Presentacin de PowerPoint

EL SINDROME DE ALAGILLEJORGE ENRIQUE PINTO RUBIORESIDENTE III AOPEDIATRIAUNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA NEIVAEL SINDROME DE ALAGILLEEs un trastorno gentico Autosmico dominanteMutaciones en el gen JAG1 ( en el 90 % de los casos ) localizado en el cromosoma 20p1 y en el gen NOTCH2La prevalencia: 1 afectado cada 70.000 nacidosTambien conocido como displasia arterio hepatica

Colestasis crnica Hipoplasia de las vas biliares intrahepticasIctericia / Acolia / coluriaMutaciones en el gen JAG1, localizado en el cromosoma 20, causan este sndrome. El gen est involucrado en procesos de sealizacin entre clulas adyacentes durante el desarrollo embrionario. Estas sealizaciones influyen la manera en que las clulas son usadas en la construccin de nuevas estructuras corporales durante el desarrollo del embrin. Mutaciones en este gen causan disrupcin en la va de sealizacin, causando errores en el desarrollo, especialmente en el corazn, en los conductos biliares en el hgado, en la columna y en algunas caractersticas faciales.21973 por Watson y Millar relacin existente entre la enfermedad heptica neonatal y la estenosis pulmonar1975 Daniel Alagille Identificar las alteraciones de los conductos hepticos como causa de este padecimiento. Rasgos facialesMalformaciones cardiacasAlteraciones renalesCompromiso esquelticoCompromiso ocular

Los primeros casos fueron descritos en 1973 por Watson y Millar,2 que hicieron notar la relacin existente entre la enfermedad heptica neonatal y la estenosis pulmonar, en un grupo de pacientes a los cuales se enfrentaban. Sin embargo, fue Daniel Alagille,1,3 en 1975, quien describi el sndrome como tal. l logr identificar las alteraciones de los conductos hepticos como causa de este padecimiento. Hizo notar que estos nios presentaban rasgos faciales caractersticos, dados por cara triangular, frente prominente, hipertelorismo, ojos profundos, nariz cada y mentn puntiagudo. El sndrome se asocia a malformaciones cardiacas, de las cuales las ms frecuentes son la estenosis pulmonar y la tetraloga de Fallot. Presenta alteraciones renales, dentro de las que se encuentran, la acidosis tubular renal, los quistes renales, la proteinuria y la mesangiolipidosis. La afectacin esqueltica est dada por defectos de fusin a nivel de los arcos vertebrales, y son frecuentes las hemivrtebras (vrtebras en alas de mariposa). Puede aparecer como manifestacin ocular el embriotoxon posterior.3

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Enfermedad hepticaEl compromiso heptico se caracteriza por colestasis crnica en alrededor del 95% de los casos, mayoritariamente durante el perodo neonatalHepatoesplenomegaliahiperbilirrubinemia conjugadahipercolesterolemia,hipertrigliceridemia, y cidos biliares y enzimas hepticos aumentados.suelen presentar retraso del crecimiento, prurito y xantomas.RASGOS FACIALESCara triangularFrente prominenteHipertelorismoOjos profundosNariz cada Mentn puntiagudo.

ALTERACIONES CARDIACASEl compromiso cardaco est presente en ms del 90% de los nios. La cardiopata congnita ms frecuente es la estenosis pulmonar perifrica (67%). Otras malformaciones, con frecuencia decreciente, son: tetraloga de Fallot (16%), defecto septal ventricular, defecto septal auricular, estenosis artica y coartacin de aorta.ANOMALIAS ESQUELETICASEn un 80% de los pacientes se observan las denominadas vrtebras en alas de mariposa en la radiografa ntero-posterior, ocasionadas por anomalas en la fusin del arco vertebral anterior.adelgazamiento de la distancia interpeduncular de la columna lumbar,Espina bfida oculta y fusin de la vrtebra adyacente,hemivrtebra y ausencia de la duodcima costillacraniosinostosis, sinostosis radiocubital, acortamiento de las falanges distales de los dedos que confiere una apariencia fusiforme.Otra manifestacin es la afectacin metablica sea, evidenciada por osteoporosis y fracturas, que obedecen ms al compromiso multiorgnico de la enfermedad y a un estado nutricional subptimo.COMPROMISO ESQUELETICODefectos de fusin a nivel de los arcos vertebrales

Hemivrtebras (vrtebras en alas de mariposa).50% de los casos

MANIFSTACIONES OCULARESEl hallazgo ms frecuente es el embriotoxn posterior (78-89%), que consiste en una banda prominente, blanca, situada en el ngulo de la cmara anterior del ojo. Se identifica con lmpara de hendidura y se detecta en el 8-15% de la poblacin normal.Otras afecciones vinculadas con el SA son: MicrocrneaKeratoconoDistrofia macular congnita, cmara anterior superficialexotropia,queratopata en banda cataratas.COMPROMISO OCULAREmbriotoxon posterior75% de los casos

Retinosis pigmentariaAnomalas papilares y del disco ptico

Linea de schwalbe en la cmara anterior del ojo11Afectacin vascularLos accidentes cerebrovasculares se han diagnosticado en hasta un 15% de los pacientes y han sido la causa de muerte en el 34%Se han identificado anormalidades de las arterias basilar, cartida y cerebral media, incluido un aspecto vascular compatible con el diagnstico de enfermedad de Moyamoya.Anomalas renovascularesAfectacin renalriones pequeos y ecognicosQuistesobstruccin ureteropilicanefropata tubulointersticial y mesangiolipidosis.Se han comunicado compromiso renal vascular y acidosis tubular renal (en hasta el 74% de los casos).Retraso del crecimientoEs probablemente multifactorial, vinculado al defecto primario del JAG1, compromiso esqueltico Aporte calrico insuficienteesteatorrea de origen heptico o pancretico enfermedad cardaca significativa.En algunos pacientes se han descripto hipotiroidismo, retraso del desarrollo puberal y, ocasionalmente, falta de sensibilidad a la hormonadel crecimiento.Afectacin pancreticaSe describe la existencia de insuficiencia pancretica en hasta un 40% de los pacientesLa suplementacin oral con enzimas pancreticas ha resultado beneficiosa en ciertas circunstancias. Algunos pacientes han desarrollado diabetes mellitus insulinodependienteDificultades del aprendizajeElevada frecuencia de retardo mental en estos pacientes

deleciones citogenticas extensas del cromosoma 20p12Diagnstico diferencialsndrome de Downfibrosis qustica infecciones congnitas (CMV, rubola, sfilis)panhipopituitarismo,deficiencia de alfa-1-antitripsinay sndrome de Zellweger.DIAGNOSTICOEl hallazgo histolgico de una notoria disminucin de los conductos biliares intrahepticos.

3 Ctx mayores entre estos: Facies peculiar ColestasisDefectos del cuerpo vertebral Embriotoxon posteriorCardiopataCriterios menoresAlteraciones nefrourolgicas, genitales, de odo medio, voz peculiar. 3 Ctx mayores entre estos: facies peculiar (frente abombada, mentn prominente, ojos hundidos con hipertelorismo), colestasis, defectos del cuerpo vertebral (vrtebras en mariposa), embriotoxon posterior, y cardiopata (estenosis perifrica de las ramas de arteria pulmonar, Fallot, etc). Muchas otras anomalas pueden incidir (criterios menores) como alteraciones nefrourolgicas, genitales, de odo medio, voz peculiar.

18DIAGNOSTICO

en neonatos suele observarse proliferacin ductal con inflamacin portal, hecho que puede conducir al diagnstico errneo de atresia biliar (AB).Conocer esta posibilidad es muy importante, pues la AB puede mejorar con un procedimiento de Kasai, el cual no favorecera a los nios con SA.TRATAMIENTOAlgunos frmacos son utilizados para mejorar el flujo biliar y reducir el prurito: cido ursodeoxiclico, hidroxizina, colestiramina, rifampicina y fenobarbital han tenido cierto grado de eficacia en el manejo sintomtico.Debidio a la insuficiencia biliar, estos pacientes deben recibir suplemente de vitaminas liposolubles (vitamina A, D, E y K).

20Tratamiento de la colestasisMdicoManejo mdico intensivo del prurito y los xantomasMantener la piel hidratada con productos emolientes, recortar las uas y tomar baos breves. Nunca frotar con la toalla despus del bao.Estimular el flujo biliar con colerticos; el ms utilizado es el cido ursodesoxiclico. Se ha demostrado mejora del prurito, xantomas marcadores bioqumicos de colestasisLa rifampicina ha sido bien estudiada en el SA, obtenindose buena respuesta en relacin al prurito.La hipercolesterolemia no requiere tratamiento diettico ni medicamentoso. Las estatinas deben ser reservadas para aquellos casos con xantomas debilitantes.QUIRURGICODerivacin biliar parcial externa o exclusin ileal: han resultado exitosas en algunos pacientes; constituyen opciones vlidas en los casos con prurito intratable y xantomas.

Trasplante heptico: la indicacin est centrada en los nios con cirrosis e insuficiencia heptica y puede discutirse en los pacientes con colestasis grave, prurito invalidante y pobre calidad de vida.Tratamiento del retraso del crecimiento y la malnutricinDebido a la malabsorcin de cidos grasos de cadena larga, suplementar las frmulas con triglicridos de cadena mediana.

El aporte de hidratos de carbono puede mejorar el dficit calrico.

Indicar sonda nasogstrica o gastrostoma para asegurar el aporte necesario. Esta ltima alternativa est contraindicada en los casos de cirrosis e hipertensin portal.Las vitaminas liposolubles deben ser administradas individualmente, evitando los polivitamnicos por las dosis dismiles de sus componentes. Suplementacin de calcio y zincPRONOSTICOLa mortalidad se relaciona directamente con la gravedad de la cardiopata 15%.

Compromiso heptico sigue un curso benigno, aunque puede evolucionar a cirrosis en un 12 a 14 %.

En la evolucin posterior (de lactante o nio) presentan prurito (85% casos) y xantomas (35%), con mala respuesta al tratamiento mdico (fenobarbital, ursodeoxiclico, resincolesteramina). La mayora (77%) mantienen ictericia continua, con exacerbacin durante los procesos de infeccin. La calidad de vida, nutricin y crecimiento se altera de manera importante. Es rara la hepatopata grave antes de los 2 aos (20% de casos), pero el 80% precisan trasplante heptico antes de los 18 aos, principalmente para mejorar su calidad de vida o por el desarrollo de insuficiencia heptica, que es generalmente tardo respecto al deterioro general24

GRACIAS