EL PROCESO SOCIAL DE LA DEFINICIÓN DE LA SALUD Y

ENFERMEDAD

LA CONSTRUCCIÓN SOCIAL DEL PROCESO SALUD – ENFERMEDAD

Cristina Laurell, expone su punto de vista con respecto a la posición biologista y ecologista

en el abordaje de la problemática de la “salud”. Según la posición biologista, la causa de la

enfermedad es un agente biológico o con capacidades de desencadenar procesos

biológicos. Para la autora, este tipo de razonamiento “causal” tiene limitaciones

interpretativas bien definidas. Puede explicar la enfermedad en término de los propios

procesos biológicos, pero no tiene mayor alcance. No permite explicar porque solamente

algunas personas y no todas las contagiadas, por ejemplo con alguna enfermedad

contagiosa, llegan a enfermarse. Tampoco explica porque algunos grupos presentan una

alta frecuencia de esta enfermedad, mientras en otros está prácticamente ausente.

De acuerdo a la posición ecologista, cree la autora que suministran más elementos para

explicar una causalidad más compleja. Dado que la misma estudia la enfermedad como

resultado de ciertas constelación de factores, se aleja de las explicaciones unicausales. En

el caso, por ejemplo, de una epidemia, puede dar cuenta de por que unos se enferman y

otros no, dado que especifica que al enfermar no depende tan sólo de que el huésped entre

en contacto con el agente, sino también de las condiciones adaptativas de ambos y de su

relación con el ambiente. Puede, además, proporcionar algunos elementos para el

entendimiento de la patología diferencial de los distintos grupos, porque señala que

determinadas condiciones ambientales exponen a ciertos grupos al riesgo de enfermar por

determinados padecimientos.

Según Cristina Laurell, estas explicaciones no se salen del marco biológico. Tampoco la

posición ecologista, aunque a veces incluya factores sociales entre los ambientales, se basa

en el fenómeno individual, por lo tanto no escapa del terreno biológico. Por ello la autora

propone un abordaje distinto de la problemática “salud – enfermedad”, en el cual se

formula la causalidad de la enfermedad en términos sociales que le son propios. Esto es, se

define a la “salud – enfermedad” como problema “social” y, por lo tanto, “colectivo”. Con

esto Laurell quiere decir, que no se reduce el problema a la cantidad, como una simple

sumatoria de los fenómenos individuales, sino que se lo plantea de modo cualitativamente

distinto.

Se parte de las “relaciones” y de los “procesos sociales” en los cuales participan y que

definen a los grupos y a las “clases sociales”, para explicar como aquellos generan

determinada patología.

Este posición “social” incluye a las otras dos posiciones, aunque los reformule. No niega la

existencia ni la relevancia del fenómeno biológico ni la importancia del proceso adaptativo

entre agente, huésped y ambiente. La enfermedad como fenómeno individual es en efecto,

la manifestación concreta de los procesos sociales que determinan la salud colectiva y

llegan a presentarse, justamente porque estos procesos desencadenan y transforman las

relaciones entre huésped, agente y ambiente. Pero no se reduce a constatar estos

fenómenos, sino que les da orden, respondiendo a la pregunta crucial para el

entendimiento de la distribución de la enfermedad en la población y de la patología

específica de cada grupo: ¿Por qué se presenta esta problemática de salud en este

momento y en este grupo?. Determina la “historicidad” de los fenómenos de salud –

enfermedad, cosa que la posición biologista ni ecologista pueden hacer.

De acuerdo a lo planteado, se presenta de manera más completa la posición planteada por

Cristina Laurell:

A finales de la década del 60, se da una polémica intensa respecto al carácter de la

enfermedad. Lo discutido es que si ésta es esencialmente biológica o, por el contrario,

social. Hay así un cuestionamiento profundo del paradigma dominante de la enfermedad

que la conceptualiza como un fenómeno biológico individual.

El auge de esta polémica, encuentra su explicación externa a la medicina en la creciente

crisis política y social que se entrelaza y acompaña con la crisis económica. Uno de los

rasgos más destacados, pertenecientes a la época, son las luchas populares las cuales

ponen en entredichos, bajo formas totalmente distintas, el modo dominante de resolver la

satisfacción de las necesidades de las masas trabajadoras. Esto ocurre tanto en los países

capitalistas avanzados como los dependientes.

El motor principal de la medicina, que da origen al cuestionamiento del paradigma médico

biologista, se encuentra en la dificultad de generar un nuevo conocimiento que permita la

comprensión de los principales problemas de salud que aquejan a los países

industrializados, por ejemplo, los padecimientos cardiovasculares y los tumores malignos.

Sumado a esto, es que la medicina clínica, especialmente en latinoamérica, no ofrece una

solución satisfactoria al mejoramiento de las condiciones de salud de la colectividad.

Laurell, se propone demostrar que la enfermedad tiene carácter “histórico y social”. Para

ello distingue dos problemas. Por una parte el concepto de salud, que expresa cómo se

conceptualiza y define socialmente a determinado fenómeno. Por la otra, se esconde atrás

de la palabra “enfermedad” un proceso biológico que se da en la poblac ión

independientemente de lo que se piensa respecto a él. Se debe comparar, entonces, el

carácter social de ambas.

Una segunda tarea de esta corriente es definir el objeto de estudio que permita

profundizar en la comprensión del proceso salud – enfermedad como proceso social.

Por último, es el abordaje del modo de conceptualizar la causalidad o determinación que

provocan la enfermedad.

El Carácter Histórico del Proceso Salud–Enfermedad

La naturaleza social de la enfermedad no es verificada en el caso clínico, sino en el modo característico de la enfermar y morir de los grupos humanos. Por ejemplo si analizamos la historia natural de la tuberculosis sea distinta hoy de la de hace 100 años, no es en el estudio de los enfermos de tuberculosis como vamos a aprender mejor el carácter social de la enfermedad, sino en los perfiles patológicos que presentan los grupos sociales. La autora sostiene que es importante comprobar diferencias en los perfiles patológicos a lo largo del tiempo como el resultado de la transformaciones de la sociedad. Asimismo, las

sociedades que se distinguen en su grado de desarrollo y de organización social deben exhibir una patología colectiva diferente. Finalmente dentro de una misma sociedad las clases que la componen mostrarán condiciones de salud distintas.

Otra forma de mostrar el carácter social de la enfermedad, es el análisis de las condiciones colectivas de salud de diferentes sociedades en un mismo momento histórico. En el análisis histórico, se pone a la vista cómo las necesidades de las clases dominantes, que se expresan como si fueran las necesidades de la sociedad en su conjunto condiciona uno u otro concepto de salud y de enfermedad.

En palabras de la autora, el hecho de que el concepto de enfermedad tenga un componente claramente biológico no quiere decir que es falso sino que es parcial, esto es, que no deja ver más que una parte de la problemática. El carácter parcial, de esta manera, no permite impulsar el conocimiento más que en algunas áreas, mientras deja ocultas a otras.

Objeto Empírico y Objeto Construido

Laurell, considera importante preguntarse primeramente, ¿qué objeto estudiar? y ¿cómo investigarlo? para poder generar conocimiento con respecto al proceso salud – enfermedad en cuanto proceso social.

Esto remite al problema de que entender por “enfermedad”, se manejan, de acuerdo a la literatura epidemiológica, dos conceptos de enfermedad, los cuales en el fondo son discrepantes. El primero es el concepto “médico clínico”, que entiende la enfermedad como un proceso “biológico” del individuo, y el segundo es el concepto “ecológico”, que ve a la enfermedad como el resultado del desequilibrio en la intención entre el huésped y su ambiente. Este último concepto coincide con el primero, ya que una vez establecido el desequilibrio, la enfermedad se identifica igual que en el primer caso. La enfermedad definida desde este punto de vista, no nos permite ahondar porque el proceso biológico estudiado en el individuo no, revela lo social. Para la autora, el objeto de estudio no se ubica a nivel del individuo, sino del grupo. Sin embargo, no podría ser cualquier grupo sino uno construido en función de sus características sociales y sólo en segundo lugar las biológicas. Es así porque el grupo no adquiere relevancia por ser muchos individuos en vez de uno, sino en cuanto, que permite aprender la dimensión propiamente social de este conjunto de individuos, que, así, dejan de ser entes biológicos yuxtapuestos. Dado que se trata de un grupo construido en función de características sociales, es necesario partir de una teoría de lo social que nos proporcionen los elementos teóricos para la construcción de los grupos. Esto es muy importante, ya que los médicos y los epidemiólogos estudian los grupos tal y como se revelan espontáneamente a los ojos del investigador. Así eligen la población hospitalaria, los residentes de determinada zona habitacional, un grupo ocupacional, etc.

Es necesario especificar qué se entiende por el proceso salud – enfermedad de un grupo y cómo se relaciona con el proceso salud – enfermedad del individuo. Por proceso “salud – enfermedad” de la colectividad, la autora entiende, que es el modo específico de cómo se da en el grupo el proceso biológico de desgaste y reproducción, destacando como momento particular la presencia de un funcionamiento biológico

diferenciable con consecuencias para el desarrollo regular de las actividades cotidianas, esto es, la enfermedad.

Dicho proceso, tiene carácter social por dos razones parcialmente coincidentes. Por una parte, el proceso salud – enfermedad del grupo adquiere historicidad porque está socialmente determinado. Pero mencionado proceso, no se agota en su determinación social, ya que el proceso biológico humano mismo es social, ya que es posible no fijar la normalidad biológica del hombre al margen del momento histórico.

Esto hace posible pensar a Laurell, que se puede establecer distintos patrones de desgaste – reproducción dependiendo de las características de la relación entre el hombre y la naturaleza. La relación “salud – enfermedad” colectiva y del individuo, esta dada porque el proceso salud – enfermedad colectiva determina las características básicas sobre las cuales gravita la variación biológica individual. Esto visto desde el paciente significa que su historia social asume importancia por condicionar su biología y porque determina cierta probabilidad de que enferme de un modo particular, esta probabilidad no se cumple en el individuo más que como presencia o ausencia del fenómeno. Es por esto, que el análisis del caso clínico tiene su especificidad propia, ya que a priori puede enfermarse de cualquier cosa que para su tratamiento tiene que ser correctamente diagnosticada.

Acerca de la Determinación

Para Cristina Laurell, es claro que el patrón social de desgaste y reproducción biológico determina el marco dentro del cual la enfermedad se genera. Es en este contexto que habría que recuperar la no especificidad etiológica de lo social, e incluso del patrón de desgaste y reproducción biológico respecto a la enfermedad, ya que no se expresan en entidades patológicas específicas sino en lo que hemos llamado el “perfil patológico”, que es una gama amplia de padecimientos específicos más o menos bien definidos. Dentro de este contexto, la autora, conceptualiza el proceso “salud – enfermedad” y su articulación con el proceso social, de la siguiente manera: el proceso “salud – enfermedad” está determinado por el modo como el hombre se apropia de la naturaleza en un momento dado, apropiación que se realiza por medio del proceso de trabajo basado en determinado desarrollo de las fuerzas productivas y las relaciones sociales de producción . De acuerdo a este planteo, las categorías sociales, tomadas del materialismo histórico las cuales permiten desarrollar esta proposición general y profundizar y enriquecer la comprensión de la problemática de la esencia del proceso salud – enfermedad y su determinación, son la “clase social” y el “proceso de trabajo”. Sin embargo parece claro que el futuro desarrollo en este campo depende de las posibilidades de emprender una investigación concreta para poder alimentar y corregir el desarrollo teórico, ya que muchos de los problemas candentes no pueden resolverse más que a través de la práctica de investigación.

El presente trabajo, se propuso como objetivo, el abordaje del concepto de “salud”, desde

distintas miradas y tomando como referencia algunos autores representantes de cada

posición.

De acuerdo a lo propuesto por Talcott Parsons, la “salud”, esta posicionada dentro de las

necesidades funcionales del miembro individual de la sociedad. Por lo tanto, un nivel

demasiado bajo de salud, dentro de un sistema social, es disfuncional para la sociedad en

su conjunto. Para el autor, el problema de la salud se encuentra especialmente organizado

en relación con pautas de “rol”. Destaca también los problemas y necesidades de la

institucionalización de la profesión médica, la cual tiene como tarea el “curar” al individuo

enfermo, para de esta manera poderlo integrar como parte “funcional” del sistema social,

pudiendo, así, cumplir su “rol” dentro del sistema

La Organización Mundial de la Salud, O.M.S, entiende que la “salud”, es el completo

bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de afecciones y enfermedades. Dicho

concepto, creo yo, deja al margen distintas variables, tanto ecológicas como sociales, que

pueden condicionar el estado de salud de un individuo o la comunidad entera. Por

ejemplo, se puede tener en cuenta algunos desastres ecológicos causados por la mano del

hombre (incendios, tala indiscriminada, residuos nucleares, aguas empetroladas etc.), que

pueden ser causantes de distintos problemas de salud, afectando no solo al individuo sino

a toda la comunidad. También algunas variables de carácter social, como por ejemplo,

nivel de educación de una comunidad dada, condiciones laborales, sanitarias, problemas

económicos, políticos, situaciones de guerra, o pos – guerra etc. estos pueden también

condicionar la “salud” de toda una población, especialmente en países dependientes como

el nuestro.

La posición ecologista, propuesta por Hernán San Martín, hace hincapié en que el proceso

Salud – enfermedad” depende en su medida, de las condiciones adaptativas del individuo

con relación a su medio ambiente (frío, calor, humedad etc.). el hombre se encuentra

sometido a la “variación”, en tal forma que sus características anatómicas, fisiológicas,

psicológicas e inmunológicas no admiten un modelo fijo, aquí el autor se diferencia con la

posición biologista. La concepción de “salud”, involucra ideas de “balance” y de

“adaptación”. La salud es consecuencia del equilibrio entre el hombre y su ambiente, es un

producto de la interacción continua entre el organismo y el exterior. Dicha interacción se

da entre el hombre y su ambiente interno, externo y social.

A mi entender, esta posición, tiene en cuenta algo más que puede influir o condicionar la

“salud” en el individuo o la comunidad, la cual es su relación y adaptación con el medio

ambiente, su hábitat, el medio natural donde el hombre en sociedad desarrolla su vida,

transformando la naturaleza, pero también adaptándose a ella. Muchas son las variables

de características naturales o ecológicas que pueden condicionar el estado de salud de un

individuo o la comunidad, pero ¿que hay de variables económicas, políticas, procesos

históricos etc?. lo cual posiblemente también condicionan a la “salud”.

La última posición, es entender a la “salud”, más precisamente el proceso “salud –

enfermedad” como “proceso social”, tomando como referencia a Cristina Laurell. La cual

sostiene que la salud – enfermedad debe ser definida como proceso social, y por lo tanto,

colectivo. Se parte de las relaciones y de los procesos sociales en los cuales participan y

que definen a los grupos y a las clases sociales, para explicar como aquellos generan

determinadas patologías.

Cristina Laurell, no niega la existencia ni la relevancia del fenómeno biológico, ni tampoco

la importancia del proceso adaptativo entre agente, huésped y ambiente. Ante la aparición

de una enfermedad dentro de una comunidad o individuo, la autora sostiene que se debe

preguntar ¿por qué se presenta esta problemática de salud en este momento y en este

grupo?. Determina pues, la historicidad de los fenómenos de salud – enfermedad, cosa que

las anteriores explicaciones, según Laurell, no pueden hacer.

Enmarcados en esta posición, se sostiene que no es problema que una entidad patológica

definida como tal por sus características biológicas, tenga una causa social particular, sino

que habría que esperar que determinados procesos sociales causen varias enfermedades

biológicas distintas. Estos grupos de enfermedades serían las categorías propias del nivel

social de los fenómenos de salud – enfermedad.

La “salud – enfermedad”, según la autora, es el resultado de la relación que los hombres

establecen con la naturaleza y entre si, esto es de la forma en que se apropian de ella y de

cómo, en este proceso la transforman.

En coincidencia con Cristina Laurell, en el proceso salud – enfermedad, es indispensable

tener en cuenta las condiciones económicas, políticas e ideológicas y poder caracterizar la

combinación particular de estos aspectos en el proceso histórico de una estructura social

particular.

Para alcanzar esta proposición, es conveniente investigar desde este punto de vista la

relación entre algunas categorías básicas del “materialismo histórico” y la salud

enfermedad. Por ello, en cualquier análisis de la causación y distribución de la enfermedad

es necesario comenzar determinando cuáles son las “relaciones sociales de producción”

existentes, dado que estas en interacción con las modificaciones impuestas por la lucha

política, determinan las condiciones de trabajo y de vida de las clases dominadas.

Por otra parte, el grado de desarrollo de las fuerzas productivas determina, el “grado de

control que el hombre ejerce sobre la naturaleza” y el alcance del proceso de

transformación de la misma. Un mayor control sobre la naturaleza permite eliminar,

temporalmente, algunas de las principales amenazas para la salud, como son las

hambrunas y cierto tipo de epidemias. Por ejemplo, los resultados de la transformación de

la naturaleza, como consecuencia de cierto tipo de desarrollo tecnológico, bajo

determinado modo de producción, se describen, según la autora, de manera muy

ideologizada algunos estudios de los ecólogos.

Para finalizar, dentro de esta posición, en palabras de la autora, se intenta proporcionar

una sistematización de los conceptos sociológicos en relación con la “salud – enfermedad”

colectiva. No se trata pues, de la traducción de los procesos sociales en enfermedades

biológicas individuales.

NORMALIDAD

El concepto de NORMALIDAD Y ANORMALIDAD es discutido (y discutible) ya que en gran medida parte de la confusión y no entendimiento de ciertos conceptos en psicología y psicopatología. Es necesario entonces distinguir dos planos:

HECHOS: comportamientos, bioquímica cerebral, etc. que corresponden a las Ciencias FACTICAS.

IDEALES: ideas, pensamientos, etc., que corresponden a las Ciencias FORMALES, que estudian símbolos.

Una alternativa es mencionar desde qué plano (fáctico o formal) se aborda el tema.

En el análisis de los conceptos de normalidad/anormalidad se puede observar de qué manera juegan estos planos.

Existen dos criterios básicos de los cuales derivan los conceptos de normalidad vigentes:

1. El Criterio Estadístico

Establece como NORMAL al "hombre promedio", a aquel que por sus características se aproxima a la media aritmética de las características del grupo a que pertenece.

Es un criterio cuantitativo y "realista", basado en hechos de observación, ya que tiene en cuenta cómo la persona ES (y no cómo "DEBE SER").

Es decir que si un individuo tiene una conducta semejante a las conductas mayoritarias de su comunidad es NORMAL.

Está "adaptado“.

Del latín: ad=a y aptare=acomodar: ajustar una cosa a otra. Y aquellos que se alejan del promedio (como en los extremos de la curva de Gauss) son considerados ANORMALES.

Historia:

Carlos Federico Gauss (1777-1855), matemático y astrónomo alemán, uno de los más grandes de todos los tiempos, estableció la llamada "curva de los errores" en los que los valores más frecuentes se agrupaban en torno a un valor (ej :50) y el resto se desviaba hacia uno u otro lado de la media (-25,+75), que graficados sobre ejes cartesianos daba el dibujo de una copa invertida.

Aplicaciones:

En la escuela de psicometría y estadística:

K. Pearson

R. Weldon en Inglaterra

Cattell en USA. Fue el primero que introdujo la estadística en la psicología en la escuela americana (1888).

En Psiquiatría, Kurt Schneider, utiliza como criterio de normalidad el del término medio:

“Las personalidades anormales son variaciones, desviaciones de un campo medio, imaginado por nosotros, pero no exactamente determinable, de las personalidades".

2. El Criterio Normativo.

Tiende a considerar al hombre NORMAL a aquel que se asemeja a un MODELO de perfección humana, que reúne las características DESEABLES (ideales) de acuerdo a un sistema de valores imperante.

Establece cómo el hombre normal "DEBE SER", es decir, es un criterio axiológico, para el cual la normalidad es una condición cualitativa. Algunos autores resumen las cualidades deseables de una persona adulta "madura" en externas e internas aun cuando existe disparidad de criterios en cuanto a equiparar los conceptos de normalidad, salud y madurez.

Cualidades externas:

a) Aceptación de la realidad: Tener una percepción objetiva de deseos y fantasías.

b) Armonía y adaptación: en lo social, laboral y familiar.

c) Independencia: poseer criterios propios, capacidad de lograr sustento económico, alcanzar un adecuado nivel de relación heterosexual.

d) Tolerancia: a las propias frustraciones, fracasos y limitaciones y a las diferencias e imperfecciones de los demás.

e) Responsabilidad: por el resultado de nuestras acciones y por las personas que están a nuestro cuidado.

f) Expresividad: capacidad para comunicar los propios sentimientos e ideas.

g) Creatividad: como expresión de iniciativa, plasticidad y libertad.

Cualidades interiores:

a) Capacidad de "Insight": darse cuenta de las propias posibilidades, motivaciones y limitaciones. Aceptarse como se es.

b) Manejo de la ansiedad y agresividad.

c) Aceptación de la variabilidad de las circunstancias (buenas y malas). Satisfacción con la vida.

d) Capacidad para establecer relaciones afectivas estables y satisfactorias.

e) Continuidad, consistencia y unidad de la personalidad.

f) Capacidad de estar solo: tolerar sin angustia los períodos de soledad.

g) Tener proyectos y metas y ser consecuentes con ellos.

Conceptos Mixtos de Normalidad- Anormalidad y Salud-Enfermedad

De estos criterios básicos derivan conceptos mixtos.

Por ejemplo para la Organización Mundial de la Salud (OMS) la SALUD MENTAL es "la capacidad del hombre para adaptarse al medio social (criterio estadístico) y de lograr satisfacción para sí y para sus semejantes (criterio normativo)".

Se encuentra subsumido el concepto normal en el de salud.

Lo mismo ocurre en los siguientes ejemplos:

a) La salud mental es amar y trabajar (lieben und arbeiten). Freud.

b) Es sana o normal la persona que puede cumplir con sus roles sociales (Erich Fromm).

c) OMS: Salud Mental es la capacidad para establecer relaciones personales armónicas.

d) Según Jahoda es mentalmente sano el que se adapta o tiene intentos activos de dominio del ambiente; conserva unidad de la personalidad y capacidad de percibir correctamente al mundo y a sí mismo.

e) Para Hughling Jackson la enfermedad mental se producía por un déficit en un plano superior del SNC, mientras los planos inferiores continuaban funcionando (11).

f) Adolf Meyer: "la enfermedad mental es una respuesta psico- biológica a la situación vital especial y compleja dentro de la cual es colocado un individuo“.

g) Ginsburg: "La Salud Mental es la capacidad de mantenerse en un trabajo, de tener una familia, de evitar problemas con la justicia y de disfrutar de las oportunidades habituales de placer (amor - juego-trabajo)

Una definición de “Anormalidad Psíquica”, requiere, como tarea previa, precisar el concepto subordinante de “normalidad”. Una valorativa o teológica, y la otra, empírico estadística.

El enfoque teológico supone un cierto arquetipo ideal de hombre y considera “anormal”, a todo aquel que se desvíe del modelo El concepto empírico-estadístico, incluye, dentro de la “normalidad”, a quienes presentan el conjunto de cualidades, poseídas por la mayoría de los seres humanos, siendo, “anormales”, por lo tanto, aquellos que se alejan significativamente de la tendencia central.

Ambos enfoques son problemáticos. El criterio valorativo, planteado de la manera recién expuesta, entrega el juicio sobre la “normalidad”, a la opinión subjetiva de un determinado investigador, lo que hace prácticamente imposible su uso en la investigación científica (exceso de criterios diversos, incomparabilidad de los resultados, etc). El criterio estadístico, por su parte, se ve afectado por factores culturales: lo que se considera “normal”, por la frecuencia, en una cultura dada, puede considerarse “anormal” en otra. Además, la utilización indiscriminada de las medidas de tendencia central puede llevar a considerar “normales” fenómenos que a todas luces no lo sean: El clásico ejemplo de las caries dentales, citado por Jaspers.

Como un modo de resolver las dificultades que surgen al analizar en detalle los criterios valorativos y objetivos, Roa (1981), propone: La “normalidad” o “anormalidad” de un individuo, no puede ser decidida en última instancia, ni por reglas del promedio estadístico, ni por normas valorativas, sino por normas que derivan de un concepto fenomenológico de hombre. Este concepto, ve en él un cierto número de propiedades agrupadas en un orden y apoyadas mutuamente entre sí, de tal manera que cada una contribuye al mejor desarrollo de las otras y recibe, a su vez, un apoyo similar.

Lo “anormal”, no es entonces, el grado expresivo exorbitante alcanzado por una propiedad determinada, sino la medida en que perturba el desenvolvimiento de las otras.

La “normalidad”, por consiguiente, no puede ser comprendida en abstracto. Depende, más

bien, de las normas culturales, las expectativas y valores de la sociedad, sesgos

profesionales, diferencias raciales e incluso, del clima político imperante que puede limitar

o ampliar la tolerancia frente a una “desviación psíquica”

SALUD PÚBLICA COMO CIENCIA INTEGRADORA Y MULTIDISCIPLINARIA El carácter multidisciplinario de la salud pública es crucial para el concepto, como se indica participan muchas disciplinas profesionales: Epidemiología, Bioestadística, Higiene, Economía de la salud, etc. Los dos conceptos, el de medicina comunitaria, social y preventiva, por una parte, y el de salud pública, por la otra, son claramente contrapuestos. Uno considera la salud pública como una subdivisión de la medicina y en el otro es la medicina la que se considera una subdivisión de la salud pública. Podemos decir que la salud pública es una ciencia porque reúne las características siguientes: su objeto de estudio está dado por el proceso salud-enfermedad –condiciones de vida y estado de salud de la población– y la respuesta de la sociedad a los problemas de salud; se rige por las leyes económicas fundamentales y los principios de la salud pública que explicaremos más adelante, e incluye, además, instituciones y recursos, categorías y funciones, métodos y técnicas. La relación fundamental de la salud pública se establece con las ciencias de la salud y en especial con la medicina. Está muy vinculada con las ciencias sociales y en particular con la filosofía. También se relaciona con las ciencias biológicas, psicológicas, matemáticas, económicas, administrativas, políticas y jurídicas. A la epidemiología se le conoce como la ciencia que estudia la salud de las poblaciones humanas. Las raíces de la salud pública deben estar firmemente implantadas en una base epidemiológica. La higiene es el estudio y la actuación sobre las condiciones o factores personales o ambientales que influyen sobre la salud. La bioestadística comprende partes tan fundamentales como la metodología científica, estadísticas de salud, la bioestadística y la demografía, y es la valoración de todos los problemas de orden demográfico y sanitario, desde los puntos de vista matemático y social.

La administración o gerencia de salud pública no es más que la dirección de esta a través del efecto consciente y sistemático que se ejerce sobre el sistema, mediante el conocimiento y la utilización de las leyes y tendencias objetivas que rigen su desarrollo, para conducirla a la consecución de su finalidad: la protección y el mejoramiento constante del estado de salud de la población.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA APROXIMACIÓN CIENTÍFICA A LOS PROBLEMAS DE SALUD POBLACIONALES

Evolución de la Salud Poblacional:

La Salud Poblacional como ciencia apenas tiene algo más de dos siglos de existencia, pero medidas para la conservación de la salud de los pueblos, como parte esencial del instinto de supervivencia, existe desde los comienzos de la historia de la humanidad.

Antecedentes Históricos:

Los egipcios, según Herodoto, eran el más higiénico de los pueblos, ya que, además de practicar la higiene personal, conocían gran número de fórmulas farmacéuticas, construían depósitos de arcilla para las aguas de bebida y canales de desagüe para las aguas residuales.

Los hebreos llevaron todavía más lejos las prácticas higiénicas, al incluir en la ley mosaica, considerado el primer código de higiene escrita, el tercer libro o Levítico datada del año 1500 a.C. En este código se describe cómo debe ser el aseo personal, las letrinas, la higiene de la maternidad (cuidados del embarazo y parto), la higiene de los alimentos y la protección del agua.

En la civilización helénica el cultivo del cuerpo era el principal cometido de la prevención, se presta más atención a la limpieza personal, al ejercicio físico y a las dietas alimentarías que a los problemas del saneamiento del medio.

Hygeia fue la diosa que una vez veló por la salud de Atenas, y que probablemente fue una personificación de Atenea, diosa de la sabiduría. A partir del siglo V a.C, el culto de Hygeia

fue dejando paso progresivamente al de Esculapio (o Asclepios), el dios sanador. Los hombres, para evitar las enfermedades o para recobrar la salud, generalmente encontraban más fácil depender de los curanderos que intentar la difícil tarea de vivir sanamente. Hygeia fue relegada al papel de un miembro más del séquito de Esculapio, generalmente su hija, algunas veces su hermana o esposa, pero siempre subordinada a él.

Durante la época romana fueron muy conocidas sus actividades en el campo de la higiene personal con la construcción de los baños públicos y las obras de ingeniería sanitaria como la construcción de acueductos.

En la Edad Media de Occidente, presidida por el cristianismo, se produjo una reacción contraria a todo lo que recordaba al imperio romano y al paganismo. El desprecio de lo mundano y la "mortificación de la carne" pasaron a ser normas preferidas de conducta, por lo que el descuido de la higiene personal y del saneamiento público llegó hasta tal punto que junto con los movimientos migratorios bélicos y los bajos niveles socioeconómicos, se produjeron las grandes epidemias de la humanidad. La lepra se consiguió erradicar de Europa con la marginación y el exterminio de los leprosos. Con respecto a la peste bubónica se establecieron medidas de cuarentena en los puertos marítimos y cordones sanitarios en tierra.

Edad Moderna y Contemporánea:

Las condiciones sociales, económicas, políticas y científicas del siglo XVIII favorecen la "creación" de la higiene pública como disciplina científica y de la Salud Pública como práctica de la intervención del Estado para lograr el bienestar de la población.

En el nacimiento de la Salud Pública confluye la vertiente científica representada (en el ámbito germánico) por Johann Peter Frank, que estudia los factores sociales que condicionan el estado de salud de la colectividad; la vertiente política representada por el Revolución Francesa, que incluye la Salud entre los Derechos Humanos y, finalmente, la revolución industrial que provoca la aparición del proletariado y su demanda de modificación de sus condiciones de vida.

Johann Peter Frank, médico austriaco, representa el punto de partida del movimiento moderno de la medicina social.

En Europa occidental, a principios del siglo XIX, la industria se había desarrollado en gran medida provocando profundos cambios económicos y sociales.

En la Inglaterra de la Revolución Industrial, la burguesía ostentaba el poder y había graves problemas sociales (malas condiciones laborales, higiénicas y de vivienda en las grandes ciudades industriales). La Salud Pública en Inglaterra se centró en las técnicas sanitarias ambientalistas (saneamientos de aguas y alcantarillado). Un número cada vez mayor de personas, de trabajadores, eran necesitados como mano de obra para trabajar en las industrias, que aumentaban en número y capacidad de producción. Esto provocó un empeoramiento de las condiciones de vida en las ciudades industriales de Inglaterra, mayor hacinamiento y condiciones insalubres de las viviendas La actuaciones en Salud Pública fueron impulsados por hombres que se movían dentro de la ideología de la época como Chadwick (1800-1890). Gran parte de la clase médica, en concordancia con la clase dirigente, centra la tarea de la Salud Pública en el ambiente físico para resolver los problemas de salud de la gente, olvidando los aspectos sociales. Pero ante las malas condiciones en que se encontraban los trabajadores –y la lucha entre la burguesía y el movimiento obrero- da lugar a que el poder económico dé concesiones sociales para paliar su deterioro y lograr así un desarrollo económico. En Inglaterra se producen ciertas

reformas legales sobre las condiciones de las ciudades, de trabajo, reformas para disminuir el trabajo infantil, etc.

El movimiento de la medicina social se inicia en Alemania (y en Francia). La explícita definición de medicina "como ciencia social" aparece formulada en Alemania por médicos pertenecientes al Movimiento Reformista –o revolucionario- de 1848. Para estos sanitarios progresistas la salud de la población es un problema de preocupación social; la sociedad tiene la obligación de proteger y asegurar la salud, ya que son las condiciones de vida las que actúan sobre ella.

Rudolf Virchow (1821-1902) propuso reformas sociales radicales que comprendían "democracia completa y sin restricciones", educación, libertad y prosperidad. Cuando le preguntaban cómo él, un prestigioso médico especialista en anatomía patológica, tenía esa militancia y compromiso político contestaba con una conocida frase en la que afirmaba que "la política no es más que practicar la medicina pero a lo grande".

Junto con Virchow fueron figuras destacadas de este movimiento revolucionario alemán Rudolf Leubuscher que proponía la necesidad de leyes que regularan las condiciones de trabajo, y Salomón Neumann quien planteó que "la mayoría de las enfermedades que perturban el pleno goce de la vida no depende de condiciones naturales sino de condiciones sociales".

Principios de los reformadores alemanes:

1. La salud del pueblo es un problema que concierne a toda la sociedad. La sociedad tiene la obligación de proteger y asegurar la salud de sus miembros.

2. Las condiciones sociales y económicas tienen un efecto importante en la salud y en la enfermedad, y deben estar sujetas a la investigación científica.

3. Promover la salud y combatir la enfermedad a través de medidas tanto sociales como médicas

El movimiento médico reformista alemán tuvo una importante influencia de los sanitarios franceses. La tradición higienista francesa de 1808 tuvo como figura más representativa a Louis Villermé quien destacó por sus estudios sobre la mortalidad en los barrios de París (1826) donde mostró una clara relación entre la pobreza con la enfermedad y la muerte.

Etapa Bacteriológica:

Esta etapa, marcada por el descubrimiento del bacilo de Koch en 1882 y que dura hasta bien avanzado el siglo XX, se caracteriza por la entrada definitiva de la medicina y la investigación médica en el campo de las ciencias naturales, la experimentación en laboratorios y hospitales y por una negación de las teorías sociales, que no se consideran necesarias para la solución de los problemas de salud en individuos y poblaciones. Es la época del descubrimiento de muchos de los microorganismos (bacterias, virus, hongos y protozoos) que causaban las enfermedades infecciosas y de los antibióticos que actuaban eficazmente sobre ellas.

La microbiología parecía ser la respuesta al problema del origen de las enfermedades, predominando las tesis ambientalistas frente a las sociales. De esta forma, la Salud Pública se convierte en un ejercicio práctico de la microbiología: técnicas de desinfección, manejo y estudio de sueros y vacunas.

Se produce un gran desarrollo de la epidemiología de las enfermedades transmisibles y de la aplicación de medidas preventivas no solo sobre estas enfermedades sino también sobre las enfermedades crónicas. El desarrollo de la epidemiología y su utilidad para

comprender y ayudar a estudiar el origen de las enfermedades, especialmente no infecciosas, es ampliamente reconocido. En el siglo XX, además, se observa una universalización de los servicios personales de salud, que se habían creado en el siglo XIX. A lo largo del siglo XX la asistencia sanitaria desplaza, por no decir que borra totalmente, el interés por otros aspectos de la Salud Pública.

DETERMINANTES DE LA SALUD

Sobre la salud actúan diversos determinantes o factores, que es necesario tener en cuenta a la hora de delimitar el concepto de salud, y que hacen referencia a aspectos tan variados como los biológicos, hereditarios, personales, familiares, sociales, ambientales, alimenticios, económicos, laborales, culturales, de valores, educativos, sanitarios y religiosos. La casi totalidad de estos factores pueden modificarse, incluidos algunos factores de tipo biológico, dados los avances en el campo genético, científico, tecnológico y médico. La incidencia de unos sobre otros es tal que no pueden disociarse, a no ser que se quiera tender al reduccionismo simplista que no conduce a parte alguna.

Los factores biológicos y hereditarios se refieren a la herencia genética recibida de nuestros padres y a la constitución personal. Los avances científicos pueden eliminar o mitigar enfermedades provenientes de la herencia genética. Los personales hacen referencia al estilo de vida que cada cual configura teniendo en cuenta las condiciones de vida y el contexto económico, social, laboral, cultural, familiar. Los factores familiares acerca del número de componentes, clima, los ingresos económicos, la educación, los valores, el lugar de residencia. El sexo y la edad también constituyen factores determinantes.

Los sociales como la clase social a la que pertenece, los estilos de vida de la sociedad provenientes de unos determinados valores, que a su vez, se plasman en normas y conductas. Los ambientales como el cuidado y respeto o no de la naturaleza, del medio ambiente tanto próximo como lejano referente a la limpieza, polución, contaminación, los incendios, la tala de los bosques. Los alimenticios, manifestados en las costumbres y hábitos de alimentación tanto personal, familiar como social, la cultura gastronómica, la moda de adelgazamiento, la anorexia, el hambre, la pobreza, los medios de comunicación social, la publicidad.

Los económicos. Reflejados en la capacidad adquisitiva de bienes materiales e inmuebles que satisfagan las necesidades tanto primarias de la persona, alimentación, vestido, vivienda, educación, como secundarias.

Los laborales. El trabajo constituye la primera fuente de ingresos, sin los cuales es imposible, en la sociedad actual, desarrollarse como persona. Tener un trabajo fijo permite estabilidad de la persona y la posibilidad de elaborar proyectos. El sistema sanitario es otro de los factores que determinan la salud ya que puede prevenir la enfermedad y curarla, promover la salud, proporcionar la asistencia sanitaria adecuada a enfermedades, accidentes, catástrofes, posibilitar el acceso gratuito o pagado a los servicios sanitarios, los medicamentos, las infraestructuras. El sistema legislativo de un país también puede condicionar la salud, por ejemplo, la legislación en materia de drogas, higiene, salud ambiental, laboral.

Los culturales. El nivel cultural de la persona o de un pueblo favorece, en principio, la capacidad de adquirir hábitos saludables, distinguir lo saludable de lo nocivo, educarse para consumir desde la moderación y criterio razonable, solidarizarse con los necesitados. Los valores sirven para orientar la vida de la persona y adquieren importancia al

convertirse en normas y estilos de vida saludable o nocivo, en la aceptación de la enfermedad y del dolor; y en considerar a la salud como parte del código de valores de la persona.

Los educativos. La educación para fomentar la salud es uno de los temas transversales integrados al sistema educativo que ha de asumir la comunidad escolar: profesorado, alumnado, padres y madres con el objetivo de conseguir la formación integral del alumno.

Los religiosos. La religión también ocupa un lugar en los factores que influyen en la salud. La religión fomenta o prohíbe el consumo de productos de carne, bebidas alcohólicas, promueve el ayuno, la abstinencia, la moderación, el dominio del cuerpo. En nombre de la religión se permiten o prohíben determinadas prácticas sexuales, la utilización o no de los anticonceptivos, el disponer de la vida o arriesgaría de modo innecesario. Se reza para tener buena salud, para conseguir unos resultados satisfactorios en operaciones quirúrgicas o en agradecimiento por haberlos conseguido.

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