El Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de Catalunya

Intervenció Estudis Qualitat Vida

Autonomia Funcional

Mortalitat Utilizació Serveis

Interdisciplinary Primary care

1 MA / 2 R / 10 ECA/ 6 Q

+10/11

+6/9

+2*/14

+ en 12*/15+Cost 3*/11- Cost 1/7

Care/ Case Management

13 ECA +7/9

+1/4

+4/8

+ en 6/10+ Cost 1/3- en 4/10

Disease Management 1 R / 1 MA / 2 ECA

+2/3

+1/1

+1/3

+2*/3

Preventive Home visits 3 MA n.d. +2*/3

+3*/3

+2*/3

Comprehensive Geriatric Assessment

10 ECA/ 1 Q + 7/10

+6/11

+1/9

+ en 4/9- en 3/9

-Cost 1/5

Pharmaceutical Care 6 ECA +1/3

n.d. +2/5

+2/3

Chronic disease self-management

1 MA / 10 ECA

+8*/9

+7*/7

n.d. +4/5

Proactive Rehabilitation 4 ECA +2/3

+4/5

+1/3

+ en 2/4- en 1/4

Evidència models Atenció Cronicitat

Font: Living Well with Chronic Conditions. IOM, 2012MA: Meta-anàlisi / ECA: Assaig Clínic / Q: Estudi Quas. Experimental / * 1 MA significatiu

Atenció Primària

El Pla de Salut 2011 - 2015Nou línies d’actuació

Programes de salut: més salut i per a tothom i millor qualitat de vida

Programes de salut: més salut i per a tothom i millor qualitat de vida

Transformació del model d'assistència: millor qualitat, accessibilitat i seguretat en les intervencions sanitàries

Transformació del model d'assistència: millor qualitat, accessibilitat i seguretat en les intervencions sanitàries

Modernització del model organitzatiu: un sistema sanitari més sòlid i sostenible

Modernització del model organitzatiu: un sistema sanitari més sòlid i sostenible

II

III

Per a cada línia d’actuació es desenvolupen una sèrie de projectes estratègics, que sumen en total els 32 projectes

estratègics del Pla de Salut

Per a cada línia d’actuació es desenvolupen una sèrie de projectes estratègics, que sumen en total els 32 projectes

estratègics del Pla de Salut

Tres eixos de transformació

9. Potenciació de la informació, transparència i avaluació

1. Objectius i programes de salut

7. Incorporació del coneixement professional i clínic

6. Nou model de contractació de l’atenció sanitària

5. Major enfocament cap als pacients i famílies

8. Millora del govern i participació en el sistema

2. Un sistema més orientat als malalts crònics

3. Un sistema més resolutiu des dels primers nivells

4. Un sistema de més qualitat en l’alta especialit-zació

Línies estratègiques Programa Cronicitat

PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT

Identificació/ Registre de pacients/Elaboració llistats:Identificació / Codificació / Visualització / Llistats poblacions estratificadesDescripció “dispositius”:Dispositius convencionals i alternatives que s’estan articulantCuidadors / Professionals:Identificació cuidadors / Viu sol ? / Professionals de referència / Gestió casosCircuits de derivació/activació:Agudització / Dificultat maneig / Retorn informació

Garanties 7x24Plans d’Intervenció:Continguts bàsics / Visibilitat i traçabilitat / Pla Decisions AnticipadesSistemes comunicació no presencials situació dificultat maneig:Entre professionals / Pacient-professionalsAtenció Proactiva:Planificació visites i contactes / Model organitzatiu intern Planificació Alta Hospitalària:PREALT i POSTALTReferències específiques al MACA:Especialment “Final de Vida”Establiment Polítiques comunicació territoriPla de comunicació i difusió de la RA / Formació ad-hocMarc avaluatiu mínim

Identificació/ Registre de pacients/Elaboració llistats:Identificació / Codificació / Visualització / Llistats poblacions estratificadesDescripció “dispositius”:Dispositius convencionals i alternatives que s’estan articulantCuidadors / Professionals:Identificació cuidadors / Viu sol ? / Professionals de referència / Gestió casosCircuits de derivació/activació:Agudització / Dificultat maneig / Retorn informació

Garanties 7x24Plans d’Intervenció:Continguts bàsics / Visibilitat i traçabilitat / Pla Decisions AnticipadesSistemes comunicació no presencials situació dificultat maneig:Entre professionals / Pacient-professionalsAtenció Proactiva:Planificació visites i contactes / Model organitzatiu intern Planificació Alta Hospitalària:PREALT i POSTALTReferències específiques al MACA:Especialment “Final de Vida”Establiment Polítiques comunicació territoriPla de comunicació i difusió de la RA / Formació ad-hocMarc avaluatiu mínim

Cóm podem implementar el model ?

PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT

Nous models Avaluació: “Triple Aim” (Triple Dimensió)

Population

Health

Experience

of Care

Per Capita

Cost

• Resultats en Salut. Ex: Indicadors incorporats en avaluació AP (bon control M. Cròniques,...)

• Qualitat de Vida

• Satisfacció

• Costos

• Utilització serveis: Hospitalitzacions Evitables, Reingressos

Avaluació i compra d’”Atenció Integrada” ó “Integració clínica”

Inici d’experiències en Telemonitorització per a ser avaluades

HCCC com la plataforma única social i sanitària: Visualització informació interès comú / Relació entre professionals / Avaluació centralitzada

Un nou model d’atenció no presencial

De Carpeta a Canal Personal de Salut per a tots

Xarxa multicanal de comunicació i missatgeria al servei dels ciutadans i professionals

2.3 9.1 9.2+ + =

Cronicitat.salut@gencat.catwww.gencat.cat/salut/pladesalut

• Potenciar cartera de serveis d’infermeria d’atenció primària en l’atenció de diferents processos crònics: potenciar atenció procés MPOC i Ins Cardíaca, racionalitzar altres (diabetis, HTA,...)

• Aportar a la cartera serveis d’infermeria en atenció primària i recomanacions basades en la pràctica infermera basada en l’evidència científica ja disponible

• Desenvolupar programes específics i diferenciats d’atenció per part d'infermeria per als pacients crònics amb un major perfil de risc: Pacient Crònic Complex / Malaltia Crònica Avançada

• Desenvolupar un “model” de gestió de casos: possibilitat aplicar diferents models

• Elaboració i formulació de Plans de cures individualitzats • Potenciar estratègies de Planificació a l’alta i cures transicionals per a

assegurar i garantir el continuum assistencial en persones amb situació objectiva de risc de reingrès

• Potenciació Atenció domiciliària, coordinats amb Serveis Socials per a pacients en els qui concorrin simultàniament cronicitat i dependència

• Organitzar dispositius amb capacitat de resposta per a pacients crònics complexos en situacions de crisi i reagudització en horari nocturn i de cap de setmana, intentant organitzar un servei 7 x 24

Aportació de la infermera

PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT

• Potenciar serveis d’atenció telefònica proactiva. Diferents models possibles.

• Foment Autocura per facilitar que els pacients i els seus cuidadors també han de ser corresponsables en el seu procés d’atenció.

• Selecció pacients mitjançant Estratificació + Validació clínica i Mirada infermera

• Millora adherència Tractament• Recomanacions sobre el seguiment adequat de nens amb malalties

cròniques, especialment en casos de determinats problemes de salut com serien l’asma i l’obesitat infantil

• Activitats prevenció i promoció de la salut• Recomanacions concretes respecte la posta en marxa de l’Especialitat

d ’Infermería Familiar i Comunitària i el desenvolupament de competències avançades en l’atenció a pacients crònics

Aportació de la infermera

PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT