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EL LABORATORIO EN OSTEOPOROSIS

ESDRAS MARTIN VASQUEZ MEJIA INTERNISTA - ENDOCRINÓLOGO

OSTEOPOROSIS POST

MENOPÁUSICA • Amparo 65 años

• HTA, Dislipidemia e hipotiroidismo

• Desde hace 2 años tiene tratamiento para osteoporosis con un bifosfonato

• Es remitida por que no presenta mejoría en la DXA y por el contrario hay un ligero empeoramiento no significativo

OSTEOPOROSIS POST

MENOPÁUSICA • ¿Qué pasa con Amparo?

• ¿Ha fracasado el tratamiento?

• ¿Lo qué falló fue el diagnóstico?

EL LABORATORIO EN OSTEOPOROSIS

La disminución de la Densidad Mineral Ósea en la DXA no siempre es causada por Osteoporosis

….. O por lo menos no siempre es la única causa

En mujeres post menopáusicas con DMO en rango de osteoporosis y sin historia previa de ninguna patología o medicamento que pudiera afectar el metabolismo óseo, el 32% de ellas tienen causas secundarias de OP

Tannenbaum et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002, 87(10):4431-4437

¿Qué causas de OP secundaria fueron identificadas?


¿Qué estrategia de valoración sería la más costo efectiva?



La estrategia que logra detectar el mayor número de diagnósticos sería:

Calcio en orina de 24 horas

Calcio sérico

PTH

25 Hidroxi Vitamina D

TSH en las pacientes que reciben levotiroxina

Excluir la 25 Hidroxi Vitamina D reduce los costos pero se escapa el 14% de los diagnósticos

Retirar el calcio urinario no disminuye mucho los costos pero lleva a omitir el 34% de los diagnósticos



El Z-score > 2 tradicionalmente se ha usado para tratar de identificar pacientes con causa secundaria de Osteoporosis

En este estudio ni el T-score ni el Z-score fueron variables que permitieran identificar los pacientes con otras causas de Osteoporosis


¿Qué rol juega el laboratorio en la OP

masculina?

• Como regla general la OP maculina obliga a descartar causas secundarias • Testosterona Total, LH, FSH, Prolactina

• TSH

• Cortisol urinario

• PTH, Calcio sérico, Calcio en orina de 24 horas, Fósforo

• 25 Hidroxi Vitamina D, Vit B12

• Función renal

• Función hepática, ferritina

• Ac. Anti gliadinas

• HLG

• Electroforesis de Proteínas

DEFICIT DE VITAMINA D

Lips et al. Endocrine Reviews. 2001, 22:477-501

OSTEOPOROSIS POST

MENOPÁUSICA • Amparo 65 años

• ¿Cómo podemos determinar si hay eficacia en el tratamiento de la osteoporosis?

• ¿Cómo podemos favorecer la adherencia?

MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO

Los niveles elevados de Marcadores de Recambio Óseo (MRO) y sus cambios a corto plazo predicen el riesgo de fractura en forma independiente del nivel de DMO en pacientes que no han recibido tratamiento.

En pacientes tratados con bisfosfonatos, los cambios dinámicos en los MRO responde por un gran porcentaje de la eficacia de reducción de fracturas

Los medicamentos actuales usados en osteoporosis inducen un rápido y significativo cambio en los MRO

GarneroP, et al. J Bone Miner Res 1996;11:1531–8

Bruyère O, et al. Maturitas 2003;44:259–65


Dado que los MRO NO son invasivos, su costo no es muy alto y se pueden repetir con frecuencia, su uso puede darnos guía sobre necesidad de tratamiento y respuesta a este en pacientes con OP

OSTEOPOROSIS POST

MENOPÁUSICA

• ¿Cómo podemos determinar si hay eficacia en el tratamiento de la osteoporosis?


Monitorizar la respuesta al tratamiento de osteoporosis:

Los cambios de los MRO a los 6 meses de tratamiento se correlacionan con la ganancia de DMO y riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera

A los cambios en CTX séricos se atribuyeron el 77% del efecto reductor del riesgo de fracturas no vertebrales del Risedronato a 3 años

Con Raloxifeno la disminución de OC y BALP igualmente se asoció con disminución del riesgo de fracturas.

Rayn P, et al. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2363–8. Bjarnason NH, et al. Osteoporos Int 2001;12:922–30.


Con Teriparatide el aumento de P1CP al mes y P1NP a los 3 meses se correlaciona con aumentos de la DMO lumbar a los 18 meses.

Pacientes con aumentos de P1NP > 10 ug/l después de 1-3 meses se consideran respondedores

Eastell R, et al. Curr Med Res Opin 2006;22:61–6.

OSTEOPOROSIS POST

MENOPÁUSICA

• ¿Cómo podemos favorecer la adherencia?

OTROS DESAFIOS EN OSTEOPOROSIS

• ¿Podrían los marcadores de Resorción Ósea señalar un subgrupo de pacientes con Osteoporosis que beneficien más de tratamiento?


En el FIT, la eficacia del Alendronato para prevenir fracturas no vertebrales fue mayor entre las mujeres con los niveles más altos de Propéptidos N-terminales del colágeno tipo 1 antes del tratamiento

Sin embargo la relación entre los niveles de Fosfatasa Alcalina y los C-Telopéptidos, y las fracturas no vertebrales no alcanzó niveles estadísticamente significativos

Bauer DC, et al. J Bone Miner Res 2006;21:292–9


Con Risedronato se ha encontrado que el NNT para evitar una fractura vertebral en 12 meses fue 15 en el grupo de pacientes con MRO más alto contra 25 en los pacientes con MRO bajos.

Seibel MJ, et al. J Bone Miner Res 2004;19:323-9


Con Terapias Anabólicas como Teriparatide también se ha encontrado una mayor respuesta al tratamiento entre aquellos con niveles más elevados de MRO

Por cada desviación estándar de aumento en los niveles basales de P1NP, se asocia con un incremento adicional de 1.7% en la DMO vertebral y 1.2% en cadera

Sin embargo no se encontró relación con reducción del riesgo de fractura

Delmas PD, et al. Bone 2006;39:237–43

Dobing H, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:3970–7

OTROS DESAFIOS EN OSTEOPOROSIS

• ¿Y en Osteopenia?


Estudio farmacoeconómico demostró que los MRO tienen el potencial de identificar un subgrupo de mujeres postmenopáusicas sin Osteoporosis por DXA en quienes el tratamiento con Alendronato sería costo-efectivo (nivel más alto de MRO)

Schousboe JT, et al. Osteoporos Int 2007;18:201-10

MARCADORES DE FORMACIÓN

Bone Specific Alkaline Phosphatase BSAP

Producto de la actividad del osteoblasto

Medición con Ac

Poca variabilidad intra ensayo

Sin picos tipo ritmo circadiano

Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357


Osteocalcina Sérica

Secretada por el OB y se incorpora a la matrix durante la formación pero durante la resorción es liberada a la circulación

Hay variación biológica amplia



Péptidos Séricos de Procolágeno Tipo 1

Producidos por los OB pero también por fibroblastos

Son medidos a través de sus péptidos de extensión amino (PINP) o carboxi (PICP)


MARCADORES DE RESORCIÓN

Hidroxiprolina

Antes muy usados pero su presencia en todos los tipos de colágeno los hace poco específicos

Presentan secreción con picos con ritmo circadiano

Las muestras urinarias deben ser refrigeradas



Piridinolinks

La ruptura de las fibras de colágeno liberan estas uniones fibrilares a la circulación

La resorción del colágeno maduro por los OC libera piridolinas y deoxipiridinolinas



Telopéptidos

Amino terminal y Carboxi terminal telopéptidos

Es preferible la medición sérica en ayunas principalmente para los CTX o en orina de 24 horas



Fosfatasa Ácida 5b Resistente a Tartrato (TRACP5b)

Enzima lisosomal presente en los OC, próstata, plaquetas, eritrocitos y bazo. La isoenzima 5b predomina en hueso

Tiene poca variabilidad diurna y no se acumula en falla renal o hepática

La muestra es inestable si se congela



Homocisteina

Sus niveles elevados es un factor de riesgo de fractura independiente

No es clara su utilidad clínica



Cathepsina K

Proteasa lisosomal que se expresa en los OC

Se espera que a futuro sea útil


LIMITACIONES

Hay una variabilidad a largo plazo de los marcadores urinarios del 20-30% en mujeres post menopáusicas

Estabilidad en los extemos

Mucha variabilidad en los valores intermedios (4 años)

Alteración en la función renal

Influencia de la masa muscular y la edad


CONCLUSIONES

El laboratorio es fundamental en el diagnóstico de la Osteoporosis pues permite la identificación de otras patologías que pudieran generar confusión

Una combinación de Ca U, Ca sérico, PTH y niveles de Vit D, con TSH en quienes reciban tratamiento con hormona tiroidea, es un acercamiento costo efectivo

Particular importancia merece la valoración de la vitamina D

CONCLUSIONES

Los MRO son de fácil acceso y pueden repetirse en el tiempo

Sus niveles elevados se corelacionan con un mayor riesgo de fractura y mayor beneficio en tratamiento

Aun en pacientes sin osteoporosis los MRO en el cuartil superior pueden señalar pacientes que se benefician del tratamiento

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