El incentivo, los profesionales y la mejora de la calidad

Hay 3 características básicas que definen la actividad hospitalaria y que la diferencian de cualquier otro tipo de empresa: su naturaleza impredecible, el carácter profesional de su sistema productivo y su orientación al servicio.

Variabilidad Tareas ambiguas

Libertad de ejecución de la tarea

Preocuparse de los detalles

•Estado de salud similar en los territorios analizados. •Los pacientes de los estados con mayor gasto recibieron un 60% más de cuidados.

¿Qué marca la diferencia en los buenos hospitales?

La actividad sanitaria debería buscar la reducción de la brecha entre lo que se consigue con unos y recursos y tecnología dados y lo que se podría conseguir con ellos.

¿Qué parte de la actual atención sanitaria apenas afecta a los resultados de salud?

Para que los profesionales tomen las decisiones más coste-efectivas es necesario contar con:

Información Incentivos

•Transparencia •Guías •Evaluación de intervenciones

Robinson, JC. Theory and practice in the design of the phycisian payment incentives. Milbank Q. 2001; 79:149-77.

“Existen muchos mecanismos para pagar a los médicos. Algunos son buenos y otros malos. Los 3 peores son:

El salario

Socava la productividad. Fomenta las vacaciones en el trabajo. Conduce a una mentalidad burocrática en la que cada procedimiento se convierte en un problema

La capitación

Premia la denegación de servicios adecuados. Menosprecio a los crónicos. Práctica médica que excluye a pacientes que requieren más tiempo.

Pago por acto

Premia la provisión de servicios inadecuados. Sobredosificación fraudulenta de visitas y procedimientos. Fomenta el coleguismo de las derivaciones entre especialistas.

Tipos de incentivos Incentivos institucionales: las reglas del juego. Incluye leyes, protocolos, etc.

Incentivos organizativos. Comparaciones internas, motivación basada en la organización del trabajo, etc.

Incentivos individuales. Buscan un cambio positivo en el comportamiento. Incluyen educación, gestión de la calidad y estímulos financieros.

No podemos olvidar el papel de la motivación intrínseca y la satisfacción por el trabajo bien hecho (profesionalismo). Estos elementos motivadores son esenciales, los incentivos financieros deben reforzarlos.

¿Caballeros, rufianes o títeres?

Bueno, entonces, me dije, ¿de qué sirve aprender a hacer bien las cosas cuando tienes problemas si las haces bien y ningún problema si las haces mal y el resultado es siempre el mismo?

Mark Twain: Las aventuras de Huckleberry Finn

Los incentivos buscan hacer individualmente atractivo lo socialmente conveniente.

Vicente Ortún

Nuevos modelos de retribución mixta: el pago por calidad o por objetivos (pay for performance P4P)

80 médicos (1%) obtuvieron el máximo (1000 puntos) y 1208 médicos alcanzaron al menos un 90% de la puntuación máxima total.

Máximo 1000 puntos Alcanza el 20% de la retribución total

Para dos de las tres condiciones crónicas estudiadas el P4P mejoraba los indicadores de calidad a corto plazo, pero una vez alcanzados los objetivos propuestos, la mejora no se mantenía. En dos condiciones en que no se introdujeron incentivos por el contrario, la calidad de la atención empeoraba significativamente

Establecimiento del pago por resultado: Entre 2 y 10 monedas de plata por intervención ocular exitosa. Si el cirujano fracasa: amputación de la mano.

Código de Hammurabi (1700 A.C.)

Hay que investigar más y evaluar las experiencias actuales.

¿Incentivos individuales o de grupo?

Individuales: más potentes, pero con mayor error estadístico.

Grupo: distribuyen el riesgo y fomentan el control por pares, pero son más débiles. Fomentan el trabajo coordinado.

¿Cuánto dinero es necesario? ¿Cuánto nos jugamos? ¿Estamos preparados?

¿Y la medición?

No todos los cuidados tienen una base clara de evidencia.

Incertidumbre en la definición de los límites de la enfermedad.

Diferencia en la gravedad de los pacientes atendidos.

Se desconoce que es lo óptimo.

No se puede desmoralizar al mejor ni desincentivar la mejoría del peor.

El ajuste por gravedad ¿es necesario?

La tiranía del objetivo

¿Se hace una selección de datos que maximizan el pago? ¿Se excluyen pacientes que no van a cumplir? Incluso hay una sospecha de la relación entre P4P y descenso de la enfermedad coronaria.

En España nos hemos centrado más en el aspecto económico que en el de la calidad.

La mayor parte de las iniciativas persigue incrementar la utilización de tratamientos efectivos o medidas preventivas pero no se busca reducir la sobreutilización.

Efecto lupa: se miden actividades sencillas de medir. Puede provocar una sobrededicación a esos servicios.

Objetivos coordinados. Incentivar que el médico de AP no haga y que el especialista haga más, es contradictorio.

No olvidemos que: “dime como me mides y te diré como me comporto”

¿Es ético incentivar para que se hagan bien las cosas?

Miguel Ángel Máñez manyez@gmail.com http://saludconcosas.blogspot.com