el niño con infecciones recurrentes: cuándo sospechar una...

Infecciones recurrentes: Cuándo sospechar una inmunodeficiencia prim

aria

El niño con infecciones recurrentes: Cuándo sospechar una inmunodeficiencia primaria. Enfoque para el diagnós=co y manejo inicial

18JornadasdePediatrasdeAtenciónPrimariadeAndalucía

Sevilla,22demarzode2014

OlafNeth/PeterOlbrichUnidaddeEnfermedadesInfecciosaseInmunopatología

HospitalVirgendelRocío,[email protected]

Defectodelaopsono‐fagocitosisInformedeuncaso1968


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ObjeSvos

  LasuscepSbilidadainfecciones  Fisiológicaypatológica

  Elconocimientodelasinmunodeficiencias(ID)  Primaria(IDP)yadquirida

  Elreconocimientodelos"signosdealarma"  ¿CuándoycómoinvesSgar?

  Interpretacióncorrectadelosresultados  Iniciodelaterapiay/oprofilaxis

  EldiagnósScoprecoz  Mejoralaatenciónycalidaddevidadeldeformainmediataya

largoplazo

«Piense en ello»


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Lasinmunodeficienciasprimarias(IP)sonraras(1:1000‐1:200.000)

Pacientes no diagnos=cados

Inmunodeficienciasprimarias¿Dóndeestamosahora?

Se calcula que hasta el 70‐90% de las IP todavía no han sido

diagnos=cadas

Estos pacientes soportan un sufrimiento innecesario y =enen

gran dependencia de los cuidados de salud para el tratamiento de sus complicaciones a lo largo de la vida y de las discapacidades

que resultan de IP no tratadas

H Chapel, enero de 2005


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REDIP Registro español de inmunodeficiencias primarias

http://web.hsd.es/redip/

Inmunodeficiencia común variable (CVID)


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Pacientes con IP y necesidad de inmunoterapia

(HospitalInfanSlVirgendelRocío,Sevilla)

ICV immunodeficiencíacomúnvariable


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Año No de pacientes

Defectos del sistema

complemento

Defectos de neutrófilos

Síndromes/ desregulación de sistema inmune

Defectos de células

B

Defectos de células

T

2008 15 MBL2 CGD1 DiGeorge1HIGE1CHH1

XLA6ICV1

AT1WASP1

2014 67 MBL15 CGD3INFgR1NC3

DiGeorge10HIGE3CHH1ALPS4

IPEX‐like1

XLA9ICV10

AT3ICS3IC1

WASP1

Pediatra general:�“El 10% de mis pacientes parecen tener el 90% de las

infecciones”


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Infección

Patógeno Ambiente

Huésped

Suscep=bilidad Gravedad Resultados


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Cápsula

Paredcelular

Membranacitoplásmica

Ribosoma

Nucleoide

Vellosidades

Flagelo

Patógeno


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Medio ambiente o entorno

•  Fumadorpasivo•  Exposiciónaagentesinfecciosos•  Hermanosmayores•  Guardería•  Cuerpoextraño


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Huésped   Atopia(1:4)  Hastael30%deinfeccionesrecurrentes

  Enfermedadcrónica  Cardiopaias  Miopaias  Pulmonares(FibrosisquísSca,disquinesiaciliar)  Renales

  DefectosgenéScos(DiGeorge,Down)  Defectosanatómicos  Reflujogastro‐esofágico  Malnutrición

  Immunodeficiencia  Primaria(1:10000)

  Secundaria  HIV,terapiainmunomoduladora,post‐espelenectomía


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Infecciones recurrentes

  Causafrecuentedeconsultas

  Asociadoaansiedadfamiliar

  Trivializacióndelproblemaporelpediatra

  “Esto es normal, no se preocupen, mejorará….”

  “Encontrar una aguja en un pajar “

  EvitarinvesSgacionesinnecesarias


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Infecciones recurrentes: ¿Qué es lo “normal”?

CaracterísScasdelainfección SuscepSbilidad

fisiológica

SuscepSbilidad

patológica

Frecuencia < 8 infecciones/año

Mejora con la edad*

> 8 infecciones/año

No mejora con la edad

Gravedad Media Severa

Evolución Aguda Crónica y reucrrente

Residual No Sí

Recurrencias con el mismo patógeno

No Sí

Infecciones oportunís=cas No Sí

Respuesta al tratamiento Rápida Retrasada

Crecimiento y desarrollo Normal Anormal

*8infeccionesx8‐14días=64‐112días/añoNoindicanimmunodeficiencia


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Sistema Inmunitario

Innato Adquirido Células efectoras Mediadores


aria

Sistema inmunitario

“Muypoco”Immunodeficiencias

“Demasiado”Autoimmunidad

“Homeostasis”Salud


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Infecciones recurrentes: ¿Qué es lo “anormal”? 10 señales de alarma de IP

1 Ocho o más nuevas infecciones a lo largo de un año

Abscesos recurrentes, profundos en la piel o de los

órganos

6

2 Dos o más infecciones sinusales en un solo año

Aias persistentes o en cualquier otra parte de la piel después de 1 año de edad

7

3 Dos o más meses con an=bió=cos con poco efecto

Necesidad de antbioterapia i.v. para acabar con las infecciones

8

4 Dos o más neumonías en un mismo año

Dos o más infeccines profundas

9

5 Incapacidad para ganar peso o crecer normalmente

Historia familiar de IP 10


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aria

Manifestaciones autoinmunes son

comunes en pacientes con IP

QUÉ APORTA ESTE ESTUDIO: La historia familiar, an=bioterapia i.v. por una sepsis y fallo de medro predicen al menos el 89% de los niños con IP de los Linfocitos T, el complemento o los neutrófilos


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Puntuación >6 Iden=fica hasta el 80% de IP

Algoritmopropuesto


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Puntuación >6 Iden=fica hasta el 80% de IP

Score para Enfermedades relacionadas con Inmunodeficiencias

Diagnóstico o problema Diagnóstico o problema

Neumonia (organismo desconocido) 3 Malabsorción 2

Neumonía bacteriana 3 Giardiasis 2

Sepsis 3 Anemia hemolítica autoinmune 2

Empiema 3 Bronquitis crónica * 1

Bronquiectasias 3 Otitis media crónica* 1

Osteomielitis 3 Sinusitis crónica 1

Otros abscesos 3 Diarrea crónica* 1

Meningitis aséptica 3 Bronquitis aguda 1

Abscesos esplénicos 3 Sinusitis aguda 1

Mastoiditis crónica* 3 Fiebre de origen desconocido 1

Meningits bacteriana 3 Candidiasis cutánea* 1

Abscesos hepáticos 3 OMA supurativa 1

Abscesos pulmonares 2 Fallo de medro 1

Linfopenia 2 Muguett 1

Celulitis 2 Linfadenitis 1

Neutropenia 2 Gastroenteritis 1

Esplenomegalia 2 Micosis 1

Linfadenopatías 2 OMA 1

Trombocitopenia autoinmune 2 Pérdida de peso anormal 1


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 Hermano anterior fallecido (sin explicación o por una infección)

 Consanguinidad  AF de Inmunodeficiencia Primaria

 Infección (recurrente, grave, persistente) o inf.menor pero con compliación

(GEA, IRA con neumonía)

 Necesidad de an=bioterapia i.v. para superar la enfermedad

 Fallo de medro

 Abscesos en piel u órganos

Algoritomo propuesto

 Estudio completo de sangre + Inmunoglobulinas + subpoblaciones linfocitarias  Evitar vacunas virus vivos hasta completar el estudio

 Consultar con Sº Inmunología para valoración

 Edad < 3 m*  Edad > 3 m

+/‐

+/‐


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deVriesE;EuropeanSocietyforImmunodeficiencies(ESID)members.ClinExpImmunol.2012;167(1):108‐19

Mensajes para llevarse a casa: • Para detectar una IP hay que pensar en ella. • Las IP casi siempre se presentan con una o más de 8 presentaciones clínicas;éstasdebenserusadascomopuntodesalidaparariniciareladecuadoprotocolodiagnósSco.• La Inmunodeficiencia combinada severa (SCID) es una emergencia. • EldiagnósScotempranodeunadeficienciadeanScuerposprevienefuturodañodelosórganos.• SisesospechaunaIPohaycasosfamiliares,sedebenretrasarlasvacunasconvirusvivosatenuadosynosedebenposponerlasInvesSgacionesinmunológicas.• U=licen valores de referencia para la edad paraevitarmalinterpretacióndelosresultadosdetestinmunológicos


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Presentación clínica y =pos de IP

  Infecciones ORL o respiratorias recurrentes   DéficitdeanScuerpos

  Déficitdecomplemento

  DefectosfagocíScos(neutropenia)

  HIV

  Fallo de medro   DefectoslinfocíScos

  Infecciones piógenas   DefectosfagocíScos(cuanStaSvosycualitaSvos)

  Infecciones inusuales y/o graves   DefectodecélulasT

  VIH


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ENT Neumonias

Infecciones piógenas Neumonias

Infecciones Inusuales y/o graves

FTT

Células madre

Células madre linfoides Progenitor mieloide

Célula plasmá=ca

Célula de memoria Célula dendrí=ca

Macrófago

Monocito Mastocito

Basófilo Eosinófilo Neutrófilo

Granulocitos Linfocitos

Progenitor Células B

Progenitor Células T

Células Natural Killer

Células del Sistema Inmunitario


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Pruebas de laboratorio

  ¿Hay?  Estudiocuan=ta=vo

  ¿Funciona?  Estudiocualita=vo o funcional   Pareadoconcontrolsano

  Interpretaciónrelacionadaconlaedad  RepeSrparaconfirmarodescartar


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  Anamnesis  Historiafamiliar  Edaddeiniciodelainfección  Tipodeinfección  Localización  Respuestaaltratamiento

  Recuento sanguíneo y fro=s

 Neutropenia  1000‐1500PMN/mm3leve  500‐1000PMN/mm3moderada  <500PMN/mm3grave

  Linfopenia  <1año:3.000linfocitos/mm3  >1año:1.500linfocitos/mm3

  Immunoglobulinas(IgG,IgA,IgM)

Nivel 1

Diagnós=co fenoupico de IP >80%

  Exploración vsica •  Pesoyaltura•  Dismorfias•  Piel,integridad•  HSM•  Afectaciónósteo‐muscular


aria

Fro=s de sangre periférica

Normal

Bacteriana MalignidadViral


aria

Niveles de Inmunoglobulinas en relación con la edad

Grupo de edad Ig G (mg/dL) Ig A (mg/dL) Ig M (mg/dL)

Recién nacido

(término)

610‐1.540 1‐4 6‐30

3 meses 170‐560 5‐50 30‐100

6 meses 200‐670 8‐70 30‐100

1 año 330‐1.160 10‐100 40‐170

2‐6 años 400‐1.100 10‐160 50‐180

7‐12 años 600‐1.230 30‐200 50‐200

Adultos 700‐1600 70‐400 40‐230


aria

Recuento de linfocitos en relación con la edad

Comans‐Biweretal,JPediatrics.1997,130(3):388

< 2.500 linfocitos/µl en un niño pequeño es anormal


aria

Caso clínico (1)   Varónde18meses.  Antecedentes:

  NoantecedentesfamiliaresdeIP

  IngresoporbronquioliSsVRS(+)enUCI  5ingresosporbronquiSs  4neumonías/añoconbuenarespuestaclínicaatratamientocon

anSbióScooral

  InvesSgacióninicial:  FroSssanguíneo:normal

  IgAbaja(normalparasuedad)

  MannoseBindingLecSn(MBL)27ng/ml(normal>1000)  Rx


aria

¿CUÁLESELDIAGNÓSTICO?

a)Niñosano

b)Hipogammaglobulinemiatransitoria

c)DéficitdeMBLyneumoníasrecurrentes

d)Inmunodeficienciacomúnvariable

e)DéficitselecSvodeIgA

Modern Trends in Infec=

ous Diseases and Im

munology


a)Niñosano


c) Déficit de MBL y neumonías recurrentes




ous Diseases and Im

munology

Caso clínico(1)

  NEUMONÍAS RECURRENTES Y DÉFICIT DE MBL

  Tratamiento/Profilaxis:  OpSmizaciónestadovacunal(Neumococo13‐valenteyGripeestacional).

  Profilaxisconazitromicina:5‐10mg/kg/3‐semcada2semanas.

  Respuestaclínica:  Noneumoníasniingresosduranteelperiododeprofilaxisconazitromicina.  Despuésde10mesesseinterrumpelaprofilaxis.

  Rxneumonía2mesesmástarde

  RXtórax:consolidaciónybronquiectasias  InclusionenelECAdeMBL‐2012

  EstudioprospecSvoaleatorizadodobleciego

  Placeboversusazitromicina

  Primerosdatosdisponiblesen2014


aria

Caso clínico (1)   DeficienciadeManosa Binding Lec=na (MBL)

  Inmunodeficiencia Común (1:20)

  AsociadoconinfeccionesrecurrentesORLeinfeccionesrespiratorias

  Profilaxisconazitromicinacomoinmunomodulador(ECA2013‐2014)

MBL• Opsonofagocitosis• AcSvacióndelcomplemento


aria

Bousfiha et al, J Clin Immunol 2013


aria


Infecciones recurrentes por algún =po de patógeno

Neisseriae spp

Infecciones piógenas recurrentes


aria

Varónde11meses

•  OSSspurulentasrecurrentes(x4)desdelos6mesesdeedad

•  Noseaislamicroorganismo

•  BuenarespuestainicialaanSbióScosorales•  5ºepisodiodeoSSssupuradapersistentepeseatratamientoconamoxi/clav

(80mg/kg/d)

NoantecedentesfamiliaresdeIP.

Pruebascomplementarias:

•  FroSs:Leuc13030;N:6120;L:5200;Hb:12,1;plt:353000•  Immunoglobulinas:IgG:414mg/dl;IgA:23mg/dl;IgM:60mg/dl

•  MBL3000ng/ml(normal>1300)

Tratamiento:

•  Timpanostomíabilateral

Seguimiento:

•  Mejoríaclínicanotable

Caso clínico (2) Infecciones recurrentes: Cuándo sospechar una inm

unodeficiencia primaria

Timpanostomía +/‐ adenoidectomía Prevención de recurrencias de OMA: ECA

Kujalaet al,PIDJ2012Fundamento: LaprevenciondelaOMArecurrente,especialmenteentreniñospequeñossiguesiendocontroverSda.

Métodos 300niños(de10mesesa2años)connOMArecurrente.

•  Grupo1:TubosdeSmpanostomía•  Grupo 2:TubosdeSmpanostomía+adenoidectomía•  Grupo 3:Nada

Seguimientode12meses.

Resultados: IF(2OMA2/12ó3en6/12,efusion2/12)

•  Grupo1:21%decasos(p=0.04)•  Grupo 2:16%decasos(p=0.004)•  Grupo 3:34%decasos

Conclusiones: Timpanostomía +/‐ adenoidectomía puede prevenir la OMA recurrente en niños < 2 años.


aria

  Varónde16meses  Antecedentespersonales

  IRArecurrentesydeoídosdesdelos6mesesdeedad  Diarrea  NoAFdeIP

  Presentaciónclínica  Abscesosperianales  Lesioncutáneamaculo‐papularconnecrosiscentral.



¿QUÉPRUEBACOMPLEMENTARIASOLICITARÍAS?

a)Ninguna

b)HemogramayfroSsdeherida

c)Inmunoglobulinas(IgG,IgAeIgM)ysubpoblacioneslinfocitarias

d)b+c


ous Diseases and Im

munology

Caso clínico (3)


a)Ninguna

b) Hemograma y fro=s de herida

c)Inmunoglobulinas(IgG,IgAeIgM)ysubpoblacioneslinfocitarias

d)b+c


ous Diseases and Im

munology

Caso clínico (3)

 Pruebasiniciales  Neutropenia(100/mm³)  CulSvo:Pseudomonas aeruginosa

 Tratamiento  AnSbi.vdurante14díasbuenarespuestaclínica

 Algomas???

Caso clínico (3)

  Pruebasposteriores  Immunoglobulinas:

 NivelesindetectablesdeIgG,AyM

  Subpoblacioneslinfocitarias:  AusenciadecélulasB

  Estudiomolecular: NohayexpresiónBTK(Bruton’styrosinekinase)  EstudiogenéScoconfirmamutaciónenBTK

 DiagnósSco   Agammaglobulinemia asociada a cromosoma

X (XLA)   1:100.000  CélulasBperiféricas<2% DefectodemaduracióndecélulasB

  Tratamiento  TratamientosusStuSvoconInmunoglobulinas

i.v.deporvida.

2%

13%

14%

6%

63%

5,8g/dl

0,1g/dl

0,7g/dl

0,7g/dl

0,3g/dl

3,2g/dl

Totalprots

γ

β

α2

α1

Alb

Caso clínico (3) Infecciones recurrentes: Cuándo sospechar una inmunodeficiencia prim

aria

Fisher et al, Lancet 2001

Inmunodefciencia de células B

Células T

Células B

Células madre hematopoyé=cas

Precursores Linfoides comunes

Células mieloides

NK periféricos Pro‐NK


aria



aria


Bacterias extracelulares:

H. influenza, S. pneumoniae, M catharralis

CAVE: Meningoencefali=s por Enterovirus spp

Diarrea por Giardia lamblia


aria

Historia familiar Abuela:

Hipogammaglobulinemia, gastri=s atrófica,

linfadenopa=as generalizadas (}o Inmunoglobulina IV)

Tio: Hipogammaglobulinemia (}o Inmunoglobulina IV) Padre:

Plaquetopenia

Madre: IDCV (Inmunoglobulina IV)

glomerulonefri=s poststreptocócica, bronquiectasias

Caso índice ¿?

Abuelo

o  Varón de 12 meses

– Pobregananciaponderal(<PercenSl10)

–DiarreaconaislamientodeGiardia lamblia

–ITUyOMAderepeSción

Caso Clínico (4) Infecciones recurrentes: Cuándo sospechar una inmunodeficiencia prim

aria


a)Ninguna

b)Inmunoglobulinas(IgG,IgAeIgM)ysubpoblacioneslinfocitarias

c)NivelesdeMBLlevelsyrespuestavacunal

d)EstudiogenéScodelafamilia

e)b+c+d

Caso Clínico (4) Infecciones recurrentes: Cuándo sospechar una inmunodeficiencia prim

aria


a)Ninguna

b)Inmunoglobulinas(IgG,IgAeIgM)ysubpoblacioneslinfocitarias

c)NivelesdeMBLlevelsyrespuestavacunal

d)EstudiogenéScodelafamilia

e)b+c+d

Caso Clínico (4) Infecciones recurrentes: Cuándo sospechar una inm


  Resultados:

–Hemograma:normal

–IgG416mg/dl,IgA17mg/dl,IgM56mg/dl.

–MBL>4000ng/ml

–BuenarespuestaaH. influenzae yS. pneumoniae

–Niveles de «switched memory B‐cells» (<2%)

Caso Clínico (4)


aria


a)Niñosano


c)Agammaglobulinemia(p.ej.EnfermedaddeBruton)






a)Niñosano



d)Inmunodeficiencia común variable





Espectro clínico muy amplio

Infecciones Infecciones recurrentes

Tracto respiratorio y diges=vo Piel y tejidos

Complicaciones inflamatorias

Autoinmunidad Bronquiectasias Linfadenopa=as

Afectación GI +/‐ malabsorpción Granulomas

Afectación hepa=ca/ esplenomegalia

Malignidad Linfoma


ous Diseases and Im

munology

a)Profilaxisconazitromicina

b)Profilaxiscontrimetoprim‐sulfametoxazol

c)SubsStuciónconInmunogobulinasIV(mensual)oSC(semanal)

d)Inmunosupresión(p.ej.CorScoides)

¿QUÉMEDIDA(S)ES/SONFUNDAMENTAL(ES)PARAUNMANEJOADECUADO?


aria

Caso Clínico (4)



c) Subs=tución con Inmunogobulinas IV (mensual) o SC (semanal)

d)Inmunosupresión(p.ej.CorScoides)



aria

Caso Clínico (4)

 Repuestaclínica:

•  Recuperaciónponderal(11.1kg,PercenSl25)

•  Nomásinfeccionesrespiratorias

•  EpisodioaisladodeGEAporSalmonella nontyphi

 ResultadosdeestudiogenéScodeIDCVfamiliarpendiente(UniversidadLeipzig)

 Resumen

•  EldiagnósScodeIDCVenpediatríaesdi�cil•  Necesitamosunaclasificaciónespecíficaparalapoblaciónpediátrica


aria

Caso Clínico (4)

Varónde12meses

• OSSsdesdelos6meses(Citrobacterspp,proteusspp)

• BuenarespuestaatratamientooralconanSbióScos

• RecurrenciadeformamensualconoSSsbilateral

• NoAFdeIP



a)HemogramaconfroSsdesangreperiféricab)Inmunoglobulinas(IgG,IgAeIgM)ysubpoblacioneslinfocitarias

c)Derivaciónaconsultaespecializada(ORLy/oInfectología)

d)EstudiogenéScodelafamiliae)a+b




a)HemogramaconfroSsdesangreperiféricab)Inmunoglobulinas(IgG,IgAeIgM)ysubpoblacioneslinfocitarias

c)Derivaciónaconsultaespecializada(ORLy/oInfectología)

d)EstudiogenéScodelafamiliae) a+b




FroSssangreperiférica:normal• Immunoglobulinas:IgG2.7mg/dl,IgA<10mg/dl,IgM15mg/dl

LYMPHOCYTECOUNT(Cells/ul) 3222

CD3+T‐cells 2846

CD4+T‐cells 1723

CD8+T‐cells 1133

CD19+B‐cells 0CD16+CD3‐NK‐cells 232%CD3+T‐cells 91.9%CD4+T‐cells 53%CD8+T‐cells 34.87

%CD19+B‐cells 0%NK‐cells 7.49

ExpresiondeBTK:muyreducidaMadreportadora

DiagºIVIG(500mg/kg/mes)

AumentodedosisIVIGa600mg/kg/mes




a)Neutropeniacíclica








a)Neutropeniacíclica


c) Agammaglobulinemia ligado a cromosoma X (Bruton)








d)Tratamientoprecozdeinfeccionespulmonares

e)c+d



aria

Caso clínico (5)




d)Tratamientoprecozdeinfeccionespulmonares

e) c+d


ous Diseases and Im

munology


Caso clínico (5)

Linfopenias B congénitas severas

Riesgo de desarrollar bronquiectasias vs edad del diagnóstico de XLA

Un diagnóstico precoz reduce el riesgo de enfermedades pulmonares crónicas

Plebani et al., Clin Immunol 2002


aria

 Niñode2meses

 Antec. personales   Embarazoypartonormales  Periodoneonatalsinincidencias  DiarreayfallodemedroaparSrdelos5

semanasdevida  NoAFdeIP

  Presentación clínica en urgencias   Disnea,fallorespiratorio  Fiebre  UCI‐P



a)Radiografiadetóraxyhemogramab)Inmunoglobulinas(IgG,IgAeIgM)ysubpoblacioneslinfocitarias

c)NivelesdeMBL,respuestavacunalyecocardiografiaurgente

d)Cribadoinfeccioso(hemoculSvo,VRS,…)e)a+b+d



aria

Caso clínico (6)

a)Radiografiadetóraxyhemogramab)Inmunoglobulinas(IgG,IgAeIgM)ysubpoblacioneslinfocitarias

c)NivelesdeMBL,respuestavacunalyecocardiografiaurgente

d)Cribadoinfeccioso(hemoculSvo,VRS,…)e) a+b+d



aria

Caso clínico (6)

Subpoblaciones linfocitarias –  Linfocitos864/mm³

–  Células T: CD3 10

–  CD4 6 –  CD8 10

•  CélulasB:CD19577

•  CélulasNK:CD1664

Rxtórax: AusenciadeSmo

Hemograma:‐Linfopenia(1300/mm³)

  Lavadobronco‐alveolar VRS y B. pertussis negaSvo

 CMVyPJPnegaSvo


aria


a)InfecciónVIH

b)Inmunodeficienciacombinadasevera(IDCS)

c)AgammaglobulinemialigadoacromosomaX(Bruton)


e)BronquioliSsseveraVRS‐


aria

Caso clínico (6)


a)InfecciónVIH

b) Inmunodeficiencia combinada severa (IDCS)

c)AgammaglobulinemialigadoacromosomaX(Bruton)


e)BronquioliSsseveraVRS‐


aria

DiagnósSco:T‐B+NK+ SCID

T‐

B+

B‐

NK‐

NK+

NK‐

NK+

γc deficiency (X‐linked) JAK3 deficiency

IL‐7Ra deficiency

RAG1/2 deficiency/Artemis ADA SCID

Re=cular Dysgenesis ADA SCID

SCID Immunophenotypes


aria

Fisher et al, Lancet 2001

Inmunodeficiencia de células T

Células T

Células B


aria


a)Contactaryderivardeformaurgenteaservicioespecializado

b)Profilaxiscontrimetoprim‐sulfametoxazolyanSfúngica

c)SubsStuciónconInmunogobulinas

d)Aislamientorespiratorio

e)Evitarvacunasvivas(p.ej.Rotavirus)


ous Diseases and Im

munology

Caso clínico (6)


a) Contactar y derivar de forma urgente a servicio especializado

b) Profilaxis con trimetoprim‐ sulfametoxazol y an=fúngica

c) Subs=tución con Inmunogobulinas

d) Aislamiento respiratorio

e) Evitar vacunas vivas (p. ej. Rotavirus)


ous Diseases and Im

munology

LamerasospechadeunaInmunodeficienciacombinadaseveraesunaemergenciapediátrica



aria


Fallo de medro

Infecciones graves o inusuales

Bacterias intracelulares: Mycobacterium spp, Salmonella spp

Virus: CMV, EBV, HSV, VZV, HPV

Hongos: Candida, Aspergillus, Cryptococcus, P jiroveci

Protozoos: Toxoplasmosis, Cryptosporidium


aria

1.  Aislamiento

2.  ProfilaxisconTRM‐SMXyfluconazol,immunoglobulinasi.v./3semanaspara

mantenernivelesdeIgG>800mg/dl

3.  Noadministrarvacunasdevirusvivos(NOROTAVIRUS!!!)

4.  TransfusionesconsangreirradiadayCMV(‐)

5.  OpSmizarestadonutricional

6.  Estudiosinmunológicos(fenoSpoygenoSpo)paraconfirmareldiagnósSco

7.  TratamientocuraSvo:

•  TrasplanteprogenitoreshematopoyéScos

•  Terapiagénica

Inmunodeficiencia combinada severa (IDCS): una emergencia pediátrica


aria

Varónde21meses  NoAFdeIP  Historiade4semanasconfiebreyneumonía  Respuestaescasaaamoxicilinaycefotaxima  Nodistressrespiratorio  FroSsperiférico:normal(neutrófilos:6.9x109/l)

  PCR 147mg/l, VSG 115mm/h

Caso clínico (7)


aria

TAC tórax: Consolidación LID y adenopauas hiliares

Inmunoglobulinas(IgG,IgAeIgM):NORMALESSubpoblacioneslinfocitarias:NORMALES

a)Mantoux,testVIHyserologíadeneumoníaaipicab)IniciarImipenemyrepeSrTACen1mes

c)RepeSrinmunoglobulinas(IgG,IgAeIgM)ysubpoblacioneslinfocitarias

d)Lavadobroncoalveolar

e)a+d


Caso clínico (7)


aria

a)Mantoux,testVIHyserologíadeneumoníaaipicab)IniciarImipenemyrepeSrTACen1mes

c)RepeSrinmunoglobulinas(IgG,IgAeIgM)ysubpoblacioneslinfocitarias

d)Lavadobroncoalveolar

e) a+d


Caso clínico (7)


aria

  VIHnegaSvo

  Serologia:micoplasmapneumoniae1:240,restonormal

  Mantoux:3mmalas48horas

  LBA:negaSvoparabacterias,hongos,CMVyPneumocisSsjiroveci

  FNA:15incubacióndurante15días  Burkholderia cepacia

  Estudiosinmunológicos  Bursttest:ausente,reducidosenmadreypadre

  Ausenciadeexpresióndep47phox


aria

Caso clínico (7)


a)NeumoníaaipicaporM pneumoniae

b)Enfermedadgranulomatosacrónica(EGC)

c)Tuberculosispulmonar


e)Neumoníanosocomial

Caso clínico (7)


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a)NeumoníaaipicaporM pneumoniae

b) Enfermedad granulomatosa crónica (EGC)

c)Tuberculosispulmonar


e)Neumoníanosocomial

Caso clínico (7)


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a)Profilaxiscontrimetoprim‐sulfametoxazolyazitromicina

b)SubsStuciónconInmunogobulinasIV(mensual)oSC(semanal)

c)ProfilaxisanSfúngicaytrimetoprim‐sulfametoxazol


e)Azitromicinadeformaprolongada

Caso clínico (7)


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¿QUÉMEDIDAESFUNDAMENTALPARAUNMANEJOADECUADO?

a)Profilaxiscontrimetoprim‐sulfametoxazolyazitromicina

b)SubsStuciónconInmunogobulinasIV(mensual)oSC(semanal)

c) Profilaxis an=fúngica y trimetoprim‐ sulfametoxazol


e)Azitromicinadeformaprolongada

Caso clínico (7)


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Enfermedad granulomatosa crónica (CGD)

  UnaIPmuyrara(1:200.000)

  MutacióndelsistemaNADPHoxidasa  FailureofoxidaSveburst(“killing”)

  Failuretoeliminateopsono‐phagocysedmicro‐organisms

  Organismos(CatalasaposiSvos)  S aureus,Aspergillusspp,Nocardiaspp,

SerraKa masceres, B Burkholderia cepacia

  BurstTest(Flowcytometry)

  Altoíndicedesospechaenpacientescon  NeumoníasymalarespuestaaanSbióScos

  InfeccionescutaneasfrecuentesconculSvos(+)

  BiopsiasSsularesyculSvos(incubaciónprolongada)  AnSbióScosdeamplioespectroyanSfúngicosparacubrirmicroorganismoscatalasa(+)

  Tratamiento  ProfilaxisanSbióScaconTMP‐SMXeItraconazoldisminuyelamorbid¡lidadymortalidad

  TratamientocuraSvo:HSCToterapiagénica


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Infecciones graves o inusuales

S. aureus Pseudomonas, Klebsiella, SerraJa, Burkholderia spp

Diseminación por Nocardia spp

Diseminación de Candida, Aspergillus spp


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 Niñade6meses NoAFdeIP

  Fiebrealtaylesióncutáneaenzonagenital

  Buenestadogeneral



a)Inmunoglobulinas(IgG,IgAeIgM)ysubpoblacioneslinfocitarias

b)HemoculSvoyculSvofroSsherida

c)Hemograma

d)Radiogra�adetóraxyecogra�aabdominal

e)b+c

¿QUÉPRUEBA(S)COMPLEMENTARIASSOLICITARÍA(S)?




b)HemoculSvoyculSvofroSsherida

c)Hemograma

d)Radiogra�adetóraxyecogra�aabdominal

e) b+c

¿QUÉPRUEBA(S)COMPLEMENTARIASSOLICITARÍA(S)?

Neutropenia: 50cel/mm3 Cul=vo de herida: Pseudomonas aeruginosa



a)  HemogramaseriadobajosospechadeneutropeniacíclicayanSbióScoprofilácScoconAmox/Clav

b)  IniciarCe�azidimaIVyrevisiónenlaconsulta

c)  Aspiradomedulaóseayce�azidimaIV

d)  AspiradodemedulaóseaeinicioprecozdesusStuciónconinmunoglobulinas(IgG,IgAeIgM)mensualmente

e)  TACabdominalparadescartarmetástasisinfecciosayce�azidimaIV

¿QUÉMANEJODIAGNÓSTICOYTERAPÉUTICOSERÍAELMÁSADECUADO?



a)  HemogramaseriadobajosospechadeneutropeniacíclicayanSbióScoprofilácScoconAmox/Clav

b)  IniciarCe�azidimaIVyrevisiónenlaconsulta

c)  Aspirado medula ósea y ceiazidima IV

d)  AspiradodemedulaóseaeinicioprecozdesusStuciónconinmunoglobulinas(IgG,IgAeIgM)mensualmente

e)  TACabdominalparadescartarmetástasisinfecciosayce�azidimaIV

¿QUÉMANEJODIAGNÓSTICOYTERAPÉUTICOSERÍAELMÁSADECUADO?



 Tratamientoi.v.x14díasconCe�azidima AspiradoMO:

  Neutropeniaabsoluta/promielocitosinmaduros

  Alaesperadeestudiomolecular

  Tratamiento:  FactoresSmulantedelcrecimientodecoloniasdegranulocitos(G‐CSF)

  HSCT(¿Trasplantecélulasmadre?/progenitoreshematopoyéScos)


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Diagnós=co: Neutropenia congénita

Caso clínico (8)

Neutropenia hereditaria •  Fallodelamédulaoseaqueafectaalalíneamieloide.•  Neutropenia<0.5x109/mldesdeel1ermesdevida•  Excluir

•  Causasinfecciosas,ambientalesoporfármacos.•  Neutropeniaautooallo‐inmune

•  PredisposicionparaSíndromemielodisplásicoyLeucemiamieloideaguda


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Infeciones graves / inusuales

Pseudomonas S. aureus

Klebsiella, SerraJa, Burkholderia sppI

Inf diseminada por Nocardia spp

Diseminción de Candida, Aspergillus spp


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  Varónde2meses

  2oSSsmediasenúlSmomes

  Petequias,dermaSSsysangradorectal

  DermaSSsatópicamuyrebelde

JesusRuizContrera,Hospital12deOctubre

Caso clínico (9)


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b)Interconsultacondermatólogoconbiopsiacutánea

c)Estudiodecoagulación

d)FroSsdesangreperiférica

e)Radiogra�adetórax

¿QUÉPRUEBACOMPLEMENTARIATEPUEDEDARELDIAGNÓSTICODEFORMAINMEDIATA?


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Caso clínico (9)


b)Interconsultacondermatólogoconbiopsiacutánea

c)Estudiodecoagulación

d) Fro=s de sangre periférica

e)Radiogra�adetórax

¿QUÉPRUEBACOMPLEMENTARIATEPUEDEDARELDIAGNÓSTICODEFORMAINMEDIATA?


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Caso clínico (9)

–  LigadoaX/1:100.000–  ProteínaWAS(WASP)

•  Trombocitopenia

•  Inmunodeficienciacombinada•  Eczema

–  Presentaciónheterogénea•  WAS

•  XLT•  IXLT•  XLN

En caso de eczema rebelde, trombopenia persistente o ITP crónica

Piensen en WAS


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Diagnós=co: SÍNDROMEDEWISKOTT‐ALDRICH



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Manejo del niño con infecciones recurrentes

  Evitarfactoresderiesgoambientales  Corregiroreducirfactoresderiesgodelhuésped  Terapiadesoporte

  OpSmizacióndelestadovacunal  Pneumococo,Meningococo,Influenza

  AnSbióScosprofilácScos(encontroversia)  Inmunoglobulinas  TratamientosusStuvoconenzimas  FactoresSmulantedelascoloniasdegranulocitos(G‐CSF)  Immunoterapia

  TratamientocuraSvo  TrasplanteprogenitoreshematopoyéScos  Terapiagénica


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Inmunodeficiencias primarias

  Presentensininfeccionesrecurrentesnioportunistas  Afectacióndevariosórganososistemas

  Autoimmunidad

  Síndromes

 Dismorfias

  FroSssanguíneo  Linfocitos  Eosinofilos  Plaquetas

 DermaSSsyeritrodermia<1mesdeedad  <2.500linfocitos/µlenunniño

  Pensar en una inmunodeficencia de células T


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Resumen (1)

 Lasinfeccionesrecurrentessoncomunesenlainfancia LasIPsonraras

  Asociadasaaltatasademorbilidadymortalidad  InfradiagnosScadasodiagnósScotardío

  EldiagnósScoprecozpermite  Iniciodeltratamientoadecuado

 Mejorarlacalidaddevidayreducirlamorbilidadymortalidad

 ConsejogenéSco

  Mantenerunaltoíndicedesospecha Mejorarlacomunicaciónentrediferentessub‐especialidades.

 FormareincluiralpediatrageneraleneldiagnósSco,tratamientoyseguimientodeestospacientes.


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Resumen (2)

 EsesencialrecogerbienlosAFyAP

  Historia familiar de IDP + infecciones bacterianas invasivas = defecto cuan=/cualita=vo de los neutrófilos ?

  Historia familiar de IDP + fallo de medro =

Defecto cuan=/cualita=vo de los linfocitos T? Subbarayanetal,Pediatrics2011

 Laspruebasdelaboratoriodebenestaradaptadasalapresentaciónclínica

 Lo1º:FroSssanguíneoynivelesdeIGs.

 Interpretacióndelosresultadosenfuncióndelaedad


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Comunicación

Pediatrageneral

Hospitaldeárea

Hospitaldereferenciaterciario

NIÑO Diagnós=co Manejo

Resultados


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Protocolo de derivación AP Hospital

“Infecciones recurrentes”

Emaildecontacto(Inmunologíapediátrica):

[email protected]

[email protected]


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UNIDADDEENFERMEDADESINFECCIOSASEINMUNOPATOLOGÍAUG‐PEDIATRIA,HOSPITALINFANTILVIRGENDELROCÍO,SEVILLA

  MarisolCamacho  Reumatología

  LolaFalcón  InfeccionesVerScales

  LorenaHidalgo  MIR

  IgnacioObando  InfeccionesNosocomiales

  OlafNeth  Inmunodeficiencia

  PeterOlbrich  RioHortega

  MªAngelesPalacios  MIR


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el niño con infecciones recurrentes: cuándo sospechar una...

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