión responsable de la mejoría clínica (Landén

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igual que los pacientes con trastorno bipolar I y II (Monteleone y cols., 2008); el tratamiento con antidepresivos y con terapia electroconvulsiva aumenta el nivel del BDNF y de otros factores neurotróficos (Monteleone, 2008).

Administración de los Antidepresivos ISRSLos antidepresivos ISRS pueden administrarse desde el principio a dosis terapéuticas, sin em-bargo es recomendable iniciar con dosis bajas. Por ejemplo el citalopram, la fluoxetina y la paroxetina pueden iniciar con dosis de 10 o 20 mg diarios. En caso de que se necesite aumentar la dosis puede incrementar paulatinamente el citalopram hasta 40 mg, la fluoxetina hasta 80 mg y la paroxetina hasta 50 mg diarios. La paroxeti-na de liberación controlada puede iniciarse con 12.5 mg e incrementarse hasta 50 mg diarios. El tratamiento con escitalopram puede iniciarse con dosis de 5 a 10 mg diarios e incrementarse semanalmente en forma paulatina hasta 20 mg. La administración de sertralina necesariamente es gradual, comenzando con 25 o 50 mg hasta llegar a una dosis máxima de 200 mg diarios.

MetabolismoLos ISRS son eficaz y rápidamente absorbi-dos, tienen alta unión a proteínas plasmáticas y pueden desplazar a otros fármacos de sus uniones plasmáticas y por lo tanto, elevar sus niveles séricos.

En general, no son afectados por la ingestión de alimentos, con excepción de la sertralina, que es preferible darlo con las comidas. Todos son fármacos de larga acción y pueden ser adminis-trados en una sola dosis diaria, generalmente en la mañana, excepto fluvoxamina, que por su efecto sedante, es mejor darla en la noche.

No hay correlación entre su vida media y el tiempo de inicio de la acción terapéutica; tienen una curva de dosis respuesta plana, por lo que

y Thase, 2006). Los receptores 5-HT2 acoplados a la proteína G inducen una cascada de efectos bioquímicos que producen efectos celulares diversos. Estos receptores aumentan su sensibi-lidad (upregulation) cuando están expuestos a antagonistas serotoninérgicos y disminuyen su sensibilidad (downregulation) con la exposición a los agonistas. El tratamiento crónico con algu-nos antidepresivos ISRS ocasionan su regulación hacia abajo, lo que coincide con la aparición de la respuesta antidepresiva.

Las observaciones realizadas en la depresión atípica han permitido proponer la influencia de las hormonas sexuales en las manifestaciones de la depresión y en la actividad de los receptores serotoninérgicos. Por ejemplo, las características atípicas de los cuadros depresivos desaparecen con la menopausia, lo que sugiere que las hormo-nas sexuales influyen en los síntomas depresivos; por otro lado la hiperfagia y la hipersomnia están reguladas por el receptor 5-HT2C. Esta relación también está presente en la fisiopatología de la tensión premenestrual. Por ejemplo la irritabili-dad, el ánimo deprimido, el aumento del apetito y el aumento de peso, las alteraciones de sueño y la labilidad emocional ocurren en la fase lútea del ciclo menstrual cuando la progesterona y los estrógenos se encuentran sus niveles séricos más altos. El efecto serotoninérgico agudo de los antidepresivos ISRS controla los síntomas de la tensión premenstrual inmediatamente y no requiere un período de latencia como ocu-rre en el tratamiento de la depresión (Landén y Thase, 2006).

El factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF, brain derived neurotrophic factor), es un péptido neurotrófico crítico para la supervivencia neuronal, el crecimiento axonal y la plasticidad cerebral. Sus niveles se modifican en función al estrés y por lo mismo a los niveles de cortisol (Davidson 2006). Se ha confirmado que los pacientes deprimidos, aún durante la eutimia, tienen niveles bajos de este neuropéptido, al

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75% de los pacientes responde a la dosis inicial. No es necesario incrementar la dosis hasta que hayan alcanzado un estado estable después de 2 semanas, excepto en el caso de la fluoxetina que es preferible esperar 4 semanas. En esta última se ha propuesto el concepto de ventana terapéutica, es decir, una dosis por debajo o en-cima de la dosis útil, disminuye su eficacia. En el tratamiento de la depresión el efecto terapéutico se observa entre la 3ª a la 8ª semana; el 70% de los pacientes deprimidos tiene una respuesta de mejoría y solo 30% logra la remisión. Una vez que se obtiene la respuesta deseada debe mantenerse el tratamiento a la misma dosis durante 6 a 12 meses. Existe evidencia sólida que puede prevenir la recurrencia de episodios depresivos.

La eficacia clínica de todos los ISRS para el trastorno depresivo mayor es semejante. La elección del ISRS idóneo debe hacerse por el perfil de efectos secundarios, posibles interac-ciones medicamentosas, seguridad, tolerancia y precio.

La fluvoxamina, fluoxetina y paroxetina tienen una farmacocinética no lineal, lo que significa que aumentos en la dosis llevan a un desproporcionado aumento en los niveles plas-máticos del fármaco.

Estos fármacos son metabolizados por en-zimas hepáticas microsomales del sistema ci-tocromo P 450 y son potentes inhibidores de dichas enzimas. Las isoenzimas más importan-tes en el metabolismo de los ISRS son la 1A2, 2D6, 2C9, 2C19 Y 3A4. La actividad de estas isoenzimas varía de individuo a individuo pues existe polimorfismo que conllevan respuestas terapéuticas diferentes. La fluoxetina es el único ISRS con un metabolito activo, la norfluoxetina que tienen una vida media de 7 a 15 días. La eliminación está disminuida en pacientes con cirrosis hepática, en los que hay que utilizar la mitad de la dosis. Asimismo, está disminuida la de sertralina y paroxetina en enfermedad renal

y la de de citalopram y escitalopram en mujeres ancianas.

Efectos Secundarios (Ver Sección VI, 1-11).Los efectos secundarios más comunes, resulta-do de la acción agonista serotoninérgica, son: náusea, diarrea, constipación, cefalea, mareos, somnolencia, insomnio, sudoración, tremor, in-quietud, ansiedad, aumento de peso, disfunción sexual, parestesias y mioclonias. Estos efectos pueden ser transitorios y variar de acuerdo al antidepresivo.

Síndrome de Secreción Inapropiada de Hormona Antidiurética (SIADH)El síndrome de secreción inapropiada de hormo-na antidiurética (SIADH) se debe a una liberación excesiva de esta hormona por el hipotálamo posterior. Su acción ocurre en los receptores a vasopresina de los túbulos colectores de los riñones y reteniendo agua y disminuyendo así los niveles de sodio. Para hacer su diagnóstico deben coincidir la osmolaridad sérica por arriba de 100 mOsm/kg, la urinaria por debajo de 280 mOsm/kg y el nivel de sodio plasmático menor a 135 mOsm/kg. Los síntomas se hacen aparentes cuando el sodio se encuentra por de-bajo de 130 mOsm/kg. Muchos medicamentos se han asociado a este síndrome: antidepresivos, antipsicóticos, estabilizadores del ánimo y anti-convulsivantes, desinflamatorios no esteroideos, diuréticos, antineoplásicos, hipoglucemiantes, va-sopresina y oxitocina. Pueden producirlo también el vómito, la diarrea y el ejercicio prolongado, así como tumores de pulmón, pleura, páncreas y próstata, secretores de hormona antiduréti-ca, infecciones como neumonía, tuberculosis, encefalitis y meningitis, problemas endócrinos (hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal), la insuficiencia cardiaca, renal o hepática, el asma, embarazo, hidrocefalia y el hematoma epi y subdural. Los antidepresivos ISRS se asocian

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frecuentemente a este síndrome: en ancianos ocurre hasta en un 25 %. Los factores de riesgo para desarrollar SIADH son: sexo femenino, edad avanzada, padecer alguna de las enfermedades mencionadas o utilizar algunos de los fármacos relacionados. En el caso de los ISRS el SIADH ocurre en la primera semana de tratamiento antidepresivo y los síntomas consisten inicial-mente en malestar, mialgias, letargo y dolor de cabeza. Si el cuadro avanza aparece confusión, convulsiones y coma; niveles de sodio menores a 115 mOsm/kg condicionan edema cerebral. Para tratar la hiponatremia debe suspenderse el tratamiento antidepresivo, restringir el agua y reemplazar el sodio. Debe determinarse el sodio antes de iniciar el uso de antidepresivos ISRS, en caso de que el paciente tenga alguno de los factores de riesgo anotados, o si experimenta malestar durante los primeros días o semanas de tratamiento.

Síndrome Serotoninérgico y Síndrome de Descontinuación (Ver sección VI.12).

Uso de los ISRS durante el Embarazo y Lactancia (Ver Sección IV.3).

Riesgo Suicida (Ver Sección VI.13)

III. 4 ANTIDEPRESIVOS DUALES

La denominación “inhibidores duales de la re-captura” puede ser confusa, porque muchos agentes tienen acciones farmacológicas duales, incluyendo la inhibición, tanto de la recaptura de NA como de 5HT (Stahl ).

VENLAFAXINAEs el agente prototipo de este grupo, comparte las propiedades inhibidoras de la recaptura de NA y 5HT (y, en menor medida, de DA), con los ADT clásicos, pero sin las propiedades bloquea-doiras de los receptores alfa 1, de los receptores colinérgicos o de los receptores de histamina.

En función de las dosis, tienne distintpos grados de inhibición de la recaptura de 5HT (más potente y presente en dposis bajas,), de la recaptura de NA (de potencia moderada y presente en doiss altas) y de la recaptura de DA (menos potente y presente en dosis altas).

La venlafaxina es una feniletilamina que apareció en el mercado estadounidense en 1994. En 1998 se comercializó una formulación de liberación prolongada que se toma una vez al día. Además de la indicación para el tratamiento de la depresión aprobada por la FDA, la venla-faxina XR se convirtió en el primer antidepresivo aprobada para el tratamiento del TAG. En los últimos años, la venlafaxina se viene utilizando de forma creciente como un fármaco con eficacia y mecanismo de acción semejantes a los de los ADT, sin los riesgos o los efectos secundarios que presentan estos fármacos.

A diferencia de lo que ocurre con los ISRS, los efectos inhibidores de la recaptura de 5HT que ejerce la venlafaxina se ven complementados por sus efectos moderados sobre la recaptura de noradrenalina. Además la venlafaxina presenta otras propiedades farmacológicas características. Por ejemplo, se trata del único antidepresivo que, con una única dosis, estimula la disminución del AMPc acoplado a los receptores -adrenérgicos. Este efecto puede explicar porque el inicio de la acción de la venlafaxina es mas temprano, como indican algunos estudios de precomerci-laización . Además su unión a proteínas es más débil (27%) que la de otros antidepresivos, con lo cual disminuye la probabilidad de que despla-ce a fármacos que se ligan fuertemente a ellas, como la warfarina y la fenitoína. Al igual que el citalopram, la venlafaxina tiene un potencial muy bajo de interacciones farmacocinéticas , por no ser un inhibidor potente de ninguna de las enzimas hepáticas del citocromo P450.

Se ha demostrado la eficacia de la venla-faxina en depresión mayor, además, aproxima-damente el 35% de los pacientes con depresión

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resistente al tratamiento responden a ella (Nie-renberg y cols., 1994).

Dos metaanálisis señalan que el tratamiento con venlafaxina proporciona mas remisiones de los síntomas que los ADT o los ISRS (Einarson y cols., 1999; Thase y cols., 2001)

La segunda indicación de la FDA para la venlafaxina XR es el tratamiento del TAG. Los estudios que han abarcado 6 meses de trata-miento indican que la eficacia de venlafaxina XR es significativamente mayor que el placebo y que numerosos pacientes continúan mejorando respecto a sus respuestas iniciales (Gelenberg y cols., 2000).

Dado que el mecanismo de acción de la venlafaxina es semejante al de los ADT, desde hace varios años se ha venido estudiando su uti-lidad en el tratamiento de enfermedades crónicas que cursan con dolor. Parece ser eficaz contra el dolor neuropático, la fibromialgia y otras afecciones crónicas que cursan con dolor (Davis y Smith, 1999; Kiaytias y cols., 2000; Pernia y cols., 2000), a dosis que frecuentemente deben ser superiores a 150 mg/día.

También se ha estudiado el uso de la venla-faxina en otros trastornos, p. ej., diversos estudios indican que puede ser eficaz para tratar el TDAH tanto de niños como de adultos a dosis de 150 a 300 mg/día. Varios estudios abiertos e informes de casos indican que la venlafaxibna es eficaz contra la ansiedad social (Altamura y cols., 1999); Lenderking y cols., 1999). Esta indicación está siendo motivo de estudio. Del mismo modo, se ha demostrado que la venlafaxina tiene cierta eficacia en el tratamiento del TEPT, incluso con pacientes que no respondían a un ISRS (Hamner y Frueh, 1998). La gama de aplicaciones clínicas de la venlafaxina todavía no se ha determinado por completo.

El perfil de eventos adversos de la venlafaxina es muy similar al de los ISRS. La principal causa de interrupción del tratamiento en los ensayos de precomercialización fue el insomnio. Puede

ocasionar náuseas con una frecuencia un poco mayor que algunos ISRS. La disfunción sexual se presenta en aproximadamente con la misma frecuencia que con los ISRS.

En cambio, y a diferencia de los ISRS, la venlafaxina puede causar hipertensión. Este efecto secundario está mediado por vías nora-drenérgicas y afecta aproximadamente al 5% de los pacientes que toman dosis inferiores a 200 mgs/día y al 13% con dosis superiores a 300 mg/día. El aumento de la TA suele ser moderado y solo un 1% de los pacientes se ve obligado a interrumpir la administración del medicamento por esa causa., no obstante, la FDA señala que aún un incremento sostenido de esta magnitud podría tener consecuencias adversas por lo que todos los casos de TA elevada requieren de tratamiento inmediato, también advierte que la hipertensión preexistente deberá estar bajo control previamente al inicio del tratamiento con venlafaxina y que debe ser monitorizada regularmente, sobre todo durante los dos pri-meros meses. La reducción de la dosis o su descontinuación podrían ser consideradas en aquellos pacientes que experimentan un incre-mento sostenido de la TA.

Las sobredosis letales, al igual que con los ISRS, son sumamente raras, aunque se han noti-ficado algunos casos. Las sobredosis moderadas, menos de 30 veces la dosis diarias suele provocar molestias gastrointestinales con mayor frecuencia que otros síntomas, estos casos suelen resolverse con lavado gástrico, en tanto que las mayores a 10g pueden dar lugar a convulsiones y, en un caso, síndrome serotoninérgico.

De acuerdo a datos generados en los sistemas de farmacovigilancia así como en algunos estu-dios retrospectivos, la sobredosis de venlafaxina puede estar asociada a eventos cardiovasculares graves que incrementan el riesgo de muerte en comparación a los ISRSs. También se aclara que este riesgo es menor al observado con el uso de antidepresivos tricíclicos. La mayor parte de los

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casos fatales se observó en combinación con otros medicamentos y alcohol, asociación encontrada también con el uso de mianserina, moclobemide y mirtazapina (Koski y cols., 2005)

En este punto es conveniente enfatizar que una de las diferencias existentes entre los antide-presivos se encuentran tanto en su toxicidad como en su interacción potencial con el alcohol.

La asociación de venlafaxina con IMAO está contraindicada porque desencadena síndrome serotoninérgico., además, debe esperarse dos semanas para iniciarla cuando se haya retirado un IMAO. Es un inhibidor mucho más débil de la isoenzima 2D6 y de otras enzimas del siste-ma P450 que los ISRS y, por tanto, la probabi-lidad de interacción farmacológica es menor. Al ser metabolizada por la isoenzima 2D6 su uso concomitante con cimetidina, paroxetina y otros fármacos que la inhiben puede dar como resultado un aumento acentuado de la TA. Puede aumentar las concentraciones sanguíneas de haloperidol, pero no a través de su efecto sobre las isoenzimas 1A2 o 2D6, sino probablemente, sobre su excreción.

Se recomienda una dosis inicial de 37.5 mgs., posteriormente puede aumentarse en in-tervalos de 37.5 mgs. Cada tres días o 75 mgs. Cada semana, hasta alcanzar una dosis de 150 mg/día. A continuación los aumentos deben ser de 75 mg/semana. El aumento siempre debe ser gradual.

La semivida relativamente corta de la venla-faxina (5 horas y 11 la de su principal metabo-lito, O-desmetilvenlafaxina) puede suponer un riesgo mayor de síntomas de abstinencia tras la retirada brusca del fármaco (Boyd, 1998; Dallal y Chouinard, 1998; Macbeth y Rajagopalan, 1998), razón por la que se aconseja la reducción gradual de la dosis durante dos a cuatro sema-nas en cualquier paciente que la haya recibido durante más de 7 días.

BUPROPION (ANFEBUTAMONA)Es el agente prototípico del grupo de blo-queadores de la recaptura de noradrenalina y dopamina (IRND). Es una aminocetona, sin relación química con ninguno de los antide-presivos tricíclicos, tetracíclicos, inhibidores selectivos de recaptura de serotonina u otros.

Su mecanismo de acción no es del todo conocido, en sí, tiene débiles propiedades de recaptura de la dopamina y más débiles toda-vía de la noradrenalina. Su acción siempre ha parecido más potente de lo que estas débiles propiedades podían explicar, lo que llevó a pensar que actuaba bastante vagamente como un modulador dopaminérgico o adrenérgico de algún tipo.

Se ha postulado que actúa mediante la in-hibición de la recaptura de dopamina (Golden y cols., 1988), pero el incremento de la misma en animales solo se observa en dosis y concentracio-nes sanguíneas muy elevadas, muy por encima de las habituales en humanos. En el transcurso de los últimos años se ha hecho evidente que el bupropión ejerce efectos noradrenérgicos

Uno de sus tres metabolitos, el hidroxibu-propion, es el auténtico mediador de la eficacia antidepresiva, por lo que es mas un precursor que un fármaco en sí mismo.

Después de su administración oral se absorbe rápidamente, alcanzando concentraciones plas-máticas después de tres horas. Su vida media de eliminación es de 21 horas, y alcanza el estado de equilibrio dentro de los primeros ocho días. Se une a proteínas en un 84%. Es eliminado por la orina (87%) y heces (10%).

Es un antidepresivo eficaz, generalmente activador o incluso estimulante, incrementa la incidencia de crisis epilépticas en comparación con otros antidepresivos que también las causan, pero con menor frecuencia.

Parece ser eficaz en el tratamiento de mu-chos tipos de depresión, Se considera que puede utilizarse en depresión bipolar y una alternativa

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a los estabilizadores del estado de ánimo.La segunda indicación de la FDA para el

bupropión es el abandono del tabaquismo (Golds-tein, 1998). Como ocurre con la depresión, los beneficios del bupropion de liberación sostenida no son inmediatos y solo se observan al cabo de algunas semanas o incluso más.

Otra de sus aplicaciones cada vez mas ha-bitual es el tratamiento del TDAH, tanto de ni-ños como de adultos, con eficacia demostrada (Cantwell, 1998), pareciendo ser una alternativa segura a los estimulantes para el tratamiento de este trastorno, además, parece ser el tratamien-to de primera elección para adolescentes con problemas comórbidos de abuso de fármacos (Riggs y cols., 1998).

Existen otros dos usos importantes del bu-propion como coadyuvante, en ambos casos combinado con ISRS: para aumentar el efecto antidepresivo y para contrarrestar los efectos secundarios sexuales que ocasionan estos fár-macos.

El bupropion es singular entre los antidepre-sivos por su probable ineficacia en los trastornos de ansiedad (Sheehan y cols., 1983), además de que muchos pacientes ansiosos lo consideran demasiado activador, por lo que prefieren otros medicamentos.

El bupropion tiene un buen perfil de efectos adversos, en parte gracias a su baja afinidad por los receptores muscarínicos, -adrenérgicos e histamínicos, ocurriendo con mayor frecuencia insomnio, sequedad bucal y temblor. No causa hipotensión ortostática ni aumenta el apetito.

Cuatro de cada 1,000 pacientes sufren con-vulsiones durante el tratamiento con la presen-tación de liberación inmediata a dosis inferiores a 450 mg/día, aumentando hasta 4 de cada 100 cuando la dosis se incrementa por arriba de la mencionada. Con la presentación de liberación prolongada a dosis menores de 400 mg/día el riesgo es de aproximadamente 1 por cada 1,000, semejante al asociado a la mayoría de los anti-

depresivos, pareciendo ser superior en pacientes con antecedentes de trastornos convulsivos, lesiones craneoencefálicas, bulimia o anorexia (Bhattacharjee y cols., 2001; Gittelman y Kirby, 1993; Mainie y cols., 2001). El uso concomitan-te de alcohol, estimulantes o cocaína también aumenta el riesgo con tales pacientes.

Es relativamente seguro en casos de sobre-dosis, no obstante se han notificado intentos de suicidio consumado (Rohrig y Ray, 1992), tam-bién se han reportado alteraciones neurológicas significativas como convulsiones y estatus api-lépotico (Spiller y cols., 1994; Storrow, 1994).

Las interacciones farmacológicas graves son poco frecuentes ya que es metabolizado por la isoenzima 2B6 del citocromo P450 que degrada un número muy reducido de fármacos (orfenadrina, ciclofosfamida, ifosfamida), en tanto que la carabamacepina, el fenobarbital y la fenitoína inducen su metabolismo. Cualquier sustancia que disminuya el umbral convulsivo debe administrarse con cautela o evitarse junto con el bupropion (clozapina, teofilina, clorimi-pramina). Igual procedimiento con pacientes adictos al alcohol o a benzodiacepinas pues su interrupción brusca durante el uso concomitante con bupropion puede aumentar el riesgo de con-vulsiones. Su uso concomitante con IMAOs está contraindicado y con fenelzina aumenta el riesgo de toxicidad general y de crisis hipertensivas.

La dosis inicial es de 150 mg/día, dosis única diaria, de preferencia por la mañana, dosis ma-yores deberán administrarse con un intervalo de 8 horas, puede ser aumentada hasta un máximo de 300 mg/día

MIRTAZAPINAQuímicamente relacionada con la mianserina, es una piperazinoazepina, mezcla racémica de la formas enantioméricas R-mirtazapina y S-mirtazapina, farmacológicamente activas. El compuesto tetracíclico primario es responsable

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de la mayor parte de su actividad farmacológica, siendo la desmetil-mirtazapina el único meta-bolito farmacológicamente activo, diez veces menos activo que el compuesto original, razón por la cual aporta solo una pequeña contribución a la actividad del fármaco.

También está disponible en presentación intravenosa, cada ampolleta contiene 5 ml. de mirtazapina, 15 mgs., 1ml.=3 mgs.

No está relacionada con los ADT y actúa como antagonista de los autoreceptores y hetero-receptores 2-adrenérgicos presinápticos centra-les, como consecuencia de este bloqueo aumenta la liberación de noradrenalina lo que resulta en un incremento rápido de las concentraciones de 5HT en la sinapsis debido a la estimulación de los receptores 1-adrenérgicos de las neuronas serotoninérgicas, perfil farmacológico al que debe su denominación de NaSSA (antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico. También bloquea los receptores 5HT2 y 5HT3 pero no inhibe de forma específica la recaptura de ningún neurotransmisor monoaminérgico.

Parece ser un potente antagonista de los re-ceptores de los receptores H1, una característica que explica algunos de sus efectos secundarios más problemáticos. No tiene efectos anticoli-nérgicos especialmente intensos ni bloquea de forma significativa los receptores -adrenérgi-cos postsinápticos, por lo que no suele causar hipotensión ortostática.

Es bien absorbida en tubo digestivo y su bio-disponibilidad absoluta es de aproximadamente 50% luego de una dosis única, alcanzando el estado de equilibrio en cuatro a seis días. Los niveles plasmáticos son alcanzados luego de poco más de dos horas. 85% se une a proteínas plasmáticas en forma inespecífica y reversible. No inhibe ni induce a las enzimas hepáticas del citrocromo P450 por lo que puede usarse con seguridad con otros psicofármacos. Su vida media de eliminación es de 20-40 horas , lo que permite una dosificación conveniente de una

vez al día. Aproximadamente 100% de la dosis administrada oralmente es excretada por orina (85%) y heces (15%) dentro de 4 días. Al igual que con todos los antidepresivos, se recomienda el monitoreo cuidadoso en pacientes que tengan insuficiencia hepática o renal.

La FDA ha aprobado su uso para el trata-miento de la depresión, pero es también eficaz en otros trastornos.

Los efectos ansiolíticos y antidepresivos de la mirtazapina pueden apreciarse con mayor rapidez que los de la ISRS (Thompson, 1999). Su frecuencia de abandono debido a afectos adversos es similar a la que se produce con los ISRS.

Es útil para tratar el trastorno de pánico con o sin depresión concomitante (Carpenter y cols., 1999a), en la depresión y TAG comorbido (Goodnick y cols., 1999) y los estudios expe-rimentales en el tratamiento del TEPT parecen prometedores (Connor y cols., 1999).

Otro uso es como potenciador de los efectos de otros antidepresivos, como los ISRS (Carpen-ter y cols., 1999b), además de informes de que puede ayudar a contrarrestar los efectos sexuales secundarios inducidos por ISRS (Farah, 1999) y mejorar los síntomas extrapiramidales de los antipsicóticos.

Los ECA´s indican que suele ser bien tole-rada. Los efectos secundarios mas comunes son sequedad de boca , sedación, somnolencia y aumento de peso. La somnolencia es mayor con las dosis más bajas, porque los efectos antihista-mínicos predominan sobre los noradrenérgicos o los serotoninérgicos a dosis inferiores a 15 mg/día, por tanto a este respecto, las dosis de iniciales de 30 mg/día con frecuencia se toleran mejor.

El aumento de peso y del apetito son efectos importantes. Al menos 20% de los pacientes gana peso cuando lo toman de forma prolongada, de su parte, el colesterol aumenta de forma signi-ficativa (>20%) en aproximadamente 15% de los pacientes y el 6% presenta un incremento

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significativo de los triglicéridos, por lo que se debe monitorizar a los pacientes.

Junto con el bubropion y la nefazodona, la mirtazapina es uno de los pocos antidepresivos con escasos efectos secundarios sexuales. La sustitución por mirtazapina parece resolver la disfunción sexual asociada a los ISRS (Koutouvidis y cols., 1999), sin embargo, mas recientemente un estudio, no mostró beneficio superior al pla-cebo (Michelson y cols., 2002).

Algunos pacintes pueden presentar hipoten-sión ortostática o hipertensión . 7% presentan mareos significativos, algunos tras cambios pos-turales. Por lo anterior, se recomienda la toma de TA, en especial en ancianos.

Otros efectos secundarios raros, pero signi-ficativos, son la elevación de las transaminasas hepáticas en aproximadamente 2% de los pa-cientes, frecuencia semejante a la observada con los ISRS. El posible riesgo de agranulocitosis no se ha confirmado.

Suele ser bastante segura en caso de sobre-dosis, no se han notificado casos de muerte con dosis menores a 2 grs. El efecto más común de la sobredosis es la sedación. Se resuelve mediante lavado gástrico y terapia de apoyo.

El riesgo de interacciones farmacológicas es bajo. La mas habitual es la sinergia con otros depresores del SNC. El uso concomitante de BZD, barbitúricos o alcohol aumenta el riesgo de somnolencia y sedación significativas. También pueden sumarse sus efectos sobre el deterioro motor.

Debido a sus efctos serotoninérgicos, no etá exento el riesgo potencial de síndrome se-rotoninérgico., aunque reducido en gran parte por el bloqueo de los receptores postsinápticos 5HT2 y 5HT3, por otra parte, al tener también efectos 2-noradrenérgicos, existe riesgo de crisis hipertensivas con la administración concomitante de un IMAO, por lo que debe interrumpirse su administración al menos dos semanas antes de iniciar un tratamiento con IMAO y viceversa.

La dosis inicial recomendada es de 15 mg/día, aunque actualmente se aconsejan 30 mg/día. En ancianos y pacientes con insomnio se debe empezar con 15 mg/día. Se administra en una toma diaria aproximadamente una hora antes de ir a la cama. Aumentar 15 mg/día cada dos semanas hasta alcanzar la dosis máxima reco-mendada de 45 mg/día sí es necesario.

DULOXETINAEl clorhidrato de duloxetina es un inhibidor selectivo de recaptura de serotonina y noradre-nalina (Bymaster y cols., 2001). Al igual que la venlafaxina, tiene poca afinidad por otros neurotransmisores o por los receptores musca-rínicos o hostamínicos. Sin embargo se trata de un inhibidor de recaptura dual mas potente que la venlafaxina, sin haberse determinado si esta potencia se traduce en una mayor eficacia.

Es bien absorbida después de su administra-ción oral, su concentración plasmática máxima se alcanza en 6 horas, los alimentos retrasan este tiempo y disminutyen su absorción en aproxima-damente 11%. Se une en más del 90% a proteínas plasmáticas. Es ampliamente metabolizada por la CYP2D6 y la CYP1A2 y sus dos metabolitos principales no son farmacologicamente activos. Es poco probable que tenga un efecto clínico significativo sobre el metabolismo de los sustratos de CYP1A2, pero el uso concomitante con inhi-bidores de esta enzima (fluvoxamina, antibióticos del grupo de las quinolonas) resulta en mayores concentraciones de duloxetina, en tanto que su coadministración con medicamentos que sean metabolizados predominantemente por el sistema del CYP2D6 se debe hacer con precaución. Su vida media de eliminación es de 12.1 horas en tanto que la depuración plasmática aparente es de 101 l/hr. Es excretada principalmente por orina.

Entre los efectos indeseables mas frecuentes se encuentran constipación, boca seca, náusea y fatiga, con menor frecuencia diarrea, vómito,

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somnolencia, temblor, insomnio y disminución de la líbido.

También parece ser útil para tratar algunos síntomas somáticos y dolorosos (Detke y cols., 2002). Es probable que el alivio del dolor sea independiente de los beneficios obtenidos en la depresión, como ocurre con los ADT. Puede ser eficaz en dolor neuropático y en dolor lumbar crónico, independientemente de si existe o no un diagnóstico de depresión mayor.

Otra posible aplicación es en el tratamiento de la incontinencia urinaria por estrés. (Norton y cols., 2002).

Sus efectos secundarios son muy parecidos a los de la venlafaxina. Entre los más habituales destacan la náusea, dependiente de la dosis, la sequedad bucal y la somnolencia. Puede pro-ducirse aumento de la TA con dosis elevadas (120 mg/día), lo que no es habitual con dosis menores. Es probable que los efectos secundarios sexuales se presenten con la misma frecuencia que con los ISRS o con la venlafaxina.

La dosis media es de 60 mg/día, sin embargo algunos pacientes pueden requerir dos tomas al día. Las dosis por arriba de 120 mg/día no han sido evaluadas de forma sistem´tica.

La experiencia clínica con su sobredosis es limitada, en estudios clínicos previos a su comercialización no se reportaron casos de sobredosis fatal.

Su interrupción brusca puede ocasionar síntomas de abstinencia, por lo que es necesario llevar a cabo una reducción gradual durante al-gunas semanas y no hacerlo de forma brusca.

MILNACIPRANEs un inhibidor de la recaptura de serotonina y no-radrenalina, sin presentar afinidad por alrededor de 40 subtipos diferentes receptores postsinápti-cos, particularmente colinérgicos, histaminérgi-cos,.serotoninérgicos y noradrenérgicos, lo que predice un buen perfil de tolerabilidad (Moret

C, y cols., 1985; Moret y Briley, 1990; Briley M, 1996), teniendo mínimas propiedades sedantes, sin inducir cambios en el peso corporal y sin afectar las funciones cognoscitivas ni potenciar los efectos del alcohol en voluntarios sanos (Palmier y cols., 1986; Palmier y cols., 1989).

No presenta afinidad directa por los re-ceptores adrenérgicos, serotoninérgicos ni do-paminérgicos, por lo que sus efectos clínicos pueden ser explicados por el incremento de las concentraciones de neurotransmisor en el espacio sináptico resultante de la inhibición de la recaptura de monoaminas.

El hidroclorato de milnacipran se absorbe rápida y ampliamente con una biodisponibilidad de más de 85%, presentando una farmacocinética lineal. Su vida media es de 8 horas y se une dé-bilmente a proteínas plasmáticas (13%). El estado de equilibrio se alcanza dentro de los 2 a 3 días siguientes a la dosis de dos veces por día. 50% es excretado sin cambios y no tiene metabolitos clínicamente activos. Carece de efectos sobre el sistema enzimático del citocromo P450, lo que reduce marcadamente el riesgo de interacciones medicamentosas, especialmente con benzo-diacepinas, antipsicóticos y antidepresivos Su farmacocinética no se modifica en pacientes con deterioro hepático ni en ancianos; en casos de insuficiencia renal severa se recomienda ajustar la dosis. (Montgomery, 2003; Puozzo y cols., 1987; 1998; 2002).

No tienen efectos sobre la conducción car-díaca o sobre la despolarización ventricular, sin modificar particularmente el QT ni la longitud del QTc (Rouet y cols., 1989). Los efectos de una dosis única superior a 50 mg/kg fueron evaluados en roedores, mostrando solo síntomas inespecíficos como apatía, postración, temblor y, ocasionalmente, convulsiones.

La base de datos clínicos de milnacipran incluye 15 estudios que han sido conducidos a la dosis recomendada de 100 mg/día, versus placebo (3 estudios); versus TCA´s (imipramina, 6

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estudios; amitriptilina 1 estudio; clorimipramina, 2 estudios); versus ISRS (fluvoxamina, 1 estudio; fluoxetina, 1 estudio; paroxetina, 1 estudio). Los resultados mostraron que milnacipran fue supe-rior al placebo, similar en eficacia a los TCA´s y más eficaz que los ISRSs (Lecrubier y cols., 1996; Lecrubier Y, 1997; Boyer y Briley, 1998; Spencer y Wilde, 1998; Kasper y cols., 1996; Tignol y cols., 1998; Van Amerongen AP y cols., 2002; Ansseau y cols., 1987; Clero, 2001; López-Ibor, 1996; Guelfi y cols., 1998; Rouillon y cols., 2000; Rouillon y cols., 2000). También se ha realizado un metanálisis del uso de milnacipran e ISRSs en el tratamiento del trastorno depresivo mayor (Papakostas y fava, 2007), y uno más de casos y controles comparativo con fluvoxamina (Fukuchi y Kanemoto, 2002).

Se ha reportado su uso clínico en el tra-tamiento de la bulimia nerviosa (El-Giamal y cols., 2003; en el trastorno de pánico (Blaya y cols., 2007); y en el dolor crónico (Kamata y cols., 2004).

En cuanto a su perfil de seguridad y tolerabi-lidad, milnacipran provoca con mayor frecuencia vértigo, incremento de la transpiración, ansie-dad, bochornos y disuria, con menores efectos anticolinérgicos (boca seca, constipación) y an-tihistamínicos (fatiga, mareos, ganancia de peso) que los ADTs, y tan bien tolerado como los ISRS. En caso de presentarse remiten rápidamente, por lo que su tolerancia a largo plazo es buena. La sobredosis de milnacipran no produce ninguna alteración de las funciones vitales.

Su interacción con otros medicamentos es rara, debido principalmente a su carencia de interferencia con el sistema enzimático del citocromo P450.

Esta contraindicado en pacientes con hiper-trofia prostática benigna.

La dosis diaria recomendada es de 100 mgs. dividida en dos tomas de 50 mgs. cada una, sin ser necesario ajustarla en pacientes ancianos ni

en deterioro hepático, pero sí en pacientes con falla renal.

III.5 SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO.

No existen estudios sobre los métodos precisos para interrumpir la psicoterapia y la farmaco-terapia.

Fármacoterapia: La decisión de suspender el tratamiento debe basarse en los mismos factores que se conside-raron cuando se decidió iniciarlo (Lejoyeux y Ades, 1997)

• Probabilidades de recurrencia

• La frecuencia y gravedad de los epi-sodios anteriores

• La presencia de síntomas residuales

• La presencia de trastornos concomi-tantes (comorbilidad) y

• Las preferencias del paciente.

Cuando se suspende la farmacoterapia se recomienda disminuir la medicación de manera gradual durante varias semanas.

En un estudio (Hindmarch y cols., 2000) de 89 pacientes recibiendo tratamiento de mante-nimiento se encontró que la descontinuación abrupta de la paroxetina produce un deterioro en varios aspectos del funcionamiento que puede tener relación con el síndrome de descontinua-ción de los antidepresivos. Estos efectos no son evidentes en pacientes que reciben fluoxetina, sertralina y citalopram sugiriendo que no es un fenómeno para todos los antidepresivos de la clase de inhibidores de recaptación de serotonina.

Cuando aparecen síntomas de abstinencia por descontinuación de los antidepresivos éstos desaparecen con la reintroducción del medica-mento y subsecuentemente se pueden prevenir disminuyéndolos lentamente.

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Todos los tipos de antidepresivos pueden causar síntomas de descontinuación (cuando menos 21 diferentes antidepresivos).

Desafortunadamente no existen estudios controlados que demuestren la efectividad de un método específico de suspensión. De acuerdo a la British National Formulary un tratamiento con antidepresivos por ocho semanas debe de ser reducido en un período de cuatro semanas.

Otro acercamiento sugiere que los inhibi-dores ISRSs se pueden disminuir lentamente y finalmente dar en días alternos.

Los factores específicos que pueden influir en las estrategias de descontinuación incluyen:

• El antidepresivo usado. La fluoxeti-na por ejemplo generalmernte no causa síntomas al abandonarlo (Rosenbaum y cols., 1998; Price y cols., 1996).

• En cambio la paroxetina y la venla-faxina (Fava y cols., 1997) están mucho más asociados con síntomas de descon-tinuación y deben de ser descontinuados lentamente y con cuidado. Lo misma política debe emplearse por los IMAOs quienes pueden causar síntomas graves de descontinuación.

• Duración del tratamiento. Los síntomas de descontinuación estarán más presentes en aquellos pacientes que han recibido períodos prolongados de fármacoterapia. Por lo que es posible que aquellos que recibieron tratamientos por corto tiempo no necesiten descontinuación lenta.

• Pacientes con historia de síntomas de abstinencia. En estos la descontinuación requerirá una disminución mucho más cuidadosa y lenta.

Se sugiere en aquellos pacientes que tie-nen síntomas de descontinuación utilizar la fluoxetina para evitar los síntomas de supresión

particularmente cuando se usa venlafaxina ya que la fluoxetina puede ser suspendida sin una reparación de los síntomas.Educación del paciente y del médico (Haddad, 2001).La actual evidencia sugiere que muchos clíni-cos no están familiarizados con los síntomas de descontinuación de los antidepresivos, por lo que generalmente no se advierte de esto a los pacientes. La abrupta suspensión de los antide-presivos (por no colaboración del paciente, o por suspenderlos durante los fines de semana) puede causar síntomas de descontinuación y la supresión lenta debe ser recomendada para evitar esta sintomatología.

Cuando se suspende el tratamiento es con-veniente advertir al paciente de la posibilidad de una recaída. Para ello se debe instruir cua-les son los síntomas iniciales de alarma de tal manera que puedan identificar tempranamente la recidiva.

En los pacientes que presentan recaídas durante la retirada de la medicación se debe reinstalar la medicación inmediatamente, debe tomarse en cuenta el tratamiento previo con el que el paciente obtuvo respuesta.

Se considera que los pacientes que recaen después de la suspensión están padeciendo un nuevo episodio de depresión mayor y se reco-mienda iniciar un tratamiento completo como desde un principio.

Psicoterapia:La suspensión de la psicoterapia estará deter-minada por necesidades de cada paciente y dependerá del tipo de psicoterapia, duración e intensidad del tratamiento. La psicoterapia cog-nitivo conductual tendrá un número determinado de sesiones y su suspensión estará determinada de antemano. En cambio la psicoterapia dinámica

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puede prolongarse más tiempo.

III.6 DEPRESION RESISTENTE AL TRATA-MIENTO

INTRODUCCIONEl trastorno depresivo mayor (TDM) es un tras-torno frecuente, serio, que usualmente responde parcialmente al tratamiento y deja a muchos pacientes como resistentes. El TDM tiene una prevalencia en el curso de la vida entre el 17% al 21%, afecta a las mujeres cerca de dos veces mas que a los hombres. En un periodo de 12 meses la prevalencia esta cerca de 6.7%, y mas del 80% de los pacientes que cursan con TDM experimentan síntomas depresivos de modera a severa intensidad. La mayoría de los pacientes no reciben un tratamiento adecuado aun cuando el padecimiento conlleva fallas en el funciona-miento laboral, escolar y en el hogar.

En la encuesta de comorbilidad en USA ( The Nacional Comorbidity Replication) se encontró que cerca del 40 % de las personas con TDM estaban recibiendo un tratamiento adecuado. De los pacientes que recibieron un adecuado tratamiento farmacológico, solo entre el 30% al 40% tuvieron una remisión completa (ausencia de síntomas), y el resto entre 60% al 70% no se recuperaron por completo. Cerca del 15% no respondieron al tratamiento (considerada como una mejoría del 50% con respecto a severidad inicial). La falta de respuesta esta asociada con perdida en funcionalidad, a altos costos en sa-lud y se relaciona con altas tasas de recaídas y recurrencias. (Nierenberg et al., 2007).

Los estudios clínicos han demostrado que entre el 30% al 40% de los pacientes con TDM no responden a la primera línea de tratamiento con antidepresivos, aun recibiendo la dosis adecuado, por el tiempo adecuado y con una buena adherencia terapéutica; entre el 60 al 70% de los pacientes no tienen una remisión com-

pleta, y cerca del 20% al termino de dos años no tienen una recuperación y el 10% persisten deprimidos a pesar de múltiples intervenciones (Nemeroff, 2007).

DIAGNOSTICO DE DEPRESION RESISTENTE AL TRATAMIENTOLa depresión resistente (DR) al tratamiento tra-dicionalmente se refiere a una respuesta inade-cuada a por lo menos un tratamiento con antide-presivo con dosis y con un tiempo de duración adecuados. Los expertos proponen que una respuesta “inadecuada”, es la falla para lograr la remisión. Lo observado es que una respuesta sin remisión esta asociada a una pobre evolución; los síntomas residuales están relacionados con una evolución torpe y con un mayor riesgo de recaídas. También, los síntomas residuales se han asociado con una persistencia de síntomas somáticos y con fallas en el funcionamiento psicosocial (Fava, 2003).

De manera general la DR puede ser definida como una falla a responder completamente a un tratamiento conocido como efectivo para la depresión mayor (DM). Sin embargo en la prác-tica clínica se observa, mas que un corte entre respondedores y no respondedores al tratamiento, un deslizamiento entre respuesta parcial hasta una total resistencia. La DR debe de ser evaluada como un síndrome que reúne un heterogéneo grupo de condiciones con diferentes etiologías y diferentes niveles de resistencia. O’Reardon y Ámsterdam proponen una terminología para una mejor evaluación de la DR.

TERMINOLOGIA PARA LA EVALUACION DE LA DEPRESION RESISTENTE

Respuesta al tratamientoUna respuesta suficientemente buena al tratamien-to, que no requiere ser modificado. Se considera

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una reducción del 50% en el valor total del HAM –D; HAM – D menor de 7 al final del tratamiento; CGI – de mejoría menor o igual a 2.No respuesta al tratamientoUna respuesta pobre, que obliga a cambiar de tratamiento. Una reducción menor del 50% en el HAM- D; CGI menor de 1, únicamente mínima mejoría o empeoramiento en la condición.

Depresión resistente al tratamientoHa habido una respuesta parcial al trata-miento, los pacientes reúnen criterios de no respuesta.

Depresión refractaria al tratamientoNo ha habido respuesta al tratamiento, los síntomas no han cambiado o han em-peorado.

RemisiónEstado asintomático por dos meses conse-cutivos. HAM –D menor de 7.

RecuperaciónRemisión de por lo menos 6 meses con-secutivos.

(O’Reardon, 2001)

EVALUACION Y CONSIDERACIONES PARA EL DIAGNOSTICO DE DEPRESION RESIS-TENTE AL TRATAMIENTO Antes de realizar el diagnóstico de DR se deben de considerar una serie de factores que permitan hacer la evaluación adecuada, el descarte de otras patologías, y la presencia de comorbilida-des médicas y psiquiátricas que interfieran con la respuesta al tratamiento inicial.

1. Un diagnóstico preciso de DM, en base al entrenamiento y la práctica del clínico y con la utilización de los ins-trumentos adecuados para la validez del diagnóstico, de los subtipos de depresión y de la severidad del cuadro. Es importante confirmar el diagnóstico de DM, tanto

con una evaluación clínica, como con la aplicación de instrumentos adecuados (validados, con una buena confiabilidad y especificidad); también es importante evaluar y registrar la severidad del padeci-miento, tanto para conocer la gravedad del episodio como para evaluar la respuesta al tratamiento, en cuanto la mejoría de severidad como del tipo de síntoma.Resulta importante determinar las caracte-rísticas del cuadro depresivo, y considerar los diferentes subtipos de depresión, de-bido a que la respuesta a los tratamientos varía. La DM melancólica responde mejor a los antidepresivos tricíclicos y al TEC. La DM atípica responde mejor al tratamiento con antidepresivos duales o con IMAOS. La DM con síntomas psicóticos requerirá de la combinación de AD con antipsi-cóticos o tratamiento con TEC (Parker y cols., 2005).

Diagnósticos diferenciales y diagnósticos de comorbilidades. Considerar especial-mente el diagnóstico de Trastorno bipolar en un episodio depresivo, los trastornos por ansiedad y los trastornos psicóticos no afectivos. Las comorbilidades psiquiátricas mas frecuentes con la DM son el abuso o dependencia de alcohol y sustancias, los trastornos de personalidad, los trastornos de alimentación, el trastorno por ansiedad generalizada, las crisis de angustia y el trastorno obsesivo compulsivo (Sharma y cols., 2005Cuando un tratamiento falla, es importante evaluar el diagnóstico y las comorbilidades. Cuando la depresión se da en comorbilidad con otros padeci-mientos, el tratamiento se debe enfocar al complejo sindromático (Forty y cols., 2008).

2. Evaluación de condiciones medicas

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asociadas. En pacientes con DM es im-portante la búsqueda y valoración de enfermedades médicas subyacentes y el registro de los medicamentos adminis-trados para el tratamiento de estas enfer-medades. Tanto si la condición medica es la causa primaria del síntoma, o si es comorbilidad con el episodio depresivo, es indispensable evaluar, estudiar y tratar el padecimiento medico. También es im-portante conocer los efectos secundarios

y las interacciones de los medicamentos generales con los antidepresivos (Yates y cols., 2007).

3. Evaluación del tratamiento recibido. Es muy importante registrar y evaluar el o los tratamientos indicados. Las dosis recibidas, el tiempo del tratamiento y la adherencia al mismo. También es impor-tante considerar la fase del tratamiento: fase aguda, de continuación o en la fase

Comorbilidades Médicas Y Medicamentos AsociadosCon Depresion Resistente

Enfermedades endocrinológicasEnfermedad tiroideaHipercortisolismo

InfecciosasSíndromes postvirales (Epstein –Barr, citomegalovirus, influenza)HIVTuberculosisSífilisBorreliosis

Síndromes NeoplásicosNeoplasia cerebralCarcinoma pancreatico

Enfermedades NeurológicasInfartos cerebralesEnfermedad de ParkinsonTrastornos del sueñoEnfermedades autoinmunes

MedicamentosB BloqueadoresInmunosupresoresEsteroidesSedantes

(O’Reardon y Amsterdam, 2001).

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de mantenimiento.Los estudios de Fava et al, señalan una respuesta al tratamiento en pacientes con-siderados no respondedores y resistentes, al incrementar la dosis de fluoxetina de 20 mg hasta 60 mg al día. Se considera que del 30 al 60% de los pacientes evaluados como resistentes han recibido un inade-cuado régimen de tratamiento. Basados en la evidencia medica, se recomienda para un tratamiento adecuado dar la máxima dosis recomendada y tolerada para el AD, por lo menos 4 semanas de trata-miento con la dosis alta y de ser posible la evaluación de los niveles séricos del medicamento (Fava y cols., 2002). La evaluación de la respuesta se debe de realizar en cada fase del tratamiento, fase aguda, de continuación y de mante-nimiento, para calificar en que momento aparece la resistencia. En las fases de con-tinuación y mantenimiento la evaluación de la adherencia al tratamiento es muy importante. Se debe de considerar lo ade-cuado del tratamiento, por ejemplo en el paciente resistente mas la asociación de un trastorno de personalidad se debe de evaluar la combinación del tratamiento farmacológico junto con una tratamiento psicoterapeutico.

4. Respuesta al tratamiento. Es impor-tante considerar a los respondedores de los no respondedores. Se considera que la mejor manera de evaluar la respuesta al tratamiento es utilizando las escalas de severidad: Escala de Hamilton, el Inven-tario de Beck, Escala de Montgomery y el Inventario Clínico Global. Los parámetros que se proponen para considerar mejoría son: HAM –D con una disminución del 50% del puntaje inicial; MADRS con un puntaje de 15 o menos; CGI calificado

como mucho mejor; y un Beck de 9 o menos. Una calificación en HAM –D con mejoría del 50% nos puede indicar la presencia de síntomas residuales, para considerar remisión la calificación total tiene que ser de 7 o menor. La remisión debe de durar por lo menos 2 semanas, para poder hablar de respuesta al trata-miento (Fava, 2003).

TERMINOS Y ESTADOS DE LA DEPRESION RESISTENTE AL TRATAMIENTOPara la evaluación de la resistencia al tratamien-to antidepresivo es importante considerar las siguientes variables:

•Dosis y duración del tratamiento anti-depresivo

•Número de pruebas terapéuticas•Tipo de medicamentos empleados

Se tienen que definir correctamente los términos de resistencia:

•DR o de depresión crónica:Depresión crónica: episodio depresivo

mayor de 2 años de evolución, sin tratamiento

Depresión resistente: describe una falla en la respuesta a un número inespecí-fico de tratamientos adecuados, que envuelven 1 o mas tratamientos con antidepresivos

•Resistencia y depresión refractaria:Depresión refractaria: no respuesta ade-

cuada a un tratamiento específico, alto grado de resistencia

•Resistencia relativa: una falla en la res-puesta a una dosis mínima estable-cida ( imipramina 150 – 200mg/día o fluoxetina 20mg/ día), durante 4 semanas

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Estadios De Resistencia Depresion Resistente

CRITERIOS PARA EL MANEJO DE LA DEPRESION RESISTENTE AL TRATAMIENTO

Estadio IFalla a un tratamiento adecuado con un antidepresivo

Estadio IIEstadio I de resistencia mas falla con un adecuado tratamiento con un AD de diferente clase

Estadio IIIEstadio II de resistencia mas falla en un tratamiento adecuado con ADT

Estadio IVEstadio III de resistencia mas falla en el tratamiento con IMAOS

Estadio VEstadio IV de resistencia mas falla en el tratamiento con TEC

•Resistencia para investigación: trata-miento durante 8 semanas, con adhe-rencia comprobada, a dosis máxima de imipramina (300mg / día) o su equivalente

•Resistencia absoluta: falla en la respuesta al tratamiento, a la dosis máxima no toxica, recibida en un periodo exten-dido de tiempo.

(O’Reardon y Ámsterdam, 2001)

MODELOS DE CLASIFICACION Y TRATAMIEN-TO PARA DEPRESION RESISTENTE:La resistencia al tratamiento es un problema

mayor, pero no se presenta de la misma forma en todos los pacientes, los intentos para generar clasificaciones han sido enfocados en mejorar el diagnóstico, regularizar los tratamientos y mejorar las estrategias de evaluación y respuesta a los mismos. La primera definición y la más conoci-da es la propuesta por Fava y Davison en 1996: Depresión resistente al tratamiento, es cuando hay una respuesta inadecuada a por lo menos un tratamiento con un antidepresivo a dosis y tiempos adecuado. A partir de la definición se genero una clasificación operacional:

1. No respuesta (menos del 25% de reducción de los síntomas desde la evaluación basal).

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2. Respuesta parcial (25% al 49% de reducción de los síntomas desde la evaluación basal).

3. Respuesta sin remisión (50% o más de reducción de los síntomas sin re-misión). (Fava y Davidson, 1996).

El modelo propuesto por Thase y Rush en 1997, permite evaluar diferentes niveles de resis-tencia y ha sido útil para ordenar los tratamientos. Pero tiene limitaciones en cuanto la evaluación del tratamiento mismo, al no definir tiempos de uso, ni dosis de los medicamentos. Tampoco considera las estrategias de potenciación, o combinación.

El modelo utilizado por investigadores europeos y australianos, define a la depresión resistente como un episodio depresivo mayor con pobre respuesta a dos tratamientos adecuados con antidepresivos de diferente clase. Un modelo mas conservador, al requerir dos tratamientos, pero dando peso al cambio de grupo de anti-depresivo; sugiriendo que la modificación del grupo de ISRS a un tratamiento de otro grupo es mas efectivo que la modificación de un ISRS a otro ISRS (Souery y cols., 1999).

El grupo de Fava del Massachussets General

Hospital, propone un modelo modificado del propuesto por Thase y Rush, en el cual se pue-da considerar tanto el número de tratamientos recibidos, como la intensidad y la optimización de cada tratamiento, sin asumir que un grupo de antidepresivos sea más efctivo que otro. Y al ir sumando puntos por las diferentes variables se puede calificar la severidad de la resistencia (Fava, 2003).

Estudio STAR*D: Sequence Treatment Alter-natives to Relieve Depresion study.

Es el estudio más largo, prospectivo, alea-torizado para el estudio de antidepresivos. En pacientes no hospitalizados, con depresión mayor del mundo real, entre 18 a 75 años, sin síntomas psicóticos. Con una muestra de mas de 4000 pacientes. Diseñado para evaluar el tratamiento mas efectivo después de recibir un ISRS y no presentar remisión o presentar intolerancia (Fava y cols., 2003).

Diseño del tratamiento:• Dosis y tiempo inadecuados del tra-

METODO PARA CLASIFICAR LA DEPRESION RESISTENTE AL TRATAMIENTO

Massachusetts General Hospital

1. No – respuesta a cada tratamiento antidepresivo, de por lo menos 6 semanas a dosis adecuadas. Se suma 1 punto por cada tratamiento AD.

2. Optimización de la dosis, optimización de la duración y estrategias de potenciación y combinación. Se suma 5 puntos por cada estrategia de optimización

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tamiento. Kotin, Schatzberg y Re-mick encontraron que la mitad de los pacientes considerados resistentes y que fueron referidos con el especia-lista, tenían una dosis inadecuada y respondieron al ajustar las dosis.

• No se puede hablar de resistencia hasta que no se haya dado una dosis “agresiva” del medicamento actual.

• STAR*D todos los medicamentos usa-dos en el estudio tienen dosis flexibles para poder prescribir dosis altas, antes de considerar el tratamiento como inefectivo.

• Régimen flexible: a. permite demorar el incremento de las dosis, según la tolerancia del paciente; b. cambios como en la práctica clínica; c. per-mite que pacientes inicialmente in-tolerantes se les pueda ir ajustando la dosis evaluando los efectos secunda-rios; d. permite retener a los pacien-tes con comorbiliades ajustando las

dosis.• Se reclutaron pacientes sin DR. Al

dar seguimiento a los pacientes, fue-ron quedando los nuevos casos de resistencia.

Los primeros resultados del estudio re-portan: en el nivel 1 del tratamiento 36% de remisión; en el nivel 2, una remisión del 30%. Encuentran que puede haber mas de un 50% de remisión con dos esquemas de tratamiento (nivel 1+2), siempre y cuando se den dosis altas y se continué el tratamiento. También reportan que el inicio temprano del tratamiento lleva a una mayor remisión del cuadro, y que la remisión es señal de buen pronóstico. Cuando se suman al cuadro depresivo comorbilidades medicas y/o psiquiátricas se requiere de un mayor número de niveles (Rush y cols., 2006).

En un reporte nuevo del estudio, Zissok et al, encuentran que:

• Nivel 1: 36% de remisión en 6 se-

Star*D Algoritmo

(Rush y cols., 2003)

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manas, con 30% mas de remisión llegando a 8 semanas de tratamiento. Y con un abandono del 16% por in-tolerancia al medicamento.

• Nivel 2: una remisión entre el 25% al 27%, con una intolerancia entre el 21% al 27%.

• Nivel 2ª: con una remisión del 7% y con una intolerancia del 23%.

• Nivel 3: remisión hasta del 14% con una intolerancia hasta del 26%. Mejor tolerado el cambio a mirtazapina; y como potenciador mejor tolerado T3.

• Nivel 4:una remisión del 13%, con una intolerancia del 40% para trani-lzipromide y la velafaxina con una intolerancia del 20%.

Se considera una remisión de hasta el 50% con 2 tratamientos y una remisión hasta del 70% con 4 tratamientos. Se asociaron altas tasas de recaída con no remisión del cuadro. Como factores de buen pronóstico: ser mujer, blanca, con un alto nivel educativo, con trabajo y con-tando con seguro medico. Y como factores de pobre pronóstico la comorbilidad medica y la comorbilidad psiquiatrita, especialmente con trastornos de ansiedad y abuso de alcohol y drogas (Zisook y cols., 2008).

ALGORITMOS DE TRATAMIENTO: los estudios de DR han coincidido en que una intervención temprana y un tratamiento hasta conseguir la remisión total del episodio depresivo, son críti-cos para reducir la frecuencia de la depresión resistente y de la depresión crónica. El uso de Algoritmos de tratamiento facilita al clínico el uso de medicamentos y alternativas frente a la in efectividad o intolerancia al tratamiento, per-mitiendo la búsqueda estructurada de opciones terapéuticas que ayuden al medico y al paciente a perseverar en conseguir la meta de la remisión

total de los síntomas. (Trivedi y cols., 2006). Debido a que el tratamiento para la DR

puede resultar largo y difícil, y alcanzar la meta de la remisión total del cuadro puede ser compli-cado, será de mucha ayuda para el clínico tener estrategias específicas de manejo. Las propues-tas de los diferentes algoritmos de tratamiento coinciden en:

1. Un tratamiento inicial con dosis altas del AD elegido, y por tiempo prolon-gado ( 8 semanas). Verificar eficacia.

2. Al confirmar la falta de respuesta, ini-ciar un nuevo tratamiento con un AD diferente del mismo grupo o de un grupo diferente.

3. Cambio de medicamento (switching) a un AD de otro grupo, o potencia-ción (augmentation) con otro tipo de medicación.

4. Combinar 2 AD (combination).

Se recomienda hacer una valoración conti-nua; si no se consigue la remisión en el primer nivel de tratamiento, se recomienda hacer eva-luaciones a la 4, 6, 8, 10 y 12 semana. En cada evaluación medir respuesta, mejoría, y tolerancia al tratamiento; las guías dan pautas de tratamien-to, pero el medico y el paciente pueden elegir dentro de lo propuesto en el algoritmo (Trivedi y cols., 2001).

Algoritmo de TEXAS (TMAP): Algoritmo de TEXAS (TMAP): los algoritmos fueron desarrollados en reuniones de consenso entre expertos, las opciones de tratamiento fue-ron basadas en las investigaciones disponibles, eligiendo los medicamentos incluidos sobre los datos de eficacia, efectos secundarios y acep-tabilidad de los pacientes. La evaluación de los tratamientos se realizo con aproximadamente

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1400 pacientes y se dio seguimiento por más de dos años (Crismon y cols., 1999).

MANEJO DEL TRATAMIENTOEl tratamiento de la depresión resistente verdade-ra debe de contemplar el seguir un tratamiento sistemático (algoritmo), optimizar el tratamiento al mismo tiempo que los factores que contribu-yen a la falta de respuesta son identificados y corregidos. (Nierenberg y cols., 2007).

1. OPTIMIZAR EL TRATAMIENTO:

Verificar dosis y tiempo del tratamientoVerificar adherenciaEvaluar factores individuales de farmacoci-

nética, tomar niveles séricos del ADEvaluar otros factores en el metabolismo

del fármaco (pruebas de función he-pática)

Maximizar y optimizar las dosis del tra-tamiento

2. ESTRATEGIAS DE CAMBIO (SWIT-CHING):

Cambiar de un AD a otro ADCambiar a otro AD del mismo grupo

Algoritmo Para Depresion (Tmap) Texas Medication Algorithm Project

(Crismon y cols., 1999).

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Cambiar a otro AD de grupo diferenteSe considera una estrategia simple y segu-

ra, con pocos riesgos de interacciones medicamentosas

3. ESTRATEGIAS DE POTENCIACIÓN ( AUGMENTATION):

Agregar un medicamento al régimen exis-tenteBuscar una interacción o siner-gismo entre diferentes medicamentos, de manera que la combinación sea más efectiva que la acción de cada tratamiento de manera individual

Considerar tiempo de acciónEvaluar efectos secundarios e interaccio-

nes medicamentosas

4. ESTRATEGIAS DE COMBINACION:Agregar al tratamiento AD de base un

segundo antidepresivoEstudios con ISRS + bupropionEstudios con ISRSN + bupropionEstudios con ISRS + AD triciclicosEstudios con ISRS + INSEvaluar efectos secundarios e interaccio-

nes medicamentosas5. TRATAMIENTOS NO FARMACOLO-

GICOS O TERAPIAS SOMATICAS:Terapia electroconvulsiva (TEC)Neuro- terapias o terapias de neuro – mo-

dulaciónCirugías ablativas del sistema límbico

(cingulotomía anterior y tractotomia subcaudada)

Estimulación del nervio vago (VNS)Estimulación magnética trascraneal

(TMS)Estimulación cerebral profunda (DBS)(Dougherty y Rauch, 20076. PSICOTERAPIA (ver sección corres-

pondiente).

COMENTARIOS A MODO DE

CONCLUSIONEl término de depresión resistente hace referencia a la presencia de una inadecuada respuesta clí-nica a un tratamiento con antidepresivo a dosis y tiempo suficientes. El énfasis en la evaluación de la DR se ha dado sobre los pacientes no res-pondedores. Pero los expertos nos señlan que es muy importante considerar a los pacientes con respuesta inadecuada, que esta relacionada con falta de remisión de los síntomas. Estos pa-cientes se convierten en el grupo de alto riesgo para recaídas y recurrencias de la enfermedad depresiva. Las recaídas que ocurren en el pri-mer año en pacientes con síntomas residuales es de hasta el 75%, mientras que los pacientes remisión total recaen únicamente en un 25% (Nemeroff, 2007).

Por lo tanto desarrollar estrategias que per-mitan una remisión total del cuadro depresivo resulta muy importante. Hay estrategias que han mostrado su eficacia para mejorar la respuesta al tratamiento y que sería de mucha utilidad y de bajo costo el implementarlas:

1. Educación para pacientes y familia-res

2. Favorecer la adherencia terapéutica3. Dar tratamiento con antidepresivos a

dosis y tiempo adecuados4. Elegir el antidepresivo con reporte de

mayor eficacia en cada subtipo de depresion

Añadir psicoterapia al tratamiento anti-depresivo (Fava y Rush, 2006).

III.7 TRATAMIENTO DE LA DEPRESION RESISTENTE ESTRATEGIAS DE

POTENCIACION Y COMBINACION

INTRODUCCIONLa depresión cada día cobra mayor importancia, y se estima que en el año 2020 será la segunda

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causa de años de vida saludable perdidos a escala mundial y la primera en países desarro-llados. Este impacto se basa principalmente en el curso crónico del padecimiento. Tanto en ensayos clínicos como en la practica clínica diaria, aproximadamente un 30 a 40% de los pacientes deprimidos no responden a el trata-miento de primera línea, y un 50% de esos no respondedores tampoco lo harán con un trata-miento diferente de segunda línea. De manera que muchos de estos pacientes desarrollan un curso crónico de padecimiento.

La depresión resistente a tratamiento se refiere típicamente a la presencia inadecuada de respuesta clínica después de un tratamiento farmacológico antidepresivo adecuado. Por lo tanto la visión mas tradicionalista de resistencia al tratamiento se ha enfocado en la no-respuesta (pacientes que presentan poco o ninguna me-jora clínica). La “respuesta inadecuada” se ve actualmente como la falta de remisión de los síntomas (Fava y Rush, 2006). Una porción sig-nificativa de los pacientes con TDM no alcanzan la remisión completa a pesar de un adecuado tratamiento farmacológico y mejoría significativa de los síntomas.

Antes de iniciar alguna estrategia de poten-ciación o de combinación se debe confirmar que el paciente tenga una respuesta inadecuada a los antidepresivos (descartar dosis y tiempos inadecuados, mal apego Terapéutico).

Para los pacientes que presentan una res-puesta parcial o que no responden al tratamiento con terapia antidepresiva se han propuesto varias estrategias como segundos pasos, entre las que se incluyen:

1. Incrementar la dosis de antidepresivo.

2. Cambiar a un nuevo antidepresivo. 3. Combinar dos antidepresivos. 4. Combinar el antidepresivo con una

intervención psicoterapéutica.

5. Potenciar el antidepresivo con otros agentes.

Según una encuesta realizada a médicos psiquiatras y médicos generales se recurre al incremento de la dosis como estrategia de “si-guiente paso” cuando un paciente no tiene una respuesta mínima en el plazo de 4 semanas con una terapia con ISRS adecuada, cuando tiene una respuesta parcial a las semanas de tratamiento o cuando presenta una recaída después de un largo tiempo con terapia con ISRS. El cambio a otro ISRS fue la estrategia preferida para pacientes que no respondían a un adecuado ensayo con ISRS (Steffany y cols., 2000).

Desafortunadamente no existe un consenso claro sobre cual estrategia de segundo paso es la mas adecuada para los pacientes no respondedo-res, debido a que hasta la fecha no hay ensayos clínicos aleatorizados rigurosos que comparen estas estrategias clínicas entre si.

ESTRATEGIAS DE POTENCIACION DEL TRA-TAMIENTO ANTIDEPRESIVO.Las estrategias de potenciación (augmentation) involucran el uso de medicamentos que no son monoterapia antidepresiva estandarizada con la finalidad de incrementar o potencializar el efecto antidepresivo. Las estrategias de combi-nación involucran el uso de dos antidepresivos, típicamente de clases farmacológicos diferentes. Estas estrategias pueden ser implementadas en el inicio del tratamiento farmacológico para incrementar las posibilidades de alcanzar la remisión o como segundo paso después del uso de la monoterapia antidepresiva, si esta no logro alcanzar la remisión.

A pesar de que las guías actuales recomien-das la monoterapia como tratamiento inicial para el trastorno depresivo mayor, múltiples razones respaldan el uso de una terapia de potenciación (augmentation) o tratamiento combinado como

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terapia de inicio con la finalidad de incrementar las tasas de remisión.

1. La mayoría de los pacientes no alcanzan el estado de remisión con la monote-rapia antidepresiva.

2. Ninguna monoterapia inicialmente es mejor en alcanzar la remisión que otra.

3. La falta de respuesta con la monoterapia puede llevar al abandono prematuro del tratamiento, dejando al paciente si acceso a las terapias de potenciación o combinación.

4. La aparición de efectos colaterales puede causar también abandono prematuro del tratamiento.

5. El sinergismo farmacológico alcanzado con las combinaciones farmacológicas puede convertir a los respondedores con la monoterapia, en remisores con tratamiento combinado.

En los pacientes que alcanzan la remisión la continuación del tratamiento antidepresivo ha demostrado que reduce la probabilidad de recaída y recurrencia en un 50% en comparación con el placebo. La terapia de mantenimiento debería de continuar en la dosis efectiva inicial debido a que una disminución en la dosis parece disminuir los beneficios protectores contra una recaída o recurrencia (Sidney y cols., 2002).

Existen muchas pruebas placebo controlado de pacientes tanto hospitalizados como ambula-torios con TDM, sin embargo existen muy pocos ensayos clínicos controlados entre pacientes con depresión resistente o pacientes que se han beneficiado parcialmente del tratamiento antide-presivo. La mayoría de las ocasiones los clínicos toman sus decisiones con base en reportes de casos, y ensayos clínicos no controlados.

POTENCIACION (AUGMENTATION)Numerosos componentes han sido utilizados con la finalidad de potencializar los medicamentos antidepresivos (Fava, 2001). Las estrategias de potenciación son favorables ya que se instau-ran sobre una respuesta parcial, eliminando de esta manera el periodo de transición entre un antidepresivo y otro, y por lo tanto, pueden dis-minuir el tiempo en la respuesta del tratamiento antidepresivo.

Cuando la estrategia de potenciación se implementa después de que el paciente no ha alcanzado la remisión con la monoterapia antide-presiva, la potenciación antidepresiva se inicia en el lapso de 3 a 4 semanas. No se ha establecido el tiempo de duración de la potenciación, pero lo mas frecuente es que se mantenga el agente durante un periodo de 6 a 9 meses después de obtener la remisión y más tarde se disminuye gradualmente el agente potenciador.

LITIOHasta la fecha la potencialización con litio es el acercamiento mejor documentado en el tra-tamiento de la depresión refractaria. En los al-goritmos internacionales y guías de tratamiento, la potencialización con litio se considera como la primera línea estratégica de tratamiento para los pacientes con un episodio depresivo mayor que no responden adecuadamente al tratamiento antidepresivo estándar (Bschor, 2003; Shelton, 1999; Nelson, 1998: Rouillon y Gorwood, 1998; Nemeroff, 1996).

El mecanismo de acción por el cual la adi-ción de litio mejora la respuesta antidepresiva se basa en la hipótesis de que potencia la neu-rotransmisión serotoninérgica actuando en los receptores 5-HT1A sensibilizados previamente con un antidepresivo (Haddjeri y cols., 2000). Aunque todavía permanece la hipótesis sobre si será consecuencia de una propiedad antidepre-siva inherente del litio.

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En los ensayos clínicos aproximadamente el 50% de los pacientes responden a la potenciación con litio y el 20% lo hace durante la primera semana, (el tiempo estimado de respuesta a la potenciación de litio es de 2 a 21 días aproxima-damente). La dosis de litio se establece según los niveles terapéuticos, los cuales se recomiendan se encuentren entre 0.5 y 0.8 mEq/L. En los res-pondedores la continuación del tratamiento debe de darse por un mínimo de 12 meses (Bschor y cols., 2002; Bauer, 2000). Sin embargo, en un estudio de revisión en población geriátrica que recibieron potenciación con litio, presentaron una tasa de recaída que alcanzo casi el 50% en el seguimiento a 6 meses después de suspender la potenciación (Ross, 2008).

La mayor parte de los ensayos clínicos con-trolados de potenciación con litio fueron reali-zados con base en un tratamiento con ADT. La eficacia de la adición de litio a ISRS se encuentra menos documentada. Existen tres estudios doble ciego, placebo controlado en la literatura, en los cuales se reporta una respuesta global de 27% (Baumann, 1996; Fava, 2002; Nierenberg, 2003).

El estudio placebo controlado más grande que analiza la potenciación de litio vs placebo en 142 pacientes con TDM no resistente realizado por Januel, D., y cols. Compararon la evolución durante las 6 semanas posteriores a la poten-ciación. Se observó una diferencia significativa en la respuesta de los pacientes que recibieron litio vs placebo a ser evaluados al día 11, sin embargo no fue estadísticamente significativo (el numero de pacientes respondedores no fue diferente entre los dos grupos), (Januel, 2003). Tampoco hubo una diferencia estadísticamente significativa en el estudio doble ciego controlado realizado por Nierenberg AA y cols, en donde se potencio con litio a pacientes que recibían nortriptilina.

Debido a la necesidad de monitorear los niveles séricos de litio (Chen y cols., 2004), el

riesgo de generar toxicidad, hipotiroidismo, la ganancia de peso significativa, y la nefrotoxicidad no se recure a la potenciación con litio (Timmer y Sands, 1999; Oakley y cols., 2001). Como lo demostraron Fredman y cols, en una encuesta realizada entre 402 psiquiatras norteamericanos en donde les preguntaron que medida terapéutica tomarían cuando un paciente no responde a un tratamiento de 8 semanas o mas de un ISRS con una dosis adecuada; el combinar bupropión, o un ADT con el ISRS fueron las estrategias de po-tenciación/combinación mas utilizadas, a pesar de que las mejores y mas estudiadas estrategias de potenciación son el litio y la hormona tiroidea (Fredman y cols., 2000).

HORMONAS TIROIDEASTanto el hiper como el hipotiroidismo se asocian a sintomatología psiquiátrica. El hipotiroidismo frecuentemente se presenta con sintomatología depresiva que se resuelve después de regresar o restaurar la función tiroidea normal.

El mecanismo de acción de la potenciación antidepresiva con hormonas tiroideas se basa en varias hipótesis. Una de ellas es que las hormo-nas tiroideas tienen una interacción importante con varios neurotransmisores, particularmente con la norepinefrina. Otra es que incremente la acción antidepresiva por su papel directo en el eje HHT; sin embargo los estudios que evalúan la eficacia de potenciación de las hormonas ti-roideas se realizan en pacientes eutiroideos. Otra hipótesis alternativa es que actúe disminuyendo los niveles de tiroxina a nivel cerebral. Todavía el mecanismo de acción de la potenciación debe ser dilucidado (Joffe, 1998).

Después del litio, la potenciación antide-presiva con hormonas tiroideas es la segunda estrategia mas estudiada en la literatura. En un meta-análisis realizado por Aronson se encon-tró que la potenciación con T3 es más efectiva que el placebo y que posee un efecto benéfico

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substancial en disminuir los scores en la seve-ridad de la depresión y por lo tanto que posee una efectividad clínica como un agente poten-ciador en los pacientes que no responden a la monoterapia antidepresiva. Las tasas de respuesta varían considerablemente desde un 25% hasta un 100% (Aronson y cols., 1996).

En los estudios de tratamiento de depresión resistente, la triiodotironina (T3) ha demostrado ser superior en eficacia a la tetrayodotironina (T4).

Una ventaja de utilizar la potenciación con T3 es que la respuesta puede ser evidente desde los primeros días de tratamiento, aunque los efectos terapéuticos deben de ser evidentes en el plazo de 3 semanas. Muy pocos pacientes responden después de este periodo de tiempo. La dosis de 25 mcrg-día generalmente no produce efectos colaterales (no existe una relación dosis efecto en la potenciación antidepresiva demos-trada hasta este momento). Una desventaja es que requiere un monitoreo sérico frecuente (con cada cambio de dosis de T3 se debe dejar pasar 3 meses para solicitar perfil tiroideo ampliado, debido al tiempo en que tarda el Eje HHT en regularse).

La potenciación con T3 es efectiva para una variedad de clases de antidepresivos, y su eficacia es comparable a la potenciación con litio. Una vez que un paciente responde a la potenciación con T3, no existen datos empíricos que nos indiquen cuanto tiempo debe de permanecer con el tratamiento antidepresivo. Ni tampoco existen factores clínicos o bioquímicos que pue-dan pronosticar una respuesta a la potenciación antidepresiva con hormona tiroidea

Debido a que todos los estudios controlados publicados involucran la potencialización con T3 y ADT. Seis estudios doble ciego, placebo con-trolado valoran la eficacia de la administración concomitante de T3 y ADT en acelerar la res-puesta en pacientes con depresión no refractaria. Cinco de estos seis estudios encontraron que la T3 fue más eficiente que el placebo en acelerar

la respuesta clínica, Este efecto acelerador fue mayor conforme se incrementaba el porcentaje de mujeres participantes (Altshuler, 2001). Y se observo que esta estrategia de potenciación es efectiva en el 50ª 60% de los pacientes que no responden a los ADT.

El conocimiento de la eficacia de la adi-ción de T3 a los ISRS se basa en estudios no controlados. Agid y Lerer, 2003, desarrollaron un algoritmo de tratamiento para los paciente deprimidos no psicóticos. Primero incrementaban dosis de un ISRS (usualmente fluoxetina) de 20 a 40mg-día en los pacientes que no respondían a la dosis inicial. Los no respondedores a la nueva dosis se les potenciaba con T3 (25–50 mg), esta acción fue efectiva en el 62.5% de los pacientes. Se notó que aunque todos calificaban para eutiroideos al inicio del tratamiento, los pacientes que respondieron a la potenciación con T3 tenían niveles mas elevados (dentro de parámetros normales) de TSH que los que no respondieron (Agid y Lerer, 2003).

Iosifescu y cols. (2005) evaluaron en un ensayo clínico abierto a 20 pacientes con TDM según criterios del DSM-IV a quienes se les agregó 50 mg-día de T3 durante 4 semanas después de que no respondieron a un curso de tratamiento de mínimo 8 semanas de duración con un ISRS. El 35.0% presentaron respuesta clínica y 30.0% remitieron (según criterios de HAM-D 17 items). Los pacientes con depresión atípica fueron los que presentaron mayor respuesta clínica. Una tasa del 42% de respuesta (incluidos pacientes en remisoin), fue reportado por Abraham al utilizar T3 como potenciador de diferentes ISRS (sertralina, citalopram y fluvoxamina), (Abraham y cols., 2006).

La respuesta a la potenciación con litio y T3 no se encuentra relacionada con el grado de no respuesta del antidepresivo utilizado previa-mente, ya que los respondedores parciales y los no respondedores tienen grado equiparable de posibilidad de responder (Joffe y Levitt, 1999).

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No hay estudios placebo controlado pu-blicados que valoren la eficacia de la poten-ciación con hormona tiroidea en los pacientes con depresión no resistente para incrementar las posibilidades realcanzar la remisión como tratamiento de primera línea. BUSPIRONALa buspirona es una agonista parcial de los re-ceptores 5-HT1A en autoreceptores presinapticos y postsinápticos.

Hay varios mecanismos de acción por me-dio de los cuales se sugiere que la buspirona genera un incremento en la eficacia de la terapia antidepresiva, entre los que se encuentran la acción parcial agonista en los autoreceptores 5-HT1A de las sinapsis somatodendríticas en las neuronas serotoninérgicas (Blier y cols. 1997) y un incremento en la transmisión noradrenérgi-ca y dopaminérgica cortical. (esta ultima esta involucrada también en la potenciación anti-depresiva de algunos psicoestimulantes como la anfetaminas y antipsicóticos).

Gracias a los estudios en ratas in vivo, se demostró que potencia el efecto clínico de los ISRS y IRSN (fluoxetina y duloxetina) al facilitar la elevación de dopamina y norepinefrina pero no la de serotonina en la corteza prefrontal. El metabolito principal de la buspirona a nivel de SNC, 1-pirimidinilpiperazina (1-PP), (cuyas con-centraciones son mayores a nivel de SNC) actúa como un agonista alfa 2 adrenérgico; actuando exclusivamente en el sistema noradrenérgico (Gobert, 1997).

Aunque se encuentra catalogado como un medicamento ansiolítico, se ha observado que la buspirona pose propiedades antidepresivas intrínsecas. Se han reportado casos de síntomas maniacos y estados hipomaniacos secundarios a la administración de buspirona.

Se ha utilizado como potenciador tanto de los ISRS como de los IRSN (Inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina). La respuesta se puede dar hasta en el 65% de los

pacientes (resultado similar al de la potencia-ción con litio y hormonas tiroideas), (Sussman, 1999).

Las ventajas de la buspirona es que no es sedativa, no afecta la cognición ni las funciones psicomotoras, no tiene potencial de abuso, no posee efectos de supresión, no interacciona con los depresores del SNC y no necesita de ningún estdio de laboratorio especial para su monitoreo. Las precauciones No se utilizan si el paciente toma inhibidores de la MAO. En caso de utilizar en conjunto con nafazodona se recomienda disminuir la dosis de buspirona por el efecto inhibidor que posee el primero sobre el citocromo P450 3A3/4 encargado del meta-bolismo de la buspirona. Esto también aplica para la fluvoxamina, que también inhibe a la enzima cit P450 3A3/4.

En otro estudio, doble ciego se mostró que de 102 pacientes que no habían respondido a un mínimo de 6 semanas de tratamiento con fluoxetina o citalopram, al agregar buspirona (20-60 mg-día) al tratamiento fue mas efectivo que agregar placebo y mejor tolerado, aunque esta diferencia no fue estadísticamente signifi-cativa (Björn y cols., 2001).

El primer estudio placebo controlado en depresión resistente que comparó la potencia-ción de buspirona (20 a 60 mg-día) vs placebo en 117 pacientes que no habían respondido a un mínimo de 4 semanas de tratamiento con paroxetina (n=42) o citalopram (n=77) no encon-tró una diferencia estadísticamente significativa entre los respondedores a la potenciación con buspirona (50.9%) y placebo (46.7%), (Landén, 1998).

No existen estudios placebo controlados en la literatura que evalúen la eficacia de la poten-ciación con buspirona en pacientes con depresión no resistente con la finalidad de incrementar las posibilidades de alcanzar la remisión.

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PINDOLOLEl pindolol es un inhibidor beta adrenérgico no selectivo, liposoluble, que también posee acti-vidad antagonista 5-HT1A. Se empezó a utilizar como potenciador de tratamiento antidepresivo después de estudiar más a fondo las causas del efecto retardado de los ISRS.

Los ISRS, IMAO y agonistas de receptor 5-HT1A inducen una disminución de la tasa de disparo de las neuronas serotoninérgicas en el inicio del tratamiento, porque incrementan la activación de los autoreceptores somatodendrí-ticos 5-HT1A, que controlan la tasa de disparo de las neuronas 5-HT. Esto es seguido de una recuperación gradual de la tasa de disparo basal de las neuronas 5-HT cuando el tratamiento se continúa durante 2 a 3 semanas, debido a la desensibilización de los autoreceptores 5-HT1A. Con base en lo anterior, el efecto tardío de los antidepresivos se debe en parte a la capacidad de las neuronas serotoninérgicas de recuperar su tasa de disparo normal en presencia de activación continua de sus autoreceptores 5-HT1A. Por lo tanto, un medicamento capaz de antagonizar a los autoreceptores 5-HT1A debería de producir un inicio más rápido en la acción de los antide-presivos, al prevenir esta disminución en la tasa de disparo de las neuronas serotoninérgicas.

Los receptores 5-HT1A se encuentran prin-cipalmente en los núcleos del mesencéfalo y del rafe, mientras que los receptores 5-HT1A postsinápticos se encuentran en las proyecciones límbicas de las neuronas serotoninérgicas (cor-teza frontal, hipocampo). El pindolol bloquea los autoreceptores (presinápticos) 5-HT1A en el cuerpo neuronal, pero no en los receptores postsinápticos del hipocampo.

Otra propuesta para explicar la potenciación con pindolol y los ISRS es la que se encuentra basada en las interacciones farmacocinéticas. El pindolol es un inhibidor del CYP2D6, enzi-ma encargada de metabolizar a la fluoxetina y paroxetina (pero no a la sertralina) lo que

incrementaría la concentración sérica del ISRS (Olver, 2000).

El primer estudio abierto en investigar el efecto del pindolol en la disminución del periodo de latencia de acción de los antidepresivos y la potenciación de la respuesta antidepresiva en pacientes deprimidos, fue realizado por Artigas y cols. Se hicieron dos grupos, uno de los cuales recibió paroxetina 20mg-día (n=7) y pindolol 2.5mg 3 veces por día. El segundo grupo (n=8) recibió IMAO o ADT a dosis variables más pin-dolol. De los siete pacientes del primer grupo, cuatro alcanzaron la remisión en menos de una semana. Del grupo dos, cinco pacientes se recuperaron completamente en el plazo de 2 semanas. Respaldando la hipótesis del acor-tamiento de respuesta con base en la acción sobre los receptores 5-HT1A (Artigas, 1994). Tal y como lo reportaran Pérez y cols en 1997, en su estudio doble ciego, placebo controlado, el potenciar la fluoxetina con pindolol (Perez y Gilaberte, 1997), y en el reanálisis del mismo publicado recientemente (Pérez y cols., 2001).

Sin embargo este hallazgo no fue corrobora-do por Berman y cols, en un estudio doble ciego, placebo controlado, en donde no se observó una respuesta más rápida en los pacientes que reci-bieron fluoxetina mas pindolol (2.5mg 3 veces por día o 5mg dos veces por día) vs fluoxetina mas placebo (Berman y cols., 1997).

En cuanto la eficacia en la respuesta antide-presiva Maes y cols, encontraron que la eficacia del tratamiento combinado de fluoxetina con trazodona vs la potenciación de trazodona con pindolol era igual para tratar a los pacientes. Sin embargo el numero de pacientes en su estudio fue pobre (Maes, 1996).

Bordety cols, en un estudio doble ciego, placebo controlado en deprimidos vírgenes a tratamiento se les asigno a recibir paroxetina mas pindolol (N=50) o mas placebo (N=50), se les evaluó con el HAM-D, Montgomery y escala global de impresión clínica en los días 0, 5, 10,

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15, 21, 25, 31, 60, 120 y180. En el día 10, los pacientes que recibieron pindolol respondieron en mayor grado que los que recibieron place-bo (48% vs 26%), sin embargo esta diferencia desapareció a partir del día 15. Esto respalda la hipótesis del receptor presináptico 5-HT1A (Bordet, 1998).

Pérez y cols. (1999), en un estudio doble cie-go placebo controlado, incluyeron a 88 pacientes que no respondieron a un curso de tratamiento de al menos 6 semanas de duración con fluoxetina (40mg-día), fluvoxamina (200mg-día), paroxe-tina (40mg-día) y clomipramina (150mg-día), a quienes se les agregó placebo (3 veces por día) o pindolol (2.5mg 3 veces por día) durante 10 días, con la finalidad de observar si el pindolol rducia el tiempo de respuesta a antidepresivos en pacientes con depresión resistente. La tasa de remisión fue de 12% para el grupo placebo vs 10% para el de pindolol, no hubo una dife-rencia significativa en los pacientes tratados con placebo vs pindolol. Tampoco hubo diferencias al considerar los subgrupos de ISRS de forma individual y la clorimipramina. Concluyeron que aunque el pindolol puede acelerar la respuesta terapéutica en pacientes con depresión no tra-tada, no provoca una respuesta clínica rápida en los pacientes con depresión resistente en un periodo de 10 días.

El pindolol se encuentra contraindicado en pacientes con historia de asma y alergias severas, ya que puede desencadenar broncoespasmo que puede ser difícil de tratar porque bloquea tanto los receptores beta adrenérgicos subtipo 1 y 2. También debe ser utilizado con cautela en pa-cientes con defectos de la conducción cardiaca y pacientes diabéticos, ya que puede enmascarar los síntomas de una hipoglicemia. En general, el pindolol es bien tolerado y raramente genera abandono del tratamiento.

Los resultados de uso del pindolol han sido conflictivos, los estudios doble ciego, placebo controlados sugieen que la coadministracion

de pindolol con ISRS puede en un subgrupo de pacientes acelerar y en algunos casos potenciar la respuesta antidepresiva (Blier y Bergeron, 1998). Sin embargo, al utilizar PET se demos-tró que las dosis de pindolol utilizadas en la mayoría de los ensayos clínicos antes descritos fueron insuficientes para ocupar un porcentaje significativo de los receptores 5-HT1A. Se sugirió que una dosis de 5 mg tres veces por día es la mínima necesaria para obtener ocupar un 20% de los receptores 5-HT1A (Rabiner y cols., 2001). La magnitud de la ocupación de receptores 5-HT1A para potenciar el efecto antidepresivo no ha sido definida, aunque es estudios en ratas se estima que un 75% de ocupación es lo ideal, sin embargo al aumentar la dosis de pindo-lol, no solamente se aumentan los efectos beta adrenérgicos colaterales, si no que también se pierde la selectividad por los receptores 5-HT1A presinápticos que se observa con dosis bajas. (El bloqueo de los receptores postsinápticos 5-HT1A no es deseable, ya que forma parte de una de las vías principales de acción de los antidepresivos), (Segrave y Nathan, 2005).

ANTIPSICOTICOSEntre 1960 y 1976, la clorpromazina y tioridazina se estudiaron para el tratamiento de la depresión en 17 estudios doble ciego, que incluían a un total de 1700 pacientes. En conjunto, la eficacia de los antipsicóticos del tipo de la fenotiazina fue superior a placebo y comparable con la de los antidepresivos. Sin embargo, se asoció con una incidencia elevada de efectos extrapiramidales (Thase, 2002). Por lo que antes de la aparición de los nuevos antipsicóticos, el uso de los mis-mos en los trastornos afectivos se ha limitado a la depresión psicótica y manía. Debido a que los nuevos antipsicóticos atípicos poseen menos riesgo de generar síntomas extrapiramidales y discinesia tardía, su uso en la depresión no psi-cótica resistente, como agentes potenciadores

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ha ido en aumento. El efecto benéfico de la potenciación anti-

depresiva con antipsicóticos en estudios abiertos y reportes de casos se ha reportado con risperi-dona (Ostroff y Nelson, 1999), olanzapina (Par-ker, 2005; Pitchot Y Ansseau, 2001), quetiapina (Adson Y COLS., 2004), ziprazidona (Papakostas y cols., 2004) y aripripazol (Papakostas y cols., 2005). En un estudio retrospectivo de 2000 pacientes sobre la respuesta antidepresiva de la potenciación con distintos antipsicóticos, se reportó que se obtuvo una respuesta de 57% con la potenciación con olanzapina, 50% con risperidona, 33% con quetiapina y 10% con aripirazol (Barbee y cols., 2004).

Este efecto antidepresivo se explica en tér-minos generales por la acción que poseen estos agentes sobre los receptores 5-HT1A y 5-HT2A y no sobre los receptores dopaminérgicos (Blier y Szabo, 2005). El receptor 5-HT2A es un re-ceptor excitatorio que actúa en oposición al receptor 5-HT1A postsináptico, por lo tanto el antagonismo del 5-HT1A puede facilitar la acción de la serotonina en el receptor 5-HT1A. Otros medicamentos que también poseen esta característica son la mirtazapina y mianserina (Marek y cols., 2003).

La Risperidona a dosis bajas es un anta-gonista del receptor 5-HT2A hasta 100 veces mas potente que el recetor D2. El único estu-dio controlado en investigar la eficacia de la potenciación antidepresiva con antipsicóticos en fase de continuación de tratamiento es el estudio multicéntrico nacional de potenciación con risperidona en depresión resistente (ARISe-RD Augmentation with Risperidone in Resistant Depression). Se llevó a cabo en tres fases, en la primera se dio monoterapia con citalopram (20-60mg-día) durante 4 a 6 semanas, aquellos que no respondieron (HAM-D con disminución menor al 50% del basal) recibieron risperidona (0.25-2mg-día) como potenciador por 4 a 6 semanas más; aquellos que remitieron (HAM-D

menor o igual a 7 puntos) pasaron a la fase de continuación, doble ciego, aleatorizado place-bo vs risperidona. Los efectos colaterales de la potenciación con risperidona incluyen principal-mente galactorrea (2.5%) así como el aumento de peso 1.8+- 3.8 kg. Se midió principalmente el tiempo de recaída en la etapa de doble ciego, el cual fue mayor para la risperidona (promedio de 102 días) que con el placebo (promedio de 85 días), sin embargo no se demostró que la continuación de la potenciación con risperidona proporcione mas beneficios que los obtenidos en el tratamiento agudo en comparación con placebo (Rapaport y cols., 2006).

La olanzapina bloquea potentemente a los receptores 5-HT2A, 5-HT2C e histamínicos, y el bloqueo de los receptores dopaminérgicos, alfa1-adrenérgicos y muscarínicos es de cua-tro a diez veces menos potente que el de los receptores 5-HT2A. Una dosis de 5 mg-día de olanzapina loquea aproximadamente el 98% de los receptores 5-HT2A mientras que satura solamente el 55% de los receptores D2 (Kapur y cols., 1999). En un estudio doble ciego, pla-cebo controlado con olanzapina, realizado por Shelton y cols, reportaron que la combinación de fluoxetina (20-60mg-día) mas olanzapina (dosis de 5mg-día), en pacientes con depresión resistente generaba respuesta de la sintomato-logía depresiva en un periodo de una semana (Shelton y cols., 2001). Esto no coincide con lo reportado con Parker y cols, en donde no se observó este efecto potenciador de la olanza-pina en el tiempo de respuesta antidepresiva ni en la intensidad de la misma al combinarla con fluoxetina (Parker, 2005).

En un nuevo estudio doble ciego, placebo controlado recientemente publicado, se investigo el efecto de la combinación olanzapina/fluoxeti-na para el tratamiento de la depresión resistente en 500 pacientes. Se realizaron varias grupos, uno que recibió la combinación de olanzapina (6-12mg-día) y fluoxetina (25-50mg-día), y tres

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grupos de monoterapia, olanzapina (6-12 mg-día), fluoxetina (25-50mg-día) y nortriptilina (25-175 mg-día). Todos los grupos de monoterapia recibieron una tableta placebo con la finalidad de conservar el ciego. Al final de la semana 8, el grupo que recibió la combinación de olanzapina/fluoxetina presentó una respuesta antidepresiva mas rápida que se diferenció significativamente de los tres grupos restantes dentro de las primeras tres semanas de tratamiento y se sostuvo hasta el final del mismo; aunque el resultado final al comparar todos los grupos no difirió significati-vamente (Shelton y cols., 2005).

Con la finalidad de evaluar si la ausencia de una diferencia significativa en la efectividad de la combinación olanzapina/fluoxetia dependía del tiempo de medición en los resultados (los estudios antes señalados tienen un seguimiento de 8 semanas), Corya y cols, realizaron el primer estudio en evaluar la respuesta a largo plazo (76 semanas) del uso de esta combinación en 552 pacientes con depresión (que incluyó un subgru-po de pacientes con depresión resistente 26%), y se observó que los pacientes que recibieron esta combinación mantuvieron la mejoría observada en los estudios previos de menor duración antes señalados (Corya y cols., 2003).

La quetiapina pose una afinidad moderxada por los receptores 5-HT2A, alfa1-adrenérgicos, muscarinicos e histaminicos, una menor afinidad por los receptores D2 y 5-HT1A y una afinidad baja por los 5-HT2C, alfa2-adrenergicos y D1 (DeVane y Nemeroff, 2001).

La eficacia de la quetiapina en la depresión resistente en adolescentes se observó en una serie de casos retrospectivos con una eficacia del 70% (Pathak y cols., 2005). También se ha reportado la eficacia de la quetiapina en la depresión re-sistente en adultos; en un estudio naturalístico, se observó que mejoraba significativamente los síntomas ansiosos y depresivos. El efecto antiansioso se obtuvo después de 4 semanas de tratamiento, mientras que el antidepresivo se

observó después de la quinta semana. El trata-miento con quetiapina disminuyó la subescala de insomnio del HAM-D significativamente para la segunda semana de tratamiento (Šagud, 2006). Otro estudio naturalístico en series pa-cientes respaldan el efecto antidepresivo de la quetiapina (Devarajan y cols., 2006).

En un estudio abierto de potenciación para evaluar la eficacia de la quetiapina en el trata-miento de los síntomas ansiosos recalcitrantes en pacientes tratados con ISRS, se observo una mejoría significativa tanto de los síntomas an-siosos como de los depresivos en 10 de los 11 pacientes evaluados (Adson y cols., 2004).

El aripriprazol es un agonista parcial potente del receptor D2 bajo condiciones hiperdoma-ninérficas, mientras que actua como agonista D2en condiciones hipodopaminérgicas; también actúa como un agonista parcial del receptor pre-sináptico 5-HT1A y es antagonista del receptor 5-HT2A y 5-HT7. Papakostas y cols, en estudio abierto reportaron un 58.5% de respuesta al agregar aripripazol como potenciador a pacientes que no respondieron a la monoterapia con ISRS (Papakostas y cols., 2005).

La ziprazidona actúa como un potente agonista del receptor 5-HT1A, además de su afinidad hacia los receptores D2, 5-HT2A, 5-HT2C y 5-HT2D; su actividad como agonista 5-HT1A se ha ligado al mecanismo de poten-ciación antidepresiva con ISRS, similar al que tiene la buspirona. Reportaron que el 50% de los pacientes potenciados con ziprazidona con depresión resistente a ISRS respondieron (HAM-D disminución mayor al 50%), y uno de cada cuatro remitieron (Papakostas y cols., 2004).

No hay estudios de aripripazol y ziprazidona placebo controlados.

Las dosis de los antipsicóticos típicas utili-zadas en los estudios ara la potenciación anti-depresiva con de 0.5-2 mg-día de risperidona, 5-20mg-día de olanzapina, 50-300 mg-día de quetiapina, 10-30 mg-día de aripriprazol y 40-

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160 mg-día de ziprazidona.El riesgo potencial del tratamiento con antip-

sicóticos son los efectos colaterales tales como la ganancia de peso, síntomas extapiramidales, al-teraciones metabolicas y hiperprolactinemia.

PSICOESTIMULANTES

MetilfenidatoMúltiples reportes de resultados favorables en pacientes deprimidos con la potenciación del metilfenidato agregado a un antidepresivo de base, fluvoxamina (Buhagiar y Cassar,2007), citalopram (Lavretsky y cols., 2003), fluoxetina (Stoll y cols., 1996), paroxetina (Postolache y cols., 1999). Aunque no se reportó en un estu-dio ninguna mejoría con la combinación con sertralina (Postolache y cols., 1999).

Una posibilidad es que los pacientes que responden mejor al agregar un psicoestimulan-te pudieran tener comorbilidad con TDHA del adulto. Un estudio encontró que el 16%de los pacientes deprimidos cumplían con todos los criterios para el TDHA en la infancia, con un 12% con síntomas residuales en edad adulta (Alpert, 1996).

El metilfenidato ha sido el psicoestimulante mas utilizado como potenciador en la población geriátrica, debido a su corto periodo de latencia en la respuesta terapéutica en comparación con pemolide y mayor seguridad que la dextroanfe-tamina. Lavretsky y cols en un estudio abierto reportaron mejoría significativa y menor tiempo de respuesta al tratameinto antidepresivo al agregar metilfenidato a citalopram en población geriátrica (Lavretsky y cols., 2003).

El riesgo del uso de la potenciación con psicoestimulantes es el potencial de abuso en algunos pacientes con historial de abuso de sustancias, su vida media corta y la posibilidad de que surjan síntomas ansiosos o irritabilidad secundaria, así como insomnio, pérdida de peso,

taquicardia y psicosis. Las guías de cómo prescribir estos me-

dicamentos se encuentran basadas más en la experiencia clínica que en ensayos clínicos controlados. El metilfenidato debe ser iniciado a dosis de 5mg-día, con incrementos graduales hasta 60mg-día en dosis divididas. No existe un consenso sobe la duración del tratamiento de potenciación con psicoestimulantes.

ModafinilLos síntomas residuales en el tratamiento de los trastornos afectivos son comunes; la fatiga y la somnolencia pueden persistir a pesar de una adecuada respuesta antidepresiva (disminción de HAM-D en un 50% con respecto al basal). Nierenberg y cols, reportan que el 25.9% tenía un síntoma residual 56.5% tenían dos o mas síntomas residuales. Los tres síntomas residuales mas comunes fueron alteraciones en el ciclo sueño vigilia (44%), fatiga (38%), y disminución del interés y/o placer en las actividades (27%), (Nierenberg y cols., 1999).

El modafinil es un agente promotor del des-pertar que esta aprobado para el tratamiento de la somnolencia excesiva diurna y otros problemas del dormir. Recientemente se ha utilizado con la finalidad de mejorar los síntomas residuales de la depresión con respuesta parcial.

Menza y cols, reportaron el uso de modafinil en dosis de hasta 200mg-día como tratamiento adjunto en la depresión resistente uni y bipolar en siete pacientes de forma retrospectiva; todos respondieron o remitieron en el plazo de 1 a 2 semanas. Los síntomas residuales que mejoraron significativamente fueron la fatiga y la somno-lencia (Menza y cols., 2000).

DeBattista y cols, en su estudio doble cie-go, placebo controlado de seis semanas de duración, encontró que el modafinil (100-400 mg-día) mejoraba la fatiga y la dificultad para el despertar matutino en comparación al placebo

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en la primer semana de de tratamiento adjunto al ISRS pero no se encontraron diferencias al final del estudio. Por lo que concluyen que el modafinil es una estrategia terapéutica eficaz en el manejo de la fatiga residual y la somnolencia en pacientes que son respondedores parciales a tratamiento antidepresivo (DeBattista y cols., 2003). Mismo resultado que fue coroborado por Fava y cols, al evaluar la eficacia contra placebo de agregar modafinil (200mg-día) a pacientes con respuesta parcial a monoterapia con ISRS con fatiga y somnolencia residual (Fava, 2005).

También se ha observado que acelera la res-puesta antidepresiva, especialmente en aquellos pacientes con fatiga importante, incrementando así, las posibilidades de alcanzar la remisión (Ninan y cols., 2004).

El modafinil en comparación con el metilfe-nidato tiene poco potencial de generar patrón de abuso, tiene pocos efectos simpaticomiméticos periféricos, se dosifica una sola vez a día (vida media de 15 horas) y es bien tolerado con un perfil de abandono similar al del placebo y pue-de ayudar a la disminución del peso durante el tratamiento con ISRS (Fava, 2005). Y constituye una opción terapéutica eficaz para los síntomas residuales como la fatiga, la somnolencia excesiva y el letargo (Menza y cols., 2000; DeBattista y cols., 2003; Fava, 2005).

AGONISTAS DOPAMINERGICOSExisten pocos estudios que analicen la eficacia de los agentes dopaminérgicos en la potenciación de los antidepresivos. Sporn y cols, analizaron de forma retrospectiva, basado en expediente a paciente con depresión uni y bipolar resistente a tratamiento y encontró una repuesta antidepresiva favorable con un promedio de 40% de respuesta al agregar pramipexol (agonista dopaminergico D2-D3) a su tratamiento de base (Sporn y cols., 2000). En otros estudios abiertos se han encon-trado respuestas de hasta 60% en pacientes con

depresión resistente (Lattanzi y cols., 2002).El 57% de cuatro estudios clínicos abiertos

que han investigado la eficacia de la bromo-criptina en pacientes con depresión resistente respondieron (Nierenberg y cols., 1998). Pero sin estudios controlados, la efectividad del uso de agentes dopaminérgicos para el tratamiento de la depresión resistente permanece sin ser esclarecido

ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO COM-BINADO.Existen menos estudios doble ciego, placebo controlados en el tratamiento antidepresivo combinado que en el de potenciación antidepre-siva. La mayoría de los estudios que investigan la eficacia de la combinación antidepresiva se han centrado en los resultados a corto plazo en pacientes que no han respondido parcial o totalmente a una monoterapia antidepresiva.

Muchos antidepresivos pueden ser combi-nados, especialmente si poseen mecanismos de acción diferente. La combinación de antidepre-sivos provee de un recurso en pacientes que de otra manera serian resistentes a tratamiento. Sin embargo, mas investigación en este campo se necesita para determinar la eficacia relativa y el resultado a largo plazo (Dodd y cols., 2005).

Se conoce muy poco sobre la duración del tratamiento combinado cuando los pacientes responden o remiten. En la práctica clínica usual-mente se sigue con el tratamiento combinado por un periodo de 6 a 9 meses, para después suspender uno de los dos antidepresivos gradual-mente. Desgraciadamente no podemos saber si la mejoría del tratamiento combinado se debe al efecto sinérgista de los medicamentos o a la exposición a un nuevo mecanismo de acción.

MIANSERINA/ MIRTAZAPINA + ISRSLa acción mas potente de la mianserina y la

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mirtazapina es al bloquear los receptores H1 (eso explica sus efectos sedativos). La segunda acción as potente es el bloqueo de los receptores de la familia 5-HT2, bloqueando los receptores 5-HT2, 5-HT3 y los alfa2-adrenoreceptores con casi igual afinidad (Marek y cols., 2003).

Los efectos benéficos de combinar la mir-tazapina y la mianserina con los ISRS en los pacientes deprimidos se debe a el bloqueo de los receptores alfa2-adrenérgicos; otra hipóte-sis es la del bloqueo de los receptores 5-HT2A (Marek y cols., 2003).

Ferreri y cols, en un estudio doble ciego, placebo controlado, reportaron que la combina-ción de mianserina con fluoxetina en pacientes que no respondian a este ultimo, era bien tole-rado y eficaz con un 62% de respuesta (Ferreri y cols., 2001). Sin embargo Licht y cols, no demostraron mayor eficacia de la combinación de mianserina con sertralina vs placebo en una muestra de pacientes que no respondieron a tratamiento de 6 semanas de duración previa (Licht y Qvitzau, 2002).

El primer estudio en utilizar la combinación/potenciación de mirtazapina en pacientes con depresión resistente fue publicado por Carpenter y cols, en un estudio abierto con muestra de 20 pacientes deprimidos, se reportó un 55% de respuesta a la semana 4 (Carpenter y cols., 1999).

Los mismos autores realizaron posteriormen-te un estudio doble ciego, placebo controlado en 26 pacientes con depresión resistente com-parando la combinación con mirtazapina (15-30mg-día) con el placebo, con tasa de respuesta de 45.4% en el grupo de mirtazapina vs 13.3% en placebo (Carpenter y cols., 2002).

BUPROPION + ISRSLa combinación de bupropión con ISRS o con tricíclicos parece ser efectiva para los pacientes con depresión refractaria a tratamiento o seve-

ramente deprimidos (Craig, 1998).Existen reportes de caso y estudios abiertos

que sugieren la eficacia del bupropión como tratamiento combinado de ISRS y de venlafaxina, obteniendo tasas de respuesta de 58% aproxima-damente (DeBattista y cols., 2003). En un estudio abierto, con muestra pequeñas se reportó que los niveles séricos de venlafaxina si se afectan con la adición de bupropión, no así los de los ISRS; sin embargo esto no se ha confirmado en estudios controlados (Kennedy y cols., 2002).

Otro efecto benéfico del bupropión es su capacidad de disminuir los efectos colaterales sexuales del os AD, como se reportó por Ken-nedy y cols, quienes analizaron la eficacia de combinar bupropión con ISRS (paroxetina y fluoxetina) vs bupropión con venlafaxina, en pacientes que no respondían al tratamiento de 6 semanas y que presentaban efectos sexuales colaterales importantes. El 77% de los pacientes respondieron y mejoraron en la sintomatología sexual (principalmente en anorgasmia y retraso en orgasmo), (Kennedy y cols., 2002).

El mecanismo de acción por el cual el bu-propión ejerce el efecto beneficio al ser utilizado junto con ISRS y venlafaxina esta explicado por la acción sinergista de la inhibición de recaptura de norepinefrina y serotonina.

La evidencia de esta combinación esta ba-sada en reportes de casos, no existen estudios doble ciego, placebo controlados. Aun así, en una encuesta realizada a psiquiatras clínicos, el uso combinado de bupropión con ISRS fue la primera estrategia de combinación utilizada en pacientes con depresión resistente (Fredman y cols., 2000).

ADT + ISRSEstudio doble ciego placebo controlado que comparo la eficacia de fluoxetina, desimipra-mina y la combinación de ambos, reportó que la combinación de desimipramina –fluoxetina

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fue significativamente mas eficaz con respuesta 53.8% de respuesta en comparación con 7.1% de fluoxetina (Nelson y cols., 2004). Sin embar-go, dos estudios de tratamiento combinado con desipramina y fluoxetina no han demostrado ser mejores que realizar el incremento en dosis de fluoxetina en pacientes que no responden a tratamiento de 8 semanas con 20mg-día de fluoxetina (Fava, 2001; Fava y cols., 2002).

Lo ADT son substrato del citocromo P450 2D6, por lo que sus niveles séricos se pueden elevar cuando se administran en conjunto con un ISRS que inhiba esta vía metabólica, gene-rando potencial de toxicidad cardiaca, efectos anticolinérgicos e hipotensión ortostatica.

REBOXETINA + ISRSLa Reboxetina (Edronax®) es un inhibidor de la recapture de norepinefrina. Existen estudios clínicos abiertos que reportan eficacia de en la combinación de Reboxetina (8-10 mg-día) con ISRS a dosis subterapéuticas, con respuesta de 40%; los pacientes con síntomas psicóticos no mejoraron con la combinación (Lucca y cols., 2002).

Los datos sugieren que combinar antide-presivos con diferentes mecanismos de acción es una estrategia valida, se han obtenido bue-nos resultados con combinaciones como bu-propión + ISRS, reboxetina + ISRS y mirtazapi-na + venlafaxina.

CONCLUSIONESEn ausencia de algoritmos de potenciación bien establecidos, cada intervención debe ser con-siderada en vista de las circunstancias clínicas, que incluyen la condición clínica general del paciente y los beneficios y riesgos asociados con cada agente extra adicionado al tratamiento.

Las desventajas de utilizar un tratamiento combinado o de potenciación incluye el riesgo

de interacciones farmacológicas que conlleven a más efectos colaterales, esquemas de tratamien-to más complejos que disminuyan el apego al mismo por parte del paciente, datos limitados de la eficacia comparada de las combinaciones y ausencia de datos de evolución a largo plazo.

Las estrategias para aumentar la respuesta antidepresiva inadecuada incluyen el uso de potenciadores y de tratamiento combinado. Todas han demostrado algún grado de eficacia terapéutica, sin embargo la ausencia de ensayos clínicos controlados que comparen estas estra-tegias entre si impide que podamos evaluarlas y realizar algoritmos de tratamiento.

Las decisiones acerca de las intervenciones deben de tomar en cuenta el estado clínico del paciente y los beneficios y riesgos asociados con cada medicamento extra adicionado al tratamiento antidepresivo.

La depresión sin tratamiento o con pobre respuesta se asocial a una alta mortalidad y morbilidad.

III. 8 NUEVOS ANTIDEPRESIVOS EN DESARROLLO

La necesidad actual en el desarrollo de Anti-depresivos es que tengan un inicio de acción más rápido, antes de 2 semanas, y una tasa de respuesta y remisión mayor al 65%. Además se buscan sustancias con efecto ansiolítico y en general útiles en comorbilidades como síntomas físicos y trastornos del sueño (Lader, 2007). En su mayoría se están desarrollando antide-presivos relacionados con los mecanismos de acción conocidos modulando la acción de los neurotransmisores serotonina, noradrenalina y dopamina. Otros lo intentan a través de meca-nismos de acción novedosos y finalmente un grupo de sustancias que intentan modular los sistemas de los péptidos.

Revisaremos algunos de las sustancias y

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mecanismos en investigación:

Moduladores Monoaminérgicos (Lader, 2007; Shaw, 2007; Grazyna Chłon´-Rzepa y cols., 2007):

Beta agonistas (Consoli y cols., 2007): el desarrollo de agonistas beta 1 o beta 2 se ha enfocado en encontrar agonistas parciales para evitar su efecto cardiotóxico. Por otro lado el amibegrón es un agonista de los receptores beta

3. Estos receptores se localizan en alta densidad en la amígdala, donde regulan la actividad neu-ronal de la corteza prefrontal a través de lo cuál ejercerían su función antideprsiva.

Sistemas de segundo mensajero: Se han buscado fármacos que actúen sobre la proteína G o la Adenilciclasa como el Rolipram. También se ha intentado con litiomiméticos pues se ha postulado que algunos anticonvulsivantes útiles en el trastorno bipolar actúan en el sistema de

Tabla 1. Consideraciones clínicas para seleccionar terapia de potenciación y combinación*

TratamientoRespaldo literatura

Seguridad ToleranciaConsideraciones especiales

Litio +++ ++ ++Niveles de litio, monitoreo de función tiroidea y renal.

Hormonas tiroideas +++ ++ ++Monitoreo de function tiroidea.

Buspirona ++ +++ +++Ningún monitoreo o examen especial

Pindolol ++ + ++

Monitoreo de T/A y FC. Precaución en pacientes con asma, alergias severas y problemas de conducción cardiaca.

Psicoestimulantes y agonistas dopaminérgicos

+ + +Potencial de abuso. Cambios en la T/A.

Anticonvulsivantes + + ++Interacciones farmacológicas.

Combinaciones antidepresivas

+ + +Varía según el tipo de combinación.

+++=muy adecuado ++=adecuado +=pobre o problemático

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segundos mensajeros.

Mecanismo de acción serotoninérgico: C.1) Antagonistas del receptor 5HT2C (Stahl, 2008): el bloqueo de éste receptor causa libe-ración de dopamina y noradrenalina por lo cuál éstos agentes podrían llamarse deshinibidores de la noradrenalina y dopamina (NDDI por sus siglas en inglés). La Agomelatina es una sustancia que combina éstas propiedades con un agonis-mo de los receptores a melatonina MT1 y MT2 además de antagonismo del receptor 5HT2B, lo que en teroría le confiere no solo propiedades antidepresivas sino también favorecedoras del sueño.

Otra sustancia con éstas propiedades es la flibanserina la cuál además es antagonista del receptor 5HT2A y agonista del 5HT1A por lo cuál está siendo estudiada para el tratamiento de el deseo sexual hipoactivo.

C.2) Agonistas, agonistas parciales y an-tagonistas del receptor 5HT1A: entre éstos se encuentran fármacos agonistas de éste receptor, relacionados con la buspirona, cómo la Gepirona ER y la tandospirona.

Teóricamente un antagonista 5HT1A, tendría un rápido inicio de acción debido a la desinhibi-ción inmediata de la neurona serotóninérgica.

C.3) Inhibidores de la recaptura de seroto-nina y dopamina: la minaprina y la bazinaprina son inhibidores duales y tienen una acción más potente sobre la recaptura de la dopamina que la sertralina.

Inhibidores de recaptura triples (Grazyna Chłon´-Rzepa y cols., 2007): la investigación de medicamentos con éste mecanismo de ac-ción parte de la premisa de que el bloqueo de la recaptura de los 3 neurotransmisores tendrá una mayor eficacia. La cuestión con estas sales es cuanto bloqueo de dopamina es el necesario para robustecer el efecto antidepresivo, sin ge-nerar potencial de abuso (Stahl, 2008). Se sabe

que el compuesto NS2359, está en su fase III de desarrollo y es un inhibidor de la recaptura de serotonina, noradrenalina y dopamina que también ha mostrado mejoría en la función cog-nitiva en estudios previos en Déficit de Atención (Shaw, 2007).

Antipsicóticos de Segunda Generación: Existe una línea importante de investigación referente a su uso en depresión mayor unipolar y en depresión resistente al tratamiento. Entre los estudiados se incluyen todos los que se en-cuentran actualmente en el mercado además de los próximos a lanzarse como paliperidona, asenapina y bifeprunox (Stahl, 2008). Hasta el momento la evidencia apoya el uso de olanza-pina junto a fluoxetina, además de la quetiapi-na. Se ha estudiando y aprobado la adición de aripiprazol a antidepresivos, como coadyuvante en depresión resistente . El debate con éstos agentes es si serán eficaces y tendrán un perfil de seguridad y relación costo beneficio que justifique su uso general o deberán reservarse para depresión resistente.

Otros mecanismos de acción:Muchas de las sustancias con mecanismos de acción novedosos son moléculas de bajo peso molecular que actúan a nivel del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA) regulando la liberación de hormonas relacionadas al estrés. El nemifitide se administra en forma subcutánea y los reportes preliminares indican un rápido inicio de acción, así como respuesta en depresión resistente.

Otras líneas de investigación incluyen anta-gonistas de las neurokininas, así cómo fármacos que actúan sobre los receptores sigma y los siste-mas de recompensa endógenos (Lader, 2007).

Se han identificado antagonistas de los 3 receptores conocidos NK1 (sustancia P), NK2 y NK3. Las investigaciones con los antagonistas NK1 no han mostrado resultados alentadores.

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Sin embargo el saredutant un antagonista NK2 tiene evidencia prometedora par el tratamiento de la depresión mayor (Stahl, 2008).

El compuesto MK-0657 puede mejorar rá-pidamente síntomas depresivos, cómo retardo psicomotor, falta de motivación y anhedonia. EL MK-0657 disminuye la actividad del receptor NMDA, al que se une el glutamato, induciendo una posible respuesta antidepresiva más rápida (Grazyna Chłon´-Rzepa y cols., 2007).

Estudios con yohimbina, administrados en un momento específico del ciclo del sueño, producen cámbios químicos cerebrales similares a los que ocurren con la deprivación del sueño. Se espera que también induzca cambios antide-presivos rápidos (Andrés y cols., 2007).

También hay estudios con pramipexol, para valorar su eficacia en los síntomas depresivos de los pacientes con Enfermedad de Parkinson (Wang y cols., 2007).

Otras líneas de investigación incluyen compuestos cómo el butirato de sodio el cuál es un inhibidor de la deacetilación de las his-tonas (Schroeder y cols., 2007).

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IV

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IV.1 Depresión en la Infancia y La Adolescencia

Historia BreveDesde mediados del siglo XIX en las descrip-ciones clásicas de las afamadas novelas “David Copperfield” y “Oliver Twist” de Charles Dickens, se hacía alusión, con una excelente narrativa, a los cuadros melancólicos de los niños que formaban la parte central de sus personajes. Dickens se divorció, aparentemente por haber-se enamorado de su cuñada, y tuvo diez hijos a los que mantuvo hasta su muerte. Estos dos elementos, su talento narrativo, más una vida salpicada de grandes dramas, favoreció a la conocida descripción magistral de la depresión en la infancia. Desde estos tiempos a la fecha hemos avanzado en la definición más clara de la depresión y del síndrome conocido como trastorno bipolar. Aún en las clasificaciones internacionales no se reconoce la presencia del síndrome en la etapa escolar, y menos aun en la primera infancia. Sin embargo se esperaría que para la aparición del DSM-V y el ICD-11 (las fechas exactas están todavía por determi-narse) en la sección de niños y adolescentes ya se reconocieran estas entidades nosológicas, con las diferencias clínicas que se observan

dependiendo de la etapa del desarrollo de las que estemos hablando.

La concepción moderna del TBP nace en 1854 al decir que es una enfermedad caracte-rizada por la sucesión del estado maniaco, del estado melancólico y de un intervalo lúcido más o menos prolongado (J.P. Falret, Memoria sobre la locura circular). En 1905 se establece como enfermedad maniaco depresiva (melancolía) por ser endógena, con alternancia de excitación psicomotriz maniaca y accesos depresivos, y antecedentes familiares similares, diferenciando el trastorno de los estados unipolares (Emil Krae-pelin, Introducción a la clínica psiquiátrica).

Todos sabemos que una de las debilidades de la psiquiatría, son nuestras clasificaciones, y el trastorno bipolar en esta etapa del desarrollo no es la excepción. Aun así el escepticismo prevalece entre los clínicos. Sin embargo y a pesar de la escasez de estudios retrospectivos, prospectivos y metanalíticos, hay evidencias claras y contundentes de la presencia del tras-torno en la infancia. Lo demuestra la respuesta en ocasiones espectacular al tratamiento de lo que sospechamos como un trastorno bipolar a los neuromoduladores, neurolépticos y antidepresi-vos, ya sea en monoterapia o en combinación. Así mismo no podemos negar que hay algunos

IV Poblaciones Especiales

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acuerdos. Uno de ellos es el que estos peque-ños tienen antecedentes de TB en la familia de origen, el otro es que la sintomatología se va diferenciando con el paso de los años, y como resultaría lógico, el cortejo sintomático se va semejando más al de la vida adulta cuando se acerca la adolescencia. Hay puntos de discusión críticos y diferencias en los reportes epidemio-lógicos. Los europeos en general encuentran menos frecuente el trastorno que los americanos. En Latinoamérica prácticamente no existen es-tudios estadísticamente significativos como para citarlos. Esto refleja la falta de acuerdos entre los expertos para definir los criterios operativos para hacer los diagnósticos. Más recientemente, en los estudios, se han aplicado a los niños en los que se sospecha el diagnóstico, escalas hechas ex profeso para medir cualitativa y cuantitativamente la respuesta a los psicofármacos manejados con el TB, que seguro nos darán luz en el estudio fascinante de este complejo síndrome.

Las Dificultades DiagnosticasLos últimos estudios demuestran que este pro-blema se diagnóstica hasta 10 años después de las primeras manifestaciones clínicas. Se ha esto le sumamos el subdiagnóstico o las “equi-vocaciones” en los tratamientos. Representa años de calidad de vida perdidos tanto para el niño como para la familia afectada. A pesar de un número importante de datos indique todo lo contrario, la depresión aún se considera un defecto personal o moral en lugar de una en-fermedad grave. Particularmente si se trata de niños aún es más acentuado este escepticismo. Algunos autores dicen que cualquier cuadro de difícil manejo, donde la irritabilidad, con crisis de llanto incontrolable, hostilidad y autoestima mermada puede considerarse depresión. Pero la mayoría de los autores coinciden que hay subti-pos, y que el diagnóstico diferencial es un reto. Para la mayoría de los autores los antecedentes

heredofamiliares son de suma importancia. Pa-rece que en los niños lo que más predomina es una intensa irritabilidad acompañada a menudo de ataques de cólera de violentos a muy vio-lentos, que pueden durar mucho tiempo (más de 15 minutos). Durante estos arrebatos es casi imposible calmar al niño. Obviamente pueden confundirse los cuadros de manía con TDAH, que más adelante se tocará a más detalle.

Trastorno Bipolar en la AdolescenciaEn la infancia y la adolescencia el TBP o la ma-nía se asocian, a menudo, con una presentación atípica y un historial clínico confuso, donde las alteraciones del comportamiento, la aparición de conductas explosivas, la hiperactividad tem-prana y la presencia de síntomas psicóticos van a jugar un papel mucho más importante que el que ocupan en las descripciones clínicas típicas del adulto. Sólo en el DSM-IV, en el apartado “Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo”, se especifica que los episodios maníacos de los adolescentes son más proclives a incluir síntomas psicóticos y pueden asociarse a mal comportamiento escolar, comportamiento antiso-cial, fracaso escolar o consumo de sustancias.

Los niños con trastornos del estado de ánimo son referidos la mayoría de las veces al médico a cusas de su comportamiento. Los tipos de niños remitidos con más frecuencia tienes los siguientes cuadros clínicos:

• Niños que muestran irritabilidad, actitu-des desafiantes y negativistas; se niegan a participar en la escuela, y presentan arrebatos emocionales intensos en el hogar y en el aula.

• Niños con quejas físicas no explicadas, como cefaleas o gastralgias, y cuyo gra-do de incapacidad es excesivo respecto a las posibles causas médicas claras existentes.

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• Niños hiperactivos, impulsivos y de gran actividad motora que alteran el mundo que les rodea, a menudo con agresividad grave, y que niegan desde le principio tener algún problema.

Características particulares de TBP y su Comorbilidad.Pueden existir serias confusiones entre la manía del trastorno bipolar, el TDAH, los trastornos de conducta y los trastornos de ansiedad. Sin

Características particulares de TBP y su Comorbilidad.

Pueden existir serias confusiones entre la manía del trastorno bipolar, el TDAH, los

trastornos de conducta y los trastornos de ansiedad. Sin embargo un examen acucioso

puede llevar a un diagnóstico exacto. Los autores en su revisión concluyeron que:

• Puede ser comorbidos estos trastornos.

• pueden ser subtipos aun no clasificados.

El siguiente cuadro tomado de la “Guía Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento del

Trastorno Bipolar UNAM (Universidad Nacional Autónoma de México)” nos da una visión

esquemática del espectro y amplitud de manifestaciones clínicas del TBP.

Irritables,Irritables,

Desafiantes, yDesafiantes, y

NegativistasNegativistas

Quejas físicas noQuejas físicas no

Explicadas, cefaleaExplicadas, cefalea

y gastralgiay gastralgia

Hiperactivos,impulsivos

ygran

actividad motora

embargo un examen acucioso puede llevar a un diagnóstico exacto. Los autores en su revisión concluyeron que:

• Puede ser comorbidos estos trastornos.

• Pueden ser subtipos aun no clasificados.

El siguiente cuadro tomado de la “Guía Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar UNAM (Universidad Nacio-

El siguiente esquema resumen lo antes descrito:

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nal Autónoma de México)” nos da una visión esquemática del espectro y amplitud de mani-festaciones clínicas del TBP.

Birmaher y col. En el 2006 exploraron de manera prospectiva el curso de la enfermedad bipolar en un grupo de niños y jóvenes, en promedio luego de 2 años de seguimiento. Los resultados confirman que estos pacientes tienen mayores fluctuaciones del ánimo, aun cuando están “eutímicos”, tienen más a los episodios mixtos (y por ello es común que reciban el diagnóstico de trastorno bipolar no-especificado-en-otra-parte), y si bien muchos de ellos tienen una buena respuesta al tratamiento, las recaídas son también muy frecuentes principalmente de tipo depresivas.

En el siguiente esquema se ilustra la co-morbilidad descrita en líneas anteriores que se presenta acompañando al trastorno bipolar:

Consideraciones Sobre Su Prevalencia y las Categorías DiagnósticasComo en todos los trastornos psiquiátricos las diferencias entre los diferentes reportes estriban en los métodos y las diferencias en los sistemas de clasificación (ICD-10y el DSM-IV).Una re-visión de la universidad de Navarra encontró prevalencias que iban desde el 1.9% al 0.8%, en los países nórdicos entre otros.

Según Kowatch, Emslie, Kennard (1998) la prevalencia de los tres trastornos del estado de ánimos más identificados en la infancia van en este rango:

• Trastorno Depresivo Mayor del 1 al 2%.

• Distimia entre 10 y el 14%.• TBP entre el 0.24 y el 1.2%

Birmaher y col. En el 2006 exploraron de manera prospectiva el curso de la enfermedad

bipolar en un grupo de niños y jóvenes, en promedio luego de 2 años de seguimiento. Los

resultados confirman que estos pacientes tienen mayores fluctuaciones del ánimo, aun

cuando están “eutímicos”, tienen más a los episodios mixtos (y por ello es común que

reciban el diagnóstico de trastorno bipolar no-especificado-en-otra-parte), y si bien muchos

de ellos tienen una buena respuesta al tratamiento, las recaídas son también muy frecuentes

principalmente de tipo depresivas.

En el siguiente esquema se ilustra la comorbilidad descrita en líneas anteriores que se

presenta acompañando al trastorno bipolar:

Clasificación Espectral de los Trastornos del AfectoClasificación Espectral de los Trastornos del Afecto

Distimia

EspectroUnipolar

EspectroBipolar

EpisodioDepresivo

Bipolar II Bipolar I

Único AtípicoCrónico Psicótico

Guía Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar UNAM

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Entre el primer reporte de los españoles y el segundo hay una diferencia de casi 10 años, sin embargo como ustedes podrán observar las diferencias no son signifi cativas. Podríamos seguir citando otros estudios epidemiológicos, por esto carece de sentido, sobre todo cuando las diferencias no son marcada. Hagamos las siguientes refl exiones.

Las categorías diagnósticas tienen la propie-dad de provocar en los médicos, un conjunto de certezas que nos permiten pensar en que existe algo llamado enfermedad y algo llamado trata-miento. Cuando las categorías no funcionan bien, inventamos otras, progresivamente grotescas, para explicar lo que las categorías originales no pudieron abarcar. Ejemplo de ello son diagnós-ticos tales como “atípico”, “mixto” o el extremo de “no comprendido en otras categorías”. Al colapsarse las certezas no queda más remedio

que volver a pensar si a lo que hemos llamado enfermedades les podemos seguir dando lo que hemos llamado tratamientos.

Una buena manera de poner a prueba una categoría diagnóstica es ver cómo funciona en diferentes poblaciones, por ejemplo, en diferentes géneros o edades. ¿Existe algo llamado manía en un niño? La conducta de los niños no es si-milar a la de los adultos. Los niños utilizan más el pensamiento mágico, juegan mucho, tienen más movimientos y sus emociones son inesta-bles por naturaleza. Las categorías diagnósticas son constructos mentales que nos permiten, como todas las categorías que hemos creado del mundo, una interpretación de la realidad. Necesitamos crearlas, aunque no “existan”, para poder tener un acceso intuitivo a la realidad. El empirismo lógico no ha provisto de herramientas cognitivas para poner a prueba la “validez” de

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Consideraciones Sobre Su Prevalencia y las Categorías Diagnósticas

Como en todos los trastornos psiquiátricos las diferencias entre los diferentes reportes

estriban en los métodos y las diferencias en los sistemas de clasificación (ICD-10y el

DSM-IV).Una revisión de la universidad de Navarra encontró prevalencias que iban

desde el 1.9% al 0.8%, en los países nórdicos entre otros.

Según Kowatch, Emslie, Kennard (1998) la prevalencia de los tres trastornos del estado

de ánimos más identificados en la infancia van en este rango:

• Trastorno Depresivo Mayor del 1 al 2%.

• Distimia entre 10 y el 14%.

• TBP entre el 0.24 y el 1.2%

Entre el primer reporte de los españoles y el segundo hay una diferencia de casi 10 años,

sin embargo como ustedes podrán observar las diferencias no son significativas.

Podríamos seguir citando otros estudios epidemiológicos, por esto carece de sentido,

sobre todo cuando las diferencias no son marcada. Hagamos las siguientes reflexiones.

Las categorías diagnósticas tienen la propiedad de provocar en los médicos, un conjunto

de certezas que nos permiten pensar en que existe algo llamado enfermedad y algo

llamado tratamiento. Cuando las categorías no funcionan bien, inventamos otras,

progresivamente grotescas, para explicar lo que las categorías originales no pudieron

abarcar. Ejemplo de ello son diagnósticos tales como “atípico”, “mixto” o el extremo de

“no comprendido en otras categorías”. Al colapsarse las certezas no queda más remedio

que volver a pensar si a lo que hemos llamado enfermedades les podemos seguir dando

lo que hemos llamado tratamientos.

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nuestras categorías, que no es otra cosa que la “funcionalidad” con que estas operan. Esto es, una categoría diagnóstica es buena mientras funciona y cuando deja de servir habrá que buscar otras nuevas. La pregunta es ¿Es válido (funcional) seguir hablando de Trastorno Bipolar, particularmente en una población como los niños y los adolescentes? Sin una adecuada respuesta a estas preguntas será difícil poder definir las mejores intervenciones para estos pacientes.

Una revisión de la universidad de Navarra encontró prevalencias que iban desde el 1.9% al 0.8%, en los países nórdicos entre otros.

Según Kowatch, Emslie, Kennard las pre-valencias van en estos rangos para estas tres entidades nosológicas:

– Trastorno Depresivo Mayor del 1 al 2%.

– Distimia entre 10 y el 14%.– TBP entre el 0.24 y el 1.2%

Este último estudio se realizó a finales de la década de los 80s, sin embargo la revisión de la literatura en cuanto a las prevalencias no se ha modificado ostensiblemente. A mi juicio, estos porcentajes no tendrán un verdadero significa-do hasta que los clínicos lleguen a acuerdos y consensos en cuanto las categorías diagnósticas, sus perfiles, criterios y desde luego su comor-bilidad.

El fenotipo “temprano” para manía se de-finió utilizando los criterios del DSM-IV pero condicionando el diagnóstico a la presencia de “elación” o “grandiosidad”, para evitar el traslape con el TDAH y con la irritabilidad tan común en otros trastornos psiquiátricos en la infancia. Los resultados de estas investigaciones sugieren que la definición es válida y que puede hablarse propiamente de manía y trastorno bipolar en estos niños. La edad de inicio promedio fue de 6.8 años. La evolución longitudinal de estos casos es muy parecida a la de los adultos, en relación a

la cronicidad, ciclicidad, psicosis y suicidalidad. De hecho las formas típicas son más severas en el trastorno de inicio en la infancia. Luego del tratamiento, 65.2% se recuperaron al cabo de 2 años de tratamiento. El factor predictivo para recuperación más importante fue vivir con la familia intacta. El factor predictivo más impor-tante para recaída luego de la recuperación, fue tener bajo “calor materno” en el cuidado. Hay hallazgos muy interesantes. Por ejemplo el 43% de los casos presentaban hipersexualidad, aunque sólo el 1% sufrieron abuso sexual previo. Esto hace pensar que en niños con hipersexua-lidad debe incluirse la manía en el diagnóstico diferencial.

La Dra. Geller, evalúa prospectivamente a dos años la evolución de un grupo de 89 niños (10.9 años en promedio) con diagnóstico de trastorno bipolar, utilizando los criterios clásicos, esto es, basados en la presencia de síntomas cardinales de manía (euforia y grandiosidad). El 65% de los pacientes mejoraron luego del trata-miento, aunque la mayoría de estos recayeron en un promedio de 28 semanas. Se hizo un análisis para determinar cuáles eran los predictores de buena y mala respuesta. El mejor predictor de buena respuesta fue vivir en un hogar “intacto”, mientras contar con un “bajo calor materno” fue el mejor predictor de mala respuesta. Quizás una limitación del estudio es que la rigidez en el criterio de inclusión deja fuera a muchos otros pacientes, incluyendo aquellos con trastorno bipolar tipo II.

Benjamin I. Goldstein B.I. et al 2006 . rea-lizan un análisis secundario de la National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions llevada a cabo en 2001-2002 El total de adultos detectados con trastorno bipo-lar, el 8% tuvo un inicio en la infancia, 24% en la adolescencia y el 68% en la adultez. Si bien el inicio temprano es menos frecuente, los datos apuntan a que estas formas son mucho más graves, persistentes y difíciles de tratar no

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solo en la infancia, sino en la adultez. Son más frecuentemente hombres, con mucha mayor frecuencia de abuso de sustancias. ¿Se trata de un subtipo relacionado con el neurodesarrollo, o hay factores confusores, como el abuso de sustancias, los que provocan un peor pronóstico?. No tenemos todas las respuestas.

En el siguiente esquema se da una idea de las enfermedades o “Trastornos” que pueden acompañar al trastorno Bipolar:

Clínica del Trastorno BipolarLos especialistas en infancia y su psicopatología conocen sobre la importancia de tomar en cuenta le edad mental y la edad cronológico en cuanto la naturaleza de las manifestaciones psicopatoló-gicas. Un niño de 10 años, con una edad mental superior debido a un CI más alto al promedio podría estar manifestando rasgos propios de un niño de 14 o más. Este hecho siempre deberá ser tomado en cuenta en la práctica clínica, ya que podría existir confusión a tomar la pie de la letra las manifestaciones clínicas propuestas según la edad cronológica. Sin embargo los si-guientes síntomas son lo que la mayoría de los autores describen con mayor frecuencia:

SÍNTOMAS CARDINALES EN LA MAYORÍA DE LOS NIÑOS:

• Desánimo.• Astenia inmotivada (sin causa orgá-

nica ni atribuible a cansancio “nor-mal”).

• Irritabilidad.• Indecisión.• Sentimientos negativos acerca de

uno mismo.• Sensación de incapacidad y de fra-

caso.

El análisis multifactorial reveló que los va-rones tenían una edad de inicio significativa-

mente menor del primer episodio de manía y de trastorno bipolar, que se acompañaba también, de forma significativa, de un comportamiento antisocial durante la infancia.

ANTES DE LOS 7 AÑOS • Llanto inmotivado.• Quejas somáticas.• Irritabilidad.• Trastornos del desarrollo.• Fobia escolar.• Encopresis.

DE LOS 7 AÑOS A LA EDAD PUBERAL • Quejas somáticas.• Agitación psicomotriz y ansiedad

(no reactivas a nada en concreto).• Agresividad.

ADOLESCENCIA • Conducta negativista o claramente

antisocial.• Hurtos.• Agresividad.• Consumo de alcohol y/o drogas.• Deseos de marchar de casa.• Sentimiento de no ser comprendido

(alienación) o aprobado.• Malhumor e irritabilidad.• Desgana para cooperar en activida-

des familiares• Tendencia a recluirse en la propia

habitación.• Desinterés por el aseo personal.• Dificultades escolares.• Retraimiento social con hipersensi-

bilidad; especial respuesta al recha-zo en relaciones amorosas.

• Trastorno del estado de ánimo, des-moralización y falta de alegría.

• Desinterés por cosas que antes le atraían

• Alteraciones en la esfera sexual, hi-

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persexualidad.• Indecisión.• Ideas o conductas obsesivas.• Ideas de muerte recurrentes (no ne-

cesariamente ideas de suicidio).• Preguntas angustiadas acerca del

más allá.

Causas Medicas De Cuadros De Manía En La Infancia

Psicoestimulantes como metilfenidato y destroanfetaminas.CocaínaCorticoidesIsoniacidaHipertiroidismo.Traumatismo cranealEsclerosis múltipleAccidentes cerebrovasculares(en especial lesiones del hemisferio derecho y le tálamo)Epilepsia del lóbulo temporal.Tumores del Tálamo

Causas Médicas de la Manía en niños y adolescentesUna realidad de la práctica de la psiquiatría y particularmente en el área de la infancia es el olvido de determinadas entidades nosológicas que pueden generar cuadros que se confunden con manía, en el siguiente cuadro se describen la que más frecuentemente se confunden:

Diagnostico DiferencialEstos trastornos son un reto para el clínico, dado que comparten muchos síntomas con otros

trastornos relativamente frecuentes, como es el caso de la distimia, el TDAH y los trastornos de conducta. Un buen ejemplo sería el de la fase maníaca del TBP y los síntomas de TDAH. Las diferencias son sutiles, y necesitamos un examen acucioso, observadores sensibles que pasen mucho tiempo en contacto con el niño. Este último hecho nos permite tener una visión

panorámica del trastorno, más que una obser-vación fragmentada que nos pueden confundir. Para acabar de complicar aun más las cosas ahora sabemos que el TBP y el TDAH pueden ser comorbidos, y en ocasiones nos podemos percatar de ello al ver la respuesta parcial con los estimulantes del SNC, como es el caso de el metilfenidato o las metanfetaminas (estas últimas no disponibles en México y muchos lugares de Latinoamérica). Al agregar neuromoduladores como el litio o el acido valproico la respuesta mejora ostensiblemente. Nuevamente enfati-zamos la importancia de tener un mapa de los

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antecedentes heredofamiliares que nos puede dar luz sobre la posibilidad de tener en frente de nosotros un TBP.

En el siguiente cuadro nos damos una idea de los síntomas clave que nos pueden ayudar hacer el diagnóstico diferencial del trastorno en contraposición de otras patologías:

Síntomas cardinales y Diagnóstico Diferen-cial con Otras Trastornos Psiquiátricos. Tomado de Asociación Psiquiátrica Americana en el 2000; Kim y Miklowitz 2002; Weckerly 2002

Los reportes más recientes de la literatura que han analizado los grupos de niños con o sin antedecentes de TB en los padres concluyen que los hijos de padres con trastorno bipolar presentan con mayor frecuencia problemas de conducta

Conductas Observables Manía TDAH Trastorno

de ConductaTrastorno

de Ansiedad

Exaltación, Júbilo x

Grandiosidad X

Taquipsiquia x x

Irritabilidad x x x x

Hostilidad x x

Impulsividad x x x

Hipersexualidad x x

Distractibilidad x x x

Hipermotricidad x x x

no obstante no hayan recibido el diagnóstico de trastorno bipolar.

Si no es mucho lo que se ha escrito sobre trastorno bipolar en niños, menos aun al respec-to de la depresión bipolar en esa población. Es probable que la mayoría de los cuadros inicien con cuadros depresivos (casi siempre reciben primero el diagnóstico de trastorno bipolar) y que el uso de ISRS se asocien a un incremento de la suicidalidad en estos pacientes. Sin embargo ha habido muchas controversias con los hallazgos más bien aislados sobre la suicidalidad genera-da por los antidepresivos, lo que ha dado a un aumento de las revisiones desde que apareció la Black Box para los adolescentes de la Drug and Food Admnistration para estos fármacos. La

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realidad es que cuando se compara de como los antidepresivos disminuyen el riesgo de suicidio en grandes poblaciones de adolescentes, en contra de los hallazgos aislados, en donde no quedaba claro si los pacientes había tomado con regula-ridad y a dosis suficientes los antidepresivos.

En los últimos tiempos a raíz de recientes investigaciones se identifica claramente los pro-blemas que pueden tener los hijos de padres con trastorno bipolar. Acentúan la importancia de tener intervenciones tempranas para evitar el desarrollo de patología psiquiátrica más grave. Identificaron también síndromes subclínicos en los que probablemente se hubieran hecho otros diagnósticos.

TratamientoUna realidad del tratamiento farmacológico de los niños con Depresión, Distimia y Trastorno bipolar es que no hay muchos de datos sobre su uso en la niñez, fenómeno que se repite con varias patologías que durante mucho tiempo se consideraron privativas de la vida adulta.

La primera línea del tratamiento es estabili-zar el humor del niño, tratar los trastornos sueño y síntomas psicóticos si estos están presentes. Una vez que el niño se encuentre estable, una terapia que te ayuda a entender la naturaleza de la enfermedad y cómo afecta sus emociones y comportamientos es un componente crítico de un plan integral del tratamiento. Los estabilizadores del humor son el apoyo principal del tratamiento para un desorden bipolar, pero muchas de estas medicaciones han comenzado recientemente a ser utilizadas en estos niños.

Los antipsicóticos más viejos tales como el haloperidol (Haldol), son viejos recursos seguros. Clonazepam y el lorezapam también se utilizan para tratar estados de la ansiedad, para inducir sueño, y para poner una rotura en rápido-comple-tar un ciclo hace pivotar en actividad y energía. Los antipsicóticos atípicos han demostrado su

utilidad en combinación con estabilizadores del estado de ánimo. En manía, depresión con síntomas mixtos, agresión. Los estabilizadores del estado de ánimo conocidos por su uso en adultos se han utilizado exitosamente en niños con TBP. La mayoría de los autores recomien-da en un inicio le uso de Litio en el episodio maniaco en niños, lo que confirma que esta sal sigue siendo el estándar de oro en el manejo de esta fase del TBP y como una segunda opción se debería utilizar el Valproato. En algunos casos la utilización de las dos sales pueden dar buenos resultados cuando una sola no ha sido efectiva. Agentes más nuevos tales como gabapentina (Neurontin), lamotrigina (Lamictal), topirimato (Topomax) y otros están actualmente siendo investigados. Si un niño está experimentando síntomas psicóticos y/o comportamiento agre-sivo, la risperidone (Risperdal), la olanzapine (Zyprexa), la quetiapina (Seroquel), y el Aripi-prazole (Abilify) antipsicóticos más nuevos se prescriben comúnmente. Como sucede con la mayoría de los psicofármacos, entre más tiempo llevan en el mercado más experiencia se tiene con niños, que en este caso serían los dos primeros de esta lista. Con los años tendremos una idea más clara del comportamiento de estos últimos antipsicóticos con base a sus efectos colaterales adversos así como sus ventajas y desventajas comparativas.

Una revisión exhaustiva de la literatura encuentra que prácticamente todos los antide-presivos han sido útiles para el tratamiento de la distimia, la depresión unipolar, y para la fase depresiva del trastorno bipolar, si bien es cierto que la Drug and Food Administración sólo incluye a la sertralina para el manejo de la depresión en la infancia, la realidad es que todos los anti-depresivos, principalmente los tricíclicos y los ISRS ha sido utilizados con éxito, sin embargo en últimas fechas los duales también han dado buenos resultados.

IV.2 TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

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EN EL ANCIANO

IntroducciónAl abordar este tema, es inevitable hacer refe-rencia a dos aspectos de gran relevancia para la medicina actual: la inminente transición de-mográfica, consecuencia del envejecimiento de la población mundial y el severo impacto de la depresión como problema de salud pública.

Para ilustrar la importancia y rapidez de la transición demográfica en nuestro medio, baste saber que en la actualidad aproximadamente uno de cada veinte mexicanos pertenece al grupo de habitantes de 65 años y más, en tanto que las proyecciones apuntan a que, en 2030, la relación será uno de cada ocho y veinte años más tarde, en 2050, será uno de cada cuatro. (Narro, 2007) Un porcentaje importante de esta población anciana cursará con depresión. (Chapman Y Perry, 2008)

La depresión en el anciano con frecuencia no es detectada, siendo éste un padecimiento po-tencialmente tratable, que al no ser diagnosticado ni tratado ocasiona sufrimiento y discapacidad en quién la padece, así como disfuncionalidad, mayor co-morbilidad y mortalidad traduciéndose todo esto en un alto costo socioeconómico y sanitario.

Con el objetivo de hacer más didáctica esta guía, se han formulado preguntas que conside-ramos frecuentes en relación a la depresión en el anciano.

¿Cuáles son las principales dificultades para el reconocimiento y tratamiento de la depre-sión en el adulto mayor?Es frecuente que la depresión en el anciano se presente en forma atípica, en comparación con otras etapas de la vida, debido a la mayor co-morbilidad que en ocasiones oculta o modifica sus manifestaciones, así como a la presencia de deterioro cognoscitivo. Se llega a considerar

erróneamente parte del envejecimiento (“vie-jismo”) (Becca Y Mahzarin, 2002) y no como una situación mórbida tratable. En cuanto al tratamiento, las situaciones de co-morbilidad y la consecuente polifarmacia dificultan el tratamien-to y favorecen las interacciones farmacológicas. Con frecuencia las expectativas de respuesta a tratamiento son poco ambiciosas y se da por buena una respuesta parcial, sin llegar a agotar la posibilidad de remisión total. (Doraiswamy Y COLS., 2001) Así mismo, el uso de dosis su-bóptimas conlleva a una mejoría parcial, todo lo anterior favorece la cronicidad.

¿En que difiere la depresión de inicio tardío de la que aparece en edades más tempranas de la vida?La depresión que aparece en etapas más tem-pranas de la vida puede tender a la recurrencia, con períodos de remisión total. Por el contario, la depresión de aparición tardía, determinada fisiopatologicamente por cambios anatómicos cerebrales y neuro-bioquímicos, que condi-cionan la presencia de deterioro cognoscitivo, afectando con mayor frecuencia además de la memoria, las funciones ejecutivas, (Alexopoulos y cols., 2002) generando discapacidad; es así, que puede mostrar una tendencia a la cronici-dad y en ocasiones, la depresión puede ser la antesala de un síndrome demencial progresivo o estático, sin lograr la remisión total.

¿Qué sabemos de la fisiopatología de la depresión en el anciano?Se ha demostrado que la enfermedad cere-brovascular, en concreto la microangiopatía isquémica, contribuye a la patogenia de la depresión mayor de inicio tardío; esto se ha confirmado mediante estudios de neuroima-gen los cuales muestran zonas hiperintensas en sustancia blanca profunda que pueden oca-

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sionar cambios estructurales cerebrales en los lóbulos frontales. (Alexopoulos y cols., 1997) Estos resultados han generado la hipótesis de que entre las personas ancianas con depresión mayor existe un subgrupo de individuos con la denominada “depresión vascular”.

Al mismo tiempo existen pruebas sugestivas de que el trastorno depresivo mayor de inicio tardío recurrente, se acompaña de una importante pérdida de volumen hipocampal. Sheline y cols. (Sheline y cols., 2003) reportaron una relación entre la duración de los episodios depresivos no tratados y las reducciones del volumen hipocam-pal en el trastorno depresivo mayor recurrente en el anciano. Bell-McGinty y cols. (2002) detec-taron una correlación inversa entre el volumen hipocampal entorrinal y los años transcurridos desde el inicio de la depresión. Estos resultados se han relacionado, recientemente con modelos de una menor neurogénesis hipocampal en el trastorno depresivo mayor, lo que sugiere que los episodios depresivos recurrentes podrían generar alteraciones neuronales persistentes a nivel molecular en las células hipocampales.

¿Qué tan frecuente es la depresión en el anciano?Algunos autores (Trollor y cols., 2007) estiman que la depresión mayor afecta de 1 – 3% de las personas en este grupo etareo, aumentando a tasas del 10 – 16% en pacientes hospitalizados y al 15 – 25% de los ancianos que viven en “residencias”. Si atendemos a formas leves de depresión, entonces estas cifras ascienden al 15 – 20%, a 40% en hospitales y al 30 -50% en “residencias”.

Pese a la elevada prevalencia de la depresión, se estima que sólo un 10% de los ancianos que la sufren reciben un tratamiento adecuado.

¿Al mejorar la depresión remiten las altera-

ciones cognoscitivas?Los pacientes ancianos deprimidos a menudo muestran déficit cognoscitivo, que puede me-jorar con la terapia antidepresiva. Aunque se ha observado que una mayor gravedad basal de la depresión en los sujetos ancianos con déficits cognoscitivos leves, se asocia con una menor mejoría de éstos, a pesar de contar con resultados satisfactorios a la terapia antidepresiva. (Taylor y cols., 2002)

¿Qué relación tiene la depresión con la mor-bi-mortalidad en el anciano?Las enfermedades en los ancianos presentan ciertas peculiaridades que es conveniente re-cordar y tomar en cuenta al momento de elegir el tratamiento. Algunas son específicas de esta etapa de la vida y otras no, pero tanto unas como otras están indisolublemente ligadas al hecho de que determinadas características biológicas y psicosociales modulan la patología. (Mehta y cols., 2008) Por otro lado, es habitual la presencia de múltiples enfermedades concomitantes que suman sus efectos, aumentan la cronicidad y agravan la situación de funcionalidad. (Almeida y cols., 2007) El trastorno depresivo mayor es una complicación habitual de los accidentes cerebrovasculares, (Brodaty y cols., 2007) es-pecialmente de los que afectan el hemisferio izquierdo anterior, así como de otros padeci-mientos crónico degenerativos.

Existe una población de ancianos que abusan del consumo del alcohol, su prevalencia puede variar de 1 a 22% en población general y au-mentar hasta el 29% en “residencias” (Johnson, 2000) y muchos de ellos a la vez cursan con algún trastorno depresivo, siendo importante identificarlos, ya que la respuesta al tratamiento antidepresivo no será exitoso, mientras sigan consumiendo alcohol.

La polipatología conlleva a polifarmacia, y todas sus implicaciones, algunos fármacos

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que se prescriben con frecuencia por ejemplo, ß-bloqueadores, acarrean el riesgo de un tras-torno depresivo mayor. El clínico debe evaluar cuidadosamente si un fármaco determinado está contribuyendo al trastorno depresivo.

Se ha reportado que la depresión contribuye a la mortalidad tanto como el Infarto al Miocardio y la Diabetes Mellitus. (Gallo y cols. 2005).

¿Qué sabemos sobre los ensayos clínicos para tratamiento antidepresivo en los ancianos?Al revisar la literatura para dar recomendaciones en el tratamiento de la depresión en el anciano, surgen dificultades que limitan el logro de con-sensos y la generalización de resultados. (NIH Consensus Panel , 2002; Lebowitz y cols., 2007; APA, 2006) Dentro de estas se destacan:

Diferencias en la definición de caso y de las muestras. Las cuales son dudosamente represen-tativas de la realidad clínica del paciente anciano. Las cohortes de estos estudios suelen estar sobre representadas de viejos-jóvenes (60 a 75 años), con carencias en estudios de viejos – viejos (76 a 85 años) y más aún de viejos muy viejos (86 años y más). La mayoría de los pacientes ancianos en estos estudios no cursan con comorbilidad, lo que no es representativo para la mayoría de los ancianos que presentan depresión, quienes generalmente tienen además una o más enfer-medades, en forma comórbida.

Dosis y duración de tratamiento no unifor-mes, así como el uso de instrumentos de diag-nóstico y severidad diversos y en ocasiones no adecuados para esta población, muestras insu-ficientes. Hay estudios en los que el número de casos estudiados o la duración del tratamiento en estudio, son insuficientes para obtener con-clusiones sólidas.

¿Cuáles son las principales recomendaciones

para uso de antidepresivos en el anciano?Antes de administrar un fármaco, resulta conve-niente tener en cuenta una serie de considera-ciones, tales como: (Sosa-Ortíz, 2000)

1. Puede ser más largo el período de latencia de respuesta a tratamiento (4-6 semanas), aunque algunos tar-daran más en responder, hasta 12 semanas.

2. Evitar el uso de antidepresivos con efecto anticolinérgico.

3. Hay que iniciar el tratamiento te-niendo claro el objetivo a conseguir y sin rechazar de entrada ningún recurso terapéutico debido a la edad del paciente.

4. Es imprescindible analizar las posi-bles interacciones y disminuir la po-lifarmacia al mínimo indispensable.

5. Debemos simplificar el número de dosis y asegurarnos de que el pa-ciente ha comprendido las indica-ciones médicas.

6. Hay que elegir la presentación far-macológica más adecuada a la edad y recursos económicos del paciente, así como, la forma más fácil de ad-ministración.

7. Debemos comenzar poco a poco, tan despacio como sea preciso, has-ta alcanzar la dosis óptima, vigilan-do la aparición de posibles efectos adversos.

8. Podemos aprovechar los efectos se-cundarios de algunos antidepresivos en beneficio del paciente, por ejem-plo, el efecto sedante de la trazodo-na para el insomnio, el incremento de peso y apetito causado por la mirtazapina para pacientes con hi-porexia y baja de peso.

Se sabe que todos los antidepresivos son

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iguales en su eficacia, al tomar la decisión de cual antidepresivo usar, es importante tener en cuenta, la interacción farmacológica, los efectos colaterales y vida media de estos. Ver cuadro 1 y 2. (Reynolds y cols., 2006; Jacobson y cols., 2007)

En cada consulta debe reevaluarse la eficacia e investigar si el cumplimiento es adecuado. Es importante optimizar la comunicación con el enfermo y sus familiares, sobre el diagnóstico, tratamiento, evolución en relación a la latencia de la respuesta y los posibles efectos secundarios del tratamiento.

Debido a los cambios sensoriales como disminución de la agudeza auditiva y visual y algunas alteraciones cognoscitivas secundarias a la depresión, se puede alterar la atención y la memoria, por lo que es recomendable contar con la supervisión de un familiar responsable para apoyar la adecuada administración de los medicamentos.

¿Cuál debe ser la duración del tratamiento antidepresivo?La duración debe ser de un mínimo de un año, en ocasiones se debe prolongar a dos años o más, algunos autores refieren que se puede requerir su mantenimiento para el resto de la vida. (Taylor, 2007)

¿Cuál es el papel del TEC en el tratamiento de la depresión en el anciano?El TEC juega un papel muy importante en el tra-tamiento de la depresión, el cual puede utilizarse independientemente de su edad. Su eficacia no disminuye con la edad, algunos autores señalan que su eficacia se potencializa con los años. Se sugiere que esta modalidad de tratamiento pudiera tener menor riesgo de complicaciones que otras formas de farmacoterapia.

Se tendrán que hacer ajustes de la medica-

ción preparatoria (menores dosis) y del estímulo (el umbral convulsivo se incrementa) de acuerdo a los cambios propios de la edad.

Conclusiones.En conclusión, el tratamiento de los trastornos afectivos en los ancianos no es homogéneo, se requiere de un abordaje altamente individuali-zado donde, la historia personal, la presencia de diversas patologías concomitantes (enfermedades cardiovasculares, hepáticas, renales o endocri-nológicas, entre otras), matizan el cuadro clíni-co, así mismo se pueden alterar los parámetros farmacocinéticas y farmacodinámicos, tanto por los cambios propios del proceso del envejeci-miento, como por otras patologías asociadas y su respectivo tratamiento, modificando así, la respuesta a los antidepresivos. Por otra parte, se diferencian cada vez más situaciones especiales en este grupo etareo, como por ejemplo, depre-siones con síndrome demencial añadido o en el contexto con accidente vascular cerebral, donde distintas situaciones pueden potencializarse y causar discapacidad, la cual a su vez favorece la sintomatología depresiva.

Es importante recordar que la psicoterapia es un recurso útil y debe ser parte del tratamiento integral para la depresión en este grupo etareo, como en cualquier otro grupo de edad. Así como la inclusión de la familia como parte del equipo terapéutico.

IV.3.1 USO DE LOS ANTIDEPRESIVOS

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Cuadro 1: Pautas de dosificación de los antidepresivos en los ancianos

DOSIS AL DIA VIDA MEDIA

ISRS*

Citalopram

Escitalopram

Sertralina

Fluoxetina

Paroxetina

10 a 40 mg

10 mg

25 a 200 mg

5 a 40 mg

5 a 40 mg

35 a 90 horas

36 horas

5 días

31 horas

ISRSN*

Velafaxina

Duloxetina

150 a 225 mg

30 a 60 mg

15 horas (XR)

12 horas

NASSA*

Mirtazapina 7.5 a 45 mg 31 a 39 horas

ATIPICO

Trazodona

Bupropion

50 a 400 mg

75 a 225 mg

12 horas

30 horas

PSICOESTIMULANTE

Metilfenidato 2.5 a 10 mg 2 a 7 horas

*ISRS (Inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina)*ISRSN (Inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina y noradrenalina)

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DURANTE EL EMBARAZO

La prevalencia de depresión en las mujeres es de 5 a 9% y el riesgo de que desarrollen depresión a lo largo de la vida es de 10 a 25%; de acuerdo a la edad las tasas más altas se presentan entre los 15 a los 30 años, es decir en la etapa repro-ductiva del ciclo vital femenino.

Contrario a lo que se pensaba, el embarazo no protege a la mujer de los trastornos del estado de ánimo ni de los de ansiedad. Aproximada-mente un 7% de las mujeres cursa con depresión durante el embarazo y un 10.4% después del parto. Los trastornos de ansiedad también están presentes durante el embarazo, más no se conoce su prevalencia.

A pesar de que el riesgo de recurrencia au-menta al suspender el tratamiento antidepresivo, a las mujeres embarazadas se les trata menos con fármacos (67.2 %) que antes de embarazarse (77.4 %) o en el período post-parto (81.5 %).

Cohen en 2006 publicó un estudio prospec-tivo naturalístico para determinar la proporción de recurrencia de depresión en 201 mujeres embarazadas eutímicas con antecedente de de-presión. Ochenta y dos de ellas mantuvieron el tratamiento antidepresivo durante el embarazo, 20 incrementaron la dosis, 34 la disminuyeron y 65 descontinuaron el tratamiento. Presentaron recurrencia 21 (26%) de las que mantuvieron el tratamiento vs 44 (68%) de las que lo desconti-nuaron. El 74% de las pacientes que siguieron en tratamiento no presentaron recurrencia, en cambio solamente el 32% de las que lo descon-tinuaron no presentaron recurrencia. El riesgo de recurrencia fue 5 veces mayor en las mujeres que descontinuaron el tratamiento comparadas con las que lo mantuvieron, (95%, intervalo de confianza 2.8-9.1, p<0.001)

La depresión no tratada impide que la mujer realice sus actividades cotidianas, establezca un lazo afectivo con su bebé y mantenga una relación apropiada con su pareja. El embarazo

en las mujeres con depresión preexistente con-lleva interrumpir la continuidad del tratamiento antidepresivo. Para algunas mujeres, el parto y el período posterior representan una circunstan-cia estresante que puede precipitar un primer episodio depresivo. El 56.4 % de las mujeres que presentan depresión en el embarazo ha-bían cursado con depresión meses antes. Y el 54.2 % de las mujeres con depresión posparto habían cursado con depresión previa o durante el embarazo.

Tratar los trastornos del estado de ánimo durante el embarazo constituye un reto en el que debe buscarse un equilibrio entre las con-secuencias de la depresión en la mujer emba-razada y en el propio producto y los posibles riesgos para el producto ante la exposición a los antidepresivos.

La depresión en la mujer embarazada puede llevar a una mala nutrición, a un cuidado pre-natal deficiente, a que la madre no identifique el trabajo de parto, a partos prematuros, con productos con bajo peso al nacer y apgar bajo, y en casos severos a daño al feto o al neonato.

Los posibles riesgos para el recién nacido a la exposición de fármacos pueden ser:

1) Teratogénesis o malformaciones congénitas, si la exposición se da en el período de organogénesis que va de la segunda a la doceava semanas del embarazo.

En Estados Unidos la incidencia de malformaciones congénitas es de 3 a 4%, se considera que un fármaco causa teratogénesis cuando aumenta al doble el riesgo relativo de malfor-mación congénita.

2) Síntomas de toxicidad en el neona-to.

3) Síntomas de supresión o desconti-nuación en el neonato.

En Estados Unidos la Agencia de Alimentos

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y Fármacos (FDA) clasifica en cinco grupos a los fármacos de acuerdo a la evidencia de riesgo de teratogénesis:

A. No hay evidencia de riesgo en ensa-yos clínicos controlados.

B. No hay evidencia de riesgo en hu-manos, pero si hay hallazgos de riesgo en animales.

C. No se excluye la posibilidad de riesgo. No hay estudios en humanos pero si hay evidencia de riesgo en animales.

D. Hay evidencia clara de riesgo en humanos.

X. Evidencia de riesgo en humanos. Fármacos teratogénicos contraindi-cados en el embarazo.

Al administrar un psicofármaco a una pa-ciente embarazada hay que considerar que los psicofármacos son moléculas pequeñas, solubles en lípidos que atraviesan rápido la barrera pla-centaria (Hendrick y cols., 2003). En las mujeres embarazadas hay un aumento en el volumen plasmático con una disminución en la concen-tración de albúmina plasmática de 4.3 a 3 g/dl lo que aumenta la fracción libre del fármaco. En el embarazo aumenta la actividad de las enzimas hepáticas y aumenta la filtración glomerular, ambos factores aumentan la depuración del fármaco. Y en el feto hay una inmadurez de las enzimas hepáticas y una depuración renal lenta, ambas situaciones condicionan una vida media del fármaco más prolongada.

Los antidepresivos más comúnmente pres-critos en la actualidad son los ISRS. Alwan pu-blicó en 2007 un estudio que realizó de 1999 a 2003 en más de 100 mil mujeres. Encontró que 8.7 % habían tomado antidepresivos, 6.2 % antidepresivos ISRS. Las mujeres caucásicas mayores de 25 años y de nivel educativo alto fueron las que más los utilizaron. En 1999 el

5.7 % de las mujeres que dieron a luz habían recibido antidepresivos y en 2003 la frecuencia había subido a 13.4%, principalmente ISRS. Los antidepresivos más utilizados son la sertralina y la fluoxetina, seguidas de la paroxetina y el citalopram, (Cooper y cols., 2007).

Se publicaron diversos reportes de uso de ISRS en el embarazo: citalopram, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y venlafaxina en los que no se encontró un aumento en el riesgo de malfor-mación en los productos expuestos vs productos no expuestos. Con lo que se les consideró como “seguros” para ser usados durante el embarazo. (Kulin 1998).

Sin embargo han ido apareciendo reportes de complicaciones en los recién nacidos (RN) cuyas madres han recibido tratamiento antide-presivo durante el embarazo.

La tasa de abortos espontáneos en población general de acuerdo a un estudio meta- analítico de seis estudios de cohorte, es de 8.7 %. Si la mujer ha sido tratada con antidepresivos ISRS la tasa aumenta a 12.4 % y el riesgo de tener un aborto espontáneo es 1.45 veces mayor in-dependientemente del ISRS usado. Hay repor-tes de abortos espontáneos en el 13.5% de las mujeres embarazadas tratadas con fluoxetina vs el 12.2% de las tratadas con antidepresivos tricíclicos vs el 6.8% de las tratadas con fármacos calificados como no teratogénicos, es decir la fluoxetina aumenta 1.9 veces el riesgo de abortos espontáneos.

Chambers en 1996 publicó un estudio pros-pectivo que realizó de 1989 a 1995 comparando a 228 mujeres embarazadas deprimidas tratadas con fluoxetina comparadas con 254 mujeres no deprimidas. No encontró diferencias significativas en cuanto a malformaciones mayores entre los recién nacidos expuestos a fluoxetina (5.5%) vs los no expuestos (4%). Pero si encontró una diferencia significativa en malformaciones meno-res en los recién nacidos expuestos a fluoxetina (15.5%) vs los no expuestos (6.5%) con una

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p=0.03. Las anormalidades congénitas “menores” ocurren en el 4 % de los productos de madres sin tratamiento farmacológico alguno.

Chambers también comparó a los recién nacidos expuestos a fluoxetina en el 1º. y 2º. tri-mestres vs los recién nacidos expuestos a fluoxe-tina en el 3er. trimestre. Éstos últimos tuvieron un riesgo relativo: 4.8 veces mayor (IC 95% 1.1 - 20.8) de ser prematuros, 2.6 veces mayor (IC 95% 1.1 - 6.9) de requerir cuidados especiales, y 8.7 veces mayor (IC 95% 2.9 – 26.6) de pobre adaptación al nacimiento con dificultad para respirar, cianosis al comer e inquietud.

En 2001 Suri publicó un estudio naturalístico que incluyó a 90 mujeres embarazadas. Se con-formaron 3 grupos: 1) 49 con depresión mayor tomaron antidepresivos inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS), 2) 22 con depresión mayor que no tomaron antidepresivos o los tomaron en forma limitada, y 3) 19 mujeres sin depresión. La edad gestacional en el grupo 1 fue de 38.5 semanas, en el grupo 2 de 39.4 semanas y en el grupo 3 de 39.7 semanas. El porcentaje de productos pretérmino en el grupo 1 fue de 14.3%, en el grupo 2 de 0% y en el grupo 3 de 5.3%. Requirieron cuidados especiales al nacimiento en el grupo l el 21% de los recién nacidos, en el grupo 2 el 9% y en el grupo 3 el 0%. La exposición a antidepresivos se relacionó con menor edad gestacional, mayor porcentaje de productos pretérmino y mayor necesidad de cuidados especiales al nacimiento vs los pro-ductos no expuestos.

Otros autores como Oberlander en 2004, Sanz en 2005, Levinson-Castiel en 2006, tam-bién han reportado que el uso de ISRS en el 3er. trimestre del embarazo también se asocia a complicaciones neonatales como parto prema-turo, bajo peso al nacer, Apgar bajo, problemas respiratorios, hipotonía, hipoglucemia, cianosis, inquietud, convulsiones, y necesidad de cuidados especiales. Estos síntomas pueden estar asociados a un efecto directo de estos medicamentos sobre

el producto o corresponder a manifestaciones del síndrome de descontinuación

Louik en 2007 publicó un artículo en el que encontró que:

- De 115 RN con craniosinostosis, 2 (1.7%) de ellos estuvieron expuestos a ISRS, uno a sertralina y uno a pa-roxetina.

- De 127 RN con onfalocele, 3 (2.4%) de ellos estuvieron expuestos a ser-tralina..

- De 3724 RN con cualquier defecto cardíaco, 100 (2.7%) de ellos estu-vieron expuestos a ISRS.

Alwan también en 2007 comparó 4092 RN sin malformación vs 9622 con alguna malformación. Y encon-tró:

- De 214 RN con anencefalia, 9 estu-vieron expuestos a ISRS, odds ratio (OR) 2.4 (IC

95 % 1.1-5.1) p=0.02- De 432 RN con craniosinostosis, 24

estuvieron expuestos a ISRS, OR 2.5 (IC 95% 1.5-4).p<0.001

- De 181 RN con onfalocele, 11 estu-vieron expuestos a ISRS, OR 2.8 (IC 95% 1.3-5.7) p=0.005

Rahimi en 2005 en un estudio de metanálisis concluye que aunque los ISRS no aumentan la frecuencia de malformaciones, si se han asocia-do a malformaciones específicas: la sertralina se asocia a más riesgo de onfalocele, defectos del septum cardiaco y anencefalia; la fluoxetina a craneosinostosis y defectos cardiacos; y la paroxetina a defectos cardiacos, gastrosquisis, defectos del tubo neural y también a onfalocele y anencefalia. Al parecer influye la dosis del medicamento, pues las mujeres tratadas con paroxetina a dosis altas mostraron mayor fre-cuencia de malformaciones congénitas mayores

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principalmente cardiacas (Sivojelezova y cols., 2005).

Tradicionalmente se ha considerado que el tiempo de mayor riesgo para el uso de me-dicamentos durante el embarazo correspondía al primer trimestre de gestación (Louik y cols., 2007). Sin embargo el uso de los ISRS durante el último trimestre del embarazo puede ocasionar hipertensión pulmonar persistente (HPP) al recién nacido (Chambers y cols., 2006). La hipertensión pulmonar persistente es rara pero en un 10 a 20 % de los casos fatal y se caracteriza por afectar a recién nacidos a término o casi a término de más 34 semanas de gestación, sin otras anoma-lías congénitas. Debido a que existe elevación persistente de la resistencia vascular pulmonar se presenta comunicación de la circulación pulmo-nar a la general a través del conducto arterioso persistente o el foramen oval, hipoxemia grave que requieren apoyo ventilatorio. Los factores asociados a la hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido pueden ser:

- Factores relacionados al producto: sexo masculino, presencia de meconio en el líquido amniótico, sepsis neo-natal, presentación no cefálica al mo-mento del parto y neumonía.

- Factores relacionados a la madre: uso de antiinflamatorios no esteroideos, raza negra o asiática, cesárea, diabe-tes, fiebre, obesidad previa al embara-zo, nivel educativo bajo, uso de taba-co e infecciones urinarias.

- El uso de los antidepresivos ISRS (cita-lopram, fluoxetina, paroxetina y ser-tralina) después de las 20 semanas de gestación aumenta 6.1 veces el riesgo de que el RN curse con HPP (IC 95 % 2.2- 16.8). Esto realmente representa sólo un aumento en el riesgo de 0.5 %; es decir existe un 99.5 % de que el RN no sea afectado. El número nece-

sario para que el RN resulte afectado es de 200. El uso de otros antidepresi-vos también tiene riesgo aunque más bajo (OR 3.2, IC 95% 1.3-7).

El mecanismo potencial para este efecto adverso (HPP) no se conoce con certeza, pero parece estar relacionado a la inhibición de la síntesis de óxido nítrico, al efecto vasocontrictor de la serotonina sobre los vasos pulmonares o la proliferación de la musculatura lisa con el con-siguiente aumento de la resistencia pulmonar.

El efecto del uso de ISRS por la madre duran-te el embarazo en el desarrollo cognoscitivo del niño no se había detectado previamente. Hay tres estudios de niños expuestos a los ISRS durante la gestación, a los que se siguió por un espacio hasta de siete años sin que se observaran altera-ciones en su coeficiente intelectual, lenguaje y comportamiento. Sólo un estudio señala que los ISRS pudieran condicionar alteraciones sutiles en el desarrollo motor (Nulman y cols., 2002; Misri y cols., 2006; Bairy y cols., 2007).

Una vez detectada la presencia de un tras-torno mental como depresión o ansiedad que requiera tratamiento antidepresivo en la mujer embarazada se debe realizar una evaluación del riesgo/ beneficio. No hay que olvidar que en mujeres embarazadas deprimidas el no dar tratamiento o suspenderlo aumenta 5 veces más el riesgo de una recurrencia. Hay que determinar cuál es la medicación más apropiada consideran-do las manifestaciones clínicas y los antecedentes de la paciente así como información basada en la evidencia del uso de los antidepresivos durante el embarazo. .

Se deben informar los elementos esenciales que la paciente embarazada y su pareja deben conocer para que puedan tomar la decisión de iniciar, continuar o suspender el tratamiento antidepresivo. Dichos elementos son: el riesgo, prevalencia y relación específicos del uso de an-tidepresivos ISRS con malformaciones congénitas

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e hipertensión pulmonar persistente; el riesgo de recurrencia si descontinúa el tratamiento antidepresivo; las limitaciones del tratamiento, el maternaje inadecuado que se asocia con la depresión al maternaje inadecuado, y que condi-ciona en el niño un apego inseguro y trastornos internalizados; y el daño que puede ocurrir tanto en la paciente como en el producto si no se tratan los trastornos depresivos o de ansiedad.

El tratamiento antidepresivo puede no re-mediar completamente los síntomas depresivos: más del 70% de mujeres embarazadas tratadas con fluoxetina, paroxetina o sertralina tuvieron una calificación mayor a 7 puntos en la Escala de Depresión de Hamilton. En este mismo estudio se observó una correlación significativa entre los trastornos internalizados de los niños y el grado de depresión y ansiedad materno, tanto en pacientes tratadas como en las no tratadas. De ahí la necesidad de dar tratamiento psicosocial simultáneamente al tratamiento farmacológico para un mejor control de la depresión y para disminuir el efecto sobre el RN.

En las mujeres embarazadas deprimidas también se deben considerar intervenciones no farmacológicas como: eliminar el alcohol, el café y la nicotina, mantener un horario de sueño adecuado, técnicas de relajación, terapia cognitivo conductual, acudir a grupos de apo-yo, psicoeducación, reducir en lo posible los estresores psicosociales, si se requiere terapia de pareja.

Todas las indicaciones se deben explicar cuidadosamente a la paciente y a su pareja, y respetar la decisión que tomen en relación al tratamiento antidepresivo. Se debe mantener una comunicación estrecha con el ginecoobstétra y con el neonatólogo que recibirá al RN. Y TODO debe quedar debidamente documentado en el expediente clínico de la paciente.

IV.3.2 USO DE LOS ANTIDEPRESIVOS

DURANTE LA LACTANCIA

La lactancia facilita el apego materno-infantil y además la leche materna protege al niño de infecciones y de reacciones alérgicas. Los anti-depresivos llegan en la leche materna por difu-sión pasiva. La concentración en la leche varía de acuerdo a la concentración plasmática en la madre. Se recomienda que la madre amamante al recién nacido (RN) antes de tomar el antide-presivo pues así la concentración en la leche materna es menor. Esto es difícil de precisar, pues la concentración plasmática varía según el tipo de ISRS, su peso molecular, grado de ionización, unión a proteínas, liposolubilidad, frecuencia de administración y la diferencia de pH entre el suero y la leche materna.

En mujeres deprimidas en período de lac-tancia los inhibidores de monoamino-oxidasa (IMAOS) están contraindicados por el riesgo de provocar crisis hipertensiva en el RN. Es prefe-rible no administrar antidepresivos tricíclicos por los efectos adversos conocidos sedantes y anticolinérgicos. En cuanto a los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) no es recomendable administrar fluoxetina por la vida media larga de su metabolito norfluoxetina (15 días) que favorece que se acumule en el RN, ni citalopram por su potente efecto serotoninér-gico. Se sabe que el bupropión se acumula en la leche materna por lo tanto se debe evitar en la lactancia. Los ISRS que aparentemente afectan en menor medida al RN son la sertralina y la fluvoxamina.

Al excretarse en la leche los ISRS pueden provocar en el RN efectos adversos gastrointes-tinales que causan que el RN se alimente mal y por lo tanto no aumente de peso, sedación, agitación.

En RN que están siendo amamantados por madres en tratamiento con ISRS se recomienda determinar la concentración del medicamento en la leche y en el plasma de la madre y la

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concentración plasmática del medicamento en el niño.

También se puede calcular la proporción de concentración leche/plasma del fármaco, y la llamada dosis relativa que corresponde al porcentaje de la concentración plasmática del fármaco en la madre en relación al peso del niño, (dosis del niño en mg/Kg dividida entre la dosis materna en mg/Kg). Debe tenerse en mente que el niño menor a dos años tiene un metabolismo mucho menor debido a que el funcionamiento tanto hepático como renal es inmaduro, lo mismo que la barrera hematoence-fálica. Los RN particularmente vulnerables son los prematuros y los que tienen algún problema metabólico heredado.

Aunque existe poca información acerca del uso de los antidepresivos ISRS durante la lactancia (Berle y cols., 2004; Lee y cols., 2004; Merlob y cols., 2004; Weissman y cols., 2004; Eberhard- Gran y cols., 2006), se sabe que se excretan en la leche materna. En lactantes entre 2 y 42 semanas, la relación de las concentracio-nes de la leche materna con los niveles séricos (radio de concentraciones leche/suero materno) oscila entre 0.3 y 2.4 de acuerdo al tipo de an-tidepresivo ISRS. El proporción promedio del citalopram es de 2.1, de la sertralina 1.8, de la paroxetina 0.7 y de la fluoxetina 0.3. La venla-faxina, un antidepresivo inhibidor selectivo de recaptura de serotonina y norepinefrina tiene el radio mayor 2.4. Los niños mostraron variación en los niveles séricos de acuerdo al tipo de an-tidepresivo utilizado por la madre. En el caso de la sertralina y paroxetina no existieron niveles séricos detectables. Para el citalopram los niveles séricos en los niños fueron de 1.9 nmol/L, para la fluoxetina 47 nmol/L y para la venlafaxina de 91 nmol/L. Estos niveles séricos correspondieron en proporción a la concentración materna, a 0.9%, 6.4% y 10.2% respectivamente. Aunque se dieron casos tanto de madres como de niños pobres metabolizadores de paroxetina (isoen-

zima CYP2D6) y de citalopram (CYP2C19) los niveles séricos fueron indetectables en el caso de la paroxetina y bajos para el citalopram. En los pocos estudios disponibles no se observa-ron efectos conductuales o en el desarrollo del recién nacido.

V

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V. 1 DEPRESION Y COMORBILIDAD MEDICA

La Depresión, en todas sus formas y variedades clínicas (Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno Depresivo Menor, Trastorno Distímico, Estados Adaptativos con Sintomatología Depresiva, Tras-tornos Depresivos Secundarios a Causa Médica y/o uso de Sustancias Psicoactivas, etc.) mantiene una relación amplia y cercana con diversas condiciones médicas. No es por tanto extraño que en la práctica clínica el médico encuentre con frecuencia una asociación entre estados depresivos y entidades médicas diversas.

La coincidencia temporal entre dos trastornos en un mismo individuo se conoce como Comor-bilidad. En el caso particular de la Depresión, su Comorbilidad con enfermedades o condiciones físicas suele tener una expresión habitual en la práctica clínica.

La relevancia de este fenómeno, la Comorbi-lidad, radica en las notables consecuencias que puede generar en la presentación, en el curso, en la respuesta al tratamiento, y por lo tanto también en el pronóstico, de los diversos estados depresivos. De igual manera, las enfermedades o condiciones físicas que se acompañan de sintomatología depresiva son influidas en una

forma amplia y compleja por esta.Se sabe que un estado depresivo puede

contribuir al desarrollo y progreso de algunas enfermedades físicas. Por otra parte, algunas patologías físicas pueden incrementar el riesgo para la aparición de Depresión.

La forma en que se establece esta compleja interacción entre los estados depresivos y las condiciones físicas puede darse en diversos contextos:

1) La depresión se puede presentar como un trastorno independiente, que coincide en el momento de expresarse clínicamen-te con trastornos físicos, con los cuales establece una interacción recíproca.

2) Los trastornos físicos se expresan como condición primaria y en su curso podrían dar lugar a la aparición de sintomatología depresiva, ya sea como parte del com-plejo sindromático que los caracteriza, o bien como una condición agregada.

3) La depresión se puede presentar como una condición primaria, a la cuál, du-rante su curso, se le pueden agregar manifestaciones físicas, ya sea como parte del mismo estado depresivo, o bien promover el surgimiento de otras

V. COMORBILIDAD

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Tabla 1. Manifestaciones Físicas De La Depresión

Algunos síntomas físicos comunes en de la Depresión

Fatiga

Sueño disminuido o aumentado

Apetito disminuido o aumentado (pérdida o ganancia de peso)

Disfunción sexual

Dolor

Malestar gastrointestinal

Tabla 2. Criterios de Endicott

Síntomas de depresión en el individuo medicamente enfermo

Apariencia depresiva o temerosa

Aislamiento social o disminución de la plática

Retardo psicomotor

Afecto depresivo

Afecto no reactivo a cambios ambientales

Interés o placer notablemente disminuídos en la mayoría de las actividades

Rumiación, autocompasión o pesimismo

Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada

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entidades físicas independientes de la depresión.

Si comparamos a individuos con enferme-dad física, respecto a la población general, los primeros suelen presentar cualquier trastorno psiquiátrico con mayor frecuencia; de ellos el más común es la depresión. La depresión repre-senta aproximadamente el 50% de los trastornos mentales en el individuo fisicamente enfermo.

La importancia de la presencia de depre-sión en estos individuos radica en la influencia negativa que ejerce sobre el curso y desenlace de sus padecimientos, con impacto notable, en particular, sobre su calidad de vida. Se han sugerido cuatro procesos a partir de los cuales la depresión afecta a los individuos con una enfermedad física:

1) Amplificación de reacciones subjetivas

hacia los síntomas somáticos.2) Reducción de la motivación hacia el

cuidado de sus enfermedades físicas.3) Conducción hacia efectos fisiológicos

directos maladaptativos sobre los sínto-mas corporales.

4) Reducción de la capacidad de en-frentar la enfermedad física a partir de la limitación de (en):

a. La energía.b. La función cognoscitiva.c. La regulación del afecto.d. La percepción de vergüenza o

estigma social.

La presencia de depresión en un individuo que sufre de una enfermedad física puede aso-ciarse además de los aspectos anteriores a una mayor mortalidad y a un uso incrementado de

Tabla 3. Condiciones médicas más asociadas a Depresión

Trastornos Metabólicos Diabetes Mellitus

Trastornos Cardiovasculares Infarto al miocardio, Hipertens. Arterial

Trastornos dolorosos crónicos Dolor de espalda, Fibromialgia

Trastornos Malignos Cáncer de mama, Cáncer de páncreas

Trastornos Gastrointestinalesnos Gastrointestinales Síndrome de Cólon Irritable

Trastornos Endocrinos Distiroidismos, Cushing, Hiperpolactin.

Trastornos Neurológicos Enfermedad de Alzheimer, Parkinson

Trastornos Carenciales Deficiencia de Fe++, B12 y Folato

Trastornos Pulmonares Obstructivos Bronquitis Crónica y Enfisema

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los servicios de salud.Si a lo anterior sumamos el hecho de que

la depresión en pocas veces detectada y tratada de forma adecuada, esta situación promueve que su efecto negativo pueda ser aún mucho más significativo.

La prevalencia de la depresión en pacientes con enfermedad física, aún siendo alta en general, puede variar de acuerdo a variables como las características sociodemográficas de la muestra y el sitio del estudio (por ejemplo estudios en pacientes hospitalizados vs ambulatorios). Sólo cuando todos estos factores son tomados en cuenta es que se puede dar un significado real a esta prevalencia.

La Depresión se asocia con diversas condi-ciones médicas físicas. Entre ellas destacan las enfermedades crónico-degenerativas, como la Diabetes Mellitus y la Hipertensión Arterial; las enfermedades cardiovasculares, en particular la cardiopatía isquémica (sobre todo el infarto al miocardio); las enfermedades malignas, como el cáncer de mama y el cáncer de páncreas; las condiciones caracterizadas por presencia de dolor crónico, como el dolor de espalda y la fibromialgia; las enfermedades neurológicas, sobre todo aquellas de tipo degenerativo, como la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson; las enfermedades endocrinas, como los estados de distiroidismo (ya sea hipotiroidismo

o bien hipertiroidismo); la enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica; algunas condiciones gastrointestinales como el síndrome de cólon irritable; estados carenciales como las anemias; y problemas infecciosos como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Una vez detectada la presencia de un estado depresivo en un paciente con una condición médica física, o bien, una vez detectada la apa-rición o exacerbación de una condición física en un paciente con un estado depresivo ya conoci-do, es fundamental el inicio de un tratamiento adecuado, tanto para el estado depresivo, como para la condición médica física.

Las opciones de tratamiento deberán adap-tarse a cada caso en particular, y pueden incluir manejo farmacológico, apoyo psicológico o bien otras modalidades de terapias biológicas como la terapia electroconvulsiva, la fototerapia y la estimulación magnética transcraneal.

Es importante tomar en cuenta que algunos fármacos pueden tener interacciones con me-dicamentos como los antidepresivos, punto de particular relevancia en individuos con comor-bilidad de Depresión y condiciones físicas, los cuales suelen ser sometidos a tratamientos con varios medicamentos de manera habitual.

Un último punto a comentar es que algunos medicamentos pueden inducir síntomas de tipo depresivo.

Tabla 4. Fármacos que pueden asociarse a sintomatología depresiva

Antihipertensivos (alfametildopa, betabloqueadores)

Corticoesteroides (dexametasona, prednisona)

Inmunomoduladores (interferón)

Etanol (abstinencia)

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V.2 DEPRESION Y USO DE SUSTANCIAS

INTRODUCCIONLa Depresión, en todos los tipos de dependien-tes, tiene una alta prevalencia y la presencia de esta comorbilidad (Diagnóstico Dual) se asocia a un peor pronóstico, a una mayor intensidad en el deseo de consumo y a un aumento en el número de recaídas (Rounsaville. 1).

Los trastornos afectivos tienen una elevada prevalencia en población general y también entre dependientes a alcohol y otras sustancias psicoactivas. Tradicionalmente, se ha considerado que los síntomas depresivos llevan a los suje-tos a automedicarse con las sustancias. Varios investigadores hacen referencia a la Teoría de la Automedicación, en la que presuponen que algunos dependientes cursan con un trastorno afectivo previo y que con el consumo de sustan-cias experimentarían una mejoría por lo menos transitoria del estado de ánimo. Este impulso a consumir la sustancia, para aliviar la depresión, conduciría a la dependencia. Si esta hipótesis fuese cierta, el tratamiento antidepresivo mostra-ría una mejoría simultánea del estado del ánimo y de la dependencia (Khantzian, 2).

PREVALENCIA DE LA COMORBILIDAD ENTRE DEPENDENCIA AL ALCOHOL Y TRASTORNOS DEPRESIVOSLa prevalencia de trastornos depresivos en es-tudios epidemiológicos constituye un elemento más de la relación entre ambos trastornos. (Re-gier, 3) a partir del Estudio ECA (Epidemiolo-gical Catchment Area) encontró antecedentes de comorbilidad psiquiátrica en el 36.6% y de trastorno afectivo en el 13.4% de los pacientes con dependencia a alcohol, alcanzando una tasa casi dos veces mayor a la prevalencia esperada en la población general para cada uno de los tras-tornos. De manera parecida, la prevalencia a lo largo de la vida para los dependientes a alcohol,

que en la población general era del 13.5% llegaba al 21.8% entre los que tenían antecedentes de trastornos afectivos. Es decir que la depresión sería 1.9 veces más probable en los dependientes que entre la población general. Los datos del Nacional Longitudinal Alcohol Epidemiological Survey (NLAES, Grant, 4) también demuestran el alto grado de comorbilidad, de forma que los sujetos con un trastorno depresivo tenían cuatro veces más riesgo de tener trastornos por uso de alcohol. La prevalencia de síntomas depresivos en dependientes de alcohol es muy heterogénea oscilando entre el 30 y 89% (Santo-Domingo, 5) y dependen de factores como: a)Composición y procedencia de la muestra, b)Momento de la evaluación, c)Instrumento utilizado para evaluar los síntomas depresivos y punto de corte y final-mente d)Criterios de dependencia aplicados.

Un punto relevante de enfocar es el riesgo de tentativas suicidas en sujetos dependientes a alcohol que va de un 11 a un 15%. Los depen-dientes a alcohol representan el 15-25% de todos los suicidios consumados. Los dependientes a alcohol que realizan tentativas de suicidios, sue-len haber atravesado, en días o semanas previas, alguna situación de aislamiento social. Entre los factores relacionados con los intentos suicidas en estos pacientes se han señalado los efectos tóxicos del alcohol, la desinhibición conductual, los síntomas depresivos, las pérdidas sociales y la presencia de rasgos de personalidad de tipo antisocial y límite (Murphy, 6).

ETIOLOGIA DE LOS SINDROMES DEPRESIVOS ASOCIADOS A LA DEPENDENCIA A ALCOHOLDeterminantes factores genéticos pueden au-mentar la vulnerabilidad para ambos trastornos. Pero también los factores ambientales, como la disciplina dura e inconsistente de los padres o determinados factores ambientales específicos de cada persona, como ciertos acontecimientos

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vitales estresantes de la vida adulta, pueden aumentar el riesgo de depresión mayor y de-pendencia a alcohol.

A nivel neurobioquímico, las alteraciones de los sistemas serotoninérgico, dopaminérgico y opioide ejercen un papel importante en el inicio, mantenimiento y cese de la conducta de consumo de alcohol. Estos sistemas tam-bién están implicados en la patogenia de los trastornos depresivos. Los efectos agudos del alcohol sobre la neurotransmisión en el sistema nerviosos central incluyen aumento de la dis-ponibilidad de serotonina, dopamina, opioides endógenos y disminución de noradrenalina. El uso contínuo de alcohol ocasiona un déficit en el funcionamiento de dichos sistemas, ocasio-nando un estado similar al de la depresión. El sistema serotoninérgico ha sido ampliamente involucrado en la depresión y la dependencia a alcohol por diferentes motivos. (Naranjo, 7). La hipótesis monoaminérgica de la depresión postula que los estados depresivos pueden estar asociados a trastornos del metabolismo o de la función noradrenérgica o serotoninérgica. La enfermedad depresiva cursa con bajos niveles de serotonina, sobre todo a nivel plaquetario, que sería un reflejo de sus niveles cerebrales, y también con bajos niveles plasmáticos de su aminoácido precursor, el triptófano, los cuales han sido detectados también en sujetos sanos tras el consumo de alcohol.

Con respecto al sistema dopaminérgico, el alcoholismo crónico se caracteriza por un estado hipodopaminérgico, responsable de aspectos como el deseo de beber. La disfunción dopami-nérgica podría relacionarse con la depresión, puesto que en pacientes deprimidos se han encontrado bajos niveles de metabolitos de la dopamina, como el ácido homovalínico, en el líquido cefalorraquídeo. Por último, la disminu-ción de los opioides endógenos producidos por el consumo crónico de alcohol, el papel mediador de éstos en los efectos reforzantes del alcohol

y la eficacia de agonistas opiáceos en algunos síndromes depresivos constituyen un elemento de relación entre ambos trastornos (Berg, 8).

CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS COMÓRBIDOS CON LA DEPENDENCIA ALCOHÓLICAEpisodio depresivo mayor y distimia

Son trastornos que se prolongan por perío-dos de semanas o meses, como en el caso de la distimia, tienden a la cronicidad. Cumplen los criterios clínicos de cada uno de los trastornos (depresión mayor o distimia), suele haber menos variabilidad diaria en lo que respecta a la inten-sidad y, si no se tratan, hay pocas posibilidades de que se resuelvan espontáneamente. Estos trastornos pueden presentarse durante el consumo del alcohol o también puede aparecer tras meses de abstinencia. Los pacientes suelen manifestar pérdida de energía, sensación de vacío interior, falta de interés y dificultad de concentración. No es infrecuente que experimenten deseos de consumir, lo que trae sentimientos de culpa.

Si el paciente cumple criterios de depresión concurrente y los datos de la anamnesis indican que ha tenido episodios depresivos y/o de manía, cronológicamente después de que apareciera la dependencia del alcohol, se trataría de un trastorno depresivo secundario. Cuando el tras-torno depresivo apareció en la historia del sujeto antes que l diagnóstico de alcoholismo, puede hacerse el diagnóstico de depresión primaria y de alcoholismo secundario. Para poder efectuar el diagnóstico de trastorno afectivo primario, asociado a un alcoholismo secundario, conviene tener en consideración que: precede al inicio del alcoholismo; existen antecedentes infantiles de ansiedad de separación, conducta fóbica o ansio-sa; existen antecedentes de reacción hipomaníaca o maníaca a la medicación antidepresiva; hay antecedentes familiares de trastornos depresivos en dos o más generaciones consecutivas; el test

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de supresión de dexametasona es positivo tras cuatro meses de abstinencia.

Por otro lado, el craving o deseo imperioso de beber suele ir asociado a síntomas que parecen afectivos o de ansiedad. Incluso el paciente lo denomina “ansia” y lo confunde con ansiedad. A veces echa de menos la posibilidad de beber y tiene estados de nostalgia y añoranza de los “buenos momentos” de cuando bebía, evocando obsesivamente cómo la bebida le ayudaba a en-frentarse a determinadas situaciones. Otras veces presenta síntomas de desesperanza, al pensar que ya no podrá tener una vida “normal” si no puede tomar una copa cuando lo “necesite”. Todo ello contribuye a la aparición de síntomas depresivos pasajeros que tienen mayor relación con el deseo de consumo que con un trastorno del estado de ánimo. Los criterios clínicos que distinguen ambos trastornos son muy laxos, de forma que, sin contar con los datos de evolu-ción, la hipótesis diagnóstica depende más de la experiencia del clínico que de la calidad de los criterios.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS EN DEPENDIENTES A ALCOHOL Dados los problemas de los modelos secuencia-les o en paralelo, se ha optado el tratamiento integral. Para algunos autores (Osher, 9) y que ha sido mantenido hasta el momento actual, es la necesidad de que esta modalidad terapéutica incluya los siguientes aspectos: estrategias para la captación y retención de los pacientes en los programas terapéuticos, información sobre la relación entre el consumo de alcohol y el tras-torno psiquiátrico comórbido y el tratamiento concomitante de ambos trastornos para evitar el conflicto entre los abordajes de ambos tras-tornos.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN LOS ADICTOS A OPIACEOSLa casi totalidad de los trabajos con antidepresi-vos en esta población se han realizado en adictos a opiáceos en tratamiento de mantenimiento con metadona (TMM). En 1974 se publica el primer trabajo, no controlado, con la doxepina en 27 pacientes en TMM cuyos síntomas clave eran la ansiedad, la depresión, la pseudoabstinencia, la somnolencia y la aprensión. Veinticinco de ellos informaron de efectos beneficiosos (Kleber, 10). En 1975, se realiza el primer ensayo (Woody, 11) doble-ciego con 35 depresivos “moderados” en TMM. Se les suministró doxepina en una sola dosis de 150 mg/día. (Kleber, 12) desarrollan un ensayo doble-ciego con 46 adictos en TMM durante tres meses como mínimo. Para evitar los abandonos y los resultados confusos por el incremento de las dosis de metadona durante el ensayo, estabilizan a los pacientes con el opiáceo antes de comenzar con la imipramina. Eligen este antidepresivo tricíclico para evitar los efectos sedantes de la doxepina y la amitriptilina, por su posibilidad de abuso. (Bakti, 13) realiza un estudio controlado con 81 pacientes en TMM; les suministran 200 mg de doxepina o placebo y el diagnóstico lo realizan con los criterios del DSM-III para la depresión mayor. Abandonan un 50% antes de finalizar el tratamiento. Muestra una tendencia favorable positiva del antidepresivo pero sin alcanzar significación estadística. En relación con el consumo de drogas, los tratados con el fármaco activo autoinformaron de un me-nor consumo de heroína que el grupo placebo. Nunes, (14) elabora un ensayo doble-ciego con 167 pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona, estabilizados.. La dosis media de metadona en la que están estabilizados es de 60 mg. Durante el ensayo no se especifica ningún tipo de tratamiento psicosocial asociado.

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TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN CON DEPENDIENTES A COCAINASe han realizado numerosos ensayos con anti-depresivos controlados con placebo en cocainó-manos, incluyendo la desipramina, imipramina y la fluoxetina. Ninguno de los estudios se centró en los síntomas depresivos, pero en alguno de ellos había subgrupos de depresivos y se midió la evolución del estado de ánimo. En tres de los ensayos se demostró el efecto antidepresivo (Giannini, 15).

Carroll (16) realiza un ensayo aleatorio con 42 sujetos dependientes a cocaína, comparando dos formas de psicoterapia durante doce sema-nas: la cognitivo-conductual de prevención de las recaídas (PR) y la terapia interpersonal (TIP). La misma autora (Carroll, 17) realiza un ensayo aleatorio de un tratamiento de prevención de recaídas (PR) y desipramina, solos y en combi-nación en dependientes a cocaina durante doce semanas. Todos los grupos lograron mejorar en cuanto a la reducción en el consumo de cocaína y con respecto al funcionamiento psicosocial. Los tratados con desipramina reducen de forma significativa la cantidad en el consumo de cocaína durante el primer mes pero al final del ensayo los resultados son similares. En este estudio no se evalúo de forma separada a los antidepresivos. Deducen que la combinación de psico y farma-coterapia puede ser más benéfica para los sujetos dependientes de cocaína y depresión. El grupo de los adictos depresivos es menos proclive que los no depresivos abandonar el tratamiento y también demuestran mejoría en los resultados.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESParece evidente la elevada incidencia de los trastornos depresivos en los dependientes. Du-rante los primeros meses de tratamiento aparecen cambios sustanciales en el estado de ánimo sin intervenciones específicas y algunos autores aconsejan no invertir con fármacos hasta ver si

se produce una remisión espontánea, después de unos días de abstinencia. Los antidepresivos son eficaces en los pacientes adictos a opiáceos en tratamiento de mantenimiento con metadona que padecen un trastorno depresivo. El efecto de los antidepresivos sobre la disminución del consumo de drogas, en esta población, es mu-cho menos concluyente. De los estudios con algún tipo de psicoterapia en esta población, se puede deducir que se observan diferencias según el grado de psicopatología. Los adictos con bajos niveles de psicopatología tienden a mostrar una mejoría significativa a pesar del tratamiento recibido, pero con los de más alto nivel de psicopatología, mejora sólo si reciben psicoterapia profesional. Los adictos con perso-nalidad antisocial tienden a no beneficiarse de estos tratamientos, mientras que los que tienen trastornos depresivos muestran mejoría en todas las áreas valoradas. Los antidepresivos tricíclicos también se han mostrado efectivos en el trata-miento de la depresión en los dependientes de cocaína. Los abordajes psicoterapéuticos son más beneficiosos en el subgrupo de cocainómanos deprimidos que en los que no padecen psico-patología afectiva. La combinación de psico y farmacoterapia parece ser más benéfica para los sujetos con depresión y dependientes a cocaína. Mientras que el antidepresivo es efectivo para la sintomatología depresiva, no tiene efecto sobre el consumo de cocaína, el tratamiento de prevención de las recaídas produce mejores resultados. En los pacientes drogodependientes con diagnostico claro de depresión, ya estén abstinentes o no de las drogas, se puede intentar un tratamiento con antidepresivos como primer paso. Al mismo tiempo, deben recibir el trata-miento de desintoxicación y deshabituación. Hay que reseñar que si este último es efectivo, puede mejorar la depresión o incrementar la eficacia de los antidepresivos. Pero el inicio del tratamiento de un drogodependiente, activo o recientemente desintoxicado, con un antide-

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presivo requiere una consideración cuidadosa del riesgo/beneficio en cada caso. Los posibles beneficios incluyen la reducción de los síntomas depresivos, de la posibilidad de suicidio y, quizá, de la severidad de la adicción. Los peligros son los riesgos y efectos secundarios de las mismas medicaciones, la exacerbación de los problemas médicos presentes en los adictos, las interac-ciones farmacológicas entre las medicaciones y las drogas, la posibilidad de empeorar la in-toxicación con un mayor riesgo de sobredosis o de bajar el umbral convulsivo. La realización de ensayos clínicos con nuevos antidepresivos podría clarificar estos últimos aspectos. Si se tiene en cuenta lo anterior, la efectividad de los tratamientos con antidepresivos es clara y se debe intentar en sujetos desintoxicados o con una dependencia leve, pero en cuanto a las dependencias severas, no se deben iniciar hasta que el paciente haya sido desintoxicado. Otro aspecto que se repite en todos los estu-dios es el alto número de abandonos, por lo que se deben realizar grandes esfuerzos en la organización de los programas de desintoxica-ción y de deshabituación para evitarlo. En otra época se conjeturaba que los adictos a heroína y a cocaína estaban intentando automedicarse de una depresión subyacente. Esta idea puede llevar a los dependientes a retrasar el comienzo del tratamiento, por lo que es esencial recalcar a los adictos con sintomatología depresiva la necesidad de la rehabilitación, y abandonar la noción de que la dependencia desaparecerá cuando mejore la depresión.

Es mi deseo haber generado interés en el tema y que el clínico tengo presente el abordaje integral del problema tan complejo implicado dentro el abordaje del Diagnóstico Dual. Con-sidero menester enfatizar la necesidad de man-tener una visión holística de la problemática y posicionar como indispensable el estudio de la psicopatología de base y no sólo aborda la punta del iceberg adictológico.

V.3 LA INFLUENCIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA RESPUESTA A

TRATAMIENTO EN LA DEPRESIÓN

Comorbilidad de los Trastornos de la PersonalidadDe acuerdo al DSM- IV- TR (APA, 2000) los trastornos de la personalidad tienden a asociarse a distintas alteraciones psicopatológicas. Como puede observarse en el Cuadro 1 el trastorno depresivo mayor es la psicopatología más fre-cuentemente asociada a los trastornos de la personalidad.

Cuadro 1. Asociación de los Trastornos de Personalidad (DSM- IV- TR) con los Trastornos Mentales

La presencia de los trastornos de la persona-lidad en los pacientes con depresión es frecuente (Zimmerman y Coryell, 1989; Shea y cols, 1990; Corruble y cols, 1996)

Fava y cols (2002) observaron que el 64 % de pacientes deprimidos, no hospitalizados, tenían cuando menos un trastorno de la perso-nalidad. Los trastornos del Cluster C fueron los más frecuentes (58 %), en comparación con los Clusters A y C (26 %); los más frecuentes fueron el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo (30 %) y el evitativo (29 %), seguido del paranoi-de (24 %). En el estudio de Cyranowski y cols (2004) la frecuencia de trastornos de personalidad fue de 21.6 %. El Cluster A también fue el más frecuente (16.8 %), seguido del Cluster B (5.6 %) y el Cluster A (1.6 %). Los más frecuentes fueron los trastornos de personalidad evitativo y autodevaluatorio (5.6 %), seguidos del pasivo agresivo (4.8 %) y el obsesivo compulsivo (4 %). En ambos estudios predominaron los trastornos del Cluster C. En el estudio más reciente, Dur-bin y cols (2006) el 47.2 % de su muestra tuvo trastorno de personalidad. Los Clusters B y el C fueron los más frecuentes (19.7 %). Nuevamente el Cluster A ocurrió con frecuencia baja (9.2 %). Los trastornos más frecuentes correspondieron a

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la personalidad límite (16.2 %) y evitativa (12.7 %). Estos estudios se basaron en el DSM- III- R y se hicieron en pacientes ambulatorios.

En el estudio realizado en Italia por Schia-vone y cols (2006) utilizando el DSM- IV, el diagnóstico de trastorno de personalidad se realizó en 63 % de los pacientes deprimidos hospitalizados. Los Clusters C (48.4 %) y B (45.2 %) fueron más frecuentes que el Cluster A (6.5 %). Este estudio no reporta las frecuencias de todos los trastornos, pero el trastorno límite fue el más común (31 %), seguido del dependiente (25.2 %) y el obsesivo compulsivo (14.2 %), evitativo (9 %) y el 7.1 % correspondió tanto al histriónico como al narcisista 7.1 %. Zimmerman y cols (2005) tuvieron observaciones similares: 51.3 % de los pacientes fueron diagnosticados con trastorno de la personalidad y el Cluster C fue el más frecuente (27.3 %). En el cuadro 1 se describen las frecuencias observadas en los cinco estudios.

Cuadro 2. Presencia de los trastornos de per-sonalidad en pacientes con depresión mayor

La frecuencia de los trastornos de perso-nalidad puede variar por distintas cuestiones metodológicas:

1. El diagnóstico del trastorno de la persona-lidad puede cambiar cuando el cuadro afectivo ha mejorado con el tratamiento antidepresivo apropiado. Este fenómeno recibe la denomina-ción de “diagnóstico dependiente de estado”. Mientras están presentes los síntomas depresivos el paciente manifestará dificultades de adaptación y problemas de conducta como reacción a la depresión. También pueden confundirse algunos síntomas depresivos con las manifestaciones de los trastornos de la personalidad (Costa Jr. y cols, 2005). Esta observación surge de los estudios en donde disminuye la frecuencia del diagnóstico de trastorno de personalidad después de que los pacientes han mejorado con el tratamiento antidepresivo. Kool y cols (2003) observaron como la mejoría del episodio depresivo mayor

disminuía el número de criterios de distintos trastornos de personalidad. El tratamiento com-binado de antidepresivos con psicoterapia tuvo un efecto mayor que el tratamiento antidepresivo sólo en los trastornos de personalidad del Cluster C (personalidades ansiosas y temerosas) y en particular en los trastornos esquizoide, evitativo, dependiente y pasivo agresivo de la personalidad. Las dos modalidades de tratamiento, tanto el de fármacos antidepresivos como el de antidepre-sivos combinados con psicoterapia de apoyo, tuvieron el mismo efecto en los trastornos del cluster B (personalidades dramáticas, emotivas o inestables). Los trastornos de la personalidad cuyos criterios disminuyeron en relación con la mejoría de la depresión fueron: el trastorno es-quizoide, el trastorno límite y el trastorno pasivo agresivo de la personalidad. Este fenómeno no sólo se observa en el trastorno depresivo mayor, también se ha descrito después del tratamiento de algunos trastornos de ansiedad (Marchesi y cols, 2005).

2. La persistencia de algunos síntomas de-presivos pueden influir para que el paciente sea diagnosticado con trastorno de personalidad dependiente, evitativo o límite. Estos patrones de personalidad maladaptativos post- afectivos se deben al efecto de las alteraciones depresivas sobre la vida del sujeto. El mismo caso sería si el paciente tiene cuadros depresivos crónicos o intermitentes sub- sindromáticos (Ruocco, 2005).

Tomando en consideración estas situacio-nes, a continuación se realiza una revisión de la influencia de los trastornos de la personalidad en la depresión y su tratamiento.

Comorbilidad de la Depresión con los Trastornos de Personalidad: Implicaciones Clínicas Los pacientes deprimidos con trastorno de per-sonalidad enferman a edades más tempranas, permanecen con frecuencia solteros, se hospita-

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lizan en más ocasiones y en edades también más tempranas, la sintomatología es más grave (Abela, Payne y Moussaly, 2003; Stanley y Wilson, 2006), de mayor duración (Rothschild y Zimmerman, 2002) han tenido mayor número de eventos de la vida adversos (Daley, Rizzo y Gunderson, 2006), su funcionamiento psicosocial es menor y han tenido más intentos suicidas (Kool y cols, 2000; Schiavone y cols, 2006).

Comorbilidad de la Depresión con los Trastornos de Personalidad: Implicaciones TerapéuticasExiste controversia respecto a la interferencia que los trastornos de la personalidad pueden generar en el tratamiento del trastorno depresivo mayor. En los estudios realizados por Fava y cols (2002) y más recientemente Schiavones y cols (2006) la evolución de los pacientes deprimidos portadores de algún trastorno de personalidad no fue distinta a la de pacientes sin alteración de la personalidad.

Mulder (2002) después de realizar una re-visión sistemática de 50 estudios concluyó que usando sólo los resultados de los mejores ensayos clínicos no parece que la existencia de un tras-torno de la personalidad influya negativamente en la respuesta a tratamiento.

Tratamiento Combinado: La adición de psi-coterapia al tratamiento con antidepresivos

La adición de la psicoterapia no sólo consti-tuye una herramienta útil sino indispensable en el tratamiento de los pacientes con trastornos de la personalidad y depresión mayor. Sin embargo existen pocos estudios al respecto pues la mayoría de los estudios en que se compara la utilidad del tratamiento combinado se ha realizado en pacientes sin trastornos de personalidad.

La respuesta de los pacientes sin trastorno de personalidad a la combinación de psicofármacos y alguna forma de psicoterapia puede ser mayor a la observada con el uso de antidepresivos o

psicoterapia por separado (50% a 85 % versus 35 a 55 %) (Thase y cols, 1997; Thase, 1999; Keller y cols, 2000; de Jonghe y cols, 2001; Dunner, 2001; Nemeroff y cols, 2003; Hollon y cols, 2005)

Los estudios en pacientes deprimidos con trastorno de personalidad han dado resultados distintos. Kool y cols (2003) demostraron que la eficacia del tratamiento antidepresivo (fluoxetina, amitriptilina o moclobemida) y el tratamiento combinado de estos antidepresivos con la psi-coterapia de apoyo es similar (44 % versus 51 %, p= ns) tras 40 semanas. Su muestra estuvo constituida por 72 sujetos, 58 % de los cuales tenía un trastorno de la personalidad (DSM- III- R) principalmente tipo dependiente, límite, para-noide, evitativo y obsesivo compulsivo. En este estudio la adición de la psicoterapia no resulta en un efecto antidepresivo mayor. Sin embargo una observación no prevista fueron los cambios en la patología del carácter en los trastornos per-tenecientes a los tres clusters de personalidad (A, B y C). Este cambio ocurrió inclusive en aquello pacientes que no mejoraron de la depresión aunque de manera diferenciada. Los pacientes con trastornos de personalidad esquizoide, evi-tativo, dependiente y pasivo agresivo mostraron mayor mejoría cuando recibieron psicoterapia de apoyo, además del fármaco antidepresivo. Los trastornos de personalidad esquizoide, límite y pasivo agresivo no mostraron cambios, excepto cuando existió mejoría en el estado de ánimo.

En los pacientes que recibieron sólo an-tidepresivos sin psicoterapia la mejoría en la patología del carácter sólo se observó cuando la depresión mejoraba.

Debe resaltarse que la psicoterapia (psico-terapia de apoyo) utilizada en este estudio no tenía fines reconstructivos. La conclusión a la que llegan los autores después de observar el efecto benéfico de la psicoterapia de apoyo sobre la patología caracterológica, inclusive en aquellos que no mejoraron anímicamente con los anti-

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depresivos, es que es preferible el tratamiento combinado si el paciente deprimido es portador de algún trastorno de la personalidad.

Más recientemente Bellino y cols (2006) observaron en pacientes con trastorno límite de personalidad prácticamente la misma re-misión de la depresión (62.5 % versus 75 %) con tratamiento antidepresivo y combinando tratamiento antidepresivo con la psicoterapia interpersonal. Nuevamente debe resaltarse como el tratamiento combinado de antidepresivos con psicoterapia disminuyó más los síntomas depre-sivos de acuerdo a la Escala de Depresión de Hamilton y también mejoró significativamente el funcionamiento psicosocial a corto y largo plazo. A nivel psicológico mejoró la autoestima, la autonomía psicológica y la capacidad para resolver problemas. A nivel social, la calidad de las relaciones interpersonales.

Un estudio en pacientes con depresión crónica y antecedente de trauma durante la niñez, pero sin trastorno de personalidad es el de Nemeroff y cols (2003). En el se demuestra la superioridad del tratamiento combinado de antidepresivos y terapia cognitivo conductual (cognitive behavioral analysis system) sobre el uso separado de estas dos maniobras. Sin embargo en aquellos pacientes que experimentaron la pérdi-da de alguno de los padres siendo niños, abuso sexual, maltrato físico o una crianza descuidada la psicoterapia fue superior a la monoterapia con antidepresivos. Este hallazgo hace pensar a los autores que la psicoterapia es indispensable para el tratamiento de pacientes con depresión crónica y antecedente de maltrato en la niñez.

El reverso de la moneda puede observarse en el estudio de Tyrer y cols (1993) en que los pacientes con trastornos de personalidad segui-dos durante dos años, respondieron menos a los métodos psicológicos de tratamiento y mejora-ron con el tratamiento farmacológico. También Cyranowski y cols (2004) al evaluar la utilidad de la psicoterapia interpersonal como terapia de

mantenimiento en mujeres deprimidas observa-ron que el grupo de pacientes con trastorno de personalidad requirió además de la psicoterapia el uso de antidepresivos para lograr la remisión de los síntomas, el 41 % de este grupo tuvo un nuevo episodio depresivo mayor en el primer año de seguimiento a pesar de recibir sesiones semanales, quincenales o mensuales de psico-terapia interpersonal. En cambio las pacientes sin trastorno de personalidad tuvieron una re-currencia en el 20 % de los casos a lo largo de los dos años de seguimiento. La suspensión de la fluoxetina o sertralina recibida para alcanzar la remisión de la depresión fue la causante de la recurrencia. Sin embargo aquellos pacientes con trastorno de personalidad que respondieron desde el principio a la psicoterapia tuvieron un nuevo episodio depresivo mayor en un tiempo menor que aquellos sin trastorno de personalidad que recayeron (semana 35 a 45 versus 2 años). Igualmente tuvieron mayor frecuencia de recu-rrencia (35.7 % versus 14.3 %). Los pacientes con trastorno de personalidad que con más frecuencia recurrieron fueron los del Cluster B.

RecomendacionesUna situación generadora de un tratamiento no exitoso se origina cuando el diagnóstico de trastorno de personalidad se antepone al de la depresión. Se piensa erróneamente que basta tratar al problema de personalidad para lograr la remisión del cuadro depresivo. O bien se piensa que de nada servirá dar tratamiento antidepresivo mientras el “problema de fondo”, esto es la personalidad patológica, no se corri-ja. Este concepto tiene sus raíces en el modelo psicoanalítico en que las neurosis del carácter (trastorno de personalidad) y las psiconeurosis (en este caso la depresión), tienen una misma causa: los conflictos intrapsíquicos. Si el sujeto resuelve, a través de la psicoterapia, los conflic-tos inconscientes, entonces quedará curado de

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todo trastorno.Pero queda una situación más que anotar: La

presencia del trastorno de la personalidad puede interferir, por razones psicológicas, interperso-

Cuadro 1. Asociación de los Trastornos de Personalidad (DSM- IV- TR) con los Trastornos Mentales

Trastorno de Personalidad

Depresión Mayor

Uso de Alcohol o Sustancias

PsicosisOtros

Trastornos

Paranoide + + + -

Esquizoide + - + -

Esquizotípico + - + -

Antisocial + + -

Ansiedad, juego patológico y somatización

Límite + +Síntomas pseudo-psicóticos

TDA-H, bulimia y estrés postraumático

Histriónico + - -Somatización y conversión

Narcisista + Cocaína -Distimia y anorexia nervosa

Dependiente + - -Ansiedad y adaptativos

Evitativo + - -Ansiedad (fobia social)

nales o neurobiológicas, tanto en el tratamiento psicoterapéutico como en el farmacológico o somático.

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Cuadro 2. Presencia de los trastornos de personalidad en pacientes con depresión mayor

Fava y cols (2002)n= 378

Cyranowski y cols (2004)

n= 125

Durbin y cols (2006)

N= 142

Zimmerman y cols (2005)

n= 859

Schiavone y cols (2006)

n= 247

Cualquier Trastorno de Personalidad

DSM- III- R243 (64 %)

DSM- III- R27 (21.6 %)

DSM- III- R472. %

DSM- IV51.3 %

DSM- IV63.6 %

Cluster A 99 (26 %) 2 (1.6 %) 9.2 % 15.1 % 6.5 %

Paranoide 91 (24%) 2 (1.6 %) 8.5 % 4.7 % *

Esquizoide 15 (4 %) 0 1.4 % 2.6 % *

Esquizotípico 13 (3 ) 0 2.8 % 1.0 % *

Cluster B 98 (26 %) 7 (5.6 %) 19.7 % 14.1 % 45.2 %

Histriónico 16 (4 %) 2 (1.6 %) 9.9 % 1.3 % 7.1 %

Límite 58 (15 %) 4 (3.2 %) 16.2 % 12.2 % 31 %

Narcisista 42 (11 %) 1 (0.8 %) 2.8 % 1.8 % 7.1 %

Antisocial 23 (6 %) 3 (2.4 %) 2.8 % 2.9 % *

Cluster C 219 (58 %) 21 (16.8 %) 19.7 % 27.3 % 48.4 %

Evitativo 108 (29 %) 7 (5.6 %) 12.7 % 20.3 % 9 %

Dependiente 51 (13 %) 3 (2.4 %) 7.0 % 2.9 % 25.2 %

Obsesivo Compulsivo

115 (30 %) 5 (4.0 %) 2.8 % 8.6 % 14.2 %

Pasivo Agresivo 50 (13 %) 6 (4.8 %) 1.4 % - -

Autodevaluatorio 51 (13 %) 7 (5.6 %) 7.0 % - -

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V.4 TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN LA COMORBILIDAD CON ANSIEDAD

Los síntomas cardinales de la depresión, la tris-teza y la pérdida de interés en las actividades habituales, se acompañan de síntomas de tipo físico como alteraciones en el apetito y el peso, alteraciones en el sueño, retardo o agitación psicomotriz y fatiga, de síntomas cognitivos como es la disminución en la atención/ concen-tración, alteraciones en la memoria, indecisión, pensamientos acerca de morir o suicidas y senti-mientos de inutilidad, desesperanza, desamparo y culpa.

La depresión y la ansiedad pueden coexistir de varias maneras:

1) Comorbilidad: Los pacientes padecen un episodio depresivo que se acom-paña o complica a algún trastorno de ansiedad. En este caso los trastornos de ansiedad generalmente aparecen antes que la depresión.

2) Depresión “ansiosa”: Los pacientes tienen un episodio depresivo y sinto-matología ansiosa consistente en pre-ocupación excesiva, temor y evitación, hiperactividad autonómica, palpitacio-nes u opresión precordial, falta de aire y malestar abdominal. En esta forma de depresión los síntomas afectivos y ansiosos aparecen simultáneamente.

3) Trastorno mixto ansioso depresivo: Los pacientes cursan con síntomas subsin-dromáticos de depresión y de ansiedad pero no cumplen con los criterios de ninguno de los dos tipos de padecimien-to (APA, 2002, pág. 868-870; Silverstone y von Studnitz, 2003).

En el estudio de Replicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidad de los Estados Unidos se observó que el 57.5 % de los pacientes con

depresión cursan con trastornos de ansiedad a lo largo del último año y un 59.2 % han presentado algún trastorno de ansiedad a lo largo de la vida (Kessler, Berglund, Demler y cols, 2003).

La coexistencia (comorbilidad) de los tras-tornos de ansiedad con la depresión varia en-tre 42 y 57 %. El trastorno de angustia (panic disorder) puede acompañar a la depresión en un 8 a 17 %, las fobias específicas en 2 al 25 %, la fobia social en 15 a 33 %, el trastorno obsesivo compulsivo en 4 a 10 %, el trastorno de estrés postraumático hasta en un 13 % y en un 20 % el trastorno de ansiedad generalizada (Fava, Rankin, Wright y cols, 2000; Melartin, Rytsala, Keskela y cols, 2002; Sanderson, Beck y Beck, 1990; Zimmerman, McDermut y Mattia, 2000). Frecuentemente se hace el diagnóstico de depresión mayor y no se evalúan los trastornos de ansiedad por lo que no son diagnosticados (Zimmerman y Mattia JI, 1999) a pesar de que los pacientes desearían recibir tratamiento para la sintomatología ansiosa (Zimmerman y Chel-minski, 2003).

Reconocer la presencia de los trastornos de ansiedad en pacientes que buscan ayuda para la depresión tiene mucha importancia clínica. Estos trastornos pueden influir en distintos as-pecto, desde la elección del tratamiento hasta la evolución de la depresión, su presencia se ha asociado a la cronicidad de la depresión. Los estudios epidemiológicos han demostrado que los pacientes deprimidos con síntomas de algún trastorno de ansiedad tienen más riesgo de ser hospitalizados, realizar intentos suicidas, padecer limitación psicosocial más grave y a tener una evoluciona crónica (Brown, Schul-berg y Pigerson, 2000; Mittal, Fortney, Pyne y cols, 2006). A su vez la presencia de depresión también influye negativamente en la evolución de los trastornos de ansiedad (Bruce, Yonkers, Otto y cols, 2005).

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Tratamiento de la Depresión con Trastornos de Ansiedad AsociadosEl primer paso en el tratamiento de la depre-sión con trastornos de ansiedad asociados es la evaluación diagnóstica completa. Su objetivo es detectar desde un principio los trastornos de ansiedad y descartar otros trastornos psiquiátri-cos concomitantes, como el uso de alcohol o sustancias y el trastorno bipolar. La evaluación del riesgo suicida tiene primordial importancia debido a que los pacientes deprimidos que con más frecuencia se suicidan son aquellos con ansiedad severa o crisis de angustia (Fawcett, Scheftner, Fogg y cols, 1990). Una vez establecido el tratamiento se debe buscar la remisión de los síntomas, dar tratamiento de continuación por 9 meses para evitar recaída y en los casos de depresión recurrente o grave dar tratamiento de mantenimiento durante varios años.

Las medidas terapéuticas incluyen trata-miento antidepresivo, benzodiacepinas, ejerci-cio, apoyo e intervenciones psicoterapéuticas estructuradas como la terapia cognitivo conduc-tual o la terapia interpersonal. A continuación se describe el tratamiento farmacológico de la depresión asociada a los distintos trastornos de ansiedad.

Tratamiento FarmacológicoLos antidepresivos son los fármacos más útiles para el tratamiento tanto de la depresión como de los trastornos de ansiedad (Chávez- León, del Bosque, Ontiveros- Uribe, 2007; Chávez- León, Serrano, Ontiveros- Uribe, 2008). Los antidepresivos son:

1. Los antidepresivos inhibidores selecti-vos de recaptura de serotonina (ISRS): citalopram y escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina

2. Los antidepresivos inhibidores se-lectivos de recaptura de serotonina y

noradrenalina (ISRSN): duloxetina y venlafaxina.

3. Antidepresivos heterocíclicos: ami-triptilina, clomipramina, imipramina y maprotilina.

4. Antidepresivos inhibidores de la MAO: IMAOs reversibles (moclobemida) e IMAOs no reversibles (fenelzina y tra-nilcipromina)

5. Otros antidepresivos: mianserina, mir-tazapina, trazodona y anfebutamona.

Las benzodiacepinas son muy efectivas en el tratamiento de los síntomas de ansiedad y cons-tituyen un tratamiento coadyuvante excelente debido a su inicio rápido de acción.

Los trastornos de ansiedad deben ser tra-tados con antidepresivos ISRS e ISRSN. Sólo el trastorno de ansiedad generalizada puede tratarse con benzodiacepinas o pregabalina y el trastorno de angustia o trastorno de “pánico” se beneficia específicamente con clonazepam o bien con alprazolam (Ham, Waters y Oliver, 2005; Chávez- León, 2004). Sin embargo cuan-do estos trastornos de ansiedad coexisten con depresión es indispensable el tratamiento con antidepresivos.

El tratamiento de la depresión se divide en tres etapas: a) La fase aguda de 6 a 10 semanas de duración; b) La fase de continuación de 6 meses a un año; c) La fase de mantenimiento no tiene una duración establecida y pueden ser necesarios varios años.

A continuación se describe el tratamiento de la depresión cuando coexiste con cada uno de los trastornos de ansiedad: trastorno de an-siedad generalizada, trastorno de angustia, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno de estrés postraumático.

Depresión mayor + trastorno de ansiedad generalizadaLas benzodiacepinas son efectivas en el trata-

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miento del trastorno de ansiedad generalizada y se utilizan al inicio junto con los antidepresivos pues mejoran los síntomas ansiosos en lo que los antidepresivos empiezan a actuar (Fricchio-ne, 2004).

Los antidepresivos ISRS constituyen el trata-miento de elección para los síntomas depresivos y los síntomas de ansiedad generalizada. Deben administrarse inicialmente a dosis bajas para evitar que se incremente la ansiedad. Entre un 60 y un 80 % de los pacientes responden a las dosis terapéuticas de escitalopram, paroxetina y sertralina (Ball, Kuhn, Wall y cols, 2005; Lam y Annemans, 2007; Goodman, 2004; Rickels, Zaninelli, McCafferty y cols, 2003).

Los antidepresivos ISRSN (duloxetina y ven-lafaxina) también pueden ser utilizados (Koponen, Allgulander, Erickson y cols, 2007). El 66 % de los pacientes mejoran y 39 % remiten cuando se les ha tratado con venlafaxina a dosis de 175 mg (Hartford, Kornstein, Liebowitz y cols, 2007; Thase, 2006).

La pregabalina es un anticonvulsivante con efecto ansiolítico y analgésico que puede admi-nistrarse a dosis de 75 mg dos veces al día e ir escalando la dosis hasta llegar a 300 mg diarios. Dado que no tiene efecto sobre la depresión, siempre debe adicionarse un antidepresivo (Ka-voussi, 2006).

El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse por 6 a 12 meses, evitando en lo posible usar por tiempo prolongado las benzo-diacepinas.

Depresión mayor + trastorno de angustia (crisis de angustia)Los antidepresivos tricíclicos, como la clomi-pramina y la imipramina resultan útiles en el tratamiento de esta forma de comorbilidad. Sin embargo debido a sus efectos secundarios su uso ha disminuido. En cambio los antidepresivos ISRS son los más indicados debido a su perfil

tanto de eficacia como de seguridad. La mejor fórmula para administrarlos es empezar con do-sis bajas, aumentarlos lentamente y administrar la dosis más alta tolerada. La idea es evitar el aumento de la ansiedad que en ocasiones se observa cuando se administra desde el principio el antidepresivo a dosis terapéuticas y a la vez lograr buena adherencia. La venlafaxina también ha demostrado su utilidad (Thase, 2006).

La respuesta a antidepresivos se observa a partir de la cuarta, la sexta o la octava semana por lo que es conveniente administrar simultá-neamente clonazepam o alprazolam para lograr una mejoría a un plazo más corto (Chávez- León, 2004; Roy Byrne, Craske, Stein, 2006).

El tratamiento debe mantenerse por espacio de 6 a 12 meses e intentar descontinuar el anti-depresivo sólo si los síntomas están completa-mente controlados. Las benzodiacepinas deben administrarse durante aproximadamente dos o tres meses y posteriormente descontinuarse en forma gradual a lo largo de 2 meses de acuerdo a la dosis utilizada (disminuir no más del 10 % semanalmente) (Chávez- León, 2004).

Depresión mayor + fobia socialEl tratamiento de la fobia social se basa en el uso de antidepresivos ISRS (sertralina y paroxetina), mirtazapina y de venlafaxina.

Más del 50 % de los pacientes responden a sertralina (50 a 200 mg diarios), paroxetina (20 a 50 mg diarios), escitalopram ( 5 a 20 mg/ día) o fluvoxamina (200 mg/ día); la remisión se observa en un porcentaje menor (Muller, Koen, Seedat y Stein, 2005; Schneier, 2006). La fobia social, o trastorno de ansiedad social, puede tratarse también con venlafaxina (75 a 225 mg/ día). La respuesta se acerca al 70 % y puede conseguirse con la dosis más baja. Habitualmente el efecto del tratamiento antidepresivo es mayor sobre los síntomas depresivos que sobre los de ansiedad social.

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Como se mencionó, el antidepresivo debe iniciarse con la dosis más baja y después de una semana incrementarla a dosis terapéuticas. Si a las 4 semanas no hay respuesta adecuada debe aumentarse, dentro del rango terapéutico, aún más la dosis de acuerdo a la tolerancia. El tra-tamiento agudo debe durar cuando menos 8 a 12 semanas, pues algunos pacientes responden muy tardíamente. También puede resultar útil la adición al tratamiento antidepresivo, sobre todo al inicio, de clonazepam (1- 2 mg/ día) durante algunas semanas (Seedat y Stein, 2004).

Una vez que el paciente ha respondido debe darse tratamiento de continuación por espacio de un año y posteriormente intentar una dismi-nución del antidepresivo en forma muy lenta para minimizar el riesgo de recaída.

Depresión mayor + trastorno obsesivo compulsivoEl tratamiento de primera elección en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) son la clomipramina y los antidepresivos ISRS. Los síntomas depre-sivos mejoran primero, en cambio los síntomas obsesivo- compulsivos pueden no responder sino hasta las 10 a 12 semanas y utilizando las dosis máximas antidepresivas (APA, 2007). Es muy frecuente que se requiera el cambio de an-tidepresivo o bien, si el paciente ha respondido parcialmente la adición de antipsicóticos típicos o atípicos, buspirona, metilfenidato, hormonas tiroideas, carbonato de litio, tramadol, L- trip-tófano, clonazepam u otros fármacos. (Antai- Otong, 2007; Chávez- León, del Bosque- Garza, Ontiveros- Uribe, 2007; Math y Reddy, 2007; Shader, 2003).

El tratamiento debe continuarse por más de un año y posteriormente intentarse la desconti-nuación del antidepresivo a una velocidad no mayor al 10 % cada uno o dos meses (American Psychiatric Association, 2007).

Depresión mayor + trastorno de estrés pos-traumáticoEl tratamiento efectivo de la comorbilidad depre-sión y trastorno de estrés postraumático incluye la administración de antidepresivos, psicoterapia y psicoeducación.

El tratamiento antidepresivo de primera elección del trastorno de estrés postraumático son los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (APA, 2004; Mohamed y Rosenheck, 2008).

Debe iniciarse con dosis baja, aumentándola paulatinamente hasta llegar a la dosis máxima tolerada, o al obtener respuesta la cual ocurre habitualmente hasta la sexta u octava semana; puede existir mayor mejoría tiempo después si se continúa el tratamiento antidepresivo (Reeves, 2007; Davis, Frazier, Williford y Newell, 2006). La sertralina, la paroxetina y en menor grado la fluoxetina se consideran como tratamiento de primera elección. También han demostrado su utilidad en ensayos clínicos controlados la amitriptilina, la fenelzina y la venlafaxina. Los antidepresivos ISRS disminuyen los síntomas de re- experimentación, evitación, embotamiento afectivo y de ansiedad y a la vez controlan los síntomas depresivos. Las dosis recomendadas suelen ser más altas que las usadas en la de-presión: 200 mg/ día de sertralina y 300 mg/ día de venlafaxina; en el caso de la paroxetina pueden utilizarse dosis de 20 a 40 mg/ día. La fluoxetina no resulta útil para los síntomas de re-experimentación y no se recomienda si el paciente presenta además crisis de angustia. Aunque la irritabilidad y la ira pueden disminuir durante la primera semana de tratamiento y otros síntomas a las 2 a 4 semanas, es recomendable extender el tratamiento el mayor tiempo posi-ble. Si el primer antidepresivo no da resultado debe intentarse otro antidepresivo ISRS o bien venlafaxina y combinarlo con mirtazapina, clo-nazepam o alprazolam, trazodona, olanzapina o risperidona (para controlar el insomnio y la

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ansiedad), lamotrigina, carbamazepina o valproa-to (en pacientes con agresividad, impulsividad y labilidad) y el prazosin, un antagonista alfa 1 (para las alteraciones del sueño y las pesadi-llas) (Dierks, Jordan y Sheehan, 2007). En caso de ausencia total de respuesta debe utilizar-se la amitriptilina o la fenelzina tomando las precauciones necesarias, debido a sus efectos secundarios: anticolinérgicos del antidepresivo tricíclico y las interacciones con alimentos que contengan tiramina del antidepresivo inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO).

Dados los alcances del tratamiento es ne-cesario el uso de terapia cognitivo- conductual y la desensibilización ocular y reprocesamiento (Bobo, Warner y Warner, 2007; Chávez- León, del Bosque- Garza y Ontiveros- Uribe, 2007)

V.5 TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA Y EN LA DESNUTRICIÓN.

Introducción.Como en prácticamente todo el campo de la salud mental, la comorbilidad (a lo largo de la vida) o la coexistencia (simultaneidad) de dos o más trastornos es la regla. En los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), trátese de la Anorexia o de la Bulimia Nervosas, o bien, de los trastornos alimentarios no especificados (TA-NEs), particularmente el Trastorno por Atracón, la comorbilidad de los trastornos afectivos es elevada, particularmente la Depresión Mayor y la Distimia, sin olvidar el Trastorno Bipolar tipo II. En los TCA, la literatura especializada reporta una comorbilidad de cualquier trastorno afectivo en un rango del 50% al 98%, mientras que la presencia de trastorno depresivo mayor va desde el 50% al 68%. Cuando dividimos los TCA por tipo específicos, la comorbilidad de la Anorexia Nervosa con esta entidad nosológica es de 68% (Lamí y cols., 1991), mientras que en la Bulimia

Nervosa es de 38% (Garfinkel y cols., 1995). Respecto a los TANEs, en particular el Trastorno por Atracón, se ha reportado una cifra de 51% de este trastorno afectivo a lo largo de la vida en sujetos obesos (Yanovski y cols., 1993).

En vista de la elevada prevalencia del Trastor-no Depresivo Mayor en el los TCA, es necesario realizar algunos apuntes en relación al tratamien-to de éste problema afectivo en estos pacientes, sobre todo cuando se trata de una concurrencia diagnóstica, ya que, cuando estas condiciones no coexisten simultáneamente en sus formas sintomáticamente activas, el tratamiento de la depresión mayor no difiere del que se realiza en pacientes en los que éste es el diagnóstico principal.

La Bulimia Nervosa y el Trastorno Depresivo Mayor concurrentes.Las personas que presentan estos dos trastornos de manera concurrente, pueden presentarse a consultar por uno solo de ellos, por lo que la detección diagnóstica del segundo depende de una semiología minuciosa. Comentaré algunos puntos importantes que se observan en la práctica clínica cotidiana. En primer lugar, la persona bu-límica presenta varias características observadas en los trastornos de personalidad del grupo II, particularmente el Trastorno Fronterizo, como son la impulsividad, las fluctuaciones afectivas acentuadas y las autoagresiones, estas últimas son muy frecuentes y pueden mostrarse con o sin intención suicida, por lo que no hay que confundir las ocasiones en las que la paciente se autoagrede con el único objetivo de mitigar sus estados disfóricos, con las autolesiones con una intención suicida clara. En cualquier caso, el tratamiento con medicamentos antidepresivos está indicado de manera adjunta al resto del tratamiento interdisciplinario (i.e. rehabilitación nutricional, terapia familiar, psicoterapia cog-nitivo-conductual, psicoeducación, etc.) por el

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solo hecho de tener BN. Conforme a lo anterior, cuando hay concurrencia diagnóstica con de-presión mayor, el mismo tratamiento sirve para ambas condiciones. La fluoxetina es el único medicamento anti-bulímico reconocido por la Food and Drug Administration estadounidense (Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Stu-dy Group., 1992), sin embargo, es importante señalar que este medicamento no es el único antidepresivo útil en el manejo de la BN, ya que prácticamente cualquiera de éstos ha demostrado utilidad clínica en la disminución de la frecuencia de los ciclos atracón-conducta compensatoria, tal y como se ha visto en los estudios doble-ciego comparados con placebo (Bacaltchuk y Hay, 2003), con excepción, quizás, de la amitriptilina. Los únicos medicamentos antidepresivos que, por sentido común, no se recomiendan en esta entidad alimentaria son los inhibidores de la monoamino-oxidasa, por la obviedad de que, cuando estas personas cursan con un atracón, pudieran ingerir, durante este, alimentos ricos en tiramina, con las consecuencias, potencialmente letales que esta combinación tiene. En este tenor, el uso de la anfebutamona (también conocido como bupropión) no es recomendable, sobre todo cuando se detecta que existe un riesgo de que la persona presente una ingestión impulsiva de medicamentos (con o sin intención suicida), por lo que cuando se ingiere una dosis mayor a 300 mg de éste fármaco, el riesgo de presentar crisis convulsivas se eleva considerablemente. En contraste, los inhibidores de la recaptura de la serotonina son los fármacos más seguros, y de todos ellos, la fluoxetina es la que presenta un mejor perfil, tanto por su vida media prolongada, como por su perfil de seguridad en el caso de una sobredosis. Tomando en cuenta el concepto de respuesta antidepresiva (50% de disminución de la severidad de los síntomas en relación a la basal con la escala de depresión de Hamilton-17) y de remisión clínica (una calificación ≤ 7 puntos en la misma escala, independientemente

de la calificación basal), ambas se pueden lograr con una dosis de 20 mg/día en las personas con BN, sin embargo, la dosis requerida de éste psi-cofármaco para lograr un efecto anti-bulímico aceptable puede duplicar o triplicar esta canti-dad (Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group., 1992). Es importante saber que éste se presenta habitualmente después de dos o tres semanas de haber iniciado la toma regu-lar de éste psicofármaco, con los incrementos indicados por el criterio del clínico. El aumento en la dosis debe ser paulatino, y de acuerdo a la respuesta observada en la sintomatología bulímica. Ahora bien, debemos recordar que si sólo esta presente la BN, entonces la opción del tratamiento farmacológico puede constituirse en una táctica adjunta, ya que es conocido y fundamentado que la terapia cognitivo-conduc-tual puede tener el poder suficiente de remitir el cuadro alimentario. En el caso de estar ante una concurrencia BN-depresión mayor, el tratamiento con un medicamento antidepresivo puede estar bien indicado desde el principio, y más aún, la combinación de ambas estrategias desde el inicio habiendo o no un trastorno depresivo de por medio queda a criterio del médico tratante, ya que la presente guía no exime ni excluye de manera alguna la mejor decisión del médico de acuerdo a su experiencia. Por último, el inter-namiento psiquiátrico es una táctica indispen-sable, cuando en la concurrencia diagnóstica existe ideación suicida inminente y/o intento(s) suicida(s) reciente(s). En esta condición, es pro-bable que el padecimiento depresivo adquiera preponderancia sobre el trastorno alimentario, por lo que el foco de tratamiento debe incluir todas las herramientas terapéuticas actualmente utilizadas en la depresión grave o en la depresión psicótica, incluyendo la utilización de la terapia electro-convulsiva, la cual, dicho sea de paso, no está indicada en el tratamiento de ningún trastorno alimentario por sí mismo. En el enfo-que interdisciplinario que se lleva a cabo en el

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tratamiento de las personas con TCA, la duración del tratamiento psicofarmacológico antidepresivo no difiere de lo recomendado para disminuir la probabilidad de recaídas, sin embargo, para ello, la dosis utilizada podría ser menor que la que se pudo haber indicado para alcanzar un efecto anti-bulímico en un inicio.

Anorexia Nervosa (AN) y sus peculiaridades afectivas (i.e. las manifestaciones afectivas de la desnutrición).Cuando estamos frente a una persona con todos los criterios necesarios para el diagnóstico de AN, el examen mental concerniente a la esfera afectiva puede darnos condiciones que se confun-den fácilmente con un trastorno depresivo mayor concurrente. Desde 1950, el clásico estudio de Keys y cols., sobre las observaciones clínicas en las esferas somática y psicológica de un proceso de desnutrición controlada llevado a cabo en 36 hombres estadounidenses objetores de concien-cia a participar en la Segunda Guerra Mundial, se reportó que, durante la fase de desnutrición, estos sujetos mostraron características clínicas in-distinguibles de la depresión (Keys y cols., 1950). En la práctica las personas con grados severos de desnutrición, como los que se observan en la AN, presentan anhedonia, hipodinamia, tristeza, disminución en la energía física, hipoprosexia hacia el entorno (quizás hiperprosexia hacia las sensaciones internas y hacia la apariencia física), irritabilidad, enlentecimiento psicomotor, fatiga o pérdida de la energía, sentimientos intensos de ineficacia (que se confunden fácilmente, o bien, confluyen con sentimientos de inutilidad y de culpa), con un malestar psicológico clí-nicamente significativo, además del deterioro social, escolar y laboral. Con un cuadro así, si el clínico hace caso omiso del criterio D del DSM IV-TR (ídem): “(síntomas) no debidos a efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga o medicamento) o enfermedad médica”, entonces

se puede indicar un medicamento antidepresivo sin que exista la justificación clínica necesaria para ello. Es decir, estos síntomas pueden remitir conforme la recuperación nutricional se lleve a cabo. De esta forma, la única indicación para iniciar un medicamento antidepresivo en el caso de la anorexia nervosa activa (i.e. desnutrición, amenorrea, trastorno de la imagen corporal, mie-do a subir de peso) en cualquiera de sus tipos, es en la presencia de ideación suicida inminente o intento suicida reciente, sobre todo, cuando tras un interrogatorio exhaustivo sobre sus an-tecedentes, se detecta la presencia de episodios depresivos previos, intentos suicidas anteriores o la existencia de algún tipo de trastorno bipolar. En este sentido, aunque el efecto antidepresivo esperado en un cerebro desnutrido puede ser tórpido, fluctuante y dudoso, la maniobra far-macológica puede ganarnos tiempo y mejorar el pronóstico del paciente en cuestión. Aún más, es recomendable que el internamiento psiquiátrico de la persona afectada se lleve a cabo como primera maniobra terapéutica, ya que estas condiciones requieren de una vigilancia y de un monitoreo temprano. Cuando la persona con AN ha mejorado su estado nutricional y las características depresivas continúan, entonces es necesario iniciar el tratamiento farmacológico específico. En estas condiciones, el clínico debe elegir el antidepresivo tomando en cuenta tan-to las características de la depresión como los efectos ponderales que tienen muchos de éstos psicofármacos. El aumento ponderal que pueden provocar ciertos antidepresivos, puede resultar en una intensificación del cuadro anoréxico o en la facilitación de una recaída. Nuevamente, la fluoxetina ha sido la sustancia más estudiada en este padecimiento alimentario. Existen a la fecha dos estudios, por cierto, con resultados contradictorios, sobre la posible utilidad de este antidepresivo en la prevención de las recaídas en la AN (Kaye y cols., 2001; Walsh y cols., 2006).

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El Trastorno por Atracón.Este trastorno alimentario no especificado se aso-cia casi siempre con el sobrepeso o la obesidad, y además presenta características psicopatoló-gicas que los distinguen de los obesos que no tienen este padecimiento, según varios estudios (Barry y cols., 2003). En lo pacientes que sufren este TANE, destaca también la impulsividad, la disforia, y el apego irregular e ineficiente a los diferentes tratamientos para la obesidad a los que ellos mismos acuden. De tal manera que, en el caso de cursar con depresión mayor, el tratamiento psicofarmacológico antidepresivo bien puede aliviar la intensidad o la frecuencia de los atracones, y obtener así una mejoría global. En esta perspectiva, no debe omitirse la evaluación y el tratamiento de la obesidad, ya que un resultado favorable en su manejo puede traer como consecuencia un incremento en la autoestima y en la calidad de vida del paciente. También en este trastorno es necesario un enfo-que terapéutico interdisciplinario, que incluya la psicoterapia cognitivo-conductual.

Aspectos neurológicos relevantes:En la evaluación y el manejo del paciente con TCA, es necesario hacer un interrogatorio que incluya la sintomatología neurológica, sobre todo la que se observa en las crisis parciales de sintomatología simple o compleja, que bien pueden incluir dentro de sus manifestaciones clínicas las alteraciones del esquema corporal y la presencia de estados anímicos disfóricos característicos de las alteraciones del estado de ánimo secundarios a causa médica. De ello depende la elección adecuada del psicofármaco inicial (e.g. antidepresivo vs. antiepiléptico). La presencia de signos frontales blandos (e.g. pal-momentoniano, glabelar), así como el registro de un EEG anormal, son elementos que pueden

consolidar la impresión clínica inicial, pero de ninguna manera justifican el inicio de un me-dicamento antiepilético por sí mismos (i.e. en ausencia de un cuadro clínico).

VI

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Los antidepresivos al igual que otros medicamen-tos producen efectos adversos e interacciones far-macológicas que pueden generar en el paciente recelo, preocupación, miedo e incluso les hace tomar la decisión de suspender su consumo, generando mal apego al tratamiento.

Los efectos adversos pueden ser al comienzo, o durante el tratamiento de sostén con los anti-depresivos, suelen ser leves y de corta duración y en raras ocasiones es necesaria la interrupción. En la mayoría de los casos aparece tolerancia a los efectos indeseables. La incidencia de efec-tos secundarios adversos se puede minimizar iniciando el tratamiento con una dosis baja y aumentando gradualmente la titulación del fármaco (Alexopoulos y cols., 2005).

VI.1 CARDIOVASCULARES.

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) tienen por excelencia un mayor número de efectos inde-seables riesgosos, pero que no contraindican su uso.

En ausencia de enfermedad cardiaca, el principal problema asociado con fármacos pa-recidos a la imipramina es la hipotensión postu-ral, especialmente en ancianos, probablemente

relacionada a la acción anti 1 adrenérgica. La hipotensión puede ser severa con caídas y lesio-nes. Dentro de los ATC, nortriptilina puede tener menos efectos de inducir cambios posturales de la presión sanguínea.

Los ATC pueden provocar infartos al miocar-dio sobre todo cuando el paciente tiene defectos en la conducción cardiaca o repolarización lenta, o cuando otros depresores cardiacos han sido administrados.

Por sí mismos, tienen acciones depresoras cardiacas directas como las de algunos antia-rrítmicos relacionadas a los canales rápidos de sodio (Na), acción Qunidinica, que abarca la lentificación de la conducción cardiaca con aumento del ritmo cardiaco y una disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, en el ECG producen prolongación del intervalo PR, QRS, QT, aplanamiento de la onda T. Los problemas de conducción se manifiestan por bloqueo de rama fascicular o bloqueo Auriculo-ventricular. Todos los efectos son dependientes de la dosis, por lo que estas alteraciones en estados de intoxicación son severas y pueden llevar a la muerte.

La falla congestiva cardiaca moderada y la presencia de algunas arritmias cardiacas no es una contraindicación absoluta para el uso por

VI EVENTOS ADVERSOS

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corto tiempo de los ATC, cuando la depresión es severa, cuando otras alternativas más segu-ras no funcionan y se tienen cuidados médicos adecuados.

La debilidad y la fatiga se atribuyen al efecto central de los ATC, con aminas terciarias, ya que presentan un potente efecto central anti-histamínico.

Otros efectos sobre el SNC incluyen riesgo variable de confusión y delirio, debido amplia-mente al efecto atropínico de los ATC.

El riesgo de intoxicación cerebral o cardia-ca puede aumentarse si los ATC se dan en altas dosis, o en combinación con ISRS.

Los Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) aunque son más seguros y tienen pocos efectos en el sistema cardiovascu-lar, se ha reportado bradicardia e hipotensión postural en pacientes gerontes.

Los Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAOS) en algunos países de Latinoamérica no se encuentran en el mercado, pero debemos conocer su principal efecto cardiovascular como lo es, la crisis hipertensiva ya que es una con-dición mortal que afortunadamente no es muy frecuente con el uso de estos medicamentos.

Merecen especial mención los inhibidores mixtos de la recaptura de serotonina y noradre-nalina (Venlafaxina y Duloxetina) los cuales no

encaja su mecanismo de acción con los gru-pos anteriores pero tienen numerosos efectos cardiovasculares como taquicardia, aumento de la presión arterial diastólica e hipertensión arterial (Alexopoulos y cols., 2005; Trindade y cols., 1998; Gram y cols., 2005; García-Gómez y cols., 2007).

VI.2 HEMATOLÓGICOS

Rara vez se ha comunicado agranulocitosis, trombocitopenia, leucopenia y eosinofilia con el uso de ATC.

Con los ISRS se ha reportado alteración de la función y agregación plaquetaria (Alexopoulos y cols., 2005; Hansen y cols., 2005).

La serotonina liberada por las plaquetas faci-lita la agregación plaquetaria. Los antidepresivos ISRS disminuyen los niveles de serotonina en las plaquetas pues inhiben la recaptura de serotonina por el transportador localizado en su membrana. Por ello pueden ocasionar hemorragias en la piel (equímosis) aunque las más frecuentemente reportadas son las del tubo digestivo. Con los ISRS el riesgo de sangrar aumenta entre un 1.71 y 3.6 veces; el uso concomitante de aspirina lo aumenta hasta 7.2 veces y con el de antiinflama-torios no esteroideos (AINES) hasta 15.6 veces.

Cuadro 4. Inhibición de la Recaptura de Serotonina

ALTA INTERMEDIA BAJA

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También se han reportado sangrado uterino, pero no parece aumentar el riesgo a nivel del sistema nervioso central. La edad y el antecedente de sangrados constituyen igualmente factores de riesgo y aunque no está del todo definido también la potencia de los antidepresivos para inhibir la recaptura de serotonina. Los antidepresivos con mayor efecto inhibidor de recaptura de seroto-nina son la paroxetina, clomipramina, sertralina y fluoxetina, seguidos por la fluovoxamina y el citalopram, que producen una inhibición inter-media (Cuadro 4).

No parece existir relación entre las variantes genéticas del transportador de serotonina, el uso de ISRS y la aparición del sangrado. Aunque al suspender el tratamiento con ISRS el riesgo de sangrado desaparece, debe comentarse al pacien-te y recomendarle que evite usar medicamentos que puedan contribuir al sangrado. También es recomendable, dado que un sangrado frecuente es el del tubo digestivo, tomar un medicamento supresor de la acidez gástrica como el omeprazol, pantoprazol o esomeprazol. El uso de bloquea-dores de la secreción ácida disminuye el riesgo de sangrado inclusive en aquellos pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos o antiagregantes plaquetarios. Los pacientes me-dicados con antidepresivos ISRS o venlafaxina y un anti-inflamatorio no esteroideo presentan sangrado de tubo digestivo alto (STDA) 9.1 más frecuentemente que los que reciben además algún medicamento bloqueador de la acidez; los que están medicados con ISRS o venlafaxina y un antiagregante plaquetario tienen 4.7 veces más riesgo de STDA que los que además toman un medicamento supresor de la acidez gástrica.

VI.3 ANTICOLINERGICOS

Los efectos adversos más comunes y más molestos de los ATC son de índole anticolinérgico a nivel central y periférico. Los efectos periféricos son

sequedad bucal, constipación, visión borrosa, retención urinaria y aumento de la presión in-trocular.

En los IMAOS también se han reportado efectos anticolinérgicos como el estreñimiento, boca seca, visión borrosa y la retención urinaria (Alexopoulos y cols., 2005; Trindade y cols., 1998).

Tanto los ISRS como los inhibidores mixtos no se les ha asociado con estos efectos indesea-bles (Hansen y cols., 2005).

En los inhibidores mixtos se ha reportado sobre todo sequedad de boca. Con la Mitarza-pina y Mianserina los pacientes se quejan de sequedad de boca y constipación (Alexopoulos y cols., 2005).

VI.4 AUMENTO DE PESO

El aumento de peso es un efecto molesto y frecuente, cuyo mecanismo de acción es poco claro; en los IMAOS este aumento de peso se asocia con un mayor apetito; algunos antidepre-sivos como los ISRS pueden aumentar hasta 9 kilogramos en el curso del tratamiento antide-presivo (Alexopoulos y cols., 2005; Trindade y cols., 1998; Hansen y cols., 2005).

VI.5 NAUSEAS Y VOMITO (EFECTOS GASTROINTESTINALES)

Los pacientes que toman ATC y los IMAOS pueden presentar anorexia, nauseas, vómito, diarrea, dolor abdominal, molestia epigástrica y sabor peculiar en la boca (Alexopoulos y cols., 2005; Vanderkooy y cols., 2002).

Los efectos secundarios habituales con los ISRS son gastrointestinales como las nauseas, vómito, diarrea y anorexia (Trindade y cols., 1998).

La nausea es un efecto molesto y frecuente

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con los Inhibidores mixtos, sobre todo la Du-loxetina (Alexopoulos y cols., 2005; Vanderkooy y cols., 2002).

VI.6 SEDACION

Todos los antidepresivos producen sedación en mayor o menor grado, y es un efecto ideosincrá-tico que varía de un paciente a otro; no obstante, se reconocen a la Mianserina, Mitarzapina y Trazodona como medicamento que producen somnolencia excesiva y que podría utilizarse este efecto para inducir sueño (Bitner y cols., 2003).

VI.7 INSOMNIO

En algunos pacientes puede haber insomnio, inquietud, excitación y agitación, sobre todo en aquellos ATC en los que predomina el efecto sobre noradrenalina, también se han reportado con IMAOS, algunos ISRS como la Paroxetina, la Reboxetina (Inhibidor selectivo de la recaptura de Noradrenalina) los Inhibidores mixtos, y el Burpopion (Trindade y cols., 1998; Vanderkooy y cols., 2002; Langworth y cols., 2006).

VI.8 ESTIMULACIÓN

Se han reportado síntomas como inquietud, desesperación, sensación subjtetiva de energía, insomnio e impulsividad con el uso de antide-presivos inhibidores selectivos de la recaprtua de serotonina, como la paroxetina y el citalo-pram, así como con los inhibidores mixto como la venlafaxina y con el inhibidor selectivo de la recaptura de noradrenalina (Alexopoulos y cols., 2005; Trindade y cols., 1998; Langworth y cols., 2006)

VI.9 NEUROLÓGICOS

Los efectos adversos sobre el SNC no son raros con el uso de estos medicamentos. Es frecuente la somnolencia; debilidad, letargo y cansancio. En la población geriátrica son posibles la dis-minución de la capacidad de concentración, la confusión, la desorientación, los delirios y las alucinaciones es decir pueden cursar con Delirum sobre todo con medicamentos con un fuerte potencial anticolinérgico. Ha habido al-teraciones Electro encefalográficas (EEG) y con menor frecuencia convulsiones sobre todo con ATC y Bupropion. Los síntomas extrapiramidales pueden aparecer durante el tratamiento de man-tenimiento, pero es mas común el temblor fino. Se pueden producir un síndrome parkinsonico en pacientes ancianos. La discinecia tardía y el síndrome neuroléptico maligno se han asociado al tratamiento con Amoxapina. El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética se ha asociado con el uso de ISRS (Alexopoulos y cols., 2005; Trindade y cols., 1998; Hansen y cols., 2005; Bitner y cols., 2003).

VI.10 DISFUNCIONES SEXUALES

Las disfunciones sexuales también son frecuen-tes. Tanto los hombres como las mujeres pue-den experimentar cambios en la líbido, como disminución de la apetencia sexual, disfunción eréctil, falta de lubricación en la mujer, an-orgasmia, eyaculación retardada, dolorosa o retrograda. (Merino y cols., 2000; Baldwin y Mayers, 2003)

Los ISRS pueden influir negativamente en cualquiera de las fases de la respuesta sexual, disminuyendo el deseo sexual, interfiriendo con la excitación sexual, impidiendo o retardando el orgasmo (anorgasmia). Para manejarlas pueden prescribirse un inhibidor de PDE-5 (sildenafilo, taladafilo) en el caso de disfunción eréctil o

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bupropión en los casos de pérdida de la libido, o bien, disminuir la dosis o sustituir por un an-tidepresivo no ISRS.

VI. 11 OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS

Los antidepresivos ISRS se asocian a osteoporo-sis y a mayor frecuencia de caídas y fracturas. Regulan las señales serotoninérgicas en las cé-lulas óseas e influyen en el metabolismo óseo por lo que las mujeres que los usan tienen una densidad ósea entre 4.4 y 6.2 % menor en el cuello y trocanter femoral y en el antebrazo. Estos antidepresivos aumentan entre 1.45 y 2.35 veces el riesgo de fracturas, en comparación con otros antidepresivos (1.15 veces) y con benzo-diacepinas (1.1 veces).

VI.12 SINDROME SEROTONINÉRGICO Y DE DESCONTINUACION

Los antidepresivos con actividad serotoninérgica (Tabla 1) son actualmente el grupo farmacológico más utilizado en el manejo de la depresión. Se considera que su perfil de eficacia y seguridad es mejor que el de sus antecesores los antidepresi-vos tricíclicos, no obstante, en fechas recientes se han asociado a diferentes complicaciones médicas y psiquiátricas de entre las que cabe destacar el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, hemorragias, efectos adversos durante el embarazo, problemas con su uso en adolescentes, síndrome serotoninérgico y síndrome de descontinuación de serotoninérgi-cos. Es conveniente tener presentes estas posibles complicaciones para identificarlas oportunamen-te y establecer tratamiento precoz.

Con el desarrollo de los antidepresivos con actividad serotoninérgica, debida a su capacidad de inhibir selectivamente la recaptación de sero-tonina (ISRSs), se dio un salto hacia adelante en

el tratamiento de los desordenes depresivos y de ansiedad. Desde que se pusieron en el meracado estos fármacos la cantidad de personas recibiendo antidepresivos se triplicó siendo la mayor parte de las prescripciones ISRSs y en últimos años otros compuestos nuevos (Pirraglia y Stafford, 2003).Los nuevos antidepresivos ofrecieron efectos antidepresivos similares a los previos , pero un perfil más benévolo de efectos indeseables, espe-cialmente en lo relacionado con los efectos car-diovasculares de los tricíclicos como le eran las arritmias y la hipotensión ortostática (Goodnick y cols., 2002; Ray y cols., 2004). Sin embargo, estos nuevos medicamentos no estan exentos de riesgos, tal y como lo demuestran los casos del síndrome serotoninérgico y el síndrome de descontinuación de serotoninérgicos.

Síndrome serotoninérgicoEl síndrome serotoninérgico es el resultado de una estimulación excesiva de los receptores se-rotoninérgicos (Sternbach, 1991). Su incidencia espontánea es muy baja, se estima en 0.4 casos por cada 1000 pacientes-mes de tratamiento regular (Mackay y cols., 1995), pero bastante mas frecuente en los casos de sobredosis de estos fármacos e donde se presenta en el 15% de los casos (Isbister y cols., 2004). Si bien es cierto que la mayor parte de los psiquiatras estan familiariza-dos con la interacción entre los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs) y los ISRSs, pocos conocen el amplio espectro de medicamentos y los mecanismos mediante los cuales se puede presentar el síndrome serotoninérgico(Tabla 2) Varias sustancias, d eprescripción y de venta libre ttienen efectos serotoninérgicos yson capaces de desencadenar el síndrome, entre ellas tenemos analgésicos opioides, , dextrometorfano (Navarro y cols., 2006), el hiepericum perforatum y la 3,4 metilendioximetanfetamina (Galhinger, 2004) El síndrome serotoninérgico egeneralmente se presenta poco después de iniciar o aumentar

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la medicación y debe diagnosticarse clíinica-mente ya que no hay examenes de laboraorio o gabinete que auxilien en el este caso.El cuadro clínico generalmente consiste en cambios e el examen mental, oscilaciones en el estado de conciencia, alteraciones neuromuscularesdatos de disrregulación autonómica y oscilaciones en los signos vitales(Tabla 3), (Sternbach, 1991; Boyer y cols., 2005; Radomski y cols., 2000; Keck y Arnold, 2000; Mills, 1997; Dunkley y cols., 2003). De todos estos datos clínicos los mas comunes para establecer el diagnóstico son: clonus, hiperreflexia,agitación psicomotriz, diaforesis y temblor, según datos obtenidos de un estudio que incluyó a 2222 casos de sobre-dosis con sustancias serotoninérgicas (Dunkley y cols., 2003).

Las alteraciones en los examenes de la boratorio se detectaron en ua minoría de los casos y ninguna fue específica, se identificaron leucocitosis, aumento en la creatincinasa y en aminotransferasas hepáticas y acidosis metabólica (Boyer y cols., 2005)

No hay tratamiento específico y las medi-dads de soporte son fundamentales: manejo de líquidos, asistencia ventilatoria o intubaciónen caso de compromiso ventilatorio severo y es recomendable prescribir analgésicos ,antipiré-ticos y sedantes. Existe un fármaco específico con accioón antagonista de la serotonina que es la ciproheptadina y con su aplicación se puede revertir el síndrome (Boyer y cols., 2005). En un estudi de revisiónde la literaturaal respecto se encontró que la ciproheptadina fue el fármaco mas eficaz en el manejo del síndrome (Keck y Arnold, 2000). Debido a que el cuadro clínico puede confundirse al principio con síndrome maligno por neurolépticos, es recomendable evitar a toda costa el uso de antagonistas dopa-minérgicos en pacientes que han tomado tanto sustancias serotoninérgicas como antagonistas dopaminicos, ya que o bien se confunden los cuadros o bien se pueden superponer (Ener y

cols., 2003; Mills, 1997; Fink, 1996)La interacción entrelos sistemas serotoninér-

gico y dopaminérgico se hace evidente cuando observamos signos extrapiramiadles con el uso de antidepresivos (Sternbach, 1991) y ha sido demostrado fisiológicamente por la inhibiciónde las proyecciones serotoninérgicas que parten de los núcleos del rafé mesencefálico hacia múl-tiples sitios del sistema dopaminérgico (Kapur y Remington; 1996). Para disminuir el riesgo de aparición del síndrome serotoninérgico es conveniente que el médico este familiarizado con las sustancias que tienen ese eecto y que explique a sus pacientes la posibilidad de que ese problema se presente, incluyendo antigri-pales, sustancias ilícitas y otros fármacos que pueden ejercer efecto por la vía del citocromo CYP450

Síndrome de descontinuación de serotoninérgicosEl síndrome de descontinuación provocado por cesar fármacos no adictivos no es un fenómeno desconocido en la Medicina Interna y la Psi-quiatría, ya que se sabe que lo pueden provocar antihipertensivos (Reid y cols., 1984; O´Brien y Mac Kinnon, 1972) y antidpresivos tricíclicos (Bialos y cols., 1982; Kramer y cols., 1961), respectivamente.La amyor parte de los pacientes ue dejan de tomar sustancias serotoninérgicas presentan vagas molestias somáticas y psíquicas, especialmente en el estado de ánimo, pero el síndrome de descontinuación completo se pre-senta entre el 20-25% de los casos (Coupland y cols., 1996; Bogetto y cols., 2002).

El cuadro clínico consiste en un conjunto de sígnos y síntomas neuropsiquátricos, físicos y emocionales que se incluyen en la Tabla 4. Las manifestaciones habitualmente se presentan en los días sigientes aa disminuir o suspender las dosis y en general dura 1-2 semanas, pero en ocasiones puede persistir durante varias más

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(Coupland y cols., 1996; Perahia y cols., 2005; Fava, 2006). Los iSRs con mayor vida media, como la fluoxetina y la sertralina, se asocian con menor frecuencia de presentación del sín-drome (Price y cols., 1996; Sir y cols., 2005), sin embargo este patrón no ha sido corroborado en todos los estudios, lo cual indica que hay otros factores que juegan papelen el problema (Hindmarch y cols., 2000), como puede ser la duración del tratamiento.Aquellos pacientes en quienes la duración del síndrome se les puede masnejar con fluoxetina para mitigar las moles-tias (Schatzberg y cols., 2006), sin embargo las manifestaciones pueden reaparecer cuando se suspende éste medcamento.Este síndrome es común y muy molesto para los pacientes. Todo paciente que recibe medicaciónserotoninérgica debe ser advertido de la posibilidad de presen-tarloy deben ser informados e instruidos para no suspender abruptamente la prescripción. Todos los medicamentos con esta acición deben ser disminuidos paulatinamente y bajo cuidadosa supervisión médica. Es importante que el médico monitorice cuidadosamente a los pacientes que tengan síntomas , ya que en esta fase el probable que aumenten los comportamientos impulsivos y autolesivos (U.S. FDA Public Health Advisory, 2005; Antidepressant Discontinuation Syndrome: Current perspectives and Consensus Recommen-dations for Management, 2006).

ConclusionesSi bien es cierto que los antidepresivos ISRSs han mejorado considerablemente el manejo y tratmiento de las personas depimidas, su uso no está exento de riesgos. Mientras mayor informa-ción se acumule y se tenga mas experiencia en su manejo, se estará en mejores condiciones de identificar tempranamente las complicaciones derivadas de su uso, entre ellas el sínrome se-rotoninérgico y el síndrome se descontinuación de serotoninérgicos. El tarea fundamental del

médico conoce los riesgos de su uso, sus inte-racciones medicamentosas y advertir al paciente de la posibilidad de presentar algunade estas complicaciones, también lo lo es la identifica-ción temprana y el establecimiento del manejo y tratmiento apropiados.

VI. 13 RIESGO SUICIDA (“SUICIDALIDAD”)

El envenenamiento agudo con ATC es potencial-mente peligroso para la vida. Las muertes han sido reportadas con dosis agudas de aproximadamente 2 g de imipramina y las intoxicaciones severas pueden presentarse a dosis >1 g o en semanas de administración. Si un paciente está severamente deprimido, potencialmente suicida, impulsivo o tiene una historia de abuso de substancias, pres-cribir un antidepresivo relativamente seguro con un seguimiento clínico estrecho es lo apropiado. Si un fármaco potencialmente letal es prescrito, es mejor prescribirlo en cantidades pequeñas y subletales, con el riesgo de que la adherencia constante del tratamiento recomendado puede estar comprometida.

Las muertes por suicidio enh pacientes con tratamiento antidepresivo son mucho menos co-munes desde que los modernos antidepresivos han remplazado ampliamente a los ATC.

En ese sentido, de 1985 a 1999 la prescrip-ción anual de antidepresivos se había cuadrupli-cado, el índice de suicidios se había reducido 22.5 % en las mujeres y 12.8 % en los hombres y la tasa de prescripción de los antidepresivos mostraba una asociación inversa con la tasa nacional de suicidios en los Estados Unidos.

Pero ya en 1990 habían surgido informes de casos de que los antidepresivos ISRS podían inducir pensamientos o comportamientos sui-cidas. Aunque un meta- análisis de 17 ensayos clínicos no encontró relación entre el uso de la fluoxetina y la “suicidalidad”, en el año 2003 el

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British Comittee on Safety of Medicines alertó contra el uso de dos antidepresivos en niños: la venlafaxina y la paroxetina. Poco después, en 2004, la FDA señaló que los pacientes en los ensayos clínicos

que recibían tratamiento antidepresivo tenían ideación suicida

(suicidalidad) en un 4 %, en comparación con solo el 2 % de los

que recibían placebo. Aunque estas observaciones se basaron en

estudios en que se utilizaron cinco antidepresivos ISRS (citalopram,

fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) y otros cuatro an-

tidepresivos (bupropión, mirtazapina, nefazodona y venlafaxina),

se decidió que todos los antidepresivos tuvieran un aviso impreso

en la caja (“black box”) en que se describiera que el uso en niños

aumentaba el riesgo suicida. Esta medida hizo que disminuyera

la tasa de diagnóstico de depresión en niños en un 32 % (63) y

también la prescripción de antidepresivos en niños y adolescen-

tes. Sin embargo el índice de suicidios entre los jóvenes aumentó de 1.26 por 100 mil a 1.4 por 100 mil, poco más de un 11%, después de que durante tres años consecutivos había mostrado descenso. En diciembre de 2006 cuando la FDA revisó la relación

del uso de antidepresivos con la suicidalidad en adultos encontró

que la suicidalidad de los pacientes entre 18 y 24 años era ma-

yor en comparación con el placebo. La evidencia se hizo patente

después de haber analizado a 77, 380 pacientes de 295 ensayos

clínicos controlados. Al principio dos grupos independientes con

dos metodologías distintas observaron que la tasa de suicidalidad

era similar entre pacientes tratados con antidepresivos (62%) y los

tratados con placebo (72%). Al dividir a los pacientes por edades

encontraron que en los ancianos (65 años o más) los antidepresivos

tenían un efecto protector, en cambio en los adultos más jóvenes

(18 a 24 años) el riesgo de suicidalidad se duplicaba. A partir

de estos hallazgos la black box incluyó también a los adultos

jóvenes. Anticipando el efecto negativo de esta nueva medida, la FDA, añadió una descripción de las consecuencias dañinas de no tratar a la depresión, con la finalidad de promover el uso cuidadoso y monitorizado de los antidepresivos, en especial durante los primeros uno o dos meses de tratamiento en que la ideación suicida ocurre con más frecuencia.

Al revisar con detalle las razones de momios (odds ratios) únicamente de los estudios donde los pacientes tuvieron diagnóstico psiquiátrico

y fueron tratados con antidepresivos si se nota que en los menores de 17 años aumenta 2.2 veces la ideación y el comportamiento suicidas con un intervalo de confianza de 1.40 a 3.60, esto es aumenta cuando menos 1.4 veces la “suicidalidad” y este incremento puede llegar a ser de hasta 3.6 veces más que con placebo. En cambio en el grupo de adultos más jóvenes (18 a 24 años), aunque la razón de momios es de 1.55, esto es aumenta la “suicidalidad” ese número de veces, el intervalo de confianza va de 0.91 a 2.70. Aunque el número mayor hace referencia a que el tratamiento antidepresivo aumenta la “suicidalidad” 2.7 veces en compa-ración con el placebo, el número inferior (0.91) debe interpretarse en el sentido opuesto, que la disminuye. Fuera de estos grupos de edad el fenómeno desaparece: Los adultos entre 25 y 30 años tienen una razón de momios de 1.00 (IC95% de 0.60 a 1.69), los de 31 a 64 años de 0.77 (IC95% de 0.60 a 1.00) y los mayores a estas edades de 0.39 (IC95% de 0.69 a 1.02).

El riesgo de suicidio asociado al uso de ISRS en ancianos fue estudiado en Ontario, Canadá. Los autores identificaron los casos de suicidio ocurridos en un período de 9 años (años 1992 a 2000) en ancianos mayores de 65 años. En él se observó que el riesgo de suicidio durante el primer mes de tratamiento con ISRS aumentaba hasta cinco veces, en comparación con otros antidepresivos; del segundo mes de tratamiento en adelante este fenómeno desaparecía. También durante el primer mes los ISRS se asociaron, en referencia a otros tratamientos antidepresivos, a suicidios “violentos” (ahorcamiento, arma de fuego, saltar al vacío, arma blanca, choques, explosión, electrocución y auto-inmolación).

Aunque no se conoce el mecanismo por el que el tratamiento con antidepresivos ISRS ocasionalmente condiciona “suicidalidad” du-rante las primeras semanas de tratamiento, se ha propuesto que la mejoría de algunos síntomas depresivos, como el impulso y el retardo psico-

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motor, puede estar relacionada. La aparición de síntomas de inquietud, agitación (jitteriness) o disforia pueden provocar ideación suicida.

Las diferencias genéticas en el metabolismo de estos antidepresivos, o bien, el polimorfismo de los receptores de serotonina también partici-pan en su seguridad y tolerabilidad.

Dada la contraindicación de los antidepresi-vos ISRS en el tratamiento de niños y adolescentes se realizó un meta-análisis de 27 ensayos clíni-cos controlados de población específicamente pediátrica, en donde se incluyeron los estudios usados en el meta- análisis de la FDA además de siete estudios adicionales de pacientes con depresión, trastorno obsesivo compulsivo y otros trastornos de ansiedad halló resultados distin-tos. Los hallazgos fueron alentadores, ya que además de comprobar que los antidepresivos eran eficaces en el tratamiento de los trastornos mencionados, la frecuencia de “suicidalidad” asociada al uso de estos psicofármacos fue de 3%, un índice 25% más bajo que el calculado por la FDA y 2% con placebo, similar al de la FDA.

Para poder determinar si el beneficio del tratamiento antidepresivo era superior al riesgo de “suicidalidad” los autores calcularon primero el número necesario a tratar (NNT), esto es, el número de pacientes que deben ser tratados para tener una respuesta terapéutica que no habría ocurrido con placebo; resultó de 3 a 10. Posteriormente hicieron el cálculo del número necesario para dañar (NNH), número de pacien-tes que deben ser tratados para que ocurra un caso de ideación suicida/intento no mortal de suicidio que no habría ocurrido con placebo; este se encontró en el rango de 112 a 200. La interpretación para los autores fue que la dife-rencia entre estos dos índices era “indicativo de un perfil riesgo/ beneficio total favorable para los antidepresivos en el tratamiento del trastor-no depresivo mayor, obsesivo compulsivo y de ansiedad en pediatría”.

También en el análisis de los datos de más de 200 mil sujetos de la Administración de Salud de Veteranos (Veterans Health Administration Data Set) se observaron menos intentos suici-das en aquellos veteranos deprimidos tratados con antidepresivos ISRS y tricíclicos en com-paración a los que no se trataron; el número de intentos suicidas también disminuyó con el tratamiento con estos antidepresivos como bu-propión, mirtazapina, nefazodona y venlafaxina. El estudio de la “suicidalidad” con un tipo espe-cífico de antidepresivo ISRS sólo se ha realizado en el caso de la fluoxetina. En el se analizan 18 ensayos clínicos de 2200 pacientes tratados con fluoxetina y se demuestra que el tratamiento an-tidepresivo disminuye y resuelve rápidamente la ideación suicida. Cuando se han comparado a los antidepresivos ISRS (fluoxetina y citalopram) con un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina y norepinefrina (venla-faxina), se ha observado que la ideación suicida es menor con los antidepresivos ISRS, aunque no hay diferencia en el suicidio consumado.

A partir de estas observaciones se hacen las siguientes recomendaciones al iniciar tra-tamiento antidepresivo en general y en adultos jóvenes en particular: Iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis habitual de los antidepresi-vos ISRS(citalopram 10 mg, escitalopram 5 mg, fluoxetina 10 mg, fluvoxamina 25, paroxetina 10 mg sertralina 12.5 mg), programar citas sub-secuentes semanales por lo menos durante 6 semanas consecutivas, recomendar y facilitar el contacto telefónico por parte del paciente y sus familiares, no prescribir otros medicamentos en cantidades grandes (por ejemplo si se prescribe alguna benzodiacepina, la receta debe hacerse por la menor cantidad posible), prohibir el uso de alcohol y sustancias que pudieran empeorar la depresión o inducir ansiedad o impulsividad, evaluar en cada ocasión los pensamientos y comportamientos suicidas o automutilatorios, documentar en el expediente la información

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proporcionada y el plan de tratamiento y con-siderar a la psicoterapia de apoyo, cognitivo conductual o interpersonal dentro del esquema de tratamiento. En caso de que exista ideación/comportamiento suicidas antes de iniciar el tra-tamiento o si aparecen con el tratamiento debe recomendarse la hospitalización.

Cada vez es más frecuente que los pacientes o sus familiares consulten información en Inter-net, en donde existe difusión del fenómeno de la “suicidalidad”. Es conveniente por parte del especialista aclarar sus dudas, hacer las reco-mendaciones apropiadas, establecer el plan de tratamiento así como la solución de las posibles contingencias. Debe quedar en la mente de los pacientes y familiares que el problema real es dejar sin tratamiento a la depresión. Es necesa-rio que el médico a cargo del paciente le hable al paciente del riesgo de que en algunos casos pueden presentarse ideas suicidas, sobre todo al principio del tratamiento.

VII

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La eficacia del tratamiento y la adherencia al mismo constituyen dos factores fundamentales para determinar el buen pronóstico de una en-fermedad.

El informe de la OMS sobre adherencia a tratamientos de larga duración reporta una cifra global de alrededor de 50% en países desarro-llados (Sabaté, 2003).

El incumplimiento de las prescripciones tera-péuticas farmacológicas es muy relevante debido a que en al actual modelo de salud constituyen el tipo de intervención más frecuente y porque supone un aumento de los costos al implicar un aumento innecesario de las visitas, revisiones y hospitalizaciones.

Además, genera un incremento de los riesgos para aquellos pacientes cuyo pronóstico depende del cumplimiento adecuado de las prescripciones farmacológicas recibidas, así como un aumento de la morbilidad y mortalidad, como puede ser en el caso de la diabetes, epilepsia, esquizofre-nia, etc. (Gili M y Roca M, 2007).

Los estudios al respecto enfrentan dificulta-des metodológicas, principalmente en cuanto a la medición del concepto cumplimiento (Hyas y DiMatteo, 1987; Roca y cols., 2004); no obstante, los datos de Fajardo y Cruz (1995), revelan que un 15-94% de los pacientes incumplen dichas

prescripciones, sea por olvido, error, falta de comprensión o falta de acuerdo con los men-sajes recibidos.

Hasta la década de los años 80s del siglo pasado, la mayoría de los trabajos sobre el com-promiso del paciente con los regímenes tera-péuticos lo describían como “cumplimiento”, término que sigue utilizándose en investigación pero que en la práctica clínica se cuestiona su uso debido a que hace referencia al grado en que los pacientes obedecen y siguen las ins-trucciones y prescripciones del profesional de la salud; Haynes y cols. (1979), lo define como “la medida en que el comportamiento de la persona coincide con las instrucciones médicas o de salud que se le han dado”, de tal manera que denota un rol pasivo y sumiso por parte de los pacientes, quienes siguen fielmente las instrucciones del profesional (Meinchenbaum y Turk, 1991; Osterberg y Blaschke, 2005; Myers y Midence, 1998; Salicrú, 1997).

Este modelo paternalista de interacción médico-paciente en el cual el paciente debe-ría seguir el consejo de su médico sin hacer preguntas y en el que la falta de cumplimiento es igual a “mal comportamiento” (Hamann y cols., 2003) ha observado un cambio en años recientes con la consiguiente preferencia por la

VII ADHERENCIA EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION

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utilización del término “adherencia”, llegando algunos autores todavía mas allá defendiendo el término “conformidad” (McGavock, 1996).

Adherencia es un concepto más amplio que se refiere a una serie de conductas o al cambio de las mismas como consecuencia de cualquier recomendación proporcionada por los profesio-nales de la salud (Myers y Midence, 1998), siendo un compromiso voluntario y de colaboración por parte del paciente con el objetivo mutuo de conseguir el resultado preventivo o terapéutico deseado, por lo que, una definición aceptable del término sería la de Wrigth (1993): “la acep-tación y compromiso del paciente para adoptar comportamientos saludables”, y ampliada por la OMS en el año 2003, “Situación en la que el comportamiento de una persona, toma de medicamentos, seguimiento de una dieta y/o cambio en el estilo de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesio-nal de la salud”.

Noble (1998) analizó en detalle este concep-to y señaló que los pacientes que hacen uso de los sistemas de salud modernos son más activos en el cuidado de su propia salud, proponiendo al médico un programa de trabajo complejo en lugar de una simple visión “medicocéntrica” de su enfermedad, sugiriendo que es el paciente el que modifica o distorsiona los regímenes de tratamiento (adherencia parcial) en lugar de aceptarlos o rechazarlos por completo.

De esta manera, la noción de adherencia incorpora la idea de que este comportamien-to es dinámico y puede ir cambiando con el tiempo. Así, el patrón de adherencia individual puede entenderse mejor como un “espectro de comportamientos” y es probable que varíe de forma continua entre individuos e incluso en un mismo individuo a lo largo del tiempo (Tacchi y Scott, 2005).

Es pues, responsabilidad tanto de los pa-cientes como de los profesionales de la salud efectuar revisiones regularmente acerca de la

situación de adherencia, así como la revisión de su “acuerdo” para lograr mantener el compromiso del paciente de aceptación del tratamiento.

En una revisión, Haynes (1976) identificó más de 200 variables relacionadas con la adhe-rencia, pero solo algunas de ellas mostraron una relación consistente, entre ellas, el diagnóstico psiquiátrico (enfermedades crónicas como la esquizofrenia); la complejidad (número de fárma-cos y de dosis), duración y cantidad de cambio derivados del régimen o programa terapéutico (modificación del estilo de vida); la inadecua-da supervisión por parte de los profesionales; insatisfacción del paciente; creencias de salud equivocadas; no adherencia a otros regímenes o programas e inestabilidad familiar.

Otros factores relacionados lo son: la pre-sencia de apoyo social y la calidad de la relación médico-paciente, analizada en función de la satisfacción del paciente (Sabaté, 2006), por ejemplo, tiempo de espera en la consulta, trato recibido, actitud del personal, tipo de comuni-cación (comprensión y recuerdo de las prescrip-ciones determinadas por la forma de transmitir la información al paciente y la confianza de este para preguntar, su nivel cultural).

Existe otra serie de factores ligados a la enfermedad y a los síntomas que la acompa-ñan que también determinan la adherencia, por ejemplo, si un paciente obtiene alivio a sus síntomas de forma inmediata es más probable que cumpla las prescripciones que un paciente con una enfermedad asintomática al que la toma de medicamentos no alivia los síntomas a corto plazo, así como la percepción subjetiva que tiene el paciente de la gravedad de su problema (Meichenbaum y Turk, 1991).

En ocasiones se ha señalado que los efec-tos secundarios indeseables podrían provocar disminuciones en la tasa de adherencia, pero en este caso serían las características de la en-fermedad las que actúan de mediador para es-tablecer relaciones entre efectos secundarios de

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un tratamiento y adherencia al mismo (Gili M y Roca M, 2007).

Más resultados de estudios revisados mues-tran que, aunque no de manera significativa y sin ningún valor predictivo, las personas que no cumplen las prescripciones tienden a puntuar más alto en las escalas de ansiedad, depresión y preocupación acerca de su salud (Murray y Mcmillan, 1993).

En cuanto a la autoeficacia, entendida como la percepción de poder ejecutar de manera exitosa una acción requerida para producir un resultado, esta podría mediar positivamente la adherencia en determinadas intervenciones sobre conductas de salud (Gili M y Roca M, 2007).

Finalmente, con respecto al apoyo social, la experiencia acumulada sugiere que no necesa-riamente es un predictor de mayor adherencia a las recomendaciones médicas, aunque la mayoría de los estudios si señalan un papel positivo en la ejecución de las recomendaciones de salud.

Enfocándonos específicamente en la depre-sión, en la actualidad se considera un objetivo primordial de su tratamiento que los pacientes no lo abandonen cuanto se han estabilizado, por lo que es importante promoverlo y facilitarlo a largo plazo, para lo que es necesario disponer de fármacos eficaces pero también seguros y con formas de administración sencillas y cómodas, siendo conveniente, entonces, individualizar los tratamientos.

Demytteare y cols. (1996), concluyen que el 55% de los pacientes abandonan el tratamiento por mejoría de los síntomas, 23% por efectos adversos, 10% por temor a la farmacodepen-dencia, 10% por considerarlo ineficaz y 9% por así haberlo determinado el médico, también encontrón en el año 2000, que entre el 15 y el 25% de los pacientes demoran mas de dos semanas en iniciar el tratamiento una vez que se les ha prescrito.

En España, los resultados de las encuestas aplicadas a los médicos de atención primaria son

similares, mostrando que el 42% estima que los pacientes no cumplen las recomendaciones y el 71% considera que este es el principal factor de recaída (Morón y cols., 2007).

Maddox y cols. (1994) concluyeron que el 48% de los pacientes abandona el tratamien-to durante las doce primeras semanas, siendo menos frecuente hacerlo en las dos primeras semanas.

De su parte, Ashton y cols. (2005), encontró que el 60% de los pacientes que habían sus-pendido el tratamiento antidepresivo lo hizo sin consultar a ningún profesional, siendo las razones mas frecuentemente argumentadas por ellos: el olvido recurrente de la toma de alguna dosis, la falta de eficacia y los efectos adversos (cansancio, sequedad de boca, disfunción sexual, sobrepeso), además, se debe considerar que se ha estimado que el 33% de los pacientes que abandonan el tratamiento siguen acudiendo al psiquiatra y no se lo informan (Mullins y cols., 2005), por lo que sería conveniente interrogarlo propositivamente en la práctica clínica cotidiana.

Las características clínicas de la depresión pueden ejercer una influencia negativa en la motivación del paciente de ayudarse a sí mismo o al no albergar la esperanza de la recuperación, asimismo, en la depresión resistente es común la terapia de potenciación o coadyuvante lo que va asociado a mayor complejidad de las recomendaciones y mayor incidencia de efectos secundarios, todo lo cual, sumado al factor eco-nómico y la comorbilidad, dificulta la adherencia (Morón y cols., 2007).

Entre los factores inherentes al paciente con depresión tenemos: percepción de falta de mejoría (por el período de latencia o por el uso de dosis subterapéuticas), temor a la farmaco-dependencia, estigma, falta de red de apoyo social, desconfianza en el medicamento (mitos y creencias), (ídem).

Entre los inherentes al médico y que, po-tencialmente, son los que mas contribuyen a

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disminuir o minimizar el mal cumplimiento están: no educarle (psicoeducación), la elección del tratamiento, crear falsas expectativas al pa-ciente, no informar sobre la posible duración del tratamiento, no mediar en la mejora de apoyo social (Hoffman y cols., 2003).

Los inherentes al fármaco son: perfil de efectos adversos, falta de eficacia en síntomas resistentes, costo elevado.

Es pertinente contemplar, que en el caso de la depresión unipolar, hay evidencia en el sen-tido de que en atención primaria el tratamiento combinado (farmacoterapia mas psicoterapia) se asocia a una mayor adherencia (Robinson y cols., 1995, Katon y cols., 1995, Peveler y cols., 2000), explicándose por el enfoque mas proactivo por parte del paciente.

Para concluir, mencionemos que Lin y cols. (1995) encontraron que el simple seguimiento de las recomendaciones y la educación mostraron ser eficaces al momento de mejorar la adherencia al tratamiento antidepresivo en el primer nivel de atención, debiendo entonces enfatizar en la importancia de la relación médico-paciente, para ello citamos a Coleman (1985), quien se-ñala que “hay cuatro componentes principales sobre la conducta de un profesional de la salud que pueden influir sobre el compromiso del paciente respecto al régimen de tratamiento: compasión, comunicación, estimulación de la automotivación del paciente y responsabilidad compartida con el paciente en el tratamiento; una actitud de entrega acompañada de aliento e interés por el futuro bienestar del paciente incide sobre el comportamiento de éste”.

VIII

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Se estima en 400 millones el número de perso-nas a nivel mundial que actualmente sufren de trastornos mentales o neurológicos, o de ciertos problemas psicosociales como son los derivados del abuso del alcohol y de las drogas. Muchas personas los sufren en silencio, y muchas en soledad. Además de la aflicción y la falta de asistencia, deben afrontar el estigma, la sensación de vergüenza, la exclusión y, más a menudo de lo que queremos reconocer, la muerte.

La verdad es que tenemos medios para tra-tar numerosos trastornos. Tenemos los medios y conocimientos científicos necesarios para ayudar a afrontar el sufrimiento. Los gobiernos han sido negligentes, al no proporcionar a la población los medios adecuados de tratamiento y se ha seguido discriminando a las personas aquejadas de esos trastornos. Cabe citar, la pres-tación insuficiente de servicios de salud mental en la comunidad, los planes de seguros poco equitativos, y las prácticas discriminatorias en materia de empleo.

Durante el último siglo se han producido cambios espectaculares en nuestra manera de vivir y pensar, El ingenio humano y la tecno-logía han propuesto soluciones que apenas

imaginábamos hace cincuenta años. Hemos dominado enfermedades que parecían insupe-rables. Hemos librado a millones de personas de una muerte prematura y de la discapacidad. Y nuestra búsqueda de medios para mejorar la salud es, como debe ser, incesante. No es difícil hallar las soluciones para los problemas de salud mental, y ya hemos encontrado muchas de ellas. Lo que necesitamos es centrar nuestros esfuerzos en este objetivo como imperativo fundamental. Debemos buscar soluciones y proporcionar atención de salud mental de modo sistemático en nuestra aspiración de lograr una vida mejor para todos. Solo así tendrá sentido el éxito que alcancemos.

En las próximas líneas nos enfocaremos al primer nivel de atención, a los médicos fami-liares y la forma de abordar a la depresión. Su importancia estratégica es definitiva, son ellos quienes la mayoría de las veces se enfrentan a este grave trastorno, pero no siempre se desa-rrollan las estrategias preventivas y curativas necesarias como se debiera. La tarea no es fá-cil, pero tampoco imposible. Partamos con las siguientes preguntas:

Viii Diagnostico Y Tratamiento De La Depresion En El Primer Nivel De Atencion

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¿Por que no han sido efectivos los programas de salud mental en el primer nivel de atención?Rara es la familia que no se ha visto afectada por un trastorno mental o que no vaya a necesitar de cuidados y asistencia a su salud mental durante un período difícil de su vida. Y, sin embargo, fingimos no darnos cuenta o cerrarnos conscien-temente los ojos ante esa realidad. Esto puede deberse a la falta de datos o conocimientos suficientes para empezar a abordar el proble-ma. Dicho de otro modo, no sabemos cuántas personas no reciben la ayuda que necesitan, una ayuda que potencialmente existe y puede obtenerse a un costo no muy alto.

Los esfuerzos de las naciones no ha siem-pre han sido los indicados para entender con mayor claridad el problema de los trastornos mentales y su manejo. No obstante, los estu-dios serios que han dedicado sus esfuerzos a cuantificar y cualificar a los trastornos mentales en los servicios de primer contacto, o en lo de primer nivel de atención son apabullantes1. Conservadoramente podríamos presumir que una de cada tres personas que son atendidas en estos servicios ha padecido o padecen un trastorno mental. Si sumamos este último dato al hecho de que muchos enfermos (llamados físicamente enfermos en algunos escritos sobre el tema) sufren a consecuencia de su discapaci-dad ,absoluta o relativa, el problema adquiere una mayor dimensión. Sabemos hoy en día que cualquier paciente con una enfermedad crónica en el que no se enfoca y abordan sus trastornos emocionales, tendrá peor futuro, por no enfrentar su proceso adaptativo en su ya de

1 En algunos textos de administración pública existe confusión en la definición entre los que medicina de primer nivel y la medicina de primer contacto, y suelen utilizarse en forma indistinta. El primer término hace alusión a la capacidad resolutiva del equipo médico, es decir a las habilidades diagnósticas y terapéuticas del medico familiar o general (que se diferencian por si nivel de capacitación) y su equipo paramédico para tratar las enfermedades cuando se dan los primeros signos y síntomas o aquellas que según su gravedad son leves o moderadas. El primer contacto no tiene que ver con el nivel de atención, si no con un proceso o acto médico en donde por primera vez se ve al enfermo.

por si larga y penosa enfermedad. Uno de los trastornos al que con más fre-

cuencia se enfrenta el médico familiar es la depresión, en sus variadas y múltiples manifes-taciones. Su detección es escasa, ya sea por falta de tiempo o por la falta de capacidad resolutiva. Los servicios de atención primaria de muchos países de Latinoamérica, África y Asia, carecen de los suficientes facultativos, lo que obliga a tratar a grandes filas de pacientes en períodos cortos de tiempo, y lo peor, se carece por parte de los facultativos de los conocimientos básicos sobre el trastorno. Los datos de la OMS son estremecedores en cuanto al tiempo promedio para que un paciente deprimido reciba un trata-miento eficaz, ya que pueden pasar en promedio hasta 10 años.

En la Encuesta Nacional de Salud Mental realizada en el 2003 en la República Mexicana, nos percatamos que casi en 80% de los casos los pacientes portadores de trastorno mental eran tratados por religiosos, chamanes, charlatanes, médicos que practican la medicina alternativa o simplemente por la propia familia. Esta última consolando o apoyando (en el mejor de los ca-sos), porque en otros sólo priva la desorientación y la aplicación de medidas erráticas.

La experiencia nos ha enseñado que es-tas alternativas existen, y podríamos decir que amortiguan el grave problema de los trastornos mentales. El problema de estas alternativas es que no encuentran límites precisos en sus al-cances. Se tiene claro que es el efecto placebo y la finitud natural del propio proceso mórbido en su historia natural de toda enfermedad, estos son dos factores que hacen ver como efectivos

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estos tratamientos. Muchos trastornos leves se resuelven con o sin tratamiento. El problema es cuando el trastorno es de tal característica que estas alternativas son ineficaces o insuficientes, y las consecuencias pueden ser graves para el individuo, la familia y la comunidad. Prueba de ello es que cuando se desarrollan programas de prevención en los consultorios de las comunida-des lejanas o marginadas de diferentes regiones del orbe, a través de la aplicación de instrumen-tos sencillos para la detección de depresión por sanitaristas o técnicos, lo índices de depresión y suicidio bajan ostensiblemente. Un ejemplo de lo anterior fue el hecho de que en el Estado de Tabasco, pequeño estado tropical del sureste de México, donde se habían disparado los índices de suicidio a finales de la de décadas de los 90s., se capacitó a las enfermeras, médicos familiares y técnicos en las regiones más distantes de este Estado y se logró disminuir la tasa de suicidios a un punto.

¿Cuál es la mejor forma de capacitar al médico familiar para tratar los trastornos mentales?De acuerdo a la Organización Panamericana de la Salud, en lo que a Salud Mental corresponde, los programas de capacitación dirigidos a los médicos familiares no han dado los resultados esperados. En México se han hecho algunas consideraciones sobre las posibles causas y sus soluciones.

Primero, existe una gran desinformación en los años de formación de pregrado del médico latinoamericano en lo que a salud mental se refiere; poco tiempo académico y rotación por 3 a 5 semanas por un hospital psiquiátrico no permite al médico tener una idea clara de lo que son los trastornos mentales. Peor aun, lo que se ve en los hospitales psiquiátricos no es a lo que se enfrentarán en años venideros en sus propios consultorios. Por otro lado, la masa crítica de profesores en otras áreas de la medicina le resta

importancia a la salud mental por el simple hecho de que estos mismos formadores carecieron de la información suficiente sobre el área. Así pues, se ha creado un círculo vicioso difícil de romper y que deberá ser uno de los retos a vencer en los próximos años.

Segundo, en Latinoamérica se observa la falta de continuidad de los programas dirigidos a la capacitación de los médicos familiares. Cambian los gobiernos y cambian los planes, peor aún, cambian las personas y cambian las ideas. Si el gobierno en turno tiene la suerte de conocer más a fondo el grave problema de la atención a los trastornos mentales, es posible que algo se haga, de lo contrario se interponen otros intereses políticos “prioritarios”. Ahora bien si el principal actor, es decir el ministro de salud en turno, poco conoce sobre el tema, la mayoría de las veces los planes se esfuman y caen en el olvido.

Otro problema no menos importante es la carencia de capacitadores. Hasta hace poco mu-chos países de esta región tenían un promedio de 1 psiquiatra por cada 200,000 habitantes. Países como Bolivia no pasa de los 50 profesionales y con esta proporción difícilmente se puede desarrollar una labor educativa eficaz.

En ocasiones tenemos que reconocer que las prioridades de salud pueden ser otras en mo-mentos específicos, y esto se entiende cuando por ejemplo existen pandemias (cólera, sida, dengue, etc.), sin embargo, esto no excluye a los trastornos mentales como factores secundarios, acompañantes o precipitantes. Por ejemplo, la atención a la Diabetes Mellitus, grave problema de salud pública en Latinoamérica, no puede ser completo si no se contemplan los trastornos mentales que lo acompañan, como los trastornos de ansiedad, trastornos depresivos y trastornos adaptativos que impiden al paciente afrontar en forma adecuada su enfermedad. Probado está que cuando se atienden los trastornos mentales secundarios a la DM los pacientes tienen un

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mejor pronóstico. Y esto se puede extrapolar a cualquier enfermedad crónica.

Por último, nos remitimos al problema cen-tral de todo programa, su financiamiento. Los programas de capacitación tienen un costo, sin embargo, a diferencia de otros programas de salud, los de salud mental son menos costosos dado que se requiere de insumos más accesi-bles, como lo serían espacios para consultorios, personas capacitadas y, cuando sea necesario, psicofármacos.

Existe un adagio en salud pública que dice: “programa sin financiamiento es demagogia”. En general, salvo raras excepciones como es el caso de Chile y Panamá, es poco lo que se destina al gasto directo para el desarrollo de programas de salud mental en la Región de Latinoamérica. La OMS recomienda que por lo menos se destine el 2% de PIB de los países, en algunos casos, sólo ha destinado del 0.3 a 0.5 en México, Centro-américa y el Caribe.

¿Qué es lo que se debe hacer?Las recomendaciones de la OMS sobre Salud Mental en el 2001 pueden ser extrapolables al problema de atención a la depresión en el primer nivel de atención:

1. Dispensar tratamiento en la atención primaria.

2. Asegurar la disponibilidad de medica-mentos psicotrópicos.

3. Prestar asistencia en la comunidad.3.1. A través de redes de apoyo cerca

de los domicilios en donde se brinde atención inmediata.

3.2. Con centros de atención telefónica para pacientes con ideas depresivas y suicidas.

4. Educar al público. 4.1. Desarrollando modelos psicoeduca-

tivos y de orientación a la población

abierta.4.2. Involucrando a las organizaciones

no gubernamentales interesadas en el problema.

4.3. Elaborar diagnósticos situacionales (abarcando áreas y regiones lo más amplias posibles) o en su caso extra-polar los resultados de la estadísticas nacionales e internacionales.

4.4. Desarrollar un Plan Nacional de Capacitación con énfasis en los tras-tornos mentales como la depresión y los trastornos de ansiedad.

4.5. Fomentar el desarrollo de equipos interdisciplinarios para el manejo in-tegral del paciente.

4.6. En la capacitación se debe involucrar a todos y cada uno de los “actores” involucrados en el proceso.

4.7. Mejorar las condiciones generales de las familias (intersectorial y a largo plazo).

• Vivienda, que tiene que ver con el espacio vital.

• Mejora de los Ingresos econó-micos.

• Nivel de educación promedio (en México 7.7 años)

• Incrementar el número de ser-vicios de Salud Mental.

En el siguiente cuadro se resumen las ac-ciones consecutivas arriba señaladas.

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Nuestra MisiónEl no reconocer estas realidades nos lleva a perpetuar un círculo vicioso de ignorancia, sufrimiento, miseria e, incluso, muerte. Dispo-nemos de la capacidad necesaria para superar la próxima frontera, en nosotros mismos, en la sociedad y en el gobierno, pero tendremos que trabajar juntos para lograr este cambio en los servicios de atención primaria.

No es difícil hallar las soluciones para los

Nuestra Misión

El no reconocer estas realidades nos lleva a perpetuar un círculo vicioso de ignorancia,

sufrimiento, miseria e, incluso, muerte. Disponemos de la capacidad necesaria para superar

la próxima frontera, en nosotros mismos, en la sociedad y en el gobierno, pero tendremos

que trabajar juntos para lograr este cambio en los servicios de atención primaria.

No es difícil hallar las soluciones para los problemas de salud mental, y ya hemos

encontrado muchas de ellas. Lo que necesitamos es centrar nuestros esfuerzos en este

objetivo como imperativo fundamental. Debemos buscar soluciones y proporcionar

atención de salud mental de modo sistemático en nuestra aspiración de lograr una vida

mejor para todos. Solo así tendrá sentido el éxito que alcancemos.

SituaciónSituación ActualActual

Del 100% de los padecimientosgenerales que se atienden en el

1er nivel de atención del 37 al37 al

45%45% corresponde a trastornos

mentales.

De estos sólo del 10 al10 al 15%15%

son detectados, es decir no hayun diagnóstico preciso.

UnidadesUnidades MédicasMédicas dede

PrimerPrimer NivelNivel

AtenciónAtención PrimariaPrimaria a laa la

SaludSalud

TrascendenciaTrascendencia deldel

ProblemaProb lema

De los trastornos mentales que

son detectados sólo del 20 al20 al

3 0 %3 0 % son diagnosticados

adecuadamente en este nivel.

De los que son diagnosticadossólo un 10% son tratadosadecuadamente.

AccionesAcciones

CapacitaciónCapacitación

Desarrollar un sistema decapacitación que habilite a losmédicos de primer contactoen el diagnost ico ytratamiento de los trastornosmentales que son detectadosen el primer nivel de atención.

InfraestructuraInfraestructura

Crear módulos de saludmental en centros de saludcerca de la comunidad conpersonal no especializadocapacitado en salud mental.

Crear centros de salud mentalfamiliar con un equipo deespecialistas en salud mentalque desarrolle actividadesa s i s t e n c i a l e s y decapacitación y se convierta enel enlace entre las unidadesde primero y segundo nivel.

ObjetivosObjetivos

• I n c r e m e n t a r l acapacidad resolutivade los médicos deprimer contacto en eldiagnostico y manejode los trastornosmentales.

• Disminuir la demandaa los servicios al 2o y3er nivel de atención.

• Prevenir el desarrollode trastornos mentalesg r a v e s q u erepresentan un altocosto económico ysocial para la familia yla comunidad.

problemas de salud mental, y ya hemos encon-trado muchas de ellas. Lo que necesitamos es centrar nuestros esfuerzos en este objetivo como imperativo fundamental. Debemos buscar solu-ciones y proporcionar atención de salud mental de modo sistemático en nuestra aspiración de lograr una vida mejor para todos. Solo así tendrá sentido el éxito que alcancemos.

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IX

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IX.1 LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA

EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

El modelo conceptual de la Depresión basado en el enfoque Cognitivo Conductual, es producto de una observación sistemática de casos clínicos así como de su verificación experimental. Así fue como el Dr. Aaron Beck en los años 60´s comenzó a incursionar en el intrincado y hasta entonces obscuro mundo de la enfermedad depresiva que culminaron en el desarrollo de toda una tecnología psicoterapéutico para su tratamiento, que actualmente conocemos como Terapia Cognitiva.

Este autor, y por supuesto aportaciones pre-vias de otros, particularmente del Dr. Albert Ellis en Nueva York, pusieron un énfasis particular en los procesos y contenidos del pensamiento, como responsables de la condición depresiva, sin que con ello se niegue o subestime las al-teraciones neurofisiológicas existentes; En todo caso, se plantea un problema aún sin resolver: ¿son éstas alteraciones cognitivas las responsa-bles de las modificaciones biológicas? O por el contrario, las alteraciones bioquímicas producen cambios en el comportamiento funcional de los procesos y fenómenos de la cognición. Es

un tema pendiente que supera las pretensiones de éste documento y esperaremos que en algún momento los descubrimientos científicos resuel-van dicho dilema.

Regresando a la observación clínica de los pacientes depresivos, tres conceptos fun-damentales se han hecho evidentes en ellos y constituyen un patrón que permite entender la conducta depresiva así como la mejoría y desaparición de los síntomas cuando dichos patrones son modificados. El primer concep-to se conoce como “La Triada Cognitiva de la Depresión”, el segundo, a fallas específicas en el procesamiento de la información conocidas genéricamente con “Distorsiones Cognitivas” y por último la presencia de patrones cognitivos aprendidos o “Esquemas Cognitivos” propios de la depresión. A continuación procederemos a explicarlos brevemente.

Triada Cognitiva de la Depresión Se refiere a contenidos negativos en el pensa-miento depresivo cuyo objetivo es: el propio sujeto, los seres humanos que rodean a individuo y la visión del futuro. En el primer caso, cuan-do los pensamientos negativos hacia sí mismo predominan, envuelven al sujeto en constantes

IX OTRAS INTERVENCIONES

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autor reproches, pensamientos de culpa y auto devaluatorios, en donde el sufrimiento con fre-cuencia se considera la resultante lógica (o justa) de sus errores, incompetencias o torpezas ya sean de orden psicológico, moral o físico.

Cuando el predominio de los pensamientos negativos se dirige principalmente hacia “los de-más y el mundo”, el sujeto interpreta al entorno como un medio hostil y lleno de dificultades, con demandas exorbitantes y obstáculos insupe-rables; En todo caso, al resto de las personas les “cuesta mucho menos trabajo enfrentar la vida y sus dificultades”. No es extraño encontrar en éste grupo a los pacientes auto conmiserativos y hostiles, llenos de resentimientos contra la vida y los demás.

Por último, aquellos pacientes en los cua-les, una visión negativa del futuro, representan con frecuencia el grupo más delicado y con mayor riesgo al suicidio, ya que anticipan ne-gativamente y de ahí son los que miran con los ojos de la desesperanza y para los cuales los esfuerzos son inútiles. Vale la pena señalar que de ésta observación se basa la aplicación de los instrumentos que miden desesperanza como índices de riesgo suicida (consultar Escala de Desesperanza de Beck).

Distorsiones Cognitivas propias de la DepresiónExisten errores sistemáticos en el pensamiento de los pacientes depresivos que entre otras cosas, sostienen la validez de las creencias negativas que presentan, a éstos errores se les conoce como Distorsiones Cognitivas. Cabe aclarar que éstos fenómenos se presentan en toda la psicopatología, son muy variados y en el caso de la enfermedad depresiva son frecuentes los siguientes:

1) Inferencias Arbitrarias: Se refiere a la proclividad para llegar a conclusiones

en ausencia de evidencias para ello.2) Magnificación y Minimización: Se re-

fiere a las fallas en la evaluación de la magnitud o significancia de un hecho o situación (Magnificar lo negativo y minimizar lo positivo).

3) Abstracción Selectiva: Consiste en foca-lizar un detalle, descontextualizándolo. Es llegar a una conceptualización tota-litaria en base a solo un fragmento.

4) Pensamiento Polarizado: Como su nombre lo indica, es la tendencia a categorizar todas las experiencias en los extremos, sin poder tomar en consi-deración los planos intermedios (blanco o negro, todo o nada etc.).

5) Personalización: Es la proclividad del sujeto a relacionar eventos externos consigo mismo, en ausencia de co-nexión alguna.

6) Sobregeneralización: Es generar una regla o una conclusión basándose en un hecho aislado.

Es importante mencionar que éstas distorsio-nes son solo algunos ejemplos, tal vez los más frecuentes en la depresión, pero no los únicos y en cada sujeto hay variantes importantes. Estas fallas en la lógica indicar, de manera temporal (es decir mientras se encuentra presente el epi-sodio depresivo) una organización cognitiva de la realidad muy “primitiva”, entendiendo por ello, una carencia de dimensionalidad, una tendencia globalizante, moralista y rígida de su percepción.

Esquema Cognitivo DepresivoEl término “esquema” se refiere a patrones cognitivos relativamente estables que los se-res humanos tenemos y a través de los cuales interpretamos la realidad. Cuando un sujeto se encuentra frente a un estímulo específico,

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se “activa”, por decirlo de alguna manera, un esquema relacionado con dicho estímulo que a su vez genera “pensamientos negativos automá-ticos” que expresan dicha interpretación. Esto explica porque un determinado esquema puede estar “inactivado” por periodos muy largos de tiempo, ya que mientras no exista la presencia del estímulo activador correspondiente, perma-necerá latente.

Los orígenes de nuestros esquemas se en-cuentran en la familia, la educación, la cultura, las experiencias a la largo de la vida etc., des-afortunadamente, muchos de nuestros esquemas tienen raíces profundamente irracionales que contienen elementos auto devaluatorios, auto derrotistas, de desamor o de desamparo. Estas características, predisponen a activar contenidos depresivos tras la exposición a ciertas circuns-tancias como la frustración, la separación, la no aceptación, la falta de reconocimiento o el desamor.

La conceptualización cognitiva de la depre-sión sugiere que es importante “romper” el ciclo de perpetuación de la depresión, en donde: Los pensamientos negativos automáticos generan un estado de ánimo depresivo, el cuál direcciona tanto los recuerdos como la percepción hacia los elementos sobresalientemente negativos que a su vez vuelven a retroalimentar a los pensamientos negativos automáticos. Este ciclo se puede rom-per en cualquier eslabón. La estrategia general para romper dicho ciclo se basa en el modelo de relación del “Empirismo Colaborativo” entre paciente y terapeuta con el fin de modificar sus creencias y suposiciones irracionales, debatir sus pensamientos automáticos negativos, modificar su percepción y recuerdos de una manera más objetiva, detectar y modificar las fallas del pro-ceso de razonamiento alteradas, romper patrones conductuales que perpetúan la depresión (hora-rios, alimentación, hábitos etc.…) y en muchas ocasiones implementar técnicas para el desarrollo de habilidades carentes en el sujeto.

La Terapia Cognitivo Conductual ha probado ser un tratamiento efectivo para la depresión, tanto de manera individual como grupal, al menos tan efectivo como el uso de antidepre-sivos y existe evidencia consistente que refiere un número menor de abandonos de tratamien-to que los fármacos y muy probablemente un número menor de recaídas tras la remisión de los episódios.

IX. 2 INTERVENCIONES PSICOEDUCATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION

En la mayoría de los países existen barreras mayores tanto para los cuidados de salud como para la reintegración psicosocial de las personas con trastornos mentales, barreras que privan a la gente de recibir un tratamiento adecuado.

Estas barreras son de diferente naturaleza: Estigma, discriminación en la cobertura de tras-tornos mentales, carencia de medicamentos, prioridades equivocadas, carencia de habilidades en el primer nivel de atención y carencia de po-líticas y legislación racional amplia en materia de salud mental.

Una manera de contribuir al cierre de la brecha mencionada lo es el abordaje psicosocial de los trastornos mentales por sobre el abordaje biomédico.

La dimensión social de la enfermedad men-tal podría ser un componente intrínseco de inter-vención y no solo una concesión en un modelo etiológico, para ello se requiere de una dimensión social del tratamiento; las neurociencias han proporcionado una extraordinaria contribución a la comprensión del cerebro pero muy pocas soluciones prácticas. Esta situación tiene im-plicaciones dramáticas porque el énfasis de la intervención podría ser llevada de los síntomas al funcionamiento y a la discapacidad.

Aquí el punto es la relación entre lo médico y lo social como dos aspectos del mismo abordaje

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integral o como dos dimensiones independientes. De hecho, cuando los cuidados de salud y lo so-cial corren por políticas o sistemas administrativos diferentes existe un riesgo de falla, de hecho, los pacientes pueden ser apartados de un servicio u otro con las obvias consecuencias negativas sobre la continuidad de los cuidados.

En algunos casos el sector salud se queda solamente con el componente médico del trata-miento, siendo el resultado de este abordaje, por un lado, un servicio de salud mental reducido a tratamiento biomédico en hospitales por un pe-ríodo corto de tiempo, y por el otro, un precario servicio de rehabilitación consistente usualmente en un número aislado de intervenciones genéricas de bienestar igualmente precarias.

La ayuda que puede prestar el tratamiento psicosocial se debe ofrecer en forma conjunta al tratamiento con medicamentos y demás medios de atención que son indispensables.

Si en definitiva, cumplimiento en la toma del medicamento, dosis y duración son tres elementos básicos a considerar para llevar a cabo el correcto tratamiento prolongado de la depresión, de lo reseñado hasta el momento se comprende porque el abordaje de tratamiento de la depresión debe ser integral, siendo una repre-sentación del mismo la prescripción simultánea de farmacoterapia y psicoterapia (tratamiento combinado), sin embargo, en los cuidados pri-marios las opciones de tratamiento médico se restringen habitualmente a la prescripción de fármacos antidepresivos.

En este orden de ideas, la educación es parte fundamental del tratamiento psicosocial, cuando nos valemos de ella para apoyar a una persona mentalmente enferma le llamamos psicoeduca-ción, la cual consiste en proporcionar al paciente y a sus familiares información específica acerca de la enfermedad así como entrenamiento en técnicas para afrontar el problema.

Considerando todo lo anterior, si la eficacia de cualquier tratamiento requiere de la coopera-

ción médico-paciente y una de las metas de la atención médica es lograr una atención centrada en el paciente, entonces se deben contemplar sus necesidades, preferencias y valores, por lo que se deben considerar los siguientes puntos:

• El primer paso está dirigido a esclarecer la naturaleza misma del padecimiento a través de un enfoque psicoeducativo que valora una perspectiva multifacto-rial de la depresión, eje sobre el cual se propiciarán los demás cambios.

• El médico no debería dar por sentado que establecer el diagnóstico correcto y proporcionar la medicación que dis-ponga del máximo soporte científico garantiza el establecimiento de una alianza terapéutica sólida.

• Ningún tratamiento tendrá éxito sino se establece una relación terapéutica segura, no crítica y categórica entre el médico y el paciente.

• Para administrar un tratamiento in-tegral eficaz es vital hacer preguntas específicas sobre la probabilidad de que el paciente tome la medicación, dando tiempo suficiente para explorar sus miedos y fantasías sobre este com-ponente del tratamiento y aportando una información exhaustiva sobre las indicaciones, efectos secundarios y ventajas de tomar la medicación.

• El médico también debe comentar con el paciente la literatura científica que apoya el uso de la intervención farma-cológica recomendada.

• Se debe prestar atención a las preguntas que hace el paciente sobre los efectos secundarios, los cambios en el tipo y dosis de la medicación y la interrupción de la medicación.

• Los problemas de la adherencia al tra-tamiento son frecuentes y aumentan en

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gran medida los costos de salud directos e indirectos.

En resumen, ninguna estrategia proporciona-ra óptimos resultados sin lograr una sólida alianza terapéutica con el paciente para que cumpla las indicaciones y continué el tratamiento.

Una preparación adecuada para la farmaco-terapia, a través de la indagación de actitudes y creencias del paciente con respecto al fármaco puede facilitar el tratamiento, ya que uno de los principales motivos de derivación desde el nivel atención primaria a los profesionistas de la salud mental es la mala relación médico-paciente (Long, 1995-1997)

Así pues, queda manifiesto que, para que un plan de atención de los trastornos depresivos sea operante, se requiere recordar los objetivos de la atención, los principios de diseño y las reglas sobre las cuales se proporcionará esta atención.

Se recomienda hacer énfasis en los siguien-tes puntos:

• La depresión es una enfermedad y no un defecto o debilidad de carácter.

• La recuperación es la regla, no la ex-cepción.

• Los tratamientos son efectivos y hay varias opciones. En casi todos los pa-cientes se puede encontrar uno que sea de utilidad.

• El objetivo del tratamiento es la remisión completa de los síntomas, no simple-mente la mejoría.

• El riesgo de recurrencia es alto: 50% después del primer episodio, 70% des-pués del segundo, 90% después del tercero.

• El paciente y su familia deben estar alertas para descubrir los signos y sín-tomas tempranos de una recurrencia y buscar el tratamiento oportuno del

nuevo episodio depresivo.

Existen ciertos ingredientes inespecíficos que están presentes en toda relación médico-paciente, estos son:

• Toda relación médico-paciente que tiene éxito se lleva a cabo en el ámbito de una relación humana cargada de afectividad y de significado. El poder terapéutico confiere una forma de au-toridad, para que su efecto sea óptimo es necesario que esta autoridad sea manejada de una manera racional en el sentido humanista, es decir, con el genuino poder que surge de la mayor competencia y del verdadero deseo de ayudar al semejante.

• El hecho de que el médico escuche sin sorpresa ni rechazo, con auténtico interés contribuye grandemente a su alivio. El acto médico debe desarro-llarse siempre en una atmósfera que contribuya a la catarsis.

• La confianza es la certidumbre tanto de poseer un poder de recuperación natural como de que el médico tiene la capacidad de conjugar los factores necesarios para que así ocurra. Esta confianza se ve a menudo reforzada por el consenso social, por el prestigio adquirido por el profesional., asimismo, todo médico debe alentar la esperan-za, la cual requiere de la posibilidad de tener una visión optimista de uno mismo en el futuro.

• Todo individuo enfermo necesita y de-manda que le sea proporcionada una explicación acerca de la naturaleza de su enfermedad y de que se le propor-cionen y expliquen los medios para curarla. De no cumplirse esta tarea se intensifican la angustia y la confusión

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así como el sentimiento de minusvalía y de impotencia. Al tener una explica-ción convincente el enfermo se tran-quiliza y al saber que existe una forma de curarse se siente menos impotente. Para que esta explicación cumpla estos objetivos debe proporcionarse en tér-minos comprensibles para el paciente y compatibles con la cultura que le es propia, adecuando los términos a aquellos en los que concibe a la salud y a la enfermedad.

• La asignación de tareas específicas para el paciente y su realización acorde con el sistema explicativo es parte de todo tratamiento exitoso. El solo hecho de cumplir debidamente estas tareas neutraliza los eventuales sentimientos de culpa y cataliza positivamente las fuerzas reparadoras del sujeto.

• La persuasión y la sugestión, que es la forma de influencia psicológica ejercida sobre los hombres por las personas a las que se le confiere autoridad, están siempre presentes, al menos de inicio, en la relación médico-paciente. El pa-ciente se identifica con la figura de autoridad y de esa manera asimila sus valores y al hacerlo de alguna manera también asimila sus conocimientos y preceptos, a los que valora entonces positivamente.

• El efecto “placebo” está estrechamente ligado con la persuasión y la sugestión. Todo individuo que sufre tiene la nece-sidad de involucrarse afectivamente de manera positiva con aquello que sabe que lo va a aliviar. Con frecuencia este agente es la personalidad misma del mé-dico que opera además de la sustancia química o de cualquier otra forma de intervención curativa que utilice.

• La utilización de la red de apoyo familiar o social no debe ser desestimada.

Para que estos ingredientes pasen a ser es-pecíficos en la relación médico-paciente, es preciso que sean empleados por el médico, debidamente preparado, de manera conciente y propositiva, es decir, formando parte de la estrategia terapéutica planteada, para así evitar el uso irracional o ineficiente de las formas de influencia psicológica planteadas.

De esta forma, la farmacoterapia puede aumentar la seguridad dentro de la relación terapéutica, permitiendo una mayor expresión de la emoción y de los sentimientos, además de acompañarse de un efecto placebo positivo reduciendo los estigmas que impone el recibir tratamiento, permitiendo la creación de una alianza terapéutica más productiva.

En conclusión, el uso de un tratamiento integrado proporciona varios efectos benéficos potenciales que se escapan de las indicaciones puramente médicas de la medicación (Klerman, 1991), esto se logra informando al paciente sobre su diagnóstico, pronóstico y las opciones de tratamiento, incluyendo costo, duración y efectos colaterales potenciales.

La evidencia disponible apoya la idea de que es posible introducir las intervenciones psicoeducativas en los escenarios clínicos co-tidianos.

Finalmente, el ejercicio físico podría re-comendarse como coadyuvante en todos los pacientes deprimidos de atención primaria en los que no hubiese contraindicaciones médicas para su realización.

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IX.3 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

IntroducciónLa terapia electroconvulsiva (TEC) es un proce-dimiento ampliamente utilizado en la psiquiatría moderna como tratamiento de diversas enferme-dades psiquiátricas. Más de 50 años después de su introducción por Cerletti, Binni y Accornero en RomaItalia, la técnica de la TEC ha evolu-cionado notablemente. Hoy el tratamiento se realiza bajo un breve control anestésico, con miorrelajación, ventilación artificial y mediante uso de la estimulación eléctrica con aparatos computarizados modulares que vigilan mediante registro electroencefalográfico la convulsión inducida por una onda de pulsos breves. De esta manera se ha logrado precisar la mínima intensidad en la estimulación eléctrica con la disminución de los efectos secundarios cognitivos y la reducción drástica de las complicaciones asociadas al tratamiento.

Más allá de las controversias, sigue siendo uno de los principales tratamientos disponibles, empleados en psiquiatría para las enfermedades mentales graves. Muchos pacientes han mejorado o aliviado su enfermedad o, incluso, su trastorno ha remitido con esta terapéutica. Sin embargo también otros muchos afectos de enfermedades mentales resistentes a otros tratamientos no han sido tratados con TEC a pesar de su alto grado de seguridad y predictibilidad. Esta inhibición terapéutica es, todavía, debida a un estigma que parte de creencias equivocadas acerca del tratamiento.

La principal indicación de la TEC es la de-presión, particularmente en las formas psicóticas o melancólicas, donde esta técnica alcanza mayor efectividad y rapidez que los tratamientos farmacológicos, que en ocasiones pueden tener mayor número de efectos secundarios y contra-indicaciones. Otras formas de depresión donde está indicada es la refractaria a la medicación, la depresión estuporosa, la depresión suicida y

la acompañada de intensa hiporexia y deshidra-tación. También se ha considerado eficaz en el tratamiento de la manía y de la esquizofrenia, aunque en estos casos su indicación suele re-servarse a pacientes resistentes a la medicación. Estudios prospectivos han mostrado una eficacia similar o superior a la farmacoterapia en la manía, por lo que teniendo en cuenta que más del 30% de estos pacientes responden escasamente a la terapéutica farmacológica, la TEC debe ser con-siderada como una opción. También debe serlo en mujeres embarazadas con manía o depresión que no pueden tomar fármacos específicos por su estado gestante.

La TEC y el coma insulínico, en combinación o por separado, fueron las formas primordiales de tratamiento para los enfermos diagnosticados como esquizofrénicos en la era pre farmacológica de la psiquiatría. Los clínicos de entonces obser-varon que para alcanzar el efecto terapéutico era necesario aplicar entre doce y veinte sesiones, noción que permanece cierta en nuestros días aún cuando ahora empleamos equipos de TEC con un grado de sofisticación técnica mucho mayor que los de antaño (APA, 2001).

Con la aparición de las distintas clases de medicamentos antipiscóticos, los psiquiatras fueron paulatinamente abandonando a la TEC ya que en un principio fue muy clara la eficacia superior de los fármacos sobre los tratamientos somáticos, en especial en lo referente a la faci-lidad de su administración; sin embargo, en las últimas décadas ha vuelto a crecer el interés en la TEC especialmente en los ámbitos académicos, junto con la preocupación creciente respecto a los efectos secundarios de los antipsicóticos y los efectos de los tratamientos con dosis elevadas de los mismos.

A pesar de sus limitaciones, los fármacos de acción antipsicótica son empleados con mucha mayor frecuencia en el tratamiento de los trastornos del pensamiento que la TEC. Es cierto que son menos costosos en términos de

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tiempo, economía y esfuerzo. Pero cuando un tratamiento farmacológico es ineficaz, los médi-cos habitualmente cambian por otro fármaco de diferente familia química, hacen combinación de medicamentos o prescriben el fármaco de más reciente aparición. Se considera el empleo de la TEC como “el último recurso” y en muchas ocasiones se prescribe por periodos demasiado breves.

Si se sigue a los criterios de diagnóstico publicados por la Asociación Psiquiátrica Ame-ricana en el DSM IV, (Weiner y Coffey, 1988) puede afirmarse que la TEC resulta útil como tratamiento en todo el espectro de los trastornos afectivos; entre éstos, la indicación primaria para referir a un paciente a TEC es la depresión mayor. Tradicionalmente se ha creído que hay dos fuertes predictores de buena respuesta en la depresión mayor: la melancolía y los delirios congruentes con el estado afectivo (Fink, 1994). La evidencia actual señala que la presencia de melancolía no tiene importancia predictiva pero los delirios sí, y que la respuesta a TEC es espe-cialmente favorable en individuos que padecen un episodio depresivo mayor primario y grave; esto es, no complicado por una enfermedad física o mental coexistente. En estos casos el índice de remisión esperado alcanza el 80 o 90% contra el 60 o 70% observable con esquemas terapéuticos farmacológicos (Sajatovic y Meltzer, 1993).

La eficacia de la TEC en manía ha sido menos estudiada, sin embargo los estudios recientes indican que es útil tanto como tratamiento de primera elección como en casos refractarios a fármacos. Otras de sus indicaciones primarias son las psicosis atípicas y las esquizofrenias, debido a que su eficacia en los trastornos agudos está razonablemente bien documentada (Sackeim y cols., 1992).

Los trastornos catatónicos merecen men-ción especial ya que desde hace muchos años se ha reconocido la mayor eficacia de la TEC y las benzodiacepinas para aliviar estos estados

en comparación con los neurolépticos inde-pendientemente a su etiología. En el DSM IV, la catatonia se reconoce como una entidad separada: el trastorno catatónico debido a una condición médica general, como es el caso del provocado en el curso del lupus eritematoso, la fiebre tifoidea, o el provocado por la toxicidad de neurolépticos en el síndrome neuroléptico maligno. Adicionalmente, se describe el subtipo de la esquizofrenia o también como un especi-ficador tanto de la depresión mayor como del trastorno bipolar.

Otras categorías diagnósticas en que la TEC se ha empleado con éxito, pero cuyos reportes son más de casos aislados que de poblaciones amplias, incluyen a los trastornos orgánicos delirantes y afectivos, la distimia, los cuadros de agitación que se presentan en el retraso mental profundo, el parkinsonismo y la discinesia tardía producida por los neurolépticos.

Este margen de aplicación tan amplio y en trastornos tan diversos, abre la posibilidad de al menos dos explicaciones respecto a su mecanis-mo de acción. (Small y cols., 1988) Por una parte podría entenderse a la TEC como un tratamiento inespecífico, al estilo del efecto analgésico de la aspirina, o bien, como un tratamiento eficaz en un grupo psicopatológico que tiene un genotipo homogéneo con una diversidad de expresiones fenotípicas.

La Asociación Psiquiátrica Americana en 1990, (Abrams y Swartz, 1989) publicó las re-comendaciones de su grupo de estudio para la TEC en que describe indicaciones primarias y secundarias para el tratamiento. En las primarias se menciona:

• Las situaciones en que es necesaria la respuesta rápida y definitiva, prác-ticamente cuando el uso de la TEC significa salvar la vida del enfermo

• Cuando el riesgo de otros tratamientos excede al de la TEC.

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• Cuando la historia del paciente señale superioridad en la respuesta a TEC so-bre los tratamientos farmacológicos

• O finalmente, por que sea preferido por el propio paciente.

Aquí se ubicarían los pacientes depresivos graves con ideación suicida intensa, los estados de delirium maníaco y el estupor o la agitación catatónicas. Algunos psiquiatras se inclinan por la TEC como tratamiento primario de la depre-sión mayor delirante, la esquizofrenia aguda en primer episodio del adulto joven o en el episodio maníaco de los pacientes con ciclos rápidos, ya que su eficacia puede ser mayor que la de los fármacos.

Las indicaciones secundarias se dirigen a aquellas situaciones donde el resultado de un esquema farmacológico ha sido insuficiente por falla del mismo, por la intensidad de sus efec-tos adversos o por el deterioro en la condición general del paciente.

Al estudiar al grupo de los trastornos psicó-ticos se puede observar un fenómeno similar al descrito con los trastornos afectivos. El grupo de condiciones psicóticas en que la TEC es demos-trablemente útil resulta muy amplio. Las psicosis de inicio agudo que no responden a la sedación o al uso de antipsicóticos pueden controlarse con TEC. Algunas de ellas son consideradas es-quizofrénicas, otras esquizofreniformes y otras esquizoafectivas. Pueden ser parte de un trastorno afectivo grave como es el caso del delirium ma-níaco, la psicosis maníaca, la depresión mayor con psicosis o el delirium tóxico. El tratamiento ha demostrado eficacia en todas estas condicio-nes independientemente de su sintomatología asociada y a su causa funcional.

Actualmente se considera que no existen contraindicaciones absolutas para la TEC, aunque sí situaciones de riesgo relativo, de manera que la indicación para el tratamiento debe basarse en una cuidadosa valoración del grado de riesgo o

del riesgo sustancial que comporte la intervención y el cociente riesgo/beneficio en función de la enfermedad existente. La situación del paciente (sobre todo la gravedad y duración de su proce-so), la amenaza para la vida que represente el trastorno, la respuesta a otras terapias o a TEC previamente, los efectos adversos o contraindi-caciones de otros tratamientos y el peligro de la abstención terapéutica determinan el riesgo relativo del paciente. Los pacientes de alto riesgo médico y psiquiátrico son los que precisamente más beneficios suelen recibir de la TEC.

En cuanto a los efectos secundarios, el más destacado es la presencia de un período de confusión inmediatamente posterior a las con-vulsiones, acompañado de amnesia anterógrada y retrógrada que permanece durante todo el tratamiento. Las alteraciones neuropsicológicas de La TEC configuran un patrón bien definido. En general, se observa un período variable de desorientación que sigue inmediatamente a las convulsiones. Después del estado confusional, se observa la alteración de la memoria retrógrada y amnesia anterógrada. La desorientación aguda y los defectos mnésicos son sensibles a un con-junto de parámetros de la TEC. Por ejemplo, las TEC unilateral tiene menos consecuencias que la bilateral. Otra variable a tener en cuenta en las consecuencias producidas es el número de tratamientos, el espacio entre tratamientos y la intensidad del estímulo. Por lo general, estos síntomas secundarios suelen desaparecer de forma gradual tras la finalización del tratamiento. Concretamente, se ha observado que la norma-lización de la función cognitiva tras TEC oscila entre 24 horas y 7 días, aunque se han descrito fallos de memoria hasta 6 meses después de la TEC, pudiendo quedar una amnesia perma-nente que abarca los meses inmediatamente precedentes, inmediatos y posteriores al curso de la TEC.

Otro efecto adverso puede ser la aparición, durante el tratamiento, de cuadros hipomaníacos

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que requieren un diagnóstico diferencial entre la euforia orgánica y la manía emergente en pacientes con procesos afectivos.

Las enfermedades médicas coexistentes (por ejemplo, trastornos neurológicos y cardiovas-culares) y su tratamiento pueden afectar ambos la probabilidad del resultado y los riesgos de la TEC. Al proponer y administrar la TEC, es crítico reconocer las interacciones potenciales entre las condiciones médicas coexistentes, los efectos fisiológicos asociados con la anestesia, el estímulo eléctrico, y la actividad de la con-vulsión inducida.

Los pacientes ancianos pueden recibir la TEC sin importar su edad. La eficacia del trata-miento no disminuye con la edad avanzada. La TEC puede tener un riesgo más bajo de compli-caciones que algunas formas de farmacoterapia en los ancianos.

Las mujeres embarazadas y las madres que lactan pueden recibir la TEC durante todos los trimestres del embarazo, puerperio y lactación. La TEC puede conllevar menos riesgo que el tratamiento farmacológico alterno o la falta de tratamiento de la enfermedad mental durante el embarazo.

Los niños y adolescentes deberán recibir la TEC sólo cuando es evidente que otros trata-mientos viables no han sido eficaces o si otros tratamientos no se pueden administrar con seguridad. (APA pp. 31-52)Evaluación del paciente.Todo paciente que es referido para TEC debe con-tar con una detallada evaluación que comienza por la indicación del tratamiento basada en el diagnóstico así como en los factores de riesgo inherentes al procedimiento. El éxito del trata-miento se basa en gran medida en la correcta valoración previa.

Se debe revisar el estado mental del enfermo, su historia neuropsiquiátrica incluyendo todos los tratamientos somáticos recientes. En la evaluación de los factores de riesgo médico se debe prestar

especial atención al sistema nervioso central, al corazón, al sistema músculo- esquelético y al tracto gastrointestinal superior. Nunca debe pasarse por alto la historia relativa a cirugías o traumatismos craneales, sintomatología neuroló-gica focal o generalizada, angina, insuficiencia cardiaca congestiva, fracturas, osteoporosis, traumatismos en columna y reflujo esofágico.

Es necesario determinar la dominancia he-misférica ya que la TEC unilateral es el procedi-miento preferible; no basta con saber cual es la mano con la que el paciente escribe, puesto que es un indicador falible. Es útil preguntar por la preferencia del paciente para usar una mano al lanzar una pelota o cortar con un cuchillo, una minoría de pacientes zurdos y otros con domi-nancia mixta pueden tener el centro del lenguaje localizado en el hemisferio derecho. Por esta razón, si un paciente zurdo muestra un estado confusional intenso después de la primera sesión de TEC unilateral derecha, deberá considerarse para las siguientes sesiones el empleo de la TEC bilateral o la unilateral izquierda. Para decidir la técnica asociada con menor confusión, es indispensable medir el tiempo que requiere el enfermo para recuperarse totalmente.

Es fundamental la evaluación cuidadosa de los estados cognoscitivo y afectivo. Las escalas de evaluación como Hamilton, Montgomery Asberg y el examen breve del estado mental (Mini Mental State), son ejemplos de instrumentos sencillos en su aplicación y de gran utilidad para seguir el curso del tratamiento con objetividad.

Entre los estudios de laboratorio y gabinete que no deben faltar en la evaluación pretrata-miento figuran: la citología hemática, electrolitos y urea séricos especialmente en los enfermos que estén bajo tratamiento con diuréticos y en quie-nes se observen datos de deshidratación -nada infrecuente en pacientes psicóticos agudos- o en quienes sufran de enfermedades cardiacas, renales o hepáticas, el examen general de ori-na para descartar la presencia de eritrocitos,

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glucosa o proteínas. En todo diabético deberá evaluarse la glucemia antes de que se le aplique el tratamiento y el electrocardiograma en todo candidato a TEC, sea o no cardiópata.

En el examen físico nunca debe obviarse la observación del fondo del ojo ya que permite descartar el papiledema. Otro aspecto importante del examen físico es la evaluación de la cavidad bucal, la inestabilidad de las piezas dentarias puede provocar que una pieza se rompa o se inhale durante la TEC. Los protectores bucales que se diseñan específicamente para los pacientes que reciben TEC evitan muchas complicaciones de este tipo, en especial entre los pacientes geriátricos. La obesidad extrema o la hernia hiatal aumentan el riesgo de broncoaspiración de contenidos gástricos; la artritis en el maxilar o en el cuello provocan dificultad para la correcta ventilación durante el procedimiento.

Optimización del tratamiento.Desde su introducción, se han buscado diversas fórmulas para potenciar el efecto terapéutico del tratamiento. En cuanto al número y frecuencia de las sesiones, no existe evidencia de que un número fijo deba ser empleado. La remisión sintomática varía considerablemente entre los individuos.

Aplicar algunas sesiones adicionales después de haber alcanzado la remisión sintomática no parece tener un beneficio general. La aplicación de dos o tres por semana es suficiente en la ma-yoría de los casos; si la frecuencia se incrementa puede haber una remisión más rápida pero a costa de mayores efectos secundarios cognitivos. La TEC múltiple monitoreada, en que se aplican entre dos y cinco sesiones en la misma induc-ción anestésica, se asocia con mayores riegos cardiovasculares y cognitivos así como mayor incidencia de convulsiones prolongadas, por lo que no es recomendada en la actualidad.

En lo concerniente a la aplicación de los

electrodos de estimulación, sabemos que la colocación unilateral sobre el hemisferio no dominante produce menores efectos cognitivos, pero requiere una dosificación supra umbral más alta que la técnica bilateral fronto-temporal tradicional.

El tipo de onda del estímulo eléctrico utiliza-do en la TEC es otro de los factores que afecta a la respuesta terapéutica. La forma más eficiente en la actualidad para inducir convulsiones es el estímulo de pulsos breves con duración de 1 milisegundo pues reproduce al potencial de acción neuronal, aunque sigue estando alejado de la cronaxia de las neuronas motoras de los mamíferos que se ha calculado en el orden de los 100 microsegundos (0.1 ms.), sin embargo al ser comparado con las ondas sinusoidales empleadas en los equipos antiguos, los pulsos breves son mejores en cuanto a la menor carga empleada para alcanzar el umbral convulsivo con menores efectos cognitivos y pocas anor-malidades electroencefalográficas.

La dosis del estímulo en términos de carga eléctrica, es un concepto de alguna forma similar al de las dosis de los fármacos, La intensidad del estímulo se asocia tanto a la eficacia terapéutica como a los efectos cognitivos adversos, por lo que emplear dosis fijas en todos los pacientes candidatos a TEC y en todas sus sesiones oca-siona respuestas pobres o con excesivos efectos secundarios.

La técnica óptima para la dosificación del estímulo consiste en la estimación del umbral convulsivo en la primera sesión, seguido por el uso de estímulos suficientemente supra umbra-les en los tratamientos sucesivos, para obtener duraciones ictales superiores a los 25 segundos de duración evidenciadas mediante electro-encefalógrafo. Con los modernos equipos de pulsos breves y corriente constante también puede determinarse la dosis corrTECa del estí-mulo administrado, simplemente relacionando la edad del paciente con la dosis expresada en

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milicoulombs. (Thymatron DGx, IV; MTECa SR II, SR I, JR II, JR I, 500), (Sackeim, 1994).

Otros métodos para asegurar la calidad terapéutica de las convulsiones inducidas son los algoritmos computarizados que determinan algunos índices de eficacia como los desarrolla-dos por Abrams y Swartz, entre los que destacan el índice de Supresión Post ictal, que se refiere a la súbita caída de la amplitud electroencefalo-gráfica al finalizar la crisis convulsiva y que ha sido identificado recientemente como un indi-cador de la calidad terapéutica de la convulsión inducida; el índice de Concordancia Convulsiva, que relaciona la duración del fenómeno ictal electroencefalográfico con el electromiográfico; el índice de Energía Convulsiva, que mide la amplitud electroencefalográfica al través de la convulsión y la Media de la Amplitud Integra-da, que resulta de dividir la energía convulsiva por el tiempo de convulsión determinado por electroencefalografía.

IX.3 TÉCNICAS DE NEUROESTIMULACIÓN.

La depresión es un padecimiento con alta pre-valencia, discapacitante y con tendencia a la cronicidad. Tiende además, a la resistencia frente a los tratamientos actuales. El tema de la neu-roestimulación para su tratamiento recibe cada vez mayor atención como lo refleja el crecien-te número de publicaciones. Rush y Trivedi (1995 y 1998) reportaron la eficacia “real” de los tratamientos antidepresivos farmacológicos al enunciar que hasta el 50% de los depresivos no alcanzan la remisión en los estudios de investi-gación a seis y ocho semanas. Otras estadísticas indican hasta el 25% de los pacientes cumplen los criterios de resistencia al tratamiento (falla a cuatro tratamientos adecuados en dosis y tiem-po de administración) (Rush ACNP Task Force Report 2006).

En el siglo XX, la terapia electroconvulsiva

(TEC) se posicionó como el paradigma de la efectividad en el tratamiento de las depresiones resistentes. Estudios como el Communitty ECT (Prudic 2004 Biol Psychiatry) reportan eficacia aguda hasta en el 70%, con tasa de recaídas a largo plazo del 63%. Reportes como éstos fueron el campo fértil para que se buscara el desarrollo de otras técnicas de neuroestimulación que pu-dieran mejorar su eficacia terapéutica.

ESTIMULACIÓN DEL NERVIO VAGO.El sistema de Estimulación del Nervio Vago (ENV) es, el primer dispositivo implantable que recibe aprobación regulatoria para el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas. Este sistema ya había sido aprobado en Europa (1994) y en los Estados Unidos (1997) para reducir la frecuencia de crisis convulsivas en epilépticos médicamente refractarios con crisis de inicio parcial. La expe-riencia es de casi 80,000 pacientes. Se reportan reducciones en la frecuencia de las crisis hasta en el 28% de los casos en la etapa aguda. (Ben Menachem 1994) Mejoran al año 35% y 44.1% a los 3 años (De Giorgio, 2000).

El nervio vago deja el cráneo através del foramen yugular, continua distalmente entre la vena yugular y la arteria carótida hasta la laringe, esófago, traquea, tracto gastrointestinal, corazón y aorta. Contiene fibras eferentes y aferentes. Sus fibras eferentes parasimpáticas proveen la regulación autonómica de la faringe, laringe, esó-fago, corazón, aorta y la mayoría de los órganos gastrointestinales. Fibras de nervio vago derecho regulan el ritmo cardíaco. Lleva información sensorial de la cabeza, cuello, abdomen y tórax. El nervio vago izquierdo inerva bilateralmente al núcleo solitario, que es el centro que contiene información de otras zonas cerebrales como son el núcleo parabraquial, el cerebelo, el rafé, la sustancia gris periacueductal y el locus coeruleus, así como proyecciones secundarias del sistema límbico, regiones corticales; y estas zonas a su

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vez con conexiones indirectas hacia otras zonas del sistema límbica y la corteza prefrontal. Las proyecciones vagales al locus coeruleus y el rafé son de especial importancia para la neuro-transmisión noradrenérgica y serotoninérgica. Por lo tanto, el nervio vago a través del núcleo solitario alcanza estructuras que tienen que ver con la regulación del afecto y las emociones, la actividad convulsiva, ansiedad, actividad intesti-nal, saciedad, y percepción del dolor. (Berthoud 2000, George 2000).

El sistema ENV consiste en un generador implantable (del tamaño de un marcapasos) que es conectado a electrodos que liberan pul-sos eléctricos intermitentes de baja frecuencia en el nervio vago izquierdo a nivel cervical. El dispositivo se ajusta a través de procedimientos telemétricos, de la misma forma en que se pro-duce la obtención de datos desde el mismo. Los parámetros del generador junto con sus unidades de uso habituales son: intensidad (0.75 mA),

frecuencia (desde 1 a 30 Hz), ancho de la onda de pulso eléctrico (desde 130 a 500 µs), duración del estímulo (30 segundos) e intervalo entre es-tímulos (5 minutos). Es importante recalcar que aún los parámetros de uso estandarizado del dispositivo ENV están por definirse.

Un estudio piloto con sesenta pacientes y duración de diez semanas, al que siguió una fase aleatorizada con tratamiento inactivo de la misma duración pero con población de 235 individuos, y el estudio de seguimiento a largo plazo de las dos cohortes,(Rush 2000 y 2005, Nahas 2005) no demostró al corto plazo dife-rencias significativas entre los dos grupos (15.2 % vs. 10.0% de respondedores entre ENV y tratamiento inactivo), pero al igual que en los reportes de epilepsia refractaria a tratamiento, la tendencia a mejorar al paso del tiempo. Al primer año los respondedores alcanzaron el 44.1%, y al segundo año 42.4%. Los efectos secundarios mas frecuentemente reportados son: Alteración

Sistema endócrino(Hormonal)

Aferencias vagales:

- Cardíacas- Vascular- Pulmonares- Gastrointestinales

- Núcleo de la estria terminalis- Núcleo central de la amígdala- Núcleo paraventricular del hipotálamo- Área lateral hipotalámica- Sustancia gris central- Núcleo parabranquial lateral- Locus coeruleus- Núcleo del rafé

Núcleo solitario

Sistema premotor(Autonómico)

Sistema ímbico (Conductual)

Figura 1. Aferencias vagales desde las projecciones viscerales hacia el núcleo solitario y desde los sistemas afecti-vo, hormonal, autonómico y conductual, que influencían secundariamente a estructuras cerebrales superiores.

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Figura 3. Dispositivo de aplicación Neurostar ™, Neu-ronetics, Philadelphia, PA.

de la voz (55%), tos (24%), disnea (19%), dolor de cuello (16%), disfagia (13%), laringismos (11%) y parestesias (10%) (VNS Therapy System™ product labeling 2005).

Los mecanismo neurobioquímicos que sub-yacen a la efectividad ENV aún son inciertos, pero destacan los resultados obtenidos en el incremento de los niveles de c-fos (marcador de actividad neuronal) en regiones límbicas, núcleos del rafé y locus coeruleus (Kling 2003), el incre-mento en la tasa metabólica y el flujo sanguíneo cerebral en las mismas zonas demostrado por SPECT y PET (Devous 2002 y Conway 2005), así como el incremento en los niveles de ácido homovanilmandélico en líquido cefalorraquídeo que se han correlacionado a la presencia de la mejoría clínica significativa (Carpenter 2004).

ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL REPETIDA.A diferencia del sistema ENV, los dispositivos de estimulación magnética transcraneal repe-tida (EMTr) se componen de elementos que no tocan la piel del individuo: Un capacitor que genera pulsos magnéticos, una bovina y una unidad enfriadora del sistema. Esta tecnología ya era utilizada, aunque en pulsos simples, para

el diagnóstico de lesiones de la vía piramidal, procedimientos en placa neuromuscular y el tra-tamiento de algunos tipos de vértigo periférico en oído interno. Es a partir de 1985, cuando Barker inicia los ensayos de la modalidad repetitiva en depresión e inicia formalmente la investigación en esta área. El efecto de la EMTr se inicia al producirse un par de campos magnéticos de entre 1.5 y 2 teslas de intensidad en la bovina del dispositivo, que logran penetrar el cuero cabelludo y el cráneo hasta una profundidad de aproximadamente 2 cms. Los parámetros del dispositivo merecen ser explicados uno a uno. La intensidad individualizada mediante la deter-minación del umbral motor evocado (UME), que es la energía que se necesita para que situado en la corteza motora se logre el movimiento del pulgar con la mitad de los pulsos disparados. La frecuencia puede ir desde menos de 1 Hz (baja frecuencia) hasta 20 Hz (alta frecuencia) pudien-do producir efectos excitatorios o inhibitorios en los diferentes sistemas cerebrales. El tiempo del tren de estimulación que ronda alrededor de los 5 segundos y el tiempo interestimulación que es

Figura 2. VNS Therapy System ™ de Cyberonics Inc.

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de entre 20 y 26 segundos habitualmente. Exis-ten dos parámetros de los cuales dependen los resultados obtenidos con este procedimiento de acuerdo a los estudios clínicos controlados.

El primero es la localización que puede variar de acuerdo al uso clínico donde se le esté probando. Para depresión el sitio más frecuen-temente utilizado es la corteza frontal izquierda dorsolateral (CFIDL) con aplicaciones de alta frecuencia. Existen reportes favorables a la apli-cación en la misma zona del hemisferio derecho pero a bajas frecuencias (Fitzgetald 2006). Para trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se ha apli-cado la EMTr en el área motora suplementaria (Mantovani 2006), mientras que para episodios de manía se ha utilizado en la corteza frontal derecha dorsolateral (Saba 2004). En el resto de las patologías en que se ha experimentado, alucinaciones auditivas en esquizofrenia resis-tentes a tratamiento farmacológico, trastornos de la alimentación, fibromialgia y otros trastornos de ansiedad, el sitio de aplicación reportado es la CFIDL.

El segundo parámetro a discusión es la duración de los tratamientos. Lo relevante es la cantidad de pulsos que se le aplican al paciente que de acuerdo a las limitaciones técnicas de los diferentes equipos tienen que ser aplicados en determinado número de días. Para depresión resistente el protocolo más utilizado es la apli-cación de dos sesiones diarias de 3,000 pulsos a 100 o 120% de UME a 10 o 20Hz de frecuencia durante 10 días (O´Reardon 2007).

El mecanismo de acción de la EMTr no se ha dilucidado completamente, pero se tiene evidencia de correlaciones neurobioquímicas: incremento del factor neurotrópico cerebral (FNC) (Muller 2001), incremento en la liberación de noradrenalina por parte del locus coeruleus y su parte neuroendócrina en la regulación de liberación adrenal de corticoides (Keck 2001) e incremento en la concentración de dopamina a nivel del hipocampo (Keck 2000).

En el año 2002, se logró la aprobación de la EMTr para su uso clínico en depresión en Canadá, sumándose a Australia, Nueva Zelanda, la Unión Europea e Israel. Es con la realización de los estudios necesarios para lograr la apro-bación de la Food and Drug Administration de EU que se tienen los datos más contundentes y con mayor rigor metodológico. El último estudio publicado en este proceso fue de seis semanas de duración, doble ciego, multicéntrico, aleato-rizado con tratamiento inactivo a 301 pacientes deprimidos que no habían obtenido respuesta a tratamiento antidepresivos previos. La EMTr obtuvo diferencias estadísticamente significativas contra el tratamiento inactivo desde la semana 4 medido a través de la escala de depresión de Hamilton (HAM-D 17 y 24) y la escala de depresión de Montgomery Äsberg (MADRS) (O´Reardon 2007).

El efecto secundario más comúnmente ob-servado es la cefalea observada hasta en el 23% de los pacientes expuestos, cifra que no es muy diferente a la obtenida en los pacientes expuestos a placebo (16%). Desde el inicio de la aplicación de la EMTr se han observado 8 crisis convulsivas durante la administración del tratamiento, mismas que se han debido a la aplicación incorrecta en el área motora primaria o con la administración

Figura 4. Cambios macroscópicos, microscópicos y neu-robioquímicos asociados a la utilización de EMTr.

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concomitante de medicamentos que disminuyen el umbral convulsivo.

Los protocolos de efectividad de la EMTr se han realizado primordialmente en depresión resistente en comparación con TEC, situaciones que a la luz de un tratamiento no invasivo, bien tolerado y sin los efectos secundarios asociados a las terapias farmacológicas de primera línea antidepresiva (incremento de peso, síndrome metabólico y disfunción sexual), debería con-siderarse la realización de futuros estudios en depresiones menos graves, no refractarias o en administración concomitante con terapia farma-cológica antidepresiva.

CONCLUSIONESLa neuroestimulación cerebral es un tema priori-tario en el armamento terapéutico antidepresivo y de otras áreas de la psicopatología. Quedan dudas por resolver en el futuro inmediato como es el diseño de estudios comparativos con otras situaciones clínicas, así como mejorar la situación placebo del tratamiento inactivo, pues en ello reside la debilidad metodológica de la evidencia científica generada hasta el momento.

IX.6.1 CLINIMETRIA

IntroducciónLa clinimetría ha tenido un gran desarrollo en el campo de la psiquiatría porque facilita la recolección de información de manera confia-ble, independientemente de quien la obtenga, aunque para su aplicación, en algunos casos, es necesario un corto adiestramiento.

La evaluación clínica involucra una obser-vación sistemática y recolección de información del paciente o grupo de pacientes. Las obser-vaciones, así como la información recabada, deben ser consistentes para así poder conferirles valor científico.

Hasta el momento no es posible medir las manifestaciones clínicas de los trastornos psi-quiátricos de una manera confiable y válida mediante parámetros fisiológicos y biológicos, lo cual se explica tanto por la influencia de las características del psiquiatra en su práctica clínica (p.ej., concepción teórica, experiencia profesional) como por la influencia de los ele-mentos del proceso diagnóstico (p. ej., técnica de la entrevista, percepción de la psicopatología, importancia atribuida a los síntomas); por ello se han utilizado diversas escalas para transfor-mar los fenómenos clínicos en datos objetivos y cuantitativos.

No obstante que la investigación y medición precisa y cuantitativa de los trastornos mentales presenta una dificultad intrínseca, se han logrado avances importantes en el desarrollo de diversos instrumentos o escalas de evaluación para un gran número de padecimientos psiquiátricos, mismas que son sometidas a rigurosas pruebas estadísticas para demostrar su confiabilidad y validez en el campo clínico.

Estos instrumentos pueden utilizarse para:

• Establecer un diagnóstico.• Documentar el estado clínico de un

paciente en un momento determina-do.

• Complementar la información clínica obtenida por otros medios.

En este sentido, la información obtenida através de estas herramientas siempre estará res-tringida al área para la cual fueron desarrolladas, por lo que su uso para otros fines no tendrá la misma validez y confiabilidad y pueden aplicarse al campo clínico o de investigación, aunque es en esta última actividad en la que su uso ha sido más generalizado.

Para terminar, en la actualidad existen mul-titud de escalas para evaluar psicopatología,

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razón por la que es importante tener presentes los criterios para seleccionar el instrumento mas adecuado parta los fines que se persiguen.

Para los objetivos de esta Guía, a conti-nuación se presentan dos de los instrumentos clinimétricos mas utilizados en el campo de los trastornos afectivos, particularmente de la Depresión, una aplicable por un evaluador ca-lificado, la Escala de Hamilton (1967), y uno autoaplicable, el Inventario de Beck (1993).

Escala de Hamilton para DepresiónLa escala consiste en 17 rubros que abarcan las principales manifestaciones clínicas de la enfermedad depresiva y tiene una calificación máxima de 52 puntos. Algunos de ellos son cali-ficados numéricamente entre un rango del O al 4 mientras que otros obtienen una calificación de O a 2. Generalmente, y de acuerdo con el criterio del entrevistador, si el síntoma está au-sente recibe una calificación de O, pero si su expresión es severa o incapacitante amerita un 2 o 4 según el rango específico. Los síntomas leves o moderados reciben una calificación in-termedia. Además, hay 4 rubros adicionales que no son tan frecuentes en el cuadro clínico de la depresión pero que su presencia es de gran valor pronóstico. Su versión original fue publicada en 1960, y se incluyeron síntomas ansiosos a pesar de encontrarse un relación negativa con los sín-tomas depresivos. El alto contenido somático de la escala la hace de valor dudoso cuando se usa en pacientes médicamente enfermos. A partir de ésta se han derivado la escala endogenomórfica de la depresión y la subescala de melancolía (que evalúa, sobre todo, las manifestaciones de retardo psicomotor), así como una autoaplicable: la escala de Carroll.

Inventario de BeckEsta escala autoaplicable evalúa la intensidad del cuadro depresivo de acuerdo con 21 cate-gorías síntomas o manifestaciones conductuales y somáticas características de la depresión, es uno de los instrumentos más empleados en adolescentes y adultos.

El inventario de Beck se presenta como un cuestionario que consta de grupos de afir-maciones, para su aplicación, el entrevistador entrega una copia de la escala al paciente, de manera que elija la opción que mejor lo defina en ese momento. El paciente debe leer cada afirmación cuidadosamente, escogiendo una en cada grupo que describa de mejor manera cómo se ha sentido durante la última semana, incluyendo el día de hoy. El paciente debe leer todos los enunciados de cada grupo antes de hacer su elección.

Su respuesta tiene una estimación numé-rica de O (mínimo) a 3 (severo), asignada en cada rubro donde el valor de la calificación es directamente proporcional al del síntoma. La calificación máxima de la escala es de 64 pun-tos. El tiempo de aplicación de la escala varia de 5 a 8 minutos.

Los puntos de corte de la escala se usan para realizar una categorización de la severidad de la depresión como sigue: de O a 9, ausencia o presencia mínima de síntomas depresivos; de 10 a 16, depresión media; 17 a 29 depresión moderada, y de 30 a 63 depresión severa (Beck y Steeer, 1993).

IX.6.2 ENSAYOS CLINICOSINVESTIGACION DE NUEVOS

MEDICAMENTOS

Miles de moléculas inician un proceso de desa-rrollo de investigación, de las cuales solo 5 de 5,000 (0.1%) que llegan a la fase preclínica son probados en seres humanos, a su vez, solo uno

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de esos 5 es aprobado (0.02%). Este proceso tiene una duración promedio de 10-15 años (The Drug Discovery, Development and Approval Process, 2004).

El proceso generalmente inicia usando tec-nología computarizada, lo que permite analizar decenas de miles de nuevas moléculas por su potencial para tratar o prevenir varias enferme-dades humanas.

Las moléculas seleccionadas entonces son sometidas a extensas pruebas preclínicas o de investigación en el laboratorio.

FASE PRECLINICAPuede requerir hasta 6.5 años de estudio tanto en animales de laboratorio como en células hu-manas. Estas pruebas pretenden demostrar tanto la actividad biológica de las moléculas sobre la enfermedad “blanco” como su seguridad y formulaciones (5,000 en promedio).

Los datos recolectados son analizados para determinar y comparar el riesgo potencial de la molécula vs el beneficio potencial del tratamiento (o prevención) de la enfermedad.

Si esta fase es exitosa entonces se propor-ciona la información a una agencia de salud gubernamental (p.ej., FDA en los EUA) solicitando su aprobación para comenzar su investigación en seres humanos.

ENSAYOS CLINICOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS (ECCAs)Las pruebas controladas de potenciales nuevos tratamientos en seres humanos son realizadas en “ensayos clínicos”; como se ha mencionado, de 5, 000 moléculas potenciales se reduce a 5.

Los ECCAs son diseñados para probar si los medicamentos experimentales son seguros y efectivos para su uso en seres humanos.

También determinan las dosis más efectivas y los efectos colaterales que pueden causar.

Usualmente se prueban vs el estándar de oro, vs otros medicamentos disponibles o vs placebo.

Su propósito es determinar si poseen cual-quier ventaja en seguridad o efectividad com-parándolos con otras alternativas farmacológi-cas.

FASES CLINICAS:Los “ensayos clínicos” son organizados dentro de cuatro categorías llamadas “fases”:

FASE I Evalúa la seguridad y tolerabilidad del medi-camento y constituye el primer paso en la in-vestigación de nuevos medicamentos en seres humanos.

Se conduce en individuos sanos siendo el número habitual de sujetos de 20-100, pudiendo tener una duración de algunos meses.

Además de estudiar el perfil de seguridad, rango de dosis y duración de su acción, esta fase se diseña para determinar que le ocurre al medica-mento en el cuerpo humano y como es absorbido, distribuido, metabolizado y excretado.

También se investigan los efectos colaterales que ocurren al incrementar la dosis.

No se intenta tratar o prevenir la enferme-dad, excepto para los medicamentos usados en el tratamiento del cáncer, puesto que puede ser una condición que amenaza la vida; los medicamentos potencialmente antineoplási-cos generalmente se prueban en sujetos que lo padecen.

FASE IIUna vez demostrada su seguridad, debe ser evaluada la eficacia del medicamento, es decir, si posee el efecto deseado sobre la enfermedad “blanco”.

Esto se logra en los estudios de Fase II, que evalúan la eficacia y seguridad a corto plazo en pacientes que sufren de una enfermedad

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o condición para la cual el medicamento es probado.

También determinan el régimen y rango de dosis apropiadas y, de ser posible, clarifican la relación dosis-respuesta, proporcionando así un respaldo óptimo para el diseño de pruebas terapéuticas de mayor duración.

Son estudios generalmente aleatorizados, lo que significa que los pacientes se dividen entre aquellos a los que se administra el medicamento en investigación y aquellos que reciben un me-dicamento comparable empleado para tratar la enfermedad, o bien, una sustancia placebo.

Esta fase es usualmente “ciega”, término usado para describir que ni investigadores ni pacientes conocen cual grupo esta recibiendo el medicamento experimental y cual no. La razón para el “estudio ciego” es prevenir sesgos del investigador y del paciente al determinar el efecto experimentado por el medicamento en estudio. De esta forma, la prueba puede proporcionar a los investigadores y agencias reguladoras in-formación comparativa acerca de la seguridad relativa y efectividad del medicamento.

El número de pacientes en esta fase de desarrollo típicamente se encuentra entre 100 a 500 voluntarios que padecen la enfermedad y su duración va desde algunos meses hasta dos años.

FASE IIITambién referidas como pruebas de registro o confirmatorias y están diseñadas para demos-trar la eficacia y seguridad del medicamento en investigación en una población mayor de pacientes con la enfermedad “blanco”, lo cual también implica comparar el medicamento con otros fármacos y/o placebo.

La prueba con mayor fuerza científica pro-viene de la comparación del medicamento del fármaco de prueba con placebo. Por esto las agencias regulatorias, como la FDA prefieren ECCAs con placebo para otorgar licencias de

comercialización de fármacos. En tal situación, la industria farmacéutica,

a diferencia de los clínicos, prefiere hacer es-tudios comparados con placebo, en tanto que el escenario que se le plantea al investigador cuando se usa placebo es que si el tratamiento activo resulta benéfico, la mitad de los pacientes habrá perdido la oportunidad de recibir este beneficio; por otro lado, si resultara dañino, los que reciben el placebo se habrán ahorrado ese efecto lesivo.

En otras palabras, cuando se compara el tratamiento nuevo estándar sin usar placebo se está asumiendo que el nuevo tratamiento es seguro, lo cual no siempre resulta así (Streiner y Norman 1996).

Los ECCAs que usan placebo permiten con-cluir rápidamente y con menos pacientes si un tratamiento de prueba es mejor que una sustancia farmacológicamente inactiva, además ofrecen una respuesta más precisa acerca de los efectos secundarios del fármaco que está siendo probado (Hennekens y Buring, 1987).

El uso de placebo en esta fase depende de variables como el pronóstico de la enfermedad, los sufrimientos relacionados con la misma, la existencia de un tratamiento estándar eficaz bien probado, el claro conocimiento de la variación del evento por medir y del perfil de efectos in-deseables del fármaco (Stein, 1998).

La Declaración de Helsinki establece en su párrafo 29: “Los beneficios, riesgos, cargas y efectividad del nuevo método deberían de ser puestos a prueba contra los mejores métodos actuales de diagnóstico, profilaxis o tratamien-to. Esto no excluye el uso de placebo, o ningún tratamiento en estudios donde no exista método preventivo, diagnóstico o terapéutico probado” (Work Medical Association, 2000).

Se aclara: “Podría ser ético el uso de placebo aún cuando exista un tratamiento probado, si hu-biera fuertes razones científicas y metodológicas que hicieran necesario determinar la eficacia

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o la seguridad de la intervención, y cuando la intervención se realiza para investigar una en-fermedad leve, y los participantes que reciben el placebo no se exponen a riesgos adicionales, daño irreversible o serio” (ídem).

Habitualmente se enrolan de 1000 a 5000 pacientes, con una duración de tres años o más, siendo conducidos en ambientes hospitalarios. Los investigadores monitorean al paciente estre-chamente para confirmar la eficacia e identificar los eventos adversos por el uso a largo plazo del medicamento.

Proporcionan evidencia acerca de si el medi-camento “funciona”, que dosis debe ser utilizada y sus riesgos, cuales pacientes pueden beneficiar-se e información adicional para determinar su uso en seres humanos. Una vez que esta fase es exitosamente concluida se somete a las agencias de salud regulatorias para su revisión y posible aprobación para su comercialización (otro año y medio, de cinco uno es aprobado).

Los resultados de esta fase determinarán la etiquetación y la información para prescribir del producto y el como los médicos serán instruidos para su uso.

FASE IVA menudo denominados “poscomercialización” (post-marketing), ya que comienzan una vez que han sido aprobados.

Habitualmente enrolan entre algunos cien-tos y algunos miles de pacientes y pueden ser diseñados para diferentes fines:

• Evalúan seguridad a largo plazo en grandes poblaciones.

• Determinan si el medicamento es efectivo para otros estadios de la en-fermedad.

• Prueban las diferentes formas de ad-ministración del medicamento, tales como tabletas, cápsulas de liberación prolongada, etc.

• Determinan el costo/efectividad del nuevo medicamento en relación a otras alternativas terapéuticas.

Tradicionalmente se efectúan a lo largo del ciclo de vida del medicamento aprobado y con frecuencia son requeridos como una condición adicional para su aprobación comercial.

PATENTES E INVESTIGACIONCon base en la diferencia que existe entre el porcentaje de la investigación que se realiza y el número de patentes que se registran, parece ser que la propiedad intelectual e industrial son las menos protegidas.

Dicha “propiedad” se refiere al derecho de gozar y disponer con exclusividad de los frutos derivados de determinada actividad.

De tal manera, es recomendable proteger le-galmente el resultado de cualquier investigación, ya que aquí radica la posibilidad de que se lleve a cabo una verdadera explotación comercial de los descubrimientos.

ECCAs vs Estudios de Observación (Naturalistas)Conforme un fármaco pasa de la etapa de apro-bación al ámbito comercial, la interrogante sobre seguridad y eficacia: ¿irá a funcionar?, cambia a una interrogante sobre efectividad, es decir, la capacidad de obtener resultados en el menor tiempo y con la menor utilización de recursos: ¿funciona?

BASES DE LA METODOLOGÍA

• Estudios Observacionaleso Investigaciones en pacientes sin asig-

narles una observación• Series de casos• Estudios de casos y controles• Transversales y de cohorte

• Estudios Experimentales

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o Investigación donde se asignan inter-venciones

o Seres humanos: Ensayoo Retrospectivas: Dirección de la bús-

queda es hacia el pasado, donde los eventos de interés ocurrieron antes del inicio del estudio

o Prospectivos: Búsqueda de la informa-ción se produce hacia delante desde la integración del cohorte y los eventos de interés ocurren después del inicio del estudio

• Estudios Transversaleso Conocer los eventos en un punto de

tiempo• Estudios Longitudinales

o Siguen a los mismos pacientes en múltiples puntos del tiempo

• Estudios Prospectivoso Selección de pacienteso Calidad de la informacióno Recuerdo de la informacióno Pérdida de individuos durante el se-

guimiento

o Aleatorización• Disminuye el sesgo de selec-

ción• Distribuye equitativamente las

variables de confusióno Cegamiento

• El cegamiento de los investiga-dores disminuye el sesgo del evaluador

VALIDEZ DE LA INVESTIGACIÓNEl Sesgo, la Confusión y el Azar conducen a Conclusiones Falsas.

Llamamos “sesgo” al error sistemático no aleatorio en el diseño o ejecución de un estudio, es un efecto notorio que se puede encontrar en diferentes fases: Selección de pacientes, respues-ta, recuerdo, entrevista, seguimiento, etc.

La “confusión” es una variable con asocia-ción independiente con la variable de predicción (independiente) y la de resultado (dependiente), alterando esta relación. Ejemplo: Sexo, edad, estado socio-económico, enfermedades aso-ciadas

BASES DE LA METODOLOGÍA

• Estudios Observacionales

o Investigaciones en pacientes sin asignarles una observación

• Series de casos

• Estudios de casos y controles

• Transversales y de cohorte

• Estudios Experimentales

o Investigación donde se asignan intervenciones

o Seres humanos: Ensayo

o Retrospectivas: Dirección de la búsqueda es hacia el pasado, donde los

eventos de interés ocurrieron antes del inicio del estudio

o Prospectivos: Búsqueda de la información se produce hacia delante desde la

integración del cohorte y los eventos de interés ocurren después del inicio

del estudio

• Estudios Transversales

o Conocer los eventos en un punto de tiempo

• Estudios Longitudinales

o Siguen a los mismos pacientes en múltiples puntos del tiempo

• Estudios Prospectivos

o Selección de pacientes

o Calidad de la información

o Recuerdo de la información

o Pérdida de individuos durante el seguimiento

o Aleatorización

Disminuye el sesgo de selección

Distribuye equitativamente las variables de confusión

o Cegamiento

Revisiones Prospectivanaturalista

Ensayos

clínicos

controladosaleatorizados

ModelosRetrospectivanaturalista

Mosaico Sobre Investigacion

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El Diseño del estudio y el Análisis Estadístico que se elige tienen como objetivo minimizar el Sesgo, la Confusión y el efecto del Azar, para este último se utiliza el Valor de p, que es el Valor de la probabilidad de cometer error tipo I o alfa, significancia alfa: 0.05, la que representa la medida de la fuerza de la evidencia, p < de alfa = Resultado significativo.

Significancia Estadística y Significancia Clínica:

• Intervalo de confianzao Cuantifica la incertidumbre en la me-

dición• Significancia clínica de los resultados

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RUBRO RANGO CALIFICACIÓN

1. Ánimo deprimido 0-4

(0= ausente; 1= lo indica sólo si se le pregunta;2 = lo inica de manera espontánea; 3 = lo comunica por expresión facial, postura, voz, tendencia al llanto; 4 = expresión verbal y no verbal).

2. Sentimientos de culpa 0-4

(0= ausente; 1= autorreproche, ha defraudado a la gente; 2= ideas de culpa o mentismo sobre errores pasados o pecados; 3= la enfermedad actual es un castigo, delirios de culpa; 4= voces a cusatorias o denunciatorias, alucinaciones amenazantes).

3. Suicidio 0-4(0= ausente; 1= siente que no vale la pena vivir; 2= desea estar muerto o piensa en una posible muerte; 3= ideas suicidas; 4= intentos de suicidio).

4. Insomnio inicial 0-2(0= sin dificultad para dormirse; 1= dificultad ocacional para dormirse p. ej. más de media hora; 2= dificultad para dormirse cada noche).

5. Insomnio medio 0-2

(0= sin dificultad; 1= inquieto y alterado por la noche;2= se despierta por la noche; todos los pacientes que se levantan de la cama durante la noche deben calificarse con 2, excepto si es para ir al baño).

6. Insomnio terminal 0-2(0= sin dificultad; 1= se despierta en la madrugada pero regresa a dormir; 2= incapaz de volverse a dormir si se levanta de la cama).

7. Trabajo y actividades 0-4

(0= sin dificultad; 1= pensamientos y sentimientos de incapacidad, cansancio o debilidad relacionadas con las actividades, el trabajo o las diversiones; 2= pérdida de interés en la actividad, pasatiempos o trabajo, ya sea que ésta sea reportada por el paciente o manifestada por indiferencia, indicesión y vacilación (siente que tiene que esforzarse para trabajar o llevar a cabo actividades); 3= reducción del tiempo dedicado a las actividades o menor productividad. En el hospital califique con 3 si el paciente no dedica al menos 3 horas a actividades; 4= dejó de trabajar debido a la enfermedad actual. En el hospital ponga 4 si el paciente no emprende ninguna actividad a parte de las tareas del pabellón o no las hace sin ayuda).

8. Retardo 0-4

(Lentitud de pensamiento y palabra; alteración de la concentración; reducción de la actividad motora; 0= habla y pensamientos normales; 1= ligero retraso; 2= retraso obvio en la entrevista; 3= entrevista difícil; 4= completo estupor).

9. Agitación 0-4

(0= ninguna; 1= intranquilidad; 2= “juega” con las manos, el cabello, etc.; 3= continuo movimiento, no puede quedarse quieto; 4= se aprieta las manos, se muerde las uñas, se jala el cabello, se muerde los labios).

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RUBRO RANGO CALIFICACIÓN

11. Ansiedad somática 0-4

(Manifestaciones fisiológicas que acompañan a la ansiedad. gastrointestinales: boca seca, flatulencia, diarrea, cólicos, eructos. Cardiovasculares: palpitaciones, cefalea. Respiratorios: hiperventilación, suspiros. Otros: Micción frecuente, sudoración. 0= ausente; 1= leve; 2= moderada; 3= severa; 4= incapacitante).

12. Somático gastrointestinal

0-2

(0= ninguno; 1= pérdida del apetito pero come sin estímulo por parte del personal, sensacion de pesadez abdominal; 2= dificultad para comer sin exhortación, pide o requiere laxantes o medicación intestinal para sintomas gastrointestinales).

13. Somático general 0-2

(0= ninguno; 1= pesadez en las extremidades o en la parte posterior de la cabeza. Dolores de espalda, cabeza y mosculares. Pérdida de energía y cansancio fácil; 2= cualquier síntoma bien definido debe calificarse como 2).

14. Genital 0-2 (Disminución de la libido y alteraciones menstruales; 0= ninguno; 1= leves; 2= severos).

15. Hipocondriasis 0-4(0= ausente; 1= auto-absorción corporal; 2= se preocupa por su salud; 3= se queja frecuentemente, solicita ayuda; 4= delirios hipocondríacos).

16. Insight (intuición) 0-2(0= reconoce estar deprimido y enfermo; 1= reconoce estar enfermo y lo atribuye a la mala comida, al clima, exceso de trabajo, virus, etc.; 2= niega por completo estar enfermo).

17. Pérdida de peso 0-2 (0= sin pérdida de peso; 1= pérdida de peso ligera o dudosa; 2= pérdida de peso obvia o severa).

TOTAL

Variación diurna 0-2(0= sin variación; 1= presencia dudosa de variación diurna; 2= presencia clara de variación diurna, anotar si los síntomas son más intensos en la mañana (M) o en la tarde).

Despersonalización y desrealización

0-4 (Sentimiento de irrealidad e ideas nihilistas. 0= ausente; 2= moderada; 3= severa; 4= incapacitante).

Síntomasparanoides 0-4 (0= ninguno; 1= sospechoso; 2= ideas de referencia; 3= deli-rios de referencia; 4= delirios de persecución).

La calificación final se obtiene de la suma de los resultados parciales en los primeros 17 rubros.De acuerdo con la mayoría de las investigaciones clínicas un resultado de 15 o mayor señala un trastorno depresivo de intensidad moderada a severa.Por otro lado, conviene destacar que ésta es una de las escalas más utilizadas para evaluar la eficacia terapéutica de los agentes antidepresivos. En estos casos, es más importante optener una reducción significativa del valor inicial después de un período determinado de tratamiento. Si en una evalución posterior se llega a obtener un resultado de 10 o menor, o una reducción del 50% del puntaje, se considera que la respuesta ha sido adecuada.

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Inventario de Beck

NOMBRE DEL PACIENTE

NOMBRE DEL MEDICO

EDAD

Describa cómo se ha sentido desde la semana pasada, incluso hoy. le todas las frases en cada grupo antes de hacer su elección y marque una.

A

0 No me siento triste1 Me siento triste2 Estoy triste todo el tiempo y no me puedo reponer3 Estoy tan triste o infeliz que no lo puedo soportar

B

0 No estoy particularmente desilusionado (a) del futuro1 Estoy desilusionado (a) del futuro2 Siento que no tengo perspectiva del futuro3 Siento que el furturo es desesperanzador y que

nada cambiará

C

0 No siento que fallé1 Siento que falló mås que una persona normal2 Siento que existen muchas fallas en mi pasado3 Siento una falla complea como persona

D

0 Tengo tanta satisfacción de las cosas como siempre1 No disfruto de las cosas como antes2 No encuentro satisfacción real en nada3 Estoy insatisfecho (a) o aburrido (a) de todo

E

0 No me siento particularmente culpable1 Me siento culpable buena parte del tiempo2 Me siento muy culpable la mayor parte del tiempo3 Me siento culpable todo el tiempo

F

0 No siento que he sido castigado (a)1 Siento que podría ser castigado (a)2 Espero ser castigado (a)3 Siento que he sido castigado (a)

G

0 No me siento desilusionado (a) de mí1 Estoy desilusionado (a) de mí2 Estoy disgustado (a) conmigo3 Me odio

H

0 No me siento peor que nadie1 Me critico por mi debilidad o por mis errores2 Me culpo todo el tiempo por mis faltas3 Me culpo por todo lo malo que sucede

I

0 No tengo pensamientos de suicidarme1 tengo pensamiento de muerte, pero no los realizaría2 Me gustaría matarme3 Me mataría si pudiera

J

0 No lloro más de lo usual

1 Lloro más que antes

2 Lloro ahora todo el tiempo

3 Podía llorar antes, pero ahora, aunque quiera, no puedo

K

0 No soy más irritable de lo que era antes1 Me siento molesto (a) o irritado (a) más fáscil que antes2 M siento irritado (a) todo el tiempo3 No me irrito ahora por las cosas que antes si

L

0 No he perdido el interés en otra gente1 Estoy menos interesado (a) en otra gente que antes2 He perdido mi interés en otra gente3 He perdido todo mi interés en otra gente

M

0 Tomo decisiones igual que siempre1 Evito tomar más de decisiones que antes2 Tengo mayores dificultades para tomar decisiones ahora3 No puedo tomar decisiones por completo

N

0 No siento que me vea peor que antes1 Me preocupa verme viejo (a) o poco atractivo (a)2 Siento que existen cambios permanentes en mí que me

hacen lucir feo (a)3 Creo que me veo feo (a)

O

0 Puedo trabajar tan bien como antes1 Me cuesta un esfuerzo extra empezar a hacer algo3 Tengo que impulsarme muy fuerte para hacer algo4 No puedo hacer nada

P

0 Puedo dormir tan bien como siempre1 No puedo dormir tan bien como antes2 Me despierto 1 ó 2 horas más temprano que lo usul y

me cuesta trabajo volver a dormir3 Me despierto varias horas más temprano de lo usual y

no puedo volver a odrmir

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T

0 No estoy más preocupado (a) por mi salud que antes1 Estoy preocupado (a) por problemas físicos como

dolores y molestias2 Estoy muy preocupado (a) por problemas físicos y es

difícil pensar en otras cosas3 Estoy tan preocupado (a) con mis problemas físicos que

no puedo pensar en nada más

U

0 No He notado cambios en mi interés por el sexo

1 Estoy menos interesado (a) en el sexo que antes

2 Estoy mucho menos interesado (a) en el sexo ahora

3 He perdido completamente el interés en el sexo

Q

0 No me canso más de lo usual1 Me canso más fácil que antes2 Me canso de hacer casi cualquier cosa3 Me siento muy cansado (a) de hacer cualquier cosa

R

0 Mi apetito es igual que lo usual1 Mi apetito no es tan bueno como antes2 Mi apetito no es mucho más peor ahora3 No tengo nada de apetito

S

0 No he perdido peso1 He perdido más de 2.5 Kg.2 He perdido más de 5 kg.3 He perdido más de 7.5 kg.He intentado perder peso comiendo menos SI NO

Registros totales de niveles de depresión

5-9 = Estos altibajos se consideran normales

10-18 = Depresión leve a moderada

19-29 = Ddepresión moderada a severa

30-63 = Depresión severa

Menos de 4 = Posible negación de la depresión

Más de 40 = Esto es significativamente más alto aún que en personas seriamente deprimidas, sugiriendo una posible exageración de la depresión

INCISOS PUNTOS INCISOS PUNTOS

A L

B M

C N

D O

E P

F Q

G R

H S

I T

J U

K TOTAL

DIAGNOSTICO

OBSERVACIONES

S231

7M

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UNA VISIÓN TRANSCULTURAL DE LA DEPRESIÓN.El papel que juega la cultura en la expresión psicopatológica ha cobrado suma importancia en los últimos años. De acuerdo con Kleinman (2004), ésta influye en cómo se experimentan los síntomas, en la descripción y en el tratamiento de la psicopatología, principalmente cuando se trata de depresión, influye incluso, de manera terminante en la relación medico-paciente.

Este autor describe singulares ejemplos de lo afirmado anteriormente, por ejemplo, entre los refugiados, las afecciones depresivas y los trastornos psíquicos son aspectos comunes de experiencias colectivas y personales de pérdida y trauma. Entre los pacientes depresivos de distinto grupo étnico se encuentran diferentes modelos de somatización. Así, las mujeres de raza negra tienen menor tasa de depresión y suicidio que las blancas, y los inmigrantes presentan índices inferiores a los de sus descendientes, por lo que algunos rasgos culturales pueden ser factores protectores en vez de riesgos. En una sociedad como la estadounidense, las diferencias culturales pueden afectar a las relaciones entre médicos y pacientes. Así, los síntomas que representan un trastorno depresivo para el médico pueden no denotar un problema para el paciente y su

entorno, para quienes la depresión puede ser un signo de experiencia moral del sufrimiento.

En toda cultura en la que se la haya bus-cado, puede reconocerse la experiencia de la depresión. Sin embargo puede haber amplias variaciones en su presentación clínica, ya que síntomas considerados nucleares, como el ánimo deprimido o la pérdida de interés pueden no ser prominentes en algunas culturas.

En un estudio multicentrico realizado por la OMS (Sartorius, 1996) en Basilea, Montreal, Nagasaki, Teherán y Tokio, se halló que los síntomas más comunes (75% de los casos) fue-ron: tristeza, falta de alegría, ansiedad, tensión, falta de energía, pérdida de interés, pérdida de la habilidad para concentrarse, ideas de insu-ficiencia, inadecuación y devaluación. Podría entenderse que las variaciones en los síntomas están influenciadas por la cultura.

En algunas porciones de la sociedad China, la experiencia de la depresión es más física que psicológica. Muchos chinos no manifiestan sen-tirse tristes, pero sí cansados, incómodos, con dolor y vértigo. Estos síntomas, determinados culturalmente, pueden confundir el diagnóstico entre inmigrantes chinos en Estados Unidos, ya que para muchos, la depresión es algo mo-ralmente inaceptable e incluso, inexistente.

X Aspectos Transculturales

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(Kleinman, 2004)En la sociedad Occidental, los síntomas de la

depresión son experimentados por toda la gente y como parte de sus componentes normales se encuentran la decepción y pena. La depresión puede ser un síntoma de trastornos mentales como el trastorno bipolar, trastorno de ansiedad, o incluso la esquizofrenia; puede manifestarse incluso como parte de enfermedades médicas, en los límites de la diabetes y desórdenes de tiroides, por ejemplo. Como una de las enfermedades más frecuentes a escala mundial y una causa importante de incapacidad, la depresión es res-ponsable de una de cada cinco visitas a doctores de cuidado primarios. (Kleinman, 2004)

Otro elemento fundamental de la expresión depresiva son los sentimientos de culpa que va-rían en frecuencia e intensidad según las culturas. Parece ser más prominente en sociedades que propugnan el sentimiento de responsabilidad individual, y es posible que las mayores exi-gencias de la urbanización en cuanto al des-empeño del individuo en sus responsabilidades familiares y laborales favorezca la acentuación de síntomas vinculados con el sentimiento de culpabilidad.

Tatossian (1997) declara que un tremendo error de los psiquiatras occidentales a lo largo de la historia ha sido considerar que la sinto-matología depresiva se manifiesta con símbolos universales.

Tratar la cultura como si fuera una variable antropológica fija obstaculiza seriamente nuestra capacidad de entender y responder a cuadros anímicos como la depresión. Los médicos de-ben considerar qué es realmente lo que está en juego para los pacientes cuando se enfrentan a una enfermedad concreta; la enfermedad mental puede estar tan estigmatizada en determinadas culturas que un diagnóstico de depresión sería inaceptable por lo que se requiere acudir a los eufemismos. Por otro lado, los médicos tienen que aprender a decodificar el significado de los

elementos somáticos y disociativos, los cuales no son simplemente índices de enfermedad o desorden, sino parte de un lenguaje de la afec-ción con significados sociales interpersonales y más amplios (Kirmayer, 2001).

En la actualidad, la Asociación Mundial de Psiquiatría y la Organización Mundial de la Salud, coinciden en la necesidad de estable-cer programas especiales para entrenar a los clínicos en competencias culturales en medios multiculturales. De todos modos, no debiera olvidarse que con la globalización se acentúa la tendencia a influenciar los lenguajes del distrés y los caminos terapéuticos de modos difíciles de predecir.

XI

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DATOS PREOCUPANTES SOBRE EL VERDADERO COSTO DE LAS ENFERMEDADES MENTALESEl enorme peso relativo de los trastornos men-tales, tanto en el conjunto de los costos totales de enfermedad, como en el costo directo para los sistemas nacionales de salud según Rice & Millar, Smith, Lehtinen y Polder, se aproxima al 3% del Producto Nacional Bruto en los países con una economía de mercado.

El impacto epidemiológico de esta agrupa-ción de trastornos es alto ya que entre un 20y un 30% de la población presenta trastornos mentales a lo largo de la vida. Estos se asocian a niveles significativos de discapacidad, a un ele-vado uso de servicios y a una alta carga familiar (Lehtinen y cols., 2000). Se esto le sumamos que los enfermos mentales pueden incrementar el ries-go de padecer otras enfermedades no privativas su salud mental, pero si consecuencia de ellas, como el sería el caso de obesidad, diabetes me-llitus, hipertensión arterial, y diversos trastornos crónicos degenerativos, etc. (todo esto debido al descuido de los propios enfermos de otros padecimientos “silenciosos” que no son adver-tidos por ellos o simplemente son descuidados por la propia discapacidad que sufren), resulta doblemente preocupante. Es decir el tratamiento

de la enfermedad mental tiene un costo directo, pero las “complicaciones psicosociales” tienen un costo indirecto para los países, sociedades y familias de una gran envergadura.

UN DESCUIDO HISTÓRICO DEL FINANCIAMIENTO A LOS TRASTORNOS MENTALES.Las deficiencias crónicas de los servicios de salud mental se relacionan con una con una pobre financiación histórica en comparación con los servicios sanitarios generales.

Gavin Andrews (1985) mostró cómo a similar carga de enfermedad, la esquizofrenia suponía nueve veces más costes directos que el infarto de miocardio, pero recibía una menor inversión que esta otra enfermedad. Hemos de tomar en cuenta que aproximadamente del 30% al 40 % de los enfermos esquizofrénicos tendrán un problema afectivo entre los que se encuentra la depresión, ya sea como complicación, o acompañando a la enfermedad, lo hemos llamado comorbilidad o patología dual.

Pero quizás lo más importante para destacar la importancia de los costos del tratamiento de la depresión es el hecho que, entre otros, los re-cursos profesionales y farmacéuticos disponibles

XI FarmacoeconomiaEl Costo de las Enfermedades Mentales

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para ofrecer tratamiento y la ayuda requeridos, nos son suficientes a la hora de cubrir todas las necesidades requeridas. No basta con señala-mientos espectaculares en los foros en donde se reúnen los profesionales de la salud mental, es necesario “invadir” el pensamiento y el afecto de los tomadores de decisiones, que en nues-tros países generalmente involucra ministros e inclusive a los propios Presidentes.

Analicemos las variables involucradas en la financiamiento de las enfermedades mentales entre ella la depresión.

Latinoamérica en particular, es una región compleja y heterogénea. Aun dentro de los mis-mos países en vías de desarrollo las diferencias en ingresos económicos de la población son sustancialmente diferentes. Grandes sectores de la población de Bolivia, Paraguay, Educador, Colombia, Brasil, México y Venezuela entre otros, carecen de los servicios sanitarios necesarios básicos, y en cuanto el área de la salud mental el problema se acentúa.

La globalización ha tenido un impacto defi-nitivo en el intercambio de información entre las naciones en el ámbito científico, tecnológico y financiero, este mismo fenómeno ha influido en la dinámica y comportamiento de los trastornos mentales, pero esto no ha sido la historia en la esperada globalización de políticas de salud mental exitosas, en diferentes partes del orbe. Estas que pudieran y debieran ser estudiadas y replicadas en los países con mayores rezagos en sus respectivos países, con las debidas adapta-ciones según los recursos de cada nación, pero la historia es otra. Pongamos ejemplos, una re-comendación de la Organización Mundial de la Salud o de la Asociación Mundial de Psiquiatría, concienzudamente reflexionada por un grupo de expertos para disminuir el impacto de los trastornos mentales en una población, puede tardar de 25 a 50 años en ser instituida en países en vías de desarrollo o subdesarrollados. Hay países en donde no hay estadísticas sobre la

epidemiología de los trastornos mentales, es el caso de muchos países africanos y de algunos latinoamericanos como es el caso de Bolivia y Nicaragua.

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE ESTOS FENÓMENOS?La resistencias que pueden ser explicadas, por una parte, por el propio desarrollo histórico de la asistencia psiquiátrica, que nace asociada a la «beneficencia» y fuera de la medicina, de tal forma que durante siglos había prevalecido el carácter de custodia o de protección social del enfermo sobre el terapéutico, dando origen al mantenimiento de estereotipos negativos y muy alejados de la realidad científica médica psiquiá-trica. Esto era percibido y lo es en la actualidad muy lejos de una verdadera asistencia psiquiátrica médica integral y hospitalaria. Y, por otra, a las características propias del trastorno psiquiátrico, que afectan tanto a una definición clara de cómo se asiste a los trastornos mentales en tiempo y forma, pasando por una acentuada ignorancia de grandes grupos y núcleos de la medicina con poder en diferentes países. La ignorancia va apegada a una ceguera intelectual y emocional de la necesidad asistencial de estos trastornos. Como el propio proceso asistencial debe nacer y proyectarse en los gestores sanitarios, general-mente poco conocedores de la psiquiatría, los resultados son escasos y en ocasiones nulos. En estos existe inseguridad, desconocimiento, e inclusive temores irracionales, de invertir tiempo y dinero en aplicar recursos en la atención de los trastornos mentales, en vez de invertir en otros problemas que a su juicio son de la más alta prioridad. En los países latinoamericanos los Ministros de Salud, tienen una preparación buena en el ámbito de la salud pública, pero serias deficiencias metodológicas y sombras de conocimiento de lo que es la enfermedad men-tal, sus fronteras, sus características y sobre su

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verdadera trascendencia al desarrollar un plan nacional de Salud. Hace algunos años en Méxi-co un personaje con influencia en la toma de decisiones sobre la aplicación de programas en una región de más de 1.7 millones de habitantes, me decía con sinceridad, “no se que hacer, ni por donde empezar” cuando se le pidió que implantara un programa de salud mental.

Muñoz y Colaboradores en el 2000 hicieron una serie de consideraciones después de un análisis concienzudo las verdaderas fronteras que invaden a la a la atención a los trastornos mentales, de las cuales mencionares algunas:

– Hay poca advertencia de que la evolu-ción de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, es modulada en mu-chas ocasiones por factores ajenos a la propia patología y que tienen que ver más con el entorno familiar o social.

– La relación entre diagnóstico y nece-sidad asistencial no resulta frecuente-mente clara ni unívoca.

– Las necesidades asistenciales pueden ser múltiples y muy variables en todo el proceso asistencial, con implicación de los servicios sociales y de otras administraciones (vgr. Educación y Justicia).

Aquí entramos a un terreno espinoso no exento de dificultades. La vivienda, los espacios y tiempos de esparcimiento y ejercicio, las su-ficientes fuentes de trabajo, las oportunidades para desenvolverse con calidad competitiva, etc. son variables directamente relacionadas con la prevención y promoción de la salud mental. Quienes tienen a cargo estos programas en diferentes países latinoamericanos, africanos y asiáticos, no tienen muy claro como la mejora de estos factores inciden directamente en una buena salud mental de la población.

– Existe la necesidad de una comunica-ción internacional, entre los diferentes países para que aprendamos como es que la adaptación y aplicación de programas diversos y variados, y que inciden en la calidad de vida de la población han logrado su éxito.

– Hemos aprendido que a la falta de una presión social al respecto («si no hay quejas, ¿para qué arreglarlo?») y a las reticencias que en todo el sistema sanitario suscita la salud mental.

– Los resultados del proceso asistencial son en muchos casos la consecuencia de un conjunto de actuaciones asis-tenciales que exigen la participación integrada de diferentes recursos y pro-fesionales, lo que aumenta notable-mente la complejidad de su evaluación y su aplicación.

En México tratamos hace algunos años de desarrollar programas educativos en las escue-las primarias, es decir en niños de los 6 a los 9 años, para que en esta etapa crítica de la vida estos tuvieran más conciencia de los problemas que acarrean las adicciones, a sabiendas que el impacto es mucho más alto, al tratar de cambiar actitudes hacia las drogas, en esta edad, que en adolescencia. El programa no fue aplicable, por que los maestros y sus respectivos sindicatos se oponían a que les impusieran más programas educativos, a su “terrible” carga de trabajo. Aquí resultaría sumamente interesante estudiar las estrategias que se han desarrollado en otros países para el desarrollo de programas educativos de esta índole.

ALGUNOS EJEMPLOS INTERNACIONALESCuando se inició la reforma psiquiátrica en el Reino Unido, los presupuestos y los disposi-tivos asistenciales de salud mental se habían

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mantenido casi invariables durante tres cuartos de siglo. No es pues extraño que en el ámbito internacional la psiquiatría sea considerada la «cenicienta» de la medicina.

En los últimos años, el renovado interés por la salud mental se ha plasmado en la pro-moción de la política de salud mental en el ámbito europeo (Lehtinen et al. 2000) e im-portantes inversiones, tanto en servicios como en programas de evaluación de los sistemas asistenciales en algunos países. Estos cambios han coincidido con una presión importante de las asociaciones de familiares y usuarios y con un aumento significativo de los fondos para in-vestigación en salud mental. Así, en Italia se ha aprobado una línea prioritaria de investigación con financiación específica sobre salud mental para el año 2001.

LOS ACTORES INVOLUCRADOS EN LA ATENCIÓN DE LOS TRASTORNOS MENTALESLas necesidades asistenciales pueden ser múlti-ples y muy variables en todo el proceso asisten-cial, con implicación de los servicios sociales y de otras administraciones (vgr. Educación y Justicia).Analicemos la elevada dependencia de los servicios sanitarios. Los resultados del proceso asistencial son en muchos casos la consecuencia de un conjunto de actuaciones asistenciales que exigen la participación integrada de diferentes recursos y profesionales, lo que aumenta nota-blemente la complejidad de su evaluación. De ahí la afirmación muy fundada de que la aten-ción a los trastornos mentales es tarea de todos. Pero la precisión de las tareas es complicada. Quizás los ministerios de los diferentes países encargados de realizar obras de vivienda, vías de comunicación y área de esparcimiento no tienen plena conciencia de que estas obran impactan en la calidad de vida de loa ciudada-nos y por ende en su salud mental. Lo mismo

puede afirmarse des los programas deportivos y utilización adecuada del tiempo libre, dos acti-vidades que tienen un impacto directo sobre la salud mental de la población. Todas estas obras obviamente tienen un costo, y generalmente no se contemplan como gastos dirigidos a atender la salud mental de la población.

Obviamente esto depende del nivel de in-tervención del que estemos hablando. Viviendas amplias, parques, centros de recreo, programas deportivos son propios de modelos preventivos y no directamente asistenciales.

¿QUÉ SE NECESITA Y COMO SE CALCULAN LOS COSTOS?Ahora tenemos herramientas útiles, indicadores y otros instrumentos para realizar los cálculos de los gastos que generan las enfermedades mentales.

La OMS define tres conceptos claves para el cálculo de costos que son:

Efectividad: el efecto de la actividad y de los resultados finales, consecuencias o beneficios para la población en relación a los objetivos establecidos. Esta implica la elección de los objetivos más apropiados, los métodos más apropiados para alcan-zarlos y los resultados esperados.

Eficacia: el beneficio o la utilidad para el individuo, de los servicios y los regímenes de tratamiento, medicamentos, medidas de prevención, de protección o de control aplicados. Como se podrá ver, aquí lo que importa son los resultados, sin importar mucho el método. Algunos autores consideran que la eficacia la mide el individuo, ya que sin importar como el médico actúa o lo que hace, ve los resultados satisfactorios en él (ella) o su(s) familiar(es). Queda aclarar que el proble-ma es que un tratamiento puede ser eficaz

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pero el costo muy alto. Lo cual limita su aplicación a grandes sectores de la pobla-ción. Un ejemplo sería la utilización de caballos o delfines en el tratamiento de las desviaciones profundas del desarrollo, como es el caso del autismo. Aunque los resultados pueden ser alentadores el costo impide su generalización en la población afectada.

Eficiencia: los efectos o resultados fi-nales logrados con relación a los esfuerzos empleados en términos de dinero, recursos y tiempo. Aquí si importa el uso correcto de los métodos que deben alcanzar los

objetivos que nos hemos planteado. Este concepto da un alcance casi final de lo que debe ser un programa ideal o de excelencia en salud mental. Bajo costo, alto impacto es el objetivo a perseguir. Cuando un sistema sanitario tiene recursos (financieros y humanos) extremadamente limitados y hay que escoger cuáles progra-mas o intervenciones darán los mayores beneficios a la población.

En el siguiente cuadro se esquema-tiza en forma muy sencilla lo que bus-camos.

Cuando en una población dada los principales problemas de salud son crónicos,

irreversibles y/o son de tal severidad que el efecto de los tratamientos empleados es

pequeño. Las consecuencias de ello son altísimos cosos del tratamiento y pocos beneficios.

En estos casos, es necesario que la aparición de un nuevo tratamiento produzca un

beneficio sustantivo (o una reducción del costo). Es el caso de la diabetes, el cáncer, la

hipertensión, la esquizofrenia y las demencias.

El análisis farmacoeconómico suele ser comparativo, esto es, más que determinar el costo

bruto de las intervenciones sirve al propósito de evaluar si una es más costo-eficiente que

otra. El análisis estará determinado por el tipo de costos incorporados en el modelo, por el

tipo de diseño y por la perspectiva evaluadora, bien sea el pagador (cuando es un tercero),

el proveedor del servicio o quien recibe el beneficio.

DATOS SOBRE COSTOS DE LA DEPRESIÓNAsí, las enfermedades del sistema nervioso ocasionan más del 20% del gasto sanitario en

los países desarrollados y suponen el 9% de la carga asociada a las enfermedadesincapacitantes. Concretamente la depresión es “una de las mayores preocupaciones para

los sistemas sanitarios europeos, empleadores y familias”, ha señalado Patrik Sobocki, del

centro de Economía de la Salud de Estocolmo, durante su intervención. El mismo autor

estima la carga económica que genera la depresión en 120.000 millones de euros al año.

“Esta situación demanda, sin duda, esfuerzos a nivel europeo para salvaguardar la salud

mental de la población”, añade.

EFICACIAEFICACIA

EFECTIVIDADEFECTIVIDADEFICIENCIAEFICIENCIA

Logro de MetasLogro de Metas +

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Cuando en una población dada los prin-cipales problemas de salud son crónicos, irre-versibles y/o son de tal severidad que el efecto de los tratamientos empleados es pequeño. Las consecuencias de ello son altísimos cosos del tratamiento y pocos beneficios. En estos casos, es necesario que la aparición de un nuevo trata-miento produzca un beneficio sustantivo (o una reducción del costo). Es el caso de la diabetes, el cáncer, la hipertensión, la esquizofrenia y las demencias.

El análisis farmacoeconómico suele ser com-parativo, esto es, más que determinar el costo bruto de las intervenciones sirve al propósito de evaluar si una es más costo-eficiente que otra. El análisis estará determinado por el tipo de costos incorporados en el modelo, por el tipo de diseño y por la perspectiva evaluadora, bien sea el pagador (cuando es un tercero), el proveedor del servicio o quien recibe el beneficio.

DATOS SOBRE COSTOS DE LA DEPRESIÓNAsí, las enfermedades del sistema nervioso oca-sionan más del 20% del gasto sanitario en los países desarrollados y suponen el 9% de la carga asociada a las enfermedades incapacitantes. Concretamente la depresión es “una de las ma-yores preocupaciones para los sistemas sanitarios europeos, empleadores y familias”, ha señalado Patrik Sobocki, del centro de Economía de la Salud de Estocolmo, durante su intervención. El mismo autor estima la carga económica que genera la depresión en 120.000 millones de euros al año. “Esta situación demanda, sin duda, esfuerzos a nivel europeo para salvaguardar la salud mental de la población”, añade.

LOS ELEVADOS COSTOS DE LA DEPRESIÓNYa en líneas anteriores se ha explicado conceptos como eficacia, eficiencia, efectividad, así como el de costos directos e indirectos, conceptos clave

Costo de la Depresión, Inglaterra (Tomado de Thomas et.al., 2003)

LOS ELEVADOS COSTOS DE LA DEPRESIÓNYa en líneas anteriores se ha explicado conceptos como eficacia, eficiencia, efectividad, así

como el de costos directos e indirectos, conceptos clave para la comprensión cabal del

cálculo de costos. En el caso de depresión, estos incluirían costos de atención primaria,

secundaria y el costo del los medicamentos antidepresivos. Los costos indirectos incluyen

el impacto económico por la mortalidad prematura (disminución de años productivos) y

desde luego por la inactividad económica, ausentismo y el famosos “presentismo”, es decir

estar presente pero no tener ningún tipo de actividad productiva.

DATOS DUROS DEL COSTO DE LA DEPRESIONEn Inglaterra se estimo que en el año 2000 que el costo de la depresión unipolar estuvo por

encima de los 9,000 millones de euros, de los cuales sólo 370 millones representancostos de tratamiento directo. En pérdida de productividad en el lapso de un año se

registraron perdidas de 109.7 millones de días laborales perdidos y, la muerte de 2.165

personas a causa de la depresión.

El costo de los trastornos afectivos en los 25 países de la Unión Europea más Islandia,

Noruega y Suiza, estudiado por Andlin-Sobocki y sus colaboradores en el 2004 estimaron

una derogación de 10.566 millones de euros. El costo de la depresión en la región del

Pacífico Asiático también ha sido estudiado. Hu revisó en 2004 que el costo de la depresión

en Australia era de 1,800 millones de dólares en 1997, de los cuales un 22%

representaban los costos directos del tratamiento, mientras que en Taiwan era de 1,400millones de dólares americanos en 1994, de los cuales una cuarta parte lo formaban los

costos directos de tratamiento. Otro estudio de este mismo autor está estudiando en costo de

la depresión en China que está en proceso de publicación.

En los EEUU el costo total que se invirtió en el tratamiento de la depresión fue de 8,310millones de dólares americanos, de los cuales sólo tercio eran costos directos del

tratamiento médico.

Atención Primaria

Morbilidad

Medicamentos

Mortalidad

Atención

Secundaria

Costo de la Depresión, Inglaterra (Tomado de Thomas et.al., 2003

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para la comprensión cabal del cálculo de costos. En el caso de depresión, estos incluirían costos de atención primaria, secundaria y el costo del los medicamentos antidepresivos. Los costos indirectos incluyen el impacto económico por la mortalidad prematura (disminución de años productivos) y desde luego por la inactividad económica, ausentismo y el famosos “presen-tismo”, es decir estar presente pero no tener ningún tipo de actividad productiva.

DATOS DUROS DEL COSTO DE LA DEPRESIONEn Inglaterra se estimo que en el año 2000 que el costo de la depresión unipolar estuvo por encima de los 9,000 millones de euros, de los cuales sólo 370 millones representan costos de tratamiento directo. En pérdida de productividad en el lapso de un año se registraron perdidas de 109.7 millones de días laborales perdidos y, la muerte de 2.165 personas a causa de la depresión.

El costo de los trastornos afectivos en los 25 países de la Unión Europea más Islandia, Noruega y Suiza, estudiado por Andlin-Sobocki y sus colaboradores en el 2004 estimaron una derogación de 10.566 millones de euros. El costo de la depresión en la región del Pacífico Asiático también ha sido estudiado. Hu revisó en 2004 que el costo de la depresión en Australia era de 1,800 millones de dólares en 1997, de los cuales un 22% representaban los costos directos del tratamiento, mientras que en Taiwan era de 1,400 millones de dólares americanos en 1994, de los cuales una cuarta parte lo formaban los costos directos de tratamiento. Otro estudio de este mismo autor está estudiando en costo de la depresión en China que está en proceso de publicación.

En los EEUU el costo total que se invirtió en el tratamiento de la depresión fue de 8,310 millones de dólares americanos, de los cuales

sólo tercio eran costos directos del tratamiento médico.

CONCLUSIONES– La carga económica que genera la

depresión no es exclusiva de los servi-cios sanitarios de los diferentes países y regiones, si no que abarca el gasto total expresado en un porcentaje del producto interno bruto del estado o nación involucrada.

– Es necesario involucrar a los actores y líderes mundiales en la toma de de-cisiones en la comprensión cabal de los costos a la atención a la depresión en lo particular y de las enfermedades mentales en lo general.

– Los costos de la depresión no sólo deben ser medidos en función de los costos directos que se derogan en la atención a la enfermedad, si no que debe abarcar las pérdidas en productividad, por ausentismo y pérdida de la eficacia y eficiencia de cualquier trabajador de las diferentes áreas o niveles involucrados.

– Al calcular los costo de la atención de la depresión, nos hemos dado cuenta que la atención directa a la enfermedad sólo se lleva el 30% de los costos totales, el resto se mide en perdidas económicas no fácilmente medibles, como cuando un hombre por suicidio y deja de producir para una organización.

– Por ultimo es necesario que los países con economías emergentes inicien un proceso de medición sistemática de los costos de las enfermedades men-tales, en donde se deberá contemplar a la depresión, por su alta prevalencia creciente en los años venideros.

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XII

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LINEAMIENTOS OFICIALES PARA LAPRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA

DEPRESÓN

Las condiciones sociopolíticas actuales de un México de cambios y precisiones jurídicas en un mundo globalizado, en el que se hace obligatorio para el gobernado, no sólo conocer sino aplicar los lineamientos establecidos para el ejercicio integral de sus derechos, genera como en le presente caso, que en una Guía de Tratamiento se considere necesario incluir un capítulo en el que se aborden los aspectos legales del uso de medicamentos, sobre todo, de aquellos en que para su prescripción la Ley ha instituido pará-metros especiales, como en el caso de diversos psicofármacos.

El presente texto, no pretende agotar el tema psiquiátrico legal del uso de fármacos, exclusivamente resalta lo pragmático, ordinario y básico que todo médico debe de conocer y aplicar en materia de prescripción de sustancias, en particular, los antidepresivos.

En el ejercicio de nuestros derechos, la sociedad civil, con mayor frecuencia exige se respeten éstos, de tal forma que hoy, se hace indispensable en la relación médico-paciente de cualquier ámbito, pero en especial en el psi-

quiátrico, el estricto cumplimiento de los cuatro fundamentos del acto médico, me refiero a lo técnico, lo científico, lo ético y lo legal. En éste último abundaremos:

En el Art. 4o fracción cuarta de la Constitu-ción Política de los Estados Unidos Mexicanos se lee que “toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad ge-neral, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución”. En dicho artículo se resaltan las facultades del Congreso de la Nación, en especial para dictar leyes sobre salubridad general de la República. (1)

Lo anterior significa que la protección de la salud, por parte del Estado, se ha elevado a de-recho constitucional e integrado en las garantías individuales, el más alto grado que se le puede conferir. Lo que autoriza al titular de dicho de-recho su exigencia y al prestador del derecho, el Estado, su obligatoriedad en el cumplimiento, es por ello, que en esa prerrogativa de protección integral de la salud, se debe precisar lo relativo al acto médico, en particular al tratamiento far-macológico desde una perspectiva jurídica.

En ese sentido, debemos rescatar que el

XII Lineamientos Para La Prescripción

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acto médico en la relación médico-paciente tradicional, así como en la relación actual del prestador-usuario de los servicios de salud en las instituciones, es un acto totalmente jurídico, que no se trata de un acto natural o azaroso, que tiene su sustento en las leyes civiles, es-pecíficamente, en el Código Civil del Distrito Federal (2) que es idéntico, en ese apartado a sus correlativos estatales, señala esa caracterís-tica legal, lo cual se transcribe exacto del Libro Cuarto, De las Obligaciones, que en el Capitulo I, sobe los CONTRATOS, precisa en sus Artícu-los del 1792 al 1825, las características de un Convenio, la que define como el acuerdo de dos o más personas para crear, transferir, modificar o extinguir obligaciones, aborda los contratos, exige la existencia de un consentimiento y de un objeto materia del contrato, que en este caso es la propia salud del paciente, agrega que se puede invalidar si existen vicios en el consentimiento, o incapacidad legal de alguna de las partes, o bien porque su objeto sea ilícito, afirma que dichos contratos se perfeccionan con el consentimiento, como cuando el médi-co estampa su firma en la receta y el paciente sigue al pie de la letra sus instrucciones, lo que obliga a los contratantes al cumplimiento de lo pactado y a sus consecuencias, esa es la causa por lo que cuando médicamente se incumple con lo contratado somos susceptibles de una demanda legal.

En su Artículo 1803, describe que el consen-timiento puede ser expreso o tácito. Es expreso cuando se manifiesta verbalmente, por escrito o por signos inequívocos. El tácito resultará de hechos o de actos que lo presupongan o que autoricen a presumirlos, excepto en los casos en que por ley o por convenio la voluntad deba manifestarse expresamente, como sucede en el caso del “Consentimiento Informado” que utilizamos en la práctica médica.

Trasladando los conceptos anteriores al acto médico, a todas luces queda claro que lo

convenido en la relación médico-paciente desde el inicio de ésta, cabe en el significado de con-venio, es decir, se reúnen dos o más personas para crear obligaciones en torno a la salud del paciente. El médico aporta sus conocimientos y cambio recibirá los honorarios respectivos. Por supuesto que debe mediar un consentimiento, que de acuerdo a la práctica actual en la medi-cina, se denomina Consentimiento Informado que de la misma manera se invalida en caso de contener “vicios” o existir incapacidades. El objeto materia del contrato será siempre la salud del paciente. En medicina el contrato se perfecciona, es decir, se pacta o cierra, cuando el médico firma una receta y el paciente sigue las instrucciones médicas e ingiere el medica-mento prescrito.

Al considerar el acto médico en el que se recetan medicamentos, como un acto jurídico, en términos de un convenio, se específica el porqué cuando se incumple con lo pactado en dicho convenio se es susceptible de ser reconvenido legalmente a través de una demanda legal, ya sea ante la vía penal (Ministerio Público), ya ante un Juez Civil o en el mejor de los casos ante la Comisión de Arbitraje Médico. El incumplimiento de los contratos lleva implícito alguna sanción, en el caso médico dependerá de la gravedad del daño o de los resultados obtenidos.

Por otra parte, debe señalarse que el perso-nal de salud tiene implícito en su actuar ciertas obligaciones emanadas de la legislación sanitaria que de acuerdo con Casamadrid (3) pueden agruparse en tres categorías:

Obligaciones de medios.Obligaciones de seguridad.Obligaciones de resultados.

Las primeras son siempre exigibles al perso-nal de salud y pueden definirse como la correcta aplicación de las medidas de sostén terapéutico. El facultativo está obligado a la adopción de

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medios de tratamiento ordinarios, en términos de su libertad prescriptiva, él mismo determinará cuales son éstos y se verá obligado a respetarlos de acuerdo a su lex artis, es decir, a los conoci-mientos que le son exigibles a los de su especie, la Psiquiatría por ejemplo. En caso de la falta de adopción de los mismos invariablemente será tenida como un hecho ilícito.

En el segundo grupo, las obligaciones de seguridad, consideradas como el deber de evitar daños, riesgos o lesiones al paciente cuando se le prescribe, por tanto el facultativo está obli-gado a conocer todos y cada uno de los efectos secundarios o indeseables de la sustancia que indica, guardando las observaciones respectivas. De la misma forma, en caso de incumplimiento se estará ante la posibilidad de un hecho con-trario a la ley.

Las obligaciones de resultados, también llamadas determinadas, son menos frecuentes en cuanto al tratamiento médico, ya que difícilmente se puede obligar al personal de salud a obtener un resultado en su atención, salvo en casos como en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, en la suministración de insumos para la salud y en la cirugía de resultados.

La exigibilidad de resultados se sustenta en la protección de los derechos de contratación de las partes. Se trata de evitar el engaño del que podría hacerse víctima a quien obtiene bienes y servicios, es decir, el facultativo está obligado a cumplir lo que prometió en la contratación de sus servicios. No obstante, debe considerarse la posibilidad de incumplimiento real por el propio paciente o la conocida “idiosincrasia” en que por razones biológicas, genéticas, etc, pero siempre individuales y particularísimas el paciente no responde satisfactoriamente a pesar de medicamentos, dosis y tiempos adecuados.

Una vez revisado el acto médico como acto jurídico, vayamos a la esencia del presente texto, los medicamentos y su prescripción. La Ley Ge-neral de Salud (4) que emana directamente del

Artículo 4° Constitucional, por tanto es una ley federal que aplica a la totalidad de la República, al respecto refiere:

LEY GENERAL DE SALUDTÍTULO DUODÉCIMOCONTROL SANITARIO DE PRODUCTOSY SERVICIOS Y DE SU IMPORTACIÓN Y EXPOTACIÓN.

CAPÍTULO IV MedicamentosArtículo 221.- Para los efectos de esta Ley, se entiende por:

I. Medicamentos: Toda sustancia o mezcla de substancias de origen natural o sintético que tenga efecto terapéutico, preventivo o rehabilita-torio, que se presente en forma farmacéutica y se identifique como tal por su actividad farmacoló-gica, características físicas, químicas y biológicas. Cuando un producto contenga nutrimentos, será considerado como medicamento, siempre que se trate de un preparado que contenga de manera individual o asociada: vitaminas, minerales, electrólitos, aminoácidos o ácidos grasos, en concentraciones superiores a las de los alimentos naturales y además se presente en alguna forma farmacéutica definida y la indicación de uso contemple efectos terapéuticos, preventivos o rehabilitatorios.

II. Fármaco: Toda sustancia natural, sintética o biotecnológica que tenga alguna actividad farmacológica y que se identifique por sus pro-piedades físicas, químicas o acciones biológicas, que no se presente en forma farmacéutica y que reúna condiciones para ser empleada como me-dicamento o ingrediente de un medicamento;

III. Materia prima: sustancia de cualquier origen que se use para la elaboración de medi-camentos o fármacos naturales o sintéticos;

IV. Aditivo: toda sustancia que se incluya en la formulación de los medicamentos y que

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actúe como vehículo, conservador o modificador de alguna de sus características para favorecer su eficacia, seguridad, estabilidad, apariencia o aceptabilidad, y

V. Materiales: los insumos necesarios para el envase y empaque de los medicamentos.

Artículo 222.- La Secretaría de Salud sólo concederá la autorización correspondiente a los medicamentos, cuando se demuestre que las substancias que contengan reúnan las ca-racterísticas de seguridad y eficacia exigidas, y tomarán en cuenta, en su caso, lo dispuesto por el Artículo 428 de esta Ley.

Artículo 224.- Los medicamentos se cla-sifican:

A. Por su forma de preparación en:I. Magistrales: Cuando sean preparados con-

forme a la fórmula prescrita por un médico,II. Oficinales: Cuando la preparación se

realice de acuerdo a las reglas de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, y

III. Especialidades farmacéuticas: Cuando sean preparados con fórmulas autorizadas por la Secretaría de Salud, en establecimientos de la industria químico-farmacéutica.

B. Por su naturaleza:I. Alopáticos: Toda sustancia o mezcla de

substancias de origen natural o sintético que tenga efecto terapéutico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacéutica y se iden-tifique como tal por su actividad farmacológica, características físicas, químicas y biológicas, y se encuentre registrado en la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos para medicamentos alopáticos,

II. Homeopáticos: Toda sustancia o mezcla de sustancias de origen natural o sintético que tenga efecto terapéutico, preventivo o rehabili-tatorio y que sea elaborado de acuerdo con los procedimientos de fabricación descritos en la Farmacopea Homeopática de los Estados Uni-dos Mexicanos, en las de otros países u otras

fuentes de información científica nacional e internacional, y

III. Herbolarios: Los productos elaborados con material vegetal o algún derivado de éste, cuyo ingrediente principal es la parte aérea o subterránea de una planta o extractos y tinturas, así como jugos, resinas, aceites grasos y esen-ciales, presentados en forma farmacéutica, cuya eficacia terapéutica y seguridad ha sido confir-mada científicamente en la literatura nacional o internacional.

Artículo 225.- Los medicamentos, para su uso y comercialización, serán identificados por sus denominaciones genérica y distintiva. La identificación genérica será obligatoria.

En la denominación distintiva no podrá in-cluirse clara o veladamente la composición del medicamento o su acción terapéutica. Tampoco indicaciones en relación con enfermedades, síndromes, síntomas, ni aquéllas que recuerden datos anatómicos o fenómenos fisiológicos, ex-cepto en vacunas y productos biológicos.

Las disposiciones reglamentarias determi-narán la forma en la que las denominaciones señaladas deberán usarse en la prescripción, publicidad, etiquetado y en cualquier otra re-ferencia.

Artículo 226.- Los medicamentos, para su venta y suministro al público, se consideran:

I. Medicamentos que sólo pueden adquirirse con receta o permiso especial, expedido por la Secretaría de Salud, de acuerdo a los términos señalados en el Capítulo V de este Título;

II. Medicamentos que requieren para su adquisición receta médica que deberá retenerse en la farmacia que la surta y ser registrada en los libros de control que al efecto se lleven, de acuerdo con los términos señalados en el capí-tulo VI de este título. El médico tratante podrá prescribir dos presentaciones del mismo producto como máximo, especificando su contenido. Esta prescripción tendrá vigencia de treinta días a partir de la fecha de elaboración de la misma.

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III. Medicamentos que solamente pueden adquirirse con receta médica que se podrá surtir hasta tres veces, la cual debe sellarse y registrarse cada vez en los libros de control que al efecto se lleven. Esta prescripción se deberá retener por el establecimiento que la surta en la tercera ocasión; el médico tratante determinará, el nú-mero de presentaciones del mismo producto y contenido de las mismas que se puedan adquirir en cada ocasión.

Se podrá otorgar por prescripción médica, en casos excepcionales, autorización a los pacientes para adquirir anticonvulsivos directamente en los laboratorios correspondientes, cuando se requiera en cantidad superior a la que se pueda surtir en las farmacias;

IV. Medicamentos que para adquirirse re-quieren receta médica, pero que pueden resur-tirse tantas veces como lo indique el médico que prescriba;

V. Medicamentos sin receta, autorizados para su venta exclusivamente en farmacias, y

VI. Medicamentos que para adquirirse no requieren receta médica y que pueden expen-derse en otros establecimientos que no sean farmacias.

No podrán venderse medicamentos u otros insumos para la salud en puestos semifijos, mó-dulos móviles o ambulantes.

Artículo 227.- La Secretaría de Salud de-terminará los medicamentos que integren cada uno de los grupos a que se refiere el Artículo anterior.

El proceso de los medicamentos a que se refieren las fracciones I y II del mismo Artículo quedará sujeto a lo que disponen los Capítulo V y VI de este Título.

CAPITULO V Estupefacientes. Que por no ser motivo del presente trbajo y en obvio de espacio se omite la larga lista, pero se recomienda al lector interesado consultarla y lo relativo a su prescripción y manejo. (Ley General de Salud,

Artículos 234 a 242)

CAPITULO VI Sustancias PsicotrópicasArtículo 244.- Para los efectos de esta Ley, se consideran substancias psicotrópicas las seña-ladas en el Artículo 245 de este ordenamiento y aquellas que determine específicamente el Consejo de Salubridad General o la Secretaría de Salud.

Artículo 245.- En relación con las medidas de control y vigilancia que deberán adoptar las autoridades sanitarias, las substancias psicotró-picas se clasifican en cinco grupos:

I. Las que tienen valor terapéutico escaso o nulo y que, por ser susceptibles de uso indebido o abuso, constituyen un problema especialmente grave para la salud pública, y son:

DenominaciónComún Internacional

CATINONA

BROLAMFETAMINA

(+)-LISERGIDA

TENANFETAMINA

ETICICLIDINA

ROLICICLIDINA

PSILOCIBINA

TENOCICLIDINA

PIPERONAL O HELIOTROPINA

ISOSAFROL

SAFROL

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CIANURO DE BENCILO

Cualquier otro producto, derivado o prepa-rado que contenga las sustancias señaladas en la relación anterior y cuando expresamente lo determine la Secretaría de Salud o el Consejo de Salubridad General, sus precursores químicos y en general los de naturaleza análoga.

II.- Las que tienen algún valor terapéutico, pero constituyen un problema grave para la salud pública, y que son:

AMOBARBITALANFETAMINABUTORFANOLCICLOBARBITALDEXTROANFETAMINA

(DEXANFETAMINA)FENETILINAFENCICLIDINAHEPTABARBITALMECLOCUALONAMETACUALONAMETANFETAMINANALBUFINAPENTOBARBITALSECOBARBITAL.

Y sus sales, precursores y derivados quí-micos.

III.- Las que tienen valor terapéutico, pero constituyen un problema para la salud públi-ca, y que son:

BENZODIAZEPINAS:ACIDO BARBITURICO (2, 4, 6

TRIHIDROXIPIRAMIDINA)ALPRAZOLAMAMOXAPINABROMAZEPAMBROTIZOLAM

CAMAZEPAMCLOBAZAMCLONAZEPAMCLORACEPATO DIPOTASICOCLORDIAZEPOXIDOCLOTIAZEPAMCLOXAZOLAMCLOZAPINADELORAZEPAMDIAZEPAMEFEDRINAERGOMETRINA (ERGONOVINA)ERGOTAMINAESTAZOLAM1- FENIL -2- PROPANONAFENILPROPANOLAMINAFLUDIAZEPAMFLUNITRAZEPAMFLURAZEPAMHALAZEPAMHALOXAZOLAMKETAZOLAMLOFLACEPATO DE ETILOLOPRAZOLAMLORAZEPAMLORMETAZEPAMMEDAZEPAMNIMETAZEPAMNITRAZEPAMNORDAZEPAMOXAZEPAMOXAZOLAMPEMOLINAPIMOZIDEPINAZEPAMPRAZEPAMPSEUDOEFEDRINAQUAZEPAMRISPERIDONATEMAZEPAMTETRAZEPAMTRIAZOLAM

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ZIPEPROLZOPICLONA


Otros:ANFEPRAMONA (DIETILPROPION)CARISOPRODOLCLOBENZOREX (CLOROFENTERMINA)ETCLORVINOLFENDIMETRAZINAFENPROPOREXFENTERMINAGLUTETIMIDAHIDRATO DE CLORALKETAMINAMEFENOREXMEPROBAMATOTRIHEXIFENIDILO.

IV.- Las que tienen amplios usos terapéuticos y constituyen un problema menor para la salud pública, y son:

GABOB (ACIDO GAMMA AMINO BETA HIDROXIBUTIRICO)

ALOBARBITALAMITRIPTILINAAPROBARBITALBARBITALBENZOFETAMINABENZQUINAMINABIPERIDENOBUSPIRONABUTABARBITALBUTALBITALBUTAPERAZINABUTETALBUTRIPTILINACAFEINACARBAMAZEPINA

CARBIDOPACARBROMALCLORIMIPRAMINA CLORHIDRATOCLOROMEZANONACLOROPROMAZINACLORPROTIXENODEANOLDESIPRAMINAECTILUREAETINAMATOFENELCINAFENFLURAMINAFENOBARBITALFLUFENAZINAFLUMAZENILHALOPERIDOLHEXOBARBITALHIDROXICINAIMIPRAMINAISOCARBOXAZIDALEFETAMINALEVODOPALITIO-CARBONATOMAPROTILINAMAZINDOLMEPAZINAMETILFENOBARBITALMETILPARAFINOLMETIPRILONANALOXONANOR-PSEUDOEFEDRINA (+) CATINANORTRIPTILINAPARALDEHIDOPENFLURIDOLPENTOTAL SODICOPERFENAZINAPIPRADROLPROMAZINAPROPILHEXEDRINASERTRALINASULPIRIDETETRABENAZINATIALBARBITAL

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TIOPENTALTIOPROPERAZINATIORIDAZINATRAMADOLTRAZODONETRAZOLIDONATRIFLUOPERAZINAVALPROICO (ACIDO)VINILBITAL.


V.- Las que carecen de valor terapéutico y se utilizan corrientemente en la industria, mis-mas que se determinarán en las disposiciones reglamentarias correspondientes.

Artículo 247.- La siembra, cultivo, cosecha, elaboración, preparación, acondicionamiento, adquisición, posesión, comercio, transporte en cualquier forma, prescripción médica, suminis-tro, empleo, uso, consumo y, en general, todo acto relacionado con substancias psicotrópicas o cualquier producto que los contenga, queda sujeto a:

I. Las disposiciones de esta Ley y sus re-glamentos;

II. Los tratados y convenciones internacio-nales en los que los Estados Unidos Mexicanos sean parte y que se hubieren celebrado con arreglo a las disposiciones de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos;

III. Las disposiciones que expida el Consejo de Salubridad General;

IV. Lo que establezcan otras leyes y dispo-siciones de carácter general relacionadas con la materia;

V. (Se deroga)VI. Las disposiciones relacionadas que emi-

tan otras dependencias del Ejecutivo Federal en el ámbito de sus respectivas competencias.

Artículo 249.- Solamente para fines de in-vestigación científica, la Secretaría de Salud podrá autorizar la adquisición de las substancias

psicotrópicas a que se refiere la fracción I del Artículo 245 de esta Ley, para ser entregadas bajo control a organismos o instituciones que hayan presentado protocolo de investigación autorizado por aquella Dependencia, los que a su vez comunicarán a la citada Secretaría el resultado de las investigaciones efectuadas y cómo se utilizaron.

Artículo 251.- Las substancias psicotrópi-cas incluidas en la fracción III del Artículo 245 de esta Ley, así como las que se prevean en las disposiciones aplicables o en las listas a que se refiere el Artículo 246, cuando se trate del grupo a que se refiere la misma fracción, requerirán para su venta o suministro al público, receta médica que contenga el número de la cédula profesional del médico que la expida, la que deberá surtirse por una sola vez y retenerse en la farmacia que la surta, de acuerdo a las disposiciones de la Secretaría de Salud.

En la revisión más reciente de la Comisión Federal para la Prevención de Riesgos Sanitarios se estableció una gran lista de sustancias, ahora se transcribe la relacionada a los Antidepresivos.

Grupo III. Conforme a los artículos 226 Fracc. III, 245 Fracc. III y IV, 252 y 255 de la Ley General de Salud. Artículos 50 y 54 del Reglamento de Insumos para la Salud los medicamentos Psicotrópicos requieren para su adquisición receta médica que contengan impresos nombre, dirección y número de cédula profesional del médico que la expida, con fecha y firma del mismo, se podrá surtir hasta tres veces; la cual debe sellarse y registrarse en el libro de control autorizado que al efecto se

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NOMBRE COMERCIAL

LABORATORIO REGISTRO No. GENÉRICO CONCENTRACIÓN

ACXION (Tabletas)

INVESTIGACIÓN FARMACÉUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 528M2001 SSA

Clorhidrato de fentermina

15 y 30 mg

ADIMEB (Comprimidos)

LABORATORIOS PIZZARD, S.A. DE C. V. Reg. No. 348M2000 SSA

Moclobemida 150 mg

AEROFED (Tabletas)

QUIMICA Y FARMACIA, S.A. DE C. V. Reg. No. 86902 SSA

Clorhidrato de pseudoefedrina

60 mg

ANAFRANIL (Grageas)

NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 69402 SSA

Clorhidrato de clomipramina

25 mg

ANAFRANIL RETARD (Grageas L.P.)

NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 084M83 SSA


75 mg

ANAFRANIL (Sol. Iny.)

NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 70198 SSA


25 mg/2 mL

ANAPSIQUE (Tabletas)

PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 85953 SSA

Clorhidrato de amitriptilina

25 y 50 mg

APODROX (Cápsulas)

PROTEIN, S.A. DE C. V. Reg. No. 112M2002

Clorhidrato de hidroxizina

25 mg

APOFENIL (Tabletas)

PROTEIN, S.A. DE C. V. Reg. No. 590M2000 SSA

Clorhidrato de trihexifenidilo

5 mg

APONAMI (Tabletas)


Clorhidrato de imipramina

10 y 25 mg

APOTIO (Tabletas)


Clorhidrato de tioridazina

25 y 100 mg

ARAKINA (Grageas)

LABORATORIOS PISA, S.A. DE C. V. Reg. No. 413M2002 SSA


100 mg

ARMONIA (Comprimidos)

IVAX PHARMACEUTICALS MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 578M2001 SSA

Clozapina 25 y 100 mg

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ARTANE (Tabletas)

WYETH, S.A. DE C. V. Reg. No. 35816 SSA

Trihexifenidilo 2 y 5 mg

BELLERGAL (Grageas)

NOVARTIS ARMACEUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 17091 SSA

Alcaloides totales de la belladona Tartrato de ergotamina Fenobarbital

0 .1 mg 0 .3 mg 20.0 mg

BENTUREX (Tabletas)

LABORATORIO FARMACOLÓGICO NUTRIMEDI, S.A. DE C. V. Reg. No. 519M2000 SSA

Clorhidrato de clobenzorex

30 mg

BEXAVITAL (Tabletas)

LABORATORIOS SILANES S.A. DE C. V. Reg. No. 0211M79 SSA


25 mg

BIKIPEN (Tabletas)

IVAX PHARMACEUTICALS MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 446M98 SSA

Biperideno 2 mg

BONAD (Tabletas)

PROTEIN, S.A. DE C. V. Reg .No.90692 SSA

Clorhidrato de amitriptilina

25 mg

BUSPAR (Tabletas)

BRISTOL-MYERS SQUIBB DE MÉXICO, S. DE R. L. DE C. V. Reg. No. 007M84 SSA

Clorhidrato de buspirona

5 y 10 mg

CARBOLIT (Tabletas)

PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 118M83 SSA

Carbonato de litio 300 mg

CLARPROMIN (Tabletas)


Clorhidrato de clorimipramina

25 mg

CLOPIXOL (Sol. gotas Fco.20 mL )

LUNDBECK MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 416M96 SSA

Zuclopentixol 20 mg/1 mL

CLOPSINE (Tabletas)



COLLOIDINE (Grageas)

RUDEFSA, S.A. DE C. V. Reg. No. 1446 SSA

Clorhidrato de propilhexedrina

25 mg

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CLORMAZIN (Comprimidos)

LABORATORIOS EUROMEX, S.A. DE C. V. Reg. No. 59988 SSA

Clorhidrato de clorpromazina

25 y 100 mg

DAZITHIN (Grageas)

LABORATORIOS CRYOPHARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 83823 SSA


l00 mg

DEHYDROBENZ-PERIDOL

(Ampolletas 10 mL)

JANSSEN FARMACÉUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 63800 SSA

Droperidol 2.5 mg/ mL

DELGAFEN (Tabletas)

LAB. GEVA, S.A. DE C. V. Reg. No. 86439 SSA

Clorhidrato de fenproporex

10 mg

DEPRIN (Tabletas)

PROBIOMED, S.A. DE C. V. Reg. No. 266M93 SSA

Clorhidrato de biperideno

2 mg

DILIGAN (Tabletas)

3M MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 57113 SSA

Clorhidrato de hidroxizina Clorhidrato de buclizina Ácido nicotínico

10 mg 12.5 mg 25 mg

DIESTET (Tabletas)

LABORATORIOS DERMATOLÓGICOS DARIER, S.A. DE C. V. Reg. No.87892 SSA

Mazindol 1 y 2 mg

DIMINEX-IONAMIN (Cápsulas)

RHONE POULENC RORER S.A. DE C. V. Reg. No. 56783 SSA

Complejo de resina Fentermina

15 y 30 mg

DIPRONALOL (Tabletas)


Clorhidrato de Amfepramona

50 y 75 mg

DISEBSIN (Tabletas)



10 , 15 y 30 mg

DOFEDRIN REPETABS (Tabletas, jarabe)

QUIMICA KNOLL DE MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 84933 SSA Reg. No. 89906 SSA

Pseudoefedrina

Cada tableta contiene: 60 mg

Cada 100 mL contienen: 0.6g

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DOGMATIL CARNOTPIRID. (Cápsulas y comprimidos)

LABS. CARNOT PROD. CIENTÍFICOS, S.A. DE C. V. Reg. No. 76685, 76687 SSA

Sulpirida 50 mg 200 mg

DUFREN (Solución inyectable)


Haloperidol 5 mg

EKILID 50 (Cápsulas)

SANOF-AVENTIS DE MEXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 76400 SSA Sulpirida 50 mg

EKILID 200 (Comprimidos)

AVENTIS PHARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 76401 SSA Sulpirida 200 mg

EPACAR (Tabletas)

SANDOZ , S.A. DE C. V. Reg. No. 117M2005 SSA

Levodopa Carbidopa

250 mg 25 mg

EVADYNE (Tabletas)

WYETH, S.A. DE C. V. Reg. No. 76172 SSA

Clorhidrato de butriptilina

25 y 50 mg

EXOTREX (Tabletas)

LABORATORIOS BEST, S.A. Reg. No. 90797 SSA

Clorhidrato de trihexifenidilo

5 mg

FANGEROL (Tabletas)


Levomepromazina maleato

25 mg

FENEDINA (Tabletas)

INDUSTRIA MEDICINAL AMERICA, S.A. Reg. No. 64057 SSA Trihexifenidilo 25 mg

FENERGAN (Solución inyectable)

AVENTIS PHARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 34840 SSA

Clorhidrato de prometazina

50 mg

FENERGAN (Jarabe)



100 mg

FENERGAN (Grageas)



28.2 mg

FENISEC (Comprimidos)

HOECHST MARION ROUSSEL, S.A. DE C.V. Reg. No. 77847 SSA Fenproporex 10 mg

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FEPROREX (Cápsulas )

PRODUCTOS MEDIX, S.A. DE C. V. Reg. No. 87667 SSA Fenproporex 20 mg

FIXON (Grageas) NOVAG INFANCIA, S.A. DE C. V. Reg. No. 72643 SSA


25 mg

FLUCINOZIN (grageas)

LABORATORIOS CRYOPHARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 83705 SSA Trifluoperazina 5 mg

FLUPAZINE (Tabletas)


Clorhidrato de trifluoperazina

5 y 10 mg

FLUSEDIN (Jarabe)

INDUSTRIAS QUIMICO FARMACÉUTICAS AMERICANAS, S.A. DE C. V. Reg. No. 105M99 SSA


Cada 100 mL contienen: 600 mg

FLUXAFEN (Jarabe)

VITAE LABORATORIOS, S.A. DE C. V. Reg. No. 106M99 SSA


Cada 100 mL contienen: 600 mg.

FREN (Grageas) LAB. CHEMIA, S.A. DE C. V. Reg. No. 205M97 SSA


25 mg

GEVANDOL (Tabletas)

LAB. GEVA, S.A. DE C. V. Reg. No. 345M93 SSA Mazindol 1 y 2 mg

HALOBAX (Tabletas)

BAXTER, S.A. DE C. V. Reg. No. 212M2002 Haloperidol 5 mg

HALOPERIL (Tabletas)

PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 172M83 SSA Haloperidol 5 y 10 mg

HIDROXIN (Grageas)

PRODUCTOS MAVI, S.A. DE C. V. Reg. No. 093M85 SSA

Clorhidrato de hidroxizina

10 mg

HISPADOL (Tabletas)

FARMACEUTICA HISPANOAMERICANA, S.A. DE C. V . Reg. No 195M2005. SSA

Haloperidol 5 y 10 mg

IFA DIETY (Tabletas)

INVESTIGACIÓN FARMACÉUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 080M88 SSA Fenproporex 10 mg

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IFA DIETY A. P (Tabletas )

INVESTIGACIÓN FARMACÉUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 112M88 SSA Fenproporex 20 mg

IFA- LOSE (Tabletas)

INVESTIGACIÓN FARMACÉUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 272M95 SSA Mazindol 0.5, 1 y 2 mg

IFA- NOREX (Tabletas)


Clorhidrato de anfepramona

25 y 50 mg

IFA- REDUCCING S (Cápsulas)

INVESTIGACIÓN FARMACÉUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 82011 N. F. SSA


5, 10 y 15 mg

ILEZOL (Tabletas)

MEDIMPORT, S.A. DE C. V. Reg. No. 330M96 SSA Mazindol 0.5 y 1 mg

IMISON (Grageas)

CASA KEYERSON, S.A. DE C. V. Reg. No. 146M97 SSA


25 mg

ITRAVIL-IFA (Cápsulas)


Clobenzorex, clorhidrato

30 mg

KEPSIDOL (Tabletas)

LABORATORIOS KENER, S.A. DE C. V. Reg. No. 244M92 SSA

Haloperidol 5 mg

LARGACTIL (Comprimidos)

SANOFI -AVENTIS DE MEXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 41456 SSA

Clorhidrato de clorpromazina

25 y 100 mg

LARGACTIL (Ampolletas)

RHONE POULENC RORER, S.A. DE C. V. Reg. No. 42368 SSAReg. No. 42368 SSA

Cloropromazina 25 mg/5 mL

LEMDOPA (Tabletas)

LEMERY S.A. DE C. V. Reg. No. 362M89 SSA

Levodopa Carbidopa

100 y 250 mg 10 y 25 mg

LEPONEX (Comprimidos)



LEPTOPSIQUE (Tabletas)


Perfenazina 4 y 10 mg

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LEVOCINA (Tabletas)

LABORATORIOS CRYOPHARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 83822 SSA

Maleato de levomepromazina

25 mg

LITHEUM 300 (Tabletas)

LABORATORIOS VALDECASAS, S.A. Reg. No. 75859 SSA

Carbonato de litio 300 mg

LUDIOMIL (Tabletas recubiertas)

NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. Reg. No. 80370 SSA

Clorhidrato de maprotilina

10, 25 y 75 mg

LIOFINDOL (Tabletas)

ICN FARMACÉUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 88439 SSA

Mazindol 1 y 2 mg

MAJEPTIL (Comprimidos)

RHONE POULENC RORER, S.A. DE C. V. Reg. No. 59962 SSAReg. No. 59962 SSA

Tioproperazina 10 mg

MARPLAN (Comprimidos)

PRODUCTOS ROCHE, S.A. DE C. V. Reg. No. 55385 SSA

Isocarboxazida 10 mg

MELLERIL (Grageas ) (Suspensión)

NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 52714 SSA Reg. No. 58284 SSA .

Tioridazina 10, 25 y 100 mg 10 mg/5 mL y 25 mg/5

mL

MELLERIL RETARD (Comp. Lib. prolg.)



50 y 200 mg

MILPIRIDE (Comprimidos)

HOECHST MARION ROUSSEL, S.A. DE C.V. Reg. No. 84675 SSA

Sulpirida 30 mg

MIN BEST (Grageas)

LABORATORIOS BEST, S.A. Reg. No. 268M92 SSA


25 mg

MOTIVAL (Grageas)

BRISTOL- MYERS SQUIBB DE MÉXICO, S. DE R. L. DE C. V. Reg. No. 75601 SSA

Clorhidrato de flufenazina Clorhidrato de nortriptilina

0.5 mg 10 mg

MOVEMIN (Comprimidos)

REPRESENTACIONES E INVESTIGACIONES MÉDICAS, S.A. DE C. V. Reg. No. 313M2000 SSA

Moclobemida 100 y 150 mg

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MUTABON A. (Grageas)

SCHERING PLOUGH S.A. DE C. V. Reg. No. 61753 SSA

Perfenazina Clorhidrato de amitriptilina

4.0 mg 10 mg

MUTABON D (Grageas)

SCHERING PLOUGH S.A. DE C.V. Reg. No. 61794 SSA

Perfenazina Clorhidrato de amitriptilina

2 mg 25 mg

MZl (Tabletas) PRODUCTOS MEDIX, S.A. DE C. V. Reg. No. 350M98 SSA

Mazindol 0.5 y 1.0 mg

NEOBES (Cápsulas de Lib. prolong.)

PRODUCTOS MEDIX S.A. DE C. V. Reg. No. 60975 SSA

Amfepramona 75 mg

NEUROSINE (Tabletas)

ARMSTRONG LABS. DE MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 133M88 SSA

Buspirona 5 y 10 mg

NERMIN (Tabletas)

LAB. GEVA, S.A. DE C. V. Reg. No. 484M96 SSA


5, 10, 15 mg

NICOMIN (Tabletas)

LABORATORIOS. BEST, S.A. Reg. No. 214M97 SSA


25 mg

NOCTE (Tabletas)

ARMSTRONG LABORATORIOS DE MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 043M2000 SSA

Tartrato de Zolpidem

10 y 20 mg

NORPRAMIN (Grageas)

AVENTIS PHARMA , S.A. DE C. V. Reg. No. 68182 SSA

Clorhidrato de desipramina

25 y 50 mg

NOVAGRIT (Tabletas)

NOVAG INFANCIA, S.A. DE C. V. Reg. No. 398M2004


15 Y 30 mg

ÑORISPEZ (Tabletas)

LABORATORIO MEDICO QUIMICO BIOLOGICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 401M2006 SSA

Risperidona 1,2,3 mg

OBECLOX (Cápsulas)

PRODUCTOS MEDIX, S.A. DE C.V. Reg. No. 082M2005 SSA

Clorhidrato de clobenzorex

30 mg

OBENDOL (Tabletas)

VITAE LABORATORIOS, S.A. DE C. V. Reg. No. 044M96 SSA

Mazindol 1 y 2 mg

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OBISIN (Cápsulas)

CORP. CASMAR, S.A. DE C. V. Reg. No. 118M90 SSA

Clorhidrato de fenproporex

4, 6 y 10 mg

ODISSEV (Tabletas)

RANDALL LABORATORIES, S.A. DE C. V. Reg. No. 338M2002 SSA


60 mg

ORAP (Tabletas) JANSSEN FARMACÉUTICA S.A. DE C. V. Reg. No. 75296 SSA

Pimozida 4 mg

PANBESY (Cáps.de Lib. prolong.)



15 Y 30 mg

PERIDOL (Tabletas)

PROTEIN, S.A. DE C. V. Reg. No. 90686 SSA

Haloperidol 5 mg

PERFENASAN (Tabletas)

LAB. BIOQUIMICO MEXICANO, S.A. DE C. V. Reg. No. 67700 SSA

Perfenazina 4 mg

PERMAVERINE (Tabletas)



2 y 4 mg

PIPORTIL L-4 (Solución inyectable)

AVENTIS PHARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 79390 SSA

Pipotiazina 25 y 100 mg

POMOL (Cápsulas)

ATLANTIS, S.A. DE C. V. Reg. No. 65419 SSA

Pemoline 20 mg

PONTIRIDE (Comprimidos)

PSICOFARMA, S. A DE C. V. Reg. No. 88085 SSA Reg. No. 88107 SSA

Sulpirida 50 y 200 mg

PRESTIMAXINA (Tabletas)


Moclobemida 150 mg

PRIMOBOLAN DEPOT (Solución inyectable)

SCHERING MEXICANA, S.A. DE C. V. Reg. No. 57450 SSA

Enantato de metenolona

50 y 100 mg

PULSIT (Solución inyectable)

LABORATORIOS KENER, S.A. DE C. V. Reg. No. 218M92 SSA

Haloperidol 5 mg

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RACOVEL (Tabletas)

CRYOPHARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 096M88 SSA

Levodopa Carbidopa

250 mg 25 mg

RECMOX (Tabletas)


Mazindol 1 y 2 mg

REDOTEX (N.F.) (Cápsulas)

PRODUCTOS MEDIX, S.A. DE C. V. Reg. No. 135M87 SSA

Clorhidrato de Dnorpseudoefedrina Sulfato de atropina Aloina

50 mg 0.36 mg50 mg 0.36 mg 16.2 mg

REDUCAP (Cápsulas)

PHARMACAS, S.A. DE C. V. Reg. No. 074M85 SSA


4, 6, 8, 10 y 12 mg

REFRACTYL OFTENO (Solución)

LABORATORIOS SOPHIA, S.A. DE C. V. Reg. No. 60010 SSA

Ciclopentolato 10 mg/1 mL 5

mg/1 mL

RENSED (Tabletas)

LABORATORIO MEDICO QUIMICO BIOLOGICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 200M2006 SSA

Maleato de levomepromazina

10 y 25 mg

RESPILENE (Jarabe)

LABORATORIOS COLUMBIA, S.A. DE C. V. Reg. No. 80619 SSA Reg. No. 80618 SSA

Zipeprol (Infantil) (Adulto)

Cada 100 mL contienen: 300 mg

500 mg

RESPILENE (Grageas)

LABORATORIOS COLUMBIA, S.A. DE C. V. Reg. No. 80618 SSA

Zipeprol, diclorhidrato

75 mg

REZIN (Tabletas) LABORATORIO RAAM DE SAHUAYO, S.A. DE C. V. Reg. No. 075M2006 SSA

Mazindol 0.5, 1 y 2 mg

RIMASTINE (Tabletas)


Sulpirida 50, 100, 200 mg

RINZOBAR (Tabletas)

LABORATORIOS ZERBONI, S.A. Reg. No. 099M2007

Levodopa Carbidopa

250 mg 25 mg

ROLOKEN (Tabletas)

LABORATORIOS KENDRICK, S.A. Reg. No. 003M93 SSA


2 mg

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SANOREX (Comprimidos)

NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 82995 SSA Mazindol 1 y 2 mg

SEDISAN (Grageas)

LAB. BIOQUÍMICO MEXICANO, S.A. DE C. V. Reg. No. 65821 SSA Trifluoperazina 5 mg

SEMAP (Tabletas) JANSSEN FARMACÉUTICA S.A. DE C. V. Reg. No. 80013 SSA Penfluridol 20 mg

SINEQUAN (Cápsulas)

PFIZER, S.A. DE C. V. Reg. No. 71942Reg. No. 71942 SSA

Clorhidrato de doxepina

25 mg

SINEMET CR. (Tab. de Lib. prolong.)

MERCK SHARP & DOHME DE MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 424M90 SSA

Levodopa Carbidopa

100 y 200 mg 25 y 50 mg

SINOGAN (Solución inyectable, comprimidos)

SANOFI -AVENTIS DE MEXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 51340 SSA Reg. No. 51536 SSA

Levomepromazina 25 mg/1 mL 25

mg

SINPET (Tabletas) PHARMACOS ABUG, S.A. DE C. V. Reg. No. 600M97 SSA


5, 10 , 15 y 30 mg

SIQUALINE (Solución inyectable)

BRISTOL MYERS SQUIBB DE MÉXICO, S DE R. L. S.A. DE C. V. Reg. No. 77529 SSA

Decanoato de flufenazina

25 mg/1 mL

SOLUCAPS (Cápsulas )

PRODUCTOS MEDIX, S.A. DE C. V. Reg. No. 87750 SSA Mazindol 2 mg

SOMACID (Tabletas)

PRODUCTOS FARMACÉUTICOS COLLINS, S.A. DE C. V. Reg. No. 572M96 SSA

Carisoprodol 350 mg

SONNOX (Tabletas)

RUDEFSA, S.A. DE C V. Reg. No. 371M2001 SSA

Hemitartrato de zolpidem

10 mg

STELABID (Grageas)

ARMSTRONG LABORATORIOS DE MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 54599 SSA

Clorhidrato de trifluoperazina Yoduro de isopropamida

1 mg 5 mg

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lleve; esta receta debe ser retenida por el esta-blecimiento que la surta en la tercera ocasión; tendrá una vigencia de seis meses a partir de la fecha de elaboración, y son los siguientes:

OBSERVACIÓN: La presente relación está sujeta a cambios por la Secretaría de Salud.

22 Mayo 2008.Hasta aquí con las instrucciones para pres-

cribir procedentes de la Ley General de Salud, la misma que en caso de incumplimiento señala sus propias sanciones, que se aplicaran dentro de su ámbito particular, dejando a las autoridades competentes la facultad para iniciar un proceso legal por otras vías, penal, administrativa, civil,

STELAZINE (Grageas)

ARMSTRONG LABORATORIOS DE MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 52027 SSA

Diclorhidrato de trifluoperazina

5 mg

STILNOX (Tabletas)

SANOFI -AVENTIS DE MEXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 044M98 SSA

Hemitartrato de zolpidem

10 mg

SUBOFFEN (Tabletas)

OFFENBACH MEXICANA, S.A. DE C. V. Reg. No. 571M97 SSA


60 mg

TALPRAMIN (Tabletas)


Clorhidrato imipramina

10, 25 y 50 mg

TENUATE DOSPAN (Tabletas de Liberación Prolong.)

HOECHST MARION ROUSSEL, S.A. DE C.V. Reg. No. 57058 SSA

Amfepramona 75 mg

TERNOVAG (Tabletas)

NOVAG INFANCIA, S.A. DE C. V. Reg. No. 466M93 SSA

Levodopa Carbidopa

250 mg 25 mg

TIOZINEST (Grageas)

LABORATORIOS BEST, S.A. Reg. No. 068M88 SSA


100 mg

quienes sancionarán desde su perspectiva y facultades. En ese tenor el derecho sanitario declara como penalizaciones las siguientes po-sibilidades, señalando en su :CAPITULO II Sanciones AdministrativasArtículo 416.- Las violaciones a los preceptos de esta Ley, sus reglamentos y demás disposiciones que emanen de ella, serán sancionadas adminis-trativamente por las autoridades sanitarias, sin perjuicio de las penas que correspondan cuando sean constitutivas de delitos.

Artículo 420. Se sancionará con multa de dos mil hasta seis mil veces el salario mínimo general diario vigente en la zona económica de

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prevenciones contenidas en las normas sobre ejercicio profesional.

Además de las sanciones fijadas para los delitos que resulten consumados, se les impondrá suspensión de un mes a dos años en el ejercicio de la profesión o definitiva en caso de reiteración y estarán obligados a la reparación del daño por sus propios actos y los de sus auxiliares, cuando éstos actúen de acuerdo con las instrucciones de aquellos.

CAPÍTULO IIUsurpación de profesión. (REFORMADO, 4 DE JUNIO DE 2004)

Artículo 323. Al que se atribuya pública-mente el carácter de profesionista sin tener título profesional, u ofrezca o desempeñe públicamente sus servicios, sin tener autorización para ejer-cerla en términos de la legislación aplicable, se le impondrá de dos a seis años de prisión y de doscientos a quinientos días multa.

CAPÍTULO IIIAbandono, negación y práctica indebida del servicio médico

Artículo 324. Se impondrán prisión de uno a cuatro años, de cien a trescientos días multa y suspensión para ejercer la profesión, por un tiempo igual al de la pena de prisión, al médico en ejercicio que:

I. Estando en presencia de un lesionado o habiendo sido requerido para atender a éste, no lo atienda o no solicite el auxilio a la institución adecuada; o

II. Se niegue a prestar asistencia a un en-fermo cuando éste corra peligro de muerte o de una enfermedad o daño más grave y, por las circunstancias del caso, no pueda recurrir a otro médico ni a un servicio de salud.

Artículo 325. Al médico que habiéndose hecho cargo de la atención de un lesionado, deje de prestar el tratamiento sin dar aviso inmediato a la autoridad competente, o no cumpla con las

que se trate, la violación de las disposiciones contenidas en los artículos 75, 121, 142, 147, 153, 198, 200, 204, 241, 259, 260, 265, 267, 304, 307, 341, 348, segundo y tercer párrafo, 349, 350 bis, 350 bis 2, 350 bis 3 y 373 de esta Ley.

Artículo 421. Se sancionará con una multa equivalente de seis mil hasta doce mil veces el salario mínimo general diario vigente en la zona económica de que se trate, la violación de las disposiciones contenidas en los artículos 67, 101, 125, 127, 149, 193, 210, 212, 213, 218, 220, 230, 232, 233, 237, 238, 240, 242, 243, 247, 248, 251, 252, 255, 256, 258, 266, 276, 277, 277 bis, 306, 308, 308 bis, 309, 309 bis, 315, 317, 330, 331, 332, 334, 335, 336, 338, último párrafo, 342, 348, primer párrafo, 350 bis 1, 365, 367, 375, 376, 400, 411 y 413 de esta Ley.

Tejiendo fino en el campo de las sanciones, avancemos al terreno penal. La ley penal mexi-cana (5) considera en el ejercicio de la medicina diversos supuestos que pueden configurarse como delitos y que se insertan sobre todo en el rubro de la Responsabilidad Profesional, dada la trascendencia de su contenido se reproducen en su totalidad dichos preceptos, no obstante no se relacionen con la prescripción de medicamentos pero si con la práctica médica. En ese sentido se describe en el:

CÓDIGO PENAL PARA EL DISTRITO FEDERALTÍTULO VIGÉSIMO SEGUNDODelitos cometidos en el ejercicio de la profesión.Capítulo IResponsabilidad profesional y técnica.Artículo 322. Los profesionistas, artistas o técnicos y sus auxiliares, serán responsables de los delitos que cometan en el ejercicio de su profesión, en los términos siguientes y sin perjuicio de las

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obligaciones que le impone la legislación de la materia, se le impondrán de uno a cuatro años de prisión y de cien a trescientos días multa.

Artículo 326. Se impondrá de dos a seis años de prisión y de doscientos a cuatrocientos días multa al médico que:

I. Realice una operación quirúrgica inne-cesaria;

II. Simule la práctica de una intervención quirúrgica; o

III. Sin autorización del paciente o de la persona que ante la imposibilidad o incapaci-dad de aquél pueda legítimamente otorgarla, salvo en casos de urgencia, realice una opera-ción quirúrgica que por su naturaleza ponga en peligro la vida del enfermo o cause la pérdida de un miembro o afecte la integridad de una función vital.

CAPÍTULO IVResponsabilidad de directores, encargados, administradores o Empleados de centros de salud y agencias funerarias, por Requerimiento arbitrario de la contraprestación

Artículo 327. Se impondrán de tres meses a dos años de prisión, de veinticinco a cien días multa y suspensión de tres meses a dos años para ejercer la profesión, a los directores, encargados, administradores o empleados de cualquier lugar donde se preste atención médica, que:

I. Impidan la salida de un paciente, adu-ciendo adeudos de cualquier índole;

II. Impidan la entrega de un recién nacido, por el mismo motivo; o

III. Retarden o nieguen la entrega de un cadáver, excepto cuando se requiera orden de autoridad competente.

La misma sanción se impondrá a los direc-tores, encargados, administradores o empleados de agencias funerarias que retarden o nieguen indebidamente la entrega de un cadáver.

CAPÍTULO VSuministro de medicinas nocivas o inapro-

piadasArtículo 328. Al médico o enfermera que

suministre un medicamento evidentemente in-apropiado en perjuicio de la salud del paciente, se le impondrán de seis meses a tres años de prisión, de cincuenta a trescientos días multa y suspensión para ejercer la profesión u oficio por un lapso igual al de la pena de prisión impuesta.

Artículo 329. A los encargados, empleados o dependientes de una farmacia, que al surtir una receta sustituyan la medicina específicamente señalada por otra que ponga en peligro la salud o cause daño, o sea evidentemente inapropiada al padecimiento para el que se prescribió, se les impondrán seis meses a dos años de prisión y de cincuenta a doscientos días multa.

Dejemos de lado el rubro de las sanciones que con frecuencia basta con las que nos apli-ca nuestra propia conciencia y regresemos al derecho sanitario específicamente al:

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Aten-ción Médica (6), Capítulo III. Disposiciones para la Prestación de Servicios de Consultorios, Artículo 64. Las recetas médicas expedidas a los usuarios deberán tener el nombre del médico, el nombre de la institución que le hubiere expedido el titulo profesional, el número de la cédula pro-fesional emitido por las autoridades educativas competentes, el domicilio del establecimiento y la fecha de su expedición.

Artículo 65. Las recetas expedidas por espe-cialistas de la medicina, además de lo mencio-nado en el artículo anterior, deberán contener el número de registro de especialidad, emitido por la autoridad competente.

Por último, hacemos referencia a la NORMA OFICIAL MEXICANA-025-SSA2-1994 (7), que tiene como objetivo uniformar los criterios de

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operación, actividades, actitudes del personal de las unidades que prestan servicios de aten-ción hospitalaria médico-psiquiátrica, la cual se proporcionará en forma continua e integral, con calidad y calidez. Dicho ordenamiento señala en su numeral 8.11 “que toda medicación sea prescrita por un especialista autorizado por la ley, y que ello se registre en el expediente clínico del paciente”.

Lo hasta aquí mencionado, simplemente intenta ser un recordatorio práctico al facultativo que prescribe medicamentos psicoactivos, para que en su ejercicio profesional lo considere, como decíamos líneas arriba no pretende agotar el tema jurídico ni abordar aspectos éticos de la práctica psiquiátrica que ya han sido comenta-dos en otros espacios societarios (vg, Manual de Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica

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PRESENTACION, DESARROLLO Y METODOLOGIA DE LA GUIA

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A

��


Algoritmos Para El Tratamiento De La Depresion

PASA AL ALGORITMO DEPRESION MODERADA

AD �a GENPSICOTERAPIA

CONTINUAR x �-�� MESES

CAMBIO DE ATD �a. GENERACION

DEPRESION LEVE

PARCIAL

�-� SEM*_ DOSIS

SINO

SINO

+

NO SI

• LLEGANDO A LA DOSIS MAXIMA TOLERADA EN FUNCION DE LA RESPUESTA

• LA ELECCION DEPENDERA DE LOS SINTOMAS QUE PREDOMINEN Y DEL PERFIL DE EFECTOS COLATERALES

• CONSIDERAR QUE LOS ANCIANOS TARDAN MAS TIEMPO EN RESPONDER

*

��


AD �a GEN

CONTINUAR x ��-�� MESES


DEPRESION MODERADA

PARCIAL

_ DOSIS

SINO

CONTINUAR ��-�� MESES

TECEMT

SI

NO

ADT

SI NO

SI

ADICIONHORMONA TIROIDEA

LITIOMETILFENIDATO

MODAFINILANFEBUTAMONA

MIRTAZPINAOLANZAPINACLOZAPINA

QUETIAPINA

SI NO

NO

PSICOTERAPIA+

��


HOSPITALIZACION

ISRS O DUALES



Depresion Severa con Intento Suicida

PARCIAL

_ DOSIS

SINO

Continuar con txFarmacológico de mantenimiento

�º y �º episodiosCONTINUAR ��-�� MESES

TECEMT

SI

NO

ADT

SI NO

SINO

TEC

ADICIONHORMONA TIROIDEA

LITIOMETILFENIDATO

MODAFINILANFEBUTAMONA

MIRTAZPINAQTPOLZ

SI NO

��


SIN INTENTO SUICIDASIN SINTOMAS

PSICOTICOS


�a. GENERACION

DEPRESION SEVERA

ABTIDEPRESIVOS

SINOCAMBIO AOTRO GPO.

TEC

NO

x DOS SEMANAS

TRICICLICOS

ADYUVANTE

��


SIN INTENTO SUICIDASIN SINTOMAS PSICOTICOS

RECOMEDAR HOSP. O

VIGILANCIA ESTRECHA

DEPRESION SEVERA

HOSPITALIZACION

ATD 2a.

CONTINUAR ��-�� MESES

SINOSI NO

SI

TE

NO

RESPUESTADOS SEMANAS

PARCIAL

+

* NO USAR EN MENORES DE �� AÑOS

SI

OPTIMIZAR DOSIS

CONT.

NO

��


HOSPITALIZACION

DEPRESION PSICOPATA

RESPONDE

+ LITIO (NIV. SERICOS)

TEC

CONTINUAR

PARCIAL

AD + AP

SINO

NO SI

��


��0


Impreso en los talleres de: MBM Impresora, S.A. de C.V.Mirador 77, Ampl. Tepepan,

México, Distrito Federal.Octubre de 2008

el tratamiento de las personas con depresion - …apalweb.org/docs/guiaapal.pdf · héctor h. tovar...

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