INDIVIDUAL GRUPAL

% DE BONIF.

VALOR REAL

1.53 V.A.

1.53 V.A.

1.53 V.A.

1.80 V.A.

2.03 V.A.

1.17 V.A.

0.90 V.A.

1.29 V.A.

2.03 V.A. 5.06 UF

Medicamentos en hospitalizacin 6.89 UF x Evento

Materiales Clnicos e Insumos 2.30 UF x Evento

0.68 UF

0.90 V.A.

1.81 V.A.

1.08 V.A.

21.74 UF

0.35 UF

0.44 UF

1.19 V.A.

0.70 V.A.

1.40 V.A.

1.58 V.A.

1.58 V.A. 2.05 UF

1.58 V.A. 3.94 UF

0.91 V.A. 80% Sin Tope

0.70 V.A. 80% Sin Tope

1.00 V.A.

1.58 V.A.

21.74 UF

1.81 V.A.

1.58 V.A.

1.53 V.A. 8.73 UF

2.33 V.A.

1.72 UF

1.53 V.A. 5.74 UF

0.36 UF 1.81 UF

0.36 UF 1.81 UF

1.58 V.A. 0.63 UF

0.70 UF

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

ptica ( g )

Prtesis v Ortesis

Atencin integral de enfermera v nutricionista

70

Radioterapia

(ORDENES DE ATENCIN)

Derecho de Pabelln

UF/ Veces Arancel AO/BENEFIC. ( UF)

Da Cama Psiquiatra ( c )

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Procedimientos ( a )

Box ambulatoria (1h - 2a)

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Fonoaudiologa

Derecho de Pabelln (h)

Consulta Urgencia u Oftalmolgica (e)

Quimioterapia Tope Mensual

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

AMPLIACIN DE COBERTURA

PRESTACIONES

MX. BONIF (i)

UNIVERSAL 16000.0

TIPO DE PLAN

Tope Bonificacin

FUN N

3UN1600120 NOMBRE :CDIGO DE PLAN :

70

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica ( d )8.73

70

Medicamentos Ambulatorios ( f )

OTRAS PRESTACIONES

Da Cama Clnica de Recuperacin

Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas ( c )

Da cama cuidados intensivos o coronarios

Da cama cuidados intermedios

Da Cama

Imagenologa: Resonancia Nuclear Magnetica

Red Prestadores

Ambulatorios

Quimioterapia (1k)

70

Prtesis rtesis y elementos de Osteosintesis

Honorarios Mdicos Quirrgicos

Consulta Mdica

Laboratorio

Kinesiterapia

Traslados (j)

Visita Mdico Tratante Visita Interconsultor ( b )

Psicologa Ambulatoria

90

Imagenologa : RX-TAC-ECO

Imagenologa: Resonancia Nuclear Magnetica

Kinesiterapia

Imagenologa : RX-TAC-ECO

Honorarios Mdicos Ambulatorios (h)

Procedimientos ( a )

Laboratorio

90

Psiquiatra Ambulatoria

UF

Cobertura Internacional

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin. No

aplican las coberturas preferentes y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para

obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las

Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de

pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, debern entregarse traducidos para proceder a

su liquidacin.

CDIGO DE PLAN :

Hombre Mujer Mujer

1.80 1.80 1.80

0.95 0.80 0.77

0.75 0.55 0.55

0.65 0.55 0.55

0.60 0.70 0.60

0.70 1.55 0.92

0.80 2.15 1.50

1.00 3.30 1.80

1.10 3.05 1.65

1.30 2.40 1.55

1.45 2.45 1.60

1.75 2.70 1.90

2.40 3.20 2.10

3.10 3.50 2.50

4.30 3.70 3.00

4.50 3.80 3.25

5.50 4.50 4.50

5.50 4.90 4.50

Tope General por Beneficiario

Firma Isapre Firma del AfiliadoFecha :

2.- Definiciones

3.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

d) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquiatrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.

0 a menos de 2 1.80

UNIVERSAL 1600NOMBRE :

k) Esta cobertura se refiere slo a las drogas citotxicas administradas en ciclos de quimioterapia.

j) Con indicacin mdica justificada.

e) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.

f) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.

a) El precio del Plan se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UFdel ltimo da del mes al que corresponda devengar la cotizacin.

a) El arancel de prestaciones podr ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada ao, y los cambios entrarn en vigencia a contar del primer da de marzo

siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre est facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en

vigencia al mes siguiente de su incorporacin.

a) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que

realiza la atencin.

h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios tendrn una cobertura equivalente a la atencin hospitalizada slo

tratndose de intervenciones quirrgicas que se encuentren asociadas a un pabelln 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilizacin de un box ambulatorio por 4 horas

o ms.

i) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin . El valor

indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado.

Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinndose de esta forma el nuevo copago del

afiliado.

3UN1600120

Edad (Aos)

b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.

Red Prestadores Ambulatorios: Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica

15 a menos de 20 0.55

2 a menos de 5 0.80

5 a menos de 10 0.63

Hombre

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn

composicin del grupo familiar

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537

Contratante

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF

Cargas

25 a menos de 30 0.68

30 a menos de 35 1.00

35 a menos de 40

10 a menos de 15 0.55

50 a menos de 55 1.75

55 a menos de 60 2.40

60 a menos de 65

45 a menos de 50 1.45

20 a menos de 25 0.68

65 a menos de 70 4.30

70 a menos de 75 4.50

5000 UF

1.10

40 a menos de 45 1.30

75 a menos de 80 5.50

a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4

horas.

b) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional

que formen parte de la Red de la Isapre.

80 y mas 5.50

Identificacin nica del Arancel Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad Arancel

g) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite

bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.

c) El tope anual indicado para Psiquiatra Hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se d durante la hospitalizacin.

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIN

UNIVERSAL 1600

1.- Coberturas

--------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nombre : Rut :

UF

3.10