el sufrimiento fetal agudo

7/22/2019 El Sufrimiento Fetal Agudo

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http://es.slideshare.net/dralmeida89/sufrimiento-fetal-agudo-28227158El Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) es una perturbacin metablicacompleja debida a una disminucin de los intercambios

fetomaternos, de evolucin relativamente rpida, que lleva a unaalteracin de la homeostasis fetal y que puede conducir aalteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal (1).

En un anlisis epidemiolgico realizado en la Argentina entre1992 y 1995 acerca de la mortalidad por hipoxia-asfixia se determinque la mortalidad neonatal por hipoxia es de 106,5 por 100.000nacidos vivos, existiendo una relacin inversa con el peso al nacer.Tambin se demostr que para un mismo peso al nacer hay unamarcada diferencia social (2).

ETIOLOGIA

Dentro de las causas que pueden provocar SFA, tenemosaquellas que determinan una disminucin del aporte de sangre altero en cantidad y calidad, como es el caso de aquellas pacientescon preeclampsia, que produce disminucin de la llegada de sangreal tero, pacientes diabticas o hipertensas, como as tambinmujeres con anemia o problemas pulmonares que provocan falta deoxgeno en la sangre (1). Otra causa que puede determinar unareduccin del flujo de sangre materna a la placenta es cuando la

paciente se coloca en decbito dorsal, por las modificaciones deposicin y forma que sufre el tero en los ltimos meses deembarazo y que durante la contraccin pueden provocar lacompresin de la aorta y/o las arterias ilacas contra la columnavertebral (Efecto Poseiro). El efecto Poseiro se puede detectarclnicamente por la disminucin de la amplitud del pulso femoraldurante la contraccin uterina, y se puede suprimir en formainstantnea colocando a la paciente en decbito lateral(3).

Existen tambin causas que determinan una alteracin en la

circulacin de sangre en el tero como ser las contraccionesexcesivas durante el trabajo de parto o en partos prolongados (1).

Se sabe que los intercambios de los gases respiratorios entre lamadre y el feto se producen en la membrana placentaria a travs dedifusin simple, y que dependen de la extensin y espesor de dichamembrana. Existen determinadas circunstancias patolgicas quedeterminan un aumento del espesor de la placenta como ser lapreeclampsia, incompatibilidad Rh, la diabetes materna, etc., comoas tambin existen patologas que disminuyen la extensin de la

superficie de intercambio, entre las cuales se encuentran eldesprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, la


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Cuando la PO2 disminuye por debajo del nivel crtico, aumenta eltono vagal y se reduce la FCF.

Las modificaciones cardiovasculares producidas por laestimulacin del sistema nervioso autnomo disminuyen los efectos

perjudiciales de la perturbacin de la homeostasis fetal. Como el fetode trmino reacciona a la administracin de adrenalina ynoradrenalina en forma similar al adulto, se han podido inferir lassiguientes conclusiones fisiopatolgicas: a) aumento de la circulacinen el encfalo y miocardio, porque los vasos de estos rganos noresponden a la accin de dichas hormonas, b) aumento de lacirculacin en los vasos de las vellosidades coriales por el mismomotivo, c) disminucin del gasto sanguneo en otros parnquimas novitales.

La disminucin de la FCF producida por el estmulo del vagoactuara como mecanismo de ahorro de energa para el corazn.

SINTOMATOLOGIA

Los signos de sufrimiento fetal ms importantes son los que seobtienen por la auscultacin del corazn fetal y la observacin de lapresencia de meconio en el lquido amnitico.

Con respecto a la auscultacin del corazn fetal existendeterminadas modificaciones de la frecuencia cardaca fetal (FCF)asociadas a sufrimiento fetal agudo y son la bradicardia, taquicardia

y la irregularidad de los latidos fetales(1)

.La FCF basal se considera normal cuando los latidos cardacospor minuto oscilan entre 120 y 155 (5). En general, el trazo se debeobservar por cuanto menos durante 10 minutos para establecer laFCF basal verdadera, aunque se requiere un intervalo de al menos 2minutos (6).

Se habla de bradicardia cuando la FCF basal es menor de 120latidos por minutos. Se acepta que es consecuencia de la depresindel automatismo cardaco provocado por la hipoxia (1). Hay que tener

en cuenta que en las gestantes tratadas con frmacos B-bloqueantesy aquellas con embarazo cronolgicamente prolongado, la FCF


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oscila entre 100 y 120 latidos por minutos, siendo estas las causasms frecuentes de bradicardias. Tambin hay que tener en cuenta elbloqueo aurculo ventricular donde se observan los ms bajosndices de FCF (50 a 60 latidos por minutos) (5).

Entendemos por taquicardia al aumento de la FCF basal porarriba de los 160 latidos por minutos, siendo uno de los primerosndices de SFA, pues denota la estimulacin del simptico producidapor la hipoxia (1). La taquicardia fetal resulta ser un cambioinespecfico que debe ser interpretado junto con la demsinformacin clnica disponible, ya que puede ser causada por fiebrematerna o frmacos parasimpaticolticos (atropina) ysimpaticomimticos (terbutalina) (6).

Con respecto a la irregularidad de los latidos fetales, cabemencionar que existen modificaciones rpidas de la FCFindependientes de las contracciones uterinas y modificaciones lentasasociadas a las contracciones uterinas. Las irregularidades de laFCF independientes de las contracciones uterinas son variacionesde la FCF rpidas y de corta duracin, fciles de apreciar al odopero muchas veces imposible de contar. A este tipo demodificaciones corresponden los fenmenosdenominados espigas(cadas rpidas con inmediata recuperacin dela FCF),ascensos transitorios(aumentos de corta duracin de laFCF) y oscilaciones rtmicas. Todas se observan en los partos

normales y no se ha podido encontrar ninguna relacin entre ellos yel sufrimiento fetal. Por el contrario, se las asocia con un buen estadofetal (1).

En cuanto a las modificaciones de la FCF producidas por lascontracciones, se han identificado 3 tipos de cadas transitoria de laFCF denominadas DIPS tipo Io desaceleraciones tempranas, DIPStipo IIo desaceleraciones tardas y DIPS umbilicales odesaceleraciones variables (1).

Antes de estudiar cada uno de ellos, conviene tener en claro el

significado de 3 trminos: amplitud, decalage yrecuperacinde losdips. La amplitudes la diferencia entre la FCF basal que precede aldip y la FCF registrada en el fondo del mismo y se mide en latidos (3).El decalage es el tiempo medido en segundos que existe entre elvrtice de la contraccin y el fondo del dip (1). La recuperacines eltiempo medido en segundos que existe entre el fondo del dip y elmomento en que la FCF retoma la lnea de base (3).

Los dips Ise caracterizan porque el momento de menor FCFcoincide con la contraccin (1), o se produce menos de 20 segundos

despus(5)

y tienen un decalage corto(1)

. Su presencia se atribuye auna estimulacin refleja del vago, producida en la mayora de los


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casos por compresin de la cabeza del feto despus de rotas lasmembranas y despus de los 5 cm de dilatacin cervical (1).

Por lo tanto es un patrn tranquilizante relacionado con pH fetalnormal, Scores de Apgar normales y sin signos de afeccin fetal (6),

sin embargo con membranas ntegras su aparicin se asocia aoligoamnios, que favorece la compresin del polo ceflico (5).Los dips IIalcanzan su punto de menor FCF de 20 a 60 segundos

despus de la acm de la contraccin y tienen un decalage largo (1).Corresponden a un descenso de la PO2, que despus de lacontraccin uterina disminuye por debajo de 18 mm Hg (nivel crticode PO2), por lo que cuando el feto tiene bajas reservas de oxgeno,con PO2prxima al nivel crtico existe una mayor posibilidad depresentarlo. Si la PO2disminuye aun ms, se produce laestimulacin de los quimiorreceptores que a su vez determinan unarespuesta simptica que consiste en vasoconstriccin inmediata;consecuentemente se produce una elevacin repentina de la presinarterial fetal, estimulando los barorreceptores que a travs del nerviovago desencadenan una respuesta parasimptica, disminuyendotransitoriamente la FCF (5). Para detectar clnicamente un dip IIsedebe auscultar al feto durante e inmediatamente despus de lacontraccin uterina, observndose que en coincidencia con la acmde la contraccin o durante el perodo de relajacin, la FCF comienzaa disminuir progresivamente extendindose durante todo el perodo

de relajacin; luego la FCF se va acelerando y antes de lacontraccin siguiente retoma los valores basales(1), por lo que lapresencia de los dips de tipo IIindica SFA con certeza (3).

Los dips umbilicales o desaceleraciones variables se atribuyen ala oclusin transitoria de los vasos umbilicales por el tero contrado.Cuando la oclusin es breve menor de 40 segundos, solo se produceuna estimulacin refleja del vago, si duran ms de 40 segundos sedesarrolla tambin hipoxia fetal, por lo que en este caso los dipsumbilicales seran signo de SFA presentando gran polimorfismo y

diferente relacin temporal con la contraccin uterina (1).Estos tipos de desaceleraciones presentan algunas

particularidades que delatan mayor riesgo fetal, llamados dipsumbilicales desfavorables (5):

Aumento de la lnea basal (taquicardia compensadora). Recuperacin en niveles inferiores (bradicardia). Lento retorno a la lnea basal. Duracin superior a 60 segundos y disminucin de la FCF por

debajo de 70 latidos por minuto. Morfologa en W.


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La presencia de una de estas alteraciones indica la posibleexistencia de hipoxia y acidosis fetal. En contraposicin, losdescensos de la FCF hasta 70 latidos por minuto y con duracininferior a 1 minuto, caracterizan los dips umbilicales favorables, poco

relacionados a compromiso fetal por hipoxia

(5)

.

Con respecto a la presencia de meconio en el lquido amnitico, lamayor parte de los autores la consideran un signo de alarma queadquiere valor cuando se asocia con modificaciones de la FCF (1). Sepresenta cuando por alteracin del medio interno fetal, hayestimulacin de los sistemas simptico y parasimptico, que produceun aumento del peristaltismo de la musculatura lisa del feto conrelajacin del esfnter anal y puede ser signo de sufrimiento actual opasado. Su existencia puede ponerse de manifiesto con membranasntegras mediante la amnioscopa durante las ltimas semanas delembarazo o durante el trabajo de parto con membranas rotas, lasalida del lquido amnitico teido certifica su existencia. El colorvara segn la intensidad de la hipoxia, cuanto ms espeso (pur dearvejas) aparezca significa que procede de las porciones ms altasdel intestino fetal y por ende ms grave (3).

El meconio no debe por s solo ser determinante de ningunaconducta obsttrica, ya que se lo encontr presente en el 16 % delos trabajos de parto, de los cuales solo el 2,7 % se asoci adips IIque s indica SFA (3).

Otros signos atribuibles a la existencia de SFA son elapagamiento de los tonos cardacos, auscultacin de un soploritmado con los latidos cardacos fetales (LCF) y la presencia dearritmia cardaca fetal (1).

El pH de la sangre fetal est dado por la concentracin de cidosy bases y depende de dos factores (3):

1. Produccin de cidos por las clulas fetales. En el proceso deliberacin de energa la degradacin qumica de la molculadurante el metabolismo celular produce dos tipos de cidos:

a) cidos voltiles: cuando el feto dispone de suficientecantidad de oxgeno, obtiene la energa necesaria de lagluclisis aerobia, cuyos productos finales de degradacinsern agua y CO2(voltil), que pasa fcilmente a la madre yes eliminado por ella.

b) cidos no voltiles: cuando el oxgeno ofrecido al feto esinsuficiente, se ve precisado a recurrir, para la obtencin deenerga, al mecanismo de gluclisis anaerobia. El consumode glucosa se hace excesivo, incrementando, en

consecuencia, la produccin de cido lctico.2. Pasaje de cidos a travs de la placenta. Se cumple:


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a) Cuando hay un adecuado intercambio entre feto y madre.b) Cuando la concentracin de cidos en la sangre arterial

materna es normal o elevada.Con respecto al origen de la acidosis fetal, cabe mencionar que

sta se produce por 2 mecanismos

(3)

:

1. Acidosis respiratoria que resulta de un aumento de laconcentracin de CO2 cuando el feto encuentra dificultad parasu eliminacin a travs de la placenta.

2. Acidosis metablica que se debe a un incremento en laproduccin de cidos no voltiles a partir del metabolismoanaerobio y tambin a la imposibilidad de eliminar cidos fijoshacia la madre a travs de la placenta.

A travs de la tcnica de Saling se puede diagnosticar y evaluar elestado de acidosis fetal; sta tcnica consiste en exponer, luego derotas las membranas en las presentaciones ceflicas, el cuerocabelludo fetal. Se debe provocar una vasodilatacin capilaraplicando un chorro de cloruro de etilo y realizar una incisin en elcuero cabelludo de 2 mm de extensin por 2 de profundidad y aspirarcon un tubo capilar la sangre que fluye evitando el contacto conaire (1). La cantidad que debe extraerse para las determinaciones depH actual, PCO2y PO2es de 70l

(3).Los valores de PO2 y saturacin de la hemoglobina no nos

permiten juzgar el grado de alteracin de la homeostasis fetal por su

gran variabilidad, no as la valoracin del pH, que guarda relacincon el estado del recin nacido. Por lo tanto podemos decir que ladeterminacin del pH es suficiente para la clnica, siendo este elanlisis complementario fundamental para completar el diagnsticode SFA. En general se est de acuerdo en que valores de pHinferiores a 7,20 son francamente patolgicos salvo el final delperodo expulsivo, en que el pH puede descender hasta 7,17 (1).

DIAGNOSTICO

La importancia del reconocimiento de SFA radica en que cuandoel problema se detecta rpidamente y se trata de manera apropiadae inmediata, se impide el dao (6). Entre los mtodos de monitoreoanteparto para evaluar la vitalidad fetal deben mencionarse elestetoscopio de Pinard, el detector Doppler (1), la cardiotocografabasal y estimulada (5). Los resultados de la cardiotocografa basal onon stress test (NST) se pueden clasificar como (1):

Prueba reactiva 2 o ms ascensos de la FCF asociados amovimientos fetales en un perodo mximo de 20 minutos.

Prueba no reactiva 1 o ningn ascenso de la FCF.


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Prueba insatisfactoria la nitidez del registro no permite calificarla prueba, caso en que debe prolongarse el tiempo del mismo.

La cardiotocografa estimulada o test de la estimulacin snicapuede evaluarse como (1):

Prueba positiva:W Intensa: taquicardia fetal postestmulo con amplitud 20

latidos y duracin 3 minutos.W Moderada: taquicardia fetal postestmulo con amplitud 20

latidos y duracin 3 minutos. Prueba negativa:

W Ausencia de respuesta.Otro mtodo utilizado para evaluar la vitalidad fetal es el test de

tolerancia a las contracciones uterinas (TTCU). Las contracciones

uterinas provocan disminucin temporal del intercambio maternofetal, debido al pinzamiento de los vasos uterinos que determinanstasis en el espacio intervelloso, consecuentemente privacin deoxgeno. Algunos segundos despus de las contracciones, laPO2fetal disminuye, al cesar enseguida vuelve a los nivelesanteriores, configurndose de esta forma, la hipoxia intermitenteproducida por las metrosstoles. Si es adecuada la reserva fetal(funcin respiratoria placentaria normal), la disminucin en laoxigenacin ser bien tolerada y la FCF no sufrir alteracionessignificativas (5).

En la suficiencia placentaria, la reserva fetal de oxgeno puedeestar comprometida, por lo que la disminucin de la PO2 luego decada contraccin uterina sobrepasa su nivel crtico (18 mmHg),desencadenando las desaceleraciones de la FCF. Por lo tanto, elTTCU tiene por objetivo probar la reserva de oxgeno fetal al producirartificialmente contracciones uterinas que simulan el trabajo de parto.Existen 2 tcnicas utilizadas para la realizacin del TTCU: Test de laoxitocina (prueba de Pose) y la prueba de la estimulacin del peznmamilar (5).

El ultrasonido Doppler es una nueva tecnologa que permite lamedicin del flujo sanguneo en la circulacin fetal y uteroplacentaria.La premisa para el empleo de velocimetra Doppler para vigilanciafetal es que la respuesta homeosttica del feto a la hipoxia y laasfixia se puede detectar por cambios en el riego sanguneo derganos vitales, con inclusin de corazn, glndulas suprarrenales ycerebro, que causa redistribucin de riego sanguneo con patronesDoppler caractersticos. La ausencia de flujo telediastlico o lainversin de ste se relacionan con pronsticos perinatales adversos,

entre ellos mortalidad perinatal, anomalas cromosmicas,cardiopatas congnitas y enfermedad renal (7).


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Amer-Wahlin, I. y colavoradores 8 al, realizaron un estudiorandomizado con 4966 mujeres con fetos de trmino en presentacinceflica, a las cuales las dividi en dos grupos. Un grupo fuemonitorizado con cardiotocografa nicamente (grupo CTG) y el otro

grupo fue monitorizado con cardiotocografa combinada con elanlisis del intervalo ST del electrocardiograma (grupo CTG + ST). Elprincipal parmetro tenido en cuenta fue la tasa de acidosismetablica en la arteria umbilical (pH < 7,05 y dficit de bases > 12mmol/l).

Con este estudio se determino que la asociacin del anlisis delintervalo ST a la cardiotocografa incrementa la capacidad de losobstetras para identificar hipoxia fetal e intervenir de forma msapropiada, obtenindose de esta manera mejores resultadosperinatales (8), no as el anlisis del intervalo PR, que no aportabeneficios significativos(9).

Los criterios diagnsticos de FCF para SFA son losdips IIpersistentes, los dips umbilicales graves y persistentes (sobretodos aquellos que muestran un retorno lento a la FCF basal, o lasdesaceleraciones prolongadas (las que duran al menos 2minutos) (6). La taquicardia puede considerarse el primer signo deSFA, cuya asociacin ms frecuente es con los dips II(1).

Con respecto a la prdida de meconio, volvemos a insistir quedebe ser considerado como signo de alarma y solo cuando se asocia

a modificaciones de la FCF se puede asegurar la existencia deSFA (1).

Los valores de pH del cuero cabelludo de 7,20 o menos debenconsiderarse patolgicos. Si los valores son ligeramente superiores,debe repetirse la muestra, y si el pH tiene tendencia a bajar o semantiene bajo, el diagnstico se refuerza. Los datos del equilibriocido-base del cordn umbilical son ms tiles para entender asfixiasrecientes, sobre todo las ocurridas durante el parto y su relacin conproblemas en la etapa neonatal (1).

Mencin aparte debe hacerse de la oximetra de pulso fetal, quemide el porcentaje de saturacin de oxgeno (SPO2). El sensor deloxmetro de pulso se coloca a travs del cuello uterino despus de larotura de membrana y se aplica en el carrillo fetal. ste mtodo, adiferencia del monitoreo fetal electrnico que usa la FCF como reflejodel estado de oxigenacin del cerebro y por lo tanto es una medidaindirecta de la oxigenacin fetal, tiene la capacidad de medirdirectamente el estado del oxgeno en tiempo real y valorar minuto aminuto la oxigenacin fetal. La SPO2varia entre el 30 y el 70 %,

usndose como valor lmite una SPO2del 30 % para diferenciar unfeto con oxigenacin normal de uno hipxico. Este umbral clnico del


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30 % de SPO2tiene correlacin con un pH bajo del cuero cabelludo(< 7,20). La utilidad de ste mtodo radica en que existe un grupointermedio de pacientes que muestran trazos de FCF que no sonnormales pero tampoco compatibles con SFA, pudiendo utilizarse la

oximetra para distinguir al feto que requiere nacimiento de aquel queno, ya que en el contexto de un trazado anormal de FCF, unaSPO2normal indica que el feto no sufre hipoxia significativa querequiera interrupcin del embarazo (10).

No se han comunicado efectos adversos con el oxmetro de pulsofetal adems de las impresiones temporales en la piel. Actuelmentese hacen estudios para saber si la oximetra de pulso fetalcombinada con vigilancia tradicional por FCF puede aminorar laincidencia de cesrea por sufrimiento fetal (11).

PROFILAXIS DEL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO(6)El SFA puede ocurrir en embarazos por lo dems normales, por lo

que debe prestarse atencin a circunstancias controlables quepueden reducir la oxigenacin fetal. As, hay que evitar la posicinsupina al final del embarazo, debiendo estar la paciente en decbitolateral izquierdo o posicin Semi-Fowler (decbito elevado coninclinacin de 45), para impedir la hipoxemia fetal relacionada con lapostura.

Debe administrarse hidratacin intravenosa generosa antes de la

anestesia con tcnicas raqudeas y epidurales (anestesia deconduccin), por el bloqueo simptico con hipotensin grave quepueden provocar. Se debe administrar oxitocina slo por vaintravenosa con dispositivos de regulacin de flujo para reducir laprobabilidad de hipertona uterina.

La mujer debe evitar la respiracin hiperventilatoria durante lascontracciones ya que esto puede determinar hiperventilacin entrelas contracciones con el descenso de PO2materno y consiguientedao fetal.

TRATAMIENTO

El tratamiento del SFA debe estar destinado a corregir lasalteraciones del intercambio fetomaterno para mejorar el aporte deoxgeno al feto a la vez que se favorece la eliminacin de catabolitoscidos. Cuando el SFA persiste o sus causas no pueden corregirse,se debe extraer el feto por el procedimiento que corresponda segnlas circunstancias, ya que el SFA representa un estado de shock. Enlo posible, debera tratarse de reanimar al feto in tero antes de

extraerlo(1)

.


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La reanimacin intratero se logra fundamentalmente con drogasuteroinhibidoras y la administracin de oxgeno a la madre (3). Esteproceso debe llevarse a cabo durante al menos una hora (1).

La inhibicin de las contracciones con uteroinhibidores aumenta

el flujo de sangre a travs de la placenta, aumentando as tambin elintercambio metablico entre la madre y el feto (1). La orciprenalina,droga B estimulante con escasa accin sobre receptores alfa, es unpotente uteroinhibidor, lo que la convierte en el medicamento deeleccin para el tratamiento del SFA intraparto, etiolgicamenterelacionado con la falla en el intercambio transplacentario causadopor contracciones uterinas (3). Deben evitarse los B-mimticos enaquellas pacientes con cardiopatas, arritmias, hipertensin,hemorragias, diabetes, hipertiroidismo o preeclampsia (11).

La administracin de oxgeno puro a la madre produce unaumento de la presin parcial del gas en los tejidos del feto.Generalmente la PO2 en los tejidos fetales comienza elevarse en elprimer minuto de administracin del gas a la madre y continaaumentando en los 5 minutos siguientes (1), para luego decaerlentamente hasta niveles incluso inferiores a los basales, es por elloque se aconseja la administracin discontinua, por perodos nomayores de 1 hora a 7 u 8 litros por minuto (12).

Los esfuerzos de reanimacin descriptos dan por resultado confrecuencia la resolucin rpida de las anormalidades de la FCF.

Cuando hay una resolucin fcil de la anormalidad se puedeconsiderar que se trato de sufrimiento transitorio. En tales casos sepuede permitir que el trabajo de parto habitual contine y con elpronstico deseado esperado, incluso en ocasiones cuando serequiere mas adelante la estimulacin con oxitocina. En ausencia defactores corregibles como hipotensin relacionada con anestesiaepidural, el feto que presenta sufrimiento transitorio se debeconsiderar en riesgo para que vuelva a presentar el problema. Sinembargo, cuando no se observa esta adversidad es probable que el

pronstico sea favorable. Para desalentar la recurrencia delsufrimiento, las medidas de reanimacin intrauterina deben engeneral ser mantenidas hasta el parto (6).

Cuando los esfuerzos de reanimacin intrauterina soninsatisfactorios para resolver la intolerancia fetal al trabajo de parto,el parto debe realizarse en forma inmediata. Las opciones, quedependen de la situacin clnica comprenden el parto vaginalintraoperatorio o la cesrea. Si se opta por la cesrea, serecomienda que el lapso entre la toma de decisin hasta la incisin

sea menor de 30 minutos, sin embargo se ha demostrado que el no


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lograr este objetivo, no conlleva un pronstico negativo mensurablepara el recin nacido

el sufrimiento fetal agudo

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