el médico · sumario especial cÁncer nº 1208. abril 2020 el médico 3 la sociedad española de...

www.elmedicointeractivo.comLA SANIDAD DÍA A DÍA

Acceda desde su teléfono móvilEl MédicoSANIDAD Y SOCIEDAD Nº 1208. Abril 2020

hablemosde supervivencia

Cáncer:

Fue noticia

Cronologíade una pandemia

Cáncer: hablemos

de supervivencia

SUMARIO

ESPECIAL CÁNCER

Nº 1208. Abril 2020 3El Médico

La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) publica todos los años su infor-me ‘Las cifras del cáncer en España’. En 2020, por primera vez desde su creación,incluye datos de supervivencia de pacientes, con información de la Red Española deRegistros de Cáncer (REDECAN). Los datos son esperanzadores, y en algunas pato-logías se habla más de supervivencia que de fallecimientos, pero todavía quedamucho camino por recorrer.

REPORTAJES

50 Cáncer: hablemos de supervivencia

58 La Oncología recoge los frutos de

la investigación

8 JoaquínArribas, directorcientífico delCentro deInvestigación

Biomédica en Red de Cáncer(CIBERONC)

14 ÁlvaroRodríguez-Lescure,presidente de laSociedad

Española de OncologíaMédica (SEOM)

22 RamónGarcía Sanz,presidente de laSociedadEspañola de

Hematología y Hemoterapia(SEHH)

28 AnaFernández-Teijeiro Álvarez,presidenta de laSociedad

Española de Hematología yOncología Pediátricas(SEHOP)

34 Javier deCastro, jefe deSección deOncologíaMédica del

Hospital Universitario La Pazde Madrid

42 MiguelMartín,presidente delGrupo GEICAMde Investigación

en Cáncer de Mama

SUMARIO

Nº 1208. Abril 20204 El Médico

El MédicoEDITA:

Redacción: Poeta Joan Maragall, 60. 28020 Madrid.Teléfono: 91 749 95 00. Administración: Poeta Joan Maragall, 60. 28020Madrid. Teléfono: 91 749 95 10. Suscripciones: PoetaJoan Maragall, 60. 28020 Madrid. Teléfono: 91 749 95 00.

Directora:Leonor Rodríguez

Subdirector médico:Federico Pérez

Redacción: Ester Crespo e Isabel Sánchez Aguiar

Secretaria de redacción: Gema Román

Diseño: La Boutique

Maquetación: Pedro Pérez

Programación en Internet: Pedro Manzano

Correo electrónico: [email protected]

Edición electrónica:http://www.elmedicointeractivo.com

Corresponsales colaboradores: Silvia C. Carpallo,Nekane Lauzirika, Lucia Gallardo, Paco Romero,Antonio Morente, Ángeles Huertas, Javier Granda,Jorge Sánchez, Clara Simón, Eva Fariña, Nerea Garay,Mónica Martín.Agencia: Europa Press.Otras secciones: Derecho Sanitario: ASJUSA-ABOGADOS y Ricardo De Lorenzo. HumanidadesMédicas: Dr. José Ignacio de Arana, Dr. Antonio CastilloOjugas, Dr. Fernando Ponte y Dr. Ángel RodríguezCabezas, Dr. José Antonio Trujillo.

Publicidad Madrid: Poeta Joan Maragall, 60. 28020Madrid. Tel.: 917 499 500. e-mail:[email protected]. Publicidad Barcelona:Carrer Frederic Mompou, 4A, 2º, 2ª. 08960 Sant JustDesvern (Barcelona). Tel.: 933 209 330. Fax: 934 737541. e-mail: [email protected].

Imprime: GRUPO AGA. Distribuye: SERGRIM.Suscripciones: 9 números. España: 36 euros(individual); 48 euros (institucional). CE: 80 euros.Resto de países: 100 euros.Asociación de Prensa Profesional Sección deCiencias de la Salud. Asociación Española de PrensaTécnica y Profesional.DEPÓSITO LEGAL: M-948-1982. EmpresaPeriodístican.º 3.657 Soporte Válido M. Sanidad: SVR 295.ISSN: 0214-6363.

© Copyright 2020. Prohibida la reproducción total oparcial del contenido de esta publicación sinautorización por escrito del titular del Copyright.Cualquier forma de reproducción, distribución,comunicación pública o transformación de esta obrasolo puede ser realizada con la autorización de sustitulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase aCEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos,www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algúnfragmento de esta obra.

ENTREVISTAS

FUE NOTICIA

68 Cronología de unapandemia

OTROS TEMAS

Proyecto ECOPECEstreñimiento CrónicO,Práctica clínica vsEvidencia Científica 72

somosinformación


ESPECIAL CÁNCER/ENTREVISTA “Joaquín Arribas

Director científico del Centro de Investigación Biomédicaen Red de Cáncer (CIBERONC)

Texto Eva Fariña Fotos CIBER

Necesitamos

una Medicina de

verdadPrecisiónimplementar

de

¿Cómo se organiza CIBERONC?

Nuestros grupos de investigación se orga-nizan en programas científicos, y en laactualidad ya tenemos seis programascientíficos y uno de formación y movili-dad, relacionados con las patologías másprevalentes, como el cáncer de mama,tracto digestivo, vías respiratorias y tumo-res hematológicos. Además, tenemos unprograma enfocado en tumores menosprevalentes, y otro más transversal sobrelos mecanismos moleculares que llevan auna célula a convertirse en tumoral.

¿Qué avances destacaría entre los con-seguidos en estos años?

Durante estos tres años que llevamos tra-bajando de manera cooperativa, el grupoque dirijo ha alcanzado resultados rele-vantes en diferentes áreas, como en elcáncer pancreático o algunos tipos de tu-mores HER2. Asimismo, varios gruposestán desarrollando nuevas terapias,como las CAR-T. Esta es la panorámicageneral y los avances más destacados.

¿Hacia dónde se dirigen las investiga-ciones?

Precisamente hace poco hicimos una en-cuesta entre todos los investigadores delCIBER para saber cuáles eran los retosque ellos creían que teníamos que afron-tar los próximos diez años, para saberhacia dónde íbamos, y a pesar de que selleva hablando de ello mucho tiempo, se

llegó al consenso de que se necesitabaimplementar una Medicina de Precisiónde verdad. Esto tiene su complicación;todos los días vemos en la prensa fárma-cos cada vez más específicos, terapiascada vez más personalizadas. Sin embar-

go, la mayoría de los pacientes no setrata con este tipo de terapias. En algunostipos tumorales se van implementando,pero todos sabemos que la quimioterapiano específica, como los taxanos y las dro-gas que dañan el ADN, se usan todavíaen muchísimos tumores. El reto conside-rado más relevante para la próxima déca-da es trasladar realmente todos los avan-ces que se hacen en una Medicina perso-nalizada, para que llegue a un mayor nú-mero de pacientes. La Medicina persona-lizada llega a un número muy determina-do de personas en las que es efectiva,pero la mayoría de los pacientes actual-mente no se beneficia de ella.

Uno de los programas científicos se de-dica a estudiar el funcionamiento delas células malignas “para mejorar las


ESPECIAL CÁNCER/ENTREVISTAJoaquín Arribas

El Centro de Investigación Biomédica en Red de Cáncer (CIBERONC) co-mienza su andadura en enero de 2017, y en la actualidad agrupa ya a 50grupos de investigación procedentes de hospitales de toda España. Su direc-tor científico, Joaquín Arribas, explica en esta entrevista las principales ven-tajas y los inconvenientes que tiene para un científico trabajar en un CIBER,así como los objetivos logrados y los proyectos de futuro.

“Necesitamos implementar

una Medicina de Precisión de verdad”


terapias de precisión”. ¿En qué faseestamos?

Las investigaciones se dirigen hacia laMedicina de Precisión, y también eshacia donde las vamos a seguir dirigien-do. Efectivamente, en algunos tipos tumo-rales, como en algunos subtipos de tumo-res de mama, sí que es una realidad ya,pero hay otros tipos de tumores, como elde páncreas, donde todavía no hay unaterapia dirigida efectiva. Incluso algunostumores de mama, los denominados tri-ple negativos, tampoco tienen una terapiapersonalizada. Hacia este tipo de tumoreses a donde se dirigen las investigaciones.

¿Cuáles son las principales dificultadespara desarrollar esta Medicina perso-nalizada?

El problema es de dimensiones muy gran-des: cuanto más personalizada es la Medi-cina, a menos pacientes favorece, y enton-ces hay que ir haciendo muy efectivo eltraslado de los hallazgos hasta desarrollaruna terapia, hasta identificar el grupo depacientes que se beneficia, y esto tomatiempo. El hecho deque descubras algono quiere decir quese pueda implemen-tar de manera inme-diata. Un ejemploclarísimo ha sido larevolución que enalgunos tumores hasupuesto la inmunoterapia. Es verdad quela inmunoterapia ha cambiado el panora-ma de algunos de ellos, como los de pul-món, melanoma o riñón. A pesar de serespectaculares, estos avances beneficiana un 20%, es decir, a 1 de cada 5 pacien-tes. Ni siquiera sabemos identificar quié-nes son estos pacientes a priori, es unacuestión muy complicada y llevará tiempodesarrollarla.

¿Es posible mejorar el diagnóstico pre-coz de la enfermedad?

Es otra de las grandes líneas de investiga-ción. Por ejemplo, en el caso del cáncer decolon ya se notan las mejorías tras realizarel cribado a partir de los 50 años. Igual-mente, gracias a la mamografía se tiendecada vez a identificar los tumores antes.Hay también un consenso respecto a la re-levancia que tendrá en el futuro la biopsialíquida, es decir, obtener muestras de san-gre donde se puede detectar ADN tumoralmucho antes de que haya un tumor conmanifestación clínica. Esto todavía no esposible, pero hay muchos grupos trabajan-do en ello para intentar hacerlo una reali-dad. El objetivo es que, a partir de un aná-lisis de sangre, se pueda hacer un diag-nóstico precoz, prácticamente de cualquiertipo de tumor. Es una idea ambiciosa quepodría conseguirse en el futuro.

¿Qué investigaciones tienen en esteámbito?

Estamos tan convencidos de que se tratade una línea de futuro que tenemos va-rios grupos de investigación trabajandoen este tema. Hemos desarrollado un Mó-dulo de Trabajo transversal de biopsia lí-quida para unificar las estrategias, evitarduplicidades y ser más efectivos.

¿Qué le parecenlos tiempos detraslación de la in-vestigación biomé-dica a la aplicaciónclínica en el pa-ciente?

No hay diferencias entre España y el restode los países desarrollados. Hay participa-ción española en la mayoría de los ensayosclínicos relevantes, y la traslación es unproceso complicado. No se trata solo de lasparticularidades de España como país,sino también de la dificultad de que la in-novación beneficie cada vez a un mayornúmero de pacientes.

¿Sería posible reducir los plazos?

Desde luego, es una cuestión de recursos.La ciencia en España no va a aguantarmucho más el empeoramiento, que ha sidoconstante estos diez últimos años. La situa-ción está dando lugar a problemas muytangibles, como es un envejecimiento, másque preocupante, trágico, de los investiga-dores e investigadoras españoles. La edadmedia es altísima, porque estamos pagan-do ahora los diez años de crisis en los quese han reducido una y otra vez todos lospresupuestos de investigación. En muchoscentros de investigación ahora la media esde sesenta años; esto es una tragedia.¿Cuánto más se puede reducir la investiga-ción?, porque al final, por mucho volunta-rismo que pongamos, la situación es mala.Hemos seguido trabajando y hemos conse-guido objetivos y resultados; en general,esto se suele usar como un argumento bu-merán, “tan mal no estará la cosa cuandose siguen consiguiendo resultados”, y estees un argumento falaz. Una de las conse-cuencias es esa media de edad de 60 años,

Es un argumento falazpensar que no hacen faltamás recursos para lainvestigación porqueseguimos consiguiendoresultados


algo muy poco deseable para el tejidocientífico de un país.

Para un investigador, ¿cuáles son lasventajas organizativas de pertenecer a unCIBER, y, en concreto, al de Oncología?

La ventaja fundamental de pertenecer a unCIBER es la capaci-dad de interaccióncon otros gruposrelevantes de inves-tigación. En el áreade Oncología ocurrelo mismo, de modoque se obtiene unapanorámica muyglobal de la investi-gación, y constante-mente se generan sinergias entre distintosgrupos. En realidad, tenemos una lista deespera grande de grupos que quieren en-trar, a pesar de que nuestra financiaciónes escasísima y que formar parte del Cen-tro no supone grandes beneficios económi-cos. Los grupos quieren pertenecer a estaestructura, porque tenemos muchísimasreuniones, especialistas de distintos cam-pos, etc. Por ejemplo, en la investigaciónde la biopsia líquida tenemos 5-6 gruposlíderes, al igual que en informática. Funda-mentalmente, es la capacidad de interac-ción lo que beneficia estar en el CIBER.

¿Y cuáles son los principales proble-mas de los investigadores del Centro?

Tenemos dificultades, sobre todo en elámbito administrativo. El CIBER no tieneun centro físico, es un centro de investi-gación; tiene su NIF y su gerencia; sinembargo, sus trabajadores están reparti-dos entre las distintas instituciones, ycada una tiene sus gerencias, su NIF,etc. En definitiva, son trabajadores deuna institución que colaboran en otra, loque genera situaciones complicadas. Encualquier caso, me gustaría dejar claroque las ventajas son muchísimo mayoresque los inconvenientes, como muestraque tenemos docenas de grupos inten-tando entrar en el Centro.

¿Cómo es la colaboración con las enti-dades privadas?

El CIBER de Oncología tiene un recorridotodavía corto, solo tres años, por lo queaún no se han potenciado muchos acuer-dos con la industria. Existe una participa-ción y una financiación de la investiga-

ción por parte dela industria, peroesto se canaliza através de las insti-tuciones que for-man parte dedonde trabajan losinvestigadores delCentro. Por ahorano hemos conse-guido que el CIBER

sea una herramienta para atraer financia-ción de la empresa y de la industria.

¿Cómo se podría atraer esa financia-ción?

La complicación reside en que el investi-gador del CIBER trabaja en una institu-ción que ya tiene sus propios contratoscon empresas. Habría que conseguir quelas compañías se comprometieran a fi-nanciar también a los grupos directamen-te, al consorcio en sí. Esto se puede ex-plorar en el futuro, desde luego.

En este sentido, ¿considera necesariauna ley de mecenazgo?

Totalmente; de hecho, hemos tenido al-gunas dificultades con instituciones, nodonantes particulares. Por ejemplo,hemos tenido problemas administrativoscon proyectos con la Asociación Españo-la Contra el Cáncer, precisamente por-que no tenemos esta ley de mecenazgo.Debería ser una prioridad, es algo quetodos los estamentos de la investigaciónllevamos reclamando desde hace muchí-simo tiempo. Desgraciadamente, no noshan escuchado. La filantropía juega unpapel fundamental en los países másavanzados del mundo, como Gran Bretañay EE. UU., y, desde luego, nos tomarían

por locos si criticáramos a los filántropos,porque están devolviendo a la sociedadparte de su fortuna a través de la finan-ciación de proyectos de investigación.

¿Qué le pide a las AdministracionesPúblicas, a los políticos?

Muchísima más sensibilidad, y a veces nisiquiera cuesta nada. Por ejemplo, es nece-sario tener un calendario fijo de cuándo sehacen las convocatorias públicas, que nodependan del Gobierno y que no varíen.No cuesta nada que los partidos políticosse pongan de acuerdo para que, gobiernequien gobierne, se cumpla un calendariode convocatorias públicas. En general, nohay una sensibilidad hacia la investiga-ción en tres ámbitos: el presupuestario, ala hora de realizar los calendarios y parasimplificar los trámites administrativos.En los últimos años se ha producido unacomplicación administrativa que hace quelos investigadores pierdan gran parte desu tiempo intentando solventar trámitescada vez más complicados. En vez deestar centrados en el proyecto científico,tienen que preocuparse por justificarcualquier gasto de una manera exhausti-va, a veces redundante.

¿Habría que reducir los trámites admi-nistrativos?

Es algo que tampoco cuesta dinero. Yocreo que el tipo de controles para asegu-rarse de que el dinero va realmente a lainvestigación es más que suficiente.Nunca he oído que el dinero destinado ala investigación se haya usado mal; sinembargo, cada año hay un trámite buro-crático más, una restricción más, quenos hacen a veces perder la mitad deldía en justificar una serie de trámitesadministrativos y burocráticos que novan a ningún sitio. Y esto sucede en uncontexto en el que cada vez hay menosdinero.

Además, la propia investigación tam-bién genera su propia burocracia, re-gistro de datos, etc.

ESPECIAL CÁNCER/ENTREVISTAJoaquín Arribas

La falta de una ley demecenazgo nos hacausado problemasadministrativos paracolaborar con laAsociación EspañolaContra el Cáncer


Seguro que esto supone un apartado es-pecial, pero es algo que los investigado-res hacen con gusto, porque tiene quever con su labor científica, está relaciona-do con el manejo de datos científicos. Elproblema es tener que realizar un con-curso público entre proveedores para gas-tar 200€ en el laboratorio, que, además,es algo muy específico para un experi-mento concreto. Se produce mucha inter-vención de estructuras administrativascon un conocimiento muy limitado de larealidad científica.

En España, cuando asoma una crisiseconómica se suele reducir la inversiónen investigación, ¿cree que puede vol-ver a ocurrir?

Cuando empezó la última crisis muchospaíses reaccionaron aumentando la finan-ciación en la investigación, por ejemplo,Alemania. Los investigadores españolesno somos tan competitivos atrayendo fon-dos europeos, y esa inversión va a otrosEstados miembro que invierten más, yaque tienen mucha más capacidad compe-titiva y presentan proyectos de muchamás calidad. Se trata de una especie decírculo vicioso. Por una parte, se recortael presupuesto, pero seguimos investigan-do y publicando en revistas de alto im-pacto, por lo que pensarán que no noshace falta más inversión. Y ocurre lo con-trario, hacemos lo que podemos. Las con-secuencias no las están pagando los in-vestigadores ya establecidos, con ciertaedad, sino los jóvenes. En cualquier tipode organización, tener una edad media de60 años es muy significativo. No se hanincorporado los suficientes investigadoresjóvenes, y es una tragedia, porque lagente de más edad es la que está mante-niendo la productividad científica, pero,cuando se jubile, ¿quién investigará?

Además, siempre se asocia la investi-gación con la inestabilidad laboral…

Es otro componente del problema, total-mente cierto. Muchas veces las mentesmás brillantes ni siquiera tienden a ir a

la ciencia, prefieren otras opciones queles permiten desarrollar un proyecto vital.

¿Cuál es el perfil de los profesionalesque pertenecen al CIBER de Oncología?

Desde el principio, por las característicasespecíficas de la Oncología, que tienemucho de biología celular básica, ha habidosiempre un componente fundamental de in-vestigación básica, en España y en todaspartes. Sin embargo, en el Centro siemprehemos tenido muy presente que no quere-mos alejarnos de la realidad del paciente, yesto se ha plasmado en que, justo el 50% delos investigadores del CIBER son clínicos, yel 50% son básicos. Todos los programasestán codirigidos por sendos investigadores,uno clínico y otro básico. El componente bá-sico es inevitable, porque el cáncer es unaenfermedad compleja muy asociada concasi todas las funciones celulares, con locual tiene que haber mucha biología celulary mucha bioquímica, pero es muy impor-tante no distraerse y focalizar toda la inves-tigación para beneficiar a los pacientes.Nuestra manera de hacerlo es mantenereste equilibrio exacto y establecer dichacoordinación en todos los programas, demodo que los objetivos pueden ser de biolo-gía muy profunda, pero siempre encamina-dos a mejorar eldiagnóstico, el trata-miento y la preven-ción del cáncer.

¿Qué otros perfilesprofesionales hay?

Todos los gruposclínicos cuentancon profesionalesde Enfermería; particularmente, los quehacen ensayos clínicos tienen también lacomplejidad de cualquier grupo clínico,con oncólogos médicos, cirujanos, radiote-rapeutas, farmacéuticos, etc. Los gruposbásicos también se están diversificandocada vez más, y, además de bioquímicos ybiólogos, actualmente también cuentancon personal para tratar la cantidad dedatos que se generan, y cada vez hay más

matemáticos, informáticos, etc. Los gruposclínicos tienden a ser muy multidisciplina-res, todos los estamentos son necesariospara tratar a los pacientes. Por su parte,los grupos básicos también se están ha-ciendo multidisciplinares, por ejemplo,para el manejo de grandes bases de datos.

CIBERONC tiene un programa de for-mación para investigadores, ¿en quéconsiste y cuáles son sus objetivosprincipales?

Ha sido un propósito fundamental desde elprincipio tener un programa fuerte de for-mación y movilidad, y hemos dedicado di-nero a potenciar las primeras fases de lacarrera científica, con becas de introduc-ción a la investigación. También promove-mos mucho la movilidad entre grupos paraaprovechar las interacciones. En el CIBER,asimismo, hemos patrocinado cursos y con-gresos, entre otras iniciativas, para favore-cer las vocaciones por la investigación. Te-nemos mucho contacto con los investigado-res jóvenes, y, desgraciadamente, somosconscientes de lo pesimistas que son, antetodo, por la falta de estabilidad laboral. Pormucha vocación que tengan, a veces nopueden continuar la carrera como investi-gadores.

¿En qué consistenlos programas demovilidad?

Constantemente in-tentamos trabajaren red, intercam-biamos informacióny formación sobretecnologías desarro-

lladas en cualquier laboratorio. La mejormanera de exportarlas es invitar a alguiena que aprenda a usarlas. Por ejemplo, enmi laboratorio recibimos a investigadoresde otros centros para que conozcan lostrabajos que desarrollamos, pues requie-ren de una cierta preparación. También in-tercambiamos experiencias con expertosen Informática para que aprendan a des-arrollar algoritmos, por ejemplo

Hemos desarrolladovarios módulos detrabajo transversalesde biopsia líquida paraunificar las estrategias,evitar duplicidades y sermás efectivos


ESPECIAL CÁNCER/ENTREVISTA “Álvaro Rodríguez-Lescure

Presidente de la Sociedad Española de OncologíaMédica (SEOM)

Texto Eva Fariña/L.R. Fotos E.F.

En Oncología

Nos obligan a estar activos y beligerantespor darles la mejor atención,

y es algo que nos obsesiona

por lospeleamos

pacientes.

¿Cómo valora la situación de la Oncolo-gía en España?

La Oncología, referida a la atención alcáncer, está en una situación muy diná-mica y de muchos cambios. Todas las es-pecialidades rela-cionadas con élhemos asistido enlos últimos años ainnovaciones muydestacadas en lastres especialidadesfundamentales: la Cirugía Oncológica, laOncología Radioterápica y la OncologíaMédica. En la Oncología Médica, en con-creto, creo que estamos en la cresta de laola y nos dirigimos hacia un nuevo cam-bio. Este cambio está muy basado en elconocimiento de la enfermedad, el conoci-miento genético molecular y la incorpora-ción de toda la innovación farmacológica.Toda esa generación de medicamentos yla manera de abordar el cáncer ahoramismo hace posible la Oncología de Pre-cisión. Por tanto, estamos en un momentomuy interesante.

¿Cuáles son los puntos fuertes de laespecialidad?

Creo que el bagaje y la historia que arras-tramos en el sistema. No estamos cons-truyendo desde cero, sino que dispone-mos de un sistema asistencialmente bas-tante asentado y muy sólido desde el

punto de vista de la investigación, por lomenos en cuanto a la formación de perso-nal y a los equipos de investigación.

¿Y cuáles son las debilidades?

Nuestros puntosdébiles, tambiénenganchando conla investigación,están relacionadoscon la falta de fi-nanciación, sobre

todo, para la investigación académica. Enla actualidad depende mayoritariamentede las compañías farmacéuticas, es unarealidad y sería bueno que no fuera sóloasí. Indudablemente, es uno de los pun-tos débiles. Respec-to al área asisten-cial, aunque tene-mos unos estánda-res de atenciónmuy buenos, en ge-neral, los puntosdébiles están rela-cionados a la in-equidad en el acce-so a una buenaatención y a la in-novación terapéutica. Además, esa faltade equidad se refleja también en otrosámbitos como el acceso a la rehabilita-ción, la fisioterapia, la psicooncología, elconsejo genético, los cuidados paliativos,etc. En definitiva, creo que tenemos un

bagaje muy positivo, pero debemos rede-finir un poco el modelo para adaptarnos ala situación actual.

¿El objetivo es realizar una Medicina dePrecisión, dentro de una estrategia na-cional?

Sí, y desde hace muchos años en SEOMtrabajamos para desarrollar esta estrate-gia. En los últimos meses se ha llevado acabo en el Senado el Plan de Medicina dePrecisión en el que han intervenido acto-res de la Administración, científicos, pro-fesionales de la asistencia, etc. Hace faltauna nueva estrategia o un plan, porquehay nuevos escenarios, nuevas necesida-des, nuevas maneras de abordar el cán-cer, nuevas formas de diagnosticar, y depronosticar. Debemos adaptar nuestro sis-tema a estas innovaciones, teniendo encuenta que la incidencia sigue aumentan-do.

¿Qué otros cambios son necesarios?

Debemos redimensionar también la capa-cidad de las plantillas, los recursos, etc.

En este sentidotambién hace faltaun plan, pero convisión a largoplazo. Cualquierestrategia debetener un horizontetemporal y respon-der a una necesi-dad. En la actuali-dad disponemos deequipos y un siste-

ma de buena calidad, pero es necesariohacer una reubicación, porque los retosson distintos.

¿Cómo debe ser la Estrategia en Cán-cer del Sistema Nacional de Salud?


ESPECIAL CÁNCER/ENTREVISTAÁlvaro Rodríguez-Lescure

La prevención debeocupar un lugarfundamental en laEstrategia en Cáncer

Aunque tenemos unosestándares de atenciónmuy buenos, los puntosdébiles estánrelacionados con lainequidad en el acceso auna buena atención y a lainnovación terapéutica

La Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud sigue siendo porahora la gran asignatura pendiente para la Oncología Médica, como recuerdaÁlvaro Rodríguez-Lescure, presidente de la Sociedad Española de OncologíaMédica (SEOM). El también jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospitalde Elche asegura que la prevención debe ocupar un lugar fundamental endicha estrategia. El 40 por ciento de los casos en España son “absolutamen-te prevenibles” con la adopción de hábitos de vida saludables.

“En Oncología peleamos por los pacientes. Nos obligan a estar activos y beligerantes

por darles la mejor atención, y es algo que nos obsesiona”


En ella debería ocupar un lugar funda-mental la prevención. Con motivo del DíaMundial contra el Cáncer, recordamosque en España esta patología es la segun-da causa de mortalidad, casi igualada yacon la enfermedad cardiovascular. Cadaaño se producen muchas defunciones portumores que son prevenibles, y que sedeben a estilos de vida no saludables. Laprevención es muy barata, pero es nece-sario proponérselo y tener una visión amedio y largo plazo. No se trata de haceruna campaña durante un día, un mes oun año, sino que debe haber una visióntransformadora de la sociedad. El objetivoes transformar generaciones, modificaruna cultura por medio de un plan de pre-vención. Dicha estrategia debe comenzarcon la educación, en las escuelas, en loshogares de los niños. La idea es transmi-tir los hábitos saludables generacional-mente, y veremos el resultado a largoplazo. Sin duda, es la mejor inversiónque se puede realizar, pero no se hace.Seguramente los planes de prevenciónson baratos, pero deben realizarse a largoplazo. El problema es que seguimos conesa visión a corto plazo, de inmediatez.Nos preguntamos si es sostenible el siste-ma y si vamos a poder pagar la facturade los medicamentos nuevos, porque lainnovación es cara, y no nos planteamosque infinitamente más barato y eficientesería invertir en planes de prevención.

¿Cuántos casos de cáncer serían evita-bles con estas medidas?

Casi el 40 por ciento de los cánceres po-drían evitarse si conseguimos realizar uncambio sociocultural.

¿Cuál es el papel del médico de Aten-ción Primaria en ese abordaje integraldel paciente con cáncer?

Es fundamental; de hecho, los modelos deatención al cáncer, en general, debentener más en cuenta el papel de los médi-cos de familia y el personal de enferme-ría, que es especialmente destacado pararealizar el seguimiento de los supervi-

vientes de cáncer. Es un “problema mag-nifico” que antes no teníamos, pero lossupervivientes alcanzan un número con-siderable. Tenemos nuevas necesidadesde realizar el seguimiento, la atención delas secuelas del tratamiento, la preven-ción etc. Creo que el ámbito más naturaly eficiente para realizar estas labores esel de la Atención Primaria, con el médicode familia. Eso sí, debemos promoversobre todo mecanismos de enlace, coordi-nación y colaboración. Cuando funcionan,no hay problemas. Debemos compartir lamisma historia electrónica, a través delmismo programa, y tener accesibilidad te-

lefónica o electrónica bastante inmediata.Igualmente, la enfermería de AP, que esun eje fundamental en la prevención y enla educación del ciudadano.

¿Existen en España problemas de acce-sibilidad a las innovaciones terapéuti-cas?

El proceso tiene muchas estaciones, quegeneran retrasos e inequidades. Hay unaserie de cuellos de botella, con mayor omenor grado de burocracia, que puedengenerar periodos de atasco o de demorasensiblemente importantes. Cuando algu-


na innovación farmacológica obtiene unaaprobación por parte de una agencia re-guladora, como la Agencia Europea delMedicamento (EMA), se producen unpunto de inflexión. En España comienzaun proceso para ese fármaco. Correspon-de al Ministerio deSanidad su aproba-ción y que luegopueda estar dispo-nible, lo que impli-ca también la fija-ción de un precio oreembolso. En estepunto ya se produ-ce un cuello de bo-tella muy importante, porque hay actoresprincipales, evidentemente, la Adminis-tración, pero también interviene la indus-tria farmacéutica. Las resoluciones en eseproceso de fijación de precio pueden ser

muy rápidas y otras se desarrollan conmenor celeridad; los tiempos pueden sermuy variables.

Estos retrasos perjudican directamenteal paciente…

De entrada, ese re-traso no puede serbueno, porque unainnovación que esnecesaria en unmomento dado noestá disponible. Elperiodo de fijaciónde precio puede

ser de seis meses, de 12, de 15 o de 20meses, que serían ya los peores casos.Luego, al estar transferida la asistencia alas comunidades autónomas la diversidaden el acceso es tremenda. Además, nos

podemos encontrar diferencias, incluso,en hospitales distintos de una misma au-tonomía.

¿Por qué sucede?

Esto a veces pasa porque hay órganos au-tonómicos que de nuevo vuelven a hacerla evaluación de ese fármaco que ya hasido previamente aprobado. Cada autono-mía o cada Administración, cada departa-mento, cada comisión de farmacia de unhospital puede también tomar decisionesen este sentido, lo que prolonga el plazode acceso. Es definitiva, es un procesoburocrático variado y variable, y en estoscasos la diversidad no es buena, o almenos en esos extremos. Al final todoacaba llegando, y en muchos ámbitos deatención llega en tiempos muy acepta-bles. El problema es que en otros no ocu-rre así. Muchas veces no depende de unacuestión política, sino de tener un criteriouniforme y uniformador, porque habla-mos de un asunto ético de cara a la ciu-dadanía. El acceso a los nuevos fármacosy, en general, a la atención sanitaria debeser equitativo, no puede haber diferen-cias. La cartera ha de ser uniforme.

¿Cómo valora los datos de la incidenciadel cáncer en España publicados re-cientemente por la SEOM?

En nuestro país, como en el resto de Occi-dente, hay una tendencia al incrementode la incidencia respeto al año pasado. Setrata de una tendencia bastante estabili-zada pero que enlaza con varios años deuna incidencia al alza. El hecho de quehaya más casos de cáncer al año debe-mos valorarlo como algo muy multifacto-rial. Por un lado, es la consecuencia deque vivimos más años y mejor, y el cán-cer, entre otros factores, es una cuestiónde probabilidad. Es muy posible que sitodos viviéramos 120 años acabaríamoscon un cáncer seguro. Además, hay otrosfactores condicionantes.

¿Cómo evolucionará la incidencia enlos próximos años?


Debemos medir el valorde los fármacosinnovadores con doscriterios: supervivencia ycalidad de vida, y no solopor su precio


En la próxima década cada vez vamos aver más población de edad avanzada ymás cáncer en relación con esta población.En este sentido, vuelvo a enlazar con lanecesidad de desarrollar un plan o una es-trategia a medio y largo plazo para haceruna previsión, para organizar y reorgani-zar el sistema. Además, los factores deriesgo se siguen manteniendo. Hay un au-mento de la incidencia del cáncer relacio-nada con el tabaco, especialmente en mu-jeres. El más significativo es el de pulmón,porque es el más frecuente relacionadocon el hábito de fumar. También se venotras neoplasias, otros tumores relaciona-dos con el tabaco, que aumentan tambiénen varones, aunque más en mujeres.

¿A qué se debe el incremento de la in-cidencia que se registra en los datos deeste año?

Realmente, los cánceres que estamosviendo en la actualidad, que afectan amujeres que nacieron en las décadas 60-70, se deben a su incorporación al hábitotabáquico en los 80-90. Estos datos con-trastan con los registrados en otras zonasdel mundo, como en Estados Unidos,donde se desarrolló una política muy acti-va contra el tabaco. Allí fumaban mayori-tariamente los hombres, y empezaron adejar de hacerlo, por lo que se ha produ-cido, en general, una disminución de lamortalidad por cáncer muy importante.En este dato también influyen los nuevostratamientos, pero se ha observado espe-cialmente que hay menos casos de cáncerde pulmón y menos tumores relacionadoscon el tabaco. También estamos muy pre-ocupados porque en la actualidad sesigue fumando mucho en los sectoresmás jóvenes de la población. De todas for-mas, aunque nadie empezara a fumarahora mismo, seguiríamos viendo pordesgracia todo este efecto. Por eso es tanimportante cambiar y transformar cultu-ralmente los hábitos y seguir estilos devida saludables.

¿Cómo se pueden fomentar estos hábi-tos saludables?

Desde la SEOM hemos impulsado la cam-paña de Cáncer, Cambia tu futuro, ‘Tú de-cides’, para decirle al ciudadano quetiene su salud en su mano, por lo menosde forma potencial en un 40 por cientode posibilidades. El mensaje que debe-mos darle a nuestros niños y jóvenes esque no deben empezar a fumar y quetampoco debenconsumir alcohol,porque no es salu-dable. Existen unaserie de tumores,de neoplasias, queestán claramenterelacionados con elalcohol, y, en algu-nos casos, se po-tencia mucho conel tabaco. Otrosfactores de riesgoevitables son laobesidad, el sedentarismo, las quemadu-ras por la radiación ultravioleta. Además,también debemos tener en cuenta la va-cunación para evitar el virus del papilo-ma humano (VPH), la hepatitis B, etc.

¿Cuántos casos nuevos se diagnosticanen España?

Cada año se diagnostican en España276.000 nuevos casos de cáncer, con unaproyección en los próximos años muchomayor. En 2019 se produjeron más de100.000 fallecimientos por cáncer ennuestro país. Son cifras que deberían pre-ocuparnos y obligarnos a desarrollar unaestrategia. Cada uno de estos pacientessupone un gran impacto sanitario, fami-liar, social, emocional y económico. Debe-mos destacar y promover la prevención;por mucho que se subraye esta idea,siempre va a ser poco.

Uno de cada dos ensayos clínicos querealiza la industria farmacéutica son deOncología, ¿cómo lo valora?

Sin duda, eso remarca también la impor-tancia del cáncer como problema social, ymerece una inversión en investigación

por parte de las compañías de la indus-tria farmacéutica. Por desgracia, en lasenfermedades más raras o menos fre-cuentes no se invierte.

¿Cómo valora, en general, la investiga-ción oncológica que se realiza en Es-paña?

En investigaciónclínica es muy im-portante desear nosolo la cantidad,sino también la ca-lidad. Quien invier-te en investigaciónhoy en día es la in-dustria farmacéuti-ca, esto es innega-ble, gustará más omenos. Este sectorinvierte muchísimo

dinero en función de sus intereses, algolegítimo. Sería más adecuado si el sectorpúblico también investigara, pero apenaslo hace. Así, la investigación también esmuy necesaria desde el ámbito no promo-cionado por la industria farmacéutica, loque llamamos investigación académica.Aquella que plantea preguntas que noson del interés de la industria farmacéuti-ca, pero que son absolutamente necesarioresponder. Debería haber una implicaciónde otros actores, de otros financiadores, y,obviamente, hablamos de la parte públi-ca. Hoy en día la investigación clínicaacadémica tiene muy poca financiaciónpública, por no decir muy testimonial. Nohablemos ya de la investigación básica, lade laboratorio, que genera conocimientomuchas veces sin retorno inmediato, peroque, a largo plazo, el acúmulo de conoci-miento sí es positivo.

¿Y cómo es la calidad de la investiga-ción en España?

Tenemos la paradoja de que en nuestropaís, en la investigación clínica, tenemosequipos, grupos, profesionales de un nively de una calidad altísimos. Los grupos co-operativos en cáncer de España tienen un

Los hospitales y losservicios debenincorporar alinvestigador como partetambién de la asistencia;lo contrario no se concibetampoco hoy en día a lahora de definir unaplantilla


prestigio, nivel y rigor reconocidos inter-nacionalmente. Hemos podido contribuir acambiar estándares de tratamiento a nivelinternacional muy importantes, a pesar deno tener financiación pública y dependerde la industria para todo.

¿Y respecto a la investigación básica?

También tenemos aequipos profesiona-les de primer nivel,cualif icadísimos,pero en situaciónde gran indigenciaen cuanto a la fi-nanciación. Es muydifícil vivir profesionalmente como inves-tigador en un laboratorio y hacer investi-gación básica. La limitación en la finan-ciación es enorme por parte de lo público,y hay que buscar consorcios y promovermás la investigación privada. Habría quefavorecer una ley de mecenazgo, entreotras mil cuestiones pendientes. Ojalá hu-biera otras fuentes de financiación, peropor el momento la inversión de la indus-tria farmacéutica es la que durante los úl-timos años ha permitido mejorar la Medi-cina, en general, y la Oncología y la He-matología, en particular. Sería bueno ydeseable que la Administración públicafavoreciese otro tipo de inversiones, tantopúblicas como también privadas, como yahe comentado. En la investigación acadé-mica todavía tenemos muchas preguntassin responder.

Respecto a la ley de mecenazgo, per-mitiría canalizar las donaciones comolas que ha hecho el Grupo Inditex, porejemplo, que han recibido críticasdesde ciertos sectores.

Que les pregunten a los pacientes o anuestros colegas de Oncología Radioterá-pica lo que han supuesto las donacionesde aceleradores lineales en nuestro país,porque el parque de aceleradores estabaen una situación tremenda. Que les pre-gunten a ellos lo que ha supuesto esta do-nación. El proyecto de regular el mece-

nazgo está guardado en algún cajóndesde hace años.

A pesar de las dificultades, la investi-gación ha avanzado mucho en los últi-mos años y se han logrado grandes be-neficios.

Debemos ver la si-tuación en pers-pectiva y valorarlas dos caras de lam o n e d a . A h o r amismo hay patolo-gías donde técnica-mente era impen-sable no hace mu-

chos años concebir la idea de la supervi-vencia. Por ejemplo, en melanoma metas-tásico podemos encontrarnos a 5 o 6años un 40 por ciento de pacientes vivos,cuando hace no tanto tiempo ese porcen-taje de largos supervivientes era del 5-7por ciento. ¿Es suficiente? no, pero antesera impensable para quienes lo hemos vi-vido profesionalmente. Los primeros en-sayos clínicos de melanoma con inmuno-terapia ya tienen 6-8 años de seguimien-to, con un porcentaje increíble de pacien-tes vivos, inconcebibles hace poco tiem-po. Ocurre lo mismo en otras patologíascomo el cáncer de pulmón, donde encon-tramos pacientes tratados con inmunote-rapia que son largos supervivientes. Sonresultados positivos que se producen yasistemáticamente en una curva manteni-da, algo que antes era excepcional. Escierto que todavía no se benefician de lainmunoterapia todos los pacientes concáncer de pulmón o con otros tumores,pero hay un grupo pequeño que lo hace.

Cada vez más ese pequeño grupo esmayor…

Llevábamos muchos años viendo los éxi-tos y los avances de las terapias dirigidaspersonalizadas en tumores como el demama. El cáncer de mama siempre hasido muy paradigmático, y ahora otroscomo el cáncer de pulmón, el melanoma,el cáncer genitourinario o el de ovario

van recibiendo también los beneficios delas terapias más dirigidas, más personali-zadas.

¿Y hacia dónde se dirigen las investiga-ciones?

En muchos tipos de tumores no ha habidocambios tan significativos en los últimosaños o los resultados todavía son muy po-bres. Estamos en un momento de expecta-ción, a veces de forma muy magnificada,porque necesitamos mejorar. En este senti-do, estamos acelerando, pero todavía haymucho camino por recorrer. Nos ayudacomprobar que ya hay realidades queantes eran impensables. A veces nos olvi-damos de que cuando hablamos de cáncernos referimos a muchas enfermedades di-ferentes y biologías muy distintas.

De hecho, cada vez se habla menos delórgano afectado por el tumor, ¿no?

Sí, incluso estamos aprendiendo a dise-ñar fármacos que puedan actuar ya nodependiendo del origen anatómico deltumor, sino sobre una mutación concretarelevante. Me refiero a las dianas para unfármaco, independientemente de que esetumor esté en un pulmón, una mama, enla vejiga o en la vesícula. Son terapias di-rigidas a mutaciones independientementedel sitio de origen. Empezamos a tener yade forma inicial algunos ejemplos de tra-tamientos que se aprueban de esta forma,y es un cambio global de concepto, muyacelerado, pero yo creo que todavía conmucho camino por recorrer.

¿Cómo se irán incorporando todasestas novedades terapéuticas al Siste-ma Nacional de Salud? ¿Qué le parecenlas fórmulas de pago por resultados?

En la regulación hay que ser más exquisi-tos, más exigentes, y en el pago efectiva-mente hay que asumir riesgos por todaslas partes, no solo por el lado de la Admi-nistración. Hay que fijar nuevos modeloscomo el pago por resultados, que esmucho más razonable que solo asumir el


Debemos redimensionary reorganizar lasplantillas y los recursos através de un plan quetenga visión a largo plazo


pago de un fármaco, sea eficaz o no. Esnecesario valorar si el nuevo medicamentocura o está paliando, y si es durante unasemana o de por vida. Estas cuestionesson las que debe tener en cuenta la estra-tegia del cáncer. Si se paga por resultados,se tienen que medir esos resultados, y esoes bueno para evaluar la calidad, la exce-lencia de la atención que haces.

¿Qué recursos se necesitan para hacerel pago por resultados?

Es imprescindible trabajar con un sistemaelectrónico para registrar, volcar datos,manejar toda la información obtenida delas novedades diagnósticas, terapéuticas,quirúrgicas, técnicas de radioterapia, nue-vos anticuerpos monoclonales, inmunote-rapia, etc. Todos estos datos debemos me-dirlos para valorarlos y pagar las innova-ciones de forma adecuada. Por tanto, lacultura de medir no es una opción, esuna obligación para todos a corto plazo.

¿Se mide en Oncología la calidad asis-tencial?

En teoría, sí. Cuando hablamos de una en-fermedad como el cáncer nos preguntamosqué quiere el paciente. Quiere vivir más yvivir mejor, es decir, supervivencia globaly calidad de vida. Por tanto, debemosmedir el valor de los fármacos innovadorescon estos dos criterios, y no solo por suprecio. Por un lado, está el efecto positivo,que es la supervivencia y la calidad devida; por otro lado, están los efectos secun-darios, las toxicidades. Al final hay quehacer un balance de resultados. Además,debemos tener en cuenta otros valoresañadidos que también tenemos que medir,como el impacto laboral, económico, etc.

¿Existen indicadores de medición?¿Qué peso tienen los resultados ensalud?

Disponemos de varias formas de medir lacalidad de vida, sobre todo a través de es-calas. Ahora aplicamos escalas de magni-tud de beneficio clínico. ¿Cómo medimos

el beneficio? Dentro de la actividad de unfármaco hay datos de supervivencia glo-bal, supervivencia a nivel libre de progre-sión, tasas de respuestas, tiempo hasta elsiguiente tratamiento y otros muchos in-dicadores que se pueden medir.

¿Cuáles son los principales retos de losoncólogos a nivel profesional?

Tenemos mil problemas, al igual que mu-chos profesionales de la salud de otrasespecialidades. La presión asistencial enlas consultas de Atención Primaria y enlos hospitales siempre es variable, perosuele ser cada vez mayor. El exceso detrabajo nos impide dedicarle el tiemponecesario a cada paciente y a sus familia-res o cuidadores. Además, tenemos unanecesidad de reciclado y de formacióncontinua. En este sentido es muy destaca-do el papel de la SEOM, así como de losgrupos cooperativos, en la formación y enla recertificación. Todas las innovacionesque están apareciendo nos obligan a ad-quirir muchas más habilidades, más co-nocimientos en tratamientos, etc. Tene-mos una enorme necesidad de formacióncontinuada.

¿Cómo les afecta la presión asisten-cial? ¿Y a los pacientes?

Nosotros tratamos a pacientes con cáncer,y tenemos que ha-blarles de pronósti-co, de expectativas,de efectos secunda-rios, de mil cosas.Necesitamos unmínimo de una hora por lo menos paraafrontar las primeras visitas. Estamosanalizando las necesidades y las posibili-dades de redimensión de las plantillas enun proyecto de la SEOM. Cada hospital ycada departamento tienen sus limitacio-nes, y es necesario que los hospitalesgrandes, pequeños y medianos promue-van el trabajo multidisciplinar.

¿Qué más asignaturas pendientes tienela Oncología Médica en España?

Los retos son diarios, absolutos, inconta-bles, como no poder disponer de datos in-mediatamente, la limitación y la servi-dumbre de los sistemas electrónicos, queno generan tanto beneficio como quisiéra-mos, más bien burocracia. Otra cuestionque dificulta nuestra labor es la ausenciaabsoluta de financiación para contratar aprofesionales que son absolutamente ne-cesarios ya en los hospitales, como biólo-gos, bioquímicos o personal de investiga-ción. Los hospitales y los servicios debenincorporar al investigador como partetambién de la asistencia; lo contrario nose concibe tampoco hoy en día a la horade definir una plantilla. Todavía tenemosmil retos por alcanzar.

¿Y cuáles son los retos del sistema sa-nitario español?

Los datos de las listas de espera varían encada lugar, tanto las esperas para cirugíacomo para realizar las pruebas diagnósti-cas, etc. En Oncología peleamos por lospacientes, es una especialidad muy centra-da en las personas, son nuestra razón deser. Nos obligan a estar activos y belige-rantes por darles la mejor atención, y esalgo que nos obsesiona. Somos una espe-cialidad muy dinámica. En ese día a díatambién queremos introducir como factorde mejora la investigación, que no es op-cional, sino simplemente obligatoria y ne-

cesaria. Por eso in-sisto en que la asis-tencia y la investi-gación deben ir dela mano en los hos-pitales. Las planti-

llas de los diferentes departamentos y ser-vicios hospitalarios deben estar pensadastambién en esta misma línea. No se tratade contratar solo a médicos y enfermeraspara atender, sino que también necesita-mos médicos y enfermeras para investigar,así como personal específico para investi-gar. Esto sí que es inversión y generamejor atención. Necesitamos una estrate-gia y esquemas nuevos, tenemos que cam-biar muchas cosas. Es momento de cam-bios y necesitamos voluntad y recursos

La cultura de medir no esuna opción, es unaobligación para todos


ESPECIAL CÁNCER/ENTREVISTA “Ramón García Sanz

Presidente de la Sociedad Española de Hematologíay Hemoterapia (SEHH)

Texto Clara Simón Vázquez Fotos SEHH

Los tratamientos

en el cáncerhan irrumpido con fuerza

innovadores

hematológico

¿Qué salud tiene la Hematología en Es-paña?

La Hematología tiene una buena capaci-dad asistencial e investigadora. No obs-tante, estamos empezado a ver que algu-nos hospitales tie-nen dif icultadespara encontrar he-matólogos.

¿Por qué motivo?

Porque no está ha-biendo un relevogeneracional paracubrir las plazas.Hay muchos hema-tólogos que se estánjubilando y no haysuficientes especialistas para sustituirlos.No se ha sabido hacer una buena planifica-ción y ver cuáles son las necesidades tota-les y el número de hematólogos que había.

¿Cómo piensan solventar esta situa-ción?

Es complicado. Una de las cosas quecontemplamos es conocer los hematólo-gos que se necesitan. La SEHH está tra-bajando en este sentido. Tenemos unplan para hacer dicho estudio. Además,hay que considerar cuáles son las nece-sidades reales. Para ello, hay que hablarcon el Ministerio de Sanidad y las distin-

tas consejerías de las comunidades autó-nomas.

¿El crecimiento de las necesidadesestá relacionado con el aumento de lapatología oncológica?

Hay que tener en cuenta que el número detrasplantes que se hace es cada vez másalto y el número de posibilidades terapéuti-cas es mucho más elevado, a lo que hayque añadir que la supervivencia de los pa-cientes con enfermedades hematológicas,sobre todo los oncohematológicas, tambiénestá en aumento. Para muchas de estas úl-timas ahora tenemos más de 18 líneas tera-

péuticas y la super-vivencia que antesestaba en 2,5 añosy ahora se sitúa enmás de 6.

¿Qué relación tie-nen con otras es-pecialidades?

Nos relacionamoscon muchas espe-cialidades. Somosel servicio central

para todo el hospital; llevamos el laborato-rio de Hematología, lo que denominamosHematimetría, que es el recuento de célu-las sanguíneas y su revisión morfológica.Esto es algo que necesitan todas las espe-cialidades. En una situación similar se en-cuentra la coagulación. Nuestro laboratorioda servicio a Genética, Biología Moleculary Terapia Celular, y no nos podemos olvi-dar de la transfusión sanguínea.

¿Se puede hablar de especialidadesfrontera?

Sí, son con las que tenemos más relación,como es Oncología Médica, Laboratorio,

Bioquímica y Análisis Clínicos, Farmaciae Inmunología. Tenemos una buena com-plementación y, por ahora, los conflictosque puede haber los estamos resolviendodesde los dos lados.

El cáncer hematológico, ¿tiene unpapel prioritario en el Plan Nacionaldel Cáncer?

El cáncer hematológico tiene el mismo sig-nificado que los demás cánceres. Por dosmotivos principales, porque es la terceraneoplasia, según datos de Estados Unidos,por debajo de pulmón, con 260.000 casosal año y de cáncer de mama con 230.000.Los hematológicos se sitúan en 210.000casos al año. El segundo motivo es que te-nemos más facilidad de acceso a célulastumorales, sangre o médula ósea y sonmás fáciles de estudiar. Eso hace que la in-vestigación sea más activa. De hecho, sonlas neoplasias con mayor capacidad de es-tudio, en las que más avances se han pro-ducido y donde han empezado muchos tra-tamientos, como es el caso de los anticuer-pos monoclonales.

Al hablar de tumores, se ha referido adatos de Estados Unidos ¿no hay datosdisponibles en España?

No son fiables porque no hay registros.Los únicos registros disponibles son degrupos colaborativos de algunas socieda-des científicas, pero se hacen de formaparcial, no hay visión panorámica com-pleta. Estos registros se deben promoverdesde la Administración y se deben in-cluir como una medida asistencial más.

En cuanto al Plan de Medicina de Pre-cisión, ¿cómo se está articulando?

También de forma parcial, no muy correc-ta. El problema que tenemos nuevamente


ESPECIAL CÁNCER/ENTREVISTARamón García Sanz

La Hematología tiene unabuena capacidadasistencial einvestigadora.No obstante, estamosempezando a ver quealgunos hospitales tienendificultades paraencontrar hematólogos

Ramón García Sanz, presidente dela Sociedad Española de Hematolo-gía y Hemoterapia (SEHH), cree quees necesario incluir los registros detumores hematológicos en la carte-ra de servicios, ya que estos sonnecesarios para avanzar en la in-vestigación y en la asistencia.

“Los tratamientos innovadores han irrumpido con fuerza

en el cáncer hematológico”


es una falta de inversión real. Hay que in-vertir en tecnología de Medicina de Preci-sión, pero hacerlo desde la Administra-ción. Básicamente hay que incluirla en lacartera de servicios. Ahora, se hace deforma parcial, para alguna patología opara algún biomarcador concreto.

¿Cómo se está llevando a cabo?

A través de algún grupo colaborativo ocon la industria farmacéutica que finan-cia. Así, se oferta como un servicio a lospacientes. Por eso, hay que incluirlo en la

cartera de servicios, sobre todo BiologíaMolecular o la secuenciación de nuevageneración (NGS).

¿Por qué no se incluye en la cartera deservicios?

Cuando algo entra en la cartera de servi-cios necesita financiación y tiene que seruna inversión rentable. Además, se nece-sitan unas partidas presupuestarias con-juntas a los fármacos. Si hay una molécu-la específica para una mutación y solo lospacientes con esa mutación se van a be-

neficiar, lo lógico es que a la vez que seaprueba dicho tratamiento se apruebetambién la determinación diagnóstica.

¿Cómo se beneficiaría el paciente he-matológico?

Hasta ahora, hemos utilizado recursos deinvestigación, de grupos cooperativos orecursos de compañías farmacéuticas,como puede ser la plataforma, que es unproyecto llevado a cabo por Pethema. Seha dado servicio a toda España para con-seguir que los pacientes con leucemiaaguda mieloblástica tengan el diagnósticode precisión con NGS y puedan ser eva-luados e, incluso, que puedan participaren ensayos clínicos. Esto se ha hecho conapoyo exclusivo de la industria y se handiagnosticado más de 1.500 leucemias. Sehan acabado los fondos y estamos bus-cando financiación para poder costear losreactivos necesarios para hacer dichaspruebas.

En Hematología, los medicamentos in-novadores están irrumpiendo con fuer-za, ¿a qué se debe este hecho?

Sí, en Hematología hay muchos fármacosinnovadores, como los inhibidores dePD1, que también están en tumores sóli-dos. En mieloma se han aprobado seisfármacos en los últimos cinco años, enhemofilia tenemos la aprobación de unpar nuevos y luego están las CAR-T, quepor ahora solo se emplean en tumores he-matológicos. Son un concepto de trata-miento totalmente nuevo, que puedetener su papel en otras patologías, comoenfermedades autoinmunes o infecciosas.Podrían ser armas muy útiles para todala Medicina.

Y, ¿su coste?

Tienen un coste elevado, porque hacer unapastilla cuesta mucho menos que unaCAR-T. En ese coste hay que englobar elpersonal sanitario que se necesita para suproducción y el coste económico necesariohasta llegar a ella. El Clínico de Barcelona


tiene un CAR-T académico y ha calculadosus costes de producción de entorno a los115.000 euros mientras que las compañíasque las producen las venden entorno a los320.000 o 340.000 euros.

¿Cómo están im-p l a n t a d a s l a sCAR-T?

En este aspectohay que tener encuenta el coste, yaque hay un gastode difusión y demanejo del pacien-te, en el que se in-cluye la estructura del personal. No po-demos olvidar que se necesita un perso-nal muy bien entrenado y con una deter-minada estructura para que se puedan

aplicar. Por eso, solo se han aprobado al-gunos centros en España donde se puedellevar a cabo el tratamiento con CAR-T,aunque hay más centros que están capa-citados para hacerlo.

¿El papel de lasCAR-T académi-cas y comercialeses distinto?

Las comercialestienen indicacionesconcretas y especí-ficas; solo se pue-den utilizar en ellinfoma difuso de

células grandes en tercera línea, postras-plante, en tercera línea o cuando no hayotra opción y en leucemia aguda linfo-blástica en menores de 25 años y en se-

gunda o tercera línea, cuando no tienenotra opción. Por su parte, las CAR-T aca-démicas solo se pueden utilizar en ensa-yo clínico. Se ha abierto una nueva vía deexcepción a pacientes que se pueden be-neficiar de las CAR-T pero que no tienenuna indicación de las comerciales. Perodicha indicación tiene que pasar por uncomité de expertos.

¿Qué otras indicaciones se están bara-jando para las CAR-T?

Seguro que van a llegar y ya están lle-gando a otras enfermedades hematológi-cas. Tenemos algunos trabajos en leuce-mia linfoide crónica, linfoma del manto,el linfoma el folicular y, es posible, que elmieloma múltiple y el linfoma de Hod-king también se puedan beneficiar.

Y, ¿para tumores sólidos?

En tumores sólidos todavía es un pocopronto para que se apliquen, ya que, pordesgracia, las dianas que tienen estas cé-lulas en los tumores sólidos también estánen células normales que son imprescindi-bles, con lo cual se produce una toxicidadelevada. Este es el reto que tiene la terapiaCAR-T en tumores sólidos. También hayotras CAR-T o células parecidas que seestán empleando en infecciones por cito-megaloviurs y en fibrosis cardiaca. Poreso, creo que se podrá emplear para cual-quier enfermedad que tenga una diana es-pecífica y una célula a la que haya que eli-minar. Hay que buscar la diana adecuada.

¿Qué papel tienen las CAR-T en la pa-tología oncohematológica pediátrica?

El cáncer pediátrico más frecuente es laleucemia aguda linfoblástica. El segundocáncer más frecuente, según las series,son los tumores neurológicos o los linfo-mas, y también los niños afectados soncandidatos a este tipo de terapias. Dehecho, donde primero se emplearon conéxito fue en una niña con leucemiaaguda linfoblástica que lleva ya sieteaños curada

ESPECIAL CÁNCER/ENTREVISTARamón García Sanz

En Hematología haymuchos fármacosinnovadores, como losinhibidores de PD1 y lasCAR-T, que por ahorasolo se emplean entumores hematológicos

wwww.manosunidas.org

Solidaridadempieza por

Envía un SMS al

28014con la palabraMANOSUNIDAS

Estarás donando

1,20€para combatirel hambre y la pobreza en

el mundo

Coste 1,2 euros (donación íntegra para Manos Unidas). Servicio de SMS para recaudación de fondos en campaña de tipo solidario operado por Altiria TIC, www.altiria.com, y la Asociación Española de Fundraising, www.aefundraising.org, nº. atn. clte. 902 00 28 98, Apdo. Correos 36059 – 28080 Madrid. Colaboran Movistar, Vodafone, Orange, Yoigo, Euskaltel y Telecable. Al enviar el SMS consiente que tratemos sus datos para que Manos Unidas se ponga en contacto con ud. para agradecerle su donativo e informarle de nuestros objetivos y proyectos. Política de privacidad en www.manosunidas.org”.

28014


ESPECIAL CÁNCER/ENTREVISTA “Ana Fernández-Teijeiro Álvarez

Presidenta de la Sociedad Española de Hematología y OncologíaPediátricas (SEHOP)

Texto Eva Fariña Foto SEHOP

Es fundamental garantizarel acceso del

a los ensayos clínicosinternacionales

pacientepediátrico

En el ámbito de la Oncología y la He-matología se han producido grandesavances diagnósticos y terapéuticos enlos últimos años. ¿Cómo ha sido esedesarrollo en la especialidad infantil?

Son muchos los factores que han contri-buido al incremento de la supervivenciade los niños concáncer en los últi-mos 30 años. Entreotros, destacaría eldiagnóstico precozcon la enfermedaden estadios inicia-les por el mejor re-conocimiento delos signos y sínto-mas iniciales, eltratamiento en uni-dades especializadas en hospitales de ter-cer nivel con equipos multidisciplinares,el soporte y desarrollo de las especialida-des pediátricas, los equipos de enferme-ría altamente especializada, los avancesen la quimioterapia, los avances tecnoló-gicos en el diagnóstico por imagen, ciru-gía, radioterapia, anatomía patológica ycuidados enfermeros, la caracterizaciónmolecular de las neoplasias, el trasplantede progenitores hematopoyéticos y de ór-gano sólido, el desarrollo de protocolos te-rapéuticos y la inclusión de los pacientesen estudios multicéntricos internaciona-les, la incorporación de la inmunoterapia(anticuerpos monoclonales, terapia CAR-T) y, por último, los avances en el trata-

miento de soporte (terapia antiemética,nutrición, antibioterapia, hemoterapia, so-porte psicológico, rehabilitación, etc.).

¿Hacia dónde se dirigen las investiga-ciones de los nuevos tratamientos, lainmunoterapia, los fármacos biológi-cos, etc., en niños?

Es fundamental ga-rantizar el accesode todos nuestrospacientes a los en-sayos clínicos inter-nacionales, con re-visión centralizaday control de calidadpara ofrecerles lasmejores oportunida-des de curación. Es

posible que la quimioterapia clásica, conlos fármacos citostáticos, haya tocadotecho. Por eso, la incorporación de la in-munoterapia, los fármacos biológicos y lascélulas CAR-T han abierto en los últimosaños una línea de investigación muy inte-resante y atractiva, no solo para leucemiasy linfomas, sino posiblemente para otrostumores sólidos. Necesitamos investigarnuevas moléculas en pacientes pediátricosy mejorar el acceso a ensayos clínicos enfase I-II, especialmente para aquellos pa-cientes con enfermedad avanzada.

En general, ¿cómo valora la situaciónde la investigación oncológica pediátri-ca en España?

Desde el punto de vista de la investiga-ción básica, la actividad en España es li-mitada, pero afortunadamente existen lí-neas consolidadas de investigación enleucemias, tumores cerebrales, neuroblas-toma o sarcomas. La mayor parte de la in-vestigación básica depende de financia-ción externa, y por eso se necesitan bue-nos proyectos que puedan competir enconvocatorias públicas y privadas. Seríamuy interesante desarrollar una ley demecenazgo que permita el apoyo de pro-yectos concretos.

¿Y la investigación clínica?

Desde 2017 nuestra sociedad científica, através de la Fundación SEHOP, cuenta conla plataforma ECLIM-SEHOP para poten-ciar la participación en ensayos clínicosfase III internacionales y multicéntricos yen registros internacionales. Ha sido ungran logro que ha permitido dar un saltode gigante para posicionarnos a la alturade los países de Europa occidental con losque nos tenemos que comparar.

¿Cuál es su actividad?

Desde esta plataforma hasta la fecha se haproporcionado soporte a 20 ensayos clíni-cos, ocho estudios observacionales y regis-tro de pacientes, una plataforma de imáge-nes (https://imaging.sehopcloud.org/) ydos bases de datos. De ellos, la plataformaproporciona soporte integral (todas las ges-tiones del ensayo son proporcionadas porla plataforma) a ocho ensayos clínicos ycuatro estudios observacionales y registrosde pacientes.

¿Qué proyectos están previstos paraeste año?

Durante 2020 se incorporarán nuevos estu-dios sobre sarcomas de partes blandas,gliomas de bajo grado, insuficiencias me-dulares y neutropenias crónicas. El objetivoha sido ayudar al desarrollo adecuado delos ensayos clínicos académicos (protocolosde tratamiento), y de esta forma incremen-tar las tasas de curación de niños y niñas


ESPECIAL CÁNCER/ENTREVISTAAna Fernández-Teijeiro Álvarez

Necesitamos investigarnuevas moléculas enpacientes pediátricos ymejorar el acceso aensayos clínicos enfase I-II, especialmentepara aquellos pacientescon enfermedad avanzada

“El acceso del paciente pediátrico a los ensayos clínicos internacionales esfundamental para ofrecerles las mejores oportunidades de curación”, comen-ta Ana Fernández-Teijeiro Álvarez, presidenta de la Sociedad Española de He-matología y Oncología Pediátricas (SEHOP), jefa de Sección de Oncohematolo-gía Pediátrica del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla y profeso-ra asociada de la Universidad de Sevilla. En esta entrevista habla de los logrosalcanzados en cáncer infantil, y también de los retos pendientes.

“Es fundamental garantizar el acceso del paciente pediátrico

a los ensayos clínicos internacionales”


con cáncer, de acuerdo siempre con labuena práctica clínica. Gracias a la ayudade la Fundación AECC, la Fundación Ino-cente, la Asociación Pablo Ugarte, la Fun-dación MAR y la Federación de Padres deNiños con cáncer, así como otras donacio-nes privadas, se han podido comenzar losestudios. Gracias a estas ayudas tambiénhemos podido mantener y potenciar la pla-taforma, con el objetivo final de que losniños y adolescentes españoles reciban lostratamientos recomendados a nivel interna-cional o nacional, y puedan beneficiarse delos avances en el tratamiento del cáncerdentro del marco legal actual y en las me-jores condiciones de seguridad.

¿Y cuáles son los principales proyectospara el futuro?

Desde SEHOP queremos poner en marchanuevos estudios, como el Estudio ALLTo-gether para leucemia linfoblástica aguda,todo un reto logístico, por la necesidad derealizar estudios moleculares. Tambiénqueremos desarrollar el proyecto del pa-saporte del superviviente para el adecua-do seguimiento de los pacientes y las se-cuelas del tratamiento. Para todo ello ne-cesitaremos recursos, apoyo económico, yno solo de las fundaciones que colaborany las donaciones que recibimos. El Minis-terio de Sanidad y las consejerías desalud deben respaldar la investigación bá-sica y clínica en cáncer infantil.

También realizan investigación epide-miológica…

Sí, en cuanto a la investigación epidemio-lógica, la SEHOP se siente muy orgullosade contar desde 1980 con el Registro Espa-ñol de Tumores Infantiles (RETI-SEHOP),gracias al cual podemos conocer la epide-miología del cáncer pediátrico en España.Sabemos que está a la altura de los mejo-res registros europeos y mundiales. Conmás de 30.000 casos registrados desde suinicio en 1980, el RETI-SEHOP es un pro-yecto científico independiente, nacido dela responsabilidad científica y social res-pecto del niño enfermo de cáncer. Su mi-

Doce avances y seis retos pendientes en Oncología Pediátrica

Avances

1. El diagnóstico precoz con la enfermedad en estadios iniciales.

2. El tratamiento en unidades especializadas en hospitales de tercer nivel conequipos multidisciplinares.

3. El soporte y desarrollo de las especialidades pediátricas.

4. Los equipos de enfermería altamente especializada.

5. Los avances en la quimioterapia.

6. Los avances tecnológicos en el diagnóstico por imagen, cirugía,radioterapia, anatomía patológica y cuidados enfermeros.

7. La caracterización molecular de las neoplasias.

8. El trasplante de progenitores hematopoyéticos y de órgano sólido.

9. El desarrollo de protocolos terapéuticos.

10. La inclusión de los pacientes en estudios multicéntricos internacionales.

11. La inmunoterapia (anticuerpos monoclonales, terapia CAR-T).

12. Los avances en el tratamiento de soporte (terapia antiemética, nutrición,antibioterapia, hemoterapia, soporte psicológico, rehabilitación, etc.).

Retos

1. Mejorar el diagnóstico precoz mediante la divulgación de guías dediagnóstico precoz y actividades de formación continuada para los pediatrasy personal de enfermería de Atención Primaria y para médicos de familia.

2. Campañas de divulgación de los signos y síntomas de presentación delcáncer infantil, para farmacéuticos, docentes y padres.

3. Mejorar la atención a los adolescentes. Atención en unidades/camasdiferenciadas, que posibiliten la atención transversal, compartida, entre losespecialistas pediátricos y de adultos. De esta forma se mejoraría elconocimiento de la incidencia de estos tumores de los pacientes entre 14 y18 años (actualmente <20 por ciento) y se le ofrecerían las mejoresposibilidades de curación dentro de un equipo multidisciplinar.

4. Ordenación de la atención a los niños con neoplasias malignas mediante lacreación de redes de colaboración a nivel autonómico, regional y nacional,para ofrecerles las mejores oportunidades de curación dentro de ensayosclínicos internacionales fase III con revisión centralizada y control de calidad.

5. Unidades de referencia:

a) Desarrollo de las unidades de referencia actualmente acreditadas por elMinisterio de Sanidad: trasplante de progenitores hematopoyéticos,retinoblastoma, neuroblastoma y sarcomas pediátricos.

b) Creación de nuevas CSUR para tumores y procedimientos de especialcomplejidad y de las redes de referencia europea (ERN).

6. Mejorar el acceso a ensayos clínicos fase I-II para aquellos pacientes conenfermedad avanzada.


sión fundamental es realizar investiga-ción epidemiológica que contribuya a lamejora de la asistencia a los niños afectosde cáncer en España, al conocimiento delcáncer infantil en nuestro país y al estu-dio de las causas de esta patología.

¿Con qué apoyos cuenta este registro?

Se trata de un re-gistro de base hos-pitalaria que se hadesarrollado me-diante el esfuerzocooperativo de laSEHOP y un equipode investigaciónubicado en la Facul-tad de Medicina de la Universitat de Valèn-cia (UVEG) y que cuenta con el apoyo delMinisterio de Sanidad desde el año 2014.

¿Qué le parecen los tiempos de trasla-ción de la investigación biomédica a laaplicación clínica en el paciente pediá-trico? ¿Es posible reducir los plazos?

El cáncer infantil es una enfermedad rara yno es una única enfermedad, hay muchostipos de tumores malignos, con diferentelocalización y biología que condiciona suabordaje terapéutico. Por eso se necesitanestudios multicéntricos e internacionalesque posibiliten la inclusión del mayor nú-mero de pacientes en el menor tiempopara poder obtener resultados fiables. Ne-cesitamos investigar nuevas moléculas enpacientes pediátricos y mejorar el acceso aensayos clínicos fase I-II, especialmentepara aquellos pacientes con enfermedadavanzada, como ya he comentado.

¿Cómo valora el debate actual de lasostenibilidad del SNS frente a la fi-nanciación de las innovaciones tera-péuticas? ¿Qué le parecen las medidasya adoptadas por algunos hospitalescomo el riesgo compartido o el pagopor resultados?

Una de las principales preocupaciones enel entorno sanitario es la sostenibilidad

de nuestro sistema sanitario público. Te-nemos que ser conscientes de que los re-cursos de la Sanidad pública son limita-dos y que los nuevos tratamientos supo-nen en muchos casos un incremento im-portante de los costes. Son necesariosnuevos modelos de gestión que contem-plen esquemas de acceso del paciente a

la innovación enlas diferentes mo-dalidades terapéu-ticas. En este con-texto, los acuerdosde riesgo comparti-do basados enpago por resulta-dos en salud supo-nen una fórmula

novedosa capaz de garantizar la sostenibi-lidad del sistema y la apertura a la inno-vación biofarmacéutica.

¿Cree que funcionan bien?

Algunos sistemas sanitarios han puestoen marcha acuerdos innovadores entre elproveedor y el financiador, que persiguencompartir el riesgo que supone para elprimero el retraso en su introducción enel mercado y las condiciones económicasy de acceso. El riesgo compartido o elpago por resultados constituyen un mode-lo de gestión del que se beneficia tanto elpaciente como el gestor sanitario y el fa-bricante y que precisa del consenso entrelas partes implicadas: industria, clínico,farmacéutico y gestor público, convenci-dos de la utilidad de un esquema colabo-rativo.

¿Un paciente infanto-juvenil con cánceren España recibe el mejor tratamientoposible? ¿Cómo valoraría el abordajede esta enfermedad en comparacióncon la asistencia en países de nuestroentorno o EE.UU.?

Los niños con cáncer en España puedenrecibir los mismos tratamientos que enlos países desarrollados de nuestro en-torno. Aunque todavía existe margen demejora, la supervivencia actual de los

niños con cáncer en España es del ordendel 80 por ciento a los 5 años, similar alas de los países occidentales desarrolla-dos. Actualmente, son 42 los hospitalesespañoles donde los niños y adolescen-tes con cáncer pueden recibir atenciónpara su proceso oncohematológico.Nuestra Sanidad pública posibilita el tra-tamiento de todos los niños y adolescen-tes con cáncer.

¿Qué incidencia tiene el cáncer infan-til?

Las neoplasias malignas pediátricasconstituyen una enfermedad rara, conuna incidencia de 15 nuevos casos alaño/100.000 niños menores de 14 añosy un incremento anual estimado del 1por ciento. Aún asi, el cáncer constituyela segunda causa de muerte en niños yla primera por enfermedad. Según datosdel RETI-SEHOP actualizados en mayo2019, con más de 30.000 casos registra-dos desde su inicio en 1980, la supervi-vencia de los niños menores de 14 añoscon cáncer en España es del 80 porciento a los cinco años, coma ya he se-ñalado.

¿Cuáles son los tumores más frecuen-tes?

Los tumores malignos más frecuentes enlos niños menores de 14 años según sulocalización son: leucemia (30 por ciento),tumores del sistema nervioso central (20por ciento), linfomas (15 por ciento) y tu-mores de cresta neural (10 por ciento). Eltumor maligno más frecuente en estegrupo de edad es la leucemia linfoblásticaaguda (LLA). En los adolescentes, entre14 y 18 años, con los datos de RETI-SEHOP, los tumores malignos más fre-cuentes según su localización son los tu-mores óseos (28 por ciento), linfomas (20por ciento), tumores del sistema nerviosocentral (15 por ciento), leucemias (10 porciento) y sarcomas de partes blandas (10por ciento). El tumor maligno más fre-cuente en los adolescentes es el linfomade Hodgkin

ESPECIAL CÁNCER/ENTREVISTAAna Fernández-Teijeiro Álvarez

Queremos desarrollarel proyecto del pasaportedel superviviente parael adecuado seguimientode los pacientes y lassecuelas del tratamiento

FormaciónMARCA LA DIFERENCIA

CONOCIMIENTOCLÍNICO

POSTGRADOUNIVERSITARIO

FORMACIÓNFUERZA

DE VENTAS

FORMACIÓNPRESENCIAL

ONLINEBLENDED

DESARROLLO PROFESIONAL


ESPECIAL CÁNCER/ENTREVISTA “Javier de Castro

Jefe de Sección de Oncología Médica del Hospital UniversitarioLa Paz de Madrid

Texto Eva Fariña/L.R. Fotos E.F.

Gracias a la

los pacientes con cáncer de pulmóndisponen de las mejores opciones

de tratamiento

financiaciónpública,

¿Cómo valora el nivel de la Oncologíaespañola en el ámbito del cáncer depulmón?

El nivel científico de los oncólogos quehan desarrollado su carrera en relacióncon el cáncer de pulmón en España eselevado por dife-rentes circunstan-cias. Una de ellases que se tratabade un tumor en elque había muypocas opciones detratamiento másallá de la quimiote-rapia. Por ello, enlos años 90 se creóuno de los princi-pales grupos coo-perativos, el Grupo Español de Cáncer dePulmón (GECP), formado en su mayoríapor oncólogos e investigadores españoles.Es un grupo de referencia a nivel mun-dial en el desarrollo de fármacos y de es-tudios con biomarcadores tumorales depulmón.

¿Cuáles son los principales avances lo-grados en los últimos años?

Fruto de las últimas investigaciones tene-mos dos grandes grupos nuevos de trata-miento que podemos ofrecer a nuestrospacientes. Por una parte, los dirigidos aaquellos que tienen una mutación o unaalteración genética en su tumor y quepueden ser tratados con un inhibidor, con

un bloqueante es-pecífico (mutacio-nes de EGFR yBRAF, los reorde-namientos de ALKy ROS1, etc.) . Elotro es la inmuno-terapia. Además,casi todos los añosse incorporan nue-vas dianas poten-ciales. Antes hablá-bamos de cáncer

de pulmón y ahora hablamos de un grupode enfermedades diferentes consideradasinfrecuentes.

¿Todos los oncólogos están preparadospara tratar a estos pacientes?

La frecuencia o la incidencia de casos, ob-viamente, es mayor en una ciudad gran-de, pero a veces los oncólogos se pueden

enfrentar a un caso único al año comoocurre con algunos tumores con mutacio-nes poco frecuentes. En estas circunstan-cias es importante poder referenciar estospacientes a centros donde puedan tenermás experiencia en su manejo, sobretodo cuando el oncólogo no es especialis-ta exclusivo en cáncer de pulmón, sinogeneralista en hospitales pequeños. Suevolución, su clínica y su tratamiento sondiferentes. El sistema asistencial tendráque adaptarse a los nuevos diagnósticos ytambién a los nuevos tratamientos.

¿A cuántos pacientes benefician estasterapias con inhibidores a las que se hareferido?

Por desgracia solo suponen el 20 porciento de los casos. El gran éxito de lospacientes con una diana tratable es queno empiezan con quimioterapia, sino conun tratamiento específico y dirigido. Enmuchos de ellos, además, se pueden irsecuenciando diferentes opciones farma-cológicas. En la actualidad, estos pacien-tes tienen, en general, una expectativa desupervivencia bastante razonable y conun tratamiento de auténtica Medicina dePrecisión. Esto nos obliga a analizar esostumores de forma molecular, por lo quetenemos que incorporar los estudios desecuenciación masiva, algo en lo que elcáncer de pulmón es pionero.

¿Cuáles son las opciones para losdemás pacientes dentro de estos nue-vos tratamientos?

En el otro 80 por ciento de casos el tra-tamiento es la inmunoterapia, que ape-nas tiene ocho años de desarrollo, yaque los primeros estudios se hicieron en2011-12. En el cáncer de pulmón tam-bién ha supuesto un antes y un después.


ESPECIAL CÁNCER/ENTREVISTAJavier de Castro

El análisis de resultadosy el big data sanitario sondos asignaturaspendientes del sistema.Tenemos que medir losresultados y necesitamoslos recursos adecuadospara hacerlo

Javier de Castro es uno de los oncólogos médicos más reconocidos en el ma-nejo del cáncer de pulmón. Es el jefe de Sección de Oncología Médica delHospital Universitario La Paz de Madrid, y también ocupa otros cargos desta-cados, como miembro fundador y presidente de la Asociación para la Investi-gación del Cáncer de Pulmón en la Mujer (ICAPEM); ha sido también miem-bro del Comité Ejecutivo del Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP).Además es vocal de la junta directiva de la SEOM. Según afirma en esta en-trevista para EL MÉDICO, “la Oncología Médica en España tiene un nivel ele-vado, está a la altura de los países de nuestro entorno socioeconómico, tantode Europa Occidental como de Norteamérica”. Además destaca que “graciasa nuestro sistema de financiación pública, los pacientes con cáncer de pul-món disponen de las mejores opciones de tratamiento”.

“Gracias a la financiación pública, los pacientes con cáncer de pulmón

disponen de las mejores opciones de tratamiento”


Los largos supervivientes a cinco añossuponían un 2-3 por ciento de los casos,mientras que hoy en día ya vemos queen primera línea de tratamiento pode-mos llegar a un 30-40 por ciento de pa-cientes vivos a cinco años tratados coninmunoterapia. En algunos casos la apli-camos sola, y en otros la combinamoscon quimioterapia o con otros inmunote-rápicos.

¿Cuál es el papel del oncólogo médicoen el abordaje del paciente con cáncer?

Debemos tener en cuenta que Españafue pionera en Europa a la hora decrear la especialidad de Oncología Médi-ca en los años 80. Hubo que crear unespacio para esta especialidad, porqueen algunos casos los pacientes eran tra-tados por otros especial istas o pornadie. El oncólogo médico en Españaocupa un papel muy destacado en eldiagnóstico y, sobre todo, en el trata-miento y seguimiento de los pacientescon cáncer. Es el médico “personal”,aunque, por supuesto, también intervie-

nen en el abordaje de un cáncer o pue-den intervenir otros profesionales comocirujanos, radiólogos, médicos de Aten-ción Primaria, etc.

¿Cómo debe ser la formación de losprofesionales en el ámbito del cáncerde pulmón?

Las nuevas generaciones de oncólogostienen que estar muy bien formadas enaspectos no solo clínicos, sino también enbiología molecular o inmunología. Creoque el nivel de la formación en España esmuy alto. Tenemos claro que para avan-zar hay que investigar, y el oncólogo es-pañol reúne también ese perfil de investi-gador. Por ejemplo, los residentes de On-cología con frecuencia hacen estancias enotros hospitales incluso de Europa oAmérica. La Sociedad Española de Onco-logía Médica (SEOM) también tiene pla-nes de formación en el ámbito nacional einternacional.

¿Qué ha aportado el Grupo Español deCáncer de Pulmón?

El fundador del GECP fue el Dr. RafaelRosell, que todavía está en activo. En sumomento fue pionero, porque comenzósu andadura cuando los pacientes coneste tipo de tumores no se trataban enmuchos centros, sobre todo cuando la en-fermedad ya estaba avanzada. Las prime-ras publicaciones de alto impacto fueronrealizadas a principios de los años 90 enel New England Journal of Medicine(NEJM). En estos ensayos se demostróque tratar con quimioterapia antes de lacirugía era beneficioso en un grupo depacientes. Posteriormente, cuando se em-pezaron a explorar los biomarcadores, lainvestigación se volcó en intentar identifi-car el tipo de quimioterapia que podía be-neficiar a cada paciente. Desde principiosdel siglo XXI, el GECP ha sido un grupopionero en la investigación del desarrollomolecular del cáncer de pulmón comopor ejemplo en la identificación y trata-miento de los tumores con mutacionesEGFR. Actualmente el GECP sigue lide-


rando estudios también en el campo de lainmunoterapia, como el desarrollado encombinación con quimioterapia, para con-seguir que tumores que no se podíanoperar puedan reducirse y ser extirpadoscompletamente.

Hablemos de datos, ¿cuál es su inci-dencia?

El cáncer de pulmón sigue teniendo unaalta incidencia en España, como lo indi-can los informes de la SEOM, con cerca

de 30.000 nuevos casos anuales, y siguesiendo el número uno en mortalidad en elvarón, y el segundo en la mujer, despuésdel cáncer de mama. Posiblemente el fac-tor más importante es el consumo de ta-baco. El 80 por ciento de los casos estánrelacionados con este hábito, por lo quenuestra sociedad científica promueve há-bitos de vida saludable y, sobre todo, evi-tar el tabaquismo.

¿Qué otros factores de riesgo existenmás allá del tabaco?

Posiblemente, el gas radón, que de formanatural se puede acumular geográfica-mente en algunas zonas. Y en mujerespodría haber otros factores todavía nobien definidos, como los hormonales.

¿Qué particularidades presenta el cán-cer en la mujer?

Precisamente tengo el honor de presidir laAsociación para la Investigación del Cán-cer de Pulmón en Mujeres (ICAPEM), quenació en 2010, en parte, para concienciara la sociedad del crecimiento de la inci-dencia de este tipo de tumor en mujeres ypromover hábitos de vida saludables eneste colectivo, sobre todo entre las jóve-nes. Entre otras particularidades, hemosobservado que los tóxicos del tabaco pue-den afectar más a la mujer que al hom-bre, pero también hay que tener en cuen-ta que, hasta en un 40 por ciento de lasmujeres, el cáncer de pulmón no tiene re-lación con el tabaco, de ahí que se necesi-te investigar en esta enfermedad.

¿Y también es diferente la respuesta alos tratamientos en las mujeres?

En España el 20 por ciento de los nuevoscasos de cáncer de pulmón se producenen mujeres. Cuando hacemos un ensayoclínico para probar un fármaco, la propor-ción de la participación puede ser de un70 por ciento de hombres. Los resultadosen toxicidad y eficacia no son iguales enhombres y en mujeres, así que se estáplanteando la posibilidad de evaluar de


Las medidas de control para losfumadores han sido muy efica-

ces para frenar la incidencia delcáncer de pulmón en los hombres,pero, sin embargo, se ha observadoun incremento en mujeres durantelos últimos 15 años debido a su in-corporación al hábito tabáquico. Estefactor convierte al cáncer de pulmónen uno de los más prevalentes, conun crecimiento del 4-6 por cientopor ciento anual, y con un aumentode la mortalidad.

Javier de Castro explica que, curio-samente, en mujeres no todo el cán-cer de pulmón está relacionado conel tabaco; de hecho, se sabe queaproximadamente un 40 por cientode los casos se da en mujeres sinhistoria previa de tabaquismo. Portanto, considera necesario seguir in-vestigando el resto de los motivos.

¿Qué medidas preventivas se podrí-an adoptar para evitar esta enfer-medad?

Las tres medidas fundamentalespara controlar el tabaquismo son elaumento del precio, las leyes antita-baco y las ayudas a la deshabitua-ción. Hay otras que no cuestan dine-ro, como la promoción de una vidasaludable, sin humo, como un dere-cho fundamental de la persona. Debeprevalecer el derecho a la saludsobre los derechos de los fumadores.

La SEOM ha pedido cierto endureci-miento de la Ley de 2005…

Estoy de acuerdo, es una ley muyimportante. Sin embargo, hemosvisto un cierto relajamiento de la leyen los últimos años. Soy partidariode la prohibición de fumar en co-ches, por ejemplo, o respetar los pe-rímetros de las zonas infantiles, loshospitales, etc.

¿Cómo valora la decisión del SNS definanciar el tratamiento para la des-habituación tabáquica?

Un fumador es un paciente con unaadicción, por lo que debe ser ayuda-do por el sistema. Ahora se ha em-pezado a financiar este tratamiento,y creo que también se deberían apo-yar más las unidades de tabaquismopara mejorar la deshabituación ta-báquica desde los hospitales. Haymuchas unidades, pero no tienenuna dotación ni recursos humanosadecuados para realizar su labor.Además, el paciente tenía que finan-ciarse él mismo su tratamiento, quetiene un precio elevado. Esto limita-ba su éxito. La SEOM y el resto delas sociedades científicas relaciona-das con el tabaco hemos promovidola financiación los tratamientos dedeshabituación para que se hagansiempre con la supervisión médica,sin recurrir a terapias alternativas omovidos por otros intereses.

MÁS MANO DURA CONTRA EL TABACO


forma diferenciada o que se incluyanmás mujeres en ensayos clínicos. Igualque el tabaco incide de forma más nega-tiva en la mujer que en el hombre, tam-bién puede ocurrir que haya diferenciasa nivel farmacogenético, lo que influiríaen la toxicidad y en la eficacia. En los es-tudios actuales la tendencia es a igualarmás este porcentaje, y también se tiendea hacer un subanálisis por género, preci-samente para ver las diferencias. En eldiseño de los estudios se debe especifi-car qué condiciones pueden ser diferen-tes en varones y en mujeres.

Hemos hablado de las novedades encuanto al tratamiento, pero no sepuede llegar a este tratamiento perso-nalizado si no hay un diagnóstico deprecisión. ¿Qué novedades destacaríaen este ámbito del diagnóstico precoz?¿Es posible o será posible en algúnmomento adelantar ese diagnóstico ala aparición de los primeros síntomas?

Hay que destacar que en casi el 50 porciento de los casos el cáncer de pulmónse diagnostica cuando la enfermedad yaestá avanzada. A diferencia de otros tu-mores, no existe un programa de cribadopara su detección precoz, como sí tene-mos en colon o mama. Pero aún así seestá avanzando mucho. Hoy en día tene-mos la suerte en muchos hospitales depoder hacer una identificación molecularde un tumor. Disponemos de diferentestécnicas diagnósticas y herramientaspara profundizar y ‘poner apellidos’ altumor. Y gracias a estos apellidos pode-mos personalizar el tratamiento, aunquetodavía tenemos que seguir mejorando.Tenemos que seguir trabajando en la de-tección precoz. En los próximos años sevan a iniciar programas para fomentar,por un lado, la deshabituación tabáquica,y, por otro, el uso de un escáner de bajaradiación para la identificación de nódu-los pulmonares en fases iniciales. Irán di-rigidos sobre todo a la población fumado-ra activa de entre los 50 y los 70 añosque tenga clínica relacionada con el taba-quismo, como la bronquitis crónica.

Volviendo a las herramientas diagnósti-cas, ¿qué necesitaríamos para seguiravanzando en este campo?

En España no hemos conseguido quenuestras autoridades pongan en marchaun programa nacional de Medicina dePrecisión, como sí tienen otros paísescomo Francia. Si no hay una estrategiaglobal, los hospitales de ciudades más pe-queñas o de zonas despobladas o aisladasno podrán ofrecer a sus pacientes undiagnóstico adecuado. Y sin un diagnósti-co de precisión, no se puede ofrecer el

tratamiento óptimo. Es una cuestión deequidad, si no hay diagnóstico completono hay tratamiento correcto y preciso.

¿Qué otras asignaturas pendientestiene la Oncología Médica en España, y,en concreto, en relación con el cáncerde pulmón?

El análisis de resultados y el big data sa-nitario son dos asignaturas pendientesdel sistema. Tenemos que medir los re-sultados y necesitamos los recursos ade-cuados para hacerlo. El sistema de histo-


ria clínica electrónica es un ejemplo. Lasdiferentes comunidades autónomas fun-cionamos con programas distintos, e in-cluso en la Comunidad de Madrid pode-mos manejar modelos diferentes. Ade-más, debemos tener en cuenta que la in-formación sanitaria es muy valiosa ytiene que ser protegida. En todo este pro-ceso, además, debemos contar con la vozdel paciente. Queremos que participe enel proceso de la toma de decisiones, paralo que necesita unainformación ade-cuada. Todas estascuestiones deberíanser recogidas en laesperada EstrategiaNacional del Cán-cer.

¿Cómo es el per-fil del oncólogoque atiende al pa-ciente con cáncerde pulmón? ¿Quéproblemas asis-tenciales tiene?

Somos oncólogosmédicos, por lo que tenemos que ver clí-nicamente al enfermo. El paciente concáncer de pulmón avanzado tiene mu-chos síntomas, así que debemos prescri-bir muchos tratamientos. En definitiva,hacemos un control integral desde elpunto de vista médico. Como he comen-tado, es necesario hacer un diagnósticode precisión, y en el caso del pulmón esmuy complicado conseguir las muestrassuficientes para el estudio molecular,por lo que a veces tenemos que repetirbiopsias, y retrasar el diagnóstico. Comotrabajamos con un paciente y unas fami-lias con mucho estrés que quieren co-menzar cuanto antes el tratamiento, hayque hacerles comprender que es mejortener calma y hacer el diagnóstico máspreciso para ofrecer el tratamiento másadecuado.

¿Qué dificultades tienen a la hora deprescribir fármacos innovadores?

Desde el punto de vista del acceso a losmedicamentos, somos afortunados pordisponer de cierta variedad de nuevostratamientos. Pero también tenemos queafrontar la evaluación de fármacos, los co-mités de farmacia hospitalaria, los geren-tes de hospital... A veces la evaluación delos beneficios no se ve por todos con losmismos ojos. En cuanto a la industria far-macéutica, también está cambiando elmodelo de relación. Antes el riesgo com-

partido funcionabapara una serie depacientes, porqueel beneficio era pe-queño. Ahora, gra-cias a la inmunote-rapia, podemostener casi un 50por ciento de pa-cientes con cáncerde pulmón vivos ados años, por loque son preferiblesotros modelos definanciación, comoel techo de gasto,etc.

¿Cómo es el abordaje y el seguimientode ese paciente superviviente?

Estamos avanzando mucho en el abordajemultidisciplinar del paciente con cáncer.Los tratamientos oncológicos pueden ge-nerar una serie de efectos. Por ejemplo,ciertas terapias dirigidas contra dianapueden causar problemas dermatológicos,y en la actualidad en casi todos los hospi-tales hay dermatólogos que tratan a estospacientes. Por su lado, la inmunoterapiaprovoca en algunos pacientes problemasrespiratorios, endocrinológicos, reumato-lógicos o cardiológicos, y también trabaja-mos en equipo con los diferentes especia-listas. De ahí la importancia de los equi-pos multidisciplinares. Además, debemosde tener en cuenta que el paciente va su-perando años, por lo que aparecen otrasenfermedades crónicas propias de suedad, como la diabetes o la hipertensión.Si el oncólogo es el director de orquesta

en el diagnóstico y en el tratamiento,también está ayudando mucho el médicode Atención Primaria en el seguimientode los largos supervivientes. En este sen-tido, la SEOM ha impulsado la colabora-ción y la firma de documentos de consen-so con otras sociedades científicas, asícomo programas de participación. En elhospital es necesaria la colaboración mul-tidisciplinar.

¿Qué novedades diagnósticas y tera-péuticas destacables podrían apareceren los próximos meses en el ámbitodel cáncer de pulmón?

En los próximos meses llegará la combi-nación de quimioterapia e inmunoterapiapara el tratamiento del cáncer de pulmóntanto de célula no pequeña, el habitual, yposiblemente también para el microcíticoo de célula no pequeña, un tumor menosfrecuente, que solo supone el 15 porciento de los tumores de pulmón, peroque necesita avances. Además, veremosla incorporación de nuevas asociacionescon antiangiogénicos como el bevacizu-mab. La inmunoterapia será muy impor-tante también en las etapas intermediasde la enfermedad, cuando hay afectaciónloco-regional, y pensamos con prudenciapero con optimismo que aumentará lacuración de los pacientes en esta fase.En relación con las terapias dirigidas, es-peramos que se vayan sumando otrasdianas tratables y para ello se están ha-ciendo ensayos para mutaciones comoKRAS, RET o NTRK. Para identif icarestos pacientes es fundamental pasar delmodelo actual de buscar diana a diana,lo que es poco eficiente cuando tenemosuna muestra de tumor muy pequeña, a lasecuenciación masiva. Es más un deseoporque será difícil que sea una realidada corto plazo, pero es el modelo a buscar.Como ya he comentado, la detección pre-coz de tumores en fases iniciales dondela curación es más probable mediante losTC de baja radiación para la población deriesgo, pacientes fumadores de 50 a 70años, se irá implementando poco a pocoal sistema


Desde el punto de vistadel acceso a losmedicamentos, somosafortunados por disponerde cierta variedad denuevos tratamientos.Pero también tenemosque afrontar laevaluación de fármacos,los comités de farmaciahospitalaria, los gerentesde hospital...


ESPECIAL CÁNCER/ENTREVISTA “Miguel Martín

Presidente del Grupo GEICAM de Investigación en Cáncerde Mama

Texto Eva Fariña Fotos GEICAM

En cáncer de mamabuscamos la

del tratamiento

individualizaciónmáxima

En el ámbito del cáncer de mama sehan producido grandes avances diag-nósticos y terapéuticos en los últimosaños, ¿cómo valora la innovación en elabordaje de esta patología?

Cuando yo empecé a tratar el cáncer demama cerca del 50 por ciento de las enfer-mas aparentemente curables por cirugíasufrían una recaída. Estas mujeres teníantumores aparentemente localizados, eranoperadas, a menudo con intervencionesmuy mutilantes, y sin embargo cerca de lamitad sufrían una recaída, porque desarro-llaban metástasis a distancia, cuya evolu-ción no se ve condicionada por los trata-mientos locales del tumor primario. Laidentificación de las micrometástasis comofuente de recaída llevó al concepto de tra-tamiento adyuvante de la cirugía (quimio-terapia, hormonoterapia, tratamientos dediana), encaminado a destruir dichas mi-crometástasis. El refinamiento de los trata-mientos médicos adyuvantes, junto con eldiagnóstico más precoz de la enfermedad,nos lleva a una cifra actual de recaídaspróxima al 25 por ciento, la mitad quehace unos años. El avance ha sido muy no-table, máxime teniendo en cuenta la altísi-ma frecuencia de la enfermedad, lo quehace que muchas enfermas se curen cadaaño gracias a los nuevos tratamientos y aldiagnóstico más precoz. Cada año en Espa-ña se diagnostican cerca de 32.000 nuevoscasos de cáncer de mama, y en etapas

operables estamos reduciendo progresiva-mente el porcentaje de recaídas o, lo quees lo mismo, aumentando la tasa de cura-ciones. En enfermedad diseminada, quesupone el 20 por ciento de los casos conenfermedad operable, a los que hay queasociar las pocas pacientes que debutancon metástasis, se han conseguido avancesnotables en supervivencia en dos de lostres subtipos de cáncer de mama.

¿Qué novedades se han producido enestos casos?

En el cáncer de mama HER2+ y en elcáncer de mama luminal hemos asistidoa la introducción de nuevos fármacos quehan incrementado notablemente la super-vivencia. Hace tan solo ocho años la me-diana de supervivencia de las enfermasde cáncer de mama con metástasis, esdecir aquellas que no tienen tratamientocurativo, era de dos años, y ahora las pa-cientes de estos dos subgrupos sobrepa-san los cinco años.

¿Hacia dónde avanzan las investigacio-nes?

El principal reto actual para nosotros es elcáncer de mama metastásico. Este escena-rio implica que la enfermedad reapareceen órganos distantes después de la cirugíainicial del tumor primario, usualmente se-guida de quimioterapia, radioterapia, u

hormonoterapia. Nuestro objetivo en lasenfermas que desarrollan metástasis escronificar la enfermedad, pero a día de hoyesto todavía no es una realidad. En dos delos subtipos de cáncer de mama, el lumi-nal y el HER2, conseguimos ya una media-na de supervivencia próxima a los 5 años.Pero esto no es suficiente para hablar decronificación de la enfermedad.

¿Cuándo se podría considerar que laenfermedad es crónica?

Deberíamos hablar de medianas de super-vivencia por encima de 15 o 20 años paraconsiderar que hemos logrado realmentecronificar la enfermedad metastásica. Siuna mujer puede vivir con su cáncer 15-20 años con buen estado general, creemosque eso es algo muy asumible como resul-tado, teniendo en cuenta que el cáncer demama aparece a una edad media de 55años. La situación es peor en un subtipoparticular, el cáncer de mama triple nega-tivo, en el que las medianas de supervi-vencia apenas alcanzan los dos años. Aun-que estamos investigando nuevos fármacosen este subtipo, todavía tenemos que avan-zar mucho para igualar los resultados delos otros dos subtipos.

Por tanto, actualmente la clave está enel diagnóstico precoz del cáncer demama…

El diagnóstico precoz es importantísimopor dos razones; primero, porque en cier-tos grupos de edad, como las mujeres demás de 50 años, reduce la mortalidad, yesto en sí es un objetivo muy importante.En otros grupos de mujeres, aunque no re-duzca mucho la mortalidad, el diagnósticomás precoz permite curar el cáncer con untratamiento menos agresivo. Un tumormuy pequeño precisa seguramente muchamenos terapia que un tumor más evolucio-nado, a lo mejor no precisa quimioterapia otratamientos que dejan ciertas secuelas.Cuando nos encontramos una enfermedadavanzada, a menudo es consecuencia de nohaber acudido al médico por miedo a tenerun cáncer. El retraso en el diagnóstico


ESPECIAL CÁNCER/ENTREVISTAMiguel Martín

El Grupo GEICAM de Investigación en Cáncer de Mama cumple 25 años detrabajo colaborativo para generar conocimiento en beneficio de las pacientes.En la actualidad cuenta con más de 800 expertos en Oncología Médica y otrasespecialidades, que trabajan en 180 hospitales de toda España. Entre susprincipales objetivos está promover la investigación clínica, epidemiológica ytraslacional, así como la formación médica continuada. También fomenta ladivulgación de la información a las afectadas acerca de los tratamientos y susefectos secundarios, e impulsa su participación en ensayos clínicos. Desde suconstitución en 1995, GEICAM ha superado el centenar de estudios, en losque han participado más de 61.000 mujeres.

En cáncer de mama buscamos la individualización

máxima del tratamiento


puede implicar un tratamiento mucho másagresivo y, aunque la enfermedad se cure,lo hace a expensas de secuelas relevantes.

En cualquier caso, insiste en la necesi-dad de fomentar la prevención…

Sabemos hoy endía que hay for-mas de prevenir elcáncer de mama através del ejerciciofísico, la dieta me-diterránea, evitan-do el sobrepeso,etc. Los hábitos devida saludables re-ducen el riesgo dedesarrollar cáncerde mama, y ade-más, protegen contra otras muchas en-fermedades muy frecuentes, como lascardiovasculares y las metabólicas. Setrata de una inversión muy rentable y,por tanto, deberíamos educar desde elprincipio a los niños en los colegiossobre la importancia de adoptar un estilode vida saludable que incluya una dietarica en verduras, fruta, aceite de oliva,pescado y legumbres y pobre en produc-tos procesados, carnes rojas, dulces ybebidas azucaradas; así como la prácticaregular de ejercicio físico y manteni-miento de un peso corporal apropiado.Esta ecuación ayuda a reducir el riesgode muchas enfermedades, incluido elcáncer de mama en las mujeres.

En los casos de mujeres en riesgo,¿hay algunas medidas más de protec-ción?

A parte de esto tenemos una opción quese ha explorado poco que se denominaquimio-prevención. Hay estudios que handemostrado, sin ningún género de dudas,que medicamentos que se utilizan paratratar el cáncer de mama, como algunosagentes antihormonales, reducen las posi-bilidades de desarrollarlo de una formamuy notable en mujeres sanas con altoriesgo de tener cáncer de mama. Estos fár-

macos se están utilizando muy poco ac-tualmente con la indicación de prevenir elcáncer, porque todavía nos falta la mentali-dad preventiva. Suele ser muy complicadoconvencer a una mujer que está sana, yque no sabe si va a tener o no cáncer demama, que tome una pastilla durante

cinco años. Esa pas-tilla, además, puedetener ciertos efectossecundarios, aun-que no suelen sermuy graves.

¿En qué fase estáeste proyecto?

Desde GEICAM in-tentamos promoverestudios con dosis

más bajas de estos fármacos, mantenien-do una parte de esa eficacia y reduciendolos efectos secundarios. Estamos intentan-do conseguir financiación para un granestudio que implicaría a otros países,como Inglaterra, Italia y Estados Unidos.

¿Y cómo va la búsqueda de apoyos?

Me temo que hay muchas dificultadespara f inanciarlo.Desde luego, notiene interés parala industria farma-céutica. Son medi-camentos muy ba-ratos que ya estáncomercializados yque carecen de pa-tente; a nadie le in-teresa apoyar nue-vos estudios con estos fármacos. Esta-mos intentando convencer a la Adminis-tración para que nos ayude en la puestaen marcha de esta investigación, pero enEspaña es muy complicado. Ya hemosorganizado varias reuniones en EstadosUnidos y también en España, con inves-tigadores de otros países que están muyinteresados en el proyecto, pero el pro-blema que tenemos para su puesta enmarcha es la financiación.

¿Considera imprescindible regular elmecenazgo?

Claro, si hubiera una Ley de Mecenazgoconsolidada o efectiva en España, empresasque no están relacionadas con la Sanidadpodrían donar dinero de forma altruistapara la investigación a cambio de que laAdministración les permitiese una reduc-ción de impuestos. Sin embargo, en Españael anteproyecto de Ley de Mecenazgo estáen un cajón desde hace muchos años, por-que parece que los políticos tienen urgen-cia por conseguir el máximo dinero posiblede los ciudadanos y de las empresas a tra-vés de los impuestos. Esta ley permitiríamejoras en las condiciones fiscales de lasempresas que financien la investigación in-dependiente, sin un objetivo de lucro. Siestas empresas ayudan a cubrir espaciosque se le escapan a la Administración, de-berían verse recompensadas con beneficiosfiscales. Otros países han potenciado elmecenazgo, pero en España tenemos unospolíticos muy cortoplacistas que no venmás allá de 4 o 5 años, por lo que no seimplementan estas medidas, sino que pre-fieren captar más y más impuestos paragastarlos en otras partidas que sean másrentables desde el punto de vista electoral.

¿Cómo valora lascríticas que ha re-cibido el Grupo In-ditex tras la dona-ción de equipos dealta tecnología?

Me parecen difíci-les de entender.Denotan una men-

talidad obsoleta que sostiene que el Esta-do tiene que proporcionarlo todo, y lo queno viene del Estado es malo; esto es ab-surdo, y ninguna formación política deningún país moderno lo sostendría. Ade-más, se ha dicho que Amancio Ortega hadesgravado dinero por esto. En realidad,él lo ha hecho a fondo perdido, es decir,no ha desgravado ningún impuesto, locual tiene más mérito todavía. Su gesto vaa permitir que muchos enfermos se pue-

No descartamos quealgún día el cáncer demama metastásico puedaser curable, como lo es ellocalizado, pero hoy porhoy el objetivo es másbien la cronificación de laenfermedad

El diagnóstico precozdel cáncer de mama enEspaña obtiene buenosresultados, más del 90por ciento de las mujeresson diagnosticadas enestadios precoces


dan tratar en la Sanidad pública con me-jores condiciones. Sugiero que preguntena los enfermos tratados con los aparatosmodernos que se han podido comprargracias a las donaciones de Amancio Or-tega si les parece bien o mal la donación.

En cáncer de mama, ¿qué han supues-to los nuevos tratamientos, la inmuno-terapia, los fármacos biológicos, etc.?

Se puede sintetizar en una frase, y esque estamos intentando la individualiza-ción máxima del tratamiento de las mu-jeres con cáncer de mama. Las variacio-nes entre tumores son enormes, y aun-que habitualmente estratificamos a lasenfermas en dos o tres grupos depen-diendo de algunos biomarcadores, real-mente el problema es mucho más com-plejo. Intentamos hacer estudios queidentifiquen primero marcadores que

puedan segmentar a las mujeres concáncer de mama en grupos más peque-ños que se beneficien de terapias especí-ficas. Después, tratamos a estas pacien-tes con las terapias que tienen más posi-bilidades de ser eficaces de acuerdo consus características genómicas. Estamoshaciendo estudios con terapias inmunes,aunque en el cáncer de mama de mo-mento no han mostrado el impacto quehan tenido en el melanoma, en el cáncerde pulmón o en otros tumores. En el cán-cer de mama triple negativo hemos vistoen la inmunoterapia una nueva vía deprogreso, si bien todavía tenemos quever la mejor forma de administrar el tra-tamiento en estas enfermas.

¿Cuáles son los principales obstáculosque se encuentran para seguir investi-gando?

Como he dicho, la investigación académicaindependiente carece de financiación en Es-paña. En el pasado, la legislación era algomás laxa y los grupos cooperativos podíanhacer estudios para mejorar la eficiencia delos fármacos ya comercializados, buscan-do una pauta de administración mejor,combinando fármacos etc., pero la nor-mativa que regula actualmente los ensa-yos clínicos, que tiene muchas cosasbuenas, impone una serie de obligacio-nes al promotor del estudio, como elpago de los fármacos, el seguro de los


En España una de cada ocho mujeres sufrirácáncer de mama a lo largo de su vida,

según las previsiones de la Sociedad Españolade Oncología Médica (SEOM). Cada año sediagnostican en este país cerca de 32.000nuevos casos. En 2019 era el tumor más fre-cuente en las mujeres occidentales, y se esti-ma que en Europa la probabilidad de desarro-llar un cáncer de mama antes de los 75 añoses del 8 por ciento.

Según los últimos datos publicados por laSEOM, la incidencia del cáncer se ha estancadoentre los hombres, pero sigue aumentandoentre las mujeres (en gran medida debido al ta-baco). Miguel Martín analiza estos datos yhabla de las expectativas a medio y largo plazo.

¿Cómo valora las cifras más recientes publi-cadas de cáncer de mama?

El número de casos de cáncer de mama toda-vía sigue creciendo cada año, y es difícil saber

HABLANDO DE DATOS…


enfermos, etc., que no pueden afrontar-se sin financiación. Esta normativa estápensada esencialmente para los estu-dios de la industria farmacéutica. Hayun pequeño resquicio que te permiteevitar estos gastos para grupos coopera-tivos, pero en realidad el problema esque, aunque proporcionen los fármacosy se exima del seguro, poner en marchaun estudio cuesta mucho dinero, porquehay que hacer un importante trabajo bu-rocrático, hay que monitorizar los resul-tados, visitar los hospitales, hacer análi-sis estadísticos, etc.

¿Y las becas de investigación?

Tampoco hay convocatorias nacionalesque cubran estudios de investigaciónclínica académicos independientes quetengan cierto tamaño. Tenemos una con-vocatoria del Instituto de Salud Carlos

III que está muy bien, pero va dirigida aestudios unicéntricos y pequeños, por-que la financiación es escasa. No hayposibilidad de conseguir una financia-ción más grande, aunque demuestresque el estudio es de gran interés paralas pacientes.

¿Qué apoyo necesita el investigador es-pañol para seguir realizando su laboren nuestro país? ¿Qué áreas de mejoratenemos si nos comparamos con otrospaíses de nuestro entorno?

La investigación básica tiene financia-ción, aunque manifiestamente insufi-ciente si tomamos como referencia a pa-íses con similar producto interior bruto(PIB). La Administración Pública espa-ñola no presta atención a la relevanciade invertir en investigación, desarrollo einnovación (I+D+i), algo que hacen los

países inteligentes. El “que inventenellos” de Miguel de Unamuno todavíaparece seguir presente en nuestra cultu-ra. Esto se traduce en tener que pagarroyalties a otros países, lo cual a lalarga es muy negativo. A pesar de todo,la investigación básica todavía funcionaen nuestro país gracias al esfuerzo delos profesionales. Tenemos investigado-res básicos excelentes en España, encáncer en particular. Se generan muchí-simas patentes, pero habría que finan-ciar mucho más esta investigación, por-que la mayoría de los investigadores es-pañoles están en una situación de ines-tabilidad o precariedad laboral, de mise-ria general en su puesto de trabajo enrelación con la valía que han demostra-do anteriormente.

¿Y cómo ve la situación de la investiga-ción clínica?

cuál es la causa. Quizás uno de los motivossea el abandono de la dieta mediterránea, por-que la mujer se incorpora al trabajo y a menu-do come fuera de casa y no puede elegirmucho. Por otro lado, sabemos que la falta dehijos o el primer embarazo muy tardío son fac-tores que predisponen este tipo de tumor. Labuena noticia es que, a pesar de que cada díahay más cáncer de mama, la mortalidad se re-duce progresivamente; es decir, mejora el pro-nóstico.

¿Cómo valora, en general, el diagnóstico delcáncer de mama en España?

Nuestro país es privilegiado en este sentido,porque todas las comunidades autónomas tie-nen campañas de cribado, lo que favorece eldiagnóstico precoz. Tenemos una situaciónbastante buena, es decir, la gran mayoría delas mujeres españolas son diagnosticadas enestadios operables. Solo un 4-5 por ciento noson operables, un porcentaje que alcanza el30-40 por ciento, por ejemplo, en México y

otros países que no tienen campañas de cri-bado.

¿Cuál es la función del médico de AtenciónPrimaria en el abordaje y seguimiento de lapaciente con cáncer de mama?

La Medicina de Primaria juega un papel funda-mental para el fomento de los hábitos higiéni-co-saludables de vida. En cuanto a su forma-ción y preparación, la realidad es que el médi-co de Primaria tiene un cierto miedo a tratar apacientes con cáncer por temor a no sabermanejarlos, y en muchas comunidades estánempezando a hacer campañas para que los es-pecialistas se reúnan con los médicos de Pri-maria y discutan el manejo de los pacientes.

¿Cómo se podría mejorar la relación entre elmédico de Atención Primaria y el del hospital?

Hace falta muchísima más comunicación,esto es indudable, y también darles la opciónde que haya siempre una vía rápida para ir al

hospital si tienen alguna duda o bien facilitarla comunicación fluida, telefónica, por ejem-plo.Es necesario implicar a la Medicina pri-maria en el manejo del paciente con cáncer,no debería de haber compartimentos estanco.Primaria y Especializada tienen que estarcompletamente unidas en proyectos comunes,porque ambas forman parte del manejo globaldel paciente.

¿Qué le pediría a las Administraciones Públi-cas y a los gobernantes?

La población en general en nuestro país debe-ría prestar mayor atención a la Sanidad a lahora de emitir sus votos. Es muy fácil quejarseluego de que los recursos son insuficientes.Los partidos políticos apenas hablan de lostemas sanitarios, piensan que no da votos. Te-nemos que convencerles para que definan cla-ramente lo que quieren hacer en Sanidad, por-que a la larga es un asunto que nos afecta atodos, al 100 por ciento de los españoles,todos somos potenciales enfermos.


En lo que se refiere a la promovida por laindustria, goza de excelente salud, porquela industria tiene forma de financiarla. Lainvestigación clínica independiente en Es-paña sobrevive a duras penas y tiene unasbarreras casi insalvables por falta de finan-ciación. La Administración piensa que la in-vestigación clínica la debe hacer la indus-tria farmacéutica exclusivamente, y no con-templa financiar lainvestigación clínicaacadémica indepen-diente, y se equivo-ca. Hay cosas que laindustria no hace yque les interesan alos enfermos, este esun punto que estátodavía por resolver.Globalmente, finan-ciar más tanto la investigación básica comoclínica independiente proporcionaría mu-chos dividendos en el futuro. El problemaes que si miramos a corto plazo, no lovamos a ver, pero si miramos a largo omedio plazo claramente va a generar bene-ficios para el país.

¿En qué consiste el trabajo en red quedesarrolla GEICAM? ¿Hace 25 añoshabía en España grupos de investiga-ción?

En cáncer de mama, desde luego, no. Eltrabajo en red se basa en que si un investi-gador quiere demostrar algo clínicamenterelevante en Oncología o en cualquier otradisciplina médica, tiene que hacerlo a tra-vés de ensayos clínicos comparativos delnuevo tratamiento frente al tratamiento es-tándar anterior y ello implica a menudo lainclusión de muchos pacientes: en el casodel cáncer de mama, a menudo unas1.500-5.000 mujeres por estudio, y es im-posible reclutarlas en un solo centro, por loque es necesaria una red cooperativa.

¿Cómo surge la idea de crear GEICAM?

Nosotros logramos crear esta red a imageny semejanza de grupos cooperativos norte-americanos. En el año 1991, durante mi es-

tancia en Estados Unidos, visité las sedesde diversos grupos cooperativos norteame-ricanos de investigación oncológica (SWOG,CALGB, NSABP) y estuve viendo los pros ycontras de cada una de sus estructuras yformas de funcionar. Con GEICAM, intenta-mos potenciar lo mejor de esos grupos yevitar sus limitaciones. Creo que hemos ge-nerado una red de investigación oncológica

en cáncer de mamamuy ágil, muy fle-xible, muy partici-pativa y democráti-ca, en la cual todoslos miembros sesienten de algunamanera partícipesde la actividad delgrupo y de los re-sultados. Gracias a

ello hemos podido crecer progresivamentehasta el momento actual, en el que tene-mos más de 150 hospitales adheridos alGrupo.

Aparte de oncólogos médicos, ¿quéotros profesionales sanitarios pertene-cen a GEICAM?

La perspectiva multidisciplinar es funda-mental para el abordaje del cáncer demama, y como tal dentro de GEICAM tene-mos comisiones de patólogos, biólogos, on-cólogos radioterapeutas, ginecólogos, ciruja-nos y epidemiólogos, es decir, intentamoscubrir todo el espectro del cáncer de mama.De hecho, tenemos una línea muy impor-tante de publicaciones, que se refieren a laepidemiología del cáncer de mama en Espa-ña, liderada por Marina Pollán, doctora delInstituto de Salud Carlos III. Este proyectoha sido clave para entender cuál es la inci-dencia del cáncer de mama en España, cuá-les son los factores de riesgo, y ha puestoen evidencia que la dieta mediterránea y elejercicio físico previenen y reducen el ries-go de sufrir este tipo de tumor.

¿Qué papel ocupa GEICAM dentro deeste ámbito de la investigación?

Somos un grupo de investigación oncológi-

ca sin ánimo de lucro que tiene por finali-dad aumentar el conocimiento sobre elcáncer de mama. Llevamos a cabo estudiosacadémicos que no conllevan beneficioseconómicos para nuestra entidad, pero sítratan de ayudar a los pacientes españolesy, por extrapolación, a los del resto delmundo. Realizamos estudios en colabora-ción con la industria farmacéutica, y estoes muy positivo, pero nos gustaría tambiénpoder hacer estudios independientes enca-minados a contestar preguntas que no inte-resan a las compañías, pero sí a los pacien-tes. Para conseguirlo necesitamos financia-ción, y en la situación actual estamos enuna vía muerta por falta de una Ley de Me-cenazgo eficiente.

¿Qué vías de búsqueda de financiacióntienen?

Usamos todos los medios a nuestro alcance.Desde 2015 hacemos captación de fondos, ofundraising, en su denominación anglosajo-na. Esto nos permite obtener ingresos adi-cionales de organizaciones con fines socia-les y de particulares. Con ello, además, lo-gramos presencia social, algo estratégicopara nuestra labor. Si la sociedad no conoceni valora nuestro trabajo difícilmente conse-guiremos su apoyo e implicación. Por otrolado, seguimos con la búsqueda activa definanciación en otros países o a través deiniciativas como Horizon Europe. Esta esnuestra realidad y no nos queda otra alter-nativa, tenemos que seguir intentándolo.

¿El Grupo colabora con otras entidadesde investigación internacionales?

Sí, desde hace ya 15 años colaboramoscon grupos parecidos de otros países,tanto europeos como estadounidenses ylatinoamericanos. Es una forma muy prác-tica de funcionar, porque acelera la reali-zación de los estudios y hace que los re-sultados sean más extrapolables a la po-blación general mundial con cáncer demama. Nuestras relaciones con el extran-jero son intensas, no solo con grupos coo-perativos como el nuestro, sino tambiéncon grupos de investigación básica


La investigaciónclínica independienteen España sobrevivea duras penas y tieneunas barreras casiinsalvables por faltade financiación

Este es un Baby Pelón de Juegaterapia, con un pañuelo diseñado en exclusiva por Teresa. ¿Sabes por qué los Baby Pelones son los muñecos más bonitos del mundo? Porque en Juegaterapia

Teresa&el muñeco más bonito del mundo.

www.juegaterapia.org#BabyPelonesJT

de

100% solidarios

De venta enEl Corte Inglés,JuguettosToys R’Us

La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) publica todos los años suinforme ‘Las cifras del cáncer en España’. En 2020, por primera vez desdesu creación, incluye datos de supervivencia de pacientes, con informaciónde la Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN). Los datos sonesperanzadores, y en algunas patologías se habla más de supervivencia quede fallecimientos, pero todavía queda mucho camino por recorrer.


Texto Eva Fariña

ESPECIAL CÁNCER/REPORTAJE

Cáncer: hablemos de


ESPECIAL CÁNCER/REPORTAJECáncer: hablemos de supervivencia

La Sociedad Española de OncologíaMédica (SEOM) define “supervivencia

observada” como la probabilidad de man-tenerse con vida tras un tiempo dadodesde el diagnóstico, independientementede la causa de defunción. La superviven-cia está influenciada tanto por la mortali-dad debida al cáncer como por otros mo-tivos. La supervivencia neta es un indica-dor estándar para comparar la supervi-vencia de cáncer en estudios poblaciona-les. En los pacientes con cáncer se inter-preta como la probabilidad de sobrevivirtras un tiempo dado desde el diagnóstico,en ausencia de otras causas de falleci-miento.

Recientemente, la SEOM presentaba ‘Lascifras del cáncer en España’, con informa-ción de la Red Española de Registros deCáncer (REDECAN). Los datos de REDE-CAN corresponden a 2008-2013, y fueronelaborados con la información aportadapor los registros de cáncer de poblaciónde Asturias, Castellón, Ciudad Real, Cuen-ca, Euskadi, Girona, Gran Canaria, Grana-da, La Rioja, Mallorca, Murcia, Navarra,Tarragona y Tenerife.

La supervivencia de los pacientes concáncer de España es similar a la registradaen los países de nuestro entorno. Se calculaque se ha duplicado en los últimos 40 años,y es probable que continúe aumentando enlos próximos años, aunque de forma lenta.En global, la super-vivencia neta acinco años de lospacientes diagnosti-cados en el perio-do 2008-2013 enEspaña fue de 55,3por ciento en loshombres y de 61,7en las mujeres.Estas diferenciasen la superviven-cia global entresexos se deben,probablemente, a que determinados tu-mores son más frecuentes en un sexoque en otro. En este sentido, la SEOM re-

cuerda que las diferencias más importan-tes en supervivencia se deben al tipo tu-

moral, así como alestadio en el mo-mento del diagnós-tico.

Por órganos

En hombres, la su-pervivencia netaestandarizada poredad fue del 90por ciento en lostumores de prósta-ta y de testículo,

del 86 por ciento en el de tiroides, del 7por ciento en el cáncer de páncreas, del13 por ciento en el de pulmón y en el de

esófago, y del 18 por ciento en el de híga-do. En mujeres, el cáncer de tiroides tuvouna supervivencia neta del 93 por ciento,el melanoma cutáneo del 89 por ciento, elcáncer de mama, del 86, el cáncer depáncreas del 10 por ciento, el hígado yesófago del 16 y el de pulmón del 18 porciento.

Los datos de la supervivencia son esperan-zadores, y mejoran cada año, pero tambiénhay que hablar de la incidencia. El cáncersigue siendo una de las principales causasde morbimortalidad del mundo, con másde 18 millones de casos nuevos en 2018,según datos del proyecto GLOBLOCAN. Lasestimaciones poblacionales indican que elnúmero de casos nuevos aumentará hasta29,5 millones al año en 2040.

Se calcula que lasupervivencia de lospacientes con cáncer seha duplicado en las cuatroúltimas décadas, y esprobable que continúeaumentando en lospróximos años, aunquede forma lenta


El número absoluto de cánceres diagnos-ticados en España continúa en aumentodesde hace décadas en probable relacióncon el aumento poblacional. En este paísla población creció en 163.336 personasdurante la primera mitad de 2019, y sesituó en 47.100.396 habitantes. Además,son factores de riesgo el envejecimientode la población y los hábitos perjudicialespara la salud, como el tabaco y el consu-mo de alcohol, entre otros.

Como indica la SEOM, la edad y el géne-ro influyen también en la aparición depatologías oncológicas. Así, el riesgode cáncer aumenta a partir de los 45-50 años. Desde el nacimiento hasta los80 años, el hombre tiene un riesgo dedesarrollar cáncer de un 41,7 por ciento,

RED ONCOLÓGICA MADRILEÑA

El trabajo multidisciplinar beneficia al paciente, a los profesionales sani-tarios y al conjunto del sistema sanitario. Poco a poco se va implantando

en todos los hospitales, y una variante de este trabajo colaborativo es la RedOncológica Madrileña (ROM). Los objetivos de esta Red son racionalizar yoptimizar la asistencia oncológica en la Comunidad de Madrid, como expli-ca uno de sus impulsores, Miguel Martín, jefe de Servicio de OncologíaMédica del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. “En estos momentos, pordesgracia, cada hospital trabaja por su cuenta, hay hospitales de diversostamaños y con diferentes carteras de servicios y, aunque pueda haber unflujo de enfermos de unos hospitales a otros, no está bien regulado”, expli-ca el especialista.La Red pretende crear cuatro polos coordinadores dentro de la ComunidadMadrid, a los que se asocian todos los hospitales que tienen Oncología. Seva a establecer una forma de trabajo coordinada entre estos hospitales paraque cualquier paciente reciba la mejor atención, esté en el hospital queesté. “Esto va a suponer un esfuerzo, pero también será muy útil para los pacien-tes y para los profesionales. Habrá que romper ciertas estructuras actualesy algunas tradiciones, pero a la larga será un gran acierto”, augura MiguelMartín.Este tipo de organización tiene cierto remedo con la Organización Nacionalde Trasplantes (ONT), y, de hecho, su anterior director, Rafael Matesanz, hasido clave para diseñar la estrategia, así como la Fundación GregorioMarañón, que tuvo la iniciativa de sentar juntos a varios oncólogos médicosde Madrid para discutir el proyecto.El objetivo es organizar y optimizar la Oncología en Madrid, para que, apartede beneficiar a los pacientes y a los profesionales, también sirva para utili-zar mejor los recursos. “El trabajo bien hecho suele reducir costes, y debe-mos tener en cuenta que la Medicina cada vez es más cara. Continuamentenos planteamos hasta qué punto vamos a ser capaces de hacerla sostenibleen el futuro, y la ROM puede ser una de las formas de logarlo”, dice MiguelMartín. Otra finalidad de la Red de Madrid es permitir el acceso de los enfermos decada uno de los cuatro polos a ensayos clínicos. Ahora solamente accedenlos pacientes de hospitales grandes, y muy pocos de hospitales pequeños.En definitiva, comenta el Dr. Martín, “la idea es ofrecer el mejor servicio atoda la población que tiene un tumor”. “Creemos que hay muchas posibili-dades de organizarnos mejor de lo que estamos ahora y de que los pacien-tes reciban la mejor atención posible de la Sanidad madrileña, a la vez quelos profesionales encuentren más estímulos en su trabajo diario”.Otro ejemplo de grupo multidisciplinar de trabajo es el Grupo de Expertosen Nutrición Clínica del Paciente Oncológico (GENPO), creado en febrero de2020. Su principal objetivo es sensibilizar a la población y a los decisoressobre la importancia de mantener un adecuado estado nutricional en elpaciente oncológico para que pueda mejorar la tolerancia al tratamientoantineoplásico y, por tanto, su calidad de vida.En el momento del diagnóstico, entre un 15 y un 40 por ciento de los pacien-tes presentan pérdida de peso en función del tipo de cáncer. La incidencia



una cifra que se reduce hasta el 27,3 porciento en la mujer. A los 85 años, estosporcentajes aumentan hasta el 49,9 porciento en los hombres y el 32,2 por cien-to en las mujeres.

El cáncer infantil es la principal causa demuerte de niños en países desarrollados.En España se diagnostican cerca de 1.400casos al año, de los que el 20 por cientono consigue superar la enfermedad. Lostipos más comunes son las leucemiasagudas, con un 25 por ciento de casos, ylos tumores cerebrales, con un 20 porciento. La predisposición genética causael 10 por ciento de los casos infantilesdiagnosticados.

Expectativas para 2020

En total, el número de cánceres diagnosti-cados en España durante 2020 podría al-canzar los 277.394 casos, según los cál-culos de REDECAN, una cifra similar a laregistrada en 2019. Las mismas estima-ciones apuntan que los tumores más fre-cuentemente diagnosticados en este paísen 2020 serán los de colon y recto, con

44.231 nuevos casos; próstata, 35.126;mama, 32.953; pulmón, 29.638, y vejigaurinaria, 22.350. Otros cánceres serán loslinfomas no hodgkinianos, con 9.188casos; los cánceres de cavidad oral y fa-ringe, 8.604; páncreas, 8.338; estómago,7.577; riñón, 7.300, y cuerpo uterino,6.804.

El aumento del número de pruebas diag-nósticas y de cribados en la población es-pañola para detectar de forma precoz tu-mores como el del próstata o el de mamaproduce una paradoja, y es que aumentael número de casos detectados, pero labuena noticia es que al ser en estadios

de la desnutrición aumenta conforme evoluciona la patología hasta afectara un 80 por ciento de los pacientes en fases avanzadas.Forman parte de GENPO profesionales de diferentes ramas, como AlfredoCarrato, jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital UniversitarioRamón y Cajal de Madrid, entre otros profesionales sanitarios, represen-tantes de la Gestión Hospitalaria, de la Farmacia o de asociaciones depacientes.También funciona como plataforma multidisciplinar Oncomedic.es, un bus-cador de recursos para especialistas presentado en febrero de 2020. Estainiciativa aúna las necesidades de los oncólogos en su práctica diaria, comocalculadoras, recursos bibliográficos, casos clínicos interactivos, la infor-mación más importante de los congresos de la especialidad, etc.Los coordinadores de Oncomedic son prestigiosos especialistas enOncología Médica, como Pedro Pérez Segura, del Hospital Clínico SanCarlos de Madrid; Enrique Grande, del MD Anderson Cancer Center deMadrid; Enrique Aranda, del Hospital Reina Sofía de Córdoba; MarianoProvencio, del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda(Madrid); Eduardo Díaz-Rubio, catedrático emérito deOncología Médica de la Universidad Complutense deMadrid, y Ana Lluch, del Hospital Clínico de Valencia.


iniciales las tasas de curación y el tipo deefectos secundarios son mucho mejores.

Los expertos recuerdan que si los progra-mas de detección temprana son adecua-dos, deberían conducir a un aumento delnúmero de casos, pero también a una re-ducción de la mortalidad. De hecho, y enlíneas generales, la mortalidad del cánceren España ha experimentado un grandescenso en las últimas décadas. Estatendencia a la baja se debe, en gran me-dida, a las actividades preventivas, lascampañas de diagnóstico precoz y a losavances terapéuticos, especialmente rele-vantes en los últimos años.

Por el contrario, la mortalidad en mujerespor cáncer de pulmón está experimentan-do un aumento desde hace varios años, aligual que por cáncer de páncreas enambos sexos.

Disminución del tabaco

Los oncólogos observan cierta ten-dencia global “lenta, pero conti-

nua” a la disminución de la in-cidencia de los tumores rela-cionados con el tabaco debi-do a la disminución de estehábito entre los hombresen los últimos años. Encontraste, esta incidenciasigue aumentando en lasmujeres.

El análisis estadístico in-dica que el consumo detabaco sigue siendo supe-rior en hombres, según

los datos de EUROSTAT re-feridos al año 2014. Así,

más de un 20 por ciento dela población es fumadora

(26,2 por ciento varones y 18,5por ciento mujeres). Debido al pe-

riodo de latencia entre la exposi-ción al tabaco y la aparición del

tumor, la incidencia del cáncer relacio-nado con el tabaco es todavía muy supe-rior en el hombre. En 15-20 años es muy

probable que la incidencia del cáncer re-fleje la prevalencia actual del consumo detabaco y la incorporación de la mujer asu consumo.

Hay que tener en cuenta que cerca de untercio de las muertes por cáncer son debi-das a cinco factores evitables, según el In-forme Mundial delCáncer 2014 de laOrganización Mun-dial de la Salud(OMS). El tabaco po-dría causar hasta un33 por ciento de lostumores a nivel glo-bal, y es responsa-ble de hasta un 22por ciento de lasmuertes por cáncer. Otros factores deriesgo evitables son las infecciones, rele-vantes sobre todo en países en vías dedesarrollo, donde podrían causar hasta un25 por ciento de los tumores. A continua-ción, está el alcohol, con un 12 por cien-to, mientras que el sedentarismo y lasdietas inadecuadas también son conside-rados factores de riesgo evitables.

Las estimaciones se han realizado condatos del Global Cancer Observatory (GCO),perteneciente a la Agencia Internacional deInvestigación del Cáncer (IARC). Este Ob-servatorio ha investigado el impacto quetienen sobre la salud la obesidad, las in-fecciones y la exposición solar. Existe“evidencia suficiente” para asociar de ma-nera causal la obesidad con al menosnueve tipos de cáncer. Se sabe tambiénque un exceso de peso supone la apari-ción de unos 450.000 casos anuales.

Respecto a las infecciones, la IARC definecomo carcinógenos diez agentes infecciosos,entre los que se encuentran el Helicobacterpylori, los virus de la hepatitis B y C, deter-minados papilomavirus, el virus Epstein-Barr, el virus herpes tipo 8 y el herpesvirus asociado al sarcoma de Kaposi.

El VIH en concreto, según explica laSEOM, no se considera de forma separa-

da, pues incrementa la incidencia de cán-cer mediante la inmunosupresión, y po-tencia la acción carcinógena de otrosvirus. Por tanto, y para evitar duplicida-des, la Agencia Internacional de Investiga-ción del Cáncer atribuye el efecto al virussuperimpuesto y no al VIH. La anheladavacuna contra el cáncer ya es una reali-

dad en algunostipos de tumores,como el de cér-vix. La Organiza-ción Mundial dela Salud conside-ra la vacunacióncontra el virusdel papiloma hu-mano (VPH) comoun objetivo priori-

tario de Salud Pública. Esta medida pre-ventiva puede evitar la mayoría de loscasos de este subtipo. Además, el VPHse asocia a cáncer de orofaringe, ano,vulva, vagina y pene.

Las estadísticas de 2019 de la OMS apun-tan a que 100 países del mundo han in-troducido la vacunación en sus estrate-gias sanitarias, y que esta cubre un 30por ciento de la población diana global.“La tasa de vacunación en países desarro-llados no alcanza las cotas esperables enmuchas ocasiones”, lamenta la SEOM,que también critica que en España “exis-te un grado de implantación muy diferen-te entre las distintas comunidades autó-nomas”.

Por su parte, los países en vías de desarro-llo ofrecen unas tasas de vacunaciónmucho menores, lo que también se refle-ja en las estadísticas de incidencia y mor-talidad del cáncer.

Campaña ‘Cambia tu futuro, túdecides’

Para concienciar de todos estos factoresde riesgo evitables, la Sociedad Españolade Oncología Médica ha presentado lacampaña ‘Cambia tu futuro, tú decides’.Álvaro Rodríguez-Lescure, presidente de

Según un informe de laAECC, la enfermedadoncológica cuesta enEspaña 19.300 millones deeuros, de los que el 48 porciento supone los costesmédicos directos



la SEOM, destaca que “el 40 por cientode los casos de cáncer que se producenen España tiene su origen en los hábitosnocivos, especialmente el tabaquismo”.Asimismo, muestra su preocupación porel hecho de que la incidencia del cáncerde pulmón en España sigue aumentandoentre las mujeres.

“El incremento en las mujeres del cán-cer de pulmón y otros tumores relacio-nados con el tabaco es consecuencia dealgo que comenzó hace 25 o 30 años,cuando las mujeres comenzaron afumar. En España hay una prevalenciadel tabaquismo muy alta, especialmenteentre la población joven que se inicia enel hábito de fumar; ellas fuman más”,comenta.

Rodríguez-Lescure lamenta también queen España todavía no haya un registronacional de patologías oncológicas, yagradece la labor que realiza la Red Es-pañola de Registros de Cáncer. El infor-me ‘Las cifras del cáncer en España’ re-coge datos de la propia SEOM, la RedEspañola de Registros de Cáncer (REDE-CAN); Global Cancer Observatory (CGO);la Agencia Internacional de Investiga-ción del Cáncer (IARC) de la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS), de Glo-bocan-2018 y del Instituto Nacional deEstadística (INE).

El presidente de REDECAN, Jaume Galce-rán, también se muestra partidario de fo-mentar campañas de concienciación, yestá preocupado por el incremento de laincidencia de diversos tumores relaciona-dos con el tabaco, como el de pulmón, decavidad oral y faringe o vejiga urinaria:“La mujer empezó a fumar hace 25 años,y ahora estamos viendo el principio de laepidemia. La incidencia del cáncer debidoal tabaco seguirá aumentando en las mu-jeres en los próximos años; sin embargo,en los hombres está disminuyendo”.

Los resultados de la campaña de concien-ciación o la decisión de financiar los fár-macos para dejar de fumar son acciones

2020: el año del Plan Europeo contra el Cáncer

E l 4 de febrero de 2020, Ursula von der Leyen, presidenta de laComisión Europea, inauguró el Plan Europeo contra el Cáncer. El

objetivo de esta iniciativa es que cada país miembro aporte recursos eco-nómicos, así como mejorar la comunicación y la coordinación entre todoslos estados para superar el cáncer, una enfermedad que afectará al 40por ciento de europeos a lo largo de su vida.

“Es el momento de sumarnos a esta corriente europea y dotar a España deun Plan Nacional del Cáncer con financiación específica que ayude, de unamanera efectiva, a mejorar las cifras de supervivencia”, solicita VicenteGuillem, presidente de la Fundación Excelencia y Calidad de la Oncología(ECO) y jefe del departamento de Oncología del Instituto Valenciano deOncología (IVO).

Según este experto, el Plan Nacional deberá garantizar también a lospacientes la misma asistencia de calidad independientemente del lugar enque resida. Para conseguir estos objetivos, la Fundación ECO reclama queel Plan tenga “una dotación económica finalista para que no se quede enuna mera carta de intenciones”.

“Debemos tener criterios comunes a nivel nacional que reduzcan lasinequidades y las variaciones injustificadas en el riesgo de padecer cán-cer”, comenta Vicente Guillem, quien considera que el Plan Nacional debeincluir el diagnóstico molecular, el acceso equitativo a biomarcadores porparte de toda la población, la atención a los pacientes supervivientes, tantoa nivel de necesidades clínicas, como psicológicas y sociales, y el modeloorganizativo del tratamiento multidisciplinar de los tumores menos fre-cuentes.

“Todos los pacientes con cáncer deberían poder conocer su perfil genómi-co para poder acceder al tratamiento más adecuado, integrar la Medicinade Precisión, universalizando la biopsia líquida como técnica diagnóstica, yapostando por la creación de centros de referencia”, añade el presidente dela Fundación ECO.

Precisamente a este tema se refirió el ministro de Sanidad, Salvador Illa,con motivo de la celebración del IX Foro contra el Cáncer, organizado porla Asociación Española Contra el Cáncer con la presencia de la ReinaLetizia. Justo el día del Día Mundial contra el Cáncer, Illa mencionó laEstrategia Nacional de Cáncer del Sistema Nacional de Salud, “que estaráterminada en los próximos meses” y que incluirá factores de riesgo comola contaminación laboral y ambiental o la exposición solar. Asimismo, laEstrategia, según Illa, también incorporará factores novedosos como laMedicina Personalizada o el seguimiento a los largos supervivientes.


“cuyos efectos beneficiosos se verán conel tiempo”. “Cuanto antes empecemos,antes veremos los resultados. El mensajetiene que calar en la sociedad, sobre todoen la escuela”, dice el presidente de laSEOM.

El coste de la enfermedad oncológica

La Asociación Española Contra el Cáncer(AECC) ha centrado la IX edición del ForoContra el Cáncer en el impacto económi-co y social que la enfermedad genera enlas personas afectadas. Según el informede la consultora Oliver Wyman ‘Impactoeconómico y social del cáncer en España’,el coste estimado es de, al menos, 19.300millones de euros.

De este total, que supone el 1,6 por cien-to del Producto Interior Bruto (PIB) nacio-nal, los costes médicos directos suponenel 48 por ciento; los directos no médicosrepresentan el 12 por ciento y los costesindirectos completan el 40 por ciento res-tante”. Otros datos significativos de loscostes globales son que el 45 por cientolo soportan las familias y que el 40 porciento de los casos nuevos se producenen población en edad laboral.

Para reducir la incidencia de las enferme-dades oncológicas es necesario mantenerhábitos de vida saludable y evitar factoresde riesgo como el tabaco, el alcohol o lacontaminación ambiental, como diceMaría Neira, directora del Departamentode Salud Pública y Medio Ambiente de laOrganización Mundial de la Salud (OMS):“El objetivo de nuestro sistema sanitarioes tener los mejores médicos, las mejorestecnologías, los mejores cribados... Perocomo sociedad todos debemos intentarque ese cáncer no se produzca, para locual debemos evitar la exposición a esosambientes tóxicos o evitar factores deriesgo. El objetivo es ganar en salud, sos-tenibilidad y economía, entre otros mu-chos factores”.

“Movilicémonos por una prevención pri-maria para evitar el mayor número posi-

ble de casos de cáncer y confiemos enque la investigación siga mejorando lasestadísticas de curación de esta enferme-dad”, comenta María Neira.

Papel de la farmacia

Tanto desde el ámbito hospitalario comoel de las oficinas, las farmacias tambiénafrontan el cáncer desde el punto de vistade la prevención, el tratamiento y el se-guimiento del paciente.

El grupo de Farmacia Oncológica de laSociedad Española de Farmacia Hospitala-ria (GEDEFO-SEFH) tiene como misión“proveer atención farmacéutica de calidadpara conseguir el máximo beneficio clíni-co y contribuir a mejorar los resultadosen salud de los paciente oncológicos yhematológicos de una manera eficiente”,como explica su coordinadora, Estela Mo-reno. Asimismo, este Grupo de trabajopretende “seguirpotenciando elpapel del farma-céutico oncológicoen la atención inte-gral al pacientecon cáncer comomiembros delequipo multidisci-plinar”.

“En los últimos años hemos trabajado enmejorar la información y educación desdelas consultas de atención farmacéutica,reorientadas hacia el modelo Capacidad,Motivación, Oportunidad (CMO). Paraello, hemos elaborado hojas de informa-ción adaptadas a las necesidades de lospacientes y documentos de apoyo a la va-lidación farmacéutica, que repercuten deuna manera muy positiva en la calidad dela asistencia que recibe el paciente”, ex-plica Estela Moreno.

En el ámbito infantil el papel del farma-céutico también es fundamental. CeciliaMartínez, secretaria de la SEFH, enumeraalgunas de las funciones de los farmacéu-ticos especialistas, como “la validación y

elaboración de quimioterapia para su ad-ministración parenteral a los pacientespediátricos, la dispensación de citostáti-cos orales en los Servicios de Farmaciaunida a las labores de información y re-fuerzo de la adherencia”.

“El farmacéutico especialista cada vezocupa un lugar más clínico en los equi-pos multidisciplinares de atención al pa-ciente oncohematológico pediátrico, y,además, es necesaria su presencia enunidades del dolor, de cuidados paliativospediátricas, etc.”, añade.

La Farmacia Hospitalaria también seocupa de conseguir medicamentos en elcaso de que en el mercado no existan fár-macos comercializados adaptados enforma farmacéutica a las necesidades delniño. En esta situación el farmacéuticopuede elaborar fórmulas magistrales ora-les que permiten la administración de la

medicación sin ne-cesidad de mani-pulación.

En cuanto a la ofi-cina de farmacia,los farmacéuticosaportan “empatía,comprensión y co-rresponsabilidad”,

en la atención al paciente oncológico. Asílo manifestaron los asistentes a la JornadaOncofarmaCOFM, organizada por el Cole-gio Oficial de Farmacéuticos de Madrid.Pacientes y profesionales sanitarios acor-daron que es más necesaria la formacióny el apoyo multidisciplinar para conse-guir una mejor atención.

Nieves Murillo, farmacéutica de oficinade farmacia, comentó que “a los pacien-tes se les puede ayudar en áreas genera-les y con consejos útiles; por eso es im-portante la especialización. El pacientenecesita que le escuchen y se le hablecon sinceridad”. “No somos sus oncólogosni sus médicos de Atención Primaria,pero somos compañeros y debemos apo-yarnos”

El farmacéuticoespecialista cada vezocupa un lugar másclínico en los equiposmultidisciplinaresde atención al paciente

“El cáncer es uno de los mayores desafíos a los que se enfrentan lassociedades modernas, y la industria farmacéutica se ha convertido en unaliado estratégico para los sistemas sanitarios”. Son palabras de HumbertoArnés, director general de Farmaindustria. Uno de cada dos ensayosclínicos que realiza la industria farmacéutica se centra en Oncología. Otrodato significativo es que la Agencia Española de Medicamentos y ProductosSanitarios (AEMPS) concedió 309 autorizaciones de ensayos clínicos paracáncer durante 2019. En total, la industria farmacéutica tiene en desarrolloen el mundo más de 1.800 nuevos medicamentos


Texto Eva Fariña

ESPECIAL CÁNCER/REPORTAJE

recoge los frutosde la investigación


ESPECIAL CÁNCER/REPORTAJELa Oncología recoge los frutos de lainvestigación

E l impulso a la investigación biomédi-ca en Oncología permite el control de

la patología durante más tiempo, aumentala supervivencia y mejora la calidad devida de los pacientes. En concreto, losnuevos antitumorales disponibles enestos últimos 20 años han incrementadolas tasas de super-vivencia a 5 añospara los tipos decáncer más comu-nes (mama, prósta-ta, colorrectal ypulmón), segúndatos de la Socie-dad Española de Oncología Médica(SEOM). Esta evolución también ha sidofavorable en los casos de tumores metas-tásicos, como por ejemplo en cáncer depiel, donde se ha pasado de una cifra desupervivencia del 5 por ciento al 50 porciento en solo diez años.

En la década de los 90 aparecieron los re-volucionarios fármacos contra el cáncerde mama; posteriormente surgió la inmu-noterapia, y más recientemente las tera-pias dirigidas para tumores de pulmón,próstata, colon y piel. En la actualidad lasterapias CAR-T suponen un avance en in-munoterapia y han cambiado el abordajede los tumores, fundamentalmente hema-tológicos, y también muchos casos pediá-tricos. Estas tera-pias han modifica-do la práctica clíni-ca y manejan unosíndices de cura-ción del 85 porciento. En Españacada vez más pa-cientes se estánbeneficiando de lasCAR-T suministra-das por los hospitales de referencia desig-nados por el Ministerio de Sanidad.

Los profesionales sanitarios recuerdan quelas altísimas esperanzas en la investiga-ción genética e inmunológica no debenrestar protagonismo a otras necesidadesdel paciente oncológico como la mejora de

la calidad de vida o la igualdad en el acce-so a las innovaciones diagnósticas y tera-péuticas. Todos estos temas fueron analiza-dos en el XXII Simposio de Revisiones enCáncer, celebrado en Madrid. Las principa-les conclusiones son analizadas para laRevista EL MÉDICO por Pedro Pérez Segu-

ra, miembro delComité Científicodel Simposio y jefede Servicio de On-cología Médica delHospital ClínicoSan Carlos de Ma-drid.

Un aspecto destacado por los expertos esque no todos los pacientes en este mo-mento tienen la misma accesibilidadtanto a estudios moleculares como a en-sayos clínicos. “Desde la práctica médicadebemos modificar esta circunstancia yexigir a las Administraciones sanitariasque todos los pacientes puedan moverseentre centros y entre comunidades paraacceder a fármacos que en este momentoestán en investigación. Si el paciente noparticipa en un ensayo clínico no tiene laopción de acceder a este nuevo fármaco”.

Asimismo, aunque se habla más de tumo-res de mucha prevalencia, tampoco hay queolvidar otros, como sarcomas, cáncer de ce-

rebro, de cabeza ycuello, etc., en losque la investigaciónes mucho menor.“Realmente debe-mos dedicar mástiempo a investigary a conocer mejorcómo se producenestos tumores, por-que algunos tienen

una alta mortalidad y, sin embargo, en losúltimos años se están consiguiendo pocosavances”, indica Pérez Segura.

El 22 por ciento de las personas diagnos-ticadas con cáncer en España tiene untumor poco frecuente, según el Grupo Es-pañol de Tumores Huérfanos e Infrecuen-

tes (GETHI). Tal y como ocurre en todaslas enfermedades raras, en estos casoslos principales problemas son un diag-nóstico más tardío, la menor disponibili-dad de opciones terapéuticas y, sobretodo, la dificultad de encontrar profesio-nales expertos.

Es el caso de los sarcomas, como indicaRicardo Cubedo, responsable de la Uni-dad de Cáncer Hereditario y Sarcomas deMD Anderson Cancer Center Madrid. “Laprimera cirugía es irrepetible, el paciente

No todos los pacientes eneste momento tienen lamisma accesibilidad tantoa estudios molecularescomo a ensayos clínicos

En la mayoría de loshospitales existen comitésmultidisciplinares, y losque no tienen físicamentese conectan porvideoconferencia conhospitales de referencia


se juega la mayor parte de su pronósticoen esta primera intervención quirúrgica.Es fundamental que quien lo diagnosticaal microscopio haya diagnosticado mu-chos, que quien lo opera haya operadomuchos y que quien lo trata con quimio-terapia se haya enfrentado ya a muchoscasos anteriores”.

Datos de vida real

El éxito de los ensayos clínicos se debever reflejado también en los datos de

vida real, como afirma Pedro Pérez Se-gura. Por un lado, el análisis de esta in-formación cada vez está adquiriendomás fuerza, es más conocida y se dis-pone de mejores herramientas de análi-sis. Por otra parte, el trabajo en gruposcooperativos de investigación está per-mitiendo obtener mucha informaciónhomogénea. Los expertos analizan quéinformación aportan los estudios devida real y cómo pueden ayudar com-plementando los resultados de los ensa-yos clínicos.

“En la actualidad nos basamos casi exclu-sivamente a la hora de tomar decisionesterapéuticas en los datos de ensayos clíni-cos. Sabemos que el ensayo clínico es laforma más eficaz de poder avanzar en laterapia de nuestros pacientes, pero tam-bién es verdad que muchas personas noparticipan en ensayos clínicos por faltade accesibilidad o porque no cumplen cri-terios. Son pacientes en los cuales no te-nemos niveles de evidencia que nos per-mitan seleccionar la mejor terapia”, co-menta el jefe de Oncología Médica delClínico de Madrid.

Estos pacientes son los que acuden cadadía a las consultas, por lo que poder dispo-ner de datos de vida real supone tener unaherramienta que ayude a tomar decisionescon personas que tienen un perfil similar.

En el caso del cáncer renal, los estudios dedatos de vida real están permitiendo identi-ficar mejor subgrupos de pacientes. Tam-bién es posible definir qué personas conenfermedad avanzada se pueden beneficiarde una cirugía reductora. En la actualidadhay disponibles diferentes terapias tanto enprimera como en segunda línea y posterio-res, y poder definir esos subgrupos de pa-cientes por aspectos clínicos, por aspectosanalíticos, etc., ayuda a decidir entre esasterapias posibles cuál es la mejor paracada subgrupo de pacientes. En este aspec-to, los datos de vida real son muy útilespara tomar decisiones en el día a día.

Otra cuestión de actualidad es la secuen-ciación, y cómo optimizar y hacer máseficiente la secuencia de terapia. Estánapareciendo muchos fármacos nuevos,pero los expertos empiezan a preguntarsesi es mejor utilizar uno de ellos antes odespués, si se puede reintroducir un fár-maco, etc. Otro punto de interés, despuésde muchos años con fármacos inmunote-rápicos y de su incorporación a la prácti-ca asistencial rutinaria, es la disponibili-dad de datos de supervivencia a largoplazo en los pacientes que empezaron atratarse hace años de diferentes tumorescon inmunoterapia.


ESPECIAL CÁNCER/REPORTAJELa Oncología recoge los frutos de la investigación

Respecto a los biomarcadores, los espe-cialistas ya saben cuáles tienen que estu-diar, más o menos está bastante protocoli-zado, pero reclaman su homogeneización.“Estamos viendo que no en todos los si-tios se hacen los mismos biomarcadores,depende de las Comunidades Autónomas,de los hospitales, de si el paciente va aparticipar en un ensayo clínico o no.Sería muy interesante que hubiese unapropuesta única respecto a qué biomarca-dores son imprescindibles utilizar encada caso”, solicita Pérez Segura.

Los expertos en cáncer cada vez hablanmás de los mecanismos que producen lostumores que del órgano en sí, aunque elórgano sigue siendo importante, como ex-plica este especialista: “Tenemos tumoresen diferentes órganos con la misma alte-ración genética, y en unos tumores sí se

INMUNOTERAPIA Y GENÉTICAPARA AFRONTAR EL CÁNCER INFANTIL

Los tumores cerebrales, las leucemias en recaída, las metástasis y lasenfermedades ultra-raras son los principales retos de los investigadores

en cáncer infantil. Es la primera causa de muerte por enfermedad en niñosdentro de los países desarrollados. Gracias a los avances en el diagnóstico yen la investigación, más del 80 por ciento de los pacientes pediátricos concáncer se cura. En España se diagnostican cada año entre 1.000 y 1.100nuevos casos en menores de 14 años. Los tipos más frecuentes son la leu-cemia, los tumores cerebrales y el linfoma

Las neoplasias malignas pediátricas constituyen una enfermedad rara, conuna incidencia de 15 nuevos casos al año/100.000 niños menores de 14 añosy un incremento anual estimado del 1 por ciento. En España el cáncer cons-tituye la primera causa de muerte por enfermedad en niños mayores de 1año, según datos de la Sociedad Española de Oncología y Hematología Pe-diátricas (SEHOP).

La investigación en Oncología pediátrica supone grandes retos debido a subaja incidencia y a su complejidad, conuna evolución y respuesta al tratamientodiferentes a las de los adultos. La Onco-logía en la edad pediátrica está explo-rando dos áreas de desarrollo terapéuti-co que están cambiando la perspectivadel tratamiento, según explica AntonioPérez, jefe de Servicio de Hemato-Onco-logía Pediátrica del Hospital Universita-rio La Paz de Madrid y director de laUnidad CRIS de Investigación y TerapiasAvanzadas.

“Por una parte, la inmunoterapia estárevolucionando el tratamiento y el ma-nejo del cáncer infantil; por otra, la ge-nética nos está ayudando a buscar y aconocer alteraciones moleculares a lascuales podemos buscar fármacos espe-cíficos”, señala.

El 10 por ciento de los cánceres infanti-les tienen un origen genético. El objetivoes conseguir a medio plazo desarrollarestrategias de diagnóstico precoz e in-cluso de prevención, porque ahoramismo el cáncer infantil no se puedeprevenir. Asimismo, el abordaje tempra-no de la enfermedad permitirá imple-mentar terapias en los estadios másprecoces de la enfermedad, con las in-novaciones genéticas, nanomedicina,celulares e inmunológicas.


responde al tratamiento, y en otros, no.Esto está relacionado con todo el entornoque engloba al paciente de otras altera-ciones genéticas o del entorno inmunoló-gico de cada órgano. Por tanto, sí es ver-dad que somos más tendentes a hablarde alteraciones genéticas más que de ór-gano, pero la ubicación del tumor siguesiendo muy importante en la respuesta altratamiento”.

En este momento existen algunos fárma-cos aprobados para tumores que tienendeterminadas alteraciones genéticas, in-dependientemente del órgano en el queasienten; por tanto, no es solo un tema depráctica médica, sino que las propiasagencias reguladoras ya están aprobandofármacos para alteraciones genéticas con-cretas. Es una aspecto con el que se llevatrabajando mucho tiempo en Oncología y

que en los últimos años ha empezado yaa ver la luz.

Medicina Personalizada

En la misma línea investiga Mariano Bar-bacid, que actualmente dirige un equipode especialistas del Centro Nacional deInvestigaciones On-cológicas (CNIO).Este especialista in-tervino en el I Forode Medicina Perso-nalizada de la Fun-dación QUAES,donde comentó quelas nuevas técnicascomo la inmunote-rapia o la Medicinade Precisión “obli-gan a replantear eltratamiento delcáncer”.

“La Medicina Personalizada consiste enajustar el tratamiento de las enfermeda-des oncológicas a las características delpaciente y de la propia patología. Esto hallevado, por ejemplo, a que el cáncer demama haya dejado de ser una sola enfer-medad, al clasificar a las pacientes ensubtipos cada vez más precisos, lo queobliga a adecuar el mejor tratamientopara cada paciente, con la máxima efica-cia y mínimos efectos secundarios”, expli-ca el bioquímico.

En la actualidad los trabajos se dirigen aidentificar y validar dianas con potencialterapéutico implicadas en la señalizaciónde las oncoproteínas KRAS en modelosmurinos. Gracias a este trabajo ya resultaposible reproducir fielmente la historianatural de tumores como el adenocarcino-ma ductal de páncreas y el adenocarcino-ma de pulmón.

Tratamiento multidisciplinar encáncer de pulmón

Desde hace muchos años en España ya seestá haciendo un tratamiento multidisci-

plinar en cáncer de pulmón, y funcionamuy bien. Las decisiones terapéuticas decada paciente deben tomarse entre todoslos especialistas que puedan llegar a in-tervenir en el proceso. Esto suele realizar-se a través de los comités, donde todoslos especialistas o profesionales sanita-rios aportan su visión en cada caso. Es

fundamental quese haga una pro-gramación tera-péutica desde elminuto uno, loque permitirá con-seguir el máximobeneficio de cadatratamiento encada momento dela enfermedad.

En la gran mayo-ría de los hospita-

les existen estos comités multidisciplina-res, y en aquellos centros donde no setienen físicamente, porque no tienentodas las especialidades, por ejemplo, lamayoría se conectan por teleconferenciao videoconferencia con hospitales de re-ferencia para poder discutir los casos. Esalgo que se utiliza en todos los cánceres,no solo en el de pulmón, y que consiguemejorar las expectativas de curación delpaciente, así como la minimización deefectos secundarios debidos a tratamien-tos agresivos. En estos casos, se intentanplantear en consenso otras terapias.

El futuro de la investigación en cáncerde pulmón tiene varias vertientes. Porun lado, está la subdivisión molecular.Cada día hay más subgrupos de cánce-res de pulmón para poder seleccionarde una manera más específica la mejorterapia. Además, ya es una realidad elasentamiento de la inmunoterapia comotratamiento de primera línea en aque-llos pacientes que presentan cánceresde pulmón sin mutaciones driver o ac-cionables. La mutación conductora o dri-ver confiere a una célula una ventajafundamental para su transformación ne-oplásica, mientras que la mutación ac-

Según Mariano Barbacid,“la MedicinaPersonalizada consiste enajustar el tratamiento delas enfermedadesoncológicas a lascaracterísticas delpaciente y de la propiapatología”



EL CÁNCER POR ESPECIALIDADES

El abordaje de las enfermedadesoncológicas abarca a varias espe-

cialidades e implica a las sociedadescientíficas correspondientes.

• Sociedad Española de OncologíaMédica (SEOM): los últimos hallazgossobre inmunoterapia aplicada a laOncología fueron analizados en el‘SEOM Immunotherapy Symposium20’, celebrado en Madrid. Entre otrasconclusiones, comentaron que la mi-crobiota intestinal ayuda a determinarel éxito de la inmunoterapia frente alcáncer. El hallazgo de esta relaciónabre la vía a numerosas perspectivasterapéuticas, como el trasplantefecal. El intercambio de bacterias ensujetos para favorecer el éxito de lainmunoterapia es una opción que co-mienza a arrojar resultados positivos.

El presidente de la SEOM, Álvaro Ro-dríguez-Lescure, explica que las in-munoterapias que más se está em-pleando ahora mismo son las basa-das en anticuerpos monoclonales,que tratan de convertir en útil y activoa nuestro propio sistema inmunitariofrente al cáncer. Pero los grandesretos se encuentran en los otros tiposde inmunoterapia, como las CAR-T,donde se extraen linfocitos del propiopaciente, se procesan y reprogramanexternamente y se le vuelven a infun-dir para que ellos mismos realicen elefecto antitumoral. La resistencia quepresentan los tumores frente a la in-munoterapia es “uno de los grandescaballos de batalla de la Oncologíaactual”, según señala.

• Sociedad Española de RadiologíaMédica (SERAM): ha firmado un con-venio con la SEOM para colaborar enla definición de criterios de calidad enáreas comunes de ambas especiali-dades y en la realización de activida-des conjuntas en formación de espe-

cialistas, en beneficio del pacientecon cáncer. Asimismo, publica la‘Guía para la renovación y actualiza-ción tecnológica en Radiología’, en laque se observa la elevada obsoles-cencia del equipamiento sanitario dela alta tecnología instalado en Españadebido a la falta de inversión de lasAdministraciones.

• Sociedad Española de Geriatría yGerontología (SEGG): considera nece-sario mejorar la organización de lasunidades de Oncogeriatría, así comoevitar el infradiagnóstico debido a laedad. Esta sociedad científica calculaque en 2020 más de 123.000 adultosmayores van a ser diagnosticados deuna enfermedad oncológica en Espa-ña. Los estudios demográficos de Na-ciones Unidas prevén 246.713 casosnuevos de cáncer, de los que la mitadse manifestarán en pacientes mayo-res de 70 años.

La SEGG recuerda que el paciente an-ciano con cáncer suele presentar dé-ficits funcionales, nutricionales, cog-nitivos, anímicos y de tipo social, asícomo síndromes geriátricos y comor-bilidades severas, entre otras cir-cunstancias que deben ser tenidas encuenta para mejorar la tolerancia altratamiento antitumoral.

• Sociedad Española de Medicina In-tensiva, Crítica y Unidades Corona-rias (SEMICYUC): actualmente, entreel 13 y el 21 por ciento de los pacien-tes que ingresan en una UCI en Espa-ña tienen una enfermedad oncológica,si bien cada patología es diferente,como explica Sandra García, intensi-vista del Hospital Vall d’Hebron deBarcelona: “Hasta un 30 por ciento delos pacientes que recibe un trasplantede médula ósea precisa de un ingresoen la UCI en algún momento, unacifra que se reduce a apenas un 6 por

ciento en los que presentan tumoressólidos”.

Por su parte, Federico Gordo, jefe deSección de Medicina Intensiva delHospital Universitario del Henares deMadrid, recuerda que la atención enlas unidades de cuidados intensivosha permitido mejorar la tasa de su-pervivencia de los pacientes, incluidoslos oncológicos. Este especialista hasolicitado la elaboración de protoco-los específicos para los pacientes concáncer, ya que en la actualidad sonatendidos de igual modo que el restode las personas con una patologíagrave. En su opinión, deben ser teni-das en cuenta consideraciones espe-ciales, como su estado inmunológico,los tratamientos que ha recibido re-cientemente, las características de laneoplasia (por ejemplo, en las leuce-mias), etc.

• Sociedad Española de Hematología yHemoterapia (SEHH): las novedadesdiagnósticas y terapéuticas han causa-do un cambio trascendental en la es-

(Pasa a la pág. 66)


cionable es aquella que tiene tambiénun abordaje de tratamiento (mutacionesdiana).

Por otro lado, destaca el papel cada vezmás importante de la biopsia líquida. Re-sulta especialmente útil en aquellos casosen los que es difícil conseguir materialdel órgano, en este caso del pulmón, o deganglios afectados. Se trata de una herra-mienta evolutiva, es decir, se puede usarde manera rápida y sencilla, con la tomade una muestra de sangre del pacientepara ver cómo evoluciona el cáncer en eltiempo y poder modificar y ajustar la te-rapia según la evolución del tumor.

“En algunos pacientes los tratamientosinmunológicos permiten una tasa de con-trol de enfermedad cercana al 20 porciento, algo impensable hace algunosaños”, comenta Pérez Segura. El trata-miento multidisciplinar y el mejor conoci-miento de los subtipos moleculares decánceres de pulmón permiten diseñar fár-macos específicos para esas alteraciones.

La investigación en cáncer de pulmón haavanzado muchísimo en los últimos años,y el futuro todavía es más prometedor

por todos estos conocimientos. De estostemas hablaron también los expertosasistentes al II Simposio Nacional de On-cología de Precisión, organizado por laSociedad Oncológica de Galicia (SOG).

Actualmente, un 30-40 por ciento de lospacientes con un cáncer avanzado puedeser tratado en función de las alteracionesmoleculares, es decir, reciben un trata-miento dirigido como Medicina Personali-zada. Sergio Vázquez, presidente de SOGy jefe de Servicio de Oncología Médicadel Hospital Universitario Lucus Augustide Lugo, comenta que la Oncología dePrecisión continúa especialmente des-arrollada en el tratamiento del cáncer depulmón.

“Hace años se comenzó con la identifica-ción de mutaciones tumorales, lo que su-puso un cambio radical en el modo dever la Oncología y, especialmente, el tra-tamiento. Pasamos de tratar a ciegas anuestros pacientes con quimioterapia, aactuar sobre una alteración concreta deuna célula maligna. Esta diana molecularla podíamos bloquear para evitar que eltumor siguiera creciendo durante untiempo”, explica.

Este especialistadestaca tambiénque cada vez se co-nocen más dianasmoleculares subsi-diarias de trata-miento dirigido enel cáncer de pul-món. Además, cuan-do surgen mutacio-nes de resistencia alo largo del tiempo, la biopsia líquida permi-te comprender por qué dicho tumor se hahecho resistente y volver a tratar una muta-ción determinada.

Cáncer de mama temprano yavanzado

En los últimos años los avances en cáncerde mama han sido espectaculares, y la tasa

de pacientes que se curan o que puedencontrolar la enfermedad durante muchotiempo es muy alta. Además, los tratamien-tos cada vez son menos tóxicos, por lo quela calidad de vida de las mujeres (y hom-bres) supervivientes es muy buena.

Entre las principales novedades de los úl-timos años están los inhibidores de cicli-na en primera línea en cáncer de mamacon receptores hormonales positivos(HR+). Se ha conseguido un aumento dela supervivencia nunca vista en este sub-grupo. También destaca el papel de lasmutaciones de PIk3 kinasa tanto para eldiagnóstico como para el tratamiento y elpronóstico en pacientes con cáncer demama metastásico.

Asimismo, la inmunoterapia puede serfundamental en un subtipo de cáncer demama de enorme agresividad, como eltriple negativo, para el que había pocasterapias útiles. Según Pedro Pérez Segu-ra, “realmente parece que el cáncer demama está ya muy controlado, pero enlos últimos años se están consiguiendoavances terapéuticos en estos subgruposde pacientes donde todavía queda un ca-

mino por reco-rrer”.

Cáncer de ovarioen primera línea

El gran protagonis-mo en cáncer deovario es para losinhibidores farma-cológicos de la enzi-ma poli ADP ribosapolimerasa (PARP),

de los que hay disponibles varias moléculas.En los primeros estudios era un fármaco deuso casi exclusivo en pacientes que presen-taban mutaciones en los genes BRCA, y enla actualidad hay algunos de ellos con indi-cación en mujeres con cáncer de mamaavanzado, independientemente del estatusBRCA.

Por otro lado, también el diseño de ensa-

En determinadossubgrupos de cáncerde mama se haconseguido un aumentode la supervivencia y unamejora de la calidadde vida nunca vistashasta ahora


yos ha cambiado e intentan incorporareste tipo de medicamentos cada vez demanera más precoz y no solo en pacien-tes con cáncer de ovario avanzado refrac-tario a otros tratamientos. En cáncer deovario la investigación también ha reali-zado grandes progresos, y el análisis deotros genes de reparación permiten iden-tificar nuevas líneas de tratamiento.

Cáncer colorrectal metastásico

En el cáncer de colon el diagnóstico pre-coz, como en la mayoría de los tumores,tiene una tasa de curación muy elevadas.Los programas de cribado son especial-mente necesarios, teniendo en cuentaque el cáncer de colon es el más frecuen-te en la población. Los programas de cri-

bado se centran en la prueba de sangreoculta en heces inmunológico, fundamen-talmente, pero se está investigando elanálisis de heces y de sangre, y de otrasalteraciones genéticas más incipientesque permitan detectar de manera másprecoz las lesiones. En los próximos añosse publicarán datos muy relevantes y, alo mejor, va cambiando qué tipo de prue-


EL CÁNCER POR ESPECIALIDADES

pecialidad. En los congresos celebra-dos durante 2019 se han presentadomuchos avances en anticuerpos mo-noclonales, pero la gran protagonistade la inmunoterapia ha sido la terapiaCAR-T. Ya hay datos que demuestransupervivencias a largo plazo, con re-sultados en vida real a tres años enpacientes con leucemias agudas deestirpe B y linfomas B agresivos.

Asimismo, hay logros con terapiaCAR-T en pacientes con mielomamúltiple y linfoma de células delmanto, y crece la posibilidad de avan-zar a la primera línea de tratamientoen algunas formas de leucemia agudalinfoblástica infantil. A esto hay queañadir la llegada de una nueva gene-ración de inmunoterapia celular concélulas CAR-T alogénicas, terapiasCAR-T basadas en células NK (Natu-ral Killer) y combinaciones con AcMoy enzimas potenciadoras.

Además, la terapia de precisión connuevas moléculas despunta en el tra-tamiento del cáncer de la sangre yestá consiguiendo el incremento de lastasas de supervivencia de forma apre-ciable, al igual que la inmunoterapia.

• Sociedad Española de Medicina deLaboratorio (SEQCML): los avancesen la biopsia líquida y su incorpora-ción a la rutina asistencial han abier-to nuevas expectativas en la utilidad

clínica de los marcadores y tienen im-plicaciones en el trabajo de los profe-sionales del laboratorio clínico.

La principal utilidad de los marcadorestumorales actualmente se centra en elseguimiento y en la evaluación del tra-tamiento de los pacientes oncológicos,como indica Rafael Molina, jefe de laUnidad de Oncobiología del Servicio deBioquímica y Genética Molecular delHospital Clínic de Barcelona. “Deter-minados usos de los biomarcadores yaestán consolidados, como el diagnósti-co precoz del cáncer de próstata, peroa estos se ha sumado la detección demarcadores genéticos en plasma,como el factor de crecimiento epidér-mico (EGFR), entre otros”.

En su actividad formativa, la SEQCMLtambién incluye la importancia de losalgoritmos diagnósticos para que lasUnidades de Marcadores Tumoralespuedan aprovechar plenamente lasposibilidades que ofrece, algo para loque el uso del big data sanitario abreinteresantes perspectivas. “El futuropasa por la integración de datos pro-venientes de distintas fuentes (datosclínicos, demográficos, epidemiológi-cos, pruebas de imagen), todos elloscombinados con los datos de labora-torio, pues aportarán una informaciónmucho más precisa, avanzando haciaun enfoque global personalizado”, se-ñala Rafael Molina.

• Asociación Española de Pediatría(AEP): su principal petición está rela-cionada con la necesidad de mejorarel acceso de los pacientes a los ensa-yos clínicos internacionales con lasmejores garantías de calidad tanto enel diagnóstico como durante el trata-miento. También realza el papel delos equipos de psicólogos y de saludmental infantil para ayudar a los pa-cientes y a sus familias a aceptar eldiagnóstico y asumir las complicacio-nes derivadas del tratamiento.

Asimismo, María García-Onieva, espe-cialista de la AEP, destaca el papelactivo y relevante de las asociacionesde padres y fundaciones, “que pro-porcionan un apoyo fundamentaltanto a los pacientes y sus familiascomo a las unidades donde recibentratamiento”. Igualmente, insiste enla necesidad de destinar mayores re-cursos a reforzar la investigación enPediatría.

La AEP también propone mejorar eldiagnóstico precoz mediante la divul-gación de guías de diagnóstico y acti-vidades de formación continuada paralos pediatras, personal de enfermeríade Atención Primaria y para médicosde Familia. Además, considera nece-sario potenciar la realización de cam-pañas de divulgación de los signos ysíntomas de presentación del cáncerinfantil, para farmacéuticos, docentesy padres.

(Viene de la pág. 64)


ba, con qué frecuencia y en qué poblacio-nes se deben hacer los cribados.

Respecto al paciente con diagnóstico decáncer de colon, sobre todo en el avanza-do, investigadores españoles han aporta-do información importante de los subti-pos moleculares. Esto tiene una correla-ción con la clínica,con la respuesta altratamiento y conel pronóstico. To-davía no se hacede manera rutina-ria, pero posible-mente en breve setendrán en cuentalos subtipos mole-culares de cáncer de colon.

Prevención en tumores digestivos

Los hábitos de vida tienen un papel desta-cado en la aparición de los tumores diges-tivos. El tabaco, la obesidad, la infecciónpor helicobacter, aparte de los anteceden-tes familiares, son factores de riesgo evita-bles. El problema es que por ahora no sedispone de programas de cribado poblacio-nal, ni en España ni en países de nuestroentorno. Es verdad que en cáncer de pán-creas familiar o en personas que tienen al-teraciones genéticas que predisponen acáncer de páncreas ya se están incorpo-rando programas de diagnóstico precoz.De hecho, ya hay un trabajo publicado conimpacto en supervivencia.

Como avances en terapia, Pedro Pérez Se-gura destaca la investigación en tumoresneuroendocrinos y todo lo relacionadocon el uso de la terapia de radio de nu-cleidos, tanto desde el punto de vistadiagnóstico como terapéutico. La inmuno-terapia tal vez en tumores digestivos notiene su principal nicho, pero, probable-mente, en los próximos años habrá perfi-les de pacientes tanto en cáncer de coloncomo en otros tumores que se puedan be-neficiar de esta terapia en función de de-terminados scores inmunológicos.En cuanto al hepatocarcinoma, los últi-

mos descubrimientos se centran en losinhibidores checkpoint, que abren un ca-mino muy esperanzador a tumores nomuy frecuentes, pero que cada vez sepresentan más en las consultas. Son pa-cientes que cada vez llegan en mejorescondiciones y, por lo tanto, puedenaguantar tratamientos más activos.

InhibidoresBRAF para elmelanoma

Los nuevos inhibi-dores están permi-tiendo revertir re-sistencias en pa-cientes con mela-

noma. Un alto porcentaje de los pacientesque reciben inhibidores BRAF, a los 6-7meses de tratamiento, después de teneruna respuesta inicial, van a desarrollarresistencias. La asociación con otros inhi-bidores puede revertir esa resistencia, yestán disponibles combinaciones de di-versos fármacos que claramente están de-mostrando un incremento en la supervi-vencia de los pacientes.

Se trata de algo muy positivo, teniendo encuenta que hace unos años este tumortenía un mal pronóstico, y que en la actua-lidad cerca de un20 por ciento depacientes siguenvivos años despuésde haber empezadoel tratamiento. Otrotema destacado esque el porcentajede pacientes quetiene toxicidad de-bido a las asocia-ciones de fármacoses alto, casi 9 de cada 10 personas van atener efectos adversos, y algunos de ellosson de difícil manejo. Por ello, es necesa-rio encontrar combinaciones con esta acti-vidad tan importante, pero que tenganmenos toxicidad. Se investigan diferentesopciones, y probablemente también hayque valorar el coste-eficacia de estos trata-

mientos tanto a nivel económico como anivel de toxicidades para el paciente.

Osteosarcomas y sarcomas de partesblandas

Con el objetivo de intentar mejorar el diag-nóstico, la comunidad científica ha clasifica-do los sarcomas en dos grandes grupos: lososteosarcomas, que se originan en los hue-sos, y los sarcomas de partes blandas, queaparecen en cualquier parte del organismo,como los músculos, los nervios, los tendo-nes, la grasa... De los aproximadamente 150sarcomas que existen, el liposarcoma en jó-venes y el osteosarcoma en niños (preferi-blemente con inicio en las extremidades)son dos de los más frecuentes.

Especialmente activo en investigación es elGrupo Español de Leucemia MieloblásticaAguda del Programa Español de Tratamien-tos en Hematología (LMA-PETHEMA). Estegrupo español lidera numerosos ensayos clí-nicos en los que participan más de 60 cen-tros de España y Portugal. Las técnicas desecuenciación masiva de última generaciónsuponen una revolución en el diagnósticomolecular de la LMA, al poder secuenciar elgenoma y detectar múltiples mutaciones.

Finalmente, Pedro Pérez Segura quiere re-calcar que la finali-dad de todos estosavances es el pa-ciente: “Estamos vi-viendo la época delos biomarcadores,las CAR-T, etc., perono nos debemos ol-vidar de todo lo re-lacionado con loscuidados de soportedel paciente, es

decir, los aspectos nutricionales, el controlde infecciones, el riesgo de trombosis, etc.,que son factores muy sensibles y que aveces se olvidan cuando entramos en la vo-rágine de los genes y de la inmunología.Debemos asegurarnos de que los pacientessiempre van a estar lo más confortables po-sibles con los tratamientos”

Ya se realizan programasde diagnóstico precoz paradetectar el cáncerde páncreas en casos deantecedentes familiareso alteraciones genéticas

Expertos alertan de queno se deben olvidarlos cuidados de soportedel paciente, es decir,los aspectos nutricionales,el control de infeccioneso el riesgo de trombosis


FUE NOTICIALa actualidad del sector

China eleva a 1.770 los muertos y a 70.548 los afectados porcoronavirus

Sanidad convoca un Consejo Interterritorial para acordarnuevas medidas

Confirmados doce casos por coronavirus en España. Locali-zados en Tenerife (cuatro), Barcelona (dos), Madrid (dos), Caste-llón, Valencia, Sevilla y La Gomera

33 casos confirmados. Cinco casos en Madrid, nueve en laComunidad Valenciana, seis en Canarias, tres en Cataluña,uno en Baleares, seis en Andalucía, uno en Aragón y dos enCastilla y León

La UE crea un gabinete de crisis

Sanidad eleva a más de 120 los casos de coronavirus en Es-paña. Se han registrado 15 en la Comunidad Valenciana, 32 enMadrid, 12 en Andalucía, 15 en Cataluña, 12 en País Vasco, sieteen Canarias, seis en Extremadura, siete en Castilla y León, dosen Baleares, dos en Navarra, uno en Asturias, 10 en Cantabria,tres en Castilla-La Mancha, uno en La Rioja

Sanidad refrenda la medida de cancelar o aplazar los con-gresos y reuniones de profesionales sanitarios

114 los casos en España. Recoge 29casos en Madrid, Cataluña y Comuni-dad Valenciana con 15 casos cadauna, Andalucía (10), Cantabria (10),País Vasco (9), Canarias (7), Extrema-dura (6), Castilla y León (3), Castilla-La Mancha (3), Baleares (2), y uno enAsturias, La Rioja y Navarra

España supera los 200 casos de infectados por coronavirus.Siete pacientes siguen en la UCI, 14 son profesionales sanitarios,uno más que ayer y 14 siguen sin tener un origen identificado

Detectan coronavirus en un paciente con neumonía fallecidoel 13 de febrero

10 pacientes en la UCI y 10 pacientes ya curados

Cuatro pacientes chinos son dados de alta tras ser tratadoscon células madre

La EMA activa un plan para acelerar el desarrollo y disponi-bilidad de fármacos

Ocho centros españoles trabajarán en seis proyectos de in-vestigación. Recibirán algo más de 2,4 millones de euros porparte de la Comisión Europea

Sanidad eleva el escenario contra el coronavirus y suspendeclases en Madrid, Vitoria y Labastida

17 de febrero

25 de febrero

26 de febrero

28 de febrero

2 de marzo

3 de marzo

4 de marzo

5 de marzo

6 de marzo

9 de marzo

CORONAVIRUS DIARIO DE LA PANDEMIA: CRONOLOGÍA DEL 17 DE FEBRERO AL 18 DE MARZO DE 2020


Los servicios de Medicina Intensiva coordinan un Plan deContingencia conjunto

Vacunas y terapias contra el coronavirus están más cerca,según la OMS

Las bajas de los aislados por coronavirus serán considera-das enfermedad profesional. Sanidad anuncia la aprobaciónde un real Decreto Ley

Madrid supera los 1.000 positivos y aumentan a 31 los falle-cidos

La Sanidad privada, en plena colaboración con la públicacontra el coronavirus. Los centros sanitarios privados estánatendiendo a más de 200 casos positivos

El coronavirus deja cerca de 120.000 personas contagiadas y4.285 muertos en todo el mundo

La UE activará un fondo que alcanzará 25.000 millones parahacer frente al brote

El Gobierno aprueba transferir a las CC. AA. 2.800 millonesde euros para afrontar la asistencia sanitaria de los pacientes

Madrid suspende permisos, vacaciones y libranzas para lostrabajadores sanitarios

2.968 casos de coronavirus y 86 fallecidos en España. El nú-mero de fallecidos asciende a 84

China registra mínimos en los casos por coronavirus y cifraen 11 las muertes y en 15 los contagios

La OMS califica como pandemia al brote del nuevo coronavi-rus

Los casos de coronavirus en España superan los 4.200, con120 fallecidos. Madrid concentra la gran mayoría de contagios(1.990)

China confirma únicamente el contagio de ocho personas

Sánchez declara el es-tado de alarma por elcoronavirus. Todos losmedios sanitarios civilesy militares, públicos yprivados se ponen a dis-posición del ministro deSanidad

Se obtienen los primeros genomas completos del virusSARS-CoV2 en España

En un solo día aumentan en más de 1.000 los casos confir-mados

La pandemia deja más de 6.500 muertos y cerca de170.000 casos en todo el mundo. China se mantiene como elpaís más afectado, con más de 81.000 personas contagiadas ymás de 3.200 víctimas mortales, con un total de 67.843 perso-nas curadas

El Gobierno destinará 30 millones para la investigación dela vacuna

Sanidad trabaja para ampliar los tests rápidos de deteccióna las personas aisladas en domicilios

Casi 14.000 casos y 558 fallecidos. 744 siguen graves en laUCI, 5.717 están hospitalizadas y 1.081 ya se han curado

La AEMPS trabaja en diferentes vías de investigación. Enmarcha dos ensayos con remdesivir y otro ensayo enfocado acasos confirmados no graves

12 de marzo

13 de marzo

14 de marzo

16 de marzo

17 de marzo

18 de marzo

11 de marzo

10 de marzo


El periodo de incu-bación de COVID-19se sitúa en 5,1 días.Conocer el periodo deincubación de COVID-19 es clave para sucontención. Una esti-mación precisa delperiodo de incubaciónde la infección haceque sea más fácilpara los epidemiólogos evaluar la dinámica probable del brote ypermite diseñar una cuarentena efectiva y otras medidas de con-trol y contención. Un estudio, llevado a cabo por el equipo deJustin Lessler, del Departamento de Epidemiología de la Escuelade Salud Pública Bloombergd de la Universidad Johns Hopkins,muestra que la estimación del periodo de incubación del corona-virus es de 5,1 días. Es el tiempo medio que transcurre desde laexposición a COVID-19 a la aparición de los síntomas, por lo queel periodo de cuarentena de 14 días podría reducirse. El estudio,que se ha publicado en Annals of Internal Medicine, pone demanifiesto que cerca del 97,5 por ciento de las personas quedesarrollan síntomas de infección por COVID-19 lo harán a los11,5 días siguientes a la exposición. Así, se estima que porcada 10.000 individuos en cuarentena durante 14 días, solo101 desarrollarían síntomas después de dejar la cuarentena

Analizar los datos de COVID-19, clave. Comprender, anali-zar y visualizar los datos dis-ponibles sobre COVID-19 y suevolución son clave para avan-zar en su conocimiento ypoder lograr moléculas ade-cuadas para su tratamiento yvacunas frente al coronavirus.Así se demuestra en una revi-

sión llevada a cabo por investi-gadores de la CAS, división de la Sociedad de Química Ameri-cana especializada en información científica, que se publicaen ACS Central Science Journal. Para ayudar con los esfuerzosde investigación destinados a conseguir terapias y vacunaspara COVID-19, Cynthia Liu ha dirigido a este grupo de cientí-ficos que están analizando los datos científicos publicadossobre el SARS-CoV-2 y los coronavirus relacionados. Los

temas de los trabajos incluyeron manifestaciones clínicas,pautas de tratamiento, estructura y mecanismos virales, agen-tes antivirales y diagnósticos. Hasta la publicación de este ar-tículo, se han registrado más de 500 patentes para vacunas ypara agentes terapéuticos, como anticuerpos, citocinas y áci-dos nucleicos, que podrían ayudar a prevenir o tratar las in-fecciones por coronavirus. Debido a que el SARS-CoV-2 es si-milar a otros coronavirus, como el SARS-CoV-1 y el MERS-CoV, los investigadores piensan que las pautas terapéuticasconseguidas previamente para estos otros virus también po-drían aplicarse al SARS-CoV-2

El suero de los supervivientes puede ayudar a tratar a otrosinfectados. Al igual que ha ocurrido con otras infecciones,los anticuerpos de las personas que han superado la infec-ción por COVID-19 pueden ser de utilidad para reforzar la in-munidad de nuevos afectados o de personas que tienen altoriesgo de contraer la infección.

En un estudio, que se publica en The Journal of Clinical In-vestigation, llevado a cabo por Arturo Casadevall, inmunólogode la Facultad de Medicina Johns Hopkins, en Baltimore, semuestran los trabajos que está llevando a cabo el grupo deCasadevall con anticuerpos del plasma sanguíneo de perso-nas que se han recuperado de la infección por COVID-19 conel objetivo de aumentar la inmunidad de los pacientes reciéninfectados y aquellos en riesgo de contraer la enfermedad.Parece ser que estos anticuerpos tienen la capacidad de unir-se y neutralizar el SARS-CoV-2, el virus que causa COVID-19.Según Casadevall, se trata de un procedimiento que no re-quiere investigación o desarrollo, por lo que se podría imple-mentar en un par de semanas, ya que solo se necesita alma-cenar la sangre de los supervivientes a la infección

Se prueban 30 medicamentos antivirales. Unos 30 medica-mentos antivirales ya están siendo probados para conocer sueficacia contra el nuevo coronavirus. Entre los medicamentoscandidatos se encuentran antivirales probados anteriormente

9 de marzo

13 de marzo

16 de marzo

FUE NOTICIALa actualidad del sector


en patógenos como el ébola y el VIH, que ya han comenzadorápidamente los ensayos clínicos y la revisión de la literaturapara uso urgente, así como otra línea de investigación que in-cluye inhibidores ACE (enzima convertidora de angiotensina),inhibidores de la proteasa o fármacos inmunoterápicos, cuya ac-tividad se ha visto “relevante” para hacer frente al nuevo coro-navirus.

Entre estos 30 medicamentos candidatos se encuentran posi-bles tratamientos como la combinación de los fármacos antivi-rales lopinavir y ritonavir, del laboratorio estadounidense Abb-Vie; el antiviral remdesivir, de Gilead; el inhibidor zanamivir,de la compañía británica GlaxoSmithKline (GSK) o el interferón,investigado por las farmacéuticas Roche, Merck y Bayer. Por suparte, Takeda está iniciando el desarrollo de un fármaco deriva-do del plasma sanguíneo, la globulina hiperinmune policlonal,Pfizer ha anunciado una evaluación preliminar de ciertos com-puestos antivirales y Regeneron Pharmaceuticals trabaja en co-laboración con el departamento de Salud y Servicios Humanosde EE. UU. para desarrollar un nuevo tratamiento.

Además, otro grupo está enfocando sus esfuerzos en el desarrollode una posible vacuna frente al virus. Son, por ejemplo, Johnson& Johnson o Sanofi y GSK. También Abbvie, Astellas, Bayer, Bo-ehringer Ingelheim, Janssen, Merck, Novartis, Pfizer o Takeda

La TC es de ayuda para el diagnóstico precoz de la neumo-nía por coronavirus. Según un estudio de Feng et al., la TC detórax tiene un papel fundamental para el diagnóstico y la eva-luación de la afectación pulmonar en la neumonía por COVID-19. Hoy en día, los protocolos de TC se usan para estimar eldaño pulmonar.

En el estudio, los autores evaluaron el papel de Lung US endoce pacientes con síntomas similares a los de la gripe en losúltimos 4 a 10 días y una infección por COVID-19, y dos con en-fisema pero sin necesidad de oxigenoterapia en el hogar. Nin-guno tenía dificultad respiratoria grave.

En todos los pacientes encontraron un patrón B difuso conáreas libres. Solo tres pacientes tuvieron consolidaciones sub-pleurales posteriores. La TC del tórax se realizó en los 12 pa-cientes y mostró una fuerte correlación con Lung US: afectaciónpulmonar bilateral con opacidad en vidrio esmerilado; cinco de12 pacientes tenían un patrón de pavimentación. La neumoníaestablecida se confirmó en cuatro pacientes y se detectó conLung US. Tras los hallazgos, los autores recomiendan el uso deLung US junto a la cama para el diagnóstico temprano de la

neumonía por COVID-19 en todos los pacientes que se presen-ten en el departamento de emergencias con síntomas similaresa la gripe en la nueva era COVID-19

La infección no documentada facilita la rápida diseminación.La estimación de la prevalencia y el contagio de las nuevas in-fecciones por coronavirus indocumentados (SARS-CoV2) es fun-damental para comprender la prevalencia general y el potencialpandémico de esta enfermedad. En un estudio publicado en larevista “Science”, los autores demuestran que la fracción decasos indocumentados pero infecciosos es una característicaepidemiológica crítica que modula el potencial pandémico deun virus respiratorio emergente. Para ello, desarrollaron un mo-delo matemático que simula la dinámica espacio-temporal delas infecciones entre 375 ciudades chinas, dividiendo las infec-ciones en personas infectadas documentadas con síntomas losuficientemente graves como para ser confirmados, es decir, in-fecciones observadas, e individuos infectados indocumentados. En general, los hallazgos indican que una gran proporción delas infecciones por COVID-19 no estaban documentadas antesde la implementación de las restricciones de viaje y otras medi-das de control intensificadas en China el 23 de enero, y queuna gran proporción de la fuerza total de infección estaba me-diada por estos casos indocumentados de infecciones. Esta altaproporción de infecciones indocumentadas, muchas sin sínto-mas graves, parece haber facilitado la rápida propagación delvirus por toda China. Indican también que se necesitaría un au-mento radical en la identificación y aislamiento de las infeccio-nes actualmente no documentadas para controlar completamen-te el SARS-CoV2

17 de marzo

18 de marzo

NOTA: Cronología del 17 de febrero al 18 de marzo de 2020.Para ampliar informaciones, ver:

http://www.elmedicointeractivo.com

Estreñi


PROYECTO ECOPEC

mientoPráctica clínicaCrónicO,

vs EvidenciaCientífica

PROYECTO ECOPECLa atención del estreñimiento crónico supone el 2,5 % de lasconsultas a un médico de Atención Primaria y el 21 % de lasconsultas de Especializada. El estudio ECOPEC pretende mostraruna fotografía de cómo se lleva a cabo la práctica clínica enpacientes con EC en España, y si dicha práctica se ajusta a laevidencia científica.


PROYECTO ECOPECEstreñimiento CrónicO, Práctica clínica vs Evidencia Científica

E l estreñimiento es un trastorno digesti-vo que se caracteriza por la escasa

frecuencia de las deposiciones o la dificul-tad para evacuar las mismas, con heces deconsistencia dura y que puede acompañar-se de esfuerzo excesivo durante la defeca-ción o sensación de evacuación incomple-ta. Aunque en ocasiones el estreñimientocrónico (EC) puede ser secundario al efec-to de ciertos fármacos, causas neurológi-cas, endocrino-metabólicas y otras enfer-medades sistémicas, en muchos casos nohay una clara causa subyacente, por loque se considera primario o idiopático1.

La atención del EC en adultos se realizaprincipalmente desde Atención Primaria,representando, según algunos datos, el 2,5% de las consultas a un médico de Aten-ción Primaria y el 21 % de las consultas deEspecializada2. Por ello, cualquier esfuerzopor mejorar la gestión de este problemaredundará en gran beneficio por el núme-ro importante de pacientes afectados.

Las sociedades científicas, las administra-ciones públicas y los propios hospitalesdesarrollan guías y protocolos de actua-ción basados en la evidencia científicacon el fin de optimizar el manejo de lospacientes, pero para que estas medidassean realmente efectivas tienen que im-plementarse en la práctica clínica.

Proyecto ECOPEC

El proyecto ECOPEC (Estreñimiento Cró-nicO, Práctica clínica vs Evidencia Cientí-fica) es un proyecto de investigación ensistemas de salud, descriptivo, transver-sal, multicéntrico y no aleatorizado, quepretende mostrar una fotografía de cómose lleva a cabo la práctica clínica en pa-cientes con EC en España, y si dichapráctica se ajusta a la evidencia científi-ca. Para ello, el comité científico, coordi-nado por la Dra. Constanza Ciriza de losRíos, desarrolló un cuestionario estructu-rado en dos secciones: en la primera seincluyeron 5 ítems sobre prevalencia delEC y en la segunda se proponían cincocasos clínicos de 8 ítems cada uno de

ellos sobre la práctica clínica diaria en elpaciente con EC. El cuestionario se alojóen un microsite, al que pudieron accedertodos los participantes para responder alas preguntas.

En total, han colaborado 335 investigado-res procedentes de todo el ámbito nacio-nal, de los cuales el 75 % ejercen su laborasistencial en Atención Primaria y elresto en Atención Especializada, trabajan-do en el 80 % de los casos en áreas depoblación de más de 20.000 habitantes.La mayor parte de los facultativos partici-pantes contaba con una amplia experien-cia profesional y pertenecía a alguna So-ciedad Científica, pero la mayoría nohabía recibido ningún programa de for-mación sobre EC en los últimos 12 mesesni tampoco había participado en ningúnproyecto de investigación, lo que demues-tra la falta de concienciación sobre la im-portancia de esta patología e indica la ne-cesidad de fomentar programas de forma-ción e investigación, especialmente anivel de Atención Primaria.

El 32 % de los encuestados indicó que enal menos el 25 % de las consultas atendi-das en la última semana el motivo fue elestreñimiento. La mayoría de los encues-tados consideraban que el EC es idiopáti-co y que en menos del 25 % de los casos

la causa es secundaria a otra patología,entre ellas los fármacos.

Diagnóstico del EC

Una parte importante de los encuestadosidentificó adecuadamente a los pacientescon EC funcional basándose en los datosde la historia clínica; sin embargo, en algu-nos casos, alrededor de un tercio de los en-cuestados consideró que el diagnóstico másprobable era síndrome de intestino irritablecon predominio de estreñimiento (SII-E) yno EC funcional, ambos trastornos funcio-nales intestinales frecuentes, que a vecesson difíciles de distinguir en la práctica clí-nica, tanto para los médicos de AtenciónPrimaria como de Especializada (Figura 1).

También se ha observado cierta dificultada la hora de tratar de establecer el subti-po fisiopatológico de EC (por tránsitolento o por disinergia defecatoria [DD]) apartir de los datos de la historia clínica,lo que se explica por la falta de criteriosespecíficos que permitan distinguir entrelos subtipos de EC basados únicamenteen la anamnesis3.

La mayoría de los encuestados estuvieronde acuerdo en la necesidad de realizar unexamen digital anorrectal, ya que tieneuna sensibilidad y especificidad para el

Figura 1: Porcentaje de participantes en función del subtipo fisiopatológico deestreñimiento que consideraba más probable. N = 335

Por los datos clínicos, ¿qué subtipo fisiopatológico de estreñimiento consideramás probable?

31.0% 31.6%

25.1%

12.2%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Estreñimiento con tránsitonormal

No es un estreñimientocrónico sino un síndrome de

intestino irritableestreñimiento

Estreñimiento con tránsitolento tipo inercia colónica

Ninguno de los anteriores


diagnóstico de DD del 75 % y 87 %, res-pectivamente4, aunque hubo también am-plio consenso en que el diagnóstico deDD requiere la realización de estudiosfuncionales anorrectales como el test deexpulsión del balón y la manometría ano-rrectal5. Sin embargo, solo el 57 % de losmismos consideró que el tratamiento deelección de esta entidad es el biofeed-back4,6. Los médicos de Atención Primariaestuvieron mayoritariamente de acuerdoen que este tipo de pacientes debe de serderivado al especialista, de acuerdo conlo propuesto en las guías clínicas7.

Opciones terapéuticas en el EC

En cuanto a las opciones terapéuticas, el45 % de los encuestados indicó que aumen-taría la cantidad de fibra soluble cuando elpaciente ya estaba con dicho tratamiento(Figura 2), a pesar de que, en la mayoríade los casos, este aumento de fibra no me-jora el EC e incluso puede empeorar lossíntomas al producir meteorismo y disten-sión abdominal. Por otra parte, más del 50% de los encuestados consideró que el tra-tamiento con fibra es la primera opción detratamiento en los casos en los que el EC

pueda estar causado por fármacos, ya queasí se indica en las guías clínicas.

Sin embargo, a pesar de que en el trata-miento del EC funcional los laxantes for-madores de masa son la primera opción,en el tratamiento del estreñimiento por fár-macos, sobre todo los que inhiben la moti-lidad, este tipo de fibra no estaría indicadaporque puede producir dolor abdominal yflatulencia e incluso empeorar el estreñi-miento. También, en algunas situaciones,como EC por trastornos importantes de lamotilidad colónica por tránsito lento debeutilizarse con precaución y control clínicopor un mayor riesgo de impactación6,8. El54 % de los encuestados consideró que conlos suplementos de fibra no se obtiene unarespuesta adecuada en disinergia defecato-ria, estreñimiento por fármacos y estreñi-miento por tránsito lento (Figura 3).

Los laxantes osmóticos son consideradosen numerosas guías de práctica clínica laprimera línea de tratamiento farmacológi-co en pacientes con EC, siendo el polieti-lenglicol (PEG) el fármaco de elección5,6.Tanto el PEG como la lactulosa se hanmostrado superiores al placebo en la me-joría del EC funcional9, pero en una revi-sión sistemática en la que se comparóPEG frente a lactulosa, el PEG fue supe-rior al conseguir un mayor aumento dedeposiciones por semana y mejorar laconsistencia de las heces, con menosefectos secundarios como flatulencia ymayor alivio del dolor abdominal10. Sinembargo, casi un 39 % de los médicos deAtención Primaria pautaría lactulosa a unpaciente que no ha respondido al trata-miento con fibra (Figura 4).

Por otra parte, hubo casi unanimidadentre los encuestados en recomendarPEG sin electrolitos si el paciente precisarestricción de sodio. En este sentido cabeseñalar que tanto el PEG con o sin elec-trolitos son eficaces y seguros en el trata-miento del EC funcional11,12. También hubobastante unanimidad (casi el 75% de losencuestados) respecto a que el tratamien-to con PEG puede mantenerse con seguri-

Figura 2: Porcentaje de participantes en función de su propuesta para la paciente.N = 335.

¿Qué le propondría a la paciente?

45.1%

51.0%

2.4% 1.5%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Aumentar la cantidad de fibrasoluble

Iniciar tratamiento concombinación de laxantes(polietilenglicol diario ybisacodilo de rescate)

Iniciar biofeedback Añadir enemas a sutratamiento habitual

Figura 3: Porcentaje de participantes en función de su opinión sobre la respuesta delEC a los suplementos de fibra. N = 335.

¿En qué subtipo fisiopatológico de estreñimiento crónico no se obtiene adecuadarespuesta con suplementos de fibra?

16.4%11.6%

17.9%

54.0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Disinergia defecatoria Estreñimiento por fármacos Estreñimiento por tránsitolento

En todas las anteriores


PROYECTO ECOPECEstreñimiento CrónicO, Práctica clínica vs Evidencia Científica

dad durante periodos prolongados, tal ycomo requiere un trastorno crónico comoel EC funcional, lo cual se ajusta a la evi-dencia científica disponible6.

Asimismo, hasta el 51 % de los encuesta-dos combinaría laxantes como PEG y bisa-codilo de rescate cuando no se consigueuna adecuada respuesta en monoterapia yel 88 % escalonaría a tratamiento con se-cretagogos o procinéticos en pacientes norespondedores (Figura 5), una actitud tera-péutica que coincide con lo propuesto enlas guías de práctica clínica5,6,8.

Respecto al seguimiento, el 77 % de losmédicos considera que es adecuado pau-tar el tratamiento durante 4 semanas yreevaluar al paciente, lo cual también seajusta a lo recomendado en las guías clí-nicas6. En cuanto al tratamiento de man-tenimiento con fármacos como linaclotida,la mayoría de los médicos haría un segui-miento correcto de los pacientes (al mes,tres y seis meses) y en base a ello pro-porcionaría unas recomendaciones ade-cuadas sobre la posibilidad de retirar eltratamiento si fuera necesario13.

Conclusiones

El EC es un problema muy relevante por suprevalencia y constituye un motivo frecuen-te de consultas médicas. A pesar de ello, losmédicos reciben poca información específi-ca y no suelen participar en estudios de in-vestigación por esta patología, y las socieda-des médicas tampoco parecen tener el inte-rés necesario para implicarse de forma efi-caz en la formación sobre esta patología.

A la hora de hacer el diagnóstico, diferen-ciar entre EC funcional y SII-E puede serdifícil en la práctica clínica habitual. Ade-más, se necesitan estudios clínicos paraidentificar criterios clínicos específicosque permitan orientar acerca del subtipofisiopatológico de EC.

Respecto al tratamiento, las guías clínicasson de utilidad en el manejo de una parteimportante de los pacientes con EC fun-

cional, proporcionando recomendacionesgenerales sobre las opciones disponibles(Tabla 1). Según se desprende del Proyec-to Ecopec, la fibra sigue siendo una reco-mendación muy frecuente, aunque con-viene destacar que no en todos los casoses el primer tratamiento de elección (pa-cientes con problemas relevantes de lamotilidad por tránsito lento o por fárma-cos). Asimismo, una proporción importan-te de facultativos insiste en mantener eincrementar el tratamiento con laxantesformadores de bolo en pacientes que yaestán con dicho tratamiento, a pesar de

que el aumento del consumo de fibra enun paciente no respondedor no va a me-jorar la respuesta terapéutica e incluso lepuede empeorar los síntomas.

Los laxantes osmóticos son el tratamientofarmacológico de primera línea en el tra-tamiento del EC funcional, siendo de elec-ción el PEG. Sin embargo, en AtenciónPrimaria un número importante de facul-tativos sigue pautando lactulosa.

Además, la mayoría de los médicos utiliza-ría medicación de rescate si el tratamiento

Figura 4: Porcentaje de participantes en función del laxante propuesto al paciente.N = 335.

¿Qué plantearía en este momento?

38.9%

54.0%

2.4%4.8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Iniciaría laxante osmótico:lactulosa

Iniciaría laxante osmótico:polietilenglicol

Pautaría emuliquen Derivaría al especialista deDigestivo por estreñimiento

refractario

Figura 5: Porcentaje de especialistas en función del tratamiento que propondría en esemomento. N= 83.

¿Qué propondría?

1.2%

87.9%

9.6%

1.2%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Inyección de toxina botulínica Iniciaría prucaloprida o/ysecretagogos

Neuroestimulación de raícessacras

Colectomía


en monoterapia no es suficientemente efi-caz o escalonaría a fármacos de segundalínea tales como los secretagogos

Bibliografía

1. Forootan M, Bagheri N, Darvishi M.Chronic constipation. A review of li-terature. Medicine. 2018;97: 20;1-8.

2. Rey Díaz-Rubio E, Mascort Roca JJ,Peña Forcada E, Cañones Garzón P,Tenias Burillo JM, Júdez GutiérrezFJ. Management of the clinicalissue of constipation with abdomi-nal complaints in adults. A natio-nal survey of Primary Care physi-cians and gastroenterologists. RevEsp Enferm Dig. 2016;108(6):323-31.

3. Bove A, Pucciani F, Bellini M, Bat-taglia E, Bocchini R, Altomare DF,et al. Consensus statementAIGO/SICCR: diagnosis and treat-ment of chronic constipation and

obstructed defecation (part I: diag-nosis). World J Gastroenterol.2012;18(14):1555-64.

4. Aziz I, Whitehead WE, Palsson OS,Törnblom H, Simrén M. An appro-ach to the diagnosis and manage-ment of Rome IV functional disor-ders of chronic constipation. Ex-pert Rev Gastroenterol Hepatol.2020;14(1):39-46.

5. Serra J, Pohl D, Azpiroz F, Chiario-ni G, Ducrotté P, Gourcerol G, et al.European society of neurogastroen-terology and motility guidelines onfunctional constipation in adults.Neurogastroenterol Motil. 2020:e13762.

6. Mearin F, Ciriza C, Mínguez M,Rey E, Mascort JJ, Peña E, et al.Clinical Practice Guideline: Irrita-ble bowel syndrome with constipa-tion and functional constipation inthe adult. Rev Esp Enferm Dig.2016;108(6):332-63.

7. Mearin F, Ciriza C, Mínguez M,

Rey E, Mascort JJ, Peña E, et al.[Clinical practice guidelines: Irrita-ble bowel syndrome with constipa-tion and functional constipation inadults: Concept, diagnosis, and he-althcare continuity. (Part 1 of 2)].Aten Primaria. 2017;49(1):42-55.

8. Remes-Troche JM, Coss-Adame E,Lopéz-Colombo A, Amieva-BalmoriM, Carmona Sánchez R, CharúaGuindic L, et al. The Mexican con-sensus on chronic constipation.Rev Gastroenterol Mex. 2018;83(2):168-89.

9. Ford AC MP, Lacy BE, Lembo AJ,Saito YA, Schiller LR, et al. Ameri-can College of Gastroenterologymonograph on the management ofirritable bowel syndrome and chro-nic idiopathic constipation. Am JGastroenterol. 2014;109 S2-26;quiz S7.

10. Lee-Robichaud H TK, Morgan J,Nelson RL. Lactulose versus pol-yethylene glycol for chronic consti-pation. Cochrane Database SystRev 2010;(7):CD007570. CochraneDatabase Syst Rev 2010. 2010;7:CD007570.

11. Mínguez M, López Higueras A,Júdez J. Use of polyethylene glycolin functional constipation and fecalimpaction. Rev Esp Enferm Dig.2016;108(12):790-806.

12. Katelaris P, Naganathan V, Liu K,Krassas G, Gullotta J. Comparisonof the effectiveness of polyethyleneglycol with and without electroly-tes in constipation: a systematic re-view and network meta-analysis.BMC Gastroenterol. 2016;16:42.

13. Rey E, Mearin F, Alcedo J, Ciriza C,Delgado-Aros S, Freitas T, et al. Op-timizing the Use of Linaclotide inPatients with Constipation-Predo-minant Irritable Bowel Syndrome:An Expert Consensus Report. AdvTher. 2017;34(3):587-98.

Tabla 1: Recomendaciones de las guías clínicas sobre las opciones de tratamiento del EC

Ingesta de fibra en la dieta

Laxantes formadores de masa (fibra no absorbible): mejoran el tránsitointestinal y la expulsión de las heces.• Psyllium (Plantago ovata) como opción de tratamiento en estreñimiento

crónico idiopático.• Metilcelulosa como alternativa al psyllium.No recomendados en estreñimiento por fármacos ni en trastornos de lamotilidad colónica por tránsito lento.

Laxantes osmóticos: en muchas guías, se consideran el tratamiento de primeralínea.• El polietilenglicol (PEG) es el fármaco de elección, por delante de la lactulosa.

Laxantes estimulantes: se recomiendan como opción de tratamiento de rescateen estreñimiento crónico y como una opción de tratamiento en estreñimientocrónico que no ha respondido a laxantes formadores de masa y/o osmóticos.

Laxantes procinéticos (linaclotida): ese sugiere como una opción de tratamientoen estreñimiento crónico que no ha respondido a otros tratamientos. En España,solo está aprobada para SII-E.

Imagen en Interior de PortadaImagen en Contraportada

NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Erbitux 5 mg/ml solución para perfusión. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUAN-TITATIVA. Cada ml de solución para perfusión contiene 5 mg de cetuximab. Cada vial de 20 ml contiene 100 mg de cetuximab. Cetuximab es un anticuerpo IgG1 monoclonal quimérico producido en una línea de células de mamíferos (Sp2/0) mediante tecnología de ADN recombinante. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección Lista de excipientes. FORMA FARMACÉUTICA. Solución para perfusión. Solución incolora. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas. Erbitux está indicado para el tratamiento de pacien-tes con cáncer colorrectal metastásico, con expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), con gen RAS de tipo nativo: en combinación con quimioterapia basada en irinotecán, en primera línea en combinación con FOLFOX, en monoterapia en aquellos pacientes en los que haya fracasado el tratamiento con oxaliplatino e irinotecán y que no toleren irinotecán. Para información adicional, ver sec-ción Propiedades farmacodinámicas. Erbitux está indicado para el tratamiento de pacientes con cáncer de células escamosas de cabeza y cuello: en combinación con radioterapia para la enfermedad localmente avanzada o en combinación con quimioterapia basada en platino, para la enfermedad recurrente y/o metastásica. Posología y forma de administración. Erbitux debe administrarse bajo la supervisión de un médico con experiencia en el uso de medicamentos antineoplásicos. Se precisa monitorización estrecha durante la perfusión y durante 1 hora como mínimo después del final de la misma. Debe garantizarse la disponibilidad de equipos de reanimación. Posología: Antes de la primera perfusión se debe administrar al paciente un antihistamínico y un corticoesteroide al menos 1 hora antes de la administración de cetuxi-mab. Se recomienda esta medicación previa en todas las perfusiones posteriores. En todas las indicacio-nes, Erbitux se administra una vez a la semana. La primera dosis es de 400 mg de cetuximab por m2 de superficie corporal. Todas las dosis semanales posteriores son de 250 mg de cetuximab por m2 cada una. Cáncer colorrectal: En pacientes con cáncer colorrectal metastásico, cetuximab se utiliza en monoterapia o en combinación con quimioterapia (ver sección Propiedades farmacodinámicas). Antes de iniciar el trata-miento con Erbitux es necesario comprobar que el gen RAS es de tipo nativo (KRAS y NRAS). La determi-nación del estado mutacional se debe realizar en un laboratorio con experiencia utilizando métodos vali-dados para determinar mutaciones de KRAS y NRAS (exones 2, 3 y 4) (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Para ver la posología o las modificaciones recomendadas de la dosis de los agentes quimioterápicos utilizados concomitantemente, consulte la ficha técnica de estos medica-mentos. No se deben administrar hasta una hora después de la finalización de la perfusión de cetuximab. Se recomienda continuar el tratamiento con cetuximab hasta que progrese la enfermedad subyacente. Cáncer de células escamosas de cabeza y cuello: En pacientes con cáncer de células escamosas de cabeza y cuello localmente avanzado, cetuximab se utiliza de forma concomitante con radioterapia. Se recomien-da iniciar el tratamiento con cetuximab una semana antes de la radioterapia y continuar el tratamiento con cetuximab hasta el final del periodo de radioterapia. En pacientes con cáncer de células escamosas recurrente y/o metastásico de cabeza y cuello, cetuximab se utiliza en combinación con quimioterapia basada en platino, seguido de cetuximab como tratamiento de mantenimiento, hasta la progresión de la enfermedad (ver sección Propiedades farmacodinámicas). La quimioterapia no debe administrarse hasta una hora después de la finalización de la perfusión de cetuximab. Poblaciones especiales: Hasta la fecha sólo se han estudiado pacientes con función renal y hepática adecuada (ver sección Advertencias y pre-cauciones especiales de empleo). Cetuximab no ha sido estudiado en pacientes con trastornos hematoló-gicos preexistentes (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). No es necesario ajustar la dosis en pacientes de edad avanzada, aunque la experiencia en pacientes de 75 años o más es limitada. Población pediátrica: El uso de cetuximab en la población pediátrica para las indicaciones auto-rizadas no es relevante. Forma de administración: Erbitux 5 mg/ml se administra por vía intravenosa mediante una bomba de perfusión, goteo por gravedad o una bomba de jeringa (para instrucciones de uso y manipulación, ver sección Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones). La dosis inicial debe administrarse lentamente y la velocidad de perfusión no debe superar los 5 mg/min (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). El tiempo de perfusión recomendado es de 120 minutos. El tiempo de perfusión recomendado para las dosis semanales posteriores es de 60 minutos. La velocidad de perfusión no debe superar los 10 mg/min. Contraindicaciones. Erbitux está contraindicado en pacientes con reacciones de hipersensibilidad graves (grado 3 ó 4) conocidas a cetuximab. La combina-ción de Erbitux y quimioterapia basada en oxaliplatino está contraindicada en pacientes con cáncer colo-rrectal metastásico (CCRm) con gen RAS mutado o en los pacientes con CCRm en los que el estado muta-cional del gen RAS se desconozca (ver también sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Antes de iniciar un tratamiento combinado deben tenerse en cuenta las contraindicaciones de los agentes quimioterápicos concomitantemente utilizados o la radioterapia. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Reacciones relacionadas con la perfusión, incluyendo reacciones anafilácticas: Es frecuente que aparezcan reacciones graves relacionadas con la perfusión, incluyendo reacciones anafilác-ticas, con resultado de muerte en algunos casos. Si aparece una reacción grave relacionada con la perfu-sión, se precisa la suspensión de forma inmediata y permanente del tratamiento con cetuximab y puede ser necesario un tratamiento de emergencia. Algunas de estas reacciones pueden ser de naturaleza ana-filáctica o anafilactoide o corresponder a un síndrome de liberación de citoquinas (CRS). Los síntomas pueden aparecer durante la primera perfusión y hasta varias horas después o en perfusiones posteriores. Se recomienda advertir a los pacientes de la posibilidad de la aparición tardía de estos síntomas y darles instrucciones para que contacten con su médico si se presentan síntomas o signos de una reacción relacio-nada con la perfusión. Los síntomas pueden incluir broncoespasmo, urticaria, aumento o disminución de la tensión arterial, pérdida del conocimiento o shock. Raramente, se han observado casos de angina de pecho, infarto de miocardio o parada cardiaca. Se pueden producir reacciones anafilácticas desde unos pocos minutos después de la primera perfusión, p. ej., debido a la reacción cruzada de los anticuerpos IgE preformados con el cetuximab. Estas reacciones están asociadas con frecuencia a broncoespasmo y urti-caria. Se pueden producir a pesar del uso de medicación previa. El riesgo de reacciones anafilácticas es mucho mayor en los pacientes con antecedentes de alergia a la carne roja o a las picaduras de garrapatas o con resultados positivos en las pruebas de detección de anticuerpos IgE contra el cetuximab ( 1 3 ga-lactosa). En estos pacientes, el cetuximab solo debe administrarse tras una cuidadosa evaluación de la relación beneficio/riesgo, incluyendo tratamientos alternativos, y siempre bajo la estrecha supervisión de personal adecuadamente formado con equipo de reanimación preparado. La primera dosis debe adminis-trarse lentamente y la velocidad no debe superar los 5 mg/min mientras se monitorizan estrechamente todas las constantes vitales durante al menos dos horas. Si se produce una reacción relacionada con la perfusión durante los primeros 15 minutos de la primera perfusión, esta debe detenerse. Antes de admi-nistrar una perfusión posterior, se debe realizar una cuidadosa evaluación de la relación beneficio/riesgo incluyendo la posibilidad de que el paciente pudiera tener anticuerpos IgE preformados. Si se produce una reacción relacionada con la perfusión más tarde durante la perfusión o en una perfusión posterior, la acti-tud terapéutica ulterior dependerá de su gravedad: a) Grado 1: continuar la perfusión lenta bajo estrecha supervisión. b) Grado 2: continuar la perfusión lenta y administrar inmediatamente tratamiento para los síntomas. c) Grados 3 y 4: detener la perfusión inmediatamente, tratar enérgicamente los síntomas y contraindicar el uso ulterior de cetuximab. Un síndrome de liberación de citoquinas (CRS) suele producirse en el plazo de una hora después de la perfusión y está asociado con menos frecuencia a broncoespasmo y urticaria. El CRS suele ser más grave en relación con la primera perfusión. Las reacciones leves o mode-

radas relacionadas con la perfusión son muy frecuentes, incluyendo síntomas como fiebre, escalofríos, mareo o disnea, y presentan una relación temporal próxima sobre todo con la primera perfusión de cetu-ximab. Si el paciente presenta una reacción leve o moderada relacionada con la perfusión, puede reducir-se la velocidad de perfusión. Se recomienda mantener esta velocidad de perfusión más baja en todas las perfusiones posteriores. Se requiere una estrecha vigilancia de los pacientes, especialmente durante la primera administración. Se recomienda prestar atención especial a aquellos pacientes con estado funcio-nal disminuido y enfermedad cardiopulmonar previa. Trastornos respiratorios: Se han notificado casos de enfermedad intersticial pulmonar (EIP), incluidos algunos casos mortales, siendo la mayoría de los pacien-tes de población japonesa. En los casos mortales, con frecuencia se observaron factores de confusión o contribuyentes como, por ejemplo, la quimioterapia concomitante que se sabe que se asocia a EIP, y en-fermedades pulmonares previas. Se debe supervisar estrechamente a estos pacientes. En caso de sínto-mas (p. ej., disnea, tos o fiebre) o hallazgos radiográficos indicativos de EIP, se debe realizar una evaluación diagnóstica inmediata. Si se diagnostica enfermedad pulmonar intersticial, se debe interrumpir la admi-nistración de cetuximab y tratar al paciente adecuadamente. Reacciones cutáneas: Las principales reaccio-nes adversas de cetuximab son reacciones cutáneas que pueden volverse graves, especialmente en combinación con quimioterapia. Aumenta el riesgo de infecciones secundarias (principalmente bacteria-nas) y se han notificado casos del síndrome de la piel escaldada por estafilococos, fascitis necrotizante y sepsis, que en algunos casos pueden producir la muerte (ver sección Reacciones adversas). Las reacciones cutáneas son muy frecuentes y puede ser necesario interrumpir o suspender el tratamiento. De acuerdo con las guías de práctica clínica, se debe considerar el uso profiláctico de tetraciclinas orales (6 – 8 sema-nas) y la aplicación tópica de hidrocortisona crema al 1 % con agente hidratante. Se han usado corticoste-roides tópicos de media a alta potencia o tetraciclinas orales para el tratamiento de las reacciones cutá-neas. Si un paciente presenta una reacción cutánea intolerable o grave (grado 3; Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE), el tratamiento con cetuximab debe interrumpirse. El tratamiento se puede reanudar sólo si la reacción remite hasta grado 2. Si la reacción cutánea grave ha ocurrido por pri-mera vez, el tratamiento se puede reanudar sin cambios en la dosis. Si se presentan reacciones cutáneas graves por segunda o tercera vez, debe interrumpirse de nuevo el tratamiento con cetuximab. El trata-miento puede reanudarse a una dosis más baja (200 mg/m2 después de la segunda vez, y 150 mg/m2 después de la tercera vez) sólo si la reacción ha remitido hasta grado 2. Si aparecen reacciones cutáneas graves por cuarta vez, o éstas no remiten hasta grado 2 durante la interrupción del tratamiento, se precisa la suspensión del tratamiento con cetuximab de forma permanente. Alteraciones electrolíticas: Se produ-cen con frecuencia descensos progresivos de los niveles de magnesio sérico, que pueden provocar hipo-magnesemia grave. La hipomagnesemia es reversible después de interrumpir el tratamiento con cetuxi-mab. Además puede producirse hipopotasemia a consecuencia de la diarrea. También puede producirse hipocalcemia; en particular la frecuencia de la hipocalcemia grave puede estar aumentada cuando se utiliza en combinación con quimioterapia basada en platino. Se recomienda realizar determinaciones de los niveles de electrolitos séricos antes del tratamiento y de forma periódica durante el tratamiento con cetuximab. Se recomienda la repleción de electrolitos según necesidades. Neutropenia y complicaciones infecciosas relacionadas: Los pacientes que reciben cetuximab en combinación con quimioterapia basada en platino tienen un mayor riesgo de presentar neutropenia grave, que puede llevar a complicaciones infecciosas posteriores como neutropenia febril, neumonía o sepsis. En estos pacientes se recomienda una vigilancia minuciosa, sobre todo en los que sufren lesiones cutáneas, mucositis o diarrea, que pueden facilitar la aparición de infecciones (ver sección Reacciones adversas). Trastornos cardiovasculares: Se ha observado una frecuencia aumentada de acontecimientos cardiovasculares graves y a veces mortales y de muertes surgidas a raíz del tratamiento en la terapia para el cáncer de pulmón no microcítico, el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello y el carcinoma colorrectal. En algunos estudios se ha observado una asociación con una edad 65 años o con el estado funcional. Cuando se prescriba cetuximab, debe tenerse en cuenta el estado cardiovascular y funcional de los pacientes y la administración concomitante de compuestos cardiotóxicos como las fluoropirimidinas. Trastornos oculares: Los pacientes que presenten signos y síntomas indicativos de queratitis, de forma aguda o empeoramiento de inflamación ocular, la-grimeo, sensibilidad a la luz, visión borrosa, dolor ocular y/o enrojecimiento ocular, se deben derivar in-mediatamente a un especialista en oftalmología. Si se confirma un diagnóstico de queratitis ulcerativa, se debe interrumpir o abandonar el tratamiento con cetuximab. Si se diagnostica queratitis, hay que valorar cuidadosamente los beneficios y los riesgos de continuar el tratamiento. Cetuximab se debe utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de queratitis, queratitis ulcerativa o xeroftalmia grave. El uso de lentes de contacto es también un factor de riesgo para la queratitis y la ulceración. Pacientes con cáncer colorrectal cuyos tumores presentan mutaciones del gen RAS: Cetuximab no debe usarse para el trata-miento de los pacientes con cáncer colorrectal cuyos tumores presenten mutaciones del gen RAS o en los que se desconozca el estado tumoral con respecto a dicho gen. Los resultados de los estudios clínicos muestran un equilibrio riesgo-beneficio negativo en los tumores con mutaciones del gen RAS. En particu-lar, se observaron efectos negativos sobre el tiempo de supervivencia libre de progresión (PFS) y el tiem-po de supervivencia global (OS) en estos pacientes (ver sección Propiedades farmacodinámicas) cuando cetuximab se administraba concomitantemente con FOLFOX 4. También se notificaron hallazgos similares cuando cetuximab se administró junto a XELOX en combinación con bevacizumab (CAIRO2). No obstante, en este estudio tampoco se demostraron efectos positivos sobre la PFS o la OS en los pacientes con tumo-res con el gen KRAS de tipo nativo. Poblaciones especiales: Hasta la fecha sólo se han estudiado pacientes con función renal y hepática adecuada (creatinina sérica 1,5 veces, transaminasas 5 veces y bilirrubina

1,5 veces el límite superior de normalidad). Cetuximab no ha sido estudiado en pacientes que presen-taban uno o más de los siguientes parámetros analíticos: hemoglobina < 9 g/dl, recuento de leucocitos < 3.000/mm3, recuento absoluto de neutrófilos < 1.500/mm3, recuento de plaquetas < 100.000/mm3. Existe experiencia limitada en el uso de cetuximab en combinación con radioterapia en el cáncer colorrectal. Población pediátrica: No se ha establecido la eficacia de cetuximab en pacientes pediátricos menores de 18 años. No se han identificado nuevas señales de seguridad en pacientes pediátricos de acuerdo con los datos notificados nuevos en un ensayo de fase I. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. La frecuencia de la leucopenia grave o de la neutropenia grave puede ser mayor y, por tanto, puede llevar a una tasa más alta de complicaciones infecciosas como neutropenia febril, neumonía y sepsis con la combinación con quimioterapia basada en platino, en comparación con la quimioterapia basada en platino sola (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). La frecuencia de isquemia cardiaca, incluidos infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca congestiva, y la frecuencia del síndrome mano-pie (eritrodisestesia palmoplantar) fueron más altas con la combinación con fluoropirimi-dinas que con fluoropirimidinas solas. La frecuencia de la diarrea grave puede verse incrementada con la combinación con capecitabina y oxaliplatino (XELOX). Un estudio formal de interacciones mostró que las características farmacocinéticas de cetuximab permanecen inalteradas tras la coadministración de una dosis única de irinotecán (350 mg/m2 de superficie corporal). Asimismo, la coadministración de cetuximab no alteró la farmacocinética del irinotecán. No se han realizado otros estudios formales de interacciones con cetuximab en humanos. Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo: El EGFR está implicado en el desarrollo del feto. Observaciones limitadas en animales indican una transferencia placentaria de cetuxi-mab y se ha comprobado que otros anticuerpos IgG1 atraviesan la barrera placentaria. Los datos en ani-

males no revelaron pruebas indicativas de teratogenicidad. No obstante, dependiendo de la dosis, se ob-servó una incidencia mayor de abortos (ver sección Datos preclínicos sobre seguridad). No se dispone de datos suficientes en mujeres embarazadas o en período de lactancia. Se recomienda encarecidamente que Erbitux se administre durante el embarazo o en mujeres que no utilicen métodos anticonceptivos adecuados sólo si el beneficio potencial para la madre justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia: Se recomienda que las mujeres no amamanten a sus hijos durante el tratamiento con Erbitux ni durante 2 meses después de la última dosis, ya que se desconoce si cetuximab se excreta en la leche materna. Fertilidad: No se dispone de datos sobre el efecto de cetuximab sobre la fertilidad en humanos. No se han evaluado los efectos sobre la fertilidad masculina y femenina en estudios formales en animales (ver sec-ción Datos preclínicos sobre seguridad). Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Si los pacien-tes presentan síntomas relacionados con el tratamiento que alteran su capacidad de concentración y reac-ción, se recomienda que no conduzcan ni utilicen maquinaria hasta que disminuyan dichos síntomas. Reacciones adversas. Las principales reacciones adversas del cetuximab son las reacciones cutáneas, que se producen en más del 80 % de los pacientes; hipomagnesemia, que se produce en más del 10 % de los pacientes y reacciones relacionadas con la perfusión, que se producen con síntomas leves a moderados en más del 10% de los pacientes y con síntomas graves en más del 1 % de los pacientes. La definición de las frecuencias utilizadas se muestra a continuación: Muy frecuentes ( 1/10). Frecuentes ( 1/100 a <1/10). Poco frecuentes ( 1/1.000 a < 1/100). Raras ( 1/10.000 a <1/1.000). Muy raras (<1/10.000). Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). El asterisco (*) indica que debajo de la tabla se incluye información adicional sobre la reacción adversa correspondiente. Trastornos del metabolismo y de la nutrición: Muy frecuentes: Hipomagnesemia (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Frecuentes: Deshidratación, especialmente secundaria a diarrea o mucositis; hipocalcemia (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo); anorexia que puede llevar a disminución del peso. Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: Cefalea. Frecuencia no conocida: Meningitis aséptica. Trastornos oculares: Frecuentes: Conjuntivitis. Poco frecuentes: Blefaritis; queratitis. Trastornos vasculares: Poco frecuentes: Trombosis venosa profunda. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Poco frecuentes: Embolia pulmonar; enfermedad pulmonar intersticial, que puede ser mortal (ver sección Ad-vertencias y precauciones especiales de empleo). Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: Diarrea; náu-seas; vómitos. Trastornos hepatobiliares: Muy frecuentes: Aumento en los niveles de enzimas hepáticas (ASAT, ALAT, fosfatasa alcalina). Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Muy frecuentes: Reacciones cutáneas*. Muy raros: Síndrome Stevens-Johnson / necrólisis epidérmica tóxica. Frecuencia no conocida: Sobreinfección de lesiones cutáneas*. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Muy frecuentes: Reacciones leves o moderadas relacionadas con la perfusión (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo)*; mucositis, en algunos casos grave. La mucositis puede provocar epistaxis. Frecuentes: Reacciones graves relacionadas con la perfusión en algunos casos con resultado de muerte (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo)*, cansancio. Información adicio-nal: En términos generales no se observaron diferencias clínicamente relevantes entre sexos. Reacciones cutáneas: Pueden aparecer reacciones cutáneas en más del 80 % de los pacientes; se manifiestan princi-palmente como erupción acneiforme y/o, con menor frecuencia, prurito, sequedad cutánea, descamación, hipertricosis o trastornos ungueales (p. ej., paroniquia). Aproximadamente el 15 % de estas reacciones cutáneas son graves, incluidos casos aislados de necrosis cutánea. La mayor parte de las reacciones cutá-neas aparecen durante las primeras tres semanas de tratamiento. Generalmente suelen resolverse sin secuelas con el tiempo tras la interrupción del tratamiento, si se respetan los ajustes de la posología reco-mendados (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Las lesiones cutáneas induci-das por el cetuximab pueden predisponer a los pacientes a sufrir sobreinfecciones (p. ej., con S. aureus), lo que puede dar lugar a complicaciones posteriores, como por ejemplo celulitis, erisipela o síndrome de la piel escaldada por estafilococos, fascitis necrotizante o sepsis, que pueden producir la muerte. Trata-miento combinado: Cuando cetuximab se use en combinación con agentes quimioterápicos, se deben consultar también sus fichas técnicas correspondientes. La frecuencia de la leucopenia grave o de la neu-tropenia grave puede ser mayor y, por tanto, puede llevar a una tasa más alta de complicaciones infeccio-sas como neutropenia febril, neumonía y sepsis con la combinación con quimioterapia basada en platino, en comparación con la quimioterapia basada en platino sola (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). La frecuencia de isquemia cardiaca, incluidos infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca congestiva, y la frecuencia del síndrome mano-pie (eritrodisestesia palmoplantar) fueron más altas con la combinación con fluoropirimidinas que con fluoropirimidinas solas. En combinación con radio-terapia local en la zona de la cabeza y el cuello, las reacciones adversas adicionales fueron las habituales de la radioterapia (tales como mucositis, dermatitis por radiación, disfagia o leucopenia, presentada prin-cipalmente como linfocitopenia). En un ensayo clínico controlado aleatorizado con 424 pacientes, las tasas de notificación de casos de dermatitis y mucositis aguda por radiación, así como acontecimientos tardíos relacionados con la radioterapia, fueron ligeramente superiores en los pacientes que recibían radioterapia combinada con cetuximab que en quienes recibían únicamente radioterapia. Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es. Sobredosis: Ac-tualmente se dispone de experiencia limitada con dosis únicas superiores a 400 mg/m2 de superficie corporal o administraciones semanales de dosis mayores de 250 mg/m2 de superficie corporal. En ensayos clínicos con dosis de hasta 700 mg/m2 administradas cada 2 semanas, el perfil de seguridad concordó con el descrito en la sección Reacciones adversas. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. Propiedades farmacodi-námicas Grupo farmacoterapéutico: Agentes antineoplásicos, anticuerpos monoclonales, código ATC: L01XC06. Mecanismo de acción. El cetuximab es un anticuerpo IgG

1 monoclonal quimérico cuya diana es-

pecífica es el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Las vías de señalización del EGFR están implicadas en el control de la supervivencia celular, la progresión del ciclo celular, la angiogénesis, la mi-gración celular y la invasión celular/metástasis. El cetuximab se une al EGFR con una afinidad aproximada-mente 5 a 10 veces superior a la de los ligandos endógenos. El cetuximab bloquea la unión de los ligandos endógenos al EGFR, lo que provoca la inhibición de la función del receptor. Además, induce la internaliza-ción de EGFR lo que puede conllevar una disminución de los receptores disponibles en la superficie celular (down-regulation). El cetuximab también dirige a las células efectoras inmunitarias citotóxicas hacia las células tumorales que expresan EGFR (citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpo, ADCC). Cetuximab no se une a otros receptores de la familia HER. El producto proteico del proto-oncogén RAS (sarcoma de rata) es un transductor de señal central, en sentido descendente, del EGFR. En los tumo-res, la activación del gen RAS mediante el EGFR contribuye al aumento, mediado por el gen EGFR, de la proliferación, supervivencia y producción de factores proangiogénicos. La familia de oncogenes RAS es una de las que se activan con mayor frecuencia en los cánceres humanos. Las mutaciones de los genes RAS en ciertos hot spots de los exones 2, 3 y 4 producen la activación constitutiva de las proteínas RAS, independientemente de la señalización del EGFR. Efectos farmacodinámicos. Tanto en ensayos in vitro como in vivo, el cetuximab inhibe la proliferación e induce la apoptosis de las células tumorales humanas

que expresan EGFR. In vitro, el cetuximab inhibe la producción de factores angiogénicos por parte de las células tumorales y bloquea la migración de las células endoteliales. In vivo, el cetuximab inhibe la expre-sión de factores angiogénicos por parte de las células tumorales y provoca una reducción de la neovascu-larización y metástasis tumorales. Inmunogenicidad. El desarrollo de anticuerpos humanos antiquiméri-cos (HACA) es un efecto general de todos los anticuerpos monoclonales quiméricos. Los datos actuales sobre el desarrollo de HACA son limitados. De forma global, se apreciaron niveles medibles de HACA en el 3,4 % de los pacientes estudiados, con incidencias que oscilaron entre el 0 % y el 9,6 % en los estudios en la indicación diana. Hasta la fecha, no hay datos disponibles concluyentes sobre el efecto neutralizante de los HACA sobre cetuximab. La aparición de HACA no estuvo relacionada con la aparición de reacciones de hipersensibilidad o cualquier otra reacción adversa a cetuximab. Cáncer colorrectal. Se utilizó una prueba diagnóstica (EGFR pharmDx) para la detección inmunohistoquímica de la expresión de EGFR en el material tumoral. Se consideró que un tumor expresaba EGFR si se pudo identificar una célula teñida. Aproximada-mente el 75 % de los pacientes con cáncer colorrectal metastásico sometidos a selección para los ensayos clínicos presentaron un tumor que expresaba EGFR y fueron, por tanto, considerados candidatos a trata-miento con cetuximab. La eficacia y seguridad de cetuximab no han sido documentadas en pacientes con tumores en los que no se detectó EGFR. Los datos de los ensayos demuestran que los pacientes con cáncer colorrectal metastásico y mutaciones activadoras del gen RAS tienen muy pocas probabilidades de bene-ficiarse del tratamiento con cetuximab o de una combinación de cetuximab y quimioterapia, y como tera-pia concomitante a FOLFOX4, se puso de manifiesto un efecto negativo significativo sobre el tiempo de supervivencia libre de progresión (PFS). Se investigó cetuximab en monoterapia o en combinación con quimioterapia en cinco ensayos clínicos controlados y aleatorizados y en varios ensayos de apoyo. En los cinco ensayos aleatorizados se investigó a un total de 3734 pacientes con cáncer colorrectal metastásico, en los que la expresión de EGFR era detectable y cuyo estado funcional ECOG era 2. La mayoría de los pacientes incluidos presentaban un estado funcional ECOG 1. En todos los ensayos, cetuximab se admi-nistró tal como se describe en la sección Posología y forma de administración. El estado del exón 2 del gen KRAS se reconoció como factor predictivo para el tratamiento con cetuximab en cuatro de los ensayos controlados y aleatorizados (EMR 62 202 013, EMR 62 202 047, CA225006 y CA225025). Se conoció el estado mutacional del gen KRAS en 2072 pacientes. Para los estudios EMR 62 202 013 y EMR 62 202 047 se realiza-ron análisis adicionales post hoc, en los que también se determinaron mutaciones de los genes RAS (NRAS y KRAS) distintas de las del exón 2 del gen KRAS. Sólo en el ensayo EMR 62 202-007, no fue posible un análisis post hoc. Además, se investigó el cetuximab en combinación con quimioterapia en un ensayo aleatorizado y controlado de fase III iniciado por el investigador (COIN, COntinuous chemotherapy plus cetuximab or INtermittent chemotherapy: Quimioterapia continua más cetuximab o quimioterapia inter-mitente). En este ensayo la expresión de EGFR no fue un criterio de inclusión. La expresión del gen KRAS se analizó de forma retrospectiva en muestras tumorales de aproximadamente el 81 % de los pacientes. En el FIRE 3, un ensayo clínico de fase III patrocinado por investigadores, se comparó el tratamiento con FOL-FIRI en combinación o bien con cetuximab, o bien con bevacizumab, para el tratamiento de primera línea de los pacientes con CCRm con el exón 2 del gen KRAS de tipo nativo. Otros análisis post hoc sobre muta-ciones de los genes RAS diferentes a las del exón 2 del gen KRAS fueron evaluados. Cetuximab en combi-nación con quimioterapia EMR 62 202-013: En este ensayo aleatorizado en pacientes con cáncer colorrectal metastásico que no habían recibido tratamiento previo para la enfermedad metastásica, se comparó la combinación de cetuximab e irinotecán más 5-fluorouracilo/ácido folínico (FOLFIRI) en perfusión (599 pacientes) frente a la misma quimioterapia sola (599 pacientes). La proporción de pacientes con tumores con el gen KRAS de tipo nativo de la población de pacientes evaluable en cuanto al estado del gen KRAS fue del 63 %. Para la evaluación del estado mutacional de RAS, se determinaron mutaciones distintas de las del exón 2 del gen KRAS en todas las muestras tumorales evaluables de la población con el exón 2 del gen KRAS de tipo nativo (65 %). La población con RAS mutado está constituida por los pacientes con mu-taciones conocidas del exón 2 del gen KRAS, así como con las mutaciones de RAS identificadas adicional-mente. Los datos de eficacia obtenidos en este ensayo se resumen en la siguiente tabla:

Variable / estadísticoPoblación con RAS de tipo nativo Población con RAS mutado

Cetuximab más FOLFIRI (N=178) FOLFIRI (N=189) Cetuximab más

FOLFIRI (N=246) FOLFIRI (N=214)

OSmeses, mediana (IC 95 %) 28,4 (24,7; 31,6) 20,2 (17,0; 24,5) 16,4 (14,9; 18,4) 17,7 (15,4; 19,6)Hazard Ratio (Razón de riesgo) (IC 95 %) 0,69 (0,54; 0,88) 1,05 (0,86; 1,28)

Valor p 0,0024 0,6355PFSmeses, mediana (IC 95 %) 11,4 (10,0; 14,6) 8,4 (7,4; 9,4) 7,4 (6,4; 8,0) 7,5 (7,2; 8,5)Hazard Ratio (Razón de riesgo) (IC 95 %) 0,56 (0,41; 0,76) 1,10 (0,85; 1,42)

Valor p 0,0002 0,4696ORR% (IC 95 %) 66,3 (58,8; 73,2) 38,6 (31,7; 46,0) 31,7 (25,9; 37,9) 36 (29,6; 42,8)Odds Ratio (IC 95 %) 3,1145 (2,0279; 4,7835) 0,8478 (0,5767; 1,2462)Valor p <0,0001 0,397

IC = intervalo de confianza, FOLFIRI = irinotecán más 5-FU/AF en perfusión, ORR = objective response rate, tasa de respuesta objetiva (pacientes con respuesta completa o respuesta parcial), OS = overall survival time, tiempo de supervivencia global, PFS = progression-free survival time, tiempo de supervivencia libre de progresión. EMR 62 202-047: En este ensayo aleatorizado en pacientes con cáncer colorrectal metastá-sico que no habían recibido tratamiento previo para la enfermedad metastásica, se comparó la combina-ción de cetuximab y oxaliplatino más 5-fluorouracilo/ácido folínico (FOLFOX4) en perfusión continua (169 pacientes) frente a la misma quimioterapia sola (168 pacientes). La proporción de pacientes con tumores con el gen KRAS de tipo nativo de la población de pacientes evaluable en cuanto al estado del gen KRAS fue del 57 %. Para la evaluación del estado de RAS, se determinaron mutaciones distintas de las del exón 2 del gen KRAS en todas las muestras tumorales evaluables de la población con el exón 2 del gen KRAS de tipo nativo. La población con RAS mutado está constituida por los pacientes con mutaciones conocidas del exón 2 del gen KRAS, así como con las mutaciones de RAS identificadas adicionalmente. Los datos de eficacia obtenidos en este ensayo se resumen en la siguiente tabla:

Variable / estadísticoPoblación con RAS de tipo nativo Población con RAS mutadoCetuximab más FOLFOX4 (N=38) FOLFOX4 (N=49) Cetuximab más

FOLFOX4 (N=92) FOLFOX4 (N=75)

OSmeses, mediana (IC 95 %) 19,8 (16,6; 25,4) 17,8 (13,8; 23,9) 13,5 (12,1; 17,7) 17,8 (15,9; 23,6)Hazard ratio (Razón de ries-go) (IC 95 %) 0,94 (0,56; 1,56) 1,29 (0,91; 1,84)

Valor p 0,8002 0,1573PFSmeses, mediana (IC 95 %) 12 (5,8; NE) 5,8 (4,7; 7,9) 5,6 (4,4; 7,5) 7,8 (6,7; 9,3)Hazard ratio (Razón de riesgo) (IC 95 %) 0,53 (0,27; 1,04) 1,54 (1,04; 2,29)

Valor p 0,0615 0,0309ORR% (IC 95 %) 57,9 (40,8; 73,7) 28,6 (16,6; 43,3) 37 (27,1; 47,7) 50,7 (38,9; 62,4)Odds Ratio (IC 95 %) 3,3302 (1,375; 8,172) 0,580 (0,311; 1,080)Valor p 0,0084 0,0865

IC = intervalo de confianza, FOLFOX4 = oxaliplatino más 5-FU/AF en perfusión continua, ORR = objective response rate, tasa de respuesta objetiva (pacientes con respuesta completa o respuesta parcial), OS = overall survival time, tiempo de supervivencia global, PFS = progression-free survival time, tiempo de supervivencia libre de progresión, NE = no estimable. En particular, se observó un efecto negativo de la adición de cetuximab en la población con el gen RAS mutado. COIN: Se trató de un ensayo aleatorizado abierto de 3 brazos en 2445 pacientes con cáncer colorrectal irresecable metastásico o locorregional que no habían recibido tratamiento previo para la enfermedad metastásica y se comparó oxiplatino más fluoro-pirimidinas (5 fluorouracilo/ácido folínico en perfusión [OxMdG] o capecitabina [XELOX] ) en combinación con cetuximab frente al mismo régimen de quimioterapia solo. El tercer brazo experimental utilizó un régimen intermitente de OxMdG o XELOX sin cetuximab. No se presentan los datos del régimen de XELOX ni del tercer grupo experimental. Se analizaron de forma retrospectiva muestras tumorales de aproxima-damente el 81 % de los pacientes en busca de la expresión del gen KRAS, de los cuales el 55 % tenían el gen KRAS de tipo nativo. De éstos, 362 pacientes recibieron cetuximab y oxaliplatino más fluoropirimidinas (117 pacientes OxMdG y 245 pacientes XELOX) y 367 pacientes recibieron oxaliplatino más fluoropirimidinas solamente (127 pacientes OxMdG y 240 pacientes XELOX). De la población con el gen KRAS mutado, 297 pacientes recibieron cetuximab y oxaliplatino más fluoropirimidinas (101 pacientes OxMdG y 196 pacientes XELOX) y 268 pacientes recibieron oxaliplatino más fluoropirimidinas solamente (78 pacientes OxMdG y 190 pacientes XELOX). Los datos de eficacia del régimen de OxMdG obtenidos en este ensayo se resumen en la siguiente tabla:

Variable / estadísticoPoblación con KRAS de tipo nativo Población con KRAS mutadoCetuximab más OxMdG (N=117) OxMdG (N=127) Cetuximab más

OxMdG (N=101) OxMdG (N=78)


Valor p 0,617 0,931PFSmeses, mediana (IC 95 %) 9 (5,8; 15,5) 9,2 (5,8; 12,7) 6,8 (5,0; 10,7) 8,5 (3,4; 10,8)Hazard Ratio (Razón de riesgo) (IC 95 %) 0,77 (0,59; 1,01) 1,05 (0,77; 1,41)

Valor p 0,056 0,78Mejor tasa de respuesta global% (IC 95 %) 68 (58; 76) 59 (50; 68) 47 (37; 57) 51 (40; 63)Odds Ratio (IC 95 %) 1,44 (0,85; 2,43) 0,83 (0,46; 1,49)Valor p 0,171 0,529

IC = intervalo de confianza, OxMdG = oxaliplatino más 5 FU/FA en perfusión, OS = overall survival time, tiempo de supervivencia global, PFS = progression-free survival time, tiempo de supervivencia libre de progresión. En los criterios de valoración relacionados con el tiempo no se pudieron demostrar tendencias que indicaran un beneficio clínico para los pacientes que recibieron cetuximab en combinación con el régimen de XELOX.Hubo reducciones significativas de la dosis y demoras en la administración de capecitabina u oxaliplatino debidas principalmente a una mayor frecuencia de diarrea en el grupo del cetuximab. Además, un núme-ro significativamente menor de pacientes tratados con cetuximab recibió tratamiento de segunda línea. FIRE 3 (Combinación en primera línea de cetuximab con FOLFIRI): El ensayo FIRE 3 fue un ensayo multi-céntrico aleatorizado de fase III de investigación comparativa directa de 5 FU, ácido folínico e irinotecán (FOLFIRI) combinado o bien con cetuximab, o bien con bevacizumab, en pacientes con cáncer colorrectal metastásico (CCRm) con el exón 2 del gen KRAS de tipo nativo. El estado mutacional de RAS fue evaluable en las muestras tumorales de 407 pacientes con el exón 2 del gen KRAS de tipo nativo, que representaban el 69 % del conjunto de la población de pacientes con el exón 2 del gen KRAS de tipo nativo (592 pacien-tes). De ellos, 342 pacientes tenían tumores con genes RAS de tipo nativo y se identificaron mutaciones de los genes RAS en 65 pacientes. La población con RAS mutado está constituida por estos 65 pacientes y los 113 pacientes con tumores con el exón 2 del gen KRAS mutado que recibieron tratamiento antes de que la incorporación al ensayo se restringiera a pacientes con CCRm con el exón 2 del gen KRAS de tipo nativo. Los datos de eficacia obtenidos en este ensayo se resumen en la siguiente tabla:

Variable / estadístico

Población con RAS de tipo nativo Población con RAS mutado

Cetuximab más FOLFIRI (N=171)

Bevacizumab más FOLFIRI

(N=171)

Cetuximab más FOLFIRI (N=92)

Bevacizumab más FOLFIRI

(N=86)OSmeses, mediana (IC 95 %) 33,1 (24,5; 39,4) 25,6 (22,7; 28,6) 20,3 (16,4; 23,4) 20,6 (17,0; 26,7)Hazard Ratio (Razón de riesgo) (IC 95 %) 0,70 (0,53; 0,92) 1,09 (0,78; 1,52)

Valor p 0,011 0,6PFSmeses, mediana (IC 95 %) 10,4 (9,5; 12,2) 10,2 (9,3; 11,5) 7,5 (6,1; 9,0) 10,1 (8,9; 12,2)Hazard Ratio (Razón de riesgo) (IC 95 %) 0,93 (0,74; 1,17) 1,31 (0,96; 1,78)

Valor p 0,54 0,085ORR% (IC 95 %) 65,5 (57,9; 72,6) 59,6 (51,9; 67,1) 38 (28,1; 48,8) 51,2 (40,1; 62,1)Odds ratio (IC 95 %) 1,28 (0,83; 1,99) 0,59 (0,32; 1,06)Valor p 0,32 0,097

IC = intervalo de confianza, FOLFIRI = irinotecán más 5 FU/AF en perfusión, ORR = objective response rate, tasa de respuesta objetiva (pacientes con respuesta completa o respuesta parcial), OS = overall survival time, tiem-po de supervivencia global, PFS = progression-free survival time, tiempo de supervivencia libre de progresión En la población con gen KRAS de tipo nativo del ensayo CALGB/SWOG 80405 (n=1.137), la superioridad de cetu-ximab más quimioterapia frente a bevacizumab más quimioterapia no fue demostrada sobre la base de un análisis intermedio. Se requieren análisis de la población con el gen RAS de tipo nativo para evaluar adecua-damente estos datos. CA225006: En este ensayo aleatorizado en pacientes con cáncer colorrectal metastásico que habían recibido tratamiento combinado inicial con oxaliplatino más fluoropirimidina para la enfermedad metastásica, se comparó la combinación de cetuximab e irinotecán (648 pacientes) frente a irinotecán en mo-noterapia (650 pacientes). Después de la progresión de la enfermedad, se inició el tratamiento con fármacos dirigidos al EGFR en el 50 % de los pacientes del grupo tratado con irinotecán solo. En la población global, independientemente del estado del gen KRAS, los resultados notificados para cetuximab más irinotecán (648 pacientes) frente a irinotecán en monoterapia (650 pacientes) fueron: mediana del tiempo de supervivencia global (OS) 10,71 frente a 9,99 meses (HR 0,98), mediana del tiempo de supervivencia libre de progresión (PFS) 4,0 frente a 2,6 meses (HR 0,69) y tasa de respuesta objetiva (ORR) 16,4 % frente a 4,2 %. En cuanto al estado del gen KRAS, solo se dispuso de muestras tumorales del 23 % de los pacientes (300 de 1298). De la población evaluada para el gen KRAS, el 64 % de los pacientes (192) tenían tumores con el gen KRAS de tipo nativo y 108 pacientes tenían mutaciones del gen KRAS. Basándose en estos datos y dado que no se realizó ningún examen independiente de los datos de formación de imágenes, los resultados relacionados con el estado mutacional se consideran no interpretables. EMR 62 202-007: En este ensayo aleatorizado en pacientes con cáncer colorrectal metastásico tras el fracaso de un tratamiento basado en irinotecán para la enferme-dad metastásica como último tratamiento antes de la entrada en el ensayo, se comparó la combinación de cetuximab e irinotecán (218 pacientes) con la monoterapia con cetuximab (111 pacientes). La combinación de cetuximab con irinotecán, comparada con cetuximab en monoterapia, redujo el riesgo global de progresión de la enfermedad en un 46 % y aumentó significativamente la tasa de respuesta objetiva. En el ensayo alea-torizado, la mejora del tiempo de supervivencia global no alcanzó significación estadística; sin embargo, en el tratamiento de seguimiento, casi el 50 % de los pacientes del grupo tratado con cetuximab en monoterapia, recibieron una combinación de cetuximab e irinotecán tras la progresión de la enfermedad, lo que puede ha-ber repercutido en los resultados del tiempo de supervivencia global. Cetuximab en monoterapia CA225025: En este ensayo aleatorizado en pacientes con cáncer colorrectal metastásico que habían recibido tratamiento previo con oxaliplatino, irinotecán y fluoropirimidina para la enfermedad metastásica, se comparó la adición de cetuximab en monoterapia al mejor cuidado de soporte (BSC) (287 pacientes) frente al mejor cuidado de soporte (285 pacientes). La proporción de pacientes con tumores con el gen KRAS de tipo nativo a partir de la población de pacientes evaluable en cuanto al estado del gen KRAS fue del 58 %. Los datos de eficacia obtenidos en este ensayo se resumen en la siguiente tabla:

Población con KRAS de tipo nativo Población con KRAS mutado

Variable / estadístico Cetuximab más BSC (N=117) BSC (N=113) Cetuximab más

BSC (N=81) BSC (N=83)


Valor p <0,0001 0,9522PFSmeses, mediana (IC 95 %) 3,7 (3,1; 5,1) 1,9 (1,8; 2,0) 1,8 (1,7; 1,8) 1,8 (1,7; 1,8)Hazard Ratio (Razón de riesgo) (IC 95 %) 0,401 (0,299; 0,536) 1,002 (0,732; 1,371)

Valor p <0,0001 0,9895ORR% (IC 95 %) 12,8 (7,4; 20,3) 0 (-) 1,2 (0,0; 6,7) 0 (-)Valor p <0,001 0,314

BSC = best supportive care, mejor cuidado de soporte, IC = intervalo de confianza, ORR = objective respon-se rate, tasa de respuesta objetiva (pacientes con respuesta completa o respuesta parcial), OS = overall survival time, tiempo de supervivencia global, PFS = progression-free survival time, tiempo de super-vivencia libre de progresión. Cáncer de células escamosas de cabeza y cuello. No se practicó detección inmunohistoquímica de la expresión de EGFR, ya que más del 90 % de los pacientes con cáncer de células escamosas de cabeza y cuello presentan tumores que expresan EGFR. Cetuximab en combinación con radioterapia para la enfermedad localmente avanzada EMR 62 202-006: En este ensayo aleatorizado se comparó la combinación de cetuximab y radioterapia (211 pacientes) con radioterapia sola (213 pacientes) en pacientes con cáncer de células escamosas localmente avanzado de la cabeza y el cuello. Se inició el tratamiento con cetuximab una semana antes de la radioterapia y se administró a las dosis descritas en la sección 4.2, hasta la finalización del periodo de radioterapia. Los datos de eficacia obtenidos en este ensayo se resumen en la siguiente tabla:

Variable / estadístico Radioterapia más cetuximab (N = 211) Radioterapia sola (N = 213)

Control locorregionalmeses, mediana (IC 95 %) 24,4 (15,7; 45,1) 14,9 (11,8; 19,9)Hazard Ratio (Razón de riesgo) (IC 95 %) 0,68 (0,52; 0,89)

Valor p 0,005OSmeses, mediana (IC 95 %) 49 (32,8; 69,5+) 29,3 (20,6; 41,4)Hazard Ratio (Razón de riesgo) (IC 95 %) 0,73 (0,56; 0,95)

Valor p 0,018mediana de seguimiento, meses 60 60,1Tasa de OS a 1 año, % (IC 95 %) 77,6 (71,4; 82,7) 73,8 (67,3; 79,2)Tasa de OS a 2 años, % (IC 95 %) 62,2 (55,2; 68,4) 55,2 (48,2; 61,7)Tasa de OS a 3 años, % (IC 95 %) 54,7 (47,7; 61,2) 45,2 (38,3; 51,9)Tasa de OS a 5 años, % (IC 95 %) 45,6 (38,5; 52,4) 36,4 (29,7; 43,1)

IC = intervalo de confianza, OS = overall survival time, tiempo de supervivencia global, el signo “+” denota que al finalizar el ensayo no se había alcanzado el límite superior. Los pacientes con un buen pronóstico indicado por la etapa del tumor, el estado funcional de Karnofsky (KPS) y la edad tuvieron un beneficio más pronunciado, cuándo cetuximab se añadió a la terapia de la radiación. No se pudo demostrar ningún beneficio clínico en pacientes con KPS menor o igual a 80 y edad superior o igual a 65 años. El uso de cetuximab en combinación con quimioterapia y radioterapia no ha sido hasta ahora adecuadamente in-vestigado. Por lo tanto, la relación beneficio/riesgo para esta combinación todavía no ha sido establecida. Cetuximab en combinación con quimioterapia basada en platino en la enfermedad recurrente y/o me-tastásica EMR 62 202-002: En este ensayo aleatorizado en pacientes con cáncer de células escamosas de cabeza y cuello recurrente y/o metastásico que no habían recibido previamente quimioterapia para esta enfermedad, se comparó la combinación de cetuximab y cisplatino, o carboplatino más 5-fluorouracilo en perfusión (222 pacientes), con la misma quimioterapia sola (220 pacientes). El tratamiento en el grupo que recibió cetuximab consistió hasta en seis ciclos de quimioterapia basada en platino en combinación con cetuximab, seguida de cetuximab como tratamiento de mantenimiento, hasta la progresión de la enfermedad. Los datos de eficacia obtenidos en este ensayo se resumen en la siguiente tabla:

Variable / estadístico Cetuximab más CTX (N = 222) CTX (N = 220)OSmeses, mediana (IC 95%) 10,1 (8,6; 11,2) 7,4 (6,4; 8,3)Hazard Ratio (Razón de riesgo) (IC 95%) 0,797 (0,644; 0,986)

Valor p 0,0362PFSmeses, mediana (IC 95%) 5,6 (5,0; 6,0) 3,3 (2,9; 4,3)Hazard Ratio (Razón de riesgo) (IC 95%) 0,538 (0,431; 0,672)

Valor p < 0,0001ORR% (IC 95%) 35,6 (29,3; 42,3) 19,5 (14,5; 25,4)Valor p 0,0001

IC = intervalo de confianza, CTX = quimioterapia basada en platino, ORR = objective response rate, tasa de respuesta objetiva, OS = overall survival time, tiempo de supervivencia global, PFS = progression-free survival time, tiempo de supervivencia libre de progresión. Los pacientes con un buen pronóstico indicado por la etapa del tumor, el estado funcional de Karnofsky (KPS) y la edad tuvieron un beneficio más pro-nunciado, cuándo cetuximab se añadió a la quimioterapia basada en platino. A diferencia del tiempo de supervivencia libre de progresión, no se pudo demostrar ningún beneficio en el tiempo de supervivencia global en pacientes con KPS menor o igual a 80 y edad superior o igual a 65 años. Población pediátrica. La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido al titular de la obligación de presentar los resultados de los

ensayos realizados con cetuximab en todos los grupos de la población pediátrica en las indicaciones ade-nocarcinoma de colon y recto y carcinoma epitelial orofaríngeo, laríngeo o nasal (excluyendo el carcinoma nasofaríngeo o linfoepitelioma, ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica). Datos preclínicos sobre seguridad. Los principales hallazgos observados en los estudios de toxicidad con monos Cynomolgus (un estudio de toxicidad crónica a dosis múltiples y un estudio de desa-rrollo embrio-fetal) fueron las alteraciones cutáneas dependientes de la dosis, que comenzaron a niveles de dosis equivalentes a las utilizadas en humanos. Un estudio de toxicidad embrio-fetal en monos Cy-nomolgus no reveló signos de teratogenicidad. No obstante, se observó una incidencia mayor de abortos dependiendo de la dosis. Los datos de los estudios no clínicos de genotoxicidad y tolerancia local, incluida la administración accidental por vías diferentes a las de la perfusión, no mostraron riesgos especiales para los seres humanos. No se han realizado estudios formales con animales para determinar el potencial carcinogénico de cetuximab ni para determinar sus efectos en la fertilidad masculina y femenina. No se han llevado a cabo estudios de toxicidad tras la co-administración de cetuximab y agentes quimiotera-péuticos. A fecha de hoy no se dispone de datos de estudios no clínicos sobre el efecto de cetuximab en la cicatrización de heridas. Sin embargo, en modelos preclínicos de cicatrización de heridas, los inhibidores EGFR selectivos de la tirosina-quinasa mostraron un retraso en la cicatrización de heridas. DATOS FAR-MACÉUTICOS. Lista de excipientes. Cloruro de sodio, Glicina, Polisorbato 80, Ácido cítrico monohidrato, Hidróxido de sodio, Agua para preparaciones inyectables. Incompatibilidades. Este medicamento no debe mezclarse con otros, excepto con los mencionados en la sección Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Precauciones especiales de conservación. Conservar en nevera (entre 2°C y 8°C). Se ha demostrado la estabilidad física y química de Erbitux 5 mg/ml durante su uso durante 48 horas a 25°C, si la solución se prepara tal como se describe en la sección Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Erbitux no contiene ningún conservante antimicrobiano ni agente bacteriostático. Desde el punto de vista microbiológico, el medicamento debe usarse inmediatamente después de su apertura. Si no se utiliza inmediatamente, los tiempos y las condiciones de almacenamiento previas a su uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían superar las 24 horas a una temperatura entre 2 y 8ºC, a menos que la apertura se haya producido en condiciones asépticas controladas y validadas. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Erbitux se puede administrar mediante goteo por gravedad, bomba de perfusión o bomba de jeringa. La perfusión se debe realizar con una línea de perfusión independiente, que se debe lavar con solución inyectable de cloruro de sodio al 0,9 % (9 mg/ml) estéril al final de la perfusión. Erbitux 5 mg/ml es compatible: con bolsas de polietileno (PE), etil vinil acetato (EVA) o cloruro de polivinilo (PVC); con equipos de perfusión de polietileno (PE), poliuretano (PUR), etil vinil acetato (EVA), poliolefina termoplástica (TP) o cloruro de polivinilo (PVC); con jeringas de polipropileno (PP) para bomba de jeringa. Se debe tener la precaución de garantizar condiciones asépticas cuando se prepare la perfusión. Erbitux 5 mg/ml debe prepararse como se indica a continuación: Para la administración con una bomba de perfusión o goteo por gravedad (diluido con solución estéril de cloruro de sodio 9 mg/ml [0,9 %]): Tome una bolsa de perfusión de cloruro sódico 9 mg/ml (0,9 %) estéril del tamaño adecuado. Calcule el volumen requerido de Erbitux. Extraiga el volumen adecuado de la solución de cloruro sódico de la bolsa de perfusión, usando una jeringa estéril apropiada con una aguja adecuada. Tome una jeringa estéril apropiada y conecte una aguja adecuada. Extraiga el volumen que precise de Er-bitux de un vial. Transfiera Erbitux a la bolsa de perfusión preparada. Repita este procedimiento hasta al-canzar el volumen calculado. Conecte la línea de perfusión y cébela con Erbitux diluido antes de comenzar la perfusión. Utilice un sistema de goteo por gravedad o una bomba de perfusión para su administración. Fije y controle la velocidad tal como se ha explicado en la sección Posología y forma de administración. Para la administración con una bomba de perfusión o goteo por gravedad (sin diluir): Calcule el volumen requerido de Erbitux. Tome una jeringa estéril apropiada (mínimo 50 ml) y conecte una aguja adecuada. Extraiga el volumen que precise de Erbitux de un vial. Transfiera Erbitux a una bolsa o envase estéril vacío. Repita este procedimiento hasta alcanzar el volumen calculado. Conecte la línea de perfusión y cébela con Erbitux antes de comenzar la perfusión. Fije y controle la velocidad tal como se ha explicado en la sección Posología y forma de administración. Para la administración con una bomba de jeringa: Calcule el volumen requerido de Erbitux. Tome una jeringa estéril apropiada y conecte una aguja adecuada. Extraiga el volumen que precise de Erbitux de un vial. Retire la aguja e introduzca la jeringa en la bomba de jeringa. Conecte la línea de perfusión a la jeringa, fije y controle la velocidad de perfusión como se explica en la sección Posología y forma de administración y comience la perfusión después de cebar la vía con Erbitux o con una solución estéril de cloruro de sodio 9 mg/ml (0,9 %). Si fuera necesario, repita este procedimiento hasta que se haya perfundido el volumen calculado. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZA-CIÓN. Merck Europe B.V. Gustav Mahlerplein 102 1082 MA Amsterdam Países Bajos. REPRESENTANTE LOCAL. Merck S.L. María de Molina, 40, 28006, Madrid. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Mayo 2019. RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN / DISPENSACIÓN, PRESENTACIÓN Y PRECIO. Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso Hospitalario. Medicamento financiado por el Sistema Nacional de Salud. Erbitux 5 mg/ml solución para perfusión: 1 vial de 20 ml de solución para perfusión: PVP: 238,21 €; PVP IVA: 247,74 €. ERB-FTR18.

el médico · sumario especial cÁncer nº 1208. abril 2020 el médico 3 la sociedad española de...

Documents