el riesgo de malignidad de un nódulo varia entre 5-10%...

• El riesgo de malignidad de un nódulo varia entre 5-10% enpaíses con adecuado aporte de iodo.

• El cáncer papilar es el más frecuente (80-85%), seguido porel folicular (10%)el folicular (10%)

• La estrategia terapéutica óptima consiste en una resecciónquirúrgica completa de la enfermedad clínica yradiológicamente evidente, apropiado uso de DT I131 ysupresión postoperatoria de la TSH.

• Esta asegura una sobrevida superior al 90%.

• La edadedad es el factor pronóstico más determinante.

• Tener en cuenta el tamañotamaño tumoraltumoral, afecciónafección ganglionarganglionarregionalregional y metástasismetástasis aa distanciadistancia.

•• OtrosOtros:: sexo, focalidad y evidencia de invasión extratiroidea.•• OtrosOtros:: sexo, focalidad y evidencia de invasión extratiroidea.

Es la primer determinante del pronóstico, la Es la primer determinante del pronóstico, la recurrencia y la mejor indicadora de la opción recurrencia y la mejor indicadora de la opción

quirúrgica a realizar.quirúrgica a realizar.

• Mujer de 35 años.

•• Motivo de Consulta: Motivo de Consulta: por Nódulo tiroideo ecográfico encontrado por su clínico en contexto de aumento de peso. peso.

•• AHF: AHF: Abuela hipotiroidea, madre ca mama.

•• Palpación: Palpación: tiroides de 20 gramos con nódulo de 3 cm aprox en LD de consistencia aumentada.

•• Laboratorio: Laboratorio: TSH 1.82, T4 8,54, T3 1.39.

•• Ecografía: Ecografía: LD dos dos nódulos nódulos hipoecogénicoshipoecogénicos de 15 y de 15 y 13 mm13 mm y en LI quiste de 3 mm.

•• PAAFPAAF de nódulo tiroideo. BethesdaBethesda VI (maligno)VI (maligno)

•• Que datos del interrogatorio son relevantes?Que datos del interrogatorio son relevantes?

•• Cuanta importancia le damos a la palpación Cuanta importancia le damos a la palpación tiroidea?tiroidea?

•• Que debo solicitar en el estudio de Que debo solicitar en el estudio de laboratorio?laboratorio?

•• PPara la ara la estadificaciónestadificación prequirúrgicaprequirúrgica es es necesaria la ecografía?necesaria la ecografía?

•• RadioterapiaRadioterapia de cabeza y cuello en su infancia

•• HistoriaHistoria familiarfamiliar de cáncer de tiroides

•• SíndromesSíndromes asociadosasociados a cáncer de tiroides (Cowden, poliposisfamiliar, Carney, Werner, MEN 2)

• Permite detectar el 1515--3030%% de las adenopatías.

La positividad en región central obliga a la exhaustiva La positividad en región central obliga a la exhaustiva búsqueda en la cadena lateral.búsqueda en la cadena lateral.

•• EvaluaciónEvaluación dede funciónfunción tiroideatiroidea..

•• ATPOATPO -- ATgATg

• Tiroglobulina (no recomendada)• Tiroglobulina (no recomendada)

• Calcitonina: PAAF Bethesda IV (neoplasia folicular o de cel deHürthle)

• TSH ↓: Centellograma y CC con Tc99 o I131

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS SUGESTIVOSHALLAZGOS ECOGRÁFICOS SUGESTIVOS

Cáncer de TiroidesCáncer de Tiroides MtsMts GanglionarGanglionar

PAPILARPAPILAR FOLICULARFOLICULAR Perdida de grasa hiliar

Hipoecogénico Iso o hiperecogénico Hipoecogenicidad 80%

Microcalcificaciones NO microcalcificaciones Cambios quísticos 25% (E 100%)

Mtt ganglionar No Mtt ganglionar Calcificaciones 50% (E 100%)Mtt ganglionar No Mtt ganglionar Calcificaciones 50% (E 100%)

Vascu periférica (S 86%-E 82%)

IA: IA: SubmandibularIB: IB: SubmaxilarIIA: IIA: Yugular Superior AnteriorIIB: IIB: Yugular Superior Lateral

(retroespinal)III: III: Yugular MediaIII: III: Yugular MediaIV: IV: Yugular InferiorVA: VA: Triangulo Posterior SuperiorVB: VB: Triángulo Posterior InferiorVI: VI: Central o AnteriorVII: VII: Mediastinal Superior

WuWu et al. et al. EuropeanEuropean JournalJournal of of RadiologyRadiology 2012(81):17982012(81):1798--18051805

Meta-análisis: 142 estudios, 13 estudios seleccionados: 1020 pacientes

• Agrupación por paciente• Sensibilidad 72% (95% IC, 46-88%)

• Especificidad 98% (95% IC, 84-100%)

• Agrupación por compartimento• Sensibilidad 63% (95% IC, 47-76%)

Sensibilidad 51Sensibilidad 51--62%62%Especificidad 79Especificidad 79--98% 98%

Superior para las cadenas lateralesSuperior para las cadenas laterales

• Sensibilidad 63% (95% IC, 47-76%)

• Especificidad 93% (95% IC, 73-99%)

Detecta 20-30% de las mtts cervicales

39% cambio estrategia terapéutica quirúrgica39% cambio estrategia terapéutica quirúrgica

• Detecta el 9494%% dede loslos gangliosganglios patológicospatológicos lateraleslaterales y sóloel 5353--5555%% dede loslos centralescentrales (la tiroides y los nódulos tiroideos

pueden enmascararlos)

• Permite realizar PAAFPAAF guiadaguiada porpor ecografíaecografía paraparacitologíacitología y/oy/o mediciónmedición dede TgTg enen lavadolavado dede agujaaguja (aunque lacitologíacitología y/oy/o mediciónmedición dede TgTg enen lavadolavado dede agujaaguja (aunque la

eco preoperatoria tiene alta especificidad para el diagnóstico).

El solo hallazgo de adenopatías ecográficas es motivo El solo hallazgo de adenopatías ecográficas es motivo justificado para su disección selectiva.justificado para su disección selectiva.

Metástasis linfática regionalMetástasis linfática regional

• 20-60% de los CPT (~ 90% con las micrometástasis)

Examen clínico y ecografíaExamen clínico y ecografía: : 15-30%

CirugíaCirugía:: 20-60% (> macrometástasis)

20-55% Metástasis ocultas (>micrometástasis)

(50-60% son en el compartimento central)

VergezVergez et al.et al. EJSO 2010 (36): 777EJSO 2010 (36): 777--782782

Mtt ocultas Centrales: 66% gglios<5mm, <10mm 29% y >10mm el 5%

Mtt ocultas Laterales: 93% gglios> de 5mm (43% >10 mm)

Depósito Depósito metastásicometastásico en el nódulo linfático <2 mm de en el nódulo linfático <2 mm de diámetrodiámetro

MICROMETÁSTASIS

Texeira et al. Surgery 2011(150):1161-7

• En el 5353--6666%% dede loslos pacientespacientes

•La recurrencia local es baja

Clínicamente poco importantes y se cree que son Clínicamente poco importantes y se cree que son ablacionadasablacionadas con la DT Icon la DT I131131..

• En ggliosgglios >>11cmcm 6666%%,, < 1cm 26%-30%.

Flujo de drenaje linfáticoI. Ipsilaterales centralesII. Ipsilaterales lateralesIII. Contralaterales lateralesIV.MediastinalesV. Nivel V: cuando afecta III-IV

Según localización del tumor:•Istmo y 1/3 medio e inferior:

compartimento central•1/3 superior:

compartimento lateral•Gglios bilaterales: tumor multifocal o bilateral

Cuando la metástasis saltea el compartimento central y aparece Cuando la metástasis saltea el compartimento central y aparece directamente en el compartimento lateral.directamente en el compartimento lateral.

“Salto”“Salto” de las metástasis ganglionaresde las metástasis ganglionares

Lim et al. Oral Oncology 2012 (48): 262-265

• Incidencia 19%.• Tumores < 1cm 29% y >1cm17%.

• Se dan en los tumores menos agresivos

• Hipótesis:

1. Hallazgos falsosfalsos negativosnegativos por muestreo pequeño de ganglioscentrales o error histopatologíco

• Inversamente proporcional a invasión linfovascular (p 0.009) e invasión extracapsular (p 0.035)

•• Laboratorio: Laboratorio: TSH 3.75, T4L 0.96, ATPO ATPO 111.4111.4, ATg 15.9 (h

115)

•• Ecografía Tiroidea (IDIM):Ecografía Tiroidea (IDIM):

LD: LD: NóduloNódulo hipoecoico heterogéneo con múltiples calcificaciones, sin halo, forma irregular y vascularización calcificaciones, sin halo, forma irregular y vascularización periférica que mide 14.7x16.8x25mm. PAAFPAAF

Istmo: Istmo: nódulo hipoecoico con halo fino de 2x2.

Línea Línea media supraclavicular media supraclavicular imagen de aspecto ganglionar hipoecoica de ecoestructura alterada de 9x4mm. PAAFPAAF

•• PAAF PAAF y y lavado de aguja: lavado de aguja: TgTg >3000>3000, ATg 113.8, calcitonina<2.

•• AP: AP: BethesdaBethesda VI y ganglio positivoVI y ganglio positivo

•• Que conducta quirúrgica tomaría sobre:Que conducta quirúrgica tomaría sobre:

•• La tiroides.La tiroides.

•• Las adenopatíasLas adenopatías

•• Si no se detectan adenopatías en el pre ni el Si no se detectan adenopatías en el pre ni el intraquirúrgicointraquirúrgico, debe de realizarse igualmente un , debe de realizarse igualmente un vaciamiento del compartimento central preventivovaciamiento del compartimento central preventivo??

OBJETIVOSOBJETIVOS::

• Remoción el tumor primario

• Minimizar morbilidad relacionada a la cirugía

• Permitir una correcta estadificación postoperatoria• Permitir una correcta estadificación postoperatoria

• Facilitar el tratamiento con I131, si está indicado

• Permitir una sobrevida libre de enfermedad

• Minimizar el riesgo de recurrencia y de metástasisganglionares

••Hemitiroidectomía con o sin Hemitiroidectomía con o sin istmosectomíaistmosectomía

••Tiroidectomía Tiroidectomía totaltotal

••Tiroidectomía casi total Tiroidectomía casi total Remoción de todo tejido excepto una pequeña parte (<1g) Remoción de todo tejido excepto una pequeña parte (<1g) adyacente al nervio laríngeo recurrente del lado contralateral

al tumor.

Técnicas inapropiadas

••Tiroidectomía subtotalTiroidectomía subtotal>1g de tejido con la cápsula posterior en el lado sano.

BethesdaBethesda V V (sospechoso (sospechoso de de malignidad) ymalignidad) y VI VI (malignidad) (malignidad)

•• Tiroidectomía casi Tiroidectomía casi total o total total o total

Tumor >1cm, nódulo contralateral, metástasis regional o a distancia, historia de RDT en cabeza y cuello, familiar de primer grado con cáncer de tiroides o >45 años

•• Hemitiroidectomía sin o con Hemitiroidectomía sin o con istmosectomíaistmosectomía•• Hemitiroidectomía sin o con Hemitiroidectomía sin o con istmosectomíaistmosectomía

Bajo riesgo de recurrencia (<1cm, unifocal, intratiroideo, sin afectación ganglionar regional y sin mtt a distancia), sin historia de radioterapia o cáncer familiar, <45 años(?)

Sobrevida a 30 años cercana al 100%

•5-10 % recurrencia en lóbulo contralateral

•Tumor bilateral 36-85%

•Tumor multifocal 20-80% (>recurrencia contralateral y mtt a

distancia).

•No permite un seguimiento adecuado con Tiroglobulina•No permite un seguimiento adecuado con Tiroglobulina

•No permite tratamiento con I131.

•La ecografía como seguimiento no identifica lesionesespecíficas: intranquilidad en paciente y médico

SLAT SLAT sugiere la TT cuando el diagnóstico es sugiere la TT cuando el diagnóstico es prequirúrgicoprequirúrgico, , independientemente del tamaño tumoralindependientemente del tamaño tumoral..

• Cuando el diagnóstico es realizado después de la cirugía(Bethesda IV o cirugía de enfermedad benigna)

• Si hay compromiso ganglionar central (realizar VCC).

•• Excepto: Excepto:

• Bajo riesgo • Bajo riesgo (ATA Rec B, SLAT)

• Imposibilidad de seguimiento del paciente (SLAT)

Provee completa resección de tumores bilaterales y permite una Provee completa resección de tumores bilaterales y permite una terapéutica con I131terapéutica con I131

Similares riesgos se afrontan con la TT en dos tiempos que la Similares riesgos se afrontan con la TT en dos tiempos que la realizada en un acto quirúrgico.realizada en un acto quirúrgico.




•• Si no se detectan adenopatías en el pre ni el Si no se detectan adenopatías en el pre ni el intraquirúrgicointraquirúrgico, debe de realizarse igualmente un , debe de realizarse igualmente un vaciamiento del compartimento central preventivo?vaciamiento del compartimento central preventivo?

1) Inspeccionar los compartimentos central y laterales

2) Ganglio sospechoso debe de ser biopsiado.

3) Bp por congelación del compartimento central positiva:

•• disección de todo ese compartimento.disección de todo ese compartimento.

4) Bp positiva de los grupos yugulares superior, medio oinferior:

•• diseccionar todo el tejido ganglionar a lo largo de la diseccionar todo el tejido ganglionar a lo largo de la vasos yugulares y vasos yugulares y carotídeoscarotídeos..

•• disección del compartimento anterior.disección del compartimento anterior.

1906 George Grile.

1962 Dr. Osvaldo Suarez

(de elección): (de elección):

• Disección del compartimento central (Nivel VI)

• Disección del compartimento lateral (Niveles IIA, III, IV y V). • Disección del compartimento lateral (Niveles IIA, III, IV y V).

• Disección Nivel VII: si esta afectado el VI

• Disección Nivel I y IIB: sólo si hay mtt evidente.

•• Sólo es removido el ganglio agrandado o sospechosoSólo es removido el ganglio agrandado o sospechoso

• No realiza una resección completa de la enfermedad metastásica.

• Alta incidencia de recirugías

• No es recomendado por ninguna guía

•• Solo cuando la biopsia confirma mtt ganglionar (citología Solo cuando la biopsia confirma mtt ganglionar (citología o o TgTg del lavado de aguja) del lavado de aguja) ((VCL terapéuticoVCL terapéutico))

•• Vaciamiento radical modificado de cuelloVaciamiento radical modificado de cuello•• Vaciamiento radical modificado de cuelloVaciamiento radical modificado de cuello

•• Vaciamiento cervical selectivo (de elección)Vaciamiento cervical selectivo (de elección)

Todo vaciamiento cervical lateral debe de ir Todo vaciamiento cervical lateral debe de ir acompañado de vaciamiento de la región centralacompañado de vaciamiento de la región central

Incluye gglios pre y paratraqueales, precricoideo (Delfiano), peritiroideos y los localizados a lo largo del nervio laríngeo

recurrente

(agregar Región VII cuando se extienda por debajo de la horquilla supraesternal)

Terapéutico: Terapéutico: Cuando se evidencia adenopatías centrales o laterales pre o

intraquirúrgicas

Profiláctico o de Rutina:Profiláctico o de Rutina:En ausencia de adenopatías centrales o laterales evidenciables.




•• Si no se detectan adenopatías en el pre ni el Si no se detectan adenopatías en el pre ni el intraquirúrgicointraquirúrgico, debe de realizarse igualmente un , debe de realizarse igualmente un vaciamiento del compartimento central preventivo?vaciamiento del compartimento central preventivo?

• En >45 años

Estadio T N M

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T3 N0 M0

T1 N1a M0

SOBREVIDA SOBREVIDA A 5 AÑOSA 5 AÑOS

RIESGO RIESGO RECURRENCIARECURRENCIA

Papilar 100%Folicular 100%

Bajo (ATA)Muy bajo (SLAT)

Papilar 96% Intermedio (ATA)T1 N1a M0

T2 N1a M0

T3 N1a M0

IVA T4a N0 M0

T4a N1a M0

T1 N1b M0

T2 N1b M0

T3 N1b M0

T4a N1b M0

IVB T4b Cualquier N M0

Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1

• 46% incremento del riesgo de muerte• Incremento del riesgo de persistencia y

recurrencia

Papilar 96%Folicular 71%

Intermedio (ATA)Alto (SLAT)

• Hipoparatiroidismo

• temporario: 14-40% (> reimplante de paratiroides)

• permanente: sin diferencias significativas

• Lesión del nervio laríngeo recurrente • Lesión del nervio laríngeo recurrente

1-2% (sin diferencias significativas)

• Reintervención del compartimento central

• Lesión del nervio laríngeo recurrente: 1-12% (3,9-25%)

• Hipoparatiroidismo permanente: 0-3,5% (2,6-8,3%)

••La eficacia del iodo en la mtt linfática es limitada: La eficacia del iodo en la mtt linfática es limitada: • 70-75% captan y va disminuyendo con los años.

• Solo focos mtt <1cm son potencialmente destruibles

T1(<1cm)N0T1(<1cm)N0NO IODONO IODO

T1N1T1N1IODOIODO

T1(1T1(1--2 cm)N0 o NX2 cm)N0 o NXDISCUTIDODISCUTIDO

Bonnet S. et al Bonnet S. et al J J ClinClin EndocrinolEndocrinol MetabMetab 2009, 94(4): 11622009, 94(4): 1162--11671167

N 115: T1(<2cm) N0 preQx

•100% VCC sistemático y VCL III y IV o VCL completo ipsilateral y bilateral

42% no Iodo: N0 o micrometastasis58% Iodo: N1, invasión vascular o histología desfavorable.

La presencia de adenopatías modifico la indicación del radioiodo en 30,5% de los T1 (29,1% por el VCC)(29,1% por el VCC)

NO IODONO IODO IODOIODODISCUTIDODISCUTIDO

SywakSywak et al et al SurgerySurgery 2006; 140: 10002006; 140: 1000--77

Tg pre DT I131:

0,41 ug/L del Grupo A (TT + VCC ipsilateral) vs 9,3 ug/L del Grupo B(TT sola) (p 0.02).

Tg indetectable: 72% del Grupo A vs 43% del Grupo B (p 0.001).

LangLang B. HB. H--H. et al H. et al Ann Ann SurgSurg OncolOncol 2012; 19: 602012; 19: 60--6767

Tg Pre DT I131 : <0,5 ug/L en Grupo A vs 6,7 ug/L en Grupo B (p <0.001)

Tg indetectable: 51.2% Grupo A vs 22,3% Grupo B (p 0.024)

Tg 6 meses Post DT I131 : Tg indetectable en 76.8% GA vs 69.9% GB MICROMETÁSTASIS ?!?!MICROMETÁSTASIS ?!?!

Disminuye recurrencia y aumenta sobrevida libre de enfermedad

Detecta el 90% de las mtt que no se diagnostican en el pre ni intraoperatorio

Estadifica mejor al paciente para un correcto tratamiento y seguimiento

EN CONTRAEN CONTRA

Hipoparatiroidismo transitorio

Sobretratamiento en pacientes N0

Mayormente micrometastasis(sin inpacto en sobrevida y destruibles con iodo)

Las mtt linfáticas no cambian la sobrevida correcto tratamiento y seguimiento

Puede realizarse sin extender la incisión quirúrgica

Mejora la calidad de vida y las complicaciones de la reoperación

Las mtt linfáticas no cambian la sobrevida general del CPT

En manos inexpertas podría generarmayores complicaciones

Debido a que la muerte por CPT es muy poco común nuestro interés debe basarse en el impacto sobre la morbilidad y calidad de vida.

ATAATA SLATSLAT NCCNNCCN BTABTA AACE/AAESAACE/AAES TrArgTirTrArgTir JSTS/JJSTS/JAESAES

TiroidecTiroidec--tomía tomía TotalTotal

Tumor >1cm Bilateral

Metástasis regional o a distanciaHistoria de RDT en cabeza y cuello

Familiar de primer grado con cáncer de tiroides

Muy recomendado

•T >5 cm o invasión tráquea o esofago•Gran n° mtt o ganglio >3 cm.•Mtt distancia

Moderada recomendado

•T >4 cm >45 <15->45 a •T >4 cm •Mtt ganglionaraños var agresiva

HemitiroideHemitiroidectomíactomía

Tumor<1cm, unifocal, intratiroideo, sin invasión linfovascular, sin mtt a distancia.

<2cm sin mtt ganglionar

VCC VCC profilácticoprofiláctico

T3 o T4

• <15->45a• Antecedente radiación

• mtt distancia• bilateral• extratiroideo • >4 cm • Variedad agresiva

• hombre• >45 años • >4 cm• extra-capsular o tiroideo

No recomenda

do

• hombre• >45 años

• >4 cm• extra-capsular o tiroideo

Rutinario

Tiroidectomía total + Vaciamiento Tiroidectomía total + Vaciamiento recurrencialrecurrencialbilateral+ Vaciamiento lateral derecho. bilateral+ Vaciamiento lateral derecho.

Anatomía Patológica: Anatomía Patológica:

• CPT clásico multicéntrico: LD 2,5x2,5cm y tres más de 0.5 cm, con infiltración capsular, tejidos blandos peritiroideos y con infiltración capsular, tejidos blandos peritiroideos y embolias angiolinfaticas.

• Vaciamiento recurrencial derecho 8/9, con ruptura capsular e invasión periganglionar.

• Vaciamiento recurrencial izquierdo 2/10 sin disrupción ganglionar.

• Vaciamiento lateral derecho 3/58.

T3 N1b Mx (Estadio 1) Alto riesgo de recidiva.

Al mes de la cirugía: Al mes de la cirugía:

TSH TSH 96.9696.96, T4 2.1, T4L <0.2, T3 27 2.3TSH TSH 96.9696.96, T4 2.1, T4L <0.2, T3 27 2.3

TiroglobulinaTiroglobulina <0.2<0.2, ATgATg 19.4 (h/115)19.4 (h/115), ATPO 102.

DT IDT I131131150 150 mCimCi:: Negativo.

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