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Fidel Campoy El paraíso de los tontos
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El paraíso de los tontos Autor: Fidel Campoy
La paralización de las movilizaciones en defensa de la sanidad pública no deben hacernos pensar que los problemas del sistema sanitario público en España ya están resueltos.
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Introducción
La necesidad de introducir reformas en el Sistema Nacional de Salud (SNS) para garantizar su
sostenibilidad es un asunto en el que hay un consenso total en nuestro país1 2 3. Mientras que la
utilización de la colaboración público privada (CPP) como uno de los elementos de reforma ha
generado fuertes controversias en los últimos años 4. La característica esencial de todas estas
discrepancias es que se han hecho desde posiciones apriorísticas basadas en elegidas experiencias
en otros entornos difícilmente extrapolables al SNS. Esto ha sido así porque en España se carece
de evaluaciones sistemáticas de los resultados tanto de las experiencias de CPP que ya están
funcionando, que no son pocas, como de un seguimiento sistemático y público que permita la
comparabilidad y seguimiento con los mismos criterios que el resto del SNS de gestión directa.
Una de las consecuencias de esta gran controversia ha sido que se ha desviado el foco de atención
y las prioridades de la acción política y social desde el problema real de fondo, la necesidad de
acometer reformas profundas en el SNS, hacia la necesidad de eliminar la CPP en la gestión del
SNS. Por tanto merece la pena analizar este fenómeno y hacer una llamada de atención sobre la
necesidad de salir de los sueños dogmáticos que pudiera haber en uno u otro sentido. Los
problemas de fondo están por resolver y empiezan a aparecer síntomas preocupantes del inicio
del anunciado deterioro del SNS.
El cambio de foco: un síntoma se convierte en “el problema”
Como es conocido en los últimos años en España ha habido múltiples debates en torno a la
conveniencia o no de la CPP en el marco del SNS, que se han producido en y entre cualquiera de
los siguientes niveles: político, profesional, académico, las sociedades profesionales, empresas
1 FEDEA: “Impulsar un cambio posible en el sistema sanitario”. 2009 2 SEDISA: “Compromiso SEDISA con la sostenibilidad y las reformas de los servicios sanitarios públicos” 2013 3 Martín JJ, LópezMP, “La sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud en España”. Ciencia ¬Saude colectiva, 2011 4 Martínez-‐Guiralt X “La colaboración público privada en Sanidad”. Cuadernos de información económica 2013
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del sector, pacientes, ciudadanos, y en la mayoría de las combinaciones que puedan hacerse de los
grupos anteriores. El trasfondo de estos desencuentros ha sido siempre el mismo: el
enfrentamiento entre las diferentes posiciones existentes acerca del papel que el sector sanitario
privado debe desempeñar en el SNS y cómo debería llevarse a la práctica. Lástima que estos
debates no se hayan acompañado de los datos que aporten las evidencias en España sobre las que
se apoyan las opiniones en uno u otro sentido. Lo que podemos comprobar en el que es,
posiblemente, el más riguroso trabajo sobre el gasto sanitario en España, hecho por JM Abellán.
En él se recoge un gran análisis retrospectivo y un modelo predictivo de crecimiento del gasto
sanitario en España, incluso un escenario para la sostenibilidad hasta el 2016, a la vez que no
pueden los autores analizar las evidencias del resultado de la CPP en los años de ese estudio por
falta de la información que permita el análisis y la búsqueda de la evidencia, lo que no ocurre con
el estudio de costes que pueden desgranar pormenorizadamente en decenas de análisis5.
En realidad la CPP en sanidad es una manifestación más de un proceso de cambio mayor iniciado
hace bastantes años, que afecta al rol principal que deben desempeñar los Estados en la gestión
de las prestaciones sociales, si es prestacional, centrado en gestionar y prestar los servicios
públicos, o si es el rol de garante, centrado en garantizar y regular dichas prestaciones que son
producidas en su mayoría por proveedores no públicos6. Muchos países europeos, como Suecia o,
más recientemente, Holanda por no poner los ejemplos clásicos de Reino Unido, Francia o
Alemania hace años que han introducido cambios en esta línea. Es llamativo que en ninguno de
estos países se ha producido, como en España, un nivel de confrontación tan importante entre las
partes implicadas. Posiblemente tampoco existe en la Comunidad Europea ningún país con tan
alto nivel de estatalización en la prestación de los servicios sanitarios públicos como en España.
Además del malestar social por los recortes del gobierno, los factores detonantes de las protestas
fueron el anuncio de la privatización de la gestión de 6 hospitales en Comunidad de Madrid y, el
anuncio de transformar en un hospital geriátrico al Hospital Universitario de la Princesa en pleno
centro de Madrid. El resultado fue la aparición de la “marea blanca” cuyo mensaje estaba
centrado en la necesidad de defender la sanidad pública, especialmente de los intereses
5 Abellan JM y cols: “El sistema sanitario en España y sus comunidades autónomas: sostenibilidad y reformas”. Fundación BBVA, 2013. 6 J. Esteve Pardo: “La nueva relación entre estado y sociedad”. Ed. Marcial Pons 2013.
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económicos bajo el lema “la sanidad no se vende, se defiende” entre otros7. Todo esto generó un
auténtico pánico e indignación social acerca de las consecuencias negativas de la privatización de
la gestión que fue lo que se presentó como el centro del problema del servicio público de salud a
la opinión pública y no la necesidad de acometer las reformas necesarias para ganar el futuro del
SNS que es realmente el fondo del asunto.
Colaboración público privada y percepción de riesgos para la salud
Las investigaciones sobre la percepción humana del riesgo pueden aportarnos alguna luz que nos
ayude a entender algo más el fenómeno ocurrido. Está demostrada la existencia de factores
subjetivos y grupales que alimentan nuestros sesgos en la percepción de los riesgos. Cass R.
Sunstein utiliza el término “Misfearing” (temor equivocado) para describir la tendencia humana a
ser temerosos a veces en ausencia de peligro significativo, mientras que otras ocasiones
subestimamos o se olvidan de riesgos más graves. Achaca este temor equivocado a que es un
producto de nuestra racionalidad limitada junto con las que consideramos opiniones de los demás
y con nuestros compromisos morales y políticos8. Este temor equivocado ha sido analizado en su
aplicación a los riesgos de la salud recientemente por L. Rosembaum en el New England 9
concluyendo la sobrevaloración que tienen pruebas como el PSA y la mamografía frente a otros
riesgos objetivamente mayores. En el mismo sentido Gerd Gigerenzer, uno de los impulsores de la
health literacy un movimiento que proclama la necesidad de formación de profesionales sanitarios
y de pacientes en la interpretación de los datos y la información para la salud, ha analizado
también como los fenómenos dramáticos o los memorables nos preocupan mucho más que
problemas cotidianos que generan mayor mortalidad, pero que son debidos a causas más
anodinas, como la diabetes o las enfermedades del corazón. También explica como estas
diferentes percepciones de riesgo determinan que las respuestas políticas estén basadas más en
emociones que en razones.
7 En www.sanidadenlucha.wordpress.com puede leerse las motivaciones d euna de las plataformas participantes en la marea blanca. 8 C.R. Sustein: “Misfearing : a reply” . Harvard Law Review, 2006 9 L. Rosenbaum “Misfearing” — Culture, Identity, and Our Perceptions of Health Risks”.NEMJ Feb, 2014.
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En este sentido, la privatización de la sanidad pública es sin duda uno de esos temas que,
planteado como un riego, moviliza mucho más a la población y facilita que aparezcan las
respuestas por emociones. Por último recordar otro fenómeno descrito por Dan Kahan, líder del
proyecto Cognición Cultural en Yale, acerca de como nuestros deseos o nuestras creencias
modulan la información que buscamos y nuestra voluntad de aceptar dicha información, lo llama
“identificación cognitiva” o “cognición cultural” 10 . De esta identificación cognitiva nace la
tendencia que tenemos a formar creencias que reflejen y fortalezcan nuestras visiones
particulares acerca de la sociedad ideal. En mi opinión, tanto el temor equivocado como la
identificación cognitiva son dos fenómenos que explican bastante bien la situación que hemos
vivido en el sector sanitario con la CPP.
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Mientras las movilizaciones han estado centradas en el no a la privatización ha pasado a un
segundo plano la sensibilización acerca de la necesidad de garantizar la sostenibilidad y aplicar las
reformas estructurales en el SNS, curiosamente los temas en los que mayor consenso hay en su
necesidad de aplicación y los que son la esencia del problema que aqueja a nuestro SNS. Por este
motivo da la impresión de que, una vez paralizado y finalizado el proceso de la privatización en
Madrid, se ha generado una situación de calma en la sanidad pública como si realmente se
hubieran resuelto los problemas de base del SNS, como daban a entender algunos titulares de
prensa bajo el titular “El triunfo de la marea blanca”11 .
Esta situación me recuerda bastante a aquel espacio de tiempo asintomático, descrito por Georges
Paul Dieulafoy a finales del siglo XIX, en la evolución de algunos pacientes con apendicitis aguda.
Eran unas horas en las que el dolor desaparecía poniendo en duda el diagnóstico de apendicitis
aguda. A este fenómeno lo llamó “el paraíso de los tontos" o “el momento de calma traidora” 12 y
la evolución de estos pacientes, tras ese periodo de calma, era la aparición de un cuadro agudo de
peritonitis con necrosis y perforación apendicular con tasas de mortalidad muy elevadas. Creo
10 Dan Kahan “Cultural cognition as a conception of the cultural theory of risck”. Yale Law Working Paper nº 222 (2008) 11 www.Publico.es “ El triunfo de la marea blanca” 28 enero 2014 12 Ower Korn “Apendicitis agua sin dolor o “el paraíso de los tontos” caso clínico”. Rev. Med. Chile, dic.2008.
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que, si en este momento no se aplican y mantienen las medidas para garantizar la sostenibilidad
del sistema sanitario público, podríamos estar reviviendo en aquel “paraíso” en el que la mayoría
de la sociedad pudiera estar tranquila porque una resolución judicial ha hecho desaparecer ese
doloroso proceso de la CPP, como puede deducirse del titular triunfal, obra de un responsable de
un sindicato mayoritario, diciendo “ la unidad en la lucha salva a la sanidad pública”13.
Aplicar o, en su caso, mantener el tratamiento etiológico
En mi opinión, nada debería de alejar a los responsables del SNS de la necesidad de acometer o
mantener los cambios estructurales que introduzcan las reformas necesarias para dar respuesta a
los retos asistenciales, organizativos y de sostenibilidad que tiene planteados el sistema sanitario
público para intentar mantenerlo en un nivel de funcionamiento óptimo para la sociedad. Esta
transformación estructural debe basarse en la corresponsabilidad y el consenso de todos los
actores del sistema, desde los políticos hasta los participantes y simpatizantes con todas las
mareas blancas. Parafraseando la célebre frase del discurso de investidura de John F. Kennedy “ no
es el momento de preguntes lo que el SNS puede hacer por ti sino el de preguntar que puedes hacer
tú por tu SNS”. Ningún estamento puede quedar al margen de este gran reto y todos tienen que
aportar e implicarse en la introducción de las necesarias reformas. Están en juego la solvencia del
SNS, entendida como su capacidad para afrontar con éxito los retos que tiene planteados, y la
calidad del servicio a los actuales y futuros pacientes. Espero que el SNS de traspase con éxito este
momento, porque una nueva crisis de sostenibilidad del SNS sería crítica para el servicio público
más valorado por la población.
A quienes deban priorizar los recursos públicos quiero recordarles en este momento que deberían
de tener en cuenta que el sector sanitario público no es únicamente una fuente de gasto público
que haya de resolverse a base de recortes, sino que es un sector de inversión en salud, en mayor
productividad, en futuro y en riqueza. Nuestro sistema público de salud es uno de los sectores, sin
duda, que más contribuyen a la marca España porque es 7º en el ranking mundial de la OMS, el 1º
en trasplantes, el 3º mejor según Newsweek en 2010, o el 5º mejor del mundo y 1º en Europa en
13 A. González Blanco, secretaria de Política Social e Igualdad de CCOO de Madrid. www.cuartopoder.es
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eficiencia según Bloomberg 2013. ¿Qué otro sector en España podría presentar estos resultados?.
Y, además, es uno de los sectores que más puede ayudar a cambiar nuestro modelo productivo y
un complemento perfecto para el sector turístico el gran motor de la economía.
Esperemos que la necesaria salida de esta crisis no le empeore el pronóstico al SNS aunque la
segunda ola de recortes implícita o explícita que se avecina, el déficit del sistema de Seguridad
Social en los últimos años y los incrementos de las listas de espera son síntomas que avisan de que
puede estar acercándose una nueva crisis que nos saque de golpe del “paraíso” en el que parece
que estamos instalados. La bajada de la satisfacción de los ciudadanos en el SNS en los dos últimos
años 14 y opiniones de observadores y conocedores del sistema como Enrique Costas en su artículo
“ Sanidad pública: existe la realidad” son un llamamiento a buscar soluciones para frenar su
deterioro aunque sea a través de “…. una sanidad manchada, viable, de calidad, a precio cero para
los desfavorecidos y en la que pueda sentirse a gusto la clase media” 15. O sea, cualquier cosa
menos dejarnos llevar en este espacio de “calma traidora” y no hacer nada. Debemos entre todos
evitar que la Sanidad Pública se convierta en sujeto de aquel conocido refrán español: “entre
todos la mataron y ella sola se murió”.
Fidel Campoy
Terminado de escribir el 3 de septiembre de 2014
14 Fuente del barómetro sanitario 2013, referido en http://www.redaccionmedica.com/noticia/el-‐ciudadano-‐baja-‐la-‐nota-‐a-‐la-‐sanidad-‐publica-‐5327 15 E. Costas Lombardía “Sanidad pública: existe la realidad”. El País 15 de agosto 2014.